REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUA

SAN CRISTOBAL- ESTADO TACHIRA

ESTUDIO DE CASO

• Disney Moreno. C.I: 24.152.317

• Practica De Psicología Del Desarrollo II

• Prof. Inés Rojas

• Sección T1

• Trimestre VI

SAN CRISTOBAL, DICIEMBRE DE 2020

I Resumen del caso:

Paciente masculino de 37 años, quien manifiesta para las evaluaciones criterios

correspondientes a trastorno según el manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales, DSM-5: Trastorno del sueño (Dx. F51.0) Insomnio
relacionado con: Trastorno de ansiedad generalizada (Dx. F.41). No puede
dormir profundamente desde los 13 años porque se lesiono la columna por jugar
béisbol eso le genero frustración y ansiedad lo que más nunca pudo conciliar el
sueño profundamente.

II Datos personales:

Nombre y apellido: C. J. Z. H.H.

Sexo: Masculino

Fecha: 02/10/1981

Edad: 39 años

Estado Civil: Soltero

Escolaridad: Bachiller

Profesión: Bachiller

Ocupación: Comerciante

Religión: Católico

Dirección: Calle 8 Barrio Fátima / La Grita.

Teléfono: 0414-7071313

III Motivo de consulta:

“No puedo dormir, tengo más de 23 años sin dormir corrido y profundo.
Además sufro de constante ansiedad.”
IV Historia del problema actual:

Actualmente posee un semblante ansioso y un poco desanimado, por lo que

vivió con su ex pareja durante 15 años, sin embargo, la relación fue muy
inestable, lo que terminaron separándose lo que le ha ocasionado síntomas de
ansiedad, insomnio, desmotivación, actualmente está pasando por una etapa de
duelo.

V Historia clínica:

Antecedentes personales no patológicos: historia prenatal, nacimiento,

desenvolvimiento escolar, social, adolescencia.

Historia prenatal: Su madre tuvo un embarazo controlado durante los 9 meses.

Nacimiento: Nació a las 39 semanas, pesando 3 kilos y medio, midiendo 60 cm.

Desenvolvimiento escolar: Se caracterizó por obtener desde el I nivel de

preescolar buenas notas, en clases era el líder, fue un niño muy social y
obediente.

Social: Durante toda la vida ha sido una persona social, alegre, extrovertida, se
ha caracterizado por ser el líder del grupo, rodeado de muchos amigos.

Adolescencia: Fue un adolescente precoz porque estaba rodeado de muchos

adultos, a los 13 años tuvo su primera experiencia sexual, a esa edad ya tenía su
novia formal de 18 años, con la cual duro 3 años.

Antecedentes personales patológicos: Trastorno de insomnio, ansiedad

constante.

Historia médica: A los 13 años sufrió una lesión jugando béisbol en la

columna, desplazándole un disco de la columna hacia arriba, estuvo en
tratamiento durante 6 meses, en ese mismo tiempo estuvo en cama, sin
embargo, nunca se operó, generándole insomnio meses después el saber que
por esa lesión no lo iban a firmar para jugar en el exterior. Antecedentes de
desórdenes emocionales o mentales anteriores: El médico internista en
noviembre del 2017 le receto alpram de 1 mg ya que se le diagnostico insomnio
y ansiedad, él explica que le funciono solo un 70% en la función de dormir.

VI. Historia familiar:

Antecedentes familiares: Dx. presuntivo.

Antecedentes familiares relacionados con problemas mentales: Abuela

materna diagnosticada con Alzheimer.

Genograma:

VII Áreas evaluadas:

Física: Posee una adecuada vestimenta acorde a su edad, sexo y contexto, tiene
una buena higiene corporal. Su postura concuerda con la mirada y expresión
facial, tiene edad aparente que va de la mano con su edad cronológica.

Cognitiva: Posee una educación de ideales, del mundo intelectual, del

razonamiento. Según la teoría de Piaget, el sujeto se encuentra en la etapa de
operaciones formales del desarrollo, esta etapa incluye la vida adulta, el sujeto
ha cumplido con esta etapa. Esta persona tiene toda la capacidad para utilizar la
lógica para poder llegar a las conclusiones abstractas siempre y cuando no
estén ligadas a casos concretos que han experimentado personalmente. Posee
conciencia en hacer actos indebidos conociendo las consecuencias, posee
análisis de las acciones, así como la manipulación deliberadamente de
esquemas de pensamientos, usando el razonamiento hipotético deductivo.

