ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

Carátula
- Título del caso : VISITA DE ESTUDIO
- Curso : PSICOPATOLOGÍA
- Docente Asesor : JOSÉ RAFAEL RODRÍGUEZ FALLA
- Nombre del evaluador (es) : LESLY KATERYNE BENITES CORO

Resumen del estudio de Caso

I. Datos Generales
- Nombres y Apellidos : GIAN CARLOS MUÑOZ
- Edad : 39 AÑOS
- Sexo : HOMBRE
- Lugar de nacimiento : LIMA
- Fecha de nacimiento : 24/02/1983
- Grado de instrucción : SUPERIOR TÉCNICO
- Estado civil : SOLTERO
- Domicilio Actual : EL PUERTO DEL CALLAO
- Religión : CATÓLICO
- Lateralidad : DIESTRO
- Informante y parentesco : NINGUNO
- Teléfono :-----
- Fechas de evaluaciones : 12 /09/2022
- Examinador (es) : BENITES CORO LESLY K
- Docente : JOSÉ RAFAEL RODRÍGUEZ FALLA

II. Técnicas Utilizadas:

En este caso se utilizaron técnicas sutiles para ver si estaba atento o

distraído, comenzamos con la observación desde que se dispuso a
sentarse en el haciendo, dando así el pase a la entrevista donde fue el
inicio de una buena conversación donde el paciente estaba cómodo, en la
evaluación era rescatar las partes mas importantes haciéndole las mismas
preguntas y ver si era honesto y sincero

III. Motivo de la consulta

 Ansiedad

PSICOPATOLOGIA I
  Depresión
 Alcoholismo

IV. Descripciones Generales y de conducta:

- Descripción física del ambiente :

Un sitio cerrado, amplio, donde había mucha gente, ambulante bulla, mesas a metros
y tranquilo
- Descripción física del evaluado :
Estatura alta, piel trigueño, ojos jalado, manos grandes, unas cortas,
presentaba ojeras, estaba bien presentable y abrigado
- Descripción de la conducta :
En un comienzo era muy desconfiado, su firmeza era notorio, su falta
de desconfianza era visible, sus gestos eran muy pocos, postura firme.
( Hablaba poco y cortante)

Después comenzó a agarrar confianza, cambió su desconfianza, comenzó a

desenvolverse y a tutear, su postura la soltó, su conversación fue más fluida

V. Historia del problema

 ¿Cómo se siente?
En estas circunstancia y al pasar de los meses en el centro ya más
tranquilo.
 ¿desde cuándo?
Desde los 18 años de edad
 ¿forma de inicio?
En una fiesta, cuando vio que cambió de actitud
 ¿signos- síntomas?, antecedentes médicos, psiquiátricos, psicológicos
u otros
Ninguna
 ¿qué piensa de su problema?, intentos de solución.
Trágico, ya que al abrir su corazón y su confianza pude entender el por qué
acudió al alcohol, el afecto que buscaba en las personas las encontraba pero al ver
que no eran correspondida y los engaños recurrió al alcohol a muy temprana edad
y la razón más importante del cambio fue su hijo.

VI. Antecedentes relevantes:

Fue el desprecio de su madre, y la ausencia de su progenitor que era militar, se sintió

muy herido ya que su madre continuó con su vida, tubo otra pareja, buscaba afecto de
su progenitora y eso es lo que más lo resaltaba ya que continuamente lo repetía, su tío
lo ayudó pero aún si se sintió vacío, creo con un autoestima baja y cuando probó el
alcohol por primera vez se transformaba en alguien diferente y eso comenzó a gustarle
más.

PSICOPATOLOGIA I
VII. Resultados de evaluación: (considerar 1 área según el caso)
- Área de Organicidad
- Área de Inteligencia
- Área de Personalidad
- Área Familiar
- Área Emocional ✅
- Área social
- Área sexual

Conclusión diagnóstica (incluir Dx CIE 10 y/o Dsm 5) S

Bueno en estos sistemas como bien se refiere al diagnóstico se dice que hay que ser
valientes Y totalmente honestos para enfrentar la enfermedad o el problema psicológico
que el paciente / persona, etc .
Mas que eso darse cuenta del problema que están pasando y recibir ayuda para salir de
la mentira que viven día a día

Este paciente de 39 años Natal de lima, muestra avances y ganas de salir del centro, ya
que se a dado cuenta que sólo se tiene a el mismo y más que todo tiene una razón por el
cual cambiar, su hijo que tiene actualmente 19 años.
Y presenta un progreso favorable.

