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Carmen Hernández
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE
ARTRITIS
Anamnesis
y
examen
físico
para
determinar:
1.
¿
Es
articular
?
2.
¿
agudo
o
crónico
?
3.
¿
hay
inflamación
?
4.
¿
Cuántas
y
cuáles
articulaciones
afectadas?
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ARTRITIS:
DOLOR
COLOR
AUMENTO DE VOLUMEN
ARTRITIS.
ARTRITIS
AGUDA:
Presencia
de
dolor
e
inflamación
articular,
de
instauración
rápida
y
a
veces
de
gran
intensidad.
Menos
de
6
semanas.
ARTRITIS
CRONICA:
Lapso
de
6
semanas
o
más.
Instauración
más
paulatina.
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Clasificación.
Según
número
de
articulaciones:
Monoartritis.
Oligoartritis.
Poliartritis.
Ar1cular
v/s
no
ar1cular
Articular:
Dolor difuso y profundo.
Limitación de movilidad articular activa y pasiva.
Aumento de volumen articular.
Crepitación, inestabilidad, bloqueo o deformidad.
Periarticular:
Dolor activo, pero no pasivo.
Puntos dolorosos distintos de zonas articulares.
Limitación solo del movimiento afectado
Hallazgos físicos distantes de articulaciones.
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• Examen
físico
completo:
• Mujer
En
Cuadros
Y
Sostén
Hombre
En
Slip
• El
dolor
articular
es
algunas
veces
la
manifestación
inicial
de
enfermedades
sistémicas.
• Examen
cuidadoso
de
la
piel:
rash,
nódulos
subcutáneos
y
otras
lesiones
asociadas
a
enfermedades
reumáticas,
ulceras
orales
y/o
genitales,
uñas
(
dactilitis)
• El
examen
musculoesquelético
debe
incluir
los
músculos,
la
columna
vertebral
,
SI
y,
así
como
todas
articulaciones.
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Una
vez
que
el
paciente
se
ha
examinado
y
entrevistado,
hay
que
hacerse
varias
preguntas:
¿se
originan
en
el
aparato
locomotor
o
provienen
primariamente
de
otro
sistema?
Es importante definir este punto, ya que hay patologías
neurológicas y vasculares que pueden presentarse con
síntomas articulares, aunque sean locales
Una vez que se define que los síntomas provienen del
aparato locomotor, se debe determinar si lo que le duele
al paciente es realmente la articulación o es algún tejido
blando vecino a ella, es decir, si el dolor es articular o no
articular.
Cuando se establece claramente que el dolor proviene de
la articulación, se debe determinar si se trata de una
articulación dolorida solamente o si además está
inflamada, es decir, si es una artralgia o una artritis.
¿hay
evidencia
de
compromiso
de
otros
órganos
o
sistemas,
o
sólo
está
comprometido
el
aparato
locomotor?
Se
pueden
dar
muchos
ejemplos
de
dolores
que
simulan
ser
articulares
sin
serlo:
por
ejemplo,
la
bursitis
anserina
puede
parecer
una
artralgia
o
artritis
de
rodilla,
pero
el
dolor
que
se
origina
en
la
pata
de
ganso
se
refiere,
con
mucha
frecuencia,
como
dolor
de
rodilla;
la
tendinitis
de
Quervain,
del
aductor
del
pulgar,
puede
semejar
una
artralgia
o
artritis
de
muñeca;
la
enfermedad
de
Paget
puede
causar
dolor
localizado
en
el
lugar
del
defecto,
semejando
una
artralgia
o
artritis
de
cadera,
rodilla
u
hombro;
MONOARTRITIS
DE
RODILLA
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. Artritis Séptica.
• Generalmente monoarticular.
• 20% de los adultos tiene 2 o más articulaciones
grandes afectadas.
