TERAPEUTICA PSIQUIATRICA INTEGRAL

RICARDO GONZALEZ MENENDEZ
Académico (1998-2002) (2006-2010), Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de I y II Grados en Psiquiatría, Profesor Titular, Consultante y Principal de Psiquiatría de la Facultad de Ciencias Médicas "General Calixto García Íñiguez" del ISCM-H. Presidente de la Comisión Nacional de Ética Médica, Miembro Titular y Presidente de la Sociedad Cubana de Psiquiatría. La Habana, 2008 González Menéndez, Ricardo Terapéutica psiquiátrica integral / Ricardo González Menéndez. 2a ed. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2008. [XVI], 172 p.: tab. Bibliografía al final de la obra. ISBN: 978-959-212-230-7

WM 400 RELACIONES MÉDICO-PACIENTE TERAPIAS SOMÁTICAS PSIQUIÁTRICAS PSICOTERAPIA CONDUCTAS TERAPÉUTICAS PSICOTRÓPICOS Primera edición, 1997 Edición: Dra. Nancy Cheping Sánchez Diseño: Ac. Luciano Ortelio Sánchez Núñez Emplane: Amarelis González La O © Ricardo González Menéndez, 2007 © Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2008 Editorial Ciencias Médicas Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas Calle I No. 202, esquina Línea, El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba Correo electrónico: ecimed@infomed.sld.cu Teléfonos: 838 3375 / 832 5338

DEDICATORIA

A los integrantes del ya glorioso contingente "Henry Reeve" A mi esposa, mi hijo y a los demás médicos que ven al ser humano como mucho más que un conjunto de órganos. En saludo al Día Mundial de la Salud Mental

PROLOGO La atención a la salud en nuestro país dio un paso de avance trascendente cuando se estableció en 1984 el modelo de atención primaria, sustentado en el médico y la enfermera de la familia. En los 22 años transcurridos, estos profesionales han contribuido a obtener frutos tan relevantes como la reducción de la mortalidad infantil a cifras inferiores a 6 x 1 000 nacidos vivos, el incremento de la esperanza de vida que ya alcanza más de 76 años y la erradicación de enfermedades como la poliomielitis, el paludismo, la difteria y el tétanos neonatorum. La delimitación de la función del médico de la familia como "guardián de la salud" mediante acciones promocionales, preventivas, curativas y rehabilitatorias implica la necesidad de mantener actualizados sus conocimientos acerca de los aspectos más avanzados de la terapéutica. Este manual del doctor Ricardo González Menéndez, profesor jefe de la docencia psiquiátrica superior en nuestro Hospital Psiquiátrico de La Habana, pretende contribuir a la actualización de los recursos biológicos, psicológicos y sociales aportados hasta hoy para el tratamiento de las afecciones psiquiátricas mayores y menores. El doctor Ricardo González Menéndez es autor de publicaciones como Psicología para Médicos Generales, El médico ante el trastorno psiquiátrico menor, Psiquiatría para Médicos Generales, El Alcoholismo y su Atención Específica, Psicoterapia de Alcohólicos y otros Toxicómanos y El Médico ante el Trastorno Psiquiátrico Menor, Humanismo, Espiritualidad y Ética Médica, Alcoholismo. Abordaje Integral, Clínica Psiquiátrica Básica Actual, Contra las Adicciones. Clínica y Tratamiento, y la Psicología en el Campo de la Salud y la Enfermedad, obras que fueron muy bien acogidas en nuestro medio y en algunos países; las 4 últimas obras obtuvieron Premio Anual Nacional de la Salud.

Esta segunda edición, escrita con el mismo lenguaje accesible al profesional no especializado, estudia aspectos conceptuales de primer orden, así como informaciones que permiten al lector seleccionar, según su motivación, conocimientos y entrenamientos previos, los recursos que considere de mayor utilidad para la atención a los pacientes con manifestaciones psicopatológicas. Esta obra en especial dirigida al médico de la familia puede ser también útil a internos y residentes en Psiquiatría y podría, además, recomendarse como literatura complementaria o de consulta para el pregrado médico, así como para cursos de pregrado y posgrado de otros miembros del equipo de salud, motivados por la relación de ayuda con quienes presentan un trastorno psiquiátrico menor o mayor. Dr. Eduardo B. Ordaz Ducunge† Director Fundador del Hospital Psiquiátrico de La Habana

en esencia. demanda según nuestro criterio. esta situación se reproduce. con este modesto aporte. obras que aborden dicha temática. Durante la lectura. con el propósito de resaltar sus aspectos básicos en lenguaje accesible para profesionales no especializados y que al mismo tiempo recojan -con objetivos de consulta. Esperamos. El desarrollo impetuoso de la terapéutica psiquiátrica. pues se trata de informaciones más especializadas. incrementar el radio de acción del médico generalista en la atención a pacientes con afecciones psiquiátricas menores y al mismo tiempo. Estos han sido. incorporadas para facilitar la profundización conceptual y además para responder a las exigencias de otros posibles lectores como los residentes en Psiquiatría y especialistas en los primeros años de ejercicio. en los que reclaman asistencia en cualquier otra especialidad médica.aspectos más específicos que permitan al lector familiarizarse con los más recientes avances en el campo de la terapéutica psiquiátrica integral. nuestros propósitos al escribir el presente manual. Por último. así como dosificación y presentación pudieran ser consultados aun cuando muchos no fuesen de manejo directo por el médico la de familia. aunque con cifras menores.Presentación de la primera edición Estudios muy serios desarrollados en diferentes países reportan que entre el 25 y 40 % de los pacientes que concurren a un médico generalista presentan afecciones cuya atención adecuada requiere la utilización racional de recursos terapéuticos psiquiátricos. aportarle informaciones . Se exponen además tablas de psicofármacos de frecuente utilización mundial cuyos nombres químicos y comerciales. del que recomendamos una revisión cuidadosa. el generalista podrá inferir que algunos de los párrafos deberían (siguiendo el modelo clásico) considerarse escritos con letras pequeñas. hemos incorporado un anexo autoevaluativo de los diferentes temas. acusado sobre todo en las 2 últimas décadas. pues esta posibilitará la profundización conceptual y la búsqueda en el texto de la solución correcta cuando ella no sea factible con la lectura efectuada.

e incluyeron la significación de lo cultural y lo espiritual en la formación médica. psicotónicos. la puesta al día de la farmacocinesia. social. timoanalépticos clásicos y selectivos. cuando somos capaces de compadecernos e involucrarnos con los sufrimientos de nuestros pacientes y sus familiares. neuroquímica y neurofisiología. Las nuevas temáticas y conceptos incorporados en esta edición tomaron en cuenta los altos requerimientos de actualización implícitos en la terapéutica. anticonvulsivos -con sus más recientes usos psiquiátricos. las complejidades de la etapa contemporánea de la relación médico-paciente. por ser el campo donde con mayor precocidad se expresan los avances de las ciencias médicas. pero profundamente humanos y enraizados en la vocación médica.que le permitan valorar qué casos están realmente fuera de sus posibilidades de ayuda por requerir recursos cuyo manejo eficaz demanda un entrenamiento especializado. La pretensión mayor de este manual sigue siendo aportar al médico integral de la familia o de diferentes especialidades. conocimientos básicos acerca de los recursos terapéuticos psiquiátricos más modernos en el campo de la farmacología. las exigencias específicas de la relación profesional con adictos primarios y secundarios. las interacciones farmacológicas y los más relevantes avances en neurotrasmisión. fármacos antialzheimer y otros igualmente afines con nuestra especialidad. y estimularlos a perfeccionar con igual entusiasmo sus relaciones profesionales. consideremos la interacción de los niveles biológico. tranquilizantes. Se logró asimismo. cultural y espiritual que integran al más desarrollado de los seres vivos y que expresan su equilibrio -cada vez más inestabledurante su interacción dialéctica con un medio progresivamente exigente y estresante.así como antiparkinsonianos. Consideramos finalmente que el contenido de esta obra puede ser . El autor Presentación de la segunda edición La comprensión de la conducta humana solo es posible cuando con un enfoque sistémico. psicológico. hipnóticos. farmacodinamia y cuadros de presentación de los antipsicóticos de primera y segunda generación.sin los cuales nuestra praxis cotidiana estaría bien lejos de proporcionar el alimento espiritual implícito en la satisfacción del deber cumplido. energizantes psíquicos. que refleja las complejidades del mundo actual. así como los recursos psicoterapéuticos y sociales -aspectos quizá menos técnicos.

El autor . que nada humano les resulta ajeno.de utilidad para muchas personas que desde diferentes perfiles laborales pretendan lograr durante el transcurso de la vida. sentir como Goethe.

10 000 años atrás. los rituales mágicos. la primitiva relación de ayuda devino relación médico-paciente.2 Mágica. maniobras exorcistas y sacrificios dieron paso a complejos recursos psicológicos. piedra angular de la gestión médica asistencial. si tomamos como punto de partida la etapa en que el hombre comenzó a desarrollar el lenguaje hablado que se delimita en mayor grado a partir del neolítico. La relación médicopaciente. se convirtieron en los múltiples recursos sociales utilizados en nuestros días durante la atención integral del enfermo. Basada en supuestos poderes del prestador de ayuda para manejar fuerzas sobrenaturales en favor del enfermo. características personales o designación del colectivo se "especializó como prestador de ayuda". Cuando los recursos de nuestros antecesores se limitaban a estar "junto" con el enfermo. Con el tiempo. masajes y baños se transformaron en recursos biológicos de elevada técnica.1 Es sabido que desde las primeras etapas se hizo evidente que la utilidad de los diferentes medios empleados estaba en razón directa con la calidad de la relación de ayuda lograda. . Durante este desarrollo de la gestión terapéutica. las tisanas. en materia de salud y comenzó a incrementar su "arsenal terapéutico" durante un largo proceso que supera los 100 000 años. pasó así por diferentes etapas históricas que pudiéramos denominar de la forma siguiente: De compañía. y las elementales orientaciones a otros miembros del grupo humano para cooperar con el "tratamiento". basado al inicio en el empirismo y finalmente perfeccionado mediante la investigación científica. surgió dentro del grupo social alguien que por vocación.Capítulo 1: Relación médico-paciente Aspectos históricos Desde los albores de la humanidad. siempre que el hombre primitivo sintió los sufrimientos de la enfermedad recurrió a un semejante en busca de ayuda y este trató de ofrecérsela en la medida de sus rudimentarios recursos.

y asumió como recursos básicos en su gestión profesional el equipamiento moderno. y la relación médico-paciente en un vuelco formidable trasciende lo asistencial y amplía su espectro al incorporar gestiones de promoción y protección específicas de la salud.Mística. cede de manera progresiva a la del equipo interdisciplinario. . deslumbrado por los avances tecnológicos. La ancestral concepción del médico. Iniciada en la segunda mitad del siglo xix y vinculada con el desarrollo científicotécnico. Son los tiempos en que gana terreno la concepción natural de las enfermedades y la profesión médica se despoja. el término relación médico-paciente entra en crisis y en el futuro quizás devenga relación profesional médica o relación profesional en la atención a la salud o se mantenga por su condición de paradigma de las relaciones profesionales y técnicas en el campo de la salud y la enfermedad. por lo que recayó en el clero la responsabilidad de atender los problemas médicos. De igual modo se hace evidente la necesidad del trabajo en equipo.3 El paciente dejó de ser una persona y se convirtió en un conjunto de órganos cuyas disfunciones o lesiones eran evidenciadas mediante pruebas de laboratorio o gabinete cada vez más actuales. investigación clínico-epidemiológica. El hombre es valorado a la luz de la ecología de la salud como ente biopsicosocial. que determinó la transición del médico de la familia del pasado siglo a un médico que. producto de la integración dialéctica sujeto-medio. a pesar de que como es inferible. de sus matices magicomisticoclericales. docencia y administración de salud. subvaloró la significación de sus vínculos cognitivoafectivos con el paciente y su familia. atención a grupos de alto riesgo. como agente exclusivo de las acciones de salud. Como puede apreciarse durante su evolución histórica. Tecnicista. y cuyo diagnóstico y terapéutica con igual nivel de "aparataje" llegaron a considerarse los objetivos exclusivos en la más humana de las profesiones. Profesional. Integral. será el médico quien con más consistencia desempeñará el papel de figura central en la gestión salud-enfermedad. en gran parte. Muy vinculada con la aparición del cristianismo y con su desarrollo en el medioevo cuando todo era visto en razón de Dios. Clerical. 4 Los objetivos médicos se expanden a su atención tanto en estado de salud como de enfermedad. donde cada integrante en los diferentes perfiles se erigirá como líder cuando la tarea abordada corresponda específicamente con su profesión. Tuvo como raíces el animismo primitivo y la supuesta posibilidad de utilizar "las potencialidades" de los espíritus en la relación de ayuda "médica". habida cuenta de su curriculum.

lo que en . así como en la relevancia de los diferentes aspectos que se deben considerar en la relación que nos ocupa.7 pero somete también a prueba todas las instancias del sistema de salud en nuestro medio. El propósito de esta sintética valoración histórica de la relación médico-paciente es invitar al lector a las reflexiones que a continuación se exponen.con la importante misión de modificar y ampliar su escala de valores en cuanto a perfil ocupacional y lo que más puede ayudarlo a lograr estos objetivos es percatarse de la indiscutible repercusión positiva del nuevo modelo de atención sobre los niveles de salud de nuestra población. y el total de facultativos nos ubica como el país con mayor per cápita de médicos en el mundo. 8 El médico de la familia es el profesional más enfáticamente responsabilizado -como pionero que es. la colocan actualmente en una situación de tránsito donde tanto el profesional como el sujeto y objeto de su atención -el hombre sano o enfermo.En nuestro medio. científico-técnicas y sociales representa la esperada síntesis que implica un extraordinario salto cualitativo en la gestión profesional en materia de salud-enfermedad.deben ir modificando sus ancestrales concepciones de la gestión médica. supuestamente ya superadas: Los sustanciales y recientes cambios en el concepto. Se trata por tanto de un proceso que pone en tensión nuestras responsabilidades como educadores médicos. el médico tecnicista de los 2 primeros tercios del presente siglo representó la antítesis y el médico de la familia actual. el médico de la familia del pasado siglo constituyó la tesis. existirá la posibilidad de que se reflejen en ella con mayor o menor énfasis aspectos relacionados con las diferentes etapas descritas.5 Hoy se cuenta en Cuba con 30 000 médicos de la familia que atienden el 100 % de la población. así como a los propios usuarios simbolizados ahora por el colectivo familiar.6. con su relevante campo de acción y extraordinarias potencialidades interpersonales. objetivos y papeles. Según la procedencia y desarrollo sociocultural y la concepción materialista o idealista del mundo de los participantes en la relación médico-paciente. Este modelo médico posibilita por vez primera hacer realidad en el ejercicio médico cotidiano el principio: más vale prevenir que tener que lamentar y ampliar el tradicional papel asistencial del médico al de guardián de la salud.

10 El ser humano como unidad biopsicosociocultural y espiritual: significación en la formación médica En nuestra consideración. y también en los que ejercemos dicha profesión. Surgieron así términos más diferenciados como: unidad "biopsicosocial" que destaca lo psicológico pese a considerarlo implícito en lo biosocial. reflejadas en la literatura médica internacional como sinónimas. costumbres. En efecto. plantea la necesidad de profundizar en las diferentes vertientes que se deben tomar en cuenta en el objeto y sujeto fundamental de la praxis médica. convicciones. habilidades y hábitos. han determinado denominaciones algo más complejas orientadas a destacar con objetivos estratégicos aspectos a veces peligrosamente subvalorados.11. patrones de comportamiento. emociones. y por último las concepciones que ponen en relieve otros aspectos como la "biopsicosociocultural" y la "biopsicosocioespiritual".12 Los párrafos que siguen tienen como propósitos argumentar cuáles son los nuevos aspectos que se deben subrayar y cuáles las razones histórico-sociales que en lo referente a la formación médica justifican este objetivo conceptual. la crisis actual de humanismo por la que atraviesa al nivel mundial la más humana de las profesiones. acusadas sobre todo en el campo de las gestiones preventivo-curativo-rehabilitatorias. Estas 2 últimas denominaciones han sido empero. intereses. diferentes necesidades socio-históricoconceptuales. actitudes. en un salto cualitativo que trasciende lo individual para destacar la responsabilidad social de nuestra profesión. sentimientos.definitiva es la base y el objetivo fundamental de la vocación médica. la medicina recupera su ancestral significado de magisterio implícito en la etimología del término médico. donde lo cultural y lo espiritual designan igualmente concepciones filosóficas. conocimientos. creencias tradiciones. necesidades. valores. aún cuando el más desarrollado de los seres vivos puede identificarse indistintamente mediante las definiciones de "ser social" o "biosocial". motivaciones. esencialmente desvinculados parcial o totalmente de las necesidades primarias. . al hacerse eco de los criterios existentes en otros campos del saber. 9 Con el modelo de atención del médico de la familia. que pretenden subrayar especificidades comprendidas en lo psicosocial.

el altruismo y la ética como los más trascendentes aspectos espirituales de nuestra profesión. anfibios. insectos.desde el punto de vista de nuestra concepción del mundo. después los culturales y más tarde comenzó a delimitar sus valores morales como formas de conciencia social e individual para establecer sus . aves. Durante unos 2 millones de años el prohomínido y después el hombre creó su medio cultural e incorporó de inicio rudimentarios valores sociales.Nuestra preocupación por escindir de manera conceptual lo cultural de lo espiritual surgió como resultado de 2 gestiones bien diferentes. crustáceos. y el prisma de un formador médico. llegase un momento en que el desarrollo biológico junto con las necesidades adaptativas viabilizaran la producción de herramientas y la aparición consecuente de la industria lítica. iniciado con la espuma verde en los océanos y seguido por la evolución a protozoarios.La docencia médica. la solidaridad.La atención integral de las toxicomanías. fue necesario desde entonces un largo proceso que. anélidos. En relación con la atención integral de las toxicomanías he coincidido plenamente con los que asignan una relevancia notable al desarrollo de los aspectos espirituales de la personalidad. así como destacar su trascendencia en la relación médico-paciente-familia y en la indispensable proyección humanística de los profesionales y técnicos de la salud. mamíferos. tanto para su prevención como para la rehabilitación y valoración pronóstica de quienes las padecen. peces. . la involucración en las problemáticas humanas. primates y prehomínidos. reptiles. 13 En la docencia médica. moluscos. desarrolladas de forma cotidiana por más de 30 años: . Cinco mil millones de años atrás solo existía materia inorgánica en nuestro planeta. por considerar la vocación médica la compasión. Este permitió por vez primera el reflejo del entorno como objetos y fenómenos con significado propio según las necesidades del sujeto y también la modificación del medio durante la adaptación creadora. en el contexto del embrionario colectivo social. 14 No pretendemos decir nada nuevo en estos campos. sino contribuir a esclarecer una categoría -lo espiritual. así como la necesidad de desarrollar de manera progresiva el pensamiento junto con la palabra y alcanzar con la aparición de la conciencia el nivel psicológico. la disposición de ayuda.

lo justo y lo injusto. El significado etimológico de la palabra moral (del latín Mores) significa costumbre y representa "una forma de conciencia social expresada por normas y principios de convivencia que delimitan las obligaciones de conciencia de los hombres entre sí y con la sociedad o el entorno natural y cultural.18 La moral refleja en esencia los criterios sobre el bien y el mal. cuyo cumplimiento es exigido por el estado así como las inherentes a instituciones políticas. tanto en su role de profesional de la salud como en el de usuario y familiar. que se expresarán mediante la espiritualidad. la dignidad. la sinceridad. la responsabilidad. la discreción. administrativas."17. eclesiásticas. religiosas. la justeza. cada vez más específicas en su establecimiento. desempeñan un trascendente papel en la integralidad del ser humano. marciales y de otra índole.relaciones individuales y colectivas con otros hombres. establecidas en la legislación de cada país. el respeto. la bondad. escolares. lo correcto y lo incorrecto. el amor. controladas en su cumplimiento respectivo por exigencias partidarias. y generalización así como en lo referente a niveles de exigencia y formas de control. lo honesto y lo deshonesto. 16 Estas pautas de conducta que representan los valores morales se modelan y difunden coincidentemente con el desarrollo de la conciencia social.15 Se alcanzó por último la etapa actual de desarrollo de estas pautas morales. aceptación. Sin embargo. la solidaridad. . Se puede apreciar en este tema el origen histórico de lo propiamente cultural y lo estrictamente espiritual. docentes. El amplio espectro actual de normas sociales incluye las jurídicas. empresariales. aunque su aceptación y control dependen de manera fundamental del individuo durante las llamadas decisiones de conciencia. 19 por lo que la incorporación adecuada de sus valores. el colectivismo. militares y de otros muchos tipos. así como con su entorno natural y cultural. el altruismo y la modestia entre otras virtudes. la compasión. las que ocuparán nuestra atención dentro del concepto de espiritualidad son precisamente aquellas incorporadas como principios y valores humanos que se expresan mediante virtudes como la honestidad. la lealtad. todas ellas incluidas en la categoría espiritualidad. lo digno y lo indigno.

pasa por las necesidades personales y alcanza su mayor desarrollo cualitativo con las necesidades espirituales. aunque para que esta ocurra de manera exitosa debemos tomar en cuenta la existencia de diferentes tipos de necesidades y formas de satisfacción que se expresarían en un continuum que va de las necesidades biológicas. sociales. La creación e incorporación de lo cultural cuando el hombre primitivo comienza a transformar el medio. culturales y espirituales que diferencian a los individuos en un medio sociocultural determinado. paraiguales y legistas.Permítasenos proponer. familiares. con objetivos didácticos. que se perfilan y expresan las características biológicas. y la asimilación de estos aspectos cuando el niño comienza su interacción dialéctica con el entorno. por necesitarse en ambos procesos: Un sustratum biológico básico. representado de forma muy esquemática por la formación reticular. el sistema límbico y las conexiones prefrontales. Muy en síntesis destacaremos que desde el punto de vista ontogénico. Un rudimento de relación social que permita la aparición y desarrollo progresivo del nivel psicológico gracias a la palabra. psicológicas. hasta que el sujeto alcance la madurez suficiente para su progresiva independencia. culturales y espirituales. educadores. tanto durante el desarrollo filogenético como en el ontogenético del hombre. que existen algunos paralelismos entre la aparición e incorporación de los valores sociales. Este sistema estructurado y consistente de características recibe el nombre de personalidad y establecerá la forma característica en que cada sujeto desarrolle su adaptación creadora al medio. para devenir -luego del nacimientointeracción guiada por padres. la unión del óvulo con el espermatozoide inicia con la concepción esa continua interacción dialéctica sujeto-medio que tendrá durante 9 meses a la madre como intermediaria directa. pensamiento abstracto y conciencia. Es durante este proceso que solo termina con la muerte.20 . El desarrollo y expresión de la espiritualidad mediante la incorporación y aplicación de valores morales de la más alta jerarquía.

ni medicina sabe" y el pensamiento martiano "el hombre honesto no mira de qué parte está el provecho sino de qué parte está el deber". Apreciemos que el primero se refiere a la importancia de la cultura general en el facultativo. Las conductas directa o indirectamente orientadas a la satisfacción de estas y muchas otras necesidades básicas representan importante proporción del comportamiento social normal. la sinceridad y muchas otras virtudes que expresan los valores morales más elevados. Dos ejemplos que expresan el frecuente divorcio entre la espiritualidad y las necesidades básicas son el estoicismo de quienes en diferentes latitudes han luchado por la liberación de sus pueblos y también el de los cristianos devorados por los leones en la antigua Roma. El ser humano por estar dotado de conciencia expresa también otros comportamientos que se apartan de manera parcial o total de la satisfacción de dichas necesidades primarias. Entre las primeras están el agua. la procreación y la defensa de la integridad física. psicológico y social. la lealtad. la sensibilidad humana. la compasión. a la investigación. El disfrute estético ante una obra pictórica. los alimentos. y otros muy cercanos serían el . y entre las terceras la comunicación. y la dedicación al estudio. Permítasenos a partir de ahora ir focalizando nuestras reflexiones al campo de la educación médica y valoremos el planteamiento de Letamendi "quien solo medicina sabe. pero donde el divorcio con las necesidades básicas llega a niveles trascendentes es en lo referente a la espiritualidad. al arte o al deporte se apartan de las necesidades primarias y en algunos casos pueden llegar a retardar u obstaculizar su satisfacción. la autoaceptación y la seguridad. Comienzan a delimitarse desde ahora las diferencias básicas entre los objetivos culturales y espirituales en la formación del profesional de la salud. la aloaceptación y el afecto. a la lectura. se vincula también con el amor patrio. la solidaridad. mientras que el segundo tiene una franca proyección deontológica. entre las segundas se cuentan las estimulaciones. y que en muchos casos llegan incluso a obstaculizar en mayor o menor grado dichos propósitos. que a pesar de ser un término de raigambre religiosa. En esta última categoría es donde se incluyen los comportamientos vinculados a las necesidades culturales y espirituales expresadas en el pensamiento popular de que "no solo de pan vive el hombre".Ejemplificaremos en esquema algunas necesidades básicas o primarias de carácter biológico. la honestidad. una sinfonía o una puesta de sol. el altruismo. Pero veamos algunos otros ejemplos.

valores socioculturales. tradiciones. la solidaridad. el respeto al paciente y sus familiares. sentirse involucrado en sus problemas y disponerse incondicionalmente a ayudarles. . así como tratar a los pacientes y sus familiares como quisiera ser tratado de estar en su situación.comportamiento del glorioso comandante Ernesto "Che" Guevara y sus compañeros de lucha. no maleficencia y justicia. mientras que los esfuerzos implícitos en su defensa y conservación. productivas y combativas en países necesitados de ayuda humanitaria. integran lo cultural. el continuo reforzamiento y desarrollo de ellas durante la formación profesional de pregrado y posgrado es fácilmente inferible. entre los objetivos educativos. docentes. así como los sacrificios de nuestros internacionalistas en misiones médicas. como por rasgos de la personalidad del profesional y técnico de la salud donde deben resaltar el amor al prójimo. el trato afectuoso indiscriminado. La elevada relevancia de identificar estas potencialidades en las gestiones de selección de aspirantes a las carreras médicas y de programar. creencias. el desinterés material. expresados mediante las decisiones de conciencia que se manifiestan como ejemplo contundente en el estoicismo del patriota o el religioso. como también lo es valorar estos componentes en la personalidad de los pacientes. como ideología. sobre la base de ese darse al otro implícito en la vocación médica. la sensibilidad humana. La espiritualidad en el campo de la salud está centrada por elevados valores vocacionales y morales que se expresan tanto en conocimientos adquiridos. representan lo espiritual. la lealtad y la disposición al esfuerzo y sacrificio. Un comentario necesario antes de proponer un esquema conceptual diferencial de lo cultural y lo espiritual en el campo médico es recordar que muchos aspectos que se incorporan del entorno. valores. la honestidad. También es espiritualidad la potencialidad del trabajador de la salud para ubicarse en el lugar de las personas que atiende. habilidades y relaciones profesionales. costumbres. la bondad. familiares y usuarios sanos de los servicios de salud. actitudes. y comportarse siempre con fines de beneficencia. convicciones y apreciación estética entre otros. muy cercana a la vocación de servicio que hace a la práctica de la medicina un verdadero sacerdocio pautado por el haz bien y no mires a quien.

la educación sobre la instrucción y la espiritualidad sobre la habilidad.Reflexionemos ahora sobre algunas proposiciones diferenciales de las categorías que nos ocupan. no garantiza por sí solo el humanismo del profesional que demanda aptitudes vocacionales bien definidas y una educación integral que enfatice la formación sobre la información.1 (inevitablemente focalizado y matizado por nuestros objetivos como educadores médicos). igualmente equipados que integrales e igualmente informatizados que humanizados. si bien predispone y facilita. expuestas en el cuadro 1. . pese a reconocer la profunda imbricación entre lo cultural y lo espiritual y el carácter prácticamente virtual de la diferenciación que pretende sobre todo destacar que el desarrollo de la cultura general.la compasión sobre la técnica. igualmente tecnificados que involucrados. Se egresarían así facultativos igualmente actualizados que sensibles. lo que justifica en parte la proyección reduccionista y escisionista en las diferencias. igualmente entrenados que disponibles.

Cuadro 1. Diferencias fundamentales entre lo cultural y lo espiritual en el contexto de la formación médica Lo cultural No sólo de pan vive el hombre Ser cultos para ser libres Quien sólo medicina sabe.1. ni medicina sabe Exergos Lo espiritual Haz bien y no mires a quien El hombre honesto prioriza el deber sobre el provecho El hombre justo siente la bofetada en la mejilla ajena Motivación Básica Desarrollo Personal Teoría del conocimiento Estética Lógica Conocimientos generales Pensamiento creativo Ideología y convicciones Costumbres y tradiciones Habilidades y disfrute estético Valores científicos y artísticos Predomina lo exógeno Vocación creativa y estética Motivado por el deseo de superación Vinculo con necesidades personales Resultado de la instrucción Amor a la Humanidad Campos filosóficos relacionados Ética Deontología Axiología Expresiones Paradigmáticas Sensibilidad humana Altruismo y solidaridad Bondad Estoicismo Defensa de ideología y convicciones Valores ético-morales y humanísticos Origen y desarrollo Predomina lo endógeno Vocación humanística y de servicio Motivado por el deseo de hacer el bien Más allá de las necesidades personales Modelado por la educación .

Se adquiere y se cultiva Se enseña y estudia Desarrollo más planificado Bases cognitivo – volitivas Tiende a la notoriedad A veces con vínculos narcisistas Pautado por normas sociales Requiere esfuerzo y dedicación Mas objetivo Mas cuantitativo Con algún matiz egoísta Campo del folclor. ético y humanístico Evidencia bondad y solidaridad Actitudes y virtudes Tiene carácter universal Genera satisfacción ante el deber cumplido Aporta al desarrollo humanístico Responsabilidades y deberes con: La patria La familia La pareja El prójimo La ciencia El arte El deporte La fe en los creyentes Desarrollo de rasgos del carácter Altruismo y solidaridad Honestidad y lealtad Características generales de su expresión social Modalidades más frecuentes de expresión social . ciencia y arte Evidencia cultura general Conocimientos y habilidades Tiene especificidades regionales Su ejercicio genera bienestar Aporta al desarrollo social Incorporación de: Ideología Valores nacionales Lengua natal Tradiciones Costumbres Modas Estilo de vida Creencias Desarrollo en: Ciencia Artes plásticas y escénicas Se trae al nacer y se desarrolla Se trasmite e imita Más espontáneo pero requiere reforzamiento y guía Bases instintivo – afectivas Tiende al anonimato Sobre todo vinculado al altruismo Pautado sobre todo por la conciencia individual Requiere sacrificio y desprendimiento Mas subjetivo Mas cualitativo Con marcado desprendimiento material Interpersonal.

Si consideramos el humanismo como el respeto absoluto por el hombre y la preocupación por su mejor desarrollo y bienestar. 21 . La aceptación de estas proposiciones posibilitaría las reflexiones siguientes en el campo de las toxicomanías: . Si tomamos en cuenta los principios clásicos de autonomía. así como su regla de oro de comportarnos ante los demás como quisiéramos que se . Es lo que nos fortalece. nos anima. Una reflexión final surgiría de la consideración de que lo biológico. con otras necesidades personales hasta el nivel cultural y alcanza su clímax espiritual cuando se sienten como propias las necesidades de otros. . psicológico. la compasión. 23 aceptaremos que sin espiritualidad no puede haber relaciones médico-paciente-familia exitosas. 22 En lo referente a la formación médica: Si recordamos los fundamentos de la relación interpersonal establecidos por Pedro Lain Entralgo. la solidaridad y la involucración. sentir en algún grado como él (fase compasiva) y disponerse de manera incondicional a ayudarle (fase cognoscitiva).La recuperación de la espiritualidad es un objetivo rehabilitatorio de primer rango. nos afirma". mediante la empatía.24 podemos inferir que sin espiritualidad no hay humanismo. beneficencia. no maleficencia y justicia.El desarrollo de la espiritualidad es un medio efectivo para prevenir las drogadicciones. referente a saber ubicarse en el lugar del enfermo (fase coejecutiva). las monjitas y los mártires.Uno de los primeros componentes de la personalidad que sufre los embates de las drogadicciones es la espiritualidad. cuyos paradigmas extremos son los héroes.Literatura Educación formal Deportes Apreciación estética Estoicismo y bondad Sensibilidad humana y eticidad Compasión y desprendimiento Sinceridad y gratitud Nuestro Héroe Nacional José Martí sentenció que "Lo espiritual es lo que nos induce a comportamientos ajenos a nuestras necesidades corporales. social. cultural y espiritual representan un continuum relacionado respectivamente con las necesidades corpóreas.

ni relaciones médico-paciente exitosas. esencia de nuestra profesión. .comportaran con nosotros. La reflexión final es que sin espiritualidad no puede haber humanismo. ética profesional.25 no es difícil relacionar la ética médica con la espiritualidad. hasta el punto que sin espiritualidad no hay ética médica. el ejercicio médico deviene frustración permanente y no la realización profesional que todos los formadores médicos deseamos para nuestros educandos. y sin esos factores reforzadores de la vocación de servicio.

30 El médico por tanto debe estar consciente de que su relación profesional interpersonal está caracterizada por: . debe tenerse en cuenta que la relación profesional médica exige del facultativo el planeamiento de cada uno de sus pasos. la que al mismo tiempo que respeta y admira al facultativo espera de él una conducta acorde con su importante papel social. solidaridad y comprensión.Su condición de piedra angular en la prestación de un servicio de elevada significación humana como es promover o reestablecer la salud. . la más frecuente situación profesional es de entrega total sin esperar reciprocidad alguna en los aspectos referidos. 29 Por último. . Se trata además de una relación profesional en la que se presta un servicio de elevada significación. lograda como fruto de muchos años de entrenamiento. cuya intensidad estará de acuerdo con la gravedad de la afección. ya que toda conducta médica no pensada implica serio riesgo de cometer yatrogenia. y a diferencia de las relaciones interpersonales convencionales.Una constante disposición para la relación de ayuda sin aspiración de reciprocidad. . . por ser la salud una de las aspiraciones más preciadas del ser humano. .La expectativa por parte de la población de que él manifieste un comportamiento adecuado con su elevada responsabilidad. 28 y cuando la relación implica la interacción con un enfermo o su familia se suma un nuevo elemento que hará más compleja la comunicación: la ansiedad. cuya exitosa culminación requiere la existencia de una definida vocación determina que su gestión -considerada entre las más necesitadas de dedicación total.Características diferenciales con otras relaciones interpersonales Sin duda alguna la investidura profesional del facultativo.sea altamente valorada por la población.El respeto que inspira su investidura técnica en una profesión de elevado prestigio social. en que de forma habitual se produce un intercambio equilibrado de información.El facultativo debe hacer el planeamiento de cada una de sus acciones para evitar errores de grandes potencialidades yatrogénicas.

De igual importancia es el nivel de información de que disponga sobre estos aspectos y otros de carácter sociodemográfico. es decir. proponemos que al exponer sus aspectos esenciales valoremos como ejercicio reflexivo de inferencia hasta qué punto pueden estas características generalizarse al resto de las situaciones interpersonales implícitas en la misión del médico de la familia como guardián de la salud. Reflexione también si estos conocimientos son de utilidad en otras relaciones profesionales ajenas a las propiamente asistenciales. Debe también tomar en cuenta el gran significado profesional de su prestigio científico y social. . y también percatarse de sus mecanismos psicológicos para enfrentar dichas situaciones. angustia u hostilidad. El lector debe valorar el diferente grado de dificultad para conocer en profundidad las características apuntadas de los pacientes. Por último. El médico debe estar plenamente consciente de sus características fundamentales como persona y como profesional. conocer sus "talones de Aquiles" -si es que los hay.Debe también conocer que las potencialidades preventivas. culturales. esto puede afectar seriamente la relación. pregúntese si alguna vez ha caído en el frecuente error de "pedir peras al olmo" cuando exigimos del paciente una conducta que su nivel cultural no le posibilita. diagnósticas. cuando se trabaja con modelos convencionales o con el del médico de la familia. curativas y rehabilitatorias de un facultativo se incrementan en razón directa con su capacidad para desarrollar sus relaciones profesionales en forma exitosa. Una vez establecido que la designación relación médico-paciente restringe su espectro a las acciones asistenciales. económicos e ideológicos de sus pacientes.en el carácter. así como las situaciones en que puede sentir inseguridad. Aspectos que se deben considerar en la relación médico-paciente clásica Características generales de los participantes. como cuando se persuade a un núcleo familiar acerca de la importancia de vacunarse o hacerse estudios citológicos.

Reflexione el lector sobre la significación de este aspecto en la atención de un paciente con edema agudo de pulmón. En pacientes que sufren una afección grave o en quienes la angustia es parte de un cuadro psiquiátrico debe tenerse en cuenta la tendencia a elevada sensibilidad ante cualquier manifestación médica que pueda ser interpretada como expresiva de incomprensión. Asimismo. . toda vez que la presencia de angustia por parte del paciente es un importante obstáculo interpersonal al incrementar la exigencia. sin embargo. curarse o rehabilitarse. evidenciable en sujetos con enfermedades graves que trasladan a la relación con su médico los patrones de comportamiento reforzados en el entorno familiar por sentimientos de lástima. Reflexione además sobre las consecuencias de la frecuente omisión de informaciones por parte del médico al subvalorar el objetivo de saber qué tiene. indiferencia o subestimación. Estado afectivo. El médico. presente en la mayoría de los pacientes. el facultativo de experiencia habrá notado el frecuente comportamiento pueril. Reflexione sobre su capacidad para asimilar con madurez alguna expresión de hostilidad en un paciente angustiado por un cuadro doloroso. así como la inseguridad del médico. Valore la variación de objetivos en una visita hogareña orientada a modificar la actitud familiar ante el embarazo de una adolescente. persigue establecer buena comunicación que le permita diagnosticar y tratar de manera adecuada la afección motivo de consulta. así será la mayor o menor dificultad para el desarrollo de la relación. como cuando se valoran con un cónyuge los contactos sexuales riesgosos que pueden haberlo hecho trasmisor de una afección venérea. Es importante que el facultativo esté consciente de su propio estado afectivo en situaciones médicas de emergencia o cuando existen factores estresantes de carácter extraprofesional. Según sea la intensidad de los síntomas o la implicación pronóstica desfavorable de una afección. Motivo de consulta. el paciente pretende aliviarse.Objetivos perseguidos por los participantes. así como saber qué tiene y cuál es su pronóstico. actitud crítica y hostilidad del enfermo. Como puede inferirse. En esencia. iguales aspectos estarán presentes en otros encuentros con el médico.

Es bueno saber que el éxito de una relación profesional médica depende muchas veces de la habilidad del facultativo para manejar esta situación. mediante la palabra hablada o escrita. La instrumental. y cuánta cautela manifestamos cuando examinamos un estudio electrocardiográfico frente al paciente para evitar que nuestra expresión facial delate los hallazgos. Este es un aspecto de elevada relevancia destacado por los especialistas de la comunicación. que utiliza como intermediarios los equipos médicos. Valore el lector si acostumbra a recibir a sus pacientes de pie y estrechando su mano. La extraverbal. de alto significado sobre todo en pacientes con problemáticas psicosociales. 32 Reflexione además acerca de la importancia de tomar en cuenta estos canales de comunicación cuando obtenemos información familiar en un estudio epidemiológico de terreno. Vías de comunicación. Es fundamental que el médico capte los mensajes del paciente y controle siempre los que el propio facultativo emite por las 4 vías de comunicación. Valore el lector con qué frecuencia omitimos la toma de la tensión arterial por considerarla no necesaria desde nuestro punto de vista. El único aspecto en que el médico debe conservar su posición one up es el relacionado con su condición de experto en materia de salud. que son: La verbal. implícita en las expresiones faciales. Posición en la relación.Imagine el lector la significación de estos aspectos en la situación de comunicar el resultado positivo de una prueba citológica efectuada durante una pesquisa epidemiológica. Esta es en definitiva la alianza terapéutica. por lo que automáticamente el enfermo asume una posición de desventaja (one down).31 Salvo contadas excepciones. demostración de sincero interés por ayudar al paciente y trato afable. fundamentada en el contacto piel con piel. y también el significado de estos aspectos en una gestión de educación para la salud. la palmada en la espalda y las maniobras inherentes al examen físico. de manera que su actitud de atenta escucha. el médico por su nivel científico-técnico y prestigio social es ubicado casi siempre por el paciente en una posición de superioridad (one up). . La táctil. gestos y modulaciones de la voz. de tanta significación en la maduración emocional del sujeto durante su desarrollo infantil y representada en la relación que nos ocupa por el estrechón de manos. Reflexione sobre la situación que se crea cuando el paciente es otro médico. logre equilibrar la relación y ubicarse junto al enfermo en el enfrentamiento de su problemática de salud.

Para valorar solo un aspecto invitamos a reflexionar acerca de los matices de esta relación en la práctica privada y en la que tiene carácter de gratuidad. como cuando un paciente evita comunicar a su doctora que presenta una disfunción sexual. Potencialidad frustrante. y pone a prueba la madurez emocional en ambos participantes. Estos obstáculos en la comunicación pueden ser conscientes y totalmente voluntarios. en las que el más calificado de los tratamientos resulta nada exitoso. o inconscientes e involuntarios. Tipos de relación médico-paciente . Contexto histórico-social en el que se desarrolla la relación. El planeamiento indispensable en toda acción médica impediría esta comunicación de efectos catastróficos. Esta situación implica un grado mayor o menor de frustración para el médico y el paciente. Este es el caso de pacientes con afecciones de evolución crónica o naturaleza incurable. como cuando un paciente niega su carcinosis peritoneal con la racionalización de que presenta un cuadro digestivo banal. Valore también su significado en medios donde la salud es un derecho de la población y en otros donde ese derecho es solo una aspiración. Es inevitable que el médico tenga que enfrentar situaciones donde pueden no cumplirse los objetivos del enfermo y muchas veces los del propio facultativo. Reflexione el lector su respuesta ante la frustración implícita en la negación de un residente en el área de su consultorio de aportar información para un estudio de prevalencia. 33 Valore cómo reacciona en su práctica cotidiana cuando descubre que un paciente ha omitido de manera voluntaria una información valiosa para su diagnóstico y reflexione si estos obstáculos de comunicación pueden manifestarse en el familiar de un alcohólico cuando hacemos una exploración evolutiva. El lector debe valorar el mecanismo subyacente en la yatrogenia que se produce al contestar al paciente artrósico que se queja de no haber mejorado con el tratamiento impuesto: mire.Defensas y distorsiones de la comunicación. lo que usted tiene es artrosis y eso no se cura.