VIII. Pronóstico

Favorable ya que muestras cambios y mejoras, sobre todo la fuerza de

voluntad que tiene.

IX. Recomendaciones

- Para el evaluado :
No necesita a nadie más que a él para ser feliz, el amor propio consiste
en perdonar y dejar ir los malos recuerdos

- Para la familia :

No las nombró.

X. Referencias
Utilizadas (según normas APA)
________________________________________________________
Anexos:
- Anamnesis :

PSICOPATOLOGIA I
 Si, lo que se pudo rescatar.
- Examen Mental
Justamente se está realizando.
- Informe Psicológico por prueba aplicada (con sus protocolos/test
aplicados)
No se pudo aplicar por el tiempo corto que se tubo.

- Evidencias fotográficas - Consentimiento Informado

PSICOPATOLOGIA I
ANEXOS
ANAMNESIS

Según las pautas de C.A. Seguín (Utilizar el formato que corresponde a la edad del paciente)

ANAMNESIS DE ADULTOS

1.- DATOS GENERALES :

 Nombres y Apellidos : GIAN CARLOS MUÑOZ

 - Edad : 39 AÑOS

 - Sexo : HOMBRE

 - Lugar de nacimiento : LIMA

 - Fecha de nacimiento : 24/02/1983

 - Grado de instrucción : SUPERIOR

 - Estado civil : SOLTERO

 - Domicilio Actual : CENTRO DE REABILITACION

 - Religión : CATÓLICO

 - Lateralidad : DIESTRO

2.- MOTIVO DE CONSULTA :

 Ansiedad
 Depresión
 Alcohol

3.- PROBLEMA ACTUAL :

El alcohol, a sido un problema para el desde los 18 años, fue su único refugio para el el tomar
para olvidarse de los problemas que pasaba

4.- HISTORIA FAMILIAR :

 Su padre era militar y por lo cual solo lo veía 1 ves al mes

PSICOPATOLOGIA I
  Su madre era ama de casa, en su soledad engaño al padre y por cual surge la
separación
 Tiene un hermano menor de 36 años que no habla mucho con el.

5. – NIÑEZ :

Fue algo duro ya que paso por mucho solo, su confianza en las demás personas se rompió, la
falta de cariño por su mamá izo que perdiera la fe en las personas, su autoestima bajo en la niñez
ya que sentía que a nadie le importaba.

6.- EDUCACIÓN :

 Terminó la primaria con éxito

 Secundaria también
 Súper en las fuerzas armadas ( MGP)

7.- TRABAJO :

 Actualmente se encuentra desempleado

8.-CAMBIOS DE Residencia :

 Antes vivía en el cercado de lima, actualmente vive en el puerto del callo.

9.-ENFERMEDAD Y Accidentes :

 Ninguna

10.-VIDA SEXUAL :

 En abstinencia

11.-HABITOS E INTERESES:

 Escuchar música para relájese

 Va al mar
 Camina

12.-ACTITUD PARA CON LA FAMILIA:

 En este caso por el tiempo no menciono su familia, solo a su hijo.

13.-ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD O PROBLEMA

 Reflexiva
 Coherente
 Empático Asia los demás

14.-SUEÑO

PSICOPATOLOGIA I
  Se mostró lúcido
 Atento

15.-HABITOS

 Ninguno malo por el momento, solo las ganas de salir rehabilitado.

EXAMEN MENTAL

según Kaplan

1.- DATOS DE FILIACIÓN :

 Nombres y Apellidos : GIAN CARLOS MUÑOZ

 Edad : 39 AÑOS
 Sexo : HOMBRE
 Lugar de nacimiento : LIMA
 Fecha de nacimiento : 24/02/1983
 Grado de instrucción : SUPERIOR
 Estado civil : SOLTERO
 Domicilio Actual : CENTRO DE REABILITACION
 Religión : CATÓLICO
 Lateralidad : DIESTRO

2.- MOTIVO DE CONSULTA :

 Ansiedad
 Depresión
 Alcohol

3.- DESCRIPCIÓN GENERAL

PSICOPATOLOGIA I
 3.1.- ASPECTO :

 Presentable

3.2.- COMPORTAMIENTO Y ACTIVIDAD PSICOMOTORA :

 Tranquilo
 Serio
 Coherente
 Reflejos
 Empatico

3.- ACTITUD HACIA EL EXAMINADO

 En un comienzo pense que el paciente no iba a cooperar ,pero al mostrarle confianza

que yo estaria para escucharlo pudo desenvolverse muy rapido , fue muy
participativo y respondia a todo lo que yo le preguntaba

4.- HUMOR Y AFECTO

4.1.- HUMOR :

 Sereno

4.2.- AFECTO :

 Carece de afecto desde que tiene uso de razón,a lo cual creo con un bajo
autoestima

4.3.- ADECUACION
 Apesar de las circunstancia que pasaba de la depresion ,anciedad y carecer
de aefecto de su progenitora ,pudo salir adelante con la ayuda de uno de sus
tio ,pude ingresar a la escuela de la maria Donde termino y sigio
avanzando ,asendiendo así .