• Factores de riesgo.
a. Inmunodepresión.
b. Uso endovenoso de drogas.
c. Enfermedad articular preexistente (AR)
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ARTRITIS POR CRISTALES
INDIFERENCIABLE
DE
UNA
SEPTICA
POR
LO
AGUDO
NO
SIEMPRE
ESTA
LA
URICEMIA
ELEVADA
EN
LA
CRISIS
DE
GOTA
MAS
FRECUENTE
EN
HOMBRES
ANTECEDENTE
FAMILIAR
SE
PUEDE
ENCONTRAR
TOFOS
MICROSCOPIA
DE
LUZ
POLARIZADA
Pruebas de laboratorio.
El líquido sinovial puede ser estéril en las artritis
infecciosa, especialmente en las artritis gonocócica, ya que
sólo un 25% de los pacientes tienen cultivos positivos de
líquido sinovial.
Por este motivo se tienen que solicitar cultivos y tinción de
Gram de sangre, lesiones en piel o úlceras, muestras
cervicales o uretrales, orina y cualquier otro foco posible
de microorganismos si se sospecha artritis séptica.
Pruebas para anticuerpos de VIH.
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Laboratorio
Mayoría
del
diagnóstico
basado
en
anamnesis
y
examen
físico.
Exámenes
generales:
Hemograma,
VHS,
PCR,
ac.
Úrico,
sedimento
de
orina,
resto
según
hallazgos.
Test
reumatológicos
sólo
según
sospecha
clínica,
no
como
screening.
Más
importantes
a
nivel
general:
FR,
AAN,
y
complemento.
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POLIARTRITIS y OLIGOARTRITIS
PELVIESPONDILO
MESENQUIMOPATIAS ARTROPATIAS OTRAS
SERONEGATIVAS
.EAA .
ARTRITIS Artritis séptica (
.
Artritis Gonococica ,
REUMATOIDE Reactivas VIH)
LES .
Artritis . Gota
ESP Ar Psoriatica poliarticular
EMTC
.Artritis o
DM/PM asociadas
a Condrocalcinosis
.Artritis Virales
EII
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ARTRITIS
REUMATOIDE:
Definición: enfermedad crónica inflamatoria
que se manifiesta primordialmente en la
membrana sinovial de articulaciones
diartrodiales originando una inflamación
crónica con:
Hiperplasia e hipertrofia de sinoviocitos
Daño estructural en el cartílago articular,
hueso y ligamentos,
Opcionalmente, afectación extraarticular
con implicación de diferentes órganos y
sistemas.
Antígenos
bacterias
MHC clase II
CD4
Activación de macrófagos
Anticuerpos
FR
Activación endotelial
Citoquinas
Formación y depósito Fibroblastos, sinoviocitos .... ProliferaciónMoléculas de adhesión
de complejos inmunes y condrocitos
Colagenasa , stromielisina,
PGE2 , elastasa Células
inflamatorias
PANNUS
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Artropatía
inflamatoria
Poliarticular
(>4
articulaciones
afectadas)
Crónica
(>6
semanas
de
duración)
Aditiva
Bilateral
Simétrica
Erosiva
y
deformante
Con
potencial
de
afectación
extraarticular:
piel,
pulmón,
corazón,
vasos
sanguíneos,
sistema
nervioso,
etc
1. Artritis Reumatoide.
• La artritis es generalmente una poliartritis aditiva ( las
articulaciones no vuelven a la normalidad entre los
episodios), de las pequeñas articulaciones de manos y
pies.
• Las articulaciones grandes de extremidades
superiores, inferiores y cuello se ven implicadas
menos frecuentemente.
• El factor reumatoide puede no estar presente en el
suero al comienzo de la enfermedad. Sin embargo,
generalmente el 60 -80% de los pacientes son
positivos para el FR.
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Laboratorio
FR en el 4 a 5 % de la población ( 1 % de la población tiene AR ).
AAN 4 a 5 % de la población ( 0,04% de la población con LES ).
AR son 80 % FR (+), también está presente en infecciones, otras enf. AI,
enf. Pulmonares, renales, etc.
