PLAN DE CUIDADOS

El plan de cuidados estandarizado para el cuidado del paciente con TCE grave,
está enfocado en los cuidados básicos del paciente crítico y en los cuidados
específicos del paciente neuro crítico con TCE grave.

A continuación, se presentan los principales diagnósticos de riesgo

identificados en este tipo de paciente y el plan de actuación, utilizando la
taxonomía NANDA, NIC, NOC.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

Perfusión tisular inefectiva: cerebral 00024

NOC: Estado neurológico 0909

NIC: Monitorización neurológica 2620

Actividades:

 Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de

las pupilas
 Vigilar el nivel de conciencia
 Vigilar las tendencias en la Escala de Coma de Glasgow
 Vigilar los signos vitales: temperatura, presión sanguínea, pulso y
respiraciones.
 Comprobar el estado respiratorio
 Observar la existencia de quejas por jaquecas
 Vigilar las características del habla: fluidez, presencia de afasia o
dificultad para encontrar las palabras

Patrón respiratorio ineficaz 000032

NOC: Estado respiratorio: intercambio gaseoso 0402

NIC: Manejo de las vías aéreas 3140

Actividades:

 Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de

ventilación sea el máximo posible
  Abordar la vía aérea oral o nasofaríngea, si procede
 Realizar aspiración con técnica estéril al aspirar.
 Determinar la necesidad de aspiración oro y /o traqueal
 Auscultar sonidos respiratorios antes y después de las
aspiraciones

NOC: Estado neurológico 0909

NIC: Monitorización respiratoria 3350

Actividades:

 Vigilar la frecuencia, el ritmo, profundidad y esfuerzo de las

respiraciones
 Observar si se producen respiraciones ruidosas
 Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay
crepitación o roncus en las vías aéreas principales
 Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire
 Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente

Riesgo de lesión 00035

NOC: Severidad de la lesión física 1913

NIC: Vigilancia seguridad 6654

Actividades:

 Observar si hay alteración de la función física o cognoscitiva del

paciente que puedan conducir a una conducta insegura
 Vigilar el ambiente para ver si hay peligro potencial para su
seguridad
 Poner en marcha y mantener el estado de preocupación para el
paciente con alto riesgo de exposición a los peligros específicos
del ambiente de cuidados

Dolor agudo 00132

NOC: Nivel del dolor 2102

NIC: Manejo del dolor 1400

Actividades:

 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la

localización, características, aparición, duración, frecuencia,
calidad, intensidad o severidad del dolor y factores
desencadenantes
 Observar otros signos y síntomas como diaforesis, dificultad
respiratoria, postura antiálgica, cambios en el nivel de conciencia
 Vigilar PA, FR, FC
 Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos
correspondientes

NOC: Control del dolor 1605

NIC: Administración de analgésicos 2210

Actividades:

 Comprobar las ordenes médicas en cuanto al medicamento, dosis

y frecuencia del analgésico prescrito
 Comprobar el historial de alergias a medicamentos
 Determinar vías de administración y dosis para conseguir un efecto
analgésico optimo
 Controlar los signos vitales antes y después de la administración
de los analgésicos narcóticos, según protocolo de la institución

Deterioro de la movilidad física 00085

NOC: Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas 0204

NIC: Cuidados del paciente encamado 0740

Actividades:

 Colocar al paciente sobre una cama/colchón terapéutico adecuado

 Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada
 Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas
 Aplicar dispositivos que eviten los pies de equinos
 Vigilar el estado de la piel
 Cambios posturales al menos cada dos horas
 Ayudar con las medidas de higiene
 Observar si se produce estreñimiento
  Controlar la función urinaria
 Monitorizar el estado pulmonar

Riesgo del síndrome de desuso 00040

NOC: Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas 0204

NIC precauciones de embolismo 4110

Actividades:

 Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica

(comprobar pulsos periféricos, edemas, llenado capilar, color y
temperatura de extremidades)
 Aplicar medidas anti embolia, si corresponde
 Evitar lesiones en la luz de los vasos evitando la presión local,
trauma, infección o sepsia

NOC: Integridad tisular, piel y membranas mucosas 01101

NIC: Prevención de úlceras por presión

Actividades:

 Eliminar la humedad excesiva en la piel

 Aplicar barreras de protección
 Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y zonas de
presión/fricción

MANEJO POSTURAL

El paciente debe estar alineado, con la cabeza en posición neutral, evitando la

extensión, flexión o rotación cervical, para prevenir el aumento de PIC y
mantener PPC en rango.

La cama estará en posición semifowler (cabecero 30-40º) siempre que no haya

compromiso medular  (en tal caso será posición antitrendelemburg).

Al realizar los cambios posturales o en el aseo, la enfermera se colocará en el

cabecero de la cama. Antes de la movilización del paciente se premeditará si
fuera necesario, se cerrará el drenaje ventricular si llevase y se pinzará la sonda
nasogástrica. La movilización será rápida para minimizar el tiempo de
exposición con el cabecero plano y prevenir así un aumento de la PIC. La
movilización lateral se comenzará girando al paciente hacia el lado no afectado
por el traumatismo o el lado que no tuviera sensor PIC ni drenaje ventricular

SEDACIÓN Y ANALGESIA

Mantendremos al paciente sedoanalgesiado con los fármacos prescritos

(midazolam/Propofol y fentanilo/morfina) y vigilaremos la tensión arterial. Si
fuera necesario, el médico pautará vasoactivos como la noradrenalina para
aumentar la presión arterial media (PAM) y mantener una PPC adecuadas y la
estabilidad del paciente.

TEMPERATURA

Se debe evitar la hipertermia. En algunas ocasiones se puede pautar como

tratamiento la hipotermia.

GLUCEMIAS

Control de glucemias cada ocho horas. Hay que mantener al paciente en

valores normales de glucemia. La hiperglucemia es un factor de riesgo para el
paciente con TCE grave y empeora su evolución, así como puede favorecer la
aparición de complicaciones.

DRENAJES

Cuidados para evitar complicaciones como la infección del LCR, el sangrado,

drenado excesivo, obstrucción del catéter o salida accidental:

 Manipulación con medidas de asepsia. Cura cada 48h.

 El nivel cero del drenaje se colocará a la altura del conducto
auditivo externo, así como el sensor.
 Control del débito para que detectar un drenado excesivo u
obstrucción
 Control del color y el aspecto
 Drenaje fijado correctamente para evitar salidas accidentales
 Las muestras para laboratorio se obtendrán de la zona más
proximal del paciente, mediante técnica estéril, con una jeringa de
2ml y aspiración lenta (8).

CONCLUSIÓN
Un plan de cuidados enfermeros estandarizado es fundamental para realizar
unos cuidados de calidad y prevenir complicaciones en el manejo del paciente
con TCE grave.