P. 1
Terapeutica Psiquiatrica Integral

Terapeutica Psiquiatrica Integral

|Views: 194|Likes:
Publicado porGaspar Antonio

More info:

Published by: Gaspar Antonio on Jun 18, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/20/2013

pdf

text

original

Sections

  • Capítulo 1: Relación médico-paciente
  • Capítulo 2: Psicoterapia
  • Capítulo 3: Recursos biológicos en la terapéutica psiquiátrica
  • Capítulo 4: Recursos sociales en la terapéutica psiquiátrica

TERAPEUTICA PSIQUIATRICA INTEGRAL

RICARDO GONZALEZ MENENDEZ
Académico (1998-2002) (2006-2010), Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de I y II Grados en Psiquiatría, Profesor Titular, Consultante y Principal de Psiquiatría de la Facultad de Ciencias Médicas "General Calixto García Íñiguez" del ISCM-H. Presidente de la Comisión Nacional de Ética Médica, Miembro Titular y Presidente de la Sociedad Cubana de Psiquiatría. La Habana, 2008 González Menéndez, Ricardo Terapéutica psiquiátrica integral / Ricardo González Menéndez. 2a ed. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2008. [XVI], 172 p.: tab. Bibliografía al final de la obra. ISBN: 978-959-212-230-7

WM 400 RELACIONES MÉDICO-PACIENTE TERAPIAS SOMÁTICAS PSIQUIÁTRICAS PSICOTERAPIA CONDUCTAS TERAPÉUTICAS PSICOTRÓPICOS Primera edición, 1997 Edición: Dra. Nancy Cheping Sánchez Diseño: Ac. Luciano Ortelio Sánchez Núñez Emplane: Amarelis González La O © Ricardo González Menéndez, 2007 © Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2008 Editorial Ciencias Médicas Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas Calle I No. 202, esquina Línea, El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba Correo electrónico: ecimed@infomed.sld.cu Teléfonos: 838 3375 / 832 5338

DEDICATORIA

A los integrantes del ya glorioso contingente "Henry Reeve" A mi esposa, mi hijo y a los demás médicos que ven al ser humano como mucho más que un conjunto de órganos. En saludo al Día Mundial de la Salud Mental

PROLOGO La atención a la salud en nuestro país dio un paso de avance trascendente cuando se estableció en 1984 el modelo de atención primaria, sustentado en el médico y la enfermera de la familia. En los 22 años transcurridos, estos profesionales han contribuido a obtener frutos tan relevantes como la reducción de la mortalidad infantil a cifras inferiores a 6 x 1 000 nacidos vivos, el incremento de la esperanza de vida que ya alcanza más de 76 años y la erradicación de enfermedades como la poliomielitis, el paludismo, la difteria y el tétanos neonatorum. La delimitación de la función del médico de la familia como "guardián de la salud" mediante acciones promocionales, preventivas, curativas y rehabilitatorias implica la necesidad de mantener actualizados sus conocimientos acerca de los aspectos más avanzados de la terapéutica. Este manual del doctor Ricardo González Menéndez, profesor jefe de la docencia psiquiátrica superior en nuestro Hospital Psiquiátrico de La Habana, pretende contribuir a la actualización de los recursos biológicos, psicológicos y sociales aportados hasta hoy para el tratamiento de las afecciones psiquiátricas mayores y menores. El doctor Ricardo González Menéndez es autor de publicaciones como Psicología para Médicos Generales, El médico ante el trastorno psiquiátrico menor, Psiquiatría para Médicos Generales, El Alcoholismo y su Atención Específica, Psicoterapia de Alcohólicos y otros Toxicómanos y El Médico ante el Trastorno Psiquiátrico Menor, Humanismo, Espiritualidad y Ética Médica, Alcoholismo. Abordaje Integral, Clínica Psiquiátrica Básica Actual, Contra las Adicciones. Clínica y Tratamiento, y la Psicología en el Campo de la Salud y la Enfermedad, obras que fueron muy bien acogidas en nuestro medio y en algunos países; las 4 últimas obras obtuvieron Premio Anual Nacional de la Salud.

Esta segunda edición, escrita con el mismo lenguaje accesible al profesional no especializado, estudia aspectos conceptuales de primer orden, así como informaciones que permiten al lector seleccionar, según su motivación, conocimientos y entrenamientos previos, los recursos que considere de mayor utilidad para la atención a los pacientes con manifestaciones psicopatológicas. Esta obra en especial dirigida al médico de la familia puede ser también útil a internos y residentes en Psiquiatría y podría, además, recomendarse como literatura complementaria o de consulta para el pregrado médico, así como para cursos de pregrado y posgrado de otros miembros del equipo de salud, motivados por la relación de ayuda con quienes presentan un trastorno psiquiátrico menor o mayor. Dr. Eduardo B. Ordaz Ducunge† Director Fundador del Hospital Psiquiátrico de La Habana

Estos han sido. en los que reclaman asistencia en cualquier otra especialidad médica. El desarrollo impetuoso de la terapéutica psiquiátrica.aspectos más específicos que permitan al lector familiarizarse con los más recientes avances en el campo de la terapéutica psiquiátrica integral. Por último. así como dosificación y presentación pudieran ser consultados aun cuando muchos no fuesen de manejo directo por el médico la de familia. aportarle informaciones . con este modesto aporte. aunque con cifras menores. del que recomendamos una revisión cuidadosa.Presentación de la primera edición Estudios muy serios desarrollados en diferentes países reportan que entre el 25 y 40 % de los pacientes que concurren a un médico generalista presentan afecciones cuya atención adecuada requiere la utilización racional de recursos terapéuticos psiquiátricos. esta situación se reproduce. obras que aborden dicha temática. incrementar el radio de acción del médico generalista en la atención a pacientes con afecciones psiquiátricas menores y al mismo tiempo. el generalista podrá inferir que algunos de los párrafos deberían (siguiendo el modelo clásico) considerarse escritos con letras pequeñas. hemos incorporado un anexo autoevaluativo de los diferentes temas. con el propósito de resaltar sus aspectos básicos en lenguaje accesible para profesionales no especializados y que al mismo tiempo recojan -con objetivos de consulta. pues se trata de informaciones más especializadas. pues esta posibilitará la profundización conceptual y la búsqueda en el texto de la solución correcta cuando ella no sea factible con la lectura efectuada. acusado sobre todo en las 2 últimas décadas. Se exponen además tablas de psicofármacos de frecuente utilización mundial cuyos nombres químicos y comerciales. Durante la lectura. incorporadas para facilitar la profundización conceptual y además para responder a las exigencias de otros posibles lectores como los residentes en Psiquiatría y especialistas en los primeros años de ejercicio. demanda según nuestro criterio. Esperamos. en esencia. nuestros propósitos al escribir el presente manual.

Las nuevas temáticas y conceptos incorporados en esta edición tomaron en cuenta los altos requerimientos de actualización implícitos en la terapéutica. tranquilizantes. timoanalépticos clásicos y selectivos. fármacos antialzheimer y otros igualmente afines con nuestra especialidad. y estimularlos a perfeccionar con igual entusiasmo sus relaciones profesionales.así como antiparkinsonianos. cultural y espiritual que integran al más desarrollado de los seres vivos y que expresan su equilibrio -cada vez más inestabledurante su interacción dialéctica con un medio progresivamente exigente y estresante. hipnóticos. e incluyeron la significación de lo cultural y lo espiritual en la formación médica. por ser el campo donde con mayor precocidad se expresan los avances de las ciencias médicas. conocimientos básicos acerca de los recursos terapéuticos psiquiátricos más modernos en el campo de la farmacología. así como los recursos psicoterapéuticos y sociales -aspectos quizá menos técnicos. las complejidades de la etapa contemporánea de la relación médico-paciente. Consideramos finalmente que el contenido de esta obra puede ser . consideremos la interacción de los niveles biológico. Se logró asimismo. energizantes psíquicos. psicotónicos. La pretensión mayor de este manual sigue siendo aportar al médico integral de la familia o de diferentes especialidades.que le permitan valorar qué casos están realmente fuera de sus posibilidades de ayuda por requerir recursos cuyo manejo eficaz demanda un entrenamiento especializado. neuroquímica y neurofisiología. las interacciones farmacológicas y los más relevantes avances en neurotrasmisión. El autor Presentación de la segunda edición La comprensión de la conducta humana solo es posible cuando con un enfoque sistémico. cuando somos capaces de compadecernos e involucrarnos con los sufrimientos de nuestros pacientes y sus familiares. las exigencias específicas de la relación profesional con adictos primarios y secundarios. psicológico. que refleja las complejidades del mundo actual. anticonvulsivos -con sus más recientes usos psiquiátricos. social.sin los cuales nuestra praxis cotidiana estaría bien lejos de proporcionar el alimento espiritual implícito en la satisfacción del deber cumplido. pero profundamente humanos y enraizados en la vocación médica. farmacodinamia y cuadros de presentación de los antipsicóticos de primera y segunda generación. la puesta al día de la farmacocinesia.

sentir como Goethe. que nada humano les resulta ajeno.de utilidad para muchas personas que desde diferentes perfiles laborales pretendan lograr durante el transcurso de la vida. El autor .

. masajes y baños se transformaron en recursos biológicos de elevada técnica. Durante este desarrollo de la gestión terapéutica. piedra angular de la gestión médica asistencial. La relación médicopaciente. Basada en supuestos poderes del prestador de ayuda para manejar fuerzas sobrenaturales en favor del enfermo. y las elementales orientaciones a otros miembros del grupo humano para cooperar con el "tratamiento". características personales o designación del colectivo se "especializó como prestador de ayuda". siempre que el hombre primitivo sintió los sufrimientos de la enfermedad recurrió a un semejante en busca de ayuda y este trató de ofrecérsela en la medida de sus rudimentarios recursos. en materia de salud y comenzó a incrementar su "arsenal terapéutico" durante un largo proceso que supera los 100 000 años.1 Es sabido que desde las primeras etapas se hizo evidente que la utilidad de los diferentes medios empleados estaba en razón directa con la calidad de la relación de ayuda lograda. pasó así por diferentes etapas históricas que pudiéramos denominar de la forma siguiente: De compañía. 10 000 años atrás. se convirtieron en los múltiples recursos sociales utilizados en nuestros días durante la atención integral del enfermo. Cuando los recursos de nuestros antecesores se limitaban a estar "junto" con el enfermo. surgió dentro del grupo social alguien que por vocación. basado al inicio en el empirismo y finalmente perfeccionado mediante la investigación científica.2 Mágica. los rituales mágicos. Con el tiempo. si tomamos como punto de partida la etapa en que el hombre comenzó a desarrollar el lenguaje hablado que se delimita en mayor grado a partir del neolítico. maniobras exorcistas y sacrificios dieron paso a complejos recursos psicológicos. la primitiva relación de ayuda devino relación médico-paciente. las tisanas.Capítulo 1: Relación médico-paciente Aspectos históricos Desde los albores de la humanidad.

Clerical. será el médico quien con más consistencia desempeñará el papel de figura central en la gestión salud-enfermedad.Mística. 4 Los objetivos médicos se expanden a su atención tanto en estado de salud como de enfermedad. . investigación clínico-epidemiológica. Como puede apreciarse durante su evolución histórica. de sus matices magicomisticoclericales. Son los tiempos en que gana terreno la concepción natural de las enfermedades y la profesión médica se despoja. De igual modo se hace evidente la necesidad del trabajo en equipo. a pesar de que como es inferible. el término relación médico-paciente entra en crisis y en el futuro quizás devenga relación profesional médica o relación profesional en la atención a la salud o se mantenga por su condición de paradigma de las relaciones profesionales y técnicas en el campo de la salud y la enfermedad. cede de manera progresiva a la del equipo interdisciplinario. y cuyo diagnóstico y terapéutica con igual nivel de "aparataje" llegaron a considerarse los objetivos exclusivos en la más humana de las profesiones. por lo que recayó en el clero la responsabilidad de atender los problemas médicos. y la relación médico-paciente en un vuelco formidable trasciende lo asistencial y amplía su espectro al incorporar gestiones de promoción y protección específicas de la salud.3 El paciente dejó de ser una persona y se convirtió en un conjunto de órganos cuyas disfunciones o lesiones eran evidenciadas mediante pruebas de laboratorio o gabinete cada vez más actuales. en gran parte. Integral. Iniciada en la segunda mitad del siglo xix y vinculada con el desarrollo científicotécnico. docencia y administración de salud. producto de la integración dialéctica sujeto-medio. deslumbrado por los avances tecnológicos. Tuvo como raíces el animismo primitivo y la supuesta posibilidad de utilizar "las potencialidades" de los espíritus en la relación de ayuda "médica". y asumió como recursos básicos en su gestión profesional el equipamiento moderno. Muy vinculada con la aparición del cristianismo y con su desarrollo en el medioevo cuando todo era visto en razón de Dios. Profesional. atención a grupos de alto riesgo. Tecnicista. El hombre es valorado a la luz de la ecología de la salud como ente biopsicosocial. La ancestral concepción del médico. donde cada integrante en los diferentes perfiles se erigirá como líder cuando la tarea abordada corresponda específicamente con su profesión. como agente exclusivo de las acciones de salud. subvaloró la significación de sus vínculos cognitivoafectivos con el paciente y su familia. que determinó la transición del médico de la familia del pasado siglo a un médico que. habida cuenta de su curriculum.

Según la procedencia y desarrollo sociocultural y la concepción materialista o idealista del mundo de los participantes en la relación médico-paciente. El propósito de esta sintética valoración histórica de la relación médico-paciente es invitar al lector a las reflexiones que a continuación se exponen. con su relevante campo de acción y extraordinarias potencialidades interpersonales. Este modelo médico posibilita por vez primera hacer realidad en el ejercicio médico cotidiano el principio: más vale prevenir que tener que lamentar y ampliar el tradicional papel asistencial del médico al de guardián de la salud.6. científico-técnicas y sociales representa la esperada síntesis que implica un extraordinario salto cualitativo en la gestión profesional en materia de salud-enfermedad.En nuestro medio.deben ir modificando sus ancestrales concepciones de la gestión médica. así como en la relevancia de los diferentes aspectos que se deben considerar en la relación que nos ocupa. y el total de facultativos nos ubica como el país con mayor per cápita de médicos en el mundo. supuestamente ya superadas: Los sustanciales y recientes cambios en el concepto. la colocan actualmente en una situación de tránsito donde tanto el profesional como el sujeto y objeto de su atención -el hombre sano o enfermo. existirá la posibilidad de que se reflejen en ella con mayor o menor énfasis aspectos relacionados con las diferentes etapas descritas. el médico de la familia del pasado siglo constituyó la tesis. lo que en .7 pero somete también a prueba todas las instancias del sistema de salud en nuestro medio. objetivos y papeles. 8 El médico de la familia es el profesional más enfáticamente responsabilizado -como pionero que es. el médico tecnicista de los 2 primeros tercios del presente siglo representó la antítesis y el médico de la familia actual.5 Hoy se cuenta en Cuba con 30 000 médicos de la familia que atienden el 100 % de la población. así como a los propios usuarios simbolizados ahora por el colectivo familiar. Se trata por tanto de un proceso que pone en tensión nuestras responsabilidades como educadores médicos.con la importante misión de modificar y ampliar su escala de valores en cuanto a perfil ocupacional y lo que más puede ayudarlo a lograr estos objetivos es percatarse de la indiscutible repercusión positiva del nuevo modelo de atención sobre los niveles de salud de nuestra población.

al hacerse eco de los criterios existentes en otros campos del saber. emociones. patrones de comportamiento. donde lo cultural y lo espiritual designan igualmente concepciones filosóficas. la crisis actual de humanismo por la que atraviesa al nivel mundial la más humana de las profesiones. intereses. y por último las concepciones que ponen en relieve otros aspectos como la "biopsicosociocultural" y la "biopsicosocioespiritual". la medicina recupera su ancestral significado de magisterio implícito en la etimología del término médico. acusadas sobre todo en el campo de las gestiones preventivo-curativo-rehabilitatorias. aún cuando el más desarrollado de los seres vivos puede identificarse indistintamente mediante las definiciones de "ser social" o "biosocial". motivaciones. han determinado denominaciones algo más complejas orientadas a destacar con objetivos estratégicos aspectos a veces peligrosamente subvalorados. actitudes. 9 Con el modelo de atención del médico de la familia. plantea la necesidad de profundizar en las diferentes vertientes que se deben tomar en cuenta en el objeto y sujeto fundamental de la praxis médica. sentimientos. y también en los que ejercemos dicha profesión. que pretenden subrayar especificidades comprendidas en lo psicosocial.definitiva es la base y el objetivo fundamental de la vocación médica. necesidades. En efecto. Estas 2 últimas denominaciones han sido empero. en un salto cualitativo que trasciende lo individual para destacar la responsabilidad social de nuestra profesión. valores. conocimientos. esencialmente desvinculados parcial o totalmente de las necesidades primarias. convicciones. diferentes necesidades socio-históricoconceptuales. .10 El ser humano como unidad biopsicosociocultural y espiritual: significación en la formación médica En nuestra consideración.11. creencias tradiciones. habilidades y hábitos.12 Los párrafos que siguen tienen como propósitos argumentar cuáles son los nuevos aspectos que se deben subrayar y cuáles las razones histórico-sociales que en lo referente a la formación médica justifican este objetivo conceptual. costumbres. reflejadas en la literatura médica internacional como sinónimas. Surgieron así términos más diferenciados como: unidad "biopsicosocial" que destaca lo psicológico pese a considerarlo implícito en lo biosocial.

14 No pretendemos decir nada nuevo en estos campos.Nuestra preocupación por escindir de manera conceptual lo cultural de lo espiritual surgió como resultado de 2 gestiones bien diferentes. anélidos.desde el punto de vista de nuestra concepción del mundo. la solidaridad. después los culturales y más tarde comenzó a delimitar sus valores morales como formas de conciencia social e individual para establecer sus . crustáceos. aves. la involucración en las problemáticas humanas. y el prisma de un formador médico. En relación con la atención integral de las toxicomanías he coincidido plenamente con los que asignan una relevancia notable al desarrollo de los aspectos espirituales de la personalidad.La atención integral de las toxicomanías. reptiles. Durante unos 2 millones de años el prohomínido y después el hombre creó su medio cultural e incorporó de inicio rudimentarios valores sociales. insectos. iniciado con la espuma verde en los océanos y seguido por la evolución a protozoarios. en el contexto del embrionario colectivo social. moluscos. el altruismo y la ética como los más trascendentes aspectos espirituales de nuestra profesión. mamíferos. . primates y prehomínidos. así como destacar su trascendencia en la relación médico-paciente-familia y en la indispensable proyección humanística de los profesionales y técnicos de la salud. 13 En la docencia médica. desarrolladas de forma cotidiana por más de 30 años: . Este permitió por vez primera el reflejo del entorno como objetos y fenómenos con significado propio según las necesidades del sujeto y también la modificación del medio durante la adaptación creadora. Cinco mil millones de años atrás solo existía materia inorgánica en nuestro planeta. anfibios.La docencia médica. tanto para su prevención como para la rehabilitación y valoración pronóstica de quienes las padecen. por considerar la vocación médica la compasión. peces. sino contribuir a esclarecer una categoría -lo espiritual. así como la necesidad de desarrollar de manera progresiva el pensamiento junto con la palabra y alcanzar con la aparición de la conciencia el nivel psicológico. la disposición de ayuda. llegase un momento en que el desarrollo biológico junto con las necesidades adaptativas viabilizaran la producción de herramientas y la aparición consecuente de la industria lítica. fue necesario desde entonces un largo proceso que.

tanto en su role de profesional de la salud como en el de usuario y familiar. y generalización así como en lo referente a niveles de exigencia y formas de control. el colectivismo. así como con su entorno natural y cultural. desempeñan un trascendente papel en la integralidad del ser humano. la sinceridad.relaciones individuales y colectivas con otros hombres.18 La moral refleja en esencia los criterios sobre el bien y el mal. militares y de otros muchos tipos. eclesiásticas. Se puede apreciar en este tema el origen histórico de lo propiamente cultural y lo estrictamente espiritual. aceptación. la compasión. controladas en su cumplimiento respectivo por exigencias partidarias. lo justo y lo injusto. 16 Estas pautas de conducta que representan los valores morales se modelan y difunden coincidentemente con el desarrollo de la conciencia social. aunque su aceptación y control dependen de manera fundamental del individuo durante las llamadas decisiones de conciencia. empresariales. docentes. la bondad. lo honesto y lo deshonesto. cuyo cumplimiento es exigido por el estado así como las inherentes a instituciones políticas. establecidas en la legislación de cada país. que se expresarán mediante la espiritualidad. el amor. las que ocuparán nuestra atención dentro del concepto de espiritualidad son precisamente aquellas incorporadas como principios y valores humanos que se expresan mediante virtudes como la honestidad. la dignidad. el altruismo y la modestia entre otras virtudes. administrativas. la lealtad. marciales y de otra índole. El amplio espectro actual de normas sociales incluye las jurídicas. la responsabilidad. Sin embargo. lo correcto y lo incorrecto.15 Se alcanzó por último la etapa actual de desarrollo de estas pautas morales. cada vez más específicas en su establecimiento."17. la discreción. religiosas. todas ellas incluidas en la categoría espiritualidad. El significado etimológico de la palabra moral (del latín Mores) significa costumbre y representa "una forma de conciencia social expresada por normas y principios de convivencia que delimitan las obligaciones de conciencia de los hombres entre sí y con la sociedad o el entorno natural y cultural. lo digno y lo indigno. escolares. 19 por lo que la incorporación adecuada de sus valores. la solidaridad. el respeto. . la justeza.

culturales y espirituales que diferencian a los individuos en un medio sociocultural determinado. Muy en síntesis destacaremos que desde el punto de vista ontogénico. familiares. La creación e incorporación de lo cultural cuando el hombre primitivo comienza a transformar el medio. representado de forma muy esquemática por la formación reticular. y la asimilación de estos aspectos cuando el niño comienza su interacción dialéctica con el entorno. por necesitarse en ambos procesos: Un sustratum biológico básico. con objetivos didácticos.Permítasenos proponer. Un rudimento de relación social que permita la aparición y desarrollo progresivo del nivel psicológico gracias a la palabra. el sistema límbico y las conexiones prefrontales.20 . culturales y espirituales. la unión del óvulo con el espermatozoide inicia con la concepción esa continua interacción dialéctica sujeto-medio que tendrá durante 9 meses a la madre como intermediaria directa. que se perfilan y expresan las características biológicas. Es durante este proceso que solo termina con la muerte. paraiguales y legistas. tanto durante el desarrollo filogenético como en el ontogenético del hombre. pensamiento abstracto y conciencia. sociales. para devenir -luego del nacimientointeracción guiada por padres. El desarrollo y expresión de la espiritualidad mediante la incorporación y aplicación de valores morales de la más alta jerarquía. Este sistema estructurado y consistente de características recibe el nombre de personalidad y establecerá la forma característica en que cada sujeto desarrolle su adaptación creadora al medio. que existen algunos paralelismos entre la aparición e incorporación de los valores sociales. hasta que el sujeto alcance la madurez suficiente para su progresiva independencia. psicológicas. aunque para que esta ocurra de manera exitosa debemos tomar en cuenta la existencia de diferentes tipos de necesidades y formas de satisfacción que se expresarían en un continuum que va de las necesidades biológicas. pasa por las necesidades personales y alcanza su mayor desarrollo cualitativo con las necesidades espirituales. educadores.

Comienzan a delimitarse desde ahora las diferencias básicas entre los objetivos culturales y espirituales en la formación del profesional de la salud. que a pesar de ser un término de raigambre religiosa. Las conductas directa o indirectamente orientadas a la satisfacción de estas y muchas otras necesidades básicas representan importante proporción del comportamiento social normal. la honestidad. la aloaceptación y el afecto. a la lectura. la solidaridad. la compasión. al arte o al deporte se apartan de las necesidades primarias y en algunos casos pueden llegar a retardar u obstaculizar su satisfacción. pero donde el divorcio con las necesidades básicas llega a niveles trascendentes es en lo referente a la espiritualidad. y la dedicación al estudio. El ser humano por estar dotado de conciencia expresa también otros comportamientos que se apartan de manera parcial o total de la satisfacción de dichas necesidades primarias. entre las segundas se cuentan las estimulaciones. una sinfonía o una puesta de sol. la procreación y la defensa de la integridad física. y otros muy cercanos serían el . y que en muchos casos llegan incluso a obstaculizar en mayor o menor grado dichos propósitos. se vincula también con el amor patrio.Ejemplificaremos en esquema algunas necesidades básicas o primarias de carácter biológico. Pero veamos algunos otros ejemplos. ni medicina sabe" y el pensamiento martiano "el hombre honesto no mira de qué parte está el provecho sino de qué parte está el deber". la sinceridad y muchas otras virtudes que expresan los valores morales más elevados. Apreciemos que el primero se refiere a la importancia de la cultura general en el facultativo. Permítasenos a partir de ahora ir focalizando nuestras reflexiones al campo de la educación médica y valoremos el planteamiento de Letamendi "quien solo medicina sabe. Dos ejemplos que expresan el frecuente divorcio entre la espiritualidad y las necesidades básicas son el estoicismo de quienes en diferentes latitudes han luchado por la liberación de sus pueblos y también el de los cristianos devorados por los leones en la antigua Roma. y entre las terceras la comunicación. mientras que el segundo tiene una franca proyección deontológica. el altruismo. los alimentos. Entre las primeras están el agua. a la investigación. El disfrute estético ante una obra pictórica. En esta última categoría es donde se incluyen los comportamientos vinculados a las necesidades culturales y espirituales expresadas en el pensamiento popular de que "no solo de pan vive el hombre". la lealtad. la autoaceptación y la seguridad. la sensibilidad humana. psicológico y social.

mientras que los esfuerzos implícitos en su defensa y conservación. entre los objetivos educativos. La espiritualidad en el campo de la salud está centrada por elevados valores vocacionales y morales que se expresan tanto en conocimientos adquiridos. docentes. valores. la solidaridad. . expresados mediante las decisiones de conciencia que se manifiestan como ejemplo contundente en el estoicismo del patriota o el religioso. costumbres. la lealtad y la disposición al esfuerzo y sacrificio. el trato afectuoso indiscriminado. el continuo reforzamiento y desarrollo de ellas durante la formación profesional de pregrado y posgrado es fácilmente inferible. La elevada relevancia de identificar estas potencialidades en las gestiones de selección de aspirantes a las carreras médicas y de programar. sobre la base de ese darse al otro implícito en la vocación médica. familiares y usuarios sanos de los servicios de salud. como por rasgos de la personalidad del profesional y técnico de la salud donde deben resaltar el amor al prójimo. así como los sacrificios de nuestros internacionalistas en misiones médicas. Un comentario necesario antes de proponer un esquema conceptual diferencial de lo cultural y lo espiritual en el campo médico es recordar que muchos aspectos que se incorporan del entorno. como ideología. la sensibilidad humana. la bondad. habilidades y relaciones profesionales. integran lo cultural. sentirse involucrado en sus problemas y disponerse incondicionalmente a ayudarles. y comportarse siempre con fines de beneficencia. creencias. la honestidad. productivas y combativas en países necesitados de ayuda humanitaria. valores socioculturales.comportamiento del glorioso comandante Ernesto "Che" Guevara y sus compañeros de lucha. También es espiritualidad la potencialidad del trabajador de la salud para ubicarse en el lugar de las personas que atiende. convicciones y apreciación estética entre otros. como también lo es valorar estos componentes en la personalidad de los pacientes. no maleficencia y justicia. así como tratar a los pacientes y sus familiares como quisiera ser tratado de estar en su situación. muy cercana a la vocación de servicio que hace a la práctica de la medicina un verdadero sacerdocio pautado por el haz bien y no mires a quien. el desinterés material. el respeto al paciente y sus familiares. tradiciones. actitudes. representan lo espiritual.

igualmente equipados que integrales e igualmente informatizados que humanizados. lo que justifica en parte la proyección reduccionista y escisionista en las diferencias. la educación sobre la instrucción y la espiritualidad sobre la habilidad. igualmente entrenados que disponibles.la compasión sobre la técnica. pese a reconocer la profunda imbricación entre lo cultural y lo espiritual y el carácter prácticamente virtual de la diferenciación que pretende sobre todo destacar que el desarrollo de la cultura general. expuestas en el cuadro 1. . igualmente tecnificados que involucrados. no garantiza por sí solo el humanismo del profesional que demanda aptitudes vocacionales bien definidas y una educación integral que enfatice la formación sobre la información.Reflexionemos ahora sobre algunas proposiciones diferenciales de las categorías que nos ocupan.1 (inevitablemente focalizado y matizado por nuestros objetivos como educadores médicos). si bien predispone y facilita. Se egresarían así facultativos igualmente actualizados que sensibles.

Diferencias fundamentales entre lo cultural y lo espiritual en el contexto de la formación médica Lo cultural No sólo de pan vive el hombre Ser cultos para ser libres Quien sólo medicina sabe.1. ni medicina sabe Exergos Lo espiritual Haz bien y no mires a quien El hombre honesto prioriza el deber sobre el provecho El hombre justo siente la bofetada en la mejilla ajena Motivación Básica Desarrollo Personal Teoría del conocimiento Estética Lógica Conocimientos generales Pensamiento creativo Ideología y convicciones Costumbres y tradiciones Habilidades y disfrute estético Valores científicos y artísticos Predomina lo exógeno Vocación creativa y estética Motivado por el deseo de superación Vinculo con necesidades personales Resultado de la instrucción Amor a la Humanidad Campos filosóficos relacionados Ética Deontología Axiología Expresiones Paradigmáticas Sensibilidad humana Altruismo y solidaridad Bondad Estoicismo Defensa de ideología y convicciones Valores ético-morales y humanísticos Origen y desarrollo Predomina lo endógeno Vocación humanística y de servicio Motivado por el deseo de hacer el bien Más allá de las necesidades personales Modelado por la educación .Cuadro 1.

ético y humanístico Evidencia bondad y solidaridad Actitudes y virtudes Tiene carácter universal Genera satisfacción ante el deber cumplido Aporta al desarrollo humanístico Responsabilidades y deberes con: La patria La familia La pareja El prójimo La ciencia El arte El deporte La fe en los creyentes Desarrollo de rasgos del carácter Altruismo y solidaridad Honestidad y lealtad Características generales de su expresión social Modalidades más frecuentes de expresión social .Se adquiere y se cultiva Se enseña y estudia Desarrollo más planificado Bases cognitivo – volitivas Tiende a la notoriedad A veces con vínculos narcisistas Pautado por normas sociales Requiere esfuerzo y dedicación Mas objetivo Mas cuantitativo Con algún matiz egoísta Campo del folclor. ciencia y arte Evidencia cultura general Conocimientos y habilidades Tiene especificidades regionales Su ejercicio genera bienestar Aporta al desarrollo social Incorporación de: Ideología Valores nacionales Lengua natal Tradiciones Costumbres Modas Estilo de vida Creencias Desarrollo en: Ciencia Artes plásticas y escénicas Se trae al nacer y se desarrolla Se trasmite e imita Más espontáneo pero requiere reforzamiento y guía Bases instintivo – afectivas Tiende al anonimato Sobre todo vinculado al altruismo Pautado sobre todo por la conciencia individual Requiere sacrificio y desprendimiento Mas subjetivo Mas cualitativo Con marcado desprendimiento material Interpersonal.

nos anima. beneficencia.24 podemos inferir que sin espiritualidad no hay humanismo. así como su regla de oro de comportarnos ante los demás como quisiéramos que se . 21 . . referente a saber ubicarse en el lugar del enfermo (fase coejecutiva). nos afirma". psicológico. Si consideramos el humanismo como el respeto absoluto por el hombre y la preocupación por su mejor desarrollo y bienestar. social. sentir en algún grado como él (fase compasiva) y disponerse de manera incondicional a ayudarle (fase cognoscitiva). cultural y espiritual representan un continuum relacionado respectivamente con las necesidades corpóreas. Si tomamos en cuenta los principios clásicos de autonomía. mediante la empatía.El desarrollo de la espiritualidad es un medio efectivo para prevenir las drogadicciones. Es lo que nos fortalece. cuyos paradigmas extremos son los héroes. 22 En lo referente a la formación médica: Si recordamos los fundamentos de la relación interpersonal establecidos por Pedro Lain Entralgo. las monjitas y los mártires.Literatura Educación formal Deportes Apreciación estética Estoicismo y bondad Sensibilidad humana y eticidad Compasión y desprendimiento Sinceridad y gratitud Nuestro Héroe Nacional José Martí sentenció que "Lo espiritual es lo que nos induce a comportamientos ajenos a nuestras necesidades corporales. la compasión. 23 aceptaremos que sin espiritualidad no puede haber relaciones médico-paciente-familia exitosas. Una reflexión final surgiría de la consideración de que lo biológico.Uno de los primeros componentes de la personalidad que sufre los embates de las drogadicciones es la espiritualidad. con otras necesidades personales hasta el nivel cultural y alcanza su clímax espiritual cuando se sienten como propias las necesidades de otros. La aceptación de estas proposiciones posibilitaría las reflexiones siguientes en el campo de las toxicomanías: . no maleficencia y justicia. la solidaridad y la involucración.La recuperación de la espiritualidad es un objetivo rehabilitatorio de primer rango.

y sin esos factores reforzadores de la vocación de servicio. esencia de nuestra profesión. hasta el punto que sin espiritualidad no hay ética médica.comportaran con nosotros. ética profesional. el ejercicio médico deviene frustración permanente y no la realización profesional que todos los formadores médicos deseamos para nuestros educandos. La reflexión final es que sin espiritualidad no puede haber humanismo. .25 no es difícil relacionar la ética médica con la espiritualidad. ni relaciones médico-paciente exitosas.

Su condición de piedra angular en la prestación de un servicio de elevada significación humana como es promover o reestablecer la salud. . ya que toda conducta médica no pensada implica serio riesgo de cometer yatrogenia.Una constante disposición para la relación de ayuda sin aspiración de reciprocidad.Características diferenciales con otras relaciones interpersonales Sin duda alguna la investidura profesional del facultativo. . por ser la salud una de las aspiraciones más preciadas del ser humano. cuya intensidad estará de acuerdo con la gravedad de la afección. cuya exitosa culminación requiere la existencia de una definida vocación determina que su gestión -considerada entre las más necesitadas de dedicación total. 28 y cuando la relación implica la interacción con un enfermo o su familia se suma un nuevo elemento que hará más compleja la comunicación: la ansiedad. solidaridad y comprensión.El facultativo debe hacer el planeamiento de cada una de sus acciones para evitar errores de grandes potencialidades yatrogénicas. . . 29 Por último. debe tenerse en cuenta que la relación profesional médica exige del facultativo el planeamiento de cada uno de sus pasos. y a diferencia de las relaciones interpersonales convencionales. . la más frecuente situación profesional es de entrega total sin esperar reciprocidad alguna en los aspectos referidos. la que al mismo tiempo que respeta y admira al facultativo espera de él una conducta acorde con su importante papel social.30 El médico por tanto debe estar consciente de que su relación profesional interpersonal está caracterizada por: .sea altamente valorada por la población. Se trata además de una relación profesional en la que se presta un servicio de elevada significación.El respeto que inspira su investidura técnica en una profesión de elevado prestigio social.La expectativa por parte de la población de que él manifieste un comportamiento adecuado con su elevada responsabilidad. en que de forma habitual se produce un intercambio equilibrado de información. lograda como fruto de muchos años de entrenamiento.

en el carácter. Debe también tomar en cuenta el gran significado profesional de su prestigio científico y social. conocer sus "talones de Aquiles" -si es que los hay. Por último. como cuando se persuade a un núcleo familiar acerca de la importancia de vacunarse o hacerse estudios citológicos. diagnósticas. El lector debe valorar el diferente grado de dificultad para conocer en profundidad las características apuntadas de los pacientes. . De igual importancia es el nivel de información de que disponga sobre estos aspectos y otros de carácter sociodemográfico. Una vez establecido que la designación relación médico-paciente restringe su espectro a las acciones asistenciales. Aspectos que se deben considerar en la relación médico-paciente clásica Características generales de los participantes. El médico debe estar plenamente consciente de sus características fundamentales como persona y como profesional. es decir. económicos e ideológicos de sus pacientes. y también percatarse de sus mecanismos psicológicos para enfrentar dichas situaciones. angustia u hostilidad.Debe también conocer que las potencialidades preventivas. curativas y rehabilitatorias de un facultativo se incrementan en razón directa con su capacidad para desarrollar sus relaciones profesionales en forma exitosa. proponemos que al exponer sus aspectos esenciales valoremos como ejercicio reflexivo de inferencia hasta qué punto pueden estas características generalizarse al resto de las situaciones interpersonales implícitas en la misión del médico de la familia como guardián de la salud. Reflexione también si estos conocimientos son de utilidad en otras relaciones profesionales ajenas a las propiamente asistenciales. así como las situaciones en que puede sentir inseguridad. esto puede afectar seriamente la relación. cuando se trabaja con modelos convencionales o con el del médico de la familia. culturales. pregúntese si alguna vez ha caído en el frecuente error de "pedir peras al olmo" cuando exigimos del paciente una conducta que su nivel cultural no le posibilita.

Como puede inferirse. indiferencia o subestimación. persigue establecer buena comunicación que le permita diagnosticar y tratar de manera adecuada la afección motivo de consulta. Valore la variación de objetivos en una visita hogareña orientada a modificar la actitud familiar ante el embarazo de una adolescente. actitud crítica y hostilidad del enfermo. En pacientes que sufren una afección grave o en quienes la angustia es parte de un cuadro psiquiátrico debe tenerse en cuenta la tendencia a elevada sensibilidad ante cualquier manifestación médica que pueda ser interpretada como expresiva de incomprensión. Reflexione el lector sobre la significación de este aspecto en la atención de un paciente con edema agudo de pulmón. el paciente pretende aliviarse. curarse o rehabilitarse. evidenciable en sujetos con enfermedades graves que trasladan a la relación con su médico los patrones de comportamiento reforzados en el entorno familiar por sentimientos de lástima. sin embargo. el facultativo de experiencia habrá notado el frecuente comportamiento pueril.Objetivos perseguidos por los participantes. iguales aspectos estarán presentes en otros encuentros con el médico. toda vez que la presencia de angustia por parte del paciente es un importante obstáculo interpersonal al incrementar la exigencia. Según sea la intensidad de los síntomas o la implicación pronóstica desfavorable de una afección. así como la inseguridad del médico. presente en la mayoría de los pacientes. . así será la mayor o menor dificultad para el desarrollo de la relación. Asimismo. Reflexione sobre su capacidad para asimilar con madurez alguna expresión de hostilidad en un paciente angustiado por un cuadro doloroso. así como saber qué tiene y cuál es su pronóstico. El médico. En esencia. Estado afectivo. Es importante que el facultativo esté consciente de su propio estado afectivo en situaciones médicas de emergencia o cuando existen factores estresantes de carácter extraprofesional. Motivo de consulta. como cuando se valoran con un cónyuge los contactos sexuales riesgosos que pueden haberlo hecho trasmisor de una afección venérea. Reflexione además sobre las consecuencias de la frecuente omisión de informaciones por parte del médico al subvalorar el objetivo de saber qué tiene.

y cuánta cautela manifestamos cuando examinamos un estudio electrocardiográfico frente al paciente para evitar que nuestra expresión facial delate los hallazgos. y también el significado de estos aspectos en una gestión de educación para la salud. La extraverbal. de tanta significación en la maduración emocional del sujeto durante su desarrollo infantil y representada en la relación que nos ocupa por el estrechón de manos. Es fundamental que el médico capte los mensajes del paciente y controle siempre los que el propio facultativo emite por las 4 vías de comunicación. el médico por su nivel científico-técnico y prestigio social es ubicado casi siempre por el paciente en una posición de superioridad (one up). 32 Reflexione además acerca de la importancia de tomar en cuenta estos canales de comunicación cuando obtenemos información familiar en un estudio epidemiológico de terreno. de manera que su actitud de atenta escucha. Es bueno saber que el éxito de una relación profesional médica depende muchas veces de la habilidad del facultativo para manejar esta situación. La táctil. Valore el lector si acostumbra a recibir a sus pacientes de pie y estrechando su mano. logre equilibrar la relación y ubicarse junto al enfermo en el enfrentamiento de su problemática de salud. gestos y modulaciones de la voz. la palmada en la espalda y las maniobras inherentes al examen físico. mediante la palabra hablada o escrita. La instrumental. fundamentada en el contacto piel con piel. El único aspecto en que el médico debe conservar su posición one up es el relacionado con su condición de experto en materia de salud. implícita en las expresiones faciales. de alto significado sobre todo en pacientes con problemáticas psicosociales. Reflexione sobre la situación que se crea cuando el paciente es otro médico. que son: La verbal. Esta es en definitiva la alianza terapéutica. Este es un aspecto de elevada relevancia destacado por los especialistas de la comunicación. Posición en la relación. . por lo que automáticamente el enfermo asume una posición de desventaja (one down). Valore el lector con qué frecuencia omitimos la toma de la tensión arterial por considerarla no necesaria desde nuestro punto de vista. Vías de comunicación.31 Salvo contadas excepciones. demostración de sincero interés por ayudar al paciente y trato afable. que utiliza como intermediarios los equipos médicos.Imagine el lector la significación de estos aspectos en la situación de comunicar el resultado positivo de una prueba citológica efectuada durante una pesquisa epidemiológica.

Reflexione el lector su respuesta ante la frustración implícita en la negación de un residente en el área de su consultorio de aportar información para un estudio de prevalencia. Potencialidad frustrante. Este es el caso de pacientes con afecciones de evolución crónica o naturaleza incurable. como cuando un paciente niega su carcinosis peritoneal con la racionalización de que presenta un cuadro digestivo banal. El lector debe valorar el mecanismo subyacente en la yatrogenia que se produce al contestar al paciente artrósico que se queja de no haber mejorado con el tratamiento impuesto: mire. Contexto histórico-social en el que se desarrolla la relación. lo que usted tiene es artrosis y eso no se cura. 33 Valore cómo reacciona en su práctica cotidiana cuando descubre que un paciente ha omitido de manera voluntaria una información valiosa para su diagnóstico y reflexione si estos obstáculos de comunicación pueden manifestarse en el familiar de un alcohólico cuando hacemos una exploración evolutiva. como cuando un paciente evita comunicar a su doctora que presenta una disfunción sexual. El planeamiento indispensable en toda acción médica impediría esta comunicación de efectos catastróficos. o inconscientes e involuntarios. en las que el más calificado de los tratamientos resulta nada exitoso. Para valorar solo un aspecto invitamos a reflexionar acerca de los matices de esta relación en la práctica privada y en la que tiene carácter de gratuidad. Estos obstáculos en la comunicación pueden ser conscientes y totalmente voluntarios. Esta situación implica un grado mayor o menor de frustración para el médico y el paciente. Tipos de relación médico-paciente . y pone a prueba la madurez emocional en ambos participantes.Defensas y distorsiones de la comunicación. Valore también su significado en medios donde la salud es un derecho de la población y en otros donde ese derecho es solo una aspiración. Es inevitable que el médico tenga que enfrentar situaciones donde pueden no cumplirse los objetivos del enfermo y muchas veces los del propio facultativo.

como el caso del paciente en las primeras horas de un infarto agudo del miocardio. . El médico participa con el paciente en la solución de sus problemas y se comporta como un adulto frente a otro adulto. Su prototipo es la relación con un paciente diabético.Existen múltiples clasificaciones de esta relación. Esta relación no solo persigue el cumplimiento del tratamiento. Relación de cooperación guiada Establecida con el propósito de lograr el seguimiento adecuado de un tratamiento. sino el control en discusión frontal de diferentes situaciones y actitudes relacionadas con la génesis y la evolución de la enfermedad. El médico se comporta con el paciente como lo haría un padre con su hijo de pocos meses de nacido. Relación de participación mutua Se establece sobre todo con pacientes que presentan afecciones donde los factores psicosociales desempeñan un papel de gran significación como los pacientes psiquiátricos y enfermos psicosomáticos. pero por su objetividad y sentido práctico valoraremos la de Sasz y Hollender que consideran: Relación activo-pasiva Esta es la relación que se establece con enfermos inconscientes (por coma o anestesia) o con aquellos que por su afección participan muy poco en la relación.

el examen físico. en el consultorio o en el domicilio del paciente. en la consulta de un policlínico. . La primera impresión. el manejo de exámenes complementarios. cuya importancia es conocida en cualquier relación humana. Recepción. Invitamos al lector a valorar la importancia del cumplimiento de estas etapas en el establecimiento de una buena relación médico-paciente y también a considerar cuáles de estas etapas se cumplen en otras gestiones no asistenciales del médico de la familia. la angustia y las reservas con las que el paciente por lo general viene a la entrevista. la identificación.Entrevista médica Hemos valorado los elementos fundamentales de la relación médico-paciente. alcanza en el trabajo médico una extraordinaria significación si recordamos la inseguridad. según el lugar donde se desarrolle el ejercicio médico asistencial. Dichas situaciones imprimen a la entrevista matices específicos. en la sala de un hospital. el interrogatorio. Sin embargo. Para que esta tenga lugar es imprescindible el encuentro de los participantes. las medidas terapéuticas y la despedida. espacial y metodológico donde se desarrolla la mayor parte del ejercicio asistencial de nuestra profesión. cuya observación facilita que se cumplan los objetivos perseguidos por el médico y el paciente. y constituye el marco temporal. según sea el tipo de enfermedad y las condiciones de trabajo médico pueden acontecer en un cuerpo de guardia. la información. Estas etapas son: la recepción. con objetivos médicos. en todos los casos podemos delimitar etapas esenciales. del facultativo y el enfermo. Definición Se define la entrevista como el encuentro. hecho que ocurre con diferentes características. Diferentes etapas Utilicemos como patrón la consulta externa y a partir de esta valoremos las diferentes etapas de la entrevista.

sin olvidar que un examen superficial siembra dudas notables en el enfermo acerca del valor de las apreciaciones diagnósticas y del tratamiento impuesto con posterioridad. Interrogatorio. a pesar de que nosotros estamos siendo valorados desde la sala de espera. mostrando su respeto. . Esta es sin duda alguna la etapa de la entrevista de mayor valor para el paciente. los antecedentes de la enfermedad actual. El médico debe tener esto muy en cuenta para no limitar sus exploraciones ante enfermedades de valoración fácil. Si fuéramos a seleccionar qué es lo más importante en esta etapa.Es importante destacar que este es el momento en que comenzamos a escrutar al paciente. En esta desempeñan un papel importante los equipos médicos como el estetóscopo y el esfigmomanómetro. su corrección. por lo general inhibido en este momento de la entrevista. diríamos que es la actitud afable y de respeto ante el enfermo. El interrogatorio mediante la toma del motivo de consulta. Examen físico. donde el enfermo ha estado atento a nuestro trato cuando llamamos a los que le preceden y también a las manifestaciones extraverbales de los que ya han recibido nuestros servicios en el consultorio. Con ella comienza el trabajo médico tal como lo ve el paciente. ya que él considera indispensable un buen reconocimiento. Esta es una de las etapas más importantes de la entrevista. se debe preocupar por llamar al paciente por su nombre. ya que durante esta etapa se entra en materia. la ocupación y la procedencia brindan al médico elementos muy útiles para definir ante qué tipo de paciente se encuentra. su interés humano y su actitud de no enjuiciamiento ante sus comunicaciones verbales y extraverbales. el estado civil. los datos generales donde se incluyen la edad. los antecedentes familiares y personales. Por otra parte. Identificación. preferentemente darle la mano e indicarle su asiento para evitar situaciones de ambigüedad que generan ansiedad. saludarlo. Un médico interesado en dar buena impresión para aumentar la seguridad de su enfermo desde el primer momento. La toma de los datos de identidad es una manera muy hábil de iniciar la conversación con el enfermo. la historia psicosocial y los hábitos tóxicos es la vía principal por la que se establece la relación médico-paciente al manifestarse durante dicho interrogatorio la actitud del médico ante el enfermo.

los exámenes complementarios han adquirido de forma progresiva gran importancia para los 2 participantes de la relación que estudiamos. psicológico y social. Información. programando siempre la forma y la profundidad de la información.También es importante destacar que el examen físico constituye el momento más difícil para el paciente. Manejo de exámenes complementarios. quien nos escruta presa de angustia y busca en nuestras comunicaciones cualquier signo que indique el hallazgo de una afección grave. Es necesario que el médico planee el examen físico y tenga en cuenta estos aspectos. sin olvidar las preocupaciones que sobre el funcionamiento de los órganos vitales tales como el corazón. estas últimas son las de más difícil dominio. para aumentar por la vía psicológica el efecto de nuestras prescripciones. Esta es posiblemente la etapa menos feliz de las entrevistas médicas en todo el mundo debido a la frecuente subvaloración profesional de ella. aconsejamos que una vez señalada la reconsulta se le estreche la mano y se hagan recomendaciones . aunque muchas veces no lo comunique por la existencia de resistencias. evitará siempre que los exámenes complementarios sustituyan la valoración clínica profunda. las que indefectiblemente se harán por escrito. Es la etapa de cerrar la entrevista y definir ante el enfermo el momento de su retirada. El médico debe evitar las tensiones que estos implican mediante la explicación de su objetivo como una comprobación rutinaria. Medidas terapéuticas. Despedida. Esta es la etapa culminante de la entrevista asistencial. sobre la base de la historia integral que ha recogido. los pulmones y otros por lo general tiene el paciente. Las expresiones verbales y extraverbales planeadas durante el examen físico son un recurso muy eficaz para trasmitir seguridad al enfermo. De igual forma debe cuidarse de manifestar cualquier duda acerca de los resultados y controlar sus comunicaciones verbales y extraverbales. evitando los peligrosos métodos verbales. El médico debe satisfacer esta demanda de manera adecuada. Por otra parte. El médico deberá hacer su planeamiento terapéutico y tendrá en cuenta los 3 niveles: biológico. Acorde con el desarrollo de la ciencia. Es importante saber aprovechar la sugestibilidad determinada en el paciente a través de la entrevista. ya que durante ella se indican los recursos que devolverán al paciente la salud perdida. Es importante recordar que uno de los objetivos del paciente es saber qué tiene y cuál es el pronóstico.

ansiolíticas finales tales como: bien. Casi un siglo después. El incremento de las potencialidades personales del paciente para enfrentarse a los problemas. y al estudiar dicha posibilidad describieron un grupo de efectos independientes de la técnica específica que manejara el terapeuta. 35 Qué médico no ha escuchado alguna vez la expresión: usted es el médico que me va a curar. Un renacer del optimismo y de las potencialidades afectivas como el que popularmente se advierte en personas que luego de muchos años de viudez establecen nueva relación amorosa. En ocasiones es útil la palmada en la espalda. Estos efectos denominados placebo y presentes en las relaciones de tipo participación mutua. Efectos placebo o inespecíficos de la relación médico-paciente "Muchas veces vale más una frase afectuosa que la mejor fórmula medicinal ". está investido en muchos casos de algún matiz mágico. Este pensamiento de nuestro Apóstol José Martí expresa en su esencia el efecto terapéutico de una buena relación médico-paciente. infirieron que el factor común responsable de los resultados favorables debía ser la relación establecida entre el médico y el paciente. haga el tratamiento como está indicado y verá que todo se resolverá. muy provechoso para el paciente. Shapiro y Frank. deben ser muy tenidos en cuenta por el facultativo para valorar la significación del establecimiento de buenas relaciones profesionales con sus pacientes. aunque solo se debe dar cuando venga bien con la personalidad de ambos participantes. implícito en la alianza con un experto (alianza terapéutica).la afinidad indispensable en la relación de ayuda. La aparición o incremento de la esperanza de curación al captar -gracias a la comprensión del terapeuta. ya que cuando estas son exitosas se logra: El entrenamiento. citados por Karasu 34 ante la observación clínica de que las diferentes técnicas psicoterapéuticas arrojaban resultados similares. además de su nivel científico. . en una relación interpersonal profunda y confiada que permitirá mejorar otras relaciones. Un importante sentimiento de seguridad derivado del efecto sugestivo espontáneo del facultativo que.

