TERAPEUTICA PSIQUIATRICA INTEGRAL

RICARDO GONZALEZ MENENDEZ
Académico (1998-2002) (2006-2010), Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de I y II Grados en Psiquiatría, Profesor Titular, Consultante y Principal de Psiquiatría de la Facultad de Ciencias Médicas "General Calixto García Íñiguez" del ISCM-H. Presidente de la Comisión Nacional de Ética Médica, Miembro Titular y Presidente de la Sociedad Cubana de Psiquiatría. La Habana, 2008 González Menéndez, Ricardo Terapéutica psiquiátrica integral / Ricardo González Menéndez. 2a ed. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2008. [XVI], 172 p.: tab. Bibliografía al final de la obra. ISBN: 978-959-212-230-7

WM 400 RELACIONES MÉDICO-PACIENTE TERAPIAS SOMÁTICAS PSIQUIÁTRICAS PSICOTERAPIA CONDUCTAS TERAPÉUTICAS PSICOTRÓPICOS Primera edición, 1997 Edición: Dra. Nancy Cheping Sánchez Diseño: Ac. Luciano Ortelio Sánchez Núñez Emplane: Amarelis González La O © Ricardo González Menéndez, 2007 © Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2008 Editorial Ciencias Médicas Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas Calle I No. 202, esquina Línea, El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba Correo electrónico: ecimed@infomed.sld.cu Teléfonos: 838 3375 / 832 5338

DEDICATORIA

A los integrantes del ya glorioso contingente "Henry Reeve" A mi esposa, mi hijo y a los demás médicos que ven al ser humano como mucho más que un conjunto de órganos. En saludo al Día Mundial de la Salud Mental

PROLOGO La atención a la salud en nuestro país dio un paso de avance trascendente cuando se estableció en 1984 el modelo de atención primaria, sustentado en el médico y la enfermera de la familia. En los 22 años transcurridos, estos profesionales han contribuido a obtener frutos tan relevantes como la reducción de la mortalidad infantil a cifras inferiores a 6 x 1 000 nacidos vivos, el incremento de la esperanza de vida que ya alcanza más de 76 años y la erradicación de enfermedades como la poliomielitis, el paludismo, la difteria y el tétanos neonatorum. La delimitación de la función del médico de la familia como "guardián de la salud" mediante acciones promocionales, preventivas, curativas y rehabilitatorias implica la necesidad de mantener actualizados sus conocimientos acerca de los aspectos más avanzados de la terapéutica. Este manual del doctor Ricardo González Menéndez, profesor jefe de la docencia psiquiátrica superior en nuestro Hospital Psiquiátrico de La Habana, pretende contribuir a la actualización de los recursos biológicos, psicológicos y sociales aportados hasta hoy para el tratamiento de las afecciones psiquiátricas mayores y menores. El doctor Ricardo González Menéndez es autor de publicaciones como Psicología para Médicos Generales, El médico ante el trastorno psiquiátrico menor, Psiquiatría para Médicos Generales, El Alcoholismo y su Atención Específica, Psicoterapia de Alcohólicos y otros Toxicómanos y El Médico ante el Trastorno Psiquiátrico Menor, Humanismo, Espiritualidad y Ética Médica, Alcoholismo. Abordaje Integral, Clínica Psiquiátrica Básica Actual, Contra las Adicciones. Clínica y Tratamiento, y la Psicología en el Campo de la Salud y la Enfermedad, obras que fueron muy bien acogidas en nuestro medio y en algunos países; las 4 últimas obras obtuvieron Premio Anual Nacional de la Salud.

Esta segunda edición, escrita con el mismo lenguaje accesible al profesional no especializado, estudia aspectos conceptuales de primer orden, así como informaciones que permiten al lector seleccionar, según su motivación, conocimientos y entrenamientos previos, los recursos que considere de mayor utilidad para la atención a los pacientes con manifestaciones psicopatológicas. Esta obra en especial dirigida al médico de la familia puede ser también útil a internos y residentes en Psiquiatría y podría, además, recomendarse como literatura complementaria o de consulta para el pregrado médico, así como para cursos de pregrado y posgrado de otros miembros del equipo de salud, motivados por la relación de ayuda con quienes presentan un trastorno psiquiátrico menor o mayor. Dr. Eduardo B. Ordaz Ducunge† Director Fundador del Hospital Psiquiátrico de La Habana

aunque con cifras menores. pues se trata de informaciones más especializadas. Esperamos.aspectos más específicos que permitan al lector familiarizarse con los más recientes avances en el campo de la terapéutica psiquiátrica integral. pues esta posibilitará la profundización conceptual y la búsqueda en el texto de la solución correcta cuando ella no sea factible con la lectura efectuada. acusado sobre todo en las 2 últimas décadas. con el propósito de resaltar sus aspectos básicos en lenguaje accesible para profesionales no especializados y que al mismo tiempo recojan -con objetivos de consulta. así como dosificación y presentación pudieran ser consultados aun cuando muchos no fuesen de manejo directo por el médico la de familia. en esencia. incorporadas para facilitar la profundización conceptual y además para responder a las exigencias de otros posibles lectores como los residentes en Psiquiatría y especialistas en los primeros años de ejercicio. Por último. demanda según nuestro criterio. obras que aborden dicha temática. El desarrollo impetuoso de la terapéutica psiquiátrica. con este modesto aporte. aportarle informaciones . hemos incorporado un anexo autoevaluativo de los diferentes temas. incrementar el radio de acción del médico generalista en la atención a pacientes con afecciones psiquiátricas menores y al mismo tiempo. Durante la lectura. del que recomendamos una revisión cuidadosa. esta situación se reproduce. Se exponen además tablas de psicofármacos de frecuente utilización mundial cuyos nombres químicos y comerciales. Estos han sido. nuestros propósitos al escribir el presente manual. en los que reclaman asistencia en cualquier otra especialidad médica. el generalista podrá inferir que algunos de los párrafos deberían (siguiendo el modelo clásico) considerarse escritos con letras pequeñas.Presentación de la primera edición Estudios muy serios desarrollados en diferentes países reportan que entre el 25 y 40 % de los pacientes que concurren a un médico generalista presentan afecciones cuya atención adecuada requiere la utilización racional de recursos terapéuticos psiquiátricos.

energizantes psíquicos. farmacodinamia y cuadros de presentación de los antipsicóticos de primera y segunda generación. por ser el campo donde con mayor precocidad se expresan los avances de las ciencias médicas. pero profundamente humanos y enraizados en la vocación médica. social. cultural y espiritual que integran al más desarrollado de los seres vivos y que expresan su equilibrio -cada vez más inestabledurante su interacción dialéctica con un medio progresivamente exigente y estresante. timoanalépticos clásicos y selectivos.que le permitan valorar qué casos están realmente fuera de sus posibilidades de ayuda por requerir recursos cuyo manejo eficaz demanda un entrenamiento especializado. tranquilizantes. La pretensión mayor de este manual sigue siendo aportar al médico integral de la familia o de diferentes especialidades.así como antiparkinsonianos. que refleja las complejidades del mundo actual. consideremos la interacción de los niveles biológico. así como los recursos psicoterapéuticos y sociales -aspectos quizá menos técnicos. anticonvulsivos -con sus más recientes usos psiquiátricos. Se logró asimismo. conocimientos básicos acerca de los recursos terapéuticos psiquiátricos más modernos en el campo de la farmacología. Consideramos finalmente que el contenido de esta obra puede ser .sin los cuales nuestra praxis cotidiana estaría bien lejos de proporcionar el alimento espiritual implícito en la satisfacción del deber cumplido. las exigencias específicas de la relación profesional con adictos primarios y secundarios. las interacciones farmacológicas y los más relevantes avances en neurotrasmisión. y estimularlos a perfeccionar con igual entusiasmo sus relaciones profesionales. la puesta al día de la farmacocinesia. e incluyeron la significación de lo cultural y lo espiritual en la formación médica. psicotónicos. hipnóticos. psicológico. neuroquímica y neurofisiología. fármacos antialzheimer y otros igualmente afines con nuestra especialidad. las complejidades de la etapa contemporánea de la relación médico-paciente. Las nuevas temáticas y conceptos incorporados en esta edición tomaron en cuenta los altos requerimientos de actualización implícitos en la terapéutica. El autor Presentación de la segunda edición La comprensión de la conducta humana solo es posible cuando con un enfoque sistémico. cuando somos capaces de compadecernos e involucrarnos con los sufrimientos de nuestros pacientes y sus familiares.

de utilidad para muchas personas que desde diferentes perfiles laborales pretendan lograr durante el transcurso de la vida. que nada humano les resulta ajeno. sentir como Goethe. El autor .

masajes y baños se transformaron en recursos biológicos de elevada técnica. siempre que el hombre primitivo sintió los sufrimientos de la enfermedad recurrió a un semejante en busca de ayuda y este trató de ofrecérsela en la medida de sus rudimentarios recursos.2 Mágica. los rituales mágicos.1 Es sabido que desde las primeras etapas se hizo evidente que la utilidad de los diferentes medios empleados estaba en razón directa con la calidad de la relación de ayuda lograda. . pasó así por diferentes etapas históricas que pudiéramos denominar de la forma siguiente: De compañía. 10 000 años atrás. basado al inicio en el empirismo y finalmente perfeccionado mediante la investigación científica. las tisanas. características personales o designación del colectivo se "especializó como prestador de ayuda". si tomamos como punto de partida la etapa en que el hombre comenzó a desarrollar el lenguaje hablado que se delimita en mayor grado a partir del neolítico. Durante este desarrollo de la gestión terapéutica. Con el tiempo. piedra angular de la gestión médica asistencial. en materia de salud y comenzó a incrementar su "arsenal terapéutico" durante un largo proceso que supera los 100 000 años. se convirtieron en los múltiples recursos sociales utilizados en nuestros días durante la atención integral del enfermo.Capítulo 1: Relación médico-paciente Aspectos históricos Desde los albores de la humanidad. Basada en supuestos poderes del prestador de ayuda para manejar fuerzas sobrenaturales en favor del enfermo. Cuando los recursos de nuestros antecesores se limitaban a estar "junto" con el enfermo. y las elementales orientaciones a otros miembros del grupo humano para cooperar con el "tratamiento". La relación médicopaciente. surgió dentro del grupo social alguien que por vocación. la primitiva relación de ayuda devino relación médico-paciente. maniobras exorcistas y sacrificios dieron paso a complejos recursos psicológicos.

Integral.Mística. donde cada integrante en los diferentes perfiles se erigirá como líder cuando la tarea abordada corresponda específicamente con su profesión. Tecnicista. Como puede apreciarse durante su evolución histórica. y la relación médico-paciente en un vuelco formidable trasciende lo asistencial y amplía su espectro al incorporar gestiones de promoción y protección específicas de la salud. y cuyo diagnóstico y terapéutica con igual nivel de "aparataje" llegaron a considerarse los objetivos exclusivos en la más humana de las profesiones. y asumió como recursos básicos en su gestión profesional el equipamiento moderno. docencia y administración de salud. como agente exclusivo de las acciones de salud. atención a grupos de alto riesgo. en gran parte. que determinó la transición del médico de la familia del pasado siglo a un médico que. deslumbrado por los avances tecnológicos. Son los tiempos en que gana terreno la concepción natural de las enfermedades y la profesión médica se despoja.3 El paciente dejó de ser una persona y se convirtió en un conjunto de órganos cuyas disfunciones o lesiones eran evidenciadas mediante pruebas de laboratorio o gabinete cada vez más actuales. De igual modo se hace evidente la necesidad del trabajo en equipo. Clerical. La ancestral concepción del médico. a pesar de que como es inferible. será el médico quien con más consistencia desempeñará el papel de figura central en la gestión salud-enfermedad. por lo que recayó en el clero la responsabilidad de atender los problemas médicos. . habida cuenta de su curriculum. subvaloró la significación de sus vínculos cognitivoafectivos con el paciente y su familia. Iniciada en la segunda mitad del siglo xix y vinculada con el desarrollo científicotécnico. Profesional. El hombre es valorado a la luz de la ecología de la salud como ente biopsicosocial. Muy vinculada con la aparición del cristianismo y con su desarrollo en el medioevo cuando todo era visto en razón de Dios. producto de la integración dialéctica sujeto-medio. de sus matices magicomisticoclericales. investigación clínico-epidemiológica. Tuvo como raíces el animismo primitivo y la supuesta posibilidad de utilizar "las potencialidades" de los espíritus en la relación de ayuda "médica". 4 Los objetivos médicos se expanden a su atención tanto en estado de salud como de enfermedad. cede de manera progresiva a la del equipo interdisciplinario. el término relación médico-paciente entra en crisis y en el futuro quizás devenga relación profesional médica o relación profesional en la atención a la salud o se mantenga por su condición de paradigma de las relaciones profesionales y técnicas en el campo de la salud y la enfermedad.

objetivos y papeles.con la importante misión de modificar y ampliar su escala de valores en cuanto a perfil ocupacional y lo que más puede ayudarlo a lograr estos objetivos es percatarse de la indiscutible repercusión positiva del nuevo modelo de atención sobre los niveles de salud de nuestra población. el médico de la familia del pasado siglo constituyó la tesis.7 pero somete también a prueba todas las instancias del sistema de salud en nuestro medio. la colocan actualmente en una situación de tránsito donde tanto el profesional como el sujeto y objeto de su atención -el hombre sano o enfermo. con su relevante campo de acción y extraordinarias potencialidades interpersonales. Este modelo médico posibilita por vez primera hacer realidad en el ejercicio médico cotidiano el principio: más vale prevenir que tener que lamentar y ampliar el tradicional papel asistencial del médico al de guardián de la salud.6. Se trata por tanto de un proceso que pone en tensión nuestras responsabilidades como educadores médicos. supuestamente ya superadas: Los sustanciales y recientes cambios en el concepto. y el total de facultativos nos ubica como el país con mayor per cápita de médicos en el mundo. el médico tecnicista de los 2 primeros tercios del presente siglo representó la antítesis y el médico de la familia actual. Según la procedencia y desarrollo sociocultural y la concepción materialista o idealista del mundo de los participantes en la relación médico-paciente. El propósito de esta sintética valoración histórica de la relación médico-paciente es invitar al lector a las reflexiones que a continuación se exponen. lo que en . así como a los propios usuarios simbolizados ahora por el colectivo familiar. existirá la posibilidad de que se reflejen en ella con mayor o menor énfasis aspectos relacionados con las diferentes etapas descritas. científico-técnicas y sociales representa la esperada síntesis que implica un extraordinario salto cualitativo en la gestión profesional en materia de salud-enfermedad. así como en la relevancia de los diferentes aspectos que se deben considerar en la relación que nos ocupa. 8 El médico de la familia es el profesional más enfáticamente responsabilizado -como pionero que es.En nuestro medio.deben ir modificando sus ancestrales concepciones de la gestión médica.5 Hoy se cuenta en Cuba con 30 000 médicos de la familia que atienden el 100 % de la población.

12 Los párrafos que siguen tienen como propósitos argumentar cuáles son los nuevos aspectos que se deben subrayar y cuáles las razones histórico-sociales que en lo referente a la formación médica justifican este objetivo conceptual. emociones. 9 Con el modelo de atención del médico de la familia. intereses. donde lo cultural y lo espiritual designan igualmente concepciones filosóficas. . conocimientos. al hacerse eco de los criterios existentes en otros campos del saber. actitudes. que pretenden subrayar especificidades comprendidas en lo psicosocial. plantea la necesidad de profundizar en las diferentes vertientes que se deben tomar en cuenta en el objeto y sujeto fundamental de la praxis médica. diferentes necesidades socio-históricoconceptuales. aún cuando el más desarrollado de los seres vivos puede identificarse indistintamente mediante las definiciones de "ser social" o "biosocial". valores. habilidades y hábitos. y también en los que ejercemos dicha profesión. la crisis actual de humanismo por la que atraviesa al nivel mundial la más humana de las profesiones. motivaciones. la medicina recupera su ancestral significado de magisterio implícito en la etimología del término médico. convicciones.11. en un salto cualitativo que trasciende lo individual para destacar la responsabilidad social de nuestra profesión. En efecto. Surgieron así términos más diferenciados como: unidad "biopsicosocial" que destaca lo psicológico pese a considerarlo implícito en lo biosocial. reflejadas en la literatura médica internacional como sinónimas.definitiva es la base y el objetivo fundamental de la vocación médica. sentimientos. esencialmente desvinculados parcial o totalmente de las necesidades primarias. creencias tradiciones. costumbres.10 El ser humano como unidad biopsicosociocultural y espiritual: significación en la formación médica En nuestra consideración. Estas 2 últimas denominaciones han sido empero. necesidades. y por último las concepciones que ponen en relieve otros aspectos como la "biopsicosociocultural" y la "biopsicosocioespiritual". acusadas sobre todo en el campo de las gestiones preventivo-curativo-rehabilitatorias. han determinado denominaciones algo más complejas orientadas a destacar con objetivos estratégicos aspectos a veces peligrosamente subvalorados. patrones de comportamiento.

en el contexto del embrionario colectivo social. después los culturales y más tarde comenzó a delimitar sus valores morales como formas de conciencia social e individual para establecer sus . mamíferos. la involucración en las problemáticas humanas. En relación con la atención integral de las toxicomanías he coincidido plenamente con los que asignan una relevancia notable al desarrollo de los aspectos espirituales de la personalidad. así como la necesidad de desarrollar de manera progresiva el pensamiento junto con la palabra y alcanzar con la aparición de la conciencia el nivel psicológico. sino contribuir a esclarecer una categoría -lo espiritual. Durante unos 2 millones de años el prohomínido y después el hombre creó su medio cultural e incorporó de inicio rudimentarios valores sociales. anfibios. crustáceos. primates y prehomínidos. . Cinco mil millones de años atrás solo existía materia inorgánica en nuestro planeta. por considerar la vocación médica la compasión. llegase un momento en que el desarrollo biológico junto con las necesidades adaptativas viabilizaran la producción de herramientas y la aparición consecuente de la industria lítica. peces.desde el punto de vista de nuestra concepción del mundo. el altruismo y la ética como los más trascendentes aspectos espirituales de nuestra profesión.La atención integral de las toxicomanías.La docencia médica. fue necesario desde entonces un largo proceso que. la disposición de ayuda. moluscos. reptiles.Nuestra preocupación por escindir de manera conceptual lo cultural de lo espiritual surgió como resultado de 2 gestiones bien diferentes. Este permitió por vez primera el reflejo del entorno como objetos y fenómenos con significado propio según las necesidades del sujeto y también la modificación del medio durante la adaptación creadora. 13 En la docencia médica. y el prisma de un formador médico. insectos. desarrolladas de forma cotidiana por más de 30 años: . iniciado con la espuma verde en los océanos y seguido por la evolución a protozoarios. así como destacar su trascendencia en la relación médico-paciente-familia y en la indispensable proyección humanística de los profesionales y técnicos de la salud. 14 No pretendemos decir nada nuevo en estos campos. aves. anélidos. la solidaridad. tanto para su prevención como para la rehabilitación y valoración pronóstica de quienes las padecen.

lo digno y lo indigno. marciales y de otra índole. aceptación. y generalización así como en lo referente a niveles de exigencia y formas de control. la dignidad. que se expresarán mediante la espiritualidad.18 La moral refleja en esencia los criterios sobre el bien y el mal. controladas en su cumplimiento respectivo por exigencias partidarias. lo justo y lo injusto. la bondad. Se puede apreciar en este tema el origen histórico de lo propiamente cultural y lo estrictamente espiritual. el colectivismo. eclesiásticas.relaciones individuales y colectivas con otros hombres. aunque su aceptación y control dependen de manera fundamental del individuo durante las llamadas decisiones de conciencia. así como con su entorno natural y cultural. la compasión. . empresariales. religiosas."17.15 Se alcanzó por último la etapa actual de desarrollo de estas pautas morales. desempeñan un trascendente papel en la integralidad del ser humano. la responsabilidad. establecidas en la legislación de cada país. Sin embargo. 19 por lo que la incorporación adecuada de sus valores. El significado etimológico de la palabra moral (del latín Mores) significa costumbre y representa "una forma de conciencia social expresada por normas y principios de convivencia que delimitan las obligaciones de conciencia de los hombres entre sí y con la sociedad o el entorno natural y cultural. el amor. cuyo cumplimiento es exigido por el estado así como las inherentes a instituciones políticas. administrativas. El amplio espectro actual de normas sociales incluye las jurídicas. el respeto. el altruismo y la modestia entre otras virtudes. lo correcto y lo incorrecto. militares y de otros muchos tipos. escolares. las que ocuparán nuestra atención dentro del concepto de espiritualidad son precisamente aquellas incorporadas como principios y valores humanos que se expresan mediante virtudes como la honestidad. lo honesto y lo deshonesto. la solidaridad. tanto en su role de profesional de la salud como en el de usuario y familiar. la lealtad. la sinceridad. la justeza. todas ellas incluidas en la categoría espiritualidad. cada vez más específicas en su establecimiento. la discreción. 16 Estas pautas de conducta que representan los valores morales se modelan y difunden coincidentemente con el desarrollo de la conciencia social. docentes.

familiares. con objetivos didácticos. paraiguales y legistas. culturales y espirituales que diferencian a los individuos en un medio sociocultural determinado. Muy en síntesis destacaremos que desde el punto de vista ontogénico. La creación e incorporación de lo cultural cuando el hombre primitivo comienza a transformar el medio. para devenir -luego del nacimientointeracción guiada por padres. la unión del óvulo con el espermatozoide inicia con la concepción esa continua interacción dialéctica sujeto-medio que tendrá durante 9 meses a la madre como intermediaria directa. hasta que el sujeto alcance la madurez suficiente para su progresiva independencia. representado de forma muy esquemática por la formación reticular. culturales y espirituales. Un rudimento de relación social que permita la aparición y desarrollo progresivo del nivel psicológico gracias a la palabra. Es durante este proceso que solo termina con la muerte. que se perfilan y expresan las características biológicas. que existen algunos paralelismos entre la aparición e incorporación de los valores sociales. y la asimilación de estos aspectos cuando el niño comienza su interacción dialéctica con el entorno.20 . educadores. El desarrollo y expresión de la espiritualidad mediante la incorporación y aplicación de valores morales de la más alta jerarquía. el sistema límbico y las conexiones prefrontales. psicológicas. por necesitarse en ambos procesos: Un sustratum biológico básico. aunque para que esta ocurra de manera exitosa debemos tomar en cuenta la existencia de diferentes tipos de necesidades y formas de satisfacción que se expresarían en un continuum que va de las necesidades biológicas. tanto durante el desarrollo filogenético como en el ontogenético del hombre. pasa por las necesidades personales y alcanza su mayor desarrollo cualitativo con las necesidades espirituales. Este sistema estructurado y consistente de características recibe el nombre de personalidad y establecerá la forma característica en que cada sujeto desarrolle su adaptación creadora al medio. pensamiento abstracto y conciencia.Permítasenos proponer. sociales.

la compasión. pero donde el divorcio con las necesidades básicas llega a niveles trascendentes es en lo referente a la espiritualidad. Apreciemos que el primero se refiere a la importancia de la cultura general en el facultativo. Permítasenos a partir de ahora ir focalizando nuestras reflexiones al campo de la educación médica y valoremos el planteamiento de Letamendi "quien solo medicina sabe. Pero veamos algunos otros ejemplos. mientras que el segundo tiene una franca proyección deontológica. la lealtad.Ejemplificaremos en esquema algunas necesidades básicas o primarias de carácter biológico. el altruismo. la sinceridad y muchas otras virtudes que expresan los valores morales más elevados. la autoaceptación y la seguridad. se vincula también con el amor patrio. y la dedicación al estudio. y otros muy cercanos serían el . Entre las primeras están el agua. Dos ejemplos que expresan el frecuente divorcio entre la espiritualidad y las necesidades básicas son el estoicismo de quienes en diferentes latitudes han luchado por la liberación de sus pueblos y también el de los cristianos devorados por los leones en la antigua Roma. En esta última categoría es donde se incluyen los comportamientos vinculados a las necesidades culturales y espirituales expresadas en el pensamiento popular de que "no solo de pan vive el hombre". Las conductas directa o indirectamente orientadas a la satisfacción de estas y muchas otras necesidades básicas representan importante proporción del comportamiento social normal. la aloaceptación y el afecto. Comienzan a delimitarse desde ahora las diferencias básicas entre los objetivos culturales y espirituales en la formación del profesional de la salud. entre las segundas se cuentan las estimulaciones. la honestidad. El disfrute estético ante una obra pictórica. una sinfonía o una puesta de sol. psicológico y social. a la lectura. que a pesar de ser un término de raigambre religiosa. a la investigación. la sensibilidad humana. los alimentos. ni medicina sabe" y el pensamiento martiano "el hombre honesto no mira de qué parte está el provecho sino de qué parte está el deber". la procreación y la defensa de la integridad física. y entre las terceras la comunicación. El ser humano por estar dotado de conciencia expresa también otros comportamientos que se apartan de manera parcial o total de la satisfacción de dichas necesidades primarias. la solidaridad. y que en muchos casos llegan incluso a obstaculizar en mayor o menor grado dichos propósitos. al arte o al deporte se apartan de las necesidades primarias y en algunos casos pueden llegar a retardar u obstaculizar su satisfacción.

Un comentario necesario antes de proponer un esquema conceptual diferencial de lo cultural y lo espiritual en el campo médico es recordar que muchos aspectos que se incorporan del entorno. la solidaridad. docentes. como por rasgos de la personalidad del profesional y técnico de la salud donde deben resaltar el amor al prójimo. mientras que los esfuerzos implícitos en su defensa y conservación. valores. valores socioculturales. También es espiritualidad la potencialidad del trabajador de la salud para ubicarse en el lugar de las personas que atiende. productivas y combativas en países necesitados de ayuda humanitaria. familiares y usuarios sanos de los servicios de salud. la honestidad. no maleficencia y justicia. creencias. la lealtad y la disposición al esfuerzo y sacrificio. como también lo es valorar estos componentes en la personalidad de los pacientes. habilidades y relaciones profesionales. La espiritualidad en el campo de la salud está centrada por elevados valores vocacionales y morales que se expresan tanto en conocimientos adquiridos. . expresados mediante las decisiones de conciencia que se manifiestan como ejemplo contundente en el estoicismo del patriota o el religioso. el desinterés material. la sensibilidad humana. así como los sacrificios de nuestros internacionalistas en misiones médicas. y comportarse siempre con fines de beneficencia. convicciones y apreciación estética entre otros. costumbres. integran lo cultural. tradiciones. sentirse involucrado en sus problemas y disponerse incondicionalmente a ayudarles. el continuo reforzamiento y desarrollo de ellas durante la formación profesional de pregrado y posgrado es fácilmente inferible. el respeto al paciente y sus familiares.comportamiento del glorioso comandante Ernesto "Che" Guevara y sus compañeros de lucha. actitudes. sobre la base de ese darse al otro implícito en la vocación médica. muy cercana a la vocación de servicio que hace a la práctica de la medicina un verdadero sacerdocio pautado por el haz bien y no mires a quien. representan lo espiritual. la bondad. como ideología. así como tratar a los pacientes y sus familiares como quisiera ser tratado de estar en su situación. entre los objetivos educativos. La elevada relevancia de identificar estas potencialidades en las gestiones de selección de aspirantes a las carreras médicas y de programar. el trato afectuoso indiscriminado.

lo que justifica en parte la proyección reduccionista y escisionista en las diferencias. Se egresarían así facultativos igualmente actualizados que sensibles. igualmente tecnificados que involucrados. pese a reconocer la profunda imbricación entre lo cultural y lo espiritual y el carácter prácticamente virtual de la diferenciación que pretende sobre todo destacar que el desarrollo de la cultura general. no garantiza por sí solo el humanismo del profesional que demanda aptitudes vocacionales bien definidas y una educación integral que enfatice la formación sobre la información.1 (inevitablemente focalizado y matizado por nuestros objetivos como educadores médicos).la compasión sobre la técnica. expuestas en el cuadro 1. si bien predispone y facilita. igualmente entrenados que disponibles. .Reflexionemos ahora sobre algunas proposiciones diferenciales de las categorías que nos ocupan. igualmente equipados que integrales e igualmente informatizados que humanizados. la educación sobre la instrucción y la espiritualidad sobre la habilidad.

ni medicina sabe Exergos Lo espiritual Haz bien y no mires a quien El hombre honesto prioriza el deber sobre el provecho El hombre justo siente la bofetada en la mejilla ajena Motivación Básica Desarrollo Personal Teoría del conocimiento Estética Lógica Conocimientos generales Pensamiento creativo Ideología y convicciones Costumbres y tradiciones Habilidades y disfrute estético Valores científicos y artísticos Predomina lo exógeno Vocación creativa y estética Motivado por el deseo de superación Vinculo con necesidades personales Resultado de la instrucción Amor a la Humanidad Campos filosóficos relacionados Ética Deontología Axiología Expresiones Paradigmáticas Sensibilidad humana Altruismo y solidaridad Bondad Estoicismo Defensa de ideología y convicciones Valores ético-morales y humanísticos Origen y desarrollo Predomina lo endógeno Vocación humanística y de servicio Motivado por el deseo de hacer el bien Más allá de las necesidades personales Modelado por la educación .Cuadro 1.1. Diferencias fundamentales entre lo cultural y lo espiritual en el contexto de la formación médica Lo cultural No sólo de pan vive el hombre Ser cultos para ser libres Quien sólo medicina sabe.

ciencia y arte Evidencia cultura general Conocimientos y habilidades Tiene especificidades regionales Su ejercicio genera bienestar Aporta al desarrollo social Incorporación de: Ideología Valores nacionales Lengua natal Tradiciones Costumbres Modas Estilo de vida Creencias Desarrollo en: Ciencia Artes plásticas y escénicas Se trae al nacer y se desarrolla Se trasmite e imita Más espontáneo pero requiere reforzamiento y guía Bases instintivo – afectivas Tiende al anonimato Sobre todo vinculado al altruismo Pautado sobre todo por la conciencia individual Requiere sacrificio y desprendimiento Mas subjetivo Mas cualitativo Con marcado desprendimiento material Interpersonal.Se adquiere y se cultiva Se enseña y estudia Desarrollo más planificado Bases cognitivo – volitivas Tiende a la notoriedad A veces con vínculos narcisistas Pautado por normas sociales Requiere esfuerzo y dedicación Mas objetivo Mas cuantitativo Con algún matiz egoísta Campo del folclor. ético y humanístico Evidencia bondad y solidaridad Actitudes y virtudes Tiene carácter universal Genera satisfacción ante el deber cumplido Aporta al desarrollo humanístico Responsabilidades y deberes con: La patria La familia La pareja El prójimo La ciencia El arte El deporte La fe en los creyentes Desarrollo de rasgos del carácter Altruismo y solidaridad Honestidad y lealtad Características generales de su expresión social Modalidades más frecuentes de expresión social .

cuyos paradigmas extremos son los héroes. 23 aceptaremos que sin espiritualidad no puede haber relaciones médico-paciente-familia exitosas. así como su regla de oro de comportarnos ante los demás como quisiéramos que se . las monjitas y los mártires. social. La aceptación de estas proposiciones posibilitaría las reflexiones siguientes en el campo de las toxicomanías: . 21 . Si tomamos en cuenta los principios clásicos de autonomía. nos afirma".Literatura Educación formal Deportes Apreciación estética Estoicismo y bondad Sensibilidad humana y eticidad Compasión y desprendimiento Sinceridad y gratitud Nuestro Héroe Nacional José Martí sentenció que "Lo espiritual es lo que nos induce a comportamientos ajenos a nuestras necesidades corporales. la compasión. beneficencia. con otras necesidades personales hasta el nivel cultural y alcanza su clímax espiritual cuando se sienten como propias las necesidades de otros.24 podemos inferir que sin espiritualidad no hay humanismo. 22 En lo referente a la formación médica: Si recordamos los fundamentos de la relación interpersonal establecidos por Pedro Lain Entralgo. la solidaridad y la involucración. referente a saber ubicarse en el lugar del enfermo (fase coejecutiva).Uno de los primeros componentes de la personalidad que sufre los embates de las drogadicciones es la espiritualidad. cultural y espiritual representan un continuum relacionado respectivamente con las necesidades corpóreas. Es lo que nos fortalece. nos anima. psicológico. sentir en algún grado como él (fase compasiva) y disponerse de manera incondicional a ayudarle (fase cognoscitiva).La recuperación de la espiritualidad es un objetivo rehabilitatorio de primer rango. Si consideramos el humanismo como el respeto absoluto por el hombre y la preocupación por su mejor desarrollo y bienestar. . no maleficencia y justicia.El desarrollo de la espiritualidad es un medio efectivo para prevenir las drogadicciones. mediante la empatía. Una reflexión final surgiría de la consideración de que lo biológico.

. y sin esos factores reforzadores de la vocación de servicio. ni relaciones médico-paciente exitosas. esencia de nuestra profesión.comportaran con nosotros. La reflexión final es que sin espiritualidad no puede haber humanismo. hasta el punto que sin espiritualidad no hay ética médica. ética profesional. el ejercicio médico deviene frustración permanente y no la realización profesional que todos los formadores médicos deseamos para nuestros educandos.25 no es difícil relacionar la ética médica con la espiritualidad.

30 El médico por tanto debe estar consciente de que su relación profesional interpersonal está caracterizada por: .La expectativa por parte de la población de que él manifieste un comportamiento adecuado con su elevada responsabilidad.Características diferenciales con otras relaciones interpersonales Sin duda alguna la investidura profesional del facultativo.Su condición de piedra angular en la prestación de un servicio de elevada significación humana como es promover o reestablecer la salud. . solidaridad y comprensión. en que de forma habitual se produce un intercambio equilibrado de información. Se trata además de una relación profesional en la que se presta un servicio de elevada significación. debe tenerse en cuenta que la relación profesional médica exige del facultativo el planeamiento de cada uno de sus pasos. ya que toda conducta médica no pensada implica serio riesgo de cometer yatrogenia. la que al mismo tiempo que respeta y admira al facultativo espera de él una conducta acorde con su importante papel social. lograda como fruto de muchos años de entrenamiento. . la más frecuente situación profesional es de entrega total sin esperar reciprocidad alguna en los aspectos referidos. .El facultativo debe hacer el planeamiento de cada una de sus acciones para evitar errores de grandes potencialidades yatrogénicas. .sea altamente valorada por la población. cuya intensidad estará de acuerdo con la gravedad de la afección.El respeto que inspira su investidura técnica en una profesión de elevado prestigio social. . por ser la salud una de las aspiraciones más preciadas del ser humano. 29 Por último.Una constante disposición para la relación de ayuda sin aspiración de reciprocidad. 28 y cuando la relación implica la interacción con un enfermo o su familia se suma un nuevo elemento que hará más compleja la comunicación: la ansiedad. y a diferencia de las relaciones interpersonales convencionales. cuya exitosa culminación requiere la existencia de una definida vocación determina que su gestión -considerada entre las más necesitadas de dedicación total.

así como las situaciones en que puede sentir inseguridad. Reflexione también si estos conocimientos son de utilidad en otras relaciones profesionales ajenas a las propiamente asistenciales. esto puede afectar seriamente la relación. El médico debe estar plenamente consciente de sus características fundamentales como persona y como profesional. culturales. Por último. curativas y rehabilitatorias de un facultativo se incrementan en razón directa con su capacidad para desarrollar sus relaciones profesionales en forma exitosa. El lector debe valorar el diferente grado de dificultad para conocer en profundidad las características apuntadas de los pacientes.Debe también conocer que las potencialidades preventivas. proponemos que al exponer sus aspectos esenciales valoremos como ejercicio reflexivo de inferencia hasta qué punto pueden estas características generalizarse al resto de las situaciones interpersonales implícitas en la misión del médico de la familia como guardián de la salud. como cuando se persuade a un núcleo familiar acerca de la importancia de vacunarse o hacerse estudios citológicos. pregúntese si alguna vez ha caído en el frecuente error de "pedir peras al olmo" cuando exigimos del paciente una conducta que su nivel cultural no le posibilita. Debe también tomar en cuenta el gran significado profesional de su prestigio científico y social. y también percatarse de sus mecanismos psicológicos para enfrentar dichas situaciones. Aspectos que se deben considerar en la relación médico-paciente clásica Características generales de los participantes.en el carácter. . económicos e ideológicos de sus pacientes. cuando se trabaja con modelos convencionales o con el del médico de la familia. diagnósticas. Una vez establecido que la designación relación médico-paciente restringe su espectro a las acciones asistenciales. angustia u hostilidad. De igual importancia es el nivel de información de que disponga sobre estos aspectos y otros de carácter sociodemográfico. conocer sus "talones de Aquiles" -si es que los hay. es decir.

iguales aspectos estarán presentes en otros encuentros con el médico. En pacientes que sufren una afección grave o en quienes la angustia es parte de un cuadro psiquiátrico debe tenerse en cuenta la tendencia a elevada sensibilidad ante cualquier manifestación médica que pueda ser interpretada como expresiva de incomprensión. el facultativo de experiencia habrá notado el frecuente comportamiento pueril. evidenciable en sujetos con enfermedades graves que trasladan a la relación con su médico los patrones de comportamiento reforzados en el entorno familiar por sentimientos de lástima. como cuando se valoran con un cónyuge los contactos sexuales riesgosos que pueden haberlo hecho trasmisor de una afección venérea. así como la inseguridad del médico. Como puede inferirse. Reflexione sobre su capacidad para asimilar con madurez alguna expresión de hostilidad en un paciente angustiado por un cuadro doloroso. toda vez que la presencia de angustia por parte del paciente es un importante obstáculo interpersonal al incrementar la exigencia. Es importante que el facultativo esté consciente de su propio estado afectivo en situaciones médicas de emergencia o cuando existen factores estresantes de carácter extraprofesional. actitud crítica y hostilidad del enfermo. Asimismo. Motivo de consulta. . Reflexione el lector sobre la significación de este aspecto en la atención de un paciente con edema agudo de pulmón. así será la mayor o menor dificultad para el desarrollo de la relación. sin embargo. el paciente pretende aliviarse. persigue establecer buena comunicación que le permita diagnosticar y tratar de manera adecuada la afección motivo de consulta. curarse o rehabilitarse. así como saber qué tiene y cuál es su pronóstico.Objetivos perseguidos por los participantes. Reflexione además sobre las consecuencias de la frecuente omisión de informaciones por parte del médico al subvalorar el objetivo de saber qué tiene. Valore la variación de objetivos en una visita hogareña orientada a modificar la actitud familiar ante el embarazo de una adolescente. indiferencia o subestimación. Estado afectivo. El médico. presente en la mayoría de los pacientes. Según sea la intensidad de los síntomas o la implicación pronóstica desfavorable de una afección. En esencia.

Es bueno saber que el éxito de una relación profesional médica depende muchas veces de la habilidad del facultativo para manejar esta situación. Posición en la relación. y también el significado de estos aspectos en una gestión de educación para la salud. de tanta significación en la maduración emocional del sujeto durante su desarrollo infantil y representada en la relación que nos ocupa por el estrechón de manos. implícita en las expresiones faciales. mediante la palabra hablada o escrita. Este es un aspecto de elevada relevancia destacado por los especialistas de la comunicación. El único aspecto en que el médico debe conservar su posición one up es el relacionado con su condición de experto en materia de salud. Valore el lector con qué frecuencia omitimos la toma de la tensión arterial por considerarla no necesaria desde nuestro punto de vista. Reflexione sobre la situación que se crea cuando el paciente es otro médico. Es fundamental que el médico capte los mensajes del paciente y controle siempre los que el propio facultativo emite por las 4 vías de comunicación. fundamentada en el contacto piel con piel. Vías de comunicación. Esta es en definitiva la alianza terapéutica. La instrumental. por lo que automáticamente el enfermo asume una posición de desventaja (one down). logre equilibrar la relación y ubicarse junto al enfermo en el enfrentamiento de su problemática de salud. de manera que su actitud de atenta escucha. demostración de sincero interés por ayudar al paciente y trato afable. que son: La verbal.31 Salvo contadas excepciones. el médico por su nivel científico-técnico y prestigio social es ubicado casi siempre por el paciente en una posición de superioridad (one up). 32 Reflexione además acerca de la importancia de tomar en cuenta estos canales de comunicación cuando obtenemos información familiar en un estudio epidemiológico de terreno. gestos y modulaciones de la voz. la palmada en la espalda y las maniobras inherentes al examen físico. . La extraverbal. de alto significado sobre todo en pacientes con problemáticas psicosociales. Valore el lector si acostumbra a recibir a sus pacientes de pie y estrechando su mano. que utiliza como intermediarios los equipos médicos. La táctil. y cuánta cautela manifestamos cuando examinamos un estudio electrocardiográfico frente al paciente para evitar que nuestra expresión facial delate los hallazgos.Imagine el lector la significación de estos aspectos en la situación de comunicar el resultado positivo de una prueba citológica efectuada durante una pesquisa epidemiológica.

33 Valore cómo reacciona en su práctica cotidiana cuando descubre que un paciente ha omitido de manera voluntaria una información valiosa para su diagnóstico y reflexione si estos obstáculos de comunicación pueden manifestarse en el familiar de un alcohólico cuando hacemos una exploración evolutiva. Potencialidad frustrante. Este es el caso de pacientes con afecciones de evolución crónica o naturaleza incurable.Defensas y distorsiones de la comunicación. Reflexione el lector su respuesta ante la frustración implícita en la negación de un residente en el área de su consultorio de aportar información para un estudio de prevalencia. Valore también su significado en medios donde la salud es un derecho de la población y en otros donde ese derecho es solo una aspiración. Estos obstáculos en la comunicación pueden ser conscientes y totalmente voluntarios. Esta situación implica un grado mayor o menor de frustración para el médico y el paciente. en las que el más calificado de los tratamientos resulta nada exitoso. lo que usted tiene es artrosis y eso no se cura. como cuando un paciente evita comunicar a su doctora que presenta una disfunción sexual. El lector debe valorar el mecanismo subyacente en la yatrogenia que se produce al contestar al paciente artrósico que se queja de no haber mejorado con el tratamiento impuesto: mire. y pone a prueba la madurez emocional en ambos participantes. como cuando un paciente niega su carcinosis peritoneal con la racionalización de que presenta un cuadro digestivo banal. Tipos de relación médico-paciente . Contexto histórico-social en el que se desarrolla la relación. Para valorar solo un aspecto invitamos a reflexionar acerca de los matices de esta relación en la práctica privada y en la que tiene carácter de gratuidad. El planeamiento indispensable en toda acción médica impediría esta comunicación de efectos catastróficos. o inconscientes e involuntarios. Es inevitable que el médico tenga que enfrentar situaciones donde pueden no cumplirse los objetivos del enfermo y muchas veces los del propio facultativo.

