Lab Psicopatología y Psiquiatría infantil – “Evaluación Examen Mental”

Catalina Águila, Catalina Rogel, Sebastián Pereira, Marcos Ibáñez, Carlos

Arismendi

Adolescente de 17 años. Cursa 3ª Medio. Vive con ambos padres y hermano

menor de 15 años. Derivada desde el colegio por problemas de conducta
frecuentes asociado a mal rendimiento académico. Madre refiere que en casa no
obedece, no quiere hacer caso “pasa todo el día encerrada en su pieza” y que “ya
no quiere comer y solo se dedica a dormir”. Además presenta historia de
autoagresiones desde los 14 años.

1. ¿Cómo abordaría la entrevista? ¿Qué técnicas utilizaría en cuanto al tipo

de preguntas?

R: Considerando la situación actual de la adolescente, abordaría la

entrevista dirigida de tipo diagnostica y estructurada, es decir, recabar la
información pertinente con preguntas previamente meditadas para así elaborar la
historia clínica e informe psicológico, de modo que se pueda obtener información
precisa para poder ahondar en la historia y ficha del paciente, es importante
también en cuanto a la elaboración de las preguntas, contextualizarlas a la
realidad del paciente, pues en este cas0 se puede observar a grandes rasgos una
adolescente que no asiste a la primera entrevista por voluntad sino por una
derivación del colegio por mal rendimiento a lo que se acota por parte de la
madre episodios de autoagresión y desánimo, por lo que de primera instancia no
se va a generar una conexión inmediata con la paciente en cuestión por ende se
debe tomar una postura empática, específica y sin presiones, creando así un
ambiente seguro en el que el adolescente confíe en nosotros como profesionales y
que promueva el bienestar del paciente, en conclusión, sería idóneo realizarle
preguntas cerradas para así conocer cómo se percibe ella a sí mismo, y como
percibe a su entorno en el que se ve envuelta.

2. ¿Qué otros antecedentes de la anamnesis próxima le gustaría saber?

R: Como psicólogos, nos gustaría saber más al respecto de la queja o

problemática del infante y en como ésta ha afectado su rendimiento y vida diaria,
en este caso al ser derivado por el colegio e impulsado por los padres, hemos
podido tener una primera entrevista y análisis del caso. Sería pertinente conocer
desde cuándo empezaron los problemas de rendimiento escolar, realizar una
comparación de cómo eran sus calificaciones antes y a qué circunstancia se debe
el bajo rendimiento, además de conocer si anteriormente ha recibido tratamiento
psicológico o farmacológico, pues desde los 14 años que se autoagrede. También
ahondar en su vida social; si ha habido dificultades familiares en el último
tiempo, y conocer como es la relación con la familia, y si es que tiene amistades
o pareja.
Lo que haríamos, seria poder entender de manera más amplia, lo que le sucede al
adolescente, esto se puede lograr con una conversación más profunda respecto a
los factores que pueden incidir en esta situación, creando un ambiente seguro
para este permitiéndonos así, comprender de mejor manera su entorno y
conducta, esta segunda anamnesis nos permitiría poder entender de mejor manera
a que se debe su comportamiento, si simplemente se trata de algo conductual y/o
emocional, o por otro lado, si se trata de algo neurocognitivo.

3. ¿Qué antecedentes de la historia del desarrollo le gustaría conocer?

R: De acuerdo con los antecedentes de la historia del desarrollo

primeramente es preciso saber la historia familiar, la composición actual de su
núcleo familiar, preguntar por el rol del paciente en la familia, consultar si, la
paciente o una persona perteneciente a su núcleo familiar han padecido con
anterioridad trastornos psíquicos o somáticos. Por otro lado, averiguar si es que la
paciente cuando niña en un periodo de primera infancia le costaba comunicarse
con su entorno, para así hipotetizar un posible trastorno correspondiente a los
trastornos del lenguaje, lo que le conlleve a un posible diagnóstico de tdA con
algún problema en la lecto-escritura siendo una dislexia o una discalculia que
conlleve a un mal rendimiento académico, afectando así el estado anímico y
emocional hoy en día de la adolescente en cuestión, por lo que es primordial
conocer sus hitos del desarrollo desde los 3 años en adelante ya que desde aquí se
cimientan las bases de la infancia y adolescencia con grandes factores como los
cognitivos y afectivos sociales.

4. ¿Qué hipótesis diagnósticas sospecharía?