Emocional:

Según las etapas de Erikson, el sujeto se encuentra en la etapa de intimidad

frente aislamiento, etapa que dura hasta los 40, tomándole más importancia a las
relaciones más íntimas que ofrezcan y requieran un compromiso de ambas
partes, así como una intimidad que genere seguridad y de confianza para no
sentirse solo. Él no ha evito esa intimidad, cumpliendo con esta etapa.

Es un ser auto expansivo, con indicadores de agresividad y teatralidad, hay

rasgos de personalidad eufórica, alegre, noble, espiritual, idealista, hay
comportamientos maníacos y rasgos psicóticos, hay una educación de ideales,
del mundo intelectual, del razonamiento, hay ansiedad, timidez, falta de
confianza en sí mismo, hay independencia, dureza, tenacidad, obstinación. Así
mismo hay agilidad y excitabilidad, tiene ganas de avanzar hacia el futuro y
posee una necesidad de crecer. Hay relación con lo que se quiere ser y dirección
hacia el futuro, posee baja tolerancia a la frustración, puede ser una persona
controladora y obsesiva, es una persona que sabe afrontar los problemas sin
exponerse a riesgos innecesarios, teniendo capacidad de prever, hay inmadurez
emocional, egocentrismo, negación de sí mismo o del mundo, hay cierta
dependencia materna y sensación de vaciedad, hay síntomas de primitivismo y
debilidad mental, con una ambivalencia sexual. Posible alcoholismo.

En ocasiones puede tener problemas de contención emocional, rabia y

desarraigo. Tiene rasgos de tener una falta de voluntad solo en diversas
ocasiones y falta de firmeza. Hay seguridad emocional. Indicadores de rigidez,
autocontrol, disciplina. Posible vacío interior, fragilidad emocional, hay reflejo de
heridas que no se han sanado. Está la constante de necesidad de buscar su
propio camino. Hay baja tolerancia a la frustración. Hay posibles miedos de ser
juzgados por los sentimientos y pensamientos. Muchas veces hay una
personalidad cauta. Individuo con una mente muy racional o creativa, con
motivación por las ideas pero sin perder de vista aquello que conecta su mente
con la realidad, hay signos de alegría y comodidad. Hay buenas capacidades de
expresión e imaginación, muchas veces hay desvalorización propia,
dependencia, incomodidad, falta de vitalidad. Posible inseguridad con algún
acontecimiento o hecho del pasado, hay tensión. Indicadores de ansiedad.

Hay equilibrio interno. Muestra signos de ser una persona correcta, con buena
capacidad de abstracción. Es una persona vivaz, con objetivos y deseos que
cumplir. Hay vanidad, es una persona que muchas veces es orgullosa. Hay
síntomas de crecer, ambición e idealismo. Muchas veces puede ser una
persona explosiva e impulsiva, es una persona productiva, con ganas de dar y
recibir. Rasgos de agresividad. Hay hechos del pasado que tienen que
resolverse.

Social

Hay buena relación con el padre y la autoridad, muchas veces puede ser
reservada, hay problemas personales de tipo afectivo con sus padres o parejas,
es una persona que protege su intimidad, es una persona preocupada por los
sentimientos y cuidados hacia los demás, es una persona altruista y generosa.
Buen contacto con la familia. Buena capacidad para querer y dejarse querer. En
ocasiones es una persona que se sobrealza ante los demás. Hay inquietud por
proyectarse hacia el exterior, muchas veces es extrovertido hacia los demás.

VIII Instrumentos utilizados:

IX Resultados:

Test bajo la lluvia:

C, realizo un dibujo grande, lo que muestra necesidad de mostrarse, de ser

reconocido, de ser tenido en cuenta, es un adulto auto expansivo, sin embargo
puede ser índice de agresividad y teatralidad. El sujeto se dibujó, ubicado en el
tercio superior de la hoja que arroga rasgos de personalidad eufórica, alegre,
noble, espiritual, idealista, poseen muchas veces pueden tener defensas
pobres, comportamientos maníacos, rasgos psicóticos. También puede indicar
educción de ideales, del mundo intelectual, del razonamiento, muchas veces
pueden tener ideas pobres y estrechez de criterio.

Hay líneas fragmentadas o esbozadas símbolo de ansiedad, timidez, falta de

confianza en sí mismo. En algunos casos representan enfermedad orgánica.
Además hay ciertas líneas que se muestran con ángulos, lo que se observa
agresividad, impaciencia, vitalidad, independencia, dureza, tenacidad,
obstinación. Por otro hay una presión muy fuerte, síntomas de ser una persona
agresiva.

