Fecha:___/____/______

República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular Para la Salud
Consultorio Popular Tipo II “El Salto”
Agua Santa, Municipio Miranda, Edo Trujillo

HISTORIA OBSTETRICIA
Captación de Embarazada

Nombres y apellidos:____________________________________________
C.I:__________, Fecha de Nacimiento:______________, Edad:__________
Dirección:_____________________________________________________
Ocupación:_____________, Profesión:_____________, Estado Civil_______
Teléfono:_______________ En Caso de Emergencia Avisar_______________
FUR______________, FPP__________________, Edad Gestacional_________
VIH( )______,VDRL( )______,HEPATITIS B( )_____TOXOPLASMOSI( )______
Factor Rh___________, Odontología ( )______________________________
Historia Obstétrica: G_____, P______, A_____. N° vivos____, N° muertos____
Menarquia___________, Menstruación_______________________________

Antecedentes Patológicas Personales Familiares

 Enfermedades respiratoria SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
 Diabetes SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
 Hipertensión SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
 Preclampsia o Eclampsia SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
 Cardiopatía SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
 Nefropatía SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )

Hábitos Tóxicos
 Café SI ( ) NO ( )
 Cigarrillos SI ( ) NO ( )
 Alcohol SI ( ) NO ( )
 Drogas SI ( ) NO ( )
 Fecha:___/____/______

Vacunación

 Antitetánica:

 Anti-Hepatitis

Examen Físico
PESO: TALLA: IMC: TA:
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 Fecha:___/____/______

CONTROLES PRENATALES

N° de control 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Fecha
Peso
( kg)
Tensión Arterial
Altura Uterina
Presentación
Movimientos
Fetales
Edemas
Hemoglobina
Conteo
Leucocitario
Orina Simple /
Bacteriuria
Glicemias
Otros
Complementarios

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Sello y Firma
MEDICO
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