El incremento de la autoestima del paciente al salir. 36. de su posición inicial de inferioridad.37 . El alivio derivado de la pena compartida con alguien capaz de sentir como uno en actitud no enjuiciadora. mediante la atención adecuada por parte del médico.Nuestro equipo de trabajo consideró además otros mecanismos como: Efectos positivos derivados de la identificación con características del facultativo. Estos 10 efectos podrían ser argumentaciones de peso para rebatir el frecuente criterio erróneo de que la ayuda psicológica va más allá de las posibilidades del médico generalista. La mejoría del enfermo como recompensa no consciente al terapeuta.

Complejidades de la etapa contemporánea de la relación médico-paciente Las condiciones en que se desarrolla en la actualidad al nivel mundial la relación médico-paciente son bastante diferentes a las que sirvieron de marco a las establecidas por el médico de la familia de fines del siglo xix y principios del xx Los espontáneos y profundos vínculos cognitivo-afectivos establecidos entre el médico de la familia de entonces y sus pacientes. La valoración integral de los enfermos se facilitaba por el elevado caudal de interacciones personales implícito en la vida en pequeñas comunidades. los enfoques somatistas. Por fortuna y como expresión del desarrollo en espiral. Se produjo así un trágico viraje. donde la "luna de miel" entre facultativo y usuarios devino "luna de hiel" (cambio trágico que matizó la sombría etapa tecnicista en la cual se manifestó la primera gran crisis humanística en la medicina moderna). que lo llevaba a sentirse cada vez más involucrado con la salud de sus conciudadanos. acusado entre el facultativo y sus usuarios. y se delimitó con dicho . El nivel de sensibilidad. admiración y gratitud de sus usuarios. la industrialización con la consecuente migración hacia las grandes ciudades. se evidenciara una catastrófica tendencia a subvalorar los recursos interpersonales y a enfatizar los aportados por una tecnología mal incorporada. donde el médico sin proponérselo alcanzaba un status social matizado por el profundo respeto. así como la centralización de los servicios médicos condicionaron que junto con el alejamiento progresivo. y las gratificaciones morales derivadas de la satisfacción del deber cumplido determinaban -por retroalimentación.en el profesional un notable reforzamiento de su espiritualidad. que opacó de manera significativa los profundos fundamentos humanísticos del ejercicio médico. el sacerdote y el alcalde. capacidad compasiva. familiares y usuarios sanos eran de forma recíproca reforzados en la praxis cotidiana gracias a una comunicación que fluía de manera natural de la convivencia en pequeños poblados. disponibilidad a la ayuda e involucración total alcanzaban su clímax en el devenir histórico de nuestra profesión. dicha crisis fue superada con la aparición de una nueva visión integral. que como miembros de la comunidad le otorgaban un rango similar al del maestro. esta vez en profesionales técnicamente equipados. Más tarde. el incremento súbito de la tecnificación reflejada en los recursos diagnósticos y terapéuticos.

y no en el criterio profesional. como país donde la salud es derecho del pueblo y responsabilidad priorizada del estado cubano y donde el profundo humanismo y justicia de nuestro sistema social.39 - Estos factores y otros explican en parte las profundas frustraciones profesionales y la recíproca insatisfacción científico-técnica e interpersonal de los usuarios. La consecuente imperiosa necesidad de los seguros de "mal práctice" cada vez más costosos para el facultativo. expresado mediante un Sistema Único de Salud centrado en el médico de la familia. Expresada por la disposición para ayudarle. La intrusión de la prensa sensacionalista en el ámbito médico. Fase compasiva. reducción del status del facultativo y cruenta limitación "normada" de los recursos diagnósticos y terapéuticos que se deben indicar. fundamentados ahora en objetivos económicos de los directivos. . El surgimiento explosivo y brutal de las reclamaciones por "mal práctice" estimuladas por una horda de "abogados cazademandas" que refuerzan de forma cotidiana las querellas contra los profesionales de la salud. garantiza la satisfacción plena de la demanda de la población en forma totalmente gratuita.paso la etapa que hemos llamado del generalista equipado o etapa contemporánea que vivimos en nuestro medio. Entre estos factores "emergentes" adversos se cuentan: La aparición de las empresas privatizadoras del tipo Managed Care y Health Maintenance Organizattions 38 con la consecuente explotación económica. y afortunadamente no se manifiestan los factores "emergentes" adversos para la relación profesional que en otras latitudes conspiran contra el desarrollo de los vínculos afectivos entre el médico y sus usuarios. Fase cognoscitiva. Dependiente del saber ubicarse en el lugar del enfermo. catastrófica situación interpersonal cuya más nefasta consecuencia es la transformación progresiva de la relación médico-paciente en una "también emergente" relación profesional que podríamos llamar "relación médico-demandante potencial" donde difícilmente pueda el facultativo cumplir en forma adecuada las 3 premisas y fases fundamentales de las relaciones interpersonales descritas por Pedro Lain Entralgo: 23 Fase coejecutiva. Implícita en poder sentir como él.

clerical. integral. 40 se refiere a esta carta recibida del familiar de un paciente recluido en su servicio de cuidados intensivos: "Yo se que usted . Nicolás P. mística. tecnicista. valoración y difusión de las más importantes áreas de conflicto ético que enfrenta el facultativo durante sus diferentes gestiones como organizador y promotor de salud. la no maleficencia y la justicia ni la regla de oro de comportarse ante el usuario como quisiéramos que se comportaran con nosotros de estar en su lugar. Ninos en un formidable editorial de la Revista Critical Care Medicine. Cuando en otro trabajo valoramos las etapas históricas de la RMP que denominamos sucesivamente de compañía. Por resultar sumamente difícil asumir como propias las necesidades de un paciente que se intuye como demandante potencial y totalmente desprovisto del arousal de la fe. Crisis de ética. se expresan -con la calidad adecuada. que de forma tan favorable matizó el ejercicio médico en otros tiempos. aspectos medulares por los que se expresa en la práctica la vocación médica. Como reacción esperada ante esta difícil problemática mundial. curativa y rehabilitaroria. Crisis de humanismo. para convertirse en exigencias expresadas en un terreno bien ajeno al interpersonal. Porque en dichas condiciones de ejercicio profesional difícilmente puede sentirse respeto absoluto por la dignidad del usuario ni involucrarse en su bienestar y desarrollo. Crisis de espiritualidad.cuando dejan de ser actitudes y virtudes médicas derivadas de forma espontánea de la compasión y el sentido del deber. muchos bioeticistas han recurrido a la identificación. latitudes y sociedades. Es precisamente en los medios neoliberales donde las crudas leyes del mercado convirtieron la medicina en mercancía y los enfermos otra vez en enfermedades. el de la querella judicial. la compasión y la involucración. que estos factores antirrelación médico-paciente implican el inminente riesgo de una profunda crisis de humanismo. mágica. la beneficencia. profesional. Porque ni la autonomía. así como en su proyección diagnóstica. del generalista equipado y paradigmática decidimos posponer el abordaje de esta última etapa y pensamos que ahora estamos en condiciones para hacerlo en forma comprensible.Etapas respectivamente relacionadas con la empatía. descripción. espiritualidad y ética.

que repercuten sobre el trabajo médico actual en el Primer Mundo. Veamos ahora el paradigma técnico descrito por Ninos y apreciaremos que sus extremos -que representan fuerzas en dirección opuesta. cuyos polos extremos son las exigencias tecnológicas de nuestros días y el humanismo del profesional. La trascendente necesidad -en los países desarrollados. se denominan macro y micro paradigmas bioéticos. referida en un lenguaje en el que lo afectivo trasciende lo cognitivo. y el humanismo expresado por la sensibilidad e involucración del profesor ante la situación angustiosa del niño. delimita en la mayoría de las naciones industrializadas la que proponemos llamar etapa paradigmática de la relación médico-paciente. por eso proponemos considerar los paradigmas como situaciones estresantes tradicionales o "emergentes. y si se cumplen las exigencias tecnológicas. .son las exigencias tecnológicas ejemplificadas con la unidad de cuidados intensivos (y sus requerimientos de asepsia y disciplina).piensa que la disposición de no permitir niños en su unidad es una medida justa. una vivencia altamente tensionante. Dejarse llevar por los sentimientos implicaría un riesgo técnico para los restantes pacientes y posiblemente también para el niño de 9 años. pero ¿Ha pensado cómo debe sentirse un niño de 9 años cuando se le prohíbe ver a su padre que quizá no viva lo suficiente para que pueda decirme otra vez. Estas áreas de conflicto." Estas últimas son las más vinculadas a los factores adversos antes descritos.de acudir de manera sistemática a los paradigmas como recursos éticos normativos. tenga en cuenta esto antes de romper otro corazón". el autor describe de forma brillante el paradigma tecnificación determinante del conflicto. Con esta dramática situación. delimitadas por 2 polos y un amplio espectro que define el rango en que pueden desplazarse las decisiones de conciencia que con mayor frecuencia se plantean a los facultativos actuales. sin duda alguna. En definitiva. significaría enfrentarse a una dolorosa limitación para el niño. según sea su campo de acción y grado de generalización. la valoración de la situación por el facultativo y la toma de decisión constituyen. buenos días mi rayito de sol? Por favor.

42 cuando valora los conflictos que debe enfrentar durante la distribución de recursos en la atención a la salud. En otras palabras. el transferencial con los opuestos transferencia-contratransferencia. el ético con los polos autonomía-paternalismo. familiares. y que denomina macroparadigma profesional. el de campo de acción con los polos diádicos (médico-enfermo)-multirrelación (institución. cuyos polos conflictivos están representados por las normas establecidas y la calificación de los profesionales a seleccionar y ubicar: el Moral donde se debaten al nivel de conciencia los derechos de los usuarios y las posibilidades del proveedor. el de calidad con los polos satisfaccióninsatisfacción en las dimensiones descritas por Donabedien como técnica e interpersonal. usuarios sanos.Stone41 insiste en los macroparadigmas descritos por Elhauge. el laboral con los extremos sacerdocio-profesión. el Político cuyos extremos estresantes están representados por las necesidades y el presupuesto disponible y que pretendió ser pragmática y trágicamente "resuelto" por el neoliberalismo. el integral con el conflicto entre lo biológico y lo psicosociocultural-espiritual. el comunicacional con los extremos verbal-extraverbal. el Económico con los polos costos-beneficios. este paradigma solo es actualmente aplicable a contados pero dignos gobernantes que en algunos países -con independencia de su sistema socioeconómico. Describimos así. el directivo con los polos activo-pasiva-participación mutua. comunidad) y el terapéutico con los extremos riesgos-beneficios. el confidencial 43 delimitado por la protección individual-protección social y cuyo más típico ejemplo se produce en los casos de pacientes con SIDA. equipo.son conscientes del significado humano de la atención estatal a la salud. . al plantear que los estados no deben preocuparse en torno a las necesidades de salud de la población ni al monto del presupuesto planificable y que deben derivar dicho conflicto hacia empresas privadas mercantilistas a cuyos directivos seguramente este conflicto no les afecta el sueño. aspectos estudiados con profundidad por Borroto y Aneiros en nuestro medio. Si seguimos estas líneas de pensamiento podríamos referirnos también a microparadigmas. 44 el de planificación con los polos conductas conscientemente programadas según las necesidades identificadas durante la relaciónconductas espontáneas de altas potencialidades yatrogénicas. 45 el productivo expresivo del conflicto demanda-tiempo. paciente. el didáctico con el espectro enseñanza activa-enseñanza pasiva. que contrariamente a los antes descritos actúan con mucho menos grado de generalización pero se expresan directa y específicamente en la relación interpersonal profesional.

2.al polo que de forma ética considere más adecuado.2).Todos ellos y seguro que muchos más. Cuadro 1. y en lo referente a los aspectos formativos creemos que la solución fue plasmada más de 2 000 años atrás en la carta de Esculapio a su hijo. y la problemática que se plantea es ¿cómo mantener e incrementar el acercamiento humano durante la gestión médica en situaciones tan complejas? En relación con las macrosoluciones. y de su capacidad para planificar sus acciones con el propósito de acercarse -en el mayor grado posible. en un contexto representado en cada país por su momento histórico social. Es indiscutible que. salvo en los contados países en que existe voluntad política para enfrentar las necesidades de salud de sus pobladores.Polo Exigencias tecnológicas Humanismo Normas Calificación Derechos del usuario Posibilidades del proveedor Necesidades Presupuesto . consideramos indispensable el abandono total de las proyecciones neoliberales. de la que transcribiremos solo algunos párrafos:25 "Te lo he dicho. sistema de producción y grado de prioridad conferido por el estado a la salud de la población (cuadro 1.Espectro conflictual --------------------------------. el éxito de la RMP en esta etapa paradigmática depende en parte del grado de conciencia que el prestador de ayuda tenga de los macro y microparadigmas que lo influyen en cada momento. la etapa paradigmática de la RMP se caracteriza por el elevado nivel de estresores que inciden sobre el profesional de la salud durante una praxis cada vez más ansiogénica. es un sacerdocio y no sería decente que produjeras ganancias como las que saca un aceitero o el que vende lana. Algunos macro y microparadigmas de la RMP contemporánea Macroparadigmas Profesional Moral Político Polo ----------------------------. En nuestra apreciación.

. la aplicación de estos preceptos en el contexto actual de la formación médica se traduciría como: . los primeros orientados al desarrollo científico-técnico..Selección y continuo reforzamiento vocacional.Económico Microparadigmas Ético Involucración Integral Directivo Didáctico Transferencial Laboral Confidencial Comunicacional Planificación De calidad Productivo Campo de acción Terapéutico Costos Autonomía Indiferencia Aspectos biológicos Activo pasivo Aprendizaje activo Transferencia Sacerdocio Protección individual Verbal Conductas programadas Satisfacción Demanda Diádico Riesgos Beneficios Paternalismo Compasión Psicocultural – espirituales Participación mutua Aprendizaje pasivo Contratransferencia Profesión Protección social Extraverbal Conductas espontáneas Insatisfacción interpersonal y técnica Tiempo disponible Multirrelación Beneficios Piénsalo bien hijo mío mientras estás a tiempo. .. con una cara que sonríe por que ya no padece. hazte médico.Énfasis equilibrado en los objetivos instructivos y educativos. . (pero) si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una madre.. con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte. hijo mío". entonces. Sin olvidar que en medios neoliberales la carrera de medicina en su etapa universitaria supera en costo los 200 mil dólares. y los segundos a su desarrollo cultural y espiritual.Desarrollo constante de la espiritualidad del educando.Entrenamiento orientado a incrementar sus habilidades interpersonales. . si ansías conocer al hombre y penetrar en todo lo trágico de su destino.

47. el control de crisis hipertensivas. la relación médico-paciente negativa cuenta con iguales potencialidades. la atenuación o supresión de dolores o la solución de disfunciones sexuales de tipo psicógeno). garantizar la formación integral del médico luego de una estricta selección vocacional que constate la incorporación temprana de valores humanos como la compasión. En los párrafos que siguen abordaremos aspectos de alta relevancia para prevenir la yatrogenia. pero en sentido inverso. las que posibilitarían la comisión de yatrogenia.48 . Sin duda alguna. la lealtad. la aceleración de la cicatrización. e incidir sobre los pacientes o sus familiares y algunas veces sobre otras personas. Yatrogenia La yatrogenia o iatrogenia de iatros (médico) y genia (engendrar) abarca todos los efectos nocivos que pueden derivarse de la gestión médica. la responsabilidad. la solidaridad. el amor.46 Fracaso de la relación médico-paciente De la misma manera que la relación médico-paciente positiva cuenta con las potencialidades de ayuda interpersonal referidas y otros efectos favorables derivados del reforzamiento de la seguridad en el paciente (como podrían ser entre otras: el incremento de las defensas frente a gérmenes invasores. la honestidad. mediante las cuales las influencias psicológicas pueden determinar modificaciones psicosociales y otras de carácter somático provocadas por su repercusión vegetativa y neuroendocrina. el desarrollo cauteloso y siempre programado de la relación profesional médica es una de las formas más importantes de cumplir el principio médico non nocere. Debe reflexionarse que tanto los efectos positivos como los negativos se producen gracias a la existencia de las conexiones corticohipotala-mohipofisiarias. la bondad.En otras palabras. la justicia. la comprensión. la estabilización de procesos inmunoalérgicos. el colectivismo y el altruismo.

No es posible. que implica acciones en los 3 niveles de prevención. Información excesiva. La información omitida o insuficiente expresa muchas veces el olvido por parte del médico de que uno de los objetivos del paciente es saber qué tiene y cuál es su pronóstico. La prescripción puede ocurrir sin información alguna o estar simplemente precedida por frases como estas: "el estudio realizado arroja que usted tiene una pequeña úlcera en el duodeno" (hubiese sido muy oportuno agregar) "que con un tratamiento bien llevado curará en 4 ó 5 semanas".Para nosotros. Muchas veces la información excesiva es un recurso involuntario del médico para compensar su inseguridad. 49 En los siguientes párrafos estudiaremos las yatrogenias ocasionadas por mala comunicación y comentaremos algunos de sus mecanismos determinantes. Las deficiencias en la comunicación pueden consistir en: Información omitida o insuficiente. investigativas y administrativas. dejar de reconocer que precisamente durante la asistencia a enfermos es donde más posibilidades existen para cometer errores por comisión u omisión y producir yatrogenias. sin embargo. esta deficiencia es más frecuente en los médicos recién graduados y estudiantes. así como funciones docentes. . sobre todo si olvidamos que en una relación médico-paciente solo existen 2 alternativas: la influencia médica positiva que deviene psicoterapia y la negativa que se traduce en yatrogenia. técnico y auxiliar. En realidad el paciente solo necesitaba la primera parte de la información que hubiera sido terapéutica. Muchos médicos desconocen sus efectos yatrogénicos sobre los familiares de los pacientes y la posibilidad de producir iguales influencias nocivas sobre personas sanas. "Su enfermedad en la actualidad y gracias a los adelantos de la ciencia es muy benigna. la gestión médica se desarrolla por un equipo interdisciplinario de nivel profesional. con quienes puede relacionarse de manera profesional durante una gestión preventiva como una charla de educación sanitaria o un control a personas expuestas a riesgos. las complicaciones que se describen son muy raras y se considera que solo aparecen en el 3 % de los casos".

el médico. "No me hago responsable de su vida si usted se levanta de la cama". Información a otro nivel. El estudio crítico de algunas de nuestras comunicaciones a los pacientes descubriría ambigüedades como estas: "No se preocupe. La utilización de términos muy técnicos cuando hablamos a un paciente puede crear notables angustias por una mala interpretación. infarto. pero no se espera que se elimine totalmente".Información angustiante. Sin duda alguna. y manifestar todas las señales extraverbales de preocupación y disgusto se dirige al paciente con esta frase: "Como le decía. El facultativo debe reconocer la importancia que tienen las apreciaciones pronósticas populares para sus enfermos. pues conducen a la inseguridad. su . la desconfianza y el temor. "Esos mareos son producidos por un principio de arteriosclerosis.. son 2 mensajes contradictorios trasmitidos por la misma vía verbal. El médico que actúe así. parálisis. Le pondremos tratamiento para aliviarlo. no es nada importante.50 Utilización de términos con significados populares de mal pronóstico. embolia. luego de revisar una gráfica de ECG en presencia del paciente. Las palabras trombosis. pero es necesario que venga a examinarse semanalmente para evitar complicaciones". con seguridad eliminaría ese error si estuviera consciente de que está anteponiendo el cuidado de su prestigio a la curación de un enfermo. artrosis y cardíacas. cuando son escuchadas o leídas en un documento médico pueden producir notables efectos nocivos. Aquí el médico está manifestando en forma verbal su angustia ante el pronóstico desfavorable del enfermo y posiblemente utilice la expresión inadecuada como recriminación a una indisciplina que se debe al mismo sentimiento angustioso en el paciente. Informaciones contradictorias. Una "adenitis banal" puede por ese mecanismo convertirse en la más terrible de las enfermedades. Otras veces.. Los mensajes contradictorios son fuente importante de angustia cuando son trasmitidos por el médico. La utilización de estos términos evidencia el olvido de que una comunicación solo cumple su objetivo cuando llega al nivel del interlocutor.

corazón está absolutamente sano". "Doctor. Es muy posible que en la consulta pasada el médico tuviera un mejor estado de ánimo que ahora. La contradicción hablada-escrita es también bastante frecuente y se nos escapa en referidos y órdenes de exámenes complementarios. Por dicho mecanismo quedan profundamente grabadas en la mente del enfermo las comunicaciones verbales que escucha. Informaciones inconsistentes.51 Falta de discreción en la información. en la consulta pasada usted me autorizó a beber con moderación y ahora me increpa por tomar una cerveza". Así incurre de forma involuntaria en una contradicción extraverbalverbal. Situaciones como las siguientes generan en el paciente notable inseguridad y desconfianza en el facultativo. En ese momento se crean condiciones similares a las que ocurren durante un narcoanálisis (inyección de barbitúricos para aumentar la sugestibilidad del paciente).52 . aprovechando un descuido. Las comunicaciones contradictorias hacen evidente el deseo consciente de atenuar la angustia del paciente y la expresión involuntaria de la preocupación del médico. Nuestra comunicación de que un dolor torácico carece de importancia no debe ser seguida de una orden de ECG donde aparezca la palabra urgente. Ejemplos clásicos son las palabras que se escapan en los pases de visitas. Esta deficiencia es con frecuencia determinante para la ruptura de la relación. los referidos y las órdenes de exámenes complementarios. los elementos diagnósticos y pronósticos trasmitidos por el personal paramédico y los datos recogidos por el paciente de su propia historia clínica. los diagnósticos que se nos van en los certificados. Queremos hacer énfasis en la yatrogenia que se produce en los salones de operaciones cuando el paciente no ha perdido aún la conciencia por el anestésico administrado. El médico debe cuidar que sus orientaciones sigan siempre la misma dirección. Quien evite este tipo de contradicción ha dado ya un paso de avance en la lucha contra la yatrogenia y solo necesita controlar sus expresiones involuntarias para que el triunfo sea completo.

Nunca termine una entrevista sin contestarse la pregunta: ¿He dado a este paciente lo que esperaba de mí? . y preparan el terreno para hacer yatrogenia si no se valora con cuidado cada una de las ideas. Apréciese que en definitiva lo que subyace en todas las situaciones precedentes es la deficiencia en el planeamiento médico. ese diamante que solo la experiencia puede pulir y que sale de nuestras aulas con los mejores deseos de ser socialmente útil. Al médico joven. Mida con cuidado sus informaciones. El médico cada vez se proyecta más hacia su medio. Las siguientes líneas son tomadas de una revista popular: "¿Es hereditaria la locura? desde hace tiempo. y este condiciona la utilización de recursos masivos de comunicación. 53. al momento de leer estas líneas posiblemente será yatrogenizado. el litio es un veneno peligroso". - . pero a partir de 1 mEq/L. Valore cuáles son los objetivos al acudir a usted.Deje fuera de su centro de trabajo sus conflictos humanos. Tanto el que tenga un padre esquizofrénico como el que esté tomando litio. Aprenda a situarse psicológicamente en el lugar del enfermo. Dé el valor que merece al establecimiento de una buena relación médico-paciente. pero no deje de hacerlas. impida que se desplacen sobre quienes vienen a usted en busca de ayuda. muchos psiquiatras lo sospechaban". hacemos estas recomendaciones para evitar la yatrogenia: Piense siempre en no hacer daño y planifique cada una de sus acciones médicas.Descuidos en la programación de informaciones masivas. Escrute las angustias del paciente más allá de las que comunica. hacen que se modifiquen en forma extraordinaria las condiciones de comunicación a las que el médico está habituado en su trabajo diario. "Para resultar eficaz la tasa de litio en la sangre debe ser por lo menos de 0.54 Las características notablemente heterogéneas de la masa humana que entra en contacto con dicha información. la radio y la televisión son las vías más usadas para comunicar conocimientos a la población. la prensa escrita.70 mEq/L. .

pero si te son indiferentes la fortuna. y destacaremos en cada tópico las diferencias más significativas. tienes un alma lo bastante estoica para satisfacerse con el deber cumplido. con aquel gravemente perturbado. Otros factores que dificultan la relación son la frecuente angustia del enfermo y su incapacidad -sobre todo en sus variantes más acentuadas. los placeres. toda vez que sus manifestaciones esenciales tienen como substratum cambios cualitativos de la psiquis que dificultan la comprensión empática por parte del médico general y dan lugar a anomalías en la comunicación que muchas veces entorpecen el esclarecimiento de sus problemas reales. Lo . sin embargo. utilizaremos como referencia el sistema empleado en los manuales Psicología para médicos generales y El médico ante el trastorno psiquiátrico menor. si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una madre. con quien resulta más difícil cumplir estos requisitos. cuando describimos lo que en nuestra apreciación constituyen los aspectos más generales de la relación médico-paciente. penetrar en lo trágico de su destino.. con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte. la ingratitud.. sin hacerte ilusiones. con una cara que sonríe porque ya no padece. Relación médico-paciente con el enfermo psíquico Con el objetivo de destacar los aspectos específicos de la relación con el enfermo psíquico. hijo mío!". sobre todo. sentir como él y disponerse a ayudarle en la solución de sus problemas y es..Antes de valorar algunas especificidades de la relación médico-enfermo psíquico quisiéramos recordar estos párrafos de los consejos de Asclepios (Esculapios) a su hijo cuando este le comunica su deseo de hacerse médico: "Piénsalo bien mientras estés a tiempo. entonces. con el enfermo psíquico y. si ansías conocer al hombre.para establecer al inicio vínculos afectivos positivos con el terapeuta. sin contar la influencia potencial sobre el médico de las muy erróneas apreciaciones populares acerca de que tratar a enfermos psíquicos puede afectar la salud mental del facultativo. Consideramos que de todas las relaciones interpersonales profesionales es precisamente la establecida con el enfermo psíquico la más exigente en lo relativo a que el médico sea capaz de ubicarse en el lugar de quien busca ayuda. ¡hazte médico. si sabiendo que te verás solo entre fieras humanas.

El motivo de consulta en la relación con el enfermo psíquico gana importancia toda vez que junto con la relevancia social de las afecciones psicóticas. Características generales de los participantes en la relación. muchas veces nada apropiados ni gratificantes. pues lo había dado todo en compasión e involucración. Motivo de consulta. forenses. Un querido profesor nuestro nos comentaba que cuando terminaba un día de trabajo psicoterapéutico se sentía como un tubo de pasta dental vacío. pero sí expresivos de un problema médico de elevado significado humano que debemos resolver. psiquiatras. por otra parte. los enfermos son ellos" es la demostración práctica más convincente de esta realidad clínica. abogados. Objetivos perseguidos. como oncólogos. traumatólogos. rechace la ayuda médica. el médico debe valorar el hecho de que los síntomas predominantes son de tipo subjetivos su valoración es mucho más difícil y resultan desde luego. . se preparará para asimilar los comportamientos del enfermo. menos objetivos que los predominantes en otras afecciones. Es justo destacar que cuando se vencen estos obstáculos y se logra la relación exitosa. Consideramos que esta experiencia es también significativa para el médico en su maduración profesional y en su desarrollo personal. En lo relativo a tener en cuenta las características generales de los participantes en la relación.que realmente existe es la fatiga de compasión. por ello. más fácil le resultará la relación con el enfermo y. el médico general debe saber que mientras más haya desarrollado la autoevaluación de su propia personalidad. en las que el médico puede marchar con pasos más firmes del síntoma al síndrome y de este a la entidad nosográfica. La frase "yo no estoy enfermo. En cuanto a los objetivos perseguidos debe destacarse que con este enfermo muchas veces se modifica de manera sustancial el esquema motivacional-habitual de buscar ayuda y desear la curación o el alivio. ya que en los casos de nivel psicótico es muy frecuente que el enfermo carezca de conciencia de enfermedad y. es precisamente con este enfermo con quien el médico general puede apreciar con mayor nitidez la extraordinaria potencialidad terapéutica y significación humana de su relación profesional. estado afectivo transitorio que se produce en diferentes profesionales que enfrentan a diario situaciones trágicas y por tanto determinantes de compasión en sus usuarios. policías y bomberos.

En la relación con el enfermo psíquico es cuando el médico puede apreciar en forma magnificada todas las distorsiones posibles. y que una vez comunicados estos aspectos. ya que nos posibilita valorar en forma magnificada y resolver en la . Vías de comunicación. que el médico puede evaluar al máximo la significación de este aspecto profesional. Potencialidad frustrante. Por último. aparte del propio enfermo. laboral y social. La posición en la relación. Esta gana importancia en el enfermo psíquico por el hecho de que la mayoría de las veces la ayuda requerida es sobre la base de aspectos personales de gran significación humana y. muy vinculados con la autoestima. aún más. con el objetivo de valorar su falsa hipótesis de que quien conozca sus problemas necesariamente lo subvalorará en algún grado. ya que la angustia. y valorar siempre al paciente como unidad funcional en su grupo familiar. referente a la potencialidad frustrante de la relación. por tanto. para referir experiencias penosas es incrementar nuestro respeto y aprecio por el enfermo. del paciente de nivel psicótico. la indiferencia o incongruencia afectiva muchas veces resultan factores muy entorpecedores de la comunicación y del establecimiento de vínculos interpersonales positivos. Durante la relación con el enfermo psíquico el médico tendrá siempre en cuenta que el mejor premio a la confianza depositada en el profesional. la disforia y. tanto en la emisión como en la recepción de informaciones. y también cuando más necesario se hace el entrenamiento para observar con mayor acuciosidad las comunicaciones extraverbales y táctiles del paciente. sobre todo. es también durante la atención del enfermo psíquico y. Una valoración global de los tópicos tratados nos permite comprender que el entrenamiento en la relación médico-paciente con enfermos psíquicos posibilita el establecimiento cada vez más exitoso de nuestras relaciones profesionales. el paciente estará siempre escrutando nuestra actitud hacia él. así como programar las del propio médico por las diferentes vías conocidas. Debe destacarse también la imperiosa necesidad de contar con otras fuentes de información.El estado afectivo del enfermo es un frecuente obstáculo que se debe salvar.

vivencias radicalmente diferentes a las experimentadas antes (alucinaciones. delirios. aparecen fenómenos nuevos. El médico general muchas veces remite pacientes con trastornos psíquicos menores. Antes de establecer un planeamiento terapéutico resulta. Quien actúa así seguro desconoce que el aspecto más trascendente para garantizar el éxito en una relación interpersonal de ayuda es la disponibilidad afectiva del terapeuta. relación médico-paciente). Un predominio de trastornos cualitativos en las funciones psíquicas. . es decir. sin embargo. y que el mejor de los entrenamientos sería improductivo si este requisito esencial no fuese cumplido (ver autoevaluación. por considerar erróneamente que sus potencialidades terapéuticas ante el enfermo son muy limitadas. Nivel psicótico Es el que existe en los pacientes calificados popularmente como locos y sus características esenciales son: La ausencia de crítica de enfermedad: "Yo no estoy enfermo. indispensable determinar el nivel psicopatológico existente. trastornos del esquema corporal). La afección del fenómeno psíquico es casi siempre difusa y se toman tanto las funciones cognoscitivas como las afectivas y conativas. Niveles psicopatológicos Estos niveles expresan de forma "grosera" el grado de la afección presente y la consecuente limitación adaptativa del paciente a su medio. los enfermos son ellos que me quieren ingresar". pues su valoración permitirá definir la conducta que debe seguir el médico generalista.práctica los más significativos obstáculos para perfeccionar nuestra interacción con los pacientes y sus familiares.

-

Se afecta el sentido de la realidad y en ocasiones se dificulta establecer el límite entre las vivencias reales y las oníricas. La adaptación creadora del sujeto a su medio resulta altamente limitada.

Nivel neurótico Incluye a los pacientes popularmente calificados como nerviosos y casi resulta la contrapartida del nivel psicótico, pues se caracteriza por: Presencia de crítica de enfermedad: "Me siento muy intranquilo y casi no puedo dormir". Predominio de trastornos cuantitativos, es decir, son manifestaciones patológicas debido a la intensidad o duración prolongada de vivencias que son frecuentes en sujetos normales como la intranquilidad o la tristeza. La alteración del fenómeno psíquico es sobre todo focalizada a la afectividad y las necesidades de sueño, alimentación y sexuales. No hay afectación del sentido de realidad ni confusión entre las situaciones reales y las oníricas. La adaptación creadora del sujeto a su medio resulta poco afectada.

Nivel deficitario La valoración de este nivel requiere un abordaje conceptual preliminar y muy elemental de lo que son las capacidades intelectuales, veamos: un camionero enfrenta por vez primera una situación de tránsito de la que nunca había tenido referencias, su camión debido a la carga excesiva queda atascado bajo un paso a nivel. Se trata de un problema nuevo que debe resolver mediante el razonamiento. Pues bien, la solución más o menos correcta que puede darle a este problema estará en dependencia del desarrollo de sus capacidades intelectuales y podrá variar desde extraer el aire de los neumáticos hasta violentar el paso del camión con la destrucción de parte de la carga, u otras medidas que representarían posibilidades intermedias. La característica esencial del nivel deficitario es la reducción de las capacidades intelectuales y estas pueden estar limitadas desde etapas tempranas de la vida -antes de los 12 años- o haberse reducido después de alcanzar un desarrollo normal. Se delimitan así los 2 grandes grupos de entidades psiquiátricas que expresan: los déficits mentales -los pobres que siempre fueron pobres- y las demencias -los pobres que en otra etapa de la vida fueron ricos- como señalara Esquirol, el discípulo

más destacado de Felipe Pinel, el psiquiatra francés que trascendió su tiempo cuando liberó de sus cadenas a los enfermos mentales en el año l793.

Nivel psicopático Aunque existe una fuerte tendencia en ámbitos profesionales a utilizar el término psicópata, para calificar a sujetos de conductas socialmente conflictivas por su matiz delictivo (antisociales), realmente este se refiere a cualquier tipo de trastornos de la personalidad incluido el obsesivo, el histérico, el paranoide, el inadecuado y otros. Cuando hablamos de nivel psicopático nos referimos a las manifestaciones psicopatológicas consistentes en patrones de conductas inadaptativos, o sea, comportamientos como la desconfianza, la rigidez, el narcisismo, la dependencia, la inconsistencia y otros que limitan en algún grado la adaptación creadora del sujeto a su medio e implican sufrimiento para él o para quienes lo rodean.

Valor semiológico de los diferentes niveles
El nivel psicótico será la expresión clínica habitual de enfermedades como la esquizofrenia, los estados paranoides, las depresiones profundas y las llamadas psicosis reactivas, mientras que el nivel neurótico será la forma predominante de expresión de las diferentes neurosis, de las reacciones situacionales y de los trastornos psicofisiológicos, en tanto que las diferentes formas nosográficas de retraso mental y demencias se manifestarán en el nivel deficitario, mientras que las múltiples modalidades clínicas de trastornos de personalidad en su estado habitual (ausencia de crisis) lo harán en el nivel psicopático. El médico generalista podrá también valorar de forma presuntiva si las manifestaciones psicopatológicas expresan cambios cerebrales metabólicos graves, que implican modificaciones estructurales de magnitud histopatológica -transitorias o no- del cerebro o sus envolturas, o simplemente alteraciones neuroquímicas de rango molecular mucho más sutiles, similares a las que sirven de sustrato a la memoria, los aprendizajes positivos y negativos, así como a las que dejan como huella molecular las influencias psicoterapéuticas. Delimitaría así los polos de un espectro clínico de elevada relevancia pronóstica y terapéutica: el proyectado según la existencia o no de cambios estructurales en el encéfalo, evidenciables por los medios histológicos aportados por el desarrollo de la ciencia hasta nuestros días.

donde el agente causal puede actuar a distancia del encéfalo y determinar las alteraciones metabólicas y estructurales por la vía sistémica. Categorías clínicas según existan o no cambios estructurales de rango histológico en el encéfalo o sus envolturas Afecciones Causas Afecciones con cambios estructurales evidenciales Agente a distancia. que presentan dos variantes.3. Se perfilarían así las categorías que aparecen en el cuadro 1. De causas constitucionales predominantes (llamadas Funcionales propiamente dichas) Nota del autor. Agente in situ llamadas Orgánicas (propiamente dichas) Afecciones sn cambios estructurales de rango histopatológico.estarán las afecciones funcionales que pueden estar determinadas predominantemente por factores psicosociales o por otros de tipo constitucional. también Sintomáticas). ya sean estos de carácter hereditario. En el polo opuesto -sin cambios estructurales. concepcional o congénito. . Ya son conocidos los cambios citoplasmáticos y nucleares derivados de los segundos y terceros mensajeros. acción sistémica (llamadas al nivel histopatológico denominadas orgánicas. o ejercer su acción directamente en el encéfalo. que a nivel molecular representan el substratum encefálico de los aprendizajes. Son llamadas Funcionales. aunque no excluyen la posibilidad de reversibilidad como ocurre en algunas encefalitis. Cuadro 1.3. situación en que sus potencialidades deletéreas resultan mayores. De causas psicosociales predominantes (llamadas Presentan también dos variantes también Psicógenas).En el primer caso identificaría las afecciones llamadas orgánicas. los psicotraumas y también del efecto de la psicoterapia y la psicofarmacoterapia. la memoria.

y profundice en el conocimiento de sus propios rasgos de carácter y conflictos humanos no resueltos Trate de definir los objetivos fundamentales de su enfermo y familiares al acudir a usted y dispóngase a satisfacerlos siempre que ello esté en sus posibilidades humanas y profesionales.Recomendaciones para el desarrollo exitoso de la relación médicopaciente Confiera el valor que merece al significado de la relación médico-paciente positiva en el ejercicio de nuestra profesión y planifique siempre su comportamiento en dicha relación. Tenga presente que la tolerancia a frustraciones es una expresión de madurez emocional. Cumpla de manera cuidadosa los pasos de la entrevista médica. Antes de concluir su relación con un paciente. y usted. así como para valorarlas y orientarlas con humanismo. No pierda oportunidad para mostrarles afecto. Dispóngase a ponerse en el lugar del enfermo y comportarse ante él como quisiera usted ser tratado en su situación. incrementando la información sobre el tema y asuma una permanente actitud autocrítica en cada nueva experiencia interpersonal. y que todo médico debe esforzarse por ser cada vez más maduro. utilizando todos los medios a su alcance. Trace la meta de perfeccionar sus relaciones. afable. Valore la posición de inferioridad interpersonal en que se encuentra su paciente durante la relación y esfuércese por sacarlo de ella mediante su comportamiento respetuoso. atento y amistoso. Recuerde que el paciente está dotado de mecanismos para ocultar o distorsionar las situaciones generadoras de sufrimiento y vergüenza. Tenga siempre presente las características generales de quien lo consulta. Obtenga información por todas las vías posibles y apórtela siempre en forma planificada desde el punto de vista terapéutico. asegúrese de que la pregunta: ¿he agotado todas mis posibilidades para dar a este enfermo lo que esperaba de mí? pueda ser contestada afirmativamente. Trate de hacerles ver su deseo de conocerlos de forma integral. Evite que sus problemas personales se reflejen en sus relaciones con los pacientes. Autoevaluación . entrenado en recursos para explorarlas con honestidad.

Interrogatorio. 5. De compañía. Identifique mediante las letras R y E los acápites siguientes según se refieran a la relación médicopaciente o a la entrevista médica. B. 4. mpírica. 7. . 9. 9. 2. . Mística. Características generales de los participantes. Posición en la relación. Sentir como él o ella. 5. 8. Saber ponerse en el lugar del otro. 4. 2. Dos de los siguientes enunciados son características esenciales de las relaciones interpersonales profesionales en la gestión de salud: 1. Establecer una comunicación adecuada. Examen físico. 3. respectivamente: 1. Relación sin determinar frustraciones. Objetivos perseguidos por los participantes. Recepción. 2. De cooperación. Mágica.A. Seleccione de la siguiente lista las fases históricas de la relación médico. Saber observar. 6. Estado afectivo. Motivo de consulta. Identificación. 3. Racional. 3. C. Integral. 6.paciente: 1. 8. 5. 4. Profesional. 7. Inspirativa.

Informaciones contradictorias 6. 6-6. 5-4. Clave de respuesta: A. 3 C. Relación activo-pasiva 1. Iatros 5. R: 1. 3-3. 1. 8. 5. 5. 7. D. Expresión de inseguridad del médico. Yatrogenia. 11. 11 D. 6.10. Incremento de la esperanza 4. Neurosis 3. 2. En dicha etapa los rituales mágicos. las maniobras exorcistas y los sacrificios fueron seguramente más efectivos que los aun más rudimentarios recursos biológicos y sociales existentes en el arsenal . 3. 2.Médico. 9 E: 3. 7-7 Capítulo 2: Concepto Psicoterapia Existen suficientes elementos para establecer que las influencias psicológicas representaron el recurso terapéutico más poderoso del hombre primitivo. Cooperación guiada 2. Infarto agudo del miocardio 3. 4. 6. Efecto placebo de la relación médico-paciente. Manejo de exámenes complementarios y medidas terapéuticas. 2. 2-1. 4-5. 10. Información excesiva 7. 1-2. 7. 9 B. Correlacione las ideas siguientes: 1. 7. Información. Diabetes mellitus. que nos precedió en el ejercicio del arte y la ciencia de curar.Participación mutua. 5. 4.

modificar o aliviar síntomas existentes. modificar patrones de comportamiento alterados o propiciar el desarrollo positivo de la personalidad. . adquirido en el equipo de salud.terapéutico.56 Tratamiento mediante el influjo psíquico del médico. el chamán fue el embrión del médico actual y su rango "técnico" posibilitó muchas de sus acciones curativas. con el objetivo de eliminar. Tratamiento de la psiquis por la psiquis. La psicoterapia constituye sin duda uno de los pilares del tratamiento integral y representa el aspecto psicológico en la tríada de recursos biopsicosociales. que la designación recibida por el grupo primitivo tuvo en su momento tanto significado terapéutico como el título académico más prestigioso en nuestros días. y se extendió hasta el nivel de técnicos cuando estos tuviesen el entrenamiento adecuado. 55 Debe destacarse sin embargo.57 Tratamiento para problemas emocionales en el cual una persona convenientemente entrenada establece una relación profesional con uno o varios pacientes. en forma de procedimientos mentales puros o combinados con agentes físicos o químicos. concebidos de acuerdo con los principios reguladores de la vida anímica y de la relación de esta con las funciones somáticas.58 Es el saber psicológico aplicado al tratamiento de los enfermos y de las personas necesitadas de ayuda médica.60 Algunas definiciones clásicas nos permitirán establecer un criterio operativo: En la esencia de estas definiciones se pueden apreciar los aspectos siguientes: .59 Tratamiento dirigido a la corrección de los trastornos psíquicos o psicosomáticos que aprovecha la vía psicológica para tal propósito. El transcurso del tiempo y el consecuente desarrollo de la humanidad pusieron esta tarea en manos de los miembros del equipo de salud de jerarquía profesional. por ello.Relación profesional entre alguien que reclama ayuda en materia de salud y un profesional calificado para ofrecerla. de quien desempeñaba el rol social de prestador de ayuda en materia de salud 100 mil años antes de que surgiera la primera escuela de medicina.