El médico se comporta con el paciente como lo haría un padre con su hijo de pocos meses de nacido. Esta relación no solo persigue el cumplimiento del tratamiento.Existen múltiples clasificaciones de esta relación. El médico participa con el paciente en la solución de sus problemas y se comporta como un adulto frente a otro adulto. Relación de participación mutua Se establece sobre todo con pacientes que presentan afecciones donde los factores psicosociales desempeñan un papel de gran significación como los pacientes psiquiátricos y enfermos psicosomáticos. . Su prototipo es la relación con un paciente diabético. pero por su objetividad y sentido práctico valoraremos la de Sasz y Hollender que consideran: Relación activo-pasiva Esta es la relación que se establece con enfermos inconscientes (por coma o anestesia) o con aquellos que por su afección participan muy poco en la relación. como el caso del paciente en las primeras horas de un infarto agudo del miocardio. sino el control en discusión frontal de diferentes situaciones y actitudes relacionadas con la génesis y la evolución de la enfermedad. Relación de cooperación guiada Establecida con el propósito de lograr el seguimiento adecuado de un tratamiento.

según sea el tipo de enfermedad y las condiciones de trabajo médico pueden acontecer en un cuerpo de guardia. espacial y metodológico donde se desarrolla la mayor parte del ejercicio asistencial de nuestra profesión. . la angustia y las reservas con las que el paciente por lo general viene a la entrevista. hecho que ocurre con diferentes características. las medidas terapéuticas y la despedida. alcanza en el trabajo médico una extraordinaria significación si recordamos la inseguridad. Invitamos al lector a valorar la importancia del cumplimiento de estas etapas en el establecimiento de una buena relación médico-paciente y también a considerar cuáles de estas etapas se cumplen en otras gestiones no asistenciales del médico de la familia. el examen físico. la información. cuya importancia es conocida en cualquier relación humana. en la consulta de un policlínico. del facultativo y el enfermo. según el lugar donde se desarrolle el ejercicio médico asistencial.Entrevista médica Hemos valorado los elementos fundamentales de la relación médico-paciente. el interrogatorio. Diferentes etapas Utilicemos como patrón la consulta externa y a partir de esta valoremos las diferentes etapas de la entrevista. la identificación. Sin embargo. Dichas situaciones imprimen a la entrevista matices específicos. Definición Se define la entrevista como el encuentro. el manejo de exámenes complementarios. en la sala de un hospital. La primera impresión. con objetivos médicos. cuya observación facilita que se cumplan los objetivos perseguidos por el médico y el paciente. Para que esta tenga lugar es imprescindible el encuentro de los participantes. en el consultorio o en el domicilio del paciente. Recepción. en todos los casos podemos delimitar etapas esenciales. y constituye el marco temporal. Estas etapas son: la recepción.

los antecedentes familiares y personales. el estado civil. El interrogatorio mediante la toma del motivo de consulta. ya que él considera indispensable un buen reconocimiento. diríamos que es la actitud afable y de respeto ante el enfermo. Con ella comienza el trabajo médico tal como lo ve el paciente. sin olvidar que un examen superficial siembra dudas notables en el enfermo acerca del valor de las apreciaciones diagnósticas y del tratamiento impuesto con posterioridad. Esta es una de las etapas más importantes de la entrevista. Identificación. Esta es sin duda alguna la etapa de la entrevista de mayor valor para el paciente. los datos generales donde se incluyen la edad. Por otra parte. Interrogatorio.Es importante destacar que este es el momento en que comenzamos a escrutar al paciente. por lo general inhibido en este momento de la entrevista. Si fuéramos a seleccionar qué es lo más importante en esta etapa. preferentemente darle la mano e indicarle su asiento para evitar situaciones de ambigüedad que generan ansiedad. Examen físico. En esta desempeñan un papel importante los equipos médicos como el estetóscopo y el esfigmomanómetro. su corrección. la ocupación y la procedencia brindan al médico elementos muy útiles para definir ante qué tipo de paciente se encuentra. la historia psicosocial y los hábitos tóxicos es la vía principal por la que se establece la relación médico-paciente al manifestarse durante dicho interrogatorio la actitud del médico ante el enfermo. los antecedentes de la enfermedad actual. mostrando su respeto. donde el enfermo ha estado atento a nuestro trato cuando llamamos a los que le preceden y también a las manifestaciones extraverbales de los que ya han recibido nuestros servicios en el consultorio. su interés humano y su actitud de no enjuiciamiento ante sus comunicaciones verbales y extraverbales. se debe preocupar por llamar al paciente por su nombre. La toma de los datos de identidad es una manera muy hábil de iniciar la conversación con el enfermo. a pesar de que nosotros estamos siendo valorados desde la sala de espera. saludarlo. . ya que durante esta etapa se entra en materia. El médico debe tener esto muy en cuenta para no limitar sus exploraciones ante enfermedades de valoración fácil. Un médico interesado en dar buena impresión para aumentar la seguridad de su enfermo desde el primer momento.

programando siempre la forma y la profundidad de la información. Es importante saber aprovechar la sugestibilidad determinada en el paciente a través de la entrevista. evitará siempre que los exámenes complementarios sustituyan la valoración clínica profunda. Esta es posiblemente la etapa menos feliz de las entrevistas médicas en todo el mundo debido a la frecuente subvaloración profesional de ella. Esta es la etapa culminante de la entrevista asistencial. El médico deberá hacer su planeamiento terapéutico y tendrá en cuenta los 3 niveles: biológico. estas últimas son las de más difícil dominio. Es necesario que el médico planee el examen físico y tenga en cuenta estos aspectos. quien nos escruta presa de angustia y busca en nuestras comunicaciones cualquier signo que indique el hallazgo de una afección grave. Acorde con el desarrollo de la ciencia. El médico debe satisfacer esta demanda de manera adecuada. sobre la base de la historia integral que ha recogido. los exámenes complementarios han adquirido de forma progresiva gran importancia para los 2 participantes de la relación que estudiamos. psicológico y social. Medidas terapéuticas. Es importante recordar que uno de los objetivos del paciente es saber qué tiene y cuál es el pronóstico. El médico debe evitar las tensiones que estos implican mediante la explicación de su objetivo como una comprobación rutinaria. evitando los peligrosos métodos verbales. las que indefectiblemente se harán por escrito. los pulmones y otros por lo general tiene el paciente. De igual forma debe cuidarse de manifestar cualquier duda acerca de los resultados y controlar sus comunicaciones verbales y extraverbales. Por otra parte. aconsejamos que una vez señalada la reconsulta se le estreche la mano y se hagan recomendaciones . Manejo de exámenes complementarios. Información. Las expresiones verbales y extraverbales planeadas durante el examen físico son un recurso muy eficaz para trasmitir seguridad al enfermo. aunque muchas veces no lo comunique por la existencia de resistencias.También es importante destacar que el examen físico constituye el momento más difícil para el paciente. Despedida. para aumentar por la vía psicológica el efecto de nuestras prescripciones. ya que durante ella se indican los recursos que devolverán al paciente la salud perdida. sin olvidar las preocupaciones que sobre el funcionamiento de los órganos vitales tales como el corazón. Es la etapa de cerrar la entrevista y definir ante el enfermo el momento de su retirada.

además de su nivel científico. Un importante sentimiento de seguridad derivado del efecto sugestivo espontáneo del facultativo que. infirieron que el factor común responsable de los resultados favorables debía ser la relación establecida entre el médico y el paciente. implícito en la alianza con un experto (alianza terapéutica). está investido en muchos casos de algún matiz mágico. haga el tratamiento como está indicado y verá que todo se resolverá. En ocasiones es útil la palmada en la espalda. en una relación interpersonal profunda y confiada que permitirá mejorar otras relaciones. aunque solo se debe dar cuando venga bien con la personalidad de ambos participantes.la afinidad indispensable en la relación de ayuda. muy provechoso para el paciente. Un renacer del optimismo y de las potencialidades afectivas como el que popularmente se advierte en personas que luego de muchos años de viudez establecen nueva relación amorosa. Este pensamiento de nuestro Apóstol José Martí expresa en su esencia el efecto terapéutico de una buena relación médico-paciente. y al estudiar dicha posibilidad describieron un grupo de efectos independientes de la técnica específica que manejara el terapeuta. Shapiro y Frank. Casi un siglo después. deben ser muy tenidos en cuenta por el facultativo para valorar la significación del establecimiento de buenas relaciones profesionales con sus pacientes. Efectos placebo o inespecíficos de la relación médico-paciente "Muchas veces vale más una frase afectuosa que la mejor fórmula medicinal ". ya que cuando estas son exitosas se logra: El entrenamiento. La aparición o incremento de la esperanza de curación al captar -gracias a la comprensión del terapeuta.ansiolíticas finales tales como: bien. citados por Karasu 34 ante la observación clínica de que las diferentes técnicas psicoterapéuticas arrojaban resultados similares. El incremento de las potencialidades personales del paciente para enfrentarse a los problemas. Estos efectos denominados placebo y presentes en las relaciones de tipo participación mutua. . 35 Qué médico no ha escuchado alguna vez la expresión: usted es el médico que me va a curar.

de su posición inicial de inferioridad. El incremento de la autoestima del paciente al salir. 36.Nuestro equipo de trabajo consideró además otros mecanismos como: Efectos positivos derivados de la identificación con características del facultativo. La mejoría del enfermo como recompensa no consciente al terapeuta.37 . El alivio derivado de la pena compartida con alguien capaz de sentir como uno en actitud no enjuiciadora. Estos 10 efectos podrían ser argumentaciones de peso para rebatir el frecuente criterio erróneo de que la ayuda psicológica va más allá de las posibilidades del médico generalista. mediante la atención adecuada por parte del médico.

familiares y usuarios sanos eran de forma recíproca reforzados en la praxis cotidiana gracias a una comunicación que fluía de manera natural de la convivencia en pequeños poblados. que opacó de manera significativa los profundos fundamentos humanísticos del ejercicio médico. se evidenciara una catastrófica tendencia a subvalorar los recursos interpersonales y a enfatizar los aportados por una tecnología mal incorporada. el incremento súbito de la tecnificación reflejada en los recursos diagnósticos y terapéuticos.en el profesional un notable reforzamiento de su espiritualidad. donde la "luna de miel" entre facultativo y usuarios devino "luna de hiel" (cambio trágico que matizó la sombría etapa tecnicista en la cual se manifestó la primera gran crisis humanística en la medicina moderna). y las gratificaciones morales derivadas de la satisfacción del deber cumplido determinaban -por retroalimentación.Complejidades de la etapa contemporánea de la relación médico-paciente Las condiciones en que se desarrolla en la actualidad al nivel mundial la relación médico-paciente son bastante diferentes a las que sirvieron de marco a las establecidas por el médico de la familia de fines del siglo xix y principios del xx Los espontáneos y profundos vínculos cognitivo-afectivos establecidos entre el médico de la familia de entonces y sus pacientes. El nivel de sensibilidad. los enfoques somatistas. dicha crisis fue superada con la aparición de una nueva visión integral. el sacerdote y el alcalde. donde el médico sin proponérselo alcanzaba un status social matizado por el profundo respeto. así como la centralización de los servicios médicos condicionaron que junto con el alejamiento progresivo. Más tarde. que como miembros de la comunidad le otorgaban un rango similar al del maestro. y se delimitó con dicho . capacidad compasiva. la industrialización con la consecuente migración hacia las grandes ciudades. Por fortuna y como expresión del desarrollo en espiral. esta vez en profesionales técnicamente equipados. admiración y gratitud de sus usuarios. que lo llevaba a sentirse cada vez más involucrado con la salud de sus conciudadanos. Se produjo así un trágico viraje. La valoración integral de los enfermos se facilitaba por el elevado caudal de interacciones personales implícito en la vida en pequeñas comunidades. disponibilidad a la ayuda e involucración total alcanzaban su clímax en el devenir histórico de nuestra profesión. acusado entre el facultativo y sus usuarios.

La consecuente imperiosa necesidad de los seguros de "mal práctice" cada vez más costosos para el facultativo. Expresada por la disposición para ayudarle. Fase compasiva. como país donde la salud es derecho del pueblo y responsabilidad priorizada del estado cubano y donde el profundo humanismo y justicia de nuestro sistema social. . y no en el criterio profesional. Fase cognoscitiva. La intrusión de la prensa sensacionalista en el ámbito médico. Entre estos factores "emergentes" adversos se cuentan: La aparición de las empresas privatizadoras del tipo Managed Care y Health Maintenance Organizattions 38 con la consecuente explotación económica. y afortunadamente no se manifiestan los factores "emergentes" adversos para la relación profesional que en otras latitudes conspiran contra el desarrollo de los vínculos afectivos entre el médico y sus usuarios. garantiza la satisfacción plena de la demanda de la población en forma totalmente gratuita. fundamentados ahora en objetivos económicos de los directivos. Dependiente del saber ubicarse en el lugar del enfermo.39 - Estos factores y otros explican en parte las profundas frustraciones profesionales y la recíproca insatisfacción científico-técnica e interpersonal de los usuarios.paso la etapa que hemos llamado del generalista equipado o etapa contemporánea que vivimos en nuestro medio. catastrófica situación interpersonal cuya más nefasta consecuencia es la transformación progresiva de la relación médico-paciente en una "también emergente" relación profesional que podríamos llamar "relación médico-demandante potencial" donde difícilmente pueda el facultativo cumplir en forma adecuada las 3 premisas y fases fundamentales de las relaciones interpersonales descritas por Pedro Lain Entralgo: 23 Fase coejecutiva. Implícita en poder sentir como él. reducción del status del facultativo y cruenta limitación "normada" de los recursos diagnósticos y terapéuticos que se deben indicar. expresado mediante un Sistema Único de Salud centrado en el médico de la familia. El surgimiento explosivo y brutal de las reclamaciones por "mal práctice" estimuladas por una horda de "abogados cazademandas" que refuerzan de forma cotidiana las querellas contra los profesionales de la salud.

la compasión y la involucración. la beneficencia. Por resultar sumamente difícil asumir como propias las necesidades de un paciente que se intuye como demandante potencial y totalmente desprovisto del arousal de la fe. Crisis de humanismo. latitudes y sociedades. Porque en dichas condiciones de ejercicio profesional difícilmente puede sentirse respeto absoluto por la dignidad del usuario ni involucrarse en su bienestar y desarrollo. la no maleficencia y la justicia ni la regla de oro de comportarse ante el usuario como quisiéramos que se comportaran con nosotros de estar en su lugar. así como en su proyección diagnóstica. Como reacción esperada ante esta difícil problemática mundial. tecnicista. Crisis de espiritualidad. Es precisamente en los medios neoliberales donde las crudas leyes del mercado convirtieron la medicina en mercancía y los enfermos otra vez en enfermedades. Nicolás P. Crisis de ética. que de forma tan favorable matizó el ejercicio médico en otros tiempos. Ninos en un formidable editorial de la Revista Critical Care Medicine. Cuando en otro trabajo valoramos las etapas históricas de la RMP que denominamos sucesivamente de compañía. que estos factores antirrelación médico-paciente implican el inminente riesgo de una profunda crisis de humanismo. integral. mágica. descripción. mística. muchos bioeticistas han recurrido a la identificación. clerical. profesional. el de la querella judicial. 40 se refiere a esta carta recibida del familiar de un paciente recluido en su servicio de cuidados intensivos: "Yo se que usted . se expresan -con la calidad adecuada. aspectos medulares por los que se expresa en la práctica la vocación médica.cuando dejan de ser actitudes y virtudes médicas derivadas de forma espontánea de la compasión y el sentido del deber. del generalista equipado y paradigmática decidimos posponer el abordaje de esta última etapa y pensamos que ahora estamos en condiciones para hacerlo en forma comprensible. curativa y rehabilitaroria. valoración y difusión de las más importantes áreas de conflicto ético que enfrenta el facultativo durante sus diferentes gestiones como organizador y promotor de salud.Etapas respectivamente relacionadas con la empatía. espiritualidad y ética. Porque ni la autonomía. para convertirse en exigencias expresadas en un terreno bien ajeno al interpersonal.

tenga en cuenta esto antes de romper otro corazón". Con esta dramática situación. delimita en la mayoría de las naciones industrializadas la que proponemos llamar etapa paradigmática de la relación médico-paciente. Dejarse llevar por los sentimientos implicaría un riesgo técnico para los restantes pacientes y posiblemente también para el niño de 9 años. y si se cumplen las exigencias tecnológicas. En definitiva. referida en un lenguaje en el que lo afectivo trasciende lo cognitivo. una vivencia altamente tensionante. Estas áreas de conflicto. sin duda alguna. delimitadas por 2 polos y un amplio espectro que define el rango en que pueden desplazarse las decisiones de conciencia que con mayor frecuencia se plantean a los facultativos actuales. el autor describe de forma brillante el paradigma tecnificación determinante del conflicto. se denominan macro y micro paradigmas bioéticos. pero ¿Ha pensado cómo debe sentirse un niño de 9 años cuando se le prohíbe ver a su padre que quizá no viva lo suficiente para que pueda decirme otra vez. que repercuten sobre el trabajo médico actual en el Primer Mundo.de acudir de manera sistemática a los paradigmas como recursos éticos normativos. cuyos polos extremos son las exigencias tecnológicas de nuestros días y el humanismo del profesional. según sea su campo de acción y grado de generalización. y el humanismo expresado por la sensibilidad e involucración del profesor ante la situación angustiosa del niño." Estas últimas son las más vinculadas a los factores adversos antes descritos.son las exigencias tecnológicas ejemplificadas con la unidad de cuidados intensivos (y sus requerimientos de asepsia y disciplina). buenos días mi rayito de sol? Por favor. la valoración de la situación por el facultativo y la toma de decisión constituyen.piensa que la disposición de no permitir niños en su unidad es una medida justa. significaría enfrentarse a una dolorosa limitación para el niño. por eso proponemos considerar los paradigmas como situaciones estresantes tradicionales o "emergentes. . La trascendente necesidad -en los países desarrollados. Veamos ahora el paradigma técnico descrito por Ninos y apreciaremos que sus extremos -que representan fuerzas en dirección opuesta.

45 el productivo expresivo del conflicto demanda-tiempo. 44 el de planificación con los polos conductas conscientemente programadas según las necesidades identificadas durante la relaciónconductas espontáneas de altas potencialidades yatrogénicas. equipo. el transferencial con los opuestos transferencia-contratransferencia. al plantear que los estados no deben preocuparse en torno a las necesidades de salud de la población ni al monto del presupuesto planificable y que deben derivar dicho conflicto hacia empresas privadas mercantilistas a cuyos directivos seguramente este conflicto no les afecta el sueño. el Económico con los polos costos-beneficios.Stone41 insiste en los macroparadigmas descritos por Elhauge. que contrariamente a los antes descritos actúan con mucho menos grado de generalización pero se expresan directa y específicamente en la relación interpersonal profesional. Si seguimos estas líneas de pensamiento podríamos referirnos también a microparadigmas. aspectos estudiados con profundidad por Borroto y Aneiros en nuestro medio. el de campo de acción con los polos diádicos (médico-enfermo)-multirrelación (institución. 42 cuando valora los conflictos que debe enfrentar durante la distribución de recursos en la atención a la salud. el confidencial 43 delimitado por la protección individual-protección social y cuyo más típico ejemplo se produce en los casos de pacientes con SIDA. cuyos polos conflictivos están representados por las normas establecidas y la calificación de los profesionales a seleccionar y ubicar: el Moral donde se debaten al nivel de conciencia los derechos de los usuarios y las posibilidades del proveedor. el ético con los polos autonomía-paternalismo. usuarios sanos.son conscientes del significado humano de la atención estatal a la salud. el comunicacional con los extremos verbal-extraverbal. Describimos así. el integral con el conflicto entre lo biológico y lo psicosociocultural-espiritual. el didáctico con el espectro enseñanza activa-enseñanza pasiva. paciente. comunidad) y el terapéutico con los extremos riesgos-beneficios. . En otras palabras. familiares. este paradigma solo es actualmente aplicable a contados pero dignos gobernantes que en algunos países -con independencia de su sistema socioeconómico. y que denomina macroparadigma profesional. el laboral con los extremos sacerdocio-profesión. el Político cuyos extremos estresantes están representados por las necesidades y el presupuesto disponible y que pretendió ser pragmática y trágicamente "resuelto" por el neoliberalismo. el de calidad con los polos satisfaccióninsatisfacción en las dimensiones descritas por Donabedien como técnica e interpersonal. el directivo con los polos activo-pasiva-participación mutua.

Cuadro 1. En nuestra apreciación. y en lo referente a los aspectos formativos creemos que la solución fue plasmada más de 2 000 años atrás en la carta de Esculapio a su hijo. salvo en los contados países en que existe voluntad política para enfrentar las necesidades de salud de sus pobladores.Polo Exigencias tecnológicas Humanismo Normas Calificación Derechos del usuario Posibilidades del proveedor Necesidades Presupuesto . la etapa paradigmática de la RMP se caracteriza por el elevado nivel de estresores que inciden sobre el profesional de la salud durante una praxis cada vez más ansiogénica.2. y de su capacidad para planificar sus acciones con el propósito de acercarse -en el mayor grado posible. el éxito de la RMP en esta etapa paradigmática depende en parte del grado de conciencia que el prestador de ayuda tenga de los macro y microparadigmas que lo influyen en cada momento.Todos ellos y seguro que muchos más. es un sacerdocio y no sería decente que produjeras ganancias como las que saca un aceitero o el que vende lana. en un contexto representado en cada país por su momento histórico social. y la problemática que se plantea es ¿cómo mantener e incrementar el acercamiento humano durante la gestión médica en situaciones tan complejas? En relación con las macrosoluciones. Es indiscutible que.Espectro conflictual --------------------------------. de la que transcribiremos solo algunos párrafos:25 "Te lo he dicho. sistema de producción y grado de prioridad conferido por el estado a la salud de la población (cuadro 1.2).al polo que de forma ética considere más adecuado. Algunos macro y microparadigmas de la RMP contemporánea Macroparadigmas Profesional Moral Político Polo ----------------------------. consideramos indispensable el abandono total de las proyecciones neoliberales.

hazte médico. . entonces. hijo mío".Entrenamiento orientado a incrementar sus habilidades interpersonales. con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte.Económico Microparadigmas Ético Involucración Integral Directivo Didáctico Transferencial Laboral Confidencial Comunicacional Planificación De calidad Productivo Campo de acción Terapéutico Costos Autonomía Indiferencia Aspectos biológicos Activo pasivo Aprendizaje activo Transferencia Sacerdocio Protección individual Verbal Conductas programadas Satisfacción Demanda Diádico Riesgos Beneficios Paternalismo Compasión Psicocultural – espirituales Participación mutua Aprendizaje pasivo Contratransferencia Profesión Protección social Extraverbal Conductas espontáneas Insatisfacción interpersonal y técnica Tiempo disponible Multirrelación Beneficios Piénsalo bien hijo mío mientras estás a tiempo. (pero) si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una madre. los primeros orientados al desarrollo científico-técnico. y los segundos a su desarrollo cultural y espiritual. si ansías conocer al hombre y penetrar en todo lo trágico de su destino. la aplicación de estos preceptos en el contexto actual de la formación médica se traduciría como: . con una cara que sonríe por que ya no padece.Desarrollo constante de la espiritualidad del educando... ..Selección y continuo reforzamiento vocacional.Énfasis equilibrado en los objetivos instructivos y educativos. . . Sin olvidar que en medios neoliberales la carrera de medicina en su etapa universitaria supera en costo los 200 mil dólares.

la comprensión. mediante las cuales las influencias psicológicas pueden determinar modificaciones psicosociales y otras de carácter somático provocadas por su repercusión vegetativa y neuroendocrina. e incidir sobre los pacientes o sus familiares y algunas veces sobre otras personas. garantizar la formación integral del médico luego de una estricta selección vocacional que constate la incorporación temprana de valores humanos como la compasión. el amor.47.48 . el desarrollo cauteloso y siempre programado de la relación profesional médica es una de las formas más importantes de cumplir el principio médico non nocere. las que posibilitarían la comisión de yatrogenia. Yatrogenia La yatrogenia o iatrogenia de iatros (médico) y genia (engendrar) abarca todos los efectos nocivos que pueden derivarse de la gestión médica. la bondad. la solidaridad. la atenuación o supresión de dolores o la solución de disfunciones sexuales de tipo psicógeno). la justicia.En otras palabras. la lealtad. Sin duda alguna. la honestidad. En los párrafos que siguen abordaremos aspectos de alta relevancia para prevenir la yatrogenia.46 Fracaso de la relación médico-paciente De la misma manera que la relación médico-paciente positiva cuenta con las potencialidades de ayuda interpersonal referidas y otros efectos favorables derivados del reforzamiento de la seguridad en el paciente (como podrían ser entre otras: el incremento de las defensas frente a gérmenes invasores. el control de crisis hipertensivas. pero en sentido inverso. la relación médico-paciente negativa cuenta con iguales potencialidades. la estabilización de procesos inmunoalérgicos. Debe reflexionarse que tanto los efectos positivos como los negativos se producen gracias a la existencia de las conexiones corticohipotala-mohipofisiarias. la responsabilidad. el colectivismo y el altruismo. la aceleración de la cicatrización.

sin embargo. que implica acciones en los 3 niveles de prevención. Información excesiva. No es posible. técnico y auxiliar. Las deficiencias en la comunicación pueden consistir en: Información omitida o insuficiente. con quienes puede relacionarse de manera profesional durante una gestión preventiva como una charla de educación sanitaria o un control a personas expuestas a riesgos. La prescripción puede ocurrir sin información alguna o estar simplemente precedida por frases como estas: "el estudio realizado arroja que usted tiene una pequeña úlcera en el duodeno" (hubiese sido muy oportuno agregar) "que con un tratamiento bien llevado curará en 4 ó 5 semanas". "Su enfermedad en la actualidad y gracias a los adelantos de la ciencia es muy benigna. dejar de reconocer que precisamente durante la asistencia a enfermos es donde más posibilidades existen para cometer errores por comisión u omisión y producir yatrogenias. 49 En los siguientes párrafos estudiaremos las yatrogenias ocasionadas por mala comunicación y comentaremos algunos de sus mecanismos determinantes. Muchos médicos desconocen sus efectos yatrogénicos sobre los familiares de los pacientes y la posibilidad de producir iguales influencias nocivas sobre personas sanas. sobre todo si olvidamos que en una relación médico-paciente solo existen 2 alternativas: la influencia médica positiva que deviene psicoterapia y la negativa que se traduce en yatrogenia. La información omitida o insuficiente expresa muchas veces el olvido por parte del médico de que uno de los objetivos del paciente es saber qué tiene y cuál es su pronóstico. esta deficiencia es más frecuente en los médicos recién graduados y estudiantes. . investigativas y administrativas. En realidad el paciente solo necesitaba la primera parte de la información que hubiera sido terapéutica.Para nosotros. las complicaciones que se describen son muy raras y se considera que solo aparecen en el 3 % de los casos". Muchas veces la información excesiva es un recurso involuntario del médico para compensar su inseguridad. la gestión médica se desarrolla por un equipo interdisciplinario de nivel profesional. así como funciones docentes.

El estudio crítico de algunas de nuestras comunicaciones a los pacientes descubriría ambigüedades como estas: "No se preocupe.50 Utilización de términos con significados populares de mal pronóstico. La utilización de términos muy técnicos cuando hablamos a un paciente puede crear notables angustias por una mala interpretación. luego de revisar una gráfica de ECG en presencia del paciente. parálisis.Información angustiante. infarto. con seguridad eliminaría ese error si estuviera consciente de que está anteponiendo el cuidado de su prestigio a la curación de un enfermo.. Sin duda alguna. el médico. El facultativo debe reconocer la importancia que tienen las apreciaciones pronósticas populares para sus enfermos. su . "No me hago responsable de su vida si usted se levanta de la cama". pero no se espera que se elimine totalmente". la desconfianza y el temor. embolia. El médico que actúe así. "Esos mareos son producidos por un principio de arteriosclerosis. La utilización de estos términos evidencia el olvido de que una comunicación solo cumple su objetivo cuando llega al nivel del interlocutor. Aquí el médico está manifestando en forma verbal su angustia ante el pronóstico desfavorable del enfermo y posiblemente utilice la expresión inadecuada como recriminación a una indisciplina que se debe al mismo sentimiento angustioso en el paciente. pues conducen a la inseguridad. Los mensajes contradictorios son fuente importante de angustia cuando son trasmitidos por el médico. Otras veces. son 2 mensajes contradictorios trasmitidos por la misma vía verbal. Le pondremos tratamiento para aliviarlo. Las palabras trombosis. Informaciones contradictorias. cuando son escuchadas o leídas en un documento médico pueden producir notables efectos nocivos. no es nada importante. Una "adenitis banal" puede por ese mecanismo convertirse en la más terrible de las enfermedades. pero es necesario que venga a examinarse semanalmente para evitar complicaciones". Información a otro nivel. artrosis y cardíacas. y manifestar todas las señales extraverbales de preocupación y disgusto se dirige al paciente con esta frase: "Como le decía..

los referidos y las órdenes de exámenes complementarios.51 Falta de discreción en la información. Queremos hacer énfasis en la yatrogenia que se produce en los salones de operaciones cuando el paciente no ha perdido aún la conciencia por el anestésico administrado. Quien evite este tipo de contradicción ha dado ya un paso de avance en la lucha contra la yatrogenia y solo necesita controlar sus expresiones involuntarias para que el triunfo sea completo. Por dicho mecanismo quedan profundamente grabadas en la mente del enfermo las comunicaciones verbales que escucha. La contradicción hablada-escrita es también bastante frecuente y se nos escapa en referidos y órdenes de exámenes complementarios. Es muy posible que en la consulta pasada el médico tuviera un mejor estado de ánimo que ahora. Las comunicaciones contradictorias hacen evidente el deseo consciente de atenuar la angustia del paciente y la expresión involuntaria de la preocupación del médico. Así incurre de forma involuntaria en una contradicción extraverbalverbal. los elementos diagnósticos y pronósticos trasmitidos por el personal paramédico y los datos recogidos por el paciente de su propia historia clínica. Ejemplos clásicos son las palabras que se escapan en los pases de visitas. en la consulta pasada usted me autorizó a beber con moderación y ahora me increpa por tomar una cerveza".corazón está absolutamente sano". Situaciones como las siguientes generan en el paciente notable inseguridad y desconfianza en el facultativo. El médico debe cuidar que sus orientaciones sigan siempre la misma dirección. "Doctor. Informaciones inconsistentes. los diagnósticos que se nos van en los certificados.52 . En ese momento se crean condiciones similares a las que ocurren durante un narcoanálisis (inyección de barbitúricos para aumentar la sugestibilidad del paciente). Nuestra comunicación de que un dolor torácico carece de importancia no debe ser seguida de una orden de ECG donde aparezca la palabra urgente. aprovechando un descuido. Esta deficiencia es con frecuencia determinante para la ruptura de la relación.

al momento de leer estas líneas posiblemente será yatrogenizado. la radio y la televisión son las vías más usadas para comunicar conocimientos a la población. hacen que se modifiquen en forma extraordinaria las condiciones de comunicación a las que el médico está habituado en su trabajo diario. ese diamante que solo la experiencia puede pulir y que sale de nuestras aulas con los mejores deseos de ser socialmente útil. Escrute las angustias del paciente más allá de las que comunica.Deje fuera de su centro de trabajo sus conflictos humanos. Al médico joven.Descuidos en la programación de informaciones masivas. y preparan el terreno para hacer yatrogenia si no se valora con cuidado cada una de las ideas. el litio es un veneno peligroso".54 Las características notablemente heterogéneas de la masa humana que entra en contacto con dicha información. El médico cada vez se proyecta más hacia su medio. pero no deje de hacerlas. Aprenda a situarse psicológicamente en el lugar del enfermo. pero a partir de 1 mEq/L. la prensa escrita. Las siguientes líneas son tomadas de una revista popular: "¿Es hereditaria la locura? desde hace tiempo. Valore cuáles son los objetivos al acudir a usted. hacemos estas recomendaciones para evitar la yatrogenia: Piense siempre en no hacer daño y planifique cada una de sus acciones médicas. "Para resultar eficaz la tasa de litio en la sangre debe ser por lo menos de 0. Apréciese que en definitiva lo que subyace en todas las situaciones precedentes es la deficiencia en el planeamiento médico. Tanto el que tenga un padre esquizofrénico como el que esté tomando litio.70 mEq/L. y este condiciona la utilización de recursos masivos de comunicación. Dé el valor que merece al establecimiento de una buena relación médico-paciente. impida que se desplacen sobre quienes vienen a usted en busca de ayuda. - . .Nunca termine una entrevista sin contestarse la pregunta: ¿He dado a este paciente lo que esperaba de mí? . muchos psiquiatras lo sospechaban". 53. Mida con cuidado sus informaciones.

pero si te son indiferentes la fortuna. sin contar la influencia potencial sobre el médico de las muy erróneas apreciaciones populares acerca de que tratar a enfermos psíquicos puede afectar la salud mental del facultativo. utilizaremos como referencia el sistema empleado en los manuales Psicología para médicos generales y El médico ante el trastorno psiquiátrico menor. tienes un alma lo bastante estoica para satisfacerse con el deber cumplido. cuando describimos lo que en nuestra apreciación constituyen los aspectos más generales de la relación médico-paciente. Otros factores que dificultan la relación son la frecuente angustia del enfermo y su incapacidad -sobre todo en sus variantes más acentuadas.. penetrar en lo trágico de su destino.Antes de valorar algunas especificidades de la relación médico-enfermo psíquico quisiéramos recordar estos párrafos de los consejos de Asclepios (Esculapios) a su hijo cuando este le comunica su deseo de hacerse médico: "Piénsalo bien mientras estés a tiempo. Lo . toda vez que sus manifestaciones esenciales tienen como substratum cambios cualitativos de la psiquis que dificultan la comprensión empática por parte del médico general y dan lugar a anomalías en la comunicación que muchas veces entorpecen el esclarecimiento de sus problemas reales. si ansías conocer al hombre. si sabiendo que te verás solo entre fieras humanas.. con quien resulta más difícil cumplir estos requisitos. sentir como él y disponerse a ayudarle en la solución de sus problemas y es. la ingratitud. sin embargo. con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte. con aquel gravemente perturbado. entonces. con una cara que sonríe porque ya no padece.. y destacaremos en cada tópico las diferencias más significativas. sobre todo. con el enfermo psíquico y. Relación médico-paciente con el enfermo psíquico Con el objetivo de destacar los aspectos específicos de la relación con el enfermo psíquico. hijo mío!". ¡hazte médico. si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una madre. sin hacerte ilusiones. Consideramos que de todas las relaciones interpersonales profesionales es precisamente la establecida con el enfermo psíquico la más exigente en lo relativo a que el médico sea capaz de ubicarse en el lugar de quien busca ayuda. los placeres.para establecer al inicio vínculos afectivos positivos con el terapeuta.

en las que el médico puede marchar con pasos más firmes del síntoma al síndrome y de este a la entidad nosográfica. es precisamente con este enfermo con quien el médico general puede apreciar con mayor nitidez la extraordinaria potencialidad terapéutica y significación humana de su relación profesional. Objetivos perseguidos. Es justo destacar que cuando se vencen estos obstáculos y se logra la relación exitosa. Características generales de los participantes en la relación. Un querido profesor nuestro nos comentaba que cuando terminaba un día de trabajo psicoterapéutico se sentía como un tubo de pasta dental vacío. rechace la ayuda médica. forenses. ya que en los casos de nivel psicótico es muy frecuente que el enfermo carezca de conciencia de enfermedad y. Motivo de consulta. pero sí expresivos de un problema médico de elevado significado humano que debemos resolver.que realmente existe es la fatiga de compasión. La frase "yo no estoy enfermo. pues lo había dado todo en compasión e involucración. . por otra parte. En cuanto a los objetivos perseguidos debe destacarse que con este enfermo muchas veces se modifica de manera sustancial el esquema motivacional-habitual de buscar ayuda y desear la curación o el alivio. policías y bomberos. se preparará para asimilar los comportamientos del enfermo. Consideramos que esta experiencia es también significativa para el médico en su maduración profesional y en su desarrollo personal. psiquiatras. abogados. estado afectivo transitorio que se produce en diferentes profesionales que enfrentan a diario situaciones trágicas y por tanto determinantes de compasión en sus usuarios. más fácil le resultará la relación con el enfermo y. el médico debe valorar el hecho de que los síntomas predominantes son de tipo subjetivos su valoración es mucho más difícil y resultan desde luego. El motivo de consulta en la relación con el enfermo psíquico gana importancia toda vez que junto con la relevancia social de las afecciones psicóticas. muchas veces nada apropiados ni gratificantes. En lo relativo a tener en cuenta las características generales de los participantes en la relación. el médico general debe saber que mientras más haya desarrollado la autoevaluación de su propia personalidad. como oncólogos. traumatólogos. los enfermos son ellos" es la demostración práctica más convincente de esta realidad clínica. menos objetivos que los predominantes en otras afecciones. por ello.

laboral y social. del paciente de nivel psicótico. En la relación con el enfermo psíquico es cuando el médico puede apreciar en forma magnificada todas las distorsiones posibles. Vías de comunicación. con el objetivo de valorar su falsa hipótesis de que quien conozca sus problemas necesariamente lo subvalorará en algún grado. Una valoración global de los tópicos tratados nos permite comprender que el entrenamiento en la relación médico-paciente con enfermos psíquicos posibilita el establecimiento cada vez más exitoso de nuestras relaciones profesionales. así como programar las del propio médico por las diferentes vías conocidas. por tanto. ya que nos posibilita valorar en forma magnificada y resolver en la . el paciente estará siempre escrutando nuestra actitud hacia él. tanto en la emisión como en la recepción de informaciones. y que una vez comunicados estos aspectos. para referir experiencias penosas es incrementar nuestro respeto y aprecio por el enfermo. aparte del propio enfermo. aún más. y valorar siempre al paciente como unidad funcional en su grupo familiar. es también durante la atención del enfermo psíquico y. y también cuando más necesario se hace el entrenamiento para observar con mayor acuciosidad las comunicaciones extraverbales y táctiles del paciente. la indiferencia o incongruencia afectiva muchas veces resultan factores muy entorpecedores de la comunicación y del establecimiento de vínculos interpersonales positivos. ya que la angustia. sobre todo. Potencialidad frustrante. referente a la potencialidad frustrante de la relación. Durante la relación con el enfermo psíquico el médico tendrá siempre en cuenta que el mejor premio a la confianza depositada en el profesional. Esta gana importancia en el enfermo psíquico por el hecho de que la mayoría de las veces la ayuda requerida es sobre la base de aspectos personales de gran significación humana y.El estado afectivo del enfermo es un frecuente obstáculo que se debe salvar. que el médico puede evaluar al máximo la significación de este aspecto profesional. muy vinculados con la autoestima. Por último. Debe destacarse también la imperiosa necesidad de contar con otras fuentes de información. La posición en la relación. la disforia y.

aparecen fenómenos nuevos. . Niveles psicopatológicos Estos niveles expresan de forma "grosera" el grado de la afección presente y la consecuente limitación adaptativa del paciente a su medio. trastornos del esquema corporal). delirios.práctica los más significativos obstáculos para perfeccionar nuestra interacción con los pacientes y sus familiares. La afección del fenómeno psíquico es casi siempre difusa y se toman tanto las funciones cognoscitivas como las afectivas y conativas. Nivel psicótico Es el que existe en los pacientes calificados popularmente como locos y sus características esenciales son: La ausencia de crítica de enfermedad: "Yo no estoy enfermo. los enfermos son ellos que me quieren ingresar". Quien actúa así seguro desconoce que el aspecto más trascendente para garantizar el éxito en una relación interpersonal de ayuda es la disponibilidad afectiva del terapeuta. vivencias radicalmente diferentes a las experimentadas antes (alucinaciones. es decir. relación médico-paciente). pues su valoración permitirá definir la conducta que debe seguir el médico generalista. sin embargo. El médico general muchas veces remite pacientes con trastornos psíquicos menores. indispensable determinar el nivel psicopatológico existente. por considerar erróneamente que sus potencialidades terapéuticas ante el enfermo son muy limitadas. y que el mejor de los entrenamientos sería improductivo si este requisito esencial no fuese cumplido (ver autoevaluación. Antes de establecer un planeamiento terapéutico resulta. Un predominio de trastornos cualitativos en las funciones psíquicas.

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Se afecta el sentido de la realidad y en ocasiones se dificulta establecer el límite entre las vivencias reales y las oníricas. La adaptación creadora del sujeto a su medio resulta altamente limitada.

Nivel neurótico Incluye a los pacientes popularmente calificados como nerviosos y casi resulta la contrapartida del nivel psicótico, pues se caracteriza por: Presencia de crítica de enfermedad: "Me siento muy intranquilo y casi no puedo dormir". Predominio de trastornos cuantitativos, es decir, son manifestaciones patológicas debido a la intensidad o duración prolongada de vivencias que son frecuentes en sujetos normales como la intranquilidad o la tristeza. La alteración del fenómeno psíquico es sobre todo focalizada a la afectividad y las necesidades de sueño, alimentación y sexuales. No hay afectación del sentido de realidad ni confusión entre las situaciones reales y las oníricas. La adaptación creadora del sujeto a su medio resulta poco afectada.

Nivel deficitario La valoración de este nivel requiere un abordaje conceptual preliminar y muy elemental de lo que son las capacidades intelectuales, veamos: un camionero enfrenta por vez primera una situación de tránsito de la que nunca había tenido referencias, su camión debido a la carga excesiva queda atascado bajo un paso a nivel. Se trata de un problema nuevo que debe resolver mediante el razonamiento. Pues bien, la solución más o menos correcta que puede darle a este problema estará en dependencia del desarrollo de sus capacidades intelectuales y podrá variar desde extraer el aire de los neumáticos hasta violentar el paso del camión con la destrucción de parte de la carga, u otras medidas que representarían posibilidades intermedias. La característica esencial del nivel deficitario es la reducción de las capacidades intelectuales y estas pueden estar limitadas desde etapas tempranas de la vida -antes de los 12 años- o haberse reducido después de alcanzar un desarrollo normal. Se delimitan así los 2 grandes grupos de entidades psiquiátricas que expresan: los déficits mentales -los pobres que siempre fueron pobres- y las demencias -los pobres que en otra etapa de la vida fueron ricos- como señalara Esquirol, el discípulo

más destacado de Felipe Pinel, el psiquiatra francés que trascendió su tiempo cuando liberó de sus cadenas a los enfermos mentales en el año l793.

Nivel psicopático Aunque existe una fuerte tendencia en ámbitos profesionales a utilizar el término psicópata, para calificar a sujetos de conductas socialmente conflictivas por su matiz delictivo (antisociales), realmente este se refiere a cualquier tipo de trastornos de la personalidad incluido el obsesivo, el histérico, el paranoide, el inadecuado y otros. Cuando hablamos de nivel psicopático nos referimos a las manifestaciones psicopatológicas consistentes en patrones de conductas inadaptativos, o sea, comportamientos como la desconfianza, la rigidez, el narcisismo, la dependencia, la inconsistencia y otros que limitan en algún grado la adaptación creadora del sujeto a su medio e implican sufrimiento para él o para quienes lo rodean.