Relación de cooperación guiada Establecida con el propósito de lograr el seguimiento adecuado de un tratamiento. sino el control en discusión frontal de diferentes situaciones y actitudes relacionadas con la génesis y la evolución de la enfermedad. Relación de participación mutua Se establece sobre todo con pacientes que presentan afecciones donde los factores psicosociales desempeñan un papel de gran significación como los pacientes psiquiátricos y enfermos psicosomáticos. El médico se comporta con el paciente como lo haría un padre con su hijo de pocos meses de nacido. como el caso del paciente en las primeras horas de un infarto agudo del miocardio. pero por su objetividad y sentido práctico valoraremos la de Sasz y Hollender que consideran: Relación activo-pasiva Esta es la relación que se establece con enfermos inconscientes (por coma o anestesia) o con aquellos que por su afección participan muy poco en la relación. Su prototipo es la relación con un paciente diabético. El médico participa con el paciente en la solución de sus problemas y se comporta como un adulto frente a otro adulto. . Esta relación no solo persigue el cumplimiento del tratamiento.Existen múltiples clasificaciones de esta relación.

cuya importancia es conocida en cualquier relación humana. cuya observación facilita que se cumplan los objetivos perseguidos por el médico y el paciente. la angustia y las reservas con las que el paciente por lo general viene a la entrevista. con objetivos médicos. la información. el manejo de exámenes complementarios. Sin embargo. Diferentes etapas Utilicemos como patrón la consulta externa y a partir de esta valoremos las diferentes etapas de la entrevista. del facultativo y el enfermo.Entrevista médica Hemos valorado los elementos fundamentales de la relación médico-paciente. en la consulta de un policlínico. . espacial y metodológico donde se desarrolla la mayor parte del ejercicio asistencial de nuestra profesión. en el consultorio o en el domicilio del paciente. Dichas situaciones imprimen a la entrevista matices específicos. el examen físico. el interrogatorio. las medidas terapéuticas y la despedida. Para que esta tenga lugar es imprescindible el encuentro de los participantes. alcanza en el trabajo médico una extraordinaria significación si recordamos la inseguridad. en todos los casos podemos delimitar etapas esenciales. en la sala de un hospital. según el lugar donde se desarrolle el ejercicio médico asistencial. Invitamos al lector a valorar la importancia del cumplimiento de estas etapas en el establecimiento de una buena relación médico-paciente y también a considerar cuáles de estas etapas se cumplen en otras gestiones no asistenciales del médico de la familia. Definición Se define la entrevista como el encuentro. hecho que ocurre con diferentes características. Estas etapas son: la recepción. según sea el tipo de enfermedad y las condiciones de trabajo médico pueden acontecer en un cuerpo de guardia. y constituye el marco temporal. La primera impresión. la identificación. Recepción.

. la historia psicosocial y los hábitos tóxicos es la vía principal por la que se establece la relación médico-paciente al manifestarse durante dicho interrogatorio la actitud del médico ante el enfermo. por lo general inhibido en este momento de la entrevista. El interrogatorio mediante la toma del motivo de consulta. El médico debe tener esto muy en cuenta para no limitar sus exploraciones ante enfermedades de valoración fácil. su corrección. ya que durante esta etapa se entra en materia. Con ella comienza el trabajo médico tal como lo ve el paciente. preferentemente darle la mano e indicarle su asiento para evitar situaciones de ambigüedad que generan ansiedad. La toma de los datos de identidad es una manera muy hábil de iniciar la conversación con el enfermo. diríamos que es la actitud afable y de respeto ante el enfermo. a pesar de que nosotros estamos siendo valorados desde la sala de espera. donde el enfermo ha estado atento a nuestro trato cuando llamamos a los que le preceden y también a las manifestaciones extraverbales de los que ya han recibido nuestros servicios en el consultorio. el estado civil. los datos generales donde se incluyen la edad. Esta es sin duda alguna la etapa de la entrevista de mayor valor para el paciente. Interrogatorio. sin olvidar que un examen superficial siembra dudas notables en el enfermo acerca del valor de las apreciaciones diagnósticas y del tratamiento impuesto con posterioridad.Es importante destacar que este es el momento en que comenzamos a escrutar al paciente. su interés humano y su actitud de no enjuiciamiento ante sus comunicaciones verbales y extraverbales. Esta es una de las etapas más importantes de la entrevista. la ocupación y la procedencia brindan al médico elementos muy útiles para definir ante qué tipo de paciente se encuentra. los antecedentes familiares y personales. Examen físico. Por otra parte. saludarlo. los antecedentes de la enfermedad actual. mostrando su respeto. Identificación. Un médico interesado en dar buena impresión para aumentar la seguridad de su enfermo desde el primer momento. se debe preocupar por llamar al paciente por su nombre. ya que él considera indispensable un buen reconocimiento. En esta desempeñan un papel importante los equipos médicos como el estetóscopo y el esfigmomanómetro. Si fuéramos a seleccionar qué es lo más importante en esta etapa.

También es importante destacar que el examen físico constituye el momento más difícil para el paciente. Es la etapa de cerrar la entrevista y definir ante el enfermo el momento de su retirada. Despedida. Por otra parte. Es importante saber aprovechar la sugestibilidad determinada en el paciente a través de la entrevista. evitará siempre que los exámenes complementarios sustituyan la valoración clínica profunda. sobre la base de la historia integral que ha recogido. evitando los peligrosos métodos verbales. Manejo de exámenes complementarios. Información. aunque muchas veces no lo comunique por la existencia de resistencias. Esta es la etapa culminante de la entrevista asistencial. Esta es posiblemente la etapa menos feliz de las entrevistas médicas en todo el mundo debido a la frecuente subvaloración profesional de ella. aconsejamos que una vez señalada la reconsulta se le estreche la mano y se hagan recomendaciones . Medidas terapéuticas. sin olvidar las preocupaciones que sobre el funcionamiento de los órganos vitales tales como el corazón. ya que durante ella se indican los recursos que devolverán al paciente la salud perdida. quien nos escruta presa de angustia y busca en nuestras comunicaciones cualquier signo que indique el hallazgo de una afección grave. Es necesario que el médico planee el examen físico y tenga en cuenta estos aspectos. El médico debe evitar las tensiones que estos implican mediante la explicación de su objetivo como una comprobación rutinaria. estas últimas son las de más difícil dominio. Es importante recordar que uno de los objetivos del paciente es saber qué tiene y cuál es el pronóstico. programando siempre la forma y la profundidad de la información. El médico deberá hacer su planeamiento terapéutico y tendrá en cuenta los 3 niveles: biológico. Acorde con el desarrollo de la ciencia. El médico debe satisfacer esta demanda de manera adecuada. las que indefectiblemente se harán por escrito. Las expresiones verbales y extraverbales planeadas durante el examen físico son un recurso muy eficaz para trasmitir seguridad al enfermo. los pulmones y otros por lo general tiene el paciente. para aumentar por la vía psicológica el efecto de nuestras prescripciones. psicológico y social. los exámenes complementarios han adquirido de forma progresiva gran importancia para los 2 participantes de la relación que estudiamos. De igual forma debe cuidarse de manifestar cualquier duda acerca de los resultados y controlar sus comunicaciones verbales y extraverbales.

la afinidad indispensable en la relación de ayuda. Este pensamiento de nuestro Apóstol José Martí expresa en su esencia el efecto terapéutico de una buena relación médico-paciente.ansiolíticas finales tales como: bien. Efectos placebo o inespecíficos de la relación médico-paciente "Muchas veces vale más una frase afectuosa que la mejor fórmula medicinal ". aunque solo se debe dar cuando venga bien con la personalidad de ambos participantes. deben ser muy tenidos en cuenta por el facultativo para valorar la significación del establecimiento de buenas relaciones profesionales con sus pacientes. haga el tratamiento como está indicado y verá que todo se resolverá. . Un importante sentimiento de seguridad derivado del efecto sugestivo espontáneo del facultativo que. citados por Karasu 34 ante la observación clínica de que las diferentes técnicas psicoterapéuticas arrojaban resultados similares. en una relación interpersonal profunda y confiada que permitirá mejorar otras relaciones. infirieron que el factor común responsable de los resultados favorables debía ser la relación establecida entre el médico y el paciente. Shapiro y Frank. y al estudiar dicha posibilidad describieron un grupo de efectos independientes de la técnica específica que manejara el terapeuta. Estos efectos denominados placebo y presentes en las relaciones de tipo participación mutua. ya que cuando estas son exitosas se logra: El entrenamiento. 35 Qué médico no ha escuchado alguna vez la expresión: usted es el médico que me va a curar. muy provechoso para el paciente. El incremento de las potencialidades personales del paciente para enfrentarse a los problemas. además de su nivel científico. En ocasiones es útil la palmada en la espalda. implícito en la alianza con un experto (alianza terapéutica). Casi un siglo después. La aparición o incremento de la esperanza de curación al captar -gracias a la comprensión del terapeuta. Un renacer del optimismo y de las potencialidades afectivas como el que popularmente se advierte en personas que luego de muchos años de viudez establecen nueva relación amorosa. está investido en muchos casos de algún matiz mágico.

36. El alivio derivado de la pena compartida con alguien capaz de sentir como uno en actitud no enjuiciadora. La mejoría del enfermo como recompensa no consciente al terapeuta.Nuestro equipo de trabajo consideró además otros mecanismos como: Efectos positivos derivados de la identificación con características del facultativo. El incremento de la autoestima del paciente al salir. mediante la atención adecuada por parte del médico. de su posición inicial de inferioridad. Estos 10 efectos podrían ser argumentaciones de peso para rebatir el frecuente criterio erróneo de que la ayuda psicológica va más allá de las posibilidades del médico generalista.37 .

los enfoques somatistas. y las gratificaciones morales derivadas de la satisfacción del deber cumplido determinaban -por retroalimentación. El nivel de sensibilidad. dicha crisis fue superada con la aparición de una nueva visión integral. que lo llevaba a sentirse cada vez más involucrado con la salud de sus conciudadanos. se evidenciara una catastrófica tendencia a subvalorar los recursos interpersonales y a enfatizar los aportados por una tecnología mal incorporada. Por fortuna y como expresión del desarrollo en espiral. Se produjo así un trágico viraje. la industrialización con la consecuente migración hacia las grandes ciudades.en el profesional un notable reforzamiento de su espiritualidad. capacidad compasiva. disponibilidad a la ayuda e involucración total alcanzaban su clímax en el devenir histórico de nuestra profesión. el sacerdote y el alcalde. esta vez en profesionales técnicamente equipados. admiración y gratitud de sus usuarios. así como la centralización de los servicios médicos condicionaron que junto con el alejamiento progresivo. acusado entre el facultativo y sus usuarios. que como miembros de la comunidad le otorgaban un rango similar al del maestro.Complejidades de la etapa contemporánea de la relación médico-paciente Las condiciones en que se desarrolla en la actualidad al nivel mundial la relación médico-paciente son bastante diferentes a las que sirvieron de marco a las establecidas por el médico de la familia de fines del siglo xix y principios del xx Los espontáneos y profundos vínculos cognitivo-afectivos establecidos entre el médico de la familia de entonces y sus pacientes. familiares y usuarios sanos eran de forma recíproca reforzados en la praxis cotidiana gracias a una comunicación que fluía de manera natural de la convivencia en pequeños poblados. donde la "luna de miel" entre facultativo y usuarios devino "luna de hiel" (cambio trágico que matizó la sombría etapa tecnicista en la cual se manifestó la primera gran crisis humanística en la medicina moderna). donde el médico sin proponérselo alcanzaba un status social matizado por el profundo respeto. y se delimitó con dicho . Más tarde. que opacó de manera significativa los profundos fundamentos humanísticos del ejercicio médico. La valoración integral de los enfermos se facilitaba por el elevado caudal de interacciones personales implícito en la vida en pequeñas comunidades. el incremento súbito de la tecnificación reflejada en los recursos diagnósticos y terapéuticos.

39 - Estos factores y otros explican en parte las profundas frustraciones profesionales y la recíproca insatisfacción científico-técnica e interpersonal de los usuarios. Implícita en poder sentir como él. Fase cognoscitiva. La intrusión de la prensa sensacionalista en el ámbito médico. fundamentados ahora en objetivos económicos de los directivos. Entre estos factores "emergentes" adversos se cuentan: La aparición de las empresas privatizadoras del tipo Managed Care y Health Maintenance Organizattions 38 con la consecuente explotación económica. garantiza la satisfacción plena de la demanda de la población en forma totalmente gratuita. como país donde la salud es derecho del pueblo y responsabilidad priorizada del estado cubano y donde el profundo humanismo y justicia de nuestro sistema social. y afortunadamente no se manifiestan los factores "emergentes" adversos para la relación profesional que en otras latitudes conspiran contra el desarrollo de los vínculos afectivos entre el médico y sus usuarios. y no en el criterio profesional. Expresada por la disposición para ayudarle. Fase compasiva. La consecuente imperiosa necesidad de los seguros de "mal práctice" cada vez más costosos para el facultativo. expresado mediante un Sistema Único de Salud centrado en el médico de la familia.paso la etapa que hemos llamado del generalista equipado o etapa contemporánea que vivimos en nuestro medio. . catastrófica situación interpersonal cuya más nefasta consecuencia es la transformación progresiva de la relación médico-paciente en una "también emergente" relación profesional que podríamos llamar "relación médico-demandante potencial" donde difícilmente pueda el facultativo cumplir en forma adecuada las 3 premisas y fases fundamentales de las relaciones interpersonales descritas por Pedro Lain Entralgo: 23 Fase coejecutiva. El surgimiento explosivo y brutal de las reclamaciones por "mal práctice" estimuladas por una horda de "abogados cazademandas" que refuerzan de forma cotidiana las querellas contra los profesionales de la salud. reducción del status del facultativo y cruenta limitación "normada" de los recursos diagnósticos y terapéuticos que se deben indicar. Dependiente del saber ubicarse en el lugar del enfermo.

integral. que estos factores antirrelación médico-paciente implican el inminente riesgo de una profunda crisis de humanismo. mística. Porque ni la autonomía. la compasión y la involucración. tecnicista. para convertirse en exigencias expresadas en un terreno bien ajeno al interpersonal.Etapas respectivamente relacionadas con la empatía. Nicolás P. que de forma tan favorable matizó el ejercicio médico en otros tiempos. clerical.cuando dejan de ser actitudes y virtudes médicas derivadas de forma espontánea de la compasión y el sentido del deber. latitudes y sociedades. así como en su proyección diagnóstica. la no maleficencia y la justicia ni la regla de oro de comportarse ante el usuario como quisiéramos que se comportaran con nosotros de estar en su lugar. muchos bioeticistas han recurrido a la identificación. Cuando en otro trabajo valoramos las etapas históricas de la RMP que denominamos sucesivamente de compañía. mágica. Crisis de ética. valoración y difusión de las más importantes áreas de conflicto ético que enfrenta el facultativo durante sus diferentes gestiones como organizador y promotor de salud. Es precisamente en los medios neoliberales donde las crudas leyes del mercado convirtieron la medicina en mercancía y los enfermos otra vez en enfermedades. descripción. Por resultar sumamente difícil asumir como propias las necesidades de un paciente que se intuye como demandante potencial y totalmente desprovisto del arousal de la fe. espiritualidad y ética. Ninos en un formidable editorial de la Revista Critical Care Medicine. Crisis de humanismo. aspectos medulares por los que se expresa en la práctica la vocación médica. el de la querella judicial. Como reacción esperada ante esta difícil problemática mundial. la beneficencia. del generalista equipado y paradigmática decidimos posponer el abordaje de esta última etapa y pensamos que ahora estamos en condiciones para hacerlo en forma comprensible. se expresan -con la calidad adecuada. 40 se refiere a esta carta recibida del familiar de un paciente recluido en su servicio de cuidados intensivos: "Yo se que usted . profesional. Crisis de espiritualidad. Porque en dichas condiciones de ejercicio profesional difícilmente puede sentirse respeto absoluto por la dignidad del usuario ni involucrarse en su bienestar y desarrollo. curativa y rehabilitaroria.

pero ¿Ha pensado cómo debe sentirse un niño de 9 años cuando se le prohíbe ver a su padre que quizá no viva lo suficiente para que pueda decirme otra vez. Con esta dramática situación. Veamos ahora el paradigma técnico descrito por Ninos y apreciaremos que sus extremos -que representan fuerzas en dirección opuesta.piensa que la disposición de no permitir niños en su unidad es una medida justa. referida en un lenguaje en el que lo afectivo trasciende lo cognitivo. buenos días mi rayito de sol? Por favor.son las exigencias tecnológicas ejemplificadas con la unidad de cuidados intensivos (y sus requerimientos de asepsia y disciplina). En definitiva. delimita en la mayoría de las naciones industrializadas la que proponemos llamar etapa paradigmática de la relación médico-paciente. delimitadas por 2 polos y un amplio espectro que define el rango en que pueden desplazarse las decisiones de conciencia que con mayor frecuencia se plantean a los facultativos actuales. tenga en cuenta esto antes de romper otro corazón". y el humanismo expresado por la sensibilidad e involucración del profesor ante la situación angustiosa del niño. la valoración de la situación por el facultativo y la toma de decisión constituyen. La trascendente necesidad -en los países desarrollados. que repercuten sobre el trabajo médico actual en el Primer Mundo. . según sea su campo de acción y grado de generalización. una vivencia altamente tensionante. cuyos polos extremos son las exigencias tecnológicas de nuestros días y el humanismo del profesional. por eso proponemos considerar los paradigmas como situaciones estresantes tradicionales o "emergentes." Estas últimas son las más vinculadas a los factores adversos antes descritos. el autor describe de forma brillante el paradigma tecnificación determinante del conflicto. Dejarse llevar por los sentimientos implicaría un riesgo técnico para los restantes pacientes y posiblemente también para el niño de 9 años. Estas áreas de conflicto. se denominan macro y micro paradigmas bioéticos. sin duda alguna.de acudir de manera sistemática a los paradigmas como recursos éticos normativos. y si se cumplen las exigencias tecnológicas. significaría enfrentarse a una dolorosa limitación para el niño.

Stone41 insiste en los macroparadigmas descritos por Elhauge. Si seguimos estas líneas de pensamiento podríamos referirnos también a microparadigmas. aspectos estudiados con profundidad por Borroto y Aneiros en nuestro medio. familiares. cuyos polos conflictivos están representados por las normas establecidas y la calificación de los profesionales a seleccionar y ubicar: el Moral donde se debaten al nivel de conciencia los derechos de los usuarios y las posibilidades del proveedor. comunidad) y el terapéutico con los extremos riesgos-beneficios. 42 cuando valora los conflictos que debe enfrentar durante la distribución de recursos en la atención a la salud. el directivo con los polos activo-pasiva-participación mutua. paciente. el de calidad con los polos satisfaccióninsatisfacción en las dimensiones descritas por Donabedien como técnica e interpersonal. 44 el de planificación con los polos conductas conscientemente programadas según las necesidades identificadas durante la relaciónconductas espontáneas de altas potencialidades yatrogénicas. el comunicacional con los extremos verbal-extraverbal. Describimos así. En otras palabras. el laboral con los extremos sacerdocio-profesión. el confidencial 43 delimitado por la protección individual-protección social y cuyo más típico ejemplo se produce en los casos de pacientes con SIDA. que contrariamente a los antes descritos actúan con mucho menos grado de generalización pero se expresan directa y específicamente en la relación interpersonal profesional. el ético con los polos autonomía-paternalismo. . el transferencial con los opuestos transferencia-contratransferencia. el integral con el conflicto entre lo biológico y lo psicosociocultural-espiritual. este paradigma solo es actualmente aplicable a contados pero dignos gobernantes que en algunos países -con independencia de su sistema socioeconómico. 45 el productivo expresivo del conflicto demanda-tiempo. el Político cuyos extremos estresantes están representados por las necesidades y el presupuesto disponible y que pretendió ser pragmática y trágicamente "resuelto" por el neoliberalismo. equipo. el didáctico con el espectro enseñanza activa-enseñanza pasiva. el Económico con los polos costos-beneficios. al plantear que los estados no deben preocuparse en torno a las necesidades de salud de la población ni al monto del presupuesto planificable y que deben derivar dicho conflicto hacia empresas privadas mercantilistas a cuyos directivos seguramente este conflicto no les afecta el sueño.son conscientes del significado humano de la atención estatal a la salud. y que denomina macroparadigma profesional. el de campo de acción con los polos diádicos (médico-enfermo)-multirrelación (institución. usuarios sanos.

y de su capacidad para planificar sus acciones con el propósito de acercarse -en el mayor grado posible. Algunos macro y microparadigmas de la RMP contemporánea Macroparadigmas Profesional Moral Político Polo ----------------------------. la etapa paradigmática de la RMP se caracteriza por el elevado nivel de estresores que inciden sobre el profesional de la salud durante una praxis cada vez más ansiogénica. consideramos indispensable el abandono total de las proyecciones neoliberales. de la que transcribiremos solo algunos párrafos:25 "Te lo he dicho.Todos ellos y seguro que muchos más.Polo Exigencias tecnológicas Humanismo Normas Calificación Derechos del usuario Posibilidades del proveedor Necesidades Presupuesto . y la problemática que se plantea es ¿cómo mantener e incrementar el acercamiento humano durante la gestión médica en situaciones tan complejas? En relación con las macrosoluciones.2. Cuadro 1. En nuestra apreciación. sistema de producción y grado de prioridad conferido por el estado a la salud de la población (cuadro 1.Espectro conflictual --------------------------------. Es indiscutible que. el éxito de la RMP en esta etapa paradigmática depende en parte del grado de conciencia que el prestador de ayuda tenga de los macro y microparadigmas que lo influyen en cada momento. en un contexto representado en cada país por su momento histórico social.al polo que de forma ética considere más adecuado. salvo en los contados países en que existe voluntad política para enfrentar las necesidades de salud de sus pobladores.2). y en lo referente a los aspectos formativos creemos que la solución fue plasmada más de 2 000 años atrás en la carta de Esculapio a su hijo. es un sacerdocio y no sería decente que produjeras ganancias como las que saca un aceitero o el que vende lana.

con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte. . los primeros orientados al desarrollo científico-técnico. hazte médico. . (pero) si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una madre. entonces.Entrenamiento orientado a incrementar sus habilidades interpersonales. .. y los segundos a su desarrollo cultural y espiritual. hijo mío". si ansías conocer al hombre y penetrar en todo lo trágico de su destino.Económico Microparadigmas Ético Involucración Integral Directivo Didáctico Transferencial Laboral Confidencial Comunicacional Planificación De calidad Productivo Campo de acción Terapéutico Costos Autonomía Indiferencia Aspectos biológicos Activo pasivo Aprendizaje activo Transferencia Sacerdocio Protección individual Verbal Conductas programadas Satisfacción Demanda Diádico Riesgos Beneficios Paternalismo Compasión Psicocultural – espirituales Participación mutua Aprendizaje pasivo Contratransferencia Profesión Protección social Extraverbal Conductas espontáneas Insatisfacción interpersonal y técnica Tiempo disponible Multirrelación Beneficios Piénsalo bien hijo mío mientras estás a tiempo. Sin olvidar que en medios neoliberales la carrera de medicina en su etapa universitaria supera en costo los 200 mil dólares. con una cara que sonríe por que ya no padece... la aplicación de estos preceptos en el contexto actual de la formación médica se traduciría como: . .Desarrollo constante de la espiritualidad del educando.Selección y continuo reforzamiento vocacional.Énfasis equilibrado en los objetivos instructivos y educativos.

la comprensión. Yatrogenia La yatrogenia o iatrogenia de iatros (médico) y genia (engendrar) abarca todos los efectos nocivos que pueden derivarse de la gestión médica. garantizar la formación integral del médico luego de una estricta selección vocacional que constate la incorporación temprana de valores humanos como la compasión.47. la atenuación o supresión de dolores o la solución de disfunciones sexuales de tipo psicógeno). Sin duda alguna. la honestidad.48 . la bondad. la solidaridad. el colectivismo y el altruismo. pero en sentido inverso. la responsabilidad.46 Fracaso de la relación médico-paciente De la misma manera que la relación médico-paciente positiva cuenta con las potencialidades de ayuda interpersonal referidas y otros efectos favorables derivados del reforzamiento de la seguridad en el paciente (como podrían ser entre otras: el incremento de las defensas frente a gérmenes invasores. la lealtad. la justicia.En otras palabras. la relación médico-paciente negativa cuenta con iguales potencialidades. la estabilización de procesos inmunoalérgicos. En los párrafos que siguen abordaremos aspectos de alta relevancia para prevenir la yatrogenia. las que posibilitarían la comisión de yatrogenia. Debe reflexionarse que tanto los efectos positivos como los negativos se producen gracias a la existencia de las conexiones corticohipotala-mohipofisiarias. el desarrollo cauteloso y siempre programado de la relación profesional médica es una de las formas más importantes de cumplir el principio médico non nocere. la aceleración de la cicatrización. el amor. e incidir sobre los pacientes o sus familiares y algunas veces sobre otras personas. el control de crisis hipertensivas. mediante las cuales las influencias psicológicas pueden determinar modificaciones psicosociales y otras de carácter somático provocadas por su repercusión vegetativa y neuroendocrina.

sin embargo. así como funciones docentes. técnico y auxiliar. La prescripción puede ocurrir sin información alguna o estar simplemente precedida por frases como estas: "el estudio realizado arroja que usted tiene una pequeña úlcera en el duodeno" (hubiese sido muy oportuno agregar) "que con un tratamiento bien llevado curará en 4 ó 5 semanas". La información omitida o insuficiente expresa muchas veces el olvido por parte del médico de que uno de los objetivos del paciente es saber qué tiene y cuál es su pronóstico. dejar de reconocer que precisamente durante la asistencia a enfermos es donde más posibilidades existen para cometer errores por comisión u omisión y producir yatrogenias. la gestión médica se desarrolla por un equipo interdisciplinario de nivel profesional. investigativas y administrativas. esta deficiencia es más frecuente en los médicos recién graduados y estudiantes. . sobre todo si olvidamos que en una relación médico-paciente solo existen 2 alternativas: la influencia médica positiva que deviene psicoterapia y la negativa que se traduce en yatrogenia. Muchos médicos desconocen sus efectos yatrogénicos sobre los familiares de los pacientes y la posibilidad de producir iguales influencias nocivas sobre personas sanas. En realidad el paciente solo necesitaba la primera parte de la información que hubiera sido terapéutica.Para nosotros. Muchas veces la información excesiva es un recurso involuntario del médico para compensar su inseguridad. 49 En los siguientes párrafos estudiaremos las yatrogenias ocasionadas por mala comunicación y comentaremos algunos de sus mecanismos determinantes. No es posible. que implica acciones en los 3 niveles de prevención. Información excesiva. Las deficiencias en la comunicación pueden consistir en: Información omitida o insuficiente. "Su enfermedad en la actualidad y gracias a los adelantos de la ciencia es muy benigna. las complicaciones que se describen son muy raras y se considera que solo aparecen en el 3 % de los casos". con quienes puede relacionarse de manera profesional durante una gestión preventiva como una charla de educación sanitaria o un control a personas expuestas a riesgos.

no es nada importante. y manifestar todas las señales extraverbales de preocupación y disgusto se dirige al paciente con esta frase: "Como le decía. su . Aquí el médico está manifestando en forma verbal su angustia ante el pronóstico desfavorable del enfermo y posiblemente utilice la expresión inadecuada como recriminación a una indisciplina que se debe al mismo sentimiento angustioso en el paciente. El facultativo debe reconocer la importancia que tienen las apreciaciones pronósticas populares para sus enfermos. "No me hago responsable de su vida si usted se levanta de la cama". parálisis. pero es necesario que venga a examinarse semanalmente para evitar complicaciones". la desconfianza y el temor. pero no se espera que se elimine totalmente". Los mensajes contradictorios son fuente importante de angustia cuando son trasmitidos por el médico. Le pondremos tratamiento para aliviarlo. Información a otro nivel. El médico que actúe así.. cuando son escuchadas o leídas en un documento médico pueden producir notables efectos nocivos. Informaciones contradictorias. Otras veces. La utilización de términos muy técnicos cuando hablamos a un paciente puede crear notables angustias por una mala interpretación.50 Utilización de términos con significados populares de mal pronóstico. con seguridad eliminaría ese error si estuviera consciente de que está anteponiendo el cuidado de su prestigio a la curación de un enfermo. son 2 mensajes contradictorios trasmitidos por la misma vía verbal. pues conducen a la inseguridad. El estudio crítico de algunas de nuestras comunicaciones a los pacientes descubriría ambigüedades como estas: "No se preocupe. infarto. Las palabras trombosis.Información angustiante. La utilización de estos términos evidencia el olvido de que una comunicación solo cumple su objetivo cuando llega al nivel del interlocutor. Una "adenitis banal" puede por ese mecanismo convertirse en la más terrible de las enfermedades. luego de revisar una gráfica de ECG en presencia del paciente.. Sin duda alguna. el médico. embolia. artrosis y cardíacas. "Esos mareos son producidos por un principio de arteriosclerosis.

Informaciones inconsistentes. En ese momento se crean condiciones similares a las que ocurren durante un narcoanálisis (inyección de barbitúricos para aumentar la sugestibilidad del paciente). Ejemplos clásicos son las palabras que se escapan en los pases de visitas. Por dicho mecanismo quedan profundamente grabadas en la mente del enfermo las comunicaciones verbales que escucha. los referidos y las órdenes de exámenes complementarios. aprovechando un descuido.corazón está absolutamente sano". Situaciones como las siguientes generan en el paciente notable inseguridad y desconfianza en el facultativo. Es muy posible que en la consulta pasada el médico tuviera un mejor estado de ánimo que ahora. Así incurre de forma involuntaria en una contradicción extraverbalverbal. Quien evite este tipo de contradicción ha dado ya un paso de avance en la lucha contra la yatrogenia y solo necesita controlar sus expresiones involuntarias para que el triunfo sea completo. La contradicción hablada-escrita es también bastante frecuente y se nos escapa en referidos y órdenes de exámenes complementarios. en la consulta pasada usted me autorizó a beber con moderación y ahora me increpa por tomar una cerveza". Las comunicaciones contradictorias hacen evidente el deseo consciente de atenuar la angustia del paciente y la expresión involuntaria de la preocupación del médico. Esta deficiencia es con frecuencia determinante para la ruptura de la relación.51 Falta de discreción en la información. Queremos hacer énfasis en la yatrogenia que se produce en los salones de operaciones cuando el paciente no ha perdido aún la conciencia por el anestésico administrado. Nuestra comunicación de que un dolor torácico carece de importancia no debe ser seguida de una orden de ECG donde aparezca la palabra urgente.52 . los diagnósticos que se nos van en los certificados. los elementos diagnósticos y pronósticos trasmitidos por el personal paramédico y los datos recogidos por el paciente de su propia historia clínica. "Doctor. El médico debe cuidar que sus orientaciones sigan siempre la misma dirección.

Aprenda a situarse psicológicamente en el lugar del enfermo. Escrute las angustias del paciente más allá de las que comunica. "Para resultar eficaz la tasa de litio en la sangre debe ser por lo menos de 0. Al médico joven. hacen que se modifiquen en forma extraordinaria las condiciones de comunicación a las que el médico está habituado en su trabajo diario. Las siguientes líneas son tomadas de una revista popular: "¿Es hereditaria la locura? desde hace tiempo. Valore cuáles son los objetivos al acudir a usted. y preparan el terreno para hacer yatrogenia si no se valora con cuidado cada una de las ideas. impida que se desplacen sobre quienes vienen a usted en busca de ayuda. el litio es un veneno peligroso". la prensa escrita. Apréciese que en definitiva lo que subyace en todas las situaciones precedentes es la deficiencia en el planeamiento médico. hacemos estas recomendaciones para evitar la yatrogenia: Piense siempre en no hacer daño y planifique cada una de sus acciones médicas.Nunca termine una entrevista sin contestarse la pregunta: ¿He dado a este paciente lo que esperaba de mí? .Descuidos en la programación de informaciones masivas. . El médico cada vez se proyecta más hacia su medio. Mida con cuidado sus informaciones. muchos psiquiatras lo sospechaban". y este condiciona la utilización de recursos masivos de comunicación. pero no deje de hacerlas.Deje fuera de su centro de trabajo sus conflictos humanos. pero a partir de 1 mEq/L. 53.54 Las características notablemente heterogéneas de la masa humana que entra en contacto con dicha información. Dé el valor que merece al establecimiento de una buena relación médico-paciente.70 mEq/L. Tanto el que tenga un padre esquizofrénico como el que esté tomando litio. - . al momento de leer estas líneas posiblemente será yatrogenizado. ese diamante que solo la experiencia puede pulir y que sale de nuestras aulas con los mejores deseos de ser socialmente útil. la radio y la televisión son las vías más usadas para comunicar conocimientos a la población.

. sobre todo.Antes de valorar algunas especificidades de la relación médico-enfermo psíquico quisiéramos recordar estos párrafos de los consejos de Asclepios (Esculapios) a su hijo cuando este le comunica su deseo de hacerse médico: "Piénsalo bien mientras estés a tiempo. Lo . pero si te son indiferentes la fortuna. si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una madre. con el enfermo psíquico y. Consideramos que de todas las relaciones interpersonales profesionales es precisamente la establecida con el enfermo psíquico la más exigente en lo relativo a que el médico sea capaz de ubicarse en el lugar de quien busca ayuda. y destacaremos en cada tópico las diferencias más significativas. los placeres. ¡hazte médico. sin hacerte ilusiones.. entonces.para establecer al inicio vínculos afectivos positivos con el terapeuta. sin contar la influencia potencial sobre el médico de las muy erróneas apreciaciones populares acerca de que tratar a enfermos psíquicos puede afectar la salud mental del facultativo. con aquel gravemente perturbado. con una cara que sonríe porque ya no padece.. con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte. tienes un alma lo bastante estoica para satisfacerse con el deber cumplido. hijo mío!". sin embargo. con quien resulta más difícil cumplir estos requisitos. toda vez que sus manifestaciones esenciales tienen como substratum cambios cualitativos de la psiquis que dificultan la comprensión empática por parte del médico general y dan lugar a anomalías en la comunicación que muchas veces entorpecen el esclarecimiento de sus problemas reales. cuando describimos lo que en nuestra apreciación constituyen los aspectos más generales de la relación médico-paciente. la ingratitud. Relación médico-paciente con el enfermo psíquico Con el objetivo de destacar los aspectos específicos de la relación con el enfermo psíquico. si sabiendo que te verás solo entre fieras humanas. utilizaremos como referencia el sistema empleado en los manuales Psicología para médicos generales y El médico ante el trastorno psiquiátrico menor. si ansías conocer al hombre. Otros factores que dificultan la relación son la frecuente angustia del enfermo y su incapacidad -sobre todo en sus variantes más acentuadas. penetrar en lo trágico de su destino. sentir como él y disponerse a ayudarle en la solución de sus problemas y es.

Un querido profesor nuestro nos comentaba que cuando terminaba un día de trabajo psicoterapéutico se sentía como un tubo de pasta dental vacío. se preparará para asimilar los comportamientos del enfermo. psiquiatras. Características generales de los participantes en la relación. . En lo relativo a tener en cuenta las características generales de los participantes en la relación. en las que el médico puede marchar con pasos más firmes del síntoma al síndrome y de este a la entidad nosográfica. es precisamente con este enfermo con quien el médico general puede apreciar con mayor nitidez la extraordinaria potencialidad terapéutica y significación humana de su relación profesional. más fácil le resultará la relación con el enfermo y. El motivo de consulta en la relación con el enfermo psíquico gana importancia toda vez que junto con la relevancia social de las afecciones psicóticas. En cuanto a los objetivos perseguidos debe destacarse que con este enfermo muchas veces se modifica de manera sustancial el esquema motivacional-habitual de buscar ayuda y desear la curación o el alivio.que realmente existe es la fatiga de compasión. Objetivos perseguidos. por ello. estado afectivo transitorio que se produce en diferentes profesionales que enfrentan a diario situaciones trágicas y por tanto determinantes de compasión en sus usuarios. pues lo había dado todo en compasión e involucración. como oncólogos. el médico debe valorar el hecho de que los síntomas predominantes son de tipo subjetivos su valoración es mucho más difícil y resultan desde luego. menos objetivos que los predominantes en otras afecciones. Es justo destacar que cuando se vencen estos obstáculos y se logra la relación exitosa. policías y bomberos. los enfermos son ellos" es la demostración práctica más convincente de esta realidad clínica. abogados. por otra parte. ya que en los casos de nivel psicótico es muy frecuente que el enfermo carezca de conciencia de enfermedad y. pero sí expresivos de un problema médico de elevado significado humano que debemos resolver. Consideramos que esta experiencia es también significativa para el médico en su maduración profesional y en su desarrollo personal. La frase "yo no estoy enfermo. rechace la ayuda médica. forenses. muchas veces nada apropiados ni gratificantes. el médico general debe saber que mientras más haya desarrollado la autoevaluación de su propia personalidad. traumatólogos. Motivo de consulta.

la indiferencia o incongruencia afectiva muchas veces resultan factores muy entorpecedores de la comunicación y del establecimiento de vínculos interpersonales positivos. del paciente de nivel psicótico. referente a la potencialidad frustrante de la relación. aparte del propio enfermo. tanto en la emisión como en la recepción de informaciones. Una valoración global de los tópicos tratados nos permite comprender que el entrenamiento en la relación médico-paciente con enfermos psíquicos posibilita el establecimiento cada vez más exitoso de nuestras relaciones profesionales. Vías de comunicación. Durante la relación con el enfermo psíquico el médico tendrá siempre en cuenta que el mejor premio a la confianza depositada en el profesional. el paciente estará siempre escrutando nuestra actitud hacia él. es también durante la atención del enfermo psíquico y. y valorar siempre al paciente como unidad funcional en su grupo familiar. Esta gana importancia en el enfermo psíquico por el hecho de que la mayoría de las veces la ayuda requerida es sobre la base de aspectos personales de gran significación humana y. La posición en la relación. En la relación con el enfermo psíquico es cuando el médico puede apreciar en forma magnificada todas las distorsiones posibles. y también cuando más necesario se hace el entrenamiento para observar con mayor acuciosidad las comunicaciones extraverbales y táctiles del paciente. con el objetivo de valorar su falsa hipótesis de que quien conozca sus problemas necesariamente lo subvalorará en algún grado. Potencialidad frustrante. aún más. así como programar las del propio médico por las diferentes vías conocidas. que el médico puede evaluar al máximo la significación de este aspecto profesional. Por último. sobre todo. la disforia y. y que una vez comunicados estos aspectos. por tanto.El estado afectivo del enfermo es un frecuente obstáculo que se debe salvar. Debe destacarse también la imperiosa necesidad de contar con otras fuentes de información. ya que nos posibilita valorar en forma magnificada y resolver en la . laboral y social. muy vinculados con la autoestima. para referir experiencias penosas es incrementar nuestro respeto y aprecio por el enfermo. ya que la angustia.

La afección del fenómeno psíquico es casi siempre difusa y se toman tanto las funciones cognoscitivas como las afectivas y conativas. vivencias radicalmente diferentes a las experimentadas antes (alucinaciones. delirios. Quien actúa así seguro desconoce que el aspecto más trascendente para garantizar el éxito en una relación interpersonal de ayuda es la disponibilidad afectiva del terapeuta. trastornos del esquema corporal). Antes de establecer un planeamiento terapéutico resulta.práctica los más significativos obstáculos para perfeccionar nuestra interacción con los pacientes y sus familiares. Un predominio de trastornos cualitativos en las funciones psíquicas. sin embargo. relación médico-paciente). Niveles psicopatológicos Estos niveles expresan de forma "grosera" el grado de la afección presente y la consecuente limitación adaptativa del paciente a su medio. es decir. por considerar erróneamente que sus potencialidades terapéuticas ante el enfermo son muy limitadas. Nivel psicótico Es el que existe en los pacientes calificados popularmente como locos y sus características esenciales son: La ausencia de crítica de enfermedad: "Yo no estoy enfermo. indispensable determinar el nivel psicopatológico existente. pues su valoración permitirá definir la conducta que debe seguir el médico generalista. los enfermos son ellos que me quieren ingresar". aparecen fenómenos nuevos. y que el mejor de los entrenamientos sería improductivo si este requisito esencial no fuese cumplido (ver autoevaluación. El médico general muchas veces remite pacientes con trastornos psíquicos menores. .

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Se afecta el sentido de la realidad y en ocasiones se dificulta establecer el límite entre las vivencias reales y las oníricas. La adaptación creadora del sujeto a su medio resulta altamente limitada.

Nivel neurótico Incluye a los pacientes popularmente calificados como nerviosos y casi resulta la contrapartida del nivel psicótico, pues se caracteriza por: Presencia de crítica de enfermedad: "Me siento muy intranquilo y casi no puedo dormir". Predominio de trastornos cuantitativos, es decir, son manifestaciones patológicas debido a la intensidad o duración prolongada de vivencias que son frecuentes en sujetos normales como la intranquilidad o la tristeza. La alteración del fenómeno psíquico es sobre todo focalizada a la afectividad y las necesidades de sueño, alimentación y sexuales. No hay afectación del sentido de realidad ni confusión entre las situaciones reales y las oníricas. La adaptación creadora del sujeto a su medio resulta poco afectada.

Nivel deficitario La valoración de este nivel requiere un abordaje conceptual preliminar y muy elemental de lo que son las capacidades intelectuales, veamos: un camionero enfrenta por vez primera una situación de tránsito de la que nunca había tenido referencias, su camión debido a la carga excesiva queda atascado bajo un paso a nivel. Se trata de un problema nuevo que debe resolver mediante el razonamiento. Pues bien, la solución más o menos correcta que puede darle a este problema estará en dependencia del desarrollo de sus capacidades intelectuales y podrá variar desde extraer el aire de los neumáticos hasta violentar el paso del camión con la destrucción de parte de la carga, u otras medidas que representarían posibilidades intermedias. La característica esencial del nivel deficitario es la reducción de las capacidades intelectuales y estas pueden estar limitadas desde etapas tempranas de la vida -antes de los 12 años- o haberse reducido después de alcanzar un desarrollo normal. Se delimitan así los 2 grandes grupos de entidades psiquiátricas que expresan: los déficits mentales -los pobres que siempre fueron pobres- y las demencias -los pobres que en otra etapa de la vida fueron ricos- como señalara Esquirol, el discípulo

más destacado de Felipe Pinel, el psiquiatra francés que trascendió su tiempo cuando liberó de sus cadenas a los enfermos mentales en el año l793.

Nivel psicopático Aunque existe una fuerte tendencia en ámbitos profesionales a utilizar el término psicópata, para calificar a sujetos de conductas socialmente conflictivas por su matiz delictivo (antisociales), realmente este se refiere a cualquier tipo de trastornos de la personalidad incluido el obsesivo, el histérico, el paranoide, el inadecuado y otros. Cuando hablamos de nivel psicopático nos referimos a las manifestaciones psicopatológicas consistentes en patrones de conductas inadaptativos, o sea, comportamientos como la desconfianza, la rigidez, el narcisismo, la dependencia, la inconsistencia y otros que limitan en algún grado la adaptación creadora del sujeto a su medio e implican sufrimiento para él o para quienes lo rodean.

Valor semiológico de los diferentes niveles
El nivel psicótico será la expresión clínica habitual de enfermedades como la esquizofrenia, los estados paranoides, las depresiones profundas y las llamadas psicosis reactivas, mientras que el nivel neurótico será la forma predominante de expresión de las diferentes neurosis, de las reacciones situacionales y de los trastornos psicofisiológicos, en tanto que las diferentes formas nosográficas de retraso mental y demencias se manifestarán en el nivel deficitario, mientras que las múltiples modalidades clínicas de trastornos de personalidad en su estado habitual (ausencia de crisis) lo harán en el nivel psicopático. El médico generalista podrá también valorar de forma presuntiva si las manifestaciones psicopatológicas expresan cambios cerebrales metabólicos graves, que implican modificaciones estructurales de magnitud histopatológica -transitorias o no- del cerebro o sus envolturas, o simplemente alteraciones neuroquímicas de rango molecular mucho más sutiles, similares a las que sirven de sustrato a la memoria, los aprendizajes positivos y negativos, así como a las que dejan como huella molecular las influencias psicoterapéuticas. Delimitaría así los polos de un espectro clínico de elevada relevancia pronóstica y terapéutica: el proyectado según la existencia o no de cambios estructurales en el encéfalo, evidenciables por los medios histológicos aportados por el desarrollo de la ciencia hasta nuestros días.

