Cuidados de enfermería en el

paciente con alteraciones

respiratorias

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de 75 años acude a urgencias por presentar un cuadro de disnea de 24

horas de evolución asociado a tos con expectoración de color amarillento.

Consciente, orientado. Afebril. No presenta alergias conocidas.

Se canaliza vía periférica, y se administra oxigenoterapia a 2L/x’.

Exploración física:

Talla: 163 cm.

Peso: 69 Kg

Temperatura: 35,5 ºC

FC: 88 pulsaciones.

FR: 23 respiraciones/minuto.

TA: 147/80 mm/Hg

Antecedentes: HTA, ACV, claudicación intermitente, hernia de hiato, insuficiencia

respiratoria crónica, EPOC, peritonitis y prostatectomia.

Tratamiento previo: Clopidogrel, amlodipino, alphagan, paracetamol, pantoprazol,

hemovas, seguril y lorazepam.

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON.

Necesidad de respirar: El paciente presenta disnea grado III, taquipnea y tos
productiva. Se administra oxigenoterapia a 2 litros/x’.

Necesidad de nutrición e hidratación: A su ingreso pesa 69 Kg y mide 1, 63 m.

Sigue una dieta pobre en sal. Portador de prótesis dental total. Buen aspecto de
piel y mucosas. No presenta dificultad en la masticación y deglución. No presenta
alergias o intolerancias alimenticias. Realiza 4 comidas al día y una adecuada
ingesta de líquidos.

Necesidad de eliminación:

Eliminación urinaria: Frecuencia y aspecto normales. Presenta incontinencia de

urgencia.

Eliminación fecal: Ritmo y consistencia normales. No presenta ninguna

incontinencia.

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada:  Dificultad para caminar,

precisa de la ayuda de un bastón. Suele realizar pequeños paseos para realizar la
compra.

Necesidad de dormir y descansar: Necesita de la ayuda de lorazepam para

conciliar el sueño. Suele dormir siete horas seguidas por la noche y se levanta
descansado.

Necesidad de vestirse y desvestirse:  Sin dificultad, utiliza ropa y calzado

adecuados.

Necesidad de mantener la temperatura corporal: Afebril a su ingreso (35,5º).

Necesidad de higiene y mantener la integridad de la piel y mucosas:  Aspecto

limpio, con adecuada higiene corporal. Piel integra, sin edemas ni signos de
deshidratación. Coloración de piel y mucosas normal. Norton de 18.

Necesidad de evitar peligros: Consciente y orientado, estado de ánimo normal, sin

alergias conocidas, presenta  déficit visual y riesgo de caídas ya que tiene un
Dowton 3 (Hipotensores, alteración visual, camina de forma segura con ayuda de
bastón).

Necesidad de comunicarse: Sin déficit de expresión ni compresión verbal.

Necesidad de vivir según sus creencias y valores:  Es católico y acepta su
patología y tratamiento según sus creencias y valores.

Necesidad de trabajo y realización: Está jubilado y muy bien adaptado ya que de

esta forma tiene tiempo para realizar las actividades que le gustan.

Necesidad de recrearse: considera importante dedicar tiempo a las actividades de

ocio. Le gusta dar pequeños paseos, leer el periódico y ver la televisión.

Necesidad de aprender: Conoce las enfermedades que padece y las medidas para

mejorar su salud. Pregunta, propone alternativas y participa para resolver sus
problemas de salud.

PLAN DE CUIDADOS

(00032) Patrón respiratorio ineficaz relacionado con disminución de energía

o fatiga, manifestado por disnea.

Resultados:

(0415) Estado respiratorio.

(0410) Estado respiratorio: Permeabilidad de las vías respiratorias.

Intervención: (3350) Monitorización respiratoria.

Actividades:

 Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

 Evaluar el movimiento torácico.
 Observar si se producen respiraciones ruidosas.

Intervención: (3320): Oxigenoterapia.

Actividades:

 Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.

 Preparar el equipo de oxígeno y administrar mediante un sistema
calefactado y
 Administrar oxígeno suplementario, según órdenes.
 Vigilar el flujo de litro de oxígeno.
  Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aporte
de oxígeno encendido.
 Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsímetro, gasometría en sangre
arterial), si procede.

Intervención: (3390) Ayuda a la ventilación.

Actividades:

 Colocar al paciente de forma que alivie la disnea.

Intervención: (3140) Manejo de la vía aérea.

