Trastornos metabó

metabólicos A-
A-B
simples
Reglas de predicció
predicción

Alcalosis Metabó
Metabólica
Acidosis Metabó
Metabólica

Los ajustes son realizados por el pulmó

pulmón
Son rá
rápidos, pero ineficientes

Alcalosis Metabó
Metabólica
Regla Nº 5: Alcalosis Metabó
Metabólica
Cambio primario Bic:
Bic: variable independiente
Ajuste Fisioló
Fisiológico pCO2: variable dependiente
Fisiológico
pCO2 esperada = Bicarbonato + 15
pCO2 real = dos ú ltimos dí
últimos dígitos del pH
dígitos
Narins RG, Emmett M. Simple and mixed acid-
acid-base disorders:
acid-base disorders: A practical approach.
approach. Medicine 1980; 59: 161-
161-187
161-187

Ejemplo:
pH= 7.48 pCO2
pCO2 = 49 mmHg = 24  ———— [H+]
Bic=
Bic= 35.6 mEq/L
mEq/L [HCO3-]
pCO2 (e) = 35.6 + 15 = 50.6 mmHg
2

Luego se compara la pCO2 real con la pCO2 esperada

 Caso clí N° 3
clínico N°
Carlitos, de 71 añ
años fue ingresado al Hospital con un
cuadro de anorexia y vóvómitos. En el ingreso previo se
habí
había encontrado un carcinoma gá gástrico con metá
metástasis
hepá
hepáticas. En el segundo dí día de hospitalizació
hospitalización del paciente,
los vó
vómitos continuaban y presentó
presentó signos de contracció
contracción
del LEC. Estudios complementarios demostraron una
obstrucció
obstrucción parcial estomacal.
Se insertó
insertó un tubo y se hizo succió
succión nasogá
nasogástrica

Gases en sangre pH 7.512

respirando aire ambiente.
pCO2 52.0

HCO3- 42.0
3

pH mayor a 7.45
ALCALOSIS

•Alcalosis Respiratoria o Metabó

Metabólica ?
ALCALOSIS METABOLICA
pH 7.512
REGLAS DE PREDICCION
pCO2 (e) = Bic.
Bic. + 15 pCO2 52.0
pCO2 (e) = 42 + 15 = 57 mmHg
HCO3- 42.0
Comparamos las pCO2 : 52 vs. 57

Comparar los segundos dí

dígitos del
pH con pCO2
Comparamos pCO2: 52 pH: 7.512

PROBABLE ALCALOSIS METABOLICA 4

 Alcalosis Metabólica

 HCO3-  pH

Ajuste fisioló
fisiológico: Pulmonar

 pCO2

Acidosis Metabó
Metabólica
Regla Nº 6: Acidosis Metabó
Metabólica
Cambio primario Bic: variable independiente
Ajuste Fisiológico pCO2: variable dependiente
pCO2 esperada = 1.5 [ Bic] + 8
pCO2 real = dos últimos dígitos del pH
Bushinsky DA, Coe FL, Katzenberg C, Szidon JP, Parks JH: Arterial PCO22 in chronic metabolic acidosis. Kidney
Int 22:311–
22:311–314, 1982
22:311–314,

Ejemplo: pCO2
pH= 7.25 [H+] = 24  ————
pCO2 = 23 mmHg [HCO3-]
Bic=
Bic= 10 mEq/L
mEq/L
pCO2 (e) = 1.5 [ 10 ] + 8 = 23 mmHg
6

Luego se compara la pCO2 real con la pCO2 esperada

 Acidosis Metabólica

 HCO3-  pH

Ajuste fisioló
fisiológico: Pulmonar

 pCO2

Equilibrio A-
A-B Simples
pCO2 Componente
Respiratorio
[H+] = 24 
Componente
[HCO3-] Metabólico

Ecuació
Ecuación de Kassirer - Bleich
pCO2  [H+]: Acidosis Respiratoria
pCO2  [H+]: Alcalosis Respiratoria
 [HCO3-]  [H+]: Acidosis Metabó
Metabólica 8
 [HCO3-]  [H+]: Alcalosis Metabó
Metabólica 8
Disturbios simples del Equilibrio A-
A-B

pCO2 HCO3- pH
Acidosis Respiratoria
  
aguda

Acidosis Respiratoria
  
cró
crónica
Alcalosis Respiratoria
aguda   

Alcalosis Respiratoria 
 
cró
crónica

Acidosis Metabó
Metabólica   
Alcalosis Metabó
Metabólica   
9

10
 EB

Pará
Parámetro calculado

11

Exceso de bases

Exceso de base. Fue definido por Siggaard

Andersen como la cantidad de ácido o base fuerte
expresada en mEq/L,
mEq/L, que debe agregarse a una
muestra de sangre total in vitro para alcanzar el pH
7,40 a 37º
37ºC cuando la PaCO2 es de 40 mm Hg.