3. la memoria. también Sintomáticas). situación en que sus potencialidades deletéreas resultan mayores. Agente in situ llamadas Orgánicas (propiamente dichas) Afecciones sn cambios estructurales de rango histopatológico. los psicotraumas y también del efecto de la psicoterapia y la psicofarmacoterapia. concepcional o congénito. que presentan dos variantes.3. Son llamadas Funcionales. ya sean estos de carácter hereditario. En el polo opuesto -sin cambios estructurales.estarán las afecciones funcionales que pueden estar determinadas predominantemente por factores psicosociales o por otros de tipo constitucional. acción sistémica (llamadas al nivel histopatológico denominadas orgánicas. aunque no excluyen la posibilidad de reversibilidad como ocurre en algunas encefalitis. De causas constitucionales predominantes (llamadas Funcionales propiamente dichas) Nota del autor. o ejercer su acción directamente en el encéfalo. Cuadro 1. Se perfilarían así las categorías que aparecen en el cuadro 1. Ya son conocidos los cambios citoplasmáticos y nucleares derivados de los segundos y terceros mensajeros.En el primer caso identificaría las afecciones llamadas orgánicas. . que a nivel molecular representan el substratum encefálico de los aprendizajes. donde el agente causal puede actuar a distancia del encéfalo y determinar las alteraciones metabólicas y estructurales por la vía sistémica. Categorías clínicas según existan o no cambios estructurales de rango histológico en el encéfalo o sus envolturas Afecciones Causas Afecciones con cambios estructurales evidenciales Agente a distancia. De causas psicosociales predominantes (llamadas Presentan también dos variantes también Psicógenas).

Trate de hacerles ver su deseo de conocerlos de forma integral. así como para valorarlas y orientarlas con humanismo. y que todo médico debe esforzarse por ser cada vez más maduro. Cumpla de manera cuidadosa los pasos de la entrevista médica. Valore la posición de inferioridad interpersonal en que se encuentra su paciente durante la relación y esfuércese por sacarlo de ella mediante su comportamiento respetuoso. Tenga presente que la tolerancia a frustraciones es una expresión de madurez emocional. Trace la meta de perfeccionar sus relaciones. No pierda oportunidad para mostrarles afecto. Autoevaluación . incrementando la información sobre el tema y asuma una permanente actitud autocrítica en cada nueva experiencia interpersonal. Recuerde que el paciente está dotado de mecanismos para ocultar o distorsionar las situaciones generadoras de sufrimiento y vergüenza. Evite que sus problemas personales se reflejen en sus relaciones con los pacientes. utilizando todos los medios a su alcance.Recomendaciones para el desarrollo exitoso de la relación médicopaciente Confiera el valor que merece al significado de la relación médico-paciente positiva en el ejercicio de nuestra profesión y planifique siempre su comportamiento en dicha relación. Tenga siempre presente las características generales de quien lo consulta. Antes de concluir su relación con un paciente. Dispóngase a ponerse en el lugar del enfermo y comportarse ante él como quisiera usted ser tratado en su situación. asegúrese de que la pregunta: ¿he agotado todas mis posibilidades para dar a este enfermo lo que esperaba de mí? pueda ser contestada afirmativamente. y profundice en el conocimiento de sus propios rasgos de carácter y conflictos humanos no resueltos Trate de definir los objetivos fundamentales de su enfermo y familiares al acudir a usted y dispóngase a satisfacerlos siempre que ello esté en sus posibilidades humanas y profesionales. Obtenga información por todas las vías posibles y apórtela siempre en forma planificada desde el punto de vista terapéutico. y usted. entrenado en recursos para explorarlas con honestidad. atento y amistoso. afable.

A. Mágica. 2. . Estado afectivo. 3. Sentir como él o ella. Objetivos perseguidos por los participantes. Profesional. Motivo de consulta. . 5. Integral. Recepción. 3. Examen físico. 2. 5. 5. 4. 7. 9. Seleccione de la siguiente lista las fases históricas de la relación médico.paciente: 1. C. Saber ponerse en el lugar del otro. 8. mpírica. 6. 4. Inspirativa. Identificación. 6. 9. 7. B. respectivamente: 1. Dos de los siguientes enunciados son características esenciales de las relaciones interpersonales profesionales en la gestión de salud: 1. Mística. 3. Identifique mediante las letras R y E los acápites siguientes según se refieran a la relación médicopaciente o a la entrevista médica. 4. 2. Establecer una comunicación adecuada. 8. Posición en la relación. Interrogatorio. Relación sin determinar frustraciones. Saber observar. De compañía. Características generales de los participantes. De cooperación. Racional.

10. 7-7 Capítulo 2: Concepto Psicoterapia Existen suficientes elementos para establecer que las influencias psicológicas representaron el recurso terapéutico más poderoso del hombre primitivo. 4. Información. 1-2. 9 B. Infarto agudo del miocardio 3.Médico. R: 1. 11 D. D. 4-5. Información excesiva 7. 2. 3-3. Cooperación guiada 2.10. 8. 7. 6. Correlacione las ideas siguientes: 1. 5-4.Participación mutua. Efecto placebo de la relación médico-paciente. 1. Clave de respuesta: A. 2. 11. 7. 2-1. Incremento de la esperanza 4. 3. 3 C. 4. Manejo de exámenes complementarios y medidas terapéuticas. En dicha etapa los rituales mágicos. Expresión de inseguridad del médico. 5. 6-6. Informaciones contradictorias 6. que nos precedió en el ejercicio del arte y la ciencia de curar. 5. Relación activo-pasiva 1. Iatros 5. 5. Diabetes mellitus. 9 E: 3. 6. 2. Neurosis 3. Yatrogenia. las maniobras exorcistas y los sacrificios fueron seguramente más efectivos que los aun más rudimentarios recursos biológicos y sociales existentes en el arsenal . 7.

modificar patrones de comportamiento alterados o propiciar el desarrollo positivo de la personalidad. de quien desempeñaba el rol social de prestador de ayuda en materia de salud 100 mil años antes de que surgiera la primera escuela de medicina. por ello. modificar o aliviar síntomas existentes.57 Tratamiento para problemas emocionales en el cual una persona convenientemente entrenada establece una relación profesional con uno o varios pacientes. en forma de procedimientos mentales puros o combinados con agentes físicos o químicos.terapéutico. La psicoterapia constituye sin duda uno de los pilares del tratamiento integral y representa el aspecto psicológico en la tríada de recursos biopsicosociales. El transcurso del tiempo y el consecuente desarrollo de la humanidad pusieron esta tarea en manos de los miembros del equipo de salud de jerarquía profesional. adquirido en el equipo de salud. con el objetivo de eliminar.58 Es el saber psicológico aplicado al tratamiento de los enfermos y de las personas necesitadas de ayuda médica. que la designación recibida por el grupo primitivo tuvo en su momento tanto significado terapéutico como el título académico más prestigioso en nuestros días.56 Tratamiento mediante el influjo psíquico del médico. el chamán fue el embrión del médico actual y su rango "técnico" posibilitó muchas de sus acciones curativas. Tratamiento de la psiquis por la psiquis.Relación profesional entre alguien que reclama ayuda en materia de salud y un profesional calificado para ofrecerla.59 Tratamiento dirigido a la corrección de los trastornos psíquicos o psicosomáticos que aprovecha la vía psicológica para tal propósito. concebidos de acuerdo con los principios reguladores de la vida anímica y de la relación de esta con las funciones somáticas.60 Algunas definiciones clásicas nos permitirán establecer un criterio operativo: En la esencia de estas definiciones se pueden apreciar los aspectos siguientes: . y se extendió hasta el nivel de técnicos cuando estos tuviesen el entrenamiento adecuado. 55 Debe destacarse sin embargo. .

con el propósito de restablecer o promover su adaptación creadora al medio.Utilización consciente (planificada) de recursos que actúen por la vía psicológica sobre el reclamador de ayuda. por la presencia de patrones de conducta inadecuados o por inmadurez de la personalidad. cada vez que el médico en su relación profesional utiliza en forma consciente (planificada). recursos que actúen sobre este por vía psicológica y que tengan como objetivo eliminar síntomas.Persecución de objetivos médicos: vale decir. de acuerdo con los problemas del paciente. . la adaptación creadora del paciente a su medio. promover o restablecer la adaptación creadora al medio que en esencia puede afectarse por los síntomas de una afección. propósitos que una vez alcanzados incrementarán o restablecerán. de recursos que actúan por la vía psicológica sobre una o más personas.61 Definiremos la psicoterapia como la utilización en el contexto de una relación médico-paciente positiva. La psicoterapia en sus diferentes modalidades se expresa. . por tanto. según el caso. modificar patrones de comportamiento inadecuados o madurar su personalidad..

vocación. e integrado por múltiples sistemas a tomar en cuenta. pero sus efectos positivos transcendieron no solo los métodos. Este acápite pretende por tanto comentar algunas características de la gestión psicoterapéutica desarrollada por los especialistas cubanos y relacionarlas con nuestra fundamentación filosófica. congruencia. el pensamiento. donde el conocimiento de los aspectos etnosocioculturales y vivenciales resultan esenciales para la comprensión de su conducta. consistencia y entrenamiento de quien la oferte. pues sus resultados dependen en esencia de las aptitudes. 62. sistemas socioeconómicos. que mientras más conozca un profesional su basamento filosófico cualquiera que este sea. situación que alcanza su más desarrollada expresión en la psicoterapia. Con el transcurso de los siglos esta relación terapéutica asumió. de esta forma se escribió en la historia el esbozo de lo que hoy denominamos relación interpersonal de ayuda en el ámbito médico. los sufrimientos implícitos en la pérdida de su salud lo llevaron a recurrir a un semejante en busca de ayuda y este trató de ofrecérsela en la medida de sus limitadas posibilidades. potencialidad empática. técnicas y recursos utilizados sino también el marco ideológico de quienes en ella participaban.63 La expresión práctica de la aplicación cotidiana de estos marcos referenciales implica: la valoración no prejuiciada. el enfoque del sujeto como integrante de. tanto más armónica y efectiva será su práctica psicoterapéutica. desde luego. disponibilidad afectiva. Esta conclusión está avalada por la experiencia de infinidad de hombres y mujeres que en diferentes etapas de la historia. la concepción del hombre y su entorno como proceso en desarrollo. latitudes y clases sociales han abrazado la profesión médica y contribuido con su influencia psíquica a mitigar los sufrimientos implícitos en la enfermedad. y el contexto socioeconómico en que se desarrollaba. el estudio y atención multilateral de los fenómenos. la concepción sistémica y el principio utilitario de la práctica social transformadora.Concepciones filosóficas Mucho antes de que el hombre se preocupara por conocer las leyes más generales de la naturaleza. diferentes características según la formación filosófica de quien brindaba la ayuda. la sociedad. Para ello partiremos de 5 principios: la objetividad. sin embargo. y la participación activa en la ponderación y . el historicismo o desarrollo. Es importante destacar. el enfoque multifacético.

34 son tan relevantes como los derivados del método. interacción básicamente mediada por su conciencia. 64 El reflejo de esta base conceptual en la praxis psicoterapéutica lleva a considerar al sujeto y objeto de esta como el producto de su interacción dialéctica con el entorno natural. 65 La personalidad es valorada como el fruto de la modelación durante dicha interacción. operantes o imitativos establecidos a partir de vivencias relevantes y vínculos interpersonales significativos. 66 De manera que genética y ambiente representan el par dialéctico que mediante un tamiz multifactorial dibuja el amplio espectro delimitado por los polos salud-enfermedad mental. y conscientes de que los efectos terapéuticos inespecíficos de una relación interpersonal de ayuda profesional exitosa. en la forma más consciente posible para el terapeuta. destacados por Shapiro y Frank. pero también influida por motivaciones inconscientes. cultural y social. cuando alertó a los terapeutas al decir: "En vez de tomar libremente los métodos como imperfectos instrumentos de trabajo aplicables en razón de lo requerido en cada caso y momento de la relación de persona a persona. se hacen esclavos de un sistema rígido de ideas forzosamente parciales a cuyos dogmas acomodan lo que aprehenden y lo que hacen".solución de problemáticas. sin limitación alguna derivada de sus raíces filosóficas o procedencia de país o escuela. citados por Karasu.59 . técnica y recursos específicos seleccionados en dicho contexto para alcanzar los objetivos trazados en cada caso. de sus características constitucionales.67 Coincidimos con Honorio Delgado. gracias a aprendizajes condicionados. Todo ello en un contexto donde el dogmatismo y el sectarismo carecen de espacio y donde la esencia del hombre se define como el conjunto de sus relaciones sociales. y donde la retroalimentación de los resultados permita un planeamiento táctico que se ajuste a las necesidades del paciente en cada momento de la relación de ayuda. La exploración y solución integral de las problemáticas determinantes de sufrimiento exigen el establecimiento de una profunda relación interpersonal profesional donde todos los canales de comunicación se utilicen en ambas direcciones. así como facilitar la utilización de todo recurso psicológico científicamente avalado y aportado al nivel mundial por nuestros antecesores en dicha gestión.

luego de eliminar los patrones más desajustados. en el plano institucional este se produce en el marco de una comunidad terapéutica. conductuales y sistémicas. . Clasificación Valoraremos la clasificación de la psicoterapia según objetivos perseguidos. persigue la eliminación de patrones de comportamiento inadecuados en personas que en otros aspectos presentan un desarrollo normal de la personalidad. * Reconstructiva. expresivas de las 5 líneas teóricas fundamentales de la psicoterapia mundial.Según los objetivos perseguidos: * Supresiva. Es la de objetivos más ambiciosos y se indica en los casos en que se necesita una maduración global de la personalidad.70 y donde se desarrollan sesiones de psicoterapia individual y de grupo con modalidades dinámicas. y su táctica.68 donde en los últimos 30 años se ha utilizado de manera consistente una modalidad del sistema de gratificación por fichas (Token Economy) 69. Como su nombre señala. una proyección antisectaria que nos permite el aprovechamiento. didacticoinspirativas.Hechas estas precisiones podríamos decir que la estrategia psicoterapéutica tiene. Orientada en esencia a la eliminación de síntomas. una firme fundamentación materialista dialéctica. así como número de sujetos o colectivos tratados de forma simultánea. Quien visite nuestro servicio en el Hospital Psiquiátrico de La Habana y participe en su quehacer psicoterapéutico verá que. pues estos se estructuran de acuerdo con la experiencia y criterios de los diferentes grupos de trabajo con una sola exigencia: que se garantice la demanda satisfecha. * Reeducativa. de todos los recursos aportados durante el desarrollo científico de nuestra especialidad. en esta importante modalidad asistencial.71 Sin embargo. y comentaremos las diferentes corrientes teóricas enfatizando lo referente a recursos fundamentales aportados: . meditativas. gratuita. para el bien del paciente. lo que más sorprende a los que se interesan por el perfil de la psicoterapia en Cuba es la diversidad de modelos. en la mayoría de los psiquiatras cubanos. duración y profundidad de la exploración biográfica.

Según la duración y profundidad biográfica: * De breve duración. profundas y exploratorias. Habitualmente la psicoterapia exploratoria y de moderada o larga duración es el prototipo de las empleadas en las afecciones de mayor relevancia. Se corresponden desde el punto de vista conceptual con las de objetivos supresivos.. Sus homólogas en las categorías según objetivos son las reeducativas y reconstructivas. * De moderada o larga duración. superficiales o no exploratorias. .

Según los mecanismos básicos de acción: * * * * * * * * Ventilación. De la relación. . Sugestivoaversiva.Según el efecto sobre la personalidad: * Superficial. . Psicodanza. Didacticoinspirativa. Introspectiva (insight). Racional.Según el contexto: * * * * * Cine debate. .. Vivencial. .Según el número de sujetos o colectivos tratados simultáneamente: * Individual. Psicoballet. Causal. Psicodrama.Según la actividad del terapeuta: * Directiva (sobre todo en grupos). * No directiva. * Profunda. Títeres. La recibe un solo paciente. .

Influencias por vía psíquica.Según la fundamentación teórica: denominaremos y están basadas en: * * * * * existen 5 corrientes de relevancia mundial que La exploración del inconsciente. . La comprensión e intercambio vivencial. El análisis de la comunicación y en la concepción sistémica. clasificación y concepciones filosóficas: A. destacaremos los recursos principales que han sido aportados y expondremos nuestros criterios acerca de su indicación. El efecto de la palabra. Existencia de al menos un reclamador y un prestador de ayuda interpersonal en materia. En las próximas páginas valoraremos cada una de estas corrientes. Autoevaluación Psicoterapia: concepto. 3. Los resultados de la experimentación psicológica. Es la que con mayor frecuencia se utiliza al nivel mundial. Calificación técnica del prestador de ayuda. . 7. Casi siempre imprescindible como método complementario en el tratamiento de pacientes cuya conducta crea serios disturbios en la comunicación con la pareja y la familia. Significado especial del control de la comunicación en ambos sentidos. Es la técnica que ha dado los mejores resultados. Planificación de recursos que se deben utilizar. aunque siempre debe combinarse con sesiones individuales.* De grupo. 2. 6. Exclusión de afecciones predominantemente somáticas. 4. 5. Seleccione de la siguiente lista los elementos que integran el concepto de psicoterapia: 1. * De matrimonios y de familia (uno o más colectivos). En el contexto de una relación profesional de ayuda interpersonal. * Individual y de grupo combinadas.

Psicoterapia de grupo más individual. D. Énfasis en participación del terapeuta toxicómanos. Psicoterapia de breve duración 2. Clave de respuestas: . 5. 3. Psicoterapia profunda 3. Imprescindible como norma terapeuta en 5. Honorio Delgado. C. Necesidad de coincidencia entre los recursos que se deben utilizar y la proyección filosófica del terapeuta. Psicoterapia no exploratoria. Psicoterapia didáctica 4. 3. Llene el espacio en blanco: 1. 3. 6. Correlacione cada acápite de la columna A con el más apropiado de la columna B. Psicoterapia directiva. B. La superación de patrones de comportamiento inadecuados en sujetos que presentan en otros aspectos un normal desarrollo de su personalidad es el objetivo fundamental de la psicoterapia_____________________. 2. "Los métodos psicoterapéuticos deben tomarse como imperfectos instrumentos de trabajo aplicables según lo requerido en cada caso y momento de la relación persona a persona. Modalidad más efectiva en toxicómanos 1. La psicoterapia ____________ persigue la maduración global de la perso.8. 2. La psicoterapia______________ es la orientada en esencia a la elimina. 4.ción de síntomas. y no hacerse esclavos de un sistema rígido de ideas forzosamente parciales a cuyos dogmas se acomode lo que se aprehende y lo que se hace". Énfasis en la información. Columna B Modificación importante de la personalidad. Esta recomendación es fruto de la experiencia de: 1. Psicoterapia exploratoria 6. Franz Alexander. Columna A 1. 2.nalidad. Sigmund Freud.

. 5-4. C. 2-1. 1. B. 1: supresiva. 4. 2. 3-3. 4-6. 2: reeducativa. D. 5. 6. 3: reconstructiva.A. 6-5. 2. 1-2. 3.

que pasaría a la historia con el nombre de psicoanálisis clásico u ortodoxo. así como para su tratamiento. describiremos los aspectos esenciales del tratamiento psicoanalítico. la ciencia y las guerras. especulaciones idealistas y reducida utilidad social. destacó aspectos de valor indiscutible para la comprensión del enfermo psíquico y su relación con el terapeuta. Hacia 1895. al resaltar la importancia de las funciones psíquicas en la valoración del hombre y el significado de las motivaciones inconscientes. consciente o no.Métodos basados en la exploración del inconsciente Sigmund Freud (1856-1939) fue un médico austríaco de ascendencia judía. se orientó por último al estudio de las manifestaciones psicopatológicas y su tratamiento luego de haber sido influido por las experiencias de Berheim sobre hipnosis. tuvo un papel significativo en el desarrollo de nuestra profesión. e incrementar su entusiasmo al participar como discípulo en las demostraciones de Charcot con pacientes histéricos. que luego de dedicarse con éxito a la neuropatología y fisiología durante los primeros 15 años de su profesión. habida cuenta del valor histórico de sus aportes y la indiscutible repercusión mundial sobre la medicina. Más tarde. por lo que se apartó totalmente de su original proyección médica con la pretensión. infirió que existían impulsos reprimidos relegados al inconsciente que tenían significativo papel en la patogenia de los cuadros psiquiátricos. partiendo del complejo de Edipo. la psicología y la psiquiatría. el origen de la sociedad. . sus publicaciones pretendieron explicar. durante su trabajo con Breuer en la asistencia de pacientes histéricos. a las que mejoró luego de lograr bajo efecto hipnótico confesiones de tendencias y experiencias penosas que habían sido olvidadas. el arte. de convertir su método en teoría filosófica. A partir de esta última experiencia dedicó casi el resto de su vida a la búsqueda del "trauma dinámico". piedra angular de sus concepciones. ya que es justo señalar que a pesar de carecer de la fundamentación científica convencional y partir de bases esotéricas. el que pese a sus limitaciones dogmáticas. que en la apreciación del maestro de la Salpetriere era el origen del pitiatismo o histeria. A partir de este principio desarrolló un método terapéutico y de exploración del inconsciente. la moral. por su elevado costo y duración prolongada. Freud extrapoló sus apreciaciones sobre el desarrollo de la psiquis a la evolución de la sociedad y. a partir de 1913. Sin embargo.

Un elemento básico del método es el planteamiento de que los contenidos del inconsciente ejercen una influencia predominante sobre la personalidad y conducta. recto y vejiga. Estos 2 complejos son la piedra angular de la concepción psicoanalítica del desarrollo de la personalidad y del origen de las manifestaciones psicopatológicas. que en la opinión de Freud están presentes en todos los sujetos con independencia de su historia personal y medio sociocultural o familiar. preconsciente e inconsciente. pasa por las etapas siguientes: oral. y el yo o ego. entre los 3 y 7 años. aspecto operativo de la personalidad. En esta etapa el niño es atraído por el progenitor del sexo opuesto y establece una rivalidad con el del sexo homólogo que lo lleva a temer que este utilice como sanción. Criterio estructural. el placer es en el pene y se aprecian esbozos de masturbación.5 años de edad. presente en el niño de 1 a 1. Se generan así los complejos de Edipo y de castración. regido por el principio del placer y considerando el reservorio de los instintos que buscan satisfacción. medidas represivas en forma de castración. en su desarrollo desde la temprana infancia. sobre todo si sus aspectos conflictivos no son canalizados de forma adecuada. el placer es oral. fálica o edípica. y que según su fortaleza será capaz de neutralizar o no la lucha entre uno y otro niveles representativos de los instintos y las normas sociales. categoría relacionada con el instinto sexual en su representación psíquica. incorporadas en el contexto familiar. y determinan las manifestaciones psicopatológicas. regido por el principio de la realidad y funge como el nivel que incorpora las normas sociales intermediadas por los padres y otras figuras significativas. Plantea la existencia de 3 niveles interactuantes: el ello. anal. se corresponde con la edad de 2 a 3 años. Criterio genético. . el placer se produce mediante la estimulación del ano.Principios fundamentales del psicoanálisis Existen 5 criterios o pilares básicos del psicoanálisis que describiremos en forma muy resumida: Criterio topográfico. Freud planteaba que la libido. que sirve como puente entre el ello y el super yo. El super yo o super ego. La mente es dividida en 3 estratos: consciente. Plantea que las raíces de la psicopatología están en experiencias traumáticas remotas que determinan fijación o regresión en el desarrollo de la libido.

Plantea la existencia de fuerzas contrapuestas que se enfrentan -ello y super yo.Existe además la fase de latencia. Psicopatología de la Vida Cotidiana. Recuerdo Infantil de Leonardo DaVinci. el terapeuta orienta al paciente a reclinarse en un diván. sin selección alguna. Moisés y la Religión Monoteísta. evidenciable entre los 7 y 12 años. El Inconsciente. Aspectos esenciales del desarrollo del tratamiento Con el objetivo de hacer conscientes los conflictos reprimidos que se mantienen en un nivel inconsciente con toda su carga de energía. La fase genital aparece después de los 13 años. y comunicar. Interpretación de Sueños. Más allá del Principio del Placer. mientras que el médico limitará sus intervenciones en el proceso terapéutico a algunas interpretaciones orientadas a romper resistencias. Totem y Tabú. también llamada fase homosexual. Hay un caudal limitado de energía psíquica que no debe malgastarse en conflictos entre el ello y el super yo. Publicaciones más importantes de Freud 1895: 1900: 1904: 1906: 1910: 1913: 1915: 1920: 1921: 1923: 1929: 1939: Estudios sobre Histeria (junto con Breuer). en la que existe indiferenciación en la elección del objeto amoroso y se plantea que es la etapa donde se establece el super yo. Criterio dinámico. El Yo y el Ello. Psicología de las Masas y Análisis del Yo. La Civilización y su Descontento. Criterio económico. en la cual existe una franca orientación heterosexual y se establece el orgasmo como liberador de tensiones. pues esto resta energía a la actividad consciente. El analista debe desempeñar ese papel para facilitar .y cuyo equilibrio se logra por la actividad del yo cuando este es adecuado. El Chiste y su Relación con el Inconsciente. las ideas que fluyen en su mente. de espaldas hacia el analista.

durante la llamada neurosis de transferencia establecerá con el analista. Existen otros autores relevantes en la exploración del inconsciente. Por último. valoración de vida como adaptación al biográfica. sobre todo como consecuencia de los mecanismos edípicos y la subsecuente angustia de castración. caracteriza a los psicoanalistas culturistas. Las sesiones tienen lugar con una frecuencia de 4 a 5 por semana y su duración es de 50 min. También del psicoanálisis han derivado terapias de menor duración y desarrolladas con técnicas cara a cara. actos fallidos. chistes y síntomas neuróticos. los cuales aparecen en el cuadro 2. Otros autores significativos en la exploración del inconsciente Autores y metodos Alfred Adler (1870-1937) Psicología individual Características del tratamiento Inferioridad-compensación. padre o madre-hijo. de acción. sueños.la liberación de los contenidos reprimidos que surgirán de forma progresiva mediante la libre asociación. estilo Cara a cara. en tanto que los aportes de otros autores. guía medio. metas por alcanzar. que representan la llamada psicoterapia de corte analítico. Otro principio terapéutico es el análisis de la transferencia. que consiste en la valoración y concientización de los vínculos afectivos que el enfermo. Cuadro 2. terapeuta activo. donde se repiten los patrones primitivos establecidos durante sus primeras relaciones significativas y que supuestamente fueron conflictivos. exteriorización de Criterios básicos .1. Debe destacarse que el seguimiento estricto de los dogmas freudianos delimita lo que aún se conoce como psicoanálisis ortodoxo. y que el diván persigue lograr algún grado de deprivación sensorial y facilitar el establecimiento de la relación prototipo. en el sentido de dar significado al medio sociocultural. debemos destacar que algunos autores denominan como psicoterapia dinámica todas las variantes psicoterapéuticas que dan relevancia a la exploración del inconsciente. El tratamiento promedio toma unos 3 años.1. se plantea que el mecanismo de pagar por el tratamiento facilita el proceso de curación.

terapeuta activo. valora ansiedad como respuesta a desaprobación. Erich Fromm (1900-1985) Adaptación dinámica El carácter en relación con asimilación. Exterioriza intereses. análisis de sueños. rechazo e influencia del medio. Más activo. participante observador. la inseguridad surge al comienzo de la liberación. estudio biográfico. pionero de 1981) los culturalistas. introversión-extroversión.precursor de medicina integral Carl Jung (1876-1961) Psicología analítica Inconciente personal y colectivo. Adolf Meyer (1866-1950) Análisis y síntesis distributivos La patología como reacción adaptativa a experiencias. la entrevista como recurso básico. la meta es enfrentarse y adaptarse a la realidad interna. Karen Horney (1885-1952) Análisis del carácter La Neurosis no sólo por traumas Cara a cara y diván combinados. manejo de transiciones. factores culturales tan importantes como necesidades. Cara a cara. Cara a cara.Trabajó con Meyer. Cara a cara. buscó modo de Psiquiatría interpersonal objetivizar el fenómeno psicoterapéutico. énfasis en la comunicación interpersonal. pulsiones arquetípicas reprimidas. análisis biográfico y síntesis correctora. infantiles. cómo llegó a ser la persona que es. Edipo no como rivalidad. influyó sobre Horney. Cara a cara. fantasía y creaciones artísticas. énfasis en situaciones actuales. precursor de medicina integral y psiquiatría en la comunidad Harry Stack Sullivan (1892. Fue el primero en acortar la terapia. reconocimiento de sentimientos. enfatiza importancia del sistema socioeconómico. creó el término “Complejo” intereses. valora hostilidad ante cambiar modo de ser y existir. . asociaciones y sueño.sino como rebelión ante la autoridad.

Su énfasis en la teoría de la libido le da un carácter pansexualista. Estas valoraciones no pueden sin embargo perder de vista la época en que surgió este método psicoterapéutico y su carácter de pionero en el contexto médico. habló de sociedad enferma. y valores. activo. la explicación de la fuerza interactuante del ello y el super yo. Por otra parte. terapeuta Cara a cara. y al crear un método de difícil comunicación y comprobación científica cayó en el campo de la introspección esotérica. los rasgos del carácter como defensas. Wilhelm. Valoración crítica del psicoanálisis Una valoración crítica elemental del psicoanálisis permite destacar su carácter biologista al fundamentarse en la represión de instintos sin valorar el significado del medio social.72 La generalización de símbolos y mecanismos fue otro talón de Aquiles de su método y. También se ha dicho que Freud al tomar de diferentes fuentes elementos en qué basar sus brillantes planteamientos.cúmulo de psicotraumas como deseos bola de nieve rodando. la valoración del carácter es solo un paso previo al análisis. finalmente. excepto en lo referente a la estructura familiar que existía en su época y contexto sociocultural. ya que la hipnosis. con principios similares a los hidrodinámicos de la época. Reich (1897-1957) Análisis del carácter Trató de vincular psicoanálisis y marxismo. interpreta resistencias del carácter para que afloren los conflictos. se sumara el carácter especulativo de sus apreciaciones sociales superadas por algunos de sus seguidores. asumió la línea del eclecticismo de conveniencia. pese a su . sus incursiones en el ámbito de la sociología determinaron que al idealismo objetivo que originalmente guió su obra. difiere de Horney en que para él. en tanto que el que se aprecia en la reiteración de vivencias infantiles sin posibilidad de modificaciones evolutivas le da su carácter metafísico. describió la neurosis del carácter. le aportan un carácter mecanicista.

En muchos casos sus resultados profundizan la conciencia de enfermedad. Es una herramienta psicoanalítica básica y su utilización en tiempo puede tanto romper una defensa como facilitar la comprensión de mecanismos dinámicos expresados como motivaciones inconscientes de la conducta. Este recurso aportado por Alexander. se refiere a la conducción de la entrevista psicoterapéutica de modo que el paciente concientice durante la interacción. Interpretación. en otras afecciones consiste en la focalización de temas conflictivos que generan defensas. La técnica esencial para su determinación es la ruptura de defensas y la actitud de aceptación. La salida o desprendimiento de contenidos ideativos penosos cuando se produce ante un terapeuta comprensivo y no enjuiciador tiene un elevado significado ansiolítico. Consiste en el establecimiento de lo esencial en los temas valorados en la comunicación. el proceso además de cognoscitivo tiene componentes afectivo-conativos y representa el grado mayor de exteriorización de conflictos. En sentido figurado es el "subrayado" que hace el terapeuta para conducir al paciente a la médula de las cuestiones y facilitar el insight. que muchas experiencias que antes fueron traumáticas pueden no tener igual significado .antelación histórica. En este caso. un psicoanalista cultural que incursionó con notable éxito en el campo de las afecciones psicosomáticas. Confrontación. careció de una fundamentación teórica estructurada y surgió con un matiz de espectáculo que la apartó de la tradición médica. Clarificación. La focalización de problemas y el enfrentamiento con la realidad es un recurso de elevada relevancia en la atención a toxicómanos. Recursos derivados del psicoanálisis y de las psicoterapias analíticas Los recursos derivados del psicoanálisis y de las psicoterapias analíticas son: Catarsis. que habitualmente se utiliza en el contexto de entrevistas familiares o en grupos psicoterapéuticos. Abreación. Experiencia emocional correctiva.

con la concepción de que el proceso terapéutico se refuerza en las sesiones interpersonales.actual. aspecto medular de las terapias analíticas. es decir. La valoración del significado de los sueños con el paciente puede utilizarse con fines gratificantes y otras veces con propósitos sugestivos. vínculos transferenciales cuya valoración permite profundizar en el conocimiento de sus actitudes ante personas significativas y mecanismos ancestrales que actúan como motivaciones inconscientes. El ejemplo clásico es que la respuesta serena y comprensiva del terapeuta ante una manifestación de hostilidad verbal hace reconsiderar al paciente la imagen establecida cuando ello ocurría ante su padre punitivo. Working throgth. los aspectos reprimidos que expresan. Interpretación de sueños. con mayor o menor nitidez. pero tiene un carácter prospectivo. Este recurso fue calificado por Freud como una de las vías regias hacia el inconsciente. El análisis de los sueños. en diferentes etapas de la vida en que pueden haberse establecido huellas psicotraumáticas. Análisis de transferencia. se orienta en esencia a la valorización del contenido latente. Valoración biográfica. donde con actitud introspectiva el paciente puede descubrir aspectos relevantes de su problemática. mecanismos defensivos y aprendizajes que le dan significado especial a las vivencias futuras y que muchas veces actúan sin que el paciente pueda establecer una relación entre pasado y presente. La comprensión de la conducta actual es muchas veces lograda cuando se toman en cuenta experiencias anteriores. Autoevaluación Métodos psicoterapéuticos basados en la exploración del inconsciente . Con bastante frecuencia el paciente establece. inspirativos. didácticos o interpretativos. Durante el tratamiento es fundamental lograr en el paciente una actitud de valoración crítica ante las experiencias que ocurren entre una y otra entrevista.

Interpretación de los sueños.A. . Joseph Wolpe. super yo. 2. El yo y el ello. Totem y tabú. 3. 7. La civilización y sus descontentos. 4. con I las 3 de la etapa intermedia y con T las 3 de su etapa tardía: 1. Energía psíquica. Karen Horney. Psicopatología de la vida cotidiana. 6. 3. Desarrollo de la libido. Hipnoanálisis. B. yo. 6. Moisés y la religión monoteísta. 3. Más allá del principio del placer. 8. Estudios sobre histeria. Correlacione cada acápite de la columna A con el más apropiado de la columna B: 1. Columna A Breuer Criterio topográfico Criterio genético Fase de latencia Criterio económico Criterio estructural 1. consciente. Erich Fromm. Ello. 2. Seleccione en la siguiente lista otros autores significativos en el desarrollo de la psicoterapia basada en la exploración del inconsciente: 1. 2. 3. 5. 5. preconsciente. 4. Columna B Consciente. 5. El inconsciente. 4. 4. Ronald Laing. C. Carl Jung. De la siguiente lista de publicaciones de Freud señale con C las 3 que se corresponden con la etapa de comienzo de su producción literaria. 2. 5. Establecimiento del super yo. 9. 6.

pues se ha establecido una alianza con el equipo que lo atiende para enfrentar con más éxito a su enemigo más importante: el juego de azar. Pues sí doctor. 7. 9. Pero también pudiera expresar mediante mi imagen que está resolviendo los conflictos con su padre y que lejos de sentirlo como alguien que lo rechaza. D. 3. Me siento mucho más comprendido por usted precisamente porque confía en mi palabra. 10. ¿Quiere contarme cómo reaccionaba usted ante su padre en ese aspecto? 6. Victor Frankl. el rechazo que hizo a esa invitación por temor a no saber comportarse es una expresión de la inseguridad o timidez que a veces trata de no enfrentar. 9. Harry Stack Sullivan. Clave de respuestas: . Alfred Adler. 7. Carl Rogers. 5. ¿Cree usted que existe alguna relación entre su tendencia actual a no enamorarse profundamente y la experiencia sufrida con la deslealtad de su primera compañera? 4. Yo pienso que esa actitud de rebeldía ante las orientaciones que damos en el servicio para la organización de las tareas puede ser debida a experiencias anteriores con otras figuras que simbolizan autoridad. Identifique los recursos psicoterapéuticos expresados en los ejemplos siguientes: 1. tuvo una violenta manifestación de celos. 2. comienza a verlo como un apoyo. 8. cuando mi padre me mostró otra vez desconfianza tuve el deseo de salir a embriagarme y entonces reconocí que era verdad eso que me planteó el grupo de que yo consumía para sancionar a mi familia.6. Adolf Meyer. Aprecie que mi presencia en el sueño apoyándolo en su decisión de negarse a la invitación de jugar expresa que no está usted solo en la lucha. cuando vio a su esposa conversando con el joven. Si entendí correctamente. ya que mi padre siempre me ve como una oveja negra y dice que no tengo arreglo. Aunque a usted le resulte penoso reconocerlo. ¿Qué sentimientos cree usted que determinen su tendencia a llegar a la casa con algún presente cuando ha sostenido alguna relación extramarital? Creo que ese mismo sentimiento es la raíz de sus celos de reciente aparición. Es como si pensara que le pagarán con igual moneda. 8. Considero que sería importante valorar este aspecto.

ha quedado atrás con las concepciones actuales que fundamentan nuevas corrientes. Guthrie. T: 1. 8.A. Experiencia emocional correctiva.de llevar a un plano objetivo el proceso psicoterapéutico. Clarificación. que implica la valoración del . 2. Wundt. 7. Confrontación. 3-3. 8. donde se incluye la terapia conductual cognitiva. Pavlov. expresadas en esencia por el conductismo de Watson. 7. 5. Análisis de transferencia. 2-1. Hull y Skinner como investigadores fundamentales. 4. 6. 4-5. Dollar y Miller. Interpretación de sueños en su contenido latente. Por fortuna. 9 C. C: 2. Métodos basados en la experimentación psicológica Las raíces históricas de estos métodos están vinculadas con los trabajos de Sechenov. 8. teñido por el mecanicismo en su esfuerzo -como escuela opositora del psicoanálisis. 1-2. 3. donde los recursos de la terapia y la modificación de conducta se utilizan en el contexto de un programa terapéutico que incluye la valoración del hombre en sus aspectos biopsicosociales. Wolpe. Su denominación más frecuente en la actualidad es la de terapia conductual o terapia y modificación de conducta. 9. Watson. 4. 5. I: 3. 5. Working Through (proceso de autoanálisis). 4. 5-6. han sido desarrolladas con criterios integrales. 6-4 B. Bejterev. Interpretación. Eysenck. 1. Sus concepciones iniciales. Valoración biográfica. Thorndike. 1. 10 D. Interpretación de sueños en lo relativo a contenido manifiesto. Yates y otros psicoterapeutas que han contribuido al desarrollo de este método con sus aportes derivados de la experiencia clínica. 6. y con los nombres de Shapiro. la valoración inicial -en la que la personalidad y los procesos psíquicos eran designados como la caja negra donde entraba la información procedente de las situaciones enfrentadas y salía la conducta observable.

en este caso. así como algunos aspectos afectivos y de la programación de conducta. y entonces esta salivación es una respuesta condicionada. pueden ser muy valiosos como recursos específicos. el análisis transaccional de Berne y la psicoterapia realista de Glasser. cuando se integran en el contexto adecuado. la respuesta fóbica del tipo de la claustrofobia se origina ante la puerta cerrada. Si pasamos del terreno experimental al psicopedagógico apreciaremos que las canciones de cuna preceden las maniobras y condiciones ambientales facilitadoras del sueño y después de varias asociaciones temporales. sin que se repita la mordedura del perro y. . Fundamentos teóricos del método Valoraremos el modelo de aprendizaje condicionado clásico (Pavlov y Watson) donde una luz roja (estímulo neutro) que precede en varias ocasiones al polvo de carne (estímulo incondicionado) llega a producir la salivación sin necesidad del polvo de carne. lo mismo ocurre con la experiencia de ser mordido por un perro. En esta última línea se inscriben la terapia cognitivo-conductual de Aaron Beck y otras similares proyecciones como la emotivo-racional de Ellis. Consideramos por tanto que los aportes de esta escuela. En este caso la puerta cerrada. se convierte mediante la asociación con la experiencia traumática en un estímulo condicionado capaz de producir la respuesta miedo. que originalmente era un estímulo neutro. elementos que con las proyecciones originales eran obviados por subjetivos. En el campo de la clínica. como consecuencia de no haber podido abrir una puerta durante la huida ante el animal agresor.procesamiento y almacenamiento de la información. la canción (que antes era estímulo neutro) se convierte en estímulo condicionado y la respuesta sueño se origina sin la necesidad de las maniobras y condiciones habituales para dormir.

2. Estos ejemplos se sintetizan en el cuadro 2. .La claustrofobia en este ejemplo sería un síntoma aprendido por mecanismos condicionados y representaría una respuesta condicionada que se generalizaría ante la presencia de puertas cerradas.

. el reforzamiento precede a la conducta y esta es la característica que lo diferencia del aprendizaje instrumental (Skinner y Hull) como veremos a continuación: Durante un experimento el mono aprieta un botón y en la caja de pruebas se abre una portezuela que le permite comer su fruta preferida.Cuadro 2.2. Mecanismos de aprendizaje condicionado Se puede apreciar que en los 3 ejemplos valorados como aprendizajes condicionados. Este reforzamiento positivo facilitará el aprendizaje de cómo obtener la fruta apretando el botón.

Un niño trae al hogar el informe de sus buenas notas y es gratificado con frases cariñosas y otras demostraciones de satisfacción por parte de la familia. . Mowrer investigó el motivo por el cual algunos condicionamientos patógenos no se extinguían. En el terreno de la psicopatología un sujeto crónicamente angustiado bebe y cuando aprecia el control temporal de la angustia aprende a beber. y a partir de entonces se esfuerza por obtener buenas notas. Esto se sintetiza en el cuadro 2. pese a no ser reforzados. Mecanismos de aprendizaje instrumental Nivel Conducta Reforzamiento Experimental Oprime botón Obtiene comida Psicopedagógico Psicopatológico Estudia Sujeto angustiado Es gratificado El alcohol angustia atenúa Aprendizaje Aprende a obtener comida oprimiendo el botón. esforzarse Aprende a beber Apréciese que en los ejemplos precedentes el reforzamiento es después de la conducta. aprende a ser estudioso. Su razonamiento fue el siguiente: Puerta cerrada fobia Ataque perro Conducta de evitación Mantiene (Atenúa angustia y por tanto refuerza) Aquí vemos que luego de establecido el aprendizaje condicionado (fobia ante la puerta cerrada). las conductas de evitación del sujeto como alejarse de lugares cerrados o mantener las puertas abiertas.3. es decir. Cuadro 2. como la claustrofobia en el ejemplo del perro. que se mantenía a pesar de que más tarde no se producía ningún nuevo ataque. Aprende a su estudiando. Esta es la característica esencial del aprendizaje instrumental.3.

actúan como un reforzamiento de la claustrofobia y esta se mantiene. a pesar de que no ocurren nuevos ataques de perros. Estas consideraciones psicoterapéutico. nos permitirán comprender los aspectos esenciales de este método .