Actividades:

 Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante succión, si es

necesario.
 Enseñar a toser de manera efectiva.
 Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.

(00092) Intolerancia a la actividad relacionado con desequilibrio entre aporte

y demanda de oxígeno, manifestado por fatiga.

Resultados:

(0001) Resistencia.

(0003) Descanso.

(0005) Tolerancia a la actividad.

(0300): Autocuidados: Actividades de la vida diaria (AVD).

Intervención: (0180) Manejo de la energía.

Actividades:

 Utilizar instrumentos para medir la fatiga.

 Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga física y
emocional.
 Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad.
Intervención: (4410) Establecimiento de objetivos comunes.

Actividades:

 Ayudar al paciente a identificar objetivos realistas y asequibles.

 Ayudar al paciente a desglosar los objetivos complejos en pasos pequeños,
manejables.

Intervención: (0180) Manejo de la energía.

Actividades:

 Determinar los déficits del estado fisiológico del paciente que producen
fatiga según el contexto de la edad y el desarrollo.
 Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga combinando medidas
farmacológicas y no farmacológicas, según proceda.

Intervención: (1800) Ayuda con el autocuidado.

Actividades:

 Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un autocuidado

independiente.
 Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria
ajustadas al nivel de capacidad.

Intervención: (5330) Control del estado de ánimo.

Actividades:

 Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales)

inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.

(00019) Incontinencia urinaria de urgencia relacionado con disminución de la

capacidad vesical, manifestado por incapacidad para llegar al inodoro a
tiempo para evitar la pérdida de orina.

Resultado: (0502) Continencia urinaria.

Intervención: (0570) Entrenamiento de la vejiga urinaria.

Actividades:
  Determinar la capacidad de reconocer la urgencia de la eliminación urinaria.
 Establecer una hora de inicio y finalización de la pauta para ir al baño.
 Llevar al paciente al baño o recordarle que orine en los intervalos
prescritos.

(00155) Riesgo de caídas relacionado con edad > 65 años y uso de

dispositivos de ayuda (bastón).

Resultados:

(1912)  Caídas.

(1913) Severidad de la sesión física.

Intervención: (6490) Prevención de caídas.

Actividades:

 Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.

 Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado de uso.
 Enseñar al paciente como caer para minimizar el riesgo de lesiones.
 Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
 Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si precisa.

Intervención: (6986) Manejo ambiental: Seguridad.

Actividades:

 Identificar las necesidades de seguridad según la función física y cognitiva y

el historial de conducta del paciente.
 Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente (físicos, biológicos y
químicos).
 Eliminar los factores de peligro en el ambiente.
 Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.
 Disponer dispositivos adaptativos (taburetes, barandillas, alfombras
antideslizantes…) para aumentar la seguridad del ambiente.

(00247) Riesgo de deterioro de la mucosa oral relacionado con la

oxigenoterapia.

Resultado: (1100) Salud oral.

Intervención: (1730) Restablecimiento de la salud bucal.

Actividades:

 Monitorizar el estado de la boca del paciente.

 Realizar higiene oral.
 Determinar la frecuencia necesaria para el cuidado oral, animando al
paciente o a su familia para participar en la programación o ayudar con el
cuidado oral, según precise.
 Administrar colutorios al paciente.
 Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa oral, según sea
necesario.

(00004) Riesgo de infección relacionado con inserción de vía periférica.

Resultado: (0703) Severidad de la infección.

Intervención: (6550) Protección contra las infecciones.

Actividades:

 Inspeccionar el estado de la vía.

 Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje de la
piel y las membranas mucosas.
 Observar los signos y síntomas de infección sistemática y localizada.
 Mantener las normas de asepsia.

Intervención: (2300) Administración de la medicación.

Actividades:

 Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y eficacia de la

administración de medicamentos.
 Administrar medicación con la técnica y vía adecuadas.

(00015) Riesgo de estreñimiento relacionado con actividad física

insuficiente.

Resultado: (0501) Eliminación intestinal.

Intervención: (0430) Control intestinal.

Actividades:

 Anotar la fecha de la última defecación.

 Monitorizar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma,
volumen y color, según corresponda.
 Enseñar al paciente los alimentos específicos que ayudan a conseguir un
ritmo intestinal adecuado.
 Poner en marcha un programa de entrenamiento intestinal, si resulta
oportuno.
 Instruir al paciente sobre los alimentos de alto contenido en fibras, según
corresponda.