Valor semiológico de los diferentes niveles
El nivel psicótico será la expresión clínica habitual de enfermedades como la esquizofrenia, los estados paranoides, las depresiones profundas y las llamadas psicosis reactivas, mientras que el nivel neurótico será la forma predominante de expresión de las diferentes neurosis, de las reacciones situacionales y de los trastornos psicofisiológicos, en tanto que las diferentes formas nosográficas de retraso mental y demencias se manifestarán en el nivel deficitario, mientras que las múltiples modalidades clínicas de trastornos de personalidad en su estado habitual (ausencia de crisis) lo harán en el nivel psicopático. El médico generalista podrá también valorar de forma presuntiva si las manifestaciones psicopatológicas expresan cambios cerebrales metabólicos graves, que implican modificaciones estructurales de magnitud histopatológica -transitorias o no- del cerebro o sus envolturas, o simplemente alteraciones neuroquímicas de rango molecular mucho más sutiles, similares a las que sirven de sustrato a la memoria, los aprendizajes positivos y negativos, así como a las que dejan como huella molecular las influencias psicoterapéuticas. Delimitaría así los polos de un espectro clínico de elevada relevancia pronóstica y terapéutica: el proyectado según la existencia o no de cambios estructurales en el encéfalo, evidenciables por los medios histológicos aportados por el desarrollo de la ciencia hasta nuestros días.

la memoria. también Sintomáticas). Agente in situ llamadas Orgánicas (propiamente dichas) Afecciones sn cambios estructurales de rango histopatológico. Ya son conocidos los cambios citoplasmáticos y nucleares derivados de los segundos y terceros mensajeros.3. aunque no excluyen la posibilidad de reversibilidad como ocurre en algunas encefalitis. ya sean estos de carácter hereditario. De causas constitucionales predominantes (llamadas Funcionales propiamente dichas) Nota del autor. situación en que sus potencialidades deletéreas resultan mayores. que presentan dos variantes. donde el agente causal puede actuar a distancia del encéfalo y determinar las alteraciones metabólicas y estructurales por la vía sistémica. Cuadro 1.estarán las afecciones funcionales que pueden estar determinadas predominantemente por factores psicosociales o por otros de tipo constitucional. Son llamadas Funcionales. . o ejercer su acción directamente en el encéfalo. En el polo opuesto -sin cambios estructurales. De causas psicosociales predominantes (llamadas Presentan también dos variantes también Psicógenas). acción sistémica (llamadas al nivel histopatológico denominadas orgánicas. los psicotraumas y también del efecto de la psicoterapia y la psicofarmacoterapia. concepcional o congénito. Categorías clínicas según existan o no cambios estructurales de rango histológico en el encéfalo o sus envolturas Afecciones Causas Afecciones con cambios estructurales evidenciales Agente a distancia.3.En el primer caso identificaría las afecciones llamadas orgánicas. Se perfilarían así las categorías que aparecen en el cuadro 1. que a nivel molecular representan el substratum encefálico de los aprendizajes.

entrenado en recursos para explorarlas con honestidad.Recomendaciones para el desarrollo exitoso de la relación médicopaciente Confiera el valor que merece al significado de la relación médico-paciente positiva en el ejercicio de nuestra profesión y planifique siempre su comportamiento en dicha relación. Dispóngase a ponerse en el lugar del enfermo y comportarse ante él como quisiera usted ser tratado en su situación. y profundice en el conocimiento de sus propios rasgos de carácter y conflictos humanos no resueltos Trate de definir los objetivos fundamentales de su enfermo y familiares al acudir a usted y dispóngase a satisfacerlos siempre que ello esté en sus posibilidades humanas y profesionales. Valore la posición de inferioridad interpersonal en que se encuentra su paciente durante la relación y esfuércese por sacarlo de ella mediante su comportamiento respetuoso. incrementando la información sobre el tema y asuma una permanente actitud autocrítica en cada nueva experiencia interpersonal. Trace la meta de perfeccionar sus relaciones. No pierda oportunidad para mostrarles afecto. Evite que sus problemas personales se reflejen en sus relaciones con los pacientes. Obtenga información por todas las vías posibles y apórtela siempre en forma planificada desde el punto de vista terapéutico. asegúrese de que la pregunta: ¿he agotado todas mis posibilidades para dar a este enfermo lo que esperaba de mí? pueda ser contestada afirmativamente. afable. y usted. Tenga siempre presente las características generales de quien lo consulta. utilizando todos los medios a su alcance. así como para valorarlas y orientarlas con humanismo. Trate de hacerles ver su deseo de conocerlos de forma integral. Autoevaluación . Cumpla de manera cuidadosa los pasos de la entrevista médica. Recuerde que el paciente está dotado de mecanismos para ocultar o distorsionar las situaciones generadoras de sufrimiento y vergüenza. atento y amistoso. y que todo médico debe esforzarse por ser cada vez más maduro. Tenga presente que la tolerancia a frustraciones es una expresión de madurez emocional. Antes de concluir su relación con un paciente.

6. Relación sin determinar frustraciones. Inspirativa.paciente: 1. De cooperación. De compañía. 5. Profesional. Recepción. .A. 6. . Identifique mediante las letras R y E los acápites siguientes según se refieran a la relación médicopaciente o a la entrevista médica. 8. Mística. Posición en la relación. 4. 5. 2. Saber observar. 9. Características generales de los participantes. Sentir como él o ella. 3. 2. mpírica. 7. Objetivos perseguidos por los participantes. 5. 2. Saber ponerse en el lugar del otro. Motivo de consulta. Examen físico. 7. C. 4. Integral. 3. 4. Identificación. respectivamente: 1. Establecer una comunicación adecuada. B. 3. 8. 9. Interrogatorio. Dos de los siguientes enunciados son características esenciales de las relaciones interpersonales profesionales en la gestión de salud: 1. Estado afectivo. Mágica. Seleccione de la siguiente lista las fases históricas de la relación médico. Racional.

11. 4. 1. 11 D. 10. 4-5. 5. 9 E: 3. Expresión de inseguridad del médico. 5. Informaciones contradictorias 6. 3. D. Clave de respuesta: A. Información excesiva 7. 1-2. que nos precedió en el ejercicio del arte y la ciencia de curar. Iatros 5. Neurosis 3. Cooperación guiada 2. Diabetes mellitus. Manejo de exámenes complementarios y medidas terapéuticas. 2. 2-1. Efecto placebo de la relación médico-paciente. 7. Incremento de la esperanza 4.10.Médico. las maniobras exorcistas y los sacrificios fueron seguramente más efectivos que los aun más rudimentarios recursos biológicos y sociales existentes en el arsenal .Participación mutua. Relación activo-pasiva 1. Yatrogenia. Información. 8. En dicha etapa los rituales mágicos. 2. 6-6. 7. 6. 9 B. 6. 4. 3-3. Correlacione las ideas siguientes: 1. Infarto agudo del miocardio 3. R: 1. 2. 3 C. 5. 7. 7-7 Capítulo 2: Concepto Psicoterapia Existen suficientes elementos para establecer que las influencias psicológicas representaron el recurso terapéutico más poderoso del hombre primitivo. 5-4.

el chamán fue el embrión del médico actual y su rango "técnico" posibilitó muchas de sus acciones curativas. El transcurso del tiempo y el consecuente desarrollo de la humanidad pusieron esta tarea en manos de los miembros del equipo de salud de jerarquía profesional. que la designación recibida por el grupo primitivo tuvo en su momento tanto significado terapéutico como el título académico más prestigioso en nuestros días. .58 Es el saber psicológico aplicado al tratamiento de los enfermos y de las personas necesitadas de ayuda médica.56 Tratamiento mediante el influjo psíquico del médico. 55 Debe destacarse sin embargo. de quien desempeñaba el rol social de prestador de ayuda en materia de salud 100 mil años antes de que surgiera la primera escuela de medicina. modificar patrones de comportamiento alterados o propiciar el desarrollo positivo de la personalidad. adquirido en el equipo de salud.59 Tratamiento dirigido a la corrección de los trastornos psíquicos o psicosomáticos que aprovecha la vía psicológica para tal propósito.57 Tratamiento para problemas emocionales en el cual una persona convenientemente entrenada establece una relación profesional con uno o varios pacientes. Tratamiento de la psiquis por la psiquis. por ello. con el objetivo de eliminar.Relación profesional entre alguien que reclama ayuda en materia de salud y un profesional calificado para ofrecerla. y se extendió hasta el nivel de técnicos cuando estos tuviesen el entrenamiento adecuado. La psicoterapia constituye sin duda uno de los pilares del tratamiento integral y representa el aspecto psicológico en la tríada de recursos biopsicosociales. en forma de procedimientos mentales puros o combinados con agentes físicos o químicos.terapéutico. modificar o aliviar síntomas existentes. concebidos de acuerdo con los principios reguladores de la vida anímica y de la relación de esta con las funciones somáticas.60 Algunas definiciones clásicas nos permitirán establecer un criterio operativo: En la esencia de estas definiciones se pueden apreciar los aspectos siguientes: .

Utilización consciente (planificada) de recursos que actúen por la vía psicológica sobre el reclamador de ayuda. La psicoterapia en sus diferentes modalidades se expresa. de acuerdo con los problemas del paciente. por la presencia de patrones de conducta inadecuados o por inmadurez de la personalidad. promover o restablecer la adaptación creadora al medio que en esencia puede afectarse por los síntomas de una afección. según el caso. .Persecución de objetivos médicos: vale decir. propósitos que una vez alcanzados incrementarán o restablecerán.61 Definiremos la psicoterapia como la utilización en el contexto de una relación médico-paciente positiva. cada vez que el médico en su relación profesional utiliza en forma consciente (planificada). de recursos que actúan por la vía psicológica sobre una o más personas. por tanto. con el propósito de restablecer o promover su adaptación creadora al medio. modificar patrones de comportamiento inadecuados o madurar su personalidad. recursos que actúen sobre este por vía psicológica y que tengan como objetivo eliminar síntomas. la adaptación creadora del paciente a su medio.. .

y la participación activa en la ponderación y . el estudio y atención multilateral de los fenómenos. el enfoque del sujeto como integrante de. Para ello partiremos de 5 principios: la objetividad. Este acápite pretende por tanto comentar algunas características de la gestión psicoterapéutica desarrollada por los especialistas cubanos y relacionarlas con nuestra fundamentación filosófica. Es importante destacar. y el contexto socioeconómico en que se desarrollaba. sin embargo. pero sus efectos positivos transcendieron no solo los métodos. la concepción sistémica y el principio utilitario de la práctica social transformadora. el enfoque multifacético. situación que alcanza su más desarrollada expresión en la psicoterapia. que mientras más conozca un profesional su basamento filosófico cualquiera que este sea. sistemas socioeconómicos. congruencia. latitudes y clases sociales han abrazado la profesión médica y contribuido con su influencia psíquica a mitigar los sufrimientos implícitos en la enfermedad. Esta conclusión está avalada por la experiencia de infinidad de hombres y mujeres que en diferentes etapas de la historia. Con el transcurso de los siglos esta relación terapéutica asumió.63 La expresión práctica de la aplicación cotidiana de estos marcos referenciales implica: la valoración no prejuiciada.Concepciones filosóficas Mucho antes de que el hombre se preocupara por conocer las leyes más generales de la naturaleza. disponibilidad afectiva. diferentes características según la formación filosófica de quien brindaba la ayuda. consistencia y entrenamiento de quien la oferte. de esta forma se escribió en la historia el esbozo de lo que hoy denominamos relación interpersonal de ayuda en el ámbito médico. los sufrimientos implícitos en la pérdida de su salud lo llevaron a recurrir a un semejante en busca de ayuda y este trató de ofrecérsela en la medida de sus limitadas posibilidades. tanto más armónica y efectiva será su práctica psicoterapéutica. el historicismo o desarrollo. la sociedad. pues sus resultados dependen en esencia de las aptitudes. la concepción del hombre y su entorno como proceso en desarrollo. 62. el pensamiento. donde el conocimiento de los aspectos etnosocioculturales y vivenciales resultan esenciales para la comprensión de su conducta. vocación. e integrado por múltiples sistemas a tomar en cuenta. técnicas y recursos utilizados sino también el marco ideológico de quienes en ella participaban. potencialidad empática. desde luego.

de sus características constitucionales. así como facilitar la utilización de todo recurso psicológico científicamente avalado y aportado al nivel mundial por nuestros antecesores en dicha gestión. pero también influida por motivaciones inconscientes. 66 De manera que genética y ambiente representan el par dialéctico que mediante un tamiz multifactorial dibuja el amplio espectro delimitado por los polos salud-enfermedad mental. citados por Karasu. cultural y social. 65 La personalidad es valorada como el fruto de la modelación durante dicha interacción. sin limitación alguna derivada de sus raíces filosóficas o procedencia de país o escuela. se hacen esclavos de un sistema rígido de ideas forzosamente parciales a cuyos dogmas acomodan lo que aprehenden y lo que hacen". interacción básicamente mediada por su conciencia. y donde la retroalimentación de los resultados permita un planeamiento táctico que se ajuste a las necesidades del paciente en cada momento de la relación de ayuda. gracias a aprendizajes condicionados.59 . destacados por Shapiro y Frank. Todo ello en un contexto donde el dogmatismo y el sectarismo carecen de espacio y donde la esencia del hombre se define como el conjunto de sus relaciones sociales. operantes o imitativos establecidos a partir de vivencias relevantes y vínculos interpersonales significativos.solución de problemáticas. en la forma más consciente posible para el terapeuta.67 Coincidimos con Honorio Delgado. 34 son tan relevantes como los derivados del método. técnica y recursos específicos seleccionados en dicho contexto para alcanzar los objetivos trazados en cada caso. y conscientes de que los efectos terapéuticos inespecíficos de una relación interpersonal de ayuda profesional exitosa. La exploración y solución integral de las problemáticas determinantes de sufrimiento exigen el establecimiento de una profunda relación interpersonal profesional donde todos los canales de comunicación se utilicen en ambas direcciones. cuando alertó a los terapeutas al decir: "En vez de tomar libremente los métodos como imperfectos instrumentos de trabajo aplicables en razón de lo requerido en cada caso y momento de la relación de persona a persona. 64 El reflejo de esta base conceptual en la praxis psicoterapéutica lleva a considerar al sujeto y objeto de esta como el producto de su interacción dialéctica con el entorno natural.

* Reeducativa. así como número de sujetos o colectivos tratados de forma simultánea. Quien visite nuestro servicio en el Hospital Psiquiátrico de La Habana y participe en su quehacer psicoterapéutico verá que. Como su nombre señala. expresivas de las 5 líneas teóricas fundamentales de la psicoterapia mundial. en la mayoría de los psiquiatras cubanos. y su táctica.Hechas estas precisiones podríamos decir que la estrategia psicoterapéutica tiene. en esta importante modalidad asistencial. para el bien del paciente. duración y profundidad de la exploración biográfica. Orientada en esencia a la eliminación de síntomas. luego de eliminar los patrones más desajustados. meditativas.68 donde en los últimos 30 años se ha utilizado de manera consistente una modalidad del sistema de gratificación por fichas (Token Economy) 69. pues estos se estructuran de acuerdo con la experiencia y criterios de los diferentes grupos de trabajo con una sola exigencia: que se garantice la demanda satisfecha. didacticoinspirativas. gratuita. * Reconstructiva.71 Sin embargo. conductuales y sistémicas. . en el plano institucional este se produce en el marco de una comunidad terapéutica. Clasificación Valoraremos la clasificación de la psicoterapia según objetivos perseguidos. lo que más sorprende a los que se interesan por el perfil de la psicoterapia en Cuba es la diversidad de modelos.Según los objetivos perseguidos: * Supresiva. una firme fundamentación materialista dialéctica. y comentaremos las diferentes corrientes teóricas enfatizando lo referente a recursos fundamentales aportados: . persigue la eliminación de patrones de comportamiento inadecuados en personas que en otros aspectos presentan un desarrollo normal de la personalidad. una proyección antisectaria que nos permite el aprovechamiento. Es la de objetivos más ambiciosos y se indica en los casos en que se necesita una maduración global de la personalidad. de todos los recursos aportados durante el desarrollo científico de nuestra especialidad.70 y donde se desarrollan sesiones de psicoterapia individual y de grupo con modalidades dinámicas.

profundas y exploratorias. Habitualmente la psicoterapia exploratoria y de moderada o larga duración es el prototipo de las empleadas en las afecciones de mayor relevancia. Sus homólogas en las categorías según objetivos son las reeducativas y reconstructivas. . superficiales o no exploratorias. * De moderada o larga duración..Según la duración y profundidad biográfica: * De breve duración. Se corresponden desde el punto de vista conceptual con las de objetivos supresivos.

Según el número de sujetos o colectivos tratados simultáneamente: * Individual. Psicodanza. * No directiva.Según el efecto sobre la personalidad: * Superficial.. * Profunda. . Sugestivoaversiva.Según los mecanismos básicos de acción: * * * * * * * * Ventilación. Vivencial. De la relación. . Racional. . Psicodrama.Según la actividad del terapeuta: * Directiva (sobre todo en grupos). Causal. Títeres. Introspectiva (insight). . Psicoballet.Según el contexto: * * * * * Cine debate. . La recibe un solo paciente. Didacticoinspirativa.

Casi siempre imprescindible como método complementario en el tratamiento de pacientes cuya conducta crea serios disturbios en la comunicación con la pareja y la familia. * Individual y de grupo combinadas. Seleccione de la siguiente lista los elementos que integran el concepto de psicoterapia: 1. 2. 3. Exclusión de afecciones predominantemente somáticas. Calificación técnica del prestador de ayuda. 7. Influencias por vía psíquica. Los resultados de la experimentación psicológica.Según la fundamentación teórica: denominaremos y están basadas en: * * * * * existen 5 corrientes de relevancia mundial que La exploración del inconsciente. En las próximas páginas valoraremos cada una de estas corrientes. * De matrimonios y de familia (uno o más colectivos). Existencia de al menos un reclamador y un prestador de ayuda interpersonal en materia. aunque siempre debe combinarse con sesiones individuales. . El análisis de la comunicación y en la concepción sistémica. destacaremos los recursos principales que han sido aportados y expondremos nuestros criterios acerca de su indicación. La comprensión e intercambio vivencial. Autoevaluación Psicoterapia: concepto.* De grupo. . 4. 5. Significado especial del control de la comunicación en ambos sentidos. Es la técnica que ha dado los mejores resultados. Planificación de recursos que se deben utilizar. En el contexto de una relación profesional de ayuda interpersonal. El efecto de la palabra. clasificación y concepciones filosóficas: A. Es la que con mayor frecuencia se utiliza al nivel mundial. 6.

nalidad. Psicoterapia de breve duración 2. La superación de patrones de comportamiento inadecuados en sujetos que presentan en otros aspectos un normal desarrollo de su personalidad es el objetivo fundamental de la psicoterapia_____________________. Correlacione cada acápite de la columna A con el más apropiado de la columna B. Columna A 1. 3. 2. 3. 4. y no hacerse esclavos de un sistema rígido de ideas forzosamente parciales a cuyos dogmas se acomode lo que se aprehende y lo que se hace". 2. Psicoterapia de grupo más individual. 3. Psicoterapia exploratoria 6. Énfasis en la información. "Los métodos psicoterapéuticos deben tomarse como imperfectos instrumentos de trabajo aplicables según lo requerido en cada caso y momento de la relación persona a persona. Psicoterapia didáctica 4. Esta recomendación es fruto de la experiencia de: 1. Llene el espacio en blanco: 1. Imprescindible como norma terapeuta en 5. Columna B Modificación importante de la personalidad. Énfasis en participación del terapeuta toxicómanos. Honorio Delgado. Psicoterapia directiva. 5. Clave de respuestas: . Sigmund Freud. Franz Alexander.ción de síntomas. Necesidad de coincidencia entre los recursos que se deben utilizar y la proyección filosófica del terapeuta. D. Psicoterapia profunda 3. 2. 6. La psicoterapia______________ es la orientada en esencia a la elimina. Modalidad más efectiva en toxicómanos 1. C.8. Psicoterapia no exploratoria. B. La psicoterapia ____________ persigue la maduración global de la perso.

1: supresiva. 4. . D. 2-1. 6. 2. 3: reconstructiva. 2: reeducativa. 3. 6-5. 5-4. 3-3. 2. 4-6. 5. C. 1-2. 1.A. B.

piedra angular de sus concepciones. Sin embargo. que pasaría a la historia con el nombre de psicoanálisis clásico u ortodoxo. especulaciones idealistas y reducida utilidad social. se orientó por último al estudio de las manifestaciones psicopatológicas y su tratamiento luego de haber sido influido por las experiencias de Berheim sobre hipnosis. e incrementar su entusiasmo al participar como discípulo en las demostraciones de Charcot con pacientes histéricos. así como para su tratamiento. durante su trabajo con Breuer en la asistencia de pacientes histéricos. Hacia 1895. tuvo un papel significativo en el desarrollo de nuestra profesión. la psicología y la psiquiatría. por lo que se apartó totalmente de su original proyección médica con la pretensión. A partir de este principio desarrolló un método terapéutico y de exploración del inconsciente. al resaltar la importancia de las funciones psíquicas en la valoración del hombre y el significado de las motivaciones inconscientes. ya que es justo señalar que a pesar de carecer de la fundamentación científica convencional y partir de bases esotéricas. el origen de la sociedad. de convertir su método en teoría filosófica. el que pese a sus limitaciones dogmáticas. la ciencia y las guerras. A partir de esta última experiencia dedicó casi el resto de su vida a la búsqueda del "trauma dinámico". Más tarde. infirió que existían impulsos reprimidos relegados al inconsciente que tenían significativo papel en la patogenia de los cuadros psiquiátricos. sus publicaciones pretendieron explicar. que luego de dedicarse con éxito a la neuropatología y fisiología durante los primeros 15 años de su profesión. por su elevado costo y duración prolongada. a partir de 1913. partiendo del complejo de Edipo. describiremos los aspectos esenciales del tratamiento psicoanalítico. destacó aspectos de valor indiscutible para la comprensión del enfermo psíquico y su relación con el terapeuta. a las que mejoró luego de lograr bajo efecto hipnótico confesiones de tendencias y experiencias penosas que habían sido olvidadas. que en la apreciación del maestro de la Salpetriere era el origen del pitiatismo o histeria. . Freud extrapoló sus apreciaciones sobre el desarrollo de la psiquis a la evolución de la sociedad y.Métodos basados en la exploración del inconsciente Sigmund Freud (1856-1939) fue un médico austríaco de ascendencia judía. habida cuenta del valor histórico de sus aportes y la indiscutible repercusión mundial sobre la medicina. el arte. la moral. consciente o no.

categoría relacionada con el instinto sexual en su representación psíquica. Estos 2 complejos son la piedra angular de la concepción psicoanalítica del desarrollo de la personalidad y del origen de las manifestaciones psicopatológicas. La mente es dividida en 3 estratos: consciente. aspecto operativo de la personalidad. recto y vejiga. en su desarrollo desde la temprana infancia. medidas represivas en forma de castración. El super yo o super ego. Criterio genético. Criterio estructural. . En esta etapa el niño es atraído por el progenitor del sexo opuesto y establece una rivalidad con el del sexo homólogo que lo lleva a temer que este utilice como sanción. entre los 3 y 7 años. anal. fálica o edípica. Un elemento básico del método es el planteamiento de que los contenidos del inconsciente ejercen una influencia predominante sobre la personalidad y conducta. Se generan así los complejos de Edipo y de castración. Plantea que las raíces de la psicopatología están en experiencias traumáticas remotas que determinan fijación o regresión en el desarrollo de la libido. preconsciente e inconsciente. regido por el principio de la realidad y funge como el nivel que incorpora las normas sociales intermediadas por los padres y otras figuras significativas. incorporadas en el contexto familiar. pasa por las etapas siguientes: oral. el placer es oral. y el yo o ego. se corresponde con la edad de 2 a 3 años. presente en el niño de 1 a 1. regido por el principio del placer y considerando el reservorio de los instintos que buscan satisfacción.5 años de edad. el placer se produce mediante la estimulación del ano. Freud planteaba que la libido. sobre todo si sus aspectos conflictivos no son canalizados de forma adecuada. que sirve como puente entre el ello y el super yo. Plantea la existencia de 3 niveles interactuantes: el ello. que en la opinión de Freud están presentes en todos los sujetos con independencia de su historia personal y medio sociocultural o familiar. el placer es en el pene y se aprecian esbozos de masturbación. y que según su fortaleza será capaz de neutralizar o no la lucha entre uno y otro niveles representativos de los instintos y las normas sociales.Principios fundamentales del psicoanálisis Existen 5 criterios o pilares básicos del psicoanálisis que describiremos en forma muy resumida: Criterio topográfico. y determinan las manifestaciones psicopatológicas.

sin selección alguna. Criterio dinámico. el terapeuta orienta al paciente a reclinarse en un diván.y cuyo equilibrio se logra por la actividad del yo cuando este es adecuado. Publicaciones más importantes de Freud 1895: 1900: 1904: 1906: 1910: 1913: 1915: 1920: 1921: 1923: 1929: 1939: Estudios sobre Histeria (junto con Breuer). Más allá del Principio del Placer. evidenciable entre los 7 y 12 años. Hay un caudal limitado de energía psíquica que no debe malgastarse en conflictos entre el ello y el super yo. El Yo y el Ello. mientras que el médico limitará sus intervenciones en el proceso terapéutico a algunas interpretaciones orientadas a romper resistencias. en la que existe indiferenciación en la elección del objeto amoroso y se plantea que es la etapa donde se establece el super yo. Interpretación de Sueños. también llamada fase homosexual. en la cual existe una franca orientación heterosexual y se establece el orgasmo como liberador de tensiones. Aspectos esenciales del desarrollo del tratamiento Con el objetivo de hacer conscientes los conflictos reprimidos que se mantienen en un nivel inconsciente con toda su carga de energía. las ideas que fluyen en su mente. pues esto resta energía a la actividad consciente. Totem y Tabú. Psicopatología de la Vida Cotidiana. de espaldas hacia el analista. y comunicar. El Chiste y su Relación con el Inconsciente. El analista debe desempeñar ese papel para facilitar . Recuerdo Infantil de Leonardo DaVinci.Existe además la fase de latencia. Criterio económico. La Civilización y su Descontento. Moisés y la Religión Monoteísta. Psicología de las Masas y Análisis del Yo. La fase genital aparece después de los 13 años. Plantea la existencia de fuerzas contrapuestas que se enfrentan -ello y super yo. El Inconsciente.

caracteriza a los psicoanalistas culturistas. exteriorización de Criterios básicos . chistes y síntomas neuróticos. durante la llamada neurosis de transferencia establecerá con el analista. actos fallidos. El tratamiento promedio toma unos 3 años. Por último. debemos destacar que algunos autores denominan como psicoterapia dinámica todas las variantes psicoterapéuticas que dan relevancia a la exploración del inconsciente. sueños. Otro principio terapéutico es el análisis de la transferencia. Existen otros autores relevantes en la exploración del inconsciente. que consiste en la valoración y concientización de los vínculos afectivos que el enfermo. en tanto que los aportes de otros autores. sobre todo como consecuencia de los mecanismos edípicos y la subsecuente angustia de castración. terapeuta activo. que representan la llamada psicoterapia de corte analítico. Debe destacarse que el seguimiento estricto de los dogmas freudianos delimita lo que aún se conoce como psicoanálisis ortodoxo. en el sentido de dar significado al medio sociocultural. guía medio. se plantea que el mecanismo de pagar por el tratamiento facilita el proceso de curación. Las sesiones tienen lugar con una frecuencia de 4 a 5 por semana y su duración es de 50 min. metas por alcanzar. También del psicoanálisis han derivado terapias de menor duración y desarrolladas con técnicas cara a cara. de acción.1. donde se repiten los patrones primitivos establecidos durante sus primeras relaciones significativas y que supuestamente fueron conflictivos.la liberación de los contenidos reprimidos que surgirán de forma progresiva mediante la libre asociación. y que el diván persigue lograr algún grado de deprivación sensorial y facilitar el establecimiento de la relación prototipo.1. Cuadro 2. padre o madre-hijo. valoración de vida como adaptación al biográfica. estilo Cara a cara. los cuales aparecen en el cuadro 2. Otros autores significativos en la exploración del inconsciente Autores y metodos Alfred Adler (1870-1937) Psicología individual Características del tratamiento Inferioridad-compensación.

rechazo e influencia del medio. Cara a cara. Cara a cara. influyó sobre Horney. análisis biográfico y síntesis correctora. Exterioriza intereses. la meta es enfrentarse y adaptarse a la realidad interna. pionero de 1981) los culturalistas. participante observador. valora hostilidad ante cambiar modo de ser y existir.Trabajó con Meyer. buscó modo de Psiquiatría interpersonal objetivizar el fenómeno psicoterapéutico. análisis de sueños. énfasis en situaciones actuales. reconocimiento de sentimientos. Cara a cara. manejo de transiciones. infantiles. la inseguridad surge al comienzo de la liberación. Cara a cara. creó el término “Complejo” intereses. pulsiones arquetípicas reprimidas. estudio biográfico. fantasía y creaciones artísticas. Erich Fromm (1900-1985) Adaptación dinámica El carácter en relación con asimilación. valora ansiedad como respuesta a desaprobación. Más activo. Fue el primero en acortar la terapia. Karen Horney (1885-1952) Análisis del carácter La Neurosis no sólo por traumas Cara a cara y diván combinados. cómo llegó a ser la persona que es. . énfasis en la comunicación interpersonal. asociaciones y sueño. la entrevista como recurso básico. enfatiza importancia del sistema socioeconómico. terapeuta activo.precursor de medicina integral Carl Jung (1876-1961) Psicología analítica Inconciente personal y colectivo. precursor de medicina integral y psiquiatría en la comunidad Harry Stack Sullivan (1892.sino como rebelión ante la autoridad. introversión-extroversión. factores culturales tan importantes como necesidades. Edipo no como rivalidad. Adolf Meyer (1866-1950) Análisis y síntesis distributivos La patología como reacción adaptativa a experiencias.

También se ha dicho que Freud al tomar de diferentes fuentes elementos en qué basar sus brillantes planteamientos.cúmulo de psicotraumas como deseos bola de nieve rodando. pese a su . Por otra parte. la valoración del carácter es solo un paso previo al análisis. habló de sociedad enferma. los rasgos del carácter como defensas. terapeuta Cara a cara. interpreta resistencias del carácter para que afloren los conflictos. excepto en lo referente a la estructura familiar que existía en su época y contexto sociocultural. Valoración crítica del psicoanálisis Una valoración crítica elemental del psicoanálisis permite destacar su carácter biologista al fundamentarse en la represión de instintos sin valorar el significado del medio social. y al crear un método de difícil comunicación y comprobación científica cayó en el campo de la introspección esotérica. con principios similares a los hidrodinámicos de la época. asumió la línea del eclecticismo de conveniencia. le aportan un carácter mecanicista. describió la neurosis del carácter. difiere de Horney en que para él. finalmente. y valores. Estas valoraciones no pueden sin embargo perder de vista la época en que surgió este método psicoterapéutico y su carácter de pionero en el contexto médico. ya que la hipnosis. Wilhelm. se sumara el carácter especulativo de sus apreciaciones sociales superadas por algunos de sus seguidores. en tanto que el que se aprecia en la reiteración de vivencias infantiles sin posibilidad de modificaciones evolutivas le da su carácter metafísico. Reich (1897-1957) Análisis del carácter Trató de vincular psicoanálisis y marxismo. sus incursiones en el ámbito de la sociología determinaron que al idealismo objetivo que originalmente guió su obra. la explicación de la fuerza interactuante del ello y el super yo.72 La generalización de símbolos y mecanismos fue otro talón de Aquiles de su método y. Su énfasis en la teoría de la libido le da un carácter pansexualista. activo.

La técnica esencial para su determinación es la ruptura de defensas y la actitud de aceptación. Clarificación. Experiencia emocional correctiva. Consiste en el establecimiento de lo esencial en los temas valorados en la comunicación. Recursos derivados del psicoanálisis y de las psicoterapias analíticas Los recursos derivados del psicoanálisis y de las psicoterapias analíticas son: Catarsis. que habitualmente se utiliza en el contexto de entrevistas familiares o en grupos psicoterapéuticos.antelación histórica. Este recurso aportado por Alexander. La salida o desprendimiento de contenidos ideativos penosos cuando se produce ante un terapeuta comprensivo y no enjuiciador tiene un elevado significado ansiolítico. Es una herramienta psicoanalítica básica y su utilización en tiempo puede tanto romper una defensa como facilitar la comprensión de mecanismos dinámicos expresados como motivaciones inconscientes de la conducta. Confrontación. en otras afecciones consiste en la focalización de temas conflictivos que generan defensas. Abreación. La focalización de problemas y el enfrentamiento con la realidad es un recurso de elevada relevancia en la atención a toxicómanos. se refiere a la conducción de la entrevista psicoterapéutica de modo que el paciente concientice durante la interacción. En este caso. que muchas experiencias que antes fueron traumáticas pueden no tener igual significado . Interpretación. un psicoanalista cultural que incursionó con notable éxito en el campo de las afecciones psicosomáticas. el proceso además de cognoscitivo tiene componentes afectivo-conativos y representa el grado mayor de exteriorización de conflictos. En sentido figurado es el "subrayado" que hace el terapeuta para conducir al paciente a la médula de las cuestiones y facilitar el insight. careció de una fundamentación teórica estructurada y surgió con un matiz de espectáculo que la apartó de la tradición médica. En muchos casos sus resultados profundizan la conciencia de enfermedad.

inspirativos. con la concepción de que el proceso terapéutico se refuerza en las sesiones interpersonales. La valoración del significado de los sueños con el paciente puede utilizarse con fines gratificantes y otras veces con propósitos sugestivos. es decir. los aspectos reprimidos que expresan. Análisis de transferencia. Valoración biográfica. didácticos o interpretativos. donde con actitud introspectiva el paciente puede descubrir aspectos relevantes de su problemática. El análisis de los sueños. vínculos transferenciales cuya valoración permite profundizar en el conocimiento de sus actitudes ante personas significativas y mecanismos ancestrales que actúan como motivaciones inconscientes. Autoevaluación Métodos psicoterapéuticos basados en la exploración del inconsciente . Interpretación de sueños.actual. con mayor o menor nitidez. La comprensión de la conducta actual es muchas veces lograda cuando se toman en cuenta experiencias anteriores. mecanismos defensivos y aprendizajes que le dan significado especial a las vivencias futuras y que muchas veces actúan sin que el paciente pueda establecer una relación entre pasado y presente. pero tiene un carácter prospectivo. Este recurso fue calificado por Freud como una de las vías regias hacia el inconsciente. Con bastante frecuencia el paciente establece. en diferentes etapas de la vida en que pueden haberse establecido huellas psicotraumáticas. se orienta en esencia a la valorización del contenido latente. aspecto medular de las terapias analíticas. El ejemplo clásico es que la respuesta serena y comprensiva del terapeuta ante una manifestación de hostilidad verbal hace reconsiderar al paciente la imagen establecida cuando ello ocurría ante su padre punitivo. Working throgth. Durante el tratamiento es fundamental lograr en el paciente una actitud de valoración crítica ante las experiencias que ocurren entre una y otra entrevista.

Erich Fromm. consciente. 4. 4. 2. Totem y tabú. La civilización y sus descontentos. Psicopatología de la vida cotidiana. preconsciente. Carl Jung. Establecimiento del super yo. C. 4. yo. Karen Horney.A. Moisés y la religión monoteísta. 3. 2. De la siguiente lista de publicaciones de Freud señale con C las 3 que se corresponden con la etapa de comienzo de su producción literaria. 5. super yo. 3. 5. El yo y el ello. Ello. con I las 3 de la etapa intermedia y con T las 3 de su etapa tardía: 1. B. Columna B Consciente. 6. Ronald Laing. 3. Correlacione cada acápite de la columna A con el más apropiado de la columna B: 1. 6. . 2. 5. Seleccione en la siguiente lista otros autores significativos en el desarrollo de la psicoterapia basada en la exploración del inconsciente: 1. Columna A Breuer Criterio topográfico Criterio genético Fase de latencia Criterio económico Criterio estructural 1. Hipnoanálisis. 3. 4. 6. 8. 9. Estudios sobre histeria. Más allá del principio del placer. Joseph Wolpe. Desarrollo de la libido. 5. 7. 2. Energía psíquica. Interpretación de los sueños. El inconsciente.

Pero también pudiera expresar mediante mi imagen que está resolviendo los conflictos con su padre y que lejos de sentirlo como alguien que lo rechaza. ¿Cree usted que existe alguna relación entre su tendencia actual a no enamorarse profundamente y la experiencia sufrida con la deslealtad de su primera compañera? 4. 8.6. pues se ha establecido una alianza con el equipo que lo atiende para enfrentar con más éxito a su enemigo más importante: el juego de azar. Victor Frankl. 3. 9. 7. Me siento mucho más comprendido por usted precisamente porque confía en mi palabra. Identifique los recursos psicoterapéuticos expresados en los ejemplos siguientes: 1. Harry Stack Sullivan. comienza a verlo como un apoyo. ya que mi padre siempre me ve como una oveja negra y dice que no tengo arreglo. Considero que sería importante valorar este aspecto. cuando mi padre me mostró otra vez desconfianza tuve el deseo de salir a embriagarme y entonces reconocí que era verdad eso que me planteó el grupo de que yo consumía para sancionar a mi familia. Si entendí correctamente. 7. 9. D. Adolf Meyer. Alfred Adler. 5. Yo pienso que esa actitud de rebeldía ante las orientaciones que damos en el servicio para la organización de las tareas puede ser debida a experiencias anteriores con otras figuras que simbolizan autoridad. 10. ¿Qué sentimientos cree usted que determinen su tendencia a llegar a la casa con algún presente cuando ha sostenido alguna relación extramarital? Creo que ese mismo sentimiento es la raíz de sus celos de reciente aparición. Clave de respuestas: . tuvo una violenta manifestación de celos. Aprecie que mi presencia en el sueño apoyándolo en su decisión de negarse a la invitación de jugar expresa que no está usted solo en la lucha. Es como si pensara que le pagarán con igual moneda. 2. cuando vio a su esposa conversando con el joven. Carl Rogers. ¿Quiere contarme cómo reaccionaba usted ante su padre en ese aspecto? 6. Pues sí doctor. el rechazo que hizo a esa invitación por temor a no saber comportarse es una expresión de la inseguridad o timidez que a veces trata de no enfrentar. Aunque a usted le resulte penoso reconocerlo. 8.

6. 7. teñido por el mecanicismo en su esfuerzo -como escuela opositora del psicoanálisis. Wundt. Pavlov. Su denominación más frecuente en la actualidad es la de terapia conductual o terapia y modificación de conducta. C: 2. 2-1. 4.de llevar a un plano objetivo el proceso psicoterapéutico. Por fortuna. 5. Wolpe. 1-2. 9. la valoración inicial -en la que la personalidad y los procesos psíquicos eran designados como la caja negra donde entraba la información procedente de las situaciones enfrentadas y salía la conducta observable. 9 C. 3-3. 7. 6. I: 3. 8. Análisis de transferencia. Watson. 5. 1. 10 D. 2. 4. han sido desarrolladas con criterios integrales. Experiencia emocional correctiva. 8. 4. 5-6. 6-4 B. expresadas en esencia por el conductismo de Watson. 8. Interpretación de sueños en su contenido latente. Clarificación. 4-5. Confrontación. Eysenck. Sus concepciones iniciales. Hull y Skinner como investigadores fundamentales. donde se incluye la terapia conductual cognitiva. 1. T: 1. Guthrie. 3. donde los recursos de la terapia y la modificación de conducta se utilizan en el contexto de un programa terapéutico que incluye la valoración del hombre en sus aspectos biopsicosociales. Thorndike. Interpretación. que implica la valoración del . y con los nombres de Shapiro.ha quedado atrás con las concepciones actuales que fundamentan nuevas corrientes. Métodos basados en la experimentación psicológica Las raíces históricas de estos métodos están vinculadas con los trabajos de Sechenov. Working Through (proceso de autoanálisis). Dollar y Miller. Valoración biográfica. Bejterev. Yates y otros psicoterapeutas que han contribuido al desarrollo de este método con sus aportes derivados de la experiencia clínica.A. Interpretación de sueños en lo relativo a contenido manifiesto. 5.

En este caso la puerta cerrada. elementos que con las proyecciones originales eran obviados por subjetivos. cuando se integran en el contexto adecuado. y entonces esta salivación es una respuesta condicionada. que originalmente era un estímulo neutro. el análisis transaccional de Berne y la psicoterapia realista de Glasser. como consecuencia de no haber podido abrir una puerta durante la huida ante el animal agresor. Consideramos por tanto que los aportes de esta escuela. pueden ser muy valiosos como recursos específicos. . En el campo de la clínica. En esta última línea se inscriben la terapia cognitivo-conductual de Aaron Beck y otras similares proyecciones como la emotivo-racional de Ellis. en este caso. Fundamentos teóricos del método Valoraremos el modelo de aprendizaje condicionado clásico (Pavlov y Watson) donde una luz roja (estímulo neutro) que precede en varias ocasiones al polvo de carne (estímulo incondicionado) llega a producir la salivación sin necesidad del polvo de carne. la respuesta fóbica del tipo de la claustrofobia se origina ante la puerta cerrada. sin que se repita la mordedura del perro y. la canción (que antes era estímulo neutro) se convierte en estímulo condicionado y la respuesta sueño se origina sin la necesidad de las maniobras y condiciones habituales para dormir. Si pasamos del terreno experimental al psicopedagógico apreciaremos que las canciones de cuna preceden las maniobras y condiciones ambientales facilitadoras del sueño y después de varias asociaciones temporales. lo mismo ocurre con la experiencia de ser mordido por un perro. se convierte mediante la asociación con la experiencia traumática en un estímulo condicionado capaz de producir la respuesta miedo. así como algunos aspectos afectivos y de la programación de conducta.procesamiento y almacenamiento de la información.

La claustrofobia en este ejemplo sería un síntoma aprendido por mecanismos condicionados y representaría una respuesta condicionada que se generalizaría ante la presencia de puertas cerradas. Estos ejemplos se sintetizan en el cuadro 2. .2.

Mecanismos de aprendizaje condicionado Se puede apreciar que en los 3 ejemplos valorados como aprendizajes condicionados. Este reforzamiento positivo facilitará el aprendizaje de cómo obtener la fruta apretando el botón. el reforzamiento precede a la conducta y esta es la característica que lo diferencia del aprendizaje instrumental (Skinner y Hull) como veremos a continuación: Durante un experimento el mono aprieta un botón y en la caja de pruebas se abre una portezuela que le permite comer su fruta preferida. .Cuadro 2.2.

aprende a ser estudioso.3. En el terreno de la psicopatología un sujeto crónicamente angustiado bebe y cuando aprecia el control temporal de la angustia aprende a beber. esforzarse Aprende a beber Apréciese que en los ejemplos precedentes el reforzamiento es después de la conducta. las conductas de evitación del sujeto como alejarse de lugares cerrados o mantener las puertas abiertas. pese a no ser reforzados.3.Un niño trae al hogar el informe de sus buenas notas y es gratificado con frases cariñosas y otras demostraciones de satisfacción por parte de la familia. que se mantenía a pesar de que más tarde no se producía ningún nuevo ataque. y a partir de entonces se esfuerza por obtener buenas notas. Su razonamiento fue el siguiente: Puerta cerrada fobia Ataque perro Conducta de evitación Mantiene (Atenúa angustia y por tanto refuerza) Aquí vemos que luego de establecido el aprendizaje condicionado (fobia ante la puerta cerrada). Mecanismos de aprendizaje instrumental Nivel Conducta Reforzamiento Experimental Oprime botón Obtiene comida Psicopedagógico Psicopatológico Estudia Sujeto angustiado Es gratificado El alcohol angustia atenúa Aprendizaje Aprende a obtener comida oprimiendo el botón. . Esto se sintetiza en el cuadro 2. Esta es la característica esencial del aprendizaje instrumental. es decir. como la claustrofobia en el ejemplo del perro. Mowrer investigó el motivo por el cual algunos condicionamientos patógenos no se extinguían. Aprende a su estudiando. Cuadro 2.

