Actividad 5

IPG Wenddy Sharayt Mendez Cordero

CI 26.015.076

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

Datos de identificación
- Nombre: Sam Dawson
- Edad: 39años.
- Edo civil: soltero
- Sexo: masculino
- Facha de nacimiento:03 abril de 1981
- Ocupación: Camarero de una cafetería muy famosa llamada Starbucks en la cual
él ejerce diversas funciones entre las que se destacan el llevar los pedidos a las

mesas, ordenar las cosas de las mesas y que queden en su sitio, barrer ,limpia

pisos y estantes
- Raza: Blanca
- Nacionalidad: estadounidense
- Tipo de interrogatorio: directo
- Motivo de consulta: pánico que le quiten a su pequeña
Cronología:
Se trata de paciente masculino de 39 años de edad, natural y procedente de
Estados Unidos de América, quien posee la capacidad intelectual de un niño de 7 años
de edad, que también presenta rasgos autistas y retraso mental, el cual es sometido a
un proceso legal que tiene por objetivo en quitar la custodia de su hija y que esta
misma sea puesta al cuidado del estado para poder encontrarle una familia que le
pueda dar una estabilidad emocional, seguridad y todo lo que un niño debería tener
para crecer, todo esto es debido que Sam es considerado como “incapaz de criarla y
satisfacer las necesidades de enseñanza que todo padre debe dar a sus hijos”. Todo
esto fue expresado por una trabajadora social que se encarga de niños, que fue
encargada de realizar la evaluación del entorno por parte de las autoridades del estado
y determinar si Sam era una persona apta para poder tener a su cargo a un niño.
Teniendo en cuenta que Sam en varios momentos presento episodios de ansiedad en
varias oportunidades debido al miedo que tenia poder perder a su hija para siempre.

-Personalidad premórbida: Es una persona que solo quiere tener a su hija a su lado
-Síntomas psicobiológicos: Consumo de café varias veces al día, niega habito
tabáquico, chimoico y drogas
-Grado de ansiedad: es grave, está relacionada por el no poder tener a su hija siempre
a su lado como antes y solo piensa en cómo poder recuperarla de marera legal y que le
dejen la custodia de su hija para poder estar tranquilo
ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS Y MÉDICOS
-Alteraciones mentales: Rasgos autistas y retraso metal
-trastornos psicosomáticos: Gastritis
-Afecciones médicas: trastorno genético en el cual los niños nacen con un cromosoma
de más
4) antecedentes familiares: (datos tomados del paciente)
-Religión: familia: católica no practicante.
-Personas que conforman el hogar.
Hija
- Hija: buena hija.