LES casi todos los pacientes son AAN (+), pero es poco específico ( otras
enf. AI, drogas, hepatopatías, enf. Renales,etc.)
Más importante el título ( alto) y patrón observado ( difuso más
sensible y periférico más específico).
Análisis de líquido sinovial de especialista.
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Antecedentes familiares de AR
Rigidez matinal
Preferencia articulaciones pequeñas
No compromete columna (Atlas -axis)
Con frecuencia 30% queratoconjuntivis sicca
síndrome Sjogren
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Para
hacer
un
buen
diagnóstico
diferencial
necesita
algunos
exámenes
que
sirven
para
poner
el
apellido
a
nuestra
artritis
siempre
que
exista
sospecha
clínica
Factor
Reumatoideo
Factor
Antinuclear
aDNA
aENAS
aCLP
Cintigrafía
ósea
Radiografía
siempre
que
haya
un
periodo
de
evolución
que
justifique
A Reumatoide FR-
Fan-
a Enas –
Rx normal
PELVIESPONDILOPATIAS SERONEGATIVAS
EAA
Artropatia
Psoriatica
Artritis
Reactivas
Artritis
ligadas
a
EII
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TIENEN EN COMUN LOS SIGUIENTES HECHOS
NO
TIENEN
FR
POSITIVO
COMPROMETEN
COLUMNA
ARTICULACIONES
SACROILIACAS
COMPROMISO
INICIAL
ES
ENTESITIS
SE
RELACIONAN
FUERTEMENTE
AL
Ag
HLA
B27
PELVIESPONDILOPATIAS SERONEGATIVAS.
1. Espondiloartropatías seronegativas. intensamente inflamatoria,
El diagnóstico puede apoyarse en la presencia de aspectos
extraarticulares característicos, tales como exantema de aspecto
psoriásico, conjuntivitis o uretritis.
Una historia de síntomas de lumbago inflamatorio o inflamación de
SI las articulaciones sacroilíacas sugiere el diagnóstico de
espondiloartritis y es una indicación de estudio radiográfico de
las sacroilíacas.
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EAA
es
mas
frecuente
en
hombre
Su
marcador
diagnostico
es
la
sacroileitis
bilateral
90‐100%
presentan
Ag
HLAb27+
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EAA
Artritis Reactiva.
• Puede desarrollarse sobre todo en individuos HLA-
B27 positivos como una poliartritis después de
ciertas infecciones entéricas o genitourinarias.
TRIADA SINTOMATICA
CONJUNTIVITIS
ARTRITIS
URETRITIS
• QUERATODERMIA BLENORRAGICA
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ARTROPATIA
PSORIATICA
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Artropatía Psoriática (PsA):
Artritis
periférica
Lesiones
psoriáticas
de
piel
y
uñas
Compromiso
axial
Entesitis
y
dactilitis
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Artritis mutilans
Generalidades
20‐30%
de
pacientes
con
Psoriasis
(Ps)
desarrollarán
PsA
(rangos
de
prevalencia
de
6
a
39%)
Psoriasis
y
Artri1s
Psoriá1ca
70
%
psoriasis
precede
la
artritis
–Usualmente
10
años
antes
20
%
artritis
precede
el
compromiso
cutáneo
–“Artritis
Psoriática
sine
Psoriasis”
–Antecedentes
familiares
10% concomitantes
(Olivieri I, et al J Rheumatol 2008; 35: 137)
Generalidades
Factores
predictivos
clínicos
de
enfermedad
más
severa:
Enfermedad
poliarticular
Elevación
de
reactantes
de
fase
aguda
Evidencia
de
erosiones
articulares
Pérdida
de
respuesta
inicial
a
agentes
terapéuticos
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Pronós1co
de
Artri1s
Psoriá1ca
20% desarrollan artritis destructiva e invalidante
Mortalidad aumentada
(Wong K et al, Arthritis Rheum 1998; 40: 1868-72)