. Esto se sintetizaría así: A B C Terapia condicionada (modifica Terapia instrumental(modifica relación conducta-situación relación conducta.consecuencias) precedente) Principios de la terapia cognitivo-conductual El fundamento teórico de esta orientación psicoterapéutica es que lo cognitivo es lo primario en muchas manifestaciones psicopatológicas y que a partir de las percepciones. en tanto que cuando actuamos modificando las relaciones entre la conducta y sus consecuencias. para modificar los aspectos errados y lograr por esa vía un cambio sustancial en la conducta. haremos terapia instrumental como ocurre con el alcohólico bajo tratamiento con disulfiram que luego de beber.Si vamos al esquema conductual clásico: A Situaciones que preceden la conducta B Conducta C Consecuencias de la conducta Veremos que los recursos psicoterapéuticos que actúan modificando la relación entre la conducta y la situación precedente. como en el caso del alcohólico en que se sustituye la situación agradable de la compañía de amigos de tragos antes de beber por la situación desagradable de las náuseas provocadas por la ipecacuana antes de ingerir el tóxico. estaremos haciendo terapia condicionada. ideas y convicciones derivadas de esta faceta del fenómeno psíquico. se produce el resto de los componentes de muchas problemáticas psiquiátricas. en lugar de manifestar euforia y bienestar. siente un intenso malestar determinado por el síndrome acetaldehídico. que el objetivo fundamental del esfuerzo terapéutico debe ser la valoración de los frutos de la cognición y los vínculos entre estos y el resto de las manifestaciones. Además.

su entorno y su futuro. los esquemas cognitivos y los pensamientos automáticos. en una forma que el creador de la técnica parangona con el mirar a través de gafas oscuras. Los elementos básicos de su abordaje con esta técnica son: la tríada cognitiva de la depresión. La terapia de Beck incluye también recursos conductuales específicos en forma de programas. se derivan de ellos y al mismo tiempo los alimentan: "seguramente fulano no me saludó porque le caigo mal" o "ellos deben tener la impresión de que soy un fracasado por no haberme destacado en los estudios". La tríada cognitiva se expresa por una visión distorsionadamente negativa del sujeto. Entre dichos esquemas están los ejemplos de considerar que uno debe resultar agradable a todo el mundo o que solo existe una solución correcta para los problemas. Los pensamientos automáticos forman parte de estos esquemas. Las técnicas de Berne (análisis transaccional) y de Glasser (terapia realista) pueden enmarcarse junto con la emotivo-racional de Albert Ellis y la Narrativa. que atribuye a la redacción narrativa efectos integradores y exteriorizadores que posibilitan la reevaluación de vivencias y conflictos con mucha mayor objetividad y madurez. contrato de contingencias y ensayos de roles. Por otra parte se exploran los esquemas erróneos de autovaloración y heterovaloración (aspecto que Albert Ellis considera medular en su terapia emotivo-racional). o la apreciación de que cualquier falla en el quehacer personal resulta catastrófica por no ser aceptable ningún error.Esta modalidad terapéutica desarrollada por Beck utiliza como paradigma conceptual lo que ocurre en la depresión y es en esta afección donde sus resultados son más evidentes.76 Desarrollo del proceso terapéutico . un aspecto esencial es que el paciente tenga conciencia de que sus apreciaciones son producto de sus gafas oscuras (la depresión) y que cuando las retire (mejore su ánimo) se modificarán de manera sustancial estos criterios fatalistas.

programación por horas de actividades.Existen 3 etapas fundamentales en la terapia y modificación de conducta que han sido denominadas: análisis conductual. que se basan en los conceptos antes mencionados. ellos son: la terapia condicionada. así como la frecuencia de sesiones y tareas. Consiste en determinar la conducta o modificar y definir las condiciones en que aparece. los recursos que se deben utilizar. los esquemas y pensamientos automáticos. estas etapas se corresponden aproximadamente: El análisis conductual equivale al diagnóstico cognitivo de la tríada. Veamos su contenido: Análisis conductual. la terapia instrumental y la basada en los planteamientos de Mowrer. El set conductual equivale a la programación de recursos persuasivos. . así como los factores que pueden explicar su permanencia. Se refiere al establecimiento del proyecto terapéutico o programa. definiendo el contexto en que se desarrollará. los pasos sucesivos a dar. En la modalidad cognitivo-conductual de Beck. las etapas en que se controlarán los resultados. Entrenamiento conductual. Set conductual. tareas terapéuticas para el hogar y contratos de contingencia). El ensayo conductual o entrenamiento conductual equivale a la ejecución por el paciente y la valoración sistemática por parte del terapeuta de las tareas asignadas en cada sesión. Se denomina así al desarrollo del programa con el consecuente control de las etapas planificadas. set o programa conductual y ensayo o entrenamiento conductual. así como los métodos conductuales para modificar la conducta (como pedir valoración cotidiana del grado de satisfacción derivado de algunas actividades. implica también la valoración del objetivo de la conducta en el sentido de si se gana o se evita algo. Modalidades psicoterapéuticas de la terapia conductual Existen 3 grandes proyecciones de este método.

En estas modalidades terapéuticas la conducta fóbica. Durante el tratamiento el paciente irá superando paso a paso los distintos niveles establecidos. en la situación real. como en las conductas de acercamiento patológico. El tratamiento condicionado de las conductas patológicas de acercamiento como adicciones o desviaciones sexuales se fundamenta en la utilización de reforzamientos aversivos. . existe un método que combina la desensibilización con la relajación y que fue denominado desensibilización sistemática por su creador.Terapia condicionada. justo antes de beber. o la relajación. Wolpe. cuyo modelo son las adicciones y ciertas desviaciones sexuales. un exhibicionista recibirá iguales estímulos aversivos inmediatamente antes de que se proyecte una diapositiva de una mujer en un lugar solitario. En este caso el paciente utiliza la relajación y de manera simultánea planifica el enfrentamiento progresivo a la situación temida. Que modifica la situación conducta-situación precedente. de escenificaciones dramatizadas o menos frecuente en vivo. De esta manera un alcohólico recibirá una descarga eléctrica o sufrirá las náuseas provocadas por la ipecacuana o la apomorfina. Un paciente con fobia a las gallinas es orientado a criar pollitos recién nacidos y su relación con aquellos le permitirá que durante su crecimiento se cumpla el principio antes expresado. En la práctica esto se logra con la creación de una escala de jerarquías de la situación fóbica. de proyecciones. adicta o desviada puede tratarse haciendo uso de la imaginación. es decir. un sujeto con fobia a los aviones es orientado a enfrentar la situación temida mientras lee su libro preferido o se le entrena para hacer ejercicios de relajación durante la experiencia fóbica. La inducción o inhibición recíproca. Así. Por último. puede utilizarse tanto en el tratamiento de las conductas de aversión o fobias. cuya esencia es el acercamiento progresivo a lo temido. que en este caso se aplicarán de forma inmediata antes de producirse la conducta. con la respuesta afectiva de ansiedad o miedo. Los recursos más utilizados en las fobias son: la desensibilización. donde se comienza por la forma más atenuada y se culmina con la determinante de mayor temor. que se basa en el efecto competitivo de los estímulos gratos.

además se incorpora la técnica del Token Economy o reforzamiento por fichas. en forma ingenua. con la finalidad de reproducir la conducta tratada. se muestren afectuosos en cualquier otra circunstancia. bañarse o hablar. . este es el ejemplo de los padres del niño hipocondríaco. en la primera categoría. y entonces orienta la corrección de dicho trato. o en el caso de un paciente con negación a bañarse. sin embargo. o sea. un paciente en mutismo luego de pronunciar algunas palabras recibe gratificaciones en forma de cigarros. la suspensión de la sanción como gratificación. la escenificación o la forma natural. como ocurre con el alcohólico que después de beber recibe una descarga eléctrica. Asimismo. donde el terapeuta orienta cómo se debe reaccionar por parte de los familiares ante la conducta anormal. Este es el caso del niño que evidencia tendencias hipocondríacas y se descubre que sus padres solo le brindan afecto cuando le aqueja alguna enfermedad o refiere algún síntoma. También puede ocurrir que el terapeuta aprecie que la conducta indeseable resulta reforzada. recibe cuando expresa la conducta deseada. que son orientados acerca del trato adecuado de la conducta del pequeño. En ambos casos la utilización de un estímulo positivo o la suspensión de la sanción actúan como reforzadores de la conducta deseada. En esta situación la orientación será que los padres se muestren neutros ante el síntoma y. En este caso la esencia está en controlar los mecanismos de evitación utilizados ante la angustia. mediante el enfrentamiento directo de lo temido. Cuando se tratan las conductas indeseables se aplican estímulos aversivos después de producirse la conducta. por los familiares u otra persona. en el que como medida correctora se ha suspendido el pase. tartamudez o adicción. las proyecciones.Terapia instrumental. que podrán ser cambiadas o canjeadas por premios y también la llamada técnica de interacción guiada. como ante comportamientos indeseables como la enuresis. caramelos o afecto y se habrá utilizado un reforzamiento positivo de su nueva conducta. En la terapia instrumental se utilizan los mismos recursos expuestos en la terapia condicionada. Modifica la relación conducta-consecuencia y puede utilizarse tanto en conductas deseables como comer. Terapia basada en los planteamientos de Mowrer. la imaginación.

En estas modalidades terapéuticas también se podrán usar la imaginación. pero trabajos ulteriores de Shapiro evidenciaron que en dichas investigaciones existía poca consistencia metodológica y que los efectos muchas veces eran temporales. la escenificación o la experiencia in vivo. mediante el entrenamiento paradójico o negativo en el sentido de que el paciente repita en forma voluntaria las conductas que antes trataba de evitar. Valoración crítica psicológica de los métodos basados en la experimentación El mecanicismo evidente en las primeras etapas de desarrollo del método se atenuó de manera considerable con las proyecciones cognitivo-conductuales. ante manifestaciones bien definidas y en un contexto terapéutico integral. si se usa imaginativamente. En el segundo caso el ejemplo sería el de un paciente con tos psicógena. las proyecciones. se manifiesta con mayor intensidad. más se manifiesta. y es orientado por el terapeuta a toser de manera voluntaria ante el espejo por un tiempo que. la fobia llegaría a extinguirse por no ser reforzada por la evitación. En un principio se efectuaron estudios sobre la terapia de la conducta. e inundación. En este caso subyacen mecanismos de voluntad contraria.o incluso. Veamos 2 ejemplos: desde el punto de vista teórico si un enfermo con claustrofobia fuese encerrado en una habitación. por tanto. Este tratamiento ofrece resultados brillantes. resulta desagradable. también llamado ultraparadojal. por lo que el tratamiento sería simplemente invertir la fórmula antes empleada por el enfermo. pero solo cuando existe el mecanismo descrito de voluntad contraria. si se enfrenta la situación in vivo. el cual aprecia que cuando más esfuerzos hace por evitarla. en los que se reportaban resultados muy superiores a los logrados con otros métodos psicoterapéuticos. por su prolongación. aunque en nuestra apreciación la utilización . logra efectos muy positivos. Este método llamado implosión. que determinan que a mayor esfuerzo por controlar el síntoma. El criterio actual es que la terapia y modificación de conducta es un método útil cuando se utiliza en casos bien seleccionados. se vería imposibilitado de utilizar conductas de evitación y.

Las orientaciones del terapeuta para atenuar o eliminar tensiones ambientales que no requieren cambios profundos de actitudes.77 pero no cabe duda alguna de que su utilización exclusiva ante un paciente. Clarificación de patrones inadaptativos . ejemplificaría este recurso. El diagnóstico y valoración con el paciente de sus comportamientos más conflictivos en el medio familiar. laboral y social forman parte del análisis conductual y constituyen generalmente el punto de partida para la programación terapéutica. Estos razonamientos que expresan el consenso internacional en nuestros días. Integración cognitiva. frustrará en grado superlativo las aspiraciones de ventilación de conflictos. concientización y modificación de los esquemas cognitivos y pensamientos automáticos. . afecto y solidaridad presentes en todo reclamador de ayuda psicoterapéutica. que otras veces puede utilizarse en situaciones tan concretas como orientar un cambio de trabajo en un paciente asténico agobiado por responsabilidades superiores a sus posibilidades. en el marco de una comunidad terapéutica. Este recurso es básico en el método emotivo-racional de Ellis y se utiliza en todas las modalidades psicoterapéuticas cognitivo-conductuales. que restringe la relación de ayuda a estas técnicas. aceptación. no implican en modo alguno la subvaloración de las técnicas conductuales que se encuentran entre los más valiosos auxiliares del tratamiento de comportamientos anómalos. sería poco recomendable. comprensión.de estas técnicas. como la directiva de no criticar la efectividad sexual del esposo que presenta eyaculación precoz. si se produjeran fuera del contexto de un tratamiento integral con énfasis en la relación médico-paciente y en la valoración dinámica y racional de los problemas. Su esencia es el análisis. Recursos derivados de la psicoterapia basada en los resultados de la experimentación psicológica Modificación del medio. incrementó el por ciento de éxitos en el tratamiento. Estudios efectuados en nuestro medio evidencian que la sumación de estos recursos a un programa psicoterapéutico integral.76.

Estos recursos presentes. pues sus propósitos son muy objetivos (los efectos serán. Es el caso del estímulo eléctrico doloroso instantes después de imaginar una conducta sexual desviada.Un ejemplo muy concreto en la atención de un deprimido es modificar su falsa concepción (esquema cognitivo) de que debe ser el más destacado en todas las tareas. Es el establecimiento de un reflejo condicionado. un paciente tímido es inducido a copiar la técnica correcta para invitar a una joven a bailar. desde luego mejores cuando se suman el diploma. la sonrisa y otras manifestaciones de admiración del terapeuta y los compañeros de grupo). Aquí se establece también un reflejo condicionado. como las exhibicionistas y otras conductas anormales de acercamiento (en lenguaje conductual estricto existe diferencia entre negativo y aversivo. asumen en el contexto de la terapia y modificación de conducta una nueva característica y es el conocimiento de sus objetivos y mecanismos por parte del paciente. en todo tipo de psicoterapia e implícitos en las comunicaciones planificadas con objetivos terapéuticos. con mayor o menor énfasis. Así. Asimismo un diploma entregado por 6 meses de abstinencia es identificado con mayor facilidad por un toxicómano que una sonrisa de aprobación del terapeuta. . pues el recurso aversivo se aplica con posterioridad a la conducta que se vaya a eliminar. Condicionamiento operante o instrumental. mientras está bajo los efectos de un emetizante. pero aquí los consideraremos sinónimos). determinado por un estímulo desagradable que se aplica antes de la proyección de una imagen que estimule fantasías desviadas. pero la terapia en este caso será de tipo instrumental. Modelaje. Son las técnicas orientadas a que el paciente incorpore conductas positivas por imitación. de rechazo al comportamiento no deseado. en una escenificación. aplicamos un recurso aversivo antes de la conducta que pretendemos eliminar (la ingestión de alcohol) y sus resultados serán el condicionamiento negativo. Cuando un paciente alcohólico se pone en contacto con el tóxico en forma planificada y reiterada. Recompensa y sanción. y se acompaña del pensamiento automático de que haber obtenido una calificación promedio en una prueba docente es una catástrofe. Condicionamiento negativo (o aversivo) clásico .

Relajación. y en muchos casos desempeña un papel importante en la determinación de otros síntomas. Cuánto terreno se avanza cuando logramos que muchos padres exigentes abandonen sus exageradas actitudes críticas y comiencen a destacar las virtudes existentes más que enfatizar los defectos de sus hijos. Esta conducta se valora en el grupo. La ansiedad está presente de manera primaria o secundaria en la mayoría de los pacientes. en la que el terapeuta refuerza de manera constante los rasgos del carácter y conductas positivas. En términos estrictamente conductuales se trata de un reforzamiento progresivo para llevar la conducta a una meta propuesta. una importante atenuación de este síntoma. Ensayo de papeles escenificados (juego de roles ). El término viene de la mitología griega: Pigmalión fue un escultor que creó una mujer de piedra con las características más concordantes con su apreciación de belleza y fue tanto el amor que sintió por ella que Afrodita la convirtió en mujer. luego se organiza y ensaya el comportamiento sustitutivo adecuado y se refuerza de forma consistente. que a veces se confunde con el anterior por razones inherentes a la traducción. Llevado a técnicas interpersonales más verbales y vivenciales este recurso se corresponde con lo que algunos autores llaman la proyección Pigmalión en la psicoterapia. que el paciente llegue a comportarse como la imagen que se le insufla. implica objetivos y mecanismos sustancialmente diferentes. Este recurso. a largo plazo. con lo que persigue. Las técnicas de relajación logran. enfatiza esto sobre la discusión de aspectos negativos. por mecanismos de inducción recíproca. .Moldeamiento. En el caso de los pacientes inseguros implicaría las acciones orientadas a lograr de forma progresiva un incremento de la asertividad. Este recurso puede manejarse tanto con propósitos de modelaje como con el objetivo de evidenciar los pocos recursos interpersonales del paciente tímido.

Implosión.Las técnicas de Shultz o Jacobsen son de notable valor. lo ejemplificaremos con un . Contrato de contingencias o interacciones planificadas . relajación y enfrentamiento ansiolítico a los escalones sucesivos) pueden diseñarse también para superar la ansiedad social en pacientes retraídos o poco asertivos. sus principios básicos (escala de jerarquías. La esencia de este recurso es el efecto que las influencias positivas extrapersonales ejercen sobre los focos de excitación o inhibición representados respectivamente por la ansiedad y la depresión. Cuando la situación se produce in vivo se denomina inundación (flooding) y en ese caso está presente el apoyo del terapeuta. Estos ejercicios deben ser diseñados en grupos para establecer las jerarquías y desarrollarse con técnicas imaginativas para hacer factible el tratamiento. sobre todo. Inducción recíproca contextual. Este recurso se utiliza sobre todo en sesiones de psicoterapia familiar. Las ideas fijas y. Nosotros las utilizamos siempre al final de los grupos psicoterapéuticos. La situación in vivo se denomina exposición gradual. Aunque la utilización de este recurso obtiene sus mejores logros en las fobias. Aquí incluimos también la autorrelajación. Este recurso ha sido utilizado sobre todo en fóbicos y consiste en el enfrentamiento imaginativo directo de la situación clímax en la escala jerárquica (sin escalones progresivos) hasta que se atenúa la angustia por extinción. Desensibilización sistemática. Detención del pensamiento. Aunque sus posibilidades de diseño son muchas. las ideas obsesivas responden en mayor grado que el esperable cuando se logra el entrenamiento adecuado con la imagen verbal alto y el recuento de objetos circundantes en el momento de la vivencia. Este principio fue uno de los aplicados en la atención de enfermos mentales en los primeros hospitales psiquiátricos. La inclusión del paciente en un contexto con características opuestas implica la modificación sintomática. muy diferentes de los manicomios que todavía existen en algunos países.

No hemos tenido que incluir sanciones que se expresarían por reducción de méritos. La experiencia que tenemos con neuróticos es que cuando se establece un número fijo de méritos para el pase. En nuestro medio y especialmente en nuestra comunidad terapéutica. creó en forma espontánea un método que puede utilizarse tanto para el control de ciertos síntomas y conductas indeseables. que se hacen concretos mediante fichas plásticas. siempre que se haya logrado una buena relación profesional con el paciente y su familia. Token Economy (sistema de gratificación por fichas). La técnica más desarrollada implica el establecimiento de una lista de méritos a otorgar por diferentes tipos de conducta. que en Cuba solo utilizamos con reforzadores positivos. utilizamos una variante donde los méritos se acumulan en una tarjeta personal intransferible y son representados por la impresión de un gomígrafo. El primer contrato fue que el paciente suspendería totalmente sus llegadas al hogar en horas inadecuadas y sus padres dejarían de señalarlo como la oveja negra de la familia. Cuando Staats ideó estimular el entrenamiento de un niño disléxico con la información de que al concluir la tarea asignada recibiría como recompensa uno de los juguetes que más llamó su atención. como para motivar al paciente a participar en diferentes actividades terapéuticas como grupos psicoterapéuticos. El premio final es el pase del fin de semana. y esos méritos. Para resolver esta situación creamos 8 pases especiales (regreso el lunes en la mañana en lugar del domingo en la tarde) y estos pases los otorgamos con la técnica siguiente: la tarjeta de más méritos en la semana tiene el primer pase especial (digamos con 110 méritos). la motivación cae una vez alcanzada la cantidad establecida.caso en que de manera progresiva fuimos ganando terreno para la solución de grandes tensiones entre los padres y un paciente con comportamientos disociales sintomáticos de una esquizofrenia. y si hay más . la participación en las labores comunitarias y en los grupos psicoterapéuticos se incrementan notablemente con este recurso. El control sistemático de estos acuerdos puede arrojar resultados insospechados. se convierten en una moneda institucional para adquirir diferentes artículos en una tienda creada al efecto. recreativos deportivos y laborales. La disciplina de la sala. después pedimos las tarjetas entre 100 y 109.

golosinas u otros premios inmediatamente que ejecute la conducta deseada). y que en las fases ambulatorias debe leer diariamente en una agenda especial en la que se inscribirá cada día la fecha. Tendré siempre presente que el placer artificial que me producen se convierte en gran sufrimiento para los que me quieren y obstáculos para mis metas en la vida. tomado de alcohólicos anónimos y prácticamente de uso exclusivo en toxicómanos. se incorporan las tarjetas entre 90 y 99 que se suman a las anteriores no premiadas. se extrae otra tarjeta al azar y así sucesivamente. Se puede observar que el método de gratificación por fichas o tarjetas se diferencia del reforzamiento positivo convencional (que consiste en dar al paciente cigarros. durante su ingreso. . pues en el caso que nos ocupa existen mecanismos intermedios que implican el interés del paciente por aumentar sus méritos y el reforzamiento colectivo final. tiene en nuestro servicio la siguiente redacción para el juramento colectivo: "Juro por la vida de mis seres más queridos.de una se elige el segundo pase al azar. tiene ya un matiz cognitivo-conductual. Otra variante de este método es la carta de estrellas utilizada con los niños enuréticos. El juramento. los pacientes mantienen su motivación sin fluctuaciones. El texto. cuya acumulación permitirá obtener un premio por etapas. Desde que establecimos esta variante. Este recurso. que puede diseñarse para cada paciente. y evitaré conversaciones y reuniones tentadoras sobre los mismos. que rechazaré durante 24 horas el consumo de los tóxicos que me esclavizan. consiste en lograr que se repita cada 24 horas un juramento que realizamos en el matutino diario. El Token Economy. a diferencia del reforzamiento inmediato. de manera que el paciente comprenda que a más méritos acumulados. hora y firma de la reactivación del compromiso. donde las noches en que no mojan la cama se señalan con estrellas. más posibilidades tiene de obtener el pase.

como el juego patológico o algunas desviaciones sexuales. para ello se le pide que transcriba al menos 5 argumentos de cada categoría. . Control cubierto.78 destaca la utilidad de este recurso que el médico de la familia podría emplear en el tratamiento del tabaquismo. Este recurso pretende que los pensamientos positivos hacia la conducta que se debe modificar sean neutralizados mediante la asociación con situaciones aversivas. Cocaína. También yo tuve otros planes y sufro por mi adicción. El juramento es un recurso cognitivo-conductual y su repetición cotidiana persigue no solo reactivar el compromiso. . en el que se persiguen la concientización simultánea de los efectos nocivos del tóxico y de los efectos positivos de la abstinencia. diré siempre no a los tóxicos". sino también profundizar de manera cognitiva en la tragedia implícita en las toxicomanías. Rafael Navarro en su magnífico libro. Seleccione de la siguiente lista los autores que como investigadores o como terapeutas se han destacado por sus aportes al desarrollo de esta proyección psicoterapéutica: 1. que serán leídos varias veces al día (sobre todo antes de realizar actividades gratificantes) y muy especialmente antes de tomar un cigarrillo de la caja. Es el entrenamiento en respuestas alternativas cuando surge la tendencia a la conducta que se debe modificar como sería escuchar música.Grande es el sufrimiento de mis padres que cuando me trajeron al mundo tuvieron para mí aspiraciones diferentes a que yo me convirtiera en un toxicómano. Freud. por mis padres y por mí. Este recurso podría utilizarse también en otras conductas patológicas de acercamiento. Autoevaluación Métodos basados en los resultados de la experimentación psicológica (terapia y modificación de conducta): A. hacer ejercicios o visitar familiares (ver autoevaluación). Sensibilización cubierta. Respuestas cubiertas por sustitución.

16. 3. donde entraban estímulos y salían respuestas. 4. 19. Wolpe. Yates. C. Sechenov. Wundt 10. Pavlov. 14. Guthrie 11. 2. 7. V F El aprendizaje condicionado se establece cuando el reforzamiento suce de a la conducta. Eysenck. V F Cuando un estímulo originalmente neutro es capaz de generar una res puesta condicionada deviene estímulo condicionado. Ackerman. Bateson. . Bejterev. Shapiro B. V F Watson fue considerado en el conductismo como el homólogo de Freud en el psicoanálisis. V F Aaron Beck fue el precursor de la proyección cognitivo-conductual. 18. 12. Skinner. Beck. Las apreciaciones iniciales que valoraban al hombre como una caja negra. Dollar y Miller. 15. 5. Conteste verdadero o falso: 1. 5. 9. 4. Hull. Haley. 3. 8. fueron superadas con la aparición de las actuales proyecciones___________________ que implican la valoración y procesamiento de la información y toman en cuenta las motivaciones. 13. Watson. V F Llamamos terapia instrumental a la que actúa modificando la relación conductaconsecuencias. Thorndike. 17. 6.2.

V F La implosión es un recurso terapéutico basado en los criterios de Mowrer. V F La inducción o inhibición recíproca se basa en el efecto competitivo de los estímulos gratos o la relajación. 3. 2. 11.6. 10. similares a las que produciría un cadáver en descomposición. Yo espero. ya que esto genera angustia para todos y no resuelven su conducta agresiva. Usted debía aprovechar el planteamiento de su hijo de ir a vivir con su abuela para evitar los enfrentamientos físicos con Ramón. 7. sin embargo. su entorno y su futuro. Ahora que está bajo los efectos de las náuseas. V F Un ejemplo de terapia condicionada es la utilización del disulfiram. V F El objetivo fundamental de la terapia cognitivo-conductual es la valora ción de los frutos de la cognición y la vinculación entre estos y el resto de las manifestaciones. Ese mismo. Esa idea suya de que la masturbación es un comportamiento anormal es tan errónea como la que tiene acerca de que si no es el mejor en todo es un fracasado. V F El set conductual se refiere a los ensayos del paciente dentro del pro grama establecido. 9. es el daño que produce en los bronquios. pero en mayor grado. que responda al tratamiento que hemos iniciado ahora. Junto con este diploma por su primer año sin fumar va mi felicitación por haberse comportado todo este tiempo como lo que realmente es: un triunfador. 12. el primero por el medio en que se desarrolló.. Ahora puede usted apreciar el efecto irritante de este tóxico. Retenga el humo del tabaco mientras yo controlo el tiempo en mi reloj. Identifique los recursos psicoterapéuticos implícitos en los párrafos siguientes: 1. quiero que huela el contenido de este vaso y después lo ingiera. 7. Sin embargo: ¿ha reflexionado alguna vez si esto es real o falso? 4. 5. 8. . y el segundo por las influencias de su padre notablemente exigente. V F El análisis transaccional y la terapia emotivo-racional de Albert Ellis son modalidades de la terapia cognitivo-conductual. De manera que podemos subrayar de sus reflexiones que su explosividad le ha creado grandes conflictos tanto en el hogar como en el trabajo y sus relaciones con los vecinos. Observe con cuidado la forma en que el doctor Rodríguez va a invitar una joven a bailar. Ambos criterios se establecieron a través de su educación.. Será solo un minuto. V F La tríada cognitiva de la depresión se expresa por la visión distorsionada del sujeto. con la respuesta de ansiedad o miedo. 6. ya que su revestimiento es mucho más frágil que el representado por la mucosa de la boca y faringe. D.

Bueno. El pase de fin de semana se obtendrá con 50 puntos (méritos). Ahora haremos un tratamiento que eliminará la ansiedad que usted siente cuando llega a una reunión de trabajo. Imagine usted ahora la situación de quedar encerrado en un elevador durante un apagón que se prolonga. 15. 13. 11. 9. 12. Primero dé lectura a la idea que se opondrá en primera instancia a la tentación de fumar. Juan: Desde muy joven me disgusta notablemente que mi padre me compare con mi hermano y señale todos los aspectos en que me supera. 10.8. Exprese en forma totalmente espontánea lo que le venga a la mente. Bueno. el propósito de esta reunión familiar es analizar. como primer paso. 14. Terapeuta: Esa observación justamente ha sido hecha por otros pacientes en los grupos de psicoterapia. Una vez efectuado el juramento colectivo quiero que uno de ustedes lea su tarjeta de concienciación. Ya usted ha sido entrenado en la técnica de relajación. . Revisen cuidadosamente en el mural los méritos que pueden ganar con cada comportamiento positivo y recójanlos en la tarjeta personal. Jorge lee: es la imagen de mi padre cuando tuvo el infarto del miocardio. es como si lo hiciera por darme el disgusto. pero hagamos otro ensayo para consolidar la firmeza cortés con la que usted debe responder a esa situación en el futuro. esta vez la respuesta fue más firme. Ahora vamos a definir 5 situaciones relacionadas con su inseguridad en estas reuniones y empezaremos con la menos significativa que pudiera ser una reunión con un grupo pequeño de sus subalternos. Cuando venga la idea de multiplicar por 5 diríjase a usted mismo mentalmente y diga Alto e inmediatamente comience los ejercicios de relajación. Padre: Yo no puedo controlarme cuando me percato que hace ostentación ante mí de su desinterés en los estudios. pues se trata de un mecanismo inconsciente. Yo quisiera establecer un doble compromiso cuyo cumplimiento valoraremos en la próxima sesión de trabajo. Quiero saber si usted está dispuesto a hacer su mejor esfuerzo por no realizar comparaciones con el hermano y si Juan está dispuesto a esforzarse más en los estudios. Creo que eso tuvo que ver con mis primeras experiencias de inferioridad y mis deseos de competir de forma agresiva con él y sentirme derrotado. qué es lo que más le disgusta de la conducta de cada uno y valorar si existen posibilidades de modificar de parte y parte esa situación. Usted va a relajarse y después imaginará cómo se comporta su seguridad ante ese grupo. Ahora usted actuará como creo que debe hacerlo su padre y Roberto se comportará como él cree que debe actuar usted. pero lo importante es que él no se da cuenta del propósito.

8:V. b) Dinero disponible. 8: Moldeamiento mediante escenificación. d) Ganar de peso. 12. 18. 8. Clave de respuesta: A 2. d) Afectación gástrica. 10. 9. 17: Respuestas cubiertas por sustitución. 13: Contrato de contingencias. 11:V. 7: Modelaje. 5: Condicionamiento aversivo clásico. e) Sentirme satisfecho con mi conducta. 6: Condicionamiento operante o instrumental. . 4: Recompensa. 16. C 1:V. 3: Integración cognitiva. 12:V D 1: Modificación del medio. 10: Desensibilización sistemática. 6. 6:V. c) Afectación económica. 3:V. 2:V. b) Mal aliento. 19 B Cognitivo-conductuales. 5. 4:F. 5:V. 3.16. e) Tos mantenida. 12: Detención del pensamiento. 7:F. c) Practicar el trote y d) Escuchar música instrumental. 14: Sistema de gratificación por méritos o fichas (Token Economy). Ahora leerá 5 expresiones del daño que le ha producido su toxicomanía y 5 expresiones de los beneficios que se derivarán de la abstinencia definitiva. 17. 13. 17. 10:F. Julio leerá ahora los comportamientos que sustituirán a los que tenía antes. 9:V. 7. Beneficios de la abstinencia: a) Recuperar mi salud. 9: Ensayo de papeles o juego de roles. 16: Control cubierto. 11. 11: Implosión. 15: Sensibilización cubierta. 2: Clarificación de patrones inadaptativos. cuando venía la tentación de fumar: Julio: a) Ir al cine. Jorge lee: Daños: a) Falta de aire. c) Eliminar el mal aliento. b) Comer caramelos.

por otra parte. no pudo ser sustentado en la demostración indiscutible de sus basamentos científicos y.Métodos basados en el efecto de la palabra Es indiscutible que uno de los aspectos medulares de la relación psicoterapéutica es la comunicación verbal. utilizada por Mesmer en la séptima década del siglo xviii. así como Breuer y Freud que la utilizaron como hipnoanálisis. en la percepción por parte del paciente del lenguaje verbal o escrito. su explicación como resultado del magnetismo animal. en la presente categoría psicote-rapéutica incluimos solo las técnicas que se fundamentan en el efecto implícito. la fundamentación científica de su eficacia como recurso médico no se estableció hasta los trabajos de Pavlov.73 En efecto. así como el carácter teatral que su creador le imprimió. Aunque la palabra fue considerada desde los primeros aportes de Freud y Breuer como vía de catarsis y luego se destacó la relevancia de la verbalización como medio para hacer consciente lo inconsciente. aunque el primer "método psicoterapéutico" fue propiamente la hipnosis. la desacreditó por completo en sus etapas iniciales y no ganó verdadera relevancia científica hasta que su esencia fue demostrada gracias a los aportes de la reflexología. Se incluyen también aquellas técnicas fundamentadas en el efecto de la repetición de frases por parte del propio paciente. La palabra como método psicoterapéutico en estado de vigilia fue utilizada desde 1912 por Dubois. Charcot que la usó con histéricas y propuso que solo era aplicable en ellas. en la actualidad no se considera propiamente un método psicoterapéutico. ya que se fundamenta en un estado de disociación de la conciencia. programado de forma consciente por el terapeuta para perseguir los objetivos trazados. y que junto con los mensajes extraverbales se erige como el principal vehículo de interacción cognitivo-afectivo. Aunque la palabra seguramente fue utilizada con fines terapéuticos desde los comienzos de la humanidad. Berheim y Libeault que ampliaron su campo de aplicación a todo sujeto sugestionable. que viabiliza la trasmisión de informaciones tanto en un sentido como en otro. El uso de este método por hombres prestigiosos como Braid que le dio el nombre. pero este consideró que su efecto persuasivo tenía como fundamento la corrección de apreciaciones .

Los aportes de Pavlov permitieron establecer que toda palabra conocida por un ser humano es un agente reflejo condicionado y que toda terapia verbal es una terapia reflejo condicionada.equivocadas que tuviesen los pacientes. y los aportes de Bejterev con su psicología objetiva. Con ello se establecieron las bases científicas del efecto de la palabra. En el segundo mecanismo expuesto. o inhiban los condicionamientos patógenos anteriores o también el reforzamiento de condicionamientos ya existentes que tengan efectos competitivos con los patógenos. Mecanismos esenciales que explican el efecto terapéutico de la palabra Los mecanismos esenciales que explican el efecto terapéutico de la palabra son: * El establecimiento de nuevos condicionamientos positivos que compitan con. así como las técnicas de relajación controlan los focos de excitación patológica expresados . donde el terapeuta necesariamente debía asumir un rol pasivo en el tratamiento. los que trazaron el camino que brillantemente enriquecieron Thorndike y Pavlov al demostrar la significación de los reflejos condicionados. Las palabras de apoyo e informaciones ansiolíticas del médico. barbitúrico o natural. por mecanismos persuasivos. pues abordó el fenómeno con una proyección parecida a la de Ellis en su actual terapia emotivo-racional. Fueron los trabajos de Sechenov. expuestos en su libro Los reflejos del cerebro. tanto en estado de vigilia como en estado de sueño hipnótico. el terapeuta reactivará la antigua afición del paciente por la música y logrará iguales efectos positivos: La acción por inducción o inhibición recíproca. tanto en las funciones psíquicas normales como en las anormales. publicado en 1862. logre convencerle de la importancia de practicar un deporte. Debe destacarse también que en las primeras décadas del siglo xx existía la influencia del modelo psicoanalítico. Así un toxicómano sociocultural (condicionamiento patógeno) atenuará sus síntomas cuando el terapeuta. lo que dificultó por algún tiempo el desarrollo de métodos más activos como el que ahora estudiamos. creando así un condicionamiento positivo que competirá con el que subyace en la habituación patológica.

orientador. Esto ocurre por ejemplo. reeducativos y reconstructivos. trasmisor de seguridad. Arrastre del foco de excitación patológico. más tarde fue desarrollado por Lebedensky. Se ha demostrado que el sueño hipnótico. . este principio explica que antes de utilizar las influencias positivas es necesario focalizar el tema: La liquidación de focos inertes de excitación patológicos mediante la descarga de su energía durante la comunicación verbal. donde no se activan los "puntos enfermos". se reactive el foco de conflicto o "punto enfermo" para que la inhibición general tenga su efecto modificador. comprensión y experiencia. En nuestro medio esta modalidad es con frecuencia utilizada con toxicómanos. durante la intensa abreación determinada. en una profunda relación de participación mutua y a diferencia de las terapias de base analítica. El prototipo de relación es el de padre-hijo y la duración de la terapia es variable. quien evidenció que los mecanismos de acción de la persuasión. Es necesario que durante este o durante cualquier estado inducido terapéuticamente. Ejemplificado por la comunicación bajo efecto narcótico o hipnótico de la experiencia traumatizante en una reacción de gran tensión ante contingencias bélicas. iniciado por Dubois en 1912 con la fundamentación teórica de que su efecto era consecuencia de la modificación lograda en el paciente sobre sus criterios erróneos. información. Modalidades psicoterapéuticas Psicoterapia persuasiva o racional. el terapeuta es significativamente activo.en los toxicómanos por ansiedad o ideas paranoides. sugestión y exteriorización de intereses son recursos fundamentales en esta variante psicoterapéutica de la palabra. según los objetivos perseguidos que pueden ser supresivos. El encuentro de la inhibición general con el estado especial del punto enfermo en el sistema nervioso. La psicoterapia racional de Lebedensky se desarrolla mediante entrevistas cara a cara. esclarecedor. no es terapéutico. Este método. al expresarse experiencias penosas en la entrevista. mientras que las frases inspirativas compiten con focos de inhibición expresados por depresión e ideas de culpa.

La sugestión en estado hipnótico.como en el ejemplo siguiente: "tan pronto sienta el calor que le producirá esta inyección. La sugestión hipnótica puede utilizarse con finalidades supresivas o con el objetivo de obtener material de difícil comunicación en estado vigil. ya que eso quiere decir que el medicamento está actuando en su sistema nervioso". y mediante recursos visuales y propioceptivos al mismo tiempo que los relacionados con el lenguaje oral. pues deben evitarse aquellos recursos de relevancia teatral. se fundamenta desde el punto de vista neurofisiológico en la focalización intensa y mantenida de la atención en un punto. así como exteriorización de intereses. es denominada actualmente hipnoanálisis y puede utilizarse como recurso complementario de muchos métodos psicoterapéuticos. En lenguaje reflexológico. cuyo propugnador fue Breuer. . gracias a la relación positiva con el terapeuta y la autoridad que emana del prestigio profesional de este. apre-ciará notable mejoría en su dolor de cabeza. Las técnicas más utilizadas por el médico para lograr el efecto hipnótico son las que determinan una inducción progresiva del sueño hipnótico. La esencia conceptual de la sugestión como recurso psicoterapéutico es la trasmisión de mensajes que el paciente incorpora con notable convicción. La hipnosis puede perseguir también objetivos informativos. en forma indirecta. Esta última técnica. El punto en el que se focaliza la atención es precisamente el que se mantiene como enlace con el terapeuta y puede establecerse utilizando estímulos verbales monótonos. con el consecuente estrechamiento del resto del campo de la conciencia. persuasivos.Psicoterapia sugestiva. la sugestión es un nuevo condicionamiento que se puede orientar a lograr diferentes objetivos como vimos antes. como cuando le informamos que "sus molestias desaparecerán en breve tiempo" o. Esta variedad psicoterapéutica puede utilizarse con el paciente en estado vigil y actuar sobre él en forma directa. utilizada en forma empírica desde Mesmer y desarrollada con base científica por Platonov y otros autores de diferentes latitudes. mediante la utilización de un intermediario -que casi siempre es un recurso terapéutico biológico.

La terapia hipnótica puede administrarse cara a cara o utilizando el diván.5 g. con el objetivo de pasar unos 250 mg en no menos de 5 min hasta lograr un nivel de afectación de la vigilia que permitiera el mantenimiento de un punto de contacto con el terapeuta. La técnica era la administración de tiopental por vía intravenosa en dilución de 0. "mi brazo está caliente". son los que . es recomendable la presencia de personal auxiliar. El método. Estos ejercicios. pero su factibilidad es muy limitada. pero su utilización por el médico general se limita debido al riesgo anestésico. arrojó resultados positivos. Psicoterapia basada en la autosugestión. y creó así un grupo de ejercicios básicos de carácter autosugestivo. aplicado desde principio de siglo. en 20 mL de suero fisiológico. La sugestión en estado de sueño natural ha sido propuesta por algunos autores. Más tarde aparecieron las técnicas de relajación preconizadas por Jacobsen. por lo que se recomienda que este método sea utilizado en presencia de personal especializado. La duración del tratamiento puede variar de 1 a 50 ó más sesiones. "mi mente está fresca". "el corazón late tranquilo". La sugestión bajo sueño narcótico fue desarrollada por Horsley durante la Segunda Guerra Mundial. que el autor denominó de fase inferior. con el objetivo de resolver reacciones agudas ante gran tensión. que indicaba a sus pacientes la repetición de frases con mensajes positivos luego de haberles explicado el significativo efecto de estas sobre el funcionamiento de la psiquis y el organismo en general. La primera manifestación histórica de este método en el ámbito médico fueron las recomendaciones de un farmacéutico francés de apellido Coue. Shultz asoció la relajación con imágenes verbales como "mi brazo está pesado". Su mecanismo de acción fundamental es la liquidación de focos de excitación mediante la catarsis narcótica. Las frases se repetían unas 30 veces diariamente durante 6 meses y sus contenidos eran similares a "cada día me siento más alegre". Cuando se aplica a mujeres por un terapeuta del sexo opuesto. cuyo principio era determinar relajación en diferentes sectores musculoesqueléticos inmediatamente después de haberse orientado su contracción.