-Efectos de la enfermedad sobre la familia: presenta una buena relación con su hija en
casa a diferencia de algunas cosas que se le dificultan a Sam como poder leer libros
avanzados con palabras más difíciles y su hija frente a él no quiere verse superior
intelectualmente. Pero si presenta problemas en la escuela o con sus compañeros
cuando los mismos hacen comentarios negativos de su padre o en lugares sociales
-Antecedente familiares de la enfermedad mental: No
-Entorno del paciente: paciente que se encuentra en condiciones estables porque
tiene un trabajo estable con buena paga que puede así satisfacer las necesidades
básicas de proveer alimento, hogar, atención a su hija de 7 años y de el mismo, es muy
conocido en su trabajo y de trato amigable
-Fuentes de ingreso: Se encuentra en un estado económico estable pudiendo
satisfacer necesidades principales pero no cuenta con el recurso para poder darse
lujos, ni poder pagar un abogado
5) Antecedentes personales:
-Actividad laboral: Sus compañeros de trabajo son personas que no tienen ningún
problema intelectual, el cual se llevan muy bien con ellos, no lo discriminan y son
afectuosos
-Actividades sociales: Se dedica a miércoles de juegos y viernes de películas con sus
amigos que también presentan algún trastorno o síndrome, los cuales lo apoyan en las
cosas que más lo necesitan, aun en el tribunal dándole apoyo moral
-hábitos psicobiológicos: Consumo de café
-sexualidad: inactivo.
-Historia conyugal: 1 año con su pareja que lo abandono al nacer su hija.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
 Síntomas generales: presenta cefalea, confusión y pérdida de peso
 Aparato respiratorio: sin alteraciones.
 Aparato cardiovascular: presenta taquicardia relacionada con la ansiedad
 Aparato digestivo: sin alteraciones.
 Aparato renal y urinario: no presenta disuria, oliguria…
 Aparato genital masculino: no presenta alteraciones en la libido, priapismo, no
ITS.
 Sistema endocrino: no presenta intolerancia al frio o al calor, aumento del
volumen del cuello, polifagia, polidipsia, poliuria, ni cambios en las
características sexuales secundarias
 Sistema hematopoyético y linfático: no presenta palidez, disnea, astenia.
Sangrado, petequias.
 Piel y anexos: no presenta lesiones
 Musculoesquelético: no presenta mialgia, dolor óseo, artralgia hipotonía ni
disminución de la masa muscular.
 Sistema nervioso: presenta cefalea.
EXPLORACIÓN FÍSICA Y NEUROLÓGICA
Signos vitales:
TA: 130/85mmHg
FR: 21rpm
FA: 85 lpm
Temp:37 c
Talla: 1.77m
Paciente masculino de 39 años de edad, en condiciones clínicas estables, hidratado,
eupneico, taquicárdico, piel blanca turgencia y elasticidad conservada, normocéfalo,
cuero cabelludo sin alteraciones ,cabello normo implantado, ojos simétricos, pupilas
isocóricas normo reactivas a la luz, tabique nasal centrado, fosas nasales permeables ,
mucosa húmeda, pabellón auricular normo implantado, conducto auditivo externo
permeable y membrana timpánica indemne, mucosa oral húmeda, sin ictericia , cuello
cilíndrico no doloroso al movimiento, sin adenopatías visibles o palpables, tráquea
central, carótidas con pulsos simétricos, tórax simétrico normo expansible, murmullo
vesicular presentes en ambos campos pulmonares sin agregados, choque de punta en
5-6 espacio intercostal, ruidos cardiacos rítmicos, no se ausculta soplos. Abdomen
plano, cicatriz umbilical normal, ruidos hidroaéreos presentes, blando, no doloroso a la
palpación superficial y profunda. Extremidades superiores e inferiores simétricas, sin
edema, no dolorosas, con reflejo patelar y temperatura normales, llenado capilar de 3
segundos, piel y anexos normales, pulsos pedios de sincrónicos, tono muscular y
fuerzas normales.
Exploración neurológica: consciente, orientado en tres planos

EXAMEN MENTAL
Descripción del aspecto, el lenguaje y acciones
Alteraciones del contenido: la percepción del yo personal: paciente orientado en quién
es y su entorno con una moderada dificultad para entender varias cosas
Descripción general
Sam Dawson muestra que se le dificulta comprender ciertas cosas que se le
dicen u ordenes simples, es muy colaborador, organizado, amoroso, atento.
Arreglo personal algo desajustado en algunas ocasiones, no mantiene contacto
visual y se tiene a mover mucho las manos y su cuerpo

1. Orientado en persona, espacio y tiempo.

2. Lenguaje: es algo espontaneo, no muy fluido, cambia de tema en unos
segundos y le cuesta pronunciar algunas palabras
3. Afecto: se siente rechazado o discriminado en ocasiones pero no con su hija y
mejores amigos
4. Pensamiento:
- Curso: sin alteración.
- Forma: Productivo
- Contenido: ideas para poder recuperar a su hija.
Memoria: remota y del pasado reciente, y reciente
Diagnostico:
1 síndrome de asperge
- Trastorno de ansiedad
- Trastorno de aspecto autista
- Retraso mental y desarrollo psicomotriz de un niño de 7 años
- Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

