CLASE 7

Alarmas - Validación de resultados

La selección de los “criterios apropiados para la revisión microscópica” del extendido de

sangre periférica, continua siendo uno de los principales problemas que hoy enfrentan los
laboratorios de hematología. El objetivo de este capítulo consiste en reflexionar sobre
esta situación, a fin de que el alumno tenga herramientas para aplicar en la práctica diaria.

A pesar que los autoanalizadores actuales proveen recuentos celulares, histogramas y

alarmas con un alto grado de exactitud y precisión, la observación del frotis de sangre
periférica sigue siendo imprescindible en la identificación y caracterización de ciertas
patologías como por ejemplo leucemias, anemias hemolíticas, etc. Existen además
alteraciones morfológicas que los autoanalizadores no pueden identificar como son la
presencia de neutrófilos hipersegmentados, punteado basófilo, parásitos intracelulares y
cuerpos de Howell-Jolly, entre otras, y que pueden contribuir a la presunción diagnóstica
de algunas enfermedades.
Por otra parte, la revisión del frotis permite no sólo determinar la presencia de una
determinada patología, sino también puede conducir a la realización de un test reflejo
complementario que ayude en el diagnóstico definitivo de la misma.

Cada laboratorio debe establecer qué tasa de revisión manual de los extendidos de sangre
considera aceptable, asegurando al mismo tiempo la calidad de los resultados. Para esto
debe en primer lugar, conocer en profundidad la metodología que utiliza el contador
hematológico con el que cuenta, y en segundo lugar tener en cuenta las características de
la población de pacientes que atiende.

Desde el punto de vista clínico, el examen del frotis tiene 3 objetivos primordiales. En
primer lugar, como una herramienta de control de calidad en la verificación de los
resultados generados por los analizadores, ya que el método de referencia para el
diferencial leucocitario sigue siendo la observación microscópica en manos de un
observador experimentado.
En segundo lugar, permite la identificación de células anormales, inmaduras o atípicas, si
están presentes.
En tercer lugar, permite el reconocimiento de anomalías morfológicas clínicamente
significativos que los analizadores son incapaces de detectar o dar una alarma de su
presencia que advierta al operador.
Actualmente los autoanalizadores no generan ninguna información reportable sobre la
presencia de muchas anomalías morfológicas que pueden presentar los eritrocitos
(eliptocitos/ovalocitos, target cell, células falciformes, acantocitos, equinocitos,
cristaloides de HbSC, estomatocitos, dacriocitos, rouleaux, cuerpos de Howell Jolly,
cuerpos de Pappenheimer, punteado basófilo, organismos intraeritrocíticos, etc ),
anomalías de los leucocitos (bastones de Auer, granulación tóxica, vacuolización, cuerpos
de Döhle, granulocitos hipogranulares o agranulares, organismos intraleucocitarios, etc), y
de las plaquetas (satelitismo, granulación anormal, hipogranulación o agranulación).
Si bien los autoanalizadores con los que contamos en la actualidad son altamente
confiables, no son 100% sensibles y específicos en la generación de alarmas de sospecha.
Por lo tanto al establecer criterios de validación debemos conocer la sensibilidad y
especificidad clínica de las alarmas que proporciona el analizador que estamos utilizando,
para tratar de evitar los falsos negativos (no detección de una anomalía clínicamente
relevante), y disminuir al máximo los falsos positivos (revisión innecesaria de extendidos
normales).

Alarmas

Todos los instrumentos cuentan con un sistema de alarmas diseñado para alertar al
operador sobre circunstancias en las cuales los resultados generados pueden no ser
confiables, o en las que puede haber células anormales o atípicas. Si bien las alarmas
informadas dependen del analizador, en todos ellos existen aquellas alarmas que vienen
incorporadas en el software del equipo, y aquellas dependientes de los valores de
referencia y límites que establezca cada laboratorio.

Las alarmas generadas pueden clasificarse en alarmas definitivas y alarmas de sospecha:

- Alarmas definitivas: indican que el resultado obtenido está fuera de los límites de
referencia establecidos. Por ejemplo: “LEUCOCITOSIS” (WBC por encima del límite
superior establecido), “ANEMIA” (valor de Hb por debajo del límite inferior
establecido), etc.
- Alarmas de sospecha: son alarmas cualitativas también llamadas morfológicas o
interpretativas, generadas por algoritmos internos del autoanalizador, que señalan
una distribución o población anormal de células. Por ejemplo: “BLASTOS”,
 “ImmGrans/Band1” (granulocitos inmaduros/bandas), “LINFOCITOS VARIANTES”,
NRBC (eritrocitos nucleados), etc.
Si bien estas alarmas muestran un aceptable desempeño en términos de sensibilidad y
especificidad, y pueden ser de utilidad en el proceso de revisión, hay que tener en cuenta
que diferentes instrumentos muestran una considerable variación en la detección de
células anormales.
Generalmente estas alarmas, tanto las definitivas (cuantitativas) como las de sospecha,
se utilizan para detectar aquellas muestras en las que se debe realizar la revisión
microscópica del extendido.

Como ya hemos mencionado en las clases anteriores, el reconocimiento de patrones

anormales de los histogramas o de los diagramas de dispersión, junto con las alarmas
generadas por los instrumentos, deben utilizarse en conjunto para reducir la posibilidad
de informar resultados erróneos.

Sensibilidad de las alarmas

La sensibilidad clínica de una alarma se define como la capacidad de distinguir entre

muestras normales y patológicas en base a la detección de anomalías cuantitativas
(alteraciones en el CBC) y/o cualitativas, tales como la presencia de células inmaduras o
atípicas, anomalías morfológicas significativas de los glóbulos rojos, etc. Estas alarmas, en
asociación con los datos demográficos del paciente (edad, sexo, origen, etc.), permiten la
construcción de algoritmos de toma de decisiones, para determinar en qué muestras se va
a realizar la revisión microscópica del extendido, con el objetivo de tener el menor número
de falsos negativos posibles, es decir la no detección de anomalías potencialmente
importantes clínicamente.
La tasa de falsos negativos que se considera aceptable debe ser menor al 5%.
Diferentes reportes de la literatura demuestran que la especificidad y la sensibilidad de
las alarmas varían de acuerdo al autoanalizador y a las características de la población
sobre la cual se realizó el estudio.