En muchos casos el tratamiento. ya que parten de grupos musculares localizados y luego se generalizan a todo el cuerpo. quien solo eliminó su síntoma cuando conoció que había establecido un condicionamiento ante el olor a pino del adorno floral utilizado en el sepelio de un familiar fallecido y las emanaciones odoríficas de su cadáver en descomposición. de las actitudes que tienen papel patógeno en la problemática psíquica del enfermo. se prolonga por meses o años. . El paradigma experimental de esta variante psicoterapéutica está en el sujeto condicionado a que la inyección de agua. autor soviético de gran experiencia en el tratamiento de las neurosis. que se realiza cara a cara. La autorrelajación con la técnica de Shultz ha sido utilizada con éxitos en nuestro medio. origina hipoglicemia. Psicoterapia de actitudes. tiene su esencia en la búsqueda de los condicionamientos originales determinantes de manifestaciones psicopatológicas. él deja de presentar dicha respuesta una vez que se le informa que el producto administrado es agua y no insulina como pensaba. Las técnicas de Jacobsen y Shultz tienen en común su aplicación progresiva. por mecanismos reflejos condicionados. Miasischev. Este es otro método basado en el efecto de la palabra. En la experiencia de Sviadosh se informa el caso de una paciente con náuseas y vómitos ante el olor a pino. desarrollado por un autor soviético. Este método desarrollado por Sviadosh. discusión y corrección. facilitados por la palabra. que sustituye a la insulina administrada durante un tiempo adecuado.realmente caben en la categoría de psicoterapia basada en el efecto de la palabra. El objetivo central de este método es la exploración. pues la ausencia de actividad propioceptiva es facilitadora de dicho proceso. Debe recordarse también la importancia que la relajación muscular generalizada tiene para lograr la concentración mental. ya que los utilizados en su fase superior son ejercicios de meditación de corte transpersonal.74 Psicoterapia causal.

Significado de los mecanismos que subyacen en el efecto de la palabra .Tabla 2.1.

dado su rango profesional.1 expone la evaluación de los diferentes mecanismos que explican el efecto de las modalidades verbales de psicoterapia. Él demostró que toda palabra conocida por un sujeto era para él un agente reflejo condicionado y que la tera-pia basada en el efecto de la palabra actuaba por mecanismos reflejo condicionados. Psicoterapia didáctica. aunque con mayor frecuencia en grupos. La tabla 2. Valoración crítica de estos métodos Esta corriente psicoterapéutica enfatiza los aspectos cognitivos y la influencia sugestiva del terapeuta. esta técnica fue reconocida por los pacientes como muy efectiva para su recuperación. Es aquí donde el terapeuta reactiva su ancestral papel de maestro y trasmite informaciones de elevado valor terapéutico. Se utiliza una escala del 1 al 5. casi siempre planificada y algunas veces espontánea. Uznadze. así como la significación de los sets en el procesamiento de la información y la programación de algunas conductas.75 Antes de Pavlov. no lo priorizan como factor patógeno. Esta técnica es fundamental en los toxicómanos y puede usarse en forma individual. . Su utilización. Los trabajos de Bassin. en forma contraria a los seguidores del psicoanálisis. En un estudio efectuado en nuestro servicio. aunque. sin embargo. Seriosha y otros han validado de manera científica la existencia de lo inconsciente. la palabra se usó sin base científica y su efecto terapéutico fue subvalorado al asociarse con la magia y la charlatanería. en la cual el 5 representa la más alta calificación. debe asociarse con recursos capaces de modificar los factores dinámicos y aportar aspectos vivenciales de mayor profundidad.Es bueno destacar que el inconsciente es reconocido debido a su potencialidad patógena por los psiquiatras que utilizan la psicoterapia basada en el efecto de la palabra.

La discusión con el paciente de las primeras experiencias relacionadas con los síntomas. Persuasión. las acepta. en forma directa hasta el punto que muchas veces se incorporan como nuevos valores y hasta convicciones. personalidad y prestigio que el rango científico del terapeuta posibilita. por tanto. sin embargo. las palabras orientadas a reforzar la seguridad personal del paciente pueden lograr resultados muy significativos. Sugestión. Cuando se logra el entrenamiento cotidiano con ejercicios de relajación. La autoridad. así como los mecanismos de aprendizaje que subyacen en el mantenimiento de dichos síntomas resultan de elevada significación. Autosugestión. su contexto.Recursos derivados de la psicoterapia basada en el efecto de la palabra Apoyo. y sus resultados son muy favorables siempre que el profesional no abandone su condición de no enjuiciador. Un viejo adagio clínico expresa que lo que puede lograrse con la hipnosis es también posible lograrlo en vigilia. en relación con la problemática abordada. con orientaciones poshipnóticas. por su reiteración. toma más tiempo. efectos. se ejemplifica cuando el terapeuta explica la imposibilidad de que una ligadura de trompas determine frigidez en una paciente que refiere dicho trastorno. La utilización de argumentaciones irrebatibles para desarrollar actitudes positivas ante la vida debe ser un recurso de continua utilización por el terapeuta. La hipnosis puede utilizarse con sugestiones aversivas directas. Guía de acción. Esto. . La trasmisión de conocimientos básicos. objetivos. facilita que el paciente asimile algunas ideas sin que sea necesaria su valoración crítica. Una vez establecida la relación positiva. a incrementar la seguridad personal. una de las frases asociadas debe orientarse. aunque los resultados son también más duraderos. Exploración causal. Muchas veces el terapeuta tiene que asumir de manera temporal la guía del comportamiento de sus pacientes y uno de los ejemplos más típicos es la organización del tiempo libre del paciente deprimido. o como hipnoanálisis. Información.

Biblioterapia. Relajación.Análisis y orientación de actitudes . Inducción recíproca interpersonal. Autoevaluación Métodos basados en el efecto de la palabra: A. Estos métodos tienen como mecanismo básico de acción: 1. Las comunicaciones asertivas del terapeuta y la demostración de confianza en las potencialidades de los pacientes ejemplifican este recurso. persuasivos e inspirativos. La capacidad de las verbalizaciones para hacer consciente lo inconsciente. y constituye un recurso de frecuente utilización. Este recurso es muy utilizado en los grupos didáctico-inspirativos. Exteriorización de intereses. Un ejemplo es la modificación de la actitud del padre que trasmite a su hijo su apreciación de "caso perdido". . Este recurso exige importantes esfuerzos para cambiar actitudes casi siempre reforzadas por muchos años. Manejo de conviventes. de manera que el paciente pueda reconocerlas mediante un razonamiento progresivo conducido por un especialista. deben valorarse de forma progresiva mediante el método didáctico de las situaciones problema. Las observaciones de un terapeuta experimentado sobre las actitudes anormales diagnosticadas. Es una variante de la guía de acción que se fundamenta en mensajes sugestivos. Las orientaciones dirigidas a manejar situaciones interpersonales negativas en el contexto habitual del paciente son de gran utilidad. La recomendación de lecturas específicas puede perseguir objetivos informativos. El efecto competitivo de las técnicas de relajación progresiva con la sistemática del Shultz o Jacobsen es muy valioso cuando existe ansiedad. Exhortación. En este acápite incluimos la relajación lograda por inducción verbal del terapeuta. Su esencia es la guía motivacional que debe sustentarse en un profundo conocimiento de las potencialidades e intereses anteriores del paciente.

5. Thorndike. 3. Charcot. 7. 8. . El reforzamiento de condicionamientos ya existentes que compiten con los anormales. 9. 14. Shultz. Bejterev. Mowrer. Melaine Klein. 17. D. 11. David Cooper. 15. B. Sandor Rado. C. Seleccione de la lista siguiente los autores que han desempeñado un papel relevante en el desarrollo del método psicoterapéutico basado en el efecto de la palabra: 1. Breuer.2. La influencia sobre el paciente de las comunicaciones verbales del terapeuta o la acción por retroalimentación de las propias frases del paciente. El establecimiento de nuevos condicionamientos que compiten con los anormales. 3. 2. y toda terapia verbal es una terapia reflejo condicionada. . ¿Quién lo destacó?_________. 16. Toda palabra conocida por un ser humano es un agente condicionado. Coue. 6. 13. Sechenov. Dubois. Miasischev. 4. Seleccione de la lista siguiente 3 mecanismos primordiales en el efecto de la palabra: 1. 10. Berheim. 2. 12. Braid. Lebedensky. Platonov. La acción catártica implícita en la expresión verbal o escrita de contenidos ideativos penosos.

Análisis de la comunicación. y eso explica en gran medida el difícil control de la ansiedad que usted sufre. Cuando logre el efecto relajante de los primeros ejercicios se repetirá mentalmente "cada día me siento más seguro". 4. tendrá un efecto importante en lo referente a eliminar el insomnio. Sugestión. 2. La modulación de los centros instintivo-afectivos de la conducta. La primera medida que se debe tomar es dedicarle tiempo a su familia y evitar a toda costa sus antiguos compañeros de juego. Exteriorización de intereses. Ya verá la diferencia. 5. 6. a diferencia de lo que muchos piensan. Recuerde que tiene usted condiciones de personalidad sobradas para decir definitivamente no a las drogas. además de estabilizar su ánimo. 4. Interacción guiada. Igual que usted pudo vencer el alcoholismo vencerá ahora su adicción a la cocaína. por otra parte. 3. 3. Cada cigarro que usted fuma reduce en 9 min su vida y. F. 5. Su efecto se sumará a su importante decisión de enfrentar los problemas.3. en lugar de ser un tranquilizante es un excitador del sistema nervioso. Los recursos básicos en la psicoterapia racional son: 1. 8. 4. El efecto placebo de la pena compartida. 7. Experiencia emocional correctiva. Persuasión. Este medicamento. Identifique los recursos psicoterapéuticos implícitos en los párrafos siguientes: 1. Interpretación. 5. La acción por inducción recíproca. El mejor recurso para superar ese estado nervioso es el ejercicio físico sistemático debido a las sustancias que liberan los músculos cuando entran en acción y que dan lugar a lo que los científicos llaman la serenidad o alegría muscular. 2. E. . Información.

2. 3. 4. 4. 15. Yo sé que la reacción ante un hijo rebelde muchas veces es más intensa y hostil cuanto más se le quiere. 9. 7. Debemos hacer un esfuerzo para evitar calificarlo como oveja negra y comenzar a destacar sus cosas buenas. B. 6. se dará cuenta de que la única forma de lograr la armonía en el hogar es mantener el respeto mutuo. ¿Por qué no ensayar los ejercicios interpersonales que le he recomendado. y expresarle la esperanza de que superará esas actitudes.6. 7. . 2. Considero que cuando usted reflexione con calma sobre el particular. 3. el escudo que usted escogió para aumentar su asertividad fue su aparente autosuficiencia. C. sus experiencias en las primeras etapas de la vida determinaron una actitud de inseguridad y. 4. D. Trate de ponerse en el lugar de su esposa e imagine qué sentirá ella cuando usted le muestra su desconfianza. ya que ahora no existe razón alguna para sentirse inferior o inseguro? ¿O es que no ha valorado los importantes logros de su vida adulta? 8. Clave de respuestas: A. 12. 16. 9. 14. la dedicación a esa actividad podría ser una de las formas de ocupar su tiempo en forma productiva y agradable. Yo he sabido por su hermana que usted es un magnífico pintor. 17. Aunque su madre haya fallecido. E. 8. 5. Creo que existen muchas vivencias en su interior que podrían expresarse en sus cuadros. Ahora que empieza la mejoría. aunque hace años que detuvo su producción artística. 1. pero me parece importante que usted y yo valoremos esa expresión de desesperación que usted utiliza cuando ve que rechaza sus consejos. recuerde que esa fue su mayor aspiración para usted. 10. 6. 1. Quiero entregarle este manual. 11. Ivan Pavlov. Como hemos valorado antes. me interesa mucho que lo lea de forma profunda y me escriba las reflexiones que se derivan de su contenido. tenga muy presente que cuando usted culmine su carrera estará erigiendo el más grande monumento a su memoria. hasta el momento. Recuerde que en nuestra cultura los celos del hombre a la mujer son muy ofensivos.

pues los propósitos de las primeras administraciones de sustancias animales. Biblioterapia. Paraldehído (Cervello): 1882. . 4. Autosugestión. Hidrato de cloral (Liebrich): 1869. Exhortación. Análisis y orientaciones de actitudes en un neurótico con falta de asertividad. 10. 7. Ácido barbitúrico (Fisher): 1903. 1.87 También resulta fácil entender que los últimos recursos terapéuticos en comenzar su desarrollo fueran los biológicos y. aquellos planificadamente orientados a modificar las disfunciones cerebrales subyacentes.86 Estas breves referencias históricas permiten inferir el largo período de oscu-rantismo que medió entre la aparición del primer enfermo mental y el establecimiento de una concepción científica natural de estas enfermedades. fueran incineradas erróneamente en la hoguera 19 enfermas psiquiátricas. Malarioterapia (Jaureg): 1917. 8. 6. 3. Guía de acción. 9. 5.88 La relación siguiente expresa la reciente aparición de los recursos terapéuticos biológicos: Bromuros (Graf): 1838. consideradas como poseídas por los demonios. 2. Cien años más transcurrieron antes que Pinel liberara a los pacientes de sus cadenas y terminara con la inhumana costumbre de exhibirlos enjaulados como fieras. minerales y vegetales perseguían efectos exorcistas. Massachusetts. Información. Manejo de conviventes. sobre todo. Sugestión indirecta. 11. Persuasión.F. Apoyo. Capítulo 3: Recursos terapéutica psiquiátrica Reseña histórica biológicos en la Han transcurrido solo 3 siglos desde que en Salem. Exteriorización de intereses.

Terapia electroconvulsiva (Cerletti y Bini): 1938. la observación de los efectos euforizantes y antiespásticos de la escopolamina. y no faltaron en este desarrollo los efectos del azar asociado a la experimentación con el paradigmátco salto de la clorpromacina a la imipramina. Los efectos psicotónicos del alcanfor desempeñaron relevante papel en el desarrollo de sustancias agrípnicas (mantenedoras de la vigilia) y anorexígenas. Otro paso importante fue el hecho de comprobar la elevación del ánimo en pacientes tuberculosos tratados con iproniazida. radicales y moléculas. y más adelante pasaremos al tema de los psicofármacos. Clorpromacina (Delay): 1952. sentó las bases para el desarrollo de los antiparkinsonianos y para la comprensión de los efectos antidepresivos de muchas sustancias. además algo similar ocurrió en el campo de los antidepresivos. Convulsoterapia por fármacos (Meduna): 1935. dedicaremos solo unas líneas a comentar el tratamiento insulínico y electroconvulsivante. . a partir de la observación clínica de efectos psicotropos en medicamentos orientados a propósitos inicialmente ajenos al tratamiento de las afecciones psíquicas. pero antes de estudiar las diferentes familias. Anfetamina (Bloomberg): 1935. Dada la orientación de este libro.- Insulina subcomatosa (Steck): 1922. al observar los efectos positivos y antiobsesivos de la benactizina asociados también desde el punto de vista clínico con las sustancias de acción antimuscarínica. Terapia por sueño (Klaesi): 1922. al efectuar discretas modificaciones en busca de un neuroléptico más potente. queremos comentar de manera breve algunos hitos del desarrollo de esta ciencia. otrora potente vagolítico. Asimismo. Coma insulínico (Sakel): 1933. Este último fármaco define el comienzo de la era de la psicofarmacología que ha posibilitado el desarrollo de moléculas de elevada efectividad a la disposición del psiquiatra o el médico generalista de nuestros días. Lobotomía (Moniz): 1935.

y aun después del descubrimiento del electrochoque. no es en modo alguno la única forma clínica. con las que se produce una importante liberación vegetativa. este tratamiento era específico para la esquizofrenia de forma paranoide. presentó en un evento internacional su tratamiento de la esquizofrenia por coma insulínico. la enfermedad subyacente mejoraba en algún grado durante el tratamiento. tomando como punto de partida estas observaciones y con su genial capacidad creadora.Terapia insulínica Steck utilizó la insulina en el tratamiento de la desintoxicación de los morfinómanos y apreció que cuando dicha drogadicción era sintomática de esquizofrenia. y que este resultado era más significativo cuando la dosis aumentaba y se llegaba a niveles precomatosos. Existían.90 La insulina subcomatosa o insulina modificada se utiliza con mayor frecuencia y se considera un recurso en los trastornos de ansiedad y también en algunos cuadros obsesivos. la insulina de Sakel fue el tratamiento más efectivo para la esquizofrenia. Por otra parte. sin embargo. limitaciones determinadas debido al riesgo de una terapéutica que implicaba la permanencia del enfermo en coma. Terapia electroconvulsivante . su utilización en nuestro medio ha disminuido mucho. Este tratamiento puede utilizarse en pacientes con hospitalización parcial o total. Por muchos años. primer aporte de gran significación para el enfrentamiento de dicha afección. de nivel profundo hasta la pérdida del reflejo supraorbitario y corneal. en 1933. Sakel. que si bien representa el 60 % de todas las esquizofrenias. luego del desarrollo de la psicofarmacoterapia. En esta modalidad terapéutica el paciente recibe dosis diarias progresivas hasta llegar a 40 ó 50 unidades. sobre todo de tipo parasimpático. y por la reducción de la efectividad del método cuando el enfermo iniciaba el tratamiento luego de un año de aparición de la enfermedad.89 Aunque en algunos países el tratamiento de Sakel es todavía un recurso de primera línea en la terapéutica de la esquizofrenia paranoide.

este requerimiento es el que llevó al perfeccionamiento del equipo original con la adición del registro encefalográfico. hacen algo menos efectivo el efecto terapéutico con la exigencia de mayor número de sesiones. se considera hoy día un recurso de gran eficacia para el tratamiento de las depresiones profundas. perfeccionado con la aplicación de relajantes musculares y anestésicos.92 Se ha demostrado de forma experimental que no es el paso de la corriente.91 La búsqueda de otros recursos más efectivos para provocar la convulsión llevó a Cerletti y Bini a utilizar la corriente alterna de 60 ciclos. que no responden a los neurolépticos. hasta el punto que cuando esta no se obtiene.93 Debe señalarse que el tratamiento convulsivante puede indicarse también en los casos de agitación o estupor catatónico. y en lugar de los efectos favorables de esta se producía. así como para el control de manifestaciones delirantes resistentes a la terapéutica convencional.Luego que Von Meduna. de manera contraria. y el tratamiento electroconvulsivo. sino la convulsión. capaz de modificar el nivel de los neurotrasmisores cerebrales. y su indicación se restringe al profesional especializado. La esencia del tratamiento es originar un estrés encefálico. que a pesar de reducir la intensidad y duración de la afectación mnéstica. los resultados son desfavorables y se determinan en el paciente diversas molestias aunque de tipo transitorio. psiquiatra húngaro. la responsable del efecto terapéutico. donde existe notable riesgo suicida.94 . Este equipo ha llegado a nuestros días con pocas modificaciones. inició la terapia convulsivante mediante la utilización de fármacos que disminuían el umbral convulsivo. una notable ansiedad. se evidenció que con alguna frecuencia el medicamento administrado no era eficaz para la determinación de la crisis convulsiva. Estos científicos italianos crearon un aparato que permitía controlar la intensidad de la corriente en miliamperes y regular el voltaje. La hipomnesia transitoria condujo al desarrollo de técnicas de aplicación en hemisferio no dominante. así como el tiempo de aplicación del estímulo eléctrico.

Psicofarmacoterapia Aspectos anatómicos. El sistema límbico. . El sistema límbico está constituido por estructuras corticales antiguas. sus estrechas relaciones anatómicas y funcionales con el hipotálamo e hipófisis explican su trascendente rol en el mantenimiento de la homeostasis y en la vinculación del medio externo con el interno. además. agresividad o indiferencia ante una misma situación. alimentación y defensa. Sistema límbico. mediante técnicas de implantación de electrodos o por exéresis quirúrgicas de diferentes componentes de este sistema. de las necesidades sexuales y de las funciones de defensa del organismo. y en el animal de experimentación aparecen respuestas de pánico. además de servir de encrucijada entre nuestros comportamientos instintivo-afectivos y los volitivo-cognitivos. neuroquímico e imagenológico. su extraordinaria significación en el aumento o disminución del apetito. además de centro córtico-subcortical de nuestras necesidades más primitivas. que rodean de forma ovoide al cuerpo calloso. y establecen estrechas relaciones topográficas y funcionales con la neocorteza y el hipotálamo. Estudios experimentales en animales han permitido evidenciar. según la técnica utilizada. métodos que mencionamos solo con fines de familiarización. situadas en la porción media del encéfalo. neurofisiológicos y neuroquímicos Antes de estudiar el tratamiento psicofarmacológico consideramos oportuno realizar una revisión básica de aspectos relevantes en el campo neuroanatómico electrofisiológico. constituye una de las más relevantes estructuras que garantizan el enlace psicosomático. por lo que funge como ancestral piedra angular en el encadenamiento armónico de las 2 funciones básicas del cerebro: la de relación y la homeostática. estas estructuras desempeñan un papel fundamental en la vida de relación del sujeto.En la actualidad se trabaja en la validación clínica de otro recurso somático que es la estimulación magnética transcraneal y se acumulan experiencias con la estimulación vagal. que aspiramos posibiliten la fácil comprensión de la psicofarmacología básica al médico generalista. al regular sus necesidades básicas de reproducción.

el equilibrio hídrico e influencias sobre la temperatura corporal y sueño. muy relacionada con la neocorteza. las operaciones lógicas. La apreciación empírica de la pérdida total de valores morales en un ferroviario inglés. Estructura presente a partir de los anfibios y con desarrollo progresivo en el orden: reptiles. . La acción sincrónica de estas 2 funciones posibilita el nivel adecuado de vigilia. y se les ha llegado a denominar cerebro visceral. Medios diagnósticos avanzados posibilitaron relacionar la corteza anterior cingulada. luego de un accidente que afectó su región frontal supraorbitaria. posibiltó que mucho antes del desarrollo de la imagenología se vinculara esa zona de la neocorteza con los valores. pues constituyen un centro vegetativo cortical de alta trascendencia. mucho más desarrollada en el hombre que en los monos antropoides. y la frontodorsal con la actividad cognitiva más exigente y los hipocampos con la memoria. Neocorteza. Es la estructura diencefálica. con la consecuente hipersensibilidad del uso muscular y la activación sucesiva de la alfamotoneurona que trasmite a la musculatura estriada la orden contráctil. Formación reticular. con el consecuente aumento del tono. aves. mientras que la acción descendente de la formación reticular regula el tono muscular por estimulación de la gammamotoneurona cercana al asta lateral. se extiende desde la extremidad inferior del bulbo raquídeo hasta la porción media del tálamo. se incrementa el simpático. mamíferos y primates. y la activación focalizada. Sus funciones fundamentales se relacionan con la activación cortical generalizada. en tanto que al estimularse los posteriores. responsable fundamental de la vida afectiva del sujeto y específicamente del acompañamiento vegetativo de sus emociones. el sistema límbico y la hipófisis. Entre sus funciones se encuentran la regulación del nivel de anticuerpos. la creación artística y la incorporación de intereses y valores. encrucijada obligada de las aferencias y eferencias corticales. Esta es la corteza asociativa por excelencia y su desarrollo cualitativo posibilita el planeamiento: pensamiento abstracto. Esta estructura de notable complejidad. Los centros hipotalámicos anteriores al ser estimulados producen el aumento del tono parasimpático. acusa un relevante salto cualitativo a expensas de la región prefrontal. atención y memoria. determinada mediante el efecto de su porción rostral denominada sistema talámico difuso.De igual forma han sido demostradas las influencias vegetativas de estas estructuras. responsabilidad de su porción más caudal. Hipotálamo. así como la vida en sociedad y la transformación creadora del medio.

También es importante considerar que cada neurona recibe de 1 000 a 10 000 conexiones de otras 1 000 neuronas. y que durante la neurotrasmisión la señal excitatoria se desplaza con velocidades de 60 m/s en forma que recuerda las ondas peristálticas. interoceptivos y exteroceptivos. control y verificación de las funciones mentales relacionada con la región prefrontal. necesitado empero de la integridad anatómica y funcional de sus partes integrantes. pues con igual vertiginosidad después de la despolarización se produce la repolarización.95 hizo uno de sus más relevantes aportes a las neurociencias. y otras más complejas. cuando describió lo que denominó las 3 unidades funcionales de la actividad cortical superior del hombre. se representa en esencia por la neocorteza postrolándica donde se ubican los más importantes centros corticales para la recepción de estímulos procedentes de los receptores propioceptivos. unidad coordinadora de la programación. La primera. o mediada por los primeros mensajeros. cuyos mecanismos básicos son el intercambio iónico al nivel sináptico en forma directa. Existen 2 tipos básicos de neurotrasmisión: una muy simple que posibilita respuestas inmediatas y transitorias como las de la placa mioneural. análisis y almacenamiento de la información. Alexander Luria.15 mil millones son neuronas.Los estudios de flujo sanguíneo cerebral evidenciaron más tarde la significación de la hipofrontalidad de los pacientes esquizofrénicos en el acusado deterioro cognitivo-volitivo y de sus intereses y valores. la segunda. . puede representarse de forma esquemática por la formación reticular. Los estrechos vínculos entre estas 3 unidades corticales posibilitan el funcionamiento armónico de nuestra mente como un todo. garantiza el tono cortical adecuado así como la óptima regulación visceral y del medio interno. responsabilizada con la captación. 50 mil millones son células de la sangre y el resto integra los diferentes órganos y tejidos. el sistema límbico y el hipotálamo. y la tercera. ese genio fundador de la neuropsicología.96 Algunos aspectos relevantes de la neurotrasmisión Para comprender en parte la elevada complejidad del sistema nervioso y los mecanismos de neurotrasmisión es bueno recordar que de los 100 mil millones de células del hombre.

posibilitadoras de efectos duraderos llamados genéricamente respuestas possinápticas de larga duración, que sustentan los procesos mnésticos y de aprendizaje, que implican cambios citoplasmáticos y hasta nucleares al nivel molecular. En el primer caso hablamos de neurotrasmisión por canales iónicos activados por el potencial de acción de la membrana neuronal, o sea, sensibles al voltaje; en el segundo, de neurotrasmisión por ligandos cuya complejidad se ha evidenciado en las últimas décadas con la identificación de los segundos y terceros mensajeros.97 Recordemos que el potencial de reposo de la neurona se expresa por las cargas internas negativas con voltaje entre -70 y -80 mV, gracias al carácter semipermeable de su membrana y a la acción de bombas consumidoras de energía, que mantienen los iones intracelulares y extracelulares en proporciones ajenas a su gradiente de concentración. Valoremos ahora que el potencial de acción se alcanza cuando la entrada de cargas positivas lleva el voltaje intraneuronal a -55 mV, con lo que se produce la despolarización, seguida de su recuperación inmediata denominada repolarización, con la posibilidad de hiperpolarizarse al alcanzar mayor negatividad interna que la previamente existente, mecanismo que explica el período refractario posexcitación. El proceso se hace complejo con la intervención de los primeros mensajeros, liberados por la entrada neuronal de calcio seguida de su combinación con la calmodulina que activa la adenilciclasa, y esta estimula la proteinquinasa que fosforila y permeabiliza las membranas de las vesículas sinápticas, que mediante el fenómeno de exocitosis vierten sus neurotrasmisores al espacio sináptico, los que trasmiten en su rol de primeros mensajeros el impulso nervioso a la neurona possináptica.98 El proceso descrito, conocido desde varias décadas atrás en la unión neuromuscular y con el neurotrasmisor acetilcolina, permitió el establecimiento del primer paradigma de la neurotrasmisión en la hendidura sináptica. Neurotrasmisores al nivel sináptico. Tomaremos ahora como modelo la norepinefrina y seguiremos los diferentes procesos que determinan su actividad sináptica y destino ulterior, de manera que este neurotrasmisor llega a la porción distal de la neurona presináptica y se almacena en las vesículas sinápticas -estructuras que lo protegen de su degradación por la monoaminooxidasa (MAO) y por la catecol o metiltransferasa.

Cuando el impulso nervioso llega al extremo distal del axón y aumenta la permeabilidad al calcio se produce el proceso de exocitosis antes descrito, y se acopla a los puntos receptores de la neurona possináptica. Una importante proporción del neurotrasmisor "cabalga" en una proteína y es reabsorbida por la neurona proximal -proceso de recaptación o reuptake- luego de atravesar su membrana, donde será atacada por la COMT, que actúa a ese nivel, y después por la MAO intraneuronal, hasta que pueda guarecerse en las vesículas sinápticas. Existen además, 2 caminos degradadores que inactivan otra proporción del neurotrasmisor una vez cumplida su misión sináptica: - La captación (up-take) por las células gliales también dotadas de COMT y MAO. - El paso a la sangre a través del líquido intersticial, y de los capilares con la consecuente degradación por la COMT y MAO, presentes en los elementos formes, el hígado y los pulmones.99 En el caso de las respuestas possinápticas de larga duración, el proceso se hace más complejo por la intervención de la llamada cascada de segundos mensajeros, representada por la adenosín ciclasa, la guanosín ciclasa, el propio calcio, el inositol trifosfato, el diacilglicerol y derivados del ácido araquidónico cuya acción definitiva es la activación de proteinquinasas fosforiladoras, determinantes de cambios en el citoplasma neuronal al nivel molecular, que junto con los efectos de los terceros mensajeros C-fos y Jun, llegan a determinar cambios que alcanzan al RNA mensajero en su proceso de codificación y transcripción con la consecuente elaboración de proteínas extrañas aún por determinar. Estos cambios citoplasmáticos y nucleares se vinculan de manera íntima con el concepto de huella celular y se consideran el sustratum neuroquímico de los aprendizajes positivos y negativos, de la memoria y de la adicción, por lo que un adicto siempre será adicto si consume nuevamente.100 Neurotrasmisores. La trasmisión de los impulsos nerviosos de una neurona a otra puede ser mediada por sustancias de variados orígenes, estructuras químicas y concentración en diferentes niveles del sistema nervioso. Estas sustancias se denominan neurotrasmisores; sus acciones esenciales pueden

ser excitadoras o inhibidoras y suelen establecer entre los mismos mecanismos de potenciación, antagonismo de acciones y también de "cachumbambé" cuyo paradigma está en la acetilcolina y la dopamina. Los avances actuales de la ciencia han posibilitado el reconocimiento de múltiples neurotrasmisores que mencionaremos básicamente para que el lector tome en cuenta la complejidad de la psicofarmacología: Aminas biógenas. Son los neurotrasmisores pioneros dopamina, norepinefrina, epinefrina, serotonina, acetilcolina e histamina. Aminoácidos. De efectos excitadores o estimulantes como el glutamato, aspartato, cisteína, homocisteína y n-acetilaspartilglutamato (NAAC), así como de acción inhibidora: el ácido gamma aminobutírico (GABA), la glicina, el taurinato y la beta alanina. Péptidos. Cuyo conocimiento ha sido meteórico en la última década con la identificación de más de 200 de ellos, son cadenas proteicas cortas con menos de 100 aminoácidos y algunos los consideran más bien neuromoduladores. En la relación se incluyen las leucoencefalinas, endorfinas, colecistoquinina, prostaglandinas, neurotensina, vasopresina, sustancia p y otros muchos. Estos péptidos han sido considerados por algunos como neuromoduladores, por regular la actividad de los neurotrasmisores, que actúan al nivel de sus receptores o en la recaptación de la membrana presináptica. Nucleótidos. Con sus paradigmas la adenosina cíclica monosfosfato (CAMP) y la guanosina cíclica monofosfato (CGMP). Gases. Óxido nítrico y monóxido de carbono. Eicosanoides. Son derivados del ácido araquidónico. Cannabinoides. Un hallazgo relativamente recientes, con la anandamida como ligando fundamental.

Metabolismo de la dopamina, norepinefrina y epinefrina. Estos neurotrasmisores son del grupo catecolamínico y se derivan del aminoácido esencial fenilalanina, este se transforma mediante procesos de hidroxilación y descarboxilación en tirosina, dopa, dopamina, norepinefrina y epinefrina, para llegar luego, mediante la acción de enzimas degradadoras (catecol o metiltransferasa que los metila y la monoaminooxidasa que las desamina) a sus catabolitos finales: al ácido homovanílico indicador de la actividad catecolamínica, el vanilmandélico catabolito final al nivel plasmático y al metoxihidroxifenilglicol (MHPG) catabolito en orina.101 Metabolismo de la serotonina. Su origen es el aminoácido esencial triptófano y sus pasos subsecuentes son 5 hidroxitriptófano y 5 hidroxitriptamina. El catabolito al nivel encefálico es el ácido 5 hidroxindol acético (5HIA). Metabolismo de la acetilcolina. Se origina por la unión de la acetilcoenzima A y la colina por la acción de la acetilcolinotransferasa, y se degrada por la ace-tilcolinoesterasa, que a diferencia de las enzimas que degradan las catecolaminas y la serotonina, produce sus efectos al nivel sináptico. Metabolismo del GABA. El GABA es el glutamato descarboxilado por la Glutamic acid descarboxilasa, en presencia de piridoxina, se forma en la sinapsis y es captado por la neurona presináptica y la glía, donde se metaboliza con la GABA transaminasa. De sus 2 receptores fundamentales el GABA-A es antagonista de la dopamina y el GABA-B agonista. Como las benzodiazepinas y algunos antiepilépticos novedosos incrementan la actividad GABA-A, se usan en casos de esquizofrenias resistentes al tratamiento. Metabolismo del glutamato. Este es sin dudas el más importante neurotrasmisor excitador actual. El glutamato es producto de la interacción glucosa-glutamina y su sistema de receptores a pesar de ser muy complejo se ha ido clarificando. Hoy se sabe que la fenciclidina o polvo de angel, la droga que con más exactitud reproduce en el laboratorio los cuadros esquizofrénicos, actúan bloqueando el receptor más importante del glutamato -el NMDA- y que la estimulación excesiva de este facilita la aparición de las demencias por la vía de la exotoxicosis.

que parece ser la más relevante en lo que respecta a las manifestaciones psicopatológicas de tipo negativo. La primera parece vincularse con las respuestas afectivas de exaltación y euforia. la tuberoinfundibular. de estrecha relación con el eje hipotálamo-hipofisogonadal. La más típica expresión de su bloqueo es la somnolencia. y la otra. sistema límbico y tálamo. y la mesocortical. 3. manifestaciones muy cercanas a la ansiedad. además del mencionado "cachumbambé" entre el glutamato y el GABA. 3 (A-B-C) en la 5HT2. 4. como sucede en muchos antidepresivos y neurolépticos. 2. Ya ha sido posible también identificar diferentes tipos de receptores que pueden responder. Su concentración en el rafe medio fue la primera observación que vinculó este neurotrasmisor con el acto de dormir. Serotonina. que muchas veces aparece como efecto indeseable en fármacos que persiguen objetivos terapéuticos ajenos al antiagrípnico. que vincula el cerebro medio con el sistema límbico. vinculada con la actividad extrapiramidal. de la que se han descrito hasta la fecha. Neurotrasmisión histamínica. en disímiles formas. ya ha sido posible identificar una vía ventral relacionada con los centros de gratificación del hipotálamo (núcleo accumbens) y una vía dorsal relacionada con el locus ceruleus. La mayor producción de esta monoamina procede de neuronas hipotalámicas que se proyectan a la neocorteza. 6 y 7 así como 6 subreceptores (A-B-C-D-E-F). Dopamina. Otra vía descendente posibilita las influencias sobre la médula espinal. existe otro entre el glutamato y la dopamina. Vías de los neurotrasmisores y receptores. la 5 HT1. con las de alerta y preparación para la lucha. El ejemplo más demostrativo es la serotonina. de tal forma que la acción preferencial sobre unos u otros puede facilitar o dificultar el . Se han descrito 4 vías fundamentales. y otros 2 subreceptores en 5HT5 (A-B).Por otra parte. De los 3 receptores identificados el H1 parece ser el más importante. La elevada complejidad que caracteriza al sistema nervioso se expresa también en la variedad de vías y receptores que el avance de la ciencia ha posibilitado conocer. 5. En relación con la norepinefrina. a un mismo neurotrasmisor. La nigroestriada. la mesolímbica.

En los primeros.103 Por último.en la abstinencia. La idea que nos proponemos trasmitir al lector es que el resultado final de la acción de los neurotrasmisores y de los fármacos que los estimulan o bloquean. y en parte contradictorios.sueño. La acción sobre los receptores kappa se manifiesta por analgesia espinal. kappa (k) y delta (d). y por ello les resulta inexplicable que junto con la notable miosis. no puede considerarse mediante el modelo de una nota musical aislada. la acción de los fárrmacos sobre el subreceptor µ1 produce analgesia supraespinal. Con el propósito de comprender las manifestaciones que sirven de guía para la atención de un paciente con sobredosis o con abstinencia de opiáceos u opioides. El receptor delta es el de mayor afinidad por los opioides endógenos. La respuesta a esta aparente paradoja. mientras que la activación delta se expresa por analgesia supraespinal y espinal (sobre todo para estímulos térmicos). implicaron el descubrimiento de los diferentes subreceptores antes descriptos. mientras que sobre el µ2 conduce a la depresión respiratoria y gastrointestinal. entre los que sobresale el efecto negativo de la estimulación del 5HT2A responsable de muchos de los efectos indeseables de los bloqueadores selectivos de la recaptación de serotonina. También han sido identificados 5 receptores dopaminérgicos (1-2-3-4 y 5). trataremos los conceptos de inhibición possináptica y presináptica. disforia. efectos psicodélicos.102 Receptores opiáceos. . apreciable también -en sentido inverso. se encuentra en los receptores mu (µ). al explorar el aparato digestivo.98. secreciones nasofaríngeas. Estos y otros efectos ambiguos. la alimentación o la vida sexual. hipotensión y bradipnea encuentre el típico silencio abdominal en lugar de la esperada hipermotilidad. miosis y euforia. debe destacarse que el médico no especializado tiende a interpretar los signos pupilares. sino como el sonido integrado y simultáneo de múltiples notas en un proceso muy complejo. bradicardia. cardiovasculares y digestivos de la sobredosis como determinados principalmente por liberación colinérgica con el modelo de las intoxicaciones organofosforadas.

lejos de invertirlo a potencial de acción como lo hacen los neurotrasmisores excitadores. ya que los medicamentos que actúan como agonistas de ese freno presináptico producen un efecto inhibitorio sobre la neurona receptora. Con fines didácticos podríamos usar la imagen de una neurotrasmisión inhibidora intraneuronal presináptica o la de una fuerza fisiológica que se opone a la descarga de neurotrasmisores almacenados en las vesículas sinápticas. se utilizan en el tratamiento de las afecciones psiquiátricas. Psicofármacos: concepto y clasificación Los psicofármacos son medicamentos que. La primera toma su nombre de las raíces psique (mente) y lepto (estrecho) y está integrada por fármacos cuya acción estrecha reduce o limita la actividad psíquica . Esta sigue el esquema clásico de la neurotrasmisión y ejerce su acción sobre la neurona receptora (possináptica) mediante la liberación en la hendidura sináptica de neurotrasmisores inhibidores como el GABA o la glicina. los que posibilitan la entrada brusca en dicha neurona de aniones de cloruro. La llamada inhibición presináptica ejerce su efecto en el interior de la neurona emisora de los neurotrasmisores excitadores y actúa como un freno a su liberación por exocitosis de las vesículas sinápticas. es importante que el médico práctico la conozca. El fármaco prototipo de esta acción es la clonidina (agonista presináptico alfa-2). Él estableció 3 grandes categorías de psicofármacos a las que llamó: psicolépticos. Desde el punto de vista farmacocinético. el padre de la psicofarmacología. fue el autor de una clasificación que ha llegado a nuestros días. al posibilitar la entrada masiva de cationes de Na. cuyo efecto es antihipertensivo. Delay. Inhibición presináptica. que al aumentar las cargas negativas en su interior refuerzan el potencial eléctrico de reposo. que determina el aumento de la liberación de neurotrasmisores al atenuar el freno implícito en la inhibición presináptica alfa-2 de carácter fisiológico. por determinar efectos significativos sobre las funciones psíquicas. psicoanalépticos y psicodislépticos. pero esta vez por la vía de la reducción de la liberación de neurotrasmisores. y en el grupo de los psicofármacos su modelo sería la mianserina (antagonista presináptico alfa-2).Inhibición possináptica.

los delirios o el insomnio. la ansiedad. Efectos extrapiramidales. agrupa psicofármacos cuya utilización se encuentra en etapas de investigación en diferentes países y que no serán tratados en este libro. Indicaciones fundamentales. Radicales y fármacos de más utilización en nuestro medio. Observaciones generales. Fármacos de reciente utilización. Toxicidad y efectos colaterales. Contraindicaciones. Con el propósito de sistematizar el estudio de las características esenciales de los psicofármacos más utilizados por el médico general. Efectos sobre el umbral convulsivo. Efectos vegetativos. describiremos en cada categoría los grupos farmacológicos que la integran y en cada uno de ellos se enfatiza en los aspectos siguientes: Características generales. como sería el caso de las agitaciones. La categoría de psicoanalépticos. . Riesgo de habituación. Efecto sobre las manifestaciones psicopatológicas. entre los que pueden considerarse cuadros como las manifestaciones neurasténicas. de las raíces psique (mente). Efecto sobre el nivel de vigilia.incrementada de forma anormal por algún proceso mórbido. que etimológicamente significa mente distorsionada y estrecha. Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su acción. aunque su expresión más típica es la depresión. La tercera categoría. Mecanismos farmacológicos esenciales. ana (sin) y lepto (estrecho) incluye fármacos que combaten o eliminan el estrechamiento o reducción anormal de la actividad psíquica.

trastornos del esquema corporal y otros síntomas sensoperceptivos: los delirios. aunque en dosis iniciales pueden producir alguna reducción de la actividad de la formación reticular y alguna somnolencia. Tienen acción diencefálica y se caracterizan. eran sobre los síntomas positivos y hacían poco sobre los llamados negativos (retraimiento.Por último. así como las manifestaciones catatónicas de tipo estupuroso. afectación de intereses. autismo. Estos son los fármacos antipsicóticos por excelencia. La mayoría actúa predominantemente en las vías mesocortical. Su acción específica es el bloqueo de los receptores (sobre todo los a1 y D2). impiden en algún grado la reabsorción de los neurotrasmisores por la membrana neuronal. . seudoalucinaciones. la agitación. Mecanismo farmacológico. hasta la aparición de los neurolépticos de segunda generación. estos fármacos tienen una acción diencefálica muy definida y en estudios con marcadores radiactivos se ha demostrado su acumulación en la formación reticular. Efecto sobre las manifestaciones psicopatológicas. mesolímbica y nigroestriada. sistema límbico y cuerpo estriado. dosificación ante afecciones de nivel neurótico y psicótico. otros se caracterizan por notable efecto tuberoinfundibular (vías dopaminérgicas). volición de hábitos y capacidades). a manera de guía para consulta. aunque en forma similar a los tricíclicos. señalaremos algunos radicales y fármacos con sus nombres comerciales en otros países. de ahí su efecto desinhibidor que explica su acción anticatatonígena. por tanto. empobrecimiento afectivo y del discurso. Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su acción. Debe destacarse que. así como forma de presentación. además. se comportan como antagonistas noradrenérgicos y dopaminérgicos. Controlan las ilusiones. Grupo neuroléptico Características generales. su administración prolongada actúa como estimulante de dichas estructuras. la agresividad. por su efecto antiemético y por determinar trastornos extrapiramidales. aluci-naciones. Por definición. Sus efectos más sobresalientes. hipotálamo. este efecto es despreciable en comparación con el primero.

temblores. de las llamadas discinesias tardías o discinesias crónicas. Efectos extrapiramidales. como manifestación más ruidosa. sobre todo en ancianos. sin embargo. todos los neurolépticos actúan haciendo bajar el umbral convulsivo. donde aparece tortícolis espasmódica. ellas son: haloperidol. en la que se ha descrito últimamente algún efecto antidisrítmico. . Como generalización. En dosis elevadas determinan efectos extrapiramidales que en la clínica se manifiestan en 3 formas fundamentales: la acatisia o imposibilidad de estar sentado. protrusión de la lengua. que la utilización de los últimos no está en absoluto contraindicada siempre que exista una cobertura anticonvulsiva en la terapéutica. cuyos efectos son casi neutros sobre el umbral disrítmico. hipertonía muscular y marcha a pequeños pasos. Sus acciones vegetativas son importantes y bloquean tanto el ortosimpático como el parasimpático. pero existen 2 excepciones que el médico debe tomar muy en cuenta al tratar pacientes epilépticos con psicosis. en los que el enfermo evidencia hipomimia. y la tioridazina. Estos cuadros en ocasiones son confundidos con afecciones neurológicas de instalación aguda. En dosis iniciales pueden afectar el nivel de vigilia. Algunos como la clorpromacina y la levopromacina pueden determinar hipotensión ortostática. que también se denominan crisis discinéticas. los síndromes parkinsonoides. Debe esclarecerse. donde la respuesta a la terapéutica supresiva y el pronóstico son radicalmente diferentes por la resistencia de las manifestaciones extrapiramidales. pero más tarde el efecto es casi neutro con excepción de algunos fármacos como la levopromacina. imposibilidad deglutoria y contracturas musculares. los cuadros denominados espasmos de torsión. También es bueno recordar que los fármacos proconvulsivos por excelencia dentro de este grupo son la promacina. Efectos vegetativos. Desde el punto de vista clínico es importante diferenciar los cuadros descritos. por lo que el clínico debe siempre explorar la posible ingestión de neurolépticos. Efecto sobre el umbral convulsivo. de algún efecto hipnótico. levopromacina y la clorpromacina.Efecto sobre el nivel de vigilia. que implica riesgos de traumas. cuadro que se confunde frecuentemente con la ansiedad.

sobre todo vagolíticos. . que determinan síndromes ictéricos de tipo hepatocelular. cuando se utiliza por vía parenteral por más de 3 días. y originar manifestaciones similares al síndrome gris descrito con el cloranfenicol. además son efectivas en las psicosis con independencia de que predominen en estas los factores endógenos o exógenos. La contradicción absoluta son las afecciones extrapira-midales. puede determinar un cuadro de colapso. el haloperidol. En general. con liberación parasimpática expresada por náuseas. aunque existe también alguna acción tóxica sobre el hepatocito. principalmente en tratamientos prolongados. Indicaciones fundamentales. Pueden utilizarse con objetivos psiquiátricos en las psicosis funcionales y también en las orgánicas. El haloperidol. la suspensión brusca puede determinar un efecto de rebote. como la enfermedad del Parkinson y las hepatopatías muy acentuadas. si fuese imprescindible. trastornos sexuales y manifestaciones psicofisiopatológicas. los neurolépticos son bien tolerados. Los cuadros hepatotóxicos que se mencionan. pero la frecuencia ha sido de 1 por 100 000 enfermos tratados. Estos fármacos no inducen tolerancia ni crean riesgo de habituación. diarreas y bradicardia. Entre las indicaciones extrapsíquicas están las coreas y también los cuadros eméticos resistentes a las terapias convencionales. sobre todo con la clorpromacina y la levopromacina son reacciones colangiolíticas de base alérgica. los fármacos menos hepatotóxicos son la reserpina y los derivados dibenzoxapínicos como la loxapina. aunque se han reportado casos de agranolocitosis. con riesgo de muerte. sobre todo en pacientes donde se indicaron fenotiazinas. en las que se utilizaría. Luego del haloperidol. También pueden indicarse con dosificaciones mucho más reducidas en algunas neurosis. Toxicidad y efectos colaterales. Contraindicaciones. aunque en aquellos con mayores efectos vegetativos.Riesgo de habituación.