Estas consideraciones psicoterapéutico.actúan como un reforzamiento de la claustrofobia y esta se mantiene. a pesar de que no ocurren nuevos ataques de perros. nos permitirán comprender los aspectos esenciales de este método .

en lugar de manifestar euforia y bienestar. . para modificar los aspectos errados y lograr por esa vía un cambio sustancial en la conducta. se produce el resto de los componentes de muchas problemáticas psiquiátricas. haremos terapia instrumental como ocurre con el alcohólico bajo tratamiento con disulfiram que luego de beber. como en el caso del alcohólico en que se sustituye la situación agradable de la compañía de amigos de tragos antes de beber por la situación desagradable de las náuseas provocadas por la ipecacuana antes de ingerir el tóxico. Esto se sintetizaría así: A B C Terapia condicionada (modifica Terapia instrumental(modifica relación conducta-situación relación conducta. ideas y convicciones derivadas de esta faceta del fenómeno psíquico. estaremos haciendo terapia condicionada. que el objetivo fundamental del esfuerzo terapéutico debe ser la valoración de los frutos de la cognición y los vínculos entre estos y el resto de las manifestaciones. en tanto que cuando actuamos modificando las relaciones entre la conducta y sus consecuencias. Además. siente un intenso malestar determinado por el síndrome acetaldehídico.consecuencias) precedente) Principios de la terapia cognitivo-conductual El fundamento teórico de esta orientación psicoterapéutica es que lo cognitivo es lo primario en muchas manifestaciones psicopatológicas y que a partir de las percepciones.Si vamos al esquema conductual clásico: A Situaciones que preceden la conducta B Conducta C Consecuencias de la conducta Veremos que los recursos psicoterapéuticos que actúan modificando la relación entre la conducta y la situación precedente.

Esta modalidad terapéutica desarrollada por Beck utiliza como paradigma conceptual lo que ocurre en la depresión y es en esta afección donde sus resultados son más evidentes. los esquemas cognitivos y los pensamientos automáticos.76 Desarrollo del proceso terapéutico . en una forma que el creador de la técnica parangona con el mirar a través de gafas oscuras. se derivan de ellos y al mismo tiempo los alimentan: "seguramente fulano no me saludó porque le caigo mal" o "ellos deben tener la impresión de que soy un fracasado por no haberme destacado en los estudios". Por otra parte se exploran los esquemas erróneos de autovaloración y heterovaloración (aspecto que Albert Ellis considera medular en su terapia emotivo-racional). La terapia de Beck incluye también recursos conductuales específicos en forma de programas. contrato de contingencias y ensayos de roles. un aspecto esencial es que el paciente tenga conciencia de que sus apreciaciones son producto de sus gafas oscuras (la depresión) y que cuando las retire (mejore su ánimo) se modificarán de manera sustancial estos criterios fatalistas. Las técnicas de Berne (análisis transaccional) y de Glasser (terapia realista) pueden enmarcarse junto con la emotivo-racional de Albert Ellis y la Narrativa. Los elementos básicos de su abordaje con esta técnica son: la tríada cognitiva de la depresión. Entre dichos esquemas están los ejemplos de considerar que uno debe resultar agradable a todo el mundo o que solo existe una solución correcta para los problemas. La tríada cognitiva se expresa por una visión distorsionadamente negativa del sujeto. que atribuye a la redacción narrativa efectos integradores y exteriorizadores que posibilitan la reevaluación de vivencias y conflictos con mucha mayor objetividad y madurez. Los pensamientos automáticos forman parte de estos esquemas. o la apreciación de que cualquier falla en el quehacer personal resulta catastrófica por no ser aceptable ningún error. su entorno y su futuro.

Se refiere al establecimiento del proyecto terapéutico o programa. El ensayo conductual o entrenamiento conductual equivale a la ejecución por el paciente y la valoración sistemática por parte del terapeuta de las tareas asignadas en cada sesión. Veamos su contenido: Análisis conductual. definiendo el contexto en que se desarrollará. así como la frecuencia de sesiones y tareas. ellos son: la terapia condicionada. así como los factores que pueden explicar su permanencia. implica también la valoración del objetivo de la conducta en el sentido de si se gana o se evita algo. las etapas en que se controlarán los resultados. la terapia instrumental y la basada en los planteamientos de Mowrer. que se basan en los conceptos antes mencionados. Consiste en determinar la conducta o modificar y definir las condiciones en que aparece. set o programa conductual y ensayo o entrenamiento conductual. los recursos que se deben utilizar. Entrenamiento conductual.Existen 3 etapas fundamentales en la terapia y modificación de conducta que han sido denominadas: análisis conductual. Set conductual. así como los métodos conductuales para modificar la conducta (como pedir valoración cotidiana del grado de satisfacción derivado de algunas actividades. tareas terapéuticas para el hogar y contratos de contingencia). Modalidades psicoterapéuticas de la terapia conductual Existen 3 grandes proyecciones de este método. Se denomina así al desarrollo del programa con el consecuente control de las etapas planificadas. estas etapas se corresponden aproximadamente: El análisis conductual equivale al diagnóstico cognitivo de la tríada. programación por horas de actividades. los esquemas y pensamientos automáticos. El set conductual equivale a la programación de recursos persuasivos. En la modalidad cognitivo-conductual de Beck. . los pasos sucesivos a dar.

un sujeto con fobia a los aviones es orientado a enfrentar la situación temida mientras lee su libro preferido o se le entrena para hacer ejercicios de relajación durante la experiencia fóbica. cuyo modelo son las adicciones y ciertas desviaciones sexuales. Por último. . cuya esencia es el acercamiento progresivo a lo temido. En este caso el paciente utiliza la relajación y de manera simultánea planifica el enfrentamiento progresivo a la situación temida. como en las conductas de acercamiento patológico. Que modifica la situación conducta-situación precedente. De esta manera un alcohólico recibirá una descarga eléctrica o sufrirá las náuseas provocadas por la ipecacuana o la apomorfina. Los recursos más utilizados en las fobias son: la desensibilización. El tratamiento condicionado de las conductas patológicas de acercamiento como adicciones o desviaciones sexuales se fundamenta en la utilización de reforzamientos aversivos. existe un método que combina la desensibilización con la relajación y que fue denominado desensibilización sistemática por su creador. Durante el tratamiento el paciente irá superando paso a paso los distintos niveles establecidos. puede utilizarse tanto en el tratamiento de las conductas de aversión o fobias. o la relajación. En la práctica esto se logra con la creación de una escala de jerarquías de la situación fóbica. Un paciente con fobia a las gallinas es orientado a criar pollitos recién nacidos y su relación con aquellos le permitirá que durante su crecimiento se cumpla el principio antes expresado. adicta o desviada puede tratarse haciendo uso de la imaginación. justo antes de beber. que en este caso se aplicarán de forma inmediata antes de producirse la conducta. donde se comienza por la forma más atenuada y se culmina con la determinante de mayor temor. en la situación real. Así. es decir. de proyecciones. Wolpe. La inducción o inhibición recíproca. de escenificaciones dramatizadas o menos frecuente en vivo. con la respuesta afectiva de ansiedad o miedo.Terapia condicionada. En estas modalidades terapéuticas la conducta fóbica. que se basa en el efecto competitivo de los estímulos gratos. un exhibicionista recibirá iguales estímulos aversivos inmediatamente antes de que se proyecte una diapositiva de una mujer en un lugar solitario.

en forma ingenua. Cuando se tratan las conductas indeseables se aplican estímulos aversivos después de producirse la conducta. En esta situación la orientación será que los padres se muestren neutros ante el síntoma y. tartamudez o adicción. . la imaginación. o en el caso de un paciente con negación a bañarse. Este es el caso del niño que evidencia tendencias hipocondríacas y se descubre que sus padres solo le brindan afecto cuando le aqueja alguna enfermedad o refiere algún síntoma. mediante el enfrentamiento directo de lo temido. por los familiares u otra persona. bañarse o hablar.Terapia instrumental. un paciente en mutismo luego de pronunciar algunas palabras recibe gratificaciones en forma de cigarros. donde el terapeuta orienta cómo se debe reaccionar por parte de los familiares ante la conducta anormal. como ante comportamientos indeseables como la enuresis. Asimismo. se muestren afectuosos en cualquier otra circunstancia. como ocurre con el alcohólico que después de beber recibe una descarga eléctrica. En la terapia instrumental se utilizan los mismos recursos expuestos en la terapia condicionada. En ambos casos la utilización de un estímulo positivo o la suspensión de la sanción actúan como reforzadores de la conducta deseada. Terapia basada en los planteamientos de Mowrer. También puede ocurrir que el terapeuta aprecie que la conducta indeseable resulta reforzada. la escenificación o la forma natural. que son orientados acerca del trato adecuado de la conducta del pequeño. la suspensión de la sanción como gratificación. además se incorpora la técnica del Token Economy o reforzamiento por fichas. este es el ejemplo de los padres del niño hipocondríaco. con la finalidad de reproducir la conducta tratada. sin embargo. Modifica la relación conducta-consecuencia y puede utilizarse tanto en conductas deseables como comer. en el que como medida correctora se ha suspendido el pase. recibe cuando expresa la conducta deseada. En este caso la esencia está en controlar los mecanismos de evitación utilizados ante la angustia. caramelos o afecto y se habrá utilizado un reforzamiento positivo de su nueva conducta. o sea. las proyecciones. en la primera categoría. que podrán ser cambiadas o canjeadas por premios y también la llamada técnica de interacción guiada. y entonces orienta la corrección de dicho trato.

el cual aprecia que cuando más esfuerzos hace por evitarla. que determinan que a mayor esfuerzo por controlar el síntoma. Veamos 2 ejemplos: desde el punto de vista teórico si un enfermo con claustrofobia fuese encerrado en una habitación. por lo que el tratamiento sería simplemente invertir la fórmula antes empleada por el enfermo. por su prolongación. más se manifiesta. las proyecciones.o incluso. Este método llamado implosión. mediante el entrenamiento paradójico o negativo en el sentido de que el paciente repita en forma voluntaria las conductas que antes trataba de evitar. se manifiesta con mayor intensidad. aunque en nuestra apreciación la utilización . resulta desagradable. si se usa imaginativamente. la escenificación o la experiencia in vivo. e inundación. la fobia llegaría a extinguirse por no ser reforzada por la evitación. y es orientado por el terapeuta a toser de manera voluntaria ante el espejo por un tiempo que. ante manifestaciones bien definidas y en un contexto terapéutico integral. El criterio actual es que la terapia y modificación de conducta es un método útil cuando se utiliza en casos bien seleccionados. Valoración crítica psicológica de los métodos basados en la experimentación El mecanicismo evidente en las primeras etapas de desarrollo del método se atenuó de manera considerable con las proyecciones cognitivo-conductuales. En el segundo caso el ejemplo sería el de un paciente con tos psicógena. en los que se reportaban resultados muy superiores a los logrados con otros métodos psicoterapéuticos. se vería imposibilitado de utilizar conductas de evitación y. pero solo cuando existe el mecanismo descrito de voluntad contraria. En estas modalidades terapéuticas también se podrán usar la imaginación. por tanto. si se enfrenta la situación in vivo. En un principio se efectuaron estudios sobre la terapia de la conducta. también llamado ultraparadojal. En este caso subyacen mecanismos de voluntad contraria. logra efectos muy positivos. Este tratamiento ofrece resultados brillantes. pero trabajos ulteriores de Shapiro evidenciaron que en dichas investigaciones existía poca consistencia metodológica y que los efectos muchas veces eran temporales.

incrementó el por ciento de éxitos en el tratamiento. Estos razonamientos que expresan el consenso internacional en nuestros días.de estas técnicas. ejemplificaría este recurso. Este recurso es básico en el método emotivo-racional de Ellis y se utiliza en todas las modalidades psicoterapéuticas cognitivo-conductuales. . Las orientaciones del terapeuta para atenuar o eliminar tensiones ambientales que no requieren cambios profundos de actitudes. Clarificación de patrones inadaptativos . afecto y solidaridad presentes en todo reclamador de ayuda psicoterapéutica. no implican en modo alguno la subvaloración de las técnicas conductuales que se encuentran entre los más valiosos auxiliares del tratamiento de comportamientos anómalos. laboral y social forman parte del análisis conductual y constituyen generalmente el punto de partida para la programación terapéutica. aceptación. que otras veces puede utilizarse en situaciones tan concretas como orientar un cambio de trabajo en un paciente asténico agobiado por responsabilidades superiores a sus posibilidades. Estudios efectuados en nuestro medio evidencian que la sumación de estos recursos a un programa psicoterapéutico integral. concientización y modificación de los esquemas cognitivos y pensamientos automáticos. sería poco recomendable. El diagnóstico y valoración con el paciente de sus comportamientos más conflictivos en el medio familiar. que restringe la relación de ayuda a estas técnicas. Su esencia es el análisis. si se produjeran fuera del contexto de un tratamiento integral con énfasis en la relación médico-paciente y en la valoración dinámica y racional de los problemas. Integración cognitiva. frustrará en grado superlativo las aspiraciones de ventilación de conflictos. como la directiva de no criticar la efectividad sexual del esposo que presenta eyaculación precoz.77 pero no cabe duda alguna de que su utilización exclusiva ante un paciente. comprensión. en el marco de una comunidad terapéutica. Recursos derivados de la psicoterapia basada en los resultados de la experimentación psicológica Modificación del medio.76.

Es el caso del estímulo eléctrico doloroso instantes después de imaginar una conducta sexual desviada. Aquí se establece también un reflejo condicionado. . la sonrisa y otras manifestaciones de admiración del terapeuta y los compañeros de grupo). Cuando un paciente alcohólico se pone en contacto con el tóxico en forma planificada y reiterada. Estos recursos presentes. Son las técnicas orientadas a que el paciente incorpore conductas positivas por imitación. determinado por un estímulo desagradable que se aplica antes de la proyección de una imagen que estimule fantasías desviadas.Un ejemplo muy concreto en la atención de un deprimido es modificar su falsa concepción (esquema cognitivo) de que debe ser el más destacado en todas las tareas. pues el recurso aversivo se aplica con posterioridad a la conducta que se vaya a eliminar. de rechazo al comportamiento no deseado. Condicionamiento negativo (o aversivo) clásico . pero aquí los consideraremos sinónimos). y se acompaña del pensamiento automático de que haber obtenido una calificación promedio en una prueba docente es una catástrofe. Así. en todo tipo de psicoterapia e implícitos en las comunicaciones planificadas con objetivos terapéuticos. desde luego mejores cuando se suman el diploma. Modelaje. asumen en el contexto de la terapia y modificación de conducta una nueva característica y es el conocimiento de sus objetivos y mecanismos por parte del paciente. Es el establecimiento de un reflejo condicionado. Condicionamiento operante o instrumental. Asimismo un diploma entregado por 6 meses de abstinencia es identificado con mayor facilidad por un toxicómano que una sonrisa de aprobación del terapeuta. pero la terapia en este caso será de tipo instrumental. con mayor o menor énfasis. aplicamos un recurso aversivo antes de la conducta que pretendemos eliminar (la ingestión de alcohol) y sus resultados serán el condicionamiento negativo. en una escenificación. pues sus propósitos son muy objetivos (los efectos serán. mientras está bajo los efectos de un emetizante. un paciente tímido es inducido a copiar la técnica correcta para invitar a una joven a bailar. como las exhibicionistas y otras conductas anormales de acercamiento (en lenguaje conductual estricto existe diferencia entre negativo y aversivo. Recompensa y sanción.

luego se organiza y ensaya el comportamiento sustitutivo adecuado y se refuerza de forma consistente. que a veces se confunde con el anterior por razones inherentes a la traducción. El término viene de la mitología griega: Pigmalión fue un escultor que creó una mujer de piedra con las características más concordantes con su apreciación de belleza y fue tanto el amor que sintió por ella que Afrodita la convirtió en mujer. Cuánto terreno se avanza cuando logramos que muchos padres exigentes abandonen sus exageradas actitudes críticas y comiencen a destacar las virtudes existentes más que enfatizar los defectos de sus hijos. que el paciente llegue a comportarse como la imagen que se le insufla. Ensayo de papeles escenificados (juego de roles ). por mecanismos de inducción recíproca. en la que el terapeuta refuerza de manera constante los rasgos del carácter y conductas positivas. enfatiza esto sobre la discusión de aspectos negativos. Llevado a técnicas interpersonales más verbales y vivenciales este recurso se corresponde con lo que algunos autores llaman la proyección Pigmalión en la psicoterapia. Este recurso puede manejarse tanto con propósitos de modelaje como con el objetivo de evidenciar los pocos recursos interpersonales del paciente tímido. . y en muchos casos desempeña un papel importante en la determinación de otros síntomas. La ansiedad está presente de manera primaria o secundaria en la mayoría de los pacientes. Las técnicas de relajación logran. una importante atenuación de este síntoma. Esta conducta se valora en el grupo. Relajación.Moldeamiento. a largo plazo. implica objetivos y mecanismos sustancialmente diferentes. con lo que persigue. En términos estrictamente conductuales se trata de un reforzamiento progresivo para llevar la conducta a una meta propuesta. En el caso de los pacientes inseguros implicaría las acciones orientadas a lograr de forma progresiva un incremento de la asertividad. Este recurso.

muy diferentes de los manicomios que todavía existen en algunos países. Aquí incluimos también la autorrelajación. Cuando la situación se produce in vivo se denomina inundación (flooding) y en ese caso está presente el apoyo del terapeuta. relajación y enfrentamiento ansiolítico a los escalones sucesivos) pueden diseñarse también para superar la ansiedad social en pacientes retraídos o poco asertivos. Este recurso ha sido utilizado sobre todo en fóbicos y consiste en el enfrentamiento imaginativo directo de la situación clímax en la escala jerárquica (sin escalones progresivos) hasta que se atenúa la angustia por extinción. Desensibilización sistemática. Contrato de contingencias o interacciones planificadas .Las técnicas de Shultz o Jacobsen son de notable valor. Estos ejercicios deben ser diseñados en grupos para establecer las jerarquías y desarrollarse con técnicas imaginativas para hacer factible el tratamiento. Este recurso se utiliza sobre todo en sesiones de psicoterapia familiar. lo ejemplificaremos con un . La situación in vivo se denomina exposición gradual. Aunque sus posibilidades de diseño son muchas. Este principio fue uno de los aplicados en la atención de enfermos mentales en los primeros hospitales psiquiátricos. Aunque la utilización de este recurso obtiene sus mejores logros en las fobias. las ideas obsesivas responden en mayor grado que el esperable cuando se logra el entrenamiento adecuado con la imagen verbal alto y el recuento de objetos circundantes en el momento de la vivencia. Nosotros las utilizamos siempre al final de los grupos psicoterapéuticos. La inclusión del paciente en un contexto con características opuestas implica la modificación sintomática. Las ideas fijas y. Implosión. La esencia de este recurso es el efecto que las influencias positivas extrapersonales ejercen sobre los focos de excitación o inhibición representados respectivamente por la ansiedad y la depresión. Detención del pensamiento. sus principios básicos (escala de jerarquías. sobre todo. Inducción recíproca contextual.

La disciplina de la sala. recreativos deportivos y laborales. El premio final es el pase del fin de semana. El control sistemático de estos acuerdos puede arrojar resultados insospechados. como para motivar al paciente a participar en diferentes actividades terapéuticas como grupos psicoterapéuticos. La técnica más desarrollada implica el establecimiento de una lista de méritos a otorgar por diferentes tipos de conducta. y esos méritos. y si hay más .caso en que de manera progresiva fuimos ganando terreno para la solución de grandes tensiones entre los padres y un paciente con comportamientos disociales sintomáticos de una esquizofrenia. que se hacen concretos mediante fichas plásticas. que en Cuba solo utilizamos con reforzadores positivos. El primer contrato fue que el paciente suspendería totalmente sus llegadas al hogar en horas inadecuadas y sus padres dejarían de señalarlo como la oveja negra de la familia. utilizamos una variante donde los méritos se acumulan en una tarjeta personal intransferible y son representados por la impresión de un gomígrafo. Cuando Staats ideó estimular el entrenamiento de un niño disléxico con la información de que al concluir la tarea asignada recibiría como recompensa uno de los juguetes que más llamó su atención. La experiencia que tenemos con neuróticos es que cuando se establece un número fijo de méritos para el pase. la participación en las labores comunitarias y en los grupos psicoterapéuticos se incrementan notablemente con este recurso. después pedimos las tarjetas entre 100 y 109. Token Economy (sistema de gratificación por fichas). se convierten en una moneda institucional para adquirir diferentes artículos en una tienda creada al efecto. siempre que se haya logrado una buena relación profesional con el paciente y su familia. En nuestro medio y especialmente en nuestra comunidad terapéutica. Para resolver esta situación creamos 8 pases especiales (regreso el lunes en la mañana en lugar del domingo en la tarde) y estos pases los otorgamos con la técnica siguiente: la tarjeta de más méritos en la semana tiene el primer pase especial (digamos con 110 méritos). la motivación cae una vez alcanzada la cantidad establecida. No hemos tenido que incluir sanciones que se expresarían por reducción de méritos. creó en forma espontánea un método que puede utilizarse tanto para el control de ciertos síntomas y conductas indeseables.

Tendré siempre presente que el placer artificial que me producen se convierte en gran sufrimiento para los que me quieren y obstáculos para mis metas en la vida. y que en las fases ambulatorias debe leer diariamente en una agenda especial en la que se inscribirá cada día la fecha. durante su ingreso. que rechazaré durante 24 horas el consumo de los tóxicos que me esclavizan. los pacientes mantienen su motivación sin fluctuaciones. se extrae otra tarjeta al azar y así sucesivamente. se incorporan las tarjetas entre 90 y 99 que se suman a las anteriores no premiadas. El Token Economy. Se puede observar que el método de gratificación por fichas o tarjetas se diferencia del reforzamiento positivo convencional (que consiste en dar al paciente cigarros.de una se elige el segundo pase al azar. de manera que el paciente comprenda que a más méritos acumulados. a diferencia del reforzamiento inmediato. tiene ya un matiz cognitivo-conductual. y evitaré conversaciones y reuniones tentadoras sobre los mismos. Este recurso. Otra variante de este método es la carta de estrellas utilizada con los niños enuréticos. tiene en nuestro servicio la siguiente redacción para el juramento colectivo: "Juro por la vida de mis seres más queridos. Desde que establecimos esta variante. pues en el caso que nos ocupa existen mecanismos intermedios que implican el interés del paciente por aumentar sus méritos y el reforzamiento colectivo final. consiste en lograr que se repita cada 24 horas un juramento que realizamos en el matutino diario. donde las noches en que no mojan la cama se señalan con estrellas. hora y firma de la reactivación del compromiso. El juramento. El texto. más posibilidades tiene de obtener el pase. tomado de alcohólicos anónimos y prácticamente de uso exclusivo en toxicómanos. . que puede diseñarse para cada paciente. cuya acumulación permitirá obtener un premio por etapas. golosinas u otros premios inmediatamente que ejecute la conducta deseada).

por mis padres y por mí. Rafael Navarro en su magnífico libro. sino también profundizar de manera cognitiva en la tragedia implícita en las toxicomanías. Autoevaluación Métodos basados en los resultados de la experimentación psicológica (terapia y modificación de conducta): A. hacer ejercicios o visitar familiares (ver autoevaluación). Freud. . para ello se le pide que transcriba al menos 5 argumentos de cada categoría. en el que se persiguen la concientización simultánea de los efectos nocivos del tóxico y de los efectos positivos de la abstinencia. Cocaína. Seleccione de la siguiente lista los autores que como investigadores o como terapeutas se han destacado por sus aportes al desarrollo de esta proyección psicoterapéutica: 1. También yo tuve otros planes y sufro por mi adicción. como el juego patológico o algunas desviaciones sexuales. Sensibilización cubierta. El juramento es un recurso cognitivo-conductual y su repetición cotidiana persigue no solo reactivar el compromiso.78 destaca la utilidad de este recurso que el médico de la familia podría emplear en el tratamiento del tabaquismo. diré siempre no a los tóxicos". Este recurso pretende que los pensamientos positivos hacia la conducta que se debe modificar sean neutralizados mediante la asociación con situaciones aversivas. Control cubierto. que serán leídos varias veces al día (sobre todo antes de realizar actividades gratificantes) y muy especialmente antes de tomar un cigarrillo de la caja.Grande es el sufrimiento de mis padres que cuando me trajeron al mundo tuvieron para mí aspiraciones diferentes a que yo me convirtiera en un toxicómano. . Este recurso podría utilizarse también en otras conductas patológicas de acercamiento. Es el entrenamiento en respuestas alternativas cuando surge la tendencia a la conducta que se debe modificar como sería escuchar música. Respuestas cubiertas por sustitución.

Yates. Eysenck. 3. 9. . 4. Sechenov. 5. Hull. V F Llamamos terapia instrumental a la que actúa modificando la relación conductaconsecuencias. Bateson. Las apreciaciones iniciales que valoraban al hombre como una caja negra. Wolpe. Ackerman. 12. Pavlov. Bejterev. Thorndike. V F Watson fue considerado en el conductismo como el homólogo de Freud en el psicoanálisis. Dollar y Miller. fueron superadas con la aparición de las actuales proyecciones___________________ que implican la valoración y procesamiento de la información y toman en cuenta las motivaciones. 18. 7. 5. donde entraban estímulos y salían respuestas. 16. Watson. V F El aprendizaje condicionado se establece cuando el reforzamiento suce de a la conducta. 2. 15. Wundt 10. 19. V F Cuando un estímulo originalmente neutro es capaz de generar una res puesta condicionada deviene estímulo condicionado. C. Conteste verdadero o falso: 1.2. 8. 13. Haley. 3. Beck. Shapiro B. 14. Skinner. Guthrie 11. 4. V F Aaron Beck fue el precursor de la proyección cognitivo-conductual. 6. 17.

Será solo un minuto. 3. ya que su revestimiento es mucho más frágil que el representado por la mucosa de la boca y faringe. pero en mayor grado. Junto con este diploma por su primer año sin fumar va mi felicitación por haberse comportado todo este tiempo como lo que realmente es: un triunfador. su entorno y su futuro. V F Un ejemplo de terapia condicionada es la utilización del disulfiram. sin embargo. Yo espero. . V F La tríada cognitiva de la depresión se expresa por la visión distorsionada del sujeto. con la respuesta de ansiedad o miedo. ya que esto genera angustia para todos y no resuelven su conducta agresiva. Usted debía aprovechar el planteamiento de su hijo de ir a vivir con su abuela para evitar los enfrentamientos físicos con Ramón. 10. V F El set conductual se refiere a los ensayos del paciente dentro del pro grama establecido. similares a las que produciría un cadáver en descomposición. De manera que podemos subrayar de sus reflexiones que su explosividad le ha creado grandes conflictos tanto en el hogar como en el trabajo y sus relaciones con los vecinos.. 2. que responda al tratamiento que hemos iniciado ahora. Sin embargo: ¿ha reflexionado alguna vez si esto es real o falso? 4.6. Ambos criterios se establecieron a través de su educación. V F La implosión es un recurso terapéutico basado en los criterios de Mowrer. Ese mismo. 5. 7. Identifique los recursos psicoterapéuticos implícitos en los párrafos siguientes: 1. quiero que huela el contenido de este vaso y después lo ingiera. 11.. 7. Observe con cuidado la forma en que el doctor Rodríguez va a invitar una joven a bailar. Ahora que está bajo los efectos de las náuseas. el primero por el medio en que se desarrolló. 12. 9. 8. V F El análisis transaccional y la terapia emotivo-racional de Albert Ellis son modalidades de la terapia cognitivo-conductual. V F El objetivo fundamental de la terapia cognitivo-conductual es la valora ción de los frutos de la cognición y la vinculación entre estos y el resto de las manifestaciones. V F La inducción o inhibición recíproca se basa en el efecto competitivo de los estímulos gratos o la relajación. Retenga el humo del tabaco mientras yo controlo el tiempo en mi reloj. Esa idea suya de que la masturbación es un comportamiento anormal es tan errónea como la que tiene acerca de que si no es el mejor en todo es un fracasado. es el daño que produce en los bronquios. D. y el segundo por las influencias de su padre notablemente exigente. 6. Ahora puede usted apreciar el efecto irritante de este tóxico.

10. Ahora usted actuará como creo que debe hacerlo su padre y Roberto se comportará como él cree que debe actuar usted. . pero lo importante es que él no se da cuenta del propósito. El pase de fin de semana se obtendrá con 50 puntos (méritos). qué es lo que más le disgusta de la conducta de cada uno y valorar si existen posibilidades de modificar de parte y parte esa situación.8. Revisen cuidadosamente en el mural los méritos que pueden ganar con cada comportamiento positivo y recójanlos en la tarjeta personal. Usted va a relajarse y después imaginará cómo se comporta su seguridad ante ese grupo. Terapeuta: Esa observación justamente ha sido hecha por otros pacientes en los grupos de psicoterapia. pues se trata de un mecanismo inconsciente. Jorge lee: es la imagen de mi padre cuando tuvo el infarto del miocardio. 9. Una vez efectuado el juramento colectivo quiero que uno de ustedes lea su tarjeta de concienciación. es como si lo hiciera por darme el disgusto. Cuando venga la idea de multiplicar por 5 diríjase a usted mismo mentalmente y diga Alto e inmediatamente comience los ejercicios de relajación. 14. Imagine usted ahora la situación de quedar encerrado en un elevador durante un apagón que se prolonga. Juan: Desde muy joven me disgusta notablemente que mi padre me compare con mi hermano y señale todos los aspectos en que me supera. 15. Yo quisiera establecer un doble compromiso cuyo cumplimiento valoraremos en la próxima sesión de trabajo. 11. Quiero saber si usted está dispuesto a hacer su mejor esfuerzo por no realizar comparaciones con el hermano y si Juan está dispuesto a esforzarse más en los estudios. Ahora haremos un tratamiento que eliminará la ansiedad que usted siente cuando llega a una reunión de trabajo. pero hagamos otro ensayo para consolidar la firmeza cortés con la que usted debe responder a esa situación en el futuro. Exprese en forma totalmente espontánea lo que le venga a la mente. Ahora vamos a definir 5 situaciones relacionadas con su inseguridad en estas reuniones y empezaremos con la menos significativa que pudiera ser una reunión con un grupo pequeño de sus subalternos. 13. Creo que eso tuvo que ver con mis primeras experiencias de inferioridad y mis deseos de competir de forma agresiva con él y sentirme derrotado. Bueno. Ya usted ha sido entrenado en la técnica de relajación. esta vez la respuesta fue más firme. el propósito de esta reunión familiar es analizar. 12. como primer paso. Padre: Yo no puedo controlarme cuando me percato que hace ostentación ante mí de su desinterés en los estudios. Bueno. Primero dé lectura a la idea que se opondrá en primera instancia a la tentación de fumar.

13. Beneficios de la abstinencia: a) Recuperar mi salud. d) Afectación gástrica. 10: Desensibilización sistemática. e) Sentirme satisfecho con mi conducta. 17: Respuestas cubiertas por sustitución. 5. e) Tos mantenida. Clave de respuesta: A 2. Julio leerá ahora los comportamientos que sustituirán a los que tenía antes. Ahora leerá 5 expresiones del daño que le ha producido su toxicomanía y 5 expresiones de los beneficios que se derivarán de la abstinencia definitiva. 11:V. 3: Integración cognitiva. C 1:V. c) Afectación económica.16. 3. 12:V D 1: Modificación del medio. 7:F. 6:V. b) Mal aliento. 12: Detención del pensamiento. 12. 6. 8: Moldeamiento mediante escenificación. 5: Condicionamiento aversivo clásico. 13: Contrato de contingencias. 3:V. 5:V. 6: Condicionamiento operante o instrumental. 14: Sistema de gratificación por méritos o fichas (Token Economy). . 11. 9: Ensayo de papeles o juego de roles. 8:V. b) Comer caramelos. 16. 10:F. 15: Sensibilización cubierta. c) Practicar el trote y d) Escuchar música instrumental. 2: Clarificación de patrones inadaptativos. 4:F. b) Dinero disponible. 10. 7. 7: Modelaje. 16: Control cubierto. 9:V. cuando venía la tentación de fumar: Julio: a) Ir al cine. c) Eliminar el mal aliento. 4: Recompensa. Jorge lee: Daños: a) Falta de aire. 8. 11: Implosión. d) Ganar de peso. 17. 9. 18. 17. 2:V. 19 B Cognitivo-conductuales.

por otra parte. Se incluyen también aquellas técnicas fundamentadas en el efecto de la repetición de frases por parte del propio paciente. pero este consideró que su efecto persuasivo tenía como fundamento la corrección de apreciaciones .73 En efecto. así como el carácter teatral que su creador le imprimió. Charcot que la usó con histéricas y propuso que solo era aplicable en ellas. no pudo ser sustentado en la demostración indiscutible de sus basamentos científicos y. su explicación como resultado del magnetismo animal. ya que se fundamenta en un estado de disociación de la conciencia. Berheim y Libeault que ampliaron su campo de aplicación a todo sujeto sugestionable. El uso de este método por hombres prestigiosos como Braid que le dio el nombre. utilizada por Mesmer en la séptima década del siglo xviii. Aunque la palabra fue considerada desde los primeros aportes de Freud y Breuer como vía de catarsis y luego se destacó la relevancia de la verbalización como medio para hacer consciente lo inconsciente. la desacreditó por completo en sus etapas iniciales y no ganó verdadera relevancia científica hasta que su esencia fue demostrada gracias a los aportes de la reflexología. aunque el primer "método psicoterapéutico" fue propiamente la hipnosis. y que junto con los mensajes extraverbales se erige como el principal vehículo de interacción cognitivo-afectivo. la fundamentación científica de su eficacia como recurso médico no se estableció hasta los trabajos de Pavlov. así como Breuer y Freud que la utilizaron como hipnoanálisis. programado de forma consciente por el terapeuta para perseguir los objetivos trazados. en la presente categoría psicote-rapéutica incluimos solo las técnicas que se fundamentan en el efecto implícito. La palabra como método psicoterapéutico en estado de vigilia fue utilizada desde 1912 por Dubois. en la percepción por parte del paciente del lenguaje verbal o escrito. Aunque la palabra seguramente fue utilizada con fines terapéuticos desde los comienzos de la humanidad. que viabiliza la trasmisión de informaciones tanto en un sentido como en otro. en la actualidad no se considera propiamente un método psicoterapéutico.Métodos basados en el efecto de la palabra Es indiscutible que uno de los aspectos medulares de la relación psicoterapéutica es la comunicación verbal.

Los aportes de Pavlov permitieron establecer que toda palabra conocida por un ser humano es un agente reflejo condicionado y que toda terapia verbal es una terapia reflejo condicionada. expuestos en su libro Los reflejos del cerebro. así como las técnicas de relajación controlan los focos de excitación patológica expresados . tanto en estado de vigilia como en estado de sueño hipnótico. y los aportes de Bejterev con su psicología objetiva. logre convencerle de la importancia de practicar un deporte. lo que dificultó por algún tiempo el desarrollo de métodos más activos como el que ahora estudiamos. tanto en las funciones psíquicas normales como en las anormales. por mecanismos persuasivos. Fueron los trabajos de Sechenov. los que trazaron el camino que brillantemente enriquecieron Thorndike y Pavlov al demostrar la significación de los reflejos condicionados. barbitúrico o natural. Con ello se establecieron las bases científicas del efecto de la palabra. Mecanismos esenciales que explican el efecto terapéutico de la palabra Los mecanismos esenciales que explican el efecto terapéutico de la palabra son: * El establecimiento de nuevos condicionamientos positivos que compitan con. o inhiban los condicionamientos patógenos anteriores o también el reforzamiento de condicionamientos ya existentes que tengan efectos competitivos con los patógenos. el terapeuta reactivará la antigua afición del paciente por la música y logrará iguales efectos positivos: La acción por inducción o inhibición recíproca. donde el terapeuta necesariamente debía asumir un rol pasivo en el tratamiento. creando así un condicionamiento positivo que competirá con el que subyace en la habituación patológica. Así un toxicómano sociocultural (condicionamiento patógeno) atenuará sus síntomas cuando el terapeuta. En el segundo mecanismo expuesto. Debe destacarse también que en las primeras décadas del siglo xx existía la influencia del modelo psicoanalítico. pues abordó el fenómeno con una proyección parecida a la de Ellis en su actual terapia emotivo-racional.equivocadas que tuviesen los pacientes. publicado en 1862. Las palabras de apoyo e informaciones ansiolíticas del médico.

quien evidenció que los mecanismos de acción de la persuasión. comprensión y experiencia. orientador. . en una profunda relación de participación mutua y a diferencia de las terapias de base analítica. Ejemplificado por la comunicación bajo efecto narcótico o hipnótico de la experiencia traumatizante en una reacción de gran tensión ante contingencias bélicas. según los objetivos perseguidos que pueden ser supresivos. El encuentro de la inhibición general con el estado especial del punto enfermo en el sistema nervioso. este principio explica que antes de utilizar las influencias positivas es necesario focalizar el tema: La liquidación de focos inertes de excitación patológicos mediante la descarga de su energía durante la comunicación verbal. se reactive el foco de conflicto o "punto enfermo" para que la inhibición general tenga su efecto modificador. mientras que las frases inspirativas compiten con focos de inhibición expresados por depresión e ideas de culpa. trasmisor de seguridad. sugestión y exteriorización de intereses son recursos fundamentales en esta variante psicoterapéutica de la palabra. el terapeuta es significativamente activo. El prototipo de relación es el de padre-hijo y la duración de la terapia es variable. La psicoterapia racional de Lebedensky se desarrolla mediante entrevistas cara a cara. durante la intensa abreación determinada. Esto ocurre por ejemplo.en los toxicómanos por ansiedad o ideas paranoides. donde no se activan los "puntos enfermos". no es terapéutico. reeducativos y reconstructivos. Arrastre del foco de excitación patológico. esclarecedor. Se ha demostrado que el sueño hipnótico. iniciado por Dubois en 1912 con la fundamentación teórica de que su efecto era consecuencia de la modificación lograda en el paciente sobre sus criterios erróneos. Es necesario que durante este o durante cualquier estado inducido terapéuticamente. En nuestro medio esta modalidad es con frecuencia utilizada con toxicómanos. Este método. al expresarse experiencias penosas en la entrevista. Modalidades psicoterapéuticas Psicoterapia persuasiva o racional. información. más tarde fue desarrollado por Lebedensky.

La sugestión hipnótica puede utilizarse con finalidades supresivas o con el objetivo de obtener material de difícil comunicación en estado vigil. El punto en el que se focaliza la atención es precisamente el que se mantiene como enlace con el terapeuta y puede establecerse utilizando estímulos verbales monótonos. Las técnicas más utilizadas por el médico para lograr el efecto hipnótico son las que determinan una inducción progresiva del sueño hipnótico. . en forma indirecta. La esencia conceptual de la sugestión como recurso psicoterapéutico es la trasmisión de mensajes que el paciente incorpora con notable convicción. como cuando le informamos que "sus molestias desaparecerán en breve tiempo" o.Psicoterapia sugestiva. así como exteriorización de intereses. La sugestión en estado hipnótico. cuyo propugnador fue Breuer. mediante la utilización de un intermediario -que casi siempre es un recurso terapéutico biológico. En lenguaje reflexológico. se fundamenta desde el punto de vista neurofisiológico en la focalización intensa y mantenida de la atención en un punto. apre-ciará notable mejoría en su dolor de cabeza. la sugestión es un nuevo condicionamiento que se puede orientar a lograr diferentes objetivos como vimos antes. Esta variedad psicoterapéutica puede utilizarse con el paciente en estado vigil y actuar sobre él en forma directa. con el consecuente estrechamiento del resto del campo de la conciencia. Esta última técnica. utilizada en forma empírica desde Mesmer y desarrollada con base científica por Platonov y otros autores de diferentes latitudes.como en el ejemplo siguiente: "tan pronto sienta el calor que le producirá esta inyección. pues deben evitarse aquellos recursos de relevancia teatral. y mediante recursos visuales y propioceptivos al mismo tiempo que los relacionados con el lenguaje oral. ya que eso quiere decir que el medicamento está actuando en su sistema nervioso". gracias a la relación positiva con el terapeuta y la autoridad que emana del prestigio profesional de este. es denominada actualmente hipnoanálisis y puede utilizarse como recurso complementario de muchos métodos psicoterapéuticos. persuasivos. La hipnosis puede perseguir también objetivos informativos.

aplicado desde principio de siglo. "mi brazo está caliente". Su mecanismo de acción fundamental es la liquidación de focos de excitación mediante la catarsis narcótica. Shultz asoció la relajación con imágenes verbales como "mi brazo está pesado". La sugestión en estado de sueño natural ha sido propuesta por algunos autores. pero su utilización por el médico general se limita debido al riesgo anestésico. Estos ejercicios. cuyo principio era determinar relajación en diferentes sectores musculoesqueléticos inmediatamente después de haberse orientado su contracción. La duración del tratamiento puede variar de 1 a 50 ó más sesiones.La terapia hipnótica puede administrarse cara a cara o utilizando el diván. Cuando se aplica a mujeres por un terapeuta del sexo opuesto. La técnica era la administración de tiopental por vía intravenosa en dilución de 0. en 20 mL de suero fisiológico. "mi mente está fresca". son los que . La sugestión bajo sueño narcótico fue desarrollada por Horsley durante la Segunda Guerra Mundial. arrojó resultados positivos. que el autor denominó de fase inferior. con el objetivo de resolver reacciones agudas ante gran tensión. con el objetivo de pasar unos 250 mg en no menos de 5 min hasta lograr un nivel de afectación de la vigilia que permitiera el mantenimiento de un punto de contacto con el terapeuta. Más tarde aparecieron las técnicas de relajación preconizadas por Jacobsen. El método. y creó así un grupo de ejercicios básicos de carácter autosugestivo. "el corazón late tranquilo". Las frases se repetían unas 30 veces diariamente durante 6 meses y sus contenidos eran similares a "cada día me siento más alegre". que indicaba a sus pacientes la repetición de frases con mensajes positivos luego de haberles explicado el significativo efecto de estas sobre el funcionamiento de la psiquis y el organismo en general. La primera manifestación histórica de este método en el ámbito médico fueron las recomendaciones de un farmacéutico francés de apellido Coue. por lo que se recomienda que este método sea utilizado en presencia de personal especializado. Psicoterapia basada en la autosugestión. pero su factibilidad es muy limitada.5 g. es recomendable la presencia de personal auxiliar.

