PLAN DE CUIDADOS.

DATOS CLÍNICOS:

● Sexo: Varón
● Edad: 86 años.
● País: España.
● Profesión: Actualmente jubilado.
● Ingresa en el hospital el 30/10/19

Motivo de ingreso​: Insuficiencia Cardíaca Congestiva (ICC)

Antecedentes personales:
● Artrosis.
● HTA.
● FA a tratamiento con Sintrom.
● Lleva puesto un marcapasos por bloqueo auriculoventricular completo.
● Tratamiento para depresión (sertralina)
● Hiperplasia benigna de próstata.
● Comienzo de Parkinson.

Alergias: ​No alergias conocidas.

Anamnesis al ingreso:
● Paciente orientado, consciente, colaborador.
● Presenta dolor moderado.
● Camina con ayuda de una persona.
● Vive acompañado.
● Necesita ayuda para las actividades básicas de la vida diaria.
● Dieta basal sin sal.

Evolución en hospital:
Durante su estancia en el hospital, se administran diuréticos (higrotona y furosemida) para
disminuir edemas de extremidades inferiores. Comienza con 87 kg de peso que disminuyen
progresivamente a 80 kg en dos semanas.
Larga estancia en el hospital (dos semanas) por esperar durante una semana para realizar
un ecocardiograma.
Las constantes vitales siempre en rango normal y no tiene dolor.
Alta el 14/11/2019.

Escalas:
❖ Bradem​ (riesgo de UPP): riesgo bajo (18 puntos)
❖ EVA​ (grado de dolor): leve dolor (3 puntos) durante la estancia en el hospital.
❖ Downton​ (riesgo de caídas): alto riesgo (5 puntos)
 ❖ Índice de Barthel ​(grado de dependencia/autonomía): grado de dependencia
moderado (50 puntos).

NANDA diagnóstico 1: Exceso de volumen de líquidos.

Dominio: 0002 NUTRICIÓN

Clase: 0001 INGESTIÓN
CÓDIGO DE DIAGNÓSTICO: 00026
DEFINICIÓN: Aumento de la retención de líquidos isotónicos.
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:
● Aumento de peso en un corto periodo de tiempo.
● Aportes superiores a las pérdidas.
● Edema que puede progresar a anasarca.
● Distensión venosa yugular.
● Disminución de la hemoglobina y del hematocrito, desequilibrio electrolítico,
cambios de la gravedad específica de la orina.
● Cambios en la presión arterial, cambios de la presión de la arteria pulmonar,
aumento de la presión venosa central. Cambios en el patrón respiratorio, disnea o
falta de aliento, ortopnea, sonidos respiratorios anormales (estertores, crepitantes),
congestión pulmonar, derrame pleural.
● Ruido cardíaco S3.
● Oliguria, azoemia.
● Reflejo hepatoyugular positivo.
● Cambio en el estado mental, agitación, ansiedad.

Objetivos (NOC):
● Equilibrio hídrico (Cod. Noc: 601).
INDICADORES:
➢ Presión arterial en el rango esperado.
➢ Entradas y salidas diarias equilibradas.
➢ Ausencia de ascitis.
➢ Ausencia de ruidos respiratorios patológicos.
➢ Ausencia de confusión.
➢ Ausencia de edema periférico.
➢ Ausencia de sed anómala.
➢ Hidratación cutánea.

● Eliminación urinaria (Cod. Noc: 503).

INDICADORES:
➢ Patrón de eliminación en el rango esperado.
➢ Olor de la orina
➢ Cantidad de orina
 ➢ Color de la orina
➢ Claridad de la orina
➢ Entradas y salidas durante 24 horas equilibradas.

● Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos (Cod. Noc: 1008).

INDICADORES:
➢ Ingestión alimentaria oral.
➢ Ingestión hídrica oral.

Intervenciones (NIC):
● Manejo de electrolitos: hipernatremia (Cod. Nic: 2004).
Definición: Favorecer el equilibrio del sodio sérico y prevenir las complicaciones derivadas
de los niveles elevados.
Actividades:
- Obtener muestras de sangre y orina para su análisis en el laboratorio.
- Observar signos y síntomas de deshidratación (disminución del sudor, diuresis,
turgencia de piel y sequedad de mucosas.
- Observar pérdidas insensibles de líquidos (diaforesis e infección respiratoria).
- Vigilar signos vitales.
- Mantener vía IV permeable,
- Administrar diuréticos prescritos con líquidos hipertónicos en caso de hipernatremia
asociada a hipervolemia.
- Restricción de sal: evitar administración de fármacos y/o alimentos con alto contenido
en sodio.

● Manejo de líquidos (Cod. Nic: 4120).