Como ejemplo es válido presentar el siguiente análisis de la alarma “blastos”. Recordar que
estos datos varían con cada analizador.

En la tabla que se muestra a continuación podemos observar que a medida que disminuye el
número de blastos en el extendido, disminuye la sensibilidad que el analizador muestra
para su detección. Se observa por ejemplo, que de 30 pacientes que presentaban más de
5% de blastos en sangre periférica, el 10% (3 pacientes) no presentó la alarma blastos en
el reporte, resultando en una sensibilidad del 90%.
 Sensibilidad de la alarma blastos. (Fuente: Modificado de Schumacher H)
% blastos Nº de pacientes Sensibilidad
(método de referencia: diferencial manual)
≥ 1% 42 83.3%
≥ 5% 30 90.0 %
≥ 10% 24 91.7 %

A continuación se presenta el análisis de los 3 casos con más de 5% de blastos, que no

fueron detectados, es decir que no generaron la alarma.

Análisis de falsos negativos de la alarma “blastos” en los 3 casos que presentaron más de 5% de blastos en
la revisión manual.
Leucocitos %blastos manual IG% * Alarma Linfocitos Alarma IG
manual reactivos
1 1.300/mm3 22 0 si no
2 6.100/mm3 9 23 no si
3 2.400/mm3 51 0 si no
*IG: granulocitos inmaduros
Se puede observar que ninguna de estas muestras presentaba leucocitosis y que si bien no
presentaban la alarma de “blastos”, mostraron la alarma de “linfocitos variantes” o
“granulocitos inmaduros” que podrían conducir de todas formas a la revisión del frotis. La
sensibilidad de la alarma de “blastos” tiene una particular importancia, ya que la detección
y el consiguiente estudio morfológico de estas células, es fundamental en el diagnóstico
inicial de una leucemia.

Es importante considerar, que la sensibilidad de las alarmas es un punto crítico y

fundamental a tener en cuenta en el momento de definir cuales van a ser las reglas a
seguir en el momento de seleccionar las muestras que van a ser revisadas manualmente.

Objetivos y criterios para el escaneo o revisión del extendido

de sangre periférica

El examen microscópico del extendido puede estar limitado solamente a un escaneo del
frotis, o puede incluir un examen completo con o sin un recuento diferencial leucocitario
manual.
El “escaneo manual de la extensión” se refiere a un examen visual con un fin muy concreto,
como por ejemplo confirmar el recuento automatizado (leucocitosis, eosinofilia, etc),
confirmar una alarma de sospecha, o realizar una estimación del número de plaquetas ante
la sospecha de una pseudotrombocitopenia, pero sin evaluar detalladamente los hallazgos
morfológicos ni hacer el diferencial leucocitario.
Se realiza generalmente para verificar el recuento de PLT, sobre todo si el autoanalizador
reportó alguna alarma (PLT clumps, plaquetas gigantes, etc), o si el recuento es
significativamente menor que el límite inferior de referencia, o si no coincide con los
antecedentes del paciente (fallo del delta-check).
El “examen o revisión del frotis” por lo general incluye: un recuento diferencial manual de
100 leucocitos, la evaluación de la morfología de las células sanguíneas (eritrocitos,
leucocitos y PLT), una estimación del número de PLT, además de la comprobación de las
alarmas reportadas por el analizador.

Muchos laboratorios optan por verificar el recuento de PLT automatizado siempre que sea
inferior a 100x109/L en un paciente de primera vez, o cuando falla el delta-check con un
descenso significativo en el número de PLT (caída ≥ 50%) en el seguimiento.
La verificación de un recuento bajo de PLT (<100x109/L) es importante, dado que una
pseudotrombocitopenia de esta magnitud puede desencadenar una consulta hematológica,
un examen adicional, la postergación de una cirugía o procedimiento y/o conducir a una
transfusión innecesaria de plaquetas.

Otras razones para llevar a cabo una exploración del frotis de sangre incluyen:
(a) la verificación de los resultados restantes del CBC señalados con alarma por el
autoanalizador
(b) determinar si el resultado del diferencial automatizado reportado con alarmas es
confiable y reportable, o si necesita ser realizado un DIFF manual
(c) para evaluar la idoneidad de un observador como parte de un programa de control de
calidad tendiente a la mejora continua.

Evaluación de las tasas de revisión microscópica

Las situaciones en las cuales debe llevarse a cabo la revisión microscópica sigue siendo un
tema muy controvertido. Esto lleva a que las tasas de revisión manual del frotis
reportadas por diferentes centros sean muy variables.
Es imposible definir criterios estrictos por los cuales un extendido de sangre periférica
deba ser revisado, ya que dependen fundamentalmente del tipo de pacientes que se
atienden en cada laboratorio.

Para fijar estos criterios se deben tener en cuenta 3 aspectos:

- características demográficas y procedencia del paciente como por ejemplo:
 pacientes menores a 5 años, dada la presencia de alteraciones como desvío a la
izquierda (por alta frecuencia de diarreas), linfocitos reactivos secundarios a
 infecciones virales y la dificultad de definir valores de referencia en este grupo
etario.
 pacientes mayores a 75 años, por la gran prevalencia de enfermedades crónicas
subclínicas.
 muestras provenientes de servicios de oncohematología
 pacientes internados en unidades de cuidados intensivos o de otros sectores en
que predominen pacientes graves
 muestras en las que se detecte un fallo en el delta-check (en laboratorios en que
el sistema informático lo permita) limitándolo a 30 días y tolerando ± 10% de
variación.
 cuando existe una solicitud médica específica: investigación de linfocitos
atípicos, de esferocitos, pedido de monotest, etc.

- alarmas emitidas por el analizador como por ejemplo: ImmGrans/bands, Blasts, Variant
lymphs, NRBC, Plt.Clumps, Review slide. Todos exigen microscopia.

- resultados del CBC fuera de los límites de referencia

Se han publicado varias encuestas sobre cantidad de extendidos de sangre periférica

revisados que realizan laboratorios de distintas características, analizando bajo qué
criterios se realizan.