él deja de presentar dicha respuesta una vez que se le informa que el producto administrado es agua y no insulina como pensaba. Miasischev.realmente caben en la categoría de psicoterapia basada en el efecto de la palabra. El paradigma experimental de esta variante psicoterapéutica está en el sujeto condicionado a que la inyección de agua. Las técnicas de Jacobsen y Shultz tienen en común su aplicación progresiva. tiene su esencia en la búsqueda de los condicionamientos originales determinantes de manifestaciones psicopatológicas. quien solo eliminó su síntoma cuando conoció que había establecido un condicionamiento ante el olor a pino del adorno floral utilizado en el sepelio de un familiar fallecido y las emanaciones odoríficas de su cadáver en descomposición. facilitados por la palabra. En la experiencia de Sviadosh se informa el caso de una paciente con náuseas y vómitos ante el olor a pino. ya que los utilizados en su fase superior son ejercicios de meditación de corte transpersonal. Psicoterapia de actitudes. que sustituye a la insulina administrada durante un tiempo adecuado. que se realiza cara a cara. de las actitudes que tienen papel patógeno en la problemática psíquica del enfermo. pues la ausencia de actividad propioceptiva es facilitadora de dicho proceso. desarrollado por un autor soviético. por mecanismos reflejos condicionados. origina hipoglicemia. ya que parten de grupos musculares localizados y luego se generalizan a todo el cuerpo. autor soviético de gran experiencia en el tratamiento de las neurosis. . se prolonga por meses o años. Debe recordarse también la importancia que la relajación muscular generalizada tiene para lograr la concentración mental. En muchos casos el tratamiento.74 Psicoterapia causal. El objetivo central de este método es la exploración. La autorrelajación con la técnica de Shultz ha sido utilizada con éxitos en nuestro medio. Este es otro método basado en el efecto de la palabra. Este método desarrollado por Sviadosh. discusión y corrección.

Tabla 2.1. Significado de los mecanismos que subyacen en el efecto de la palabra .

aunque. Uznadze. debe asociarse con recursos capaces de modificar los factores dinámicos y aportar aspectos vivenciales de mayor profundidad. sin embargo. la palabra se usó sin base científica y su efecto terapéutico fue subvalorado al asociarse con la magia y la charlatanería. Valoración crítica de estos métodos Esta corriente psicoterapéutica enfatiza los aspectos cognitivos y la influencia sugestiva del terapeuta. Esta técnica es fundamental en los toxicómanos y puede usarse en forma individual. casi siempre planificada y algunas veces espontánea. no lo priorizan como factor patógeno. En un estudio efectuado en nuestro servicio. La tabla 2. Su utilización. dado su rango profesional. así como la significación de los sets en el procesamiento de la información y la programación de algunas conductas. en la cual el 5 representa la más alta calificación. Psicoterapia didáctica.Es bueno destacar que el inconsciente es reconocido debido a su potencialidad patógena por los psiquiatras que utilizan la psicoterapia basada en el efecto de la palabra. Él demostró que toda palabra conocida por un sujeto era para él un agente reflejo condicionado y que la tera-pia basada en el efecto de la palabra actuaba por mecanismos reflejo condicionados. en forma contraria a los seguidores del psicoanálisis. Seriosha y otros han validado de manera científica la existencia de lo inconsciente. .75 Antes de Pavlov. Los trabajos de Bassin. esta técnica fue reconocida por los pacientes como muy efectiva para su recuperación. aunque con mayor frecuencia en grupos.1 expone la evaluación de los diferentes mecanismos que explican el efecto de las modalidades verbales de psicoterapia. Es aquí donde el terapeuta reactiva su ancestral papel de maestro y trasmite informaciones de elevado valor terapéutico. Se utiliza una escala del 1 al 5.

Recursos derivados de la psicoterapia basada en el efecto de la palabra Apoyo. con orientaciones poshipnóticas. toma más tiempo. facilita que el paciente asimile algunas ideas sin que sea necesaria su valoración crítica. objetivos. y sus resultados son muy favorables siempre que el profesional no abandone su condición de no enjuiciador. las palabras orientadas a reforzar la seguridad personal del paciente pueden lograr resultados muy significativos. Muchas veces el terapeuta tiene que asumir de manera temporal la guía del comportamiento de sus pacientes y uno de los ejemplos más típicos es la organización del tiempo libre del paciente deprimido. La discusión con el paciente de las primeras experiencias relacionadas con los síntomas. personalidad y prestigio que el rango científico del terapeuta posibilita. . sin embargo. La autoridad. La hipnosis puede utilizarse con sugestiones aversivas directas. Persuasión. aunque los resultados son también más duraderos. en relación con la problemática abordada. efectos. Autosugestión. Un viejo adagio clínico expresa que lo que puede lograrse con la hipnosis es también posible lograrlo en vigilia. o como hipnoanálisis. las acepta. La trasmisión de conocimientos básicos. su contexto. así como los mecanismos de aprendizaje que subyacen en el mantenimiento de dichos síntomas resultan de elevada significación. Guía de acción. a incrementar la seguridad personal. Exploración causal. una de las frases asociadas debe orientarse. Esto. en forma directa hasta el punto que muchas veces se incorporan como nuevos valores y hasta convicciones. Cuando se logra el entrenamiento cotidiano con ejercicios de relajación. Información. se ejemplifica cuando el terapeuta explica la imposibilidad de que una ligadura de trompas determine frigidez en una paciente que refiere dicho trastorno. por su reiteración. La utilización de argumentaciones irrebatibles para desarrollar actitudes positivas ante la vida debe ser un recurso de continua utilización por el terapeuta. por tanto. Sugestión. Una vez establecida la relación positiva.

La recomendación de lecturas específicas puede perseguir objetivos informativos. Su esencia es la guía motivacional que debe sustentarse en un profundo conocimiento de las potencialidades e intereses anteriores del paciente. En este acápite incluimos la relajación lograda por inducción verbal del terapeuta. de manera que el paciente pueda reconocerlas mediante un razonamiento progresivo conducido por un especialista. Inducción recíproca interpersonal. Este recurso es muy utilizado en los grupos didáctico-inspirativos. La capacidad de las verbalizaciones para hacer consciente lo inconsciente. Biblioterapia. y constituye un recurso de frecuente utilización. El efecto competitivo de las técnicas de relajación progresiva con la sistemática del Shultz o Jacobsen es muy valioso cuando existe ansiedad. Las comunicaciones asertivas del terapeuta y la demostración de confianza en las potencialidades de los pacientes ejemplifican este recurso. Autoevaluación Métodos basados en el efecto de la palabra: A. persuasivos e inspirativos.Análisis y orientación de actitudes . deben valorarse de forma progresiva mediante el método didáctico de las situaciones problema. . Estos métodos tienen como mecanismo básico de acción: 1. Manejo de conviventes. Las observaciones de un terapeuta experimentado sobre las actitudes anormales diagnosticadas. Exhortación. Es una variante de la guía de acción que se fundamenta en mensajes sugestivos. Relajación. Un ejemplo es la modificación de la actitud del padre que trasmite a su hijo su apreciación de "caso perdido". Exteriorización de intereses. Las orientaciones dirigidas a manejar situaciones interpersonales negativas en el contexto habitual del paciente son de gran utilidad. Este recurso exige importantes esfuerzos para cambiar actitudes casi siempre reforzadas por muchos años.

El reforzamiento de condicionamientos ya existentes que compiten con los anormales. Platonov. ¿Quién lo destacó?_________. 12. Breuer. Shultz. 11. y toda terapia verbal es una terapia reflejo condicionada. David Cooper. 13. La influencia sobre el paciente de las comunicaciones verbales del terapeuta o la acción por retroalimentación de las propias frases del paciente. 8. Melaine Klein. B. 3. Dubois. 6. 2. Seleccione de la lista siguiente los autores que han desempeñado un papel relevante en el desarrollo del método psicoterapéutico basado en el efecto de la palabra: 1. Coue. Bejterev. 17. La acción catártica implícita en la expresión verbal o escrita de contenidos ideativos penosos. C. 5. Sandor Rado. Thorndike. 2. Braid. Seleccione de la lista siguiente 3 mecanismos primordiales en el efecto de la palabra: 1. Toda palabra conocida por un ser humano es un agente condicionado. 4. 16. 9. Sechenov. 3.2. . El establecimiento de nuevos condicionamientos que compiten con los anormales. . D. Lebedensky. Charcot. Miasischev. 14. Mowrer. 10. 15. Berheim. 7.

Su efecto se sumará a su importante decisión de enfrentar los problemas. Los recursos básicos en la psicoterapia racional son: 1. Sugestión. 4. La modulación de los centros instintivo-afectivos de la conducta. Ya verá la diferencia. Este medicamento. 4. Análisis de la comunicación. . Igual que usted pudo vencer el alcoholismo vencerá ahora su adicción a la cocaína. El mejor recurso para superar ese estado nervioso es el ejercicio físico sistemático debido a las sustancias que liberan los músculos cuando entran en acción y que dan lugar a lo que los científicos llaman la serenidad o alegría muscular. 2. 5. F. 7. 5. en lugar de ser un tranquilizante es un excitador del sistema nervioso. Interpretación. 6. tendrá un efecto importante en lo referente a eliminar el insomnio. Recuerde que tiene usted condiciones de personalidad sobradas para decir definitivamente no a las drogas. E. Interacción guiada. Persuasión. 8. La acción por inducción recíproca. 2. 3.3. a diferencia de lo que muchos piensan. y eso explica en gran medida el difícil control de la ansiedad que usted sufre. El efecto placebo de la pena compartida. Identifique los recursos psicoterapéuticos implícitos en los párrafos siguientes: 1. Exteriorización de intereses. Información. 4. por otra parte. 5. Experiencia emocional correctiva. Cuando logre el efecto relajante de los primeros ejercicios se repetirá mentalmente "cada día me siento más seguro". además de estabilizar su ánimo. La primera medida que se debe tomar es dedicarle tiempo a su familia y evitar a toda costa sus antiguos compañeros de juego. 3. Cada cigarro que usted fuma reduce en 9 min su vida y.

16. la dedicación a esa actividad podría ser una de las formas de ocupar su tiempo en forma productiva y agradable. 17. 1. 9. ya que ahora no existe razón alguna para sentirse inferior o inseguro? ¿O es que no ha valorado los importantes logros de su vida adulta? 8. Yo sé que la reacción ante un hijo rebelde muchas veces es más intensa y hostil cuanto más se le quiere. 7. C. 10. recuerde que esa fue su mayor aspiración para usted. me interesa mucho que lo lea de forma profunda y me escriba las reflexiones que se derivan de su contenido. 15. y expresarle la esperanza de que superará esas actitudes. el escudo que usted escogió para aumentar su asertividad fue su aparente autosuficiencia. 6. hasta el momento. tenga muy presente que cuando usted culmine su carrera estará erigiendo el más grande monumento a su memoria. Clave de respuestas: A. 2. Ahora que empieza la mejoría. 12. Yo he sabido por su hermana que usted es un magnífico pintor. 3. Como hemos valorado antes. se dará cuenta de que la única forma de lograr la armonía en el hogar es mantener el respeto mutuo. . Considero que cuando usted reflexione con calma sobre el particular. pero me parece importante que usted y yo valoremos esa expresión de desesperación que usted utiliza cuando ve que rechaza sus consejos. 4. 4. Debemos hacer un esfuerzo para evitar calificarlo como oveja negra y comenzar a destacar sus cosas buenas. Trate de ponerse en el lugar de su esposa e imagine qué sentirá ella cuando usted le muestra su desconfianza. Aunque su madre haya fallecido. 1. 7. E. 3. Ivan Pavlov. B. 5. 14. ¿Por qué no ensayar los ejercicios interpersonales que le he recomendado. 8. aunque hace años que detuvo su producción artística. 4. Recuerde que en nuestra cultura los celos del hombre a la mujer son muy ofensivos. Quiero entregarle este manual. 6. D. 2. Creo que existen muchas vivencias en su interior que podrían expresarse en sus cuadros. 11. 9.6. sus experiencias en las primeras etapas de la vida determinaron una actitud de inseguridad y.

9. aquellos planificadamente orientados a modificar las disfunciones cerebrales subyacentes. fueran incineradas erróneamente en la hoguera 19 enfermas psiquiátricas. Cien años más transcurrieron antes que Pinel liberara a los pacientes de sus cadenas y terminara con la inhumana costumbre de exhibirlos enjaulados como fieras. Ácido barbitúrico (Fisher): 1903. Análisis y orientaciones de actitudes en un neurótico con falta de asertividad.F. Paraldehído (Cervello): 1882. 1.87 También resulta fácil entender que los últimos recursos terapéuticos en comenzar su desarrollo fueran los biológicos y. minerales y vegetales perseguían efectos exorcistas. Información. 10. Exhortación. 6.88 La relación siguiente expresa la reciente aparición de los recursos terapéuticos biológicos: Bromuros (Graf): 1838. . Capítulo 3: Recursos terapéutica psiquiátrica Reseña histórica biológicos en la Han transcurrido solo 3 siglos desde que en Salem. Biblioterapia.86 Estas breves referencias históricas permiten inferir el largo período de oscu-rantismo que medió entre la aparición del primer enfermo mental y el establecimiento de una concepción científica natural de estas enfermedades. 3. Apoyo. sobre todo. pues los propósitos de las primeras administraciones de sustancias animales. Persuasión. 8. 4. Massachusetts. 2. Exteriorización de intereses. Sugestión indirecta. 11. Malarioterapia (Jaureg): 1917. Guía de acción. consideradas como poseídas por los demonios. 5. 7. Autosugestión. Manejo de conviventes. Hidrato de cloral (Liebrich): 1869.

- Insulina subcomatosa (Steck): 1922. al efectuar discretas modificaciones en busca de un neuroléptico más potente. queremos comentar de manera breve algunos hitos del desarrollo de esta ciencia. dedicaremos solo unas líneas a comentar el tratamiento insulínico y electroconvulsivante. radicales y moléculas. Terapia electroconvulsiva (Cerletti y Bini): 1938. Asimismo. otrora potente vagolítico. Convulsoterapia por fármacos (Meduna): 1935. Lobotomía (Moniz): 1935. . y no faltaron en este desarrollo los efectos del azar asociado a la experimentación con el paradigmátco salto de la clorpromacina a la imipramina. Otro paso importante fue el hecho de comprobar la elevación del ánimo en pacientes tuberculosos tratados con iproniazida. además algo similar ocurrió en el campo de los antidepresivos. Este último fármaco define el comienzo de la era de la psicofarmacología que ha posibilitado el desarrollo de moléculas de elevada efectividad a la disposición del psiquiatra o el médico generalista de nuestros días. Dada la orientación de este libro. Los efectos psicotónicos del alcanfor desempeñaron relevante papel en el desarrollo de sustancias agrípnicas (mantenedoras de la vigilia) y anorexígenas. Anfetamina (Bloomberg): 1935. la observación de los efectos euforizantes y antiespásticos de la escopolamina. Terapia por sueño (Klaesi): 1922. Clorpromacina (Delay): 1952. y más adelante pasaremos al tema de los psicofármacos. a partir de la observación clínica de efectos psicotropos en medicamentos orientados a propósitos inicialmente ajenos al tratamiento de las afecciones psíquicas. pero antes de estudiar las diferentes familias. Coma insulínico (Sakel): 1933. sentó las bases para el desarrollo de los antiparkinsonianos y para la comprensión de los efectos antidepresivos de muchas sustancias. al observar los efectos positivos y antiobsesivos de la benactizina asociados también desde el punto de vista clínico con las sustancias de acción antimuscarínica.

de nivel profundo hasta la pérdida del reflejo supraorbitario y corneal. presentó en un evento internacional su tratamiento de la esquizofrenia por coma insulínico. Sakel. Terapia electroconvulsivante . no es en modo alguno la única forma clínica. luego del desarrollo de la psicofarmacoterapia. Por otra parte. Existían. sin embargo.Terapia insulínica Steck utilizó la insulina en el tratamiento de la desintoxicación de los morfinómanos y apreció que cuando dicha drogadicción era sintomática de esquizofrenia.90 La insulina subcomatosa o insulina modificada se utiliza con mayor frecuencia y se considera un recurso en los trastornos de ansiedad y también en algunos cuadros obsesivos. la enfermedad subyacente mejoraba en algún grado durante el tratamiento. Este tratamiento puede utilizarse en pacientes con hospitalización parcial o total. en 1933. que si bien representa el 60 % de todas las esquizofrenias. y aun después del descubrimiento del electrochoque. la insulina de Sakel fue el tratamiento más efectivo para la esquizofrenia. y que este resultado era más significativo cuando la dosis aumentaba y se llegaba a niveles precomatosos. limitaciones determinadas debido al riesgo de una terapéutica que implicaba la permanencia del enfermo en coma. Por muchos años. En esta modalidad terapéutica el paciente recibe dosis diarias progresivas hasta llegar a 40 ó 50 unidades. sobre todo de tipo parasimpático. y por la reducción de la efectividad del método cuando el enfermo iniciaba el tratamiento luego de un año de aparición de la enfermedad. su utilización en nuestro medio ha disminuido mucho. con las que se produce una importante liberación vegetativa. primer aporte de gran significación para el enfrentamiento de dicha afección. tomando como punto de partida estas observaciones y con su genial capacidad creadora. este tratamiento era específico para la esquizofrenia de forma paranoide.89 Aunque en algunos países el tratamiento de Sakel es todavía un recurso de primera línea en la terapéutica de la esquizofrenia paranoide.

una notable ansiedad. perfeccionado con la aplicación de relajantes musculares y anestésicos.92 Se ha demostrado de forma experimental que no es el paso de la corriente. capaz de modificar el nivel de los neurotrasmisores cerebrales. hasta el punto que cuando esta no se obtiene. este requerimiento es el que llevó al perfeccionamiento del equipo original con la adición del registro encefalográfico. de manera contraria. que no responden a los neurolépticos. La esencia del tratamiento es originar un estrés encefálico. sino la convulsión. la responsable del efecto terapéutico.91 La búsqueda de otros recursos más efectivos para provocar la convulsión llevó a Cerletti y Bini a utilizar la corriente alterna de 60 ciclos. y en lugar de los efectos favorables de esta se producía.93 Debe señalarse que el tratamiento convulsivante puede indicarse también en los casos de agitación o estupor catatónico. así como el tiempo de aplicación del estímulo eléctrico. y el tratamiento electroconvulsivo.94 . La hipomnesia transitoria condujo al desarrollo de técnicas de aplicación en hemisferio no dominante.Luego que Von Meduna. Este equipo ha llegado a nuestros días con pocas modificaciones. hacen algo menos efectivo el efecto terapéutico con la exigencia de mayor número de sesiones. Estos científicos italianos crearon un aparato que permitía controlar la intensidad de la corriente en miliamperes y regular el voltaje. y su indicación se restringe al profesional especializado. se evidenció que con alguna frecuencia el medicamento administrado no era eficaz para la determinación de la crisis convulsiva. psiquiatra húngaro. así como para el control de manifestaciones delirantes resistentes a la terapéutica convencional. los resultados son desfavorables y se determinan en el paciente diversas molestias aunque de tipo transitorio. donde existe notable riesgo suicida. se considera hoy día un recurso de gran eficacia para el tratamiento de las depresiones profundas. inició la terapia convulsivante mediante la utilización de fármacos que disminuían el umbral convulsivo. que a pesar de reducir la intensidad y duración de la afectación mnéstica.

El sistema límbico está constituido por estructuras corticales antiguas. su extraordinaria significación en el aumento o disminución del apetito. y en el animal de experimentación aparecen respuestas de pánico. Estudios experimentales en animales han permitido evidenciar. y establecen estrechas relaciones topográficas y funcionales con la neocorteza y el hipotálamo. al regular sus necesidades básicas de reproducción. de las necesidades sexuales y de las funciones de defensa del organismo. Psicofarmacoterapia Aspectos anatómicos. agresividad o indiferencia ante una misma situación. por lo que funge como ancestral piedra angular en el encadenamiento armónico de las 2 funciones básicas del cerebro: la de relación y la homeostática. sus estrechas relaciones anatómicas y funcionales con el hipotálamo e hipófisis explican su trascendente rol en el mantenimiento de la homeostasis y en la vinculación del medio externo con el interno. estas estructuras desempeñan un papel fundamental en la vida de relación del sujeto.En la actualidad se trabaja en la validación clínica de otro recurso somático que es la estimulación magnética transcraneal y se acumulan experiencias con la estimulación vagal. además de servir de encrucijada entre nuestros comportamientos instintivo-afectivos y los volitivo-cognitivos. neuroquímico e imagenológico. mediante técnicas de implantación de electrodos o por exéresis quirúrgicas de diferentes componentes de este sistema. además de centro córtico-subcortical de nuestras necesidades más primitivas. neurofisiológicos y neuroquímicos Antes de estudiar el tratamiento psicofarmacológico consideramos oportuno realizar una revisión básica de aspectos relevantes en el campo neuroanatómico electrofisiológico. además. alimentación y defensa. El sistema límbico. que aspiramos posibiliten la fácil comprensión de la psicofarmacología básica al médico generalista. situadas en la porción media del encéfalo. según la técnica utilizada. . constituye una de las más relevantes estructuras que garantizan el enlace psicosomático. métodos que mencionamos solo con fines de familiarización. Sistema límbico. que rodean de forma ovoide al cuerpo calloso.

el equilibrio hídrico e influencias sobre la temperatura corporal y sueño. y la frontodorsal con la actividad cognitiva más exigente y los hipocampos con la memoria. y la activación focalizada. acusa un relevante salto cualitativo a expensas de la región prefrontal. Esta estructura de notable complejidad. Neocorteza. La acción sincrónica de estas 2 funciones posibilita el nivel adecuado de vigilia. el sistema límbico y la hipófisis. Esta es la corteza asociativa por excelencia y su desarrollo cualitativo posibilita el planeamiento: pensamiento abstracto. con el consecuente aumento del tono. atención y memoria. Estructura presente a partir de los anfibios y con desarrollo progresivo en el orden: reptiles. muy relacionada con la neocorteza. las operaciones lógicas. determinada mediante el efecto de su porción rostral denominada sistema talámico difuso. . luego de un accidente que afectó su región frontal supraorbitaria. Medios diagnósticos avanzados posibilitaron relacionar la corteza anterior cingulada. La apreciación empírica de la pérdida total de valores morales en un ferroviario inglés. pues constituyen un centro vegetativo cortical de alta trascendencia. se extiende desde la extremidad inferior del bulbo raquídeo hasta la porción media del tálamo. Los centros hipotalámicos anteriores al ser estimulados producen el aumento del tono parasimpático. y se les ha llegado a denominar cerebro visceral. responsabilidad de su porción más caudal. la creación artística y la incorporación de intereses y valores. responsable fundamental de la vida afectiva del sujeto y específicamente del acompañamiento vegetativo de sus emociones. aves. Es la estructura diencefálica.De igual forma han sido demostradas las influencias vegetativas de estas estructuras. Formación reticular. mucho más desarrollada en el hombre que en los monos antropoides. se incrementa el simpático. posibiltó que mucho antes del desarrollo de la imagenología se vinculara esa zona de la neocorteza con los valores. Entre sus funciones se encuentran la regulación del nivel de anticuerpos. así como la vida en sociedad y la transformación creadora del medio. mientras que la acción descendente de la formación reticular regula el tono muscular por estimulación de la gammamotoneurona cercana al asta lateral. encrucijada obligada de las aferencias y eferencias corticales. mamíferos y primates. en tanto que al estimularse los posteriores. Hipotálamo. con la consecuente hipersensibilidad del uso muscular y la activación sucesiva de la alfamotoneurona que trasmite a la musculatura estriada la orden contráctil. Sus funciones fundamentales se relacionan con la activación cortical generalizada.

puede representarse de forma esquemática por la formación reticular. responsabilizada con la captación. y otras más complejas. o mediada por los primeros mensajeros. unidad coordinadora de la programación. y la tercera. la segunda. Existen 2 tipos básicos de neurotrasmisión: una muy simple que posibilita respuestas inmediatas y transitorias como las de la placa mioneural.96 Algunos aspectos relevantes de la neurotrasmisión Para comprender en parte la elevada complejidad del sistema nervioso y los mecanismos de neurotrasmisión es bueno recordar que de los 100 mil millones de células del hombre.Los estudios de flujo sanguíneo cerebral evidenciaron más tarde la significación de la hipofrontalidad de los pacientes esquizofrénicos en el acusado deterioro cognitivo-volitivo y de sus intereses y valores. La primera. cuyos mecanismos básicos son el intercambio iónico al nivel sináptico en forma directa. necesitado empero de la integridad anatómica y funcional de sus partes integrantes. También es importante considerar que cada neurona recibe de 1 000 a 10 000 conexiones de otras 1 000 neuronas. 50 mil millones son células de la sangre y el resto integra los diferentes órganos y tejidos. Los estrechos vínculos entre estas 3 unidades corticales posibilitan el funcionamiento armónico de nuestra mente como un todo. cuando describió lo que denominó las 3 unidades funcionales de la actividad cortical superior del hombre. ese genio fundador de la neuropsicología.95 hizo uno de sus más relevantes aportes a las neurociencias. control y verificación de las funciones mentales relacionada con la región prefrontal. pues con igual vertiginosidad después de la despolarización se produce la repolarización. .15 mil millones son neuronas. y que durante la neurotrasmisión la señal excitatoria se desplaza con velocidades de 60 m/s en forma que recuerda las ondas peristálticas. análisis y almacenamiento de la información. el sistema límbico y el hipotálamo. se representa en esencia por la neocorteza postrolándica donde se ubican los más importantes centros corticales para la recepción de estímulos procedentes de los receptores propioceptivos. Alexander Luria. garantiza el tono cortical adecuado así como la óptima regulación visceral y del medio interno. interoceptivos y exteroceptivos.

posibilitadoras de efectos duraderos llamados genéricamente respuestas possinápticas de larga duración, que sustentan los procesos mnésticos y de aprendizaje, que implican cambios citoplasmáticos y hasta nucleares al nivel molecular. En el primer caso hablamos de neurotrasmisión por canales iónicos activados por el potencial de acción de la membrana neuronal, o sea, sensibles al voltaje; en el segundo, de neurotrasmisión por ligandos cuya complejidad se ha evidenciado en las últimas décadas con la identificación de los segundos y terceros mensajeros.97 Recordemos que el potencial de reposo de la neurona se expresa por las cargas internas negativas con voltaje entre -70 y -80 mV, gracias al carácter semipermeable de su membrana y a la acción de bombas consumidoras de energía, que mantienen los iones intracelulares y extracelulares en proporciones ajenas a su gradiente de concentración. Valoremos ahora que el potencial de acción se alcanza cuando la entrada de cargas positivas lleva el voltaje intraneuronal a -55 mV, con lo que se produce la despolarización, seguida de su recuperación inmediata denominada repolarización, con la posibilidad de hiperpolarizarse al alcanzar mayor negatividad interna que la previamente existente, mecanismo que explica el período refractario posexcitación. El proceso se hace complejo con la intervención de los primeros mensajeros, liberados por la entrada neuronal de calcio seguida de su combinación con la calmodulina que activa la adenilciclasa, y esta estimula la proteinquinasa que fosforila y permeabiliza las membranas de las vesículas sinápticas, que mediante el fenómeno de exocitosis vierten sus neurotrasmisores al espacio sináptico, los que trasmiten en su rol de primeros mensajeros el impulso nervioso a la neurona possináptica.98 El proceso descrito, conocido desde varias décadas atrás en la unión neuromuscular y con el neurotrasmisor acetilcolina, permitió el establecimiento del primer paradigma de la neurotrasmisión en la hendidura sináptica. Neurotrasmisores al nivel sináptico. Tomaremos ahora como modelo la norepinefrina y seguiremos los diferentes procesos que determinan su actividad sináptica y destino ulterior, de manera que este neurotrasmisor llega a la porción distal de la neurona presináptica y se almacena en las vesículas sinápticas -estructuras que lo protegen de su degradación por la monoaminooxidasa (MAO) y por la catecol o metiltransferasa.

Cuando el impulso nervioso llega al extremo distal del axón y aumenta la permeabilidad al calcio se produce el proceso de exocitosis antes descrito, y se acopla a los puntos receptores de la neurona possináptica. Una importante proporción del neurotrasmisor "cabalga" en una proteína y es reabsorbida por la neurona proximal -proceso de recaptación o reuptake- luego de atravesar su membrana, donde será atacada por la COMT, que actúa a ese nivel, y después por la MAO intraneuronal, hasta que pueda guarecerse en las vesículas sinápticas. Existen además, 2 caminos degradadores que inactivan otra proporción del neurotrasmisor una vez cumplida su misión sináptica: - La captación (up-take) por las células gliales también dotadas de COMT y MAO. - El paso a la sangre a través del líquido intersticial, y de los capilares con la consecuente degradación por la COMT y MAO, presentes en los elementos formes, el hígado y los pulmones.99 En el caso de las respuestas possinápticas de larga duración, el proceso se hace más complejo por la intervención de la llamada cascada de segundos mensajeros, representada por la adenosín ciclasa, la guanosín ciclasa, el propio calcio, el inositol trifosfato, el diacilglicerol y derivados del ácido araquidónico cuya acción definitiva es la activación de proteinquinasas fosforiladoras, determinantes de cambios en el citoplasma neuronal al nivel molecular, que junto con los efectos de los terceros mensajeros C-fos y Jun, llegan a determinar cambios que alcanzan al RNA mensajero en su proceso de codificación y transcripción con la consecuente elaboración de proteínas extrañas aún por determinar. Estos cambios citoplasmáticos y nucleares se vinculan de manera íntima con el concepto de huella celular y se consideran el sustratum neuroquímico de los aprendizajes positivos y negativos, de la memoria y de la adicción, por lo que un adicto siempre será adicto si consume nuevamente.100 Neurotrasmisores. La trasmisión de los impulsos nerviosos de una neurona a otra puede ser mediada por sustancias de variados orígenes, estructuras químicas y concentración en diferentes niveles del sistema nervioso. Estas sustancias se denominan neurotrasmisores; sus acciones esenciales pueden

ser excitadoras o inhibidoras y suelen establecer entre los mismos mecanismos de potenciación, antagonismo de acciones y también de "cachumbambé" cuyo paradigma está en la acetilcolina y la dopamina. Los avances actuales de la ciencia han posibilitado el reconocimiento de múltiples neurotrasmisores que mencionaremos básicamente para que el lector tome en cuenta la complejidad de la psicofarmacología: Aminas biógenas. Son los neurotrasmisores pioneros dopamina, norepinefrina, epinefrina, serotonina, acetilcolina e histamina. Aminoácidos. De efectos excitadores o estimulantes como el glutamato, aspartato, cisteína, homocisteína y n-acetilaspartilglutamato (NAAC), así como de acción inhibidora: el ácido gamma aminobutírico (GABA), la glicina, el taurinato y la beta alanina. Péptidos. Cuyo conocimiento ha sido meteórico en la última década con la identificación de más de 200 de ellos, son cadenas proteicas cortas con menos de 100 aminoácidos y algunos los consideran más bien neuromoduladores. En la relación se incluyen las leucoencefalinas, endorfinas, colecistoquinina, prostaglandinas, neurotensina, vasopresina, sustancia p y otros muchos. Estos péptidos han sido considerados por algunos como neuromoduladores, por regular la actividad de los neurotrasmisores, que actúan al nivel de sus receptores o en la recaptación de la membrana presináptica. Nucleótidos. Con sus paradigmas la adenosina cíclica monosfosfato (CAMP) y la guanosina cíclica monofosfato (CGMP). Gases. Óxido nítrico y monóxido de carbono. Eicosanoides. Son derivados del ácido araquidónico. Cannabinoides. Un hallazgo relativamente recientes, con la anandamida como ligando fundamental.

Metabolismo de la dopamina, norepinefrina y epinefrina. Estos neurotrasmisores son del grupo catecolamínico y se derivan del aminoácido esencial fenilalanina, este se transforma mediante procesos de hidroxilación y descarboxilación en tirosina, dopa, dopamina, norepinefrina y epinefrina, para llegar luego, mediante la acción de enzimas degradadoras (catecol o metiltransferasa que los metila y la monoaminooxidasa que las desamina) a sus catabolitos finales: al ácido homovanílico indicador de la actividad catecolamínica, el vanilmandélico catabolito final al nivel plasmático y al metoxihidroxifenilglicol (MHPG) catabolito en orina.101 Metabolismo de la serotonina. Su origen es el aminoácido esencial triptófano y sus pasos subsecuentes son 5 hidroxitriptófano y 5 hidroxitriptamina. El catabolito al nivel encefálico es el ácido 5 hidroxindol acético (5HIA). Metabolismo de la acetilcolina. Se origina por la unión de la acetilcoenzima A y la colina por la acción de la acetilcolinotransferasa, y se degrada por la ace-tilcolinoesterasa, que a diferencia de las enzimas que degradan las catecolaminas y la serotonina, produce sus efectos al nivel sináptico. Metabolismo del GABA. El GABA es el glutamato descarboxilado por la Glutamic acid descarboxilasa, en presencia de piridoxina, se forma en la sinapsis y es captado por la neurona presináptica y la glía, donde se metaboliza con la GABA transaminasa. De sus 2 receptores fundamentales el GABA-A es antagonista de la dopamina y el GABA-B agonista. Como las benzodiazepinas y algunos antiepilépticos novedosos incrementan la actividad GABA-A, se usan en casos de esquizofrenias resistentes al tratamiento. Metabolismo del glutamato. Este es sin dudas el más importante neurotrasmisor excitador actual. El glutamato es producto de la interacción glucosa-glutamina y su sistema de receptores a pesar de ser muy complejo se ha ido clarificando. Hoy se sabe que la fenciclidina o polvo de angel, la droga que con más exactitud reproduce en el laboratorio los cuadros esquizofrénicos, actúan bloqueando el receptor más importante del glutamato -el NMDA- y que la estimulación excesiva de este facilita la aparición de las demencias por la vía de la exotoxicosis.

la mesolímbica. Serotonina. 3. en disímiles formas. Otra vía descendente posibilita las influencias sobre la médula espinal. 5. Ya ha sido posible también identificar diferentes tipos de receptores que pueden responder. Neurotrasmisión histamínica. 2. como sucede en muchos antidepresivos y neurolépticos. de tal forma que la acción preferencial sobre unos u otros puede facilitar o dificultar el . de estrecha relación con el eje hipotálamo-hipofisogonadal. En relación con la norepinefrina. con las de alerta y preparación para la lucha. 4. Su concentración en el rafe medio fue la primera observación que vinculó este neurotrasmisor con el acto de dormir. la tuberoinfundibular. La elevada complejidad que caracteriza al sistema nervioso se expresa también en la variedad de vías y receptores que el avance de la ciencia ha posibilitado conocer. la 5 HT1. existe otro entre el glutamato y la dopamina. ya ha sido posible identificar una vía ventral relacionada con los centros de gratificación del hipotálamo (núcleo accumbens) y una vía dorsal relacionada con el locus ceruleus. 6 y 7 así como 6 subreceptores (A-B-C-D-E-F). De los 3 receptores identificados el H1 parece ser el más importante. además del mencionado "cachumbambé" entre el glutamato y el GABA. La más típica expresión de su bloqueo es la somnolencia. manifestaciones muy cercanas a la ansiedad. Se han descrito 4 vías fundamentales. de la que se han descrito hasta la fecha. sistema límbico y tálamo. y la mesocortical. Dopamina. La primera parece vincularse con las respuestas afectivas de exaltación y euforia. que parece ser la más relevante en lo que respecta a las manifestaciones psicopatológicas de tipo negativo. a un mismo neurotrasmisor. La nigroestriada. y otros 2 subreceptores en 5HT5 (A-B).Por otra parte. 3 (A-B-C) en la 5HT2. vinculada con la actividad extrapiramidal. La mayor producción de esta monoamina procede de neuronas hipotalámicas que se proyectan a la neocorteza. que vincula el cerebro medio con el sistema límbico. Vías de los neurotrasmisores y receptores. El ejemplo más demostrativo es la serotonina. y la otra. que muchas veces aparece como efecto indeseable en fármacos que persiguen objetivos terapéuticos ajenos al antiagrípnico.

cardiovasculares y digestivos de la sobredosis como determinados principalmente por liberación colinérgica con el modelo de las intoxicaciones organofosforadas. En los primeros. al explorar el aparato digestivo. La acción sobre los receptores kappa se manifiesta por analgesia espinal. efectos psicodélicos. debe destacarse que el médico no especializado tiende a interpretar los signos pupilares. sino como el sonido integrado y simultáneo de múltiples notas en un proceso muy complejo. y por ello les resulta inexplicable que junto con la notable miosis.103 Por último. entre los que sobresale el efecto negativo de la estimulación del 5HT2A responsable de muchos de los efectos indeseables de los bloqueadores selectivos de la recaptación de serotonina. disforia.98. la acción de los fárrmacos sobre el subreceptor µ1 produce analgesia supraespinal.102 Receptores opiáceos. También han sido identificados 5 receptores dopaminérgicos (1-2-3-4 y 5). secreciones nasofaríngeas.sueño. . y en parte contradictorios. Estos y otros efectos ambiguos. mientras que sobre el µ2 conduce a la depresión respiratoria y gastrointestinal.en la abstinencia. miosis y euforia. trataremos los conceptos de inhibición possináptica y presináptica. bradicardia. El receptor delta es el de mayor afinidad por los opioides endógenos. hipotensión y bradipnea encuentre el típico silencio abdominal en lugar de la esperada hipermotilidad. la alimentación o la vida sexual. mientras que la activación delta se expresa por analgesia supraespinal y espinal (sobre todo para estímulos térmicos). La idea que nos proponemos trasmitir al lector es que el resultado final de la acción de los neurotrasmisores y de los fármacos que los estimulan o bloquean. apreciable también -en sentido inverso. La respuesta a esta aparente paradoja. se encuentra en los receptores mu (µ). implicaron el descubrimiento de los diferentes subreceptores antes descriptos. no puede considerarse mediante el modelo de una nota musical aislada. kappa (k) y delta (d). Con el propósito de comprender las manifestaciones que sirven de guía para la atención de un paciente con sobredosis o con abstinencia de opiáceos u opioides.

Esta sigue el esquema clásico de la neurotrasmisión y ejerce su acción sobre la neurona receptora (possináptica) mediante la liberación en la hendidura sináptica de neurotrasmisores inhibidores como el GABA o la glicina. La primera toma su nombre de las raíces psique (mente) y lepto (estrecho) y está integrada por fármacos cuya acción estrecha reduce o limita la actividad psíquica . Psicofármacos: concepto y clasificación Los psicofármacos son medicamentos que. psicoanalépticos y psicodislépticos. El fármaco prototipo de esta acción es la clonidina (agonista presináptico alfa-2). que determina el aumento de la liberación de neurotrasmisores al atenuar el freno implícito en la inhibición presináptica alfa-2 de carácter fisiológico. Inhibición presináptica. Desde el punto de vista farmacocinético. pero esta vez por la vía de la reducción de la liberación de neurotrasmisores. La llamada inhibición presináptica ejerce su efecto en el interior de la neurona emisora de los neurotrasmisores excitadores y actúa como un freno a su liberación por exocitosis de las vesículas sinápticas. los que posibilitan la entrada brusca en dicha neurona de aniones de cloruro. que al aumentar las cargas negativas en su interior refuerzan el potencial eléctrico de reposo. se utilizan en el tratamiento de las afecciones psiquiátricas. es importante que el médico práctico la conozca. Él estableció 3 grandes categorías de psicofármacos a las que llamó: psicolépticos. ya que los medicamentos que actúan como agonistas de ese freno presináptico producen un efecto inhibitorio sobre la neurona receptora. y en el grupo de los psicofármacos su modelo sería la mianserina (antagonista presináptico alfa-2). cuyo efecto es antihipertensivo. fue el autor de una clasificación que ha llegado a nuestros días. el padre de la psicofarmacología.Inhibición possináptica. Con fines didácticos podríamos usar la imagen de una neurotrasmisión inhibidora intraneuronal presináptica o la de una fuerza fisiológica que se opone a la descarga de neurotrasmisores almacenados en las vesículas sinápticas. al posibilitar la entrada masiva de cationes de Na. lejos de invertirlo a potencial de acción como lo hacen los neurotrasmisores excitadores. por determinar efectos significativos sobre las funciones psíquicas. Delay.

los delirios o el insomnio. Riesgo de habituación. Observaciones generales. Con el propósito de sistematizar el estudio de las características esenciales de los psicofármacos más utilizados por el médico general. Efectos sobre el umbral convulsivo. Mecanismos farmacológicos esenciales. Radicales y fármacos de más utilización en nuestro medio. Contraindicaciones. Efectos extrapiramidales. describiremos en cada categoría los grupos farmacológicos que la integran y en cada uno de ellos se enfatiza en los aspectos siguientes: Características generales. aunque su expresión más típica es la depresión. que etimológicamente significa mente distorsionada y estrecha. Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su acción. Efecto sobre las manifestaciones psicopatológicas. Efecto sobre el nivel de vigilia. ana (sin) y lepto (estrecho) incluye fármacos que combaten o eliminan el estrechamiento o reducción anormal de la actividad psíquica. de las raíces psique (mente). Indicaciones fundamentales. La tercera categoría.incrementada de forma anormal por algún proceso mórbido. entre los que pueden considerarse cuadros como las manifestaciones neurasténicas. Efectos vegetativos. Fármacos de reciente utilización. Toxicidad y efectos colaterales. La categoría de psicoanalépticos. la ansiedad. agrupa psicofármacos cuya utilización se encuentra en etapas de investigación en diferentes países y que no serán tratados en este libro. como sería el caso de las agitaciones. .

por su efecto antiemético y por determinar trastornos extrapiramidales. además. aunque en forma similar a los tricíclicos. Grupo neuroléptico Características generales. este efecto es despreciable en comparación con el primero. estos fármacos tienen una acción diencefálica muy definida y en estudios con marcadores radiactivos se ha demostrado su acumulación en la formación reticular. la agresividad. hipotálamo. seudoalucinaciones. Sus efectos más sobresalientes. volición de hábitos y capacidades). a manera de guía para consulta. empobrecimiento afectivo y del discurso. se comportan como antagonistas noradrenérgicos y dopaminérgicos. así como las manifestaciones catatónicas de tipo estupuroso. Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su acción. aunque en dosis iniciales pueden producir alguna reducción de la actividad de la formación reticular y alguna somnolencia. su administración prolongada actúa como estimulante de dichas estructuras. dosificación ante afecciones de nivel neurótico y psicótico. sistema límbico y cuerpo estriado. por tanto. así como forma de presentación. de ahí su efecto desinhibidor que explica su acción anticatatonígena. impiden en algún grado la reabsorción de los neurotrasmisores por la membrana neuronal. Debe destacarse que. otros se caracterizan por notable efecto tuberoinfundibular (vías dopaminérgicas).Por último. la agitación. eran sobre los síntomas positivos y hacían poco sobre los llamados negativos (retraimiento. Estos son los fármacos antipsicóticos por excelencia. Mecanismo farmacológico. Por definición. afectación de intereses. aluci-naciones. trastornos del esquema corporal y otros síntomas sensoperceptivos: los delirios. mesolímbica y nigroestriada. hasta la aparición de los neurolépticos de segunda generación. señalaremos algunos radicales y fármacos con sus nombres comerciales en otros países. . Efecto sobre las manifestaciones psicopatológicas. autismo. Tienen acción diencefálica y se caracterizan. La mayoría actúa predominantemente en las vías mesocortical. Su acción específica es el bloqueo de los receptores (sobre todo los a1 y D2). Controlan las ilusiones.

En dosis iniciales pueden afectar el nivel de vigilia. sobre todo en ancianos. por lo que el clínico debe siempre explorar la posible ingestión de neurolépticos. de algún efecto hipnótico. que implica riesgos de traumas. Efectos extrapiramidales.Efecto sobre el nivel de vigilia. ellas son: haloperidol. Como generalización. donde aparece tortícolis espasmódica. y la tioridazina. todos los neurolépticos actúan haciendo bajar el umbral convulsivo. en la que se ha descrito últimamente algún efecto antidisrítmico. protrusión de la lengua. Algunos como la clorpromacina y la levopromacina pueden determinar hipotensión ortostática. cuadro que se confunde frecuentemente con la ansiedad. Efectos vegetativos. Sus acciones vegetativas son importantes y bloquean tanto el ortosimpático como el parasimpático. pero más tarde el efecto es casi neutro con excepción de algunos fármacos como la levopromacina. sin embargo. como manifestación más ruidosa. Estos cuadros en ocasiones son confundidos con afecciones neurológicas de instalación aguda. cuyos efectos son casi neutros sobre el umbral disrítmico. de las llamadas discinesias tardías o discinesias crónicas. En dosis elevadas determinan efectos extrapiramidales que en la clínica se manifiestan en 3 formas fundamentales: la acatisia o imposibilidad de estar sentado. hipertonía muscular y marcha a pequeños pasos. Efecto sobre el umbral convulsivo. imposibilidad deglutoria y contracturas musculares. que la utilización de los últimos no está en absoluto contraindicada siempre que exista una cobertura anticonvulsiva en la terapéutica. donde la respuesta a la terapéutica supresiva y el pronóstico son radicalmente diferentes por la resistencia de las manifestaciones extrapiramidales. levopromacina y la clorpromacina. pero existen 2 excepciones que el médico debe tomar muy en cuenta al tratar pacientes epilépticos con psicosis. los cuadros denominados espasmos de torsión. los síndromes parkinsonoides. También es bueno recordar que los fármacos proconvulsivos por excelencia dentro de este grupo son la promacina. Desde el punto de vista clínico es importante diferenciar los cuadros descritos. temblores. en los que el enfermo evidencia hipomimia. Debe esclarecerse. . que también se denominan crisis discinéticas.

En general. sobre todo vagolíticos. sobre todo en pacientes donde se indicaron fenotiazinas. con liberación parasimpática expresada por náuseas.Riesgo de habituación. los neurolépticos son bien tolerados. además son efectivas en las psicosis con independencia de que predominen en estas los factores endógenos o exógenos. la suspensión brusca puede determinar un efecto de rebote. puede determinar un cuadro de colapso. aunque en aquellos con mayores efectos vegetativos. La contradicción absoluta son las afecciones extrapira-midales. cuando se utiliza por vía parenteral por más de 3 días. con riesgo de muerte. si fuese imprescindible. diarreas y bradicardia. principalmente en tratamientos prolongados. Contraindicaciones. los fármacos menos hepatotóxicos son la reserpina y los derivados dibenzoxapínicos como la loxapina. Toxicidad y efectos colaterales. y originar manifestaciones similares al síndrome gris descrito con el cloranfenicol. El haloperidol. pero la frecuencia ha sido de 1 por 100 000 enfermos tratados. Entre las indicaciones extrapsíquicas están las coreas y también los cuadros eméticos resistentes a las terapias convencionales. en las que se utilizaría. Luego del haloperidol. trastornos sexuales y manifestaciones psicofisiopatológicas. que determinan síndromes ictéricos de tipo hepatocelular. como la enfermedad del Parkinson y las hepatopatías muy acentuadas. Indicaciones fundamentales. el haloperidol. Los cuadros hepatotóxicos que se mencionan. aunque se han reportado casos de agranolocitosis. También pueden indicarse con dosificaciones mucho más reducidas en algunas neurosis. Estos fármacos no inducen tolerancia ni crean riesgo de habituación. aunque existe también alguna acción tóxica sobre el hepatocito. sobre todo con la clorpromacina y la levopromacina son reacciones colangiolíticas de base alérgica. . Pueden utilizarse con objetivos psiquiátricos en las psicosis funcionales y también en las orgánicas.

cuyo fármaco representativo en nuestro medio es la tioridazina (sonapax). . caracterizadas por su neutralidad sobre el umbral convulsivo y por su carencia de efectos hepatotóxicos. con un efecto predominante de antiagitación y antiagresividad. Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio. cuyo prototipo es la clorpromacina. donde se incluyen la trifluoperacina. que se utiliza en presentaciones de absorción lenta y muy específicamente para el seguimiento de las psicosis de evolución prolongada. Otros efectos que se deben tomar en cuenta son la retinopatía pigmentaria. Existen múltiples radicales neurolépticos. integran una familia farmacológica con 3 derivados fundamentales: los alifáticos o promacínicos. los piperidínicos. Las butirofenonas son radicales de potente efecto antipsicótico y extrapiramidal. Las fenotiacinas. la tioproperacina. además la obstrucción nasal. flufenacina. pero enfatizaremos en el estudio de las fenotiacinas. los reserpínicos y las difenilbutilpiperidinas. perdieron sin embargo vigencia por sus efectos depresores sobre el sistema nervioso y por las frecuentes complicaciones. convulsiones. representados por la clorpromacina y la levopromacina. La difenilbutilpiperidina es un radical de fórmula cercana a las butirofenonas. haremos mención a otros de menos uso en nuestro medio. metofenacina y proclorperacina. retención de orina. por último. los fármacos más representativos son el fluspirileno (IMAP) y el pimozide (orap). fiebre. de muy escasos efectos extrapiramidales por su potente acción vagolítica. que ganaron inicialmente un lugar en la terapia antipsicótica por su inocuidad hepática. la perfenecina. Los reserpínicos. disfunciones sexuales. las butirofenonas. eosinofilia con leucocitosis discreta. surgidas al asociarse con la terapia electroconvulsivante. En este acápite señalaremos algunos aspectos significativos de cada uno y. de notable efecto extrapiramidal y potencia antipsicótica. constipación. y los piperacínicos. toda vez que presenta importantes efectos contra la apatía y abulia residuales. su efecto a largo plazo y no predecible es la discinesia tardía.Los neurolépticos pueden crear también dermatotoxias y reacciones graves de fotosensibilización durante la exposición al sol. a veces mortales. trastornos de la acomodación y micrografía. casi exclusiva de la tioridazina en dosis superiores a 600 mg diarios. el fármaco más representativo es el haloperidol.

las exigencias fueron disminuyendo siempre que se utilizara por personal especializado en medios que posibilitaran el control hematológico semanal durante 6 meses. Más tarde. la casa distribuidora estableció al inicio un mecanismo de control que exigía la remisión de muestras semanales a sus laboratorios centrales. en 1960. productor de agranulocitosis en el 2 % y convulsiones en el 4/1 000 de los pacientes tratados. entre los que Lambert y Revol. así como la importancia de su manejo cauteloso. describieron 2 categorías: .104 Después se describieron los fármacos de transición. que como señalamos antes tenían muy pocos efectos sobre los síntomas negativos de la esquizofrenia. pero sus efectos no resultan tan marcados sobre las alucinaciones y delirios.Hasta finales de la década de 1980 solo existían los neurolépticos llamados convencionales o de primera generación.De derecha o incisivos de alta potencialidad extrapiramidal y notables efectos antialucinatorios y antidelirantes. este sistema que fue designado con las siglas CPMS (Clozaril patient management system) posibilitó que el fármaco demostrara sus potencialidades en casos resistentes. 2 décadas antes. cuando se hizo evidente que un fármaco retirado del mercado por su efecto hematotóxico.Los de izquierda o sedantes. Estos fármacos son poco determinantes de manifestaciones extrapiramidales. Este fármaco. el control quincenal los 6 meses siguientes así como el estudio mensual y trimestral más adelante. el paso cualitativo más relevante en el desarrollo de la terapia antipsicótica esperaría el año 1989. la loxapina y la clozapina.105 Fármacos de más reciente incorporación. resultó sorprendentemente efectivo en algunos pacientes refractarios a los neurolépticos convencionales. . cuyos prototipos eran la clorpromacina y levomepromacina. a diferencia de los llamados de derecha o incisivos. El fármaco "novedoso" fue la clozapina y así se erigió en el primer representante de los antipsicóticos de segunda generación. donde se incluían la tioridazina. requiere un control semanal de la fórmula hemática. . Aun cuando la aparición de las formas de acción prolongada de estos fármacos representó un aporte de inestimable valor.

la olanzapina. pero en ocasiones pueden indicarse. pero en su mayoría se acepta su utilización si se trata de la amitriptilina (tablas 3. y D5 sobre D2. la ziprasidona y el aripiprazole son los más recientes integrantes de este grupo que amerita algunas reflexiones actualizadas que abordaremos en próximos párrafos. D4. La combinación de neurolépticos y tricíclicos en los casos en que se asocian con la esquizofrenia componentes depresivos. habida cuenta de que los efectos antipsicóticos se prolongan durante 24 horas. además. En el seguimiento de las psicosis de larga evolución tratadas con neurolépticos existen actualmente alguna tendencia a utilizar dosis únicas nocturnas. presentaba moderados efectos extrapiramidales). Observaciones generales.1 y 3. . también de segunda generación pero con menos potencialidad hematotóxica. sobre todo la combinación de piperacinas y promacinas o la de promacinas y butirofenonas. D3.2). la quetiapina.Después salió al mercado el risperidone (risperdal). Esta baja acción sobre D2 se consideró la responsable fundamental de su inocuidad extrapiramidal y del efecto sobre los síntomas negativos.106-108 El melperone (de probada utilidad en ancianos). en tanto que los moderados efectos sobre la vigilia solo duran unas 6 horas. No se aconseja la asociación de diferentes neurolépticos. pues en un elevado porcentaje de casos resulta innecesaria la continuación de este fármaco de importantes riesgos adictógenos. luego de 2 meses de tratamiento debe ensayarse su retirada. La esencia farmacocinética de los antipsicóticos de segunda generación es su acción antiserotonínica y un diferente énfasis en el bloqueo dopaminérgico con acción preferente en D1. se ensayó la ritanserina y el remoxipride (la primera con bloqueo exclusivo serotonínico y el segundo que a pesar de ser solo bloqueador dopaminérgico. Los neurolépticos con notables efectos extrapiramidales (incisivos) se acompañan de antiparkinsonianos solo si se manifiestan trastornos extrapiramidales y en esos casos. y de esa forma se garantiza mejor la continuidad del tratamiento. ha sido muy debatida. el sertindole.

parece que prosperará el nuevo término de antipsicóticos de tercera generación.Consideraciones actuales acerca de los antipsicóticos atípicos. será el objetivo de los párrafos siguientes. El hecho de posibilitar la comprensión farmacodinámica básica de estos fármacos. La denominación original de neurolépticos atípicos fue pronto sustituida por la de antipsicóticos atípicos y también por la de antipsicóticos de segunda generación. . hasta que con el surgimiento del aripiprazole -primer agonista dopaminérgico parcial.

Neurolépticos .1.Tabla 3.

Neurolépticos de acción prolongada (depósito) de frecuente utilización Denniker. polivalentes y desinhibidores donde consideró a la perfenazina. pensamiento abstracto. anticolinérgicos. proconvulsivos y de incremento del peso corporal.sobre la apatía y la abulia. síntomas que en la terminología moderna integran junto con el empobrecimiento del discurso. comprensión. memoria reciente. y destaca sus efectos sedantes.2. destacó 25 años después la existencia de una categoría a la que llamó desinhibidores a los antipsicóticos de la época. medios. .Tabla 3. hipotensivos. la afectación de la atención. la categoría de síntomas negativos en la esquizofrenia. cardiotóxicos. hepatotóxicos. extrapiramidales. junto con Delay. llevó en 1952 la clorprormacina al campo de la psiquiatría. hábitos estéticos e higiénicos. En ese grupo se incluyeron más tarde el pimozide y el fluspirileno. El cuadro 3. que actuaban -en algún grado. También habló de neurolépticos sedantes. aun cuando ninguno de ellos se acercaba -en sus efectos sobre los síntomas negativos.a los evidenciados con los nuevos antipsicóticos.1 expone algunas características de los antipsicóticos clásicos.

1. Efectos indeseables de los antipsicoticos clásicos (neurolépticos) Leyenda: Sed: sedante. Inc. Poca adhesión al tratamiento debido a sus efectos indeseables Notable repercusión endocrina por la vía de la hiperprolactinemia. MA: muy alto. Card. Acción prodepresiva. Pro. Hep. La valoración comparativa actual de estos neurolépticos clásicos con los atípicos evidencia las siguientes desventajas en los primeros: Determinación de síntomas extrapiramidales y discinesia tardía. A: alto. A. Afectación cognitiva. Peso: incremento de peso.C: proconvulsivo. Col: anticolinérgicos.T: cardiotóxicos.T: hepatotóxico.Ort: hipotensión ortostática. . Necesidad frecuente de asociación con antiparkinsonianos.Cuadro 3. MB: muy bajo. Acción limitada a síntomas positivos. H. B: bajo. Mod: moderado.

Sin embargo, es importante destacar que los neurolépticos mantienen indicaciones nada despreciables, pues la comunidad científica psiquiátrica atesora la suficiente experiencia con ellos para no caer mecánicamente en el uso de lo novedoso, sin valorar de forma integral al paciente y sus respuestas terapéuticas anteriores. El cuadro 3.2 expone algunas de las situaciones en que los antipsicóticos clásicos (neurolépticos) deben tomarse en cuenta. Cuadro 3.2. Indicaciones de neurolépticos clásicos

El cuadro 3.3 expone los más relevantes antipsicóticos de nueva generación, se destacan sus efectos sedantes, hipotensivos, anticolinérgicos, extrapiramidales, cardiotóxicos, proconvulsivos y de aumento del peso corporal.

Aspectos farmacodinámicos de los antipsicóticos atípicos:
- Bloquean en mayor grado la serotonina que la dopamina.109,110 - Bloqueo importante de 5ht2, receptor vinculado al síndrome serotonínico.111,112 - El bloqueo D2 es menor que el producido en D1; D3 y D4. - El bloqueo D2 es sobre todo en niveles supraestriatales y discreto en los ganglios basales, donde dicha acción es mediada por otros neurotrasmisores.113 - Activan flujo sanguíneo cerebral principalmente en corteza cingulada anterior y en región dorsolateral frontal.114,115

- La acción sobre el estriatum, hipocampos y corteza ventrolateral frontal -efecto común con los clásicos- mejora los síntomas positivos y negativos, mientras que el efecto específico en corteza cingulada anterior y corteza dorsolateral frontal modifica los síntomas negativos y los déficits cognitivos.116

Otros mecanismos de los antipsicóticos atípicos:
- Bloqueo de la reabsorción de serotonina y norepinefrina (similar a la imipramina y muy marcado en ziprasidona), lo que explica sus efectos antidepresivos.117 - Incrementan el tono glutamatérgico y actividad de NMDA que son efectos opuestos a los que produce la fenciclidina como determinate de psicosis modelo.118 - Activan descargas frontales de DA y NE y esto, junto con la mejoría del flujo en corteza cingulada anterior explican mejoría afectiva y cognitiva. - -El aripiprazole es agonista parcial D2, cuando el tono dopamínico está bajo lo eleva, y cuando está alto lo bloquea.119,120 Principales ventajas: - Actúan sobre síntomas positivos y negativos. - Mejoran los déficits cognitivos. Cuadro 3.3. Radicales y efectos indeseables de antipsicóticos de segunda generación

Leyenda: Sed: sedación. H.Ort: hipotensión ortostática. A. Col: anticolinérgico. Card. T: cardiotóxico. Inc.peso: incremento de peso. Pro.C: proconvulsivo. MB: muy bajo. B: bajo. Mod: moderado. A: alto. MA: muy alto. - Mejoran la sintomatología afectiva. - Controlan la violencia y la aquinesia. - Previenen el riesgo suicida.111, 121, 122 - Aumentan la adherencia terapéutica. - Menor efectos sobre la prolactina y menos disfunciones sexuales. - Menor efecto extrapiramidal y menos propensión a la discinesia tardía. - Sus efectos hepatotóxicos son discretos como norma y están ausentes en el riesperidone y sertindole. Riesgos de los antipsicóticos atípicos: Elevan Elevan Elevan Elevan la glicemia y provocan diabetes.123, 124 triglicéridos.125 el colesterol "malo" (lipoproteínas de baja densidad, -LDL-).126 el peso corporal.127,128

- Crean condiciones para la aparición de un síndrome metabólico con riesgos cardiovasculares.125 - Aumentan intervalo Qt (síndrome de torsade de pointes) generalmente con una media entre 25 y 50 ms y el riesgo de paro cardíaco considerado por la Food and Drug Administration (FDA), es 500 ms, no obstante, se recomienda no asociar con fármacos que potencien esa acción como la tioridazina, el pimozide y quinidina, así como efectuar controles electrocardiográficos.129 - La clozapina se ha vinculado a casos de miocarditis severas y cardiomiopatías.130,131,132 El cuadro 3.4 expone las características del síndrome metabólico, cuya frecuencia y significación clínica recomienda el uso cauteloso y supervisado de los antipsicóticos atípicos a los que se asocia. Proyecciones futuras de los antipsicóticos. Los avances actuales en este campo hacen inferible que los antipsicóticos por venir: - Persigan el bloqueo doble de D2 y 5HT2A a niveles supraestriatales. - Bloqueen receptores alfa 1, alfa 2 y 5HT2A (para lograr mejoría cognitiva). - Acción glutamatérgica moderada por vía NMDA por mecanismos de elevación de glicina y modulación de receptores no NMDA (kainato y ampa).

119. Sus efectos se producen por acción agonista o reforzadora de los neurotrasmisores inhibidores como la glicina. Estos fármacos producen con frecuencia habituación. 125 Posible efecto antagónico sigma. el ácido gammaaminobutírico (GABA) y . 134 Grupo tranquilizantes Características generales.por el risperidone. Utilización de precursores GABA-A. Desarrollen la línea de los agonistas parciales de la dopamina con el paradigma del aripiprazole. Su incorporación a la terapéutica permitió el control de la angustia sin que se produjera. de forma simultánea. Características del síndrome metabólico Nota: Con 3 parámetros se cumple el síndrome. afección de la vigilia.133 Avanzar en las formas de depósito inyectables con el paradigma de las microesferas de cristales degradables introducidos -en el campo de los atípicos.4. Mecanismos farmacológicos esenciales.120. Aporte nutricional de omega 3. Las más significativas son sus efectos contra la ansiedad y su acción como relajante muscular.Cuadro 3.

especialmente en el receptor GABA-A. Estos fármacos son ansiolíticos. son antagonistas de la serotonina y el ácido glutámico.136 La acción sobre la formación reticular es menos importante. pueden producir taquicardia compensadora de la disminución en la frecuencia respiratoria determinada por su efecto como relajante muscular. así como regulador visceral significativo. lo que permite la inferencia clínica de que a mayor efecto relajante muscular. Asimismo. lo que plantea la inferencia de que siguiendo el modelo de los opiáceos podrían existir sustancias naturales en el SNC de estructura química similar a estos fármacos. Es muy discreto. antifóbicos. excepto en los fármacos específicos que pueden ser utilizados como hipnóticos y cuya administración está solo indicada como recurso transitorio en horario nocturno. Se han descrito recientemente receptores específicos para las benzodiacepinas. memoria y control motor. La acción fundamental se origina al nivel del sistema límbico. anticonvulsivantes. que además de su efecto reductor de ansiedad compite con el tono dopaminérgico. .137 Efectos sobre el nivel de vigilia.98 Por otra parte. determinante de su acción como relajante muscular. el BZ1 implicado en el sueño y BZ2 relacionado con la cognición. centro modulador de las conductas de acercamiento y evitación. como el diacepam y el clorodiazepóxido. de efecto anticonvulsivante. También actúan sobre el hipotálamo y las conexiones sinápticas medulares con notable efecto bloqueador. debe señalarse sin embargo. Provocan discretos efectos vagolíticos y simpaticolíticos en dosis convencionales. que la benactizina tiene notable efecto vagolítico y que los benzodiacepínicos.98 Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su acción. actualmente existen tranquilizantes de efectos específicos sobre los trastornos del sueño. elevan la prostaglandina E. Efectos vegetativos. antiobsesivos. 135 Estos receptores llamados BZ u omega. Efectos sobre las manifestaciones psicopatológicas. muy viculados con el sistema GABA presentan 2 variedades. mayores potencialidades de afectación cognitiva.

138 Indicaciones fundamentales. disminución temporal de la libido. El médico general debe conocer que en los alcohólicos se produce una tolerancia cruzada con los tranquilizantes. excepcionalmente ícteros colangiolíticos similares a los que se reportan con la clorpromacina. somnolencia ocasional. como inductores del sueño y como complemento del tratamiento antiepiléptico. aunque su efecto hepatotóxico es discreto. e incluso. Dermatotoxias polimorfas. Como generalización no los producen. su uso prolongado puede originar hipotimia y en los casos de fármacos de vida media prolongada. sobre todo. Son significativos y se relacionan con su acción potencializadora de los neurotrasmisores inhibidores.Efectos extrapiramidales. En estos casos se recomienda utilizar algún neuroléptico como el haloperidol o la trifluoperacina. fobias. así como con su efecto liberador de prostaglandina E. Efectos sobre el umbral convulsivo. en los sujetos con adicciones y en los 3 primeros meses de gestación. manifestaciones psicofisiopatológicas. El médico general debe usar las menores dosis efectivas y suspender la indicación tan pronto se controlen los síntomas. dispepsia. Debe recordarse que el diacepam por vía parenteral es la primera elección en el tratamiento del status epiléptico. se produce . Es notable. de notable acción anticonvulsiva. seguidos por el meprobamato. Hay reportes excepcionales de efectos extrapiramidales con algunas benzodiacepinas. por lo que para producir efectos ansiolíticos serían necesarias elevadas dosis. ataxia. El riesgo adictivo es mayor en los fármacos de efecto hipnótico. como el diacepam y el clorodiazepóxido. Riesgo de habituación. Contraindicaciones. constipación. potencialización con el alcohol. Ansiedad de nivel neurótico. pueden ser utilizados como terapéutica de algunos cuadros extrapiramidales determinados por neurolépticos. Estos fármacos son depresores del sistema nervioso. En la miastenia gravis. si se administran en dosis elevadas y por tiempo prolongado. Toxicidad y efectos colaterales. hipotensión discreta. aunque en cuadros agudos está indicado el diacepam o el clorodiazepóxido inyectable hasta superar la crisis. nistagmo.

Los fármacos incorporados al arsenal terapéutico a partir de 1959 son los derivados benzodiacepínicos. a los efectos de su selección en pacientes de la tercera edad. la liposolubilidad y la vía de eliminación de las benzodiacepinas. Nancy Andreasen. 139 Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio. La benactizina. en tabletas de 1 mg. el bromacepam y el triazolam son de elevada prescripción internacional. en tanto que el meprobamato integra la categoría de los dioles de sustitución. en tabletas de 10 mg y dosis diaria de 30 mg. el diacepam. ha sido utilizado con buenos resultados. en tanto que el clobazán. El clorodiazepóxido. El primer fármaco de este grupo fue la benactizina. estas últimas más frecuentes en ancianos. almuerzo y al acostarse. se administra casi siempre en el desayuno. 140 la significación de tomar en cuenta la vida media. la existencia o no de catabolitos activos.una acumulación que incrementa el riesgo de somnolencia diurna. muchas de las más potentes y efectivas benzodiacepinas han entrado a formar parte de las sustancias consumidas por los drogadictos al nivel mundial y en ocasiones son seleccionadas con preferencia a las llamadas "drogas duras". Fármacos de más reciente incorporación. El meprobamato tiene el doble inconveniente de su riesgo adictivo y su efecto depresor. dificultades de concentración y memoria. Este fármaco es un derivado del difenilmetano. aunque se comenzó a utilizar como ansiolítico en 1954. los primeros exponentes fueron el clorodiazepóxido y el diacepam. el nitracepam y el medacepam son los tranquilizantes de mayor utilización por nuestros médicos.enfatiza en la última edición de su Introductory Textbook of Psychiatry. por lo que no es recomendable en los casos en que la ansiedad se acompaña de afectación del ánimo. Desgraciadamente. prestigiosa psiquiatra norteamericana -reconocida figura mundial en el campo de la psiquiatría biológica. así como de caídas. descubierta desde 1936. . El grupo de las benzodiacepinas ha sido incrementado y algunos fármacos como el alprazolam. el flunitracepam.

es muy rápida). Antagonista benzodiacepínico.3 mg cada 30 s.98 Fármacos tranquilizantes de otras familias. Debe repetirse si reaparece la sedación. el loracepam.5 mg durante 1 hora.se comporta como un tranquilizante de doble efecto140. el clorodiazepóxido y el cloracepato presentan metabolitos activos. Entre los recientes aportes farmacológicos para el control de la ansiedad está el buspirone.Entre los carentes de metabolitos activos. que actúa sobre todos los preparados benzodiacepínicos y también sobre el zopiclone (Zolpidem).están el triazolam. con vida media corta o media -entre 3 y 20 horas. el oxacepan. pero no sobre el alcohol. Debido al notable poder adictógeno no se recomienda aumentar la dosis de media tableta diaria ni los 15 días de tratamiento continuo. de estructura ajena a las benzodiacepinas y primer representante de las azapironas. sin sobrepasar de 2. pero con el inconveniente de tener catabolitos activos y actuar preferentemente sobre el receptor Bz-2 que determina importantes efectos relajantes musculares. con vida media entre 2 a 3 horas. su indicación fundamental son los cuadros de ansiedad generalizada con depresión acompañante y la tendencia actual es más favorecedora de la venlafaxina. Otra de las benzodiazepinas de reciente incorporación es el midazolam.142 el antidepresivo bloqueador selectivo mixto de la recaptación de norepinefrina y serotonina que tiene también importante efecto en estos cuadros. fármaco inicialmente utilizado solo en el ámbito anestésico por su otrora exclusiva presentación parenteral. El flumazenil con nombre comercial (Lanexat) es un bloqueador de los receptores BZ 1 y BZ 2. aunque también depresivos respiratorios. además. el temacepam y el alprazolam. barbitúricos ni opiáceos u opioides (su vida media es de 7 a 15 min y su acción -solo utilizable por vía intravenosa.141 y se señala. Se presenta en ámpulas de 0.98 . mientras que el diacepam.2 mg y agregar 0. bloqueadores cognitivos y de la memoria. además de una vida media más larga entre 20 y 100 horas. así como el clonacepam y el estazolam con vida media moderada (entre 10 y 40 horas). se aconseja comenzar con 0.5 mg. Este fármaco de efectos simultáneos -ansiolíticos y antidepresivos. su nombre comercial es Dormonid y su acción es rápida. que se incorporó al grupo de los tranquilizantes orales cuando surgió su presentación en tabletas de 15 mg. un bajo riesgo adictivo.

explica su intolerancia en pacientes con cuadros cerebrales orgánicos. .143 El diacepam es el fármaco de elección para la combinación con antidepresivos. Mecanismos farmacológicos esenciales. ya que las posologías mayores facilitan el hábito. así como en algunos casos empeoran el glaucoma de ángulo estrecho. donde existe liberación parasimpática.144. Tienen efecto anticonvulsivo y significativo riesgo de habituación. sobre todo si se acompañan de atrofia cortical prefrontal. Este hecho. En este grupo se encuentran los psicofármacos más antiguos.3). Los fármacos pioneros de este grupo. esta última forma no se recomienda como tratamiento continuado en los pacientes con disritmias. la ocasionan a expensas de afectar de forma notable el nivel de vigilia. Estos fármacos combaten el insomnio por su efecto inductor y sostenedor del sueño. El efecto antiepiléptico del diacepam es significativamente diferente en su forma parenteral intravenosa o intramuscular en la región deltoidea y en la administración oral. en algunos casos. Las dosis promedio no deben exceder de media a una tableta. se informa determinada lentificación asociativa que dificulta las labores intelectuales. 2 ó 3 veces al día.145 en ancianos y niños. Su principal riesgo es la adicción y la sobredosis con fines suicidas (tabla 3. muy significativo. sin embargo.140. actúan fundamentalmente por mecanismos de bloqueo metabólico. a diferencia de los tranquilizantes. Han aparecido recientemente reportes en la literatura internacional acerca del efecto favorable de las benzodiacepinas en las esquizofrenias resistentes a tratamiento. dificultan la oxigenación neuronal durante los procesos de óxido-reducción del ciclo de Krebs.Observaciones generales acerca de los tranquilizantes. Los benzodiacepínicos frecuentemente producen respuestas paradojales con hiperactividad y disforia. Grupo hipnóticos y sedantes Características generales. También combaten la ansiedad y la agitación pero esta acción. La benactizina por su efecto vagolítico es muy útil en cuadros psicofisiopatológicos. en especial los barbitúricos. ya que tiene muy discretos efectos depresores.

Su efecto al nivel bulbar explica las muertes que ocurren por paro cardiorrespiratorio debido a sobredosis accidentales o suicidas. Su metabolismo e inactivación descansan en el citocromo P 450 y por tanto son medicamentos que compiten -en lo referente a su degradación.En la actualidad se reconoce su efecto gabaérgico sobre los receptores GABA-A que por mecanismos indirectos son antagonistas dopaminérgicos. Tienen excreción urinaria y en su mayoría son inductores de enzimas hepáticas.con otros fármacos.146 . lo cual implica elevación del nivel plasmático de los fármacos asociados. Los efectos hipotalámicos y límbicos son de menor relevancia farmacodinámica. también se plantea bloqueo BZ1 e importante efecto sobre los canales de calcio y cloro. Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su acción. Su acción fundamental se localiza en la corteza y también en la formación reticular.

Tabla 3.3. Tranquilizantes

*Además de su indicación principal como antiepiléptico y en las crisis de pánico, se han reportado efectos en psicosis resistentes al tratamiento cuando se asocia con neurolépticos. También es útil en la discinesia tardía. Efecto sobre manifestaciones psicopatológicas. Su efecto fundamental es el control del insomnio, aunque actualmente son desplazados por los euhípnicos como el nitracepam, el triazolam y el fluracepam, que son derivados benzodiacepínicos estudiados entre los tranquilizantes.147,148 Los hipnóticos y sedantes tienen notables efectos antiepilépticos y de ahí su mantenimiento en el arsenal terapéutico, ya que su acción controladora de la agitación y angustia ha sido muy superada por

fármacos de aparición más reciente. Otras indicaciones en psiquiatría son los estupores catatónicos, donde tiene elevado valor diagnóstico la comunicación transitoria durante el narcoanálisis, también se utilizan en intolerantes a benzodiacepinas y son muy bien tolerados cuando existe comorbilidad hepática. Efectos sobre el nivel de vigilia. Esta es la característica esencial del grupo y el efecto puede ser prolongado, intermedio, corto o ultracorto. Efectos vegetativos. Su acción sobre el sistema nervioso vegetativo es menor que la de los neurolépticos y antidepresivos, pero mayor que la de los eúpnicos. La repercusión predominante es de tipo vagolítico. Efectos extrapiramidales. Han sido descritos de manera excepcional; estos fármacos pueden utilizarse con precaución, por su efecto potencializador de los neurolépticos en el tratamiento de las crisis discinéticas agudas originadas por los antipsicóticos clásicos. Efectos sobre el umbral convulsivo. Son notables, hasta el punto de considerarse fármacos antiepilépticos de primera línea. Riesgo de habituación. Son los psicofármacos con mayor riesgo adictivo. Indicaciones fundamentales. Estas deben ser limitadas al control farmacológico de las epilepsias y a los casos de insomnio resistente a otros fármacos menos riesgosos. Son preferibles a los tranquilizantes cuando exista la imperiosa necesidad de controlar, desde el punto de vista farmacológico, los cuadros de ansiedad intensa en mujeres durante los 3 primeros meses de gestación, no así en etapas próximas al parto, ya que deprimen también los centros cardiorrespiradores del feto. Algunos clínicos utilizan los hipnóticos con dosis única por vía parenteral para el control de las agitaciones, pero corren el riesgo de que el efecto de estos fármacos sobre la vigilia enmascare posibles manifestaciones ulteriores, que permitirían el diagnóstico de cuadros cerebrales orgánicos expresados por el síndrome hipercinético.

Contraindicaciones. Por los factores antes discutidos, se contraindican en alcohólicos, en sujetos con referencias de hábitos a fármacos, en pacientes con cuadros consecutivos a desmetabolismo encefálico como las psicosis sintomáticas y orgánicas, en el anciano y también en sujetos propensos a las depresiones o en aquellos con antecedentes suicidas. Asimismo se contraindican en etapas avanzadas del embarazo y en la madre que lacta. De la misma forma se deben evitar en los cuadros dolorosos donde lejos de sedar pueden originar agitaciones confusionales. Toxicidad y efectos colaterales. Dermatotoxias frecuentes, dispepsias, constipación, vértigos, somnolencias, ataxia, nistagmo, potencialización con otros fármacos y con el alcohol, efectos prodepresivos, adicción, confusión mental y agitación paradojal en niños y ancianos. Convulsiones ante su eliminación brusca, incluso, en sujetos sin antecedentes epilépticos, en forma similar a lo que ocurre con la supresión brusca del meprobamato y los benzodiazepínicos en los habituados a dosis altas de dicho fármaco. Debe tenerse muy en cuenta su utilización como medio suicida. Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio. Según Orlandini,149 clasificaremos los radicales en barbitúricos y no barbitúricos. Los barbitúricos agrupan los hipnosedantes y los anestésicos. Entre los primeros están: secobarbital, pentobarbital, hexobarbital, amobarbital y fenobarbital; entre los segundos: tiopental sódico y tiamilal sódico. En el grupo de los radicales no barbitúricos se encuentran los derivados del cloral, representados por el hidrato de cloral; los ésteres cíclicos, con el paraldehído como representante más significativo, y los derivados de la piperidina donde se contaba la glutemida o dormidén, fármaco que en nuestro medio fue retirado del mercado por su riesgo teratogénico. Fármacos de más reciente incorporación. Un fármaco de efectos hipnóticos no benzodiacepínico y de reciente incorporación es el zopiclone (zolpidem), una imidazopiridina de acción preferente sobre los receptores BZ1 y que carece de metabolitos activos, efectos relajantes musculares o de acciones

indeseables sobre la cognición y la memoria de trabajo, efectos indeseables que se manifiestan sobre todo en las benzodiacepinas de vida media larga y acción preferente sobre los receptores BZ2.98 Su vida media es de 2 a 3 horas, es útil como hipnótico en los casos de insomnio vespertino vinculados a la ansiedad, por su característica de hipnótico sin rebote de sueño REM, aunque se trata de un producto muy adictógeno que debe usarse con mucha precaución. A pesar de no ser una benzodiacepina, responde muy bien al flumazenil en los casos de sobredosis. Otro fármaco de este grupo fue la metaqualona, profusamente utilizada en las 2 últimas décadas en diferentes latitudes y al final retirada del mercado por sus riesgos adictógenos. El resto de los avances en este grupo están representados por el desplazamiento de que han sido objeto sus representantes originales, cuando salieron al mercado las benzodiacepinas de efecto hipnótico comentadas antes. Observaciones generales. El médico práctico debe preferir siempre el nitrace-pam a cualquier barbitúrico y valorar su potencialización con la benadrilina oral. El hidrato de cloral es posible que sea el hipnótico de mayor riesgo adictivo, seguido por la metaqualona; su uso debe limitarse al anciano, donde la actividad de los sistemas hepáticos microsomales degradadores del fármaco han perdido eficacia, con lo que se reduce el establecimiento de tolerancia y adicción, pero será indicado solo en casos de insomnio resistentes a la asociación de nitracepam y benadrilina de 25 mg, por vía oral, combinación que casi siempre resuelve en la mayoría de los casos. La dosis de zopiclona es de 7,5 mg y no debe usarse más de 15 días. El médico general tendrá muy en cuenta que el insomnio vespertino es, por lo general, ansioso y responde primariamente a los tranquilizantes, así como el insomnio matutino es depresivo, por lo que su tratamiento fundamental será el de la depresión. La prescripción de los hipnóticos se hará siempre con la precaución de que el almacenamiento de tabletas facilita la utilización como medio suicida efectivo.

Recomendación final. Antes de valorar la indicación de un hipnótico. el generalista debe explorar si existen conductas inadecuadas que pueden afectar la inducción o mantenimiento del sueño. . hacer esfuerzos intelectuales notables antes de dormir o habituarse a la utilización de la cama para actividades ajenas al sueño o a la vida sexual. Muchas veces el problema se resuelve con orientaciones elementales acerca de estos aspectos o con la recomendación de trotar en la tarde y el baño tibio antes de dormir150. como tomar café en la tarde o noche.151 (tabla 3.4).

mientras que otros los incrementan como ocurre con la benzoclorpropamida. de reciente incorporación que presentan un importante efecto Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su acción. Actúan sobre la membrana neuronal. Estos fármacos actúan modificando el electroencefalograma y controlando las convulsiones espontáneas en el hombre. Mecanismos farmacológicos esenciales. Efectos vegetativos. son notables en el sentido de reducirlo. En la actualidad se ha reconocido el uso de la carbamacepina y el clonacepam en los cuadros maníacos y en algunas esquizofrenias resistentes al tratamiento convencional. de notable efecto anticonvulsivo.152.Grupo anticonvulsivos Características generales. directamente sobre la corteza cerebral y sobre la formación reticular y el sistema límbico. como los barbitúricos. pero se consideran secundarios a su acción sedante sobre el sistema nervioso. En algunos fármacos.153 Existen además fármacos antiglutamatérgico.154. trastornos caracterológicos y volitivos. . Efectos sobre las manifestaciones psicopatológicas. Casi siempre son discretos en comparación con otros psicofármacos. a las modificaciones inducidas en los intercambios electrolíticos de la membrana neuronal.155 Efectos sobre el nivel de vigilia. En la actualidad no son conocidos con toda profundidad. Específicamente sobre aquellas que integran el cuadro clínico de las epilepsias psicomotoras y sobre todas las manifestaciones secundarias al proceso disrítmico en otras formas clínicas. donde se cuentan la lentificación asociativa. disforia. perseveración. prolijidad. así como las determinadas de forma experimental con picrotoxina y estricnina en animales de laboratorio. al incremento de neurotrasmisores inhibidores como el GABA o la glicina y a la acción estimulante de liberación de prostaglandina E.

Tabla 3. Grupo hipnóticos y sedantes *Descritos en tranquilizantes. Efectos extrapiramidales.4. pero no en los radicales más específicos. . Efectos sobre el umbral convulsivo. Elevarlo es su efecto específico. ** Uso exclusivo como anestésico. Riesgo de habituación. Está presente en los barbitúricos y tranquilizantes de efectos anticonvulsivos. Son excepcionales.

con la primidona como modelo.5 haremos énfasis solo en los fármacos modelos. en general. son específicos para el petit mal. a los efectos más significativos que se deben tener en cuenta. por último. aldehídos y tranquilizantes tienen acción predominante sobre las formas de grand mal y las de tipo psicomotoras. Todas las formas de epilepsia. Toxicidad y efectos colaterales. Los radicales son: las hidantoínas. Como existen múltiples compuestos farmacológicos donde se potencia la acción de sus diferentes integrantes. nistagmo. embarazadas durante los 3 primeros meses de gestación. en este acápite y en la tabla 3. El clonacepam y el valproato de sodio han sido utilizados con éxito en crisis de pánico. representada por el ospolot y el ácido valproico en su forma de valproato de sodio. radicales todos que junto con los barbitúricos. es decir. donde se cuentan la difenilhidantoína sódica (convulsín) y la metilfeniletilhidantoína (mesantoína) que integra la fórmula del neoapilep. como ocurre con la carbamacepina. cuadros confusionales. vértigos. en tanto que los radicales oxazolidindionas. petit mal. epilepsia psicomotora y equivalentes disrítmicos como algunas migrañas. dermatotoxias. Algunos de los componentes de este grupo tienen efecto antineurítico. representados por la tritadiona y la parametadiona y los succimidados con sus derivados etosuximida y fensuximida. Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio. las pirimidinicosdionas. la benzoclorpropamida o beclamid. Los fármacos ya tratados entre los tranquilizantes o hipnóticos solo serán mencionados al final. Contraindicaciones. dolores abdominales y alteraciones vegetativas aparentemente inexplicables. grand mal. y el primero ha resultado efectivo en algunos casos de disquinesias tardías. disfunciones sexuales. reacciones paradójicas en forma de agitación o disforia.Indicaciones fundamentales. como son somnolencia. las dibenzacepinas. cuyo fármaco patrón es la carbamacepina. trastornos digestivos banales. Anafilaxia al fármaco. Habida cuenta de los múltiples radicales que integran este grupo nos referiremos. la sulfamoil feniltiazina. específicamente en la neuralgia del trigémino. ataxia. efectos teratogénicos. en que se preferirá el fenobarbital. . cambios en la fórmula hemática. donde la agranulocitosis puede estar presente y.

así como de la ingestión de tóxicos como el alcohol y el tabaco. Ellos son el topiramato (topamax). y destacar enfáticamente el efecto nocivo de la vigilia mantenida en el horario de sueño. la zonisamida (zonegran). La inclusión de un nuevo antiepiléptico debe hacerse muy lento para evitar efectos como la ataxia y somnolencia que harían que el paciente lo interrumpiera. De igual forma valorará el efecto negativo de la hiperventilación en aquellos pacientes que realicen grandes esfuerzos físicos o desarrollen actividades que impliquen desbalances en la oxigenación. El fármaco de elección para el status epiléptico es el diacepam por vía intravenosa. debe señalarse que el fenobarbital en los epilépticos es perfectamente asimilado. Junto con la prescripción farmacológica. como ocurre con algunos músicos de instrumentos de viento (tabla 3.5). sin embargo. Observaciones generales.Fármacos de más reciente incorporación. con más de 24 horas de vida media y efectos superiores en casos resistentes a la carbamacepina convencional.y otros nuevos anticonvulsivos que además de su indicación específica han mostrado utilidad en afecciones psíquicas. la tiagabine (reminyl) y en fase de ensayo clínico. Algunos de estos fármacos serán estudiados más adelante. sin que origine tolerancia ni tendencia adictiva. en este caso. así como los cambios de fármacos cuya suspensión brusca puede provocar status epilépticos de elevado riesgo letal. Las dosis serán siempre las menores que resulten efectivas. y el ascenso será paulatino. el levetiracetam. el gabapentin (neurontin). el médico general deberá siempre insistir con el paciente en la necesidad de llevar un tratamiento ininterrumpido durante no menos de 5 años para lograr la curación. . Estos medicamentos serán siempre utilizados seleccionando al principio los de menos efectos colaterales y. este no se recomienda en el tratamiento de seguimiento por vía oral y su uso intramuscular debe hacerse en la región deltoidea. Entre los avances más relevantes en los últimos años se cuentan las formas de depósito como la oxacarbacepina (Auram) retard -de 300 mg.