Las butirofenonas son radicales de potente efecto antipsicótico y extrapiramidal. de muy escasos efectos extrapiramidales por su potente acción vagolítica. fiebre. flufenacina. Las fenotiacinas. que ganaron inicialmente un lugar en la terapia antipsicótica por su inocuidad hepática. toda vez que presenta importantes efectos contra la apatía y abulia residuales. retención de orina. con un efecto predominante de antiagitación y antiagresividad. además la obstrucción nasal. a veces mortales. integran una familia farmacológica con 3 derivados fundamentales: los alifáticos o promacínicos. Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio. pero enfatizaremos en el estudio de las fenotiacinas. convulsiones. los reserpínicos y las difenilbutilpiperidinas. eosinofilia con leucocitosis discreta. caracterizadas por su neutralidad sobre el umbral convulsivo y por su carencia de efectos hepatotóxicos. constipación. . La difenilbutilpiperidina es un radical de fórmula cercana a las butirofenonas. casi exclusiva de la tioridazina en dosis superiores a 600 mg diarios. perdieron sin embargo vigencia por sus efectos depresores sobre el sistema nervioso y por las frecuentes complicaciones. cuyo fármaco representativo en nuestro medio es la tioridazina (sonapax). las butirofenonas. los fármacos más representativos son el fluspirileno (IMAP) y el pimozide (orap). disfunciones sexuales. que se utiliza en presentaciones de absorción lenta y muy específicamente para el seguimiento de las psicosis de evolución prolongada. surgidas al asociarse con la terapia electroconvulsivante. Los reserpínicos. haremos mención a otros de menos uso en nuestro medio.Los neurolépticos pueden crear también dermatotoxias y reacciones graves de fotosensibilización durante la exposición al sol. metofenacina y proclorperacina. los piperidínicos. cuyo prototipo es la clorpromacina. Otros efectos que se deben tomar en cuenta son la retinopatía pigmentaria. donde se incluyen la trifluoperacina. por último. la perfenecina. y los piperacínicos. Existen múltiples radicales neurolépticos. de notable efecto extrapiramidal y potencia antipsicótica. la tioproperacina. el fármaco más representativo es el haloperidol. trastornos de la acomodación y micrografía. su efecto a largo plazo y no predecible es la discinesia tardía. En este acápite señalaremos algunos aspectos significativos de cada uno y. representados por la clorpromacina y la levopromacina.

productor de agranulocitosis en el 2 % y convulsiones en el 4/1 000 de los pacientes tratados. la loxapina y la clozapina. Este fármaco.Los de izquierda o sedantes. a diferencia de los llamados de derecha o incisivos. las exigencias fueron disminuyendo siempre que se utilizara por personal especializado en medios que posibilitaran el control hematológico semanal durante 6 meses. así como la importancia de su manejo cauteloso. describieron 2 categorías: . . el paso cualitativo más relevante en el desarrollo de la terapia antipsicótica esperaría el año 1989. pero sus efectos no resultan tan marcados sobre las alucinaciones y delirios. en 1960. requiere un control semanal de la fórmula hemática. el control quincenal los 6 meses siguientes así como el estudio mensual y trimestral más adelante.De derecha o incisivos de alta potencialidad extrapiramidal y notables efectos antialucinatorios y antidelirantes. donde se incluían la tioridazina. resultó sorprendentemente efectivo en algunos pacientes refractarios a los neurolépticos convencionales. cuando se hizo evidente que un fármaco retirado del mercado por su efecto hematotóxico. este sistema que fue designado con las siglas CPMS (Clozaril patient management system) posibilitó que el fármaco demostrara sus potencialidades en casos resistentes.104 Después se describieron los fármacos de transición. El fármaco "novedoso" fue la clozapina y así se erigió en el primer representante de los antipsicóticos de segunda generación. Estos fármacos son poco determinantes de manifestaciones extrapiramidales. Aun cuando la aparición de las formas de acción prolongada de estos fármacos representó un aporte de inestimable valor. 2 décadas antes. que como señalamos antes tenían muy pocos efectos sobre los síntomas negativos de la esquizofrenia. la casa distribuidora estableció al inicio un mecanismo de control que exigía la remisión de muestras semanales a sus laboratorios centrales.Hasta finales de la década de 1980 solo existían los neurolépticos llamados convencionales o de primera generación. entre los que Lambert y Revol. .105 Fármacos de más reciente incorporación. cuyos prototipos eran la clorpromacina y levomepromacina. Más tarde.

y D5 sobre D2. Esta baja acción sobre D2 se consideró la responsable fundamental de su inocuidad extrapiramidal y del efecto sobre los síntomas negativos. también de segunda generación pero con menos potencialidad hematotóxica. se ensayó la ritanserina y el remoxipride (la primera con bloqueo exclusivo serotonínico y el segundo que a pesar de ser solo bloqueador dopaminérgico. habida cuenta de que los efectos antipsicóticos se prolongan durante 24 horas. La combinación de neurolépticos y tricíclicos en los casos en que se asocian con la esquizofrenia componentes depresivos. la quetiapina. pero en ocasiones pueden indicarse.1 y 3. además. la olanzapina. la ziprasidona y el aripiprazole son los más recientes integrantes de este grupo que amerita algunas reflexiones actualizadas que abordaremos en próximos párrafos. y de esa forma se garantiza mejor la continuidad del tratamiento. el sertindole. Los neurolépticos con notables efectos extrapiramidales (incisivos) se acompañan de antiparkinsonianos solo si se manifiestan trastornos extrapiramidales y en esos casos. Observaciones generales. La esencia farmacocinética de los antipsicóticos de segunda generación es su acción antiserotonínica y un diferente énfasis en el bloqueo dopaminérgico con acción preferente en D1. presentaba moderados efectos extrapiramidales). D3. D4. .106-108 El melperone (de probada utilidad en ancianos). pero en su mayoría se acepta su utilización si se trata de la amitriptilina (tablas 3. sobre todo la combinación de piperacinas y promacinas o la de promacinas y butirofenonas. luego de 2 meses de tratamiento debe ensayarse su retirada.2). No se aconseja la asociación de diferentes neurolépticos.Después salió al mercado el risperidone (risperdal). pues en un elevado porcentaje de casos resulta innecesaria la continuación de este fármaco de importantes riesgos adictógenos. En el seguimiento de las psicosis de larga evolución tratadas con neurolépticos existen actualmente alguna tendencia a utilizar dosis únicas nocturnas. en tanto que los moderados efectos sobre la vigilia solo duran unas 6 horas. ha sido muy debatida.

La denominación original de neurolépticos atípicos fue pronto sustituida por la de antipsicóticos atípicos y también por la de antipsicóticos de segunda generación.parece que prosperará el nuevo término de antipsicóticos de tercera generación. hasta que con el surgimiento del aripiprazole -primer agonista dopaminérgico parcial.Consideraciones actuales acerca de los antipsicóticos atípicos. . será el objetivo de los párrafos siguientes. El hecho de posibilitar la comprensión farmacodinámica básica de estos fármacos.

Neurolépticos .Tabla 3.1.

aun cuando ninguno de ellos se acercaba -en sus efectos sobre los síntomas negativos. cardiotóxicos.a los evidenciados con los nuevos antipsicóticos. anticolinérgicos.sobre la apatía y la abulia. En ese grupo se incluyeron más tarde el pimozide y el fluspirileno. y destaca sus efectos sedantes. que actuaban -en algún grado. medios. memoria reciente. También habló de neurolépticos sedantes.1 expone algunas características de los antipsicóticos clásicos. la afectación de la atención. pensamiento abstracto. El cuadro 3. polivalentes y desinhibidores donde consideró a la perfenazina. comprensión. . la categoría de síntomas negativos en la esquizofrenia. proconvulsivos y de incremento del peso corporal. llevó en 1952 la clorprormacina al campo de la psiquiatría.2.Tabla 3. hábitos estéticos e higiénicos. hipotensivos. destacó 25 años después la existencia de una categoría a la que llamó desinhibidores a los antipsicóticos de la época. junto con Delay. Neurolépticos de acción prolongada (depósito) de frecuente utilización Denniker. extrapiramidales. hepatotóxicos. síntomas que en la terminología moderna integran junto con el empobrecimiento del discurso.

Poca adhesión al tratamiento debido a sus efectos indeseables Notable repercusión endocrina por la vía de la hiperprolactinemia. Acción prodepresiva. Mod: moderado. B: bajo.Ort: hipotensión ortostática.1. Card. Hep.C: proconvulsivo. A: alto. MA: muy alto.T: hepatotóxico. Acción limitada a síntomas positivos. A. La valoración comparativa actual de estos neurolépticos clásicos con los atípicos evidencia las siguientes desventajas en los primeros: Determinación de síntomas extrapiramidales y discinesia tardía. Inc. Efectos indeseables de los antipsicoticos clásicos (neurolépticos) Leyenda: Sed: sedante. . Col: anticolinérgicos. Afectación cognitiva. Pro. Necesidad frecuente de asociación con antiparkinsonianos. H.T: cardiotóxicos. MB: muy bajo.Cuadro 3. Peso: incremento de peso.

Sin embargo, es importante destacar que los neurolépticos mantienen indicaciones nada despreciables, pues la comunidad científica psiquiátrica atesora la suficiente experiencia con ellos para no caer mecánicamente en el uso de lo novedoso, sin valorar de forma integral al paciente y sus respuestas terapéuticas anteriores. El cuadro 3.2 expone algunas de las situaciones en que los antipsicóticos clásicos (neurolépticos) deben tomarse en cuenta. Cuadro 3.2. Indicaciones de neurolépticos clásicos

El cuadro 3.3 expone los más relevantes antipsicóticos de nueva generación, se destacan sus efectos sedantes, hipotensivos, anticolinérgicos, extrapiramidales, cardiotóxicos, proconvulsivos y de aumento del peso corporal.

Aspectos farmacodinámicos de los antipsicóticos atípicos:
- Bloquean en mayor grado la serotonina que la dopamina.109,110 - Bloqueo importante de 5ht2, receptor vinculado al síndrome serotonínico.111,112 - El bloqueo D2 es menor que el producido en D1; D3 y D4. - El bloqueo D2 es sobre todo en niveles supraestriatales y discreto en los ganglios basales, donde dicha acción es mediada por otros neurotrasmisores.113 - Activan flujo sanguíneo cerebral principalmente en corteza cingulada anterior y en región dorsolateral frontal.114,115

- La acción sobre el estriatum, hipocampos y corteza ventrolateral frontal -efecto común con los clásicos- mejora los síntomas positivos y negativos, mientras que el efecto específico en corteza cingulada anterior y corteza dorsolateral frontal modifica los síntomas negativos y los déficits cognitivos.116

Otros mecanismos de los antipsicóticos atípicos:
- Bloqueo de la reabsorción de serotonina y norepinefrina (similar a la imipramina y muy marcado en ziprasidona), lo que explica sus efectos antidepresivos.117 - Incrementan el tono glutamatérgico y actividad de NMDA que son efectos opuestos a los que produce la fenciclidina como determinate de psicosis modelo.118 - Activan descargas frontales de DA y NE y esto, junto con la mejoría del flujo en corteza cingulada anterior explican mejoría afectiva y cognitiva. - -El aripiprazole es agonista parcial D2, cuando el tono dopamínico está bajo lo eleva, y cuando está alto lo bloquea.119,120 Principales ventajas: - Actúan sobre síntomas positivos y negativos. - Mejoran los déficits cognitivos. Cuadro 3.3. Radicales y efectos indeseables de antipsicóticos de segunda generación

Leyenda: Sed: sedación. H.Ort: hipotensión ortostática. A. Col: anticolinérgico. Card. T: cardiotóxico. Inc.peso: incremento de peso. Pro.C: proconvulsivo. MB: muy bajo. B: bajo. Mod: moderado. A: alto. MA: muy alto. - Mejoran la sintomatología afectiva. - Controlan la violencia y la aquinesia. - Previenen el riesgo suicida.111, 121, 122 - Aumentan la adherencia terapéutica. - Menor efectos sobre la prolactina y menos disfunciones sexuales. - Menor efecto extrapiramidal y menos propensión a la discinesia tardía. - Sus efectos hepatotóxicos son discretos como norma y están ausentes en el riesperidone y sertindole. Riesgos de los antipsicóticos atípicos: Elevan Elevan Elevan Elevan la glicemia y provocan diabetes.123, 124 triglicéridos.125 el colesterol "malo" (lipoproteínas de baja densidad, -LDL-).126 el peso corporal.127,128

- Crean condiciones para la aparición de un síndrome metabólico con riesgos cardiovasculares.125 - Aumentan intervalo Qt (síndrome de torsade de pointes) generalmente con una media entre 25 y 50 ms y el riesgo de paro cardíaco considerado por la Food and Drug Administration (FDA), es 500 ms, no obstante, se recomienda no asociar con fármacos que potencien esa acción como la tioridazina, el pimozide y quinidina, así como efectuar controles electrocardiográficos.129 - La clozapina se ha vinculado a casos de miocarditis severas y cardiomiopatías.130,131,132 El cuadro 3.4 expone las características del síndrome metabólico, cuya frecuencia y significación clínica recomienda el uso cauteloso y supervisado de los antipsicóticos atípicos a los que se asocia. Proyecciones futuras de los antipsicóticos. Los avances actuales en este campo hacen inferible que los antipsicóticos por venir: - Persigan el bloqueo doble de D2 y 5HT2A a niveles supraestriatales. - Bloqueen receptores alfa 1, alfa 2 y 5HT2A (para lograr mejoría cognitiva). - Acción glutamatérgica moderada por vía NMDA por mecanismos de elevación de glicina y modulación de receptores no NMDA (kainato y ampa).

por el risperidone. Aporte nutricional de omega 3.119. afección de la vigilia. 125 Posible efecto antagónico sigma. Características del síndrome metabólico Nota: Con 3 parámetros se cumple el síndrome. de forma simultánea.120. Las más significativas son sus efectos contra la ansiedad y su acción como relajante muscular.4.133 Avanzar en las formas de depósito inyectables con el paradigma de las microesferas de cristales degradables introducidos -en el campo de los atípicos. Estos fármacos producen con frecuencia habituación. el ácido gammaaminobutírico (GABA) y .Cuadro 3. 134 Grupo tranquilizantes Características generales. Mecanismos farmacológicos esenciales. Utilización de precursores GABA-A. Sus efectos se producen por acción agonista o reforzadora de los neurotrasmisores inhibidores como la glicina. Desarrollen la línea de los agonistas parciales de la dopamina con el paradigma del aripiprazole. Su incorporación a la terapéutica permitió el control de la angustia sin que se produjera.

memoria y control motor. anticonvulsivantes. lo que plantea la inferencia de que siguiendo el modelo de los opiáceos podrían existir sustancias naturales en el SNC de estructura química similar a estos fármacos. centro modulador de las conductas de acercamiento y evitación.136 La acción sobre la formación reticular es menos importante. antifóbicos. antiobsesivos. que además de su efecto reductor de ansiedad compite con el tono dopaminérgico.98 Por otra parte. 135 Estos receptores llamados BZ u omega. determinante de su acción como relajante muscular. de efecto anticonvulsivante. La acción fundamental se origina al nivel del sistema límbico. Se han descrito recientemente receptores específicos para las benzodiacepinas.especialmente en el receptor GABA-A.137 Efectos sobre el nivel de vigilia. lo que permite la inferencia clínica de que a mayor efecto relajante muscular. Provocan discretos efectos vagolíticos y simpaticolíticos en dosis convencionales. elevan la prostaglandina E. mayores potencialidades de afectación cognitiva. pueden producir taquicardia compensadora de la disminución en la frecuencia respiratoria determinada por su efecto como relajante muscular.98 Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su acción. como el diacepam y el clorodiazepóxido. el BZ1 implicado en el sueño y BZ2 relacionado con la cognición. . También actúan sobre el hipotálamo y las conexiones sinápticas medulares con notable efecto bloqueador. Asimismo. así como regulador visceral significativo. Efectos vegetativos. son antagonistas de la serotonina y el ácido glutámico. excepto en los fármacos específicos que pueden ser utilizados como hipnóticos y cuya administración está solo indicada como recurso transitorio en horario nocturno. que la benactizina tiene notable efecto vagolítico y que los benzodiacepínicos. debe señalarse sin embargo. muy viculados con el sistema GABA presentan 2 variedades. Estos fármacos son ansiolíticos. actualmente existen tranquilizantes de efectos específicos sobre los trastornos del sueño. Efectos sobre las manifestaciones psicopatológicas. Es muy discreto.

El médico general debe conocer que en los alcohólicos se produce una tolerancia cruzada con los tranquilizantes. hipotensión discreta. Como generalización no los producen. Es notable.138 Indicaciones fundamentales. Toxicidad y efectos colaterales. excepcionalmente ícteros colangiolíticos similares a los que se reportan con la clorpromacina. e incluso. Son significativos y se relacionan con su acción potencializadora de los neurotrasmisores inhibidores. sobre todo. como el diacepam y el clorodiazepóxido. Efectos sobre el umbral convulsivo. El médico general debe usar las menores dosis efectivas y suspender la indicación tan pronto se controlen los síntomas.Efectos extrapiramidales. Debe recordarse que el diacepam por vía parenteral es la primera elección en el tratamiento del status epiléptico. potencialización con el alcohol. de notable acción anticonvulsiva. Dermatotoxias polimorfas. El riesgo adictivo es mayor en los fármacos de efecto hipnótico. En estos casos se recomienda utilizar algún neuroléptico como el haloperidol o la trifluoperacina. dispepsia. en los sujetos con adicciones y en los 3 primeros meses de gestación. así como con su efecto liberador de prostaglandina E. ataxia. En la miastenia gravis. Estos fármacos son depresores del sistema nervioso. Hay reportes excepcionales de efectos extrapiramidales con algunas benzodiacepinas. su uso prolongado puede originar hipotimia y en los casos de fármacos de vida media prolongada. constipación. pueden ser utilizados como terapéutica de algunos cuadros extrapiramidales determinados por neurolépticos. Riesgo de habituación. Contraindicaciones. disminución temporal de la libido. si se administran en dosis elevadas y por tiempo prolongado. como inductores del sueño y como complemento del tratamiento antiepiléptico. aunque su efecto hepatotóxico es discreto. por lo que para producir efectos ansiolíticos serían necesarias elevadas dosis. somnolencia ocasional. nistagmo. se produce . Ansiedad de nivel neurótico. fobias. seguidos por el meprobamato. aunque en cuadros agudos está indicado el diacepam o el clorodiazepóxido inyectable hasta superar la crisis. manifestaciones psicofisiopatológicas.

Fármacos de más reciente incorporación. prestigiosa psiquiatra norteamericana -reconocida figura mundial en el campo de la psiquiatría biológica.enfatiza en la última edición de su Introductory Textbook of Psychiatry. 140 la significación de tomar en cuenta la vida media. almuerzo y al acostarse. . la existencia o no de catabolitos activos. los primeros exponentes fueron el clorodiazepóxido y el diacepam. dificultades de concentración y memoria. 139 Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio. se administra casi siempre en el desayuno. descubierta desde 1936. el nitracepam y el medacepam son los tranquilizantes de mayor utilización por nuestros médicos. el bromacepam y el triazolam son de elevada prescripción internacional.una acumulación que incrementa el riesgo de somnolencia diurna. en tabletas de 1 mg. en tanto que el clobazán. en tanto que el meprobamato integra la categoría de los dioles de sustitución. el flunitracepam. Nancy Andreasen. Este fármaco es un derivado del difenilmetano. El primer fármaco de este grupo fue la benactizina. la liposolubilidad y la vía de eliminación de las benzodiacepinas. El meprobamato tiene el doble inconveniente de su riesgo adictivo y su efecto depresor. por lo que no es recomendable en los casos en que la ansiedad se acompaña de afectación del ánimo. así como de caídas. Desgraciadamente. en tabletas de 10 mg y dosis diaria de 30 mg. El grupo de las benzodiacepinas ha sido incrementado y algunos fármacos como el alprazolam. muchas de las más potentes y efectivas benzodiacepinas han entrado a formar parte de las sustancias consumidas por los drogadictos al nivel mundial y en ocasiones son seleccionadas con preferencia a las llamadas "drogas duras". ha sido utilizado con buenos resultados. aunque se comenzó a utilizar como ansiolítico en 1954. El clorodiazepóxido. estas últimas más frecuentes en ancianos. Los fármacos incorporados al arsenal terapéutico a partir de 1959 son los derivados benzodiacepínicos. La benactizina. el diacepam. a los efectos de su selección en pacientes de la tercera edad.

sin sobrepasar de 2.2 mg y agregar 0.Entre los carentes de metabolitos activos. así como el clonacepam y el estazolam con vida media moderada (entre 10 y 40 horas). de estructura ajena a las benzodiacepinas y primer representante de las azapironas.142 el antidepresivo bloqueador selectivo mixto de la recaptación de norepinefrina y serotonina que tiene también importante efecto en estos cuadros. aunque también depresivos respiratorios.5 mg. el loracepam.3 mg cada 30 s. su indicación fundamental son los cuadros de ansiedad generalizada con depresión acompañante y la tendencia actual es más favorecedora de la venlafaxina. con vida media entre 2 a 3 horas. Se presenta en ámpulas de 0. bloqueadores cognitivos y de la memoria. pero con el inconveniente de tener catabolitos activos y actuar preferentemente sobre el receptor Bz-2 que determina importantes efectos relajantes musculares. Entre los recientes aportes farmacológicos para el control de la ansiedad está el buspirone. Debido al notable poder adictógeno no se recomienda aumentar la dosis de media tableta diaria ni los 15 días de tratamiento continuo. pero no sobre el alcohol. el clorodiazepóxido y el cloracepato presentan metabolitos activos.141 y se señala. Debe repetirse si reaparece la sedación. Otra de las benzodiazepinas de reciente incorporación es el midazolam.5 mg durante 1 hora.es muy rápida). con vida media corta o media -entre 3 y 20 horas.98 Fármacos tranquilizantes de otras familias. Este fármaco de efectos simultáneos -ansiolíticos y antidepresivos.98 . fármaco inicialmente utilizado solo en el ámbito anestésico por su otrora exclusiva presentación parenteral. su nombre comercial es Dormonid y su acción es rápida. además. que actúa sobre todos los preparados benzodiacepínicos y también sobre el zopiclone (Zolpidem). mientras que el diacepam. que se incorporó al grupo de los tranquilizantes orales cuando surgió su presentación en tabletas de 15 mg. Antagonista benzodiacepínico. un bajo riesgo adictivo.se comporta como un tranquilizante de doble efecto140. barbitúricos ni opiáceos u opioides (su vida media es de 7 a 15 min y su acción -solo utilizable por vía intravenosa. además de una vida media más larga entre 20 y 100 horas.están el triazolam. se aconseja comenzar con 0. El flumazenil con nombre comercial (Lanexat) es un bloqueador de los receptores BZ 1 y BZ 2. el oxacepan. el temacepam y el alprazolam.

muy significativo. Grupo hipnóticos y sedantes Características generales. 2 ó 3 veces al día. También combaten la ansiedad y la agitación pero esta acción. se informa determinada lentificación asociativa que dificulta las labores intelectuales.143 El diacepam es el fármaco de elección para la combinación con antidepresivos. En este grupo se encuentran los psicofármacos más antiguos. Los benzodiacepínicos frecuentemente producen respuestas paradojales con hiperactividad y disforia. dificultan la oxigenación neuronal durante los procesos de óxido-reducción del ciclo de Krebs. Los fármacos pioneros de este grupo.144. Las dosis promedio no deben exceder de media a una tableta. El efecto antiepiléptico del diacepam es significativamente diferente en su forma parenteral intravenosa o intramuscular en la región deltoidea y en la administración oral.140. ya que tiene muy discretos efectos depresores.Observaciones generales acerca de los tranquilizantes.3). en especial los barbitúricos. así como en algunos casos empeoran el glaucoma de ángulo estrecho. la ocasionan a expensas de afectar de forma notable el nivel de vigilia. actúan fundamentalmente por mecanismos de bloqueo metabólico. Este hecho. Mecanismos farmacológicos esenciales. en algunos casos. sin embargo. sobre todo si se acompañan de atrofia cortical prefrontal. Estos fármacos combaten el insomnio por su efecto inductor y sostenedor del sueño. Tienen efecto anticonvulsivo y significativo riesgo de habituación. La benactizina por su efecto vagolítico es muy útil en cuadros psicofisiopatológicos. a diferencia de los tranquilizantes. explica su intolerancia en pacientes con cuadros cerebrales orgánicos. donde existe liberación parasimpática.145 en ancianos y niños. . esta última forma no se recomienda como tratamiento continuado en los pacientes con disritmias. ya que las posologías mayores facilitan el hábito. Han aparecido recientemente reportes en la literatura internacional acerca del efecto favorable de las benzodiacepinas en las esquizofrenias resistentes a tratamiento. Su principal riesgo es la adicción y la sobredosis con fines suicidas (tabla 3.

Su metabolismo e inactivación descansan en el citocromo P 450 y por tanto son medicamentos que compiten -en lo referente a su degradación. Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su acción. Tienen excreción urinaria y en su mayoría son inductores de enzimas hepáticas.146 . Su acción fundamental se localiza en la corteza y también en la formación reticular. Los efectos hipotalámicos y límbicos son de menor relevancia farmacodinámica. también se plantea bloqueo BZ1 e importante efecto sobre los canales de calcio y cloro. lo cual implica elevación del nivel plasmático de los fármacos asociados.En la actualidad se reconoce su efecto gabaérgico sobre los receptores GABA-A que por mecanismos indirectos son antagonistas dopaminérgicos.con otros fármacos. Su efecto al nivel bulbar explica las muertes que ocurren por paro cardiorrespiratorio debido a sobredosis accidentales o suicidas.

Tabla 3.3. Tranquilizantes

*Además de su indicación principal como antiepiléptico y en las crisis de pánico, se han reportado efectos en psicosis resistentes al tratamiento cuando se asocia con neurolépticos. También es útil en la discinesia tardía. Efecto sobre manifestaciones psicopatológicas. Su efecto fundamental es el control del insomnio, aunque actualmente son desplazados por los euhípnicos como el nitracepam, el triazolam y el fluracepam, que son derivados benzodiacepínicos estudiados entre los tranquilizantes.147,148 Los hipnóticos y sedantes tienen notables efectos antiepilépticos y de ahí su mantenimiento en el arsenal terapéutico, ya que su acción controladora de la agitación y angustia ha sido muy superada por

fármacos de aparición más reciente. Otras indicaciones en psiquiatría son los estupores catatónicos, donde tiene elevado valor diagnóstico la comunicación transitoria durante el narcoanálisis, también se utilizan en intolerantes a benzodiacepinas y son muy bien tolerados cuando existe comorbilidad hepática. Efectos sobre el nivel de vigilia. Esta es la característica esencial del grupo y el efecto puede ser prolongado, intermedio, corto o ultracorto. Efectos vegetativos. Su acción sobre el sistema nervioso vegetativo es menor que la de los neurolépticos y antidepresivos, pero mayor que la de los eúpnicos. La repercusión predominante es de tipo vagolítico. Efectos extrapiramidales. Han sido descritos de manera excepcional; estos fármacos pueden utilizarse con precaución, por su efecto potencializador de los neurolépticos en el tratamiento de las crisis discinéticas agudas originadas por los antipsicóticos clásicos. Efectos sobre el umbral convulsivo. Son notables, hasta el punto de considerarse fármacos antiepilépticos de primera línea. Riesgo de habituación. Son los psicofármacos con mayor riesgo adictivo. Indicaciones fundamentales. Estas deben ser limitadas al control farmacológico de las epilepsias y a los casos de insomnio resistente a otros fármacos menos riesgosos. Son preferibles a los tranquilizantes cuando exista la imperiosa necesidad de controlar, desde el punto de vista farmacológico, los cuadros de ansiedad intensa en mujeres durante los 3 primeros meses de gestación, no así en etapas próximas al parto, ya que deprimen también los centros cardiorrespiradores del feto. Algunos clínicos utilizan los hipnóticos con dosis única por vía parenteral para el control de las agitaciones, pero corren el riesgo de que el efecto de estos fármacos sobre la vigilia enmascare posibles manifestaciones ulteriores, que permitirían el diagnóstico de cuadros cerebrales orgánicos expresados por el síndrome hipercinético.

Contraindicaciones. Por los factores antes discutidos, se contraindican en alcohólicos, en sujetos con referencias de hábitos a fármacos, en pacientes con cuadros consecutivos a desmetabolismo encefálico como las psicosis sintomáticas y orgánicas, en el anciano y también en sujetos propensos a las depresiones o en aquellos con antecedentes suicidas. Asimismo se contraindican en etapas avanzadas del embarazo y en la madre que lacta. De la misma forma se deben evitar en los cuadros dolorosos donde lejos de sedar pueden originar agitaciones confusionales. Toxicidad y efectos colaterales. Dermatotoxias frecuentes, dispepsias, constipación, vértigos, somnolencias, ataxia, nistagmo, potencialización con otros fármacos y con el alcohol, efectos prodepresivos, adicción, confusión mental y agitación paradojal en niños y ancianos. Convulsiones ante su eliminación brusca, incluso, en sujetos sin antecedentes epilépticos, en forma similar a lo que ocurre con la supresión brusca del meprobamato y los benzodiazepínicos en los habituados a dosis altas de dicho fármaco. Debe tenerse muy en cuenta su utilización como medio suicida. Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio. Según Orlandini,149 clasificaremos los radicales en barbitúricos y no barbitúricos. Los barbitúricos agrupan los hipnosedantes y los anestésicos. Entre los primeros están: secobarbital, pentobarbital, hexobarbital, amobarbital y fenobarbital; entre los segundos: tiopental sódico y tiamilal sódico. En el grupo de los radicales no barbitúricos se encuentran los derivados del cloral, representados por el hidrato de cloral; los ésteres cíclicos, con el paraldehído como representante más significativo, y los derivados de la piperidina donde se contaba la glutemida o dormidén, fármaco que en nuestro medio fue retirado del mercado por su riesgo teratogénico. Fármacos de más reciente incorporación. Un fármaco de efectos hipnóticos no benzodiacepínico y de reciente incorporación es el zopiclone (zolpidem), una imidazopiridina de acción preferente sobre los receptores BZ1 y que carece de metabolitos activos, efectos relajantes musculares o de acciones

indeseables sobre la cognición y la memoria de trabajo, efectos indeseables que se manifiestan sobre todo en las benzodiacepinas de vida media larga y acción preferente sobre los receptores BZ2.98 Su vida media es de 2 a 3 horas, es útil como hipnótico en los casos de insomnio vespertino vinculados a la ansiedad, por su característica de hipnótico sin rebote de sueño REM, aunque se trata de un producto muy adictógeno que debe usarse con mucha precaución. A pesar de no ser una benzodiacepina, responde muy bien al flumazenil en los casos de sobredosis. Otro fármaco de este grupo fue la metaqualona, profusamente utilizada en las 2 últimas décadas en diferentes latitudes y al final retirada del mercado por sus riesgos adictógenos. El resto de los avances en este grupo están representados por el desplazamiento de que han sido objeto sus representantes originales, cuando salieron al mercado las benzodiacepinas de efecto hipnótico comentadas antes. Observaciones generales. El médico práctico debe preferir siempre el nitrace-pam a cualquier barbitúrico y valorar su potencialización con la benadrilina oral. El hidrato de cloral es posible que sea el hipnótico de mayor riesgo adictivo, seguido por la metaqualona; su uso debe limitarse al anciano, donde la actividad de los sistemas hepáticos microsomales degradadores del fármaco han perdido eficacia, con lo que se reduce el establecimiento de tolerancia y adicción, pero será indicado solo en casos de insomnio resistentes a la asociación de nitracepam y benadrilina de 25 mg, por vía oral, combinación que casi siempre resuelve en la mayoría de los casos. La dosis de zopiclona es de 7,5 mg y no debe usarse más de 15 días. El médico general tendrá muy en cuenta que el insomnio vespertino es, por lo general, ansioso y responde primariamente a los tranquilizantes, así como el insomnio matutino es depresivo, por lo que su tratamiento fundamental será el de la depresión. La prescripción de los hipnóticos se hará siempre con la precaución de que el almacenamiento de tabletas facilita la utilización como medio suicida efectivo.

.Recomendación final. el generalista debe explorar si existen conductas inadecuadas que pueden afectar la inducción o mantenimiento del sueño. como tomar café en la tarde o noche.151 (tabla 3.4). hacer esfuerzos intelectuales notables antes de dormir o habituarse a la utilización de la cama para actividades ajenas al sueño o a la vida sexual. Antes de valorar la indicación de un hipnótico. Muchas veces el problema se resuelve con orientaciones elementales acerca de estos aspectos o con la recomendación de trotar en la tarde y el baño tibio antes de dormir150.

Actúan sobre la membrana neuronal. así como las determinadas de forma experimental con picrotoxina y estricnina en animales de laboratorio. perseveración. pero se consideran secundarios a su acción sedante sobre el sistema nervioso. prolijidad. son notables en el sentido de reducirlo. En la actualidad no son conocidos con toda profundidad. Efectos vegetativos.155 Efectos sobre el nivel de vigilia. disforia. donde se cuentan la lentificación asociativa.152.153 Existen además fármacos antiglutamatérgico. En algunos fármacos.Grupo anticonvulsivos Características generales. directamente sobre la corteza cerebral y sobre la formación reticular y el sistema límbico. mientras que otros los incrementan como ocurre con la benzoclorpropamida. a las modificaciones inducidas en los intercambios electrolíticos de la membrana neuronal. trastornos caracterológicos y volitivos. de reciente incorporación que presentan un importante efecto Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su acción. Estos fármacos actúan modificando el electroencefalograma y controlando las convulsiones espontáneas en el hombre. Mecanismos farmacológicos esenciales. . Efectos sobre las manifestaciones psicopatológicas.154. Específicamente sobre aquellas que integran el cuadro clínico de las epilepsias psicomotoras y sobre todas las manifestaciones secundarias al proceso disrítmico en otras formas clínicas. al incremento de neurotrasmisores inhibidores como el GABA o la glicina y a la acción estimulante de liberación de prostaglandina E. En la actualidad se ha reconocido el uso de la carbamacepina y el clonacepam en los cuadros maníacos y en algunas esquizofrenias resistentes al tratamiento convencional. como los barbitúricos. Casi siempre son discretos en comparación con otros psicofármacos. de notable efecto anticonvulsivo.

** Uso exclusivo como anestésico. Efectos sobre el umbral convulsivo. Riesgo de habituación. pero no en los radicales más específicos. Está presente en los barbitúricos y tranquilizantes de efectos anticonvulsivos.Tabla 3. Son excepcionales. . Efectos extrapiramidales. Elevarlo es su efecto específico. Grupo hipnóticos y sedantes *Descritos en tranquilizantes.4.

5 haremos énfasis solo en los fármacos modelos. la benzoclorpropamida o beclamid. Los radicales son: las hidantoínas. aldehídos y tranquilizantes tienen acción predominante sobre las formas de grand mal y las de tipo psicomotoras. cambios en la fórmula hemática. representada por el ospolot y el ácido valproico en su forma de valproato de sodio. Como existen múltiples compuestos farmacológicos donde se potencia la acción de sus diferentes integrantes. nistagmo. y el primero ha resultado efectivo en algunos casos de disquinesias tardías. específicamente en la neuralgia del trigémino. Contraindicaciones. son específicos para el petit mal. como ocurre con la carbamacepina. en tanto que los radicales oxazolidindionas. trastornos digestivos banales. con la primidona como modelo. en este acápite y en la tabla 3. a los efectos más significativos que se deben tener en cuenta. grand mal. embarazadas durante los 3 primeros meses de gestación.Indicaciones fundamentales. Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio. Todas las formas de epilepsia. petit mal. Algunos de los componentes de este grupo tienen efecto antineurítico. por último. cuadros confusionales. El clonacepam y el valproato de sodio han sido utilizados con éxito en crisis de pánico. en general. epilepsia psicomotora y equivalentes disrítmicos como algunas migrañas. donde se cuentan la difenilhidantoína sódica (convulsín) y la metilfeniletilhidantoína (mesantoína) que integra la fórmula del neoapilep. reacciones paradójicas en forma de agitación o disforia. cuyo fármaco patrón es la carbamacepina. Los fármacos ya tratados entre los tranquilizantes o hipnóticos solo serán mencionados al final. . dolores abdominales y alteraciones vegetativas aparentemente inexplicables. en que se preferirá el fenobarbital. las dibenzacepinas. Toxicidad y efectos colaterales. las pirimidinicosdionas. Anafilaxia al fármaco. radicales todos que junto con los barbitúricos. Habida cuenta de los múltiples radicales que integran este grupo nos referiremos. ataxia. la sulfamoil feniltiazina. como son somnolencia. representados por la tritadiona y la parametadiona y los succimidados con sus derivados etosuximida y fensuximida. donde la agranulocitosis puede estar presente y. es decir. vértigos. disfunciones sexuales. efectos teratogénicos. dermatotoxias.

Las dosis serán siempre las menores que resulten efectivas. Junto con la prescripción farmacológica. sin que origine tolerancia ni tendencia adictiva. este no se recomienda en el tratamiento de seguimiento por vía oral y su uso intramuscular debe hacerse en la región deltoidea. De igual forma valorará el efecto negativo de la hiperventilación en aquellos pacientes que realicen grandes esfuerzos físicos o desarrollen actividades que impliquen desbalances en la oxigenación. en este caso. Estos medicamentos serán siempre utilizados seleccionando al principio los de menos efectos colaterales y. sin embargo. el gabapentin (neurontin). debe señalarse que el fenobarbital en los epilépticos es perfectamente asimilado.5). el levetiracetam. como ocurre con algunos músicos de instrumentos de viento (tabla 3. así como de la ingestión de tóxicos como el alcohol y el tabaco. la zonisamida (zonegran). con más de 24 horas de vida media y efectos superiores en casos resistentes a la carbamacepina convencional.Fármacos de más reciente incorporación. y el ascenso será paulatino.y otros nuevos anticonvulsivos que además de su indicación específica han mostrado utilidad en afecciones psíquicas. La inclusión de un nuevo antiepiléptico debe hacerse muy lento para evitar efectos como la ataxia y somnolencia que harían que el paciente lo interrumpiera. . Observaciones generales. así como los cambios de fármacos cuya suspensión brusca puede provocar status epilépticos de elevado riesgo letal. y destacar enfáticamente el efecto nocivo de la vigilia mantenida en el horario de sueño. Algunos de estos fármacos serán estudiados más adelante. Ellos son el topiramato (topamax). Entre los avances más relevantes en los últimos años se cuentan las formas de depósito como la oxacarbacepina (Auram) retard -de 300 mg. El fármaco de elección para el status epiléptico es el diacepam por vía intravenosa. el médico general deberá siempre insistir con el paciente en la necesidad de llevar un tratamiento ininterrumpido durante no menos de 5 años para lograr la curación. la tiagabine (reminyl) y en fase de ensayo clínico.