61 Definiremos la psicoterapia como la utilización en el contexto de una relación médico-paciente positiva. modificar patrones de comportamiento inadecuados o madurar su personalidad. . con el propósito de restablecer o promover su adaptación creadora al medio.Persecución de objetivos médicos: vale decir.Utilización consciente (planificada) de recursos que actúen por la vía psicológica sobre el reclamador de ayuda.. según el caso. cada vez que el médico en su relación profesional utiliza en forma consciente (planificada). por la presencia de patrones de conducta inadecuados o por inmadurez de la personalidad. la adaptación creadora del paciente a su medio. . propósitos que una vez alcanzados incrementarán o restablecerán. por tanto. La psicoterapia en sus diferentes modalidades se expresa. promover o restablecer la adaptación creadora al medio que en esencia puede afectarse por los síntomas de una afección. de acuerdo con los problemas del paciente. recursos que actúen sobre este por vía psicológica y que tengan como objetivo eliminar síntomas. de recursos que actúan por la vía psicológica sobre una o más personas.

pero sus efectos positivos transcendieron no solo los métodos. Es importante destacar. e integrado por múltiples sistemas a tomar en cuenta. y el contexto socioeconómico en que se desarrollaba. Para ello partiremos de 5 principios: la objetividad. disponibilidad afectiva. vocación. donde el conocimiento de los aspectos etnosocioculturales y vivenciales resultan esenciales para la comprensión de su conducta. tanto más armónica y efectiva será su práctica psicoterapéutica. técnicas y recursos utilizados sino también el marco ideológico de quienes en ella participaban. la concepción del hombre y su entorno como proceso en desarrollo. situación que alcanza su más desarrollada expresión en la psicoterapia. sin embargo. potencialidad empática. 62. el estudio y atención multilateral de los fenómenos. diferentes características según la formación filosófica de quien brindaba la ayuda. Con el transcurso de los siglos esta relación terapéutica asumió.63 La expresión práctica de la aplicación cotidiana de estos marcos referenciales implica: la valoración no prejuiciada. Este acápite pretende por tanto comentar algunas características de la gestión psicoterapéutica desarrollada por los especialistas cubanos y relacionarlas con nuestra fundamentación filosófica. pues sus resultados dependen en esencia de las aptitudes. la sociedad. Esta conclusión está avalada por la experiencia de infinidad de hombres y mujeres que en diferentes etapas de la historia.Concepciones filosóficas Mucho antes de que el hombre se preocupara por conocer las leyes más generales de la naturaleza. congruencia. de esta forma se escribió en la historia el esbozo de lo que hoy denominamos relación interpersonal de ayuda en el ámbito médico. latitudes y clases sociales han abrazado la profesión médica y contribuido con su influencia psíquica a mitigar los sufrimientos implícitos en la enfermedad. los sufrimientos implícitos en la pérdida de su salud lo llevaron a recurrir a un semejante en busca de ayuda y este trató de ofrecérsela en la medida de sus limitadas posibilidades. consistencia y entrenamiento de quien la oferte. y la participación activa en la ponderación y . el enfoque multifacético. la concepción sistémica y el principio utilitario de la práctica social transformadora. que mientras más conozca un profesional su basamento filosófico cualquiera que este sea. el enfoque del sujeto como integrante de. el historicismo o desarrollo. desde luego. el pensamiento. sistemas socioeconómicos.

operantes o imitativos establecidos a partir de vivencias relevantes y vínculos interpersonales significativos.solución de problemáticas. 34 son tan relevantes como los derivados del método. y conscientes de que los efectos terapéuticos inespecíficos de una relación interpersonal de ayuda profesional exitosa. cuando alertó a los terapeutas al decir: "En vez de tomar libremente los métodos como imperfectos instrumentos de trabajo aplicables en razón de lo requerido en cada caso y momento de la relación de persona a persona. pero también influida por motivaciones inconscientes. en la forma más consciente posible para el terapeuta. y donde la retroalimentación de los resultados permita un planeamiento táctico que se ajuste a las necesidades del paciente en cada momento de la relación de ayuda. técnica y recursos específicos seleccionados en dicho contexto para alcanzar los objetivos trazados en cada caso. así como facilitar la utilización de todo recurso psicológico científicamente avalado y aportado al nivel mundial por nuestros antecesores en dicha gestión. cultural y social. La exploración y solución integral de las problemáticas determinantes de sufrimiento exigen el establecimiento de una profunda relación interpersonal profesional donde todos los canales de comunicación se utilicen en ambas direcciones. 64 El reflejo de esta base conceptual en la praxis psicoterapéutica lleva a considerar al sujeto y objeto de esta como el producto de su interacción dialéctica con el entorno natural. destacados por Shapiro y Frank. se hacen esclavos de un sistema rígido de ideas forzosamente parciales a cuyos dogmas acomodan lo que aprehenden y lo que hacen". citados por Karasu. interacción básicamente mediada por su conciencia. 66 De manera que genética y ambiente representan el par dialéctico que mediante un tamiz multifactorial dibuja el amplio espectro delimitado por los polos salud-enfermedad mental. 65 La personalidad es valorada como el fruto de la modelación durante dicha interacción. de sus características constitucionales. sin limitación alguna derivada de sus raíces filosóficas o procedencia de país o escuela.59 . Todo ello en un contexto donde el dogmatismo y el sectarismo carecen de espacio y donde la esencia del hombre se define como el conjunto de sus relaciones sociales. gracias a aprendizajes condicionados.67 Coincidimos con Honorio Delgado.

Orientada en esencia a la eliminación de síntomas. en el plano institucional este se produce en el marco de una comunidad terapéutica. luego de eliminar los patrones más desajustados. expresivas de las 5 líneas teóricas fundamentales de la psicoterapia mundial. didacticoinspirativas.Hechas estas precisiones podríamos decir que la estrategia psicoterapéutica tiene. en la mayoría de los psiquiatras cubanos. conductuales y sistémicas. Es la de objetivos más ambiciosos y se indica en los casos en que se necesita una maduración global de la personalidad. así como número de sujetos o colectivos tratados de forma simultánea. * Reeducativa. duración y profundidad de la exploración biográfica. Como su nombre señala. lo que más sorprende a los que se interesan por el perfil de la psicoterapia en Cuba es la diversidad de modelos.70 y donde se desarrollan sesiones de psicoterapia individual y de grupo con modalidades dinámicas. meditativas. . * Reconstructiva. pues estos se estructuran de acuerdo con la experiencia y criterios de los diferentes grupos de trabajo con una sola exigencia: que se garantice la demanda satisfecha. Clasificación Valoraremos la clasificación de la psicoterapia según objetivos perseguidos.Según los objetivos perseguidos: * Supresiva. Quien visite nuestro servicio en el Hospital Psiquiátrico de La Habana y participe en su quehacer psicoterapéutico verá que. una proyección antisectaria que nos permite el aprovechamiento.68 donde en los últimos 30 años se ha utilizado de manera consistente una modalidad del sistema de gratificación por fichas (Token Economy) 69. persigue la eliminación de patrones de comportamiento inadecuados en personas que en otros aspectos presentan un desarrollo normal de la personalidad. y comentaremos las diferentes corrientes teóricas enfatizando lo referente a recursos fundamentales aportados: . gratuita. de todos los recursos aportados durante el desarrollo científico de nuestra especialidad. una firme fundamentación materialista dialéctica. en esta importante modalidad asistencial. para el bien del paciente. y su táctica.71 Sin embargo.

superficiales o no exploratorias. profundas y exploratorias. * De moderada o larga duración. . Habitualmente la psicoterapia exploratoria y de moderada o larga duración es el prototipo de las empleadas en las afecciones de mayor relevancia. Se corresponden desde el punto de vista conceptual con las de objetivos supresivos.Según la duración y profundidad biográfica: * De breve duración.. Sus homólogas en las categorías según objetivos son las reeducativas y reconstructivas.

. .Según el número de sujetos o colectivos tratados simultáneamente: * Individual.Según el efecto sobre la personalidad: * Superficial. Psicoballet. Causal. De la relación. La recibe un solo paciente. . Psicodrama. Didacticoinspirativa. Introspectiva (insight). * Profunda. Racional.Según la actividad del terapeuta: * Directiva (sobre todo en grupos).Según los mecanismos básicos de acción: * * * * * * * * Ventilación. Vivencial. Psicodanza..Según el contexto: * * * * * Cine debate. Títeres. * No directiva. . Sugestivoaversiva. .

Según la fundamentación teórica: denominaremos y están basadas en: * * * * * existen 5 corrientes de relevancia mundial que La exploración del inconsciente. Es la técnica que ha dado los mejores resultados. . Casi siempre imprescindible como método complementario en el tratamiento de pacientes cuya conducta crea serios disturbios en la comunicación con la pareja y la familia. 7. * Individual y de grupo combinadas. Significado especial del control de la comunicación en ambos sentidos. Calificación técnica del prestador de ayuda. Planificación de recursos que se deben utilizar. Los resultados de la experimentación psicológica. 5. 3. Existencia de al menos un reclamador y un prestador de ayuda interpersonal en materia. destacaremos los recursos principales que han sido aportados y expondremos nuestros criterios acerca de su indicación. En las próximas páginas valoraremos cada una de estas corrientes. Autoevaluación Psicoterapia: concepto. aunque siempre debe combinarse con sesiones individuales. 4. En el contexto de una relación profesional de ayuda interpersonal. 6. * De matrimonios y de familia (uno o más colectivos).* De grupo. El análisis de la comunicación y en la concepción sistémica. Seleccione de la siguiente lista los elementos que integran el concepto de psicoterapia: 1. Exclusión de afecciones predominantemente somáticas. La comprensión e intercambio vivencial. clasificación y concepciones filosóficas: A. Influencias por vía psíquica. Es la que con mayor frecuencia se utiliza al nivel mundial. . El efecto de la palabra. 2.

Psicoterapia profunda 3.nalidad. Psicoterapia directiva. La superación de patrones de comportamiento inadecuados en sujetos que presentan en otros aspectos un normal desarrollo de su personalidad es el objetivo fundamental de la psicoterapia_____________________. Énfasis en participación del terapeuta toxicómanos. Honorio Delgado. 2. Clave de respuestas: . La psicoterapia ____________ persigue la maduración global de la perso. Psicoterapia no exploratoria. Columna B Modificación importante de la personalidad.8. 5. Columna A 1. La psicoterapia______________ es la orientada en esencia a la elimina. B. 3. Llene el espacio en blanco: 1.ción de síntomas. Énfasis en la información. 3. Correlacione cada acápite de la columna A con el más apropiado de la columna B. 4. "Los métodos psicoterapéuticos deben tomarse como imperfectos instrumentos de trabajo aplicables según lo requerido en cada caso y momento de la relación persona a persona. Necesidad de coincidencia entre los recursos que se deben utilizar y la proyección filosófica del terapeuta. Psicoterapia de grupo más individual. Franz Alexander. D. Psicoterapia didáctica 4. Sigmund Freud. 3. Modalidad más efectiva en toxicómanos 1. Imprescindible como norma terapeuta en 5. C. 2. y no hacerse esclavos de un sistema rígido de ideas forzosamente parciales a cuyos dogmas se acomode lo que se aprehende y lo que se hace". Psicoterapia de breve duración 2. 2. Psicoterapia exploratoria 6. Esta recomendación es fruto de la experiencia de: 1. 6.

2-1. B. C. 4. 1-2. 2. D. 1: supresiva.A. 2: reeducativa. 3: reconstructiva. 3-3. 1. 3. 6-5. 2. . 5. 4-6. 6. 5-4.

A partir de este principio desarrolló un método terapéutico y de exploración del inconsciente. por lo que se apartó totalmente de su original proyección médica con la pretensión. ya que es justo señalar que a pesar de carecer de la fundamentación científica convencional y partir de bases esotéricas. la psicología y la psiquiatría. que luego de dedicarse con éxito a la neuropatología y fisiología durante los primeros 15 años de su profesión. Hacia 1895. la ciencia y las guerras. consciente o no. especulaciones idealistas y reducida utilidad social. tuvo un papel significativo en el desarrollo de nuestra profesión. sus publicaciones pretendieron explicar. la moral. Sin embargo. a las que mejoró luego de lograr bajo efecto hipnótico confesiones de tendencias y experiencias penosas que habían sido olvidadas. Freud extrapoló sus apreciaciones sobre el desarrollo de la psiquis a la evolución de la sociedad y.Métodos basados en la exploración del inconsciente Sigmund Freud (1856-1939) fue un médico austríaco de ascendencia judía. que pasaría a la historia con el nombre de psicoanálisis clásico u ortodoxo. Más tarde. por su elevado costo y duración prolongada. a partir de 1913. se orientó por último al estudio de las manifestaciones psicopatológicas y su tratamiento luego de haber sido influido por las experiencias de Berheim sobre hipnosis. partiendo del complejo de Edipo. que en la apreciación del maestro de la Salpetriere era el origen del pitiatismo o histeria. A partir de esta última experiencia dedicó casi el resto de su vida a la búsqueda del "trauma dinámico". infirió que existían impulsos reprimidos relegados al inconsciente que tenían significativo papel en la patogenia de los cuadros psiquiátricos. así como para su tratamiento. de convertir su método en teoría filosófica. durante su trabajo con Breuer en la asistencia de pacientes histéricos. . piedra angular de sus concepciones. al resaltar la importancia de las funciones psíquicas en la valoración del hombre y el significado de las motivaciones inconscientes. el origen de la sociedad. destacó aspectos de valor indiscutible para la comprensión del enfermo psíquico y su relación con el terapeuta. el arte. e incrementar su entusiasmo al participar como discípulo en las demostraciones de Charcot con pacientes histéricos. el que pese a sus limitaciones dogmáticas. describiremos los aspectos esenciales del tratamiento psicoanalítico. habida cuenta del valor histórico de sus aportes y la indiscutible repercusión mundial sobre la medicina.

Plantea la existencia de 3 niveles interactuantes: el ello. el placer es oral. Estos 2 complejos son la piedra angular de la concepción psicoanalítica del desarrollo de la personalidad y del origen de las manifestaciones psicopatológicas.5 años de edad. Freud planteaba que la libido. Criterio estructural. recto y vejiga. preconsciente e inconsciente. el placer se produce mediante la estimulación del ano. El super yo o super ego. Un elemento básico del método es el planteamiento de que los contenidos del inconsciente ejercen una influencia predominante sobre la personalidad y conducta. medidas represivas en forma de castración. fálica o edípica. Criterio genético. sobre todo si sus aspectos conflictivos no son canalizados de forma adecuada. anal. aspecto operativo de la personalidad. y el yo o ego. Se generan así los complejos de Edipo y de castración. pasa por las etapas siguientes: oral. categoría relacionada con el instinto sexual en su representación psíquica. entre los 3 y 7 años. presente en el niño de 1 a 1. . incorporadas en el contexto familiar. el placer es en el pene y se aprecian esbozos de masturbación. regido por el principio de la realidad y funge como el nivel que incorpora las normas sociales intermediadas por los padres y otras figuras significativas. En esta etapa el niño es atraído por el progenitor del sexo opuesto y establece una rivalidad con el del sexo homólogo que lo lleva a temer que este utilice como sanción. que sirve como puente entre el ello y el super yo. que en la opinión de Freud están presentes en todos los sujetos con independencia de su historia personal y medio sociocultural o familiar. en su desarrollo desde la temprana infancia. se corresponde con la edad de 2 a 3 años. La mente es dividida en 3 estratos: consciente. y que según su fortaleza será capaz de neutralizar o no la lucha entre uno y otro niveles representativos de los instintos y las normas sociales.Principios fundamentales del psicoanálisis Existen 5 criterios o pilares básicos del psicoanálisis que describiremos en forma muy resumida: Criterio topográfico. Plantea que las raíces de la psicopatología están en experiencias traumáticas remotas que determinan fijación o regresión en el desarrollo de la libido. regido por el principio del placer y considerando el reservorio de los instintos que buscan satisfacción. y determinan las manifestaciones psicopatológicas.

Recuerdo Infantil de Leonardo DaVinci. el terapeuta orienta al paciente a reclinarse en un diván. Publicaciones más importantes de Freud 1895: 1900: 1904: 1906: 1910: 1913: 1915: 1920: 1921: 1923: 1929: 1939: Estudios sobre Histeria (junto con Breuer). Plantea la existencia de fuerzas contrapuestas que se enfrentan -ello y super yo. Interpretación de Sueños. El Inconsciente. en la que existe indiferenciación en la elección del objeto amoroso y se plantea que es la etapa donde se establece el super yo. Totem y Tabú. El analista debe desempeñar ese papel para facilitar . Más allá del Principio del Placer. Aspectos esenciales del desarrollo del tratamiento Con el objetivo de hacer conscientes los conflictos reprimidos que se mantienen en un nivel inconsciente con toda su carga de energía. mientras que el médico limitará sus intervenciones en el proceso terapéutico a algunas interpretaciones orientadas a romper resistencias. evidenciable entre los 7 y 12 años. Criterio dinámico. en la cual existe una franca orientación heterosexual y se establece el orgasmo como liberador de tensiones. las ideas que fluyen en su mente. Psicología de las Masas y Análisis del Yo. La fase genital aparece después de los 13 años. La Civilización y su Descontento. El Yo y el Ello. sin selección alguna.y cuyo equilibrio se logra por la actividad del yo cuando este es adecuado. Moisés y la Religión Monoteísta. pues esto resta energía a la actividad consciente. y comunicar. también llamada fase homosexual. de espaldas hacia el analista. El Chiste y su Relación con el Inconsciente. Criterio económico. Hay un caudal limitado de energía psíquica que no debe malgastarse en conflictos entre el ello y el super yo. Psicopatología de la Vida Cotidiana.Existe además la fase de latencia.

guía medio. que representan la llamada psicoterapia de corte analítico. actos fallidos. debemos destacar que algunos autores denominan como psicoterapia dinámica todas las variantes psicoterapéuticas que dan relevancia a la exploración del inconsciente. los cuales aparecen en el cuadro 2. de acción. sueños. También del psicoanálisis han derivado terapias de menor duración y desarrolladas con técnicas cara a cara. padre o madre-hijo.1. metas por alcanzar. exteriorización de Criterios básicos .la liberación de los contenidos reprimidos que surgirán de forma progresiva mediante la libre asociación. Otros autores significativos en la exploración del inconsciente Autores y metodos Alfred Adler (1870-1937) Psicología individual Características del tratamiento Inferioridad-compensación. y que el diván persigue lograr algún grado de deprivación sensorial y facilitar el establecimiento de la relación prototipo. donde se repiten los patrones primitivos establecidos durante sus primeras relaciones significativas y que supuestamente fueron conflictivos. durante la llamada neurosis de transferencia establecerá con el analista.1. sobre todo como consecuencia de los mecanismos edípicos y la subsecuente angustia de castración. Debe destacarse que el seguimiento estricto de los dogmas freudianos delimita lo que aún se conoce como psicoanálisis ortodoxo. Existen otros autores relevantes en la exploración del inconsciente. caracteriza a los psicoanalistas culturistas. Por último. en el sentido de dar significado al medio sociocultural. estilo Cara a cara. Cuadro 2. se plantea que el mecanismo de pagar por el tratamiento facilita el proceso de curación. terapeuta activo. El tratamiento promedio toma unos 3 años. en tanto que los aportes de otros autores. que consiste en la valoración y concientización de los vínculos afectivos que el enfermo. Las sesiones tienen lugar con una frecuencia de 4 a 5 por semana y su duración es de 50 min. Otro principio terapéutico es el análisis de la transferencia. chistes y síntomas neuróticos. valoración de vida como adaptación al biográfica.

la meta es enfrentarse y adaptarse a la realidad interna. Karen Horney (1885-1952) Análisis del carácter La Neurosis no sólo por traumas Cara a cara y diván combinados. análisis de sueños. reconocimiento de sentimientos. participante observador. Adolf Meyer (1866-1950) Análisis y síntesis distributivos La patología como reacción adaptativa a experiencias. infantiles. enfatiza importancia del sistema socioeconómico. influyó sobre Horney. creó el término “Complejo” intereses. buscó modo de Psiquiatría interpersonal objetivizar el fenómeno psicoterapéutico. análisis biográfico y síntesis correctora. Cara a cara. pionero de 1981) los culturalistas. factores culturales tan importantes como necesidades. pulsiones arquetípicas reprimidas.Trabajó con Meyer. Más activo. estudio biográfico. cómo llegó a ser la persona que es. la entrevista como recurso básico. valora ansiedad como respuesta a desaprobación. precursor de medicina integral y psiquiatría en la comunidad Harry Stack Sullivan (1892.sino como rebelión ante la autoridad. énfasis en situaciones actuales. introversión-extroversión. Cara a cara. fantasía y creaciones artísticas. énfasis en la comunicación interpersonal. Edipo no como rivalidad. manejo de transiciones. Fue el primero en acortar la terapia. . rechazo e influencia del medio. la inseguridad surge al comienzo de la liberación. Cara a cara.precursor de medicina integral Carl Jung (1876-1961) Psicología analítica Inconciente personal y colectivo. asociaciones y sueño. Erich Fromm (1900-1985) Adaptación dinámica El carácter en relación con asimilación. Exterioriza intereses. Cara a cara. terapeuta activo. valora hostilidad ante cambiar modo de ser y existir.

pese a su . la explicación de la fuerza interactuante del ello y el super yo. Estas valoraciones no pueden sin embargo perder de vista la época en que surgió este método psicoterapéutico y su carácter de pionero en el contexto médico. excepto en lo referente a la estructura familiar que existía en su época y contexto sociocultural. sus incursiones en el ámbito de la sociología determinaron que al idealismo objetivo que originalmente guió su obra. Reich (1897-1957) Análisis del carácter Trató de vincular psicoanálisis y marxismo. habló de sociedad enferma. se sumara el carácter especulativo de sus apreciaciones sociales superadas por algunos de sus seguidores. asumió la línea del eclecticismo de conveniencia. los rasgos del carácter como defensas. Por otra parte. interpreta resistencias del carácter para que afloren los conflictos.72 La generalización de símbolos y mecanismos fue otro talón de Aquiles de su método y. finalmente. la valoración del carácter es solo un paso previo al análisis. en tanto que el que se aprecia en la reiteración de vivencias infantiles sin posibilidad de modificaciones evolutivas le da su carácter metafísico. activo. con principios similares a los hidrodinámicos de la época. difiere de Horney en que para él. También se ha dicho que Freud al tomar de diferentes fuentes elementos en qué basar sus brillantes planteamientos. Wilhelm. le aportan un carácter mecanicista.cúmulo de psicotraumas como deseos bola de nieve rodando. describió la neurosis del carácter. y valores. ya que la hipnosis. y al crear un método de difícil comunicación y comprobación científica cayó en el campo de la introspección esotérica. Valoración crítica del psicoanálisis Una valoración crítica elemental del psicoanálisis permite destacar su carácter biologista al fundamentarse en la represión de instintos sin valorar el significado del medio social. Su énfasis en la teoría de la libido le da un carácter pansexualista. terapeuta Cara a cara.

Consiste en el establecimiento de lo esencial en los temas valorados en la comunicación. Es una herramienta psicoanalítica básica y su utilización en tiempo puede tanto romper una defensa como facilitar la comprensión de mecanismos dinámicos expresados como motivaciones inconscientes de la conducta.antelación histórica. un psicoanalista cultural que incursionó con notable éxito en el campo de las afecciones psicosomáticas. careció de una fundamentación teórica estructurada y surgió con un matiz de espectáculo que la apartó de la tradición médica. Abreación. En sentido figurado es el "subrayado" que hace el terapeuta para conducir al paciente a la médula de las cuestiones y facilitar el insight. se refiere a la conducción de la entrevista psicoterapéutica de modo que el paciente concientice durante la interacción. el proceso además de cognoscitivo tiene componentes afectivo-conativos y representa el grado mayor de exteriorización de conflictos. en otras afecciones consiste en la focalización de temas conflictivos que generan defensas. Este recurso aportado por Alexander. Experiencia emocional correctiva. En este caso. que habitualmente se utiliza en el contexto de entrevistas familiares o en grupos psicoterapéuticos. La salida o desprendimiento de contenidos ideativos penosos cuando se produce ante un terapeuta comprensivo y no enjuiciador tiene un elevado significado ansiolítico. Confrontación. La focalización de problemas y el enfrentamiento con la realidad es un recurso de elevada relevancia en la atención a toxicómanos. En muchos casos sus resultados profundizan la conciencia de enfermedad. que muchas experiencias que antes fueron traumáticas pueden no tener igual significado . La técnica esencial para su determinación es la ruptura de defensas y la actitud de aceptación. Interpretación. Recursos derivados del psicoanálisis y de las psicoterapias analíticas Los recursos derivados del psicoanálisis y de las psicoterapias analíticas son: Catarsis. Clarificación.

aspecto medular de las terapias analíticas. pero tiene un carácter prospectivo. con la concepción de que el proceso terapéutico se refuerza en las sesiones interpersonales. Este recurso fue calificado por Freud como una de las vías regias hacia el inconsciente. didácticos o interpretativos. con mayor o menor nitidez. El ejemplo clásico es que la respuesta serena y comprensiva del terapeuta ante una manifestación de hostilidad verbal hace reconsiderar al paciente la imagen establecida cuando ello ocurría ante su padre punitivo. es decir. se orienta en esencia a la valorización del contenido latente. Valoración biográfica. Durante el tratamiento es fundamental lograr en el paciente una actitud de valoración crítica ante las experiencias que ocurren entre una y otra entrevista. Con bastante frecuencia el paciente establece. Autoevaluación Métodos psicoterapéuticos basados en la exploración del inconsciente . vínculos transferenciales cuya valoración permite profundizar en el conocimiento de sus actitudes ante personas significativas y mecanismos ancestrales que actúan como motivaciones inconscientes. La valoración del significado de los sueños con el paciente puede utilizarse con fines gratificantes y otras veces con propósitos sugestivos. La comprensión de la conducta actual es muchas veces lograda cuando se toman en cuenta experiencias anteriores. inspirativos. los aspectos reprimidos que expresan. El análisis de los sueños. donde con actitud introspectiva el paciente puede descubrir aspectos relevantes de su problemática.actual. en diferentes etapas de la vida en que pueden haberse establecido huellas psicotraumáticas. Interpretación de sueños. mecanismos defensivos y aprendizajes que le dan significado especial a las vivencias futuras y que muchas veces actúan sin que el paciente pueda establecer una relación entre pasado y presente. Análisis de transferencia. Working throgth.

6. 8. 5. 6. . Más allá del principio del placer. Totem y tabú. Seleccione en la siguiente lista otros autores significativos en el desarrollo de la psicoterapia basada en la exploración del inconsciente: 1. La civilización y sus descontentos. Desarrollo de la libido. Ronald Laing. Columna B Consciente. Joseph Wolpe. 4. preconsciente. 2. 4. Energía psíquica. 4. 3. C. Ello. con I las 3 de la etapa intermedia y con T las 3 de su etapa tardía: 1. 9. Columna A Breuer Criterio topográfico Criterio genético Fase de latencia Criterio económico Criterio estructural 1. El inconsciente. 3. 3. 7. 2. 2. Psicopatología de la vida cotidiana. Interpretación de los sueños. B. 4. Carl Jung. 6. Karen Horney. 2. Establecimiento del super yo. De la siguiente lista de publicaciones de Freud señale con C las 3 que se corresponden con la etapa de comienzo de su producción literaria. Moisés y la religión monoteísta. Estudios sobre histeria. consciente. super yo. Correlacione cada acápite de la columna A con el más apropiado de la columna B: 1. 5. Hipnoanálisis. Erich Fromm. 3. yo.A. El yo y el ello. 5. 5.

10. ¿Cree usted que existe alguna relación entre su tendencia actual a no enamorarse profundamente y la experiencia sufrida con la deslealtad de su primera compañera? 4. 9. 5. Pero también pudiera expresar mediante mi imagen que está resolviendo los conflictos con su padre y que lejos de sentirlo como alguien que lo rechaza. Alfred Adler. comienza a verlo como un apoyo. el rechazo que hizo a esa invitación por temor a no saber comportarse es una expresión de la inseguridad o timidez que a veces trata de no enfrentar. 9. 8. Yo pienso que esa actitud de rebeldía ante las orientaciones que damos en el servicio para la organización de las tareas puede ser debida a experiencias anteriores con otras figuras que simbolizan autoridad. Me siento mucho más comprendido por usted precisamente porque confía en mi palabra. 3. ya que mi padre siempre me ve como una oveja negra y dice que no tengo arreglo. Pues sí doctor. Adolf Meyer. Clave de respuestas: . Victor Frankl. Es como si pensara que le pagarán con igual moneda. 7. Aprecie que mi presencia en el sueño apoyándolo en su decisión de negarse a la invitación de jugar expresa que no está usted solo en la lucha. pues se ha establecido una alianza con el equipo que lo atiende para enfrentar con más éxito a su enemigo más importante: el juego de azar. cuando vio a su esposa conversando con el joven. 7. Si entendí correctamente. Identifique los recursos psicoterapéuticos expresados en los ejemplos siguientes: 1. D. tuvo una violenta manifestación de celos. Considero que sería importante valorar este aspecto. Aunque a usted le resulte penoso reconocerlo.6. ¿Qué sentimientos cree usted que determinen su tendencia a llegar a la casa con algún presente cuando ha sostenido alguna relación extramarital? Creo que ese mismo sentimiento es la raíz de sus celos de reciente aparición. ¿Quiere contarme cómo reaccionaba usted ante su padre en ese aspecto? 6. Carl Rogers. Harry Stack Sullivan. 2. cuando mi padre me mostró otra vez desconfianza tuve el deseo de salir a embriagarme y entonces reconocí que era verdad eso que me planteó el grupo de que yo consumía para sancionar a mi familia. 8.

Clarificación. Análisis de transferencia. Working Through (proceso de autoanálisis). Interpretación. 4. 3-3. y con los nombres de Shapiro. Bejterev. Watson. 4-5. Yates y otros psicoterapeutas que han contribuido al desarrollo de este método con sus aportes derivados de la experiencia clínica. 6. 6. 8. 5. 1-2. 2. la valoración inicial -en la que la personalidad y los procesos psíquicos eran designados como la caja negra donde entraba la información procedente de las situaciones enfrentadas y salía la conducta observable. Experiencia emocional correctiva. 5. I: 3. 9 C. donde los recursos de la terapia y la modificación de conducta se utilizan en el contexto de un programa terapéutico que incluye la valoración del hombre en sus aspectos biopsicosociales. 1. Wolpe. Guthrie. C: 2. 7. Dollar y Miller. donde se incluye la terapia conductual cognitiva. Valoración biográfica. Sus concepciones iniciales. 10 D. Hull y Skinner como investigadores fundamentales. T: 1. 3. Pavlov. 1. 8.ha quedado atrás con las concepciones actuales que fundamentan nuevas corrientes. Por fortuna. teñido por el mecanicismo en su esfuerzo -como escuela opositora del psicoanálisis. 9. 5. 8. Su denominación más frecuente en la actualidad es la de terapia conductual o terapia y modificación de conducta. 2-1. 5-6. Eysenck. 4. Interpretación de sueños en lo relativo a contenido manifiesto. que implica la valoración del . 4.A. Confrontación. 7. Wundt. han sido desarrolladas con criterios integrales. 6-4 B. Thorndike.de llevar a un plano objetivo el proceso psicoterapéutico. Interpretación de sueños en su contenido latente. Métodos basados en la experimentación psicológica Las raíces históricas de estos métodos están vinculadas con los trabajos de Sechenov. expresadas en esencia por el conductismo de Watson.

y entonces esta salivación es una respuesta condicionada. elementos que con las proyecciones originales eran obviados por subjetivos. el análisis transaccional de Berne y la psicoterapia realista de Glasser. Fundamentos teóricos del método Valoraremos el modelo de aprendizaje condicionado clásico (Pavlov y Watson) donde una luz roja (estímulo neutro) que precede en varias ocasiones al polvo de carne (estímulo incondicionado) llega a producir la salivación sin necesidad del polvo de carne. lo mismo ocurre con la experiencia de ser mordido por un perro. se convierte mediante la asociación con la experiencia traumática en un estímulo condicionado capaz de producir la respuesta miedo. la respuesta fóbica del tipo de la claustrofobia se origina ante la puerta cerrada. cuando se integran en el contexto adecuado. sin que se repita la mordedura del perro y. En este caso la puerta cerrada. En esta última línea se inscriben la terapia cognitivo-conductual de Aaron Beck y otras similares proyecciones como la emotivo-racional de Ellis. pueden ser muy valiosos como recursos específicos. así como algunos aspectos afectivos y de la programación de conducta. . En el campo de la clínica. la canción (que antes era estímulo neutro) se convierte en estímulo condicionado y la respuesta sueño se origina sin la necesidad de las maniobras y condiciones habituales para dormir.procesamiento y almacenamiento de la información. que originalmente era un estímulo neutro. como consecuencia de no haber podido abrir una puerta durante la huida ante el animal agresor. Si pasamos del terreno experimental al psicopedagógico apreciaremos que las canciones de cuna preceden las maniobras y condiciones ambientales facilitadoras del sueño y después de varias asociaciones temporales. en este caso. Consideramos por tanto que los aportes de esta escuela.

Estos ejemplos se sintetizan en el cuadro 2.La claustrofobia en este ejemplo sería un síntoma aprendido por mecanismos condicionados y representaría una respuesta condicionada que se generalizaría ante la presencia de puertas cerradas. .2.

el reforzamiento precede a la conducta y esta es la característica que lo diferencia del aprendizaje instrumental (Skinner y Hull) como veremos a continuación: Durante un experimento el mono aprieta un botón y en la caja de pruebas se abre una portezuela que le permite comer su fruta preferida.2. Mecanismos de aprendizaje condicionado Se puede apreciar que en los 3 ejemplos valorados como aprendizajes condicionados.Cuadro 2. . Este reforzamiento positivo facilitará el aprendizaje de cómo obtener la fruta apretando el botón.

es decir. y a partir de entonces se esfuerza por obtener buenas notas. pese a no ser reforzados. Cuadro 2. esforzarse Aprende a beber Apréciese que en los ejemplos precedentes el reforzamiento es después de la conducta. . que se mantenía a pesar de que más tarde no se producía ningún nuevo ataque. Esta es la característica esencial del aprendizaje instrumental. aprende a ser estudioso. Esto se sintetiza en el cuadro 2. como la claustrofobia en el ejemplo del perro. Mecanismos de aprendizaje instrumental Nivel Conducta Reforzamiento Experimental Oprime botón Obtiene comida Psicopedagógico Psicopatológico Estudia Sujeto angustiado Es gratificado El alcohol angustia atenúa Aprendizaje Aprende a obtener comida oprimiendo el botón.Un niño trae al hogar el informe de sus buenas notas y es gratificado con frases cariñosas y otras demostraciones de satisfacción por parte de la familia.3. las conductas de evitación del sujeto como alejarse de lugares cerrados o mantener las puertas abiertas. Su razonamiento fue el siguiente: Puerta cerrada fobia Ataque perro Conducta de evitación Mantiene (Atenúa angustia y por tanto refuerza) Aquí vemos que luego de establecido el aprendizaje condicionado (fobia ante la puerta cerrada). Mowrer investigó el motivo por el cual algunos condicionamientos patógenos no se extinguían. En el terreno de la psicopatología un sujeto crónicamente angustiado bebe y cuando aprecia el control temporal de la angustia aprende a beber.3. Aprende a su estudiando.

nos permitirán comprender los aspectos esenciales de este método . Estas consideraciones psicoterapéutico. a pesar de que no ocurren nuevos ataques de perros.actúan como un reforzamiento de la claustrofobia y esta se mantiene.

se produce el resto de los componentes de muchas problemáticas psiquiátricas.consecuencias) precedente) Principios de la terapia cognitivo-conductual El fundamento teórico de esta orientación psicoterapéutica es que lo cognitivo es lo primario en muchas manifestaciones psicopatológicas y que a partir de las percepciones. . que el objetivo fundamental del esfuerzo terapéutico debe ser la valoración de los frutos de la cognición y los vínculos entre estos y el resto de las manifestaciones. haremos terapia instrumental como ocurre con el alcohólico bajo tratamiento con disulfiram que luego de beber. ideas y convicciones derivadas de esta faceta del fenómeno psíquico. en lugar de manifestar euforia y bienestar. Además. para modificar los aspectos errados y lograr por esa vía un cambio sustancial en la conducta. en tanto que cuando actuamos modificando las relaciones entre la conducta y sus consecuencias. como en el caso del alcohólico en que se sustituye la situación agradable de la compañía de amigos de tragos antes de beber por la situación desagradable de las náuseas provocadas por la ipecacuana antes de ingerir el tóxico. estaremos haciendo terapia condicionada. siente un intenso malestar determinado por el síndrome acetaldehídico.Si vamos al esquema conductual clásico: A Situaciones que preceden la conducta B Conducta C Consecuencias de la conducta Veremos que los recursos psicoterapéuticos que actúan modificando la relación entre la conducta y la situación precedente. Esto se sintetizaría así: A B C Terapia condicionada (modifica Terapia instrumental(modifica relación conducta-situación relación conducta.

su entorno y su futuro. Entre dichos esquemas están los ejemplos de considerar que uno debe resultar agradable a todo el mundo o que solo existe una solución correcta para los problemas.Esta modalidad terapéutica desarrollada por Beck utiliza como paradigma conceptual lo que ocurre en la depresión y es en esta afección donde sus resultados son más evidentes. en una forma que el creador de la técnica parangona con el mirar a través de gafas oscuras. un aspecto esencial es que el paciente tenga conciencia de que sus apreciaciones son producto de sus gafas oscuras (la depresión) y que cuando las retire (mejore su ánimo) se modificarán de manera sustancial estos criterios fatalistas. Por otra parte se exploran los esquemas erróneos de autovaloración y heterovaloración (aspecto que Albert Ellis considera medular en su terapia emotivo-racional). Los elementos básicos de su abordaje con esta técnica son: la tríada cognitiva de la depresión. Los pensamientos automáticos forman parte de estos esquemas. La terapia de Beck incluye también recursos conductuales específicos en forma de programas. contrato de contingencias y ensayos de roles.76 Desarrollo del proceso terapéutico . se derivan de ellos y al mismo tiempo los alimentan: "seguramente fulano no me saludó porque le caigo mal" o "ellos deben tener la impresión de que soy un fracasado por no haberme destacado en los estudios". los esquemas cognitivos y los pensamientos automáticos. que atribuye a la redacción narrativa efectos integradores y exteriorizadores que posibilitan la reevaluación de vivencias y conflictos con mucha mayor objetividad y madurez. La tríada cognitiva se expresa por una visión distorsionadamente negativa del sujeto. o la apreciación de que cualquier falla en el quehacer personal resulta catastrófica por no ser aceptable ningún error. Las técnicas de Berne (análisis transaccional) y de Glasser (terapia realista) pueden enmarcarse junto con la emotivo-racional de Albert Ellis y la Narrativa.

Se denomina así al desarrollo del programa con el consecuente control de las etapas planificadas. Se refiere al establecimiento del proyecto terapéutico o programa. los recursos que se deben utilizar. tareas terapéuticas para el hogar y contratos de contingencia). así como los métodos conductuales para modificar la conducta (como pedir valoración cotidiana del grado de satisfacción derivado de algunas actividades. El ensayo conductual o entrenamiento conductual equivale a la ejecución por el paciente y la valoración sistemática por parte del terapeuta de las tareas asignadas en cada sesión. que se basan en los conceptos antes mencionados. Set conductual. así como la frecuencia de sesiones y tareas. Modalidades psicoterapéuticas de la terapia conductual Existen 3 grandes proyecciones de este método. Veamos su contenido: Análisis conductual. implica también la valoración del objetivo de la conducta en el sentido de si se gana o se evita algo. En la modalidad cognitivo-conductual de Beck. Entrenamiento conductual. los pasos sucesivos a dar. la terapia instrumental y la basada en los planteamientos de Mowrer. ellos son: la terapia condicionada. Consiste en determinar la conducta o modificar y definir las condiciones en que aparece. así como los factores que pueden explicar su permanencia. . El set conductual equivale a la programación de recursos persuasivos. las etapas en que se controlarán los resultados. programación por horas de actividades. los esquemas y pensamientos automáticos. definiendo el contexto en que se desarrollará. estas etapas se corresponden aproximadamente: El análisis conductual equivale al diagnóstico cognitivo de la tríada. set o programa conductual y ensayo o entrenamiento conductual.Existen 3 etapas fundamentales en la terapia y modificación de conducta que han sido denominadas: análisis conductual.

En la práctica esto se logra con la creación de una escala de jerarquías de la situación fóbica. cuya esencia es el acercamiento progresivo a lo temido. o la relajación. que en este caso se aplicarán de forma inmediata antes de producirse la conducta.Terapia condicionada. un sujeto con fobia a los aviones es orientado a enfrentar la situación temida mientras lee su libro preferido o se le entrena para hacer ejercicios de relajación durante la experiencia fóbica. El tratamiento condicionado de las conductas patológicas de acercamiento como adicciones o desviaciones sexuales se fundamenta en la utilización de reforzamientos aversivos. cuyo modelo son las adicciones y ciertas desviaciones sexuales. es decir. Un paciente con fobia a las gallinas es orientado a criar pollitos recién nacidos y su relación con aquellos le permitirá que durante su crecimiento se cumpla el principio antes expresado. En este caso el paciente utiliza la relajación y de manera simultánea planifica el enfrentamiento progresivo a la situación temida. justo antes de beber. Los recursos más utilizados en las fobias son: la desensibilización. . que se basa en el efecto competitivo de los estímulos gratos. en la situación real. Por último. Así. La inducción o inhibición recíproca. existe un método que combina la desensibilización con la relajación y que fue denominado desensibilización sistemática por su creador. como en las conductas de acercamiento patológico. Durante el tratamiento el paciente irá superando paso a paso los distintos niveles establecidos. donde se comienza por la forma más atenuada y se culmina con la determinante de mayor temor. puede utilizarse tanto en el tratamiento de las conductas de aversión o fobias. Wolpe. En estas modalidades terapéuticas la conducta fóbica. adicta o desviada puede tratarse haciendo uso de la imaginación. De esta manera un alcohólico recibirá una descarga eléctrica o sufrirá las náuseas provocadas por la ipecacuana o la apomorfina. de escenificaciones dramatizadas o menos frecuente en vivo. con la respuesta afectiva de ansiedad o miedo. de proyecciones. Que modifica la situación conducta-situación precedente. un exhibicionista recibirá iguales estímulos aversivos inmediatamente antes de que se proyecte una diapositiva de una mujer en un lugar solitario.

sin embargo. En esta situación la orientación será que los padres se muestren neutros ante el síntoma y. que son orientados acerca del trato adecuado de la conducta del pequeño. en el que como medida correctora se ha suspendido el pase. En la terapia instrumental se utilizan los mismos recursos expuestos en la terapia condicionada. Cuando se tratan las conductas indeseables se aplican estímulos aversivos después de producirse la conducta. las proyecciones. tartamudez o adicción. con la finalidad de reproducir la conducta tratada. que podrán ser cambiadas o canjeadas por premios y también la llamada técnica de interacción guiada. la suspensión de la sanción como gratificación. Este es el caso del niño que evidencia tendencias hipocondríacas y se descubre que sus padres solo le brindan afecto cuando le aqueja alguna enfermedad o refiere algún síntoma. como ante comportamientos indeseables como la enuresis. como ocurre con el alcohólico que después de beber recibe una descarga eléctrica. por los familiares u otra persona. Asimismo. o sea.Terapia instrumental. bañarse o hablar. . en la primera categoría. caramelos o afecto y se habrá utilizado un reforzamiento positivo de su nueva conducta. En este caso la esencia está en controlar los mecanismos de evitación utilizados ante la angustia. Modifica la relación conducta-consecuencia y puede utilizarse tanto en conductas deseables como comer. También puede ocurrir que el terapeuta aprecie que la conducta indeseable resulta reforzada. Terapia basada en los planteamientos de Mowrer. se muestren afectuosos en cualquier otra circunstancia. o en el caso de un paciente con negación a bañarse. recibe cuando expresa la conducta deseada. y entonces orienta la corrección de dicho trato. un paciente en mutismo luego de pronunciar algunas palabras recibe gratificaciones en forma de cigarros. la escenificación o la forma natural. En ambos casos la utilización de un estímulo positivo o la suspensión de la sanción actúan como reforzadores de la conducta deseada. la imaginación. además se incorpora la técnica del Token Economy o reforzamiento por fichas. este es el ejemplo de los padres del niño hipocondríaco. donde el terapeuta orienta cómo se debe reaccionar por parte de los familiares ante la conducta anormal. en forma ingenua. mediante el enfrentamiento directo de lo temido.

resulta desagradable. En este caso subyacen mecanismos de voluntad contraria. aunque en nuestra apreciación la utilización . En estas modalidades terapéuticas también se podrán usar la imaginación. e inundación. y es orientado por el terapeuta a toser de manera voluntaria ante el espejo por un tiempo que. las proyecciones. Este método llamado implosión. se vería imposibilitado de utilizar conductas de evitación y. ante manifestaciones bien definidas y en un contexto terapéutico integral. que determinan que a mayor esfuerzo por controlar el síntoma. logra efectos muy positivos. Valoración crítica psicológica de los métodos basados en la experimentación El mecanicismo evidente en las primeras etapas de desarrollo del método se atenuó de manera considerable con las proyecciones cognitivo-conductuales. por lo que el tratamiento sería simplemente invertir la fórmula antes empleada por el enfermo. el cual aprecia que cuando más esfuerzos hace por evitarla. mediante el entrenamiento paradójico o negativo en el sentido de que el paciente repita en forma voluntaria las conductas que antes trataba de evitar. por tanto. pero solo cuando existe el mecanismo descrito de voluntad contraria. si se enfrenta la situación in vivo. la escenificación o la experiencia in vivo. también llamado ultraparadojal. El criterio actual es que la terapia y modificación de conducta es un método útil cuando se utiliza en casos bien seleccionados. la fobia llegaría a extinguirse por no ser reforzada por la evitación. más se manifiesta. si se usa imaginativamente. Este tratamiento ofrece resultados brillantes. se manifiesta con mayor intensidad.o incluso. En un principio se efectuaron estudios sobre la terapia de la conducta. por su prolongación. en los que se reportaban resultados muy superiores a los logrados con otros métodos psicoterapéuticos. En el segundo caso el ejemplo sería el de un paciente con tos psicógena. pero trabajos ulteriores de Shapiro evidenciaron que en dichas investigaciones existía poca consistencia metodológica y que los efectos muchas veces eran temporales. Veamos 2 ejemplos: desde el punto de vista teórico si un enfermo con claustrofobia fuese encerrado en una habitación.

sería poco recomendable. El diagnóstico y valoración con el paciente de sus comportamientos más conflictivos en el medio familiar. aceptación. Estos razonamientos que expresan el consenso internacional en nuestros días. si se produjeran fuera del contexto de un tratamiento integral con énfasis en la relación médico-paciente y en la valoración dinámica y racional de los problemas.76. laboral y social forman parte del análisis conductual y constituyen generalmente el punto de partida para la programación terapéutica. como la directiva de no criticar la efectividad sexual del esposo que presenta eyaculación precoz. Estudios efectuados en nuestro medio evidencian que la sumación de estos recursos a un programa psicoterapéutico integral. Las orientaciones del terapeuta para atenuar o eliminar tensiones ambientales que no requieren cambios profundos de actitudes. Su esencia es el análisis. que otras veces puede utilizarse en situaciones tan concretas como orientar un cambio de trabajo en un paciente asténico agobiado por responsabilidades superiores a sus posibilidades.77 pero no cabe duda alguna de que su utilización exclusiva ante un paciente. Integración cognitiva. Clarificación de patrones inadaptativos . no implican en modo alguno la subvaloración de las técnicas conductuales que se encuentran entre los más valiosos auxiliares del tratamiento de comportamientos anómalos. en el marco de una comunidad terapéutica. frustrará en grado superlativo las aspiraciones de ventilación de conflictos. concientización y modificación de los esquemas cognitivos y pensamientos automáticos. . comprensión. ejemplificaría este recurso. incrementó el por ciento de éxitos en el tratamiento. que restringe la relación de ayuda a estas técnicas. Este recurso es básico en el método emotivo-racional de Ellis y se utiliza en todas las modalidades psicoterapéuticas cognitivo-conductuales. Recursos derivados de la psicoterapia basada en los resultados de la experimentación psicológica Modificación del medio. afecto y solidaridad presentes en todo reclamador de ayuda psicoterapéutica.de estas técnicas.

la sonrisa y otras manifestaciones de admiración del terapeuta y los compañeros de grupo). Asimismo un diploma entregado por 6 meses de abstinencia es identificado con mayor facilidad por un toxicómano que una sonrisa de aprobación del terapeuta. Condicionamiento operante o instrumental. en todo tipo de psicoterapia e implícitos en las comunicaciones planificadas con objetivos terapéuticos. con mayor o menor énfasis. y se acompaña del pensamiento automático de que haber obtenido una calificación promedio en una prueba docente es una catástrofe. pero la terapia en este caso será de tipo instrumental. Modelaje. Son las técnicas orientadas a que el paciente incorpore conductas positivas por imitación. desde luego mejores cuando se suman el diploma.Un ejemplo muy concreto en la atención de un deprimido es modificar su falsa concepción (esquema cognitivo) de que debe ser el más destacado en todas las tareas. mientras está bajo los efectos de un emetizante. como las exhibicionistas y otras conductas anormales de acercamiento (en lenguaje conductual estricto existe diferencia entre negativo y aversivo. . determinado por un estímulo desagradable que se aplica antes de la proyección de una imagen que estimule fantasías desviadas. Es el caso del estímulo eléctrico doloroso instantes después de imaginar una conducta sexual desviada. Es el establecimiento de un reflejo condicionado. Recompensa y sanción. Cuando un paciente alcohólico se pone en contacto con el tóxico en forma planificada y reiterada. un paciente tímido es inducido a copiar la técnica correcta para invitar a una joven a bailar. Aquí se establece también un reflejo condicionado. Así. asumen en el contexto de la terapia y modificación de conducta una nueva característica y es el conocimiento de sus objetivos y mecanismos por parte del paciente. de rechazo al comportamiento no deseado. Estos recursos presentes. pues sus propósitos son muy objetivos (los efectos serán. pues el recurso aversivo se aplica con posterioridad a la conducta que se vaya a eliminar. pero aquí los consideraremos sinónimos). en una escenificación. Condicionamiento negativo (o aversivo) clásico . aplicamos un recurso aversivo antes de la conducta que pretendemos eliminar (la ingestión de alcohol) y sus resultados serán el condicionamiento negativo.