Datos de identificación
- Nombre: Dacota FANNING 
- Edad: 7años.
- Edo civil: soltera
- Sexo: femenino.
 - Facha de nacimiento:20 de febrero de 2013
- Ocupación: estudiante de primaria
- Raza: blanca
- Nacionalidad: estadounidense
- Tipo de interrogatorio: directo
- Motivo de consulta: “miedo que la separen de su papá”

Cronología:
Se trata de paciente femenino, de 7 años de edad, natural y procedente de
EE.UU. Quien posee la capacidad intelectual de un niña de 7 años de edad acorde a su
edad, presentando ansiedad, descontento, sentido de responsabilidad hacia su padre
el cual este es sometido a un proceso legal, con el objetivo de quitar la custodia de su
hija, por ser considerado como “incapaz de criarla” teniendo en cuenta que esta no
quiere ser apartada de su lado porque es la única persona que siempre ha estado a su
lado y tiene un lazo sentimental muy fuerte. Todo esto porque en el momento de su
cumplamos ocurrió un incidente en el momento que se encontraba una trabajadora
social en el apartamento para evaluar la situación o como ocurrían los hechos en ese
hogar expresado por una trabajadora social, que fue encargada de realizar la
evaluación por parte de las autoridades de la escuela de su hija, presentando episodios
de ansiedad, desagrado o de decepción de su padre porque sabía que no era en
términos normal como los demás padres en varias oportunidades debido al miedo de
perder a su hija para siempre.
-personalidad premórbida: es una niña normal que solo aspira poder seguir
viviendo con su padre a pesar de las dificultades que este presenta para poder realizar
algunas cosas, no ser discriminada por sus amigos acerca de que su padre es raro
-Antecedentes medico generales: niega
-Antecedentes de problema de comportamiento: tranquila ante situaciones
estresantes, sale de problemas alejándose de ellos o refugiándose con su padre
-Antecedentes del desarrollo: tiende a evadir aprendizaje frente a su padre para no
verse superior a él y que este mismo no se sienta inferior o discriminado pero aprende
con facilidad las tareas o cosas que se le instruye
- Antecedentes familiares: Madre de 35 años de edad aparentemente sana
Padre vivo de 39 años de edad con retraso mental y síndrome de asperge
Entrevista
Verbal: paciente que miente frente a las demás personas que creen que la van a
separar de su padre para que estos no lo haga y así poderse quedar a su lado, palabras
claras, fluidas y acordes a lo que está expresando, responde a lo que se le pide
Juego: juega sin ningún problema con sus amigos o padre sin temor el que dirán
Dibujo se expresa libremente y hace algunas cosas que no dice como por ejemplo se
hizo más grande que su padre al momento que se le pido que dibujara sobre ellos,
representando así que ella tenía cierta responsabilidad o ser más inteligente que su
padre

Examen mental
Conciencia: paciente que está consciente de lo que hacen, dicen las personas de su
entorno, que está bien o mal
Atención: acorde a su edad en muchas cosas, sabe diferenciar y presta atención de
que dicen las personas respecto a ella en su caso los trabajadores sociales y jueces
Memoria: memoria acorde a la vivencias que le hayan dejado herida o pensamientos
negativos como una experiencia inadecuada
Lenguaje: es fluido responde acorde a las preguntas que se le dicen sin salirse del
tema, es colaboradora y no tiene dificulta para expresarse
Pensamiento: Pensamientos positivos, de esperanza o negativos dependiendo de lo
que se presen en su entono
Afecto: Es una niña muy afectiva con su seres más cercanos demostrándolo con
atención, abrazo y sentimiento de empatía
Inteligencia: Es muy inteligente dibuja, suma, da ideas, lee fluidamente, toca piano
todo esto acorde a su edad
Juicio y raciocinio: sabe que está bien y que mal, lo correcto, incorrecto

Diagnostico

-Trastorno de ansiedad por separación

-transtorno de ansiedad generalizada