160 Lamotrigine.161 Su uso debe ser cuidadoso en las fases iniciales del tratamiento donde se recomienda comenzar con dosis muy bajas (25 mg diario) e ir aumentando 25 mg por semana. y suspenderlo si aparecen manifestaciones dermatológicas. pero poco antiglutamatérgico. Su indicación básica es en los casos de trastornos del humor en la fase depresiva de los bipolares I y II. Tiene efectos gabaérgicos. La utilización de la carbamacepina implica la necesidad de controles hematológicos y tomar en cuenta que reduce los niveles plasmáticos de otros fármacos asociados. Se utiliza sobre todo en cicladores que pasan rápidamente de una fase a otra. aunque existe hepatotoxicidad y también el riesgo de pancreatiitis severas.159. pero pese a estos mecanismos.156 Carbamacepina. la presentación más efectiva es la oxacarbazepina (Retard). antiepiléptico y analgésico en neuritis resistentes al tratamiento. donde se han evidenciado efectos preventivos de nuevos episodios. Es mejor tolerado que el litio y la carbamacepina. afección dermatológica flictenar que puede implicar riesgos vitales. Uno de los avances más relevantes en el campo de los fármacos antidisrítmicos ha sido la demostración de importantes efectos en los pacientes con trastornos del humor. es por ello que abordaremos brevemente esta temática actual. pues su riesgo más importante es el síndrome de StevensJohnson.Usos actuales de anticonvulsivos y otros fármacos afines en psiquiatría. sobre todo en su forma bipolar I y II. Es un fármaco muy gabaérgico. con propósitos de familiarización. en uno de cada 1 000 a 5 000 pacientes. En sus asociaciones se debe considerar que la carbamacepina baja su nivel plasmático por competencia con el citocromo P 450 y el valproato reduce los niveles de carbamacepina y lamotrigina.162 . Supera al litio como eutímico pero solo en las formas bipolares II -donde los brotes expansivos son de hipomanía.158 Valproato.157. antiglutamatérgicos y sobre los canales de Na.y también en las formas delirantes de manía. y tanto durante las etapa de exaltación como en las depresivas. se comporta como activador psicotrópico.

recomendados en la bulimia por su efecto reductor del peso corporal (hasta de 1 lb semanal) y también por algunos autores en la adicción alcohólica. pero . Otros fármacos antiepilépticos como el topiramato y la zonisamida -ambos inhibidores de la anhidrasa carbónica. así como la tiagabine que actúa por bloqueo de la reabsorción de GABA. Las tabletas deben protegerse de la hidrólisis rápida. El gabapentin de efectos gabaérgicos tiene su acción sobre los canales cálcicos. Riesgo de litiasis renal 1 %. pero más tóxica que la difenilhidantoína sódica. **Acción dramática sobre epilepsias atípicas rebeldes. se han utilizado buscando efectos ansiolíticos. Grupo anticonvulsivos *Notables efectos anticonvulsivos.Tabla 3. ***Dosis única nocturna.5. Estos fármacos tienen el inconveniente de producir litiasis renal en el 1 % de los pacientes tratados. Inducen p érdida de pesode hasta 1 libra semanal.

algunas variantes del petit mal epiléptico y sobre los cuadros parkinsonoides de tipo posencefalíticos. mientras que el Levetiracetam se encuentra en fase de ensayo clínico en lo que respeta a uso psiquiátrico. Efectos sobre el nivel de vigilia. Al nivel sináptico. Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su acción. Fundamentalmente de tipo simpaticotónico. ya que como recurso para las depresiones resulta ineficaz por determinar respuestas depresoras de "rebote". por su acción de incrementar el nivel de dopamina. Grupo psicotónicos Características generales. Su efecto fundamental es al nivel de la formación reticular y corteza cerebral. Efectos sobre manifestaciones psicopatológicas. la narcolepsia. Efectos vegetativos. Reiteramos que su efecto antidepresivo no es útil desde el punto de vista terapéutico por su transitoriedad. Las acciones fundamentales recaen sobre la hiperactividad orgánica. . con lo que se incrementa el tenor de neurotrasmisores en el espacio sináptico con el consecuente aumento de la excitación neuronal.no han mostrado utilidad en los trastornos del humor. el mecanismo básico es la estimulación del vaciamiento de las vesículas y el bloqueo de la reabsorción al nivel de la membrana neuronal. Este efecto es fundamental y determina un estado de alerta cortical superior al normal. Mecanismos farmacológicos esenciales. Su efecto terapéutico más significativo es sobre los cuadros de hiperactividad de base orgánica en niños. Estos fármacos combaten la depresión a expensas de originar un aumento importante del nivel de vigilia y determinar un estado de euforia que los hacen potencialmente adictivos. También se plantea determinado efecto inhibidor de la MAO. aunque también tienen efectos límbicos e hipotalámicos.

Los trastornos de atención e hipercinesia. su inefectividad en las depresiones ya fue comentada. En psiquiatría se utilizan como tratamiento de urgencia de las discinesias agudas por neurolépticos. los cuadros parkinsonoides posencefalíticos. Los psicotónicos. Sujetos con antecedentes de habituación a fármacos. Indicaciones fundamentales. Muchos autores consideran que es superior al de los hipnóticos y tranquilizantes. No se han informado. algunos casos de blefarospasmo. Contraindicaciones. Sus usos como agrípnico -mantenimiento de la vigilia. Esto es típico de la anfetamina y el metilfenidato cuando se consumen sin que exista un sustrato cerebral disfuncional que lo justifique. la narcolepsia y algunas variantes de petit mal son las indicaciones fundamentales. al dar lugar a una génesis aumentada . Toxicidad y efectos colaterales. alcohólicos (en quienes algunos autores los indican como tratamiento sustitutivo. también produce impotencia sexual así como afecta la morfología de los espermatozoides. Efectos sobre el umbral convulsivo. Reducen el umbral convulsivo y por tanto son proconvulsivantes. que tienden a producir mayor tolerancia. también se contraindica en los esquizofrénicos por su efecto psicotizante. tienen importantes efectos deletéreos sobre el organismo.y cuadros de blefarospasmos o parkinsonoides posencefálicos se informa consumo prolongado sin estas complicaciones. Riesgo de habituación. Contrariamente se utilizan en el tratamiento de urgencia en los cuadros de discinesias agudas inducidas por neurolépticos. lo que determina el consumo en cantidades progresivamente mayores. ya que elevan la dopamina encefálica.y anorexizante no son recomendables en modo alguno. criterio que no compartimos).Efectos extrapiramidales. En los casos clásicos de disfunciones cerebrales mínimas -actualmente trastornos de atención e hipercinesia163. en especial la anfetamina. y el más significativo es la psicosis anfetamínica que se ve en los sujetos habituados que consumen elevadas cantidades del fármaco.

pero la práctica ha demostrado que no es así. Los trastornos dispépticos.del clorhidrato de metilfenidato (concerta).168 tabletas de 200 mg y dosis única diaria entre 200 y 400 mg en la mañana.167 Algunos autores incluyen en este grupo al piracetam. es un fármaco de reciente aparición y recomendado también en el tratamiento de algunas toxicomanías -a pesar de su riesgo adictivo. la taquicardia. la anorexia y la teratogenia son otros de sus efectos adversos más informados. El modafinilo (provigil). Al principio se pensó que era menos adictiva que las anfetaminas.164 tabletas de 18. 40 y 60 mg. producto de modificaciones químicas desarrolladas con propósitos no médicos en laboratorios clandestinos. el metilfenidato (ritaline) y la anfetamina (aktedrón) son los fármacos de más uso terapéutico.5 mg/kg de peso corporal y aumentar en una semana hasta 1. pero no de su acción anorexígena al actuar sobre el centro de la saciedad. integran las llamadas anfetaminas sintéticas dentro del grupo de las drogas ilegales. 25. aunque con mecanismos farmacodinámicos totalmente diferentes (inhibición de la acetilcolinesterasa y por tanto incremento del tono colinérgico) están los . el clorhidrato de atomoxetine (strattera) que por carecer de efectos euforizantes ni adictógenos. Fármacos de más reciente incorporación. La cafeína. la hipertensión. ya que el pentametileno-tetrazol o cardiozol se utiliza solo como activador del electroencefalograma. sin exceder 80 a 100 mg diarios.165. También han aparecido las presentaciones de liberación extendida -para dosis única.2 mg/kg.pero deforme de estos. Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio. comenzando con 0. 36 y 54 mg y además. se expende sin necesidad de controles especiales. y se prescribe con dosis única diaria. la niketamida.166 este último fármaco se presenta en cápsulas de 10. que es un activador del metabolismo neuronal de acción antihipoxidótica. aunque tanto al piracetam como al modafinilo preferimos mantenerlos en la categoría de nootropos.que puede incluirse en el grupo de los psicotónicos. Otros derivados de la anfetamina. La fenfluramina (ponderal) fue el producto de una modificación de la cadena amínica de la anfetamina con atenuación de los efectos psicoestimulantes. 27. utilizado con éxito en los cuadros cerebrales orgánicos. Con determinada afinidad con este grupo.

Grupo antidepresivos La característica esencial de este grupo es el control de la depresión sin producir euforia ni aumento notable del nivel de vigilia. Los primeros tuvieron su antecedente en la evidencia de euforia en tuberculosos bajo tratamiento con la hidrazida del ácido isonicotínico (isoniacida).6). que determinan sueño y también en algunos casos de lentificación asociativa en ateroscleróticos. en el subgrupo energizantes psíquicos integrado por los inhibidores de la monoaminooxidasa. con lo que obtuvo el primer antidepresivo tricíclico -la imipramina. la memantine (akatinol) y la rivastigmina (excelon). modificó su molécula al eliminar el cloro y sustituir el azufre por una cadena CH2-CH2. En este grupo la existencia de 2 subcategorías farmacológicas que es conveniente distinguir para el médico general. para lo que se indica en dosis intramuscular 500 mg a repetir cada 10 min. y en el subgrupo de los timoanalépticos. el donepezil (aricept). nos harán valorar los diferentes aspectos objeto de estudio. Carecen prácticamente de potencialidad adictiva. Jamás debe recomendarse la anfetamina para mantener la vigilia durante tareas intelectuales. como hacen los psicotónicos. Observaciones generales. ni para reducir de peso debido a su elevada potencialidad adictiva y desencadenante de psicosis en sujetos predispuestos (tabla 3. y los segundos se derivaron de un hecho fortuito cuando Kuhn. buscando radicales de mayor potencia antipsicótica que la clorpromacina. el tacrine (cognex). La utilización más importante de la cafeína en psiquiatría es en el control de las discinesias agudas por fármacos.medicamentos específicos para el tratamiento de los pacientes con Alzheimer. La cafeína y la niketamida se han utilizado como asociaciones con antiepilépticos. Subgrupo energizantes psíquicos Características generales. donde están el resto de los antidepresivos. hasta controlar la dificultad deglutoria que impide la toma de antiparkinsonianos. que sirven como prototipo de los . En realidad sus acciones fundamentales los ubican en una posición intermedia entre los psicotónicos y los timoanalépticos. El metilfenidato es un fármaco de uso pediátrico.

los energizantes psíquicos tienen discreto grado de acción elevadora del nivel de vigilia y determinan algún efecto euforizante que puede facilitar determinada habituación en algunos casos.antidepresivos. En efecto. .

que actúa sobre la . Por tanto. Grupo psicotónicos * Activador del electroencefalograma. su acción farmacológica esencial se determina mediante el bloqueo de la enzima monoaminooxidasa. que degrada los neurotrasmisores dentro del cuerpo neuronal.6. Aunque tienen algún efecto sobre la liberación de neurotrasmisores por las vesículas presinápticas. Hoy se sabe que existen 2 tipos de MAO: la A. ** Integra el grupo de los nootropos (estimulantes del metabolismo neuronal).Tabla 3. Mecanismos farmacológicos esenciales. es lógico inferir que su inhibición redunda en un incremento de la cuantía de neurotrasmisores activos. *** Inhibidores de la acetilcolinesterasa.

Fundamentalmente simpaticolíticos. Pueden producir dermatotoxias y trastornos digestivos como náuseas. antifóbicos. de tipo reactivo. edemas maleolares. aunque de manera muy excepcional. hipertensión arterial. Esquizofrenia (excepto en la forma pseudoneurótica en que se informan efectos positivos). Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su acción. nistagmo. Efectos sobre el nivel de vigilia. Cuadros obsesivos e hipocondríacos y eyaculación precoz. Depresiones de nivel neurótico y. la dopamina y la tiramina. daltonismo. la serotonina. sobre todo. En general su efecto es poco significativo. ataxia. Se han informado. pero siempre es mucho menor que el esperado para los anfetamínicos. Toxicidad y efectos colaterales. Son fármacos antidepresivos. aunque también tienen efectos vagolíticos moderados. Efectos vegetativos. hipotálamo y en segundo lugar. vómitos o constipación y dispepsias. Riesgo de habituación. confusión mental. nefropatías y hepatopatías. cuya acción básica es sobre la feniletilamina. Indicaciones fundamentales. Contraindicaciones. Fundamentalmente al nivel del sistema límbico. aterosclerosis. Además. Efectos sobre las manifestaciones psicopatológicas. antiobsesivos y antiasténicos. Efectos sobre el umbral convulsivo. hepatopatías graves que parecen depender actualmente de la sensibilidad del paciente. No significativos. Controlan también la eyaculación precoz. Existe en algunos de los integrantes del grupo que determinan mayor efecto energizante. anemia ferripriva por competencia con el hierro y crisis determinadas por asociación con alimentos que . así como la B. en la formación reticular. situacional o neurótico. pero tienden a bajarlo (proconvulsivos). Efectos extrapiramidales. crisis maniformes. la dopamina y la tiramina.noradrenalina. cefalea muy típica determinada por el efecto hipotensor.

y su biotransformación a isopropilhidrazina. en igual orden. crisis hipertensivas al combinarse con otros antidepresivos y psicotónicos. su relativa irreversibilidad de acción por tener larga vida media que condicionaba frecuentes potenciaciones farmacológicas riesgosas. ya que además de su mayor seguridad en comparación con sus antecesores no selectivos. Su corta vida media evita las complicaciones por acumulación expresadas de manera catastrófica. aunque solo cuando se ingieren grandes cantidades de estos. aunque este efecto ha sido más notable en los bloqueadores selectivos de la recaptación de serotonina de aparición posterior. eran producto.172 Su selectividad sobre la MAO A permite que se mantenga la acción degradadora de la MAO B sobre la tiramina y garantiza el bloqueo específico de la degradación de la serotonina. así como el daño hepático. obvian las potencialidades hepatotóxicas de los IMAO convencionales en el subgrupo derivado de la . que redujeron de forma considerable la utilización mundial de estos fármacos. fármacos representativos de este grupo.170 La aparición de los inhibidores reversibles de la MAO A (IRMA) dejó resueltas estas problemáticas. el moclobemide y la toloxatona. Fármacos de más reciente incorporación. se erigen actualmente como recursos que se deben tomar en cuenta por su efectividad antidepresiva y reducidos efectos indeseables.171. al asociarse con otros fármacos. después se utilizó la nialamida (nuredal) de discretos efectos antidepresivos y más tarde se empleó la isocarboxacida (marplan) con efectos antidepresivos moderados. Los más relevantes efectos indeseables y accidentes derivados del tratamiento con los inhibidores de la MAO (IMAOS) convencionales.contienen tiramina. implícito en otros antidepresivos de moléculas menos limpias por actuar además sobre receptores muscarínicos e histamínicos. como el síndrome "del queso" al asociarse con este y otros alimentos ricos en tiramina. Su asociación con otros antidepresivos es muy riesgosa y solo debe ser valorada por especialistas. eliminando la posibilidad de que la tiramina de los alimentos fuese inactivada. Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio. sustancia muy hepatotóxica que se generaba en los derivados de la hidrazina. evitan las desagradables consecuencias del bloqueo vagal. pero con potencialidad hepatotóxica y alguna toxicidad en combinación con otros fármacos. y al no contar con radicales hidrazínicos en su molécula.169. de su acción simultánea sobre los MAO A y B. dopamina y noradrenalina. La isocarboxacida se utilizó también con éxito en la eyaculación precoz. La iproniacida (marsilid) se suspendió por los efectos hepatotóxicos.

Subgrupo timoanalépticos Características generales.7). tienen pocos efectos antidepresivos y su indicación fundamental es la enfermedad de Parkinson donde se reportan importantes resultados.7. Subgrupo inhibidores de la MAO . pues este efecto nocivo no se produce con el parnate y la pargilina por su fórmula química ajena a dicho radical. pero estos fármacos. Sus representantes más Tabla 3.hidrazina. Este IMAO es además de larga vida media y a diferencia de los IRMA. específicamente en lo referente a las subvariedades de neurotrasmisores. Observaciones generales. aunque la suspensión brusca puede por mecanismos de rebote. su administración en dosis habituación. al destacar la significación clínica de la profundización de nuestros conocimientos en el campo bioquímico. cuyo prototipo es el deprenyl. Existen también inhibidores selectivos de la MAO B. La aparición de los IRMA en el mercado internacional abre importantes posibilidades en el desarrollo de la terapia antidepresiva. receptores y enzimas. modelos del grupo antidepresivo y se diferencian de aumento de la vigilia. y al descubrimiento de productos de acción selectiva sobre estos (tabla 3. Estos fármacos son los los psicotónicos porque no producen euforia ni elevadas y prolongadas no implica riesgo de determinar síntomas de liberación parasimpática característicos son los tricíclicos. se ubica en la categoría de irreversible. Grupo antidepresivos.

Mecanismos farmacológicos esenciales. lo que mantiene la efectividad de estos en el espacio intersináptico. de acción selectiva sobre la serotonina. su efecto más importante está en dependencia de la acción bloqueadora de la reabsorción de los neurotrasmisores por la membrana neuronal. También se plantea que potencian las acciones periféricas de las catecolaminas.* En algunos países se mantiene su uso como antidepresivo y como antituberculoso. el establecimiento en los antidepresivos clásicos del grado proporcional en que elevan dichos neurotrasmisores. ** Se reportan resultados exitosos en la enfermedad de Parkinson. la dopamina o la norepinefrina y. Sus efectos fundamentales son hipotalámicos y límbicos. respectivamente. Aunque tienen una influencia discreta. además. Se delimitan así. aunque actúan también sobre la formación reticular. estimulante del vaciamiento de las vesículas presinápticas. El desarrollo de la psicofarmacología ha permitido la aparición de antidepresivos no IMAO. . las categorías de antidepresivos selectivos y preferenciales.173 Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su acción.

Su efecto sobre la vigilia es discreto.en los segundos. aunque en dosis iniciales pueden producir somnolencia. .174 Algunos de estos medicamentos. aunque debe tenerse en cuenta la reducción progresiva de dosis para evitar liberación parasimpática en el caso de los tricíclicos y efectos indeseables en la supresión brusca de algunos bloquadores selectivos de serotonina. se han utilizado con éxito en las crisis de pánico aunque más tarde fueron superados por los bloqueadores selectivos de la recaptación de serotonina. los cuadros hipocondríacos. Asimismo. Algunos nuevos fármacos de este grupo. los fóbicos. Efectos extrapiramidales. Efectos sobre el nivel de vigilia. como la clomipramina. No existe. pero también actúan sobre las fobias. como el bupropión. cuyas vidas medias son relativamente cortas (entre 15 y 20 horas en los primeros y solo de 3 a 7 -con la exigencia adicional de doble toma al día. este último síntoma es bastante frecuente con la amitriptilina. por lo que se comportan como fármacos proconvulsivos en grado discreto. que es más notable en la amitriptilina. controlan el insomnio depresivo y los equivalentes somáticos de la depresión. obsesiones. hipocondría y astenia. Efecto sobre el umbral convulsivo. así como los cuadros psicofisiopatológicos. Estos fármacos pueden determinar discretos efectos extrapiramidales. Los fundamentales son los vagolíticos y en segundo término los simpaticolíticos.Efectos sobre las manifestaciones psicopatológicas. como la fluvoxamina y paroxetina. Efectos vegetativos. también tienen notable efecto antienurético y últimamente se ha preconizado su uso en niños hipercinéticos. sobre todo acatisia y temblores. Riesgo de habituación. Las depresiones (ya sean con predominio endógeno o fundamentalmente exógenas).140 Indicaciones fundamentales. carecen prácticamente de efectos vagolíticos. En líneas generales bajan el umbral convulsivo. así como en bloqueadores mixtos como la venlafaxina y el nefazodone. los obsesivos y los equivalentes somáticos de la depresión. El efecto fundamental es antidepresivo.

Contraindicaciones. Otra aproximación para su clasificación es la de aminas terciarias (imipramina. desipramina (petylyl). Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio. Dermatotoxias. cambios en la fórmula hemática. los dibenzodiacepínicos como la dibencepina (noveril) y el dimetilaminopropilacridán (istonil). retención urinaria. La experiencia clínica con tricíclicos y su valoración farmacodinámica permitió evidenciar una acción efectiva sobre la serotonina en la clomipramina. ictericia por efecto hepatotóxico moderado. Entre los tricíclicos más utilizados están los iminodibencilos como la imipramina. que por cierto no fue conseguida. así como su acción antiobsesiva y antipánico. ansiedad. Su uso sin acompañamiento neuroléptico en la esquizofrenia puede provocar manifestaciones alucinatorio-delirantes y deben prescribirse en forma escalonada. cuya acción sobre la serotonina es preferencial pero no selectiva. radicales a los que se llegó por desmetilación de sus precursores. con el razonamiento de que dicho cambio se expresara en una acción antidepresiva más rápida. taquicardia. constipación. por lo que se les denomina antidepresivos de doble acción. vértigos. . ya que la tenencia de muchas tabletas en manos de pacientes deprimidos puede posibilitar actos suicidas.140 Fármacos de más reciente incorporación. los dibenzocicloheptadienos como la amitriptilina. trimipramina. hipotensión. sobre todo cuando hay trastornos del ritmo. aunque las nuevas moléculas han sido también efectivas. características también presentes aunque en menor grado en la amitriptilina. y esto en parte explicaba su doble efecto antidepresivo y ansiolítico. estos efectos son más evidentes en los fármacos de acción vagolítica intensa. Todos tienen importante efecto antidepresivo. ataxia. somnolencia. confusión mental. Toxicidad y efectos colaterales. clomipramina (hydiphen). protriptilina y nortriptilina). Utilizar con mucha cautela en el glaucoma y la hipertrofia prostática. fiebre. xerostomía. trastornos del ritmo cardíaco. trastornos dispépticos. disfunciones sexuales.98. con la diferencia de que los iminodibencilos no actúan sobre la ansiedad y los restantes radicales sí lo hacen. edemas maleolares y aumento de peso. Cardiopatías graves. trimeprimina y amitriptilina) y sus derivados respectivos (desipramina. Como señalamos antes.

el tianeptino (stablón) cuya acción es opuesta a los bloqueadores de la recaptación de serotonina. cuyas acciones se basan en el bloqueo selectivo de la recaptación de serotonina.180 bloqueador selectivo mixto de norepinefrina y serotonina (BSMNS) con predominio de la primera. Estas observaciones condujeron a la búsqueda de radicales de efectos selectivos sobre la serotonina y la dopamina.176 así como el amineptino y el bupropión con bloqueo selectivo de la recaptación de dopamina. fármacos que actuaban sobre la norapineprina en forma selectiva o preferencial respectivamente. apareció otro antidepresivo.178. la paroxetina. Las primeras respondían mejor a la desipramina y a la imipramina.179un bloqueador selectivo de la recaptación de serotonina (BSRS). el trazodone y el citalopram. como demostración de que aún falta mucho por conocer en la neuropsicofarmacología de las depresiones. la sertralina. su radical es la venlafaxina y mantiene su condición de selectivo por no actuar sobre los receptores muscarínicos. ambos más selectivos que la nomifensiva en su acción sobre dicho neurotrasmisor. pero con acción más precoz supuestamente esperable en unos 10 días. Los más recientes avances han consistido: .Se estableció también una clasificación clinicoterapéutica de las depresiones según se evidenciara.ya que actúa también en menor grado sobre la dopamina. .175. y la duloxetina (cymbalta). en tabletas de 10 mg con igual dosis única diaria. Por último. en tabletas de 30 mg y dosis diaria total de 60 mg distribuidos en 2 tomas. mientras que las segundas presentaban mejor respuesta a la amitriptilina y clomipramina.En medicamentos de acción más rápida como el escitalopram (lexapro). tan tolerado como el citalopram. histamínicos ni adrenérgicos. y surgieron así la fluoxetina. una baja actividad noradrenérgica o serotoninérgica respectivamente. mediante estudios en orina del catabolito metoxihidroxifenilglicol (MHPG) y en líquido cefalorraquídeo el ácido 5 hidroxiindolacético (5HIAA). pues facilita dicha recaptación con una presumible acción sobre receptores orientados a la retroalimentación del nivel de neurotrasmisión presente. cuya acción antidepresiva pudiera manifestarse en una semana.177 Después apareció en el mercado un bloqueador selectivo mixto que actúa sobre la recaptación de serotonina y norepinefrina -en forma equilibrada y fundamental. la fluvoxamina.

. BSMNS. fármaco de perfil similar a la venlafaxina. lo que abre un formidable campo de estudio en los efectos beneficiosos de los antidepresivos.183 en cápsulas de 25 y 50 mg. el clorhidrato de milnaciprano (ixel).y también de los antagonistas del receptor alfa 2 presináptico -como la mianserina.con la incorporación a su molécula del bloqueo directo del receptor 5HT2A (cuya estimulación con los bloqueadores selectivos convencionales es la causante de la mayoría de sus efectos indeseables).8 y 3.La aparición de un nuevo bloqueador selectivo simple pero de norepinefrina BSRN. .182.El perfeccionamiento de los bloqueadores selectivos mixtos -como la venlafaxina. fármaco más selectivo sobre dicho neurotrasmisor que la desipramina. pero con determinado efecto preferencial sobre la norepinefrina.98 Estos 2 fármacos perfeccionados. incluidos en las tablas 3.181 en tabletas de 4 mg y dosis diaria total de 8 mg distribuidos en 2 tomas.9 son en igual orden respectivo..Investigaciones muy recientes en ratones evidencian un importante efecto neurogénico en el hipocampo. la reboxetina (prolift).El desarrollo de otro bloqueador selectivo mixto. dosis diaria total de 100 mg compartido en 2 tomas. . maprotrilina y protriptilina.98 . el nefazodone (serzone) y la mirtazapina (remerón) con la recomendación de utilizar la segunda molécula en dosis única y nocturna por sus adicionales efectos inductores del sueño.

Grupo antidepresivos. La mirtazapina tiene similar efecto que la mianserina (antagonista alfa 2 presináptico). Subgrupo timoanaléptico * Efecto antidepresivo. *** Efectos antidepresivo y anticonvulsivo. con lo que se evitan efectos indeseables vinculados ala estimulación. pero no ansiolítico.Tabla 3.8. pero no ansiolítico. pero bloquea además. Nota: La viloxazina es un adrenérgico de efectos psicotónicos y poca acción vagolítica. ***** La nomifensina es considerada actualmente bloqueadora selectiva de la dopamina. . ** Efectos antidepresivo y ansiolítico. **** Antidepresivo y neuroléptico moderado con efectos específicos en cuadros psicofisiopatológicos. los receptores 5HT2A.

pero la supera al bloquear el receptor 5HT2A y reducir por esa acción los efectos indeseables. histamínicos.Tabla 3. Sobre la base del desarrollo referido parece ser que las perspectivas futuras serán las de fármacos con mecanismos mixtos de acción.9.184 Otro aspecto de relevante importancia al seleccionar estos fármacos es tomar en cuenta su frecuente . que a pesar de sus efectos mixtos se consideran moléculas limpias por no actuar sobre los receptores muscarínicos. adrenérgicos. Otros timoanalépticos *La mirtazapina tiene igual efecto que la mianserina. pero con bloqueo directo de aquellos subreceptores cuya estimulación determina efectos indeseables. dopamínicos ni opioides.

En la acualidad existe una tendencia importante a limitar. el trazodone y la mirtazapina. como ocurre frecuentemente en personas mayores. y tendrá muy en cuenta prescribir cantidades reducidas de tabletas o someter estas a la custodia familiar para prevenir dicha posibilidad sorpresiva. el terapeuta debe tomar en cuenta que sus efectos farmacológicos no pueden valorarse sin recordar las complejidades implícitas en sus acciones . el tratamiento antidepresivo se ha enriquecido con recursos como la luminoterapia (exposición por 4 a 6 horas diarias a intensa luz artificial) y la vigilia mantenida por 32 horas. El médico general debe conocer que el tiempo de latencia para que se produzcan los efectos antidepresivos es en la mayoría de los fármacos. de unas 3 semanas. en depresiones con predominio endógenas. aunque no consistentes. Otro avance en el tratamiento biológico de la depresión está representado por las técnicas de monitoreo del nivel plasmático de los fármacos. y la posibilidad de potenciaciones de efectos al asociarse con otros fármacos. sobre todo con la amitriptilina. la toma de estos fármacos en el horario de la noche en dosis única. mientras que la vigilia mantenida ha dado buenos resultados. no así el de los efectos ansiolíticos en los fármacos de doble acción que se produce de inmediato.186 ha sido recomendada en las depresiones estacionarias típicas de países de poca expectativa solar en invierno.metabolismo por el citocromo 450.98 Observaciones generales. cuyos fundamentos respectivos son la modificación del nivel de melatonina y la corrección de un determinado desfasamiento en el ciclo circadiano. La luminoterapia98. comenzando por fracciones de grageas para valorar la tolerancia. El tratamiento antidepresivo ambulatorio solo será abordado por el médico general cuando la depresión no sea profunda y no exista riesgo de suicidio. dadas las potencialidades letales de las sobredosis de tricíclicos cuya acción cardiotóxica es por bloqueo de la conducción aurículo-ventricular.187 así como el ensayo de la estimulación magnética transcraneana en hemisferio no dominante y la estimulación vagal. en los casos menos graves. En la utilización de los fármacos de tipo selectivo. Es buena técnica iniciar el fármaco de forma paulatina.185 Junto con estos nuevos fármacos.

Nuevos timoanalépticos Leyenda: BSRS: bloqueador selectivo simple recaptación de serotonina. así como el comienzo algo más temprano de sus efectos antidepresivos. y al incluir nuevos recursos hacerlo en forma cautelosa y selectiva.188 Por último. Asimismo hay bloqueadores preferentes y selectivos de la recaptación de serotonina. según su conocimiento de la farmacodinámica y farmacocinesis de estos (tablas 3.10). el subreceptor serotonínico 5Ht2A. En el grupo de los bloqueadores de la recaptación de dopamina debe tenerse en cuenta su acción estimulante y también su carácter proconvulsivo. BSMNS: bloqueador selectivo mixto de norepinefrina y serotonina (preferencial con norepinefrina).10. Tabla 3. mientras que otros del mismo grupo deben evitarse en horario vespertino por determinar insomnio. una buena recomendación para el médico práctico es limitar su arsenal terapéutico a los antidepresivos con los que esté más familiarizado. que al elevar la actividad de este neurotrasmisor mejoran el sueño. . el paradigma de estas paradojas es como antes vimos.específicas sobre los múltiples subreceptores hasta hoy descubiertos. BSRN: bloqueador selectivo simple recaptación de norepinefrina.

para limitar el vertimiento por exocitosis de los neurotrasmisores a la hendidura sináptica. acetilcolina). de poca utilidad como antidepresivo. . Los mecanismos son: .Administración de aminoácidos precursores de neurotrasmisores como el triptófano. . aunque de mucho uso en el parkinsonismo. . Como un recuento de las posibles acciones antidepresivas de los recursos biológicos disponibles en la actualidad. .Estimulación de la descarga ("ordeño") de neurotrasmisores denominado también efecto anfetamínico.Vías para lograr efectos antidepresivos por medios biológicos. no sin antes comentar que los efectos antidepresivos del electrochoque parecen basarse en la suma de varios de estos efectos. también a la trasmisión histamínica. Debe considerarse que la selectividad no solo se refiere a las catecolaminas e indolaminas. muscarínica o adrenérgica que de ser bloqueada determinaría efectos indeseables. preferente o selectiva) de neurotrasmisores activadores.Hipersensibilización de receptores possinápticos. enumeraremos algunos de los mecanismos más importantes. receptor serotonina 1-A possináptico. . e invitamos al lector especialmente interesado en esta temática a reflexionar sobre sus complejidades. este mecanismo llamado efecto mianserina se produce al disminuir las potencialidades del receptor presináptico alfa 2.Inhibición no selectiva e irreversible de la MAO (clásicos). fenilalanina o tirosina que sólo han sido útiles si se combinan con el suministro de IMAO de forma simultánea. Concluido el estudio de la categoría psicoanaléptica obviaremos la valoración de los psicodislépticos por no considerarlos de utilidad terapéutica en nuestro medio. como ocurre en el tratamiento por la vigilia mantenida y la luminoterapia.Antagonismo alfa 2 presináptico. . . .Corrección de desfasamiento circadiano (jet Lag syndrome).Inhibición selectiva reversible de MAO A (segunda generación).Acción anticolinérgica (balance dopamina.Inhibición selectiva irreversible de MAO B (deprenyl).Efecto agonista. cuyos efectos tienen una fundamentación demostrada desde el punto de vista de la farmacodinamia. .Bloqueo de la recaptación (inespecífica. . .

Estos fármacos se acumulan en las estructuras extrapiramidales del tronco cerebral y diencéfalo. sobre todo en la formación reticular. que se considera provocada por su efecto vagolítico y el incremento consecuente de la actividad dopaminérgica. En dosis elevadas se comportan como psicodislépticos. Nos referimos a los antiparkinsonianos y otros fármacos que se deben tomar en cuenta para enfrentar contingencias vinculadas con la terapéutica antipsicótica. De tipo vagolítico. por lo que poseen elevado riesgo adictivo que los convierten en fármacos de potencial abusivo y deben solo usarse si resultan imprescindibles. Tienen significativos efectos vagolíticos. Efectos vegetativos. Efectos sobre manifestaciones psicopatológicas. por ser utilizado en el control de las manifestaciones extrapiramidales determinadas por los neurolépticos. En relación con sus efectos específicos como antiparkinsonianos. Son fármacos que actúan combatiendo las manifestaciones típicas de la enfermedad de Parkinson. dopaminérgicos y alucinóticos. ejercen determinada acción antidepresiva. algunas referencias a un grupo farmacológico que se relaciona en la práctica con el tratamiento psiquiátrico. la orfenadrina. la dexetimida y las tropinas actúan fundamentalmente sobre el temblor. Efectos extrapiramidales. los derivados piperidínicos y de la Ldopa. Efectos sobre el nivel de vigilia. Casi neutro en dosis adecuadas. Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su acción. No tienen. . Su acción está determinada por la estimulación dopaminérgica y por los efectos vagolíticos centrales. Mecanismos farmacológicos esenciales.Haremos. sustancia negra y cuerpo estriado. mientras que las etanolaminas antihistamínicas. Grupo antiparkinsonianos Características generales. sin embargo. asi como la amantadina tienen efectos preferentes sobre la hipertonía muscular y la bradicinesia. Aunque no son propiamente psicofármacos.

de uso parenteral. disfunciones sexuales. así como la aparición de tabletas depot en el biperideno (akinetón). Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio. han . Los avances más recientes en este campo han sido la asociación de L-dopa con radicales que bloquean su degradación periférica al inhibir la dopadescarboxilasa (carbidopa y L-dopa benserizada). adenoma prostático y cuadros confusionales del anciano. bastante tolerada por el anciano. embarazo en el primer trimestre. xerostomía o asialia. Se emplean también las etanolaminas antihistamínicas. trastornos de acomodación. Ha sido descrito como consecuencia de su discreto efecto euforizante y por afectar la conciencia cuando se administran elevadas dosis. ha sido el más utilizado. y por la orfenadrina (disipal). en su forma convencional y también como L-dopa benserizada y por último. Toxicidad y efectos colaterales. confusión mental. Tienden a bajarlo. Glaucoma de ángulo estrecho. cuyo representante máximo es el trihexifenidil. El de mayor riesgo adictógeno es el trihexifenidilo y el de menor. Enfermedad de Parkinson y manifestaciones extrapiramidales inducidas por fármacos.140 Indicaciones fundamentales. la dihidroxifenilalanina (L-dopa). representadas por la difenhidramina (benadrilina). retención de orina. Los trabajos mejicanos. cuadros maniformes y taquicardia. el clorhidrato de dexetimida o tremblex.Efectos sobre el umbral convulsivo. Fármacos de más reciente incorporación. suecos y cubanos con autotrasplantes de médula adrenal a centros extrapiramidales diencefálicos y los heterotrasplantes cerebro-cerebro con tejido fetal. El radical piperidínico. Riesgo de habituación. Se derivan fundamentalmente de sus potentes efectos vagolíticos. la benzotropina (cogentín). Los efectos adversos más frecuentes son: constipación. Contraindicaciones.

Debe usarse la menor dosis efectiva. En la hiperprolactinemia se indican de 5 a 15 mg diarios. solo cuando se utilicen dosis neurolépticas antipsicóticas en tratamiento ambulatorio. que en un elevado porcentaje de casos estarán ausentes y el tratamiento inicial debe hacerse con benadrilina o amantadina.11). mientras que en el síndrome gris se aconsejan dosis mayores (de 20 a 50 mg). Observaciones generales. pues libera calcio del retículo endoplasmático y reduce la destrucción muscular por la hipertermina.evolucionado con la utilización de células madres con iguales propósitos y resultados aún más prometedores. Tabla 3. Se comporta como agonista D2 en dosis menores que 20 mg y como antagonista en dosis mayores. Este fármaco es de uso internacional para el tratamiento de la hiperprolactinemia y las manifestaciones extrapiramidales malignas (síndrome gris). (tabla 3. Su administración durante la terapia neuroléptica nunca deberá hacerse de rutina. pues en el paciente hospitalizado no deben indicarse hasta tanto se manifiesten los síntomas extrapiramidales. ya que el derivado del biperideno (akinetón) es también muy adictógeno. Dantrolene. Fármacos antiparkinsonianos . Es un derivado hidantoínico de efectos relajantes muculares directos diferentes a otros relajantes.11. y tenerse muy en cuenta su efecto vagolítico. así como asociación con amantadina y el relajante muscular dantrolene. pueden usarse iguales dosis en el tratamiento de las adicciones y manifestaciones de impregnación neuroléptica. Otros recursos biológicos para enfrentar contingencias terapéuticas: Bromocriptina.

Su única indicación -asociado a la amantadina y la bromocriptina. pero con mayor frecuencia en personas de la tercera edad.es el síndrome neuroléptico maligno (SNM) y la dosis oral es de 1 mg/kg de peso en dosis fragmentadas 4 veces al día. cuyas especificidades farmacocinéticas relacionadas con su menor proporción de agua corporal y albúmina. sensibilidad a los vagolíticos y meyopragias cardiovasculares. cuyo relativo desconocimiento o descuido a escala mundial ha sido causa de una importante proporción de cuadros psicoorgánicos en todos los grupos etáreos. acusándose en ese campo el importante avance de constatar la diferente . los hacen un grupo de elevado riesgo para presentar todo tipo de efectos indeseables vinculados con el tratamiento farmacológico. déficits renales y hepáticos. como a la profundización del conocimiento de sus riesgos y mecanismos subyacentes. exceso relativo de grasas. Valorados los diferentes grupos psicofarmacológicos creemos indispensable el abordaje de este aspecto.98 Interacciones farmacologicas. reducción de la motilidad y absorción intestinal. Estas realidades clinicofármacoepidemiológicas han conducido tanto al uso cauteloso de las asociaciones de medicamentos.

subfamilias y miembros individuales se denominan por la sigla que identifica el citocromo en todas sus variantes (CYP) un número. publicados como reseña educativa por Debatista C. Hasta el momento se han descrito unas 6 familias del citocromo P450 cuyo nombre se deriva de su fijación espectral en la banda de 450 mm y que actúan en el retículo endoplasmático del hepatocito y las células intestinales. una letra en mayúscula y otro número.actividad individual y genérica del citocromo P 450 (CYP). junto con los conceptos de agonismo parcial y total. cuyo papel ha sido valorado en una proporción todavía baja de sustancias que pueden actuar como sustrato. o como inductoras e inhibidoras de su actividad. .CYP 2 D 6. Estas familias. Schatzberg A y Monchablón A. interacción tóxica y sumación de efectos. antagonismo por desplazamiento o por acción farmacodinámica. integra el grupo de los factores que se toman en cuenta antes de decidir una asociación farmacológica. en el primer número del año 2001 de la Revista Internacional de Psiquiatría y Salud Integral. desde la etapa filogenética del salto de lo vegetal a lo animal. de América. . Con el propósito de resaltar las más frecuentes interacciones hemos seleccionado algunos datos bibliográficos recientes e integrado con los aportados por el libro "negro" de dosificación y monitoreo de los lineamientos de la Food and Drug Administration (DAF) de los EE.UU.CYP 2 C 19 . estos son: . factor de primer rango en la metabolización o biotransformación de los medicamentos -psicofármacos o no. Esta ancestral enzima oxidadora.en el cuerpo humano.CYP 2 C 9 y 10. .CYP 1 A 2.

CYP 3 A 3 y 4. -Tienen efectos aditivos con el alcohol con riesgo de hipotensiones ortostáticas. Otros aspectos que se deben considerar en la interacción con antipsicóticos son: -Los antipsicóticos bloquean los efectos de antihipertensivos clásicos. como inductor o inhibidor. . Para nuestros propósitos expositivos les asignaremos el siguiente número de código.5-3.CYP 2 E 1.8). para luego identificar cuántas de las subfamilias se relacionan con los psicofármacos y otros medicamentos de uso frecuente que han sido estudiados.. Destacaremos también el porcentaje aproximado que representa cada familia dentro del sistema citocromo P 450 (cuadros 3. . y si la relación entre ellos es como sustratos. pero potencian los de la clonidina y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

-Inhiben el metabolismo del ácido valproico. .

Las potencialidades biotransformadoras de la enzima (acción por competición o desplazamiento) es lo que ocurre como ejemplo.Cuadro 3. .5. Sustancias sustrato (metabolizables por el citocromo CYP)* *Cada familia que actúa está señalada a la derecha por su número de códificación Nota: la interacción de 2 sustancias metabolizadas por igual familia condiciona el aumento del nivel plasmático de una de ellas por utilizar la otra. con la fluvoxamina y el haloperidol o con la flufenazina y la clozapina.

6. Sustancias inhibidoras e inductoras del CYP* .Cuadro 3.

Cada familia inhibida o inducida se señaliza como en el cuadro 3.7. Algunas interacciones seleccionadas por su relevancia . en tanto que en el caso de las inductoras disminuye su nivel por aumentarse las potencialidades biotranformadoras del CYP. Cuadro 3.5 Nota: las interacciones con sustancias inhibidoras del CYP aumentan el nivel plasmático del medicamento principal.

Cuadro 3.8. Interacciones seleccionadas con los antidepresivos .

Timoanalépticos. Tranquilizantes. Hipnóticos. 5. 2. Destaque en la siguiente relación los grupos de psicofármacos que reducen el umbral convulsivo: 1. Psicodislépticos. Tendencia a crear hábito. Acción euforizante. 5. 6.Autoevaluación Psicofármacos: A. 6. 3. Acción antipsicótica. 7. Neurolépticos. C. Psicolépticos. 2. Efectos extrapiramidales. Señale en la siguiente relación las 3 grandes categorías creadas por Delay en su clasificación de los psicofármacos: 1. Efectos vegetativos. Psicotónicos. 2. Energizantes psíquicos. Notable efecto sobre la vigilia. 3. Tres características de los neurolépticos son: 1. 3. B. 5. Psicoanalépticos. Eutímicos. Euhípnicos. . 4. 4. Energizantes psíquicos. 4.