En el año 2006, el Colegio Americano de Patólogos (CAP), realizó un estudio sobre 95141
reportes de recuentos de células, provenientes de 263 laboratorios de 45 países. Eran
laboratorios muy heterogéneos y con prácticas diarias muy diferentes. Se encontró que, al
evaluar la distribución en percentilos de la tasa de revisión manual, el 10% de las
instituciones participantes (percentil 10) revisaban menos del 9.9% de los extendidos,
llegando a ser en algunos casos cercana al 3%. En el otro extremo existía un 10% de
instituciones (percentil 90) en las cuales la tasa de revisión de los frotis era superior al
50%. Estas diferencias fueron atribuidas entre otras cosas a las características propias
de la población estudiada, al número de camas de la institución (número de muestras
procesadas) y a los valores de corte de los diferentes parámetros que se toman como
criterios de alarma para realizar la revisión del frotis.
Además de la presencia de alarmas, algunos centros utilizan criterios de revisión como por
ejemplo la edad del paciente, el diagnóstico o servicio del cual proviene, el tiempo que
transcurrió desde la última revisión, o que el médico solicite la revisión del frotis
independientemente de si el analizador haya arrojado o no algún tipo de alarma. Más del
80% de los laboratorios participantes carecían de sistemas de autovalidación de los
resultados.
Es importante considerar, que en laboratorios donde se procesan diariamente un gran
número de muestras, existe generalmente una cierta presión para la disminución de los
costos (horas profesionales), para acortar el período de entrenamiento del personal y para
disminuir el tiempo de entrega de los resultados. Esto hace que en algunas instituciones, el
hecho de decidir en qué muestras realizar la revisión manual, esté estrechamente
relacionado con los costos y la productividad del laboratorio.

Lantis K. y col. proponen fijar criterios basados en las alarmas definitivas y de sospecha
arrojadas por el contador hematológico para determinar si se realiza sólo un escaneo
microscópico del frotis o si debe realizarse además el diferencial manual. Otros centros
consideran necesario realizar la revisión del frotis con o sin el recuento diferencial
(DIFF), en todo paciente de primera vez, independientemente de si los resultados del
CBC o DIFF son normales o anormales.

Criterios de Revisión

Entre los criterios que deben ser considerados para la revisión del frotis podemos
mencionar:
(a) verificación de resultados de CBC y/o DIFF reportados por el autoanalizador
(b) recuentos iniciales de PLT < 100x109/L
(c) seguimiento de los recuentos de PLT mayores a 30×109/L pero con fallo en el delta-
check que registre una caída ≥ 50% en el conteo
(d) cuando el autoanalizador genera una o más de estas alarmas: agregados plaquetarios,
PLT gigante/grandes, fragmentos de RBC y alarmas cualitativos asociadas a leucocitos
tales como blastos, linfocitos reactivos, granulocitos inmaduros, y desplazamiento a la
izquierda.

En nuestra opinión, si al realizar el escaneo de un frotis, como fue definido anteriormente,

se detecta la presencia de células inmaduras, anormales o atípicas claramente
identificables, como blastos, hairy cells, o células plasmáticas, así como aquellos con
células sospechosas pero no claramente identificables, debe realizarse un diferencial
manual independientemente de su número. Sin embargo, algunos laboratorios pueden optar
por realizar el DIFF manual sólo si el número de estas células supera un umbral
predeterminado. Otros laboratorios consideran que el diferencial manual sería solo
necesario cuando se trata del estudio inicial del paciente y no como parte del control
durante el seguimiento de una determinada patología.

Durante la realización de la exploración del frotis, también deben observarse, si están

presentes anomalías morfológicas significativas en las tres series hematopoyéticas (RBC,
WBC y PLT), sobre todo si es el examen inicial del frotis de un paciente o una visita
ambulatoria poco frecuente.

Los laboratorios clínicos por lo general realizan la revisión del frotis cuando:
(a) el resultado del DIFF automatizado se considera poco confiable (histograma y/o
scatterplots atípicos) y por lo tanto no reportable, y/o por la presencia de alarmas
(b) si el médico lo solicita por detectar en el paciente signos tales como:
-palidez
-ictericia
-esplenomegalia
-petequias
-adenopatías
-lesiones cutáneas
-dolor óseo
-fiebre y/o sudoración nocturna
-pérdidade de peso
-hemorragias
(c) se cumplen ciertos criterios determinados por el laboratorio basados en el CBC,
sistema de alarmas o datos demográficos del paciente.

Otros factores, como la confiabilidad del sistema de alarmas (sensibilidad y especificidad

de las mismas), la carga de trabajo y la dotación de personal del laboratorio, también
pueden influir en el proceso de elaboración de criterios.

En el año 2002 el Grupo de Consenso Internacional para la revisión en Hematología

organizó una reunión de 20 expertos de 15 laboratorios en la que se acordaron
aproximadamente 80 reglas de revisión de los extendidos de sangre periférica. Para con-
firmar la validez de estas reglas, cada laboratorio se comprometió a recoger los datos de
1.000 hemogramas al azar, representativos de su casuística particular (800 muestras de
pacientes sin hemogramas previos y 200 con hemogramas previos) realizando el extendido,
la observación microscópica y el DIFF manual en todos ellos. Se revisaron así, los datos de
13.298 hemogramas analizados en diferentes contadores (Abbott Cell-Dyn 4000, Bayer
Advia 120, Beckman Coulter GenS y LH750, Sysmex SE-9000 y XE-2100). Los resultados
fueron similares para todos los laboratorios a pesar de utilizar diferentes
analizadores.Todos los datos fueron enviados a un comité, que decidió los criterios para
considerar un extendido como positivo en base a los hallazgos de la revisión.

