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HISTORIA CLÍNICA MULTIMODAL DE

ADULTOS

Fecha: 11-9-21

1. DATOS PERSONALES

Nombre: Andrea Carolina Ortiz Campo

Edad: 18
N° Identificación: 1004364468
Ocupación: Estudiante
Estado Civil: Soltera
Religión: Católica
Lugar de procedencia: Santa marta-magdalena
Lugar de Residencia: Santa Marta
Informante: Paola Cuadros Rada

2. MOTIVO DE CONSULTA:

Los padres dicen que quieren controlarlo todo

3. FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL:

Lo académico y lo personal, es hermana mayor, y dice que tiene una gran responsabilidad en el hogar con su
deberes y cuidando a sus hermanos .la madre al salir de casa le deja una lista de deberes, ella le pide ayuda a sus
hermanos en cosas del hogar , pero cuando recibe ayuda dice que lo hacen mal..

4. ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES:

Anemia

Zullys Miranda Sánchez – Psicóloga Magíster.

Profesora CAT.
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5. ANTECEDENTES PSICOLÓGICOS O PSIQUIÁTRICOS PERSONALES:

No tiene.

6. ANTECEDENTES FAMILIARES MÉDICOS, PSICOLÓGICOS o

PSIQUIÁTRICOS:

PADRE DIAGNOSTICADO CON LEUCEMIA

7. RESUMEN MULTIMODAL DE ÁREAS IMPLICADAS

a. Área Cognitiva:
✓ preocupaciones más frecuentes y molestias:

No hacer las cosas bien, recibir los regaños de sus padres

✓ ideación suicida:

Autolesiones, pensamientos suicida.

✓ Trastornos del pensamiento y de otras actividades mentales:

Pensamientos constantes negativos, de sentirse sola

✓ Autovaloración personal

Se considera una mujer liberal (esa persona que acepta a su entorno tal y como es, sin juzgar por orientación
sexual, etnia, estrato social) social, y a veces tímida, egocéntrica, insegura.

✓ Satisfacción con la imagen/aspecto corporal

Le gusta su aspecto corporal pero destaca dos cosas las cuales no se siente cómoda que son los pies y los senos

Zullys Miranda Sánchez – Psicóloga Magíster.

Profesora CAT.
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✓ Sueños y fantasías más frecuentes

ser una cantante genuina, muy famosa e independiente

Zullys Miranda Sánchez – Psicóloga Magíster.

Profesora CAT.
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✓ Expectativas de tratamiento

Paciente manifiesta poder manejar su sentimiento de control ante las situaciones cotidianas, quiere poder mejorar su
relación con su nucleo familiar, a si como también aprender a manejar sus estado de animos.

b. Área Afectiva:

✓ Estado de ánimo actual más frecuente

la paciente manifiesta que el estado de animo mas frecuente es el soledad, y tristeza

✓ Principales temores actuales

A estar sola,

✓ Principales desencadenantes de ira actuales

La paciente manifiesta que lo que desencadena su ira es cuando sus padres la regañan, ya que expresa que tiene una
gran responsabilidad como hermana mayor,

✓ Situaciones, actividades y personas con las que se siente

más tranquilo y más alterado

La paciente manifiesta que se siente tranquila y cómoda con sus tías, primos, abuelos sus otros familiares, (menos su
papa y mama)

Como suele expresar sus emociones más intensas y a quién

Con insultos, y otras veces me quedo callada y me aisló de la situación.

c. Área Somática:
✓ Preocupaciones respecto al funcionamiento físico

La pciente manifiesta temor a que le de una diabete.

✓ Medicamentos consumidos durante los últimos seis meses:

Vitaminas, complejo B,

Zullys Miranda Sánchez – Psicóloga Magíster.

Profesora CAT.
 ✓ Problemas de hábitos de salud:.

Su alimentación no es la adecuada ya que manifiesta que algunas veces no le provoca la comida y se pasa del tiempo estipulado para su
alimentación.

✓ Sensaciones y molestias corporales:

Dolor de estomago

d. Área Interpersonal:

✓ Relaciones, problemas y satisfacción laboral/estudios

La paciente manifiesta que ha tenido una buena relación con sus compañeros de clase en general

✓ Relaciones familiares:

Paciente manifiesta tener mala comunicación con sus padres sobre todo su papa y algunas veces con sus hermanos

✓ Relaciones sociales: cantidad/calidad de amistades:

Paciente manifiesta tener pocas pero buenas amistades.

✓ Relaciones con servicios de apoyo (servicios sociales, médicos.)

Afiliación a su eps,

e. Área Conductual:

Paciente en la entrevista se sentía tensionada, su mirada siempre era dispersa, en diferentes ocasiones rascaba su de
forma obsesiva, hombros cuidos, y voz temblorosa en algunas preguntas,

8. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

Trastorno depresivo persistente (distimia) con morbilidad con morbilidad de trastornos de ansiedad