En sus asociaciones se debe considerar que la carbamacepina baja su nivel plasmático por competencia con el citocromo P 450 y el valproato reduce los niveles de carbamacepina y lamotrigina. Se utiliza sobre todo en cicladores que pasan rápidamente de una fase a otra. Es un fármaco muy gabaérgico. Es mejor tolerado que el litio y la carbamacepina. Su indicación básica es en los casos de trastornos del humor en la fase depresiva de los bipolares I y II. pero pese a estos mecanismos. Tiene efectos gabaérgicos.157. con propósitos de familiarización. afección dermatológica flictenar que puede implicar riesgos vitales.158 Valproato. aunque existe hepatotoxicidad y también el riesgo de pancreatiitis severas. antiglutamatérgicos y sobre los canales de Na. Uno de los avances más relevantes en el campo de los fármacos antidisrítmicos ha sido la demostración de importantes efectos en los pacientes con trastornos del humor. pues su riesgo más importante es el síndrome de StevensJohnson. la presentación más efectiva es la oxacarbazepina (Retard).160 Lamotrigine.159.162 . y tanto durante las etapa de exaltación como en las depresivas. en uno de cada 1 000 a 5 000 pacientes.161 Su uso debe ser cuidadoso en las fases iniciales del tratamiento donde se recomienda comenzar con dosis muy bajas (25 mg diario) e ir aumentando 25 mg por semana.156 Carbamacepina. y suspenderlo si aparecen manifestaciones dermatológicas. se comporta como activador psicotrópico. es por ello que abordaremos brevemente esta temática actual. sobre todo en su forma bipolar I y II. antiepiléptico y analgésico en neuritis resistentes al tratamiento.Usos actuales de anticonvulsivos y otros fármacos afines en psiquiatría. Supera al litio como eutímico pero solo en las formas bipolares II -donde los brotes expansivos son de hipomanía.y también en las formas delirantes de manía. pero poco antiglutamatérgico. La utilización de la carbamacepina implica la necesidad de controles hematológicos y tomar en cuenta que reduce los niveles plasmáticos de otros fármacos asociados. donde se han evidenciado efectos preventivos de nuevos episodios.

**Acción dramática sobre epilepsias atípicas rebeldes. así como la tiagabine que actúa por bloqueo de la reabsorción de GABA.Tabla 3. Riesgo de litiasis renal 1 %. Las tabletas deben protegerse de la hidrólisis rápida. pero más tóxica que la difenilhidantoína sódica.5. ***Dosis única nocturna.recomendados en la bulimia por su efecto reductor del peso corporal (hasta de 1 lb semanal) y también por algunos autores en la adicción alcohólica. Grupo anticonvulsivos *Notables efectos anticonvulsivos. Otros fármacos antiepilépticos como el topiramato y la zonisamida -ambos inhibidores de la anhidrasa carbónica. pero . Inducen p érdida de pesode hasta 1 libra semanal. se han utilizado buscando efectos ansiolíticos. El gabapentin de efectos gabaérgicos tiene su acción sobre los canales cálcicos. Estos fármacos tienen el inconveniente de producir litiasis renal en el 1 % de los pacientes tratados.

Las acciones fundamentales recaen sobre la hiperactividad orgánica. Su efecto terapéutico más significativo es sobre los cuadros de hiperactividad de base orgánica en niños. Estos fármacos combaten la depresión a expensas de originar un aumento importante del nivel de vigilia y determinar un estado de euforia que los hacen potencialmente adictivos. la narcolepsia. Fundamentalmente de tipo simpaticotónico. aunque también tienen efectos límbicos e hipotalámicos. Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su acción. el mecanismo básico es la estimulación del vaciamiento de las vesículas y el bloqueo de la reabsorción al nivel de la membrana neuronal. Grupo psicotónicos Características generales. También se plantea determinado efecto inhibidor de la MAO. por su acción de incrementar el nivel de dopamina. Este efecto es fundamental y determina un estado de alerta cortical superior al normal. Su efecto fundamental es al nivel de la formación reticular y corteza cerebral. Efectos sobre manifestaciones psicopatológicas. Efectos sobre el nivel de vigilia. . Mecanismos farmacológicos esenciales. Al nivel sináptico. mientras que el Levetiracetam se encuentra en fase de ensayo clínico en lo que respeta a uso psiquiátrico. algunas variantes del petit mal epiléptico y sobre los cuadros parkinsonoides de tipo posencefalíticos. ya que como recurso para las depresiones resulta ineficaz por determinar respuestas depresoras de "rebote". Efectos vegetativos. con lo que se incrementa el tenor de neurotrasmisores en el espacio sináptico con el consecuente aumento de la excitación neuronal. Reiteramos que su efecto antidepresivo no es útil desde el punto de vista terapéutico por su transitoriedad.no han mostrado utilidad en los trastornos del humor.

No se han informado. Contrariamente se utilizan en el tratamiento de urgencia en los cuadros de discinesias agudas inducidas por neurolépticos.Efectos extrapiramidales. y el más significativo es la psicosis anfetamínica que se ve en los sujetos habituados que consumen elevadas cantidades del fármaco. Sujetos con antecedentes de habituación a fármacos. Muchos autores consideran que es superior al de los hipnóticos y tranquilizantes. al dar lugar a una génesis aumentada . su inefectividad en las depresiones ya fue comentada. que tienden a producir mayor tolerancia. también se contraindica en los esquizofrénicos por su efecto psicotizante. En los casos clásicos de disfunciones cerebrales mínimas -actualmente trastornos de atención e hipercinesia163. también produce impotencia sexual así como afecta la morfología de los espermatozoides. Los trastornos de atención e hipercinesia. algunos casos de blefarospasmo.y anorexizante no son recomendables en modo alguno. Esto es típico de la anfetamina y el metilfenidato cuando se consumen sin que exista un sustrato cerebral disfuncional que lo justifique. en especial la anfetamina. Sus usos como agrípnico -mantenimiento de la vigilia. la narcolepsia y algunas variantes de petit mal son las indicaciones fundamentales. tienen importantes efectos deletéreos sobre el organismo. Riesgo de habituación. Contraindicaciones. ya que elevan la dopamina encefálica. los cuadros parkinsonoides posencefalíticos. Efectos sobre el umbral convulsivo. Toxicidad y efectos colaterales. Los psicotónicos. lo que determina el consumo en cantidades progresivamente mayores. alcohólicos (en quienes algunos autores los indican como tratamiento sustitutivo. En psiquiatría se utilizan como tratamiento de urgencia de las discinesias agudas por neurolépticos.y cuadros de blefarospasmos o parkinsonoides posencefálicos se informa consumo prolongado sin estas complicaciones. Reducen el umbral convulsivo y por tanto son proconvulsivantes. Indicaciones fundamentales. criterio que no compartimos).

que es un activador del metabolismo neuronal de acción antihipoxidótica. Al principio se pensó que era menos adictiva que las anfetaminas.168 tabletas de 200 mg y dosis única diaria entre 200 y 400 mg en la mañana. También han aparecido las presentaciones de liberación extendida -para dosis única.166 este último fármaco se presenta en cápsulas de 10. el clorhidrato de atomoxetine (strattera) que por carecer de efectos euforizantes ni adictógenos. integran las llamadas anfetaminas sintéticas dentro del grupo de las drogas ilegales.del clorhidrato de metilfenidato (concerta). 27. aunque tanto al piracetam como al modafinilo preferimos mantenerlos en la categoría de nootropos. La cafeína. el metilfenidato (ritaline) y la anfetamina (aktedrón) son los fármacos de más uso terapéutico. sin exceder 80 a 100 mg diarios. Los trastornos dispépticos. 36 y 54 mg y además. se expende sin necesidad de controles especiales. la taquicardia. la niketamida.pero deforme de estos. la anorexia y la teratogenia son otros de sus efectos adversos más informados.167 Algunos autores incluyen en este grupo al piracetam. producto de modificaciones químicas desarrolladas con propósitos no médicos en laboratorios clandestinos.164 tabletas de 18. Con determinada afinidad con este grupo. Fármacos de más reciente incorporación. aunque con mecanismos farmacodinámicos totalmente diferentes (inhibición de la acetilcolinesterasa y por tanto incremento del tono colinérgico) están los . es un fármaco de reciente aparición y recomendado también en el tratamiento de algunas toxicomanías -a pesar de su riesgo adictivo. y se prescribe con dosis única diaria.que puede incluirse en el grupo de los psicotónicos. La fenfluramina (ponderal) fue el producto de una modificación de la cadena amínica de la anfetamina con atenuación de los efectos psicoestimulantes. ya que el pentametileno-tetrazol o cardiozol se utiliza solo como activador del electroencefalograma. 40 y 60 mg. El modafinilo (provigil). utilizado con éxito en los cuadros cerebrales orgánicos. comenzando con 0. la hipertensión. Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio. pero no de su acción anorexígena al actuar sobre el centro de la saciedad. 25.5 mg/kg de peso corporal y aumentar en una semana hasta 1.2 mg/kg. Otros derivados de la anfetamina.165. pero la práctica ha demostrado que no es así.

donde están el resto de los antidepresivos. como hacen los psicotónicos. Subgrupo energizantes psíquicos Características generales. Los primeros tuvieron su antecedente en la evidencia de euforia en tuberculosos bajo tratamiento con la hidrazida del ácido isonicotínico (isoniacida). la memantine (akatinol) y la rivastigmina (excelon). con lo que obtuvo el primer antidepresivo tricíclico -la imipramina. el tacrine (cognex). Observaciones generales. y los segundos se derivaron de un hecho fortuito cuando Kuhn. el donepezil (aricept). que sirven como prototipo de los . La utilización más importante de la cafeína en psiquiatría es en el control de las discinesias agudas por fármacos. ni para reducir de peso debido a su elevada potencialidad adictiva y desencadenante de psicosis en sujetos predispuestos (tabla 3. para lo que se indica en dosis intramuscular 500 mg a repetir cada 10 min. La cafeína y la niketamida se han utilizado como asociaciones con antiepilépticos. Jamás debe recomendarse la anfetamina para mantener la vigilia durante tareas intelectuales. El metilfenidato es un fármaco de uso pediátrico. modificó su molécula al eliminar el cloro y sustituir el azufre por una cadena CH2-CH2. hasta controlar la dificultad deglutoria que impide la toma de antiparkinsonianos.6). buscando radicales de mayor potencia antipsicótica que la clorpromacina. Carecen prácticamente de potencialidad adictiva. en el subgrupo energizantes psíquicos integrado por los inhibidores de la monoaminooxidasa. En realidad sus acciones fundamentales los ubican en una posición intermedia entre los psicotónicos y los timoanalépticos.medicamentos específicos para el tratamiento de los pacientes con Alzheimer. Grupo antidepresivos La característica esencial de este grupo es el control de la depresión sin producir euforia ni aumento notable del nivel de vigilia. nos harán valorar los diferentes aspectos objeto de estudio. En este grupo la existencia de 2 subcategorías farmacológicas que es conveniente distinguir para el médico general. que determinan sueño y también en algunos casos de lentificación asociativa en ateroscleróticos. y en el subgrupo de los timoanalépticos.

antidepresivos. . los energizantes psíquicos tienen discreto grado de acción elevadora del nivel de vigilia y determinan algún efecto euforizante que puede facilitar determinada habituación en algunos casos. En efecto.

** Integra el grupo de los nootropos (estimulantes del metabolismo neuronal).6. *** Inhibidores de la acetilcolinesterasa. que actúa sobre la . que degrada los neurotrasmisores dentro del cuerpo neuronal. Grupo psicotónicos * Activador del electroencefalograma.Tabla 3. Aunque tienen algún efecto sobre la liberación de neurotrasmisores por las vesículas presinápticas. Por tanto. su acción farmacológica esencial se determina mediante el bloqueo de la enzima monoaminooxidasa. es lógico inferir que su inhibición redunda en un incremento de la cuantía de neurotrasmisores activos. Hoy se sabe que existen 2 tipos de MAO: la A. Mecanismos farmacológicos esenciales.

Riesgo de habituación. Efectos sobre el umbral convulsivo. Fundamentalmente simpaticolíticos. Efectos sobre el nivel de vigilia. cuya acción básica es sobre la feniletilamina. crisis maniformes. Contraindicaciones. la dopamina y la tiramina. hipertensión arterial. Indicaciones fundamentales. Se han informado. cefalea muy típica determinada por el efecto hipotensor. antiobsesivos y antiasténicos. confusión mental. la serotonina. Toxicidad y efectos colaterales. nistagmo. pero siempre es mucho menor que el esperado para los anfetamínicos. Fundamentalmente al nivel del sistema límbico. En general su efecto es poco significativo. Además. Pueden producir dermatotoxias y trastornos digestivos como náuseas. sobre todo. Cuadros obsesivos e hipocondríacos y eyaculación precoz. en la formación reticular. Depresiones de nivel neurótico y. anemia ferripriva por competencia con el hierro y crisis determinadas por asociación con alimentos que . la dopamina y la tiramina. Son fármacos antidepresivos. Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su acción. vómitos o constipación y dispepsias. así como la B. Esquizofrenia (excepto en la forma pseudoneurótica en que se informan efectos positivos). aunque de manera muy excepcional. de tipo reactivo. Efectos extrapiramidales. aterosclerosis. No significativos. Efectos vegetativos. hipotálamo y en segundo lugar. nefropatías y hepatopatías. antifóbicos.noradrenalina. Efectos sobre las manifestaciones psicopatológicas. ataxia. Existe en algunos de los integrantes del grupo que determinan mayor efecto energizante. hepatopatías graves que parecen depender actualmente de la sensibilidad del paciente. daltonismo. aunque también tienen efectos vagolíticos moderados. pero tienden a bajarlo (proconvulsivos). Controlan también la eyaculación precoz. edemas maleolares. situacional o neurótico.

172 Su selectividad sobre la MAO A permite que se mantenga la acción degradadora de la MAO B sobre la tiramina y garantiza el bloqueo específico de la degradación de la serotonina. La isocarboxacida se utilizó también con éxito en la eyaculación precoz. ya que además de su mayor seguridad en comparación con sus antecesores no selectivos. aunque solo cuando se ingieren grandes cantidades de estos. dopamina y noradrenalina.171. en igual orden. y su biotransformación a isopropilhidrazina. Su asociación con otros antidepresivos es muy riesgosa y solo debe ser valorada por especialistas. al asociarse con otros fármacos. crisis hipertensivas al combinarse con otros antidepresivos y psicotónicos. de su acción simultánea sobre los MAO A y B. se erigen actualmente como recursos que se deben tomar en cuenta por su efectividad antidepresiva y reducidos efectos indeseables. que redujeron de forma considerable la utilización mundial de estos fármacos. aunque este efecto ha sido más notable en los bloqueadores selectivos de la recaptación de serotonina de aparición posterior. y al no contar con radicales hidrazínicos en su molécula. después se utilizó la nialamida (nuredal) de discretos efectos antidepresivos y más tarde se empleó la isocarboxacida (marplan) con efectos antidepresivos moderados.169. Fármacos de más reciente incorporación. su relativa irreversibilidad de acción por tener larga vida media que condicionaba frecuentes potenciaciones farmacológicas riesgosas. Los más relevantes efectos indeseables y accidentes derivados del tratamiento con los inhibidores de la MAO (IMAOS) convencionales. Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio. como el síndrome "del queso" al asociarse con este y otros alimentos ricos en tiramina.contienen tiramina. pero con potencialidad hepatotóxica y alguna toxicidad en combinación con otros fármacos. fármacos representativos de este grupo. eran producto. el moclobemide y la toloxatona. evitan las desagradables consecuencias del bloqueo vagal. así como el daño hepático. sustancia muy hepatotóxica que se generaba en los derivados de la hidrazina. eliminando la posibilidad de que la tiramina de los alimentos fuese inactivada. La iproniacida (marsilid) se suspendió por los efectos hepatotóxicos. Su corta vida media evita las complicaciones por acumulación expresadas de manera catastrófica. implícito en otros antidepresivos de moléculas menos limpias por actuar además sobre receptores muscarínicos e histamínicos. obvian las potencialidades hepatotóxicas de los IMAO convencionales en el subgrupo derivado de la .170 La aparición de los inhibidores reversibles de la MAO A (IRMA) dejó resueltas estas problemáticas.

y al descubrimiento de productos de acción selectiva sobre estos (tabla 3. Subgrupo timoanalépticos Características generales. se ubica en la categoría de irreversible. Existen también inhibidores selectivos de la MAO B. Subgrupo inhibidores de la MAO . modelos del grupo antidepresivo y se diferencian de aumento de la vigilia. específicamente en lo referente a las subvariedades de neurotrasmisores.7). Este IMAO es además de larga vida media y a diferencia de los IRMA. pero estos fármacos.hidrazina. aunque la suspensión brusca puede por mecanismos de rebote. su administración en dosis habituación. Grupo antidepresivos. al destacar la significación clínica de la profundización de nuestros conocimientos en el campo bioquímico. tienen pocos efectos antidepresivos y su indicación fundamental es la enfermedad de Parkinson donde se reportan importantes resultados. La aparición de los IRMA en el mercado internacional abre importantes posibilidades en el desarrollo de la terapia antidepresiva.7. cuyo prototipo es el deprenyl. Sus representantes más Tabla 3. receptores y enzimas. Estos fármacos son los los psicotónicos porque no producen euforia ni elevadas y prolongadas no implica riesgo de determinar síntomas de liberación parasimpática característicos son los tricíclicos. Observaciones generales. pues este efecto nocivo no se produce con el parnate y la pargilina por su fórmula química ajena a dicho radical.

Se delimitan así. ** Se reportan resultados exitosos en la enfermedad de Parkinson. respectivamente. Sus efectos fundamentales son hipotalámicos y límbicos. aunque actúan también sobre la formación reticular. su efecto más importante está en dependencia de la acción bloqueadora de la reabsorción de los neurotrasmisores por la membrana neuronal.173 Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su acción.* En algunos países se mantiene su uso como antidepresivo y como antituberculoso. También se plantea que potencian las acciones periféricas de las catecolaminas. además. estimulante del vaciamiento de las vesículas presinápticas. Mecanismos farmacológicos esenciales. el establecimiento en los antidepresivos clásicos del grado proporcional en que elevan dichos neurotrasmisores. El desarrollo de la psicofarmacología ha permitido la aparición de antidepresivos no IMAO. lo que mantiene la efectividad de estos en el espacio intersináptico. la dopamina o la norepinefrina y. Aunque tienen una influencia discreta. de acción selectiva sobre la serotonina. . las categorías de antidepresivos selectivos y preferenciales.

Efectos vegetativos. como el bupropión. sobre todo acatisia y temblores. se han utilizado con éxito en las crisis de pánico aunque más tarde fueron superados por los bloqueadores selectivos de la recaptación de serotonina. Efectos extrapiramidales. aunque en dosis iniciales pueden producir somnolencia. Efecto sobre el umbral convulsivo. Riesgo de habituación. los cuadros hipocondríacos. así como en bloqueadores mixtos como la venlafaxina y el nefazodone. El efecto fundamental es antidepresivo. que es más notable en la amitriptilina. controlan el insomnio depresivo y los equivalentes somáticos de la depresión. .140 Indicaciones fundamentales. No existe. Las depresiones (ya sean con predominio endógeno o fundamentalmente exógenas).Efectos sobre las manifestaciones psicopatológicas. Estos fármacos pueden determinar discretos efectos extrapiramidales. los obsesivos y los equivalentes somáticos de la depresión. aunque debe tenerse en cuenta la reducción progresiva de dosis para evitar liberación parasimpática en el caso de los tricíclicos y efectos indeseables en la supresión brusca de algunos bloquadores selectivos de serotonina.en los segundos.174 Algunos de estos medicamentos. hipocondría y astenia. En líneas generales bajan el umbral convulsivo. carecen prácticamente de efectos vagolíticos. Efectos sobre el nivel de vigilia. obsesiones. por lo que se comportan como fármacos proconvulsivos en grado discreto. como la clomipramina. Su efecto sobre la vigilia es discreto. cuyas vidas medias son relativamente cortas (entre 15 y 20 horas en los primeros y solo de 3 a 7 -con la exigencia adicional de doble toma al día. este último síntoma es bastante frecuente con la amitriptilina. Los fundamentales son los vagolíticos y en segundo término los simpaticolíticos. Asimismo. como la fluvoxamina y paroxetina. también tienen notable efecto antienurético y últimamente se ha preconizado su uso en niños hipercinéticos. pero también actúan sobre las fobias. Algunos nuevos fármacos de este grupo. así como los cuadros psicofisiopatológicos. los fóbicos.

con la diferencia de que los iminodibencilos no actúan sobre la ansiedad y los restantes radicales sí lo hacen.140 Fármacos de más reciente incorporación. Entre los tricíclicos más utilizados están los iminodibencilos como la imipramina. Como señalamos antes. retención urinaria. taquicardia. y esto en parte explicaba su doble efecto antidepresivo y ansiolítico. xerostomía. trastornos dispépticos. Todos tienen importante efecto antidepresivo. características también presentes aunque en menor grado en la amitriptilina. confusión mental. desipramina (petylyl). trastornos del ritmo cardíaco. fiebre. los dibenzocicloheptadienos como la amitriptilina. constipación. edemas maleolares y aumento de peso. .Contraindicaciones. cuya acción sobre la serotonina es preferencial pero no selectiva. somnolencia.98. ya que la tenencia de muchas tabletas en manos de pacientes deprimidos puede posibilitar actos suicidas. radicales a los que se llegó por desmetilación de sus precursores. cambios en la fórmula hemática. La experiencia clínica con tricíclicos y su valoración farmacodinámica permitió evidenciar una acción efectiva sobre la serotonina en la clomipramina. Cardiopatías graves. Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio. Toxicidad y efectos colaterales. Su uso sin acompañamiento neuroléptico en la esquizofrenia puede provocar manifestaciones alucinatorio-delirantes y deben prescribirse en forma escalonada. trimipramina. protriptilina y nortriptilina). ataxia. que por cierto no fue conseguida. ictericia por efecto hepatotóxico moderado. disfunciones sexuales. clomipramina (hydiphen). ansiedad. por lo que se les denomina antidepresivos de doble acción. los dibenzodiacepínicos como la dibencepina (noveril) y el dimetilaminopropilacridán (istonil). aunque las nuevas moléculas han sido también efectivas. sobre todo cuando hay trastornos del ritmo. así como su acción antiobsesiva y antipánico. trimeprimina y amitriptilina) y sus derivados respectivos (desipramina. vértigos. Dermatotoxias. Utilizar con mucha cautela en el glaucoma y la hipertrofia prostática. con el razonamiento de que dicho cambio se expresara en una acción antidepresiva más rápida. hipotensión. estos efectos son más evidentes en los fármacos de acción vagolítica intensa. Otra aproximación para su clasificación es la de aminas terciarias (imipramina.

177 Después apareció en el mercado un bloqueador selectivo mixto que actúa sobre la recaptación de serotonina y norepinefrina -en forma equilibrada y fundamental. y surgieron así la fluoxetina.175.178. . mientras que las segundas presentaban mejor respuesta a la amitriptilina y clomipramina. fármacos que actuaban sobre la norapineprina en forma selectiva o preferencial respectivamente. pero con acción más precoz supuestamente esperable en unos 10 días.ya que actúa también en menor grado sobre la dopamina.179un bloqueador selectivo de la recaptación de serotonina (BSRS). pues facilita dicha recaptación con una presumible acción sobre receptores orientados a la retroalimentación del nivel de neurotrasmisión presente. tan tolerado como el citalopram.180 bloqueador selectivo mixto de norepinefrina y serotonina (BSMNS) con predominio de la primera.176 así como el amineptino y el bupropión con bloqueo selectivo de la recaptación de dopamina. la paroxetina. histamínicos ni adrenérgicos. mediante estudios en orina del catabolito metoxihidroxifenilglicol (MHPG) y en líquido cefalorraquídeo el ácido 5 hidroxiindolacético (5HIAA). la sertralina. en tabletas de 30 mg y dosis diaria total de 60 mg distribuidos en 2 tomas. apareció otro antidepresivo. y la duloxetina (cymbalta). ambos más selectivos que la nomifensiva en su acción sobre dicho neurotrasmisor. cuya acción antidepresiva pudiera manifestarse en una semana.En medicamentos de acción más rápida como el escitalopram (lexapro). el trazodone y el citalopram. como demostración de que aún falta mucho por conocer en la neuropsicofarmacología de las depresiones. cuyas acciones se basan en el bloqueo selectivo de la recaptación de serotonina. una baja actividad noradrenérgica o serotoninérgica respectivamente. en tabletas de 10 mg con igual dosis única diaria. el tianeptino (stablón) cuya acción es opuesta a los bloqueadores de la recaptación de serotonina. Estas observaciones condujeron a la búsqueda de radicales de efectos selectivos sobre la serotonina y la dopamina. Las primeras respondían mejor a la desipramina y a la imipramina. su radical es la venlafaxina y mantiene su condición de selectivo por no actuar sobre los receptores muscarínicos. la fluvoxamina. Por último.Se estableció también una clasificación clinicoterapéutica de las depresiones según se evidenciara. Los más recientes avances han consistido: .

181 en tabletas de 4 mg y dosis diaria total de 8 mg distribuidos en 2 tomas.El desarrollo de otro bloqueador selectivo mixto. el clorhidrato de milnaciprano (ixel). pero con determinado efecto preferencial sobre la norepinefrina.con la incorporación a su molécula del bloqueo directo del receptor 5HT2A (cuya estimulación con los bloqueadores selectivos convencionales es la causante de la mayoría de sus efectos indeseables).La aparición de un nuevo bloqueador selectivo simple pero de norepinefrina BSRN. .y también de los antagonistas del receptor alfa 2 presináptico -como la mianserina. lo que abre un formidable campo de estudio en los efectos beneficiosos de los antidepresivos.Investigaciones muy recientes en ratones evidencian un importante efecto neurogénico en el hipocampo. fármaco más selectivo sobre dicho neurotrasmisor que la desipramina.. . dosis diaria total de 100 mg compartido en 2 tomas. la reboxetina (prolift). BSMNS. maprotrilina y protriptilina.8 y 3. fármaco de perfil similar a la venlafaxina. el nefazodone (serzone) y la mirtazapina (remerón) con la recomendación de utilizar la segunda molécula en dosis única y nocturna por sus adicionales efectos inductores del sueño.El perfeccionamiento de los bloqueadores selectivos mixtos -como la venlafaxina. .183 en cápsulas de 25 y 50 mg. incluidos en las tablas 3.9 son en igual orden respectivo.182.98 Estos 2 fármacos perfeccionados.98 .

La mirtazapina tiene similar efecto que la mianserina (antagonista alfa 2 presináptico). ***** La nomifensina es considerada actualmente bloqueadora selectiva de la dopamina. . **** Antidepresivo y neuroléptico moderado con efectos específicos en cuadros psicofisiopatológicos.Tabla 3. pero no ansiolítico. *** Efectos antidepresivo y anticonvulsivo. Subgrupo timoanaléptico * Efecto antidepresivo. Grupo antidepresivos. pero bloquea además. con lo que se evitan efectos indeseables vinculados ala estimulación. pero no ansiolítico. Nota: La viloxazina es un adrenérgico de efectos psicotónicos y poca acción vagolítica. los receptores 5HT2A.8. ** Efectos antidepresivo y ansiolítico.

pero la supera al bloquear el receptor 5HT2A y reducir por esa acción los efectos indeseables. que a pesar de sus efectos mixtos se consideran moléculas limpias por no actuar sobre los receptores muscarínicos. adrenérgicos. Otros timoanalépticos *La mirtazapina tiene igual efecto que la mianserina.184 Otro aspecto de relevante importancia al seleccionar estos fármacos es tomar en cuenta su frecuente . histamínicos. pero con bloqueo directo de aquellos subreceptores cuya estimulación determina efectos indeseables. Sobre la base del desarrollo referido parece ser que las perspectivas futuras serán las de fármacos con mecanismos mixtos de acción.9. dopamínicos ni opioides.Tabla 3.

mientras que la vigilia mantenida ha dado buenos resultados.metabolismo por el citocromo 450. de unas 3 semanas. En la acualidad existe una tendencia importante a limitar. y tendrá muy en cuenta prescribir cantidades reducidas de tabletas o someter estas a la custodia familiar para prevenir dicha posibilidad sorpresiva. dadas las potencialidades letales de las sobredosis de tricíclicos cuya acción cardiotóxica es por bloqueo de la conducción aurículo-ventricular. la toma de estos fármacos en el horario de la noche en dosis única. sobre todo con la amitriptilina. El tratamiento antidepresivo ambulatorio solo será abordado por el médico general cuando la depresión no sea profunda y no exista riesgo de suicidio. cuyos fundamentos respectivos son la modificación del nivel de melatonina y la corrección de un determinado desfasamiento en el ciclo circadiano. Es buena técnica iniciar el fármaco de forma paulatina. La luminoterapia98. comenzando por fracciones de grageas para valorar la tolerancia. el tratamiento antidepresivo se ha enriquecido con recursos como la luminoterapia (exposición por 4 a 6 horas diarias a intensa luz artificial) y la vigilia mantenida por 32 horas. en depresiones con predominio endógenas. el trazodone y la mirtazapina. aunque no consistentes. como ocurre frecuentemente en personas mayores. en los casos menos graves.185 Junto con estos nuevos fármacos.187 así como el ensayo de la estimulación magnética transcraneana en hemisferio no dominante y la estimulación vagal.186 ha sido recomendada en las depresiones estacionarias típicas de países de poca expectativa solar en invierno.98 Observaciones generales. El médico general debe conocer que el tiempo de latencia para que se produzcan los efectos antidepresivos es en la mayoría de los fármacos. el terapeuta debe tomar en cuenta que sus efectos farmacológicos no pueden valorarse sin recordar las complejidades implícitas en sus acciones . no así el de los efectos ansiolíticos en los fármacos de doble acción que se produce de inmediato. y la posibilidad de potenciaciones de efectos al asociarse con otros fármacos. Otro avance en el tratamiento biológico de la depresión está representado por las técnicas de monitoreo del nivel plasmático de los fármacos. En la utilización de los fármacos de tipo selectivo.

y al incluir nuevos recursos hacerlo en forma cautelosa y selectiva. mientras que otros del mismo grupo deben evitarse en horario vespertino por determinar insomnio. Nuevos timoanalépticos Leyenda: BSRS: bloqueador selectivo simple recaptación de serotonina. Tabla 3.10). En el grupo de los bloqueadores de la recaptación de dopamina debe tenerse en cuenta su acción estimulante y también su carácter proconvulsivo. BSRN: bloqueador selectivo simple recaptación de norepinefrina. según su conocimiento de la farmacodinámica y farmacocinesis de estos (tablas 3. una buena recomendación para el médico práctico es limitar su arsenal terapéutico a los antidepresivos con los que esté más familiarizado. el paradigma de estas paradojas es como antes vimos.10. que al elevar la actividad de este neurotrasmisor mejoran el sueño. el subreceptor serotonínico 5Ht2A.188 Por último. BSMNS: bloqueador selectivo mixto de norepinefrina y serotonina (preferencial con norepinefrina). así como el comienzo algo más temprano de sus efectos antidepresivos. Asimismo hay bloqueadores preferentes y selectivos de la recaptación de serotonina. .específicas sobre los múltiples subreceptores hasta hoy descubiertos.

Concluido el estudio de la categoría psicoanaléptica obviaremos la valoración de los psicodislépticos por no considerarlos de utilidad terapéutica en nuestro medio. .Efecto agonista. no sin antes comentar que los efectos antidepresivos del electrochoque parecen basarse en la suma de varios de estos efectos. también a la trasmisión histamínica. .Antagonismo alfa 2 presináptico.Acción anticolinérgica (balance dopamina.Vías para lograr efectos antidepresivos por medios biológicos. de poca utilidad como antidepresivo. Los mecanismos son: .Inhibición selectiva irreversible de MAO B (deprenyl). este mecanismo llamado efecto mianserina se produce al disminuir las potencialidades del receptor presináptico alfa 2. . acetilcolina). para limitar el vertimiento por exocitosis de los neurotrasmisores a la hendidura sináptica. muscarínica o adrenérgica que de ser bloqueada determinaría efectos indeseables.Administración de aminoácidos precursores de neurotrasmisores como el triptófano.Corrección de desfasamiento circadiano (jet Lag syndrome).Estimulación de la descarga ("ordeño") de neurotrasmisores denominado también efecto anfetamínico. fenilalanina o tirosina que sólo han sido útiles si se combinan con el suministro de IMAO de forma simultánea. .Hipersensibilización de receptores possinápticos.Inhibición selectiva reversible de MAO A (segunda generación). cuyos efectos tienen una fundamentación demostrada desde el punto de vista de la farmacodinamia.Bloqueo de la recaptación (inespecífica. . receptor serotonina 1-A possináptico. como ocurre en el tratamiento por la vigilia mantenida y la luminoterapia. Debe considerarse que la selectividad no solo se refiere a las catecolaminas e indolaminas. . . . . aunque de mucho uso en el parkinsonismo. . . enumeraremos algunos de los mecanismos más importantes. preferente o selectiva) de neurotrasmisores activadores. e invitamos al lector especialmente interesado en esta temática a reflexionar sobre sus complejidades. Como un recuento de las posibles acciones antidepresivas de los recursos biológicos disponibles en la actualidad.Inhibición no selectiva e irreversible de la MAO (clásicos).

los derivados piperidínicos y de la Ldopa. Grupo antiparkinsonianos Características generales. Estos fármacos se acumulan en las estructuras extrapiramidales del tronco cerebral y diencéfalo. . por lo que poseen elevado riesgo adictivo que los convierten en fármacos de potencial abusivo y deben solo usarse si resultan imprescindibles. Su acción está determinada por la estimulación dopaminérgica y por los efectos vagolíticos centrales. sustancia negra y cuerpo estriado. ejercen determinada acción antidepresiva.Haremos. asi como la amantadina tienen efectos preferentes sobre la hipertonía muscular y la bradicinesia. Nos referimos a los antiparkinsonianos y otros fármacos que se deben tomar en cuenta para enfrentar contingencias vinculadas con la terapéutica antipsicótica. Tienen significativos efectos vagolíticos. la dexetimida y las tropinas actúan fundamentalmente sobre el temblor. sobre todo en la formación reticular. De tipo vagolítico. Efectos sobre el nivel de vigilia. por ser utilizado en el control de las manifestaciones extrapiramidales determinadas por los neurolépticos. Mecanismos farmacológicos esenciales. que se considera provocada por su efecto vagolítico y el incremento consecuente de la actividad dopaminérgica. Efectos extrapiramidales. En dosis elevadas se comportan como psicodislépticos. dopaminérgicos y alucinóticos. algunas referencias a un grupo farmacológico que se relaciona en la práctica con el tratamiento psiquiátrico. No tienen. sin embargo. Efectos vegetativos. Efectos sobre manifestaciones psicopatológicas. Aunque no son propiamente psicofármacos. Son fármacos que actúan combatiendo las manifestaciones típicas de la enfermedad de Parkinson. Casi neutro en dosis adecuadas. En relación con sus efectos específicos como antiparkinsonianos. Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su acción. mientras que las etanolaminas antihistamínicas. la orfenadrina.

bastante tolerada por el anciano. suecos y cubanos con autotrasplantes de médula adrenal a centros extrapiramidales diencefálicos y los heterotrasplantes cerebro-cerebro con tejido fetal. disfunciones sexuales. representadas por la difenhidramina (benadrilina). de uso parenteral. El radical piperidínico. trastornos de acomodación. Glaucoma de ángulo estrecho. Tienden a bajarlo. Riesgo de habituación. el clorhidrato de dexetimida o tremblex.140 Indicaciones fundamentales. Los avances más recientes en este campo han sido la asociación de L-dopa con radicales que bloquean su degradación periférica al inhibir la dopadescarboxilasa (carbidopa y L-dopa benserizada). Se emplean también las etanolaminas antihistamínicas. Se derivan fundamentalmente de sus potentes efectos vagolíticos. Contraindicaciones. Los trabajos mejicanos. Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio. cuyo representante máximo es el trihexifenidil. Ha sido descrito como consecuencia de su discreto efecto euforizante y por afectar la conciencia cuando se administran elevadas dosis. Fármacos de más reciente incorporación. El de mayor riesgo adictógeno es el trihexifenidilo y el de menor. la dihidroxifenilalanina (L-dopa). embarazo en el primer trimestre. en su forma convencional y también como L-dopa benserizada y por último. Enfermedad de Parkinson y manifestaciones extrapiramidales inducidas por fármacos. Toxicidad y efectos colaterales. ha sido el más utilizado. y por la orfenadrina (disipal).Efectos sobre el umbral convulsivo. xerostomía o asialia. la benzotropina (cogentín). retención de orina. Los efectos adversos más frecuentes son: constipación. han . cuadros maniformes y taquicardia. confusión mental. adenoma prostático y cuadros confusionales del anciano. así como la aparición de tabletas depot en el biperideno (akinetón).

Observaciones generales. Tabla 3. En la hiperprolactinemia se indican de 5 a 15 mg diarios. Otros recursos biológicos para enfrentar contingencias terapéuticas: Bromocriptina. pueden usarse iguales dosis en el tratamiento de las adicciones y manifestaciones de impregnación neuroléptica. y tenerse muy en cuenta su efecto vagolítico. Fármacos antiparkinsonianos . mientras que en el síndrome gris se aconsejan dosis mayores (de 20 a 50 mg). Debe usarse la menor dosis efectiva. Este fármaco es de uso internacional para el tratamiento de la hiperprolactinemia y las manifestaciones extrapiramidales malignas (síndrome gris). que en un elevado porcentaje de casos estarán ausentes y el tratamiento inicial debe hacerse con benadrilina o amantadina.evolucionado con la utilización de células madres con iguales propósitos y resultados aún más prometedores. Dantrolene. solo cuando se utilicen dosis neurolépticas antipsicóticas en tratamiento ambulatorio.11). Su administración durante la terapia neuroléptica nunca deberá hacerse de rutina. pues en el paciente hospitalizado no deben indicarse hasta tanto se manifiesten los síntomas extrapiramidales.11. (tabla 3. ya que el derivado del biperideno (akinetón) es también muy adictógeno. pues libera calcio del retículo endoplasmático y reduce la destrucción muscular por la hipertermina. Se comporta como agonista D2 en dosis menores que 20 mg y como antagonista en dosis mayores. así como asociación con amantadina y el relajante muscular dantrolene. Es un derivado hidantoínico de efectos relajantes muculares directos diferentes a otros relajantes.

cuyas especificidades farmacocinéticas relacionadas con su menor proporción de agua corporal y albúmina. déficits renales y hepáticos. Estas realidades clinicofármacoepidemiológicas han conducido tanto al uso cauteloso de las asociaciones de medicamentos.98 Interacciones farmacologicas. pero con mayor frecuencia en personas de la tercera edad. cuyo relativo desconocimiento o descuido a escala mundial ha sido causa de una importante proporción de cuadros psicoorgánicos en todos los grupos etáreos. reducción de la motilidad y absorción intestinal. Valorados los diferentes grupos psicofarmacológicos creemos indispensable el abordaje de este aspecto. acusándose en ese campo el importante avance de constatar la diferente .Su única indicación -asociado a la amantadina y la bromocriptina. sensibilidad a los vagolíticos y meyopragias cardiovasculares. como a la profundización del conocimiento de sus riesgos y mecanismos subyacentes. exceso relativo de grasas.es el síndrome neuroléptico maligno (SNM) y la dosis oral es de 1 mg/kg de peso en dosis fragmentadas 4 veces al día. los hacen un grupo de elevado riesgo para presentar todo tipo de efectos indeseables vinculados con el tratamiento farmacológico.

una letra en mayúscula y otro número.CYP 2 C 9 y 10. antagonismo por desplazamiento o por acción farmacodinámica.UU. Schatzberg A y Monchablón A. Esta ancestral enzima oxidadora. subfamilias y miembros individuales se denominan por la sigla que identifica el citocromo en todas sus variantes (CYP) un número. Estas familias. desde la etapa filogenética del salto de lo vegetal a lo animal. cuyo papel ha sido valorado en una proporción todavía baja de sustancias que pueden actuar como sustrato. factor de primer rango en la metabolización o biotransformación de los medicamentos -psicofármacos o no. Hasta el momento se han descrito unas 6 familias del citocromo P450 cuyo nombre se deriva de su fijación espectral en la banda de 450 mm y que actúan en el retículo endoplasmático del hepatocito y las células intestinales. estos son: . integra el grupo de los factores que se toman en cuenta antes de decidir una asociación farmacológica. Con el propósito de resaltar las más frecuentes interacciones hemos seleccionado algunos datos bibliográficos recientes e integrado con los aportados por el libro "negro" de dosificación y monitoreo de los lineamientos de la Food and Drug Administration (DAF) de los EE.en el cuerpo humano.CYP 1 A 2. interacción tóxica y sumación de efectos. . de América. publicados como reseña educativa por Debatista C. o como inductoras e inhibidoras de su actividad. junto con los conceptos de agonismo parcial y total.actividad individual y genérica del citocromo P 450 (CYP). .CYP 2 D 6.CYP 2 C 19 . . en el primer número del año 2001 de la Revista Internacional de Psiquiatría y Salud Integral.

8). pero potencian los de la clonidina y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. . y si la relación entre ellos es como sustratos.. Otros aspectos que se deben considerar en la interacción con antipsicóticos son: -Los antipsicóticos bloquean los efectos de antihipertensivos clásicos. para luego identificar cuántas de las subfamilias se relacionan con los psicofármacos y otros medicamentos de uso frecuente que han sido estudiados. Para nuestros propósitos expositivos les asignaremos el siguiente número de código.CYP 3 A 3 y 4.5-3.CYP 2 E 1. Destacaremos también el porcentaje aproximado que representa cada familia dentro del sistema citocromo P 450 (cuadros 3. -Tienen efectos aditivos con el alcohol con riesgo de hipotensiones ortostáticas. . como inductor o inhibidor.

-Inhiben el metabolismo del ácido valproico. .

. Las potencialidades biotransformadoras de la enzima (acción por competición o desplazamiento) es lo que ocurre como ejemplo.Cuadro 3. con la fluvoxamina y el haloperidol o con la flufenazina y la clozapina.5. Sustancias sustrato (metabolizables por el citocromo CYP)* *Cada familia que actúa está señalada a la derecha por su número de códificación Nota: la interacción de 2 sustancias metabolizadas por igual familia condiciona el aumento del nivel plasmático de una de ellas por utilizar la otra.

6.Cuadro 3. Sustancias inhibidoras e inductoras del CYP* .

Cada familia inhibida o inducida se señaliza como en el cuadro 3. en tanto que en el caso de las inductoras disminuye su nivel por aumentarse las potencialidades biotranformadoras del CYP.7.5 Nota: las interacciones con sustancias inhibidoras del CYP aumentan el nivel plasmático del medicamento principal. Cuadro 3. Algunas interacciones seleccionadas por su relevancia .

Cuadro 3.8. Interacciones seleccionadas con los antidepresivos .

Euhípnicos. 6. Psicotónicos. Efectos extrapiramidales. Psicoanalépticos. . Timoanalépticos. 4. C. 2. Efectos vegetativos. B. Señale en la siguiente relación las 3 grandes categorías creadas por Delay en su clasificación de los psicofármacos: 1. Psicolépticos. 5. 5. Acción euforizante. 4. Eutímicos.Autoevaluación Psicofármacos: A. 3. 4. 2. Acción antipsicótica. 2. 3. 6. Neurolépticos. Tres características de los neurolépticos son: 1. Destaque en la siguiente relación los grupos de psicofármacos que reducen el umbral convulsivo: 1. Notable efecto sobre la vigilia. Energizantes psíquicos. Psicodislépticos. Hipnóticos. 5. Energizantes psíquicos. 3. Tranquilizantes. Tendencia a crear hábito. 7.