Definición: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de
los niveles de líquidos anormales o no deseados.
Actividades:
- Pesar a diario y controlar la evolución.
- Monitorizar signos vitales.
- Evaluar la ubicación y extensión del edema.
- Administrar terapia IV, según prescripción.
- Administrar los diuréticos prescritos..
- Consultar con el médico, si los signos y síntomas de exceso de volumen de líquidos
persisten o empeoran.

● Manejo de la hipervolemia (Cod. Nic: 4170).

Definición: Disminución del volumen de líquido extracelular y/o intracelular y prevención
de complicaciones en un paciente con sobrecarga de líquidos.
Actividades:
- Pesar a diario y evaluar tendencias.
- Vigilar ingesta y eliminación.
- Comprobar signos vitales.
- Observar cambios del edema periférico.
- Administrar diuréticos prescritos.
- Observar efecto terapéutico del diurético (aumento de diuresis)
 - Explicar al paciente la razón de la utilización de terapia con diuréticos.
- Elevar cabecero de la cama para mejorar ventilación, si procede.
- Observar si se produce diuresis excesiva.
- Disponer de una dieta adecuada.

NANDA diagnóstico 2: Riesgo de caídas.

Dominio: 0011 SEGURIDAD/PROTECCIÓN.

Clase: 0001 INFECCIÓN.
CÓDIGO DE DIAGNÓSTICO: 00155
DEFINICIÓN: Aumento de la susceptibilidad de caídas que pueden causar daño físico.
FACTORES RELACIONADOS:

● . Uso de silla de ruedas.

● . Edad igual o superior a 65 a.
● . Uso de dispositivos de ayuda (bastón, andador).
● . Enfermedad aguda.
● . Dificultades Visuales.
● . Dificultades auditivas.
● . Enfermedad vascular.
● . Urgencia o incontinencia urinaria.
● . Deterioro movilidad física.
● . Alteración del equilibrio.
● . Dificultad en la marcha.
● . Agentes antihipertensivos.
● . Diuréticos.
● . Antidepresivos.

Objetivos (NOC):

● Control del riesgo (Cod. Noc: 1902)

INDICADORES:
➢ Reconoce el riesgo.
➢ Se compromete con estrategias de control del riesgo.
➢ Evita exponerse a las amenazas para la salud.
➢ Reconoce cambios en el estado de salud.

● Conducta de seguridad: prevención de caídas (Cod. Noc: 1909)

INDICADORES:
➢ Uso correcto de dispositivos de ayuda.
➢ Colocación de barreras para prevenir caídas.
➢ Uso de zapatos con cordones bien ajustados.
➢ Adaptación de la altura adecuada de la cama.
 ● Estado de seguridad: caídas (Cod. Noc: 1912)
INDICADORES:
➢ Número de caídas en la última semana: 0

Intervenciones (NIC):
● Manejo ambiental: seguridad (Cod. Nic: 6486)

● Prevención de caídas (Cod. Nic: 6490)

DEFINICIÓN: Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de
lesiones por caídas.
ACTIVIDADES:
- Ayudar a la deambulación de la persona inestable.
- Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para
conseguir una deambulación estable.
- Bloquear las ruedas de las sillas, camas u otros dispositivos, en las transferencias
del paciente.
- Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.
- Enseñar al paciente cómo caer para minimizar el riesgo de lesiones.
- Colocar la cama mecánica en la posición más baja.
- Utilizar camas con colchones parcialmente llenos de agua para limitar la movilidad,
si es necesario.
- Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda (timbre o luz de
llamada) cuando el cuidador no esté.
- Responder a la luz de llamada inmediatamente.
- Ayudar en el aseo a intervalos frecuentes y programados.
- Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten correctamente, firmemente
atados y con suelas antideslizantes.
- Instruir a la familia sobre la importancia de los pasamanos en escaleras, baños y
pasillos.
- Ayudar a la familia a identificar los peligros del hogar y a modificarlos.
- Instruir al paciente para que evite las superficies heladas y otras superficies
exteriores deslizantes.
- Establecer un programa de ejercicios físicos de rutina que incluya el andar.

● Vigilancia: seguridad (Cod. Nic: 6654)

DEFINICIÓN: Reunión objetiva y continuada y análisis de la información acerca del
paciente y del ambiente para utilizarla en la promoción y mantenimiento de la
seguridad.
ACTIVIDADES:
-Observar si hay alteraciones de la función física o cognoscitiva del paciente que
puedan conducir a una conducta insegura.
- Proporcionar el nivel adecuado de supervisión / vigilancia para vigilar al paciente y
permitir las acciones terapéuticas, si es necesario.
- Poner en marcha y mantener el estado de precaución para el paciente con alto
riesgo de exposición a los peligros del ambiente de cuidados.
- Comunicar la información acerca del riesgo del paciente a los otros miembros del
personal de cuidados.