Grupo de Consenso Internacional. Criterios para considerar los hallazgos de una extensión como positiva
Morfología
 Morfología de serie roja de 2+/moderada o mayor (con excepción del
paludismo en cuyo caso cualquier hallazgo es considerado positivo)
 Morfología plaquetar (plaquetas gigantes) de 2+/moderada o mayor
 Agregados de plaquetas > raro/ocasional
  Cuerpos de Döhle de 2+/moderada o mayor
 Granulación tóxica de 2+/moderada o mayor
 Vacuolas de 2+/moderada o mayor
Células anormales
Blastos ˃ 1%
Metamielocitos ˃ 2%
Mielocitos o promielocitos ˃ 1%
Linfocitos atípicos > 5%
Eritroblastos ˃ 1%
Células plasmáticas ˃ 1%

Comparando los resultados de la observación microscópica con el reporte de los

analizadores y teniendo en cuenta las reglas propuestas por el consenso, en las 13298
muestras evaluadas, se obtuvieron los siguientes datos globales:

Resultados
n %
Positivo verdadero 1.483 11,2

Falso positivo 2.476 18,6

Negativo verdadero 8.953 67,3

Falso negativo 386 2,9

Total de muestras 13298

Como puede observarse, se obtuvo un 2,9% de falsos negativos (386 muestras del total de
13298) cuyo detalle se muestra en la tabla siguiente:

Causas de falsos negativos

Porcentaje
Metamielocitos, mielocitos, promielocitos 52
Blastos 1,3
Linfocitos atípicos 3,1
Eritroblastos 6,6
Morfología de eritrocitos 18,5
Morfología de plaquetas 14,5
Morfología de leucocitos 4,0

Teniendo en cuenta estos resultados, finalmente se redujeron a 41 las reglas de validación

de hemogramas (22 referidas a valores numéricos, 7 a alarmas de sospecha de serie roja
y plaquetar, 7 a alarmas de sospecha de leucocitos y 2 de reticulocitos) ya que algunas
presentaban muy baja frecuencia. Estas reglas de consenso constituyen un criterio
sugerido para la revisión de frotis en base a los resultados de recuentos automatizados.
Según este consenso las reglas de validación que se adopten en cada laboratorio deben ser
tales que el porcentaje de falsos negativos sea inferior al 5%, de lo contrario deben
revisarse y adaptarse a cada institución.
Estas reglas, que se platean como una herramienta para mejorar el desempeño del sistema
de alarmas de los analizadores, son indicativas por lo que cada laboratorio debería
validarlas sobre la población de pacientes que atiende.
Como se verá más adelante, en algunas de estas reglas se utiliza el concepto de delta-
check.

A que nos referimos cuando hablamos de “Delta Check”?

En el momento de la validación de cualquier parámetro de laboratorio se debe tener en

cuenta:
- el rango analítico
- los intervalos de referencia
- valores críticos
- límites de decisión
- resultados de otros analitos del mismo paciente
- datos demográficos (edad, sexo)
- procedencia, servicio o médico solicitante
- verificación del delta-check.

Verificar el delta-check implica comparar los datos del paciente con sus resultados
previos. “Delta” significa “diferencia”. Si la diferencia entre los dos valores es mayor a
determinados límites fijados por el laboratorio, el resultado obtenido es inmediatamente
seleccionado para la revisión. Esto sólo puede ser usado cuando el laboratorio cuenta con
un sistema informático (LIS). Si el paciente está estable, sus resultados deben variar
sólo como consecuencia de las fuentes de variación analítica y biológica. Si se supera la
variación esperada puede ser consecuencia de errores en la identificación de las
muestras, errores analíticos o de cambios en el estado del paciente. Generalmente se
aplica como valor aceptable de delta-check el “valor de referencia del cambio” (VRC) o
“diferencia crítica”, que se calcula teniendo en cuenta la variación biológica y el
coeficiente de variación analítico de el parámetro analizado propio del laboratorio.
Reglas de Consenso
International Consensus Group for Hematology Review.http://www.islh.org/

Tabla I: Reglas para la revisión microscópica del recuento automático de células y el diferencial leucocitario. Adaptado de Barnes P y
col. Laboratory Hematology 2005,11:83-90.
Parámetro 1º y/o 2º y/o 3º y/o 4º

1 Neonato Primera muestra

WBC, RBC, Hb, PLT, Excede linealidad

Retic

3 WBC, PLT Por debajo de la

linealidad

verificada por el

laboratorio

4 WBC, RBC, Hb, PLT Sin resultados

5 WBC <4.0 o >30.0 Y Primera vez

6 WBC <4.0 o >30.0 Y Fallo en el delta y Dentro de

check los 3 días

7 PTL <100 o > 1000 Y Primera vez

8 PTL Cualquier valor Y Fallo en el

delta check

9 Hb < 7 g/dl o > 2 g/dl Y Primera vez

por encima del

límite superior

del rango de

referencia para

edad y sexo

10 VCM < 75 fl o > 105 fl Y Primera vez Y Muestra de

(adultos) menos de

24 hs de

extraída

11 VCM > 105 fl Y Adultos Y Muestra de

menos de

24 hs de

extraída

12 VCM Cualquier valor Y Fallo en el delta Y Muestra de

check menos de

24 hs de

extraída

13 CHCM 2 unidades
 sobre el límite

superior del

rango de

referencia

14 CHCM < 30 Y VCM normal/alto

15 ADE > 22 Y Primera vez

DIFERENCIAL

16 Falta de diferencial o

diferencial incompleto

17 Neutrófilos  < 1.0 o > 20.0 Y Primera vez

18 Linfocitos  >5.0 (adultos) o Y Primera vez

>7.0 (<12 años)

19 Monocitos  > 1.5 (adultos) o > Y Primera vez

3.0 (<12 años)

20 Eosinófilos  > 2.0 Y Primera vez

21 Basófilos  > 0.5 Y Primera vez

22 GRN  Cualquier valor Y Primera vez

RETICULOCITOS

23 Rcto absoluto de > 0.100 Y Primera vez

reticulocitos

ALARMAS DE SOSPECHA

24 Alarma de sospecha Alarma + Y Primera vez y Adulto

(Excepto GB
inmaduros)

25 Alarma + Y Primera vez y Niño

Alarma de sospecha

26 Recuento de glóbulos Alarma + Cualquiera

blancos poco confiable

27 Fragmentos de glóbulos Alarma + Cualquiera

rojos

28 Glóbulos rojos Alarma + Y Primera vez

dismórficos

29 Glóbulos rojos Alarma + Cualquiera

resistentes a la lisis

30 Alarma de acúmulos Cualquier recuento

plaquetarios

31 Alarmas de plaquetas Alarma de plaquetas

o VPM excepto
acúmulos
plaquetarios
 32 Alarma de granulocitos Alarma + Y Primera
inmaduros vez