R: De acuerdo con el motivo de consulta que se expone en la derivación

del colegio por mal rendimiento académico, podemos hipotetizar con la
información recabada y observada que, existe sospecha de un trastorno de déficit
de atención (tdA) durante etapas del desarrollo previas a la adolescencia,
trastorno que no fue diagnosticado a tiempo, y además, no tratado. Esto hoy en
día a los 17 años de la paciente este trastorno pudo haber desencadenado
problemas en entornos académicos como en entornos afectivos de la persona, y
que además provoco en esta misma una autoestima escasa, factores que,
contribuyeron en la posible aparición de otro trastorno, un trastorno del ánimo
debido a la posible neurodivergencia que podría existir en la adolescente, pues,
puede que este tdA haya ocasionado frustración y desgaste emocional al ir
cursando las etapas escolares sin un manejo adecuado a la situación.

5. Realice examen mental completo según el diagnóstico planteado (se

recomienda guiarse apunte adjunto)
 
  La adolescente de 17 años es de estatura media, con una figura delgada. Tiene el
cabello largo y desaliñado, de color castaño oscuro, con mechones de color rojo y
rosa en las puntas. Viste con ropa oscura y holgada, con un polerón negro,
pantalones de chándal y usa zapatos de deporte. Cuidado personal insuficiente e
higiene pobre. Tiene varios piercings en las orejas y muchos accesorios en el
cuello y en especial en las muñecas, donde se divisan cicatrices y marcas frescas,
como también en ciertos sectores del cuello. Presenta una actitud oposicionista y
medianamente desafiante, tendiendo al rechazo y aislamiento, con poca
motivación para interactuar con su entorno. También se observa una actitud
desafiante hacia la autoridad, incluyendo resistencia a responder las preguntas
consultadas, luce retraída y poco dispuesta a la interacción debido al historial
antes mencionado. Rechaza las preguntas y genera una barrera, no haciendo
contacto visual y respondiendo ‘’no sé, no me importa mucho’’ cada vez que se
le pregunta sobre las dificultades en la escuela. Presenta hipomimia facial y nula
demostración de expresiones en su rostro, al igual que en su movilidad corporal,
manteniéndose con los brazos cruzados y descruzándolos solo para bajar las
mangas de su polerón. Afectividad embotada. Contacto ocular y visual
completamente nulo. A pesar de que luce lúcida, exhibe retraso en su respuesta a
preguntas y establece silencios prolongados durante la conversación. La paciente
tiene dificultades para describir sus sentimientos y emociones, mirando a un
punto fijo en la sala cada vez que se le menciona sobre aquello. Brinda una
sensación general de desconexión y desapego emocional, junto con anhedonia.
Movimiento corporal más lento con menor energía física esperable para el nivel
de actividad. Parece cansada con poca motivación para moverse o hacer cosas.
Evidencia una mala postura. Retardo psicomotor. Presenta acinesia. Manifiesta
estereotipas verbales, anteponiendo un ‘’no sé’’ en cada oración que formula. Su
forma de hablar es lenta y demuestra dificultades para encontrar las palabras
adecuadas para formular oraciones, manteniéndose en silencio un tiempo
prolongado, y dificultándole continuar con conversaciones complejas. Su tono de
voz es monótono y sin emoción, sus inflexiones de voz son mínimas. Responde
preguntas con respuestas breves y vagas en lugar de ofrecer información más
detallada. Léxico apropiado para su edad y nivel educativo. Es capaz de utilizar
palabras y conceptos complejos de manera coherente ante las situaciones. De tipo
notificativo. Pensamiento de velocidad conservada, y curso formal con pobreza
de ideas. Sobre dinámica familiar expresa expresión facial incómoda y
respiración agitada, también niega rotundamente responder preguntas sobre ello.
Sostiene antecedentes de autoagresiones, a lo cual responde con vergüenza
intentando ocultar sus marcas. Niega intento de suicidio, sin embargo, cuando se
le consulta sobre presencia de ideación suicida, asiente con la cabeza y responde
‘’sólo cuando me siento muy mal’’. Sin ideas delirantes.
En cuanto a su sensopercepción, la adolescente presenta una disminución en la
respuesta a los estímulos auditivos y visuales, sin embargo, puede identificar con
precisión los objetos en su entorno y pudo nombrarlos correctamente, como
también, puede identificar las voces que se escuchan fuera de la sala y reconocer
la fuente de los sonidos. Modulación afectiva adecuada y en sintonía con su
relato. No hay signos de labilidad afectiva ni de excesiva intensidad emocional
durante la entrevista, aunque se mantiene tensa, su postura es tranquila y de
escasa movilización. Prevalece un distanciamiento afectivo. Al cuestionarle sobre
las autoagresiones, refiere que ‘’no sé… son momentos de desesperación’’, a lo
que consecutivamente siempre prevalece un ‘’pero no sé, no importa’’. En
momentos presenta gestos de irritabilidad ante las preguntas, pero no es un
comportamiento que fluctúe durante la entrevista. Comunica y exterioriza una
sensación profunda de tristeza, representando la existencia de tristeza vital y
también, de anhedonia. CI clínico es menor que el valor normal esperado. Sin
propositividad vital.