Este recurso puede manejarse tanto con propósitos de modelaje como con el objetivo de evidenciar los pocos recursos interpersonales del paciente tímido. En términos estrictamente conductuales se trata de un reforzamiento progresivo para llevar la conducta a una meta propuesta. una importante atenuación de este síntoma. en la que el terapeuta refuerza de manera constante los rasgos del carácter y conductas positivas. Cuánto terreno se avanza cuando logramos que muchos padres exigentes abandonen sus exageradas actitudes críticas y comiencen a destacar las virtudes existentes más que enfatizar los defectos de sus hijos. implica objetivos y mecanismos sustancialmente diferentes. y en muchos casos desempeña un papel importante en la determinación de otros síntomas. Las técnicas de relajación logran. enfatiza esto sobre la discusión de aspectos negativos. Esta conducta se valora en el grupo. Llevado a técnicas interpersonales más verbales y vivenciales este recurso se corresponde con lo que algunos autores llaman la proyección Pigmalión en la psicoterapia. Ensayo de papeles escenificados (juego de roles ). por mecanismos de inducción recíproca. que el paciente llegue a comportarse como la imagen que se le insufla. a largo plazo. . Relajación. Este recurso. que a veces se confunde con el anterior por razones inherentes a la traducción. con lo que persigue. En el caso de los pacientes inseguros implicaría las acciones orientadas a lograr de forma progresiva un incremento de la asertividad. El término viene de la mitología griega: Pigmalión fue un escultor que creó una mujer de piedra con las características más concordantes con su apreciación de belleza y fue tanto el amor que sintió por ella que Afrodita la convirtió en mujer. La ansiedad está presente de manera primaria o secundaria en la mayoría de los pacientes.Moldeamiento. luego se organiza y ensaya el comportamiento sustitutivo adecuado y se refuerza de forma consistente.

Aunque sus posibilidades de diseño son muchas. Las ideas fijas y. La situación in vivo se denomina exposición gradual. Aquí incluimos también la autorrelajación. lo ejemplificaremos con un . muy diferentes de los manicomios que todavía existen en algunos países. Contrato de contingencias o interacciones planificadas . Este principio fue uno de los aplicados en la atención de enfermos mentales en los primeros hospitales psiquiátricos. Nosotros las utilizamos siempre al final de los grupos psicoterapéuticos. sus principios básicos (escala de jerarquías. Este recurso ha sido utilizado sobre todo en fóbicos y consiste en el enfrentamiento imaginativo directo de la situación clímax en la escala jerárquica (sin escalones progresivos) hasta que se atenúa la angustia por extinción. Inducción recíproca contextual. Estos ejercicios deben ser diseñados en grupos para establecer las jerarquías y desarrollarse con técnicas imaginativas para hacer factible el tratamiento.Las técnicas de Shultz o Jacobsen son de notable valor. sobre todo. Cuando la situación se produce in vivo se denomina inundación (flooding) y en ese caso está presente el apoyo del terapeuta. relajación y enfrentamiento ansiolítico a los escalones sucesivos) pueden diseñarse también para superar la ansiedad social en pacientes retraídos o poco asertivos. Desensibilización sistemática. las ideas obsesivas responden en mayor grado que el esperable cuando se logra el entrenamiento adecuado con la imagen verbal alto y el recuento de objetos circundantes en el momento de la vivencia. Este recurso se utiliza sobre todo en sesiones de psicoterapia familiar. Aunque la utilización de este recurso obtiene sus mejores logros en las fobias. La inclusión del paciente en un contexto con características opuestas implica la modificación sintomática. La esencia de este recurso es el efecto que las influencias positivas extrapersonales ejercen sobre los focos de excitación o inhibición representados respectivamente por la ansiedad y la depresión. Detención del pensamiento. Implosión.

caso en que de manera progresiva fuimos ganando terreno para la solución de grandes tensiones entre los padres y un paciente con comportamientos disociales sintomáticos de una esquizofrenia. después pedimos las tarjetas entre 100 y 109. La experiencia que tenemos con neuróticos es que cuando se establece un número fijo de méritos para el pase. La técnica más desarrollada implica el establecimiento de una lista de méritos a otorgar por diferentes tipos de conducta. Token Economy (sistema de gratificación por fichas). La disciplina de la sala. Para resolver esta situación creamos 8 pases especiales (regreso el lunes en la mañana en lugar del domingo en la tarde) y estos pases los otorgamos con la técnica siguiente: la tarjeta de más méritos en la semana tiene el primer pase especial (digamos con 110 méritos). No hemos tenido que incluir sanciones que se expresarían por reducción de méritos. que en Cuba solo utilizamos con reforzadores positivos. y si hay más . utilizamos una variante donde los méritos se acumulan en una tarjeta personal intransferible y son representados por la impresión de un gomígrafo. En nuestro medio y especialmente en nuestra comunidad terapéutica. El primer contrato fue que el paciente suspendería totalmente sus llegadas al hogar en horas inadecuadas y sus padres dejarían de señalarlo como la oveja negra de la familia. la participación en las labores comunitarias y en los grupos psicoterapéuticos se incrementan notablemente con este recurso. El control sistemático de estos acuerdos puede arrojar resultados insospechados. la motivación cae una vez alcanzada la cantidad establecida. como para motivar al paciente a participar en diferentes actividades terapéuticas como grupos psicoterapéuticos. se convierten en una moneda institucional para adquirir diferentes artículos en una tienda creada al efecto. El premio final es el pase del fin de semana. Cuando Staats ideó estimular el entrenamiento de un niño disléxico con la información de que al concluir la tarea asignada recibiría como recompensa uno de los juguetes que más llamó su atención. recreativos deportivos y laborales. creó en forma espontánea un método que puede utilizarse tanto para el control de ciertos síntomas y conductas indeseables. siempre que se haya logrado una buena relación profesional con el paciente y su familia. y esos méritos. que se hacen concretos mediante fichas plásticas.

que rechazaré durante 24 horas el consumo de los tóxicos que me esclavizan. tomado de alcohólicos anónimos y prácticamente de uso exclusivo en toxicómanos. tiene ya un matiz cognitivo-conductual. y evitaré conversaciones y reuniones tentadoras sobre los mismos. se incorporan las tarjetas entre 90 y 99 que se suman a las anteriores no premiadas. durante su ingreso. cuya acumulación permitirá obtener un premio por etapas. hora y firma de la reactivación del compromiso. . Desde que establecimos esta variante. donde las noches en que no mojan la cama se señalan con estrellas. a diferencia del reforzamiento inmediato. de manera que el paciente comprenda que a más méritos acumulados. los pacientes mantienen su motivación sin fluctuaciones. golosinas u otros premios inmediatamente que ejecute la conducta deseada). El juramento. que puede diseñarse para cada paciente. tiene en nuestro servicio la siguiente redacción para el juramento colectivo: "Juro por la vida de mis seres más queridos. y que en las fases ambulatorias debe leer diariamente en una agenda especial en la que se inscribirá cada día la fecha. Este recurso. se extrae otra tarjeta al azar y así sucesivamente. pues en el caso que nos ocupa existen mecanismos intermedios que implican el interés del paciente por aumentar sus méritos y el reforzamiento colectivo final. Otra variante de este método es la carta de estrellas utilizada con los niños enuréticos. El texto. El Token Economy. consiste en lograr que se repita cada 24 horas un juramento que realizamos en el matutino diario. Se puede observar que el método de gratificación por fichas o tarjetas se diferencia del reforzamiento positivo convencional (que consiste en dar al paciente cigarros.de una se elige el segundo pase al azar. Tendré siempre presente que el placer artificial que me producen se convierte en gran sufrimiento para los que me quieren y obstáculos para mis metas en la vida. más posibilidades tiene de obtener el pase.

Autoevaluación Métodos basados en los resultados de la experimentación psicológica (terapia y modificación de conducta): A. Respuestas cubiertas por sustitución. Rafael Navarro en su magnífico libro. por mis padres y por mí. Seleccione de la siguiente lista los autores que como investigadores o como terapeutas se han destacado por sus aportes al desarrollo de esta proyección psicoterapéutica: 1. como el juego patológico o algunas desviaciones sexuales.Grande es el sufrimiento de mis padres que cuando me trajeron al mundo tuvieron para mí aspiraciones diferentes a que yo me convirtiera en un toxicómano. para ello se le pide que transcriba al menos 5 argumentos de cada categoría. Cocaína. en el que se persiguen la concientización simultánea de los efectos nocivos del tóxico y de los efectos positivos de la abstinencia.78 destaca la utilidad de este recurso que el médico de la familia podría emplear en el tratamiento del tabaquismo. Control cubierto. También yo tuve otros planes y sufro por mi adicción. sino también profundizar de manera cognitiva en la tragedia implícita en las toxicomanías. . El juramento es un recurso cognitivo-conductual y su repetición cotidiana persigue no solo reactivar el compromiso. Este recurso pretende que los pensamientos positivos hacia la conducta que se debe modificar sean neutralizados mediante la asociación con situaciones aversivas. que serán leídos varias veces al día (sobre todo antes de realizar actividades gratificantes) y muy especialmente antes de tomar un cigarrillo de la caja. Sensibilización cubierta. Es el entrenamiento en respuestas alternativas cuando surge la tendencia a la conducta que se debe modificar como sería escuchar música. Freud. diré siempre no a los tóxicos". . Este recurso podría utilizarse también en otras conductas patológicas de acercamiento. hacer ejercicios o visitar familiares (ver autoevaluación).

C. Thorndike. Sechenov. 12. Conteste verdadero o falso: 1.2. Las apreciaciones iniciales que valoraban al hombre como una caja negra. 5. 14. 3. Shapiro B. 18. 9. Ackerman. 13. Bateson. V F Watson fue considerado en el conductismo como el homólogo de Freud en el psicoanálisis. 8. V F El aprendizaje condicionado se establece cuando el reforzamiento suce de a la conducta. Watson. 15. 16. Dollar y Miller. V F Cuando un estímulo originalmente neutro es capaz de generar una res puesta condicionada deviene estímulo condicionado. Guthrie 11. Eysenck. Beck. Wolpe. fueron superadas con la aparición de las actuales proyecciones___________________ que implican la valoración y procesamiento de la información y toman en cuenta las motivaciones. 4. donde entraban estímulos y salían respuestas. 4. V F Llamamos terapia instrumental a la que actúa modificando la relación conductaconsecuencias. Pavlov. . Hull. 19. 17. 7. Yates. 2. Wundt 10. 5. 3. Haley. 6. Bejterev. Skinner. V F Aaron Beck fue el precursor de la proyección cognitivo-conductual.

Junto con este diploma por su primer año sin fumar va mi felicitación por haberse comportado todo este tiempo como lo que realmente es: un triunfador. Identifique los recursos psicoterapéuticos implícitos en los párrafos siguientes: 1. quiero que huela el contenido de este vaso y después lo ingiera. que responda al tratamiento que hemos iniciado ahora. 10. D. pero en mayor grado. ya que su revestimiento es mucho más frágil que el representado por la mucosa de la boca y faringe. sin embargo. 2. y el segundo por las influencias de su padre notablemente exigente. V F La inducción o inhibición recíproca se basa en el efecto competitivo de los estímulos gratos o la relajación. Sin embargo: ¿ha reflexionado alguna vez si esto es real o falso? 4. Ahora que está bajo los efectos de las náuseas. con la respuesta de ansiedad o miedo. Usted debía aprovechar el planteamiento de su hijo de ir a vivir con su abuela para evitar los enfrentamientos físicos con Ramón. su entorno y su futuro. ya que esto genera angustia para todos y no resuelven su conducta agresiva. es el daño que produce en los bronquios. V F La tríada cognitiva de la depresión se expresa por la visión distorsionada del sujeto. V F La implosión es un recurso terapéutico basado en los criterios de Mowrer. V F El objetivo fundamental de la terapia cognitivo-conductual es la valora ción de los frutos de la cognición y la vinculación entre estos y el resto de las manifestaciones. . Ese mismo.. V F El análisis transaccional y la terapia emotivo-racional de Albert Ellis son modalidades de la terapia cognitivo-conductual. Observe con cuidado la forma en que el doctor Rodríguez va a invitar una joven a bailar.6. V F El set conductual se refiere a los ensayos del paciente dentro del pro grama establecido. Ambos criterios se establecieron a través de su educación. 9. Retenga el humo del tabaco mientras yo controlo el tiempo en mi reloj. 3. 7. 11. 5. 8.. 12. similares a las que produciría un cadáver en descomposición. Será solo un minuto. 7. Ahora puede usted apreciar el efecto irritante de este tóxico. 6. De manera que podemos subrayar de sus reflexiones que su explosividad le ha creado grandes conflictos tanto en el hogar como en el trabajo y sus relaciones con los vecinos. Esa idea suya de que la masturbación es un comportamiento anormal es tan errónea como la que tiene acerca de que si no es el mejor en todo es un fracasado. el primero por el medio en que se desarrolló. V F Un ejemplo de terapia condicionada es la utilización del disulfiram. Yo espero.

Jorge lee: es la imagen de mi padre cuando tuvo el infarto del miocardio. 15. Juan: Desde muy joven me disgusta notablemente que mi padre me compare con mi hermano y señale todos los aspectos en que me supera. pues se trata de un mecanismo inconsciente. 13. esta vez la respuesta fue más firme. Primero dé lectura a la idea que se opondrá en primera instancia a la tentación de fumar. Quiero saber si usted está dispuesto a hacer su mejor esfuerzo por no realizar comparaciones con el hermano y si Juan está dispuesto a esforzarse más en los estudios. Ahora vamos a definir 5 situaciones relacionadas con su inseguridad en estas reuniones y empezaremos con la menos significativa que pudiera ser una reunión con un grupo pequeño de sus subalternos. Ahora usted actuará como creo que debe hacerlo su padre y Roberto se comportará como él cree que debe actuar usted. 9. Ya usted ha sido entrenado en la técnica de relajación. Exprese en forma totalmente espontánea lo que le venga a la mente. 10. 14. Bueno. como primer paso. pero lo importante es que él no se da cuenta del propósito. Ahora haremos un tratamiento que eliminará la ansiedad que usted siente cuando llega a una reunión de trabajo. Terapeuta: Esa observación justamente ha sido hecha por otros pacientes en los grupos de psicoterapia. Imagine usted ahora la situación de quedar encerrado en un elevador durante un apagón que se prolonga.8. Yo quisiera establecer un doble compromiso cuyo cumplimiento valoraremos en la próxima sesión de trabajo. qué es lo que más le disgusta de la conducta de cada uno y valorar si existen posibilidades de modificar de parte y parte esa situación. Una vez efectuado el juramento colectivo quiero que uno de ustedes lea su tarjeta de concienciación. Usted va a relajarse y después imaginará cómo se comporta su seguridad ante ese grupo. Revisen cuidadosamente en el mural los méritos que pueden ganar con cada comportamiento positivo y recójanlos en la tarjeta personal. Cuando venga la idea de multiplicar por 5 diríjase a usted mismo mentalmente y diga Alto e inmediatamente comience los ejercicios de relajación. . el propósito de esta reunión familiar es analizar. 12. Creo que eso tuvo que ver con mis primeras experiencias de inferioridad y mis deseos de competir de forma agresiva con él y sentirme derrotado. pero hagamos otro ensayo para consolidar la firmeza cortés con la que usted debe responder a esa situación en el futuro. El pase de fin de semana se obtendrá con 50 puntos (méritos). Bueno. es como si lo hiciera por darme el disgusto. 11. Padre: Yo no puedo controlarme cuando me percato que hace ostentación ante mí de su desinterés en los estudios.

6:V. cuando venía la tentación de fumar: Julio: a) Ir al cine. Beneficios de la abstinencia: a) Recuperar mi salud. C 1:V. b) Dinero disponible. 3: Integración cognitiva. 9. 12: Detención del pensamiento. Jorge lee: Daños: a) Falta de aire. 5. 11. 7. d) Afectación gástrica. 16. 10: Desensibilización sistemática. d) Ganar de peso. 5:V. 5: Condicionamiento aversivo clásico. 13. 7:F. 8. 18. 4:F. b) Mal aliento. Ahora leerá 5 expresiones del daño que le ha producido su toxicomanía y 5 expresiones de los beneficios que se derivarán de la abstinencia definitiva. e) Sentirme satisfecho con mi conducta. 16: Control cubierto. 8: Moldeamiento mediante escenificación. e) Tos mantenida. b) Comer caramelos. 17. 17: Respuestas cubiertas por sustitución. c) Practicar el trote y d) Escuchar música instrumental. 4: Recompensa. 2: Clarificación de patrones inadaptativos. 11: Implosión. 14: Sistema de gratificación por méritos o fichas (Token Economy). 17. 11:V. Clave de respuesta: A 2. 13: Contrato de contingencias. 10:F. 10. c) Eliminar el mal aliento. 15: Sensibilización cubierta. 3. 8:V. c) Afectación económica. 3:V. 6: Condicionamiento operante o instrumental. 19 B Cognitivo-conductuales. Julio leerá ahora los comportamientos que sustituirán a los que tenía antes. 7: Modelaje. 6. 2:V. 9:V. . 12:V D 1: Modificación del medio. 9: Ensayo de papeles o juego de roles.16. 12.

programado de forma consciente por el terapeuta para perseguir los objetivos trazados. que viabiliza la trasmisión de informaciones tanto en un sentido como en otro.Métodos basados en el efecto de la palabra Es indiscutible que uno de los aspectos medulares de la relación psicoterapéutica es la comunicación verbal. así como el carácter teatral que su creador le imprimió. la fundamentación científica de su eficacia como recurso médico no se estableció hasta los trabajos de Pavlov. Aunque la palabra fue considerada desde los primeros aportes de Freud y Breuer como vía de catarsis y luego se destacó la relevancia de la verbalización como medio para hacer consciente lo inconsciente. no pudo ser sustentado en la demostración indiscutible de sus basamentos científicos y. y que junto con los mensajes extraverbales se erige como el principal vehículo de interacción cognitivo-afectivo.73 En efecto. ya que se fundamenta en un estado de disociación de la conciencia. en la presente categoría psicote-rapéutica incluimos solo las técnicas que se fundamentan en el efecto implícito. Charcot que la usó con histéricas y propuso que solo era aplicable en ellas. pero este consideró que su efecto persuasivo tenía como fundamento la corrección de apreciaciones . Aunque la palabra seguramente fue utilizada con fines terapéuticos desde los comienzos de la humanidad. así como Breuer y Freud que la utilizaron como hipnoanálisis. la desacreditó por completo en sus etapas iniciales y no ganó verdadera relevancia científica hasta que su esencia fue demostrada gracias a los aportes de la reflexología. utilizada por Mesmer en la séptima década del siglo xviii. en la actualidad no se considera propiamente un método psicoterapéutico. en la percepción por parte del paciente del lenguaje verbal o escrito. aunque el primer "método psicoterapéutico" fue propiamente la hipnosis. El uso de este método por hombres prestigiosos como Braid que le dio el nombre. su explicación como resultado del magnetismo animal. Se incluyen también aquellas técnicas fundamentadas en el efecto de la repetición de frases por parte del propio paciente. por otra parte. Berheim y Libeault que ampliaron su campo de aplicación a todo sujeto sugestionable. La palabra como método psicoterapéutico en estado de vigilia fue utilizada desde 1912 por Dubois.

Las palabras de apoyo e informaciones ansiolíticas del médico. lo que dificultó por algún tiempo el desarrollo de métodos más activos como el que ahora estudiamos. pues abordó el fenómeno con una proyección parecida a la de Ellis en su actual terapia emotivo-racional. creando así un condicionamiento positivo que competirá con el que subyace en la habituación patológica. Fueron los trabajos de Sechenov. tanto en estado de vigilia como en estado de sueño hipnótico. tanto en las funciones psíquicas normales como en las anormales. Mecanismos esenciales que explican el efecto terapéutico de la palabra Los mecanismos esenciales que explican el efecto terapéutico de la palabra son: * El establecimiento de nuevos condicionamientos positivos que compitan con. Los aportes de Pavlov permitieron establecer que toda palabra conocida por un ser humano es un agente reflejo condicionado y que toda terapia verbal es una terapia reflejo condicionada. así como las técnicas de relajación controlan los focos de excitación patológica expresados . por mecanismos persuasivos. el terapeuta reactivará la antigua afición del paciente por la música y logrará iguales efectos positivos: La acción por inducción o inhibición recíproca. expuestos en su libro Los reflejos del cerebro. En el segundo mecanismo expuesto. Así un toxicómano sociocultural (condicionamiento patógeno) atenuará sus síntomas cuando el terapeuta. barbitúrico o natural. publicado en 1862. donde el terapeuta necesariamente debía asumir un rol pasivo en el tratamiento. y los aportes de Bejterev con su psicología objetiva.equivocadas que tuviesen los pacientes. Con ello se establecieron las bases científicas del efecto de la palabra. o inhiban los condicionamientos patógenos anteriores o también el reforzamiento de condicionamientos ya existentes que tengan efectos competitivos con los patógenos. Debe destacarse también que en las primeras décadas del siglo xx existía la influencia del modelo psicoanalítico. logre convencerle de la importancia de practicar un deporte. los que trazaron el camino que brillantemente enriquecieron Thorndike y Pavlov al demostrar la significación de los reflejos condicionados.

Este método. no es terapéutico. Modalidades psicoterapéuticas Psicoterapia persuasiva o racional. El prototipo de relación es el de padre-hijo y la duración de la terapia es variable. mientras que las frases inspirativas compiten con focos de inhibición expresados por depresión e ideas de culpa. el terapeuta es significativamente activo. más tarde fue desarrollado por Lebedensky. El encuentro de la inhibición general con el estado especial del punto enfermo en el sistema nervioso. orientador. trasmisor de seguridad. se reactive el foco de conflicto o "punto enfermo" para que la inhibición general tenga su efecto modificador. sugestión y exteriorización de intereses son recursos fundamentales en esta variante psicoterapéutica de la palabra. según los objetivos perseguidos que pueden ser supresivos. iniciado por Dubois en 1912 con la fundamentación teórica de que su efecto era consecuencia de la modificación lograda en el paciente sobre sus criterios erróneos. En nuestro medio esta modalidad es con frecuencia utilizada con toxicómanos. Esto ocurre por ejemplo. reeducativos y reconstructivos.en los toxicómanos por ansiedad o ideas paranoides. Ejemplificado por la comunicación bajo efecto narcótico o hipnótico de la experiencia traumatizante en una reacción de gran tensión ante contingencias bélicas. quien evidenció que los mecanismos de acción de la persuasión. Es necesario que durante este o durante cualquier estado inducido terapéuticamente. comprensión y experiencia. información. . Arrastre del foco de excitación patológico. esclarecedor. en una profunda relación de participación mutua y a diferencia de las terapias de base analítica. donde no se activan los "puntos enfermos". al expresarse experiencias penosas en la entrevista. Se ha demostrado que el sueño hipnótico. este principio explica que antes de utilizar las influencias positivas es necesario focalizar el tema: La liquidación de focos inertes de excitación patológicos mediante la descarga de su energía durante la comunicación verbal. durante la intensa abreación determinada. La psicoterapia racional de Lebedensky se desarrolla mediante entrevistas cara a cara.

La esencia conceptual de la sugestión como recurso psicoterapéutico es la trasmisión de mensajes que el paciente incorpora con notable convicción. pues deben evitarse aquellos recursos de relevancia teatral. cuyo propugnador fue Breuer. como cuando le informamos que "sus molestias desaparecerán en breve tiempo" o. utilizada en forma empírica desde Mesmer y desarrollada con base científica por Platonov y otros autores de diferentes latitudes. se fundamenta desde el punto de vista neurofisiológico en la focalización intensa y mantenida de la atención en un punto. En lenguaje reflexológico. es denominada actualmente hipnoanálisis y puede utilizarse como recurso complementario de muchos métodos psicoterapéuticos. La sugestión hipnótica puede utilizarse con finalidades supresivas o con el objetivo de obtener material de difícil comunicación en estado vigil. El punto en el que se focaliza la atención es precisamente el que se mantiene como enlace con el terapeuta y puede establecerse utilizando estímulos verbales monótonos. Las técnicas más utilizadas por el médico para lograr el efecto hipnótico son las que determinan una inducción progresiva del sueño hipnótico. gracias a la relación positiva con el terapeuta y la autoridad que emana del prestigio profesional de este. La hipnosis puede perseguir también objetivos informativos.Psicoterapia sugestiva. con el consecuente estrechamiento del resto del campo de la conciencia. mediante la utilización de un intermediario -que casi siempre es un recurso terapéutico biológico.como en el ejemplo siguiente: "tan pronto sienta el calor que le producirá esta inyección. la sugestión es un nuevo condicionamiento que se puede orientar a lograr diferentes objetivos como vimos antes. ya que eso quiere decir que el medicamento está actuando en su sistema nervioso". así como exteriorización de intereses. Esta última técnica. La sugestión en estado hipnótico. en forma indirecta. persuasivos. y mediante recursos visuales y propioceptivos al mismo tiempo que los relacionados con el lenguaje oral. Esta variedad psicoterapéutica puede utilizarse con el paciente en estado vigil y actuar sobre él en forma directa. . apre-ciará notable mejoría en su dolor de cabeza.

Su mecanismo de acción fundamental es la liquidación de focos de excitación mediante la catarsis narcótica. cuyo principio era determinar relajación en diferentes sectores musculoesqueléticos inmediatamente después de haberse orientado su contracción. con el objetivo de resolver reacciones agudas ante gran tensión. "mi brazo está caliente". Shultz asoció la relajación con imágenes verbales como "mi brazo está pesado". La primera manifestación histórica de este método en el ámbito médico fueron las recomendaciones de un farmacéutico francés de apellido Coue. pero su utilización por el médico general se limita debido al riesgo anestésico. y creó así un grupo de ejercicios básicos de carácter autosugestivo. pero su factibilidad es muy limitada. que indicaba a sus pacientes la repetición de frases con mensajes positivos luego de haberles explicado el significativo efecto de estas sobre el funcionamiento de la psiquis y el organismo en general. que el autor denominó de fase inferior.La terapia hipnótica puede administrarse cara a cara o utilizando el diván.5 g. El método. Más tarde aparecieron las técnicas de relajación preconizadas por Jacobsen. La sugestión en estado de sueño natural ha sido propuesta por algunos autores. son los que . "mi mente está fresca". es recomendable la presencia de personal auxiliar. "el corazón late tranquilo". Las frases se repetían unas 30 veces diariamente durante 6 meses y sus contenidos eran similares a "cada día me siento más alegre". Cuando se aplica a mujeres por un terapeuta del sexo opuesto. Estos ejercicios. La técnica era la administración de tiopental por vía intravenosa en dilución de 0. en 20 mL de suero fisiológico. arrojó resultados positivos. aplicado desde principio de siglo. con el objetivo de pasar unos 250 mg en no menos de 5 min hasta lograr un nivel de afectación de la vigilia que permitiera el mantenimiento de un punto de contacto con el terapeuta. por lo que se recomienda que este método sea utilizado en presencia de personal especializado. Psicoterapia basada en la autosugestión. La sugestión bajo sueño narcótico fue desarrollada por Horsley durante la Segunda Guerra Mundial. La duración del tratamiento puede variar de 1 a 50 ó más sesiones.

En la experiencia de Sviadosh se informa el caso de una paciente con náuseas y vómitos ante el olor a pino. que se realiza cara a cara. El objetivo central de este método es la exploración. discusión y corrección. Miasischev. ya que los utilizados en su fase superior son ejercicios de meditación de corte transpersonal. por mecanismos reflejos condicionados. autor soviético de gran experiencia en el tratamiento de las neurosis. él deja de presentar dicha respuesta una vez que se le informa que el producto administrado es agua y no insulina como pensaba. tiene su esencia en la búsqueda de los condicionamientos originales determinantes de manifestaciones psicopatológicas.74 Psicoterapia causal. pues la ausencia de actividad propioceptiva es facilitadora de dicho proceso. origina hipoglicemia. que sustituye a la insulina administrada durante un tiempo adecuado. de las actitudes que tienen papel patógeno en la problemática psíquica del enfermo. . Debe recordarse también la importancia que la relajación muscular generalizada tiene para lograr la concentración mental. quien solo eliminó su síntoma cuando conoció que había establecido un condicionamiento ante el olor a pino del adorno floral utilizado en el sepelio de un familiar fallecido y las emanaciones odoríficas de su cadáver en descomposición. En muchos casos el tratamiento. La autorrelajación con la técnica de Shultz ha sido utilizada con éxitos en nuestro medio. desarrollado por un autor soviético. se prolonga por meses o años. El paradigma experimental de esta variante psicoterapéutica está en el sujeto condicionado a que la inyección de agua. Las técnicas de Jacobsen y Shultz tienen en común su aplicación progresiva. ya que parten de grupos musculares localizados y luego se generalizan a todo el cuerpo. Este método desarrollado por Sviadosh. facilitados por la palabra. Psicoterapia de actitudes. Este es otro método basado en el efecto de la palabra.realmente caben en la categoría de psicoterapia basada en el efecto de la palabra.

Significado de los mecanismos que subyacen en el efecto de la palabra .1.Tabla 2.

aunque con mayor frecuencia en grupos.75 Antes de Pavlov. esta técnica fue reconocida por los pacientes como muy efectiva para su recuperación. así como la significación de los sets en el procesamiento de la información y la programación de algunas conductas. Los trabajos de Bassin. . Él demostró que toda palabra conocida por un sujeto era para él un agente reflejo condicionado y que la tera-pia basada en el efecto de la palabra actuaba por mecanismos reflejo condicionados. Uznadze. Esta técnica es fundamental en los toxicómanos y puede usarse en forma individual. casi siempre planificada y algunas veces espontánea.Es bueno destacar que el inconsciente es reconocido debido a su potencialidad patógena por los psiquiatras que utilizan la psicoterapia basada en el efecto de la palabra. Seriosha y otros han validado de manera científica la existencia de lo inconsciente. la palabra se usó sin base científica y su efecto terapéutico fue subvalorado al asociarse con la magia y la charlatanería. aunque. Se utiliza una escala del 1 al 5. en forma contraria a los seguidores del psicoanálisis. En un estudio efectuado en nuestro servicio. Psicoterapia didáctica. sin embargo. Es aquí donde el terapeuta reactiva su ancestral papel de maestro y trasmite informaciones de elevado valor terapéutico. dado su rango profesional. en la cual el 5 representa la más alta calificación.1 expone la evaluación de los diferentes mecanismos que explican el efecto de las modalidades verbales de psicoterapia. no lo priorizan como factor patógeno. debe asociarse con recursos capaces de modificar los factores dinámicos y aportar aspectos vivenciales de mayor profundidad. La tabla 2. Su utilización. Valoración crítica de estos métodos Esta corriente psicoterapéutica enfatiza los aspectos cognitivos y la influencia sugestiva del terapeuta.

Esto. objetivos. personalidad y prestigio que el rango científico del terapeuta posibilita. su contexto. Un viejo adagio clínico expresa que lo que puede lograrse con la hipnosis es también posible lograrlo en vigilia. por tanto. toma más tiempo. así como los mecanismos de aprendizaje que subyacen en el mantenimiento de dichos síntomas resultan de elevada significación. las acepta. sin embargo. Exploración causal. las palabras orientadas a reforzar la seguridad personal del paciente pueden lograr resultados muy significativos. por su reiteración. La discusión con el paciente de las primeras experiencias relacionadas con los síntomas. con orientaciones poshipnóticas.Recursos derivados de la psicoterapia basada en el efecto de la palabra Apoyo. se ejemplifica cuando el terapeuta explica la imposibilidad de que una ligadura de trompas determine frigidez en una paciente que refiere dicho trastorno. o como hipnoanálisis. La hipnosis puede utilizarse con sugestiones aversivas directas. aunque los resultados son también más duraderos. facilita que el paciente asimile algunas ideas sin que sea necesaria su valoración crítica. Muchas veces el terapeuta tiene que asumir de manera temporal la guía del comportamiento de sus pacientes y uno de los ejemplos más típicos es la organización del tiempo libre del paciente deprimido. Persuasión. La trasmisión de conocimientos básicos. Guía de acción. a incrementar la seguridad personal. Cuando se logra el entrenamiento cotidiano con ejercicios de relajación. en relación con la problemática abordada. en forma directa hasta el punto que muchas veces se incorporan como nuevos valores y hasta convicciones. Una vez establecida la relación positiva. La utilización de argumentaciones irrebatibles para desarrollar actitudes positivas ante la vida debe ser un recurso de continua utilización por el terapeuta. efectos. Sugestión. Información. una de las frases asociadas debe orientarse. Autosugestión. La autoridad. y sus resultados son muy favorables siempre que el profesional no abandone su condición de no enjuiciador. .

Manejo de conviventes. Inducción recíproca interpersonal. Autoevaluación Métodos basados en el efecto de la palabra: A. deben valorarse de forma progresiva mediante el método didáctico de las situaciones problema. Exteriorización de intereses. Exhortación. Su esencia es la guía motivacional que debe sustentarse en un profundo conocimiento de las potencialidades e intereses anteriores del paciente. y constituye un recurso de frecuente utilización. Las comunicaciones asertivas del terapeuta y la demostración de confianza en las potencialidades de los pacientes ejemplifican este recurso. Este recurso es muy utilizado en los grupos didáctico-inspirativos. persuasivos e inspirativos. Las observaciones de un terapeuta experimentado sobre las actitudes anormales diagnosticadas. Estos métodos tienen como mecanismo básico de acción: 1. Este recurso exige importantes esfuerzos para cambiar actitudes casi siempre reforzadas por muchos años. Un ejemplo es la modificación de la actitud del padre que trasmite a su hijo su apreciación de "caso perdido". Biblioterapia. Las orientaciones dirigidas a manejar situaciones interpersonales negativas en el contexto habitual del paciente son de gran utilidad. El efecto competitivo de las técnicas de relajación progresiva con la sistemática del Shultz o Jacobsen es muy valioso cuando existe ansiedad. Es una variante de la guía de acción que se fundamenta en mensajes sugestivos. Relajación. La capacidad de las verbalizaciones para hacer consciente lo inconsciente.Análisis y orientación de actitudes . . La recomendación de lecturas específicas puede perseguir objetivos informativos. En este acápite incluimos la relajación lograda por inducción verbal del terapeuta. de manera que el paciente pueda reconocerlas mediante un razonamiento progresivo conducido por un especialista.

Seleccione de la lista siguiente 3 mecanismos primordiales en el efecto de la palabra: 1. Braid. Bejterev. 4. 17. y toda terapia verbal es una terapia reflejo condicionada.2. C. La influencia sobre el paciente de las comunicaciones verbales del terapeuta o la acción por retroalimentación de las propias frases del paciente. 8. Charcot. 7. 3. 3. Shultz. Platonov. Melaine Klein. 13. Toda palabra conocida por un ser humano es un agente condicionado. Sechenov. 10. Sandor Rado. 12. Thorndike. D. Lebedensky. 11. 14. Mowrer. . El establecimiento de nuevos condicionamientos que compiten con los anormales. Seleccione de la lista siguiente los autores que han desempeñado un papel relevante en el desarrollo del método psicoterapéutico basado en el efecto de la palabra: 1. ¿Quién lo destacó?_________. . 16. 2. 15. B. Miasischev. El reforzamiento de condicionamientos ya existentes que compiten con los anormales. Berheim. 5. 9. Dubois. La acción catártica implícita en la expresión verbal o escrita de contenidos ideativos penosos. David Cooper. 6. Coue. Breuer. 2.

El mejor recurso para superar ese estado nervioso es el ejercicio físico sistemático debido a las sustancias que liberan los músculos cuando entran en acción y que dan lugar a lo que los científicos llaman la serenidad o alegría muscular. 8. Persuasión. 4. Interpretación. Identifique los recursos psicoterapéuticos implícitos en los párrafos siguientes: 1. Análisis de la comunicación. 5. tendrá un efecto importante en lo referente a eliminar el insomnio. Ya verá la diferencia. Cuando logre el efecto relajante de los primeros ejercicios se repetirá mentalmente "cada día me siento más seguro". 5. Interacción guiada. Su efecto se sumará a su importante decisión de enfrentar los problemas. 5. El efecto placebo de la pena compartida. La modulación de los centros instintivo-afectivos de la conducta. además de estabilizar su ánimo. a diferencia de lo que muchos piensan. por otra parte. E.3. 3. 3. Sugestión. en lugar de ser un tranquilizante es un excitador del sistema nervioso. Experiencia emocional correctiva. y eso explica en gran medida el difícil control de la ansiedad que usted sufre. 2. . Igual que usted pudo vencer el alcoholismo vencerá ahora su adicción a la cocaína. Información. 4. Exteriorización de intereses. 7. Recuerde que tiene usted condiciones de personalidad sobradas para decir definitivamente no a las drogas. La primera medida que se debe tomar es dedicarle tiempo a su familia y evitar a toda costa sus antiguos compañeros de juego. 6. F. 2. 4. Este medicamento. Cada cigarro que usted fuma reduce en 9 min su vida y. Los recursos básicos en la psicoterapia racional son: 1. La acción por inducción recíproca.

B. 2. Ahora que empieza la mejoría. el escudo que usted escogió para aumentar su asertividad fue su aparente autosuficiencia. Como hemos valorado antes. aunque hace años que detuvo su producción artística. 14. tenga muy presente que cuando usted culmine su carrera estará erigiendo el más grande monumento a su memoria. 1. Ivan Pavlov. 16. Clave de respuestas: A. ¿Por qué no ensayar los ejercicios interpersonales que le he recomendado. 5. 7. 6. 3. hasta el momento. C. 12. E. 8. 15. 6. 4. 17. se dará cuenta de que la única forma de lograr la armonía en el hogar es mantener el respeto mutuo. 10. D. me interesa mucho que lo lea de forma profunda y me escriba las reflexiones que se derivan de su contenido. la dedicación a esa actividad podría ser una de las formas de ocupar su tiempo en forma productiva y agradable. 11. Yo he sabido por su hermana que usted es un magnífico pintor. 9. Debemos hacer un esfuerzo para evitar calificarlo como oveja negra y comenzar a destacar sus cosas buenas. 4. 4. 9. Trate de ponerse en el lugar de su esposa e imagine qué sentirá ella cuando usted le muestra su desconfianza. 3. pero me parece importante que usted y yo valoremos esa expresión de desesperación que usted utiliza cuando ve que rechaza sus consejos. Considero que cuando usted reflexione con calma sobre el particular. 1.6. ya que ahora no existe razón alguna para sentirse inferior o inseguro? ¿O es que no ha valorado los importantes logros de su vida adulta? 8. recuerde que esa fue su mayor aspiración para usted. 2. Yo sé que la reacción ante un hijo rebelde muchas veces es más intensa y hostil cuanto más se le quiere. Quiero entregarle este manual. Recuerde que en nuestra cultura los celos del hombre a la mujer son muy ofensivos. . y expresarle la esperanza de que superará esas actitudes. 7. sus experiencias en las primeras etapas de la vida determinaron una actitud de inseguridad y. Creo que existen muchas vivencias en su interior que podrían expresarse en sus cuadros. Aunque su madre haya fallecido.

Capítulo 3: Recursos terapéutica psiquiátrica Reseña histórica biológicos en la Han transcurrido solo 3 siglos desde que en Salem. Hidrato de cloral (Liebrich): 1869. Exhortación. aquellos planificadamente orientados a modificar las disfunciones cerebrales subyacentes. 9. Massachusetts. sobre todo. Sugestión indirecta. Manejo de conviventes.88 La relación siguiente expresa la reciente aparición de los recursos terapéuticos biológicos: Bromuros (Graf): 1838. 10. 7. Persuasión. Información.87 También resulta fácil entender que los últimos recursos terapéuticos en comenzar su desarrollo fueran los biológicos y. Apoyo. 5. minerales y vegetales perseguían efectos exorcistas. 11. Ácido barbitúrico (Fisher): 1903. 2. pues los propósitos de las primeras administraciones de sustancias animales. Cien años más transcurrieron antes que Pinel liberara a los pacientes de sus cadenas y terminara con la inhumana costumbre de exhibirlos enjaulados como fieras. 1. Análisis y orientaciones de actitudes en un neurótico con falta de asertividad. 4. fueran incineradas erróneamente en la hoguera 19 enfermas psiquiátricas. consideradas como poseídas por los demonios. 3.86 Estas breves referencias históricas permiten inferir el largo período de oscu-rantismo que medió entre la aparición del primer enfermo mental y el establecimiento de una concepción científica natural de estas enfermedades. 8. Biblioterapia. Exteriorización de intereses. . Paraldehído (Cervello): 1882. 6. Guía de acción.F. Malarioterapia (Jaureg): 1917. Autosugestión.

radicales y moléculas. Otro paso importante fue el hecho de comprobar la elevación del ánimo en pacientes tuberculosos tratados con iproniazida. Convulsoterapia por fármacos (Meduna): 1935. dedicaremos solo unas líneas a comentar el tratamiento insulínico y electroconvulsivante. sentó las bases para el desarrollo de los antiparkinsonianos y para la comprensión de los efectos antidepresivos de muchas sustancias. a partir de la observación clínica de efectos psicotropos en medicamentos orientados a propósitos inicialmente ajenos al tratamiento de las afecciones psíquicas. y más adelante pasaremos al tema de los psicofármacos.- Insulina subcomatosa (Steck): 1922. Terapia electroconvulsiva (Cerletti y Bini): 1938. Los efectos psicotónicos del alcanfor desempeñaron relevante papel en el desarrollo de sustancias agrípnicas (mantenedoras de la vigilia) y anorexígenas. Clorpromacina (Delay): 1952. Este último fármaco define el comienzo de la era de la psicofarmacología que ha posibilitado el desarrollo de moléculas de elevada efectividad a la disposición del psiquiatra o el médico generalista de nuestros días. Asimismo. Dada la orientación de este libro. además algo similar ocurrió en el campo de los antidepresivos. al efectuar discretas modificaciones en busca de un neuroléptico más potente. queremos comentar de manera breve algunos hitos del desarrollo de esta ciencia. y no faltaron en este desarrollo los efectos del azar asociado a la experimentación con el paradigmátco salto de la clorpromacina a la imipramina. la observación de los efectos euforizantes y antiespásticos de la escopolamina. Terapia por sueño (Klaesi): 1922. . otrora potente vagolítico. pero antes de estudiar las diferentes familias. Anfetamina (Bloomberg): 1935. al observar los efectos positivos y antiobsesivos de la benactizina asociados también desde el punto de vista clínico con las sustancias de acción antimuscarínica. Lobotomía (Moniz): 1935. Coma insulínico (Sakel): 1933.

en 1933. Por otra parte. no es en modo alguno la única forma clínica. Existían. la insulina de Sakel fue el tratamiento más efectivo para la esquizofrenia. y por la reducción de la efectividad del método cuando el enfermo iniciaba el tratamiento luego de un año de aparición de la enfermedad. que si bien representa el 60 % de todas las esquizofrenias. sobre todo de tipo parasimpático.90 La insulina subcomatosa o insulina modificada se utiliza con mayor frecuencia y se considera un recurso en los trastornos de ansiedad y también en algunos cuadros obsesivos. Por muchos años.89 Aunque en algunos países el tratamiento de Sakel es todavía un recurso de primera línea en la terapéutica de la esquizofrenia paranoide. limitaciones determinadas debido al riesgo de una terapéutica que implicaba la permanencia del enfermo en coma. Este tratamiento puede utilizarse en pacientes con hospitalización parcial o total. luego del desarrollo de la psicofarmacoterapia. con las que se produce una importante liberación vegetativa. primer aporte de gran significación para el enfrentamiento de dicha afección. sin embargo. de nivel profundo hasta la pérdida del reflejo supraorbitario y corneal. y que este resultado era más significativo cuando la dosis aumentaba y se llegaba a niveles precomatosos. este tratamiento era específico para la esquizofrenia de forma paranoide. En esta modalidad terapéutica el paciente recibe dosis diarias progresivas hasta llegar a 40 ó 50 unidades. su utilización en nuestro medio ha disminuido mucho. presentó en un evento internacional su tratamiento de la esquizofrenia por coma insulínico. y aun después del descubrimiento del electrochoque. Sakel. tomando como punto de partida estas observaciones y con su genial capacidad creadora.Terapia insulínica Steck utilizó la insulina en el tratamiento de la desintoxicación de los morfinómanos y apreció que cuando dicha drogadicción era sintomática de esquizofrenia. la enfermedad subyacente mejoraba en algún grado durante el tratamiento. Terapia electroconvulsivante .

así como para el control de manifestaciones delirantes resistentes a la terapéutica convencional. donde existe notable riesgo suicida.93 Debe señalarse que el tratamiento convulsivante puede indicarse también en los casos de agitación o estupor catatónico. y el tratamiento electroconvulsivo. La esencia del tratamiento es originar un estrés encefálico. hasta el punto que cuando esta no se obtiene. que a pesar de reducir la intensidad y duración de la afectación mnéstica. Estos científicos italianos crearon un aparato que permitía controlar la intensidad de la corriente en miliamperes y regular el voltaje. sino la convulsión. una notable ansiedad.94 . inició la terapia convulsivante mediante la utilización de fármacos que disminuían el umbral convulsivo. psiquiatra húngaro. y su indicación se restringe al profesional especializado. los resultados son desfavorables y se determinan en el paciente diversas molestias aunque de tipo transitorio. de manera contraria. La hipomnesia transitoria condujo al desarrollo de técnicas de aplicación en hemisferio no dominante. así como el tiempo de aplicación del estímulo eléctrico.Luego que Von Meduna. capaz de modificar el nivel de los neurotrasmisores cerebrales. se evidenció que con alguna frecuencia el medicamento administrado no era eficaz para la determinación de la crisis convulsiva. que no responden a los neurolépticos. hacen algo menos efectivo el efecto terapéutico con la exigencia de mayor número de sesiones. la responsable del efecto terapéutico. y en lugar de los efectos favorables de esta se producía. se considera hoy día un recurso de gran eficacia para el tratamiento de las depresiones profundas. este requerimiento es el que llevó al perfeccionamiento del equipo original con la adición del registro encefalográfico. Este equipo ha llegado a nuestros días con pocas modificaciones. perfeccionado con la aplicación de relajantes musculares y anestésicos.92 Se ha demostrado de forma experimental que no es el paso de la corriente.91 La búsqueda de otros recursos más efectivos para provocar la convulsión llevó a Cerletti y Bini a utilizar la corriente alterna de 60 ciclos.