Acción hepatotóxica. Son fármacos que combaten la depresión sin determinar aumento del nivel de vigilia. Doble efecto. Correlacione las ideas siguientes: 1. Riesgo de habituación. Correlacione las siguientes ideas: 1. 3. 1. euforia ni habituación. 4. Efecto antiemético. Psicotónicos. Los trastornos de la marcha. 4. 2. Antidepresivos tricíclicos. Neurolépticos. . D. Amitriptilina. El temblor. 5. Anticonvulsivos. 2. Tranquilizantes.6. Efecto relajante. Energizantes psíquicos. 3. Bloqueo recaptación dopamina. G. 4. Contraindicado en glaucoma. Los antihistamínicos tienen efectos antiparkinsonianos específicos sobre: 1. 2. 3. Buspirone. Anticonvulsivos. Neurolépticos. 1. Antiserotonínico. 5. 3. 2. 5. Cloxapina. Psicotónicos. La hipertonía muscular. 3. 6. Bupropión. Psicotónicos. 4. Esta característica corresponde con: 1. 6. Antidepresivos. F. La hipomimia. Tranquilizantes. 3. 2. E. 7. 2. Ansiolítico y antidepresivo.

4. Conteste verdadero o falso: 1. 10. 2. ___La mayoría tiene presentaciones para la vía parenteral. ___Su efecto más relevante es sobre los síntomas positivos. 9. 8. 9.F__La duloxetina es un tranquilizante de doble efecto. 7. Amitriptilina. 6. V__.F__El bupropion bloquea selectivamente la reabsorción de serotonina. ___El bloqueo dopamínico es mayor que el serotonínico.4. con el más apropiado de la columna B. recaptación de norepinefrina. 5.F__Los antipsicóticos atípicos pueden ocasionar el sindrome metabólico. V__. V__. 4. 6. V__. 3. 3. V__.F__La fluoxetina es un bloqueador selectivo de la recaptación de dopamina.F__La ziprasidona bloquea la reabsorción de catecolaminas. V__.F__La clozapina puede determinar miocardiopatías. . 5.F__La clozapina tiene efeto preventivo de suicidio en los esquisofrénicos. ___Aumentan el nivel plasmático de triglicéridos 6. 2.F__El escitalopram es un bloquedor selectivo mixto de norepinefrina y serotonina. V__. ___Mejoran los déficits cognitivos del esquizofrénico. V__. Bloqueo recaptación serotonina. ___Pueden prevenir el suicidio en esquizofrénicos. Correlacione cada acápite de la columna A.F__La venlafaxina es un bloqueador mixto de norepinefrina y serotonina. ___Son de menor costo. Desipramina. J. 7. Bloqueador selectivo. Bloqueador preferente de recaptación de serotonina. ___Efectos antidepresivos. Seleccione de la relación siguiente qué cualidades corresponden con los neurolépticos (N) y cuáles con los antipsicóticos atípicos (At). ___Pueden usarse con éxito en cuadros bipolares. 4. ___Posibilitan mayor adhesión del paciente al tratamiento. 10. 6. 1. 5.F__El citalopram en un antidepresivo de escasos efectos indeseables. Fluvoxamina. I. V__. V__. 5. 8. H.

basado en microesferas 3. Columna B Mirtazapina Fluoxetina Venlafaxina Buspirona 5. Muy indicado en cuadros bipolares 4. Identifique los antidepresivos inhibidores MAO y timoanalépticos con estas características relevantes: 1. 2. Produce convulsiones en dosis mayores de 200 mg en el 4 % de los tratados. Importantes efectos antidepresivos 2. 3. actúa elevándolo y viceversa. Presentación en forma parenteral de depósito. Duloxetina. Moderados efectos extrapiramidales en dosis mayores de 3 mg diarios 8. 4. 10. Con relativa frecuencia provoca diabetes 7. El de mayor riesgo de síndrome de torsades de pointe 6. K.Columna A 1. 8. Fluvoxamina 8. BSRS BSNS Bloquea 5 HT2A Indicado en ansiedad generalizada Riesgo de agranulocitosis Inicio de efectos en 7 días Prolongación QT Efecto antiobsesivos 1. 9. 3. El más efectivo en esquizofrénicos de evolución desfavorable L. 3. 2. 6. 4. Identifique que antipsicótico atípico se caracteriza especialmente por: 1. 7. 5. Cuando el tono dopamínico está bajo. Es agonista parcial de la dopamina 5. 6. Clozapina 7. Retirado del mercado por hepatotoxicidad Evita el síndrome del queso Acción antiparkinsoniana pero no antidepresiva Derivado desmetilado de la imipramina . 2. 4. Risperidona.

Con efectos similares a la mianserina pero suma el bloqueo 5HT2A 10. Con efectos similares a la venlafaxina pero suma el bloqueo 5HT2A 9. Debe usarse con cautela por ser determinante de priapismo .5. Derivado desmetilado de la trimeprimina 6. Destacable por sus escasos efectos indeseables 8. Considerado el de mayor precocidad de acción 7.

Aripiprazole. 5-6. 6-5. 10-F. 5-At. 2-1. 5. 2-3. 9-N. 2. 7. 1. 6-V. D. Clozapina. Los recursos terapéuticos sociales integran 2 grandes categorías: la institucional y la extrainstitucional. 4-5. 4. 10. 4-At. residencial o sociocultural. 9. B. 7. C. F. 2. Ziprasidona. 6-6. 1. 7-At. G. Citalopram. Moclobemida. En la primera se incluye la organización en comunidad terapéutica de los centros de hospitalización total o parcial. 3-1. Trazodone. 1-2. 1-N. Olanzapina. Nefazodone. 3-F. Clozapina. 4-V. 9. 4. 6. 6-6. 1-2. 6-N. Aripiprazole. 8. al actuar sobre su entorno interpersonal. 2-1. L. 4. 4-4. Olanzapina. 6. K. ocupacional. 2-At. 1-F. 6. 9-V. 10-At. 3. 2. 4. 3. 10. J. E. 3-N. 4-4. 7-8. 5-5. Ipronizacida. 3. Mirtazapina. 7. laboral o social. escolar. 3-3. 8-7. Desipramina. Risperidona. 4.Clave de respuesta: A. Risperidona. 5. 7-V. 5. 2. 2. 1-2. 2-F. Capítulo 4: psiquiátrica Recursos sociales en la terapéutica Concepto y clasificación Llamamos recursos sociales en el tratamiento de las afecciones psíquicas a aquellos con los que el equipo de salud mental puede modificar el rol. H. status o tensiones del paciente en su contexto familiar. Duloxetina. Protriptilina. 3-3. I. . 7. Deprenyl. 5-4. 8. 8-V. Risperidona. 1. 5-V. 8-N.

donde todos los recursos materiales y humanos disponibles sean utilizados con el máximo aprovechamiento de sus potencialidades terapéuticas y rehabilitatorias". organizada y orientada hacia fines concretos. se necesitan los siguientes requisitos para considerar la existencia de una comunidad terapéutica: Conservar la individualidad del paciente. enfermeras. posposición de exámenes o bajas escolares. psicoterapéuticos y administrativos. sugerencias de cambio de domicilio y gestiones educativas orientadas a modificar concepciones y actitudes populares. de principios sociales. Asumir que el paciente es digno de confianza. las indicaciones de cambios laborales en cuanto a turno de trabajo o tipo de tarea. . a la familia. emitido en 1952. que hemos definido en trabajos anteriores como "el producto de la aplicación en una institución de salud. acerca de la constitución de un equipo terapéutico en el que los médicos. Asumir que el paciente es capaz de poseer elevado grado de responsabilidad e iniciativa. promoción de salud y prevención de enfermedades implícitas en la reorientación de la psiquiatría al primer nivel de atención. terapeutas ocupacionales y otro personal tengan una función igualmente consistente y accesible. recomendaciones de cambios de carreras.Insistir en el tratamiento social.189-193 Según el tercer informe del Comité de Expertos de Salud Mental de la OMS. Garantizar una actividad intensa. compañeros de trabajo o estudios. que pueden obstaculizar la gestión rehabilitatoria en los pacientes psiquiátricos.En la segunda se incluyen las orientaciones acerca de relaciones interpersonales. orientados de forma técnica para lograr la estructuración intramuros de un micromedio. - . ____________________________________________________________ Nota: Dejamos al lector las reflexiones acerca de la significación de las gestiones de promoción de estilos de vida saludables. Recursos institucionales La estructura organizativa orientada por nuestro Ministerio de Salud Pública en las instituciones de hospitalización total o parcial es la comunidad terapéutica. trabajadores sociales.

administradores o funcionarios estatales son ejemplos de los recursos aplicados mediante miembros auxiliares del equipo. en la que se le oriente la conducta a seguir ante las dificultades de su esposo. deportivas. paciente-personal auxiliar y administrativo. y paciente-familiares. tendrá un trascendente papel en la solución del trastorno.197 Recursos extrainstitucionales La utilización de estos recursos puede hacerse de forma directa por el médico o a través de la enfermera de terreno o la trabajadora social. como en el nivel no técnico establecidas en las interacciones paciente-paciente. cuya aplicación aporta elementos trascendentes al micromedio institucional corrector. así como se aminoren al máximo las influencias ansiogénicas.Estos principios. Estas múltiples interacciones junto con los efectos derivados de las actividades laborales. integran en su conjunto lo que se denomina terapia por el medio o terapia institucional. recreativas y artísticas que el paciente realiza. tanto en el nivel técnico representadas por las relaciones del paciente con el equipo interdisciplinario institucional. todas en un contexto orientado de manera técnica para garantizar un medio corrector donde se modifique de forma sustancial el rol y el status de los pacientes. que trasmiten un mensaje muy significativo para la conservación de la autoestima.201 . Las certificaciones médicas con recomendaciones de diferente tipo son también ejemplo de gestiones directas por parte del médico.194-196 La estructura comunitaria implica la viabilización de relaciones interpersonales de ayuda.198-200 La entrevista del médico con la esposa de un paciente que presenta disfunción sexual eréctil. y la propia reacción del enfermo ante las condiciones físicas de la instalación. en tanto que las influencias sobre compañeros de trabajo o estudio. viabilizan la erradicación de condicionamientos inadaptivos y el desarrrollo de nuevas formas de reacción de los pacientes que requieren atención institucional.

Modificar el status del paciente. Indicaciones de cambios laborales. donde las organizaciones de masas hacen factible infinidad de gestiones fundamentales para lograr dicho objetivo.. Orientaciones sobre relaciones interpersonales a la familia. 3. Pesquisa de afecciones psíquicas en la comunidad. 3. la utilización de estos recursos y que su efectividad en nuestro medio está garantizada por la estructura social. laboral o social. 2. Reducir las tensiones originadas en el medio familiar. la mayoría de las veces.mo mental. 5. Gestiones educativas orientadas a modificar actitudes populares ante el enfer. 6. 2. . Lograr la comprensión del paciente de sus conflictos interpersonales.205-208 Autoevaluación Recursos sociales en la terapéutica psiquiátrica: A. posibilitaron el surgimiento y perfeccionamiento de los centros comunitarios de salud mental (CCSM) y los grupos de ayuda mutua (GAM). B. entidades comunitarias con muy estrechos vínculos con el médico de la familia que constituye en la actualidad la piedra angular de nuestro Sistema Nacional de Salud. 5. Orientaciones al paciente para que modifique la actitud de sus conviventes. 4. se utilizan en dicho contexto integral los más avanzados recursos aportados por el desarrollo científico-técnico en la lucha contra las enfermedades mentales. escolar.202-204 y donde a pesar de nuestras actuales limitaciones económicas. Seleccione en la relación siguiente los recursos terapéuticos categorizables como sociales: 1. Los recursos sociales en el tratamiento de las afecciones psíquicas se orientan en esencia a: 1. Modificar el rol del paciente. 4.Debe destacarse que la atención integral a un enfermo psíquico requiere. Organización en comunidad terapéutica de las instituciones asistenciales. Modificar la actitud del paciente ante sus conviventes. las proyecciones derivadas del serio trabajo desarrollado en nuestro país por el Grupo Nacional de Psiquiatría en el marco de la reorientación de la psiquiatría hacia el nivel primario.

4. 4 . Comunidad terapéutica. 5 C. 2. D. Recurso terapéutico social. 6. 3. E. 2. 2-1. Micromedio corrector de carrera. 4. Asumir que el paciente es digno de confianza. 3. 1. Conservación individualidad. Modificación del rol. 5. técnicamente orientados a lograr la estructuración intramuros de un micromedio. 3-3. organizada y orientada hacia fines concretos. 2. Garantizar una actividad intensa. Relación paciente-personal administrativo. 4-4.C. Correlacione las ideas siguientes: 1. 1. de principios sociales psicoterapéuticos y administrativos. Señale cuál de los acápites siguientes no constituye un requisito para considerar la existencia de una comunidad terapéutica: 1. Insistencia en el tratamiento social. 1-2. 5. Principio de la comunidad terapéutica. ____________________ se define como un producto de la aplicación. No utilización de recursos terapéuticos biológicos. en una institución de salud. 4. Relación médico-paciente. 3. La comunidad terapéutica. Clave de respuesta: A. 6-5 E. 5 B. 4. Objetivo terapia social. Recomendación cambio 6. 1. donde todos los recursos materiales y humanos disponibles sean utilizados con el máximo de aprovechamiento de sus potencialidades terapéuticas y reha-bilitatorias. Ayuda técnica. D. 5-6. Ayuda no técnica. 2. 2.

padres.UU. el 38 % de la población adulta actual ha probado alguna vez una droga ilegal y que esta cifra llega al 60 % en los jóvenes entre 18 y 25 años. cálculos conservadores plantean que otros 600 millones de personas sufrirán grandes tragedias debidas a conductas bajo la influencia de estas drogas sin llegar a ser adictos.211. alcanza los 600 millones. para luego exponer los aspectos interpersonales que se deben tomar en cuenta en las gestiones asistenciales con pacientes drogadictos.212 Contexto continental.Significación social del uso irresponsable de drogas que afectan la conducta El tema seleccionado para cerrar este manual se relaciona con lo que puede considerarse una de las 4 grandes tragedias de la humanidad en el presente milenio: la problemática médico social mundial derivada del uso irresponsable de drogas que afectan la conducta. mientras que la de adicción a sustancias ilegales llega al 7 %.209 Pretendemos trasmitir algunos indicadores epidemiológicos mundiales y regionales en los que sustentamos estas apreciaciones.. actualmente existen 20 millones de alcohólicos y la expectativa de que los nacidos hoy pueden presentar alcoholismo.210 la expectativa de convertirse en drogadicto durante el transcurso de la vida. situación generalizable al resto del primer mundo. Aun cuando se calcula que la prevalencia mundial actual de adictos a sustancias que modifican la conducta es alrededor de los 200 millones de personas. situación que junto con las guerras.215 . prototipo del mundo desarrollado y reconocido por la seriedad de sus estadísticas médicas. la miseria extrema y las hambrunas representan -a pesar de su condición de situaciones preveniblesuno de los grandes obstáculos a superar para que sea posible un mundo mejor. Si valoramos el fenómeno de las adicciones en EE. La valoración global del impacto de las drogas sería -sin embargoincompleta si olvidamos a los 1 200 millones de personas que en el rol de cónyuges.98 sin tomar en cuenta que según el último estudio del prestigioso National Institute on Drug Abuse (NIDA). lo que expresa la tendencia al incremento del consumo de estas peligrosas sustancias.21 Hablamos por tanto de una problemática de salud que afectará la tercera parte de la humanidad en la presente generación. país con 300 millones de habitantes. hijos y otros familiares convivientes asumen el rol de drogadictos pasivos. alcanza el 13. al sufrir las consecuencias en forma indirecta.7 %.

cuya población duplica la norteamericana es también catastrófica.220 Por otra parte. Hyde" expresados por violencia extrema bajo la influencia de tóxicos. y de tomarse en cuenta los de producción clandestina supera el de EE.UU. y en la consecuente mayor vulnerabilidad determinante de los famosos síndromes del "doctor Jekill Mr. del 30 % de los suicidios y asaltos a mano armada y que el 15 % del presupuesto y la mitad de las camas hospitalarias de adultos se dedican actualmente a la atención de problemas relacionados con el uso. La situación comparativa de América Latina.216.y determina también la cuarta parte de los 4 000 trasplantes hepáticos efectuados en dicho período. En relación con las sustancias ilegales. es decir. muertes por inmersión.Se considera que en dicho país las drogas son responsables de más del 50 % de los arrestos policiales. que es de 122 L.8 L.98 suma 5 veces mayor que la determinada por la esquizofrenia.217 Debemos destacar que la mitad de esta trágica cifra se vincula con el consumo irresponsable de alcohol. muertes por accidentes de tránsito. que el alcohol determina una repercusión económica equivalente a la producida por la suma del resto de las drogas conocidas hasta hoy y se vincula anualmente con 200 mil muertes -25 mil de ellas por accidentes de tránsito que dejan además 150 mil personas con serias invalideces físicas o mentales.219 El consumo percápita anual de preparados alcohólicos industriales alcanza 74.218 Contexto regional.221 con la notable desventaja implícita en la alta prevalencia de trastornos cerebrales crónicos como secuelas de las carencias en los sistemas de salud. 21 La repercusión económica anual del consumo de drogas que afecta la conducta ronda los 250 mil millones de dólares.100 . homicidios. violaciones. las cifras son también equivalentes. con la presunta existencia actual de unos 38 millones de alcohólicos vaticinados una década atrás en el paradigmático trabajo de Levav. abuso y dependencia de sustancias. el 15 % de las muertes actuales son producidas por el alcohol. cercana a la tercera parte de la deuda externa global de América Latina y suficiente para resolver las necesidades de vivienda de todas las villas miserias de nuestra región. accidentes laborales y violencia familiar.

abuso y dependencia de las drogas "Las gestiones integrales indispensables para el enfrentamiento exitoso al fenómeno de las adicciones -y sobre todo en lo que respecta a la rehabilitación de los alcohólicos y otros drogadictos. conscientes de que la tendencia mundial es al incremento del problema.223 A pesar de los esfuerzos educativos consistentes.se ha manifestado en el último lustro como un fenómeno todavía de muy baja prevalencia comparativa con países circundantes. Es por ello que elegimos el tema de las exigencias interpersonales del tratamiento de los adictos. derivados de un estudio nacional donde se utilizó el CAGE son alrededor del 4 % en la población mayor de 15 años. el cultivo de la caña de azúcar y la producción ronera nos ubica en la categoría "ampliada" de nación vitivinícola. aunque en modo alguno despreciable para un país caracterizado por su proyección promocional y preventiva en los programas de salud. ética y espiritualidad en todos los participantes en esta trascendente . Cuba es un país del Tercer Mundo con 11 millones de habitantes. una superficie territorial de 111 mil km2. pero franco rechazo a la utilización de otras drogas. explica en parte la preocupación por el tema y nuestra motivación por trasmitir a los residentes en psiquiatría.100.exigen un elevado nivel de humanismo. Los indicadores actuales globales de alcoholismo en Cuba al sumar la prevalencia de abuso y dependencia de alcohol.Contexto cubano. mal uso. 3 700 km de costas y un entorno macrosocial contemporáneo. Exigencias profesionales para la atención integral del uso. casi siempre relacionada con actividades vinculadas con el turismo -en cierto grado facilitada por el recalo en nuestras costas de drogas "bombardeadas" por los narcotraficantes internacionales con destino a países desarrollados.222 pero existen patrones de consumo alcohólico no recomendables que nos esforzamos por modificar a tiempo. y donde las actitudes comunitarias muestran determinada permisividad ante el uso de tabaco y alcohol. que se comprenderá mejor destacando que además de ser los primeros productores de tabaco del mundo. el consumo de tabaco en la población mayor de 15 años es aproximadamente el 35 %224 y la incipiente utilización de drogas ilegales.217 Nuestra dedicación por más de 30 años al tratamiento de alcohólicos y otros drogadictos procedentes de diferentes países. así como especialistas de otras ramas algunos aspectos que consideramos medulares en este campo. que no son recogidas por sus enlaces en alta mar.

Desarrolle una actitud de aceptación incondicional y mantenida ante personas cuyo comportamiento en la etapa de consumo es inevitablemente disocial. La concepción actual del término es de carácter multiaxial.225 Integralidad en la praxis actual.226 Se refiere también a las diferentes categorías de recursos que se deben valorar. culturales y espirituales. . periciales. . y estas cualidades surgen de manera inagotable del manantial de la vocación médica expresada por la selección de una carrera del campo de la salud". docentes. protectoras. los obstáculos más relevantes están en lograr que el terapeuta: . sino también a la valoración del grado de satisfacción de sus necesidades biológicas. terapéuticas.Llegue a considerarlos plenamente como enfermos a pesar de reconocer el significado de sus decisiones erróneas al desoír consejos antes de ser adictos y de reiterar el consumo ante disparadores que debieron ser evitados. diagnósticas. pues no solo se refiere a considerar al hombre como "integrante de. ética y espiritualidad para la relación de ayuda profesional con estos pacientes? En nuestra experiencia. así como la utilización con proyección intersectorial de los recursos comunitarios para apoyar las acciones médicas. preventivas. rehabilitatorias. administrativas y editoriales. sociales. e integrado por" diferentes sistemas. así como de las potencialidades existentes en el marco ecológico para su satisfacción. Es también integralidad la visión del sistema de salud en sus niveles de atención primaria. psicológicas. secundaria y terciaria.tarea. con independencia de los valores morales existentes antes de esta y los que pueda alcanzar con su rehabilitación. planificar y utilizar durante la relación de ayuda y a considerar el amplio espectro de gestiones promocionales. Especificidades de la atención integral a los drogadictos ¿Cuáles son las exigencias suplementarias de humanismo. investigativas.

Desarrolle la capacidad de involucrarse en la situación del paciente a pesar del crudo egocentrismo que caracteriza su etapa de consumo.Acepte que otras personas -profanos incluidos. sentir como él y establecer la imprescindible alianza terapéutica.227 Considero que la valoración cuidadosa de los párrafos que siguen permitirá al profesional y técnico de la salud comprender además -por la vía del contraste. Desarrolle la imprescindible tolerancia ante las frustraciones implícitas en las recaídas y mantenga siempre consciente la hostilidad generada por estas para evitar sus nefastos efectos sobre la relación. ya que durante su larga evolución de consumo requieren del terapeuta la trascendente actitud de perdonarlos por no saber lo que hacen.Sienta compasión ante alguien que en la etapa precontemplativa de la enfermedad -previa al establecimiento de crítica de enfermedad. y guiarlos para que con la sobriedad y el cambio de su estilo de vida puedan reponer y superar. . entre otros muchos mensajes orientados a expresar su profundo . a pesar de las notables tendencias manipulativas y frecuentes recaídas que caracterizan su afección. . Por último considero que la atención de estos pacientes representa el mayor reto a la norma ética de hacer el bien sin mirar a quien.el daño producido.la frecuente e intensa hostilidad familiar generada por el consumo en personas sin perturbaciones mentales. .muchas veces con creces. congruencia y actitud de apoyo incondicional ante el enfermo.pareció ser incapaz de sentirla por sus seres queridos.. en la que encomiaba "mi elevado nivel científico e infinita bondad". .Mantenga la disponibilidad afectiva. Veamos cuáles son las especificidades de la relación cuando el paciente es un doble diagnóstico.Evite a toda costa las actitudes de enjuiciamiento. Relación profesional con el drogadicto esquizofrénico En días pasados recibí carta de un joven paciente sudamericano. consistencia.Supere las dificultades para poder ubicarse en la situación del toxicómano. .podrán muchas veces lograr resultados más importantes que los derivados de su esfuerzo.

la disponibilidad afectiva. iba acompañada -en igual sobre. en el segundo de un SAMI (Substance Abuser Mentaly III) y en el tercero. o de evolución paralela a la toxicomanía. el no enjuiciamiento. la solidaridad y la entrega fluyen de forma espontánea del facultativo. La suma de estas variantes comórbidas alcanza a nivel mundial -a pesar de un posible y notable subregistro.que además de poder ser su abuela. reconoceremos que a pesar del mal pronóstico implícito en la imbricación y potenciación de ambas afecciones. Ante ellos por tanto. ya sea esta precedente y relevante en la etiopatogenia de su fármaco-dependencia. afecto y gratitud por las atenciones recibidas durante su ingreso. la involucración. y la relación profesional de ayuda que requieren difiere sustancialmente de la establecida con los toxicómanos primarios. es mi esposa. el respeto.228 En el primer caso se trataría según la nomenclatura anglosajona de un MISA (Mentaly III Substance Abuser). Esta misiva. Los grandes obstáculos implícitos en su desfavorable pronóstico.respeto.entre el 2 y 10 % del total de drogadictos. Pensamos por ello. . que considero totalmente sincera. de aparición posterior al abuso de drogas y presumiblemente provocada por ellas. Si retomamos ahora el caso del joven sudamericano. que en la relación de ayuda con el paciente de doble diagnóstico se favorece la expresión profesional de humanismo. ética y espiritualidad como consecuencia de su elevada potencialidad para generar compasión y por sus muy disminuidas expectativas de responsabilidad. y que muchas veces utilizan las sustancias con propósitos de automedicación a pesar de sus nefastos resultados. propuesto como modelo de doble diagnóstico.por una nota en la que dirigía una apasionada y "crudamente carnal" declaración de amor a una mujer mayor -también psiquiatra. Con este paradigma clínico me propongo compartir con los lectores algunas reflexiones acerca de las características de la relación profesional con los drogadictos simultáneamente afectados por la esquizofrenia. su nivel psicótico de funcionamiento prácticamente lo exime de los obstáculos antes señalados. la bondad. de 2 entidades de mal pronóstico que coinciden sin vínculos causales. sustentados en su mayoría por juicios de valor del terapeuta sobre la responsabilidad inherente a quien tiene conservadas sus funciones psíquicas. comienzan sin embargo desde la fase de confrontación con estos pacientes acríticos.

debe basarse en la influencia positiva de grupos de paraiguales (drogadictos primarios rehabilitados). En la siguiente fase de preparación se alcanza el clímax de la ambivalencia y su manejo -con el objetivo de alcanzar la fase de acción. objetivo difícil -pero no imposible. donde la psicoterapia de familiares y el manejo de contingencias puede arrojar resultados satisfactorios. e igualmente complejas las fases de desintoxicación temprana y tardía. En la fase final del proceso. afectada por las dificultades para el aprendizaje derivadas de la hipoprosexia (disminución de la atención activa) y las limitaciones para establecer nuevos condiciona-mientos derivados de introspecciones y experiencias emocionales correctivas. didácticos. representada por la prevención de recaídas. Si seguimos las fases del tratamiento según Prochaska.Es también muy difícil el establecimiento del convenio o contrato con alguien totalmente amotivado por la rehabilitación. Se crearía así un entorno gratificador de la abstinencia y del nuevo estilo de vida. que funjan como líderes positivos y también sustentarse en el manejo del medio y guía de acción por parte del equipo. donde el principio Pigmalión -modelado progresivo de cualidades sustentado en la actitud terapéutica de reforzar continuamente los logros alcanzados. También se dificulta la modificación del estilo de vida y el logro de la abstinencia permanente aun en pacientes donde la entidad esquizofrénica haya respondido de manera favorable a la terapéutica orientada. vale decir de la egosintonía a la egodistonía. acusado tanto en la relación diádica como en la grupal. en el contexto del empobrecimiento comunicacional.en el enfermo esquizofrénico. los obstáculos más significativos están a nuestro entender en el paso de la fase precontemplativa a la contemplativa.sea transferido de manera progresiva de la relación profesional al medio familiar. así como la de deshabituación. Di Clemente y Norcross. debe insistirse en las escenificaciones como medio idóneo para enfrentar con éxito las situaciones de riesgo y programarse un seguimiento todavía más frecuente que el utilizado en adictos primarios. persuasivos y sugestivos para los cuales estos pacientes son poco receptivos. . solo alcanzable mediante un profundo vínculo interpersonal y la utilización de recursos inspirativos. con el objetivo de reforzar enfáticamente las conductas positivas para alcanzar el nuevo patrón comportamental.

del cerebro medio. la motivación. amígdala .230 en los que mediante imágenes de reasonancia magnética funcional evidenciaron que los sujetos sometidos a un programa intensivo de meditación trascendental. psicológicos. lo cerebral y lo mental. el aprendizaje. mostraron significativas diferencias con los controles en el grosor de la corteza en áreas prefrontales y corteza anterior derecha. la interacción sujeto-medio. se erigen como paradigmas de elevada exigencia en lo referente a la relación profesional de ayuda y el proceso psicoterapéutico. el trágico flagelo de las drogadicciones se convertirá en el más veraz indicador de la imperiosa necesidad de reconsiderar las nefastas tendencias mundiales a enfatizar los recursos terapéuticos biológicos en detrimento de los psicosocioespirituales. Propongo partir de los trabajos de Lazar. Se puede concluir destacando nuestra apreciación de que las gestiones de rehabilitación psicosocial en general. así como activación mantenida de la corteza cingulada anterior. y las de drogadictos primarios y secundarios en particular. Reflexiones finales Luego de las revisiones necesarias para la actualización de esta segunda edición. el acercamiento y la evitación. y a seleccionar técnicas breves. a limitar el tiempo disponible para la gestión psicoterapéutica. acerca de los mecanismos que explican fenómenos tan disímiles y al mismo tiempo tan relacionados como la evolución filogénica y ontogénica. lo orgánico y lo funcional. culturales y espirituales resulta fácilmente inferible y también la utilización de los antipsicóticos atípicos con los que se evitan efectos indeseables como la apatía e hipobulia. a subvalorar el significado de la relación médico-paciente. lo genético y lo adquirido. los psicotraumas y la psicoterapia. Kerr. sociales. no exploratorias y limitadas a objetivos supresivos cuando la mayoría de los pacientes requiere mucho más que eso. nos proponemos compartir con el lector algunos hallazgos investigativos de reciente publicación que prometen dar cada vez más luz.La trascendencia del tratamiento integral que incluya recursos biológicos. Wasserman. Pensamos que de la misma manera que las guerras mundiales posibilitaron la concienciación mundial del elevado significado social de las afecciones psíquicas y la trascendencia de los factores ambientales en su etiopatogenia.229. la memoria. que muchas veces condicionan la búsqueda de efectos farmacológicos antagónicos como ocurre con el tabaco y el café. Bush y Gollub de la Universidad de Harvard.

232 De igual manera la profundización de los conocimientos sobre los genes de expresión temprana e inmediata a partir de los pioneros C-Fos y Jun. y por tanto sobre los procesos de transcripción y traducción. propone en su artículo "Un nuevo marco teórico para la Psiquiatría" los 5 principios que en su criterio -y el nuestro. en modo más especial reside en el cerebro. "El alma no existe definitivamente en el cuerpo. recibió en el año 2000 el premio Nobel de Medicina junto con Paul Geengard de la Universidad de Rockefeller. autor de fines del siglo xviii.e hipotálamo. Estos hallazgos ratifican cada vez con más fuerza los aportes de Kandel a la psiquiatría y la psicología como muy atinadamente comentan Esteban Freidini y Alba Mustaca del Instituto de Investigaciones Médicas. al rescatarla del . estructuras relacionadas con la atención. Con el aval de sus trascendentes investigaciones acerca de procesos básicos de la conducta. motivación y control vegetativo. electrofisiológicos y neuroinmunoendocrinos. con la consecuente elaboración de nuevas proteínas intracelulares y la facilitación de procesos autoinmunes. Melchor Fernández. pensamiento. con la identificación posterior de cuartos y quintos mensajeros indiscutibles determinantes de cambios estructurales mantenidos en los códigos genéticos al actuar sobre los cisreguladores. New York. Alfredo Lanari. hacen cada vez más sólidas las apreciaciones sobre la influencia de los factores ambientales como reguladores de la expresión génica inmediata temprana. de su mismo estado y Arviv Carlsson de la Universidad de Goteborg de Suecia. Eric R Kandel de la Universidad de Columbia. todos ellos galardonados por sus aportes a las ciencias del cerebro.contribuyen al acercamiento progresivo de la psiquiatría a la ciencia.231. apoyando los resultados evidenciados con otras modalidades psicoterapéuticas mediante indicadores neuroquímicos. y desde allí obra por medio de los nervios y de la vida animal sobre otras partes del cuerpo". de la Facultad de Psicología en la Universidad de Buenos Aires. de inferible relevancia tanto en la determinación de enfermedades como en la potenciación o inhibición de los efectos de los recursos biopsicosocioculturales y espirituales orientados a su curación o rehabilitación y borran las ancestrales concepciones sobre afecciones orgánicas y funcionales. artículo científico cuya introducción no puede ser más oportuna. y la polimerasa II Rna-m.

5. De manera recíproca. Dados los propósitos docentes del presente libro. es decir. afirma que los factores sociales pueden ejercer acciones en el cerebro mediante una retroalimentación que modifica la expresión de los genes. Sus apreciaciones basadas en las relaciones entre genes. sean estas de etiopatogenia predominantemente constitucional o psicosocial. Las combinaciones de genes y sus productos proteicos ejercen significativo control sobre el comportamiento. modificando el patrón anatómico de interconexiones entre las células cerebrales. pero injustificado en la etapa actual del desarrollo de la ciencia.98. 2. estos son los exones. al igual que las manifestaciones psicopatológicas. Las alteraciones en la expresión de genes inducida por aprendizaje dan lugar a cambios en los patrones de conexiones neuronales.subjetivismo a ultranza. su función transcripcional. Si la psicoterapia es efectiva y produce cambios de larga duración en el comportamiento. cultura y conducta se expresan en 5 principios que enunciaremos en forma sintética: 1. 4. Todos los procesos psicológicos sean simples o de la mayor complejidad son considerados procesos cerebrales. cerebro. Los criterios de Kandel y los brillantes comentarios de Freidini y Mustaca posibilitan la comprensión molecular de fenómenos tan relevantes como el aprendizaje y la memoria presentes tanto en las vivencias psicotraúmáticas como en su modificación psicoterapéutica por la vía de aprendizajes positivos derivados de los objetivos perseguidos. comprensible en tiempos de Freud.Los 80 a 100 mil genes del genoma solo contienen el 1 % del total de DNA. parecen tener papel regulador de la expresión génica. 3. que producen cambios en la expresión de los genes que alteran a la vez la fuerza de las conexiones sinápticas. "refrescaremos" al lector algunos conocimientos incorporados durante su formación médica. mientras que el resto del DNA. . presumiblemente hace esto mediante mecanismos de aprendizaje. los entrones.233 .

El control de este proceso es el mecanismo de regulación más común de la expresión génica. Fragmentos de DNA que actúan sobre la polimerasa II RNA y se vinculan además con varios factores transcripcionales que activan o inhiben el proceso de transcripción. La información genética nuclear se transcribe a un RNA por la acción de la enzima polimerasa II RNA. ..La recuperación de los fragmentos entrónicos y la selección y número de incorporación de los exones durante la formación del RNAm depende del splicesoma (orgánulo nuclear) y el proceso se denomina splicing o ensamblaje diferencial.Los genes típicos tienen unas 10 mil bases y el más largo conocido. o están presentes con diferentes grados de efectos.Este proceso transcripcional puede estimularse o inhibirse por elementos cisreguladores presentes en los entrones nucleares.Traducción. . Es el segmento de DNA que codifica la secuencia de aminoácidos de una proteína o un conjunto limitado de ellas. . aunque en una célula concreta determinados genes están expresados y otros no. .y 2 bases pirimídicas -citosina y timina.234 . de heterocigóticos. . si son iguales se habla de homocigóticos.Gen.El genoma humano tiene de 80 a 100 mil genes de los que el 50 % son del padre y 50 % de la madre. que se enlazan con proteínas que actúan como factores de transcripción.y 2 bases pirimídicas -citosina y uracilo (en lugar de timina).El DNA (doble cadena helicoidal de desoxirribosa y fosfatos unidas por 2 bases púricas -adenina y guanina. en dependencia de la regulación génica.Cisreguladores.Transcripción. . si no. . Cada gen tiene un alelo de la madre y otro del padre. y esta es su única función conocida.El sitio del cromosoma donde se localiza un gen se denomina locus.Hay 3 mil millones de bases del DNA y estas se dividen en fragmentos de unos 60 millones para integrar los cromosomas.Todas las células menos los gametos tienen igual información genética. . que da lugar a un RNA que madura intranúcleo y se convierte en RNAm.En una célula algunos genes están expresados y otros no. . . . . .El RNA (doble cadena helicoidal de ribosa y fosfatos unidas por 2 bases púricas -adenina y guanina. Los genes están en los 46 cromosomas de los que 22 pares son autosómicos y un par sexual. El RNAm es transportado al citoplasma y allí codifica el mensaje que determina el orden de las bases púricas y pirimídicas para la formación de las proteínas específicas. 2 millones de bases.

es altamente regulable por factores relacionados con el desarrollo espontáneo del sistema nervioso.Los terceros mensajeros están muy regulados en células normales.. Sugerimos al lector que regrese a la lectura de los principios de Kandel para su mayor comprensión y reforzamiento mnéstico.Se han identificado como reguladores de la transcripción determinadas hormonas -sobre todo esteroides y tiroideas-. Un aspecto de enorme importancia filogénica y ontogénica es también resaltado cuando se valora la doble función de patrón genético -hasta nuestros días considerado como solo modificable por mutaciones. y veremos después otros aspectos comentados por los autores del paradigmático artículo que hemos abordado. con la consecuente producción de proteínas aún no identificadas. en la función transcripcional de estos. convulsiones y concentración de calcio intraneuronal. shock de calor.y la función de transcripción que como hemos apreciado se modifica sobre la base de los reguladores de la expresión génica: Los estudios de Kandel en el caracol marino Aplysia han brindado evidencia de que el aprendizaje produce cambios sostenidos en la efectividad de las conexiones sinápticas. cuyo significado en japonés es 17.17 Ju-nana. El hecho de que en gemelos monocigóticos la concordancia en el desarrollo de la esquizofrenia solo alcanza al 50 %. La función transcripcional del gen. luminosidad. con el aprendizaje y con la . es decir. aunque pueden inducirse y transcribirse. hormonas. . temperatura. . donde se mantiene unas 2 horas -de aquí el nombre de genes tempranos e inmediatos conocidos en inglés por early innmediate genes (EIG) en el citoplasma se replican. hacen un dímero y generan otros genes. alterando la expresión de genes. a diferencia de su función patrón. deshidratación. Alimentos. segundos y terceros mensajeros.Ejemplos de reguladores. pues en breves minutos pasan al citoplasma. evidencia la participación de factores del medio y la antigua denominación de penetración incompleta y expresión variable. que son proteínas con igual código genético que los oncogenes C-FOS (finkel osteogenic sarcoma) y Jun (avian sarcoma virus) ASV. neurotrasmisores. los segundos y sobre todo los terceros mensajeros conocidos mediante el paradigma de genes inmediatos y tempranos.

A pesar de que muchos de estos criterios venían apareciendo en la literatura internacional por más de una década.335 La ratificación de la base molecular de los comportamientos normales y anormales supera en la actualidad las concepciones derivadas de los hallazgos anatomopatológicos e histológicos que dieron origen a la clasificación de afecciones orgánicas y funcionales.interacción con el medio sociocultural y natural. Recientes investigaciones en ratas muestra que las diferencias individuales en la expresión de genes en regiones del cerebro.230 como los aportes de Kandel ratifican las observaciones del pionero en la demostración imagenológica de los efectos de la psicoterapia. lo que implica que las modificaciones fenotípicas derivadas de la regulación génica transcripcional no pasen -hasta donde alcanzan los conocimientos actuales. su puesta al día deviene motivación de elevado rango para compartir reflexiones. los factores dependientes de lo que en terminología inglesa se expresa como Nature and Nurture. que regulan la reactividad al estrés. la antítesis. de los conocimientos donde la tesis fue la apreciación de Virchow. En primer lugar hemos apreciado que al demostrar al nivel molecular lo planteado por Virchow en el contexto anatomopatológico. pero la función de patrón del gen al ser llevada a cabo por los gametos. así como Baxter y colaboradores236 con sus hallazgos de disminución significativa de la actividad del núcleo caducado en sujetos con trastornos obsesivos. A esta clase de modulación se la denominó regulación epigenética. los planteamientos psicologistas y sociogenistas del psicoanálisis ortodoxo y de la antipsiquiatría y la síntesis de las proyecciones integradoras de factores dependientes de la constitución y el medio.por vía genética. que a pesar de su estancia de unas 2 horas en el citoplasma replican . y la repercusión de los cambios debe producirse por vía cultural al modificar características individuales potencialmente capaces de repercutir -en forma positiva o negativa. puede ser trasmitida de una generación a otra por medio de las variaciones del cuidado maternal de las crías. es decir. solo es modificable mediante las mutaciones. Considerada la regulación de la expresión génica en que la transcripción se basa principalmente en los genes tempranos e inmediatos. de una generación a otra. Tanto los trabajos de Lazar y colaboradores229.sobre la descendencia. acerca de que toda manifestación-patológica se correspondía con una base lesional -criterio reforzado en su tiempo con el hallazgo del Treponema pallidum en el cerebro de pacientes con parálisis general progresiva.constituye una evidencia más del desarrollo dialéctico en espiral.

capaces de trasmitir a la descendencia por vías ajenas a la cultural modificaciones fenotípicas derivadas de cambios transcripcionales relevantes acumulados y reforzados durante varias generaciones. sobre la membrana y sus receptores. así como tener siempre presente que no por gusto muchos antiepilépticos y psicofármacos determinantes de efectos terapéuticos mantenidos logran sus objetivos. Hace algún tiempo que en forma muy cautelosa comenzaron a reportarse en la literatura científica. la luminoterapia. el estrés y la relajación resulta fundamental que al valorar la farmacodinamia de los diferentes medicamentos tomemos en cuenta. como miembros del equipo de salud mental. primero como hipótesis. el amor y el odio. es posible que futuros avances científicos identifiquen nuevos eslabones moleculares. pues es posible que en el futuro nos sorprenda como ciencia ya totalmente constituida. la estimulación magnética transcraneal y muchos otros recursos terapéuticos por venir. que luego de mucho vivir supo que hablaba en prosa. algunos hechos moleculares que nos podrían llevar. la luminosidad. como lo haría una reproductora que. las hormonas. el electroshock. la psicoterapia. el conocimiento de que la relación equipo de salud-paciente-familiar. luego de períodos de latencia mucho más prolongados que los esperables para alcanzar el nivel plasmático idóneo. lo que explicaría fenómenos genotípicos como la desaparición de los ojos en especies animales cuyo habitat carece de luz. el otrora utilizado coma insulínico. la supresión de sueño. la psicoterapia y por inferencia elemental la aceptación o el rechazo social. neuroelectrofisiología y neuroinmunología encefálica o sistémica. tengamos muy presente sus efectos como reguladores de la expresión génica en el sentido de modificar la neurobioquímica. es necesario que a la luz del significado en la regulación transcripcional de factores ambientales como el calor. a sentir la misma satisfacción del burgués gentil hombre de Moliere.sus cadenas proteicas al ser leídos por los ribosomas con igual secuencia que la del gen. sobre enzimas degradadoras o potenciadoras y su competición o potenciación con otros fármacos. los psicotraumas. las sustancias químicas de diferentes categorías. sean en algún grado -que pudiera llegar a ser . que además de sus efectos sobre los neurotrasmisores y neuromoduladores. Aun cuando la regulación de la expresión génica ha sido tomada en cuenta en la psicofarmacocinética por la relevancia inductora o inhibidora de enzimas como las diferentes familias del citocromo P-450. al decodificar la información magnética de la cinta o el disco produce música o imágenes. la terapia ocupacional. y cada vez con más fundamentación científica. más tarde como observaciones empíricas. la actividad física y psíquica. la psicofarmacoterapia. el tipo de alimentación.

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