PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: EVC

Dominio 11: SEGURIDAD Y PROTECCION Clase 2: LESION FISICA Resultado NOC INDICADOR ESCALA DE MEDICION PUNTUACIÓN DIANA

Control del riesgo 1902 DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA NANDA D ETIQUETA (PROBLEMA) (p): RIESGO DE LESION

FACTORES DE RIESGO : agentes nosocomiales, edad de desarrollo, disfunción sensorial, disfunción bioquímica. INTERVENCIÓN (NIC): 6800 CUIDADOS DEL EMBARAZO DE ALTO RIESGO ACTIVIDADES. 1. Determinar la presencia de los factores médicos relacionados con malos resultados del embarazo (diabetes, hipertensión, lupus eritematoso, herpes, hepatitis, VIH y epilepsia). 2. Revisar el historial para ver si hay factores de riesgo relacionado con el embarazo (prematurez, posmadurez, preeclampsia, embarazo múltiple, retraso del crecimiento uterino, desprendimiento de placenta, placenta previa, sensibilización Rh, rotura prematura de membranas e historial familiar de trastornos genéticos). 3. Reconocer los factores demográficos y sociales relacionados con malos resultados del embarazo (edad de la madre; raza, pobreza, cuidados prenatales tardíos o inexistentes, abuso físico y abuso de substancias nocivas. 4. Determinar el conocimiento de la paciente de los factores de riesgo identificados. 5. Fomentar la expresión de sentimientos y miedos acerca de los cambios en el estilo de vida, bienestar fetal, funcionamiento familiar y seguridad personal. 6. Instruir a la paciente en técnicas de autocuidados para aumentar las posibilidades de un resultado saludable (hidratación, dieta, modificación de actividades, importancia de chequeos prenatales regulares, precauciones sexuales, incluyendo la abstinencia). 7. Instruir a la paciente sobre el uso de fármacos prescritos (insulina,

190201 Reconoce los factores de riego. 190207 Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas. 190206 Reconoce cambios en el estado de salud.

1 Nunca demostrado Mantener a: 2 Raramente demostrado 3 A veces demostrado Aumentar a: 4 Frec. demostrado 5 Siempre demostrado

INTERVENCIÓN (NIC): 6480 MANEJO AMBIENTAL ACTIVIDADES: 1. Crear un ambiente seguro para el paciente. 2. Identificar las necesidades de seguridad del paciente, según la función física, cognoscitiva y el historial de conducta. 3. Eliminar los factores de peligro del ambiente ( muebles pequeños, móviles) 4. Retirar del ambiente los objetos que sean peligrosos. 5. Disponer de medidas de seguridad mediante barandillas laterales, o el acolchado de barandillas si procede. 6. Disponer de camas de baja altura cuando se precise. 7. Disponer dispositivos de adaptación (banco de escalera o barandillas), si procede. 8. Colocar los objetos de uso frecuente al alcance del paciente 9. Proporcionar una cama individual, si está indicado. 10. Colocar el interruptor de posición de la cama al alcance del paciente. 11. Disminuir los estímulos ambientales, si procede. 12. Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea posible. 13. Controlar la iluminación para conseguir beneficios terapéuticos. 14. Limitar las visitas. 15. Individualizar las restricciones de visitas para que se adapten a las necesidades del paciente. 16. Educar al paciente y a las visitas acerca de los cambios y precauciones, de forma que no interrumpan inadvertidamente el ambiente planificado.

Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama. 6. tocolíticos. Documentar la educación de la paciente. Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos. ECG. Proporcionar guía de anticipación de las posibles intervenciones durante el proceso del parto( monitorización fetal electrónica: durante el parto. Evitar la presencia de objetos desordenados en la superficie del suelo. Revisar otros medicamentos que esté tomando el paciente y comprobar la ausencia de contraindicaciones para la sedación. Determinar la ultima ingesta de alimentos y de líquido. Evaluar el nivel de conciencia del paciente y los reflejos de protección antes de proceder con la sedación. 2. jaquecas. apnea o exacerbación de un estado preexistente. Monitorizar el estado físico y psicosocial muy atentamente durante el embarazo. según la política del centro. 13. hipotensión. Asegurar la disponibilidad y administrar antagonistas. Comprobar si existen alergias a fármacos. INTERVENCIÓN (NIC): PREVENCIÓN DE CAIDAS ACTIVIDADES. resultados de laboratorio. Escribir guías sobre signos y síntomas que requieran atención médica inmediata ( hemorragia vaginal roja brillante. Comprobar el nivel de conciencia y los signos vitales. 12. 3. de acuerdo con prescripción médica o protocolo. 9. cuatro o más contracciones por hora antes de las 37 semanas de gestación. dolor epigástrico y rápida ganancia de peso con edema facial. 10. altura y peso. 11. Bloquear las ruedas de las sillas. INTERVENCIÓN (NIC): SEDACION CONSCIENTE 2260 ACTIVIDADES. medicación de urgencia y un desfibrilador. 1. Obtener el consentimiento escrito. saturación de O2 y ECG según los protocolos del centro. somnolencia indebida. facilidades para suministrar O2 al 100%. 8. Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puede aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado. camas u otros dispositivos de transferencia de la paciente 3. Registrar las acciones y la respuesta del paciente. Colocar la cama mecánica en la disposición más baja. Instruir a la paciente que para que pida ayuda al moverse. saturación de oxigeno. 5. Discutir los riesgos fetales asociados con partos antes de término en las diversas edades de gestación. 12. .8. depresión respiratoria. si procede. si lo precisa. cambios en el líquido amniótico. 2. si es necesario. 4. Observar si se producen efectos adversos como consecuencia de la medicación. disminución de movimiento fetal. 4. 6. Informar sobre desviaciones que se aparten de lo normal en el estado materno y / o fetal inmediatamente al médico. anticoagulantes y anticonvulsivos. supresión del parto. hipoxemia. cuidados de cesárea). antibióticos. trastornos visuales. 7. incluyendo agitación. 7. Asegurarse de que el equipo de reanimación de urgencia está disponible con facilidad. resultados de pruebas fetales y respuestas del paciente. 11. inducción del parto. 9. 8. Retirar los muebles bajos (bancos y mesas) que supongan un riesgo de tropezones. arritmias. 1. 5. 10. Obtener signos vitales basales. Administrar medicación según prescripción medica o protocolo (con cuidado) y de acuerdo con la respuesta del paciente. antihipertensivos.

Colocar señales que alerten al personal que el paciente tiene alto riego de caídas. Disponer de una superficie antideslizante en la bañera o ducha. 11.9. 10. Disponer una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad. .

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