Psicofarmacoterapia Aspectos anatómicos. neuroquímico e imagenológico. su extraordinaria significación en el aumento o disminución del apetito. y establecen estrechas relaciones topográficas y funcionales con la neocorteza y el hipotálamo. alimentación y defensa. . estas estructuras desempeñan un papel fundamental en la vida de relación del sujeto. al regular sus necesidades básicas de reproducción. además de centro córtico-subcortical de nuestras necesidades más primitivas. El sistema límbico está constituido por estructuras corticales antiguas. mediante técnicas de implantación de electrodos o por exéresis quirúrgicas de diferentes componentes de este sistema. Sistema límbico. según la técnica utilizada. neurofisiológicos y neuroquímicos Antes de estudiar el tratamiento psicofarmacológico consideramos oportuno realizar una revisión básica de aspectos relevantes en el campo neuroanatómico electrofisiológico. por lo que funge como ancestral piedra angular en el encadenamiento armónico de las 2 funciones básicas del cerebro: la de relación y la homeostática.En la actualidad se trabaja en la validación clínica de otro recurso somático que es la estimulación magnética transcraneal y se acumulan experiencias con la estimulación vagal. Estudios experimentales en animales han permitido evidenciar. sus estrechas relaciones anatómicas y funcionales con el hipotálamo e hipófisis explican su trascendente rol en el mantenimiento de la homeostasis y en la vinculación del medio externo con el interno. El sistema límbico. métodos que mencionamos solo con fines de familiarización. que rodean de forma ovoide al cuerpo calloso. constituye una de las más relevantes estructuras que garantizan el enlace psicosomático. además. de las necesidades sexuales y de las funciones de defensa del organismo. además de servir de encrucijada entre nuestros comportamientos instintivo-afectivos y los volitivo-cognitivos. que aspiramos posibiliten la fácil comprensión de la psicofarmacología básica al médico generalista. situadas en la porción media del encéfalo. y en el animal de experimentación aparecen respuestas de pánico. agresividad o indiferencia ante una misma situación.

. atención y memoria. con el consecuente aumento del tono. Los centros hipotalámicos anteriores al ser estimulados producen el aumento del tono parasimpático. Hipotálamo. y la activación focalizada. mucho más desarrollada en el hombre que en los monos antropoides. mamíferos y primates. se extiende desde la extremidad inferior del bulbo raquídeo hasta la porción media del tálamo. Estructura presente a partir de los anfibios y con desarrollo progresivo en el orden: reptiles. Entre sus funciones se encuentran la regulación del nivel de anticuerpos. Medios diagnósticos avanzados posibilitaron relacionar la corteza anterior cingulada. muy relacionada con la neocorteza. pues constituyen un centro vegetativo cortical de alta trascendencia. La acción sincrónica de estas 2 funciones posibilita el nivel adecuado de vigilia. responsabilidad de su porción más caudal. así como la vida en sociedad y la transformación creadora del medio. determinada mediante el efecto de su porción rostral denominada sistema talámico difuso. Esta estructura de notable complejidad. posibiltó que mucho antes del desarrollo de la imagenología se vinculara esa zona de la neocorteza con los valores. mientras que la acción descendente de la formación reticular regula el tono muscular por estimulación de la gammamotoneurona cercana al asta lateral. y la frontodorsal con la actividad cognitiva más exigente y los hipocampos con la memoria. la creación artística y la incorporación de intereses y valores. aves. Formación reticular. Es la estructura diencefálica. y se les ha llegado a denominar cerebro visceral. en tanto que al estimularse los posteriores. La apreciación empírica de la pérdida total de valores morales en un ferroviario inglés. las operaciones lógicas. encrucijada obligada de las aferencias y eferencias corticales. Esta es la corteza asociativa por excelencia y su desarrollo cualitativo posibilita el planeamiento: pensamiento abstracto. el sistema límbico y la hipófisis. acusa un relevante salto cualitativo a expensas de la región prefrontal. el equilibrio hídrico e influencias sobre la temperatura corporal y sueño. luego de un accidente que afectó su región frontal supraorbitaria. Sus funciones fundamentales se relacionan con la activación cortical generalizada. responsable fundamental de la vida afectiva del sujeto y específicamente del acompañamiento vegetativo de sus emociones.De igual forma han sido demostradas las influencias vegetativas de estas estructuras. con la consecuente hipersensibilidad del uso muscular y la activación sucesiva de la alfamotoneurona que trasmite a la musculatura estriada la orden contráctil. se incrementa el simpático. Neocorteza.

95 hizo uno de sus más relevantes aportes a las neurociencias. unidad coordinadora de la programación. análisis y almacenamiento de la información. cuando describió lo que denominó las 3 unidades funcionales de la actividad cortical superior del hombre. responsabilizada con la captación. Alexander Luria. . el sistema límbico y el hipotálamo. interoceptivos y exteroceptivos. la segunda. control y verificación de las funciones mentales relacionada con la región prefrontal. La primera. se representa en esencia por la neocorteza postrolándica donde se ubican los más importantes centros corticales para la recepción de estímulos procedentes de los receptores propioceptivos. cuyos mecanismos básicos son el intercambio iónico al nivel sináptico en forma directa. o mediada por los primeros mensajeros. Existen 2 tipos básicos de neurotrasmisión: una muy simple que posibilita respuestas inmediatas y transitorias como las de la placa mioneural. y la tercera. garantiza el tono cortical adecuado así como la óptima regulación visceral y del medio interno.Los estudios de flujo sanguíneo cerebral evidenciaron más tarde la significación de la hipofrontalidad de los pacientes esquizofrénicos en el acusado deterioro cognitivo-volitivo y de sus intereses y valores.96 Algunos aspectos relevantes de la neurotrasmisión Para comprender en parte la elevada complejidad del sistema nervioso y los mecanismos de neurotrasmisión es bueno recordar que de los 100 mil millones de células del hombre. y otras más complejas. necesitado empero de la integridad anatómica y funcional de sus partes integrantes. puede representarse de forma esquemática por la formación reticular. y que durante la neurotrasmisión la señal excitatoria se desplaza con velocidades de 60 m/s en forma que recuerda las ondas peristálticas. ese genio fundador de la neuropsicología.15 mil millones son neuronas. 50 mil millones son células de la sangre y el resto integra los diferentes órganos y tejidos. También es importante considerar que cada neurona recibe de 1 000 a 10 000 conexiones de otras 1 000 neuronas. pues con igual vertiginosidad después de la despolarización se produce la repolarización. Los estrechos vínculos entre estas 3 unidades corticales posibilitan el funcionamiento armónico de nuestra mente como un todo.

posibilitadoras de efectos duraderos llamados genéricamente respuestas possinápticas de larga duración, que sustentan los procesos mnésticos y de aprendizaje, que implican cambios citoplasmáticos y hasta nucleares al nivel molecular. En el primer caso hablamos de neurotrasmisión por canales iónicos activados por el potencial de acción de la membrana neuronal, o sea, sensibles al voltaje; en el segundo, de neurotrasmisión por ligandos cuya complejidad se ha evidenciado en las últimas décadas con la identificación de los segundos y terceros mensajeros.97 Recordemos que el potencial de reposo de la neurona se expresa por las cargas internas negativas con voltaje entre -70 y -80 mV, gracias al carácter semipermeable de su membrana y a la acción de bombas consumidoras de energía, que mantienen los iones intracelulares y extracelulares en proporciones ajenas a su gradiente de concentración. Valoremos ahora que el potencial de acción se alcanza cuando la entrada de cargas positivas lleva el voltaje intraneuronal a -55 mV, con lo que se produce la despolarización, seguida de su recuperación inmediata denominada repolarización, con la posibilidad de hiperpolarizarse al alcanzar mayor negatividad interna que la previamente existente, mecanismo que explica el período refractario posexcitación. El proceso se hace complejo con la intervención de los primeros mensajeros, liberados por la entrada neuronal de calcio seguida de su combinación con la calmodulina que activa la adenilciclasa, y esta estimula la proteinquinasa que fosforila y permeabiliza las membranas de las vesículas sinápticas, que mediante el fenómeno de exocitosis vierten sus neurotrasmisores al espacio sináptico, los que trasmiten en su rol de primeros mensajeros el impulso nervioso a la neurona possináptica.98 El proceso descrito, conocido desde varias décadas atrás en la unión neuromuscular y con el neurotrasmisor acetilcolina, permitió el establecimiento del primer paradigma de la neurotrasmisión en la hendidura sináptica. Neurotrasmisores al nivel sináptico. Tomaremos ahora como modelo la norepinefrina y seguiremos los diferentes procesos que determinan su actividad sináptica y destino ulterior, de manera que este neurotrasmisor llega a la porción distal de la neurona presináptica y se almacena en las vesículas sinápticas -estructuras que lo protegen de su degradación por la monoaminooxidasa (MAO) y por la catecol o metiltransferasa.

Cuando el impulso nervioso llega al extremo distal del axón y aumenta la permeabilidad al calcio se produce el proceso de exocitosis antes descrito, y se acopla a los puntos receptores de la neurona possináptica. Una importante proporción del neurotrasmisor "cabalga" en una proteína y es reabsorbida por la neurona proximal -proceso de recaptación o reuptake- luego de atravesar su membrana, donde será atacada por la COMT, que actúa a ese nivel, y después por la MAO intraneuronal, hasta que pueda guarecerse en las vesículas sinápticas. Existen además, 2 caminos degradadores que inactivan otra proporción del neurotrasmisor una vez cumplida su misión sináptica: - La captación (up-take) por las células gliales también dotadas de COMT y MAO. - El paso a la sangre a través del líquido intersticial, y de los capilares con la consecuente degradación por la COMT y MAO, presentes en los elementos formes, el hígado y los pulmones.99 En el caso de las respuestas possinápticas de larga duración, el proceso se hace más complejo por la intervención de la llamada cascada de segundos mensajeros, representada por la adenosín ciclasa, la guanosín ciclasa, el propio calcio, el inositol trifosfato, el diacilglicerol y derivados del ácido araquidónico cuya acción definitiva es la activación de proteinquinasas fosforiladoras, determinantes de cambios en el citoplasma neuronal al nivel molecular, que junto con los efectos de los terceros mensajeros C-fos y Jun, llegan a determinar cambios que alcanzan al RNA mensajero en su proceso de codificación y transcripción con la consecuente elaboración de proteínas extrañas aún por determinar. Estos cambios citoplasmáticos y nucleares se vinculan de manera íntima con el concepto de huella celular y se consideran el sustratum neuroquímico de los aprendizajes positivos y negativos, de la memoria y de la adicción, por lo que un adicto siempre será adicto si consume nuevamente.100 Neurotrasmisores. La trasmisión de los impulsos nerviosos de una neurona a otra puede ser mediada por sustancias de variados orígenes, estructuras químicas y concentración en diferentes niveles del sistema nervioso. Estas sustancias se denominan neurotrasmisores; sus acciones esenciales pueden

ser excitadoras o inhibidoras y suelen establecer entre los mismos mecanismos de potenciación, antagonismo de acciones y también de "cachumbambé" cuyo paradigma está en la acetilcolina y la dopamina. Los avances actuales de la ciencia han posibilitado el reconocimiento de múltiples neurotrasmisores que mencionaremos básicamente para que el lector tome en cuenta la complejidad de la psicofarmacología: Aminas biógenas. Son los neurotrasmisores pioneros dopamina, norepinefrina, epinefrina, serotonina, acetilcolina e histamina. Aminoácidos. De efectos excitadores o estimulantes como el glutamato, aspartato, cisteína, homocisteína y n-acetilaspartilglutamato (NAAC), así como de acción inhibidora: el ácido gamma aminobutírico (GABA), la glicina, el taurinato y la beta alanina. Péptidos. Cuyo conocimiento ha sido meteórico en la última década con la identificación de más de 200 de ellos, son cadenas proteicas cortas con menos de 100 aminoácidos y algunos los consideran más bien neuromoduladores. En la relación se incluyen las leucoencefalinas, endorfinas, colecistoquinina, prostaglandinas, neurotensina, vasopresina, sustancia p y otros muchos. Estos péptidos han sido considerados por algunos como neuromoduladores, por regular la actividad de los neurotrasmisores, que actúan al nivel de sus receptores o en la recaptación de la membrana presináptica. Nucleótidos. Con sus paradigmas la adenosina cíclica monosfosfato (CAMP) y la guanosina cíclica monofosfato (CGMP). Gases. Óxido nítrico y monóxido de carbono. Eicosanoides. Son derivados del ácido araquidónico. Cannabinoides. Un hallazgo relativamente recientes, con la anandamida como ligando fundamental.

Metabolismo de la dopamina, norepinefrina y epinefrina. Estos neurotrasmisores son del grupo catecolamínico y se derivan del aminoácido esencial fenilalanina, este se transforma mediante procesos de hidroxilación y descarboxilación en tirosina, dopa, dopamina, norepinefrina y epinefrina, para llegar luego, mediante la acción de enzimas degradadoras (catecol o metiltransferasa que los metila y la monoaminooxidasa que las desamina) a sus catabolitos finales: al ácido homovanílico indicador de la actividad catecolamínica, el vanilmandélico catabolito final al nivel plasmático y al metoxihidroxifenilglicol (MHPG) catabolito en orina.101 Metabolismo de la serotonina. Su origen es el aminoácido esencial triptófano y sus pasos subsecuentes son 5 hidroxitriptófano y 5 hidroxitriptamina. El catabolito al nivel encefálico es el ácido 5 hidroxindol acético (5HIA). Metabolismo de la acetilcolina. Se origina por la unión de la acetilcoenzima A y la colina por la acción de la acetilcolinotransferasa, y se degrada por la ace-tilcolinoesterasa, que a diferencia de las enzimas que degradan las catecolaminas y la serotonina, produce sus efectos al nivel sináptico. Metabolismo del GABA. El GABA es el glutamato descarboxilado por la Glutamic acid descarboxilasa, en presencia de piridoxina, se forma en la sinapsis y es captado por la neurona presináptica y la glía, donde se metaboliza con la GABA transaminasa. De sus 2 receptores fundamentales el GABA-A es antagonista de la dopamina y el GABA-B agonista. Como las benzodiazepinas y algunos antiepilépticos novedosos incrementan la actividad GABA-A, se usan en casos de esquizofrenias resistentes al tratamiento. Metabolismo del glutamato. Este es sin dudas el más importante neurotrasmisor excitador actual. El glutamato es producto de la interacción glucosa-glutamina y su sistema de receptores a pesar de ser muy complejo se ha ido clarificando. Hoy se sabe que la fenciclidina o polvo de angel, la droga que con más exactitud reproduce en el laboratorio los cuadros esquizofrénicos, actúan bloqueando el receptor más importante del glutamato -el NMDA- y que la estimulación excesiva de este facilita la aparición de las demencias por la vía de la exotoxicosis.

ya ha sido posible identificar una vía ventral relacionada con los centros de gratificación del hipotálamo (núcleo accumbens) y una vía dorsal relacionada con el locus ceruleus. vinculada con la actividad extrapiramidal. y otros 2 subreceptores en 5HT5 (A-B). 6 y 7 así como 6 subreceptores (A-B-C-D-E-F). Dopamina. manifestaciones muy cercanas a la ansiedad. y la mesocortical. que vincula el cerebro medio con el sistema límbico. Se han descrito 4 vías fundamentales. La nigroestriada. 3. la 5 HT1. En relación con la norepinefrina. sistema límbico y tálamo. 4. 2. a un mismo neurotrasmisor.Por otra parte. Neurotrasmisión histamínica. la mesolímbica. La más típica expresión de su bloqueo es la somnolencia. y la otra. Serotonina. Vías de los neurotrasmisores y receptores. 5. La elevada complejidad que caracteriza al sistema nervioso se expresa también en la variedad de vías y receptores que el avance de la ciencia ha posibilitado conocer. la tuberoinfundibular. De los 3 receptores identificados el H1 parece ser el más importante. en disímiles formas. de tal forma que la acción preferencial sobre unos u otros puede facilitar o dificultar el . existe otro entre el glutamato y la dopamina. La primera parece vincularse con las respuestas afectivas de exaltación y euforia. El ejemplo más demostrativo es la serotonina. además del mencionado "cachumbambé" entre el glutamato y el GABA. que muchas veces aparece como efecto indeseable en fármacos que persiguen objetivos terapéuticos ajenos al antiagrípnico. de la que se han descrito hasta la fecha. Su concentración en el rafe medio fue la primera observación que vinculó este neurotrasmisor con el acto de dormir. de estrecha relación con el eje hipotálamo-hipofisogonadal. Ya ha sido posible también identificar diferentes tipos de receptores que pueden responder. como sucede en muchos antidepresivos y neurolépticos. que parece ser la más relevante en lo que respecta a las manifestaciones psicopatológicas de tipo negativo. 3 (A-B-C) en la 5HT2. Otra vía descendente posibilita las influencias sobre la médula espinal. con las de alerta y preparación para la lucha. La mayor producción de esta monoamina procede de neuronas hipotalámicas que se proyectan a la neocorteza.

se encuentra en los receptores mu (µ). bradicardia. entre los que sobresale el efecto negativo de la estimulación del 5HT2A responsable de muchos de los efectos indeseables de los bloqueadores selectivos de la recaptación de serotonina. La idea que nos proponemos trasmitir al lector es que el resultado final de la acción de los neurotrasmisores y de los fármacos que los estimulan o bloquean. apreciable también -en sentido inverso.sueño. Estos y otros efectos ambiguos. hipotensión y bradipnea encuentre el típico silencio abdominal en lugar de la esperada hipermotilidad. disforia. mientras que sobre el µ2 conduce a la depresión respiratoria y gastrointestinal. miosis y euforia. y en parte contradictorios. la alimentación o la vida sexual. La acción sobre los receptores kappa se manifiesta por analgesia espinal. También han sido identificados 5 receptores dopaminérgicos (1-2-3-4 y 5). sino como el sonido integrado y simultáneo de múltiples notas en un proceso muy complejo. La respuesta a esta aparente paradoja. trataremos los conceptos de inhibición possináptica y presináptica. debe destacarse que el médico no especializado tiende a interpretar los signos pupilares. secreciones nasofaríngeas. Con el propósito de comprender las manifestaciones que sirven de guía para la atención de un paciente con sobredosis o con abstinencia de opiáceos u opioides. y por ello les resulta inexplicable que junto con la notable miosis. implicaron el descubrimiento de los diferentes subreceptores antes descriptos.en la abstinencia. al explorar el aparato digestivo. kappa (k) y delta (d).103 Por último. En los primeros. efectos psicodélicos. mientras que la activación delta se expresa por analgesia supraespinal y espinal (sobre todo para estímulos térmicos). cardiovasculares y digestivos de la sobredosis como determinados principalmente por liberación colinérgica con el modelo de las intoxicaciones organofosforadas. la acción de los fárrmacos sobre el subreceptor µ1 produce analgesia supraespinal.102 Receptores opiáceos. . no puede considerarse mediante el modelo de una nota musical aislada.98. El receptor delta es el de mayor afinidad por los opioides endógenos.

se utilizan en el tratamiento de las afecciones psiquiátricas. que determina el aumento de la liberación de neurotrasmisores al atenuar el freno implícito en la inhibición presináptica alfa-2 de carácter fisiológico. La llamada inhibición presináptica ejerce su efecto en el interior de la neurona emisora de los neurotrasmisores excitadores y actúa como un freno a su liberación por exocitosis de las vesículas sinápticas.Inhibición possináptica. el padre de la psicofarmacología. psicoanalépticos y psicodislépticos. Con fines didácticos podríamos usar la imagen de una neurotrasmisión inhibidora intraneuronal presináptica o la de una fuerza fisiológica que se opone a la descarga de neurotrasmisores almacenados en las vesículas sinápticas. Esta sigue el esquema clásico de la neurotrasmisión y ejerce su acción sobre la neurona receptora (possináptica) mediante la liberación en la hendidura sináptica de neurotrasmisores inhibidores como el GABA o la glicina. Delay. lejos de invertirlo a potencial de acción como lo hacen los neurotrasmisores excitadores. cuyo efecto es antihipertensivo. El fármaco prototipo de esta acción es la clonidina (agonista presináptico alfa-2). La primera toma su nombre de las raíces psique (mente) y lepto (estrecho) y está integrada por fármacos cuya acción estrecha reduce o limita la actividad psíquica . fue el autor de una clasificación que ha llegado a nuestros días. Inhibición presináptica. Desde el punto de vista farmacocinético. que al aumentar las cargas negativas en su interior refuerzan el potencial eléctrico de reposo. es importante que el médico práctico la conozca. y en el grupo de los psicofármacos su modelo sería la mianserina (antagonista presináptico alfa-2). Él estableció 3 grandes categorías de psicofármacos a las que llamó: psicolépticos. por determinar efectos significativos sobre las funciones psíquicas. los que posibilitan la entrada brusca en dicha neurona de aniones de cloruro. Psicofármacos: concepto y clasificación Los psicofármacos son medicamentos que. ya que los medicamentos que actúan como agonistas de ese freno presináptico producen un efecto inhibitorio sobre la neurona receptora. pero esta vez por la vía de la reducción de la liberación de neurotrasmisores. al posibilitar la entrada masiva de cationes de Na.

aunque su expresión más típica es la depresión. La categoría de psicoanalépticos. Efecto sobre el nivel de vigilia. Indicaciones fundamentales. Efecto sobre las manifestaciones psicopatológicas. Mecanismos farmacológicos esenciales. como sería el caso de las agitaciones. entre los que pueden considerarse cuadros como las manifestaciones neurasténicas. . ana (sin) y lepto (estrecho) incluye fármacos que combaten o eliminan el estrechamiento o reducción anormal de la actividad psíquica. Fármacos de reciente utilización. que etimológicamente significa mente distorsionada y estrecha. Radicales y fármacos de más utilización en nuestro medio. La tercera categoría. Contraindicaciones. la ansiedad. los delirios o el insomnio. describiremos en cada categoría los grupos farmacológicos que la integran y en cada uno de ellos se enfatiza en los aspectos siguientes: Características generales. Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su acción. Efectos vegetativos. Con el propósito de sistematizar el estudio de las características esenciales de los psicofármacos más utilizados por el médico general. Efectos extrapiramidales.incrementada de forma anormal por algún proceso mórbido. Toxicidad y efectos colaterales. Efectos sobre el umbral convulsivo. Observaciones generales. Riesgo de habituación. agrupa psicofármacos cuya utilización se encuentra en etapas de investigación en diferentes países y que no serán tratados en este libro. de las raíces psique (mente).

su administración prolongada actúa como estimulante de dichas estructuras. hipotálamo. este efecto es despreciable en comparación con el primero. hasta la aparición de los neurolépticos de segunda generación. eran sobre los síntomas positivos y hacían poco sobre los llamados negativos (retraimiento. Grupo neuroléptico Características generales. Mecanismo farmacológico. así como forma de presentación. Debe destacarse que. La mayoría actúa predominantemente en las vías mesocortical. dosificación ante afecciones de nivel neurótico y psicótico. aunque en dosis iniciales pueden producir alguna reducción de la actividad de la formación reticular y alguna somnolencia. seudoalucinaciones. Por definición. aluci-naciones. Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su acción. Controlan las ilusiones. trastornos del esquema corporal y otros síntomas sensoperceptivos: los delirios. así como las manifestaciones catatónicas de tipo estupuroso. la agresividad. Sus efectos más sobresalientes. Su acción específica es el bloqueo de los receptores (sobre todo los a1 y D2). estos fármacos tienen una acción diencefálica muy definida y en estudios con marcadores radiactivos se ha demostrado su acumulación en la formación reticular.Por último. además. la agitación. Efecto sobre las manifestaciones psicopatológicas. otros se caracterizan por notable efecto tuberoinfundibular (vías dopaminérgicas). de ahí su efecto desinhibidor que explica su acción anticatatonígena. afectación de intereses. Estos son los fármacos antipsicóticos por excelencia. impiden en algún grado la reabsorción de los neurotrasmisores por la membrana neuronal. aunque en forma similar a los tricíclicos. sistema límbico y cuerpo estriado. a manera de guía para consulta. empobrecimiento afectivo y del discurso. autismo. Tienen acción diencefálica y se caracterizan. mesolímbica y nigroestriada. se comportan como antagonistas noradrenérgicos y dopaminérgicos. volición de hábitos y capacidades). señalaremos algunos radicales y fármacos con sus nombres comerciales en otros países. . por tanto. por su efecto antiemético y por determinar trastornos extrapiramidales.

sobre todo en ancianos. los cuadros denominados espasmos de torsión. En dosis iniciales pueden afectar el nivel de vigilia. donde la respuesta a la terapéutica supresiva y el pronóstico son radicalmente diferentes por la resistencia de las manifestaciones extrapiramidales. imposibilidad deglutoria y contracturas musculares. Estos cuadros en ocasiones son confundidos con afecciones neurológicas de instalación aguda. en los que el enfermo evidencia hipomimia. Efectos extrapiramidales.Efecto sobre el nivel de vigilia. de las llamadas discinesias tardías o discinesias crónicas. sin embargo. . Algunos como la clorpromacina y la levopromacina pueden determinar hipotensión ortostática. de algún efecto hipnótico. como manifestación más ruidosa. pero más tarde el efecto es casi neutro con excepción de algunos fármacos como la levopromacina. cuyos efectos son casi neutros sobre el umbral disrítmico. que la utilización de los últimos no está en absoluto contraindicada siempre que exista una cobertura anticonvulsiva en la terapéutica. temblores. En dosis elevadas determinan efectos extrapiramidales que en la clínica se manifiestan en 3 formas fundamentales: la acatisia o imposibilidad de estar sentado. cuadro que se confunde frecuentemente con la ansiedad. todos los neurolépticos actúan haciendo bajar el umbral convulsivo. Debe esclarecerse. y la tioridazina. donde aparece tortícolis espasmódica. los síndromes parkinsonoides. que implica riesgos de traumas. por lo que el clínico debe siempre explorar la posible ingestión de neurolépticos. Sus acciones vegetativas son importantes y bloquean tanto el ortosimpático como el parasimpático. Efectos vegetativos. Como generalización. que también se denominan crisis discinéticas. protrusión de la lengua. levopromacina y la clorpromacina. pero existen 2 excepciones que el médico debe tomar muy en cuenta al tratar pacientes epilépticos con psicosis. Efecto sobre el umbral convulsivo. También es bueno recordar que los fármacos proconvulsivos por excelencia dentro de este grupo son la promacina. ellas son: haloperidol. en la que se ha descrito últimamente algún efecto antidisrítmico. Desde el punto de vista clínico es importante diferenciar los cuadros descritos. hipertonía muscular y marcha a pequeños pasos.

puede determinar un cuadro de colapso. . También pueden indicarse con dosificaciones mucho más reducidas en algunas neurosis. Los cuadros hepatotóxicos que se mencionan. Entre las indicaciones extrapsíquicas están las coreas y también los cuadros eméticos resistentes a las terapias convencionales. En general. aunque en aquellos con mayores efectos vegetativos. Indicaciones fundamentales. aunque existe también alguna acción tóxica sobre el hepatocito. en las que se utilizaría. los fármacos menos hepatotóxicos son la reserpina y los derivados dibenzoxapínicos como la loxapina. aunque se han reportado casos de agranolocitosis. además son efectivas en las psicosis con independencia de que predominen en estas los factores endógenos o exógenos. Pueden utilizarse con objetivos psiquiátricos en las psicosis funcionales y también en las orgánicas. La contradicción absoluta son las afecciones extrapira-midales. trastornos sexuales y manifestaciones psicofisiopatológicas. sobre todo con la clorpromacina y la levopromacina son reacciones colangiolíticas de base alérgica. diarreas y bradicardia. si fuese imprescindible. principalmente en tratamientos prolongados.Riesgo de habituación. con liberación parasimpática expresada por náuseas. con riesgo de muerte. el haloperidol. la suspensión brusca puede determinar un efecto de rebote. pero la frecuencia ha sido de 1 por 100 000 enfermos tratados. Toxicidad y efectos colaterales. sobre todo vagolíticos. y originar manifestaciones similares al síndrome gris descrito con el cloranfenicol. cuando se utiliza por vía parenteral por más de 3 días. que determinan síndromes ictéricos de tipo hepatocelular. los neurolépticos son bien tolerados. Contraindicaciones. como la enfermedad del Parkinson y las hepatopatías muy acentuadas. sobre todo en pacientes donde se indicaron fenotiazinas. Luego del haloperidol. Estos fármacos no inducen tolerancia ni crean riesgo de habituación. El haloperidol.

En este acápite señalaremos algunos aspectos significativos de cada uno y.Los neurolépticos pueden crear también dermatotoxias y reacciones graves de fotosensibilización durante la exposición al sol. Las fenotiacinas. haremos mención a otros de menos uso en nuestro medio. los reserpínicos y las difenilbutilpiperidinas. la perfenecina. la tioproperacina. convulsiones. a veces mortales. Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio. toda vez que presenta importantes efectos contra la apatía y abulia residuales. perdieron sin embargo vigencia por sus efectos depresores sobre el sistema nervioso y por las frecuentes complicaciones. La difenilbutilpiperidina es un radical de fórmula cercana a las butirofenonas. disfunciones sexuales. . fiebre. las butirofenonas. el fármaco más representativo es el haloperidol. Existen múltiples radicales neurolépticos. que ganaron inicialmente un lugar en la terapia antipsicótica por su inocuidad hepática. retención de orina. por último. con un efecto predominante de antiagitación y antiagresividad. Las butirofenonas son radicales de potente efecto antipsicótico y extrapiramidal. de notable efecto extrapiramidal y potencia antipsicótica. Otros efectos que se deben tomar en cuenta son la retinopatía pigmentaria. y los piperacínicos. donde se incluyen la trifluoperacina. integran una familia farmacológica con 3 derivados fundamentales: los alifáticos o promacínicos. cuyo fármaco representativo en nuestro medio es la tioridazina (sonapax). surgidas al asociarse con la terapia electroconvulsivante. Los reserpínicos. flufenacina. además la obstrucción nasal. caracterizadas por su neutralidad sobre el umbral convulsivo y por su carencia de efectos hepatotóxicos. los piperidínicos. su efecto a largo plazo y no predecible es la discinesia tardía. que se utiliza en presentaciones de absorción lenta y muy específicamente para el seguimiento de las psicosis de evolución prolongada. eosinofilia con leucocitosis discreta. constipación. cuyo prototipo es la clorpromacina. pero enfatizaremos en el estudio de las fenotiacinas. casi exclusiva de la tioridazina en dosis superiores a 600 mg diarios. representados por la clorpromacina y la levopromacina. trastornos de la acomodación y micrografía. metofenacina y proclorperacina. de muy escasos efectos extrapiramidales por su potente acción vagolítica. los fármacos más representativos son el fluspirileno (IMAP) y el pimozide (orap).

El fármaco "novedoso" fue la clozapina y así se erigió en el primer representante de los antipsicóticos de segunda generación. cuyos prototipos eran la clorpromacina y levomepromacina. requiere un control semanal de la fórmula hemática. este sistema que fue designado con las siglas CPMS (Clozaril patient management system) posibilitó que el fármaco demostrara sus potencialidades en casos resistentes. Aun cuando la aparición de las formas de acción prolongada de estos fármacos representó un aporte de inestimable valor. resultó sorprendentemente efectivo en algunos pacientes refractarios a los neurolépticos convencionales.105 Fármacos de más reciente incorporación. entre los que Lambert y Revol. el control quincenal los 6 meses siguientes así como el estudio mensual y trimestral más adelante. Estos fármacos son poco determinantes de manifestaciones extrapiramidales. donde se incluían la tioridazina. describieron 2 categorías: .Los de izquierda o sedantes. así como la importancia de su manejo cauteloso. 2 décadas antes. el paso cualitativo más relevante en el desarrollo de la terapia antipsicótica esperaría el año 1989. productor de agranulocitosis en el 2 % y convulsiones en el 4/1 000 de los pacientes tratados. . a diferencia de los llamados de derecha o incisivos. las exigencias fueron disminuyendo siempre que se utilizara por personal especializado en medios que posibilitaran el control hematológico semanal durante 6 meses. la loxapina y la clozapina. Este fármaco. cuando se hizo evidente que un fármaco retirado del mercado por su efecto hematotóxico. en 1960. la casa distribuidora estableció al inicio un mecanismo de control que exigía la remisión de muestras semanales a sus laboratorios centrales.104 Después se describieron los fármacos de transición. que como señalamos antes tenían muy pocos efectos sobre los síntomas negativos de la esquizofrenia.De derecha o incisivos de alta potencialidad extrapiramidal y notables efectos antialucinatorios y antidelirantes. .Hasta finales de la década de 1980 solo existían los neurolépticos llamados convencionales o de primera generación. pero sus efectos no resultan tan marcados sobre las alucinaciones y delirios. Más tarde.

En el seguimiento de las psicosis de larga evolución tratadas con neurolépticos existen actualmente alguna tendencia a utilizar dosis únicas nocturnas. presentaba moderados efectos extrapiramidales). además.106-108 El melperone (de probada utilidad en ancianos). D4. La esencia farmacocinética de los antipsicóticos de segunda generación es su acción antiserotonínica y un diferente énfasis en el bloqueo dopaminérgico con acción preferente en D1. pues en un elevado porcentaje de casos resulta innecesaria la continuación de este fármaco de importantes riesgos adictógenos. también de segunda generación pero con menos potencialidad hematotóxica. pero en ocasiones pueden indicarse. pero en su mayoría se acepta su utilización si se trata de la amitriptilina (tablas 3. y D5 sobre D2. la quetiapina. la olanzapina.2). No se aconseja la asociación de diferentes neurolépticos. la ziprasidona y el aripiprazole son los más recientes integrantes de este grupo que amerita algunas reflexiones actualizadas que abordaremos en próximos párrafos. ha sido muy debatida. sobre todo la combinación de piperacinas y promacinas o la de promacinas y butirofenonas.Después salió al mercado el risperidone (risperdal). y de esa forma se garantiza mejor la continuidad del tratamiento. el sertindole. La combinación de neurolépticos y tricíclicos en los casos en que se asocian con la esquizofrenia componentes depresivos. en tanto que los moderados efectos sobre la vigilia solo duran unas 6 horas. D3. se ensayó la ritanserina y el remoxipride (la primera con bloqueo exclusivo serotonínico y el segundo que a pesar de ser solo bloqueador dopaminérgico.1 y 3. Observaciones generales. Esta baja acción sobre D2 se consideró la responsable fundamental de su inocuidad extrapiramidal y del efecto sobre los síntomas negativos. Los neurolépticos con notables efectos extrapiramidales (incisivos) se acompañan de antiparkinsonianos solo si se manifiestan trastornos extrapiramidales y en esos casos. . luego de 2 meses de tratamiento debe ensayarse su retirada. habida cuenta de que los efectos antipsicóticos se prolongan durante 24 horas.

parece que prosperará el nuevo término de antipsicóticos de tercera generación. . La denominación original de neurolépticos atípicos fue pronto sustituida por la de antipsicóticos atípicos y también por la de antipsicóticos de segunda generación. será el objetivo de los párrafos siguientes. El hecho de posibilitar la comprensión farmacodinámica básica de estos fármacos. hasta que con el surgimiento del aripiprazole -primer agonista dopaminérgico parcial.Consideraciones actuales acerca de los antipsicóticos atípicos.

Neurolépticos .Tabla 3.1.

polivalentes y desinhibidores donde consideró a la perfenazina. . hepatotóxicos. hábitos estéticos e higiénicos. llevó en 1952 la clorprormacina al campo de la psiquiatría.Tabla 3. aun cuando ninguno de ellos se acercaba -en sus efectos sobre los síntomas negativos. y destaca sus efectos sedantes. También habló de neurolépticos sedantes. junto con Delay. proconvulsivos y de incremento del peso corporal. hipotensivos.a los evidenciados con los nuevos antipsicóticos. anticolinérgicos.sobre la apatía y la abulia. pensamiento abstracto. En ese grupo se incluyeron más tarde el pimozide y el fluspirileno. medios. la afectación de la atención.2. la categoría de síntomas negativos en la esquizofrenia. Neurolépticos de acción prolongada (depósito) de frecuente utilización Denniker. que actuaban -en algún grado. destacó 25 años después la existencia de una categoría a la que llamó desinhibidores a los antipsicóticos de la época. memoria reciente. El cuadro 3. extrapiramidales. cardiotóxicos. comprensión.1 expone algunas características de los antipsicóticos clásicos. síntomas que en la terminología moderna integran junto con el empobrecimiento del discurso.

Peso: incremento de peso.1. Card.Cuadro 3. Col: anticolinérgicos. La valoración comparativa actual de estos neurolépticos clásicos con los atípicos evidencia las siguientes desventajas en los primeros: Determinación de síntomas extrapiramidales y discinesia tardía. .C: proconvulsivo. Acción prodepresiva. A: alto. Afectación cognitiva. Poca adhesión al tratamiento debido a sus efectos indeseables Notable repercusión endocrina por la vía de la hiperprolactinemia. B: bajo. Acción limitada a síntomas positivos. Efectos indeseables de los antipsicoticos clásicos (neurolépticos) Leyenda: Sed: sedante. MA: muy alto. H.T: cardiotóxicos. A. Necesidad frecuente de asociación con antiparkinsonianos. Pro.T: hepatotóxico. Mod: moderado. Hep.Ort: hipotensión ortostática. MB: muy bajo. Inc.

Sin embargo, es importante destacar que los neurolépticos mantienen indicaciones nada despreciables, pues la comunidad científica psiquiátrica atesora la suficiente experiencia con ellos para no caer mecánicamente en el uso de lo novedoso, sin valorar de forma integral al paciente y sus respuestas terapéuticas anteriores. El cuadro 3.2 expone algunas de las situaciones en que los antipsicóticos clásicos (neurolépticos) deben tomarse en cuenta. Cuadro 3.2. Indicaciones de neurolépticos clásicos

El cuadro 3.3 expone los más relevantes antipsicóticos de nueva generación, se destacan sus efectos sedantes, hipotensivos, anticolinérgicos, extrapiramidales, cardiotóxicos, proconvulsivos y de aumento del peso corporal.

Aspectos farmacodinámicos de los antipsicóticos atípicos:
- Bloquean en mayor grado la serotonina que la dopamina.109,110 - Bloqueo importante de 5ht2, receptor vinculado al síndrome serotonínico.111,112 - El bloqueo D2 es menor que el producido en D1; D3 y D4. - El bloqueo D2 es sobre todo en niveles supraestriatales y discreto en los ganglios basales, donde dicha acción es mediada por otros neurotrasmisores.113 - Activan flujo sanguíneo cerebral principalmente en corteza cingulada anterior y en región dorsolateral frontal.114,115

- La acción sobre el estriatum, hipocampos y corteza ventrolateral frontal -efecto común con los clásicos- mejora los síntomas positivos y negativos, mientras que el efecto específico en corteza cingulada anterior y corteza dorsolateral frontal modifica los síntomas negativos y los déficits cognitivos.116

Otros mecanismos de los antipsicóticos atípicos:
- Bloqueo de la reabsorción de serotonina y norepinefrina (similar a la imipramina y muy marcado en ziprasidona), lo que explica sus efectos antidepresivos.117 - Incrementan el tono glutamatérgico y actividad de NMDA que son efectos opuestos a los que produce la fenciclidina como determinate de psicosis modelo.118 - Activan descargas frontales de DA y NE y esto, junto con la mejoría del flujo en corteza cingulada anterior explican mejoría afectiva y cognitiva. - -El aripiprazole es agonista parcial D2, cuando el tono dopamínico está bajo lo eleva, y cuando está alto lo bloquea.119,120 Principales ventajas: - Actúan sobre síntomas positivos y negativos. - Mejoran los déficits cognitivos. Cuadro 3.3. Radicales y efectos indeseables de antipsicóticos de segunda generación

Leyenda: Sed: sedación. H.Ort: hipotensión ortostática. A. Col: anticolinérgico. Card. T: cardiotóxico. Inc.peso: incremento de peso. Pro.C: proconvulsivo. MB: muy bajo. B: bajo. Mod: moderado. A: alto. MA: muy alto. - Mejoran la sintomatología afectiva. - Controlan la violencia y la aquinesia. - Previenen el riesgo suicida.111, 121, 122 - Aumentan la adherencia terapéutica. - Menor efectos sobre la prolactina y menos disfunciones sexuales. - Menor efecto extrapiramidal y menos propensión a la discinesia tardía. - Sus efectos hepatotóxicos son discretos como norma y están ausentes en el riesperidone y sertindole. Riesgos de los antipsicóticos atípicos: Elevan Elevan Elevan Elevan la glicemia y provocan diabetes.123, 124 triglicéridos.125 el colesterol "malo" (lipoproteínas de baja densidad, -LDL-).126 el peso corporal.127,128

- Crean condiciones para la aparición de un síndrome metabólico con riesgos cardiovasculares.125 - Aumentan intervalo Qt (síndrome de torsade de pointes) generalmente con una media entre 25 y 50 ms y el riesgo de paro cardíaco considerado por la Food and Drug Administration (FDA), es 500 ms, no obstante, se recomienda no asociar con fármacos que potencien esa acción como la tioridazina, el pimozide y quinidina, así como efectuar controles electrocardiográficos.129 - La clozapina se ha vinculado a casos de miocarditis severas y cardiomiopatías.130,131,132 El cuadro 3.4 expone las características del síndrome metabólico, cuya frecuencia y significación clínica recomienda el uso cauteloso y supervisado de los antipsicóticos atípicos a los que se asocia. Proyecciones futuras de los antipsicóticos. Los avances actuales en este campo hacen inferible que los antipsicóticos por venir: - Persigan el bloqueo doble de D2 y 5HT2A a niveles supraestriatales. - Bloqueen receptores alfa 1, alfa 2 y 5HT2A (para lograr mejoría cognitiva). - Acción glutamatérgica moderada por vía NMDA por mecanismos de elevación de glicina y modulación de receptores no NMDA (kainato y ampa).

por el risperidone.120. Las más significativas son sus efectos contra la ansiedad y su acción como relajante muscular. Estos fármacos producen con frecuencia habituación. Sus efectos se producen por acción agonista o reforzadora de los neurotrasmisores inhibidores como la glicina. Mecanismos farmacológicos esenciales.Cuadro 3.119.4. el ácido gammaaminobutírico (GABA) y . 125 Posible efecto antagónico sigma. afección de la vigilia. 134 Grupo tranquilizantes Características generales. Características del síndrome metabólico Nota: Con 3 parámetros se cumple el síndrome. de forma simultánea. Aporte nutricional de omega 3.133 Avanzar en las formas de depósito inyectables con el paradigma de las microesferas de cristales degradables introducidos -en el campo de los atípicos. Desarrollen la línea de los agonistas parciales de la dopamina con el paradigma del aripiprazole. Su incorporación a la terapéutica permitió el control de la angustia sin que se produjera. Utilización de precursores GABA-A.

son antagonistas de la serotonina y el ácido glutámico. elevan la prostaglandina E.137 Efectos sobre el nivel de vigilia.136 La acción sobre la formación reticular es menos importante. excepto en los fármacos específicos que pueden ser utilizados como hipnóticos y cuya administración está solo indicada como recurso transitorio en horario nocturno. Asimismo.98 Por otra parte. 135 Estos receptores llamados BZ u omega. el BZ1 implicado en el sueño y BZ2 relacionado con la cognición. También actúan sobre el hipotálamo y las conexiones sinápticas medulares con notable efecto bloqueador. lo que plantea la inferencia de que siguiendo el modelo de los opiáceos podrían existir sustancias naturales en el SNC de estructura química similar a estos fármacos. anticonvulsivantes. que la benactizina tiene notable efecto vagolítico y que los benzodiacepínicos. que además de su efecto reductor de ansiedad compite con el tono dopaminérgico. Se han descrito recientemente receptores específicos para las benzodiacepinas. de efecto anticonvulsivante. lo que permite la inferencia clínica de que a mayor efecto relajante muscular. Efectos vegetativos. mayores potencialidades de afectación cognitiva. pueden producir taquicardia compensadora de la disminución en la frecuencia respiratoria determinada por su efecto como relajante muscular. actualmente existen tranquilizantes de efectos específicos sobre los trastornos del sueño. memoria y control motor. Estos fármacos son ansiolíticos. antiobsesivos. muy viculados con el sistema GABA presentan 2 variedades. determinante de su acción como relajante muscular. Provocan discretos efectos vagolíticos y simpaticolíticos en dosis convencionales.especialmente en el receptor GABA-A. . antifóbicos. debe señalarse sin embargo. centro modulador de las conductas de acercamiento y evitación. así como regulador visceral significativo. La acción fundamental se origina al nivel del sistema límbico. Efectos sobre las manifestaciones psicopatológicas.98 Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su acción. Es muy discreto. como el diacepam y el clorodiazepóxido.

constipación. El médico general debe conocer que en los alcohólicos se produce una tolerancia cruzada con los tranquilizantes. ataxia. dispepsia. En estos casos se recomienda utilizar algún neuroléptico como el haloperidol o la trifluoperacina. En la miastenia gravis. sobre todo. disminución temporal de la libido. Como generalización no los producen. como el diacepam y el clorodiazepóxido. aunque en cuadros agudos está indicado el diacepam o el clorodiazepóxido inyectable hasta superar la crisis. nistagmo. Hay reportes excepcionales de efectos extrapiramidales con algunas benzodiacepinas. por lo que para producir efectos ansiolíticos serían necesarias elevadas dosis. en los sujetos con adicciones y en los 3 primeros meses de gestación. así como con su efecto liberador de prostaglandina E. Son significativos y se relacionan con su acción potencializadora de los neurotrasmisores inhibidores. Contraindicaciones. si se administran en dosis elevadas y por tiempo prolongado. como inductores del sueño y como complemento del tratamiento antiepiléptico. Es notable. pueden ser utilizados como terapéutica de algunos cuadros extrapiramidales determinados por neurolépticos. Riesgo de habituación. hipotensión discreta. excepcionalmente ícteros colangiolíticos similares a los que se reportan con la clorpromacina. El médico general debe usar las menores dosis efectivas y suspender la indicación tan pronto se controlen los síntomas. somnolencia ocasional. aunque su efecto hepatotóxico es discreto. fobias. seguidos por el meprobamato. su uso prolongado puede originar hipotimia y en los casos de fármacos de vida media prolongada. Efectos sobre el umbral convulsivo. e incluso. Ansiedad de nivel neurótico. El riesgo adictivo es mayor en los fármacos de efecto hipnótico.138 Indicaciones fundamentales. manifestaciones psicofisiopatológicas. de notable acción anticonvulsiva.Efectos extrapiramidales. Dermatotoxias polimorfas. Estos fármacos son depresores del sistema nervioso. Debe recordarse que el diacepam por vía parenteral es la primera elección en el tratamiento del status epiléptico. Toxicidad y efectos colaterales. potencialización con el alcohol. se produce .

el diacepam. descubierta desde 1936. 140 la significación de tomar en cuenta la vida media. El grupo de las benzodiacepinas ha sido incrementado y algunos fármacos como el alprazolam. Desgraciadamente. la existencia o no de catabolitos activos. en tabletas de 1 mg. el bromacepam y el triazolam son de elevada prescripción internacional. 139 Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio. Este fármaco es un derivado del difenilmetano. El clorodiazepóxido. ha sido utilizado con buenos resultados. . dificultades de concentración y memoria.enfatiza en la última edición de su Introductory Textbook of Psychiatry. la liposolubilidad y la vía de eliminación de las benzodiacepinas. almuerzo y al acostarse. muchas de las más potentes y efectivas benzodiacepinas han entrado a formar parte de las sustancias consumidas por los drogadictos al nivel mundial y en ocasiones son seleccionadas con preferencia a las llamadas "drogas duras". en tanto que el meprobamato integra la categoría de los dioles de sustitución. Los fármacos incorporados al arsenal terapéutico a partir de 1959 son los derivados benzodiacepínicos.una acumulación que incrementa el riesgo de somnolencia diurna. por lo que no es recomendable en los casos en que la ansiedad se acompaña de afectación del ánimo. los primeros exponentes fueron el clorodiazepóxido y el diacepam. Nancy Andreasen. así como de caídas. a los efectos de su selección en pacientes de la tercera edad. en tanto que el clobazán. se administra casi siempre en el desayuno. aunque se comenzó a utilizar como ansiolítico en 1954. prestigiosa psiquiatra norteamericana -reconocida figura mundial en el campo de la psiquiatría biológica. el flunitracepam. en tabletas de 10 mg y dosis diaria de 30 mg. el nitracepam y el medacepam son los tranquilizantes de mayor utilización por nuestros médicos. El primer fármaco de este grupo fue la benactizina. El meprobamato tiene el doble inconveniente de su riesgo adictivo y su efecto depresor. Fármacos de más reciente incorporación. La benactizina. estas últimas más frecuentes en ancianos.

el loracepam.3 mg cada 30 s. sin sobrepasar de 2.98 Fármacos tranquilizantes de otras familias. El flumazenil con nombre comercial (Lanexat) es un bloqueador de los receptores BZ 1 y BZ 2. Otra de las benzodiazepinas de reciente incorporación es el midazolam. que actúa sobre todos los preparados benzodiacepínicos y también sobre el zopiclone (Zolpidem).están el triazolam.141 y se señala. el temacepam y el alprazolam. bloqueadores cognitivos y de la memoria.Entre los carentes de metabolitos activos. además de una vida media más larga entre 20 y 100 horas. Debe repetirse si reaparece la sedación.2 mg y agregar 0. barbitúricos ni opiáceos u opioides (su vida media es de 7 a 15 min y su acción -solo utilizable por vía intravenosa. así como el clonacepam y el estazolam con vida media moderada (entre 10 y 40 horas). además. Antagonista benzodiacepínico. fármaco inicialmente utilizado solo en el ámbito anestésico por su otrora exclusiva presentación parenteral. un bajo riesgo adictivo. su indicación fundamental son los cuadros de ansiedad generalizada con depresión acompañante y la tendencia actual es más favorecedora de la venlafaxina. Este fármaco de efectos simultáneos -ansiolíticos y antidepresivos.5 mg durante 1 hora. Entre los recientes aportes farmacológicos para el control de la ansiedad está el buspirone. su nombre comercial es Dormonid y su acción es rápida. mientras que el diacepam.es muy rápida). el oxacepan. de estructura ajena a las benzodiacepinas y primer representante de las azapironas.98 .se comporta como un tranquilizante de doble efecto140. el clorodiazepóxido y el cloracepato presentan metabolitos activos. se aconseja comenzar con 0. pero no sobre el alcohol. que se incorporó al grupo de los tranquilizantes orales cuando surgió su presentación en tabletas de 15 mg. con vida media corta o media -entre 3 y 20 horas. aunque también depresivos respiratorios. Debido al notable poder adictógeno no se recomienda aumentar la dosis de media tableta diaria ni los 15 días de tratamiento continuo. pero con el inconveniente de tener catabolitos activos y actuar preferentemente sobre el receptor Bz-2 que determina importantes efectos relajantes musculares. con vida media entre 2 a 3 horas. Se presenta en ámpulas de 0.5 mg.142 el antidepresivo bloqueador selectivo mixto de la recaptación de norepinefrina y serotonina que tiene también importante efecto en estos cuadros.