6. euforia ni habituación. Efecto antiemético. 6. La hipertonía muscular. 7. 2. Antidepresivos. Anticonvulsivos. 4. Doble efecto. Son fármacos que combaten la depresión sin determinar aumento del nivel de vigilia. 1.6. Bloqueo recaptación dopamina. Anticonvulsivos. 5. . 3. Buspirone. Contraindicado en glaucoma. El temblor. Antiserotonínico. Bupropión. 4. D. 3. Correlacione las ideas siguientes: 1. 5. Neurolépticos. Tranquilizantes. Ansiolítico y antidepresivo. La hipomimia. 2. Riesgo de habituación. Correlacione las siguientes ideas: 1. Psicotónicos. 3. 1. Efecto relajante. Cloxapina. Amitriptilina. Los trastornos de la marcha. 2. 2. 3. 2. 4. Los antihistamínicos tienen efectos antiparkinsonianos específicos sobre: 1. Energizantes psíquicos. Psicotónicos. G. 3. Tranquilizantes. 2. E. Neurolépticos. Psicotónicos. F. Acción hepatotóxica. 3. Antidepresivos tricíclicos. Esta característica corresponde con: 1. 4. 5.

V__. 7. 9. ___Son de menor costo. I. 5. 3. 6. Amitriptilina. 4. 6.F__El bupropion bloquea selectivamente la reabsorción de serotonina. 10. 4. Seleccione de la relación siguiente qué cualidades corresponden con los neurolépticos (N) y cuáles con los antipsicóticos atípicos (At). . ___Efectos antidepresivos. ___Pueden prevenir el suicidio en esquizofrénicos. Correlacione cada acápite de la columna A. 3. 8.F__El citalopram en un antidepresivo de escasos efectos indeseables. V__. V__. ___Pueden usarse con éxito en cuadros bipolares. Fluvoxamina. Bloqueador preferente de recaptación de serotonina. ___Su efecto más relevante es sobre los síntomas positivos. Bloqueo recaptación serotonina. 10. 2. 5. V__. V__. V__. V__. 5. ___La mayoría tiene presentaciones para la vía parenteral. ___Mejoran los déficits cognitivos del esquizofrénico.4. Bloqueador selectivo. 2. ___Aumentan el nivel plasmático de triglicéridos 6. 6. 4. V__. V__.F__Los antipsicóticos atípicos pueden ocasionar el sindrome metabólico. 5. recaptación de norepinefrina.F__La duloxetina es un tranquilizante de doble efecto. H. Desipramina. J.F__La ziprasidona bloquea la reabsorción de catecolaminas. 1.F__La clozapina tiene efeto preventivo de suicidio en los esquisofrénicos. con el más apropiado de la columna B.F__La fluoxetina es un bloqueador selectivo de la recaptación de dopamina. 8. 7.F__La venlafaxina es un bloqueador mixto de norepinefrina y serotonina. Conteste verdadero o falso: 1.F__La clozapina puede determinar miocardiopatías. 9. ___El bloqueo dopamínico es mayor que el serotonínico. V__.F__El escitalopram es un bloquedor selectivo mixto de norepinefrina y serotonina. ___Posibilitan mayor adhesión del paciente al tratamiento.

Duloxetina. Identifique que antipsicótico atípico se caracteriza especialmente por: 1. 6. Cuando el tono dopamínico está bajo. basado en microesferas 3. El de mayor riesgo de síndrome de torsades de pointe 6. 4. 8. 3. 3. Columna B Mirtazapina Fluoxetina Venlafaxina Buspirona 5. 7. BSRS BSNS Bloquea 5 HT2A Indicado en ansiedad generalizada Riesgo de agranulocitosis Inicio de efectos en 7 días Prolongación QT Efecto antiobsesivos 1. Muy indicado en cuadros bipolares 4. 9. 10. K. 2. 2. Risperidona. Fluvoxamina 8. Importantes efectos antidepresivos 2. actúa elevándolo y viceversa. Identifique los antidepresivos inhibidores MAO y timoanalépticos con estas características relevantes: 1.Columna A 1. 6. Retirado del mercado por hepatotoxicidad Evita el síndrome del queso Acción antiparkinsoniana pero no antidepresiva Derivado desmetilado de la imipramina . 5. Con relativa frecuencia provoca diabetes 7. Moderados efectos extrapiramidales en dosis mayores de 3 mg diarios 8. Es agonista parcial de la dopamina 5. 4. Presentación en forma parenteral de depósito. 4. Clozapina 7. El más efectivo en esquizofrénicos de evolución desfavorable L. 3. Produce convulsiones en dosis mayores de 200 mg en el 4 % de los tratados. 2.

Con efectos similares a la venlafaxina pero suma el bloqueo 5HT2A 9. Debe usarse con cautela por ser determinante de priapismo . Derivado desmetilado de la trimeprimina 6.5. Considerado el de mayor precocidad de acción 7. Con efectos similares a la mianserina pero suma el bloqueo 5HT2A 10. Destacable por sus escasos efectos indeseables 8.

E. 2. Clozapina. Los recursos terapéuticos sociales integran 2 grandes categorías: la institucional y la extrainstitucional. K. 9. 10. 7-8. 1-F. D. 2. 3-F. Duloxetina. 3-N. 4-4. escolar. 5-V. Citalopram. 5-5. 3. 7. 6-N. 9-N. Risperidona. 10. 6. Ziprasidona. 4. 1-2. 7. 2. 8-N. I. Trazodone. 2-1. 6. 1-2. residencial o sociocultural. 2. 8-7. Moclobemida. Deprenyl. 5-4. 6-6. 3. . 3-3. 3. Clozapina. 1. 4-V. 4-At. Risperidona. 5-At. Capítulo 4: psiquiátrica Recursos sociales en la terapéutica Concepto y clasificación Llamamos recursos sociales en el tratamiento de las afecciones psíquicas a aquellos con los que el equipo de salud mental puede modificar el rol. Aripiprazole. 1-N. 5. L. ocupacional. 1-2. Aripiprazole. Ipronizacida. Olanzapina. 6-V. 4-4. 3-1. 4. G. 5. 6. 2-F. 7-V. 2-1. Desipramina. Risperidona. 9-V. En la primera se incluye la organización en comunidad terapéutica de los centros de hospitalización total o parcial. J. Mirtazapina. 7-At. 6-6. B. C. Protriptilina. 8. 8-V. Nefazodone. 4-5.Clave de respuesta: A. 8. al actuar sobre su entorno interpersonal. laboral o social. F. 10-F. 4. status o tensiones del paciente en su contexto familiar. Olanzapina. 9. 2-3. 2. 4. 1. 4. 7. 10-At. 7. 2-At. 6-5. 1. 5. 3-3. H. 5-6.

Garantizar una actividad intensa. que hemos definido en trabajos anteriores como "el producto de la aplicación en una institución de salud. Recursos institucionales La estructura organizativa orientada por nuestro Ministerio de Salud Pública en las instituciones de hospitalización total o parcial es la comunidad terapéutica. a la familia. que pueden obstaculizar la gestión rehabilitatoria en los pacientes psiquiátricos. trabajadores sociales. se necesitan los siguientes requisitos para considerar la existencia de una comunidad terapéutica: Conservar la individualidad del paciente. Asumir que el paciente es capaz de poseer elevado grado de responsabilidad e iniciativa. acerca de la constitución de un equipo terapéutico en el que los médicos. organizada y orientada hacia fines concretos. emitido en 1952. ____________________________________________________________ Nota: Dejamos al lector las reflexiones acerca de la significación de las gestiones de promoción de estilos de vida saludables. compañeros de trabajo o estudios. terapeutas ocupacionales y otro personal tengan una función igualmente consistente y accesible. de principios sociales. psicoterapéuticos y administrativos.189-193 Según el tercer informe del Comité de Expertos de Salud Mental de la OMS. orientados de forma técnica para lograr la estructuración intramuros de un micromedio. recomendaciones de cambios de carreras. donde todos los recursos materiales y humanos disponibles sean utilizados con el máximo aprovechamiento de sus potencialidades terapéuticas y rehabilitatorias".En la segunda se incluyen las orientaciones acerca de relaciones interpersonales. Asumir que el paciente es digno de confianza. . sugerencias de cambio de domicilio y gestiones educativas orientadas a modificar concepciones y actitudes populares. - .Insistir en el tratamiento social. las indicaciones de cambios laborales en cuanto a turno de trabajo o tipo de tarea. promoción de salud y prevención de enfermedades implícitas en la reorientación de la psiquiatría al primer nivel de atención. posposición de exámenes o bajas escolares. enfermeras.

197 Recursos extrainstitucionales La utilización de estos recursos puede hacerse de forma directa por el médico o a través de la enfermera de terreno o la trabajadora social. administradores o funcionarios estatales son ejemplos de los recursos aplicados mediante miembros auxiliares del equipo. como en el nivel no técnico establecidas en las interacciones paciente-paciente. en tanto que las influencias sobre compañeros de trabajo o estudio. así como se aminoren al máximo las influencias ansiogénicas.194-196 La estructura comunitaria implica la viabilización de relaciones interpersonales de ayuda. Estas múltiples interacciones junto con los efectos derivados de las actividades laborales.Estos principios. cuya aplicación aporta elementos trascendentes al micromedio institucional corrector. paciente-personal auxiliar y administrativo. todas en un contexto orientado de manera técnica para garantizar un medio corrector donde se modifique de forma sustancial el rol y el status de los pacientes.201 . en la que se le oriente la conducta a seguir ante las dificultades de su esposo. tanto en el nivel técnico representadas por las relaciones del paciente con el equipo interdisciplinario institucional. recreativas y artísticas que el paciente realiza. que trasmiten un mensaje muy significativo para la conservación de la autoestima.198-200 La entrevista del médico con la esposa de un paciente que presenta disfunción sexual eréctil. y la propia reacción del enfermo ante las condiciones físicas de la instalación. y paciente-familiares. tendrá un trascendente papel en la solución del trastorno. viabilizan la erradicación de condicionamientos inadaptivos y el desarrrollo de nuevas formas de reacción de los pacientes que requieren atención institucional. Las certificaciones médicas con recomendaciones de diferente tipo son también ejemplo de gestiones directas por parte del médico. deportivas. integran en su conjunto lo que se denomina terapia por el medio o terapia institucional.

la utilización de estos recursos y que su efectividad en nuestro medio está garantizada por la estructura social. laboral o social. 5. 4. Orientaciones al paciente para que modifique la actitud de sus conviventes. Pesquisa de afecciones psíquicas en la comunidad. B. la mayoría de las veces. 6. donde las organizaciones de masas hacen factible infinidad de gestiones fundamentales para lograr dicho objetivo. Gestiones educativas orientadas a modificar actitudes populares ante el enfer. 4. posibilitaron el surgimiento y perfeccionamiento de los centros comunitarios de salud mental (CCSM) y los grupos de ayuda mutua (GAM). Los recursos sociales en el tratamiento de las afecciones psíquicas se orientan en esencia a: 1. escolar. 5.202-204 y donde a pesar de nuestras actuales limitaciones económicas.Debe destacarse que la atención integral a un enfermo psíquico requiere. Reducir las tensiones originadas en el medio familiar. . Modificar el rol del paciente. 2. las proyecciones derivadas del serio trabajo desarrollado en nuestro país por el Grupo Nacional de Psiquiatría en el marco de la reorientación de la psiquiatría hacia el nivel primario. entidades comunitarias con muy estrechos vínculos con el médico de la familia que constituye en la actualidad la piedra angular de nuestro Sistema Nacional de Salud.205-208 Autoevaluación Recursos sociales en la terapéutica psiquiátrica: A. Modificar el status del paciente. Seleccione en la relación siguiente los recursos terapéuticos categorizables como sociales: 1. Indicaciones de cambios laborales. 2. 3.. Modificar la actitud del paciente ante sus conviventes. Lograr la comprensión del paciente de sus conflictos interpersonales. se utilizan en dicho contexto integral los más avanzados recursos aportados por el desarrollo científico-técnico en la lucha contra las enfermedades mentales. Organización en comunidad terapéutica de las instituciones asistenciales. Orientaciones sobre relaciones interpersonales a la familia. 3.mo mental.

Clave de respuesta: A. 1. 2. 5. Recomendación cambio 6. 1. D. 3-3. D. 3. en una institución de salud. Señale cuál de los acápites siguientes no constituye un requisito para considerar la existencia de una comunidad terapéutica: 1.C. Comunidad terapéutica. Insistencia en el tratamiento social. 6. 4. Recurso terapéutico social. 4. 5. 3. 2-1. Conservación individualidad. donde todos los recursos materiales y humanos disponibles sean utilizados con el máximo de aprovechamiento de sus potencialidades terapéuticas y reha-bilitatorias. Ayuda técnica. E. Asumir que el paciente es digno de confianza. 5-6. Garantizar una actividad intensa. Principio de la comunidad terapéutica. Ayuda no técnica. Micromedio corrector de carrera. 2. No utilización de recursos terapéuticos biológicos. 5 C. 1-2. 1. técnicamente orientados a lograr la estructuración intramuros de un micromedio. de principios sociales psicoterapéuticos y administrativos. Relación médico-paciente. Relación paciente-personal administrativo. 2. 4. Correlacione las ideas siguientes: 1. 2. La comunidad terapéutica. 2. ____________________ se define como un producto de la aplicación. 5 B. 4 . organizada y orientada hacia fines concretos. Objetivo terapia social. 4-4. 3. 6-5 E. 4. Modificación del rol.

Significación social del uso irresponsable de drogas que afectan la conducta El tema seleccionado para cerrar este manual se relaciona con lo que puede considerarse una de las 4 grandes tragedias de la humanidad en el presente milenio: la problemática médico social mundial derivada del uso irresponsable de drogas que afectan la conducta. alcanza los 600 millones.7 %. situación que junto con las guerras.209 Pretendemos trasmitir algunos indicadores epidemiológicos mundiales y regionales en los que sustentamos estas apreciaciones. prototipo del mundo desarrollado y reconocido por la seriedad de sus estadísticas médicas. mientras que la de adicción a sustancias ilegales llega al 7 %.98 sin tomar en cuenta que según el último estudio del prestigioso National Institute on Drug Abuse (NIDA). situación generalizable al resto del primer mundo. hijos y otros familiares convivientes asumen el rol de drogadictos pasivos. la miseria extrema y las hambrunas representan -a pesar de su condición de situaciones preveniblesuno de los grandes obstáculos a superar para que sea posible un mundo mejor. el 38 % de la población adulta actual ha probado alguna vez una droga ilegal y que esta cifra llega al 60 % en los jóvenes entre 18 y 25 años. alcanza el 13.210 la expectativa de convertirse en drogadicto durante el transcurso de la vida. cálculos conservadores plantean que otros 600 millones de personas sufrirán grandes tragedias debidas a conductas bajo la influencia de estas drogas sin llegar a ser adictos. para luego exponer los aspectos interpersonales que se deben tomar en cuenta en las gestiones asistenciales con pacientes drogadictos.. actualmente existen 20 millones de alcohólicos y la expectativa de que los nacidos hoy pueden presentar alcoholismo. lo que expresa la tendencia al incremento del consumo de estas peligrosas sustancias. país con 300 millones de habitantes. padres. al sufrir las consecuencias en forma indirecta. La valoración global del impacto de las drogas sería -sin embargoincompleta si olvidamos a los 1 200 millones de personas que en el rol de cónyuges.211.215 .UU. Aun cuando se calcula que la prevalencia mundial actual de adictos a sustancias que modifican la conducta es alrededor de los 200 millones de personas. Si valoramos el fenómeno de las adicciones en EE.21 Hablamos por tanto de una problemática de salud que afectará la tercera parte de la humanidad en la presente generación.212 Contexto continental.

100 . cuya población duplica la norteamericana es también catastrófica. que el alcohol determina una repercusión económica equivalente a la producida por la suma del resto de las drogas conocidas hasta hoy y se vincula anualmente con 200 mil muertes -25 mil de ellas por accidentes de tránsito que dejan además 150 mil personas con serias invalideces físicas o mentales. muertes por accidentes de tránsito. con la presunta existencia actual de unos 38 millones de alcohólicos vaticinados una década atrás en el paradigmático trabajo de Levav. del 30 % de los suicidios y asaltos a mano armada y que el 15 % del presupuesto y la mitad de las camas hospitalarias de adultos se dedican actualmente a la atención de problemas relacionados con el uso. es decir.219 El consumo percápita anual de preparados alcohólicos industriales alcanza 74.98 suma 5 veces mayor que la determinada por la esquizofrenia. las cifras son también equivalentes. 21 La repercusión económica anual del consumo de drogas que afecta la conducta ronda los 250 mil millones de dólares.y determina también la cuarta parte de los 4 000 trasplantes hepáticos efectuados en dicho período.Se considera que en dicho país las drogas son responsables de más del 50 % de los arrestos policiales.220 Por otra parte. violaciones. abuso y dependencia de sustancias. Hyde" expresados por violencia extrema bajo la influencia de tóxicos.217 Debemos destacar que la mitad de esta trágica cifra se vincula con el consumo irresponsable de alcohol. accidentes laborales y violencia familiar.221 con la notable desventaja implícita en la alta prevalencia de trastornos cerebrales crónicos como secuelas de las carencias en los sistemas de salud. y de tomarse en cuenta los de producción clandestina supera el de EE. el 15 % de las muertes actuales son producidas por el alcohol. que es de 122 L. cercana a la tercera parte de la deuda externa global de América Latina y suficiente para resolver las necesidades de vivienda de todas las villas miserias de nuestra región.UU. En relación con las sustancias ilegales. muertes por inmersión. y en la consecuente mayor vulnerabilidad determinante de los famosos síndromes del "doctor Jekill Mr.8 L.216. homicidios.218 Contexto regional. La situación comparativa de América Latina.

así como especialistas de otras ramas algunos aspectos que consideramos medulares en este campo. una superficie territorial de 111 mil km2. mal uso.217 Nuestra dedicación por más de 30 años al tratamiento de alcohólicos y otros drogadictos procedentes de diferentes países. y donde las actitudes comunitarias muestran determinada permisividad ante el uso de tabaco y alcohol. que no son recogidas por sus enlaces en alta mar. abuso y dependencia de las drogas "Las gestiones integrales indispensables para el enfrentamiento exitoso al fenómeno de las adicciones -y sobre todo en lo que respecta a la rehabilitación de los alcohólicos y otros drogadictos.se ha manifestado en el último lustro como un fenómeno todavía de muy baja prevalencia comparativa con países circundantes. derivados de un estudio nacional donde se utilizó el CAGE son alrededor del 4 % en la población mayor de 15 años.exigen un elevado nivel de humanismo. Los indicadores actuales globales de alcoholismo en Cuba al sumar la prevalencia de abuso y dependencia de alcohol. aunque en modo alguno despreciable para un país caracterizado por su proyección promocional y preventiva en los programas de salud. Exigencias profesionales para la atención integral del uso. pero franco rechazo a la utilización de otras drogas. el consumo de tabaco en la población mayor de 15 años es aproximadamente el 35 %224 y la incipiente utilización de drogas ilegales. Cuba es un país del Tercer Mundo con 11 millones de habitantes. conscientes de que la tendencia mundial es al incremento del problema. 3 700 km de costas y un entorno macrosocial contemporáneo.223 A pesar de los esfuerzos educativos consistentes.100.222 pero existen patrones de consumo alcohólico no recomendables que nos esforzamos por modificar a tiempo. que se comprenderá mejor destacando que además de ser los primeros productores de tabaco del mundo. explica en parte la preocupación por el tema y nuestra motivación por trasmitir a los residentes en psiquiatría.Contexto cubano. Es por ello que elegimos el tema de las exigencias interpersonales del tratamiento de los adictos. el cultivo de la caña de azúcar y la producción ronera nos ubica en la categoría "ampliada" de nación vitivinícola. casi siempre relacionada con actividades vinculadas con el turismo -en cierto grado facilitada por el recalo en nuestras costas de drogas "bombardeadas" por los narcotraficantes internacionales con destino a países desarrollados. ética y espiritualidad en todos los participantes en esta trascendente .

rehabilitatorias. con independencia de los valores morales existentes antes de esta y los que pueda alcanzar con su rehabilitación.225 Integralidad en la praxis actual. sino también a la valoración del grado de satisfacción de sus necesidades biológicas. La concepción actual del término es de carácter multiaxial. los obstáculos más relevantes están en lograr que el terapeuta: . preventivas. Es también integralidad la visión del sistema de salud en sus niveles de atención primaria. diagnósticas. secundaria y terciaria. planificar y utilizar durante la relación de ayuda y a considerar el amplio espectro de gestiones promocionales. culturales y espirituales.Desarrolle una actitud de aceptación incondicional y mantenida ante personas cuyo comportamiento en la etapa de consumo es inevitablemente disocial. periciales. y estas cualidades surgen de manera inagotable del manantial de la vocación médica expresada por la selección de una carrera del campo de la salud".tarea. sociales. Especificidades de la atención integral a los drogadictos ¿Cuáles son las exigencias suplementarias de humanismo. ética y espiritualidad para la relación de ayuda profesional con estos pacientes? En nuestra experiencia. . protectoras. así como de las potencialidades existentes en el marco ecológico para su satisfacción. . e integrado por" diferentes sistemas. así como la utilización con proyección intersectorial de los recursos comunitarios para apoyar las acciones médicas. docentes. terapéuticas. investigativas. administrativas y editoriales.226 Se refiere también a las diferentes categorías de recursos que se deben valorar. psicológicas. pues no solo se refiere a considerar al hombre como "integrante de.Llegue a considerarlos plenamente como enfermos a pesar de reconocer el significado de sus decisiones erróneas al desoír consejos antes de ser adictos y de reiterar el consumo ante disparadores que debieron ser evitados.

entre otros muchos mensajes orientados a expresar su profundo . ya que durante su larga evolución de consumo requieren del terapeuta la trascendente actitud de perdonarlos por no saber lo que hacen.227 Considero que la valoración cuidadosa de los párrafos que siguen permitirá al profesional y técnico de la salud comprender además -por la vía del contraste. consistencia.Desarrolle la capacidad de involucrarse en la situación del paciente a pesar del crudo egocentrismo que caracteriza su etapa de consumo.Sienta compasión ante alguien que en la etapa precontemplativa de la enfermedad -previa al establecimiento de crítica de enfermedad. . Relación profesional con el drogadicto esquizofrénico En días pasados recibí carta de un joven paciente sudamericano. .pareció ser incapaz de sentirla por sus seres queridos. . congruencia y actitud de apoyo incondicional ante el enfermo. sentir como él y establecer la imprescindible alianza terapéutica.Evite a toda costa las actitudes de enjuiciamiento. Por último considero que la atención de estos pacientes representa el mayor reto a la norma ética de hacer el bien sin mirar a quien. Desarrolle la imprescindible tolerancia ante las frustraciones implícitas en las recaídas y mantenga siempre consciente la hostilidad generada por estas para evitar sus nefastos efectos sobre la relación.Supere las dificultades para poder ubicarse en la situación del toxicómano.podrán muchas veces lograr resultados más importantes que los derivados de su esfuerzo.Mantenga la disponibilidad afectiva. Veamos cuáles son las especificidades de la relación cuando el paciente es un doble diagnóstico. y guiarlos para que con la sobriedad y el cambio de su estilo de vida puedan reponer y superar.muchas veces con creces. a pesar de las notables tendencias manipulativas y frecuentes recaídas que caracterizan su afección.el daño producido.la frecuente e intensa hostilidad familiar generada por el consumo en personas sin perturbaciones mentales.Acepte que otras personas -profanos incluidos. en la que encomiaba "mi elevado nivel científico e infinita bondad". . ..

respeto. comienzan sin embargo desde la fase de confrontación con estos pacientes acríticos. en el segundo de un SAMI (Substance Abuser Mentaly III) y en el tercero. iba acompañada -en igual sobre. La suma de estas variantes comórbidas alcanza a nivel mundial -a pesar de un posible y notable subregistro. la disponibilidad afectiva. el no enjuiciamiento.entre el 2 y 10 % del total de drogadictos. que considero totalmente sincera. el respeto. su nivel psicótico de funcionamiento prácticamente lo exime de los obstáculos antes señalados.por una nota en la que dirigía una apasionada y "crudamente carnal" declaración de amor a una mujer mayor -también psiquiatra. Con este paradigma clínico me propongo compartir con los lectores algunas reflexiones acerca de las características de la relación profesional con los drogadictos simultáneamente afectados por la esquizofrenia.228 En el primer caso se trataría según la nomenclatura anglosajona de un MISA (Mentaly III Substance Abuser). o de evolución paralela a la toxicomanía. y que muchas veces utilizan las sustancias con propósitos de automedicación a pesar de sus nefastos resultados. la involucración. de aparición posterior al abuso de drogas y presumiblemente provocada por ellas. y la relación profesional de ayuda que requieren difiere sustancialmente de la establecida con los toxicómanos primarios. reconoceremos que a pesar del mal pronóstico implícito en la imbricación y potenciación de ambas afecciones. sustentados en su mayoría por juicios de valor del terapeuta sobre la responsabilidad inherente a quien tiene conservadas sus funciones psíquicas. Pensamos por ello. Esta misiva. Los grandes obstáculos implícitos en su desfavorable pronóstico. la solidaridad y la entrega fluyen de forma espontánea del facultativo. ética y espiritualidad como consecuencia de su elevada potencialidad para generar compasión y por sus muy disminuidas expectativas de responsabilidad. Ante ellos por tanto. ya sea esta precedente y relevante en la etiopatogenia de su fármaco-dependencia. que en la relación de ayuda con el paciente de doble diagnóstico se favorece la expresión profesional de humanismo. . propuesto como modelo de doble diagnóstico.que además de poder ser su abuela. la bondad. afecto y gratitud por las atenciones recibidas durante su ingreso. de 2 entidades de mal pronóstico que coinciden sin vínculos causales. es mi esposa. Si retomamos ahora el caso del joven sudamericano.

sea transferido de manera progresiva de la relación profesional al medio familiar. didácticos.en el enfermo esquizofrénico. acusado tanto en la relación diádica como en la grupal. .Es también muy difícil el establecimiento del convenio o contrato con alguien totalmente amotivado por la rehabilitación. así como la de deshabituación. con el objetivo de reforzar enfáticamente las conductas positivas para alcanzar el nuevo patrón comportamental. en el contexto del empobrecimiento comunicacional. donde la psicoterapia de familiares y el manejo de contingencias puede arrojar resultados satisfactorios. debe insistirse en las escenificaciones como medio idóneo para enfrentar con éxito las situaciones de riesgo y programarse un seguimiento todavía más frecuente que el utilizado en adictos primarios. e igualmente complejas las fases de desintoxicación temprana y tardía. los obstáculos más significativos están a nuestro entender en el paso de la fase precontemplativa a la contemplativa. que funjan como líderes positivos y también sustentarse en el manejo del medio y guía de acción por parte del equipo. En la fase final del proceso. Se crearía así un entorno gratificador de la abstinencia y del nuevo estilo de vida. vale decir de la egosintonía a la egodistonía. En la siguiente fase de preparación se alcanza el clímax de la ambivalencia y su manejo -con el objetivo de alcanzar la fase de acción. representada por la prevención de recaídas. donde el principio Pigmalión -modelado progresivo de cualidades sustentado en la actitud terapéutica de reforzar continuamente los logros alcanzados. Si seguimos las fases del tratamiento según Prochaska. Di Clemente y Norcross. persuasivos y sugestivos para los cuales estos pacientes son poco receptivos. objetivo difícil -pero no imposible. afectada por las dificultades para el aprendizaje derivadas de la hipoprosexia (disminución de la atención activa) y las limitaciones para establecer nuevos condiciona-mientos derivados de introspecciones y experiencias emocionales correctivas. solo alcanzable mediante un profundo vínculo interpersonal y la utilización de recursos inspirativos.debe basarse en la influencia positiva de grupos de paraiguales (drogadictos primarios rehabilitados). También se dificulta la modificación del estilo de vida y el logro de la abstinencia permanente aun en pacientes donde la entidad esquizofrénica haya respondido de manera favorable a la terapéutica orientada.

mostraron significativas diferencias con los controles en el grosor de la corteza en áreas prefrontales y corteza anterior derecha. Kerr. sociales. amígdala .229. la interacción sujeto-medio. a subvalorar el significado de la relación médico-paciente. del cerebro medio.230 en los que mediante imágenes de reasonancia magnética funcional evidenciaron que los sujetos sometidos a un programa intensivo de meditación trascendental. a limitar el tiempo disponible para la gestión psicoterapéutica. lo genético y lo adquirido. Pensamos que de la misma manera que las guerras mundiales posibilitaron la concienciación mundial del elevado significado social de las afecciones psíquicas y la trascendencia de los factores ambientales en su etiopatogenia. y las de drogadictos primarios y secundarios en particular. Reflexiones finales Luego de las revisiones necesarias para la actualización de esta segunda edición. los psicotraumas y la psicoterapia. la memoria. lo cerebral y lo mental. el trágico flagelo de las drogadicciones se convertirá en el más veraz indicador de la imperiosa necesidad de reconsiderar las nefastas tendencias mundiales a enfatizar los recursos terapéuticos biológicos en detrimento de los psicosocioespirituales. Se puede concluir destacando nuestra apreciación de que las gestiones de rehabilitación psicosocial en general. acerca de los mecanismos que explican fenómenos tan disímiles y al mismo tiempo tan relacionados como la evolución filogénica y ontogénica. Propongo partir de los trabajos de Lazar. se erigen como paradigmas de elevada exigencia en lo referente a la relación profesional de ayuda y el proceso psicoterapéutico. Bush y Gollub de la Universidad de Harvard. la motivación. Wasserman. psicológicos. no exploratorias y limitadas a objetivos supresivos cuando la mayoría de los pacientes requiere mucho más que eso. y a seleccionar técnicas breves.La trascendencia del tratamiento integral que incluya recursos biológicos. culturales y espirituales resulta fácilmente inferible y también la utilización de los antipsicóticos atípicos con los que se evitan efectos indeseables como la apatía e hipobulia. el aprendizaje. lo orgánico y lo funcional. el acercamiento y la evitación. así como activación mantenida de la corteza cingulada anterior. que muchas veces condicionan la búsqueda de efectos farmacológicos antagónicos como ocurre con el tabaco y el café. nos proponemos compartir con el lector algunos hallazgos investigativos de reciente publicación que prometen dar cada vez más luz.

con la consecuente elaboración de nuevas proteínas intracelulares y la facilitación de procesos autoinmunes. de su mismo estado y Arviv Carlsson de la Universidad de Goteborg de Suecia. Estos hallazgos ratifican cada vez con más fuerza los aportes de Kandel a la psiquiatría y la psicología como muy atinadamente comentan Esteban Freidini y Alba Mustaca del Instituto de Investigaciones Médicas. y desde allí obra por medio de los nervios y de la vida animal sobre otras partes del cuerpo". recibió en el año 2000 el premio Nobel de Medicina junto con Paul Geengard de la Universidad de Rockefeller. propone en su artículo "Un nuevo marco teórico para la Psiquiatría" los 5 principios que en su criterio -y el nuestro. de la Facultad de Psicología en la Universidad de Buenos Aires.232 De igual manera la profundización de los conocimientos sobre los genes de expresión temprana e inmediata a partir de los pioneros C-Fos y Jun. Eric R Kandel de la Universidad de Columbia.e hipotálamo. en modo más especial reside en el cerebro. con la identificación posterior de cuartos y quintos mensajeros indiscutibles determinantes de cambios estructurales mantenidos en los códigos genéticos al actuar sobre los cisreguladores. "El alma no existe definitivamente en el cuerpo. Melchor Fernández. al rescatarla del . electrofisiológicos y neuroinmunoendocrinos. todos ellos galardonados por sus aportes a las ciencias del cerebro. y por tanto sobre los procesos de transcripción y traducción. Con el aval de sus trascendentes investigaciones acerca de procesos básicos de la conducta. apoyando los resultados evidenciados con otras modalidades psicoterapéuticas mediante indicadores neuroquímicos. de inferible relevancia tanto en la determinación de enfermedades como en la potenciación o inhibición de los efectos de los recursos biopsicosocioculturales y espirituales orientados a su curación o rehabilitación y borran las ancestrales concepciones sobre afecciones orgánicas y funcionales. autor de fines del siglo xviii. Alfredo Lanari. hacen cada vez más sólidas las apreciaciones sobre la influencia de los factores ambientales como reguladores de la expresión génica inmediata temprana. motivación y control vegetativo. artículo científico cuya introducción no puede ser más oportuna.231. estructuras relacionadas con la atención.contribuyen al acercamiento progresivo de la psiquiatría a la ciencia. pensamiento. y la polimerasa II Rna-m. New York.

su función transcripcional. mientras que el resto del DNA. afirma que los factores sociales pueden ejercer acciones en el cerebro mediante una retroalimentación que modifica la expresión de los genes. cerebro. Las alteraciones en la expresión de genes inducida por aprendizaje dan lugar a cambios en los patrones de conexiones neuronales. estos son los exones. 4. De manera recíproca. Los criterios de Kandel y los brillantes comentarios de Freidini y Mustaca posibilitan la comprensión molecular de fenómenos tan relevantes como el aprendizaje y la memoria presentes tanto en las vivencias psicotraúmáticas como en su modificación psicoterapéutica por la vía de aprendizajes positivos derivados de los objetivos perseguidos. Las combinaciones de genes y sus productos proteicos ejercen significativo control sobre el comportamiento. parecen tener papel regulador de la expresión génica. Todos los procesos psicológicos sean simples o de la mayor complejidad son considerados procesos cerebrales.Los 80 a 100 mil genes del genoma solo contienen el 1 % del total de DNA. "refrescaremos" al lector algunos conocimientos incorporados durante su formación médica. Si la psicoterapia es efectiva y produce cambios de larga duración en el comportamiento. al igual que las manifestaciones psicopatológicas. que producen cambios en la expresión de los genes que alteran a la vez la fuerza de las conexiones sinápticas. . los entrones. presumiblemente hace esto mediante mecanismos de aprendizaje. comprensible en tiempos de Freud.233 . pero injustificado en la etapa actual del desarrollo de la ciencia. Dados los propósitos docentes del presente libro. 2. Sus apreciaciones basadas en las relaciones entre genes. modificando el patrón anatómico de interconexiones entre las células cerebrales. 5. cultura y conducta se expresan en 5 principios que enunciaremos en forma sintética: 1. 3.98. es decir. sean estas de etiopatogenia predominantemente constitucional o psicosocial.subjetivismo a ultranza.

. 2 millones de bases.. .y 2 bases pirimídicas -citosina y uracilo (en lugar de timina). de heterocigóticos. . que se enlazan con proteínas que actúan como factores de transcripción.Gen. Fragmentos de DNA que actúan sobre la polimerasa II RNA y se vinculan además con varios factores transcripcionales que activan o inhiben el proceso de transcripción. o están presentes con diferentes grados de efectos. y esta es su única función conocida. Cada gen tiene un alelo de la madre y otro del padre.Los genes típicos tienen unas 10 mil bases y el más largo conocido. .Transcripción.Cisreguladores. aunque en una célula concreta determinados genes están expresados y otros no. si son iguales se habla de homocigóticos. si no.El RNA (doble cadena helicoidal de ribosa y fosfatos unidas por 2 bases púricas -adenina y guanina. que da lugar a un RNA que madura intranúcleo y se convierte en RNAm.Todas las células menos los gametos tienen igual información genética. .La recuperación de los fragmentos entrónicos y la selección y número de incorporación de los exones durante la formación del RNAm depende del splicesoma (orgánulo nuclear) y el proceso se denomina splicing o ensamblaje diferencial. Los genes están en los 46 cromosomas de los que 22 pares son autosómicos y un par sexual. . .Este proceso transcripcional puede estimularse o inhibirse por elementos cisreguladores presentes en los entrones nucleares. El RNAm es transportado al citoplasma y allí codifica el mensaje que determina el orden de las bases púricas y pirimídicas para la formación de las proteínas específicas.Hay 3 mil millones de bases del DNA y estas se dividen en fragmentos de unos 60 millones para integrar los cromosomas. .El DNA (doble cadena helicoidal de desoxirribosa y fosfatos unidas por 2 bases púricas -adenina y guanina. . .En una célula algunos genes están expresados y otros no. El control de este proceso es el mecanismo de regulación más común de la expresión génica. .Traducción.El sitio del cromosoma donde se localiza un gen se denomina locus.y 2 bases pirimídicas -citosina y timina. La información genética nuclear se transcribe a un RNA por la acción de la enzima polimerasa II RNA. . en dependencia de la regulación génica.El genoma humano tiene de 80 a 100 mil genes de los que el 50 % son del padre y 50 % de la madre.234 . Es el segmento de DNA que codifica la secuencia de aminoácidos de una proteína o un conjunto limitado de ellas. .

neurotrasmisores. alterando la expresión de genes. donde se mantiene unas 2 horas -de aquí el nombre de genes tempranos e inmediatos conocidos en inglés por early innmediate genes (EIG) en el citoplasma se replican. El hecho de que en gemelos monocigóticos la concordancia en el desarrollo de la esquizofrenia solo alcanza al 50 %. a diferencia de su función patrón.y la función de transcripción que como hemos apreciado se modifica sobre la base de los reguladores de la expresión génica: Los estudios de Kandel en el caracol marino Aplysia han brindado evidencia de que el aprendizaje produce cambios sostenidos en la efectividad de las conexiones sinápticas. convulsiones y concentración de calcio intraneuronal. hacen un dímero y generan otros genes. . .Ejemplos de reguladores. pues en breves minutos pasan al citoplasma. con la consecuente producción de proteínas aún no identificadas.Los terceros mensajeros están muy regulados en células normales. La función transcripcional del gen. es altamente regulable por factores relacionados con el desarrollo espontáneo del sistema nervioso.. shock de calor. deshidratación. temperatura. luminosidad. segundos y terceros mensajeros.Se han identificado como reguladores de la transcripción determinadas hormonas -sobre todo esteroides y tiroideas-. en la función transcripcional de estos. aunque pueden inducirse y transcribirse. hormonas. Sugerimos al lector que regrese a la lectura de los principios de Kandel para su mayor comprensión y reforzamiento mnéstico.17 Ju-nana. Un aspecto de enorme importancia filogénica y ontogénica es también resaltado cuando se valora la doble función de patrón genético -hasta nuestros días considerado como solo modificable por mutaciones. cuyo significado en japonés es 17. Alimentos. los segundos y sobre todo los terceros mensajeros conocidos mediante el paradigma de genes inmediatos y tempranos. con el aprendizaje y con la . que son proteínas con igual código genético que los oncogenes C-FOS (finkel osteogenic sarcoma) y Jun (avian sarcoma virus) ASV. evidencia la participación de factores del medio y la antigua denominación de penetración incompleta y expresión variable. y veremos después otros aspectos comentados por los autores del paradigmático artículo que hemos abordado. es decir.

acerca de que toda manifestación-patológica se correspondía con una base lesional -criterio reforzado en su tiempo con el hallazgo del Treponema pallidum en el cerebro de pacientes con parálisis general progresiva.constituye una evidencia más del desarrollo dialéctico en espiral. los planteamientos psicologistas y sociogenistas del psicoanálisis ortodoxo y de la antipsiquiatría y la síntesis de las proyecciones integradoras de factores dependientes de la constitución y el medio. A pesar de que muchos de estos criterios venían apareciendo en la literatura internacional por más de una década. así como Baxter y colaboradores236 con sus hallazgos de disminución significativa de la actividad del núcleo caducado en sujetos con trastornos obsesivos. puede ser trasmitida de una generación a otra por medio de las variaciones del cuidado maternal de las crías. la antítesis. A esta clase de modulación se la denominó regulación epigenética. pero la función de patrón del gen al ser llevada a cabo por los gametos. Considerada la regulación de la expresión génica en que la transcripción se basa principalmente en los genes tempranos e inmediatos. es decir.sobre la descendencia. En primer lugar hemos apreciado que al demostrar al nivel molecular lo planteado por Virchow en el contexto anatomopatológico. de los conocimientos donde la tesis fue la apreciación de Virchow.230 como los aportes de Kandel ratifican las observaciones del pionero en la demostración imagenológica de los efectos de la psicoterapia.335 La ratificación de la base molecular de los comportamientos normales y anormales supera en la actualidad las concepciones derivadas de los hallazgos anatomopatológicos e histológicos que dieron origen a la clasificación de afecciones orgánicas y funcionales. solo es modificable mediante las mutaciones.por vía genética. y la repercusión de los cambios debe producirse por vía cultural al modificar características individuales potencialmente capaces de repercutir -en forma positiva o negativa. su puesta al día deviene motivación de elevado rango para compartir reflexiones. Tanto los trabajos de Lazar y colaboradores229. que a pesar de su estancia de unas 2 horas en el citoplasma replican . lo que implica que las modificaciones fenotípicas derivadas de la regulación génica transcripcional no pasen -hasta donde alcanzan los conocimientos actuales. Recientes investigaciones en ratas muestra que las diferencias individuales en la expresión de genes en regiones del cerebro. los factores dependientes de lo que en terminología inglesa se expresa como Nature and Nurture.interacción con el medio sociocultural y natural. que regulan la reactividad al estrés. de una generación a otra.

la actividad física y psíquica. al decodificar la información magnética de la cinta o el disco produce música o imágenes.sus cadenas proteicas al ser leídos por los ribosomas con igual secuencia que la del gen. como miembros del equipo de salud mental. sobre enzimas degradadoras o potenciadoras y su competición o potenciación con otros fármacos. Hace algún tiempo que en forma muy cautelosa comenzaron a reportarse en la literatura científica. como lo haría una reproductora que. la supresión de sueño. la terapia ocupacional. algunos hechos moleculares que nos podrían llevar. a sentir la misma satisfacción del burgués gentil hombre de Moliere. lo que explicaría fenómenos genotípicos como la desaparición de los ojos en especies animales cuyo habitat carece de luz. que además de sus efectos sobre los neurotrasmisores y neuromoduladores. el estrés y la relajación resulta fundamental que al valorar la farmacodinamia de los diferentes medicamentos tomemos en cuenta. el amor y el odio. la psicofarmacoterapia. la estimulación magnética transcraneal y muchos otros recursos terapéuticos por venir. que luego de mucho vivir supo que hablaba en prosa. el otrora utilizado coma insulínico. las hormonas. así como tener siempre presente que no por gusto muchos antiepilépticos y psicofármacos determinantes de efectos terapéuticos mantenidos logran sus objetivos. el electroshock. la psicoterapia y por inferencia elemental la aceptación o el rechazo social. capaces de trasmitir a la descendencia por vías ajenas a la cultural modificaciones fenotípicas derivadas de cambios transcripcionales relevantes acumulados y reforzados durante varias generaciones. los psicotraumas. neuroelectrofisiología y neuroinmunología encefálica o sistémica. la psicoterapia. sobre la membrana y sus receptores. más tarde como observaciones empíricas. primero como hipótesis. la luminoterapia. Aun cuando la regulación de la expresión génica ha sido tomada en cuenta en la psicofarmacocinética por la relevancia inductora o inhibidora de enzimas como las diferentes familias del citocromo P-450. y cada vez con más fundamentación científica. la luminosidad. las sustancias químicas de diferentes categorías. tengamos muy presente sus efectos como reguladores de la expresión génica en el sentido de modificar la neurobioquímica. el tipo de alimentación. es necesario que a la luz del significado en la regulación transcripcional de factores ambientales como el calor. sean en algún grado -que pudiera llegar a ser . pues es posible que en el futuro nos sorprenda como ciencia ya totalmente constituida. es posible que futuros avances científicos identifiquen nuevos eslabones moleculares. luego de períodos de latencia mucho más prolongados que los esperables para alcanzar el nivel plasmático idóneo. el conocimiento de que la relación equipo de salud-paciente-familiar.

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