33 Alarma de granulocitos Alarma + Y Resultado previo y Fallo (+) del

inmaduros confirmado delta check
para GB

34 Alarma de desvío a la Alarma +

izquierda

35 Linfocitos Alarma + Y Primera vez

atípicos/variantes

36 Linfocitos Alarma + Y Resultado previo y Fallo (+) del

atípicos/variantes confirmado delta check
para GB

37 Alarma de blastos Alarma + Y Primera vez

38 Alarma de blastos Alarma + Y Resultado previo y Delta check y Dentr

confirmado correcto o (-) o de 3
para GB a7
días

39 Alarma de blastos Alarma + Y Resultado previo y Fallo (+) del

confirmado delta check
para GB

40 Alarma de eritroblastos Alarma +

41 Reticulocitos Patrón anormal

Como se mencionó anteriormente estas son reglas sugeridas y deben ser validadas.
En nuestra experiencia, después de más de 20 años de uso continuo de diferentes
contadores hematológicos, con observación microscópica realizada en todos los
hemogramas, las alteraciones que se listan a continuación suelen pasar inadvertidas si no
se revisa el extendido.

Anomalías que pueden pasar inadvertidas si no se realiza la revisión del frotis:

En hematíes:
 Policromasia
 Poiquilocitosis leve
 Inclusiones (Howell-Jolly, punteado basófilo, otras)
 Eritroblastos < 5% (salvo algunos modelos avanzados)
 Rouleaux
En leucocitos:
 Desvío a la izquierda (si no aparece alarma de Imm Grans/Bands, fundamentalmente en
casos sin neutrofilia)
 Anomalía de Pelger-Huët nunca es advertida
 Granulaciones tóxicas y cuerpos de Döhle
 Granulación anómala (Síndrome de Chediak-Higashi, mucopolisacaridosis, etc.)
 Plasmocitos
  Linfocitos atípicos (cuando no aparece alarma de Variant lymphs, fundamentalmente en
casos sin linfocitosis; identifican muchos como monocitos)
 Linfocitos linfomatosos o leucémicos en pequeño número (la alarma “Blasts” aparece
generalmente cuando existe más de 5-10% de blastos)
 Linfocitos con granulación o vacuolización anormales
 “Hairy cells” típicas de la leucemia de células vellosas generalmente aparecen como
monocitos
En plaquetas:
 Agregación plaquetaria discreta (si es acentuada siempre causa alarma “Plt aggregation” o
“PLT clump”)
 Satelitismo plaquetario (hay trombocitopenia sin alarma)

Sin embargo, debemos reconocer que:

1. La mayoría de las alteraciones listadas suele estar acompañada por alteraciones
numéricas (ej. anemia), que indicarían necesidad de microscopia complementaria.
2. Algunas, aunque biológicamente relevantes, no son significativas clínicamente. Por
ejemplo, la anomalía de Pelger-Huët es un hallazgo sin consecuencias clínicas para los
portadores.
3. El hecho de realizar una observación microscópica no significa que las alteraciones
mencionadas siempre vayan a ser detectadas.

La identificación de alguna de estas alteraciones pueden ser de gran utilidad clínica como
por ejemplo en el caso de:
- Policromasia sin anemia
- Esferocitosis, incluso sin anemia, es un diagnóstico relevante; explicaría litiasis,
subictericia, etc. En algunos casos se sospecha por la elevación de la CHCM.
- Acantocitosis y cuerpos de Howell-Jolly indican hipofunción esplénica.
- Dianocitos y estomatocitos indican enfermedad hepatobiliar.
- Rouleaux puede indicar elevación de inmunoglobulinas.
- La plasmocitosis y la presencia de linfocitos atípicos son fundamentales para el
diagnóstico de enfermedades virales.
- Células linfomatosas y leucémicas. No es raro verlas en pequeño número, aun sin
linfocitosis significativa ni alteraciones numéricas de las demás series.

Las alarmas deben ser consideradas, en conjunto con los parámetros del CBC, con los
gráficos generados por el analizador, con los resultados previos y antecedentes clínicos
del paciente, para considerar si un extendido de sangre debe ser examinado o no.

Como ejemplo veremos los siguientes casos clínicos:

 Caso
Paciente de 59 años de edad, con fiebre alta y escalofríos, presenta el siguiente reporte
del CBC en un contador que informa diferencial de 3 poblaciones:
WBC: 27.2x103/ul RBC: 5.03x106/ul MCV: 90.5 fl PLT: 222x103/ul
Lin: 9.3% Hb: 15.2 g/dl MCH: 30.2 pg
Mid:2.7% HTO: 45.5% MCHC: 33.4
Gran: 88.0% RDW: 11.6
1 - ¿Qué parámetro es anormal en este CBC?
2 - ¿Qué parámetros se pueden informar con seguridad?
3- ¿Qué procedimientos se pueden realizar en relación con el resultado anormal?

Respuestas:
1. El recuento de leucocitos es superior a lo normal y el diferencial presenta un marcado
predominio de granulocitos.
2. Los parámetros de RBC y el número de plaquetas son normales y pueden ser reportados.
3. Realice un diferencial leucocitario manual.

Al realizar el recuento microscópico se obtuvo:

Cayados 60% Granulaciones tóxicas 2+
Neutrófilos 26% Neu vacuolados 1+
Linfocitos 12% Cuerpos de Dölhe 1+
Monocitos 2%
Basófilos 0%

1 2 3 4
Fig.: 1) Neutrófilo en cayado con granulaciones tóxicas (GT); 2) cayado con GT y vacuolización; 3) cayado con
cuerpos de Döhle;4) neutrófilo con GT.

El cuadro hemático muestra aumento de neutrófilos con desvío a la izquierda. Los

neutrófilos muestran cambios que son característicos de infección: granulación tóxica,
vacuolización y cuerpos de Döhle, todos signos asociados con el aumento de la demanda y
salida precoz de estas células desde médula ósea en respuesta a la infección.

