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Fecha de la entrevista:
Profesional que realiza la entrevista:
DATOS PERSONALES
- ¿Cuál es el problema?
- ¿Quién le acompaña?
- ¿Qué le ocurre?
- ¿A qué lo atribuye?
- Gravedad subjetiva
- Tratamientos previos y resultados obtenidos:
- Expectativas actuales:
- Preocupación por algún comportamiento concreto del niño/a:
ANTECEDENTES FAMILIARES
MADRE Y PADRE:
- Edad:
- Estado civil:
- Estudios:
- Profesión
- Antecedentes de enfermedades somáticas y psicopatológicas.
Características sociales: (Situación socioeconómica familiar, características del entorno social, características de la vivienda,
barrio…)
ANTECEDENTES PERSONALES
Observaciones:
D. NACIMIENTO:
- Peso:
- Talla:
- Color y aspecto (APGAR si conoce)
- Reflejo de succión:
- Control médico del niño/a (complicaciones médicas, medicamentos que pueda estar tomando, vacunas)
SALUD
Desarrollo psicomotor
- Cabeza erecta:
- Sedestación:
- Gateo:
- Deambulación:
- Edad de inicio de marcha libre:
- Rota sobre si misma:
- Pinza manipulativa:
- Prensión voluntaria:
- Conoce las partes de su cuerpo:
- Sube escaleras:
- Corre:
- Bebe de un vaso/botella:
- Toma lo que se le ofrece:
- Abrocha botones:
Observaciones:
Observaciones
Afectividad/ Socialización
Control esfinteriano
- Anal:
- Vesical diurno:
- Vesical nocturno:
Autonomía
- Vestido:
- Comida:
- Aseo:
- Miedos evolutivos:
ESCOLARIDAD
- Edad de inicio, separación adaptación, relaciones, rendimiento, historia escolar, actitud familiar hacia el
aprendizaje, profesores y colegio.
EL NIÑO/A Y SU ENTORNO
- Sueño:
- Horarios y características:
- Número de horas
- Sueño tranquilo, nervioso, características:
- Alimentación. Características: cantidad, tipo (dieta, come solo, con quién, dónde…)
- Hábitos de autonomía, colaboración:
FUNCIONAMIENTO FAMILIAR
- Composición familiar:
- Método para aumentar conductas adecuadas (premios/ante qué conductas/ qué cosas y actividades le gustan
más?