Los benzodiacepínicos frecuentemente producen respuestas paradojales con hiperactividad y disforia. Su principal riesgo es la adicción y la sobredosis con fines suicidas (tabla 3. donde existe liberación parasimpática. la ocasionan a expensas de afectar de forma notable el nivel de vigilia. a diferencia de los tranquilizantes. explica su intolerancia en pacientes con cuadros cerebrales orgánicos. El efecto antiepiléptico del diacepam es significativamente diferente en su forma parenteral intravenosa o intramuscular en la región deltoidea y en la administración oral. así como en algunos casos empeoran el glaucoma de ángulo estrecho.Observaciones generales acerca de los tranquilizantes. Estos fármacos combaten el insomnio por su efecto inductor y sostenedor del sueño. Este hecho. en especial los barbitúricos.145 en ancianos y niños. Han aparecido recientemente reportes en la literatura internacional acerca del efecto favorable de las benzodiacepinas en las esquizofrenias resistentes a tratamiento. sin embargo.3). Tienen efecto anticonvulsivo y significativo riesgo de habituación. Grupo hipnóticos y sedantes Características generales. 2 ó 3 veces al día. En este grupo se encuentran los psicofármacos más antiguos. . Mecanismos farmacológicos esenciales.144. se informa determinada lentificación asociativa que dificulta las labores intelectuales.140. dificultan la oxigenación neuronal durante los procesos de óxido-reducción del ciclo de Krebs. La benactizina por su efecto vagolítico es muy útil en cuadros psicofisiopatológicos. sobre todo si se acompañan de atrofia cortical prefrontal. Los fármacos pioneros de este grupo. actúan fundamentalmente por mecanismos de bloqueo metabólico. ya que tiene muy discretos efectos depresores. esta última forma no se recomienda como tratamiento continuado en los pacientes con disritmias. muy significativo. También combaten la ansiedad y la agitación pero esta acción. Las dosis promedio no deben exceder de media a una tableta. ya que las posologías mayores facilitan el hábito.143 El diacepam es el fármaco de elección para la combinación con antidepresivos. en algunos casos.

Los efectos hipotalámicos y límbicos son de menor relevancia farmacodinámica. lo cual implica elevación del nivel plasmático de los fármacos asociados. Su metabolismo e inactivación descansan en el citocromo P 450 y por tanto son medicamentos que compiten -en lo referente a su degradación. Su efecto al nivel bulbar explica las muertes que ocurren por paro cardiorrespiratorio debido a sobredosis accidentales o suicidas. Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su acción. Su acción fundamental se localiza en la corteza y también en la formación reticular.En la actualidad se reconoce su efecto gabaérgico sobre los receptores GABA-A que por mecanismos indirectos son antagonistas dopaminérgicos.con otros fármacos. también se plantea bloqueo BZ1 e importante efecto sobre los canales de calcio y cloro. Tienen excreción urinaria y en su mayoría son inductores de enzimas hepáticas.146 .

Tabla 3.3. Tranquilizantes

*Además de su indicación principal como antiepiléptico y en las crisis de pánico, se han reportado efectos en psicosis resistentes al tratamiento cuando se asocia con neurolépticos. También es útil en la discinesia tardía. Efecto sobre manifestaciones psicopatológicas. Su efecto fundamental es el control del insomnio, aunque actualmente son desplazados por los euhípnicos como el nitracepam, el triazolam y el fluracepam, que son derivados benzodiacepínicos estudiados entre los tranquilizantes.147,148 Los hipnóticos y sedantes tienen notables efectos antiepilépticos y de ahí su mantenimiento en el arsenal terapéutico, ya que su acción controladora de la agitación y angustia ha sido muy superada por

fármacos de aparición más reciente. Otras indicaciones en psiquiatría son los estupores catatónicos, donde tiene elevado valor diagnóstico la comunicación transitoria durante el narcoanálisis, también se utilizan en intolerantes a benzodiacepinas y son muy bien tolerados cuando existe comorbilidad hepática. Efectos sobre el nivel de vigilia. Esta es la característica esencial del grupo y el efecto puede ser prolongado, intermedio, corto o ultracorto. Efectos vegetativos. Su acción sobre el sistema nervioso vegetativo es menor que la de los neurolépticos y antidepresivos, pero mayor que la de los eúpnicos. La repercusión predominante es de tipo vagolítico. Efectos extrapiramidales. Han sido descritos de manera excepcional; estos fármacos pueden utilizarse con precaución, por su efecto potencializador de los neurolépticos en el tratamiento de las crisis discinéticas agudas originadas por los antipsicóticos clásicos. Efectos sobre el umbral convulsivo. Son notables, hasta el punto de considerarse fármacos antiepilépticos de primera línea. Riesgo de habituación. Son los psicofármacos con mayor riesgo adictivo. Indicaciones fundamentales. Estas deben ser limitadas al control farmacológico de las epilepsias y a los casos de insomnio resistente a otros fármacos menos riesgosos. Son preferibles a los tranquilizantes cuando exista la imperiosa necesidad de controlar, desde el punto de vista farmacológico, los cuadros de ansiedad intensa en mujeres durante los 3 primeros meses de gestación, no así en etapas próximas al parto, ya que deprimen también los centros cardiorrespiradores del feto. Algunos clínicos utilizan los hipnóticos con dosis única por vía parenteral para el control de las agitaciones, pero corren el riesgo de que el efecto de estos fármacos sobre la vigilia enmascare posibles manifestaciones ulteriores, que permitirían el diagnóstico de cuadros cerebrales orgánicos expresados por el síndrome hipercinético.

Contraindicaciones. Por los factores antes discutidos, se contraindican en alcohólicos, en sujetos con referencias de hábitos a fármacos, en pacientes con cuadros consecutivos a desmetabolismo encefálico como las psicosis sintomáticas y orgánicas, en el anciano y también en sujetos propensos a las depresiones o en aquellos con antecedentes suicidas. Asimismo se contraindican en etapas avanzadas del embarazo y en la madre que lacta. De la misma forma se deben evitar en los cuadros dolorosos donde lejos de sedar pueden originar agitaciones confusionales. Toxicidad y efectos colaterales. Dermatotoxias frecuentes, dispepsias, constipación, vértigos, somnolencias, ataxia, nistagmo, potencialización con otros fármacos y con el alcohol, efectos prodepresivos, adicción, confusión mental y agitación paradojal en niños y ancianos. Convulsiones ante su eliminación brusca, incluso, en sujetos sin antecedentes epilépticos, en forma similar a lo que ocurre con la supresión brusca del meprobamato y los benzodiazepínicos en los habituados a dosis altas de dicho fármaco. Debe tenerse muy en cuenta su utilización como medio suicida. Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio. Según Orlandini,149 clasificaremos los radicales en barbitúricos y no barbitúricos. Los barbitúricos agrupan los hipnosedantes y los anestésicos. Entre los primeros están: secobarbital, pentobarbital, hexobarbital, amobarbital y fenobarbital; entre los segundos: tiopental sódico y tiamilal sódico. En el grupo de los radicales no barbitúricos se encuentran los derivados del cloral, representados por el hidrato de cloral; los ésteres cíclicos, con el paraldehído como representante más significativo, y los derivados de la piperidina donde se contaba la glutemida o dormidén, fármaco que en nuestro medio fue retirado del mercado por su riesgo teratogénico. Fármacos de más reciente incorporación. Un fármaco de efectos hipnóticos no benzodiacepínico y de reciente incorporación es el zopiclone (zolpidem), una imidazopiridina de acción preferente sobre los receptores BZ1 y que carece de metabolitos activos, efectos relajantes musculares o de acciones

indeseables sobre la cognición y la memoria de trabajo, efectos indeseables que se manifiestan sobre todo en las benzodiacepinas de vida media larga y acción preferente sobre los receptores BZ2.98 Su vida media es de 2 a 3 horas, es útil como hipnótico en los casos de insomnio vespertino vinculados a la ansiedad, por su característica de hipnótico sin rebote de sueño REM, aunque se trata de un producto muy adictógeno que debe usarse con mucha precaución. A pesar de no ser una benzodiacepina, responde muy bien al flumazenil en los casos de sobredosis. Otro fármaco de este grupo fue la metaqualona, profusamente utilizada en las 2 últimas décadas en diferentes latitudes y al final retirada del mercado por sus riesgos adictógenos. El resto de los avances en este grupo están representados por el desplazamiento de que han sido objeto sus representantes originales, cuando salieron al mercado las benzodiacepinas de efecto hipnótico comentadas antes. Observaciones generales. El médico práctico debe preferir siempre el nitrace-pam a cualquier barbitúrico y valorar su potencialización con la benadrilina oral. El hidrato de cloral es posible que sea el hipnótico de mayor riesgo adictivo, seguido por la metaqualona; su uso debe limitarse al anciano, donde la actividad de los sistemas hepáticos microsomales degradadores del fármaco han perdido eficacia, con lo que se reduce el establecimiento de tolerancia y adicción, pero será indicado solo en casos de insomnio resistentes a la asociación de nitracepam y benadrilina de 25 mg, por vía oral, combinación que casi siempre resuelve en la mayoría de los casos. La dosis de zopiclona es de 7,5 mg y no debe usarse más de 15 días. El médico general tendrá muy en cuenta que el insomnio vespertino es, por lo general, ansioso y responde primariamente a los tranquilizantes, así como el insomnio matutino es depresivo, por lo que su tratamiento fundamental será el de la depresión. La prescripción de los hipnóticos se hará siempre con la precaución de que el almacenamiento de tabletas facilita la utilización como medio suicida efectivo.

como tomar café en la tarde o noche. . hacer esfuerzos intelectuales notables antes de dormir o habituarse a la utilización de la cama para actividades ajenas al sueño o a la vida sexual. Muchas veces el problema se resuelve con orientaciones elementales acerca de estos aspectos o con la recomendación de trotar en la tarde y el baño tibio antes de dormir150.4). el generalista debe explorar si existen conductas inadecuadas que pueden afectar la inducción o mantenimiento del sueño.Recomendación final. Antes de valorar la indicación de un hipnótico.151 (tabla 3.

son notables en el sentido de reducirlo. Actúan sobre la membrana neuronal. como los barbitúricos.153 Existen además fármacos antiglutamatérgico. de notable efecto anticonvulsivo. Efectos sobre las manifestaciones psicopatológicas. En algunos fármacos. al incremento de neurotrasmisores inhibidores como el GABA o la glicina y a la acción estimulante de liberación de prostaglandina E. disforia. pero se consideran secundarios a su acción sedante sobre el sistema nervioso. donde se cuentan la lentificación asociativa.155 Efectos sobre el nivel de vigilia. En la actualidad no son conocidos con toda profundidad. Efectos vegetativos. trastornos caracterológicos y volitivos. mientras que otros los incrementan como ocurre con la benzoclorpropamida. de reciente incorporación que presentan un importante efecto Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su acción. Mecanismos farmacológicos esenciales. Casi siempre son discretos en comparación con otros psicofármacos. así como las determinadas de forma experimental con picrotoxina y estricnina en animales de laboratorio. prolijidad. En la actualidad se ha reconocido el uso de la carbamacepina y el clonacepam en los cuadros maníacos y en algunas esquizofrenias resistentes al tratamiento convencional.154.152. Estos fármacos actúan modificando el electroencefalograma y controlando las convulsiones espontáneas en el hombre. . a las modificaciones inducidas en los intercambios electrolíticos de la membrana neuronal. Específicamente sobre aquellas que integran el cuadro clínico de las epilepsias psicomotoras y sobre todas las manifestaciones secundarias al proceso disrítmico en otras formas clínicas. perseveración. directamente sobre la corteza cerebral y sobre la formación reticular y el sistema límbico.Grupo anticonvulsivos Características generales.

Elevarlo es su efecto específico. Efectos sobre el umbral convulsivo. Son excepcionales. pero no en los radicales más específicos. ** Uso exclusivo como anestésico. . Riesgo de habituación. Grupo hipnóticos y sedantes *Descritos en tranquilizantes. Efectos extrapiramidales.4. Está presente en los barbitúricos y tranquilizantes de efectos anticonvulsivos.Tabla 3.

en tanto que los radicales oxazolidindionas. donde se cuentan la difenilhidantoína sódica (convulsín) y la metilfeniletilhidantoína (mesantoína) que integra la fórmula del neoapilep. cambios en la fórmula hemática.5 haremos énfasis solo en los fármacos modelos. las pirimidinicosdionas. como ocurre con la carbamacepina. cuadros confusionales. Anafilaxia al fármaco. reacciones paradójicas en forma de agitación o disforia. con la primidona como modelo. Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio. específicamente en la neuralgia del trigémino.Indicaciones fundamentales. embarazadas durante los 3 primeros meses de gestación. donde la agranulocitosis puede estar presente y. . la sulfamoil feniltiazina. radicales todos que junto con los barbitúricos. las dibenzacepinas. Los radicales son: las hidantoínas. dolores abdominales y alteraciones vegetativas aparentemente inexplicables. nistagmo. disfunciones sexuales. Algunos de los componentes de este grupo tienen efecto antineurítico. Habida cuenta de los múltiples radicales que integran este grupo nos referiremos. ataxia. en este acápite y en la tabla 3. epilepsia psicomotora y equivalentes disrítmicos como algunas migrañas. es decir. El clonacepam y el valproato de sodio han sido utilizados con éxito en crisis de pánico. representada por el ospolot y el ácido valproico en su forma de valproato de sodio. Todas las formas de epilepsia. como son somnolencia. grand mal. Toxicidad y efectos colaterales. efectos teratogénicos. en general. la benzoclorpropamida o beclamid. por último. Como existen múltiples compuestos farmacológicos donde se potencia la acción de sus diferentes integrantes. petit mal. vértigos. Contraindicaciones. cuyo fármaco patrón es la carbamacepina. aldehídos y tranquilizantes tienen acción predominante sobre las formas de grand mal y las de tipo psicomotoras. trastornos digestivos banales. representados por la tritadiona y la parametadiona y los succimidados con sus derivados etosuximida y fensuximida. dermatotoxias. y el primero ha resultado efectivo en algunos casos de disquinesias tardías. Los fármacos ya tratados entre los tranquilizantes o hipnóticos solo serán mencionados al final. a los efectos más significativos que se deben tener en cuenta. son específicos para el petit mal. en que se preferirá el fenobarbital.

Ellos son el topiramato (topamax). así como de la ingestión de tóxicos como el alcohol y el tabaco. el levetiracetam.5). y destacar enfáticamente el efecto nocivo de la vigilia mantenida en el horario de sueño. Estos medicamentos serán siempre utilizados seleccionando al principio los de menos efectos colaterales y. Algunos de estos fármacos serán estudiados más adelante.y otros nuevos anticonvulsivos que además de su indicación específica han mostrado utilidad en afecciones psíquicas. en este caso. y el ascenso será paulatino. sin que origine tolerancia ni tendencia adictiva. así como los cambios de fármacos cuya suspensión brusca puede provocar status epilépticos de elevado riesgo letal. De igual forma valorará el efecto negativo de la hiperventilación en aquellos pacientes que realicen grandes esfuerzos físicos o desarrollen actividades que impliquen desbalances en la oxigenación. sin embargo. . Las dosis serán siempre las menores que resulten efectivas. el médico general deberá siempre insistir con el paciente en la necesidad de llevar un tratamiento ininterrumpido durante no menos de 5 años para lograr la curación. como ocurre con algunos músicos de instrumentos de viento (tabla 3. con más de 24 horas de vida media y efectos superiores en casos resistentes a la carbamacepina convencional. La inclusión de un nuevo antiepiléptico debe hacerse muy lento para evitar efectos como la ataxia y somnolencia que harían que el paciente lo interrumpiera.Fármacos de más reciente incorporación. este no se recomienda en el tratamiento de seguimiento por vía oral y su uso intramuscular debe hacerse en la región deltoidea. Entre los avances más relevantes en los últimos años se cuentan las formas de depósito como la oxacarbacepina (Auram) retard -de 300 mg. debe señalarse que el fenobarbital en los epilépticos es perfectamente asimilado. el gabapentin (neurontin). Junto con la prescripción farmacológica. la tiagabine (reminyl) y en fase de ensayo clínico. El fármaco de elección para el status epiléptico es el diacepam por vía intravenosa. Observaciones generales. la zonisamida (zonegran).

158 Valproato.162 . Es un fármaco muy gabaérgico. Es mejor tolerado que el litio y la carbamacepina. Supera al litio como eutímico pero solo en las formas bipolares II -donde los brotes expansivos son de hipomanía.y también en las formas delirantes de manía. pero poco antiglutamatérgico. y tanto durante las etapa de exaltación como en las depresivas. afección dermatológica flictenar que puede implicar riesgos vitales. Tiene efectos gabaérgicos. sobre todo en su forma bipolar I y II. pero pese a estos mecanismos. la presentación más efectiva es la oxacarbazepina (Retard). en uno de cada 1 000 a 5 000 pacientes. La utilización de la carbamacepina implica la necesidad de controles hematológicos y tomar en cuenta que reduce los niveles plasmáticos de otros fármacos asociados. donde se han evidenciado efectos preventivos de nuevos episodios. antiepiléptico y analgésico en neuritis resistentes al tratamiento. es por ello que abordaremos brevemente esta temática actual. pues su riesgo más importante es el síndrome de StevensJohnson. antiglutamatérgicos y sobre los canales de Na. aunque existe hepatotoxicidad y también el riesgo de pancreatiitis severas. y suspenderlo si aparecen manifestaciones dermatológicas.161 Su uso debe ser cuidadoso en las fases iniciales del tratamiento donde se recomienda comenzar con dosis muy bajas (25 mg diario) e ir aumentando 25 mg por semana.Usos actuales de anticonvulsivos y otros fármacos afines en psiquiatría.157. se comporta como activador psicotrópico.156 Carbamacepina. con propósitos de familiarización. Uno de los avances más relevantes en el campo de los fármacos antidisrítmicos ha sido la demostración de importantes efectos en los pacientes con trastornos del humor.159.160 Lamotrigine. En sus asociaciones se debe considerar que la carbamacepina baja su nivel plasmático por competencia con el citocromo P 450 y el valproato reduce los niveles de carbamacepina y lamotrigina. Su indicación básica es en los casos de trastornos del humor en la fase depresiva de los bipolares I y II. Se utiliza sobre todo en cicladores que pasan rápidamente de una fase a otra.

se han utilizado buscando efectos ansiolíticos. El gabapentin de efectos gabaérgicos tiene su acción sobre los canales cálcicos.Tabla 3.5. pero . pero más tóxica que la difenilhidantoína sódica. Estos fármacos tienen el inconveniente de producir litiasis renal en el 1 % de los pacientes tratados. así como la tiagabine que actúa por bloqueo de la reabsorción de GABA. Otros fármacos antiepilépticos como el topiramato y la zonisamida -ambos inhibidores de la anhidrasa carbónica. **Acción dramática sobre epilepsias atípicas rebeldes. Las tabletas deben protegerse de la hidrólisis rápida. ***Dosis única nocturna. Grupo anticonvulsivos *Notables efectos anticonvulsivos. Riesgo de litiasis renal 1 %. Inducen p érdida de pesode hasta 1 libra semanal.recomendados en la bulimia por su efecto reductor del peso corporal (hasta de 1 lb semanal) y también por algunos autores en la adicción alcohólica.

aunque también tienen efectos límbicos e hipotalámicos.no han mostrado utilidad en los trastornos del humor. . Estos fármacos combaten la depresión a expensas de originar un aumento importante del nivel de vigilia y determinar un estado de euforia que los hacen potencialmente adictivos. Su efecto terapéutico más significativo es sobre los cuadros de hiperactividad de base orgánica en niños. Reiteramos que su efecto antidepresivo no es útil desde el punto de vista terapéutico por su transitoriedad. Efectos sobre manifestaciones psicopatológicas. Grupo psicotónicos Características generales. Mecanismos farmacológicos esenciales. mientras que el Levetiracetam se encuentra en fase de ensayo clínico en lo que respeta a uso psiquiátrico. Efectos sobre el nivel de vigilia. algunas variantes del petit mal epiléptico y sobre los cuadros parkinsonoides de tipo posencefalíticos. También se plantea determinado efecto inhibidor de la MAO. el mecanismo básico es la estimulación del vaciamiento de las vesículas y el bloqueo de la reabsorción al nivel de la membrana neuronal. Su efecto fundamental es al nivel de la formación reticular y corteza cerebral. Al nivel sináptico. por su acción de incrementar el nivel de dopamina. la narcolepsia. Las acciones fundamentales recaen sobre la hiperactividad orgánica. Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su acción. Este efecto es fundamental y determina un estado de alerta cortical superior al normal. Fundamentalmente de tipo simpaticotónico. con lo que se incrementa el tenor de neurotrasmisores en el espacio sináptico con el consecuente aumento de la excitación neuronal. Efectos vegetativos. ya que como recurso para las depresiones resulta ineficaz por determinar respuestas depresoras de "rebote".

criterio que no compartimos). Reducen el umbral convulsivo y por tanto son proconvulsivantes. Esto es típico de la anfetamina y el metilfenidato cuando se consumen sin que exista un sustrato cerebral disfuncional que lo justifique. alcohólicos (en quienes algunos autores los indican como tratamiento sustitutivo. Muchos autores consideran que es superior al de los hipnóticos y tranquilizantes. en especial la anfetamina. En los casos clásicos de disfunciones cerebrales mínimas -actualmente trastornos de atención e hipercinesia163. Sujetos con antecedentes de habituación a fármacos. Los psicotónicos. y el más significativo es la psicosis anfetamínica que se ve en los sujetos habituados que consumen elevadas cantidades del fármaco.Efectos extrapiramidales. No se han informado. su inefectividad en las depresiones ya fue comentada.y cuadros de blefarospasmos o parkinsonoides posencefálicos se informa consumo prolongado sin estas complicaciones. también produce impotencia sexual así como afecta la morfología de los espermatozoides. Los trastornos de atención e hipercinesia. Sus usos como agrípnico -mantenimiento de la vigilia. En psiquiatría se utilizan como tratamiento de urgencia de las discinesias agudas por neurolépticos.y anorexizante no son recomendables en modo alguno. Toxicidad y efectos colaterales. que tienden a producir mayor tolerancia. los cuadros parkinsonoides posencefalíticos. la narcolepsia y algunas variantes de petit mal son las indicaciones fundamentales. algunos casos de blefarospasmo. Contrariamente se utilizan en el tratamiento de urgencia en los cuadros de discinesias agudas inducidas por neurolépticos. ya que elevan la dopamina encefálica. al dar lugar a una génesis aumentada . Riesgo de habituación. lo que determina el consumo en cantidades progresivamente mayores. Efectos sobre el umbral convulsivo. también se contraindica en los esquizofrénicos por su efecto psicotizante. Contraindicaciones. tienen importantes efectos deletéreos sobre el organismo. Indicaciones fundamentales.

2 mg/kg. La cafeína. y se prescribe con dosis única diaria. Al principio se pensó que era menos adictiva que las anfetaminas. aunque tanto al piracetam como al modafinilo preferimos mantenerlos en la categoría de nootropos. 36 y 54 mg y además.165. la taquicardia. aunque con mecanismos farmacodinámicos totalmente diferentes (inhibición de la acetilcolinesterasa y por tanto incremento del tono colinérgico) están los . Los trastornos dispépticos. Fármacos de más reciente incorporación. la hipertensión. utilizado con éxito en los cuadros cerebrales orgánicos.pero deforme de estos. pero no de su acción anorexígena al actuar sobre el centro de la saciedad.164 tabletas de 18.166 este último fármaco se presenta en cápsulas de 10.que puede incluirse en el grupo de los psicotónicos. se expende sin necesidad de controles especiales. Otros derivados de la anfetamina. pero la práctica ha demostrado que no es así. Con determinada afinidad con este grupo. 40 y 60 mg. producto de modificaciones químicas desarrolladas con propósitos no médicos en laboratorios clandestinos. 27. el metilfenidato (ritaline) y la anfetamina (aktedrón) son los fármacos de más uso terapéutico. es un fármaco de reciente aparición y recomendado también en el tratamiento de algunas toxicomanías -a pesar de su riesgo adictivo. que es un activador del metabolismo neuronal de acción antihipoxidótica. la niketamida.167 Algunos autores incluyen en este grupo al piracetam. el clorhidrato de atomoxetine (strattera) que por carecer de efectos euforizantes ni adictógenos. ya que el pentametileno-tetrazol o cardiozol se utiliza solo como activador del electroencefalograma. La fenfluramina (ponderal) fue el producto de una modificación de la cadena amínica de la anfetamina con atenuación de los efectos psicoestimulantes. Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio. 25.del clorhidrato de metilfenidato (concerta). sin exceder 80 a 100 mg diarios.168 tabletas de 200 mg y dosis única diaria entre 200 y 400 mg en la mañana. También han aparecido las presentaciones de liberación extendida -para dosis única. la anorexia y la teratogenia son otros de sus efectos adversos más informados.5 mg/kg de peso corporal y aumentar en una semana hasta 1. El modafinilo (provigil). comenzando con 0. integran las llamadas anfetaminas sintéticas dentro del grupo de las drogas ilegales.

Grupo antidepresivos La característica esencial de este grupo es el control de la depresión sin producir euforia ni aumento notable del nivel de vigilia. que determinan sueño y también en algunos casos de lentificación asociativa en ateroscleróticos. el tacrine (cognex). con lo que obtuvo el primer antidepresivo tricíclico -la imipramina. Subgrupo energizantes psíquicos Características generales. modificó su molécula al eliminar el cloro y sustituir el azufre por una cadena CH2-CH2. y los segundos se derivaron de un hecho fortuito cuando Kuhn. Los primeros tuvieron su antecedente en la evidencia de euforia en tuberculosos bajo tratamiento con la hidrazida del ácido isonicotínico (isoniacida). buscando radicales de mayor potencia antipsicótica que la clorpromacina. que sirven como prototipo de los . nos harán valorar los diferentes aspectos objeto de estudio. para lo que se indica en dosis intramuscular 500 mg a repetir cada 10 min. ni para reducir de peso debido a su elevada potencialidad adictiva y desencadenante de psicosis en sujetos predispuestos (tabla 3. La utilización más importante de la cafeína en psiquiatría es en el control de las discinesias agudas por fármacos.medicamentos específicos para el tratamiento de los pacientes con Alzheimer. Jamás debe recomendarse la anfetamina para mantener la vigilia durante tareas intelectuales. donde están el resto de los antidepresivos. Carecen prácticamente de potencialidad adictiva. En realidad sus acciones fundamentales los ubican en una posición intermedia entre los psicotónicos y los timoanalépticos. En este grupo la existencia de 2 subcategorías farmacológicas que es conveniente distinguir para el médico general. la memantine (akatinol) y la rivastigmina (excelon). como hacen los psicotónicos. el donepezil (aricept). en el subgrupo energizantes psíquicos integrado por los inhibidores de la monoaminooxidasa. y en el subgrupo de los timoanalépticos.6). La cafeína y la niketamida se han utilizado como asociaciones con antiepilépticos. Observaciones generales. hasta controlar la dificultad deglutoria que impide la toma de antiparkinsonianos. El metilfenidato es un fármaco de uso pediátrico.

En efecto.antidepresivos. . los energizantes psíquicos tienen discreto grado de acción elevadora del nivel de vigilia y determinan algún efecto euforizante que puede facilitar determinada habituación en algunos casos.

Grupo psicotónicos * Activador del electroencefalograma. Aunque tienen algún efecto sobre la liberación de neurotrasmisores por las vesículas presinápticas. que degrada los neurotrasmisores dentro del cuerpo neuronal. Por tanto. su acción farmacológica esencial se determina mediante el bloqueo de la enzima monoaminooxidasa. es lógico inferir que su inhibición redunda en un incremento de la cuantía de neurotrasmisores activos. Mecanismos farmacológicos esenciales.6. ** Integra el grupo de los nootropos (estimulantes del metabolismo neuronal). que actúa sobre la .Tabla 3. *** Inhibidores de la acetilcolinesterasa. Hoy se sabe que existen 2 tipos de MAO: la A.

vómitos o constipación y dispepsias. cefalea muy típica determinada por el efecto hipotensor. Contraindicaciones. Se han informado. Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su acción. así como la B. pero tienden a bajarlo (proconvulsivos). la serotonina. Toxicidad y efectos colaterales. nistagmo. aunque también tienen efectos vagolíticos moderados. la dopamina y la tiramina. nefropatías y hepatopatías. hepatopatías graves que parecen depender actualmente de la sensibilidad del paciente. de tipo reactivo. ataxia. Depresiones de nivel neurótico y.noradrenalina. Efectos extrapiramidales. Efectos sobre las manifestaciones psicopatológicas. antifóbicos. edemas maleolares. Pueden producir dermatotoxias y trastornos digestivos como náuseas. anemia ferripriva por competencia con el hierro y crisis determinadas por asociación con alimentos que . Cuadros obsesivos e hipocondríacos y eyaculación precoz. Esquizofrenia (excepto en la forma pseudoneurótica en que se informan efectos positivos). situacional o neurótico. confusión mental. Efectos vegetativos. Fundamentalmente al nivel del sistema límbico. aterosclerosis. la dopamina y la tiramina. cuya acción básica es sobre la feniletilamina. hipotálamo y en segundo lugar. antiobsesivos y antiasténicos. Fundamentalmente simpaticolíticos. En general su efecto es poco significativo. Existe en algunos de los integrantes del grupo que determinan mayor efecto energizante. pero siempre es mucho menor que el esperado para los anfetamínicos. Son fármacos antidepresivos. en la formación reticular. Efectos sobre el umbral convulsivo. Indicaciones fundamentales. Efectos sobre el nivel de vigilia. aunque de manera muy excepcional. hipertensión arterial. Además. daltonismo. crisis maniformes. Riesgo de habituación. sobre todo. Controlan también la eyaculación precoz. No significativos.

eliminando la posibilidad de que la tiramina de los alimentos fuese inactivada. Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio. implícito en otros antidepresivos de moléculas menos limpias por actuar además sobre receptores muscarínicos e histamínicos. así como el daño hepático. Su asociación con otros antidepresivos es muy riesgosa y solo debe ser valorada por especialistas. evitan las desagradables consecuencias del bloqueo vagal. La iproniacida (marsilid) se suspendió por los efectos hepatotóxicos. pero con potencialidad hepatotóxica y alguna toxicidad en combinación con otros fármacos. y al no contar con radicales hidrazínicos en su molécula. en igual orden. de su acción simultánea sobre los MAO A y B. obvian las potencialidades hepatotóxicas de los IMAO convencionales en el subgrupo derivado de la . se erigen actualmente como recursos que se deben tomar en cuenta por su efectividad antidepresiva y reducidos efectos indeseables. La isocarboxacida se utilizó también con éxito en la eyaculación precoz. y su biotransformación a isopropilhidrazina. aunque este efecto ha sido más notable en los bloqueadores selectivos de la recaptación de serotonina de aparición posterior.170 La aparición de los inhibidores reversibles de la MAO A (IRMA) dejó resueltas estas problemáticas. crisis hipertensivas al combinarse con otros antidepresivos y psicotónicos. sustancia muy hepatotóxica que se generaba en los derivados de la hidrazina. eran producto. el moclobemide y la toloxatona. ya que además de su mayor seguridad en comparación con sus antecesores no selectivos. fármacos representativos de este grupo. Los más relevantes efectos indeseables y accidentes derivados del tratamiento con los inhibidores de la MAO (IMAOS) convencionales.169. Fármacos de más reciente incorporación. como el síndrome "del queso" al asociarse con este y otros alimentos ricos en tiramina. que redujeron de forma considerable la utilización mundial de estos fármacos. al asociarse con otros fármacos. su relativa irreversibilidad de acción por tener larga vida media que condicionaba frecuentes potenciaciones farmacológicas riesgosas. aunque solo cuando se ingieren grandes cantidades de estos. dopamina y noradrenalina. Su corta vida media evita las complicaciones por acumulación expresadas de manera catastrófica. después se utilizó la nialamida (nuredal) de discretos efectos antidepresivos y más tarde se empleó la isocarboxacida (marplan) con efectos antidepresivos moderados.172 Su selectividad sobre la MAO A permite que se mantenga la acción degradadora de la MAO B sobre la tiramina y garantiza el bloqueo específico de la degradación de la serotonina.171.contienen tiramina.

pues este efecto nocivo no se produce con el parnate y la pargilina por su fórmula química ajena a dicho radical. se ubica en la categoría de irreversible. receptores y enzimas. Grupo antidepresivos. Estos fármacos son los los psicotónicos porque no producen euforia ni elevadas y prolongadas no implica riesgo de determinar síntomas de liberación parasimpática característicos son los tricíclicos. y al descubrimiento de productos de acción selectiva sobre estos (tabla 3. Subgrupo inhibidores de la MAO . Subgrupo timoanalépticos Características generales. al destacar la significación clínica de la profundización de nuestros conocimientos en el campo bioquímico. tienen pocos efectos antidepresivos y su indicación fundamental es la enfermedad de Parkinson donde se reportan importantes resultados. modelos del grupo antidepresivo y se diferencian de aumento de la vigilia.7). Este IMAO es además de larga vida media y a diferencia de los IRMA.hidrazina.7. Sus representantes más Tabla 3. su administración en dosis habituación. La aparición de los IRMA en el mercado internacional abre importantes posibilidades en el desarrollo de la terapia antidepresiva. cuyo prototipo es el deprenyl. Existen también inhibidores selectivos de la MAO B. pero estos fármacos. Observaciones generales. específicamente en lo referente a las subvariedades de neurotrasmisores. aunque la suspensión brusca puede por mecanismos de rebote.

estimulante del vaciamiento de las vesículas presinápticas. además.173 Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su acción. Mecanismos farmacológicos esenciales. También se plantea que potencian las acciones periféricas de las catecolaminas. la dopamina o la norepinefrina y. su efecto más importante está en dependencia de la acción bloqueadora de la reabsorción de los neurotrasmisores por la membrana neuronal. lo que mantiene la efectividad de estos en el espacio intersináptico. de acción selectiva sobre la serotonina.* En algunos países se mantiene su uso como antidepresivo y como antituberculoso. El desarrollo de la psicofarmacología ha permitido la aparición de antidepresivos no IMAO. respectivamente. Sus efectos fundamentales son hipotalámicos y límbicos. ** Se reportan resultados exitosos en la enfermedad de Parkinson. Se delimitan así. . las categorías de antidepresivos selectivos y preferenciales. Aunque tienen una influencia discreta. aunque actúan también sobre la formación reticular. el establecimiento en los antidepresivos clásicos del grado proporcional en que elevan dichos neurotrasmisores.

por lo que se comportan como fármacos proconvulsivos en grado discreto. cuyas vidas medias son relativamente cortas (entre 15 y 20 horas en los primeros y solo de 3 a 7 -con la exigencia adicional de doble toma al día. El efecto fundamental es antidepresivo. pero también actúan sobre las fobias. Su efecto sobre la vigilia es discreto. aunque en dosis iniciales pueden producir somnolencia. Riesgo de habituación. Las depresiones (ya sean con predominio endógeno o fundamentalmente exógenas).en los segundos. como el bupropión. que es más notable en la amitriptilina. así como los cuadros psicofisiopatológicos. los cuadros hipocondríacos. Estos fármacos pueden determinar discretos efectos extrapiramidales. Efectos extrapiramidales. Algunos nuevos fármacos de este grupo. En líneas generales bajan el umbral convulsivo. este último síntoma es bastante frecuente con la amitriptilina. también tienen notable efecto antienurético y últimamente se ha preconizado su uso en niños hipercinéticos. carecen prácticamente de efectos vagolíticos. se han utilizado con éxito en las crisis de pánico aunque más tarde fueron superados por los bloqueadores selectivos de la recaptación de serotonina. los fóbicos. Los fundamentales son los vagolíticos y en segundo término los simpaticolíticos. controlan el insomnio depresivo y los equivalentes somáticos de la depresión. . Efecto sobre el umbral convulsivo. Efectos vegetativos. hipocondría y astenia.140 Indicaciones fundamentales.174 Algunos de estos medicamentos.Efectos sobre las manifestaciones psicopatológicas. así como en bloqueadores mixtos como la venlafaxina y el nefazodone. como la fluvoxamina y paroxetina. Efectos sobre el nivel de vigilia. como la clomipramina. No existe. aunque debe tenerse en cuenta la reducción progresiva de dosis para evitar liberación parasimpática en el caso de los tricíclicos y efectos indeseables en la supresión brusca de algunos bloquadores selectivos de serotonina. los obsesivos y los equivalentes somáticos de la depresión. obsesiones. Asimismo. sobre todo acatisia y temblores.

Dermatotoxias. confusión mental. ya que la tenencia de muchas tabletas en manos de pacientes deprimidos puede posibilitar actos suicidas.98. trastornos dispépticos.140 Fármacos de más reciente incorporación. características también presentes aunque en menor grado en la amitriptilina. protriptilina y nortriptilina). aunque las nuevas moléculas han sido también efectivas. con la diferencia de que los iminodibencilos no actúan sobre la ansiedad y los restantes radicales sí lo hacen. ansiedad. por lo que se les denomina antidepresivos de doble acción. trimipramina. con el razonamiento de que dicho cambio se expresara en una acción antidepresiva más rápida. Otra aproximación para su clasificación es la de aminas terciarias (imipramina. La experiencia clínica con tricíclicos y su valoración farmacodinámica permitió evidenciar una acción efectiva sobre la serotonina en la clomipramina. clomipramina (hydiphen). Entre los tricíclicos más utilizados están los iminodibencilos como la imipramina. disfunciones sexuales. trastornos del ritmo cardíaco. los dibenzodiacepínicos como la dibencepina (noveril) y el dimetilaminopropilacridán (istonil). así como su acción antiobsesiva y antipánico. hipotensión. los dibenzocicloheptadienos como la amitriptilina. xerostomía. desipramina (petylyl). Todos tienen importante efecto antidepresivo. Utilizar con mucha cautela en el glaucoma y la hipertrofia prostática. fiebre. estos efectos son más evidentes en los fármacos de acción vagolítica intensa. cambios en la fórmula hemática. Como señalamos antes. Cardiopatías graves. vértigos. Toxicidad y efectos colaterales. trimeprimina y amitriptilina) y sus derivados respectivos (desipramina. taquicardia. Su uso sin acompañamiento neuroléptico en la esquizofrenia puede provocar manifestaciones alucinatorio-delirantes y deben prescribirse en forma escalonada. y esto en parte explicaba su doble efecto antidepresivo y ansiolítico. somnolencia. ataxia. cuya acción sobre la serotonina es preferencial pero no selectiva. edemas maleolares y aumento de peso. sobre todo cuando hay trastornos del ritmo.Contraindicaciones. radicales a los que se llegó por desmetilación de sus precursores. . Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio. ictericia por efecto hepatotóxico moderado. constipación. retención urinaria. que por cierto no fue conseguida.

Los más recientes avances han consistido: . histamínicos ni adrenérgicos. fármacos que actuaban sobre la norapineprina en forma selectiva o preferencial respectivamente. ambos más selectivos que la nomifensiva en su acción sobre dicho neurotrasmisor. Las primeras respondían mejor a la desipramina y a la imipramina.178. apareció otro antidepresivo.En medicamentos de acción más rápida como el escitalopram (lexapro). su radical es la venlafaxina y mantiene su condición de selectivo por no actuar sobre los receptores muscarínicos. en tabletas de 30 mg y dosis diaria total de 60 mg distribuidos en 2 tomas. pero con acción más precoz supuestamente esperable en unos 10 días.177 Después apareció en el mercado un bloqueador selectivo mixto que actúa sobre la recaptación de serotonina y norepinefrina -en forma equilibrada y fundamental. y surgieron así la fluoxetina. cuyas acciones se basan en el bloqueo selectivo de la recaptación de serotonina. el trazodone y el citalopram. y la duloxetina (cymbalta).ya que actúa también en menor grado sobre la dopamina. el tianeptino (stablón) cuya acción es opuesta a los bloqueadores de la recaptación de serotonina. mediante estudios en orina del catabolito metoxihidroxifenilglicol (MHPG) y en líquido cefalorraquídeo el ácido 5 hidroxiindolacético (5HIAA). la fluvoxamina.176 así como el amineptino y el bupropión con bloqueo selectivo de la recaptación de dopamina. la paroxetina.175. cuya acción antidepresiva pudiera manifestarse en una semana. Por último.179un bloqueador selectivo de la recaptación de serotonina (BSRS). una baja actividad noradrenérgica o serotoninérgica respectivamente. la sertralina.Se estableció también una clasificación clinicoterapéutica de las depresiones según se evidenciara. pues facilita dicha recaptación con una presumible acción sobre receptores orientados a la retroalimentación del nivel de neurotrasmisión presente. mientras que las segundas presentaban mejor respuesta a la amitriptilina y clomipramina. . en tabletas de 10 mg con igual dosis única diaria.180 bloqueador selectivo mixto de norepinefrina y serotonina (BSMNS) con predominio de la primera. como demostración de que aún falta mucho por conocer en la neuropsicofarmacología de las depresiones. tan tolerado como el citalopram. Estas observaciones condujeron a la búsqueda de radicales de efectos selectivos sobre la serotonina y la dopamina.

pero con determinado efecto preferencial sobre la norepinefrina.183 en cápsulas de 25 y 50 mg.El perfeccionamiento de los bloqueadores selectivos mixtos -como la venlafaxina.con la incorporación a su molécula del bloqueo directo del receptor 5HT2A (cuya estimulación con los bloqueadores selectivos convencionales es la causante de la mayoría de sus efectos indeseables). el nefazodone (serzone) y la mirtazapina (remerón) con la recomendación de utilizar la segunda molécula en dosis única y nocturna por sus adicionales efectos inductores del sueño. BSMNS.Investigaciones muy recientes en ratones evidencian un importante efecto neurogénico en el hipocampo. maprotrilina y protriptilina. .8 y 3.y también de los antagonistas del receptor alfa 2 presináptico -como la mianserina.. la reboxetina (prolift).181 en tabletas de 4 mg y dosis diaria total de 8 mg distribuidos en 2 tomas.El desarrollo de otro bloqueador selectivo mixto. fármaco más selectivo sobre dicho neurotrasmisor que la desipramina. el clorhidrato de milnaciprano (ixel).98 . fármaco de perfil similar a la venlafaxina. incluidos en las tablas 3. . . lo que abre un formidable campo de estudio en los efectos beneficiosos de los antidepresivos.182.La aparición de un nuevo bloqueador selectivo simple pero de norepinefrina BSRN.9 son en igual orden respectivo. dosis diaria total de 100 mg compartido en 2 tomas.98 Estos 2 fármacos perfeccionados.