Resaltamos con este ejemplo la necesidad de verificar los reportes en los contadores con
DIFF de 3 partes, que no informan el recuento de granulocitos inmaduros y poseen un
sistema de alarmas menos complejo. En estos casos es muy importante la observación del
histrograma y scattergrama de WBC.
 Caso Clínico
Paciente de 5 años que consulta por dolor en las articulaciones y se presenta al laboratorio
de nuestro Hospital en forma ambulatoria. El recuento automatizado en el equipo con
DIFF de 5 partes resultó:
WBC: 13.000/µl Diferencial: Ne: 56 %; Li: 37 %; Eo: 1%; M: 6%.
Hb: 8.5 g/dl
PLT: 202.000/µl
El analizador no reportó alarmas de sospecha.
Nuestro laboratorio, pese a contar con un autoanalizador de última generación, por
pertenecer a un Hospital de pediatría que maneja patologías de alta complejidad, realiza la
revisión de todos los extendidos.
El resultado del recuento manual fue:
Mielocitos 4%; metamielocitos 1%, neutrófilos en banda 10%, Neu 44%, Eos 1%, Lin 33%;
Mo 7%, blastos 5%, eritroblastos 4%.

Si bien esta muestra presenta una Hb disminuida, teniendo en cuenta estrictamente las
reglas propuestas por el Grupo de Consenso para la Revisión en Hematología (ICGHR), no
cumpliría
con los criterios para ser revisada microscópicamente. Por lo tanto se debe tener en
cuenta la sensibilidad de la alarma “blastos”, que como vimos no es del 100 % por lo que
debe considerarse la posibilidad de falsos negativos.

Caso clínico
Varón de 35 años de edad, que consulta por fatiga. Analice el siguiente reporte proporcionado
por un contador con diferencial de 3 partes:

WBC: >>>>> x103/ul RBC: 4.33x106/ul

Lin: 5.8% Hb: 13.5 g/dl
Mid: 7.1% HTO: 38.9%
Gran: 87.1% MCV: 89.9 fl
MCH: 31.2 pg
PLT: 189x103/ul MCHC: 34.7
RDW: 13.6 %
1. Qué ve anormal en el CBC?
2. Qué parámetros se pueden informar con seguridad?
3. Qué procedimiento se puede realizar en relación con el resultado anormal?

Respuestas
1-El WBC es superior al límite de medición del equipo y el diferencial es anormal.
2-Aunque Hb y HTO están en el límite inferior del rango de normalidad para un varón
adulto, se podrían informar igual que el recuento de PLT.
3-
a) El recuento de WBC está por encima del límite de medición por lo que se debe hacer
una dilución con solución isotónica y volver a procesar. El operador debe conocer el alcance
de la linealidad del equipo proporcionada por el fabricante y a su vez ensayar una
verificación de la linealidad.
El recuento de WBC luego de la dilución fue de 137.8x103/µl.
b) Realizar el diferencial leucocitario manual y corroborar el recuento elevado de
leucocitos para descartar interferencias.

Diferencial manual
Blastos 8%
Promielocitos 2%
Mielocitos 3%
Metamielocitos 17%
Cayados 36%
Neutrófilos 15%
Linfocitos 10%
Monocitos 8%
Basófilos 1%
(Fuente: M. Jaber Islamic University of Gaza)

Diagnóstico: El recuento de WBC elevado y la presencia de elementos mieloides inmaduros

hasta el estadio de blastos, pero con predominio de las formas más maduras, son
característicos de la leucemia mieloide crónica (LMC). El número casi normal de RBC y
morfología normal, así como el número de plaquetas normales también son indicativos de
LMC en lugar de una leucemia mieloide aguda, que generalmente se presenta con anemia, a
veces grave, y disminución de las plaquetas.

Caso Clínico

Presentamos los recuentos automatizados de PLT y WBC de un paciente, en el que se

observa discordancia con el recuento manual y con la misma muestra procesada post-
incubación a 37ºC.

WBC PTL
Autoanalizador 8.9 R 638 R
37ºC 2.6 189
Recuento manual 2.6 190
La interferencia, en este caso, resultó ser la presencia de crioglobulinas, y la siguiente
imagen podría haber sido su correlato en SP.
 Frotis de SP mostrando depósitos rosa
amorfos entre los eritrocitos, en un paciente
con mieloma múltiple.

Caso clínico
Otro caso que puede llevar a cuestionar la aplicabilidad de las reglas propuestas por el
ICGHR, es el de un paciente con síndrome urémico hemolítico en cuyo CBC se reporta:
Plaquetas: 134 000 /mm3
Leucocitos: 13.000 /mm3
Hb: 9 g/dl
VCM: 78 fl
Si las reglas mencionadas se siguieran estrictamente, estos 2 ejemplos previos, no serían
revisados microscópicamente. Esto podría, conducir a errores importantes o, como en el
último caso presentado, a no reportar una serie roja patológica con presencia de formas
de hemólisis (esquistocitos) presentes en un paciente con síndrome urémico hemolítico u
otra anemia hemolítica microangiopática, que al comienzo del cuadro pueden ser escasos.

Caso clínico
Mujer de 44 años a la que se solicita hemograma como parte de un control de rutina. Los
resultados con un contador hematológico de la línea Cell Dyn que informa diferencial de 3
partes son:
RBC: 4.22x106/l
WBC: 7.5x103/µl HGB: 12.4 g/dl PLT: >>>> x103/µl
Lym: 28.7% HCT:38.6 % RDW: 13.5%
MID: 10.4% VCM: 91.4 fl
Gran: 60.9 % MCH: 29.3 pg
MCHM: 32.0 g/dl

Preguntas Respuestas
Qué parámetros resultan El recuento de PLT está por encima del rango
anormales en su CBC? reportable
Realizar frotis de sangre y examinar para
Qué procedimientos se pueden determinar número y morfología de PLT.
realizar en relación a los El recuento de PLT en una muestra diluida al medio
resultados anormales? fue 534x103/µl, por lo tanto el recuento real era
 1068 x103/µl (VN:150-400).
En este caso se realizó una estimación de plaquetas por frotis que resultó de 1000x103/µl,
correlacionando con el recuento de 1068x103/µl del analizador en la muestra diluida.

1 2
Las causas de recuentos de PQ aumentados incluyen:
- desórdenes inflamatorios - anemia por deficiencia de Fe
- esplenectomía - leucemia granulocítica crónica
- policitemia vera - cáncer aún no diagnosticado
- trombocitemia esencial
Dado que el paciente no tiene síntomas, ni historia de esplenectomía, y el hemograma
mostraba recuentos de WBC y RBC normales, se sospechó una trombocitemia esencial
primaria (TE). La TE primaria pertenece al grupo de las enfermedades mieloproliferativas
dentro del que se incluyen además la Policitemia Vera, mielofibrosis y leucemia
granulocítica crónica. Estas enfermedades constituyen un grupo de desórdenes que
comparten figuras que incluyen superproducción clonal de una o más linajes celulares.