5.- LENGUAJE

 Fluida
 Coherente
 Propio

PSICOPATOLOGIA I
6.- TRASTORNOS DE LA

PERCEPCIÓN

 En este caso el paciente mostro

conciencia absoluta , no se encontro

ninguna dostorción en lo que hablaba ,

tampoco se capto alguna mentira ya

que se le pregunto dos veces la misma

pregunta y ver si le cambiaba ls

versión brindada minutos antes ,

mostro honestidad

7.- PENSAMIENTO

7,1.- PROCESO O CURSO :

 En proceso de reabilitación

 2.- CONTENIDO

 Charlas y contenido para el proceso de adaptación en la sociedad

8.- SENSORIO Y COGNICIÒN

1.- ALERTA Y NIVEL DE CONCIENCIA

 Fluida

 Sentidos atentos

 Conciencia apta

8.2.- ORIENTACIÓN

 Deseable

8.3.- MEMORIA

 Lucida
 Activa

8.4.- ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN

PSICOPATOLOGIA I
  Tubo interes a lo que se conversaba
 Su concentración era plena

8.5.- CAPACIDAD PARA LEER Y ESCRIBIR

 Si

8.6.- CAPACIDAD VISUOESPACIAL

 Si

8.7.- PENSAMIENTO ABSTRACTO

 Si

8.8.- BASES DE LA INFORMACIÓN E INTELIGENCIA

 El paciente espera el alta del centro de reabilitacion para segyir con su vida y
mejorar en lo que a fallado .

9.- CONTROL DE IMPULSOS

 Si

10.- JUICIO

 Si

11.- INSIGHT

 Si

12.- FIABILIDAD

 Si

INFORME DE EVALUACIÓN DE PRUEBA

(para el test psicológico aplicado)

1.- DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y Apellidos : GIAN CARLOS MUÑOZ

Edad : 39 AÑOS

Sexo : HOMBRE

PSICOPATOLOGIA I
Lugar de nacimiento : LIMA

Fecha de nacimiento : 24/02/1983

Grado de instrucción : SUPERIOR

Estado civil : SOLTERO

Domicilio Actual : CENTRO DE REABILITACION

Religión : CATÓLICO

Lateralidad : DIESTRO

2.- MOTIVO DE CONSULTA

 Problemas con el Alcohol

3.- OBSERVACIONES GENERALES

3.1.- Descripción física del medio ambiente

 Un cuarto grande blanco , con ventanas en la parte de arriba , 3 focos en el espacio ,

sillas blancas ,mesas blancas , pizarras escritas , dos puertas de fierro , un tele y al
costado una oficina

3.2.- Descripción física del examinado

 Alto
 Piel tigreña
 Ojos lajados
 Labios gruesos
 Manos tamaño normal
 Contextura agarrada
 Cabello corto (renia un gorro puesto )
 Ropa limpia
 Postura herguida

3.3.- Observación de conducta

 Serena
 Autocontrol de emociones
 Mirada calida
 Consucta tranquila

4.- TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

PSICOPATOLOGIA I
 En este caso no se recurrio a insumos o materiales , fue todo expontaneo y se dio buenos
resultados como en si estaba atento , si era honesto , si recordaba lo que decia minutos
antes , el objetivo en si era ver si estaba siendo honesto o mentia .

6.- RESULTADOS

Su proceso es favorable ,esperemos que siga asi ya que la fuerza de voluntad la tiene , por ll
que se le a recomendado que todo lo que sienta lo diga ,y que siemore hay alguien que espera
por el cuando salga que en este caso su motivación es su hijo de 19 años , por el cual el se
encuentra en el sitio de reabilitación.

7. RECOMENDACIONES

Que no se atormente ,que cuente todo lo que le suceda , que no se atormente a el mismo ya
que hay personas como nosotros que estamos a disposición de escucharlos y que nadie esta
solo en esta vida , y que se acepte tal y como es

Anexos (protocolos y fotografías)

PSICOPATOLOGIA I
PSICOPATOLOGIA I