El exceso de base en sísí no informa que ácido o base

fija es la responsable de un desequilibrio.

Puede ser normal en caso de una acumulació

acumulación
simultá
simultánea de ácidos y bases fijas.

Cuando faltan bases es ( - )

Cuando sobran bases es ( + ) 12
 Exceso de bases

Es una medida del nivel de ácido metabó

metabólico
(acidos fijos).
VR : 0.0  2 mEq/L
mEq/L

Cuando la pé
pérdida o ganancia de bases se
debe a los ácidos volá
volátiles el EB no se modifica

Los cambios se expresan en té

términos de exceso
o dé
déficit.

Recordar que la frase " este paciente tiene un

exceso de bases de “- 10”
10” significa "este
paciente tiene un exceso de ácidos fijos
(acidosis) de 10 mEq/l."
mEq/l."
13

Equilibrio Acido – Base : algunas reflexiones

La ecuació
ecuación de Henderson-
Henderson-Hasselbalch ha explicado la
fisiologí
fisiología ácido-
cido-base y sus trastornos durante má
más
de 100 añ
años.
Fortaleza: es efectiva para el diagnó
diagnóstico de los trastornos
simples.
Debilidad: la incapacidad para cuantificar al componente
metabó
metabólico.
Ojo!!!!.....En los pacientes crí
críticos coexisten mú
múltiples
procesos acidificantes y alcalinizantes  disturbios mixtos
Para la correcta interpretación
interpretació
interpretación del equilibrio A-
A-B se
A-B
requiere utilizar la fisicoquí
fisicoquímica cuantitativa
fisicoquímica
A quantitative Physicochemical Approach to Acid-Base Physiology”.
Norman Jones Clinical Biochemistry, p189, Vol 23. June 1990 14
 EQUILIBRIO A-
A-B
DISTURBIOS MIXTOS

15

Disturbios mixtos
1. Trastornos dobles en la misma direcció
dirección:
Acidosis respiratoria + Acidosis metabó
metabólica
Alcalosis respiratoria + Alcalosis metabó
metabólica

“suman”
suman” son las que dan el
Estas situaciones “suman”
má
más anormal.
pH más
2. Trastornos que se contrarrestan:
contrarrestan: Acidosis + Alcalosis
Ejemplo: Acidosis metabó
metabólica + Alcalosis metabó
metabólica
Alcalosis respiratoria + Acidosis metabó
metabólica
pH: Acido, Alcalino o Normal
3. Alteraciones triples: 3 trastornos primarios simultá
simultáneos
Ejemplo:
Alcalosis respiratoria + Alcalosis metabó
metabólica +
+ Acidosis metabó
metabólica 16
 Acido base: Mé
Método tradicional vs.
método fisicoquí
fisicoquímico

En los últimos 100 añ

años, la ecuació
ecuación de
Henderson-
Henderson-Hasselbalch ha explicado la
fisiologí
fisiología ácido-
cido-base y sus trastornos.

Stewart en 1981 introduce un nueva teorí

teoría
sustentada en la fisicoquí
fisicoquímica cuantitativa,
y propone una nueva estrategia para
explicar los fenó
fenómenos bioquí
bioquímicos del
Equilibrio A-
A-B
17

17

Equilibrio Acido – Base

Método Fisicoquí
Fisicoquímico
1981: P. Stewart
1. El equilibrio A-
A-B tradicional es incompleto

La ley de electroneutralidad

La ley de conservació
conservación de masa
(la cantidad de una sustancia permanece
constante a menos que sea adicionada o
generada, removida o destruida)

La disociació
disociación de electrolitos.
electrolitos.

A quantitative Physicochemical Approach to Acid-

Acid-Base Physiology”
Physiology”.
Norman Jones Clinical Biochemistry,
Biochemistry, p189, Vol 23. June 1990 18
 El agua y equilibrio
Acido-Base
El agua es una fuente inagotable de H+

[H+]
La regulació
regulación del equilibrio
ácido base se basa en el
control de las cargas ió
iónicas
de solutos en
soluciones acuosas diluidas.
diluidas.
A. Roncoroni. Medicina Intensiva . Vol. 20 Nº 2 .2003 19

Equilibrio Acido – Base

Método Fisicoquí
Fisicoquímico

1981: P. Stewart
1. El equilibrio A-
A-B tradicional es
incompleto
2. El pH está
está influenciado por 3
subsistemas
a) pCO2
b) Acidos débiles del plasma: Atot
c) SID ( strong ion difference):
difference): la
diferencia de los iones fuertes

20
 Equilibrio Acido – Base
Método Fisicoquí
Fisicoquímico

pCO2: depende de la VA
y de la producció
producción de CO2
Atot = Acidos débiles del plasma que
actú
actúan reciprocamente c/ [H+]
Atot = Albú
Albúmina + Fosfato
SID

pCO2 Atot
[H+]
21

Equilibrio Acido – Base

Método Fisicoquí
Fisicoquímico

SID =[ cationes – aniones]

aniones] FUERTES
SID = Na+ + K+ - Cl- - [aniones Org.
Org. fuertes]
SID = Na + K - Cl
+ + -

Está
Están completamente disociados
No intervienen en el intercambio neto de H+
Iones espectadores

22
 Controversia A-B

23

Nuevo triunfo de Stewart: cetoacidosis diabé

diabética en
niñ
niños!!!
Revista Electró
Electrónica de Medicina Intensiva .Vol
.Vol 6 nº
nº 3,
marzo 2006
Artí
Artículo original: The influence of hyperchloraemia on acid-
acid-
base interpretation in diabetic ketoacidosis.
ketoacidosis.
Intensive Care Med 2006; 32: 295-
295-301.

Henderson-
Henderson-Hasselbalch vs Stewart: Another Acid-
Acid-Base
Controversy.
Controversy.
Critical Care & Shock 5(2):59-
5(2):59-63, 2002

Base excess or buffer base (strong

(strong ion difference)
difference) as
Measure of a non-
non-respiratory acid-
acid-base disturbance.
disturbance.

This reveals that the Stewart approach is absurd and

anachronistic
Acta Anaesthesiol Scand Suppl 1995;107:123-
1995;107:123-8
Siggaard-
Siggaard-Andersen. 24
 The new england journal of medicine

25

The new england journal of medicine

“La diferencia de iones fuertes no ofrece ninguna novedad, ya que
no tiene un papel causal en los cambios de pH”
pH”
Richard D. Vaughan-
Vaughan-Jones, Ph.D.University of Oxford, Oxford,
Oxford, United Kingdom
Walter F. Boron,
Boron, M.D., Ph.D.
Ph.D. Case Western Reserve University,
University, Cleveland

"Integració
"Integración" de Seifter ha añ
añadido confusió
confusión y lleva a
conclusiones incorrectas.
Horacio J. Adrogué
Adrogué, M.D. Baylor College of Medicine, Houston, TX
F. John Gennari,
Gennari, M.D. University of Vermont College of Medicine, Burlington,
Burlington, VT

“Seifter revisa el modelo fisicoquí

fisicoquímico para la evaluació
evaluación de los
trastornos ácido-
cido-base. Rescata la utilizació
utilización del Anió
Anión Gap
corregido por la albú
albúmina”
mina”.
James J. Figge,
Figge, M.D.St.
M.D.St. Peter's Health Partners, Rensselaer, NY

Los comentarios ilustran la fuerte controversia entre los dos

modelos para realizar el aná
análisis de los trastornos A-
A-B
26
Julian L. Seifter
 The new england journal of medicine
November 6, 2014
Review article

Integration of Acid–
Acid–Base and Electrolyte Disorders
Julian L. Seifter,
Seifter, M.D.

From the Department of Medicine, Renal Division,

Division, Brigham and
Women’s Hospital and Harvard Medical School — both in Boston.
Women’

“Para analizar los trastornos ácido-

cido-base hay que tener
en cuenta puntos de vista del modelo tradicional y del
modelo fisicoquí
fisicoquímico de Stewart.

La evidencia muestra como se integran los desordenes

A-B y los electrolí
electrolíticos.”
ticos.” 27

El abordaje del equilibrio A - B en los pacientes

crí
críticamente enfermos ha cambiado debido a que los
modelos tradicionales no se ajustan a la
fisiopatologí
fisiopatología de las alteraciones A -B en este grupo
de pacientes, y las nuevas propuestas estáestán
basadas en modelos fí físico-
sico-quí
químicos.

La toma de decisiones
requiere : Electrolitos

Gases en sangre

28
 Controversias vs. Estrategias para
interpretar el equilibrio A-
A-B
Causas del desequilibrio
A- B

Respiratoria Metabó
Metabólica
Se acepta a la pCO2
como componente Ambas
respiratorio

pCO2  Acidosis Respiratoria Alteraciones en el

pCO2  Alcalosis Respiratoria sistema respiratorio
29
29

Controversias vs. Estrategias para

interpretar el equilibrio A-
A-B

Respiratoria Metabó
Metabólica

Ambas

CO3H-  Alcalosis metabó

metabólica
CO3H-  Acidosis Metabó
Metabólica
….los cambios en el bicarbonato
del LEC pueden explicar todos los
disturbios metabó
metabólicos ??
30

NO
Estrategias para interpretar el equilibrio A-
A-B

Se debe efectuar en forma simultá

simultánea la
determinació
determinación de

Gases en sangre: pH, pCO2, CO3H-.

Electrolitos: K+, Na+, Cl-.
Metabolitos: glucosa, lactato, urea y/o creatinina.

Situació
Situación Ideal:
Sistema multiparamé
multiparamético

Usar siempre la misma muestra

31

“Del Astrup al Multiparamé

Multiparamétrico”
trico”

1956 2018

Sistemas
Me llamaban “El Astrup”
Astrup Multiparamé
Multiparamétricos
32
 Sistema multiparamé
multiparamétrico

Urea y/o
Creatinina
Albú
Albúmina

33

Atención!!!!!

Para realizar una buena

interpretación del Eq. A-B
es necesario tener en cuenta
La ley de electroneutralidad
34
 Equilibrio A-B

Ley de electroneutralidad

Anió
Anión Restante (AGap)

Evaluació
Evaluación A-
A-B usando los
valores del Cloro

35

ANION RESTANTE (AGap)

Ley de electroneutralidad
 Aniones =  Cationes
Aniones Cationes
Cloro = 104 Sodio = 140
Pt -=16 (Alb=12)
Alb=12) Potasio = 4.0
Bic.
Bic. = 24 Cai = 2.5
=Na+ - (Cl - + HCO3-)
AGap =Na
Fosfato = 1.5 Mgi = 1.5
Sulfato = 1.0 AGap = 140 - (104 + 24)
Ac.Org.=
Ac.Org.= 1.5

Total =148 Total = 148 Valor de referencia:

12  2 mEq/L
Cl- + HCO3 -+ Ai Na+ + Ci

Ai - Ci = Na+ - (Cl - + HCO3-) 36

AGap = Na+ - (Cl - + HCO3-)

 ANION RESTANTE(AGap)
RESTANTE(AGap)
Anió
Anión Gap. Brecha anió
aniónica. Anió
Anión restante

Cuá
Cuál es la utilidad clí
clínica???
Es una herramienta que proporciona datos para el
diagnó
diagnóstico y tratamiento de los trastornos A-B
diagnóstico A-
A-B
metabó
metabólicos.
metabólicos.
metabó
metabólicas:
Permite identificar y tipificar a las acidosis metabólicas:
está 
Si AGap está ::
Acidosis metabó
metabólica por á
metabólica cidos fijos
ácidos
Si AGap está lig.  :
está normal o lig.
Acidosis metabó
metabólica hipercloré
metabólica hiperclorémica
hiperclorémica

Emmett M, Narins RG. Clinical use of the anion gap.

gap. Medicine (Baltimore) 1977;56:38-
1977;56:38-54.
1977;56:38-54.
37

ANION RESTANTE (AGap)

Cuá
Cuál es la utilidad clí
clínica???

Acidosis Metabólica:
Metabó
Metabólica:
AH + HCO3-  CO2 + H2O + Ai –
Por acumulació
acumulación de Aniones no medidos ((Ai)
acumulación Ai)
Ai)

Ai:á
Ai:ácidos orgá
orgánicos endó
endógenos: lá láctico, cetoá
cetoácidos
ácidos inorgá
inorgánicos endó
endógenos:sulfato,
genos:sulfato, fosfato
acidosis por tó
tóxicos: etilenglicol, metanol, salicilatos,otros

“El anió
anión Gap no representa a un componente
iónico especí
específico”
fico”.Es la diferencia entre Ai y Ci

AGap = (Ai
(Ai – Ci)
Ci)
38
 ANION RESTANTE (AGap)
Porque es importante detectar a los Ai???
Ai???
“Los aniones no medidos, son predictores de mortalidad”
mortalidad”
Pacientes: 851
Con acidosis metabó
metabólica : 548 (45%).
Sin acidosis metabó
metabólica: 303 (26%)
p <0,001. Odds-
Odds-ratio 2,29; IC65% (1,67 - 3,15).

“La mortalidad varí

varía segú
según la etiologí
etiología de la acidosis
metabó
metabólica”
lica”

39
Lactate versus non-
non-lactate metabolic acidosis: a retrospective outcome evaluation of critically
39
ill patients Kyle J Gunnerson,
Gunnerson, Melissa Saul, Shui He and John A Kellum Critical Care 2006 Feb;10(1):R22.
Feb;10(1):R22.

ANION RESTANTE (AGap)

Puede el AGap estar disminuido???

AGap = Na+ - (Cl - + HCO3-)

(Ai – Ci)
AGap = (Ai Ci)

Causas de AGap disminuido

1. Intoxicació
Intoxicación con Litio
2. Paraproteí
Paraproteínas en estado cató
catódico
3. Tratamiento con Polimixina B
4. Hiponatremias por SIHAD
5. Intoxicació
Intoxicación con Bromuro
40
40