Situaciones menos frecuentes en la práctica diaria

que reinvindican la importancia de la revisión del extendido de sangre periférica

A continuación describiremos algunas situaciones donde la participación de quien reporta

un resultado hematológico es fundamental para detectar hallazgos que ayuden al médico a
definir un diagnóstico, cuando la clínica no es concluyente.

Presencia de Microorganismos

Existen reportes en la literatura de la presencia de bacterias en el frotis de sangre

periférica. A veces, este hallazgo, ha sido la primera sospecha de la presencia de
infección. En las bacteriemias, si bien por lo general se puede observar un pequeño número
de bacterias dentro de los neutrófilos, existen casos reportados de presencia de
numerosos grupos de bacterias que pueden conducir a falsos recuentos de plaquetas.
Sin embargo hay que tener en cuenta que la presencia de bacterias, confirmada por la
tinción de Gram, se asocia frecuentemente con sepsis fulminante y en consecuencia con un
mal pronóstico para el paciente.
Por otra parte, el hallazgo de bacterias intracelulares en un frotis de sangre preparada a
partir de una muestra tomada de un catéter venoso central (CVC) probablemente indique
infección relacionada al catéter.
Estos hallazgos deben ser interpretados con cuidado ya que si bien pueden ser de utilidad
para un diagnóstico precoz de bacteriemia, no debe excluirse la contaminación in vitro, la
contaminación del anticoagulante, etc. En estas situaciones las bacterias sólo estarán
presentes extracelularmente, aunque, si ha transcurrido un largo período desde el
momento de la punción hasta el momento de la preparación de la muestra, la fagocitosis
por los neutrófilos puede dar lugar a bacterias intracelulares.
En algunos casos, las bacterias pueden ser difíciles de distinguir de la granulación tóxica
de los neutrófilos. Sin embargo, la granulación tóxica tiende a ocupar casi todo el
citoplasma, mientras que las bacterias fagocitadas generalmente son escasas, son
típicamente más grandes que los gránulos tóxicos, y de forma más definida.
El error más frecuente es identificar precipitados de colorante como microorganismos.
Este error se puede evitar recordando que las bacterias tienden a ser relativamente
uniformes en tamaño y forma, mientras que el precipitado es a menudo de forma irregular.

Bacteriemia por Klebsiella y Pseudomonas

detectadas en sangre periférica.
(Fuente: Blood 2013; 122:1851)

Neisseria meningitidis dentro de un neutrófilo bien

preservado en sangre periférica en un paciente con
enfermedad meningocóccica invasiva.

Caso clínico
Mujer de 39 años admitida en unidad coronaria, con diagnóstico de edema agudo de
pulmón. La paciente estaba en seguimiento tras reemplazo de válvula mitral hacía 11 años,
por enfermedad cardíaca valvular crónica.
Como parte de su investigación inicial, se solicitó un hemograma. El recuento fue
informado por un analizador Advia-60. El CBC reveló:
Hb: 12.8 g/dl
WBC: 8.5 x103 µl, con un recuento diferencial de leucocitos normal
VCM: 78 fl;
HCM: 26,1 pg,
CHCM: 33,6%.
PLT: 1152 x 103/µl
Sin embargo, una revisión del frotis de sangre periférica reveló un recuento de plaquetas
de aproximadamente 130-150x103/µl, una discrepancia de casi 1000x103/µl en
comparación con el valor automatizado.
Numerosas bacterias estaban presentes en
grupos y aisladas (fig). También se observaron
bacterias dentro de los neutrófilos. Los
leucocitos mostraron pronunciados cambios
morfológicos como distorsión nuclear y
vacuolización citoplasmática.
Las bacterias que se observaron en el frotis
fueron asumidas como responsables del
recuento de plaquetas falsamente elevado.
(Fuente: jcp.bmj.com, 2014)

En vista de la historia de la cirugía protésica y por lo tanto un alto riesgo de bacteriemias,

se buscaron más detalles clínicos en el paciente. No tenía síntomas/signos de endocarditis
infecciosa y la función de la válvula, era normal. No se detectó foco evidente de infección.
Posteriormente se descubrió que la muestra se había extraído temprano en la mañana en
la sala de emergencias y hubo un retraso de 8 hs antes de llegar al laboratorio. La muestra
de sangre se mantuvo a temperatura ambiente hasta ese momento.
Una repetición en una muestra recién extraída, reveló un recuento de PLT de 158x103/µl.
El frotis de sangre periférica de esta nueva muestra no reveló bacterias.
Se concluyó que las bacterias en el frotis de la muestra inicial fueron el resultado de un
crecimiento excesivo de bacterias, causado por el retraso en el análisis, probablemente
favorecido por la alta temperatura ambiente vigente en el momento del muestreo.

En este caso se pone de relieve la importancia de las variables pre-analíticas con respecto
a las pruebas de laboratorio. En el caso de un retraso en el procesamiento de muestras de
sangre, la refrigeración a 4°C mejora la estabilidad de los resultados, una recomendación
que no se siguió en este caso. El examen del frotis ayudará en la reducción de resultados
espurios. Considerar que las variables pre-analíticas siempre necesitan ser tenidas en
cuenta al investigar resultados aberrantes.
 Presencia de hongos como interferencia en los recuentos

Las infecciones fúngicas son poco frecuentes en médula ósea y sangre periférica y están
por lo general asociadas con cuadros de inmunosupresión, incluida la infección por VIH.
Neutrófilos con levaduras intracelulares.

(Fuente: Wadsworth Center)

Los hongos rara vez se visualizan en la sangre periférica. Cuando están presentes, el
número de microorganismos por lo general es escaso y se los puede observar mediante
tinción de Wright, o Giemsa, en el citoplasma de monocitos, macrófagos, o neutrófilos.
Cuando se observan, indican una infección grave.
La sensibilidad de la microscopía de sangre periférica o médula ósea en la mayoría de las
infecciones fúngicas no es lo suficientemente alta como para justificar un examen
minucioso de las muestras, con excepción de los casos sospechosos de histoplasmosis
diseminada o infección por Penicillium marneffei, fundamentalmente en el paciente con
SIDA.