En cuanto a la velocidad fue rápida lo que índica agilidad y excitabilidad. Su

secuencia fue la esperada ya que comienzo por la cabeza, continúo por el
cuerpo y concluyó por el paraguas y la lluvia. En cuanto al movimiento fue
dibujado realizando una acción concreta, que es fumando, lo que indica que es
energético y tiene una actitud eufórica. Zacarias se dibujó en dirección hacia la
derecha, es decir, está en el margen derecho, lo que es un comportamiento
positivo, hay un avance hacia el futuro y posee una necesidad de crecer. Tiene
buena relación con el padre y la autoridad. Hay relación con lo que se quiere ser
y dirección hacia el futuro.

No hay borraduras y se evidencia que se repasan algunas líneas lo que indica

que hay un alto monto de ansiedad. Muchas veces se le resulta difícil planificar
la tarea. Y además hay bajo nivel de tolerancia a la frustración. Hay detalles
minuciosos como el cigarrillo, síntoma de ser una persona controladora y
obsesiva. Además le agrego pipa indicador de fantasías sexuales. Hay lluvia
escasa, lo que quiere decir que la persona se siente con posibilidades de
defenderse frente a las presiones ambientales. El paragua dibujado es un
paragua que cubre adecuadamente a la persona, indicador de defensas sanas,
sentimiento de adecuación, confianza en sí mismo, seguridad.

Este hombre sabe afrontar los problemas sin exponerse a riesgos innecesarios,
teniendo capacidad de prever. La cabeza fue lo primero que dibujo, lo que
significa que hay buena localización del yo, indicador intelectualidad así como
poder social o dominio. En cuanto a sus ojos los realizó sin pupilas, lo que
muestra inmadurez emocional, egocentrismo, negación de sí mismo o del
mundo. Hay dependencia materna y sensación de vaciedad. La boca fue
dibujada abierta para fumar, lo que indica que hay dificultad de introyecciones
adecuadas.

La nariz se denota lo que es símbolo de virilidad y fálico. Sus orejas están

marcadas lo que arroga preocupación por las críticas y opiniones de otros,
posible alucinaciones auditivas. Dibujo mentón lo que indica que hay energía de
carácter. Su cuello fue dibujado grueso lo que dice que hay un sentimiento de
inmovilidad. El cabello está muy sombreado, lo que hay una regresión anal-
expulsivo y cabello en punta, indica agresividad.

Zacarias dibujó el cuerpo un poco cuadrado, lo que indica que hay primitivismo
y debilidad mental. Los hombros fueron muy cuadrados, significado de
ambivalencia sexual. Sus brazos son largos y fuertes, lo que indica que hay
deseo de ambición, de incorporar el mundo, de aprisionarlo, de contenerlo. Los
dedos fueron dibujados tipo garra lo que quiere decir que es una forma
aguerrida de enfrentar el mundo, también es un indicador de agresividad,
egocentrismo, posesividad. En cuanto a la identidad sexual él dibujo un hombre,
lo esperado para el dibujo. Posible alcoholismo ya que el dibujo se denota como
sucio, con trazos recortados, con remarcación de líneas y las gotas de la lluvia
tienen forma de coma.

Resumen final del test:

Hay necesidad de mostrarse, de ser reconocido, de ser tenido en cuenta, es un
adulto auto expansivo, sin embargo puede ser índice de agresividad y
teatralidad, hay rasgos de personalidad eufórica, alegre, noble, espiritual,
idealista, hay comportamientos maníacos y rasgos psicóticos, hay una
educación de ideales, del mundo intelectual, del razonamiento, hay ansiedad,
timidez, falta de confianza en sí mismo, hay independencia, dureza, tenacidad,
obstinación. Así mismo hay agilidad y excitabilidad, tiene ganas de avanzar
hacia el futuro y posee una necesidad de crecer, hay buena relación con el padre
y la autoridad. Hay relación con lo que se quiere ser y dirección hacia el futuro,
posee baja tolerancia a la frustración, puede ser una persona controladora y
obsesiva, es una persona que sabe afrontar los problemas sin exponerse a
riesgos innecesarios, teniendo capacidad de prever, hay inmadurez emocional,
egocentrismo, negación de sí mismo o del mundo, hay cierta dependencia
materna y sensación de vaciedad, hay síntomas de primitivismo y debilidad
mental, con una ambivalencia sexual. Posible alcoholismo.