*** Efectos antidepresivo y anticonvulsivo. pero bloquea además. los receptores 5HT2A. La mirtazapina tiene similar efecto que la mianserina (antagonista alfa 2 presináptico). Subgrupo timoanaléptico * Efecto antidepresivo.8. Grupo antidepresivos. Nota: La viloxazina es un adrenérgico de efectos psicotónicos y poca acción vagolítica. .Tabla 3. con lo que se evitan efectos indeseables vinculados ala estimulación. pero no ansiolítico. ***** La nomifensina es considerada actualmente bloqueadora selectiva de la dopamina. **** Antidepresivo y neuroléptico moderado con efectos específicos en cuadros psicofisiopatológicos. ** Efectos antidepresivo y ansiolítico. pero no ansiolítico.

pero la supera al bloquear el receptor 5HT2A y reducir por esa acción los efectos indeseables. Otros timoanalépticos *La mirtazapina tiene igual efecto que la mianserina.9. Sobre la base del desarrollo referido parece ser que las perspectivas futuras serán las de fármacos con mecanismos mixtos de acción.184 Otro aspecto de relevante importancia al seleccionar estos fármacos es tomar en cuenta su frecuente . dopamínicos ni opioides. que a pesar de sus efectos mixtos se consideran moléculas limpias por no actuar sobre los receptores muscarínicos. adrenérgicos. histamínicos. pero con bloqueo directo de aquellos subreceptores cuya estimulación determina efectos indeseables.Tabla 3.

y tendrá muy en cuenta prescribir cantidades reducidas de tabletas o someter estas a la custodia familiar para prevenir dicha posibilidad sorpresiva. la toma de estos fármacos en el horario de la noche en dosis única.187 así como el ensayo de la estimulación magnética transcraneana en hemisferio no dominante y la estimulación vagal. en depresiones con predominio endógenas.98 Observaciones generales. el terapeuta debe tomar en cuenta que sus efectos farmacológicos no pueden valorarse sin recordar las complejidades implícitas en sus acciones . sobre todo con la amitriptilina. En la acualidad existe una tendencia importante a limitar. Es buena técnica iniciar el fármaco de forma paulatina. mientras que la vigilia mantenida ha dado buenos resultados. El tratamiento antidepresivo ambulatorio solo será abordado por el médico general cuando la depresión no sea profunda y no exista riesgo de suicidio. La luminoterapia98.185 Junto con estos nuevos fármacos. como ocurre frecuentemente en personas mayores. en los casos menos graves. de unas 3 semanas. cuyos fundamentos respectivos son la modificación del nivel de melatonina y la corrección de un determinado desfasamiento en el ciclo circadiano. aunque no consistentes. El médico general debe conocer que el tiempo de latencia para que se produzcan los efectos antidepresivos es en la mayoría de los fármacos. el trazodone y la mirtazapina.metabolismo por el citocromo 450. no así el de los efectos ansiolíticos en los fármacos de doble acción que se produce de inmediato. comenzando por fracciones de grageas para valorar la tolerancia. y la posibilidad de potenciaciones de efectos al asociarse con otros fármacos. el tratamiento antidepresivo se ha enriquecido con recursos como la luminoterapia (exposición por 4 a 6 horas diarias a intensa luz artificial) y la vigilia mantenida por 32 horas. Otro avance en el tratamiento biológico de la depresión está representado por las técnicas de monitoreo del nivel plasmático de los fármacos.186 ha sido recomendada en las depresiones estacionarias típicas de países de poca expectativa solar en invierno. dadas las potencialidades letales de las sobredosis de tricíclicos cuya acción cardiotóxica es por bloqueo de la conducción aurículo-ventricular. En la utilización de los fármacos de tipo selectivo.

que al elevar la actividad de este neurotrasmisor mejoran el sueño. y al incluir nuevos recursos hacerlo en forma cautelosa y selectiva.10). una buena recomendación para el médico práctico es limitar su arsenal terapéutico a los antidepresivos con los que esté más familiarizado. mientras que otros del mismo grupo deben evitarse en horario vespertino por determinar insomnio.188 Por último.10. . así como el comienzo algo más temprano de sus efectos antidepresivos. Nuevos timoanalépticos Leyenda: BSRS: bloqueador selectivo simple recaptación de serotonina. Asimismo hay bloqueadores preferentes y selectivos de la recaptación de serotonina. En el grupo de los bloqueadores de la recaptación de dopamina debe tenerse en cuenta su acción estimulante y también su carácter proconvulsivo. el paradigma de estas paradojas es como antes vimos. Tabla 3. BSRN: bloqueador selectivo simple recaptación de norepinefrina. el subreceptor serotonínico 5Ht2A. según su conocimiento de la farmacodinámica y farmacocinesis de estos (tablas 3.específicas sobre los múltiples subreceptores hasta hoy descubiertos. BSMNS: bloqueador selectivo mixto de norepinefrina y serotonina (preferencial con norepinefrina).

este mecanismo llamado efecto mianserina se produce al disminuir las potencialidades del receptor presináptico alfa 2. Como un recuento de las posibles acciones antidepresivas de los recursos biológicos disponibles en la actualidad.Estimulación de la descarga ("ordeño") de neurotrasmisores denominado también efecto anfetamínico. .Antagonismo alfa 2 presináptico. muscarínica o adrenérgica que de ser bloqueada determinaría efectos indeseables. como ocurre en el tratamiento por la vigilia mantenida y la luminoterapia. . .Bloqueo de la recaptación (inespecífica. . Debe considerarse que la selectividad no solo se refiere a las catecolaminas e indolaminas. no sin antes comentar que los efectos antidepresivos del electrochoque parecen basarse en la suma de varios de estos efectos. Los mecanismos son: . . . . receptor serotonina 1-A possináptico.Inhibición no selectiva e irreversible de la MAO (clásicos).Administración de aminoácidos precursores de neurotrasmisores como el triptófano. . . Concluido el estudio de la categoría psicoanaléptica obviaremos la valoración de los psicodislépticos por no considerarlos de utilidad terapéutica en nuestro medio. . también a la trasmisión histamínica.Inhibición selectiva reversible de MAO A (segunda generación). acetilcolina).Inhibición selectiva irreversible de MAO B (deprenyl). preferente o selectiva) de neurotrasmisores activadores.Corrección de desfasamiento circadiano (jet Lag syndrome).Vías para lograr efectos antidepresivos por medios biológicos.Hipersensibilización de receptores possinápticos. de poca utilidad como antidepresivo. enumeraremos algunos de los mecanismos más importantes. cuyos efectos tienen una fundamentación demostrada desde el punto de vista de la farmacodinamia.Efecto agonista. . fenilalanina o tirosina que sólo han sido útiles si se combinan con el suministro de IMAO de forma simultánea. para limitar el vertimiento por exocitosis de los neurotrasmisores a la hendidura sináptica. e invitamos al lector especialmente interesado en esta temática a reflexionar sobre sus complejidades.Acción anticolinérgica (balance dopamina. aunque de mucho uso en el parkinsonismo.

Efectos vegetativos. Su acción está determinada por la estimulación dopaminérgica y por los efectos vagolíticos centrales. sobre todo en la formación reticular. mientras que las etanolaminas antihistamínicas. En dosis elevadas se comportan como psicodislépticos. sin embargo. Mecanismos farmacológicos esenciales. que se considera provocada por su efecto vagolítico y el incremento consecuente de la actividad dopaminérgica. Estos fármacos se acumulan en las estructuras extrapiramidales del tronco cerebral y diencéfalo. dopaminérgicos y alucinóticos. la orfenadrina. Grupo antiparkinsonianos Características generales. Tienen significativos efectos vagolíticos. Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su acción. la dexetimida y las tropinas actúan fundamentalmente sobre el temblor. algunas referencias a un grupo farmacológico que se relaciona en la práctica con el tratamiento psiquiátrico.Haremos. En relación con sus efectos específicos como antiparkinsonianos. por lo que poseen elevado riesgo adictivo que los convierten en fármacos de potencial abusivo y deben solo usarse si resultan imprescindibles. sustancia negra y cuerpo estriado. por ser utilizado en el control de las manifestaciones extrapiramidales determinadas por los neurolépticos. . No tienen. Aunque no son propiamente psicofármacos. Casi neutro en dosis adecuadas. Efectos sobre manifestaciones psicopatológicas. asi como la amantadina tienen efectos preferentes sobre la hipertonía muscular y la bradicinesia. Efectos extrapiramidales. los derivados piperidínicos y de la Ldopa. Son fármacos que actúan combatiendo las manifestaciones típicas de la enfermedad de Parkinson. ejercen determinada acción antidepresiva. Nos referimos a los antiparkinsonianos y otros fármacos que se deben tomar en cuenta para enfrentar contingencias vinculadas con la terapéutica antipsicótica. Efectos sobre el nivel de vigilia. De tipo vagolítico.

Ha sido descrito como consecuencia de su discreto efecto euforizante y por afectar la conciencia cuando se administran elevadas dosis. Riesgo de habituación. así como la aparición de tabletas depot en el biperideno (akinetón). El de mayor riesgo adictógeno es el trihexifenidilo y el de menor. cuadros maniformes y taquicardia. confusión mental. y por la orfenadrina (disipal). la dihidroxifenilalanina (L-dopa). Fármacos de más reciente incorporación. Los trabajos mejicanos. disfunciones sexuales. han . xerostomía o asialia.Efectos sobre el umbral convulsivo. bastante tolerada por el anciano. adenoma prostático y cuadros confusionales del anciano. Enfermedad de Parkinson y manifestaciones extrapiramidales inducidas por fármacos. Tienden a bajarlo. Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio. Glaucoma de ángulo estrecho. suecos y cubanos con autotrasplantes de médula adrenal a centros extrapiramidales diencefálicos y los heterotrasplantes cerebro-cerebro con tejido fetal. Se emplean también las etanolaminas antihistamínicas. cuyo representante máximo es el trihexifenidil. Los efectos adversos más frecuentes son: constipación. la benzotropina (cogentín). el clorhidrato de dexetimida o tremblex. Los avances más recientes en este campo han sido la asociación de L-dopa con radicales que bloquean su degradación periférica al inhibir la dopadescarboxilasa (carbidopa y L-dopa benserizada). Toxicidad y efectos colaterales.140 Indicaciones fundamentales. Se derivan fundamentalmente de sus potentes efectos vagolíticos. en su forma convencional y también como L-dopa benserizada y por último. embarazo en el primer trimestre. retención de orina. ha sido el más utilizado. El radical piperidínico. de uso parenteral. representadas por la difenhidramina (benadrilina). Contraindicaciones. trastornos de acomodación.

pues en el paciente hospitalizado no deben indicarse hasta tanto se manifiesten los síntomas extrapiramidales. En la hiperprolactinemia se indican de 5 a 15 mg diarios. Dantrolene. Se comporta como agonista D2 en dosis menores que 20 mg y como antagonista en dosis mayores. así como asociación con amantadina y el relajante muscular dantrolene. solo cuando se utilicen dosis neurolépticas antipsicóticas en tratamiento ambulatorio. Es un derivado hidantoínico de efectos relajantes muculares directos diferentes a otros relajantes. Otros recursos biológicos para enfrentar contingencias terapéuticas: Bromocriptina. Este fármaco es de uso internacional para el tratamiento de la hiperprolactinemia y las manifestaciones extrapiramidales malignas (síndrome gris). pues libera calcio del retículo endoplasmático y reduce la destrucción muscular por la hipertermina. pueden usarse iguales dosis en el tratamiento de las adicciones y manifestaciones de impregnación neuroléptica.11). Observaciones generales. y tenerse muy en cuenta su efecto vagolítico. ya que el derivado del biperideno (akinetón) es también muy adictógeno.11. (tabla 3. Tabla 3.evolucionado con la utilización de células madres con iguales propósitos y resultados aún más prometedores. Fármacos antiparkinsonianos . Su administración durante la terapia neuroléptica nunca deberá hacerse de rutina. que en un elevado porcentaje de casos estarán ausentes y el tratamiento inicial debe hacerse con benadrilina o amantadina. mientras que en el síndrome gris se aconsejan dosis mayores (de 20 a 50 mg). Debe usarse la menor dosis efectiva.

déficits renales y hepáticos. pero con mayor frecuencia en personas de la tercera edad.es el síndrome neuroléptico maligno (SNM) y la dosis oral es de 1 mg/kg de peso en dosis fragmentadas 4 veces al día. Estas realidades clinicofármacoepidemiológicas han conducido tanto al uso cauteloso de las asociaciones de medicamentos. acusándose en ese campo el importante avance de constatar la diferente . exceso relativo de grasas.98 Interacciones farmacologicas. reducción de la motilidad y absorción intestinal. los hacen un grupo de elevado riesgo para presentar todo tipo de efectos indeseables vinculados con el tratamiento farmacológico. cuyas especificidades farmacocinéticas relacionadas con su menor proporción de agua corporal y albúmina. como a la profundización del conocimiento de sus riesgos y mecanismos subyacentes. cuyo relativo desconocimiento o descuido a escala mundial ha sido causa de una importante proporción de cuadros psicoorgánicos en todos los grupos etáreos. sensibilidad a los vagolíticos y meyopragias cardiovasculares. Valorados los diferentes grupos psicofarmacológicos creemos indispensable el abordaje de este aspecto.Su única indicación -asociado a la amantadina y la bromocriptina.

CYP 2 C 19 .CYP 2 C 9 y 10.en el cuerpo humano. Schatzberg A y Monchablón A. cuyo papel ha sido valorado en una proporción todavía baja de sustancias que pueden actuar como sustrato. junto con los conceptos de agonismo parcial y total. subfamilias y miembros individuales se denominan por la sigla que identifica el citocromo en todas sus variantes (CYP) un número. Hasta el momento se han descrito unas 6 familias del citocromo P450 cuyo nombre se deriva de su fijación espectral en la banda de 450 mm y que actúan en el retículo endoplasmático del hepatocito y las células intestinales. Con el propósito de resaltar las más frecuentes interacciones hemos seleccionado algunos datos bibliográficos recientes e integrado con los aportados por el libro "negro" de dosificación y monitoreo de los lineamientos de la Food and Drug Administration (DAF) de los EE.UU. interacción tóxica y sumación de efectos. . Estas familias. antagonismo por desplazamiento o por acción farmacodinámica. en el primer número del año 2001 de la Revista Internacional de Psiquiatría y Salud Integral.CYP 2 D 6. . . de América. desde la etapa filogenética del salto de lo vegetal a lo animal. o como inductoras e inhibidoras de su actividad. factor de primer rango en la metabolización o biotransformación de los medicamentos -psicofármacos o no. integra el grupo de los factores que se toman en cuenta antes de decidir una asociación farmacológica. una letra en mayúscula y otro número. Esta ancestral enzima oxidadora. publicados como reseña educativa por Debatista C.actividad individual y genérica del citocromo P 450 (CYP).CYP 1 A 2. estos son: .

8). como inductor o inhibidor. Destacaremos también el porcentaje aproximado que representa cada familia dentro del sistema citocromo P 450 (cuadros 3.. . Para nuestros propósitos expositivos les asignaremos el siguiente número de código. . -Tienen efectos aditivos con el alcohol con riesgo de hipotensiones ortostáticas. pero potencian los de la clonidina y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.5-3.CYP 2 E 1. Otros aspectos que se deben considerar en la interacción con antipsicóticos son: -Los antipsicóticos bloquean los efectos de antihipertensivos clásicos. y si la relación entre ellos es como sustratos.CYP 3 A 3 y 4. para luego identificar cuántas de las subfamilias se relacionan con los psicofármacos y otros medicamentos de uso frecuente que han sido estudiados.

.-Inhiben el metabolismo del ácido valproico.

. Las potencialidades biotransformadoras de la enzima (acción por competición o desplazamiento) es lo que ocurre como ejemplo. con la fluvoxamina y el haloperidol o con la flufenazina y la clozapina.5.Cuadro 3. Sustancias sustrato (metabolizables por el citocromo CYP)* *Cada familia que actúa está señalada a la derecha por su número de códificación Nota: la interacción de 2 sustancias metabolizadas por igual familia condiciona el aumento del nivel plasmático de una de ellas por utilizar la otra.

Sustancias inhibidoras e inductoras del CYP* .6.Cuadro 3.

5 Nota: las interacciones con sustancias inhibidoras del CYP aumentan el nivel plasmático del medicamento principal. Cuadro 3.Cada familia inhibida o inducida se señaliza como en el cuadro 3.7. Algunas interacciones seleccionadas por su relevancia . en tanto que en el caso de las inductoras disminuye su nivel por aumentarse las potencialidades biotranformadoras del CYP.

Interacciones seleccionadas con los antidepresivos .8.Cuadro 3.

3. 3. Psicoanalépticos. Hipnóticos. 5. Acción antipsicótica. Señale en la siguiente relación las 3 grandes categorías creadas por Delay en su clasificación de los psicofármacos: 1. 2. Notable efecto sobre la vigilia.Autoevaluación Psicofármacos: A. 4. B. 2. Tendencia a crear hábito. Psicolépticos. 7. 5. Neurolépticos. Acción euforizante. 5. Tranquilizantes. Destaque en la siguiente relación los grupos de psicofármacos que reducen el umbral convulsivo: 1. 4. Energizantes psíquicos. Psicodislépticos. Efectos vegetativos. 6. Euhípnicos. Timoanalépticos. 4. Psicotónicos. C. Energizantes psíquicos. Tres características de los neurolépticos son: 1. 6. Efectos extrapiramidales. . 3. Eutímicos. 2.

La hipertonía muscular. 4. Buspirone. Psicotónicos. Neurolépticos. Psicotónicos. 1. Neurolépticos. Anticonvulsivos. G. Esta característica corresponde con: 1. 3. 2. Antidepresivos. Los trastornos de la marcha. Son fármacos que combaten la depresión sin determinar aumento del nivel de vigilia. 7. Acción hepatotóxica. Amitriptilina. 2. 5. Tranquilizantes. 2. 3. 4. Antiserotonínico. 2. 2. 3. Bupropión. Anticonvulsivos. 6. Contraindicado en glaucoma. Efecto antiemético. D. 4. E. Cloxapina. 5. Psicotónicos. 6. 3. Tranquilizantes. Antidepresivos tricíclicos. Correlacione las siguientes ideas: 1. Bloqueo recaptación dopamina. Correlacione las ideas siguientes: 1. 1. Doble efecto. Efecto relajante. El temblor. . F. 5. 2. La hipomimia.6. Energizantes psíquicos. Ansiolítico y antidepresivo. 4. 3. euforia ni habituación. Riesgo de habituación. Los antihistamínicos tienen efectos antiparkinsonianos específicos sobre: 1. 3.

V__. 6. 10. 9. 3.F__La ziprasidona bloquea la reabsorción de catecolaminas. Bloqueador preferente de recaptación de serotonina. V__. 8. V__. ___Mejoran los déficits cognitivos del esquizofrénico. ___Efectos antidepresivos. Amitriptilina. Bloqueo recaptación serotonina.F__Los antipsicóticos atípicos pueden ocasionar el sindrome metabólico.F__La clozapina tiene efeto preventivo de suicidio en los esquisofrénicos. V__. V__. 3.F__La clozapina puede determinar miocardiopatías. 1. V__. 4. 2. ___Pueden usarse con éxito en cuadros bipolares. ___La mayoría tiene presentaciones para la vía parenteral. V__. H. recaptación de norepinefrina. 5.F__El bupropion bloquea selectivamente la reabsorción de serotonina.F__La venlafaxina es un bloqueador mixto de norepinefrina y serotonina. I. Desipramina. Bloqueador selectivo.F__La fluoxetina es un bloqueador selectivo de la recaptación de dopamina. V__. ___Pueden prevenir el suicidio en esquizofrénicos. Seleccione de la relación siguiente qué cualidades corresponden con los neurolépticos (N) y cuáles con los antipsicóticos atípicos (At). 5. 9. 7. ___Son de menor costo. 10.4. ___Su efecto más relevante es sobre los síntomas positivos. 6. V__. Fluvoxamina. . J. 2. ___El bloqueo dopamínico es mayor que el serotonínico. 6. 7. ___Posibilitan mayor adhesión del paciente al tratamiento. ___Aumentan el nivel plasmático de triglicéridos 6. 8.F__El citalopram en un antidepresivo de escasos efectos indeseables. con el más apropiado de la columna B. 5.F__El escitalopram es un bloquedor selectivo mixto de norepinefrina y serotonina. Correlacione cada acápite de la columna A. 4. Conteste verdadero o falso: 1. V__. 4.F__La duloxetina es un tranquilizante de doble efecto. 5.

actúa elevándolo y viceversa. 3. El más efectivo en esquizofrénicos de evolución desfavorable L.Columna A 1. 10. Cuando el tono dopamínico está bajo. 2. BSRS BSNS Bloquea 5 HT2A Indicado en ansiedad generalizada Riesgo de agranulocitosis Inicio de efectos en 7 días Prolongación QT Efecto antiobsesivos 1. basado en microesferas 3. Fluvoxamina 8. 3. Importantes efectos antidepresivos 2. 6. 8. El de mayor riesgo de síndrome de torsades de pointe 6. Identifique que antipsicótico atípico se caracteriza especialmente por: 1. K. Identifique los antidepresivos inhibidores MAO y timoanalépticos con estas características relevantes: 1. Produce convulsiones en dosis mayores de 200 mg en el 4 % de los tratados. Clozapina 7. 2. 2. Duloxetina. Retirado del mercado por hepatotoxicidad Evita el síndrome del queso Acción antiparkinsoniana pero no antidepresiva Derivado desmetilado de la imipramina . Columna B Mirtazapina Fluoxetina Venlafaxina Buspirona 5. 4. 6. Presentación en forma parenteral de depósito. Moderados efectos extrapiramidales en dosis mayores de 3 mg diarios 8. 9. Muy indicado en cuadros bipolares 4. 7. 5. Risperidona. 3. 4. Es agonista parcial de la dopamina 5. 4. Con relativa frecuencia provoca diabetes 7.

Debe usarse con cautela por ser determinante de priapismo . Con efectos similares a la venlafaxina pero suma el bloqueo 5HT2A 9.5. Destacable por sus escasos efectos indeseables 8. Con efectos similares a la mianserina pero suma el bloqueo 5HT2A 10. Considerado el de mayor precocidad de acción 7. Derivado desmetilado de la trimeprimina 6.

5. 2. D. 1-2. 4-5. 7-At. Nefazodone. Protriptilina. al actuar sobre su entorno interpersonal. 8. Clozapina.Clave de respuesta: A. C. Duloxetina. 2-1. 3. 6-6. 7-V. 6-5. . 6-V. laboral o social. Risperidona. Los recursos terapéuticos sociales integran 2 grandes categorías: la institucional y la extrainstitucional. residencial o sociocultural. ocupacional. 6. 4. 5-6. 9-N. Deprenyl. 8. Capítulo 4: psiquiátrica Recursos sociales en la terapéutica Concepto y clasificación Llamamos recursos sociales en el tratamiento de las afecciones psíquicas a aquellos con los que el equipo de salud mental puede modificar el rol. En la primera se incluye la organización en comunidad terapéutica de los centros de hospitalización total o parcial. 1-F. 3. 10. Olanzapina. H. 4-4. 5-5. I. 4. 2. 8-N. 3-N. escolar. G. Olanzapina. 10-F. 6-N. 8-7. 5. 7. 6. L. 10. 2-3. 3-3. 6-6. Mirtazapina. 2. 3. 2-1. 1-2. Risperidona. 9-V. status o tensiones del paciente en su contexto familiar. 3-F. 1. 9. 1. 5. 9. Ipronizacida. J. 4. 4-At. Citalopram. Aripiprazole. 7. 1-2. 5-4. 4. 5-V. 1-N. 7-8. 3-1. K. Clozapina. Desipramina. 10-At. 2-F. 4-V. Moclobemida. 8-V. Ziprasidona. 2. E. B. 4. Trazodone. Risperidona. 7. 7. 3-3. F. 4-4. 1. 5-At. Aripiprazole. 6. 2. 2-At.

las indicaciones de cambios laborales en cuanto a turno de trabajo o tipo de tarea. Asumir que el paciente es digno de confianza. posposición de exámenes o bajas escolares. Asumir que el paciente es capaz de poseer elevado grado de responsabilidad e iniciativa. acerca de la constitución de un equipo terapéutico en el que los médicos. emitido en 1952. de principios sociales. orientados de forma técnica para lograr la estructuración intramuros de un micromedio. - . organizada y orientada hacia fines concretos.Insistir en el tratamiento social. trabajadores sociales. compañeros de trabajo o estudios. recomendaciones de cambios de carreras. terapeutas ocupacionales y otro personal tengan una función igualmente consistente y accesible. enfermeras. . psicoterapéuticos y administrativos. que pueden obstaculizar la gestión rehabilitatoria en los pacientes psiquiátricos.189-193 Según el tercer informe del Comité de Expertos de Salud Mental de la OMS. donde todos los recursos materiales y humanos disponibles sean utilizados con el máximo aprovechamiento de sus potencialidades terapéuticas y rehabilitatorias". promoción de salud y prevención de enfermedades implícitas en la reorientación de la psiquiatría al primer nivel de atención. que hemos definido en trabajos anteriores como "el producto de la aplicación en una institución de salud. se necesitan los siguientes requisitos para considerar la existencia de una comunidad terapéutica: Conservar la individualidad del paciente. Recursos institucionales La estructura organizativa orientada por nuestro Ministerio de Salud Pública en las instituciones de hospitalización total o parcial es la comunidad terapéutica. Garantizar una actividad intensa. sugerencias de cambio de domicilio y gestiones educativas orientadas a modificar concepciones y actitudes populares. a la familia. ____________________________________________________________ Nota: Dejamos al lector las reflexiones acerca de la significación de las gestiones de promoción de estilos de vida saludables.En la segunda se incluyen las orientaciones acerca de relaciones interpersonales.

así como se aminoren al máximo las influencias ansiogénicas. viabilizan la erradicación de condicionamientos inadaptivos y el desarrrollo de nuevas formas de reacción de los pacientes que requieren atención institucional. tanto en el nivel técnico representadas por las relaciones del paciente con el equipo interdisciplinario institucional. como en el nivel no técnico establecidas en las interacciones paciente-paciente.194-196 La estructura comunitaria implica la viabilización de relaciones interpersonales de ayuda. Las certificaciones médicas con recomendaciones de diferente tipo son también ejemplo de gestiones directas por parte del médico. cuya aplicación aporta elementos trascendentes al micromedio institucional corrector.197 Recursos extrainstitucionales La utilización de estos recursos puede hacerse de forma directa por el médico o a través de la enfermera de terreno o la trabajadora social.Estos principios. administradores o funcionarios estatales son ejemplos de los recursos aplicados mediante miembros auxiliares del equipo. Estas múltiples interacciones junto con los efectos derivados de las actividades laborales. en la que se le oriente la conducta a seguir ante las dificultades de su esposo. y la propia reacción del enfermo ante las condiciones físicas de la instalación. en tanto que las influencias sobre compañeros de trabajo o estudio.198-200 La entrevista del médico con la esposa de un paciente que presenta disfunción sexual eréctil. tendrá un trascendente papel en la solución del trastorno. deportivas. paciente-personal auxiliar y administrativo. integran en su conjunto lo que se denomina terapia por el medio o terapia institucional. recreativas y artísticas que el paciente realiza.201 . que trasmiten un mensaje muy significativo para la conservación de la autoestima. y paciente-familiares. todas en un contexto orientado de manera técnica para garantizar un medio corrector donde se modifique de forma sustancial el rol y el status de los pacientes.

3. se utilizan en dicho contexto integral los más avanzados recursos aportados por el desarrollo científico-técnico en la lucha contra las enfermedades mentales. 4. Seleccione en la relación siguiente los recursos terapéuticos categorizables como sociales: 1.Debe destacarse que la atención integral a un enfermo psíquico requiere. Modificar el rol del paciente. la mayoría de las veces. Pesquisa de afecciones psíquicas en la comunidad. Modificar la actitud del paciente ante sus conviventes. Modificar el status del paciente.202-204 y donde a pesar de nuestras actuales limitaciones económicas. B. 2. Reducir las tensiones originadas en el medio familiar. Orientaciones al paciente para que modifique la actitud de sus conviventes. Los recursos sociales en el tratamiento de las afecciones psíquicas se orientan en esencia a: 1. la utilización de estos recursos y que su efectividad en nuestro medio está garantizada por la estructura social. Gestiones educativas orientadas a modificar actitudes populares ante el enfer. 5. Orientaciones sobre relaciones interpersonales a la familia. donde las organizaciones de masas hacen factible infinidad de gestiones fundamentales para lograr dicho objetivo. escolar. 4. Organización en comunidad terapéutica de las instituciones asistenciales. 5. . posibilitaron el surgimiento y perfeccionamiento de los centros comunitarios de salud mental (CCSM) y los grupos de ayuda mutua (GAM). las proyecciones derivadas del serio trabajo desarrollado en nuestro país por el Grupo Nacional de Psiquiatría en el marco de la reorientación de la psiquiatría hacia el nivel primario. 2.205-208 Autoevaluación Recursos sociales en la terapéutica psiquiátrica: A. entidades comunitarias con muy estrechos vínculos con el médico de la familia que constituye en la actualidad la piedra angular de nuestro Sistema Nacional de Salud. 6. Lograr la comprensión del paciente de sus conflictos interpersonales. laboral o social.mo mental. Indicaciones de cambios laborales. 3..

Relación médico-paciente. 4 . en una institución de salud. 5-6. 2. La comunidad terapéutica. 1. Comunidad terapéutica. D. 1. organizada y orientada hacia fines concretos. 2. No utilización de recursos terapéuticos biológicos. 1-2. Ayuda no técnica. 2. 3. 4-4. Insistencia en el tratamiento social. Clave de respuesta: A. 1. 5. ____________________ se define como un producto de la aplicación. 2. donde todos los recursos materiales y humanos disponibles sean utilizados con el máximo de aprovechamiento de sus potencialidades terapéuticas y reha-bilitatorias. 2-1. de principios sociales psicoterapéuticos y administrativos. 3. D. 4. Recomendación cambio 6. 5. Ayuda técnica. 5 C.C. 3. 4. Garantizar una actividad intensa. 2. 3-3. Recurso terapéutico social. Modificación del rol. Correlacione las ideas siguientes: 1. Relación paciente-personal administrativo. E. 6-5 E. 4. técnicamente orientados a lograr la estructuración intramuros de un micromedio. 5 B. Objetivo terapia social. Micromedio corrector de carrera. 6. 4. Señale cuál de los acápites siguientes no constituye un requisito para considerar la existencia de una comunidad terapéutica: 1. Conservación individualidad. Principio de la comunidad terapéutica. Asumir que el paciente es digno de confianza.

215 . el 38 % de la población adulta actual ha probado alguna vez una droga ilegal y que esta cifra llega al 60 % en los jóvenes entre 18 y 25 años. mientras que la de adicción a sustancias ilegales llega al 7 %. alcanza el 13. al sufrir las consecuencias en forma indirecta.Significación social del uso irresponsable de drogas que afectan la conducta El tema seleccionado para cerrar este manual se relaciona con lo que puede considerarse una de las 4 grandes tragedias de la humanidad en el presente milenio: la problemática médico social mundial derivada del uso irresponsable de drogas que afectan la conducta. Aun cuando se calcula que la prevalencia mundial actual de adictos a sustancias que modifican la conducta es alrededor de los 200 millones de personas.210 la expectativa de convertirse en drogadicto durante el transcurso de la vida.212 Contexto continental. lo que expresa la tendencia al incremento del consumo de estas peligrosas sustancias.209 Pretendemos trasmitir algunos indicadores epidemiológicos mundiales y regionales en los que sustentamos estas apreciaciones. la miseria extrema y las hambrunas representan -a pesar de su condición de situaciones preveniblesuno de los grandes obstáculos a superar para que sea posible un mundo mejor.UU.211. alcanza los 600 millones. actualmente existen 20 millones de alcohólicos y la expectativa de que los nacidos hoy pueden presentar alcoholismo.. para luego exponer los aspectos interpersonales que se deben tomar en cuenta en las gestiones asistenciales con pacientes drogadictos. situación que junto con las guerras. país con 300 millones de habitantes. cálculos conservadores plantean que otros 600 millones de personas sufrirán grandes tragedias debidas a conductas bajo la influencia de estas drogas sin llegar a ser adictos.7 %. hijos y otros familiares convivientes asumen el rol de drogadictos pasivos.21 Hablamos por tanto de una problemática de salud que afectará la tercera parte de la humanidad en la presente generación. situación generalizable al resto del primer mundo. Si valoramos el fenómeno de las adicciones en EE. padres. La valoración global del impacto de las drogas sería -sin embargoincompleta si olvidamos a los 1 200 millones de personas que en el rol de cónyuges.98 sin tomar en cuenta que según el último estudio del prestigioso National Institute on Drug Abuse (NIDA). prototipo del mundo desarrollado y reconocido por la seriedad de sus estadísticas médicas.

que el alcohol determina una repercusión económica equivalente a la producida por la suma del resto de las drogas conocidas hasta hoy y se vincula anualmente con 200 mil muertes -25 mil de ellas por accidentes de tránsito que dejan además 150 mil personas con serias invalideces físicas o mentales.Se considera que en dicho país las drogas son responsables de más del 50 % de los arrestos policiales.217 Debemos destacar que la mitad de esta trágica cifra se vincula con el consumo irresponsable de alcohol.y determina también la cuarta parte de los 4 000 trasplantes hepáticos efectuados en dicho período. con la presunta existencia actual de unos 38 millones de alcohólicos vaticinados una década atrás en el paradigmático trabajo de Levav. abuso y dependencia de sustancias.98 suma 5 veces mayor que la determinada por la esquizofrenia. el 15 % de las muertes actuales son producidas por el alcohol. En relación con las sustancias ilegales.220 Por otra parte.218 Contexto regional.219 El consumo percápita anual de preparados alcohólicos industriales alcanza 74. y de tomarse en cuenta los de producción clandestina supera el de EE.UU. las cifras son también equivalentes. homicidios.100 . muertes por inmersión.216. es decir.8 L. La situación comparativa de América Latina. 21 La repercusión económica anual del consumo de drogas que afecta la conducta ronda los 250 mil millones de dólares. y en la consecuente mayor vulnerabilidad determinante de los famosos síndromes del "doctor Jekill Mr. que es de 122 L. cercana a la tercera parte de la deuda externa global de América Latina y suficiente para resolver las necesidades de vivienda de todas las villas miserias de nuestra región. cuya población duplica la norteamericana es también catastrófica. muertes por accidentes de tránsito. accidentes laborales y violencia familiar. del 30 % de los suicidios y asaltos a mano armada y que el 15 % del presupuesto y la mitad de las camas hospitalarias de adultos se dedican actualmente a la atención de problemas relacionados con el uso. Hyde" expresados por violencia extrema bajo la influencia de tóxicos. violaciones.221 con la notable desventaja implícita en la alta prevalencia de trastornos cerebrales crónicos como secuelas de las carencias en los sistemas de salud.

exigen un elevado nivel de humanismo. mal uso. casi siempre relacionada con actividades vinculadas con el turismo -en cierto grado facilitada por el recalo en nuestras costas de drogas "bombardeadas" por los narcotraficantes internacionales con destino a países desarrollados. una superficie territorial de 111 mil km2. 3 700 km de costas y un entorno macrosocial contemporáneo. y donde las actitudes comunitarias muestran determinada permisividad ante el uso de tabaco y alcohol.se ha manifestado en el último lustro como un fenómeno todavía de muy baja prevalencia comparativa con países circundantes. aunque en modo alguno despreciable para un país caracterizado por su proyección promocional y preventiva en los programas de salud.223 A pesar de los esfuerzos educativos consistentes. que no son recogidas por sus enlaces en alta mar. pero franco rechazo a la utilización de otras drogas. ética y espiritualidad en todos los participantes en esta trascendente .Contexto cubano. que se comprenderá mejor destacando que además de ser los primeros productores de tabaco del mundo. abuso y dependencia de las drogas "Las gestiones integrales indispensables para el enfrentamiento exitoso al fenómeno de las adicciones -y sobre todo en lo que respecta a la rehabilitación de los alcohólicos y otros drogadictos.222 pero existen patrones de consumo alcohólico no recomendables que nos esforzamos por modificar a tiempo. conscientes de que la tendencia mundial es al incremento del problema. explica en parte la preocupación por el tema y nuestra motivación por trasmitir a los residentes en psiquiatría. el consumo de tabaco en la población mayor de 15 años es aproximadamente el 35 %224 y la incipiente utilización de drogas ilegales. derivados de un estudio nacional donde se utilizó el CAGE son alrededor del 4 % en la población mayor de 15 años. Los indicadores actuales globales de alcoholismo en Cuba al sumar la prevalencia de abuso y dependencia de alcohol. Exigencias profesionales para la atención integral del uso. el cultivo de la caña de azúcar y la producción ronera nos ubica en la categoría "ampliada" de nación vitivinícola. Es por ello que elegimos el tema de las exigencias interpersonales del tratamiento de los adictos. así como especialistas de otras ramas algunos aspectos que consideramos medulares en este campo.217 Nuestra dedicación por más de 30 años al tratamiento de alcohólicos y otros drogadictos procedentes de diferentes países.100. Cuba es un país del Tercer Mundo con 11 millones de habitantes.

investigativas. protectoras. sociales.225 Integralidad en la praxis actual. docentes. y estas cualidades surgen de manera inagotable del manantial de la vocación médica expresada por la selección de una carrera del campo de la salud". secundaria y terciaria. .tarea. psicológicas. Especificidades de la atención integral a los drogadictos ¿Cuáles son las exigencias suplementarias de humanismo. administrativas y editoriales. diagnósticas. terapéuticas. pues no solo se refiere a considerar al hombre como "integrante de. los obstáculos más relevantes están en lograr que el terapeuta: . culturales y espirituales. ética y espiritualidad para la relación de ayuda profesional con estos pacientes? En nuestra experiencia. así como de las potencialidades existentes en el marco ecológico para su satisfacción. sino también a la valoración del grado de satisfacción de sus necesidades biológicas. e integrado por" diferentes sistemas. así como la utilización con proyección intersectorial de los recursos comunitarios para apoyar las acciones médicas.Llegue a considerarlos plenamente como enfermos a pesar de reconocer el significado de sus decisiones erróneas al desoír consejos antes de ser adictos y de reiterar el consumo ante disparadores que debieron ser evitados. Es también integralidad la visión del sistema de salud en sus niveles de atención primaria. periciales. La concepción actual del término es de carácter multiaxial. planificar y utilizar durante la relación de ayuda y a considerar el amplio espectro de gestiones promocionales.226 Se refiere también a las diferentes categorías de recursos que se deben valorar. rehabilitatorias. .Desarrolle una actitud de aceptación incondicional y mantenida ante personas cuyo comportamiento en la etapa de consumo es inevitablemente disocial. con independencia de los valores morales existentes antes de esta y los que pueda alcanzar con su rehabilitación. preventivas.

Por último considero que la atención de estos pacientes representa el mayor reto a la norma ética de hacer el bien sin mirar a quien. en la que encomiaba "mi elevado nivel científico e infinita bondad". Desarrolle la imprescindible tolerancia ante las frustraciones implícitas en las recaídas y mantenga siempre consciente la hostilidad generada por estas para evitar sus nefastos efectos sobre la relación. . consistencia. Relación profesional con el drogadicto esquizofrénico En días pasados recibí carta de un joven paciente sudamericano. .el daño producido. ya que durante su larga evolución de consumo requieren del terapeuta la trascendente actitud de perdonarlos por no saber lo que hacen. congruencia y actitud de apoyo incondicional ante el enfermo.Sienta compasión ante alguien que en la etapa precontemplativa de la enfermedad -previa al establecimiento de crítica de enfermedad.Mantenga la disponibilidad afectiva.227 Considero que la valoración cuidadosa de los párrafos que siguen permitirá al profesional y técnico de la salud comprender además -por la vía del contraste..la frecuente e intensa hostilidad familiar generada por el consumo en personas sin perturbaciones mentales. . entre otros muchos mensajes orientados a expresar su profundo . a pesar de las notables tendencias manipulativas y frecuentes recaídas que caracterizan su afección.podrán muchas veces lograr resultados más importantes que los derivados de su esfuerzo. y guiarlos para que con la sobriedad y el cambio de su estilo de vida puedan reponer y superar.Acepte que otras personas -profanos incluidos. . .Supere las dificultades para poder ubicarse en la situación del toxicómano.pareció ser incapaz de sentirla por sus seres queridos.muchas veces con creces.Desarrolle la capacidad de involucrarse en la situación del paciente a pesar del crudo egocentrismo que caracteriza su etapa de consumo.Evite a toda costa las actitudes de enjuiciamiento. Veamos cuáles son las especificidades de la relación cuando el paciente es un doble diagnóstico. sentir como él y establecer la imprescindible alianza terapéutica.

Pensamos por ello. la involucración. y la relación profesional de ayuda que requieren difiere sustancialmente de la establecida con los toxicómanos primarios. iba acompañada -en igual sobre. de 2 entidades de mal pronóstico que coinciden sin vínculos causales. ya sea esta precedente y relevante en la etiopatogenia de su fármaco-dependencia. Los grandes obstáculos implícitos en su desfavorable pronóstico. propuesto como modelo de doble diagnóstico.entre el 2 y 10 % del total de drogadictos. Si retomamos ahora el caso del joven sudamericano. comienzan sin embargo desde la fase de confrontación con estos pacientes acríticos. o de evolución paralela a la toxicomanía. que considero totalmente sincera.que además de poder ser su abuela. en el segundo de un SAMI (Substance Abuser Mentaly III) y en el tercero. es mi esposa. la disponibilidad afectiva. el respeto. Esta misiva. su nivel psicótico de funcionamiento prácticamente lo exime de los obstáculos antes señalados. Ante ellos por tanto. Con este paradigma clínico me propongo compartir con los lectores algunas reflexiones acerca de las características de la relación profesional con los drogadictos simultáneamente afectados por la esquizofrenia. la bondad.por una nota en la que dirigía una apasionada y "crudamente carnal" declaración de amor a una mujer mayor -también psiquiatra. que en la relación de ayuda con el paciente de doble diagnóstico se favorece la expresión profesional de humanismo. sustentados en su mayoría por juicios de valor del terapeuta sobre la responsabilidad inherente a quien tiene conservadas sus funciones psíquicas.respeto.228 En el primer caso se trataría según la nomenclatura anglosajona de un MISA (Mentaly III Substance Abuser). la solidaridad y la entrega fluyen de forma espontánea del facultativo. afecto y gratitud por las atenciones recibidas durante su ingreso. el no enjuiciamiento. reconoceremos que a pesar del mal pronóstico implícito en la imbricación y potenciación de ambas afecciones. . de aparición posterior al abuso de drogas y presumiblemente provocada por ellas. y que muchas veces utilizan las sustancias con propósitos de automedicación a pesar de sus nefastos resultados. La suma de estas variantes comórbidas alcanza a nivel mundial -a pesar de un posible y notable subregistro. ética y espiritualidad como consecuencia de su elevada potencialidad para generar compasión y por sus muy disminuidas expectativas de responsabilidad.

objetivo difícil -pero no imposible.sea transferido de manera progresiva de la relación profesional al medio familiar. Se crearía así un entorno gratificador de la abstinencia y del nuevo estilo de vida. representada por la prevención de recaídas. así como la de deshabituación. vale decir de la egosintonía a la egodistonía. con el objetivo de reforzar enfáticamente las conductas positivas para alcanzar el nuevo patrón comportamental. los obstáculos más significativos están a nuestro entender en el paso de la fase precontemplativa a la contemplativa. didácticos. En la fase final del proceso. donde la psicoterapia de familiares y el manejo de contingencias puede arrojar resultados satisfactorios. debe insistirse en las escenificaciones como medio idóneo para enfrentar con éxito las situaciones de riesgo y programarse un seguimiento todavía más frecuente que el utilizado en adictos primarios. afectada por las dificultades para el aprendizaje derivadas de la hipoprosexia (disminución de la atención activa) y las limitaciones para establecer nuevos condiciona-mientos derivados de introspecciones y experiencias emocionales correctivas. persuasivos y sugestivos para los cuales estos pacientes son poco receptivos. acusado tanto en la relación diádica como en la grupal. También se dificulta la modificación del estilo de vida y el logro de la abstinencia permanente aun en pacientes donde la entidad esquizofrénica haya respondido de manera favorable a la terapéutica orientada. . que funjan como líderes positivos y también sustentarse en el manejo del medio y guía de acción por parte del equipo. Di Clemente y Norcross.Es también muy difícil el establecimiento del convenio o contrato con alguien totalmente amotivado por la rehabilitación. donde el principio Pigmalión -modelado progresivo de cualidades sustentado en la actitud terapéutica de reforzar continuamente los logros alcanzados.debe basarse en la influencia positiva de grupos de paraiguales (drogadictos primarios rehabilitados).en el enfermo esquizofrénico. e igualmente complejas las fases de desintoxicación temprana y tardía. En la siguiente fase de preparación se alcanza el clímax de la ambivalencia y su manejo -con el objetivo de alcanzar la fase de acción. solo alcanzable mediante un profundo vínculo interpersonal y la utilización de recursos inspirativos. en el contexto del empobrecimiento comunicacional. Si seguimos las fases del tratamiento según Prochaska.

amígdala . psicológicos. y las de drogadictos primarios y secundarios en particular. Wasserman. acerca de los mecanismos que explican fenómenos tan disímiles y al mismo tiempo tan relacionados como la evolución filogénica y ontogénica. no exploratorias y limitadas a objetivos supresivos cuando la mayoría de los pacientes requiere mucho más que eso. Kerr. el aprendizaje. del cerebro medio.229.La trascendencia del tratamiento integral que incluya recursos biológicos. Pensamos que de la misma manera que las guerras mundiales posibilitaron la concienciación mundial del elevado significado social de las afecciones psíquicas y la trascendencia de los factores ambientales en su etiopatogenia. nos proponemos compartir con el lector algunos hallazgos investigativos de reciente publicación que prometen dar cada vez más luz. sociales. la motivación. la interacción sujeto-medio.230 en los que mediante imágenes de reasonancia magnética funcional evidenciaron que los sujetos sometidos a un programa intensivo de meditación trascendental. el trágico flagelo de las drogadicciones se convertirá en el más veraz indicador de la imperiosa necesidad de reconsiderar las nefastas tendencias mundiales a enfatizar los recursos terapéuticos biológicos en detrimento de los psicosocioespirituales. lo cerebral y lo mental. y a seleccionar técnicas breves. a limitar el tiempo disponible para la gestión psicoterapéutica. mostraron significativas diferencias con los controles en el grosor de la corteza en áreas prefrontales y corteza anterior derecha. Bush y Gollub de la Universidad de Harvard. Reflexiones finales Luego de las revisiones necesarias para la actualización de esta segunda edición. los psicotraumas y la psicoterapia. lo orgánico y lo funcional. culturales y espirituales resulta fácilmente inferible y también la utilización de los antipsicóticos atípicos con los que se evitan efectos indeseables como la apatía e hipobulia. el acercamiento y la evitación. la memoria. Se puede concluir destacando nuestra apreciación de que las gestiones de rehabilitación psicosocial en general. así como activación mantenida de la corteza cingulada anterior. Propongo partir de los trabajos de Lazar. se erigen como paradigmas de elevada exigencia en lo referente a la relación profesional de ayuda y el proceso psicoterapéutico. lo genético y lo adquirido. a subvalorar el significado de la relación médico-paciente. que muchas veces condicionan la búsqueda de efectos farmacológicos antagónicos como ocurre con el tabaco y el café.

"El alma no existe definitivamente en el cuerpo. autor de fines del siglo xviii.231. Eric R Kandel de la Universidad de Columbia.232 De igual manera la profundización de los conocimientos sobre los genes de expresión temprana e inmediata a partir de los pioneros C-Fos y Jun. de inferible relevancia tanto en la determinación de enfermedades como en la potenciación o inhibición de los efectos de los recursos biopsicosocioculturales y espirituales orientados a su curación o rehabilitación y borran las ancestrales concepciones sobre afecciones orgánicas y funcionales. con la identificación posterior de cuartos y quintos mensajeros indiscutibles determinantes de cambios estructurales mantenidos en los códigos genéticos al actuar sobre los cisreguladores. todos ellos galardonados por sus aportes a las ciencias del cerebro. electrofisiológicos y neuroinmunoendocrinos.e hipotálamo. recibió en el año 2000 el premio Nobel de Medicina junto con Paul Geengard de la Universidad de Rockefeller. con la consecuente elaboración de nuevas proteínas intracelulares y la facilitación de procesos autoinmunes. y desde allí obra por medio de los nervios y de la vida animal sobre otras partes del cuerpo". de la Facultad de Psicología en la Universidad de Buenos Aires. de su mismo estado y Arviv Carlsson de la Universidad de Goteborg de Suecia. estructuras relacionadas con la atención. y la polimerasa II Rna-m. hacen cada vez más sólidas las apreciaciones sobre la influencia de los factores ambientales como reguladores de la expresión génica inmediata temprana. y por tanto sobre los procesos de transcripción y traducción.contribuyen al acercamiento progresivo de la psiquiatría a la ciencia. artículo científico cuya introducción no puede ser más oportuna. motivación y control vegetativo. Estos hallazgos ratifican cada vez con más fuerza los aportes de Kandel a la psiquiatría y la psicología como muy atinadamente comentan Esteban Freidini y Alba Mustaca del Instituto de Investigaciones Médicas. en modo más especial reside en el cerebro. pensamiento. Alfredo Lanari. Melchor Fernández. apoyando los resultados evidenciados con otras modalidades psicoterapéuticas mediante indicadores neuroquímicos. New York. Con el aval de sus trascendentes investigaciones acerca de procesos básicos de la conducta. propone en su artículo "Un nuevo marco teórico para la Psiquiatría" los 5 principios que en su criterio -y el nuestro. al rescatarla del .

. 3. presumiblemente hace esto mediante mecanismos de aprendizaje. 4. cultura y conducta se expresan en 5 principios que enunciaremos en forma sintética: 1. al igual que las manifestaciones psicopatológicas. De manera recíproca. modificando el patrón anatómico de interconexiones entre las células cerebrales.subjetivismo a ultranza.233 . su función transcripcional.98. los entrones. 5. Sus apreciaciones basadas en las relaciones entre genes. Los criterios de Kandel y los brillantes comentarios de Freidini y Mustaca posibilitan la comprensión molecular de fenómenos tan relevantes como el aprendizaje y la memoria presentes tanto en las vivencias psicotraúmáticas como en su modificación psicoterapéutica por la vía de aprendizajes positivos derivados de los objetivos perseguidos. 2. es decir. Si la psicoterapia es efectiva y produce cambios de larga duración en el comportamiento. sean estas de etiopatogenia predominantemente constitucional o psicosocial. afirma que los factores sociales pueden ejercer acciones en el cerebro mediante una retroalimentación que modifica la expresión de los genes. que producen cambios en la expresión de los genes que alteran a la vez la fuerza de las conexiones sinápticas. Dados los propósitos docentes del presente libro. parecen tener papel regulador de la expresión génica. pero injustificado en la etapa actual del desarrollo de la ciencia. "refrescaremos" al lector algunos conocimientos incorporados durante su formación médica. mientras que el resto del DNA. comprensible en tiempos de Freud. Las combinaciones de genes y sus productos proteicos ejercen significativo control sobre el comportamiento. cerebro. estos son los exones.Los 80 a 100 mil genes del genoma solo contienen el 1 % del total de DNA. Las alteraciones en la expresión de genes inducida por aprendizaje dan lugar a cambios en los patrones de conexiones neuronales. Todos los procesos psicológicos sean simples o de la mayor complejidad son considerados procesos cerebrales.

y 2 bases pirimídicas -citosina y timina.234 . . . El control de este proceso es el mecanismo de regulación más común de la expresión génica. . . Es el segmento de DNA que codifica la secuencia de aminoácidos de una proteína o un conjunto limitado de ellas. o están presentes con diferentes grados de efectos. Los genes están en los 46 cromosomas de los que 22 pares son autosómicos y un par sexual. .El sitio del cromosoma donde se localiza un gen se denomina locus. . Cada gen tiene un alelo de la madre y otro del padre. Fragmentos de DNA que actúan sobre la polimerasa II RNA y se vinculan además con varios factores transcripcionales que activan o inhiben el proceso de transcripción.Traducción. . aunque en una célula concreta determinados genes están expresados y otros no.En una célula algunos genes están expresados y otros no. . . El RNAm es transportado al citoplasma y allí codifica el mensaje que determina el orden de las bases púricas y pirimídicas para la formación de las proteínas específicas. en dependencia de la regulación génica.La recuperación de los fragmentos entrónicos y la selección y número de incorporación de los exones durante la formación del RNAm depende del splicesoma (orgánulo nuclear) y el proceso se denomina splicing o ensamblaje diferencial.Los genes típicos tienen unas 10 mil bases y el más largo conocido.Todas las células menos los gametos tienen igual información genética. si son iguales se habla de homocigóticos. de heterocigóticos.Este proceso transcripcional puede estimularse o inhibirse por elementos cisreguladores presentes en los entrones nucleares.y 2 bases pirimídicas -citosina y uracilo (en lugar de timina). .Cisreguladores. si no.El DNA (doble cadena helicoidal de desoxirribosa y fosfatos unidas por 2 bases púricas -adenina y guanina.Gen. .El RNA (doble cadena helicoidal de ribosa y fosfatos unidas por 2 bases púricas -adenina y guanina.El genoma humano tiene de 80 a 100 mil genes de los que el 50 % son del padre y 50 % de la madre. La información genética nuclear se transcribe a un RNA por la acción de la enzima polimerasa II RNA. que se enlazan con proteínas que actúan como factores de transcripción.Hay 3 mil millones de bases del DNA y estas se dividen en fragmentos de unos 60 millones para integrar los cromosomas. que da lugar a un RNA que madura intranúcleo y se convierte en RNAm. y esta es su única función conocida. . 2 millones de bases. .Transcripción..

que son proteínas con igual código genético que los oncogenes C-FOS (finkel osteogenic sarcoma) y Jun (avian sarcoma virus) ASV. es decir. La función transcripcional del gen. Un aspecto de enorme importancia filogénica y ontogénica es también resaltado cuando se valora la doble función de patrón genético -hasta nuestros días considerado como solo modificable por mutaciones. es altamente regulable por factores relacionados con el desarrollo espontáneo del sistema nervioso. El hecho de que en gemelos monocigóticos la concordancia en el desarrollo de la esquizofrenia solo alcanza al 50 %.Ejemplos de reguladores. donde se mantiene unas 2 horas -de aquí el nombre de genes tempranos e inmediatos conocidos en inglés por early innmediate genes (EIG) en el citoplasma se replican. . en la función transcripcional de estos. segundos y terceros mensajeros. con la consecuente producción de proteínas aún no identificadas. Alimentos. temperatura.17 Ju-nana. alterando la expresión de genes.Los terceros mensajeros están muy regulados en células normales. aunque pueden inducirse y transcribirse. deshidratación. con el aprendizaje y con la .y la función de transcripción que como hemos apreciado se modifica sobre la base de los reguladores de la expresión génica: Los estudios de Kandel en el caracol marino Aplysia han brindado evidencia de que el aprendizaje produce cambios sostenidos en la efectividad de las conexiones sinápticas. luminosidad. shock de calor. y veremos después otros aspectos comentados por los autores del paradigmático artículo que hemos abordado. hormonas.. evidencia la participación de factores del medio y la antigua denominación de penetración incompleta y expresión variable. neurotrasmisores. a diferencia de su función patrón. hacen un dímero y generan otros genes. Sugerimos al lector que regrese a la lectura de los principios de Kandel para su mayor comprensión y reforzamiento mnéstico.Se han identificado como reguladores de la transcripción determinadas hormonas -sobre todo esteroides y tiroideas-. pues en breves minutos pasan al citoplasma. los segundos y sobre todo los terceros mensajeros conocidos mediante el paradigma de genes inmediatos y tempranos. convulsiones y concentración de calcio intraneuronal. cuyo significado en japonés es 17. .

que regulan la reactividad al estrés. puede ser trasmitida de una generación a otra por medio de las variaciones del cuidado maternal de las crías. de los conocimientos donde la tesis fue la apreciación de Virchow.230 como los aportes de Kandel ratifican las observaciones del pionero en la demostración imagenológica de los efectos de la psicoterapia.335 La ratificación de la base molecular de los comportamientos normales y anormales supera en la actualidad las concepciones derivadas de los hallazgos anatomopatológicos e histológicos que dieron origen a la clasificación de afecciones orgánicas y funcionales. y la repercusión de los cambios debe producirse por vía cultural al modificar características individuales potencialmente capaces de repercutir -en forma positiva o negativa. Recientes investigaciones en ratas muestra que las diferencias individuales en la expresión de genes en regiones del cerebro. En primer lugar hemos apreciado que al demostrar al nivel molecular lo planteado por Virchow en el contexto anatomopatológico. de una generación a otra. Tanto los trabajos de Lazar y colaboradores229. la antítesis.sobre la descendencia. pero la función de patrón del gen al ser llevada a cabo por los gametos.constituye una evidencia más del desarrollo dialéctico en espiral. su puesta al día deviene motivación de elevado rango para compartir reflexiones. A pesar de que muchos de estos criterios venían apareciendo en la literatura internacional por más de una década. los factores dependientes de lo que en terminología inglesa se expresa como Nature and Nurture. Considerada la regulación de la expresión génica en que la transcripción se basa principalmente en los genes tempranos e inmediatos. solo es modificable mediante las mutaciones.interacción con el medio sociocultural y natural. es decir. así como Baxter y colaboradores236 con sus hallazgos de disminución significativa de la actividad del núcleo caducado en sujetos con trastornos obsesivos. A esta clase de modulación se la denominó regulación epigenética. lo que implica que las modificaciones fenotípicas derivadas de la regulación génica transcripcional no pasen -hasta donde alcanzan los conocimientos actuales. acerca de que toda manifestación-patológica se correspondía con una base lesional -criterio reforzado en su tiempo con el hallazgo del Treponema pallidum en el cerebro de pacientes con parálisis general progresiva. que a pesar de su estancia de unas 2 horas en el citoplasma replican . los planteamientos psicologistas y sociogenistas del psicoanálisis ortodoxo y de la antipsiquiatría y la síntesis de las proyecciones integradoras de factores dependientes de la constitución y el medio.por vía genética.

es posible que futuros avances científicos identifiquen nuevos eslabones moleculares. la supresión de sueño. y cada vez con más fundamentación científica. la actividad física y psíquica. como lo haría una reproductora que. al decodificar la información magnética de la cinta o el disco produce música o imágenes. así como tener siempre presente que no por gusto muchos antiepilépticos y psicofármacos determinantes de efectos terapéuticos mantenidos logran sus objetivos. más tarde como observaciones empíricas. sean en algún grado -que pudiera llegar a ser . Aun cuando la regulación de la expresión génica ha sido tomada en cuenta en la psicofarmacocinética por la relevancia inductora o inhibidora de enzimas como las diferentes familias del citocromo P-450. los psicotraumas. sobre la membrana y sus receptores. el electroshock. el tipo de alimentación. la psicoterapia y por inferencia elemental la aceptación o el rechazo social. pues es posible que en el futuro nos sorprenda como ciencia ya totalmente constituida. el conocimiento de que la relación equipo de salud-paciente-familiar. la estimulación magnética transcraneal y muchos otros recursos terapéuticos por venir. tengamos muy presente sus efectos como reguladores de la expresión génica en el sentido de modificar la neurobioquímica. capaces de trasmitir a la descendencia por vías ajenas a la cultural modificaciones fenotípicas derivadas de cambios transcripcionales relevantes acumulados y reforzados durante varias generaciones. sobre enzimas degradadoras o potenciadoras y su competición o potenciación con otros fármacos. que además de sus efectos sobre los neurotrasmisores y neuromoduladores. el amor y el odio. la psicoterapia. que luego de mucho vivir supo que hablaba en prosa. Hace algún tiempo que en forma muy cautelosa comenzaron a reportarse en la literatura científica. lo que explicaría fenómenos genotípicos como la desaparición de los ojos en especies animales cuyo habitat carece de luz. primero como hipótesis. la luminosidad. algunos hechos moleculares que nos podrían llevar.sus cadenas proteicas al ser leídos por los ribosomas con igual secuencia que la del gen. el otrora utilizado coma insulínico. como miembros del equipo de salud mental. la psicofarmacoterapia. luego de períodos de latencia mucho más prolongados que los esperables para alcanzar el nivel plasmático idóneo. a sentir la misma satisfacción del burgués gentil hombre de Moliere. el estrés y la relajación resulta fundamental que al valorar la farmacodinamia de los diferentes medicamentos tomemos en cuenta. las hormonas. la terapia ocupacional. neuroelectrofisiología y neuroinmunología encefálica o sistémica. las sustancias químicas de diferentes categorías. es necesario que a la luz del significado en la regulación transcripcional de factores ambientales como el calor. la luminoterapia.

5. Rigol C. . 1992:46. Medicina general integral. Boletín de Psicología 1984. Rev Educ Med Super 1990. Criterios sobre la educación formal y su significación profesional. Ecología de saude mental.3(7):122-39. Por último. con el paradigma experimental de los oncogenes tipo CFOS y JUN. La Habana: Instituto Cubano del Libro. para su inclusión posterior en el organismo humano. 8. Río de Janeiro: Editorial Universidad Federal de Janeiro. 7. La Habana: Editorial Ciencias Médicas. Referencias Bibliográficaas 1. 1974:28. si llegaran a ser hegemónicos estos mecanismos en la explicación de nuestras influencias terapéuticas. Lo psíquico en propedéutica médica. Resultados de una encuesta a estudiantes de medicina. La Habana: Editorial Científico-Técnica.170. método terapéutico cuya puerta de entrada más reconocida hasta hoy es la modificación experimental de la información genética contenida en virus y bacterias poco patógenas. 1989:43. Infante R. 1989:187. ----------. Psiquiatría para médicos generales.4(1):42-9.modalidades de terapia génica. El plan del médico de la familia en Cuba. González R. Núñez F. La Habana: Editorial Ministerio de Salud Pública. 1985. Psicología médica. Sorín M. 1987:24. 4.fundamental. la pregunta de orden sería ¿Reduciría esto nuestras proyecciones y responsabilidades humanísticas en el ejercicio de la medicina? o ¿las aumentarían para beneficio recíproco de terapeutas y usuarios? Yo sería firmemente partidario de la segunda posibilidad. 6. 3. 2. La evaluación de objetivos educativos en la formación del médico. La Habana: Editorial Ciencias Médicas. Pérez VJ. Tomo II. Córdova A. González R. Tomo I. MINSAP.

La formación Médica Integral como profilaxis del Síndrome de Tomás.32(1):439-48. -----------. MINSAP. Psicología médica. 22. 1997. Bustamante J. ----------. González R. González R. Editorial Científico Técnica (en prensa). La Habana: Editorial Científico Técnica. Estudios Éticos. Programa de trabajo del médico y enfermera de la familia en el consultorio. Psicoterapia de Alcohólicos y otros Toxicómanos. J. 15. Tomo II. G. Editorial Ciencias Médicas. López J. Editorial Oriente. ----------. 2000:48. 1995:46. ----------. González R. 4(1)1-2. 2da. 19. M. Rev del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1991. González R. L. 27. 13.Valores humanos y ética en la Práctica Clínica Contemporánea. La Habana: Editorial CientíficoTécnica. Del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1998. González R. 1987:32. 24. 26. Santiago de Chile: Editorial Universitaria.79. el policlínico y el hospital. 1967:91. 1965. Edición. Argentina: Editorial San Luis. La nueva dimensión de la Relación Médico-Paciente en Bioética desde una perspectiva cubana. 18. Quirón. Clínica y Terapéutica de las Adicciones para el Médico de familia. 1996:23. 1988:8-10. Espiritualidad y Etica en la atención a la Salud: ¿Realidad o Utopía en el Contexto Neo Liberal?. Humanismo. 1984:30. Kottow. La Habana: Editorial Científico Técnica. Lain Entralgo P.20(2) 169-184. 1998:62. Boletín del Ateneo Juan Cesar García. La Relación Médico Enfermo. 20. ----------. Editorial Universidad de la Habana. Rev. Psicología para médicos generales.) La Habana: Centro Félix Varela. 25. 23. 1989:58. Acosta J (ed. Maonetti. 21.82. 2004:86. La Habana: Ministerio de Salud Pública. López Bombino.9.1991. Bioética e investigación de Salud. ¿Cómo enfrentar el Peligro de las Drogas?.39(2)109-116. . El equipo del médico de la familia: sus funciones e importancia. Editorial Científico Técnica. 16. La Psicología en el campo de la Salud y la Enfermedad. González R. Cartaya C. Barrientos. 10. 11. 26-34. La Relación Médico-Paciente-Familiar: Aspectos tácticos y éticos.1996. 2005:32. Introducción a la Bioética. Tendencias Actuales en Psiquiatría. La Habana: Editorial Ciencia y Técnica. Madrid: Editorial Revista de Occidente. 17.22(3):5-9. 14. 12."Humanismo y gestión de Salud: ¿Avanzamos o retrocedemos? Revista Psiocopatología (España) 2000.

1(1):3-11. Alliance Care. 32. Dimatteo M. April 4. Hernández Monsalve LM. Ninos.) La Habana: Centro Félix Varela. ----------.14(6):715-20. Fuente de la R. 39. La Medicina a las Puertas del Siglo XXI. El estrés de los profesionales sanitarios: Un riego y un problema laboral. 34. Critical Care Medicine 1992. 33. 1959:52. Por qué hacemos iatrogenia. Smith V. 35. 45. González R. 29. Institutional and Professional Responsibilities in Quality Assurance. Borroto R.3(6):59-62. 1997:104. La yatrogenia: Problemática general. Mella C. 1975:36. 42. premotions and stages: Undestanding the transformation of American Psychiatry by Managed Care. Journal of Psychological Issues 1979. Gérvas J.A. Ponencia al evento. Un análisis psicosocial de la afinidad médico-paciente: Hacia una ciencia del arte de la medicina. 1989:61. People vs Managed Care A. 44. 47. Atención psicológica del acompañante en unidades de cuidados intensivos. Paradigms. La Ética Clínica: en Bioética desde una perspectiva cubana. Sorín M. Acosta J. Paper presented at Harvard Law School Faculty Workshop. Rev Cubana Med 1975. 41. 1993:91.18(2): 185-92. Buenos Aires: Editorial Psique. 48. Eist H. 31. Madrid: Interamericana Mc Grow Hill. Acosta J. 37.16(17):1252-1253. 43. 40.28. The moral paradigm for allocating Health Care Resourses. Estrategias en psicoterapia. N. Muñoz R.P. La psicoterapia en la medicina. Aneiros R. Colectivo de autores. ¿Quien debe decidir? Revista Avances Médicos de Cuba 1996. Stone A. Qual Assur Health Care 1998.C. Psychotherapies an overview. Ciudad Méjico: Editorial siglo XXI.12(1):1-5. Rev Salud Mental 1989. 1985:178. 1996. 2000:72. Humanism and Technology. . OPS La Habana. The American Journal of Psychiatry 1977. Sullivan R. Buenos Aires: El Ateneo.31(1):107-12. La Habana: Editorial Ciencias Sociales. Notas de psiquiatría popular.134(8):851-6. Barcelona: Editorial Toray. A. 38. González R. 36. ¿Son nuestras relaciones médico-pacientes exitosas? Rev Cubana Med 1979. Elhauge E. La comunicación humana y la actuación profesional en la práctica clínica. Washington D. Balint ME. En Capítulo 39 de Riesgos del trabajo del personal sanitario.18(4):353-388. 1994.33(1):12-33. Donabedien. Haley J. Santo Domingo: Editorial Taller. International Journal of Law and Psychiatry 1995. 30. Técnicas psicoterapéuticas en medicina. La entrevista psiquiátrica. 46. Sociología para médicos. Karasu T. (ed. 1966:15. Rev del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1990. 1969:32.

1986:236. la lógica y la metodología de la dialéctica Marxista Leninista como fundamento teórico práctico de la psicología y la psiquiatría. Monserrat S. La psicoterapia en nuestro medio. 1978:19. Edición Barcelona: Editorial Científico Médica. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana. 1978:52. La Habana: Hospital Psiquiátrico de la Habana. Gallo G. Las charlas breves en el salón de espera de hospitales y policlínicos. 1981:28. 61. dirigido por Vidal G. Krapivin V. Dorfman B. González R. Patología y Clínica Médicas. González R. El médico ante el trastorno psiquiátrico menor. 63. 57. Algunos aspectos filosóficos. Tratamiento psicoterapéutico. 64. 1972:85. 54.14(6):785-8. La Habana: Editora Política.19(3):503-10. 59. La comunicación entre médico y paciente y su repercusión sobre la calidad de la asistencia. Oriente. Un criterio y algunas experiencias. Santiago de Cuba: Ed. Vallejo J. Rosental M. 1969:403.49. Banaín Pinto H. 62. Diccionario Filosófico. 58. 52. 50. Psiquiatría. 56. Buenos Aires: Amorortu Editores. Curso de psiquiatría. 1979:7. Psicoterapia en: Psiquiatría. Rev Cubana Med 1976. 10ma. 1989:147. Edición Barcelona: Editorial Científico Médica. La Habana: Hospital Psiquiátrico de La Habana. Instituto de Higiene Social y Organización de la Salud (RDA). 6ta. 1978. 1980:13. Córdova A. 53. Rev del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1983. 1975:59. Donaire I. En: Pons P. La gnoseología. 55. Rev del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1978. 1966:4. Bassin F. 65. 66.19(4):5-6. Introducción a la psiquiatría. Ludín P. Publicación del Instituto de Desarrollo de la Salud. 1980:92. Harish I. y Alarcón R.24(2):167-78. Rev Cubana Med 1975. El problema del inconsciente. teóricos y prácticos de la psiquiatría. 1979:94. La entrevista médica en la apreciación del paciente. La Habana: Editorial Científico-Técnica. Moscú: Editorial Progreso.Barcelona: Editorial Salvat. Delgado H. Su valoración por el estudiante y el médico. La Habana: Editora Ministerio de Salud Pública. Bustamante J. La Habana: Editorial Ciencia y Técnica. Cuba. Yatrogenia por la palabra. ______. . González R. Qué es el materialismo dialéctico. 60. Algunos aspectos de la relación médico-paciente en la consulta de peritaje. Marxismo y teoría de la personalidad. ______. Seve L. 51.

criterio de los pacientes y familiares. El Token Economy. Quesada M. 1992:86. Rev del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1978. 75. Resultados de su aplicación en una comunidad terapéutica. su aplicación en la docencia médica. Ivan P. Psicoterapias experienciales en: Psiquiatría.22(3):367-78. González R. Rev del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1981. González R. 70. 1980:61. 72. Epston D.29(3):429-40. Rev del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1981. 1963:92. ______. Wells H. 68. Acosta C. 80. El cine-debate terapéutico en la apreciación del equipo de salud mental 1986. Pavlov.15(3):150-67. Cine debate terapéutico. Navarro R. El Token Economy en la apreciación del enfermo y el equipo institucional. Valoración de un modelo de comunidad terapéutica. Terapia por el medio y psicoterapia en nuestras instituciones de rehabilitación. González R.18(3):91-6. Tratamiento del alcoholismo. Rev del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1976. González R. La psicoterapia de grupo didáctica en pacientes hospitalizados. Arce A. Uliver E. Revista ABP APAL 1986.67. 83. Amaro G. El condicionamiento clásico aversivo por estímulo eléctrico y la ipecacuana en el tratamiento antialcohólico. Sigmund Freud. Buenos Aires: Editorial Platina. Donaire I. Aspectos clínicos. 76. Rev del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1985. Estudio comparativo de 3 variantes. Rev del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1989. Lima: Editorial Libro Amigo. 81. Calzadilla E.22(3):447-58. Buenos Aires: Editorial Platina. González R. Vidal G. Amaro G. Calles N.30(3):387-98. El lenguaje cinematográfico en la docencia médica. Rev del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1985. La relajación como recurso psicoterapéutico comunitario. 26(Suppl 2):2-228. ______. 77. Revista Española de Drogodependencia 1990. 1986:258. 79. Goicolea S. 2001. 69.27(1):1-8. 74. El aprendizaje: Consideraciones acerca de algunas concepciones de autores soviéticos.26(2):189-94. tratamiento y rehabilitación. . 78. La Habana: Hospital Psiquiátrico de La Habana. González R. 1983:104. Terapia narrativa para niños. Montesinos O. Rev del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1983. Wells H. Donaire I. 71. 73.24(3):393-406. 82. Buenos Aires: Editorial Panamericana.17(1):1-18. Cocaína. González R. Barcelona: Paldos. Freeman J.

12(3):337-57. Larragoiti R. La azarosa historia de la terapia electroconvulsivante. Efectos del tratamiento electroconvulsivo sobre el contenido de monoaminas en el tejido cerebral de ratas. Barcelona: Editorial Salvat. Psicofármacos para el médico integral. González. Kaplan H. 88. 92. 98. 91. N. La Habana: Rev del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1991. 8th. Religiosidad popular y psiquiatría. Rev del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1978.28(2):227-40. consideraciones sobre su relación con los sueños y los síntomas de las neurosis. Freedman A. Coma insulínico. R. La Habana.28(4):537-44. Luria. Recursos terapéuticos psiquiátricos para el médico general. Santo Domingo: Editora Corripro. Edition. 89. 1979:379. ----------. Stuart C. Tesis de candidatura. Kaplan H.29(1):69-78. 1993:86. 1990:24. Método Neurodinámico Estesiométrico en el diagnóstico funcional de la corteza cerebral. Historia de la psiquiatría. Historia de los tratamientos biológicos en Cuba 1987. Revisión y análisis. El cerebro en acción. 85. Revista del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1987. La terapia electroconvulsiva en la apreciación del enfermo. 90. Tratado de psiquiatría. Sadock B. Synopsis of Psychiatry.16(2):197-205. 94. Pérez Lache. 1998:966. Baltimore: Williams and Wilkins. Sánchez F. Castro López H. tratadas con reserpina. La Habana: Editorial CIMEQ.32(1):399-406. 2004:62. Upna C. 95. 86. Yudofsky M. 1994:81.84. Revista del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1988. Hales R. . Synopsis of Neuropsychiatry Edit American Psychiatric Press Washington. Rev del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1975. La Habana: Hospital Psiquiátrico de La Habana 1984:47. Gil R. 1982:843. Algunas manifestaciones de los sets inconscientes. Del Riergo L. 96. González S. González R. 87. 93. Mella S. Nieto D. Sadock B. Tejeda D. Barcelona: Editorial Fontanella. Gutiérrez E. San Juan L. Rev del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1982. García Ferreiro A. 97. 99. A. Evaluación humoral de algunas enfermedades neuropsíquicas de interés para las FAR. Gumá E. Revista del Hospital Psiquiátrico de La Habana XVI [Número extraordinario] 1975:22-47. 23(1):59-66.

Weiler M.Brain activation patterns in schizophrenic and comparison volunteers during a matched-performance auditory recognition task. 114. Biological Psychiatry 2003. 101. Current opinion in Psychiatry. Am J Psychiatry 2000. Holcomb H. Task force of the World Psychiatrtic Association. 1999:66. Wilson W.53(6):601-608. Madrid: Editorial Medica Panamericana. Tomo I. Buenos Aires: Editorial Cangrejal. 113. Buenos Aires: Editorial Cangrejal. Technical review of evidence on the usefulness and use of second generation antipsychotic medications.100. 110. Lahti A. Neurotransmisión serotoninérgica en psiquiatría biológica latinoamericana. 1986:1308. 109. 1993:47. Fernández R. 107. González R. Clinical review of clozapine treatment in a state hospital. 105. 103. 168 (suplement 29):23-31. Lorenzo P. Tamminga C. 104. Cetkovich M. Lizasoain I. Tomo I. Buenos Aires: Editorial Paidos. March 2003. 106. Barcia D.11(3):149-95. 102. López A. World Psychiatry 2003. The future of pharmacotherapy for squizophrenia. Kane J. 2004:80. Meltzer. Vol 15 Suplement 1:7-17. Boullosa O. La Habana: Editorial Científico-Técnica.43(7):700-3. Drogodependencias. Meltzer H. Ladero J. Jann M. 111. Malhotra A. Br J Of Psychiatry 1996. 1982:74. The science of antypsychotics: mechanistic insight CNS Spectrum. Tamminga C. Moizeszowics J. Sartorius N. Functional aspectos of antipsychotic drugs: Comparing clozapine with haloperidol. Kupfer D. The importance of serotonine dopamine interactions in the action of clozapina. Current opinion Psychiatry 2002. Hospital and Community Psychiatry 1992. Contra las adicciones: Clínica y Tratamiento.2003.157(12):1634-1645. Tamminga A. Vol 16 Suplement. Preclinical pharmacology of atypical antipsychotic drugs: a selective review.8(11):5-9. . Clozapine. Psicofarmacología psicodinámica: Aspectos neuroquímicos y psicológicos. Leza J. 115. su importancia en psiquiatría biológica latinoamericana. Barcelona: Editorial Toray. Psiquiatría.160(17 Suppl):22-9. 112. The usefulness and use of second generation antipsychotic medications-an update. Transmetilación. British J Psychiatry 1992. 1993:22. Weiler M. Pharmacotherapy 1991.2 (2):81-86. Holcom H. 108. Dannals R. Ruiz C. Lahti A. H. López Ibor JJ.

Aripiprazole. Beyond control of acute exacerbation: enhancing affective and cognitive outcomes. Soderstrom T. Treatment for chronic psychosis. New perspectives in chronic psychoses 2001. Eder U. Dialoues in Clinical Neuroscience.158(12):1719-1722. Br J of Psychiatry 2001. 123. Gilmore J. Caballero E. Kotlere M.5(2):73-82. Xu C. 126. Schwenkreis P. The World J Of Biol Psychiatry 2004. Diabetes. Tollefson G. Am J Psychiatry 1991. Spigset O.21(4):369374. Liebzeit K. Burris K. Tamminga C. Am J Psychiatry 2001. Meltzer H. J Clin Psychopharmacol 2001.116. Saha A. J Clin Psychiatry 2002. Markowitz J.Eur. .8(11):16-18. Bate A. New onset diabetes and atypical antipsychotics. 130. Atypical antipsychotic and Diabetes Mellitus. 120. 125. CNS Spectrums 2003. CNS Spectrums 2003. 127. Novel antipsychotic and severe hyperlipidemia. Cohen H. Longterm olanzapine treatment: Weight change and weight related health factors in schizophrenia. a novel antipsychotic. Meyer. Clozapine treatment for suicidality in schizophrenia: International Suicide Prevention Trial. Hagg S. J. Kane J. Javitt D. Myocarditis related to clozapine treatment. Assion H. 124. Matar M. Eur J Pharmacol 2001. 121. 128. Association of olanzapine induced weight gain with an increase in body fat.21(4):382-388. 118. 122. Loewenthal U.425(2):197-201. 117.8(11):19-22. Zorn H. is a high-affinity partial agonist at human dopamine D2 receptors. J Clin Psychopharmacol 2001. Ebenbichler C.63(7):763-771. Association of autonomic disfunction and clozapine heart rate variability and risk for sudden death in patients with schizophrenia on longterm psychotropic medication. Lebel L.302(3):381-389. Efficacy and safety of aripiprazole and haloperidol versus placebo in patients with schizophrenia and schizoaffective disorder.179(2):167-171. Mangweth B.148(12):1301-1308.11(1):25-32. Neuropsychopharmacol 2001. and Metabolic syndrome: New chalenges in antipsychotic Drug Therapy.60(1):82-91.3(4):281-293. J Clin Psychiatry 2001. Arch Gen Psychiatry 2003. Basson B. J Pharmacol Exp Ther 2002. 119. Ziprasidone: a novel antipsychotic agent with a unique human receptor binding profile". Schmidt A. S. Recent advances in the phenciclydine model of schizophrenia. 129. Carson W.62(1):92-100. Lathi A. Caley C. Meltzer H. Zukin. Molski T. Obesity. Alphs L. Kinon B.

Celermajer D. Goodman L. Reynols C. 134. partial agosnist at the human 5HT1A receptor. CNS Spectrum 2003. Reynols C. N. Mansouri B. Journal Psychiatry Neuroscience 1992. McAskill R. Pollock B. Jordan S. 135. 140. Bradwem J. Moller H. The World Journal of Biological Psychiatry 2004. Lawrence C. Bohn C. a systematic review. The World Journal of Biological Psychiatry 2002. J Clin Psychopharmacol 1990. Acta Psychiatr. Venlafaxine as a treatmentfor generalized anxiety disorder in older adults. En: Gilman A. Kasper S. 144.131. Introductory Textbook of psychiatry American Psychiatric Publishing Wahington. 139.5(1):9-19. 1990:237. Mulsant B. The World J Of Biol Psychiatry 2002. 143. J Am Geriatr Soc 2002. . Kopriivica V. Novel antypsychotics in the long-term treatment of schizophreina. La Habana: Editorial Científico-Técnica. Chen R.441(2):137-140. 1992:122. Pocket handbook of clinical psychiatry. and reported administrations of four benzodiazepines in three mice behavioral models. Baltimore: Williams and Wilkins. Bharucha A. 145. Bourin M. New York: Macmillan Publishing Company.10(suplemento):S-51. Colombel M. Sadock B. Hackett D. Kaplan H. Atypical antipsychotics and weight gain. Bandelow B. Psicofarmacología a los 30 años de progreso. 142.8(12):6-13. Moller H. Treatment considerations for anxiety in the elderly. Dimascio A. Katz R. 132.3(4):221-224. The antipsychotic aripíprazole is a potent. Lancet 1999. 138. 136. Zohar J. Seeley W. obsesive-compulsive and posttraumatic stress disorders. Altar C. Hypnotics and sedatives. 2001:702.17(2):72-7. Eur J Pharmacol 2002. Fernández Labriola R. Myocarditis and cardiomyopatty associated with clozapine. 1983:1522. Liptón M. Andreasen.354:1841-1845. Alexopoulos G. Kilian J. Robinson D. Murad F. Scand 2000. Harvey S. Hascoet M.3(4:171-199. 133. The pharmacological basis of therapeutics. Edición Revolucionaria. Kikuchi T.50(1):18-24. Wolkowitz O. Buenos Aires: Editorial Cangrejal. Killamk. Reus V. Rall T. Gammans R. 137. Buspirone therapy in anxious elderly patients: a control clinical trial. Benzodiazepines in schizophrenia: Prefrontal cortex atrophy predicts clinical response to alprazolam augmentation. WFSBP Task force on treatment guidelines for anxiety. Shear K. Tottori K. Kerr K. Taylor D.101(5). Tomo III. 141. Comparison of behavioral effects after single. 1985:339. Hollander E. El sueño normal y patológico. Turetsky N. Lenze E.

Calabrese J. Arch Gen Psychiatry 2003. Snezhnevski A. Soares D. Vainionpaa L. 159. J Affective Disord 2002. 157. Drogas anticonvulsivantes. Spectrum 2003. Franco G. 1981:71.27(2):121-130.17(1):1-14.128(3):26170. Carvalo. Manual de Psiquiatría. Gutiérrez E. 153. 158. 149. Rattya J. 151. Simhande Ch. 1974:33. Santiago de Cuba: Editorial Oriente. 154. Pediatrics 1999. Consideraciones generales acerca de su uso. Neurology 2002. Revista del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1976. 1985:350. Drug treatment of epilepsy a review. ¿Utilizamos prudentemente los psicofármacos? Revista del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1976. A placebo control 18 month trial of lamotrigine and lithium maintenance treatment in in recent manic or hipomanic patients with bipolar I disorder. Psicofarmacología aplicada a la clínica. Collins S. Uptón A. Lanning P. Sao Paulo: Editorial Quilombo.60(3):392-400. 150. González R. Orlandini A. Freitas E. Carlson H. New Anticonvulsant Medication uses in Bipolar Disorders. Isojarvi J. Strong C. CNS. Becker O. 155.146(7):840-8. Alternativas to lithium for preventing treatment of bipolar disorder. A Review Journal Psychiatry Neuroscience 1992. carbamacepine and oxacartbazepine on growth and sexual maturation in girls with epilepsy.13(1):35-43. 1978:92. Prien R. Gelemberg A. 161. Mechanisms of action of Carbamacepine and its derivatives oxacarbazepina. Bowden C. A. .103(6):588593. Moscú: Editorial Mir. 160. Ketter T. Winsberg M.58(12):1652-1659. González S. The effects of valproate. Técnicas en psicofarmacología clínica. The use of carbamacepine in the treatment of schizophrenia and schizoaffective psychoses. Rosenbloom D. Knip M. Ambrosio A. A randomized trial of divalproex sodium extended release tablets in migraine prophylaxis. 147. El consumo prolongado de tranquilizantes. 148.17(4):639-47. Ketter T. Normas y reglamentos psiquiátricos: Uso de psicofármacos. Revista del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1984. Nowakowska C.25(1):17-28. MINSAP. Neurochem Res 2002. Carval. Meszaros K.8(12):930-947. Can Med Assoc J 1983. Sach G. Am J Psychiatry 1989. Freitag F. 67(2):207-212.146. _____. La Habana: Hospital Psiquiátrico de La Habana. 152. 156. C. Wang Po. De Golia S. Divalproex therapy in medication naive and mood stabilazer naive biopolar II depression.

167. Triaca J.33(2):127-38.5 (Suplement):175-176. Primary Psychiatry 2003. Adesman A. Stabl M.82(360 Suppl):18-23. Editorial Hospital Psiquiátrico de La Habana. Atomoxetine Clinical trial. 173. 165.162. Rev del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1990. A European study of views on the use of monoamine oxidase inhibitors. Narda A. Messenheimer J. 172. 2002. 176. 2003:223. 171.85(3):757-777. Tolerability of moclobemide a new reversible inhibitor of MAO-A.82(360 Suppl):7-12. García M. Compared with other antideprossants and placebo. Lores H. La imipramina en el tratamiento de la hipercinesia en el niño. Jorge R. 169. Drogas. Schweitzer J. Glosario Cubano de la décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades Capítulo V GC-3. Some basic aspects of reversible inhibitors of monoamine oxidase A. 1992. Editorial Vintén Montevideo. . 170. Pouy A. Hzefely W. Burkar W. Neurology 2000. 174. U. British Journal of Psychiatry 1989.54(11):1166-1175. Effective Treatment of Attention Deficit Hiperactivity Disorder: Behavior Therapy and medication Management. Psychopharmacology. Randomized trial of modafinil as a treatment for the excessive daytime somnolence of narcolepsy. Milán J. Stevens Johnson Syndrome and toxic epidermal necrolysis with antiepileptic drug commonly used in Germany : Adult and pedriatric incidence estimates from registry and prescription data Neurology. Journal Psychiatry Neuroscience 1991. 1995:48.S. Grealfy J. Tercer Glosario Cubano de Psiquiatria.31(1):115-22. Otero A. Figueira H. Modafinil in narcolepsy Multicenter Study Group. 166. American Academy of Child and Adolescents Psychiatry: Practice parameters for the use of stimulants medications in the treatment of children and adolescents. Acta Psychiatrica Scandinavia 1990.16(1 Suppl):19-25.82(360 Suppl):24-8. Acta Psychiats Scand 1990. 163. Kettler R. J Am Acad Child Adolescent Psychiatry 2002. Da prada M. Paykel E. Avances en terapéutica antidepresiva. A comparison of trazodone and flufenazine implications for a serotonergic mechanism of antidepressant action.4(Suplement 2):26-49. 168. Fluvoxamine: Clinical trials and clinical use. Efficacy of reversible inhibitors of MAO-A in various forms of deprossion. Freeman C. Marek G. Lecrubier Y.155(6 Suppl):9-17. 164. 175. Versiani M. White J.10(4):55-60.109(1):2-11. Acta psychiats Scond 1990. Tennis P. La nueva generación de IMAO Rev del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1992. Med Clin North Am 2001.

. A placebo control comparison of the effects on sexual functioning of bupropion sustained-released and fluoxetine. Dual action antidepressants the new alternative. Clin Ther 2001. J Clin Psychiatry 2002. Bauer. Revista del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1991. Barcelona:Ed. Calzadilla L. 2000:1006. 184. Yodú R. Dunner D. Moller. La comunidad terapéutica y la psiquiatría en la comunidad. Briley M. The World J. Revista del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1972. CNS Spectrums 2003. 189.23(7):1040-1058. J. 183. Le milnaceprin et les inhibiteurs selectivfs de la recapture de la serotonine dans le traitment de la depression majeure. Gorman J.. Hales R.32(2):51:1-28. ______. Whybrow. 181. Polin V. ______. Talbot J.19(2):303-17. J Psychopharmacol 1997.. dos pasos más allá de la psiquiatría clásica.16(3):386-92. Yudofsky S. Las relaciones con el paciente en el marco institucional. 190.3(1):1-49.8(12):14-19. Versiani. M. Bolden C. Efficacy comparison of Escitalopram and Citalopram in the treatment of major depressive disorder CNS Spectrum 2002.11(Suplement 4):41-46. Burke W. Task force on treatment guidelines for unipolar depressive disorders. edición. Drugs in focus 2001. The World J Biological Psychiatry 2003. Of Biological Psychiatry. J. Tornoux A.11(4):17-23. Vandel P. Tratado de Psiquiatría. González R. 191. Multiple Perspectives on Bipolar Disorder. Amaro G. 180. Montgomery S. Goldberg D. King B.15(4):34550. P. Revista del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1975. Antidepressant drugs in the elderly.17(3):475-87. El matutino en una comunidad terapéutica de psicóticos.4(2):74-80. 182. 3 (2) 69-86. Dubini A.7(26):3-6. Fixed dose trial of rthe single isomer SSRI Escitalopram in depressed outpatients. Role of the cytochrome P-450 2D6. Rev Cubana Med 1976.177. 187. Las relaciones interpersonales en el micromedio comunitario. González R. Revista del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1976. Angst. WPA Bulletin on Depression 2003.. Bosc M. International Clinical Psychopharmacology 1996.63(4):331-336. Noradrenaline-selective versus serotonin selective antidepressant therapy:Diferential effects on social functioning. 179. 188. Yodú O. . Guelfi J. Coleman C. Determinación de niveles terapéuticos de drogas en psiquiatría. Prost J. 192.7(1):40-44. Tomo II. 185. Pletan Y. 2002. Masson. 3ra. Prescribing abtidepressants in primary care and hospital practice.. 186. 178. M. López-Ibor J.

P.11(4):33-37. Editorial CYM . Reboxertine: A review of antidepressant tolerability Journal of Psychopharmacology. Am. Madrid. R. 206. Psiquiatría y salud mental. C. Habana. 1969. La Habana: Ed. Paris. 194."Epilepsia y red de apoyo social" Rev. De la Parte L.193.. Barrientos G. 208. Barrientos. Del Hosp. La Habana: Publicación del MINSAP. González R. S. J. Del Hosp. 1 (1) 195-208. "El impacto de consumo de drogas en el mundo y America Latina" Revista Peruana de Drogodependencias. Consulta de psiquiatría en el hogar de adel Hospital Psiquiátrico de La Habana 1991. Experiencia cubana. Científico-Técnica. 200. 208. Revista del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1988. La reunión administrativa en una comunidad terapéutica Revista del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1980.. A.. E. Córdova A. Teoría y práctica de la psiquiatría social.. Leyva Y. APA. Del concepto de la comunidad terapéutica. 203. Dueñas. Comunidad terapéutica y Hospital Psiquiátrico: Un criterio. Dotres. Psiq. Habana. "Perfil del alcohólico hospitalizado en nuestro medio: variaciones en una década. 1976:82. T. M. Goicolea S. Ove. Rochet. 1989:110. Archer Estados patológicos de la dopamina. 2000. La Habana: Editorial Ciencias Médicas. 2000. 205. Leyva Y. 1992:30. Tendencias actuales en psiquiatría. R.21(2):189-207. 40 (2) 1123124. 204. Perfil neurofarmacológico de agentes antipsicóticos nuevos y futuros en Beninger. 207. 2002. 27 (2)141-147.. 210.162. Discurso pronunciado en el acto de clausura del taller internacional Reorientación de la Psiquiatría hacia la atención Primaria.. Castro López H. 202. 198. Mucci. Office of Research Practice Guideline for the treatment of patients with schizophrenia . 1997. "Las alternativas de la psiquiatría" Rev. G.32(1):391-8. Guide practique des medicaments 14 edición. Rev Esp. 154 (4) 1-57. 1993:8. 40 (2) 27-35. Goicolea.1994.751.29(2):173-84. T. 2003. Temas de psiquiatría. La Habana 14 octubre 1995. González. 196. De Drogodependencias. S. 195. 201. 1997. La depresión en la tercera edad. J. R: González.. M. 209.18(4):684-93. Montalvo L. 197. Revista del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1977. . Palomo. Valdés Mier M. Psychiatry 1997. Santo Domingo: Editorial Amigo del hogar. Barrientos G. Doroz. Pérez Gómez.. Fabelo. 199. Psiq. Capitolio Nacional. La Habana: Editorial Científico-Técnica.

Salvat Mason. Somoza M. edición. Madrid:Editorial Masson. Santiago de Cuba. Abuse. 2004:8. "Humanismo.S. 1997:94. González. 226. Rev del Hosp Psiq de La Habana 1998. Cub. González. November 21. González R. González R.. Talbot JU. Levav I. Department of Health and Human Service. Alcoholdependencia: Personalidad del alcohólico. 218. 18 (1) Enero Marzo. Italy. 2005:48 . Substance Abuse and Mental Health Statistic Soursebook Public Health Service. Formato PDF. 214.39(3):257-263. Kebler. Sandoval J. 1995. Salud para todos en América Latina y el Caribe: Bases epidemiológicas para la acción. S. Jr. 2004. 220. Proceedings of 6th annual Vatican Pontificial Conference. Lima C. US. 219. 1992:188. Secretos para prevenir.103(3):196-219. Editorial Política. R. 1995. La Habana 2004:98. 224. Cañizares M. De Drogodependencias (en prensa) . 40(2):145-155. 221. Washington. Frances. 215. Alonso Fernández. Abordaje integral."Lo espiritual en el contexto de la relación profesional del equipo de salud" Rev. Oriente. Peruga A. detectar y vencer las drogadicciones La Habana:Ed. Chang M.El consumo de substancias adictivas en las Américas. 3ra.14(2):227-238. Hales R. 222. tabaco y otras drogas en América Latina" Editorial Adicciones 2001. Científico-Técnica. Yudovsky S. Barcelona:Ed. Contra Spem in Spem Drugs and alcoholism against life Rome. Ed. Cramer N. 223. Espiritualidad y Etica: exigencias de la relación profesional con adictos" Rev. US. -----------. Esp. Santiago de Cuba. Trastornos por consumo de alcohol y de otras substancias psicoactivas en: DSM-IV Tratado de Psiquiatría. 216. Dependence. 227. ----------. González R. Adicciones 2002. Rouse B. Gobermment Printing Office. Humanismo. -----------. Cómo enfrentar el peligro de las drogas" Segunda edición. 212. R. 3ra. 2000:804. Use. Características del consumo de bebidas alcohólicas en la población cubana. 225. H. edición. Alcohol y otras drogas .211. Espiritualidad y Etica en la atención a la Salud" Editorial Política. F. 217. De Educación Médica Superior.13(4):367-370. Bonet M. Rev Hosp Psiq Hab 1999. Políticas de control de consumo de alcohol. Ed. Oriente.O. Boletín de la OPS 1989. -----------. 213. 2006:71. 1991:149. -----------. Franklin J. -----------.Alcoholismo. Substance Abuse and Mental Health Services Administration: Office of Applied Studies. R. Efectos nocivos más relevantes de las substancias psicoactivas en la apreciación de estudiantes de medicina y enfermería. Preliminary Stimates from the 1995 National Household Survey on Drug Abuse.

Rev Esp de Drogodependencias. ------------. Baxter LB.2006. S. "La relación profesional con el adicto esquizofrénico.. Second edition. J. Lazar.... Lazar.. Harwal:Pubishing Baltimore. 11(10):1581-1585. Kerr. R. G.. C. 57. 65 (5) 564-570. J. Bergman KS. 236. 2005. "Meditation experience is associated with increased cortical thickness" Neuroreport. 234.2000. Caudate glucose metabolic rate changes with both drug and behavior therapy for obsessive-compulsive disorder. 16 hipótesis (12) 1893-1897. Wasserman. 27 (2) 137-140. 229. G. 230. Science 1999. 232. 235.Fricchione G. Hoppes. Kabat-Zinn. 231. R. Organización Mundial de la Salud. S. Wiener J. Khal. Francis D. Benson.. Washington DC.. JM.228. Gen Psychiatry 1992.35. Meaney M J.. 286: 1155-8. 2003. Davidson. Diorio J.. Arch."Functional brain mapping of the relaxation response and meditation. 1990. K. "Alterations in brain and immune function produced by mindfulness meditation" Psychosom Med. R. Liu D. Nongenomic transmission across generations of maternal behavior and stress responses in threats.Bush. 49 (5):681-9. Neurociencia del consumo y dependencia de sustancias psicoactivas. Schmacher. OPS/OMS. Behavioral Science. 2005. 11 (11) 829-851. . H. Neuroreport. 233. Schwartz..Gollub. 2002. "The application of mindfulness based cognitive interventions in the treatment of coocurring addictive and mood disorders" CNS Spectrums.

You're Reading a Free Preview

Descarga
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->