Histoplasma capsulatum. Sangre periférica. Varón del sudeste

asiático con SIDA y rush, con histoplasmosis diseminada.
(Fuente: Partners Indectous Disease).

La Cándida albicans se puede ver, pero es excepcionalmente raro.

Los hongos intracelulares pueden confundirse con precipitados de colorante, con grandes
gránulos tóxicos, con cuerpos Döhle, o con grandes cocos.
 Candidiasis sistémica

Infección con Cándida en los neutrófilos.

(Fuente: Neame PB, 2006: Diagnostic images in hematology, BloodMed.com).

Extendido de SP de un paciente politraumatizado, en Terapia

Intensiva, en tratamiento con antibióticos, que desarrolla septicemia
por C. albicans. Nótese que el neutrófilo engloba un grupo de hongos. A
la derecha de la célula se pueden observar unos pocos organismos
extracelulares, incluyendo uno con incipiente gemación.

Caso Clínico
Niña de 6 años post-esplenectomía realizada como tratamiento paliativo de una
esferocitosis hereditaria, que se presenta con una infección adquirida en EEUU.

En esta paciente la evaluación microscópica fue fundamental

dado que un hallazgo fortuito determinó un diagnóstico
inesperado como se ilustra en la imagen:

Babesia

Sospecha de enfermedades poco frecuentes

Es importante tener en cuenta que, en ciertas patologías, la mayoría de los contadores

hematológicos no proporcionan alarmas definitivas o de sospecha que permitan hacer
sospechar enfermedades, como por ejemplo las enfermedades de depósito lisosomal, en
las cuales la observación del frotis proporciona un diagnóstico de sospecha o una
aproximación al mismo.
Muchas de estas enfermedades requieren para su diagnóstico estudios costosos y
específicos. En muchas oportunidades el frotis periférico proporciona un acercamiento al
diagnóstico en situaciones como las que se presentan a continuación.
 Esta imagen correspondió a un desorden de almacenamiento
lisosomal

SP: 2 linfocitos con vacuolas prominentes en un niño con alfa

manosidosis

Caso Clínico
El siguiente es un paciente de un año que se presenta a la guardia de nuesto Hospital. El
recuento en el autoanalizador Coulter Gen.S mostró:
Recuento automatizado Recuento absoluto automatizado

Hb: 12.5 g/dl N 2.62 109/l

Hto: 37% E 0.33 109/l
VCM: 82 fl L 4.59 109/l
WBC: 8.2 109/l M 0.66 109/
PLT: 377 109/l
Nuestro laboratorio realiza el diferencial manual en todas las muestras pediátricas.

Qué muestra el frotis?

“linfocitos con inclusiones citoplasmáticas a gránulo único

y granulaciones anómalas en neutrófilos y eosinófilos”.
Estos hallazgos motivaron la consulta con los Servicios de
Oncohematología e Inmunología

Cuál es el diagnóstico?
Este paciente presentó granulación compatible con Síndrome de Chediak Higashi, una
inmunodeficiencia que se hereda con carácter autonómico recesivo, que afecta a todas las
células que contienen gránulos. Estos pacientes muestran típicamente infecciones
bacterianas a repetición. En algunos casos pueden desarrollar un síndrome de activación
macrofágica severo que debe ser diagnosticado rápidamente para instaurar tratamiento.

Lo mismo sucede en situaciones como la que se presenta a continuación en la que nos

encontramos frente a plaquetas grandes y cuerpos de Döhle; dos características
importantes de la anomalía de May Hegglin.
 Es probable que las PLT grandes queden excluidas del
recuento de plaquetas.
Esto depende de la tecnología del equipo (ej si cuenta
PLT por impedancia).

Hasta el momento ninguna tecnología sugiere la

presencia de cuerpos de Döhle.

En autoanalizadores que realizan recuento óptico de PLT este parámetro será más
confiable en situaciones como la descripta.

REVISION MICROSCOPICA
Resumen

La observación es ineludible cuando:

1- Una solicitud médica de análisis refiera:
 Hallazgos clínicos sugestivos de anemia, ictericia inexplicada o ambas.
 Hallazgos sugestivos de drepanocitosis (dactilitis, esplenomegalia aguda, dolor
abdominal, torácico o en miembros)
 Hallazgos sugestivos de trombocitopenia (petequias, equimosis), o neutropenia
(infecciones severas inesperadas, por gérmenes poco frecuentes o a repetición)
 Hallazgos sugestivos de Linfomas o trastornos Linfoproliferativos (linfadenopatias,
esplenomegalia, agrandamiento del timo u otros órganos linfoides, lesiones de piel
sugestivas de infiltración, dolor óseo, síntomas sistémicos tales como fiebre,
sudoración, prurito y pérdida de peso).
 Hallazgos sugestivos de trastorno mieloproliferativo (esplenomegalia, plétora,
prurito o pérdida de peso)
 Sospecha de Coagulación intravascular diseminada.
 Insuficiencia renal aguda o agrandamiento renal sobre todo en niños.
 Hemorragias, exudados o signos de hiperviscosidad o atrofia óptica en el fondo de
ojo.
 Sospecha de enfermadad bacteriana o parasitaria
 Hallazgos sugestivos de cáncer no hematopoyético (pérdida de peso, malestar, dolor
óseo)
 Cualquier otra causa que denote enfermedad como malestar general, fiebre
inexplicable sugestiva de Mononucleosis infecciosa u otra enfermedad viral o
enfermedad inflamatoria o maligna.
2- Toda muestra que genere alarmas, ya sean definitivas (neutrofilia, CHCM elevada,
etc), o alarmas de sospecha (IG, linfocitos reactivos, blastos, etc)
3- Toda discordancia en el delta check
4- Toda muestra que genere histogramas de distribución anormales de WBC, RBC o PLT
5- Toda muestra que genere scategramas anormales de WBC, RBC o PLT
6- Discordancia hematocrito/hemoglobina e índices eritrocitarios
7- Todos los pacientes pediátricos.