Test de la casa

En ocasiones puede tener problemas de contención emocional, rabia y

desarraigo. Tiene rasgos de tener una falta de voluntad solo en diversas
ocasiones y falta de firmeza. Hay seguridad emocional. Indicadores de rigidez,
autocontrol, disciplina y muchas veces puede ser reservado. Posible vacío
interior, fragilidad emocional, hay problemas personales de tipo afectivo con sus
padres o parejas, así como el reflejo de heridas que no se han sanado. Está la
constante de necesidad de buscar su propio camino. Hay baja tolerancia a la
frustración. Persona que protege su intimidad y posibles miedos de ser
juzgados por los sentimientos y pensamientos. Muchas veces hay una
personalidad cauta. Individuo con una mente muy racional o creativa, con
motivación por las ideas pero sin perder de vista aquello que conecta su mente
con la realidad, hay signos de alegría y comodidad. Hay buenas capacidades de
expresión e imaginación. A veces es una persona tímida, muchas veces hay
desvalorización propia, dependencia, incomodidad, falta de vitalidad. Posible
inseguridad con algún acontecimiento o hecho del pasado, hay tensión.
Indicadores de ansiedad.
Test del árbol:

Persona preocupada por los sentimientos y cuidados hacia los demás. Persona
con ganas de madurar, altruista y generosa. Buen contacto con la familia.
Buena capacidad para querer y dejarse querer. En ocasiones es una persona
que se sobrealza ante los demás.

Hay equilibrio interno. Muestra signos de ser una persona correcta, con buena
capacidad de abstracción. Es una persona vivaz, con objetivos y deseos que
cumplir. Hay vanidad, es una persona que muchas veces es orgullosa. Hay
Inquietud por proyectarse hacia el exterior, por crecer, ambición e idealismo.
Persona extrovertida. Muchas veces puede ser una persona explosiva e
impulsiva, es una persona productiva, con ganas de dar y recibir. Rasgos de
agresividad. Hay hechos del pasado que tienen que resolverse.

En el test de ansiedad se determino

Escala de Ansiedad Estado hubo un puntaje de 30 puntos

Escala Ansiedad Estado hubo un puntaje de 30 puntos para un total de 60

puntos

Escala Ansiedad Rasgo hubo un puntaje de 39 con un puntaje en las repuestas

invertidas en la Escala Ansiedad Rasgo de 21 puntos para un total de Total 60
puntos

El paciente posee un nivel alto de ansiedad

Observación clínica y entrevistas:

Observación: Se observa que el paciente sufre de insomnio y además de

ansiedad.

Entrevista:

Hola, C. ¿Qué lo trae al psicólogo?

No puedo dormir y me siento muy angustiado, creo que sufro de ansiedad.

¿Desde hace cuánto no puede dormir?

Desde los 13 años y desde allí empezó la ansiedad, me imagino que es producto
de porque no descanso y porque no me pudieron firmar para jugar pelota en el
exterior.

¿Cuéntame C, como se percibe a sí mismo?

Me percibo como un hombre muy sensible, me gusta ayudar a los demás, me

gusta enseñara los demás y aprender de los demás, soy un hombre
comunicativo, pero impulsivo y con muy poca tolerancia a la frustración.

¿Se encuentra desanimado en estos momentos?

Si me encuentro desanimado, por lo que he vivido con mi su ex pareja, sin

embargo, creo que es más que todo porque no descanso lo suficiente y eso
hace que me agote muy rápido, haciendo que me sienta desanimado.

¿Qué siente o ha sentido con respecto al insomnio y ansiedad?

El no dormir me causa fatiga, me dificulta algunas veces la atención, puedo

cambiar de estado de ánimo, a veces me provoca cambios en el
comportamiento, muchas veces afecta mi vida interpersonal o social. Además
me irrito fácilmente y siempre, todos los días tengo tensión muscular.

X Conclusiones:

Paciente masculino de 39 años, quien manifiesta para las evaluaciones criterios

correspondientes a trastorno según el manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales, DSM-5: Trastorno del sueño (Dx. F51.0) Insomnio
relacionado con: Trastorno de ansiedad generalizada (Dx. F.41).

XI Recomendaciones:

Modificar los pensamientos negativos que le hace tener la ansiedad mediante la

reestructuración cognitiva.
Mejorar la higiene del sueño mediante la restricción de este mismo para que
pueda conciliar el sueño de manera profunda.

Desarrollar la capacidad de poder conciliar el sueño.

Generar un entrenamiento asertivo para disminuir la desconfianza para abrirse

emocionalmente a las personas para una nueva relación sentimental.

Generar tolerancia a la frustración y al estrés

Firma del evaluador: DisneyMoreno

XII Anexos: