TERAPEUTICA PSIQUIATRICA INTEGRAL

RICARDO GONZALEZ MENENDEZ
Académico (1998-2002) (2006-2010), Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de I y II Grados en Psiquiatría, Profesor Titular, Consultante y Principal de Psiquiatría de la Facultad de Ciencias Médicas "General Calixto García Íñiguez" del ISCM-H. Presidente de la Comisión Nacional de Ética Médica, Miembro Titular y Presidente de la Sociedad Cubana de Psiquiatría. La Habana, 2008 González Menéndez, Ricardo Terapéutica psiquiátrica integral / Ricardo González Menéndez. 2a ed. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2008. [XVI], 172 p.: tab. Bibliografía al final de la obra. ISBN: 978-959-212-230-7

WM 400 RELACIONES MÉDICO-PACIENTE TERAPIAS SOMÁTICAS PSIQUIÁTRICAS PSICOTERAPIA CONDUCTAS TERAPÉUTICAS PSICOTRÓPICOS Primera edición, 1997 Edición: Dra. Nancy Cheping Sánchez Diseño: Ac. Luciano Ortelio Sánchez Núñez Emplane: Amarelis González La O © Ricardo González Menéndez, 2007 © Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2008 Editorial Ciencias Médicas Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas Calle I No. 202, esquina Línea, El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba Correo electrónico: ecimed@infomed.sld.cu Teléfonos: 838 3375 / 832 5338

DEDICATORIA

A los integrantes del ya glorioso contingente "Henry Reeve" A mi esposa, mi hijo y a los demás médicos que ven al ser humano como mucho más que un conjunto de órganos. En saludo al Día Mundial de la Salud Mental

PROLOGO La atención a la salud en nuestro país dio un paso de avance trascendente cuando se estableció en 1984 el modelo de atención primaria, sustentado en el médico y la enfermera de la familia. En los 22 años transcurridos, estos profesionales han contribuido a obtener frutos tan relevantes como la reducción de la mortalidad infantil a cifras inferiores a 6 x 1 000 nacidos vivos, el incremento de la esperanza de vida que ya alcanza más de 76 años y la erradicación de enfermedades como la poliomielitis, el paludismo, la difteria y el tétanos neonatorum. La delimitación de la función del médico de la familia como "guardián de la salud" mediante acciones promocionales, preventivas, curativas y rehabilitatorias implica la necesidad de mantener actualizados sus conocimientos acerca de los aspectos más avanzados de la terapéutica. Este manual del doctor Ricardo González Menéndez, profesor jefe de la docencia psiquiátrica superior en nuestro Hospital Psiquiátrico de La Habana, pretende contribuir a la actualización de los recursos biológicos, psicológicos y sociales aportados hasta hoy para el tratamiento de las afecciones psiquiátricas mayores y menores. El doctor Ricardo González Menéndez es autor de publicaciones como Psicología para Médicos Generales, El médico ante el trastorno psiquiátrico menor, Psiquiatría para Médicos Generales, El Alcoholismo y su Atención Específica, Psicoterapia de Alcohólicos y otros Toxicómanos y El Médico ante el Trastorno Psiquiátrico Menor, Humanismo, Espiritualidad y Ética Médica, Alcoholismo. Abordaje Integral, Clínica Psiquiátrica Básica Actual, Contra las Adicciones. Clínica y Tratamiento, y la Psicología en el Campo de la Salud y la Enfermedad, obras que fueron muy bien acogidas en nuestro medio y en algunos países; las 4 últimas obras obtuvieron Premio Anual Nacional de la Salud.

Esta segunda edición, escrita con el mismo lenguaje accesible al profesional no especializado, estudia aspectos conceptuales de primer orden, así como informaciones que permiten al lector seleccionar, según su motivación, conocimientos y entrenamientos previos, los recursos que considere de mayor utilidad para la atención a los pacientes con manifestaciones psicopatológicas. Esta obra en especial dirigida al médico de la familia puede ser también útil a internos y residentes en Psiquiatría y podría, además, recomendarse como literatura complementaria o de consulta para el pregrado médico, así como para cursos de pregrado y posgrado de otros miembros del equipo de salud, motivados por la relación de ayuda con quienes presentan un trastorno psiquiátrico menor o mayor. Dr. Eduardo B. Ordaz Ducunge† Director Fundador del Hospital Psiquiátrico de La Habana

demanda según nuestro criterio. con el propósito de resaltar sus aspectos básicos en lenguaje accesible para profesionales no especializados y que al mismo tiempo recojan -con objetivos de consulta. el generalista podrá inferir que algunos de los párrafos deberían (siguiendo el modelo clásico) considerarse escritos con letras pequeñas. Se exponen además tablas de psicofármacos de frecuente utilización mundial cuyos nombres químicos y comerciales. pues esta posibilitará la profundización conceptual y la búsqueda en el texto de la solución correcta cuando ella no sea factible con la lectura efectuada. Durante la lectura. obras que aborden dicha temática. esta situación se reproduce. con este modesto aporte. aportarle informaciones . del que recomendamos una revisión cuidadosa. El desarrollo impetuoso de la terapéutica psiquiátrica. Estos han sido. nuestros propósitos al escribir el presente manual. aunque con cifras menores. incorporadas para facilitar la profundización conceptual y además para responder a las exigencias de otros posibles lectores como los residentes en Psiquiatría y especialistas en los primeros años de ejercicio. así como dosificación y presentación pudieran ser consultados aun cuando muchos no fuesen de manejo directo por el médico la de familia. incrementar el radio de acción del médico generalista en la atención a pacientes con afecciones psiquiátricas menores y al mismo tiempo. acusado sobre todo en las 2 últimas décadas. pues se trata de informaciones más especializadas.aspectos más específicos que permitan al lector familiarizarse con los más recientes avances en el campo de la terapéutica psiquiátrica integral. Esperamos. hemos incorporado un anexo autoevaluativo de los diferentes temas. en esencia. en los que reclaman asistencia en cualquier otra especialidad médica.Presentación de la primera edición Estudios muy serios desarrollados en diferentes países reportan que entre el 25 y 40 % de los pacientes que concurren a un médico generalista presentan afecciones cuya atención adecuada requiere la utilización racional de recursos terapéuticos psiquiátricos. Por último.

psicotónicos. El autor Presentación de la segunda edición La comprensión de la conducta humana solo es posible cuando con un enfoque sistémico. la puesta al día de la farmacocinesia. conocimientos básicos acerca de los recursos terapéuticos psiquiátricos más modernos en el campo de la farmacología. que refleja las complejidades del mundo actual. La pretensión mayor de este manual sigue siendo aportar al médico integral de la familia o de diferentes especialidades. hipnóticos. tranquilizantes. psicológico. las complejidades de la etapa contemporánea de la relación médico-paciente. fármacos antialzheimer y otros igualmente afines con nuestra especialidad. por ser el campo donde con mayor precocidad se expresan los avances de las ciencias médicas. social.así como antiparkinsonianos. energizantes psíquicos. pero profundamente humanos y enraizados en la vocación médica. consideremos la interacción de los niveles biológico. Consideramos finalmente que el contenido de esta obra puede ser . anticonvulsivos -con sus más recientes usos psiquiátricos. Se logró asimismo. farmacodinamia y cuadros de presentación de los antipsicóticos de primera y segunda generación. neuroquímica y neurofisiología. así como los recursos psicoterapéuticos y sociales -aspectos quizá menos técnicos. Las nuevas temáticas y conceptos incorporados en esta edición tomaron en cuenta los altos requerimientos de actualización implícitos en la terapéutica. y estimularlos a perfeccionar con igual entusiasmo sus relaciones profesionales. e incluyeron la significación de lo cultural y lo espiritual en la formación médica. timoanalépticos clásicos y selectivos. las interacciones farmacológicas y los más relevantes avances en neurotrasmisión. cultural y espiritual que integran al más desarrollado de los seres vivos y que expresan su equilibrio -cada vez más inestabledurante su interacción dialéctica con un medio progresivamente exigente y estresante. las exigencias específicas de la relación profesional con adictos primarios y secundarios.sin los cuales nuestra praxis cotidiana estaría bien lejos de proporcionar el alimento espiritual implícito en la satisfacción del deber cumplido.que le permitan valorar qué casos están realmente fuera de sus posibilidades de ayuda por requerir recursos cuyo manejo eficaz demanda un entrenamiento especializado. cuando somos capaces de compadecernos e involucrarnos con los sufrimientos de nuestros pacientes y sus familiares.

El autor .de utilidad para muchas personas que desde diferentes perfiles laborales pretendan lograr durante el transcurso de la vida. sentir como Goethe. que nada humano les resulta ajeno.

basado al inicio en el empirismo y finalmente perfeccionado mediante la investigación científica. maniobras exorcistas y sacrificios dieron paso a complejos recursos psicológicos. y las elementales orientaciones a otros miembros del grupo humano para cooperar con el "tratamiento". surgió dentro del grupo social alguien que por vocación. se convirtieron en los múltiples recursos sociales utilizados en nuestros días durante la atención integral del enfermo. . si tomamos como punto de partida la etapa en que el hombre comenzó a desarrollar el lenguaje hablado que se delimita en mayor grado a partir del neolítico. La relación médicopaciente. los rituales mágicos.2 Mágica. Durante este desarrollo de la gestión terapéutica.Capítulo 1: Relación médico-paciente Aspectos históricos Desde los albores de la humanidad. Cuando los recursos de nuestros antecesores se limitaban a estar "junto" con el enfermo. las tisanas. Basada en supuestos poderes del prestador de ayuda para manejar fuerzas sobrenaturales en favor del enfermo. 10 000 años atrás. la primitiva relación de ayuda devino relación médico-paciente. características personales o designación del colectivo se "especializó como prestador de ayuda". siempre que el hombre primitivo sintió los sufrimientos de la enfermedad recurrió a un semejante en busca de ayuda y este trató de ofrecérsela en la medida de sus rudimentarios recursos. pasó así por diferentes etapas históricas que pudiéramos denominar de la forma siguiente: De compañía.1 Es sabido que desde las primeras etapas se hizo evidente que la utilidad de los diferentes medios empleados estaba en razón directa con la calidad de la relación de ayuda lograda. Con el tiempo. en materia de salud y comenzó a incrementar su "arsenal terapéutico" durante un largo proceso que supera los 100 000 años. masajes y baños se transformaron en recursos biológicos de elevada técnica. piedra angular de la gestión médica asistencial.

Profesional. atención a grupos de alto riesgo. docencia y administración de salud. Son los tiempos en que gana terreno la concepción natural de las enfermedades y la profesión médica se despoja. 4 Los objetivos médicos se expanden a su atención tanto en estado de salud como de enfermedad. investigación clínico-epidemiológica. que determinó la transición del médico de la familia del pasado siglo a un médico que. producto de la integración dialéctica sujeto-medio. será el médico quien con más consistencia desempeñará el papel de figura central en la gestión salud-enfermedad. Muy vinculada con la aparición del cristianismo y con su desarrollo en el medioevo cuando todo era visto en razón de Dios. Tecnicista. El hombre es valorado a la luz de la ecología de la salud como ente biopsicosocial. Iniciada en la segunda mitad del siglo xix y vinculada con el desarrollo científicotécnico. cede de manera progresiva a la del equipo interdisciplinario. de sus matices magicomisticoclericales. De igual modo se hace evidente la necesidad del trabajo en equipo. el término relación médico-paciente entra en crisis y en el futuro quizás devenga relación profesional médica o relación profesional en la atención a la salud o se mantenga por su condición de paradigma de las relaciones profesionales y técnicas en el campo de la salud y la enfermedad. y la relación médico-paciente en un vuelco formidable trasciende lo asistencial y amplía su espectro al incorporar gestiones de promoción y protección específicas de la salud. La ancestral concepción del médico. a pesar de que como es inferible. donde cada integrante en los diferentes perfiles se erigirá como líder cuando la tarea abordada corresponda específicamente con su profesión. por lo que recayó en el clero la responsabilidad de atender los problemas médicos. y cuyo diagnóstico y terapéutica con igual nivel de "aparataje" llegaron a considerarse los objetivos exclusivos en la más humana de las profesiones. Integral. como agente exclusivo de las acciones de salud. subvaloró la significación de sus vínculos cognitivoafectivos con el paciente y su familia. . Tuvo como raíces el animismo primitivo y la supuesta posibilidad de utilizar "las potencialidades" de los espíritus en la relación de ayuda "médica".3 El paciente dejó de ser una persona y se convirtió en un conjunto de órganos cuyas disfunciones o lesiones eran evidenciadas mediante pruebas de laboratorio o gabinete cada vez más actuales. y asumió como recursos básicos en su gestión profesional el equipamiento moderno. en gran parte. Clerical. habida cuenta de su curriculum. Como puede apreciarse durante su evolución histórica. deslumbrado por los avances tecnológicos.Mística.

supuestamente ya superadas: Los sustanciales y recientes cambios en el concepto.con la importante misión de modificar y ampliar su escala de valores en cuanto a perfil ocupacional y lo que más puede ayudarlo a lograr estos objetivos es percatarse de la indiscutible repercusión positiva del nuevo modelo de atención sobre los niveles de salud de nuestra población. científico-técnicas y sociales representa la esperada síntesis que implica un extraordinario salto cualitativo en la gestión profesional en materia de salud-enfermedad.5 Hoy se cuenta en Cuba con 30 000 médicos de la familia que atienden el 100 % de la población. el médico de la familia del pasado siglo constituyó la tesis. la colocan actualmente en una situación de tránsito donde tanto el profesional como el sujeto y objeto de su atención -el hombre sano o enfermo. el médico tecnicista de los 2 primeros tercios del presente siglo representó la antítesis y el médico de la familia actual. así como en la relevancia de los diferentes aspectos que se deben considerar en la relación que nos ocupa. lo que en .En nuestro medio. y el total de facultativos nos ubica como el país con mayor per cápita de médicos en el mundo.deben ir modificando sus ancestrales concepciones de la gestión médica. 8 El médico de la familia es el profesional más enfáticamente responsabilizado -como pionero que es. existirá la posibilidad de que se reflejen en ella con mayor o menor énfasis aspectos relacionados con las diferentes etapas descritas. Este modelo médico posibilita por vez primera hacer realidad en el ejercicio médico cotidiano el principio: más vale prevenir que tener que lamentar y ampliar el tradicional papel asistencial del médico al de guardián de la salud. Se trata por tanto de un proceso que pone en tensión nuestras responsabilidades como educadores médicos.6. objetivos y papeles. con su relevante campo de acción y extraordinarias potencialidades interpersonales. Según la procedencia y desarrollo sociocultural y la concepción materialista o idealista del mundo de los participantes en la relación médico-paciente.7 pero somete también a prueba todas las instancias del sistema de salud en nuestro medio. El propósito de esta sintética valoración histórica de la relación médico-paciente es invitar al lector a las reflexiones que a continuación se exponen. así como a los propios usuarios simbolizados ahora por el colectivo familiar.

definitiva es la base y el objetivo fundamental de la vocación médica. Estas 2 últimas denominaciones han sido empero. En efecto. habilidades y hábitos. sentimientos. costumbres.12 Los párrafos que siguen tienen como propósitos argumentar cuáles son los nuevos aspectos que se deben subrayar y cuáles las razones histórico-sociales que en lo referente a la formación médica justifican este objetivo conceptual. aún cuando el más desarrollado de los seres vivos puede identificarse indistintamente mediante las definiciones de "ser social" o "biosocial". emociones.11. la medicina recupera su ancestral significado de magisterio implícito en la etimología del término médico. en un salto cualitativo que trasciende lo individual para destacar la responsabilidad social de nuestra profesión. intereses. conocimientos. actitudes. Surgieron así términos más diferenciados como: unidad "biopsicosocial" que destaca lo psicológico pese a considerarlo implícito en lo biosocial. necesidades. y también en los que ejercemos dicha profesión. patrones de comportamiento. al hacerse eco de los criterios existentes en otros campos del saber. motivaciones. convicciones. donde lo cultural y lo espiritual designan igualmente concepciones filosóficas. la crisis actual de humanismo por la que atraviesa al nivel mundial la más humana de las profesiones. diferentes necesidades socio-históricoconceptuales. 9 Con el modelo de atención del médico de la familia. esencialmente desvinculados parcial o totalmente de las necesidades primarias. que pretenden subrayar especificidades comprendidas en lo psicosocial. creencias tradiciones.10 El ser humano como unidad biopsicosociocultural y espiritual: significación en la formación médica En nuestra consideración. plantea la necesidad de profundizar en las diferentes vertientes que se deben tomar en cuenta en el objeto y sujeto fundamental de la praxis médica. valores. . han determinado denominaciones algo más complejas orientadas a destacar con objetivos estratégicos aspectos a veces peligrosamente subvalorados. acusadas sobre todo en el campo de las gestiones preventivo-curativo-rehabilitatorias. reflejadas en la literatura médica internacional como sinónimas. y por último las concepciones que ponen en relieve otros aspectos como la "biopsicosociocultural" y la "biopsicosocioespiritual".

desde el punto de vista de nuestra concepción del mundo. 14 No pretendemos decir nada nuevo en estos campos. reptiles. llegase un momento en que el desarrollo biológico junto con las necesidades adaptativas viabilizaran la producción de herramientas y la aparición consecuente de la industria lítica.Nuestra preocupación por escindir de manera conceptual lo cultural de lo espiritual surgió como resultado de 2 gestiones bien diferentes. sino contribuir a esclarecer una categoría -lo espiritual. Durante unos 2 millones de años el prohomínido y después el hombre creó su medio cultural e incorporó de inicio rudimentarios valores sociales. En relación con la atención integral de las toxicomanías he coincidido plenamente con los que asignan una relevancia notable al desarrollo de los aspectos espirituales de la personalidad. mamíferos. así como la necesidad de desarrollar de manera progresiva el pensamiento junto con la palabra y alcanzar con la aparición de la conciencia el nivel psicológico. moluscos. fue necesario desde entonces un largo proceso que. el altruismo y la ética como los más trascendentes aspectos espirituales de nuestra profesión. así como destacar su trascendencia en la relación médico-paciente-familia y en la indispensable proyección humanística de los profesionales y técnicos de la salud. después los culturales y más tarde comenzó a delimitar sus valores morales como formas de conciencia social e individual para establecer sus .La docencia médica. crustáceos. primates y prehomínidos. Este permitió por vez primera el reflejo del entorno como objetos y fenómenos con significado propio según las necesidades del sujeto y también la modificación del medio durante la adaptación creadora. anélidos. en el contexto del embrionario colectivo social. por considerar la vocación médica la compasión. . aves. la disposición de ayuda. la involucración en las problemáticas humanas. la solidaridad. y el prisma de un formador médico.La atención integral de las toxicomanías. tanto para su prevención como para la rehabilitación y valoración pronóstica de quienes las padecen. desarrolladas de forma cotidiana por más de 30 años: . peces. 13 En la docencia médica. anfibios. insectos. Cinco mil millones de años atrás solo existía materia inorgánica en nuestro planeta. iniciado con la espuma verde en los océanos y seguido por la evolución a protozoarios.

así como con su entorno natural y cultural.18 La moral refleja en esencia los criterios sobre el bien y el mal. el colectivismo. lo correcto y lo incorrecto. religiosas. 16 Estas pautas de conducta que representan los valores morales se modelan y difunden coincidentemente con el desarrollo de la conciencia social. la responsabilidad. controladas en su cumplimiento respectivo por exigencias partidarias. el altruismo y la modestia entre otras virtudes. lo digno y lo indigno. lo justo y lo injusto. Sin embargo. la discreción. cada vez más específicas en su establecimiento.relaciones individuales y colectivas con otros hombres. el amor. las que ocuparán nuestra atención dentro del concepto de espiritualidad son precisamente aquellas incorporadas como principios y valores humanos que se expresan mediante virtudes como la honestidad. empresariales. eclesiásticas. la lealtad. marciales y de otra índole. lo honesto y lo deshonesto. Se puede apreciar en este tema el origen histórico de lo propiamente cultural y lo estrictamente espiritual. El significado etimológico de la palabra moral (del latín Mores) significa costumbre y representa "una forma de conciencia social expresada por normas y principios de convivencia que delimitan las obligaciones de conciencia de los hombres entre sí y con la sociedad o el entorno natural y cultural. la justeza. todas ellas incluidas en la categoría espiritualidad. cuyo cumplimiento es exigido por el estado así como las inherentes a instituciones políticas. y generalización así como en lo referente a niveles de exigencia y formas de control.15 Se alcanzó por último la etapa actual de desarrollo de estas pautas morales. aunque su aceptación y control dependen de manera fundamental del individuo durante las llamadas decisiones de conciencia. aceptación. la compasión. escolares. establecidas en la legislación de cada país. que se expresarán mediante la espiritualidad. . la sinceridad. la bondad. desempeñan un trascendente papel en la integralidad del ser humano. El amplio espectro actual de normas sociales incluye las jurídicas."17. docentes. la solidaridad. administrativas. tanto en su role de profesional de la salud como en el de usuario y familiar. 19 por lo que la incorporación adecuada de sus valores. militares y de otros muchos tipos. el respeto. la dignidad.

pasa por las necesidades personales y alcanza su mayor desarrollo cualitativo con las necesidades espirituales. culturales y espirituales. para devenir -luego del nacimientointeracción guiada por padres.Permítasenos proponer. tanto durante el desarrollo filogenético como en el ontogenético del hombre.20 . La creación e incorporación de lo cultural cuando el hombre primitivo comienza a transformar el medio. Es durante este proceso que solo termina con la muerte. educadores. el sistema límbico y las conexiones prefrontales. representado de forma muy esquemática por la formación reticular. culturales y espirituales que diferencian a los individuos en un medio sociocultural determinado. Este sistema estructurado y consistente de características recibe el nombre de personalidad y establecerá la forma característica en que cada sujeto desarrolle su adaptación creadora al medio. que existen algunos paralelismos entre la aparición e incorporación de los valores sociales. Un rudimento de relación social que permita la aparición y desarrollo progresivo del nivel psicológico gracias a la palabra. por necesitarse en ambos procesos: Un sustratum biológico básico. Muy en síntesis destacaremos que desde el punto de vista ontogénico. la unión del óvulo con el espermatozoide inicia con la concepción esa continua interacción dialéctica sujeto-medio que tendrá durante 9 meses a la madre como intermediaria directa. psicológicas. paraiguales y legistas. familiares. hasta que el sujeto alcance la madurez suficiente para su progresiva independencia. El desarrollo y expresión de la espiritualidad mediante la incorporación y aplicación de valores morales de la más alta jerarquía. con objetivos didácticos. que se perfilan y expresan las características biológicas. sociales. aunque para que esta ocurra de manera exitosa debemos tomar en cuenta la existencia de diferentes tipos de necesidades y formas de satisfacción que se expresarían en un continuum que va de las necesidades biológicas. pensamiento abstracto y conciencia. y la asimilación de estos aspectos cuando el niño comienza su interacción dialéctica con el entorno.

y la dedicación al estudio. la compasión. Comienzan a delimitarse desde ahora las diferencias básicas entre los objetivos culturales y espirituales en la formación del profesional de la salud. En esta última categoría es donde se incluyen los comportamientos vinculados a las necesidades culturales y espirituales expresadas en el pensamiento popular de que "no solo de pan vive el hombre". pero donde el divorcio con las necesidades básicas llega a niveles trascendentes es en lo referente a la espiritualidad. y entre las terceras la comunicación. Entre las primeras están el agua. Pero veamos algunos otros ejemplos. El disfrute estético ante una obra pictórica. la aloaceptación y el afecto. la honestidad. la lealtad. Dos ejemplos que expresan el frecuente divorcio entre la espiritualidad y las necesidades básicas son el estoicismo de quienes en diferentes latitudes han luchado por la liberación de sus pueblos y también el de los cristianos devorados por los leones en la antigua Roma. El ser humano por estar dotado de conciencia expresa también otros comportamientos que se apartan de manera parcial o total de la satisfacción de dichas necesidades primarias. se vincula también con el amor patrio. entre las segundas se cuentan las estimulaciones. y que en muchos casos llegan incluso a obstaculizar en mayor o menor grado dichos propósitos. la autoaceptación y la seguridad. la sensibilidad humana. a la investigación. mientras que el segundo tiene una franca proyección deontológica. Apreciemos que el primero se refiere a la importancia de la cultura general en el facultativo. los alimentos. ni medicina sabe" y el pensamiento martiano "el hombre honesto no mira de qué parte está el provecho sino de qué parte está el deber". que a pesar de ser un término de raigambre religiosa. Las conductas directa o indirectamente orientadas a la satisfacción de estas y muchas otras necesidades básicas representan importante proporción del comportamiento social normal. al arte o al deporte se apartan de las necesidades primarias y en algunos casos pueden llegar a retardar u obstaculizar su satisfacción. una sinfonía o una puesta de sol. la sinceridad y muchas otras virtudes que expresan los valores morales más elevados. y otros muy cercanos serían el . psicológico y social. la procreación y la defensa de la integridad física.Ejemplificaremos en esquema algunas necesidades básicas o primarias de carácter biológico. la solidaridad. Permítasenos a partir de ahora ir focalizando nuestras reflexiones al campo de la educación médica y valoremos el planteamiento de Letamendi "quien solo medicina sabe. a la lectura. el altruismo.

. la lealtad y la disposición al esfuerzo y sacrificio. costumbres. como también lo es valorar estos componentes en la personalidad de los pacientes. la solidaridad. la honestidad. También es espiritualidad la potencialidad del trabajador de la salud para ubicarse en el lugar de las personas que atiende.comportamiento del glorioso comandante Ernesto "Che" Guevara y sus compañeros de lucha. mientras que los esfuerzos implícitos en su defensa y conservación. el desinterés material. integran lo cultural. como ideología. sentirse involucrado en sus problemas y disponerse incondicionalmente a ayudarles. muy cercana a la vocación de servicio que hace a la práctica de la medicina un verdadero sacerdocio pautado por el haz bien y no mires a quien. La espiritualidad en el campo de la salud está centrada por elevados valores vocacionales y morales que se expresan tanto en conocimientos adquiridos. expresados mediante las decisiones de conciencia que se manifiestan como ejemplo contundente en el estoicismo del patriota o el religioso. la sensibilidad humana. como por rasgos de la personalidad del profesional y técnico de la salud donde deben resaltar el amor al prójimo. valores socioculturales. docentes. productivas y combativas en países necesitados de ayuda humanitaria. sobre la base de ese darse al otro implícito en la vocación médica. el continuo reforzamiento y desarrollo de ellas durante la formación profesional de pregrado y posgrado es fácilmente inferible. entre los objetivos educativos. así como tratar a los pacientes y sus familiares como quisiera ser tratado de estar en su situación. el respeto al paciente y sus familiares. actitudes. familiares y usuarios sanos de los servicios de salud. la bondad. tradiciones. valores. Un comentario necesario antes de proponer un esquema conceptual diferencial de lo cultural y lo espiritual en el campo médico es recordar que muchos aspectos que se incorporan del entorno. La elevada relevancia de identificar estas potencialidades en las gestiones de selección de aspirantes a las carreras médicas y de programar. y comportarse siempre con fines de beneficencia. así como los sacrificios de nuestros internacionalistas en misiones médicas. convicciones y apreciación estética entre otros. no maleficencia y justicia. el trato afectuoso indiscriminado. creencias. habilidades y relaciones profesionales. representan lo espiritual.

la educación sobre la instrucción y la espiritualidad sobre la habilidad. . pese a reconocer la profunda imbricación entre lo cultural y lo espiritual y el carácter prácticamente virtual de la diferenciación que pretende sobre todo destacar que el desarrollo de la cultura general. igualmente entrenados que disponibles. lo que justifica en parte la proyección reduccionista y escisionista en las diferencias. igualmente equipados que integrales e igualmente informatizados que humanizados.Reflexionemos ahora sobre algunas proposiciones diferenciales de las categorías que nos ocupan. si bien predispone y facilita. igualmente tecnificados que involucrados. expuestas en el cuadro 1. Se egresarían así facultativos igualmente actualizados que sensibles.1 (inevitablemente focalizado y matizado por nuestros objetivos como educadores médicos). no garantiza por sí solo el humanismo del profesional que demanda aptitudes vocacionales bien definidas y una educación integral que enfatice la formación sobre la información.la compasión sobre la técnica.

1.Cuadro 1. Diferencias fundamentales entre lo cultural y lo espiritual en el contexto de la formación médica Lo cultural No sólo de pan vive el hombre Ser cultos para ser libres Quien sólo medicina sabe. ni medicina sabe Exergos Lo espiritual Haz bien y no mires a quien El hombre honesto prioriza el deber sobre el provecho El hombre justo siente la bofetada en la mejilla ajena Motivación Básica Desarrollo Personal Teoría del conocimiento Estética Lógica Conocimientos generales Pensamiento creativo Ideología y convicciones Costumbres y tradiciones Habilidades y disfrute estético Valores científicos y artísticos Predomina lo exógeno Vocación creativa y estética Motivado por el deseo de superación Vinculo con necesidades personales Resultado de la instrucción Amor a la Humanidad Campos filosóficos relacionados Ética Deontología Axiología Expresiones Paradigmáticas Sensibilidad humana Altruismo y solidaridad Bondad Estoicismo Defensa de ideología y convicciones Valores ético-morales y humanísticos Origen y desarrollo Predomina lo endógeno Vocación humanística y de servicio Motivado por el deseo de hacer el bien Más allá de las necesidades personales Modelado por la educación .

ético y humanístico Evidencia bondad y solidaridad Actitudes y virtudes Tiene carácter universal Genera satisfacción ante el deber cumplido Aporta al desarrollo humanístico Responsabilidades y deberes con: La patria La familia La pareja El prójimo La ciencia El arte El deporte La fe en los creyentes Desarrollo de rasgos del carácter Altruismo y solidaridad Honestidad y lealtad Características generales de su expresión social Modalidades más frecuentes de expresión social . ciencia y arte Evidencia cultura general Conocimientos y habilidades Tiene especificidades regionales Su ejercicio genera bienestar Aporta al desarrollo social Incorporación de: Ideología Valores nacionales Lengua natal Tradiciones Costumbres Modas Estilo de vida Creencias Desarrollo en: Ciencia Artes plásticas y escénicas Se trae al nacer y se desarrolla Se trasmite e imita Más espontáneo pero requiere reforzamiento y guía Bases instintivo – afectivas Tiende al anonimato Sobre todo vinculado al altruismo Pautado sobre todo por la conciencia individual Requiere sacrificio y desprendimiento Mas subjetivo Mas cualitativo Con marcado desprendimiento material Interpersonal.Se adquiere y se cultiva Se enseña y estudia Desarrollo más planificado Bases cognitivo – volitivas Tiende a la notoriedad A veces con vínculos narcisistas Pautado por normas sociales Requiere esfuerzo y dedicación Mas objetivo Mas cuantitativo Con algún matiz egoísta Campo del folclor.

cultural y espiritual representan un continuum relacionado respectivamente con las necesidades corpóreas. Una reflexión final surgiría de la consideración de que lo biológico. nos afirma". la solidaridad y la involucración. beneficencia.Uno de los primeros componentes de la personalidad que sufre los embates de las drogadicciones es la espiritualidad.El desarrollo de la espiritualidad es un medio efectivo para prevenir las drogadicciones. no maleficencia y justicia. 22 En lo referente a la formación médica: Si recordamos los fundamentos de la relación interpersonal establecidos por Pedro Lain Entralgo. sentir en algún grado como él (fase compasiva) y disponerse de manera incondicional a ayudarle (fase cognoscitiva). Es lo que nos fortalece.24 podemos inferir que sin espiritualidad no hay humanismo. social. Si tomamos en cuenta los principios clásicos de autonomía. con otras necesidades personales hasta el nivel cultural y alcanza su clímax espiritual cuando se sienten como propias las necesidades de otros. Si consideramos el humanismo como el respeto absoluto por el hombre y la preocupación por su mejor desarrollo y bienestar. así como su regla de oro de comportarnos ante los demás como quisiéramos que se . la compasión. referente a saber ubicarse en el lugar del enfermo (fase coejecutiva). La aceptación de estas proposiciones posibilitaría las reflexiones siguientes en el campo de las toxicomanías: . psicológico.La recuperación de la espiritualidad es un objetivo rehabilitatorio de primer rango. . nos anima. 23 aceptaremos que sin espiritualidad no puede haber relaciones médico-paciente-familia exitosas. 21 . cuyos paradigmas extremos son los héroes. las monjitas y los mártires. mediante la empatía.Literatura Educación formal Deportes Apreciación estética Estoicismo y bondad Sensibilidad humana y eticidad Compasión y desprendimiento Sinceridad y gratitud Nuestro Héroe Nacional José Martí sentenció que "Lo espiritual es lo que nos induce a comportamientos ajenos a nuestras necesidades corporales.

comportaran con nosotros.25 no es difícil relacionar la ética médica con la espiritualidad. esencia de nuestra profesión. La reflexión final es que sin espiritualidad no puede haber humanismo. ética profesional. el ejercicio médico deviene frustración permanente y no la realización profesional que todos los formadores médicos deseamos para nuestros educandos. ni relaciones médico-paciente exitosas. . y sin esos factores reforzadores de la vocación de servicio. hasta el punto que sin espiritualidad no hay ética médica.

sea altamente valorada por la población. 28 y cuando la relación implica la interacción con un enfermo o su familia se suma un nuevo elemento que hará más compleja la comunicación: la ansiedad. la que al mismo tiempo que respeta y admira al facultativo espera de él una conducta acorde con su importante papel social. . ya que toda conducta médica no pensada implica serio riesgo de cometer yatrogenia. debe tenerse en cuenta que la relación profesional médica exige del facultativo el planeamiento de cada uno de sus pasos. y a diferencia de las relaciones interpersonales convencionales. . .La expectativa por parte de la población de que él manifieste un comportamiento adecuado con su elevada responsabilidad. por ser la salud una de las aspiraciones más preciadas del ser humano. la más frecuente situación profesional es de entrega total sin esperar reciprocidad alguna en los aspectos referidos. Se trata además de una relación profesional en la que se presta un servicio de elevada significación. solidaridad y comprensión.30 El médico por tanto debe estar consciente de que su relación profesional interpersonal está caracterizada por: . lograda como fruto de muchos años de entrenamiento.Características diferenciales con otras relaciones interpersonales Sin duda alguna la investidura profesional del facultativo.El facultativo debe hacer el planeamiento de cada una de sus acciones para evitar errores de grandes potencialidades yatrogénicas. en que de forma habitual se produce un intercambio equilibrado de información.Su condición de piedra angular en la prestación de un servicio de elevada significación humana como es promover o reestablecer la salud. . cuya intensidad estará de acuerdo con la gravedad de la afección. . 29 Por último.Una constante disposición para la relación de ayuda sin aspiración de reciprocidad.El respeto que inspira su investidura técnica en una profesión de elevado prestigio social. cuya exitosa culminación requiere la existencia de una definida vocación determina que su gestión -considerada entre las más necesitadas de dedicación total.

esto puede afectar seriamente la relación. Aspectos que se deben considerar en la relación médico-paciente clásica Características generales de los participantes. culturales. De igual importancia es el nivel de información de que disponga sobre estos aspectos y otros de carácter sociodemográfico. . curativas y rehabilitatorias de un facultativo se incrementan en razón directa con su capacidad para desarrollar sus relaciones profesionales en forma exitosa. cuando se trabaja con modelos convencionales o con el del médico de la familia. así como las situaciones en que puede sentir inseguridad.Debe también conocer que las potencialidades preventivas. El lector debe valorar el diferente grado de dificultad para conocer en profundidad las características apuntadas de los pacientes. angustia u hostilidad. Por último. económicos e ideológicos de sus pacientes. pregúntese si alguna vez ha caído en el frecuente error de "pedir peras al olmo" cuando exigimos del paciente una conducta que su nivel cultural no le posibilita. es decir. Una vez establecido que la designación relación médico-paciente restringe su espectro a las acciones asistenciales. como cuando se persuade a un núcleo familiar acerca de la importancia de vacunarse o hacerse estudios citológicos. diagnósticas. conocer sus "talones de Aquiles" -si es que los hay. El médico debe estar plenamente consciente de sus características fundamentales como persona y como profesional.en el carácter. proponemos que al exponer sus aspectos esenciales valoremos como ejercicio reflexivo de inferencia hasta qué punto pueden estas características generalizarse al resto de las situaciones interpersonales implícitas en la misión del médico de la familia como guardián de la salud. y también percatarse de sus mecanismos psicológicos para enfrentar dichas situaciones. Debe también tomar en cuenta el gran significado profesional de su prestigio científico y social. Reflexione también si estos conocimientos son de utilidad en otras relaciones profesionales ajenas a las propiamente asistenciales.

Asimismo. El médico. Reflexione además sobre las consecuencias de la frecuente omisión de informaciones por parte del médico al subvalorar el objetivo de saber qué tiene. Reflexione el lector sobre la significación de este aspecto en la atención de un paciente con edema agudo de pulmón. . actitud crítica y hostilidad del enfermo. persigue establecer buena comunicación que le permita diagnosticar y tratar de manera adecuada la afección motivo de consulta. así como la inseguridad del médico. indiferencia o subestimación. Reflexione sobre su capacidad para asimilar con madurez alguna expresión de hostilidad en un paciente angustiado por un cuadro doloroso. Motivo de consulta. En pacientes que sufren una afección grave o en quienes la angustia es parte de un cuadro psiquiátrico debe tenerse en cuenta la tendencia a elevada sensibilidad ante cualquier manifestación médica que pueda ser interpretada como expresiva de incomprensión. curarse o rehabilitarse. Según sea la intensidad de los síntomas o la implicación pronóstica desfavorable de una afección. el facultativo de experiencia habrá notado el frecuente comportamiento pueril. Es importante que el facultativo esté consciente de su propio estado afectivo en situaciones médicas de emergencia o cuando existen factores estresantes de carácter extraprofesional. iguales aspectos estarán presentes en otros encuentros con el médico.Objetivos perseguidos por los participantes. evidenciable en sujetos con enfermedades graves que trasladan a la relación con su médico los patrones de comportamiento reforzados en el entorno familiar por sentimientos de lástima. así será la mayor o menor dificultad para el desarrollo de la relación. presente en la mayoría de los pacientes. como cuando se valoran con un cónyuge los contactos sexuales riesgosos que pueden haberlo hecho trasmisor de una afección venérea. sin embargo. el paciente pretende aliviarse. Como puede inferirse. Estado afectivo. En esencia. Valore la variación de objetivos en una visita hogareña orientada a modificar la actitud familiar ante el embarazo de una adolescente. así como saber qué tiene y cuál es su pronóstico. toda vez que la presencia de angustia por parte del paciente es un importante obstáculo interpersonal al incrementar la exigencia.

mediante la palabra hablada o escrita. que son: La verbal. Es bueno saber que el éxito de una relación profesional médica depende muchas veces de la habilidad del facultativo para manejar esta situación. Es fundamental que el médico capte los mensajes del paciente y controle siempre los que el propio facultativo emite por las 4 vías de comunicación. Posición en la relación. Este es un aspecto de elevada relevancia destacado por los especialistas de la comunicación. . de manera que su actitud de atenta escucha. la palmada en la espalda y las maniobras inherentes al examen físico. implícita en las expresiones faciales. gestos y modulaciones de la voz. Esta es en definitiva la alianza terapéutica. 32 Reflexione además acerca de la importancia de tomar en cuenta estos canales de comunicación cuando obtenemos información familiar en un estudio epidemiológico de terreno. y también el significado de estos aspectos en una gestión de educación para la salud. Vías de comunicación. que utiliza como intermediarios los equipos médicos. demostración de sincero interés por ayudar al paciente y trato afable. La instrumental. de tanta significación en la maduración emocional del sujeto durante su desarrollo infantil y representada en la relación que nos ocupa por el estrechón de manos.Imagine el lector la significación de estos aspectos en la situación de comunicar el resultado positivo de una prueba citológica efectuada durante una pesquisa epidemiológica. logre equilibrar la relación y ubicarse junto al enfermo en el enfrentamiento de su problemática de salud.31 Salvo contadas excepciones. Reflexione sobre la situación que se crea cuando el paciente es otro médico. de alto significado sobre todo en pacientes con problemáticas psicosociales. y cuánta cautela manifestamos cuando examinamos un estudio electrocardiográfico frente al paciente para evitar que nuestra expresión facial delate los hallazgos. Valore el lector si acostumbra a recibir a sus pacientes de pie y estrechando su mano. fundamentada en el contacto piel con piel. La extraverbal. el médico por su nivel científico-técnico y prestigio social es ubicado casi siempre por el paciente en una posición de superioridad (one up). La táctil. por lo que automáticamente el enfermo asume una posición de desventaja (one down). El único aspecto en que el médico debe conservar su posición one up es el relacionado con su condición de experto en materia de salud. Valore el lector con qué frecuencia omitimos la toma de la tensión arterial por considerarla no necesaria desde nuestro punto de vista.

o inconscientes e involuntarios. Esta situación implica un grado mayor o menor de frustración para el médico y el paciente. 33 Valore cómo reacciona en su práctica cotidiana cuando descubre que un paciente ha omitido de manera voluntaria una información valiosa para su diagnóstico y reflexione si estos obstáculos de comunicación pueden manifestarse en el familiar de un alcohólico cuando hacemos una exploración evolutiva. en las que el más calificado de los tratamientos resulta nada exitoso. El planeamiento indispensable en toda acción médica impediría esta comunicación de efectos catastróficos. Estos obstáculos en la comunicación pueden ser conscientes y totalmente voluntarios. Potencialidad frustrante. Contexto histórico-social en el que se desarrolla la relación. Para valorar solo un aspecto invitamos a reflexionar acerca de los matices de esta relación en la práctica privada y en la que tiene carácter de gratuidad. Es inevitable que el médico tenga que enfrentar situaciones donde pueden no cumplirse los objetivos del enfermo y muchas veces los del propio facultativo.Defensas y distorsiones de la comunicación. y pone a prueba la madurez emocional en ambos participantes. lo que usted tiene es artrosis y eso no se cura. Este es el caso de pacientes con afecciones de evolución crónica o naturaleza incurable. como cuando un paciente niega su carcinosis peritoneal con la racionalización de que presenta un cuadro digestivo banal. como cuando un paciente evita comunicar a su doctora que presenta una disfunción sexual. Valore también su significado en medios donde la salud es un derecho de la población y en otros donde ese derecho es solo una aspiración. El lector debe valorar el mecanismo subyacente en la yatrogenia que se produce al contestar al paciente artrósico que se queja de no haber mejorado con el tratamiento impuesto: mire. Tipos de relación médico-paciente . Reflexione el lector su respuesta ante la frustración implícita en la negación de un residente en el área de su consultorio de aportar información para un estudio de prevalencia.

Esta relación no solo persigue el cumplimiento del tratamiento. Relación de participación mutua Se establece sobre todo con pacientes que presentan afecciones donde los factores psicosociales desempeñan un papel de gran significación como los pacientes psiquiátricos y enfermos psicosomáticos. . pero por su objetividad y sentido práctico valoraremos la de Sasz y Hollender que consideran: Relación activo-pasiva Esta es la relación que se establece con enfermos inconscientes (por coma o anestesia) o con aquellos que por su afección participan muy poco en la relación. Su prototipo es la relación con un paciente diabético. como el caso del paciente en las primeras horas de un infarto agudo del miocardio.Existen múltiples clasificaciones de esta relación. El médico participa con el paciente en la solución de sus problemas y se comporta como un adulto frente a otro adulto. Relación de cooperación guiada Establecida con el propósito de lograr el seguimiento adecuado de un tratamiento. El médico se comporta con el paciente como lo haría un padre con su hijo de pocos meses de nacido. sino el control en discusión frontal de diferentes situaciones y actitudes relacionadas con la génesis y la evolución de la enfermedad.

Recepción. Para que esta tenga lugar es imprescindible el encuentro de los participantes. Estas etapas son: la recepción. las medidas terapéuticas y la despedida. La primera impresión. espacial y metodológico donde se desarrolla la mayor parte del ejercicio asistencial de nuestra profesión. en todos los casos podemos delimitar etapas esenciales. Invitamos al lector a valorar la importancia del cumplimiento de estas etapas en el establecimiento de una buena relación médico-paciente y también a considerar cuáles de estas etapas se cumplen en otras gestiones no asistenciales del médico de la familia. en la sala de un hospital. la identificación. el manejo de exámenes complementarios. cuya importancia es conocida en cualquier relación humana. con objetivos médicos. en la consulta de un policlínico. según el lugar donde se desarrolle el ejercicio médico asistencial. la angustia y las reservas con las que el paciente por lo general viene a la entrevista. y constituye el marco temporal. hecho que ocurre con diferentes características.Entrevista médica Hemos valorado los elementos fundamentales de la relación médico-paciente. el interrogatorio. Sin embargo. Definición Se define la entrevista como el encuentro. cuya observación facilita que se cumplan los objetivos perseguidos por el médico y el paciente. Dichas situaciones imprimen a la entrevista matices específicos. del facultativo y el enfermo. la información. según sea el tipo de enfermedad y las condiciones de trabajo médico pueden acontecer en un cuerpo de guardia. . en el consultorio o en el domicilio del paciente. el examen físico. Diferentes etapas Utilicemos como patrón la consulta externa y a partir de esta valoremos las diferentes etapas de la entrevista. alcanza en el trabajo médico una extraordinaria significación si recordamos la inseguridad.

el estado civil. Examen físico. saludarlo. la historia psicosocial y los hábitos tóxicos es la vía principal por la que se establece la relación médico-paciente al manifestarse durante dicho interrogatorio la actitud del médico ante el enfermo. diríamos que es la actitud afable y de respeto ante el enfermo. los antecedentes de la enfermedad actual. Si fuéramos a seleccionar qué es lo más importante en esta etapa. los antecedentes familiares y personales. ya que durante esta etapa se entra en materia. Esta es una de las etapas más importantes de la entrevista. . Un médico interesado en dar buena impresión para aumentar la seguridad de su enfermo desde el primer momento. El interrogatorio mediante la toma del motivo de consulta. preferentemente darle la mano e indicarle su asiento para evitar situaciones de ambigüedad que generan ansiedad. se debe preocupar por llamar al paciente por su nombre. a pesar de que nosotros estamos siendo valorados desde la sala de espera. su interés humano y su actitud de no enjuiciamiento ante sus comunicaciones verbales y extraverbales. Con ella comienza el trabajo médico tal como lo ve el paciente. La toma de los datos de identidad es una manera muy hábil de iniciar la conversación con el enfermo. sin olvidar que un examen superficial siembra dudas notables en el enfermo acerca del valor de las apreciaciones diagnósticas y del tratamiento impuesto con posterioridad. por lo general inhibido en este momento de la entrevista. ya que él considera indispensable un buen reconocimiento. la ocupación y la procedencia brindan al médico elementos muy útiles para definir ante qué tipo de paciente se encuentra. Por otra parte.Es importante destacar que este es el momento en que comenzamos a escrutar al paciente. Esta es sin duda alguna la etapa de la entrevista de mayor valor para el paciente. donde el enfermo ha estado atento a nuestro trato cuando llamamos a los que le preceden y también a las manifestaciones extraverbales de los que ya han recibido nuestros servicios en el consultorio. Interrogatorio. mostrando su respeto. su corrección. El médico debe tener esto muy en cuenta para no limitar sus exploraciones ante enfermedades de valoración fácil. En esta desempeñan un papel importante los equipos médicos como el estetóscopo y el esfigmomanómetro. Identificación. los datos generales donde se incluyen la edad.

evitando los peligrosos métodos verbales. Es importante recordar que uno de los objetivos del paciente es saber qué tiene y cuál es el pronóstico. Por otra parte. aconsejamos que una vez señalada la reconsulta se le estreche la mano y se hagan recomendaciones . Manejo de exámenes complementarios. sobre la base de la historia integral que ha recogido. los pulmones y otros por lo general tiene el paciente. Es necesario que el médico planee el examen físico y tenga en cuenta estos aspectos. El médico debe satisfacer esta demanda de manera adecuada. Información. Es la etapa de cerrar la entrevista y definir ante el enfermo el momento de su retirada. Es importante saber aprovechar la sugestibilidad determinada en el paciente a través de la entrevista. Esta es la etapa culminante de la entrevista asistencial. Despedida. quien nos escruta presa de angustia y busca en nuestras comunicaciones cualquier signo que indique el hallazgo de una afección grave. ya que durante ella se indican los recursos que devolverán al paciente la salud perdida. aunque muchas veces no lo comunique por la existencia de resistencias. El médico debe evitar las tensiones que estos implican mediante la explicación de su objetivo como una comprobación rutinaria. Esta es posiblemente la etapa menos feliz de las entrevistas médicas en todo el mundo debido a la frecuente subvaloración profesional de ella. De igual forma debe cuidarse de manifestar cualquier duda acerca de los resultados y controlar sus comunicaciones verbales y extraverbales. programando siempre la forma y la profundidad de la información. Medidas terapéuticas. los exámenes complementarios han adquirido de forma progresiva gran importancia para los 2 participantes de la relación que estudiamos. para aumentar por la vía psicológica el efecto de nuestras prescripciones. Las expresiones verbales y extraverbales planeadas durante el examen físico son un recurso muy eficaz para trasmitir seguridad al enfermo. sin olvidar las preocupaciones que sobre el funcionamiento de los órganos vitales tales como el corazón. psicológico y social. El médico deberá hacer su planeamiento terapéutico y tendrá en cuenta los 3 niveles: biológico. evitará siempre que los exámenes complementarios sustituyan la valoración clínica profunda. Acorde con el desarrollo de la ciencia. las que indefectiblemente se harán por escrito.También es importante destacar que el examen físico constituye el momento más difícil para el paciente. estas últimas son las de más difícil dominio.

Casi un siglo después. Un renacer del optimismo y de las potencialidades afectivas como el que popularmente se advierte en personas que luego de muchos años de viudez establecen nueva relación amorosa. Estos efectos denominados placebo y presentes en las relaciones de tipo participación mutua. El incremento de las potencialidades personales del paciente para enfrentarse a los problemas. en una relación interpersonal profunda y confiada que permitirá mejorar otras relaciones. citados por Karasu 34 ante la observación clínica de que las diferentes técnicas psicoterapéuticas arrojaban resultados similares.ansiolíticas finales tales como: bien. Este pensamiento de nuestro Apóstol José Martí expresa en su esencia el efecto terapéutico de una buena relación médico-paciente. haga el tratamiento como está indicado y verá que todo se resolverá. ya que cuando estas son exitosas se logra: El entrenamiento. . infirieron que el factor común responsable de los resultados favorables debía ser la relación establecida entre el médico y el paciente. implícito en la alianza con un experto (alianza terapéutica). Shapiro y Frank. muy provechoso para el paciente. Efectos placebo o inespecíficos de la relación médico-paciente "Muchas veces vale más una frase afectuosa que la mejor fórmula medicinal ". 35 Qué médico no ha escuchado alguna vez la expresión: usted es el médico que me va a curar. En ocasiones es útil la palmada en la espalda. y al estudiar dicha posibilidad describieron un grupo de efectos independientes de la técnica específica que manejara el terapeuta. Un importante sentimiento de seguridad derivado del efecto sugestivo espontáneo del facultativo que.la afinidad indispensable en la relación de ayuda. La aparición o incremento de la esperanza de curación al captar -gracias a la comprensión del terapeuta. además de su nivel científico. aunque solo se debe dar cuando venga bien con la personalidad de ambos participantes. está investido en muchos casos de algún matiz mágico. deben ser muy tenidos en cuenta por el facultativo para valorar la significación del establecimiento de buenas relaciones profesionales con sus pacientes.

Estos 10 efectos podrían ser argumentaciones de peso para rebatir el frecuente criterio erróneo de que la ayuda psicológica va más allá de las posibilidades del médico generalista.37 . de su posición inicial de inferioridad. El incremento de la autoestima del paciente al salir. La mejoría del enfermo como recompensa no consciente al terapeuta. 36. El alivio derivado de la pena compartida con alguien capaz de sentir como uno en actitud no enjuiciadora.Nuestro equipo de trabajo consideró además otros mecanismos como: Efectos positivos derivados de la identificación con características del facultativo. mediante la atención adecuada por parte del médico.

Complejidades de la etapa contemporánea de la relación médico-paciente Las condiciones en que se desarrolla en la actualidad al nivel mundial la relación médico-paciente son bastante diferentes a las que sirvieron de marco a las establecidas por el médico de la familia de fines del siglo xix y principios del xx Los espontáneos y profundos vínculos cognitivo-afectivos establecidos entre el médico de la familia de entonces y sus pacientes. dicha crisis fue superada con la aparición de una nueva visión integral. familiares y usuarios sanos eran de forma recíproca reforzados en la praxis cotidiana gracias a una comunicación que fluía de manera natural de la convivencia en pequeños poblados. esta vez en profesionales técnicamente equipados. capacidad compasiva. donde el médico sin proponérselo alcanzaba un status social matizado por el profundo respeto.en el profesional un notable reforzamiento de su espiritualidad. Se produjo así un trágico viraje. acusado entre el facultativo y sus usuarios. la industrialización con la consecuente migración hacia las grandes ciudades. el sacerdote y el alcalde. y las gratificaciones morales derivadas de la satisfacción del deber cumplido determinaban -por retroalimentación. el incremento súbito de la tecnificación reflejada en los recursos diagnósticos y terapéuticos. El nivel de sensibilidad. Más tarde. se evidenciara una catastrófica tendencia a subvalorar los recursos interpersonales y a enfatizar los aportados por una tecnología mal incorporada. admiración y gratitud de sus usuarios. que lo llevaba a sentirse cada vez más involucrado con la salud de sus conciudadanos. disponibilidad a la ayuda e involucración total alcanzaban su clímax en el devenir histórico de nuestra profesión. que como miembros de la comunidad le otorgaban un rango similar al del maestro. y se delimitó con dicho . así como la centralización de los servicios médicos condicionaron que junto con el alejamiento progresivo. los enfoques somatistas. que opacó de manera significativa los profundos fundamentos humanísticos del ejercicio médico. La valoración integral de los enfermos se facilitaba por el elevado caudal de interacciones personales implícito en la vida en pequeñas comunidades. Por fortuna y como expresión del desarrollo en espiral. donde la "luna de miel" entre facultativo y usuarios devino "luna de hiel" (cambio trágico que matizó la sombría etapa tecnicista en la cual se manifestó la primera gran crisis humanística en la medicina moderna).

paso la etapa que hemos llamado del generalista equipado o etapa contemporánea que vivimos en nuestro medio. fundamentados ahora en objetivos económicos de los directivos. como país donde la salud es derecho del pueblo y responsabilidad priorizada del estado cubano y donde el profundo humanismo y justicia de nuestro sistema social. El surgimiento explosivo y brutal de las reclamaciones por "mal práctice" estimuladas por una horda de "abogados cazademandas" que refuerzan de forma cotidiana las querellas contra los profesionales de la salud. Fase compasiva. . catastrófica situación interpersonal cuya más nefasta consecuencia es la transformación progresiva de la relación médico-paciente en una "también emergente" relación profesional que podríamos llamar "relación médico-demandante potencial" donde difícilmente pueda el facultativo cumplir en forma adecuada las 3 premisas y fases fundamentales de las relaciones interpersonales descritas por Pedro Lain Entralgo: 23 Fase coejecutiva. La consecuente imperiosa necesidad de los seguros de "mal práctice" cada vez más costosos para el facultativo. expresado mediante un Sistema Único de Salud centrado en el médico de la familia.39 - Estos factores y otros explican en parte las profundas frustraciones profesionales y la recíproca insatisfacción científico-técnica e interpersonal de los usuarios. y afortunadamente no se manifiestan los factores "emergentes" adversos para la relación profesional que en otras latitudes conspiran contra el desarrollo de los vínculos afectivos entre el médico y sus usuarios. Fase cognoscitiva. La intrusión de la prensa sensacionalista en el ámbito médico. Entre estos factores "emergentes" adversos se cuentan: La aparición de las empresas privatizadoras del tipo Managed Care y Health Maintenance Organizattions 38 con la consecuente explotación económica. garantiza la satisfacción plena de la demanda de la población en forma totalmente gratuita. Dependiente del saber ubicarse en el lugar del enfermo. y no en el criterio profesional. Implícita en poder sentir como él. reducción del status del facultativo y cruenta limitación "normada" de los recursos diagnósticos y terapéuticos que se deben indicar. Expresada por la disposición para ayudarle.

Porque en dichas condiciones de ejercicio profesional difícilmente puede sentirse respeto absoluto por la dignidad del usuario ni involucrarse en su bienestar y desarrollo. profesional. Porque ni la autonomía. mística. 40 se refiere a esta carta recibida del familiar de un paciente recluido en su servicio de cuidados intensivos: "Yo se que usted .Etapas respectivamente relacionadas con la empatía. así como en su proyección diagnóstica. curativa y rehabilitaroria. integral. espiritualidad y ética. Por resultar sumamente difícil asumir como propias las necesidades de un paciente que se intuye como demandante potencial y totalmente desprovisto del arousal de la fe. del generalista equipado y paradigmática decidimos posponer el abordaje de esta última etapa y pensamos que ahora estamos en condiciones para hacerlo en forma comprensible. Crisis de humanismo. latitudes y sociedades. valoración y difusión de las más importantes áreas de conflicto ético que enfrenta el facultativo durante sus diferentes gestiones como organizador y promotor de salud. Como reacción esperada ante esta difícil problemática mundial. el de la querella judicial. Crisis de espiritualidad. clerical. la beneficencia. muchos bioeticistas han recurrido a la identificación. que estos factores antirrelación médico-paciente implican el inminente riesgo de una profunda crisis de humanismo. Ninos en un formidable editorial de la Revista Critical Care Medicine. Es precisamente en los medios neoliberales donde las crudas leyes del mercado convirtieron la medicina en mercancía y los enfermos otra vez en enfermedades. tecnicista. descripción. Nicolás P. se expresan -con la calidad adecuada. Crisis de ética. Cuando en otro trabajo valoramos las etapas históricas de la RMP que denominamos sucesivamente de compañía. que de forma tan favorable matizó el ejercicio médico en otros tiempos. para convertirse en exigencias expresadas en un terreno bien ajeno al interpersonal.cuando dejan de ser actitudes y virtudes médicas derivadas de forma espontánea de la compasión y el sentido del deber. aspectos medulares por los que se expresa en la práctica la vocación médica. mágica. la compasión y la involucración. la no maleficencia y la justicia ni la regla de oro de comportarse ante el usuario como quisiéramos que se comportaran con nosotros de estar en su lugar.

pero ¿Ha pensado cómo debe sentirse un niño de 9 años cuando se le prohíbe ver a su padre que quizá no viva lo suficiente para que pueda decirme otra vez. buenos días mi rayito de sol? Por favor.de acudir de manera sistemática a los paradigmas como recursos éticos normativos. por eso proponemos considerar los paradigmas como situaciones estresantes tradicionales o "emergentes. una vivencia altamente tensionante. sin duda alguna. según sea su campo de acción y grado de generalización.piensa que la disposición de no permitir niños en su unidad es una medida justa. delimitadas por 2 polos y un amplio espectro que define el rango en que pueden desplazarse las decisiones de conciencia que con mayor frecuencia se plantean a los facultativos actuales. y el humanismo expresado por la sensibilidad e involucración del profesor ante la situación angustiosa del niño. Veamos ahora el paradigma técnico descrito por Ninos y apreciaremos que sus extremos -que representan fuerzas en dirección opuesta.son las exigencias tecnológicas ejemplificadas con la unidad de cuidados intensivos (y sus requerimientos de asepsia y disciplina). el autor describe de forma brillante el paradigma tecnificación determinante del conflicto. Con esta dramática situación. Dejarse llevar por los sentimientos implicaría un riesgo técnico para los restantes pacientes y posiblemente también para el niño de 9 años. se denominan macro y micro paradigmas bioéticos. significaría enfrentarse a una dolorosa limitación para el niño. que repercuten sobre el trabajo médico actual en el Primer Mundo." Estas últimas son las más vinculadas a los factores adversos antes descritos. . Estas áreas de conflicto. delimita en la mayoría de las naciones industrializadas la que proponemos llamar etapa paradigmática de la relación médico-paciente. tenga en cuenta esto antes de romper otro corazón". La trascendente necesidad -en los países desarrollados. y si se cumplen las exigencias tecnológicas. En definitiva. cuyos polos extremos son las exigencias tecnológicas de nuestros días y el humanismo del profesional. la valoración de la situación por el facultativo y la toma de decisión constituyen. referida en un lenguaje en el que lo afectivo trasciende lo cognitivo.

el Político cuyos extremos estresantes están representados por las necesidades y el presupuesto disponible y que pretendió ser pragmática y trágicamente "resuelto" por el neoliberalismo. . el integral con el conflicto entre lo biológico y lo psicosociocultural-espiritual. al plantear que los estados no deben preocuparse en torno a las necesidades de salud de la población ni al monto del presupuesto planificable y que deben derivar dicho conflicto hacia empresas privadas mercantilistas a cuyos directivos seguramente este conflicto no les afecta el sueño. 45 el productivo expresivo del conflicto demanda-tiempo. Describimos así. usuarios sanos. 44 el de planificación con los polos conductas conscientemente programadas según las necesidades identificadas durante la relaciónconductas espontáneas de altas potencialidades yatrogénicas. que contrariamente a los antes descritos actúan con mucho menos grado de generalización pero se expresan directa y específicamente en la relación interpersonal profesional. el transferencial con los opuestos transferencia-contratransferencia. el comunicacional con los extremos verbal-extraverbal. comunidad) y el terapéutico con los extremos riesgos-beneficios. el de campo de acción con los polos diádicos (médico-enfermo)-multirrelación (institución. y que denomina macroparadigma profesional. el laboral con los extremos sacerdocio-profesión. familiares. el directivo con los polos activo-pasiva-participación mutua. 42 cuando valora los conflictos que debe enfrentar durante la distribución de recursos en la atención a la salud. paciente. En otras palabras. el didáctico con el espectro enseñanza activa-enseñanza pasiva.son conscientes del significado humano de la atención estatal a la salud. aspectos estudiados con profundidad por Borroto y Aneiros en nuestro medio. este paradigma solo es actualmente aplicable a contados pero dignos gobernantes que en algunos países -con independencia de su sistema socioeconómico. el de calidad con los polos satisfaccióninsatisfacción en las dimensiones descritas por Donabedien como técnica e interpersonal. Si seguimos estas líneas de pensamiento podríamos referirnos también a microparadigmas. el Económico con los polos costos-beneficios. el ético con los polos autonomía-paternalismo. equipo. cuyos polos conflictivos están representados por las normas establecidas y la calificación de los profesionales a seleccionar y ubicar: el Moral donde se debaten al nivel de conciencia los derechos de los usuarios y las posibilidades del proveedor.Stone41 insiste en los macroparadigmas descritos por Elhauge. el confidencial 43 delimitado por la protección individual-protección social y cuyo más típico ejemplo se produce en los casos de pacientes con SIDA.

es un sacerdocio y no sería decente que produjeras ganancias como las que saca un aceitero o el que vende lana. sistema de producción y grado de prioridad conferido por el estado a la salud de la población (cuadro 1. y la problemática que se plantea es ¿cómo mantener e incrementar el acercamiento humano durante la gestión médica en situaciones tan complejas? En relación con las macrosoluciones. Algunos macro y microparadigmas de la RMP contemporánea Macroparadigmas Profesional Moral Político Polo ----------------------------.Todos ellos y seguro que muchos más. en un contexto representado en cada país por su momento histórico social. el éxito de la RMP en esta etapa paradigmática depende en parte del grado de conciencia que el prestador de ayuda tenga de los macro y microparadigmas que lo influyen en cada momento.Polo Exigencias tecnológicas Humanismo Normas Calificación Derechos del usuario Posibilidades del proveedor Necesidades Presupuesto . Es indiscutible que. de la que transcribiremos solo algunos párrafos:25 "Te lo he dicho. y de su capacidad para planificar sus acciones con el propósito de acercarse -en el mayor grado posible. consideramos indispensable el abandono total de las proyecciones neoliberales. salvo en los contados países en que existe voluntad política para enfrentar las necesidades de salud de sus pobladores. la etapa paradigmática de la RMP se caracteriza por el elevado nivel de estresores que inciden sobre el profesional de la salud durante una praxis cada vez más ansiogénica. Cuadro 1.2. En nuestra apreciación.2).al polo que de forma ética considere más adecuado. y en lo referente a los aspectos formativos creemos que la solución fue plasmada más de 2 000 años atrás en la carta de Esculapio a su hijo.Espectro conflictual --------------------------------.

. con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte. . entonces. si ansías conocer al hombre y penetrar en todo lo trágico de su destino. (pero) si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una madre. la aplicación de estos preceptos en el contexto actual de la formación médica se traduciría como: . los primeros orientados al desarrollo científico-técnico. Sin olvidar que en medios neoliberales la carrera de medicina en su etapa universitaria supera en costo los 200 mil dólares..Desarrollo constante de la espiritualidad del educando. . y los segundos a su desarrollo cultural y espiritual. hijo mío". ..Selección y continuo reforzamiento vocacional..Entrenamiento orientado a incrementar sus habilidades interpersonales.Énfasis equilibrado en los objetivos instructivos y educativos. con una cara que sonríe por que ya no padece.Económico Microparadigmas Ético Involucración Integral Directivo Didáctico Transferencial Laboral Confidencial Comunicacional Planificación De calidad Productivo Campo de acción Terapéutico Costos Autonomía Indiferencia Aspectos biológicos Activo pasivo Aprendizaje activo Transferencia Sacerdocio Protección individual Verbal Conductas programadas Satisfacción Demanda Diádico Riesgos Beneficios Paternalismo Compasión Psicocultural – espirituales Participación mutua Aprendizaje pasivo Contratransferencia Profesión Protección social Extraverbal Conductas espontáneas Insatisfacción interpersonal y técnica Tiempo disponible Multirrelación Beneficios Piénsalo bien hijo mío mientras estás a tiempo. hazte médico.

la atenuación o supresión de dolores o la solución de disfunciones sexuales de tipo psicógeno). pero en sentido inverso. e incidir sobre los pacientes o sus familiares y algunas veces sobre otras personas. la estabilización de procesos inmunoalérgicos.46 Fracaso de la relación médico-paciente De la misma manera que la relación médico-paciente positiva cuenta con las potencialidades de ayuda interpersonal referidas y otros efectos favorables derivados del reforzamiento de la seguridad en el paciente (como podrían ser entre otras: el incremento de las defensas frente a gérmenes invasores. la solidaridad. mediante las cuales las influencias psicológicas pueden determinar modificaciones psicosociales y otras de carácter somático provocadas por su repercusión vegetativa y neuroendocrina. la justicia. el colectivismo y el altruismo. Debe reflexionarse que tanto los efectos positivos como los negativos se producen gracias a la existencia de las conexiones corticohipotala-mohipofisiarias.En otras palabras. Yatrogenia La yatrogenia o iatrogenia de iatros (médico) y genia (engendrar) abarca todos los efectos nocivos que pueden derivarse de la gestión médica. Sin duda alguna.48 . la lealtad.47. garantizar la formación integral del médico luego de una estricta selección vocacional que constate la incorporación temprana de valores humanos como la compasión. la bondad. la aceleración de la cicatrización. la responsabilidad. el amor. la honestidad. el control de crisis hipertensivas. En los párrafos que siguen abordaremos aspectos de alta relevancia para prevenir la yatrogenia. las que posibilitarían la comisión de yatrogenia. el desarrollo cauteloso y siempre programado de la relación profesional médica es una de las formas más importantes de cumplir el principio médico non nocere. la comprensión. la relación médico-paciente negativa cuenta con iguales potencialidades.

En realidad el paciente solo necesitaba la primera parte de la información que hubiera sido terapéutica. dejar de reconocer que precisamente durante la asistencia a enfermos es donde más posibilidades existen para cometer errores por comisión u omisión y producir yatrogenias. las complicaciones que se describen son muy raras y se considera que solo aparecen en el 3 % de los casos". así como funciones docentes. "Su enfermedad en la actualidad y gracias a los adelantos de la ciencia es muy benigna. Muchas veces la información excesiva es un recurso involuntario del médico para compensar su inseguridad.Para nosotros. que implica acciones en los 3 niveles de prevención. No es posible. 49 En los siguientes párrafos estudiaremos las yatrogenias ocasionadas por mala comunicación y comentaremos algunos de sus mecanismos determinantes. la gestión médica se desarrolla por un equipo interdisciplinario de nivel profesional. Muchos médicos desconocen sus efectos yatrogénicos sobre los familiares de los pacientes y la posibilidad de producir iguales influencias nocivas sobre personas sanas. Información excesiva. La prescripción puede ocurrir sin información alguna o estar simplemente precedida por frases como estas: "el estudio realizado arroja que usted tiene una pequeña úlcera en el duodeno" (hubiese sido muy oportuno agregar) "que con un tratamiento bien llevado curará en 4 ó 5 semanas". Las deficiencias en la comunicación pueden consistir en: Información omitida o insuficiente. técnico y auxiliar. sobre todo si olvidamos que en una relación médico-paciente solo existen 2 alternativas: la influencia médica positiva que deviene psicoterapia y la negativa que se traduce en yatrogenia. La información omitida o insuficiente expresa muchas veces el olvido por parte del médico de que uno de los objetivos del paciente es saber qué tiene y cuál es su pronóstico. con quienes puede relacionarse de manera profesional durante una gestión preventiva como una charla de educación sanitaria o un control a personas expuestas a riesgos. investigativas y administrativas. esta deficiencia es más frecuente en los médicos recién graduados y estudiantes. sin embargo. .

son 2 mensajes contradictorios trasmitidos por la misma vía verbal.. La utilización de términos muy técnicos cuando hablamos a un paciente puede crear notables angustias por una mala interpretación. Otras veces. Le pondremos tratamiento para aliviarlo. "Esos mareos son producidos por un principio de arteriosclerosis. el médico. Una "adenitis banal" puede por ese mecanismo convertirse en la más terrible de las enfermedades. Las palabras trombosis.50 Utilización de términos con significados populares de mal pronóstico. Sin duda alguna. cuando son escuchadas o leídas en un documento médico pueden producir notables efectos nocivos. El estudio crítico de algunas de nuestras comunicaciones a los pacientes descubriría ambigüedades como estas: "No se preocupe. artrosis y cardíacas. con seguridad eliminaría ese error si estuviera consciente de que está anteponiendo el cuidado de su prestigio a la curación de un enfermo. pues conducen a la inseguridad.Información angustiante. pero no se espera que se elimine totalmente". pero es necesario que venga a examinarse semanalmente para evitar complicaciones". Informaciones contradictorias. embolia. y manifestar todas las señales extraverbales de preocupación y disgusto se dirige al paciente con esta frase: "Como le decía. su . El médico que actúe así. parálisis. "No me hago responsable de su vida si usted se levanta de la cama". la desconfianza y el temor. luego de revisar una gráfica de ECG en presencia del paciente. Aquí el médico está manifestando en forma verbal su angustia ante el pronóstico desfavorable del enfermo y posiblemente utilice la expresión inadecuada como recriminación a una indisciplina que se debe al mismo sentimiento angustioso en el paciente. no es nada importante. La utilización de estos términos evidencia el olvido de que una comunicación solo cumple su objetivo cuando llega al nivel del interlocutor. El facultativo debe reconocer la importancia que tienen las apreciaciones pronósticas populares para sus enfermos. Información a otro nivel. Los mensajes contradictorios son fuente importante de angustia cuando son trasmitidos por el médico. infarto..

Las comunicaciones contradictorias hacen evidente el deseo consciente de atenuar la angustia del paciente y la expresión involuntaria de la preocupación del médico. La contradicción hablada-escrita es también bastante frecuente y se nos escapa en referidos y órdenes de exámenes complementarios. los diagnósticos que se nos van en los certificados.51 Falta de discreción en la información. Ejemplos clásicos son las palabras que se escapan en los pases de visitas. En ese momento se crean condiciones similares a las que ocurren durante un narcoanálisis (inyección de barbitúricos para aumentar la sugestibilidad del paciente). Esta deficiencia es con frecuencia determinante para la ruptura de la relación. Es muy posible que en la consulta pasada el médico tuviera un mejor estado de ánimo que ahora. en la consulta pasada usted me autorizó a beber con moderación y ahora me increpa por tomar una cerveza". los referidos y las órdenes de exámenes complementarios. Por dicho mecanismo quedan profundamente grabadas en la mente del enfermo las comunicaciones verbales que escucha.52 . Nuestra comunicación de que un dolor torácico carece de importancia no debe ser seguida de una orden de ECG donde aparezca la palabra urgente. Situaciones como las siguientes generan en el paciente notable inseguridad y desconfianza en el facultativo. "Doctor. Queremos hacer énfasis en la yatrogenia que se produce en los salones de operaciones cuando el paciente no ha perdido aún la conciencia por el anestésico administrado. los elementos diagnósticos y pronósticos trasmitidos por el personal paramédico y los datos recogidos por el paciente de su propia historia clínica. aprovechando un descuido. Informaciones inconsistentes.corazón está absolutamente sano". Así incurre de forma involuntaria en una contradicción extraverbalverbal. El médico debe cuidar que sus orientaciones sigan siempre la misma dirección. Quien evite este tipo de contradicción ha dado ya un paso de avance en la lucha contra la yatrogenia y solo necesita controlar sus expresiones involuntarias para que el triunfo sea completo.

Las siguientes líneas son tomadas de una revista popular: "¿Es hereditaria la locura? desde hace tiempo.Descuidos en la programación de informaciones masivas. Aprenda a situarse psicológicamente en el lugar del enfermo. y preparan el terreno para hacer yatrogenia si no se valora con cuidado cada una de las ideas. pero a partir de 1 mEq/L. muchos psiquiatras lo sospechaban". 53. "Para resultar eficaz la tasa de litio en la sangre debe ser por lo menos de 0.54 Las características notablemente heterogéneas de la masa humana que entra en contacto con dicha información. Apréciese que en definitiva lo que subyace en todas las situaciones precedentes es la deficiencia en el planeamiento médico. - . Dé el valor que merece al establecimiento de una buena relación médico-paciente.70 mEq/L. hacemos estas recomendaciones para evitar la yatrogenia: Piense siempre en no hacer daño y planifique cada una de sus acciones médicas.Nunca termine una entrevista sin contestarse la pregunta: ¿He dado a este paciente lo que esperaba de mí? . Mida con cuidado sus informaciones. ese diamante que solo la experiencia puede pulir y que sale de nuestras aulas con los mejores deseos de ser socialmente útil. la radio y la televisión son las vías más usadas para comunicar conocimientos a la población. Escrute las angustias del paciente más allá de las que comunica. impida que se desplacen sobre quienes vienen a usted en busca de ayuda. Tanto el que tenga un padre esquizofrénico como el que esté tomando litio. Al médico joven. al momento de leer estas líneas posiblemente será yatrogenizado. hacen que se modifiquen en forma extraordinaria las condiciones de comunicación a las que el médico está habituado en su trabajo diario. el litio es un veneno peligroso". la prensa escrita.Deje fuera de su centro de trabajo sus conflictos humanos. y este condiciona la utilización de recursos masivos de comunicación. pero no deje de hacerlas. El médico cada vez se proyecta más hacia su medio. . Valore cuáles son los objetivos al acudir a usted.

Antes de valorar algunas especificidades de la relación médico-enfermo psíquico quisiéramos recordar estos párrafos de los consejos de Asclepios (Esculapios) a su hijo cuando este le comunica su deseo de hacerse médico: "Piénsalo bien mientras estés a tiempo. sobre todo. con aquel gravemente perturbado. tienes un alma lo bastante estoica para satisfacerse con el deber cumplido. hijo mío!". pero si te son indiferentes la fortuna.. ¡hazte médico. sin hacerte ilusiones. utilizaremos como referencia el sistema empleado en los manuales Psicología para médicos generales y El médico ante el trastorno psiquiátrico menor. Consideramos que de todas las relaciones interpersonales profesionales es precisamente la establecida con el enfermo psíquico la más exigente en lo relativo a que el médico sea capaz de ubicarse en el lugar de quien busca ayuda. con quien resulta más difícil cumplir estos requisitos. si sabiendo que te verás solo entre fieras humanas. con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte. sin contar la influencia potencial sobre el médico de las muy erróneas apreciaciones populares acerca de que tratar a enfermos psíquicos puede afectar la salud mental del facultativo. si ansías conocer al hombre. la ingratitud. con una cara que sonríe porque ya no padece. cuando describimos lo que en nuestra apreciación constituyen los aspectos más generales de la relación médico-paciente. Otros factores que dificultan la relación son la frecuente angustia del enfermo y su incapacidad -sobre todo en sus variantes más acentuadas. los placeres. y destacaremos en cada tópico las diferencias más significativas. penetrar en lo trágico de su destino.para establecer al inicio vínculos afectivos positivos con el terapeuta. si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una madre.. sentir como él y disponerse a ayudarle en la solución de sus problemas y es. toda vez que sus manifestaciones esenciales tienen como substratum cambios cualitativos de la psiquis que dificultan la comprensión empática por parte del médico general y dan lugar a anomalías en la comunicación que muchas veces entorpecen el esclarecimiento de sus problemas reales. entonces. Relación médico-paciente con el enfermo psíquico Con el objetivo de destacar los aspectos específicos de la relación con el enfermo psíquico. con el enfermo psíquico y. Lo .. sin embargo.

muchas veces nada apropiados ni gratificantes. por ello. abogados. . por otra parte. rechace la ayuda médica. ya que en los casos de nivel psicótico es muy frecuente que el enfermo carezca de conciencia de enfermedad y. los enfermos son ellos" es la demostración práctica más convincente de esta realidad clínica. menos objetivos que los predominantes en otras afecciones. En cuanto a los objetivos perseguidos debe destacarse que con este enfermo muchas veces se modifica de manera sustancial el esquema motivacional-habitual de buscar ayuda y desear la curación o el alivio. Motivo de consulta. es precisamente con este enfermo con quien el médico general puede apreciar con mayor nitidez la extraordinaria potencialidad terapéutica y significación humana de su relación profesional. traumatólogos. más fácil le resultará la relación con el enfermo y.que realmente existe es la fatiga de compasión. Características generales de los participantes en la relación. En lo relativo a tener en cuenta las características generales de los participantes en la relación. el médico general debe saber que mientras más haya desarrollado la autoevaluación de su propia personalidad. El motivo de consulta en la relación con el enfermo psíquico gana importancia toda vez que junto con la relevancia social de las afecciones psicóticas. Objetivos perseguidos. se preparará para asimilar los comportamientos del enfermo. en las que el médico puede marchar con pasos más firmes del síntoma al síndrome y de este a la entidad nosográfica. estado afectivo transitorio que se produce en diferentes profesionales que enfrentan a diario situaciones trágicas y por tanto determinantes de compasión en sus usuarios. psiquiatras. La frase "yo no estoy enfermo. policías y bomberos. Un querido profesor nuestro nos comentaba que cuando terminaba un día de trabajo psicoterapéutico se sentía como un tubo de pasta dental vacío. pero sí expresivos de un problema médico de elevado significado humano que debemos resolver. forenses. Consideramos que esta experiencia es también significativa para el médico en su maduración profesional y en su desarrollo personal. Es justo destacar que cuando se vencen estos obstáculos y se logra la relación exitosa. pues lo había dado todo en compasión e involucración. como oncólogos. el médico debe valorar el hecho de que los síntomas predominantes son de tipo subjetivos su valoración es mucho más difícil y resultan desde luego.

la indiferencia o incongruencia afectiva muchas veces resultan factores muy entorpecedores de la comunicación y del establecimiento de vínculos interpersonales positivos. Potencialidad frustrante. Vías de comunicación. ya que nos posibilita valorar en forma magnificada y resolver en la . la disforia y. Por último. Esta gana importancia en el enfermo psíquico por el hecho de que la mayoría de las veces la ayuda requerida es sobre la base de aspectos personales de gran significación humana y. del paciente de nivel psicótico.El estado afectivo del enfermo es un frecuente obstáculo que se debe salvar. La posición en la relación. sobre todo. Debe destacarse también la imperiosa necesidad de contar con otras fuentes de información. En la relación con el enfermo psíquico es cuando el médico puede apreciar en forma magnificada todas las distorsiones posibles. con el objetivo de valorar su falsa hipótesis de que quien conozca sus problemas necesariamente lo subvalorará en algún grado. muy vinculados con la autoestima. y también cuando más necesario se hace el entrenamiento para observar con mayor acuciosidad las comunicaciones extraverbales y táctiles del paciente. el paciente estará siempre escrutando nuestra actitud hacia él. referente a la potencialidad frustrante de la relación. laboral y social. para referir experiencias penosas es incrementar nuestro respeto y aprecio por el enfermo. y que una vez comunicados estos aspectos. así como programar las del propio médico por las diferentes vías conocidas. es también durante la atención del enfermo psíquico y. ya que la angustia. Una valoración global de los tópicos tratados nos permite comprender que el entrenamiento en la relación médico-paciente con enfermos psíquicos posibilita el establecimiento cada vez más exitoso de nuestras relaciones profesionales. que el médico puede evaluar al máximo la significación de este aspecto profesional. tanto en la emisión como en la recepción de informaciones. aparte del propio enfermo. aún más. por tanto. Durante la relación con el enfermo psíquico el médico tendrá siempre en cuenta que el mejor premio a la confianza depositada en el profesional. y valorar siempre al paciente como unidad funcional en su grupo familiar.

y que el mejor de los entrenamientos sería improductivo si este requisito esencial no fuese cumplido (ver autoevaluación. pues su valoración permitirá definir la conducta que debe seguir el médico generalista. Un predominio de trastornos cualitativos en las funciones psíquicas. Antes de establecer un planeamiento terapéutico resulta. es decir. . indispensable determinar el nivel psicopatológico existente. sin embargo. El médico general muchas veces remite pacientes con trastornos psíquicos menores. relación médico-paciente). La afección del fenómeno psíquico es casi siempre difusa y se toman tanto las funciones cognoscitivas como las afectivas y conativas. por considerar erróneamente que sus potencialidades terapéuticas ante el enfermo son muy limitadas.práctica los más significativos obstáculos para perfeccionar nuestra interacción con los pacientes y sus familiares. Nivel psicótico Es el que existe en los pacientes calificados popularmente como locos y sus características esenciales son: La ausencia de crítica de enfermedad: "Yo no estoy enfermo. vivencias radicalmente diferentes a las experimentadas antes (alucinaciones. los enfermos son ellos que me quieren ingresar". trastornos del esquema corporal). Niveles psicopatológicos Estos niveles expresan de forma "grosera" el grado de la afección presente y la consecuente limitación adaptativa del paciente a su medio. Quien actúa así seguro desconoce que el aspecto más trascendente para garantizar el éxito en una relación interpersonal de ayuda es la disponibilidad afectiva del terapeuta. delirios. aparecen fenómenos nuevos.

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Se afecta el sentido de la realidad y en ocasiones se dificulta establecer el límite entre las vivencias reales y las oníricas. La adaptación creadora del sujeto a su medio resulta altamente limitada.

Nivel neurótico Incluye a los pacientes popularmente calificados como nerviosos y casi resulta la contrapartida del nivel psicótico, pues se caracteriza por: Presencia de crítica de enfermedad: "Me siento muy intranquilo y casi no puedo dormir". Predominio de trastornos cuantitativos, es decir, son manifestaciones patológicas debido a la intensidad o duración prolongada de vivencias que son frecuentes en sujetos normales como la intranquilidad o la tristeza. La alteración del fenómeno psíquico es sobre todo focalizada a la afectividad y las necesidades de sueño, alimentación y sexuales. No hay afectación del sentido de realidad ni confusión entre las situaciones reales y las oníricas. La adaptación creadora del sujeto a su medio resulta poco afectada.

Nivel deficitario La valoración de este nivel requiere un abordaje conceptual preliminar y muy elemental de lo que son las capacidades intelectuales, veamos: un camionero enfrenta por vez primera una situación de tránsito de la que nunca había tenido referencias, su camión debido a la carga excesiva queda atascado bajo un paso a nivel. Se trata de un problema nuevo que debe resolver mediante el razonamiento. Pues bien, la solución más o menos correcta que puede darle a este problema estará en dependencia del desarrollo de sus capacidades intelectuales y podrá variar desde extraer el aire de los neumáticos hasta violentar el paso del camión con la destrucción de parte de la carga, u otras medidas que representarían posibilidades intermedias. La característica esencial del nivel deficitario es la reducción de las capacidades intelectuales y estas pueden estar limitadas desde etapas tempranas de la vida -antes de los 12 años- o haberse reducido después de alcanzar un desarrollo normal. Se delimitan así los 2 grandes grupos de entidades psiquiátricas que expresan: los déficits mentales -los pobres que siempre fueron pobres- y las demencias -los pobres que en otra etapa de la vida fueron ricos- como señalara Esquirol, el discípulo

más destacado de Felipe Pinel, el psiquiatra francés que trascendió su tiempo cuando liberó de sus cadenas a los enfermos mentales en el año l793.

Nivel psicopático Aunque existe una fuerte tendencia en ámbitos profesionales a utilizar el término psicópata, para calificar a sujetos de conductas socialmente conflictivas por su matiz delictivo (antisociales), realmente este se refiere a cualquier tipo de trastornos de la personalidad incluido el obsesivo, el histérico, el paranoide, el inadecuado y otros. Cuando hablamos de nivel psicopático nos referimos a las manifestaciones psicopatológicas consistentes en patrones de conductas inadaptativos, o sea, comportamientos como la desconfianza, la rigidez, el narcisismo, la dependencia, la inconsistencia y otros que limitan en algún grado la adaptación creadora del sujeto a su medio e implican sufrimiento para él o para quienes lo rodean.

Valor semiológico de los diferentes niveles
El nivel psicótico será la expresión clínica habitual de enfermedades como la esquizofrenia, los estados paranoides, las depresiones profundas y las llamadas psicosis reactivas, mientras que el nivel neurótico será la forma predominante de expresión de las diferentes neurosis, de las reacciones situacionales y de los trastornos psicofisiológicos, en tanto que las diferentes formas nosográficas de retraso mental y demencias se manifestarán en el nivel deficitario, mientras que las múltiples modalidades clínicas de trastornos de personalidad en su estado habitual (ausencia de crisis) lo harán en el nivel psicopático. El médico generalista podrá también valorar de forma presuntiva si las manifestaciones psicopatológicas expresan cambios cerebrales metabólicos graves, que implican modificaciones estructurales de magnitud histopatológica -transitorias o no- del cerebro o sus envolturas, o simplemente alteraciones neuroquímicas de rango molecular mucho más sutiles, similares a las que sirven de sustrato a la memoria, los aprendizajes positivos y negativos, así como a las que dejan como huella molecular las influencias psicoterapéuticas. Delimitaría así los polos de un espectro clínico de elevada relevancia pronóstica y terapéutica: el proyectado según la existencia o no de cambios estructurales en el encéfalo, evidenciables por los medios histológicos aportados por el desarrollo de la ciencia hasta nuestros días.

Se perfilarían así las categorías que aparecen en el cuadro 1. acción sistémica (llamadas al nivel histopatológico denominadas orgánicas.3. De causas psicosociales predominantes (llamadas Presentan también dos variantes también Psicógenas). Agente in situ llamadas Orgánicas (propiamente dichas) Afecciones sn cambios estructurales de rango histopatológico. también Sintomáticas). . situación en que sus potencialidades deletéreas resultan mayores. que presentan dos variantes. concepcional o congénito. Ya son conocidos los cambios citoplasmáticos y nucleares derivados de los segundos y terceros mensajeros. Categorías clínicas según existan o no cambios estructurales de rango histológico en el encéfalo o sus envolturas Afecciones Causas Afecciones con cambios estructurales evidenciales Agente a distancia. Cuadro 1. que a nivel molecular representan el substratum encefálico de los aprendizajes. ya sean estos de carácter hereditario.3. o ejercer su acción directamente en el encéfalo. donde el agente causal puede actuar a distancia del encéfalo y determinar las alteraciones metabólicas y estructurales por la vía sistémica. los psicotraumas y también del efecto de la psicoterapia y la psicofarmacoterapia. aunque no excluyen la posibilidad de reversibilidad como ocurre en algunas encefalitis. la memoria. Son llamadas Funcionales. En el polo opuesto -sin cambios estructurales.En el primer caso identificaría las afecciones llamadas orgánicas.estarán las afecciones funcionales que pueden estar determinadas predominantemente por factores psicosociales o por otros de tipo constitucional. De causas constitucionales predominantes (llamadas Funcionales propiamente dichas) Nota del autor.

entrenado en recursos para explorarlas con honestidad. Tenga presente que la tolerancia a frustraciones es una expresión de madurez emocional. Trate de hacerles ver su deseo de conocerlos de forma integral. Cumpla de manera cuidadosa los pasos de la entrevista médica. Tenga siempre presente las características generales de quien lo consulta. Antes de concluir su relación con un paciente. Obtenga información por todas las vías posibles y apórtela siempre en forma planificada desde el punto de vista terapéutico. utilizando todos los medios a su alcance. y que todo médico debe esforzarse por ser cada vez más maduro. No pierda oportunidad para mostrarles afecto. Dispóngase a ponerse en el lugar del enfermo y comportarse ante él como quisiera usted ser tratado en su situación. Valore la posición de inferioridad interpersonal en que se encuentra su paciente durante la relación y esfuércese por sacarlo de ella mediante su comportamiento respetuoso. Autoevaluación . y profundice en el conocimiento de sus propios rasgos de carácter y conflictos humanos no resueltos Trate de definir los objetivos fundamentales de su enfermo y familiares al acudir a usted y dispóngase a satisfacerlos siempre que ello esté en sus posibilidades humanas y profesionales. y usted. Trace la meta de perfeccionar sus relaciones. afable. así como para valorarlas y orientarlas con humanismo.Recomendaciones para el desarrollo exitoso de la relación médicopaciente Confiera el valor que merece al significado de la relación médico-paciente positiva en el ejercicio de nuestra profesión y planifique siempre su comportamiento en dicha relación. asegúrese de que la pregunta: ¿he agotado todas mis posibilidades para dar a este enfermo lo que esperaba de mí? pueda ser contestada afirmativamente. Recuerde que el paciente está dotado de mecanismos para ocultar o distorsionar las situaciones generadoras de sufrimiento y vergüenza. incrementando la información sobre el tema y asuma una permanente actitud autocrítica en cada nueva experiencia interpersonal. Evite que sus problemas personales se reflejen en sus relaciones con los pacientes. atento y amistoso.

6. respectivamente: 1.A. 3. Interrogatorio. De compañía. Relación sin determinar frustraciones. Identificación. . Identifique mediante las letras R y E los acápites siguientes según se refieran a la relación médicopaciente o a la entrevista médica. 7. Inspirativa. 7. 2. Racional. C. Estado afectivo. 4. 5. 4. Profesional. 4. Recepción. 9. 2. Saber observar. Saber ponerse en el lugar del otro. 2. 5. Objetivos perseguidos por los participantes. Examen físico. mpírica. Posición en la relación. 3. Integral. . Motivo de consulta. Sentir como él o ella. B. 6. Seleccione de la siguiente lista las fases históricas de la relación médico. Mágica.paciente: 1. Dos de los siguientes enunciados son características esenciales de las relaciones interpersonales profesionales en la gestión de salud: 1. Características generales de los participantes. 5. Establecer una comunicación adecuada. 9. 8. 3. Mística. 8. De cooperación.

Diabetes mellitus. 2. 4-5. 4. Incremento de la esperanza 4. 9 E: 3. 3. 7-7 Capítulo 2: Concepto Psicoterapia Existen suficientes elementos para establecer que las influencias psicológicas representaron el recurso terapéutico más poderoso del hombre primitivo. 2-1.Médico. 7. 9 B. Yatrogenia. 3 C. R: 1. 11. Información excesiva 7. 8. 5. 3-3. 6-6. 1. 5. 6. 7. las maniobras exorcistas y los sacrificios fueron seguramente más efectivos que los aun más rudimentarios recursos biológicos y sociales existentes en el arsenal . En dicha etapa los rituales mágicos. 7. Iatros 5. 4. 5-4. Informaciones contradictorias 6. 1-2.Participación mutua. 10. Neurosis 3. Manejo de exámenes complementarios y medidas terapéuticas. D. Clave de respuesta: A. Relación activo-pasiva 1. Expresión de inseguridad del médico. Infarto agudo del miocardio 3.10. 2. 5. Información. 11 D. Efecto placebo de la relación médico-paciente. Cooperación guiada 2. 2. 6. Correlacione las ideas siguientes: 1. que nos precedió en el ejercicio del arte y la ciencia de curar.

en forma de procedimientos mentales puros o combinados con agentes físicos o químicos. con el objetivo de eliminar. . La psicoterapia constituye sin duda uno de los pilares del tratamiento integral y representa el aspecto psicológico en la tríada de recursos biopsicosociales. el chamán fue el embrión del médico actual y su rango "técnico" posibilitó muchas de sus acciones curativas. modificar patrones de comportamiento alterados o propiciar el desarrollo positivo de la personalidad.57 Tratamiento para problemas emocionales en el cual una persona convenientemente entrenada establece una relación profesional con uno o varios pacientes. 55 Debe destacarse sin embargo. y se extendió hasta el nivel de técnicos cuando estos tuviesen el entrenamiento adecuado.58 Es el saber psicológico aplicado al tratamiento de los enfermos y de las personas necesitadas de ayuda médica.Relación profesional entre alguien que reclama ayuda en materia de salud y un profesional calificado para ofrecerla.60 Algunas definiciones clásicas nos permitirán establecer un criterio operativo: En la esencia de estas definiciones se pueden apreciar los aspectos siguientes: .59 Tratamiento dirigido a la corrección de los trastornos psíquicos o psicosomáticos que aprovecha la vía psicológica para tal propósito.terapéutico.56 Tratamiento mediante el influjo psíquico del médico. adquirido en el equipo de salud. que la designación recibida por el grupo primitivo tuvo en su momento tanto significado terapéutico como el título académico más prestigioso en nuestros días. concebidos de acuerdo con los principios reguladores de la vida anímica y de la relación de esta con las funciones somáticas. de quien desempeñaba el rol social de prestador de ayuda en materia de salud 100 mil años antes de que surgiera la primera escuela de medicina. por ello. modificar o aliviar síntomas existentes. El transcurso del tiempo y el consecuente desarrollo de la humanidad pusieron esta tarea en manos de los miembros del equipo de salud de jerarquía profesional. Tratamiento de la psiquis por la psiquis.

.Persecución de objetivos médicos: vale decir. la adaptación creadora del paciente a su medio. de recursos que actúan por la vía psicológica sobre una o más personas. cada vez que el médico en su relación profesional utiliza en forma consciente (planificada).61 Definiremos la psicoterapia como la utilización en el contexto de una relación médico-paciente positiva. recursos que actúen sobre este por vía psicológica y que tengan como objetivo eliminar síntomas. por la presencia de patrones de conducta inadecuados o por inmadurez de la personalidad. por tanto. modificar patrones de comportamiento inadecuados o madurar su personalidad. según el caso. .Utilización consciente (planificada) de recursos que actúen por la vía psicológica sobre el reclamador de ayuda. promover o restablecer la adaptación creadora al medio que en esencia puede afectarse por los síntomas de una afección. La psicoterapia en sus diferentes modalidades se expresa. de acuerdo con los problemas del paciente. propósitos que una vez alcanzados incrementarán o restablecerán. . con el propósito de restablecer o promover su adaptación creadora al medio.

que mientras más conozca un profesional su basamento filosófico cualquiera que este sea. Es importante destacar. de esta forma se escribió en la historia el esbozo de lo que hoy denominamos relación interpersonal de ayuda en el ámbito médico. Este acápite pretende por tanto comentar algunas características de la gestión psicoterapéutica desarrollada por los especialistas cubanos y relacionarlas con nuestra fundamentación filosófica. los sufrimientos implícitos en la pérdida de su salud lo llevaron a recurrir a un semejante en busca de ayuda y este trató de ofrecérsela en la medida de sus limitadas posibilidades. diferentes características según la formación filosófica de quien brindaba la ayuda. pues sus resultados dependen en esencia de las aptitudes. sistemas socioeconómicos. el pensamiento. Para ello partiremos de 5 principios: la objetividad. pero sus efectos positivos transcendieron no solo los métodos.Concepciones filosóficas Mucho antes de que el hombre se preocupara por conocer las leyes más generales de la naturaleza. potencialidad empática.63 La expresión práctica de la aplicación cotidiana de estos marcos referenciales implica: la valoración no prejuiciada. tanto más armónica y efectiva será su práctica psicoterapéutica. y la participación activa en la ponderación y . la sociedad. el historicismo o desarrollo. vocación. sin embargo. el estudio y atención multilateral de los fenómenos. congruencia. el enfoque del sujeto como integrante de. situación que alcanza su más desarrollada expresión en la psicoterapia. técnicas y recursos utilizados sino también el marco ideológico de quienes en ella participaban. la concepción sistémica y el principio utilitario de la práctica social transformadora. Esta conclusión está avalada por la experiencia de infinidad de hombres y mujeres que en diferentes etapas de la historia. latitudes y clases sociales han abrazado la profesión médica y contribuido con su influencia psíquica a mitigar los sufrimientos implícitos en la enfermedad. consistencia y entrenamiento de quien la oferte. e integrado por múltiples sistemas a tomar en cuenta. Con el transcurso de los siglos esta relación terapéutica asumió. 62. desde luego. la concepción del hombre y su entorno como proceso en desarrollo. el enfoque multifacético. disponibilidad afectiva. donde el conocimiento de los aspectos etnosocioculturales y vivenciales resultan esenciales para la comprensión de su conducta. y el contexto socioeconómico en que se desarrollaba.

se hacen esclavos de un sistema rígido de ideas forzosamente parciales a cuyos dogmas acomodan lo que aprehenden y lo que hacen". cuando alertó a los terapeutas al decir: "En vez de tomar libremente los métodos como imperfectos instrumentos de trabajo aplicables en razón de lo requerido en cada caso y momento de la relación de persona a persona. sin limitación alguna derivada de sus raíces filosóficas o procedencia de país o escuela. Todo ello en un contexto donde el dogmatismo y el sectarismo carecen de espacio y donde la esencia del hombre se define como el conjunto de sus relaciones sociales. y conscientes de que los efectos terapéuticos inespecíficos de una relación interpersonal de ayuda profesional exitosa. 66 De manera que genética y ambiente representan el par dialéctico que mediante un tamiz multifactorial dibuja el amplio espectro delimitado por los polos salud-enfermedad mental. La exploración y solución integral de las problemáticas determinantes de sufrimiento exigen el establecimiento de una profunda relación interpersonal profesional donde todos los canales de comunicación se utilicen en ambas direcciones.67 Coincidimos con Honorio Delgado. en la forma más consciente posible para el terapeuta. 64 El reflejo de esta base conceptual en la praxis psicoterapéutica lleva a considerar al sujeto y objeto de esta como el producto de su interacción dialéctica con el entorno natural. pero también influida por motivaciones inconscientes. y donde la retroalimentación de los resultados permita un planeamiento táctico que se ajuste a las necesidades del paciente en cada momento de la relación de ayuda. gracias a aprendizajes condicionados.solución de problemáticas. interacción básicamente mediada por su conciencia. así como facilitar la utilización de todo recurso psicológico científicamente avalado y aportado al nivel mundial por nuestros antecesores en dicha gestión. cultural y social. 65 La personalidad es valorada como el fruto de la modelación durante dicha interacción.59 . 34 son tan relevantes como los derivados del método. citados por Karasu. operantes o imitativos establecidos a partir de vivencias relevantes y vínculos interpersonales significativos. destacados por Shapiro y Frank. de sus características constitucionales. técnica y recursos específicos seleccionados en dicho contexto para alcanzar los objetivos trazados en cada caso.

71 Sin embargo. una proyección antisectaria que nos permite el aprovechamiento. * Reeducativa. una firme fundamentación materialista dialéctica. didacticoinspirativas. expresivas de las 5 líneas teóricas fundamentales de la psicoterapia mundial.68 donde en los últimos 30 años se ha utilizado de manera consistente una modalidad del sistema de gratificación por fichas (Token Economy) 69. para el bien del paciente. de todos los recursos aportados durante el desarrollo científico de nuestra especialidad. Es la de objetivos más ambiciosos y se indica en los casos en que se necesita una maduración global de la personalidad. Orientada en esencia a la eliminación de síntomas. gratuita. conductuales y sistémicas. . y su táctica.Hechas estas precisiones podríamos decir que la estrategia psicoterapéutica tiene. en el plano institucional este se produce en el marco de una comunidad terapéutica. pues estos se estructuran de acuerdo con la experiencia y criterios de los diferentes grupos de trabajo con una sola exigencia: que se garantice la demanda satisfecha.Según los objetivos perseguidos: * Supresiva. en la mayoría de los psiquiatras cubanos. lo que más sorprende a los que se interesan por el perfil de la psicoterapia en Cuba es la diversidad de modelos. Como su nombre señala. Quien visite nuestro servicio en el Hospital Psiquiátrico de La Habana y participe en su quehacer psicoterapéutico verá que. persigue la eliminación de patrones de comportamiento inadecuados en personas que en otros aspectos presentan un desarrollo normal de la personalidad. y comentaremos las diferentes corrientes teóricas enfatizando lo referente a recursos fundamentales aportados: . así como número de sujetos o colectivos tratados de forma simultánea. duración y profundidad de la exploración biográfica. * Reconstructiva. meditativas. luego de eliminar los patrones más desajustados. en esta importante modalidad asistencial.70 y donde se desarrollan sesiones de psicoterapia individual y de grupo con modalidades dinámicas. Clasificación Valoraremos la clasificación de la psicoterapia según objetivos perseguidos.

Según la duración y profundidad biográfica: * De breve duración. * De moderada o larga duración. profundas y exploratorias. .. Se corresponden desde el punto de vista conceptual con las de objetivos supresivos. Habitualmente la psicoterapia exploratoria y de moderada o larga duración es el prototipo de las empleadas en las afecciones de mayor relevancia. Sus homólogas en las categorías según objetivos son las reeducativas y reconstructivas. superficiales o no exploratorias.

De la relación. Sugestivoaversiva. . . . La recibe un solo paciente.Según los mecanismos básicos de acción: * * * * * * * * Ventilación. Causal. Introspectiva (insight). Didacticoinspirativa. Psicodrama.Según el contexto: * * * * * Cine debate. Vivencial. Psicodanza. Psicoballet.Según la actividad del terapeuta: * Directiva (sobre todo en grupos).Según el número de sujetos o colectivos tratados simultáneamente: * Individual. Títeres.. Racional. . * Profunda.Según el efecto sobre la personalidad: * Superficial. * No directiva. .

En las próximas páginas valoraremos cada una de estas corrientes. 6. 3. Seleccione de la siguiente lista los elementos que integran el concepto de psicoterapia: 1.Según la fundamentación teórica: denominaremos y están basadas en: * * * * * existen 5 corrientes de relevancia mundial que La exploración del inconsciente. La comprensión e intercambio vivencial. aunque siempre debe combinarse con sesiones individuales. 2. El análisis de la comunicación y en la concepción sistémica. 4. Existencia de al menos un reclamador y un prestador de ayuda interpersonal en materia. Influencias por vía psíquica. 5. Es la que con mayor frecuencia se utiliza al nivel mundial. Autoevaluación Psicoterapia: concepto. * De matrimonios y de familia (uno o más colectivos). El efecto de la palabra. clasificación y concepciones filosóficas: A. destacaremos los recursos principales que han sido aportados y expondremos nuestros criterios acerca de su indicación. Los resultados de la experimentación psicológica. . Exclusión de afecciones predominantemente somáticas. Significado especial del control de la comunicación en ambos sentidos. Es la técnica que ha dado los mejores resultados. Calificación técnica del prestador de ayuda. En el contexto de una relación profesional de ayuda interpersonal. Planificación de recursos que se deben utilizar.* De grupo. Casi siempre imprescindible como método complementario en el tratamiento de pacientes cuya conducta crea serios disturbios en la comunicación con la pareja y la familia. 7. * Individual y de grupo combinadas. .

4. Énfasis en participación del terapeuta toxicómanos. La superación de patrones de comportamiento inadecuados en sujetos que presentan en otros aspectos un normal desarrollo de su personalidad es el objetivo fundamental de la psicoterapia_____________________. Imprescindible como norma terapeuta en 5. 3. Psicoterapia de breve duración 2. 3. La psicoterapia ____________ persigue la maduración global de la perso. Columna B Modificación importante de la personalidad. La psicoterapia______________ es la orientada en esencia a la elimina. B.8. Honorio Delgado. 2.nalidad. Llene el espacio en blanco: 1. Psicoterapia profunda 3. y no hacerse esclavos de un sistema rígido de ideas forzosamente parciales a cuyos dogmas se acomode lo que se aprehende y lo que se hace". Psicoterapia directiva. "Los métodos psicoterapéuticos deben tomarse como imperfectos instrumentos de trabajo aplicables según lo requerido en cada caso y momento de la relación persona a persona. C. 2. 6. Psicoterapia didáctica 4. Franz Alexander. Columna A 1. Esta recomendación es fruto de la experiencia de: 1. Sigmund Freud. Psicoterapia no exploratoria. 5. 2. Psicoterapia exploratoria 6. Psicoterapia de grupo más individual. D. 3. Modalidad más efectiva en toxicómanos 1. Clave de respuestas: . Necesidad de coincidencia entre los recursos que se deben utilizar y la proyección filosófica del terapeuta.ción de síntomas. Énfasis en la información. Correlacione cada acápite de la columna A con el más apropiado de la columna B.

2. B. . 6. 5-4. C. 1: supresiva. 3-3. 2-1. D. 5. 3. 3: reconstructiva. 1-2.A. 4-6. 1. 6-5. 2. 2: reeducativa. 4.

que en la apreciación del maestro de la Salpetriere era el origen del pitiatismo o histeria. al resaltar la importancia de las funciones psíquicas en la valoración del hombre y el significado de las motivaciones inconscientes. que pasaría a la historia con el nombre de psicoanálisis clásico u ortodoxo. Más tarde. de convertir su método en teoría filosófica. A partir de este principio desarrolló un método terapéutico y de exploración del inconsciente. a partir de 1913. el origen de la sociedad. describiremos los aspectos esenciales del tratamiento psicoanalítico. tuvo un papel significativo en el desarrollo de nuestra profesión. la ciencia y las guerras. piedra angular de sus concepciones. partiendo del complejo de Edipo. así como para su tratamiento. por lo que se apartó totalmente de su original proyección médica con la pretensión. habida cuenta del valor histórico de sus aportes y la indiscutible repercusión mundial sobre la medicina. sus publicaciones pretendieron explicar. Hacia 1895. por su elevado costo y duración prolongada. a las que mejoró luego de lograr bajo efecto hipnótico confesiones de tendencias y experiencias penosas que habían sido olvidadas. que luego de dedicarse con éxito a la neuropatología y fisiología durante los primeros 15 años de su profesión. destacó aspectos de valor indiscutible para la comprensión del enfermo psíquico y su relación con el terapeuta.Métodos basados en la exploración del inconsciente Sigmund Freud (1856-1939) fue un médico austríaco de ascendencia judía. especulaciones idealistas y reducida utilidad social. durante su trabajo con Breuer en la asistencia de pacientes histéricos. se orientó por último al estudio de las manifestaciones psicopatológicas y su tratamiento luego de haber sido influido por las experiencias de Berheim sobre hipnosis. ya que es justo señalar que a pesar de carecer de la fundamentación científica convencional y partir de bases esotéricas. el arte. consciente o no. A partir de esta última experiencia dedicó casi el resto de su vida a la búsqueda del "trauma dinámico". la moral. la psicología y la psiquiatría. . Freud extrapoló sus apreciaciones sobre el desarrollo de la psiquis a la evolución de la sociedad y. el que pese a sus limitaciones dogmáticas. e incrementar su entusiasmo al participar como discípulo en las demostraciones de Charcot con pacientes histéricos. Sin embargo. infirió que existían impulsos reprimidos relegados al inconsciente que tenían significativo papel en la patogenia de los cuadros psiquiátricos.

5 años de edad. regido por el principio de la realidad y funge como el nivel que incorpora las normas sociales intermediadas por los padres y otras figuras significativas. medidas represivas en forma de castración. aspecto operativo de la personalidad. que sirve como puente entre el ello y el super yo. en su desarrollo desde la temprana infancia. anal. categoría relacionada con el instinto sexual en su representación psíquica. La mente es dividida en 3 estratos: consciente. fálica o edípica. Plantea que las raíces de la psicopatología están en experiencias traumáticas remotas que determinan fijación o regresión en el desarrollo de la libido. y que según su fortaleza será capaz de neutralizar o no la lucha entre uno y otro niveles representativos de los instintos y las normas sociales. el placer se produce mediante la estimulación del ano. Plantea la existencia de 3 niveles interactuantes: el ello. el placer es oral. sobre todo si sus aspectos conflictivos no son canalizados de forma adecuada. pasa por las etapas siguientes: oral. y determinan las manifestaciones psicopatológicas. En esta etapa el niño es atraído por el progenitor del sexo opuesto y establece una rivalidad con el del sexo homólogo que lo lleva a temer que este utilice como sanción. Freud planteaba que la libido. . Criterio estructural. Estos 2 complejos son la piedra angular de la concepción psicoanalítica del desarrollo de la personalidad y del origen de las manifestaciones psicopatológicas. entre los 3 y 7 años. Un elemento básico del método es el planteamiento de que los contenidos del inconsciente ejercen una influencia predominante sobre la personalidad y conducta. Se generan así los complejos de Edipo y de castración. recto y vejiga. preconsciente e inconsciente. presente en el niño de 1 a 1. se corresponde con la edad de 2 a 3 años. Criterio genético. incorporadas en el contexto familiar. El super yo o super ego. el placer es en el pene y se aprecian esbozos de masturbación. regido por el principio del placer y considerando el reservorio de los instintos que buscan satisfacción. que en la opinión de Freud están presentes en todos los sujetos con independencia de su historia personal y medio sociocultural o familiar. y el yo o ego.Principios fundamentales del psicoanálisis Existen 5 criterios o pilares básicos del psicoanálisis que describiremos en forma muy resumida: Criterio topográfico.

sin selección alguna. Aspectos esenciales del desarrollo del tratamiento Con el objetivo de hacer conscientes los conflictos reprimidos que se mantienen en un nivel inconsciente con toda su carga de energía. Recuerdo Infantil de Leonardo DaVinci. Más allá del Principio del Placer. El Inconsciente. Criterio económico. en la que existe indiferenciación en la elección del objeto amoroso y se plantea que es la etapa donde se establece el super yo. Publicaciones más importantes de Freud 1895: 1900: 1904: 1906: 1910: 1913: 1915: 1920: 1921: 1923: 1929: 1939: Estudios sobre Histeria (junto con Breuer).y cuyo equilibrio se logra por la actividad del yo cuando este es adecuado.Existe además la fase de latencia. en la cual existe una franca orientación heterosexual y se establece el orgasmo como liberador de tensiones. el terapeuta orienta al paciente a reclinarse en un diván. Criterio dinámico. Totem y Tabú. Plantea la existencia de fuerzas contrapuestas que se enfrentan -ello y super yo. mientras que el médico limitará sus intervenciones en el proceso terapéutico a algunas interpretaciones orientadas a romper resistencias. El Chiste y su Relación con el Inconsciente. de espaldas hacia el analista. La fase genital aparece después de los 13 años. El analista debe desempeñar ese papel para facilitar . Psicología de las Masas y Análisis del Yo. evidenciable entre los 7 y 12 años. pues esto resta energía a la actividad consciente. Interpretación de Sueños. Psicopatología de la Vida Cotidiana. La Civilización y su Descontento. también llamada fase homosexual. Moisés y la Religión Monoteísta. y comunicar. Hay un caudal limitado de energía psíquica que no debe malgastarse en conflictos entre el ello y el super yo. El Yo y el Ello. las ideas que fluyen en su mente.

Otro principio terapéutico es el análisis de la transferencia. debemos destacar que algunos autores denominan como psicoterapia dinámica todas las variantes psicoterapéuticas que dan relevancia a la exploración del inconsciente.1. en tanto que los aportes de otros autores.1. También del psicoanálisis han derivado terapias de menor duración y desarrolladas con técnicas cara a cara. y que el diván persigue lograr algún grado de deprivación sensorial y facilitar el establecimiento de la relación prototipo. Por último. exteriorización de Criterios básicos . Cuadro 2. metas por alcanzar. chistes y síntomas neuróticos. los cuales aparecen en el cuadro 2. Debe destacarse que el seguimiento estricto de los dogmas freudianos delimita lo que aún se conoce como psicoanálisis ortodoxo. se plantea que el mecanismo de pagar por el tratamiento facilita el proceso de curación. valoración de vida como adaptación al biográfica. estilo Cara a cara. El tratamiento promedio toma unos 3 años. durante la llamada neurosis de transferencia establecerá con el analista. Existen otros autores relevantes en la exploración del inconsciente. guía medio. caracteriza a los psicoanalistas culturistas. terapeuta activo. padre o madre-hijo. donde se repiten los patrones primitivos establecidos durante sus primeras relaciones significativas y que supuestamente fueron conflictivos. Las sesiones tienen lugar con una frecuencia de 4 a 5 por semana y su duración es de 50 min. sobre todo como consecuencia de los mecanismos edípicos y la subsecuente angustia de castración. sueños.la liberación de los contenidos reprimidos que surgirán de forma progresiva mediante la libre asociación. Otros autores significativos en la exploración del inconsciente Autores y metodos Alfred Adler (1870-1937) Psicología individual Características del tratamiento Inferioridad-compensación. de acción. que consiste en la valoración y concientización de los vínculos afectivos que el enfermo. actos fallidos. que representan la llamada psicoterapia de corte analítico. en el sentido de dar significado al medio sociocultural.

influyó sobre Horney. precursor de medicina integral y psiquiatría en la comunidad Harry Stack Sullivan (1892. participante observador. Karen Horney (1885-1952) Análisis del carácter La Neurosis no sólo por traumas Cara a cara y diván combinados. la inseguridad surge al comienzo de la liberación. Edipo no como rivalidad. valora ansiedad como respuesta a desaprobación.sino como rebelión ante la autoridad. infantiles. Erich Fromm (1900-1985) Adaptación dinámica El carácter en relación con asimilación. Más activo. Exterioriza intereses. manejo de transiciones. análisis biográfico y síntesis correctora. análisis de sueños. asociaciones y sueño. énfasis en situaciones actuales. estudio biográfico. cómo llegó a ser la persona que es. enfatiza importancia del sistema socioeconómico.Trabajó con Meyer. pionero de 1981) los culturalistas. Fue el primero en acortar la terapia. creó el término “Complejo” intereses.precursor de medicina integral Carl Jung (1876-1961) Psicología analítica Inconciente personal y colectivo. Cara a cara. factores culturales tan importantes como necesidades. la entrevista como recurso básico. buscó modo de Psiquiatría interpersonal objetivizar el fenómeno psicoterapéutico. Cara a cara. valora hostilidad ante cambiar modo de ser y existir. Cara a cara. fantasía y creaciones artísticas. Adolf Meyer (1866-1950) Análisis y síntesis distributivos La patología como reacción adaptativa a experiencias. Cara a cara. pulsiones arquetípicas reprimidas. énfasis en la comunicación interpersonal. reconocimiento de sentimientos. terapeuta activo. la meta es enfrentarse y adaptarse a la realidad interna. rechazo e influencia del medio. . introversión-extroversión.

y valores. asumió la línea del eclecticismo de conveniencia. terapeuta Cara a cara. Estas valoraciones no pueden sin embargo perder de vista la época en que surgió este método psicoterapéutico y su carácter de pionero en el contexto médico. le aportan un carácter mecanicista. excepto en lo referente a la estructura familiar que existía en su época y contexto sociocultural. en tanto que el que se aprecia en la reiteración de vivencias infantiles sin posibilidad de modificaciones evolutivas le da su carácter metafísico. Valoración crítica del psicoanálisis Una valoración crítica elemental del psicoanálisis permite destacar su carácter biologista al fundamentarse en la represión de instintos sin valorar el significado del medio social. los rasgos del carácter como defensas. sus incursiones en el ámbito de la sociología determinaron que al idealismo objetivo que originalmente guió su obra. habló de sociedad enferma. la valoración del carácter es solo un paso previo al análisis. describió la neurosis del carácter. También se ha dicho que Freud al tomar de diferentes fuentes elementos en qué basar sus brillantes planteamientos. pese a su . activo.72 La generalización de símbolos y mecanismos fue otro talón de Aquiles de su método y.cúmulo de psicotraumas como deseos bola de nieve rodando. Su énfasis en la teoría de la libido le da un carácter pansexualista. Wilhelm. Por otra parte. y al crear un método de difícil comunicación y comprobación científica cayó en el campo de la introspección esotérica. ya que la hipnosis. finalmente. se sumara el carácter especulativo de sus apreciaciones sociales superadas por algunos de sus seguidores. la explicación de la fuerza interactuante del ello y el super yo. Reich (1897-1957) Análisis del carácter Trató de vincular psicoanálisis y marxismo. con principios similares a los hidrodinámicos de la época. interpreta resistencias del carácter para que afloren los conflictos. difiere de Horney en que para él.

Clarificación. careció de una fundamentación teórica estructurada y surgió con un matiz de espectáculo que la apartó de la tradición médica. En este caso. La técnica esencial para su determinación es la ruptura de defensas y la actitud de aceptación. La salida o desprendimiento de contenidos ideativos penosos cuando se produce ante un terapeuta comprensivo y no enjuiciador tiene un elevado significado ansiolítico. Experiencia emocional correctiva. que muchas experiencias que antes fueron traumáticas pueden no tener igual significado . el proceso además de cognoscitivo tiene componentes afectivo-conativos y representa el grado mayor de exteriorización de conflictos. Este recurso aportado por Alexander. Interpretación. Confrontación. en otras afecciones consiste en la focalización de temas conflictivos que generan defensas. un psicoanalista cultural que incursionó con notable éxito en el campo de las afecciones psicosomáticas.antelación histórica. que habitualmente se utiliza en el contexto de entrevistas familiares o en grupos psicoterapéuticos. En muchos casos sus resultados profundizan la conciencia de enfermedad. Abreación. se refiere a la conducción de la entrevista psicoterapéutica de modo que el paciente concientice durante la interacción. Es una herramienta psicoanalítica básica y su utilización en tiempo puede tanto romper una defensa como facilitar la comprensión de mecanismos dinámicos expresados como motivaciones inconscientes de la conducta. Consiste en el establecimiento de lo esencial en los temas valorados en la comunicación. En sentido figurado es el "subrayado" que hace el terapeuta para conducir al paciente a la médula de las cuestiones y facilitar el insight. La focalización de problemas y el enfrentamiento con la realidad es un recurso de elevada relevancia en la atención a toxicómanos. Recursos derivados del psicoanálisis y de las psicoterapias analíticas Los recursos derivados del psicoanálisis y de las psicoterapias analíticas son: Catarsis.

con la concepción de que el proceso terapéutico se refuerza en las sesiones interpersonales. donde con actitud introspectiva el paciente puede descubrir aspectos relevantes de su problemática. es decir. Valoración biográfica. La comprensión de la conducta actual es muchas veces lograda cuando se toman en cuenta experiencias anteriores. Durante el tratamiento es fundamental lograr en el paciente una actitud de valoración crítica ante las experiencias que ocurren entre una y otra entrevista. mecanismos defensivos y aprendizajes que le dan significado especial a las vivencias futuras y que muchas veces actúan sin que el paciente pueda establecer una relación entre pasado y presente. El análisis de los sueños. Análisis de transferencia. didácticos o interpretativos. Interpretación de sueños. Working throgth. se orienta en esencia a la valorización del contenido latente.actual. La valoración del significado de los sueños con el paciente puede utilizarse con fines gratificantes y otras veces con propósitos sugestivos. El ejemplo clásico es que la respuesta serena y comprensiva del terapeuta ante una manifestación de hostilidad verbal hace reconsiderar al paciente la imagen establecida cuando ello ocurría ante su padre punitivo. los aspectos reprimidos que expresan. con mayor o menor nitidez. inspirativos. en diferentes etapas de la vida en que pueden haberse establecido huellas psicotraumáticas. vínculos transferenciales cuya valoración permite profundizar en el conocimiento de sus actitudes ante personas significativas y mecanismos ancestrales que actúan como motivaciones inconscientes. Este recurso fue calificado por Freud como una de las vías regias hacia el inconsciente. Autoevaluación Métodos psicoterapéuticos basados en la exploración del inconsciente . pero tiene un carácter prospectivo. Con bastante frecuencia el paciente establece. aspecto medular de las terapias analíticas.

4. 9. 3. . 4. Correlacione cada acápite de la columna A con el más apropiado de la columna B: 1. Moisés y la religión monoteísta. Establecimiento del super yo.A. De la siguiente lista de publicaciones de Freud señale con C las 3 que se corresponden con la etapa de comienzo de su producción literaria. 8. 2. Más allá del principio del placer. 7. 5. Ronald Laing. 2. Ello. El inconsciente. Totem y tabú. Carl Jung. 6. Interpretación de los sueños. Joseph Wolpe. B. 5. Estudios sobre histeria. con I las 3 de la etapa intermedia y con T las 3 de su etapa tardía: 1. 6. Psicopatología de la vida cotidiana. 2. yo. super yo. Seleccione en la siguiente lista otros autores significativos en el desarrollo de la psicoterapia basada en la exploración del inconsciente: 1. 3. 5. 3. Columna A Breuer Criterio topográfico Criterio genético Fase de latencia Criterio económico Criterio estructural 1. Karen Horney. Energía psíquica. 2. El yo y el ello. consciente. Desarrollo de la libido. C. 6. Erich Fromm. 3. Columna B Consciente. 5. Hipnoanálisis. La civilización y sus descontentos. preconsciente. 4. 4.

cuando mi padre me mostró otra vez desconfianza tuve el deseo de salir a embriagarme y entonces reconocí que era verdad eso que me planteó el grupo de que yo consumía para sancionar a mi familia. ya que mi padre siempre me ve como una oveja negra y dice que no tengo arreglo. 9. Me siento mucho más comprendido por usted precisamente porque confía en mi palabra. Pues sí doctor. ¿Qué sentimientos cree usted que determinen su tendencia a llegar a la casa con algún presente cuando ha sostenido alguna relación extramarital? Creo que ese mismo sentimiento es la raíz de sus celos de reciente aparición. ¿Quiere contarme cómo reaccionaba usted ante su padre en ese aspecto? 6. D. Harry Stack Sullivan. ¿Cree usted que existe alguna relación entre su tendencia actual a no enamorarse profundamente y la experiencia sufrida con la deslealtad de su primera compañera? 4. Victor Frankl. Pero también pudiera expresar mediante mi imagen que está resolviendo los conflictos con su padre y que lejos de sentirlo como alguien que lo rechaza. Es como si pensara que le pagarán con igual moneda. comienza a verlo como un apoyo. 8. 10. Alfred Adler. 7. 9. cuando vio a su esposa conversando con el joven. tuvo una violenta manifestación de celos. Yo pienso que esa actitud de rebeldía ante las orientaciones que damos en el servicio para la organización de las tareas puede ser debida a experiencias anteriores con otras figuras que simbolizan autoridad. Si entendí correctamente. 5. Identifique los recursos psicoterapéuticos expresados en los ejemplos siguientes: 1. 7. Carl Rogers. 3. Clave de respuestas: . Considero que sería importante valorar este aspecto.6. Adolf Meyer. Aprecie que mi presencia en el sueño apoyándolo en su decisión de negarse a la invitación de jugar expresa que no está usted solo en la lucha. 2. pues se ha establecido una alianza con el equipo que lo atiende para enfrentar con más éxito a su enemigo más importante: el juego de azar. el rechazo que hizo a esa invitación por temor a no saber comportarse es una expresión de la inseguridad o timidez que a veces trata de no enfrentar. 8. Aunque a usted le resulte penoso reconocerlo.

4. Yates y otros psicoterapeutas que han contribuido al desarrollo de este método con sus aportes derivados de la experiencia clínica. 10 D. Sus concepciones iniciales. 9 C.ha quedado atrás con las concepciones actuales que fundamentan nuevas corrientes. 6. Wolpe. Valoración biográfica. Wundt. T: 1. Eysenck. 8. la valoración inicial -en la que la personalidad y los procesos psíquicos eran designados como la caja negra donde entraba la información procedente de las situaciones enfrentadas y salía la conducta observable. 5-6. Hull y Skinner como investigadores fundamentales. donde los recursos de la terapia y la modificación de conducta se utilizan en el contexto de un programa terapéutico que incluye la valoración del hombre en sus aspectos biopsicosociales. Interpretación de sueños en su contenido latente. 5. Análisis de transferencia. Experiencia emocional correctiva. Dollar y Miller. Métodos basados en la experimentación psicológica Las raíces históricas de estos métodos están vinculadas con los trabajos de Sechenov. 3. C: 2. Watson. Bejterev.A. y con los nombres de Shapiro. 8. 4. Thorndike. 5. 4. 1-2. donde se incluye la terapia conductual cognitiva. 9. Por fortuna. 2. Pavlov. 3-3. Interpretación de sueños en lo relativo a contenido manifiesto. 1. 2-1. Clarificación. Working Through (proceso de autoanálisis). teñido por el mecanicismo en su esfuerzo -como escuela opositora del psicoanálisis. han sido desarrolladas con criterios integrales. Su denominación más frecuente en la actualidad es la de terapia conductual o terapia y modificación de conducta. Interpretación. 7. 6-4 B. 1. 4-5. que implica la valoración del . 6. I: 3. expresadas en esencia por el conductismo de Watson. Confrontación. 7.de llevar a un plano objetivo el proceso psicoterapéutico. 5. Guthrie. 8.

lo mismo ocurre con la experiencia de ser mordido por un perro. se convierte mediante la asociación con la experiencia traumática en un estímulo condicionado capaz de producir la respuesta miedo. así como algunos aspectos afectivos y de la programación de conducta. En el campo de la clínica. Fundamentos teóricos del método Valoraremos el modelo de aprendizaje condicionado clásico (Pavlov y Watson) donde una luz roja (estímulo neutro) que precede en varias ocasiones al polvo de carne (estímulo incondicionado) llega a producir la salivación sin necesidad del polvo de carne. . la respuesta fóbica del tipo de la claustrofobia se origina ante la puerta cerrada. cuando se integran en el contexto adecuado. que originalmente era un estímulo neutro. En esta última línea se inscriben la terapia cognitivo-conductual de Aaron Beck y otras similares proyecciones como la emotivo-racional de Ellis. pueden ser muy valiosos como recursos específicos. Si pasamos del terreno experimental al psicopedagógico apreciaremos que las canciones de cuna preceden las maniobras y condiciones ambientales facilitadoras del sueño y después de varias asociaciones temporales. En este caso la puerta cerrada. sin que se repita la mordedura del perro y. y entonces esta salivación es una respuesta condicionada. elementos que con las proyecciones originales eran obviados por subjetivos. el análisis transaccional de Berne y la psicoterapia realista de Glasser. en este caso. la canción (que antes era estímulo neutro) se convierte en estímulo condicionado y la respuesta sueño se origina sin la necesidad de las maniobras y condiciones habituales para dormir.procesamiento y almacenamiento de la información. como consecuencia de no haber podido abrir una puerta durante la huida ante el animal agresor. Consideramos por tanto que los aportes de esta escuela.

. Estos ejemplos se sintetizan en el cuadro 2.2.La claustrofobia en este ejemplo sería un síntoma aprendido por mecanismos condicionados y representaría una respuesta condicionada que se generalizaría ante la presencia de puertas cerradas.

2.Cuadro 2. el reforzamiento precede a la conducta y esta es la característica que lo diferencia del aprendizaje instrumental (Skinner y Hull) como veremos a continuación: Durante un experimento el mono aprieta un botón y en la caja de pruebas se abre una portezuela que le permite comer su fruta preferida. Mecanismos de aprendizaje condicionado Se puede apreciar que en los 3 ejemplos valorados como aprendizajes condicionados. . Este reforzamiento positivo facilitará el aprendizaje de cómo obtener la fruta apretando el botón.

Mowrer investigó el motivo por el cual algunos condicionamientos patógenos no se extinguían. Aprende a su estudiando. En el terreno de la psicopatología un sujeto crónicamente angustiado bebe y cuando aprecia el control temporal de la angustia aprende a beber.3.Un niño trae al hogar el informe de sus buenas notas y es gratificado con frases cariñosas y otras demostraciones de satisfacción por parte de la familia. pese a no ser reforzados. como la claustrofobia en el ejemplo del perro. es decir. y a partir de entonces se esfuerza por obtener buenas notas. Su razonamiento fue el siguiente: Puerta cerrada fobia Ataque perro Conducta de evitación Mantiene (Atenúa angustia y por tanto refuerza) Aquí vemos que luego de establecido el aprendizaje condicionado (fobia ante la puerta cerrada). . Mecanismos de aprendizaje instrumental Nivel Conducta Reforzamiento Experimental Oprime botón Obtiene comida Psicopedagógico Psicopatológico Estudia Sujeto angustiado Es gratificado El alcohol angustia atenúa Aprendizaje Aprende a obtener comida oprimiendo el botón. esforzarse Aprende a beber Apréciese que en los ejemplos precedentes el reforzamiento es después de la conducta. que se mantenía a pesar de que más tarde no se producía ningún nuevo ataque.3. Esto se sintetiza en el cuadro 2. Esta es la característica esencial del aprendizaje instrumental. aprende a ser estudioso. Cuadro 2. las conductas de evitación del sujeto como alejarse de lugares cerrados o mantener las puertas abiertas.

Estas consideraciones psicoterapéutico. nos permitirán comprender los aspectos esenciales de este método .actúan como un reforzamiento de la claustrofobia y esta se mantiene. a pesar de que no ocurren nuevos ataques de perros.

ideas y convicciones derivadas de esta faceta del fenómeno psíquico. siente un intenso malestar determinado por el síndrome acetaldehídico. como en el caso del alcohólico en que se sustituye la situación agradable de la compañía de amigos de tragos antes de beber por la situación desagradable de las náuseas provocadas por la ipecacuana antes de ingerir el tóxico. en tanto que cuando actuamos modificando las relaciones entre la conducta y sus consecuencias.consecuencias) precedente) Principios de la terapia cognitivo-conductual El fundamento teórico de esta orientación psicoterapéutica es que lo cognitivo es lo primario en muchas manifestaciones psicopatológicas y que a partir de las percepciones. estaremos haciendo terapia condicionada. haremos terapia instrumental como ocurre con el alcohólico bajo tratamiento con disulfiram que luego de beber. en lugar de manifestar euforia y bienestar. Esto se sintetizaría así: A B C Terapia condicionada (modifica Terapia instrumental(modifica relación conducta-situación relación conducta. . se produce el resto de los componentes de muchas problemáticas psiquiátricas.Si vamos al esquema conductual clásico: A Situaciones que preceden la conducta B Conducta C Consecuencias de la conducta Veremos que los recursos psicoterapéuticos que actúan modificando la relación entre la conducta y la situación precedente. Además. que el objetivo fundamental del esfuerzo terapéutico debe ser la valoración de los frutos de la cognición y los vínculos entre estos y el resto de las manifestaciones. para modificar los aspectos errados y lograr por esa vía un cambio sustancial en la conducta.

Los elementos básicos de su abordaje con esta técnica son: la tríada cognitiva de la depresión. un aspecto esencial es que el paciente tenga conciencia de que sus apreciaciones son producto de sus gafas oscuras (la depresión) y que cuando las retire (mejore su ánimo) se modificarán de manera sustancial estos criterios fatalistas. contrato de contingencias y ensayos de roles.76 Desarrollo del proceso terapéutico . su entorno y su futuro. Los pensamientos automáticos forman parte de estos esquemas. Entre dichos esquemas están los ejemplos de considerar que uno debe resultar agradable a todo el mundo o que solo existe una solución correcta para los problemas.Esta modalidad terapéutica desarrollada por Beck utiliza como paradigma conceptual lo que ocurre en la depresión y es en esta afección donde sus resultados son más evidentes. Las técnicas de Berne (análisis transaccional) y de Glasser (terapia realista) pueden enmarcarse junto con la emotivo-racional de Albert Ellis y la Narrativa. en una forma que el creador de la técnica parangona con el mirar a través de gafas oscuras. o la apreciación de que cualquier falla en el quehacer personal resulta catastrófica por no ser aceptable ningún error. se derivan de ellos y al mismo tiempo los alimentan: "seguramente fulano no me saludó porque le caigo mal" o "ellos deben tener la impresión de que soy un fracasado por no haberme destacado en los estudios". La terapia de Beck incluye también recursos conductuales específicos en forma de programas. La tríada cognitiva se expresa por una visión distorsionadamente negativa del sujeto. que atribuye a la redacción narrativa efectos integradores y exteriorizadores que posibilitan la reevaluación de vivencias y conflictos con mucha mayor objetividad y madurez. Por otra parte se exploran los esquemas erróneos de autovaloración y heterovaloración (aspecto que Albert Ellis considera medular en su terapia emotivo-racional). los esquemas cognitivos y los pensamientos automáticos.

estas etapas se corresponden aproximadamente: El análisis conductual equivale al diagnóstico cognitivo de la tríada. Entrenamiento conductual. Consiste en determinar la conducta o modificar y definir las condiciones en que aparece. Veamos su contenido: Análisis conductual. Se refiere al establecimiento del proyecto terapéutico o programa. las etapas en que se controlarán los resultados. los recursos que se deben utilizar. así como los métodos conductuales para modificar la conducta (como pedir valoración cotidiana del grado de satisfacción derivado de algunas actividades. En la modalidad cognitivo-conductual de Beck. El set conductual equivale a la programación de recursos persuasivos. .Existen 3 etapas fundamentales en la terapia y modificación de conducta que han sido denominadas: análisis conductual. los pasos sucesivos a dar. Se denomina así al desarrollo del programa con el consecuente control de las etapas planificadas. Set conductual. la terapia instrumental y la basada en los planteamientos de Mowrer. programación por horas de actividades. así como los factores que pueden explicar su permanencia. que se basan en los conceptos antes mencionados. set o programa conductual y ensayo o entrenamiento conductual. El ensayo conductual o entrenamiento conductual equivale a la ejecución por el paciente y la valoración sistemática por parte del terapeuta de las tareas asignadas en cada sesión. tareas terapéuticas para el hogar y contratos de contingencia). ellos son: la terapia condicionada. Modalidades psicoterapéuticas de la terapia conductual Existen 3 grandes proyecciones de este método. definiendo el contexto en que se desarrollará. implica también la valoración del objetivo de la conducta en el sentido de si se gana o se evita algo. así como la frecuencia de sesiones y tareas. los esquemas y pensamientos automáticos.

justo antes de beber. La inducción o inhibición recíproca. en la situación real. Así. cuyo modelo son las adicciones y ciertas desviaciones sexuales.Terapia condicionada. Durante el tratamiento el paciente irá superando paso a paso los distintos niveles establecidos. Un paciente con fobia a las gallinas es orientado a criar pollitos recién nacidos y su relación con aquellos le permitirá que durante su crecimiento se cumpla el principio antes expresado. como en las conductas de acercamiento patológico. un sujeto con fobia a los aviones es orientado a enfrentar la situación temida mientras lee su libro preferido o se le entrena para hacer ejercicios de relajación durante la experiencia fóbica. es decir. existe un método que combina la desensibilización con la relajación y que fue denominado desensibilización sistemática por su creador. Que modifica la situación conducta-situación precedente. De esta manera un alcohólico recibirá una descarga eléctrica o sufrirá las náuseas provocadas por la ipecacuana o la apomorfina. . Wolpe. que en este caso se aplicarán de forma inmediata antes de producirse la conducta. de proyecciones. Por último. puede utilizarse tanto en el tratamiento de las conductas de aversión o fobias. Los recursos más utilizados en las fobias son: la desensibilización. un exhibicionista recibirá iguales estímulos aversivos inmediatamente antes de que se proyecte una diapositiva de una mujer en un lugar solitario. El tratamiento condicionado de las conductas patológicas de acercamiento como adicciones o desviaciones sexuales se fundamenta en la utilización de reforzamientos aversivos. de escenificaciones dramatizadas o menos frecuente en vivo. donde se comienza por la forma más atenuada y se culmina con la determinante de mayor temor. En estas modalidades terapéuticas la conducta fóbica. o la relajación. cuya esencia es el acercamiento progresivo a lo temido. que se basa en el efecto competitivo de los estímulos gratos. con la respuesta afectiva de ansiedad o miedo. En la práctica esto se logra con la creación de una escala de jerarquías de la situación fóbica. En este caso el paciente utiliza la relajación y de manera simultánea planifica el enfrentamiento progresivo a la situación temida. adicta o desviada puede tratarse haciendo uso de la imaginación.

tartamudez o adicción. Asimismo. por los familiares u otra persona. sin embargo. En ambos casos la utilización de un estímulo positivo o la suspensión de la sanción actúan como reforzadores de la conducta deseada.Terapia instrumental. la escenificación o la forma natural. la imaginación. Modifica la relación conducta-consecuencia y puede utilizarse tanto en conductas deseables como comer. que podrán ser cambiadas o canjeadas por premios y también la llamada técnica de interacción guiada. además se incorpora la técnica del Token Economy o reforzamiento por fichas. un paciente en mutismo luego de pronunciar algunas palabras recibe gratificaciones en forma de cigarros. En este caso la esencia está en controlar los mecanismos de evitación utilizados ante la angustia. bañarse o hablar. caramelos o afecto y se habrá utilizado un reforzamiento positivo de su nueva conducta. mediante el enfrentamiento directo de lo temido. Terapia basada en los planteamientos de Mowrer. que son orientados acerca del trato adecuado de la conducta del pequeño. y entonces orienta la corrección de dicho trato. con la finalidad de reproducir la conducta tratada. o en el caso de un paciente con negación a bañarse. . como ante comportamientos indeseables como la enuresis. la suspensión de la sanción como gratificación. Cuando se tratan las conductas indeseables se aplican estímulos aversivos después de producirse la conducta. este es el ejemplo de los padres del niño hipocondríaco. se muestren afectuosos en cualquier otra circunstancia. o sea. recibe cuando expresa la conducta deseada. donde el terapeuta orienta cómo se debe reaccionar por parte de los familiares ante la conducta anormal. También puede ocurrir que el terapeuta aprecie que la conducta indeseable resulta reforzada. en la primera categoría. En esta situación la orientación será que los padres se muestren neutros ante el síntoma y. como ocurre con el alcohólico que después de beber recibe una descarga eléctrica. en forma ingenua. las proyecciones. Este es el caso del niño que evidencia tendencias hipocondríacas y se descubre que sus padres solo le brindan afecto cuando le aqueja alguna enfermedad o refiere algún síntoma. En la terapia instrumental se utilizan los mismos recursos expuestos en la terapia condicionada. en el que como medida correctora se ha suspendido el pase.

y es orientado por el terapeuta a toser de manera voluntaria ante el espejo por un tiempo que. ante manifestaciones bien definidas y en un contexto terapéutico integral.o incluso. pero trabajos ulteriores de Shapiro evidenciaron que en dichas investigaciones existía poca consistencia metodológica y que los efectos muchas veces eran temporales. En el segundo caso el ejemplo sería el de un paciente con tos psicógena. también llamado ultraparadojal. por su prolongación. pero solo cuando existe el mecanismo descrito de voluntad contraria. se vería imposibilitado de utilizar conductas de evitación y. Valoración crítica psicológica de los métodos basados en la experimentación El mecanicismo evidente en las primeras etapas de desarrollo del método se atenuó de manera considerable con las proyecciones cognitivo-conductuales. En este caso subyacen mecanismos de voluntad contraria. el cual aprecia que cuando más esfuerzos hace por evitarla. en los que se reportaban resultados muy superiores a los logrados con otros métodos psicoterapéuticos. resulta desagradable. se manifiesta con mayor intensidad. las proyecciones. Veamos 2 ejemplos: desde el punto de vista teórico si un enfermo con claustrofobia fuese encerrado en una habitación. la escenificación o la experiencia in vivo. El criterio actual es que la terapia y modificación de conducta es un método útil cuando se utiliza en casos bien seleccionados. la fobia llegaría a extinguirse por no ser reforzada por la evitación. por tanto. más se manifiesta. Este tratamiento ofrece resultados brillantes. aunque en nuestra apreciación la utilización . mediante el entrenamiento paradójico o negativo en el sentido de que el paciente repita en forma voluntaria las conductas que antes trataba de evitar. que determinan que a mayor esfuerzo por controlar el síntoma. Este método llamado implosión. si se usa imaginativamente. por lo que el tratamiento sería simplemente invertir la fórmula antes empleada por el enfermo. En un principio se efectuaron estudios sobre la terapia de la conducta. logra efectos muy positivos. si se enfrenta la situación in vivo. En estas modalidades terapéuticas también se podrán usar la imaginación. e inundación.

Su esencia es el análisis. sería poco recomendable. aceptación.de estas técnicas. concientización y modificación de los esquemas cognitivos y pensamientos automáticos. incrementó el por ciento de éxitos en el tratamiento. en el marco de una comunidad terapéutica. Las orientaciones del terapeuta para atenuar o eliminar tensiones ambientales que no requieren cambios profundos de actitudes. Recursos derivados de la psicoterapia basada en los resultados de la experimentación psicológica Modificación del medio.76. Este recurso es básico en el método emotivo-racional de Ellis y se utiliza en todas las modalidades psicoterapéuticas cognitivo-conductuales. no implican en modo alguno la subvaloración de las técnicas conductuales que se encuentran entre los más valiosos auxiliares del tratamiento de comportamientos anómalos. que restringe la relación de ayuda a estas técnicas. ejemplificaría este recurso. que otras veces puede utilizarse en situaciones tan concretas como orientar un cambio de trabajo en un paciente asténico agobiado por responsabilidades superiores a sus posibilidades. Clarificación de patrones inadaptativos . Integración cognitiva.77 pero no cabe duda alguna de que su utilización exclusiva ante un paciente. comprensión. frustrará en grado superlativo las aspiraciones de ventilación de conflictos. El diagnóstico y valoración con el paciente de sus comportamientos más conflictivos en el medio familiar. Estudios efectuados en nuestro medio evidencian que la sumación de estos recursos a un programa psicoterapéutico integral. laboral y social forman parte del análisis conductual y constituyen generalmente el punto de partida para la programación terapéutica. como la directiva de no criticar la efectividad sexual del esposo que presenta eyaculación precoz. si se produjeran fuera del contexto de un tratamiento integral con énfasis en la relación médico-paciente y en la valoración dinámica y racional de los problemas. . Estos razonamientos que expresan el consenso internacional en nuestros días. afecto y solidaridad presentes en todo reclamador de ayuda psicoterapéutica.

en todo tipo de psicoterapia e implícitos en las comunicaciones planificadas con objetivos terapéuticos. Recompensa y sanción. Condicionamiento operante o instrumental. mientras está bajo los efectos de un emetizante. Cuando un paciente alcohólico se pone en contacto con el tóxico en forma planificada y reiterada. pero la terapia en este caso será de tipo instrumental. con mayor o menor énfasis.Un ejemplo muy concreto en la atención de un deprimido es modificar su falsa concepción (esquema cognitivo) de que debe ser el más destacado en todas las tareas. un paciente tímido es inducido a copiar la técnica correcta para invitar a una joven a bailar. de rechazo al comportamiento no deseado. Asimismo un diploma entregado por 6 meses de abstinencia es identificado con mayor facilidad por un toxicómano que una sonrisa de aprobación del terapeuta. Son las técnicas orientadas a que el paciente incorpore conductas positivas por imitación. pero aquí los consideraremos sinónimos). Es el establecimiento de un reflejo condicionado. asumen en el contexto de la terapia y modificación de conducta una nueva característica y es el conocimiento de sus objetivos y mecanismos por parte del paciente. aplicamos un recurso aversivo antes de la conducta que pretendemos eliminar (la ingestión de alcohol) y sus resultados serán el condicionamiento negativo. . Así. Aquí se establece también un reflejo condicionado. la sonrisa y otras manifestaciones de admiración del terapeuta y los compañeros de grupo). en una escenificación. determinado por un estímulo desagradable que se aplica antes de la proyección de una imagen que estimule fantasías desviadas. y se acompaña del pensamiento automático de que haber obtenido una calificación promedio en una prueba docente es una catástrofe. Modelaje. Es el caso del estímulo eléctrico doloroso instantes después de imaginar una conducta sexual desviada. Condicionamiento negativo (o aversivo) clásico . desde luego mejores cuando se suman el diploma. como las exhibicionistas y otras conductas anormales de acercamiento (en lenguaje conductual estricto existe diferencia entre negativo y aversivo. pues el recurso aversivo se aplica con posterioridad a la conducta que se vaya a eliminar. Estos recursos presentes. pues sus propósitos son muy objetivos (los efectos serán.

enfatiza esto sobre la discusión de aspectos negativos. a largo plazo. Este recurso. Esta conducta se valora en el grupo. implica objetivos y mecanismos sustancialmente diferentes. Llevado a técnicas interpersonales más verbales y vivenciales este recurso se corresponde con lo que algunos autores llaman la proyección Pigmalión en la psicoterapia.Moldeamiento. El término viene de la mitología griega: Pigmalión fue un escultor que creó una mujer de piedra con las características más concordantes con su apreciación de belleza y fue tanto el amor que sintió por ella que Afrodita la convirtió en mujer. con lo que persigue. Relajación. La ansiedad está presente de manera primaria o secundaria en la mayoría de los pacientes. En términos estrictamente conductuales se trata de un reforzamiento progresivo para llevar la conducta a una meta propuesta. en la que el terapeuta refuerza de manera constante los rasgos del carácter y conductas positivas. una importante atenuación de este síntoma. por mecanismos de inducción recíproca. que el paciente llegue a comportarse como la imagen que se le insufla. Cuánto terreno se avanza cuando logramos que muchos padres exigentes abandonen sus exageradas actitudes críticas y comiencen a destacar las virtudes existentes más que enfatizar los defectos de sus hijos. luego se organiza y ensaya el comportamiento sustitutivo adecuado y se refuerza de forma consistente. . Este recurso puede manejarse tanto con propósitos de modelaje como con el objetivo de evidenciar los pocos recursos interpersonales del paciente tímido. En el caso de los pacientes inseguros implicaría las acciones orientadas a lograr de forma progresiva un incremento de la asertividad. Ensayo de papeles escenificados (juego de roles ). que a veces se confunde con el anterior por razones inherentes a la traducción. y en muchos casos desempeña un papel importante en la determinación de otros síntomas. Las técnicas de relajación logran.

Desensibilización sistemática. Inducción recíproca contextual. las ideas obsesivas responden en mayor grado que el esperable cuando se logra el entrenamiento adecuado con la imagen verbal alto y el recuento de objetos circundantes en el momento de la vivencia. sus principios básicos (escala de jerarquías. Aquí incluimos también la autorrelajación. La esencia de este recurso es el efecto que las influencias positivas extrapersonales ejercen sobre los focos de excitación o inhibición representados respectivamente por la ansiedad y la depresión. Aunque sus posibilidades de diseño son muchas. La inclusión del paciente en un contexto con características opuestas implica la modificación sintomática. Estos ejercicios deben ser diseñados en grupos para establecer las jerarquías y desarrollarse con técnicas imaginativas para hacer factible el tratamiento. relajación y enfrentamiento ansiolítico a los escalones sucesivos) pueden diseñarse también para superar la ansiedad social en pacientes retraídos o poco asertivos. Implosión. sobre todo. Cuando la situación se produce in vivo se denomina inundación (flooding) y en ese caso está presente el apoyo del terapeuta. Contrato de contingencias o interacciones planificadas . lo ejemplificaremos con un .Las técnicas de Shultz o Jacobsen son de notable valor. Detención del pensamiento. muy diferentes de los manicomios que todavía existen en algunos países. Las ideas fijas y. Este recurso se utiliza sobre todo en sesiones de psicoterapia familiar. Nosotros las utilizamos siempre al final de los grupos psicoterapéuticos. Aunque la utilización de este recurso obtiene sus mejores logros en las fobias. Este principio fue uno de los aplicados en la atención de enfermos mentales en los primeros hospitales psiquiátricos. Este recurso ha sido utilizado sobre todo en fóbicos y consiste en el enfrentamiento imaginativo directo de la situación clímax en la escala jerárquica (sin escalones progresivos) hasta que se atenúa la angustia por extinción. La situación in vivo se denomina exposición gradual.

como para motivar al paciente a participar en diferentes actividades terapéuticas como grupos psicoterapéuticos. y esos méritos. Token Economy (sistema de gratificación por fichas). utilizamos una variante donde los méritos se acumulan en una tarjeta personal intransferible y son representados por la impresión de un gomígrafo. Cuando Staats ideó estimular el entrenamiento de un niño disléxico con la información de que al concluir la tarea asignada recibiría como recompensa uno de los juguetes que más llamó su atención. El premio final es el pase del fin de semana. No hemos tenido que incluir sanciones que se expresarían por reducción de méritos. En nuestro medio y especialmente en nuestra comunidad terapéutica. que en Cuba solo utilizamos con reforzadores positivos. creó en forma espontánea un método que puede utilizarse tanto para el control de ciertos síntomas y conductas indeseables. recreativos deportivos y laborales. que se hacen concretos mediante fichas plásticas. y si hay más . la participación en las labores comunitarias y en los grupos psicoterapéuticos se incrementan notablemente con este recurso. siempre que se haya logrado una buena relación profesional con el paciente y su familia. se convierten en una moneda institucional para adquirir diferentes artículos en una tienda creada al efecto. El control sistemático de estos acuerdos puede arrojar resultados insospechados. La técnica más desarrollada implica el establecimiento de una lista de méritos a otorgar por diferentes tipos de conducta.caso en que de manera progresiva fuimos ganando terreno para la solución de grandes tensiones entre los padres y un paciente con comportamientos disociales sintomáticos de una esquizofrenia. La disciplina de la sala. El primer contrato fue que el paciente suspendería totalmente sus llegadas al hogar en horas inadecuadas y sus padres dejarían de señalarlo como la oveja negra de la familia. después pedimos las tarjetas entre 100 y 109. Para resolver esta situación creamos 8 pases especiales (regreso el lunes en la mañana en lugar del domingo en la tarde) y estos pases los otorgamos con la técnica siguiente: la tarjeta de más méritos en la semana tiene el primer pase especial (digamos con 110 méritos). La experiencia que tenemos con neuróticos es que cuando se establece un número fijo de méritos para el pase. la motivación cae una vez alcanzada la cantidad establecida.

Desde que establecimos esta variante. consiste en lograr que se repita cada 24 horas un juramento que realizamos en el matutino diario. los pacientes mantienen su motivación sin fluctuaciones. El texto. y que en las fases ambulatorias debe leer diariamente en una agenda especial en la que se inscribirá cada día la fecha. y evitaré conversaciones y reuniones tentadoras sobre los mismos. Este recurso. El Token Economy. tiene en nuestro servicio la siguiente redacción para el juramento colectivo: "Juro por la vida de mis seres más queridos.de una se elige el segundo pase al azar. se incorporan las tarjetas entre 90 y 99 que se suman a las anteriores no premiadas. durante su ingreso. se extrae otra tarjeta al azar y así sucesivamente. Tendré siempre presente que el placer artificial que me producen se convierte en gran sufrimiento para los que me quieren y obstáculos para mis metas en la vida. Otra variante de este método es la carta de estrellas utilizada con los niños enuréticos. . a diferencia del reforzamiento inmediato. pues en el caso que nos ocupa existen mecanismos intermedios que implican el interés del paciente por aumentar sus méritos y el reforzamiento colectivo final. Se puede observar que el método de gratificación por fichas o tarjetas se diferencia del reforzamiento positivo convencional (que consiste en dar al paciente cigarros. cuya acumulación permitirá obtener un premio por etapas. tiene ya un matiz cognitivo-conductual. más posibilidades tiene de obtener el pase. donde las noches en que no mojan la cama se señalan con estrellas. que rechazaré durante 24 horas el consumo de los tóxicos que me esclavizan. El juramento. golosinas u otros premios inmediatamente que ejecute la conducta deseada). hora y firma de la reactivación del compromiso. que puede diseñarse para cada paciente. de manera que el paciente comprenda que a más méritos acumulados. tomado de alcohólicos anónimos y prácticamente de uso exclusivo en toxicómanos.

Cocaína. por mis padres y por mí. diré siempre no a los tóxicos". Este recurso podría utilizarse también en otras conductas patológicas de acercamiento. Sensibilización cubierta. en el que se persiguen la concientización simultánea de los efectos nocivos del tóxico y de los efectos positivos de la abstinencia. . Rafael Navarro en su magnífico libro. Este recurso pretende que los pensamientos positivos hacia la conducta que se debe modificar sean neutralizados mediante la asociación con situaciones aversivas. El juramento es un recurso cognitivo-conductual y su repetición cotidiana persigue no solo reactivar el compromiso. para ello se le pide que transcriba al menos 5 argumentos de cada categoría. Autoevaluación Métodos basados en los resultados de la experimentación psicológica (terapia y modificación de conducta): A. Respuestas cubiertas por sustitución. Es el entrenamiento en respuestas alternativas cuando surge la tendencia a la conducta que se debe modificar como sería escuchar música. También yo tuve otros planes y sufro por mi adicción. que serán leídos varias veces al día (sobre todo antes de realizar actividades gratificantes) y muy especialmente antes de tomar un cigarrillo de la caja. Freud.78 destaca la utilidad de este recurso que el médico de la familia podría emplear en el tratamiento del tabaquismo. . Seleccione de la siguiente lista los autores que como investigadores o como terapeutas se han destacado por sus aportes al desarrollo de esta proyección psicoterapéutica: 1. sino también profundizar de manera cognitiva en la tragedia implícita en las toxicomanías. como el juego patológico o algunas desviaciones sexuales.Grande es el sufrimiento de mis padres que cuando me trajeron al mundo tuvieron para mí aspiraciones diferentes a que yo me convirtiera en un toxicómano. hacer ejercicios o visitar familiares (ver autoevaluación). Control cubierto.

V F El aprendizaje condicionado se establece cuando el reforzamiento suce de a la conducta. Eysenck. Ackerman. Sechenov. 6. Bateson. V F Cuando un estímulo originalmente neutro es capaz de generar una res puesta condicionada deviene estímulo condicionado. V F Llamamos terapia instrumental a la que actúa modificando la relación conductaconsecuencias. Skinner. 19. 5. 18. 13. Bejterev. 8. fueron superadas con la aparición de las actuales proyecciones___________________ que implican la valoración y procesamiento de la información y toman en cuenta las motivaciones. Beck. Thorndike. 4. donde entraban estímulos y salían respuestas. 5. Wolpe. 14. Conteste verdadero o falso: 1. Watson. V F Watson fue considerado en el conductismo como el homólogo de Freud en el psicoanálisis. 15. . 2. Pavlov. 9. Las apreciaciones iniciales que valoraban al hombre como una caja negra. Yates. 17. C. Haley. Shapiro B. Guthrie 11. Dollar y Miller. 3. 4. 3. Hull. V F Aaron Beck fue el precursor de la proyección cognitivo-conductual. 16. Wundt 10. 7.2. 12.

6. D. pero en mayor grado. Retenga el humo del tabaco mientras yo controlo el tiempo en mi reloj. 7. 5. V F La implosión es un recurso terapéutico basado en los criterios de Mowrer. y el segundo por las influencias de su padre notablemente exigente. Ambos criterios se establecieron a través de su educación. 6. 9. Ahora puede usted apreciar el efecto irritante de este tóxico. Ahora que está bajo los efectos de las náuseas. Será solo un minuto. V F La tríada cognitiva de la depresión se expresa por la visión distorsionada del sujeto. sin embargo. con la respuesta de ansiedad o miedo. quiero que huela el contenido de este vaso y después lo ingiera. V F El análisis transaccional y la terapia emotivo-racional de Albert Ellis son modalidades de la terapia cognitivo-conductual. 7. V F El set conductual se refiere a los ensayos del paciente dentro del pro grama establecido. Junto con este diploma por su primer año sin fumar va mi felicitación por haberse comportado todo este tiempo como lo que realmente es: un triunfador. 3. ya que esto genera angustia para todos y no resuelven su conducta agresiva. similares a las que produciría un cadáver en descomposición. V F Un ejemplo de terapia condicionada es la utilización del disulfiram.. Usted debía aprovechar el planteamiento de su hijo de ir a vivir con su abuela para evitar los enfrentamientos físicos con Ramón. 11. Identifique los recursos psicoterapéuticos implícitos en los párrafos siguientes: 1. Ese mismo. 8. V F El objetivo fundamental de la terapia cognitivo-conductual es la valora ción de los frutos de la cognición y la vinculación entre estos y el resto de las manifestaciones. . Observe con cuidado la forma en que el doctor Rodríguez va a invitar una joven a bailar. Esa idea suya de que la masturbación es un comportamiento anormal es tan errónea como la que tiene acerca de que si no es el mejor en todo es un fracasado. V F La inducción o inhibición recíproca se basa en el efecto competitivo de los estímulos gratos o la relajación. De manera que podemos subrayar de sus reflexiones que su explosividad le ha creado grandes conflictos tanto en el hogar como en el trabajo y sus relaciones con los vecinos. 10. Yo espero. 2. su entorno y su futuro.. es el daño que produce en los bronquios. el primero por el medio en que se desarrolló. que responda al tratamiento que hemos iniciado ahora. ya que su revestimiento es mucho más frágil que el representado por la mucosa de la boca y faringe. Sin embargo: ¿ha reflexionado alguna vez si esto es real o falso? 4. 12.

Ahora usted actuará como creo que debe hacerlo su padre y Roberto se comportará como él cree que debe actuar usted. Padre: Yo no puedo controlarme cuando me percato que hace ostentación ante mí de su desinterés en los estudios. Revisen cuidadosamente en el mural los méritos que pueden ganar con cada comportamiento positivo y recójanlos en la tarjeta personal. Bueno. el propósito de esta reunión familiar es analizar. Primero dé lectura a la idea que se opondrá en primera instancia a la tentación de fumar. 12. Usted va a relajarse y después imaginará cómo se comporta su seguridad ante ese grupo. pero hagamos otro ensayo para consolidar la firmeza cortés con la que usted debe responder a esa situación en el futuro. pero lo importante es que él no se da cuenta del propósito. Juan: Desde muy joven me disgusta notablemente que mi padre me compare con mi hermano y señale todos los aspectos en que me supera. El pase de fin de semana se obtendrá con 50 puntos (méritos). Exprese en forma totalmente espontánea lo que le venga a la mente. Bueno. . es como si lo hiciera por darme el disgusto. Yo quisiera establecer un doble compromiso cuyo cumplimiento valoraremos en la próxima sesión de trabajo.8. Una vez efectuado el juramento colectivo quiero que uno de ustedes lea su tarjeta de concienciación. Ahora vamos a definir 5 situaciones relacionadas con su inseguridad en estas reuniones y empezaremos con la menos significativa que pudiera ser una reunión con un grupo pequeño de sus subalternos. Jorge lee: es la imagen de mi padre cuando tuvo el infarto del miocardio. 13. 11. qué es lo que más le disgusta de la conducta de cada uno y valorar si existen posibilidades de modificar de parte y parte esa situación. 14. Imagine usted ahora la situación de quedar encerrado en un elevador durante un apagón que se prolonga. pues se trata de un mecanismo inconsciente. 15. 9. Terapeuta: Esa observación justamente ha sido hecha por otros pacientes en los grupos de psicoterapia. Ya usted ha sido entrenado en la técnica de relajación. Ahora haremos un tratamiento que eliminará la ansiedad que usted siente cuando llega a una reunión de trabajo. 10. esta vez la respuesta fue más firme. Creo que eso tuvo que ver con mis primeras experiencias de inferioridad y mis deseos de competir de forma agresiva con él y sentirme derrotado. como primer paso. Quiero saber si usted está dispuesto a hacer su mejor esfuerzo por no realizar comparaciones con el hermano y si Juan está dispuesto a esforzarse más en los estudios. Cuando venga la idea de multiplicar por 5 diríjase a usted mismo mentalmente y diga Alto e inmediatamente comience los ejercicios de relajación.

6:V. 9:V. 3: Integración cognitiva. c) Eliminar el mal aliento. 18. 17. 6: Condicionamiento operante o instrumental.16. 14: Sistema de gratificación por méritos o fichas (Token Economy). 11: Implosión. Ahora leerá 5 expresiones del daño que le ha producido su toxicomanía y 5 expresiones de los beneficios que se derivarán de la abstinencia definitiva. 12:V D 1: Modificación del medio. d) Afectación gástrica. 4:F. Julio leerá ahora los comportamientos que sustituirán a los que tenía antes. 2:V. . 16: Control cubierto. 9: Ensayo de papeles o juego de roles. e) Sentirme satisfecho con mi conducta. e) Tos mantenida. c) Practicar el trote y d) Escuchar música instrumental. b) Comer caramelos. 3. 5: Condicionamiento aversivo clásico. 10:F. 5. b) Mal aliento. 7: Modelaje. 9. 10: Desensibilización sistemática. b) Dinero disponible. 6. 17. 19 B Cognitivo-conductuales. Beneficios de la abstinencia: a) Recuperar mi salud. 12: Detención del pensamiento. 7. 17: Respuestas cubiertas por sustitución. 8:V. 13: Contrato de contingencias. 2: Clarificación de patrones inadaptativos. 12. 4: Recompensa. d) Ganar de peso. Clave de respuesta: A 2. 7:F. 10. 3:V. 11:V. 15: Sensibilización cubierta. C 1:V. 16. c) Afectación económica. 5:V. cuando venía la tentación de fumar: Julio: a) Ir al cine. 8. 8: Moldeamiento mediante escenificación. 11. 13. Jorge lee: Daños: a) Falta de aire.

que viabiliza la trasmisión de informaciones tanto en un sentido como en otro. su explicación como resultado del magnetismo animal. en la actualidad no se considera propiamente un método psicoterapéutico. Berheim y Libeault que ampliaron su campo de aplicación a todo sujeto sugestionable. así como el carácter teatral que su creador le imprimió. Aunque la palabra fue considerada desde los primeros aportes de Freud y Breuer como vía de catarsis y luego se destacó la relevancia de la verbalización como medio para hacer consciente lo inconsciente. Charcot que la usó con histéricas y propuso que solo era aplicable en ellas. en la percepción por parte del paciente del lenguaje verbal o escrito. así como Breuer y Freud que la utilizaron como hipnoanálisis.Métodos basados en el efecto de la palabra Es indiscutible que uno de los aspectos medulares de la relación psicoterapéutica es la comunicación verbal. por otra parte. programado de forma consciente por el terapeuta para perseguir los objetivos trazados. utilizada por Mesmer en la séptima década del siglo xviii. pero este consideró que su efecto persuasivo tenía como fundamento la corrección de apreciaciones . aunque el primer "método psicoterapéutico" fue propiamente la hipnosis. La palabra como método psicoterapéutico en estado de vigilia fue utilizada desde 1912 por Dubois. y que junto con los mensajes extraverbales se erige como el principal vehículo de interacción cognitivo-afectivo. ya que se fundamenta en un estado de disociación de la conciencia.73 En efecto. la desacreditó por completo en sus etapas iniciales y no ganó verdadera relevancia científica hasta que su esencia fue demostrada gracias a los aportes de la reflexología. Aunque la palabra seguramente fue utilizada con fines terapéuticos desde los comienzos de la humanidad. Se incluyen también aquellas técnicas fundamentadas en el efecto de la repetición de frases por parte del propio paciente. no pudo ser sustentado en la demostración indiscutible de sus basamentos científicos y. El uso de este método por hombres prestigiosos como Braid que le dio el nombre. en la presente categoría psicote-rapéutica incluimos solo las técnicas que se fundamentan en el efecto implícito. la fundamentación científica de su eficacia como recurso médico no se estableció hasta los trabajos de Pavlov.

los que trazaron el camino que brillantemente enriquecieron Thorndike y Pavlov al demostrar la significación de los reflejos condicionados. Con ello se establecieron las bases científicas del efecto de la palabra.equivocadas que tuviesen los pacientes. creando así un condicionamiento positivo que competirá con el que subyace en la habituación patológica. pues abordó el fenómeno con una proyección parecida a la de Ellis en su actual terapia emotivo-racional. tanto en estado de vigilia como en estado de sueño hipnótico. y los aportes de Bejterev con su psicología objetiva. Los aportes de Pavlov permitieron establecer que toda palabra conocida por un ser humano es un agente reflejo condicionado y que toda terapia verbal es una terapia reflejo condicionada. Mecanismos esenciales que explican el efecto terapéutico de la palabra Los mecanismos esenciales que explican el efecto terapéutico de la palabra son: * El establecimiento de nuevos condicionamientos positivos que compitan con. lo que dificultó por algún tiempo el desarrollo de métodos más activos como el que ahora estudiamos. Fueron los trabajos de Sechenov. Debe destacarse también que en las primeras décadas del siglo xx existía la influencia del modelo psicoanalítico. el terapeuta reactivará la antigua afición del paciente por la música y logrará iguales efectos positivos: La acción por inducción o inhibición recíproca. logre convencerle de la importancia de practicar un deporte. así como las técnicas de relajación controlan los focos de excitación patológica expresados . Las palabras de apoyo e informaciones ansiolíticas del médico. donde el terapeuta necesariamente debía asumir un rol pasivo en el tratamiento. publicado en 1862. por mecanismos persuasivos. Así un toxicómano sociocultural (condicionamiento patógeno) atenuará sus síntomas cuando el terapeuta. En el segundo mecanismo expuesto. barbitúrico o natural. o inhiban los condicionamientos patógenos anteriores o también el reforzamiento de condicionamientos ya existentes que tengan efectos competitivos con los patógenos. tanto en las funciones psíquicas normales como en las anormales. expuestos en su libro Los reflejos del cerebro.

mientras que las frases inspirativas compiten con focos de inhibición expresados por depresión e ideas de culpa. Ejemplificado por la comunicación bajo efecto narcótico o hipnótico de la experiencia traumatizante en una reacción de gran tensión ante contingencias bélicas. el terapeuta es significativamente activo.en los toxicómanos por ansiedad o ideas paranoides. Arrastre del foco de excitación patológico. al expresarse experiencias penosas en la entrevista. Este método. El encuentro de la inhibición general con el estado especial del punto enfermo en el sistema nervioso. El prototipo de relación es el de padre-hijo y la duración de la terapia es variable. Modalidades psicoterapéuticas Psicoterapia persuasiva o racional. Es necesario que durante este o durante cualquier estado inducido terapéuticamente. este principio explica que antes de utilizar las influencias positivas es necesario focalizar el tema: La liquidación de focos inertes de excitación patológicos mediante la descarga de su energía durante la comunicación verbal. . quien evidenció que los mecanismos de acción de la persuasión. según los objetivos perseguidos que pueden ser supresivos. información. donde no se activan los "puntos enfermos". se reactive el foco de conflicto o "punto enfermo" para que la inhibición general tenga su efecto modificador. iniciado por Dubois en 1912 con la fundamentación teórica de que su efecto era consecuencia de la modificación lograda en el paciente sobre sus criterios erróneos. no es terapéutico. durante la intensa abreación determinada. esclarecedor. orientador. comprensión y experiencia. En nuestro medio esta modalidad es con frecuencia utilizada con toxicómanos. trasmisor de seguridad. en una profunda relación de participación mutua y a diferencia de las terapias de base analítica. reeducativos y reconstructivos. más tarde fue desarrollado por Lebedensky. sugestión y exteriorización de intereses son recursos fundamentales en esta variante psicoterapéutica de la palabra. Esto ocurre por ejemplo. La psicoterapia racional de Lebedensky se desarrolla mediante entrevistas cara a cara. Se ha demostrado que el sueño hipnótico.

La hipnosis puede perseguir también objetivos informativos. La esencia conceptual de la sugestión como recurso psicoterapéutico es la trasmisión de mensajes que el paciente incorpora con notable convicción. gracias a la relación positiva con el terapeuta y la autoridad que emana del prestigio profesional de este. En lenguaje reflexológico. utilizada en forma empírica desde Mesmer y desarrollada con base científica por Platonov y otros autores de diferentes latitudes. con el consecuente estrechamiento del resto del campo de la conciencia. así como exteriorización de intereses. en forma indirecta. Las técnicas más utilizadas por el médico para lograr el efecto hipnótico son las que determinan una inducción progresiva del sueño hipnótico. Esta variedad psicoterapéutica puede utilizarse con el paciente en estado vigil y actuar sobre él en forma directa. se fundamenta desde el punto de vista neurofisiológico en la focalización intensa y mantenida de la atención en un punto. Esta última técnica. pues deben evitarse aquellos recursos de relevancia teatral. cuyo propugnador fue Breuer. La sugestión hipnótica puede utilizarse con finalidades supresivas o con el objetivo de obtener material de difícil comunicación en estado vigil. la sugestión es un nuevo condicionamiento que se puede orientar a lograr diferentes objetivos como vimos antes.como en el ejemplo siguiente: "tan pronto sienta el calor que le producirá esta inyección. ya que eso quiere decir que el medicamento está actuando en su sistema nervioso". como cuando le informamos que "sus molestias desaparecerán en breve tiempo" o. es denominada actualmente hipnoanálisis y puede utilizarse como recurso complementario de muchos métodos psicoterapéuticos. El punto en el que se focaliza la atención es precisamente el que se mantiene como enlace con el terapeuta y puede establecerse utilizando estímulos verbales monótonos.Psicoterapia sugestiva. y mediante recursos visuales y propioceptivos al mismo tiempo que los relacionados con el lenguaje oral. persuasivos. mediante la utilización de un intermediario -que casi siempre es un recurso terapéutico biológico. . La sugestión en estado hipnótico. apre-ciará notable mejoría en su dolor de cabeza.

y creó así un grupo de ejercicios básicos de carácter autosugestivo. Psicoterapia basada en la autosugestión. La duración del tratamiento puede variar de 1 a 50 ó más sesiones. con el objetivo de pasar unos 250 mg en no menos de 5 min hasta lograr un nivel de afectación de la vigilia que permitiera el mantenimiento de un punto de contacto con el terapeuta. "el corazón late tranquilo". que el autor denominó de fase inferior. La primera manifestación histórica de este método en el ámbito médico fueron las recomendaciones de un farmacéutico francés de apellido Coue. La técnica era la administración de tiopental por vía intravenosa en dilución de 0. pero su utilización por el médico general se limita debido al riesgo anestésico. Estos ejercicios. Más tarde aparecieron las técnicas de relajación preconizadas por Jacobsen. El método. Su mecanismo de acción fundamental es la liquidación de focos de excitación mediante la catarsis narcótica. Las frases se repetían unas 30 veces diariamente durante 6 meses y sus contenidos eran similares a "cada día me siento más alegre". Shultz asoció la relajación con imágenes verbales como "mi brazo está pesado". en 20 mL de suero fisiológico. La sugestión en estado de sueño natural ha sido propuesta por algunos autores.La terapia hipnótica puede administrarse cara a cara o utilizando el diván. son los que . arrojó resultados positivos. con el objetivo de resolver reacciones agudas ante gran tensión. "mi mente está fresca". que indicaba a sus pacientes la repetición de frases con mensajes positivos luego de haberles explicado el significativo efecto de estas sobre el funcionamiento de la psiquis y el organismo en general. cuyo principio era determinar relajación en diferentes sectores musculoesqueléticos inmediatamente después de haberse orientado su contracción.5 g. por lo que se recomienda que este método sea utilizado en presencia de personal especializado. "mi brazo está caliente". pero su factibilidad es muy limitada. Cuando se aplica a mujeres por un terapeuta del sexo opuesto. aplicado desde principio de siglo. La sugestión bajo sueño narcótico fue desarrollada por Horsley durante la Segunda Guerra Mundial. es recomendable la presencia de personal auxiliar.

74 Psicoterapia causal. tiene su esencia en la búsqueda de los condicionamientos originales determinantes de manifestaciones psicopatológicas. En muchos casos el tratamiento. origina hipoglicemia. Miasischev. quien solo eliminó su síntoma cuando conoció que había establecido un condicionamiento ante el olor a pino del adorno floral utilizado en el sepelio de un familiar fallecido y las emanaciones odoríficas de su cadáver en descomposición. . La autorrelajación con la técnica de Shultz ha sido utilizada con éxitos en nuestro medio. El objetivo central de este método es la exploración. que se realiza cara a cara. él deja de presentar dicha respuesta una vez que se le informa que el producto administrado es agua y no insulina como pensaba. pues la ausencia de actividad propioceptiva es facilitadora de dicho proceso. Debe recordarse también la importancia que la relajación muscular generalizada tiene para lograr la concentración mental. En la experiencia de Sviadosh se informa el caso de una paciente con náuseas y vómitos ante el olor a pino. discusión y corrección. El paradigma experimental de esta variante psicoterapéutica está en el sujeto condicionado a que la inyección de agua. Este es otro método basado en el efecto de la palabra. ya que los utilizados en su fase superior son ejercicios de meditación de corte transpersonal. autor soviético de gran experiencia en el tratamiento de las neurosis. Las técnicas de Jacobsen y Shultz tienen en común su aplicación progresiva. que sustituye a la insulina administrada durante un tiempo adecuado. se prolonga por meses o años. facilitados por la palabra. desarrollado por un autor soviético.realmente caben en la categoría de psicoterapia basada en el efecto de la palabra. de las actitudes que tienen papel patógeno en la problemática psíquica del enfermo. por mecanismos reflejos condicionados. Psicoterapia de actitudes. ya que parten de grupos musculares localizados y luego se generalizan a todo el cuerpo. Este método desarrollado por Sviadosh.

Significado de los mecanismos que subyacen en el efecto de la palabra .Tabla 2.1.

. debe asociarse con recursos capaces de modificar los factores dinámicos y aportar aspectos vivenciales de mayor profundidad. sin embargo. Uznadze. Seriosha y otros han validado de manera científica la existencia de lo inconsciente. aunque con mayor frecuencia en grupos.75 Antes de Pavlov. en la cual el 5 representa la más alta calificación. Psicoterapia didáctica. en forma contraria a los seguidores del psicoanálisis. la palabra se usó sin base científica y su efecto terapéutico fue subvalorado al asociarse con la magia y la charlatanería. Se utiliza una escala del 1 al 5. En un estudio efectuado en nuestro servicio. aunque. no lo priorizan como factor patógeno.1 expone la evaluación de los diferentes mecanismos que explican el efecto de las modalidades verbales de psicoterapia.Es bueno destacar que el inconsciente es reconocido debido a su potencialidad patógena por los psiquiatras que utilizan la psicoterapia basada en el efecto de la palabra. dado su rango profesional. Valoración crítica de estos métodos Esta corriente psicoterapéutica enfatiza los aspectos cognitivos y la influencia sugestiva del terapeuta. Su utilización. Los trabajos de Bassin. Es aquí donde el terapeuta reactiva su ancestral papel de maestro y trasmite informaciones de elevado valor terapéutico. así como la significación de los sets en el procesamiento de la información y la programación de algunas conductas. casi siempre planificada y algunas veces espontánea. La tabla 2. esta técnica fue reconocida por los pacientes como muy efectiva para su recuperación. Esta técnica es fundamental en los toxicómanos y puede usarse en forma individual. Él demostró que toda palabra conocida por un sujeto era para él un agente reflejo condicionado y que la tera-pia basada en el efecto de la palabra actuaba por mecanismos reflejo condicionados.

Persuasión. efectos. en forma directa hasta el punto que muchas veces se incorporan como nuevos valores y hasta convicciones. personalidad y prestigio que el rango científico del terapeuta posibilita.Recursos derivados de la psicoterapia basada en el efecto de la palabra Apoyo. La discusión con el paciente de las primeras experiencias relacionadas con los síntomas. por tanto. se ejemplifica cuando el terapeuta explica la imposibilidad de que una ligadura de trompas determine frigidez en una paciente que refiere dicho trastorno. con orientaciones poshipnóticas. Cuando se logra el entrenamiento cotidiano con ejercicios de relajación. La autoridad. La trasmisión de conocimientos básicos. Guía de acción. toma más tiempo. Autosugestión. La utilización de argumentaciones irrebatibles para desarrollar actitudes positivas ante la vida debe ser un recurso de continua utilización por el terapeuta. objetivos. por su reiteración. o como hipnoanálisis. Esto. La hipnosis puede utilizarse con sugestiones aversivas directas. en relación con la problemática abordada. aunque los resultados son también más duraderos. Información. así como los mecanismos de aprendizaje que subyacen en el mantenimiento de dichos síntomas resultan de elevada significación. facilita que el paciente asimile algunas ideas sin que sea necesaria su valoración crítica. . Una vez establecida la relación positiva. su contexto. las acepta. Exploración causal. sin embargo. una de las frases asociadas debe orientarse. Sugestión. y sus resultados son muy favorables siempre que el profesional no abandone su condición de no enjuiciador. Muchas veces el terapeuta tiene que asumir de manera temporal la guía del comportamiento de sus pacientes y uno de los ejemplos más típicos es la organización del tiempo libre del paciente deprimido. a incrementar la seguridad personal. Un viejo adagio clínico expresa que lo que puede lograrse con la hipnosis es también posible lograrlo en vigilia. las palabras orientadas a reforzar la seguridad personal del paciente pueden lograr resultados muy significativos.

Inducción recíproca interpersonal. persuasivos e inspirativos. La recomendación de lecturas específicas puede perseguir objetivos informativos. Un ejemplo es la modificación de la actitud del padre que trasmite a su hijo su apreciación de "caso perdido". deben valorarse de forma progresiva mediante el método didáctico de las situaciones problema. Biblioterapia. Las observaciones de un terapeuta experimentado sobre las actitudes anormales diagnosticadas. . Este recurso exige importantes esfuerzos para cambiar actitudes casi siempre reforzadas por muchos años. Relajación. Exteriorización de intereses. y constituye un recurso de frecuente utilización. La capacidad de las verbalizaciones para hacer consciente lo inconsciente. Manejo de conviventes. Es una variante de la guía de acción que se fundamenta en mensajes sugestivos. Autoevaluación Métodos basados en el efecto de la palabra: A. El efecto competitivo de las técnicas de relajación progresiva con la sistemática del Shultz o Jacobsen es muy valioso cuando existe ansiedad. Su esencia es la guía motivacional que debe sustentarse en un profundo conocimiento de las potencialidades e intereses anteriores del paciente. Las orientaciones dirigidas a manejar situaciones interpersonales negativas en el contexto habitual del paciente son de gran utilidad. Exhortación. Este recurso es muy utilizado en los grupos didáctico-inspirativos. Estos métodos tienen como mecanismo básico de acción: 1. Las comunicaciones asertivas del terapeuta y la demostración de confianza en las potencialidades de los pacientes ejemplifican este recurso.Análisis y orientación de actitudes . En este acápite incluimos la relajación lograda por inducción verbal del terapeuta. de manera que el paciente pueda reconocerlas mediante un razonamiento progresivo conducido por un especialista.

17. 3. El reforzamiento de condicionamientos ya existentes que compiten con los anormales. 13. David Cooper. Mowrer. Thorndike. . . 7. 8. 2. La acción catártica implícita en la expresión verbal o escrita de contenidos ideativos penosos. Bejterev. Sandor Rado. y toda terapia verbal es una terapia reflejo condicionada. Toda palabra conocida por un ser humano es un agente condicionado. 2. 10. Breuer. 4. La influencia sobre el paciente de las comunicaciones verbales del terapeuta o la acción por retroalimentación de las propias frases del paciente. D.2. 3. 12. Dubois. 11. 9. Charcot. 6. Sechenov. 14. 5. Seleccione de la lista siguiente 3 mecanismos primordiales en el efecto de la palabra: 1. Coue. ¿Quién lo destacó?_________. 16. Berheim. C. Seleccione de la lista siguiente los autores que han desempeñado un papel relevante en el desarrollo del método psicoterapéutico basado en el efecto de la palabra: 1. El establecimiento de nuevos condicionamientos que compiten con los anormales. 15. Lebedensky. Miasischev. Shultz. Platonov. Melaine Klein. Braid. B.

Recuerde que tiene usted condiciones de personalidad sobradas para decir definitivamente no a las drogas.3. en lugar de ser un tranquilizante es un excitador del sistema nervioso. 3. . 5. Los recursos básicos en la psicoterapia racional son: 1. tendrá un efecto importante en lo referente a eliminar el insomnio. por otra parte. La modulación de los centros instintivo-afectivos de la conducta. La acción por inducción recíproca. a diferencia de lo que muchos piensan. Interacción guiada. 7. Ya verá la diferencia. Exteriorización de intereses. El efecto placebo de la pena compartida. Cuando logre el efecto relajante de los primeros ejercicios se repetirá mentalmente "cada día me siento más seguro". Experiencia emocional correctiva. Este medicamento. además de estabilizar su ánimo. La primera medida que se debe tomar es dedicarle tiempo a su familia y evitar a toda costa sus antiguos compañeros de juego. Igual que usted pudo vencer el alcoholismo vencerá ahora su adicción a la cocaína. 2. y eso explica en gran medida el difícil control de la ansiedad que usted sufre. E. 5. 2. Cada cigarro que usted fuma reduce en 9 min su vida y. El mejor recurso para superar ese estado nervioso es el ejercicio físico sistemático debido a las sustancias que liberan los músculos cuando entran en acción y que dan lugar a lo que los científicos llaman la serenidad o alegría muscular. Análisis de la comunicación. 8. 4. 5. 6. Identifique los recursos psicoterapéuticos implícitos en los párrafos siguientes: 1. Sugestión. 4. 3. Persuasión. Interpretación. Información. Su efecto se sumará a su importante decisión de enfrentar los problemas. 4. F.

9. 9. Considero que cuando usted reflexione con calma sobre el particular. Como hemos valorado antes. Creo que existen muchas vivencias en su interior que podrían expresarse en sus cuadros. E. 12. Ivan Pavlov.6. 6. . recuerde que esa fue su mayor aspiración para usted. 17. tenga muy presente que cuando usted culmine su carrera estará erigiendo el más grande monumento a su memoria. Quiero entregarle este manual. 14. me interesa mucho que lo lea de forma profunda y me escriba las reflexiones que se derivan de su contenido. la dedicación a esa actividad podría ser una de las formas de ocupar su tiempo en forma productiva y agradable. 8. 2. Clave de respuestas: A. 7. 5. Debemos hacer un esfuerzo para evitar calificarlo como oveja negra y comenzar a destacar sus cosas buenas. el escudo que usted escogió para aumentar su asertividad fue su aparente autosuficiencia. C. 2. 4. 3. 3. Trate de ponerse en el lugar de su esposa e imagine qué sentirá ella cuando usted le muestra su desconfianza. 1. aunque hace años que detuvo su producción artística. Ahora que empieza la mejoría. ya que ahora no existe razón alguna para sentirse inferior o inseguro? ¿O es que no ha valorado los importantes logros de su vida adulta? 8. 1. y expresarle la esperanza de que superará esas actitudes. Yo he sabido por su hermana que usted es un magnífico pintor. 15. se dará cuenta de que la única forma de lograr la armonía en el hogar es mantener el respeto mutuo. Yo sé que la reacción ante un hijo rebelde muchas veces es más intensa y hostil cuanto más se le quiere. 4. 7. Recuerde que en nuestra cultura los celos del hombre a la mujer son muy ofensivos. Aunque su madre haya fallecido. hasta el momento. sus experiencias en las primeras etapas de la vida determinaron una actitud de inseguridad y. ¿Por qué no ensayar los ejercicios interpersonales que le he recomendado. 4. D. 16. pero me parece importante que usted y yo valoremos esa expresión de desesperación que usted utiliza cuando ve que rechaza sus consejos. 10. B. 6. 11.

F. Hidrato de cloral (Liebrich): 1869. aquellos planificadamente orientados a modificar las disfunciones cerebrales subyacentes. consideradas como poseídas por los demonios. 8. minerales y vegetales perseguían efectos exorcistas.87 También resulta fácil entender que los últimos recursos terapéuticos en comenzar su desarrollo fueran los biológicos y. pues los propósitos de las primeras administraciones de sustancias animales. Cien años más transcurrieron antes que Pinel liberara a los pacientes de sus cadenas y terminara con la inhumana costumbre de exhibirlos enjaulados como fieras.86 Estas breves referencias históricas permiten inferir el largo período de oscu-rantismo que medió entre la aparición del primer enfermo mental y el establecimiento de una concepción científica natural de estas enfermedades. Exhortación. Massachusetts. Exteriorización de intereses. Malarioterapia (Jaureg): 1917. 1.88 La relación siguiente expresa la reciente aparición de los recursos terapéuticos biológicos: Bromuros (Graf): 1838. Información. 4. 3. 10. Autosugestión. 6. Capítulo 3: Recursos terapéutica psiquiátrica Reseña histórica biológicos en la Han transcurrido solo 3 siglos desde que en Salem. Biblioterapia. Manejo de conviventes. fueran incineradas erróneamente en la hoguera 19 enfermas psiquiátricas. 5. 11. 2. Ácido barbitúrico (Fisher): 1903. 9. Paraldehído (Cervello): 1882. 7. sobre todo. Persuasión. Análisis y orientaciones de actitudes en un neurótico con falta de asertividad. Sugestión indirecta. . Apoyo. Guía de acción.

Otro paso importante fue el hecho de comprobar la elevación del ánimo en pacientes tuberculosos tratados con iproniazida. al observar los efectos positivos y antiobsesivos de la benactizina asociados también desde el punto de vista clínico con las sustancias de acción antimuscarínica. y no faltaron en este desarrollo los efectos del azar asociado a la experimentación con el paradigmátco salto de la clorpromacina a la imipramina. Asimismo. Coma insulínico (Sakel): 1933. Convulsoterapia por fármacos (Meduna): 1935. Este último fármaco define el comienzo de la era de la psicofarmacología que ha posibilitado el desarrollo de moléculas de elevada efectividad a la disposición del psiquiatra o el médico generalista de nuestros días. a partir de la observación clínica de efectos psicotropos en medicamentos orientados a propósitos inicialmente ajenos al tratamiento de las afecciones psíquicas. sentó las bases para el desarrollo de los antiparkinsonianos y para la comprensión de los efectos antidepresivos de muchas sustancias. Clorpromacina (Delay): 1952. pero antes de estudiar las diferentes familias. Dada la orientación de este libro. otrora potente vagolítico. Lobotomía (Moniz): 1935. y más adelante pasaremos al tema de los psicofármacos. Terapia por sueño (Klaesi): 1922. la observación de los efectos euforizantes y antiespásticos de la escopolamina. Los efectos psicotónicos del alcanfor desempeñaron relevante papel en el desarrollo de sustancias agrípnicas (mantenedoras de la vigilia) y anorexígenas. además algo similar ocurrió en el campo de los antidepresivos. al efectuar discretas modificaciones en busca de un neuroléptico más potente. Terapia electroconvulsiva (Cerletti y Bini): 1938. Anfetamina (Bloomberg): 1935. queremos comentar de manera breve algunos hitos del desarrollo de esta ciencia. .- Insulina subcomatosa (Steck): 1922. radicales y moléculas. dedicaremos solo unas líneas a comentar el tratamiento insulínico y electroconvulsivante.

sin embargo. y que este resultado era más significativo cuando la dosis aumentaba y se llegaba a niveles precomatosos. primer aporte de gran significación para el enfrentamiento de dicha afección. limitaciones determinadas debido al riesgo de una terapéutica que implicaba la permanencia del enfermo en coma. Existían. este tratamiento era específico para la esquizofrenia de forma paranoide. no es en modo alguno la única forma clínica. En esta modalidad terapéutica el paciente recibe dosis diarias progresivas hasta llegar a 40 ó 50 unidades. presentó en un evento internacional su tratamiento de la esquizofrenia por coma insulínico. su utilización en nuestro medio ha disminuido mucho. tomando como punto de partida estas observaciones y con su genial capacidad creadora. con las que se produce una importante liberación vegetativa. Por otra parte.89 Aunque en algunos países el tratamiento de Sakel es todavía un recurso de primera línea en la terapéutica de la esquizofrenia paranoide. Por muchos años. Sakel. Terapia electroconvulsivante . sobre todo de tipo parasimpático. que si bien representa el 60 % de todas las esquizofrenias. la insulina de Sakel fue el tratamiento más efectivo para la esquizofrenia.Terapia insulínica Steck utilizó la insulina en el tratamiento de la desintoxicación de los morfinómanos y apreció que cuando dicha drogadicción era sintomática de esquizofrenia.90 La insulina subcomatosa o insulina modificada se utiliza con mayor frecuencia y se considera un recurso en los trastornos de ansiedad y también en algunos cuadros obsesivos. y por la reducción de la efectividad del método cuando el enfermo iniciaba el tratamiento luego de un año de aparición de la enfermedad. en 1933. Este tratamiento puede utilizarse en pacientes con hospitalización parcial o total. y aun después del descubrimiento del electrochoque. la enfermedad subyacente mejoraba en algún grado durante el tratamiento. de nivel profundo hasta la pérdida del reflejo supraorbitario y corneal. luego del desarrollo de la psicofarmacoterapia.

y su indicación se restringe al profesional especializado. así como para el control de manifestaciones delirantes resistentes a la terapéutica convencional. así como el tiempo de aplicación del estímulo eléctrico. psiquiatra húngaro. La hipomnesia transitoria condujo al desarrollo de técnicas de aplicación en hemisferio no dominante. se considera hoy día un recurso de gran eficacia para el tratamiento de las depresiones profundas. hacen algo menos efectivo el efecto terapéutico con la exigencia de mayor número de sesiones. La esencia del tratamiento es originar un estrés encefálico. los resultados son desfavorables y se determinan en el paciente diversas molestias aunque de tipo transitorio. hasta el punto que cuando esta no se obtiene. Estos científicos italianos crearon un aparato que permitía controlar la intensidad de la corriente en miliamperes y regular el voltaje. Este equipo ha llegado a nuestros días con pocas modificaciones.93 Debe señalarse que el tratamiento convulsivante puede indicarse también en los casos de agitación o estupor catatónico. perfeccionado con la aplicación de relajantes musculares y anestésicos. una notable ansiedad. la responsable del efecto terapéutico. capaz de modificar el nivel de los neurotrasmisores cerebrales.94 .Luego que Von Meduna.92 Se ha demostrado de forma experimental que no es el paso de la corriente. donde existe notable riesgo suicida. y el tratamiento electroconvulsivo.91 La búsqueda de otros recursos más efectivos para provocar la convulsión llevó a Cerletti y Bini a utilizar la corriente alterna de 60 ciclos. se evidenció que con alguna frecuencia el medicamento administrado no era eficaz para la determinación de la crisis convulsiva. de manera contraria. que a pesar de reducir la intensidad y duración de la afectación mnéstica. y en lugar de los efectos favorables de esta se producía. que no responden a los neurolépticos. este requerimiento es el que llevó al perfeccionamiento del equipo original con la adición del registro encefalográfico. inició la terapia convulsivante mediante la utilización de fármacos que disminuían el umbral convulsivo. sino la convulsión.

y establecen estrechas relaciones topográficas y funcionales con la neocorteza y el hipotálamo. neurofisiológicos y neuroquímicos Antes de estudiar el tratamiento psicofarmacológico consideramos oportuno realizar una revisión básica de aspectos relevantes en el campo neuroanatómico electrofisiológico. El sistema límbico. Estudios experimentales en animales han permitido evidenciar. de las necesidades sexuales y de las funciones de defensa del organismo. . además. El sistema límbico está constituido por estructuras corticales antiguas. que rodean de forma ovoide al cuerpo calloso. que aspiramos posibiliten la fácil comprensión de la psicofarmacología básica al médico generalista. mediante técnicas de implantación de electrodos o por exéresis quirúrgicas de diferentes componentes de este sistema. su extraordinaria significación en el aumento o disminución del apetito. estas estructuras desempeñan un papel fundamental en la vida de relación del sujeto. neuroquímico e imagenológico. Sistema límbico. situadas en la porción media del encéfalo. además de centro córtico-subcortical de nuestras necesidades más primitivas. al regular sus necesidades básicas de reproducción. agresividad o indiferencia ante una misma situación. alimentación y defensa. además de servir de encrucijada entre nuestros comportamientos instintivo-afectivos y los volitivo-cognitivos. y en el animal de experimentación aparecen respuestas de pánico. Psicofarmacoterapia Aspectos anatómicos. por lo que funge como ancestral piedra angular en el encadenamiento armónico de las 2 funciones básicas del cerebro: la de relación y la homeostática. según la técnica utilizada. métodos que mencionamos solo con fines de familiarización. constituye una de las más relevantes estructuras que garantizan el enlace psicosomático.En la actualidad se trabaja en la validación clínica de otro recurso somático que es la estimulación magnética transcraneal y se acumulan experiencias con la estimulación vagal. sus estrechas relaciones anatómicas y funcionales con el hipotálamo e hipófisis explican su trascendente rol en el mantenimiento de la homeostasis y en la vinculación del medio externo con el interno.

Es la estructura diencefálica. aves. el sistema límbico y la hipófisis. Los centros hipotalámicos anteriores al ser estimulados producen el aumento del tono parasimpático. luego de un accidente que afectó su región frontal supraorbitaria. mamíferos y primates. se incrementa el simpático. La acción sincrónica de estas 2 funciones posibilita el nivel adecuado de vigilia. Esta estructura de notable complejidad. se extiende desde la extremidad inferior del bulbo raquídeo hasta la porción media del tálamo. Estructura presente a partir de los anfibios y con desarrollo progresivo en el orden: reptiles. pues constituyen un centro vegetativo cortical de alta trascendencia. la creación artística y la incorporación de intereses y valores. La apreciación empírica de la pérdida total de valores morales en un ferroviario inglés. Esta es la corteza asociativa por excelencia y su desarrollo cualitativo posibilita el planeamiento: pensamiento abstracto. con la consecuente hipersensibilidad del uso muscular y la activación sucesiva de la alfamotoneurona que trasmite a la musculatura estriada la orden contráctil. con el consecuente aumento del tono. responsable fundamental de la vida afectiva del sujeto y específicamente del acompañamiento vegetativo de sus emociones. mientras que la acción descendente de la formación reticular regula el tono muscular por estimulación de la gammamotoneurona cercana al asta lateral. atención y memoria. Medios diagnósticos avanzados posibilitaron relacionar la corteza anterior cingulada. . mucho más desarrollada en el hombre que en los monos antropoides. y se les ha llegado a denominar cerebro visceral. las operaciones lógicas. determinada mediante el efecto de su porción rostral denominada sistema talámico difuso. el equilibrio hídrico e influencias sobre la temperatura corporal y sueño. muy relacionada con la neocorteza. Formación reticular. posibiltó que mucho antes del desarrollo de la imagenología se vinculara esa zona de la neocorteza con los valores. Entre sus funciones se encuentran la regulación del nivel de anticuerpos.De igual forma han sido demostradas las influencias vegetativas de estas estructuras. en tanto que al estimularse los posteriores. Hipotálamo. Sus funciones fundamentales se relacionan con la activación cortical generalizada. responsabilidad de su porción más caudal. encrucijada obligada de las aferencias y eferencias corticales. Neocorteza. y la activación focalizada. así como la vida en sociedad y la transformación creadora del medio. acusa un relevante salto cualitativo a expensas de la región prefrontal. y la frontodorsal con la actividad cognitiva más exigente y los hipocampos con la memoria.

96 Algunos aspectos relevantes de la neurotrasmisión Para comprender en parte la elevada complejidad del sistema nervioso y los mecanismos de neurotrasmisión es bueno recordar que de los 100 mil millones de células del hombre. y otras más complejas. cuyos mecanismos básicos son el intercambio iónico al nivel sináptico en forma directa. se representa en esencia por la neocorteza postrolándica donde se ubican los más importantes centros corticales para la recepción de estímulos procedentes de los receptores propioceptivos. interoceptivos y exteroceptivos. análisis y almacenamiento de la información. Alexander Luria. 50 mil millones son células de la sangre y el resto integra los diferentes órganos y tejidos. el sistema límbico y el hipotálamo. o mediada por los primeros mensajeros. control y verificación de las funciones mentales relacionada con la región prefrontal. garantiza el tono cortical adecuado así como la óptima regulación visceral y del medio interno. . necesitado empero de la integridad anatómica y funcional de sus partes integrantes. Los estrechos vínculos entre estas 3 unidades corticales posibilitan el funcionamiento armónico de nuestra mente como un todo. pues con igual vertiginosidad después de la despolarización se produce la repolarización. También es importante considerar que cada neurona recibe de 1 000 a 10 000 conexiones de otras 1 000 neuronas.95 hizo uno de sus más relevantes aportes a las neurociencias. y que durante la neurotrasmisión la señal excitatoria se desplaza con velocidades de 60 m/s en forma que recuerda las ondas peristálticas. puede representarse de forma esquemática por la formación reticular. ese genio fundador de la neuropsicología. y la tercera.Los estudios de flujo sanguíneo cerebral evidenciaron más tarde la significación de la hipofrontalidad de los pacientes esquizofrénicos en el acusado deterioro cognitivo-volitivo y de sus intereses y valores. Existen 2 tipos básicos de neurotrasmisión: una muy simple que posibilita respuestas inmediatas y transitorias como las de la placa mioneural. La primera. la segunda. responsabilizada con la captación.15 mil millones son neuronas. cuando describió lo que denominó las 3 unidades funcionales de la actividad cortical superior del hombre. unidad coordinadora de la programación.

posibilitadoras de efectos duraderos llamados genéricamente respuestas possinápticas de larga duración, que sustentan los procesos mnésticos y de aprendizaje, que implican cambios citoplasmáticos y hasta nucleares al nivel molecular. En el primer caso hablamos de neurotrasmisión por canales iónicos activados por el potencial de acción de la membrana neuronal, o sea, sensibles al voltaje; en el segundo, de neurotrasmisión por ligandos cuya complejidad se ha evidenciado en las últimas décadas con la identificación de los segundos y terceros mensajeros.97 Recordemos que el potencial de reposo de la neurona se expresa por las cargas internas negativas con voltaje entre -70 y -80 mV, gracias al carácter semipermeable de su membrana y a la acción de bombas consumidoras de energía, que mantienen los iones intracelulares y extracelulares en proporciones ajenas a su gradiente de concentración. Valoremos ahora que el potencial de acción se alcanza cuando la entrada de cargas positivas lleva el voltaje intraneuronal a -55 mV, con lo que se produce la despolarización, seguida de su recuperación inmediata denominada repolarización, con la posibilidad de hiperpolarizarse al alcanzar mayor negatividad interna que la previamente existente, mecanismo que explica el período refractario posexcitación. El proceso se hace complejo con la intervención de los primeros mensajeros, liberados por la entrada neuronal de calcio seguida de su combinación con la calmodulina que activa la adenilciclasa, y esta estimula la proteinquinasa que fosforila y permeabiliza las membranas de las vesículas sinápticas, que mediante el fenómeno de exocitosis vierten sus neurotrasmisores al espacio sináptico, los que trasmiten en su rol de primeros mensajeros el impulso nervioso a la neurona possináptica.98 El proceso descrito, conocido desde varias décadas atrás en la unión neuromuscular y con el neurotrasmisor acetilcolina, permitió el establecimiento del primer paradigma de la neurotrasmisión en la hendidura sináptica. Neurotrasmisores al nivel sináptico. Tomaremos ahora como modelo la norepinefrina y seguiremos los diferentes procesos que determinan su actividad sináptica y destino ulterior, de manera que este neurotrasmisor llega a la porción distal de la neurona presináptica y se almacena en las vesículas sinápticas -estructuras que lo protegen de su degradación por la monoaminooxidasa (MAO) y por la catecol o metiltransferasa.

Cuando el impulso nervioso llega al extremo distal del axón y aumenta la permeabilidad al calcio se produce el proceso de exocitosis antes descrito, y se acopla a los puntos receptores de la neurona possináptica. Una importante proporción del neurotrasmisor "cabalga" en una proteína y es reabsorbida por la neurona proximal -proceso de recaptación o reuptake- luego de atravesar su membrana, donde será atacada por la COMT, que actúa a ese nivel, y después por la MAO intraneuronal, hasta que pueda guarecerse en las vesículas sinápticas. Existen además, 2 caminos degradadores que inactivan otra proporción del neurotrasmisor una vez cumplida su misión sináptica: - La captación (up-take) por las células gliales también dotadas de COMT y MAO. - El paso a la sangre a través del líquido intersticial, y de los capilares con la consecuente degradación por la COMT y MAO, presentes en los elementos formes, el hígado y los pulmones.99 En el caso de las respuestas possinápticas de larga duración, el proceso se hace más complejo por la intervención de la llamada cascada de segundos mensajeros, representada por la adenosín ciclasa, la guanosín ciclasa, el propio calcio, el inositol trifosfato, el diacilglicerol y derivados del ácido araquidónico cuya acción definitiva es la activación de proteinquinasas fosforiladoras, determinantes de cambios en el citoplasma neuronal al nivel molecular, que junto con los efectos de los terceros mensajeros C-fos y Jun, llegan a determinar cambios que alcanzan al RNA mensajero en su proceso de codificación y transcripción con la consecuente elaboración de proteínas extrañas aún por determinar. Estos cambios citoplasmáticos y nucleares se vinculan de manera íntima con el concepto de huella celular y se consideran el sustratum neuroquímico de los aprendizajes positivos y negativos, de la memoria y de la adicción, por lo que un adicto siempre será adicto si consume nuevamente.100 Neurotrasmisores. La trasmisión de los impulsos nerviosos de una neurona a otra puede ser mediada por sustancias de variados orígenes, estructuras químicas y concentración en diferentes niveles del sistema nervioso. Estas sustancias se denominan neurotrasmisores; sus acciones esenciales pueden

ser excitadoras o inhibidoras y suelen establecer entre los mismos mecanismos de potenciación, antagonismo de acciones y también de "cachumbambé" cuyo paradigma está en la acetilcolina y la dopamina. Los avances actuales de la ciencia han posibilitado el reconocimiento de múltiples neurotrasmisores que mencionaremos básicamente para que el lector tome en cuenta la complejidad de la psicofarmacología: Aminas biógenas. Son los neurotrasmisores pioneros dopamina, norepinefrina, epinefrina, serotonina, acetilcolina e histamina. Aminoácidos. De efectos excitadores o estimulantes como el glutamato, aspartato, cisteína, homocisteína y n-acetilaspartilglutamato (NAAC), así como de acción inhibidora: el ácido gamma aminobutírico (GABA), la glicina, el taurinato y la beta alanina. Péptidos. Cuyo conocimiento ha sido meteórico en la última década con la identificación de más de 200 de ellos, son cadenas proteicas cortas con menos de 100 aminoácidos y algunos los consideran más bien neuromoduladores. En la relación se incluyen las leucoencefalinas, endorfinas, colecistoquinina, prostaglandinas, neurotensina, vasopresina, sustancia p y otros muchos. Estos péptidos han sido considerados por algunos como neuromoduladores, por regular la actividad de los neurotrasmisores, que actúan al nivel de sus receptores o en la recaptación de la membrana presináptica. Nucleótidos. Con sus paradigmas la adenosina cíclica monosfosfato (CAMP) y la guanosina cíclica monofosfato (CGMP). Gases. Óxido nítrico y monóxido de carbono. Eicosanoides. Son derivados del ácido araquidónico. Cannabinoides. Un hallazgo relativamente recientes, con la anandamida como ligando fundamental.

Metabolismo de la dopamina, norepinefrina y epinefrina. Estos neurotrasmisores son del grupo catecolamínico y se derivan del aminoácido esencial fenilalanina, este se transforma mediante procesos de hidroxilación y descarboxilación en tirosina, dopa, dopamina, norepinefrina y epinefrina, para llegar luego, mediante la acción de enzimas degradadoras (catecol o metiltransferasa que los metila y la monoaminooxidasa que las desamina) a sus catabolitos finales: al ácido homovanílico indicador de la actividad catecolamínica, el vanilmandélico catabolito final al nivel plasmático y al metoxihidroxifenilglicol (MHPG) catabolito en orina.101 Metabolismo de la serotonina. Su origen es el aminoácido esencial triptófano y sus pasos subsecuentes son 5 hidroxitriptófano y 5 hidroxitriptamina. El catabolito al nivel encefálico es el ácido 5 hidroxindol acético (5HIA). Metabolismo de la acetilcolina. Se origina por la unión de la acetilcoenzima A y la colina por la acción de la acetilcolinotransferasa, y se degrada por la ace-tilcolinoesterasa, que a diferencia de las enzimas que degradan las catecolaminas y la serotonina, produce sus efectos al nivel sináptico. Metabolismo del GABA. El GABA es el glutamato descarboxilado por la Glutamic acid descarboxilasa, en presencia de piridoxina, se forma en la sinapsis y es captado por la neurona presináptica y la glía, donde se metaboliza con la GABA transaminasa. De sus 2 receptores fundamentales el GABA-A es antagonista de la dopamina y el GABA-B agonista. Como las benzodiazepinas y algunos antiepilépticos novedosos incrementan la actividad GABA-A, se usan en casos de esquizofrenias resistentes al tratamiento. Metabolismo del glutamato. Este es sin dudas el más importante neurotrasmisor excitador actual. El glutamato es producto de la interacción glucosa-glutamina y su sistema de receptores a pesar de ser muy complejo se ha ido clarificando. Hoy se sabe que la fenciclidina o polvo de angel, la droga que con más exactitud reproduce en el laboratorio los cuadros esquizofrénicos, actúan bloqueando el receptor más importante del glutamato -el NMDA- y que la estimulación excesiva de este facilita la aparición de las demencias por la vía de la exotoxicosis.

5. a un mismo neurotrasmisor. La elevada complejidad que caracteriza al sistema nervioso se expresa también en la variedad de vías y receptores que el avance de la ciencia ha posibilitado conocer. Su concentración en el rafe medio fue la primera observación que vinculó este neurotrasmisor con el acto de dormir. y la mesocortical. existe otro entre el glutamato y la dopamina. con las de alerta y preparación para la lucha. De los 3 receptores identificados el H1 parece ser el más importante. La primera parece vincularse con las respuestas afectivas de exaltación y euforia. sistema límbico y tálamo. ya ha sido posible identificar una vía ventral relacionada con los centros de gratificación del hipotálamo (núcleo accumbens) y una vía dorsal relacionada con el locus ceruleus. de la que se han descrito hasta la fecha. Dopamina. en disímiles formas. La nigroestriada. además del mencionado "cachumbambé" entre el glutamato y el GABA. como sucede en muchos antidepresivos y neurolépticos. Serotonina.Por otra parte. manifestaciones muy cercanas a la ansiedad. Ya ha sido posible también identificar diferentes tipos de receptores que pueden responder. de estrecha relación con el eje hipotálamo-hipofisogonadal. de tal forma que la acción preferencial sobre unos u otros puede facilitar o dificultar el . Otra vía descendente posibilita las influencias sobre la médula espinal. la mesolímbica. La mayor producción de esta monoamina procede de neuronas hipotalámicas que se proyectan a la neocorteza. 3. vinculada con la actividad extrapiramidal. la tuberoinfundibular. que parece ser la más relevante en lo que respecta a las manifestaciones psicopatológicas de tipo negativo. La más típica expresión de su bloqueo es la somnolencia. Se han descrito 4 vías fundamentales. 4. que vincula el cerebro medio con el sistema límbico. El ejemplo más demostrativo es la serotonina. y la otra. Neurotrasmisión histamínica. En relación con la norepinefrina. la 5 HT1. 2. y otros 2 subreceptores en 5HT5 (A-B). que muchas veces aparece como efecto indeseable en fármacos que persiguen objetivos terapéuticos ajenos al antiagrípnico. 3 (A-B-C) en la 5HT2. Vías de los neurotrasmisores y receptores. 6 y 7 así como 6 subreceptores (A-B-C-D-E-F).

98. trataremos los conceptos de inhibición possináptica y presináptica. La respuesta a esta aparente paradoja. disforia. al explorar el aparato digestivo. no puede considerarse mediante el modelo de una nota musical aislada. la acción de los fárrmacos sobre el subreceptor µ1 produce analgesia supraespinal. . debe destacarse que el médico no especializado tiende a interpretar los signos pupilares. sino como el sonido integrado y simultáneo de múltiples notas en un proceso muy complejo. implicaron el descubrimiento de los diferentes subreceptores antes descriptos. y en parte contradictorios. hipotensión y bradipnea encuentre el típico silencio abdominal en lugar de la esperada hipermotilidad. kappa (k) y delta (d). También han sido identificados 5 receptores dopaminérgicos (1-2-3-4 y 5).103 Por último.en la abstinencia. La idea que nos proponemos trasmitir al lector es que el resultado final de la acción de los neurotrasmisores y de los fármacos que los estimulan o bloquean. La acción sobre los receptores kappa se manifiesta por analgesia espinal. miosis y euforia. efectos psicodélicos. se encuentra en los receptores mu (µ). El receptor delta es el de mayor afinidad por los opioides endógenos. apreciable también -en sentido inverso. Estos y otros efectos ambiguos. cardiovasculares y digestivos de la sobredosis como determinados principalmente por liberación colinérgica con el modelo de las intoxicaciones organofosforadas. Con el propósito de comprender las manifestaciones que sirven de guía para la atención de un paciente con sobredosis o con abstinencia de opiáceos u opioides. secreciones nasofaríngeas. bradicardia. En los primeros. la alimentación o la vida sexual. mientras que sobre el µ2 conduce a la depresión respiratoria y gastrointestinal. entre los que sobresale el efecto negativo de la estimulación del 5HT2A responsable de muchos de los efectos indeseables de los bloqueadores selectivos de la recaptación de serotonina. y por ello les resulta inexplicable que junto con la notable miosis.sueño. mientras que la activación delta se expresa por analgesia supraespinal y espinal (sobre todo para estímulos térmicos).102 Receptores opiáceos.

La llamada inhibición presináptica ejerce su efecto en el interior de la neurona emisora de los neurotrasmisores excitadores y actúa como un freno a su liberación por exocitosis de las vesículas sinápticas. Él estableció 3 grandes categorías de psicofármacos a las que llamó: psicolépticos. Delay. La primera toma su nombre de las raíces psique (mente) y lepto (estrecho) y está integrada por fármacos cuya acción estrecha reduce o limita la actividad psíquica . el padre de la psicofarmacología.Inhibición possináptica. Desde el punto de vista farmacocinético. Con fines didácticos podríamos usar la imagen de una neurotrasmisión inhibidora intraneuronal presináptica o la de una fuerza fisiológica que se opone a la descarga de neurotrasmisores almacenados en las vesículas sinápticas. cuyo efecto es antihipertensivo. fue el autor de una clasificación que ha llegado a nuestros días. por determinar efectos significativos sobre las funciones psíquicas. Psicofármacos: concepto y clasificación Los psicofármacos son medicamentos que. que al aumentar las cargas negativas en su interior refuerzan el potencial eléctrico de reposo. pero esta vez por la vía de la reducción de la liberación de neurotrasmisores. El fármaco prototipo de esta acción es la clonidina (agonista presináptico alfa-2). ya que los medicamentos que actúan como agonistas de ese freno presináptico producen un efecto inhibitorio sobre la neurona receptora. lejos de invertirlo a potencial de acción como lo hacen los neurotrasmisores excitadores. es importante que el médico práctico la conozca. los que posibilitan la entrada brusca en dicha neurona de aniones de cloruro. al posibilitar la entrada masiva de cationes de Na. Inhibición presináptica. psicoanalépticos y psicodislépticos. se utilizan en el tratamiento de las afecciones psiquiátricas. Esta sigue el esquema clásico de la neurotrasmisión y ejerce su acción sobre la neurona receptora (possináptica) mediante la liberación en la hendidura sináptica de neurotrasmisores inhibidores como el GABA o la glicina. que determina el aumento de la liberación de neurotrasmisores al atenuar el freno implícito en la inhibición presináptica alfa-2 de carácter fisiológico. y en el grupo de los psicofármacos su modelo sería la mianserina (antagonista presináptico alfa-2).

Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su acción. que etimológicamente significa mente distorsionada y estrecha. Con el propósito de sistematizar el estudio de las características esenciales de los psicofármacos más utilizados por el médico general. Toxicidad y efectos colaterales. Efecto sobre las manifestaciones psicopatológicas. Riesgo de habituación. La categoría de psicoanalépticos. aunque su expresión más típica es la depresión. Efectos sobre el umbral convulsivo. agrupa psicofármacos cuya utilización se encuentra en etapas de investigación en diferentes países y que no serán tratados en este libro. ana (sin) y lepto (estrecho) incluye fármacos que combaten o eliminan el estrechamiento o reducción anormal de la actividad psíquica. Radicales y fármacos de más utilización en nuestro medio. Fármacos de reciente utilización. entre los que pueden considerarse cuadros como las manifestaciones neurasténicas. . la ansiedad. los delirios o el insomnio.incrementada de forma anormal por algún proceso mórbido. Contraindicaciones. Indicaciones fundamentales. Mecanismos farmacológicos esenciales. La tercera categoría. como sería el caso de las agitaciones. Observaciones generales. Efecto sobre el nivel de vigilia. Efectos extrapiramidales. Efectos vegetativos. de las raíces psique (mente). describiremos en cada categoría los grupos farmacológicos que la integran y en cada uno de ellos se enfatiza en los aspectos siguientes: Características generales.

Grupo neuroléptico Características generales. mesolímbica y nigroestriada. Estos son los fármacos antipsicóticos por excelencia. eran sobre los síntomas positivos y hacían poco sobre los llamados negativos (retraimiento. Efecto sobre las manifestaciones psicopatológicas. así como forma de presentación. de ahí su efecto desinhibidor que explica su acción anticatatonígena. impiden en algún grado la reabsorción de los neurotrasmisores por la membrana neuronal. Tienen acción diencefálica y se caracterizan. Por definición. Mecanismo farmacológico. aunque en dosis iniciales pueden producir alguna reducción de la actividad de la formación reticular y alguna somnolencia. Debe destacarse que. autismo. otros se caracterizan por notable efecto tuberoinfundibular (vías dopaminérgicas). trastornos del esquema corporal y otros síntomas sensoperceptivos: los delirios. Controlan las ilusiones. afectación de intereses. señalaremos algunos radicales y fármacos con sus nombres comerciales en otros países. hipotálamo. además. Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su acción. Su acción específica es el bloqueo de los receptores (sobre todo los a1 y D2). su administración prolongada actúa como estimulante de dichas estructuras. aunque en forma similar a los tricíclicos. este efecto es despreciable en comparación con el primero. seudoalucinaciones. Sus efectos más sobresalientes. aluci-naciones. hasta la aparición de los neurolépticos de segunda generación. La mayoría actúa predominantemente en las vías mesocortical. la agresividad. la agitación. . estos fármacos tienen una acción diencefálica muy definida y en estudios con marcadores radiactivos se ha demostrado su acumulación en la formación reticular. se comportan como antagonistas noradrenérgicos y dopaminérgicos. sistema límbico y cuerpo estriado. por su efecto antiemético y por determinar trastornos extrapiramidales. empobrecimiento afectivo y del discurso.Por último. dosificación ante afecciones de nivel neurótico y psicótico. por tanto. volición de hábitos y capacidades). a manera de guía para consulta. así como las manifestaciones catatónicas de tipo estupuroso.

levopromacina y la clorpromacina. También es bueno recordar que los fármacos proconvulsivos por excelencia dentro de este grupo son la promacina. en la que se ha descrito últimamente algún efecto antidisrítmico. En dosis elevadas determinan efectos extrapiramidales que en la clínica se manifiestan en 3 formas fundamentales: la acatisia o imposibilidad de estar sentado. sin embargo. todos los neurolépticos actúan haciendo bajar el umbral convulsivo. los cuadros denominados espasmos de torsión. los síndromes parkinsonoides. que implica riesgos de traumas. como manifestación más ruidosa. protrusión de la lengua. sobre todo en ancianos. pero más tarde el efecto es casi neutro con excepción de algunos fármacos como la levopromacina. por lo que el clínico debe siempre explorar la posible ingestión de neurolépticos. en los que el enfermo evidencia hipomimia.Efecto sobre el nivel de vigilia. Efectos vegetativos. cuadro que se confunde frecuentemente con la ansiedad. temblores. Como generalización. En dosis iniciales pueden afectar el nivel de vigilia. Algunos como la clorpromacina y la levopromacina pueden determinar hipotensión ortostática. y la tioridazina. Desde el punto de vista clínico es importante diferenciar los cuadros descritos. Debe esclarecerse. imposibilidad deglutoria y contracturas musculares. Efectos extrapiramidales. de las llamadas discinesias tardías o discinesias crónicas. Sus acciones vegetativas son importantes y bloquean tanto el ortosimpático como el parasimpático. que también se denominan crisis discinéticas. que la utilización de los últimos no está en absoluto contraindicada siempre que exista una cobertura anticonvulsiva en la terapéutica. cuyos efectos son casi neutros sobre el umbral disrítmico. donde la respuesta a la terapéutica supresiva y el pronóstico son radicalmente diferentes por la resistencia de las manifestaciones extrapiramidales. . ellas son: haloperidol. de algún efecto hipnótico. pero existen 2 excepciones que el médico debe tomar muy en cuenta al tratar pacientes epilépticos con psicosis. donde aparece tortícolis espasmódica. Efecto sobre el umbral convulsivo. hipertonía muscular y marcha a pequeños pasos. Estos cuadros en ocasiones son confundidos con afecciones neurológicas de instalación aguda.

Pueden utilizarse con objetivos psiquiátricos en las psicosis funcionales y también en las orgánicas. los fármacos menos hepatotóxicos son la reserpina y los derivados dibenzoxapínicos como la loxapina. Luego del haloperidol. además son efectivas en las psicosis con independencia de que predominen en estas los factores endógenos o exógenos. pero la frecuencia ha sido de 1 por 100 000 enfermos tratados. El haloperidol. . los neurolépticos son bien tolerados. que determinan síndromes ictéricos de tipo hepatocelular. y originar manifestaciones similares al síndrome gris descrito con el cloranfenicol. sobre todo en pacientes donde se indicaron fenotiazinas. La contradicción absoluta son las afecciones extrapira-midales. Entre las indicaciones extrapsíquicas están las coreas y también los cuadros eméticos resistentes a las terapias convencionales. sobre todo vagolíticos. Estos fármacos no inducen tolerancia ni crean riesgo de habituación. en las que se utilizaría. si fuese imprescindible. trastornos sexuales y manifestaciones psicofisiopatológicas. Toxicidad y efectos colaterales. la suspensión brusca puede determinar un efecto de rebote. También pueden indicarse con dosificaciones mucho más reducidas en algunas neurosis. el haloperidol. principalmente en tratamientos prolongados. diarreas y bradicardia. En general. cuando se utiliza por vía parenteral por más de 3 días. como la enfermedad del Parkinson y las hepatopatías muy acentuadas. aunque en aquellos con mayores efectos vegetativos.Riesgo de habituación. Indicaciones fundamentales. aunque se han reportado casos de agranolocitosis. con riesgo de muerte. con liberación parasimpática expresada por náuseas. puede determinar un cuadro de colapso. Contraindicaciones. Los cuadros hepatotóxicos que se mencionan. aunque existe también alguna acción tóxica sobre el hepatocito. sobre todo con la clorpromacina y la levopromacina son reacciones colangiolíticas de base alérgica.

trastornos de la acomodación y micrografía. el fármaco más representativo es el haloperidol. disfunciones sexuales. su efecto a largo plazo y no predecible es la discinesia tardía. Los reserpínicos. Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio. cuyo prototipo es la clorpromacina.Los neurolépticos pueden crear también dermatotoxias y reacciones graves de fotosensibilización durante la exposición al sol. pero enfatizaremos en el estudio de las fenotiacinas. donde se incluyen la trifluoperacina. los fármacos más representativos son el fluspirileno (IMAP) y el pimozide (orap). por último. convulsiones. representados por la clorpromacina y la levopromacina. constipación. En este acápite señalaremos algunos aspectos significativos de cada uno y. de muy escasos efectos extrapiramidales por su potente acción vagolítica. surgidas al asociarse con la terapia electroconvulsivante. los reserpínicos y las difenilbutilpiperidinas. Las butirofenonas son radicales de potente efecto antipsicótico y extrapiramidal. integran una familia farmacológica con 3 derivados fundamentales: los alifáticos o promacínicos. La difenilbutilpiperidina es un radical de fórmula cercana a las butirofenonas. a veces mortales. la perfenecina. que ganaron inicialmente un lugar en la terapia antipsicótica por su inocuidad hepática. caracterizadas por su neutralidad sobre el umbral convulsivo y por su carencia de efectos hepatotóxicos. las butirofenonas. metofenacina y proclorperacina. flufenacina. los piperidínicos. Existen múltiples radicales neurolépticos. con un efecto predominante de antiagitación y antiagresividad. además la obstrucción nasal. de notable efecto extrapiramidal y potencia antipsicótica. Otros efectos que se deben tomar en cuenta son la retinopatía pigmentaria. . toda vez que presenta importantes efectos contra la apatía y abulia residuales. haremos mención a otros de menos uso en nuestro medio. Las fenotiacinas. fiebre. cuyo fármaco representativo en nuestro medio es la tioridazina (sonapax). que se utiliza en presentaciones de absorción lenta y muy específicamente para el seguimiento de las psicosis de evolución prolongada. perdieron sin embargo vigencia por sus efectos depresores sobre el sistema nervioso y por las frecuentes complicaciones. eosinofilia con leucocitosis discreta. retención de orina. casi exclusiva de la tioridazina en dosis superiores a 600 mg diarios. y los piperacínicos. la tioproperacina.

que como señalamos antes tenían muy pocos efectos sobre los síntomas negativos de la esquizofrenia. resultó sorprendentemente efectivo en algunos pacientes refractarios a los neurolépticos convencionales. pero sus efectos no resultan tan marcados sobre las alucinaciones y delirios.104 Después se describieron los fármacos de transición. cuyos prototipos eran la clorpromacina y levomepromacina. Aun cuando la aparición de las formas de acción prolongada de estos fármacos representó un aporte de inestimable valor. Estos fármacos son poco determinantes de manifestaciones extrapiramidales.Los de izquierda o sedantes.Hasta finales de la década de 1980 solo existían los neurolépticos llamados convencionales o de primera generación. en 1960. cuando se hizo evidente que un fármaco retirado del mercado por su efecto hematotóxico. . donde se incluían la tioridazina. este sistema que fue designado con las siglas CPMS (Clozaril patient management system) posibilitó que el fármaco demostrara sus potencialidades en casos resistentes. Más tarde. la loxapina y la clozapina. productor de agranulocitosis en el 2 % y convulsiones en el 4/1 000 de los pacientes tratados. la casa distribuidora estableció al inicio un mecanismo de control que exigía la remisión de muestras semanales a sus laboratorios centrales. el control quincenal los 6 meses siguientes así como el estudio mensual y trimestral más adelante. las exigencias fueron disminuyendo siempre que se utilizara por personal especializado en medios que posibilitaran el control hematológico semanal durante 6 meses.105 Fármacos de más reciente incorporación. describieron 2 categorías: . El fármaco "novedoso" fue la clozapina y así se erigió en el primer representante de los antipsicóticos de segunda generación. el paso cualitativo más relevante en el desarrollo de la terapia antipsicótica esperaría el año 1989. 2 décadas antes. . Este fármaco. entre los que Lambert y Revol.De derecha o incisivos de alta potencialidad extrapiramidal y notables efectos antialucinatorios y antidelirantes. requiere un control semanal de la fórmula hemática. así como la importancia de su manejo cauteloso. a diferencia de los llamados de derecha o incisivos.

y D5 sobre D2. presentaba moderados efectos extrapiramidales). la quetiapina. sobre todo la combinación de piperacinas y promacinas o la de promacinas y butirofenonas.1 y 3. Esta baja acción sobre D2 se consideró la responsable fundamental de su inocuidad extrapiramidal y del efecto sobre los síntomas negativos. luego de 2 meses de tratamiento debe ensayarse su retirada. además. y de esa forma se garantiza mejor la continuidad del tratamiento. la ziprasidona y el aripiprazole son los más recientes integrantes de este grupo que amerita algunas reflexiones actualizadas que abordaremos en próximos párrafos. la olanzapina.106-108 El melperone (de probada utilidad en ancianos). habida cuenta de que los efectos antipsicóticos se prolongan durante 24 horas. se ensayó la ritanserina y el remoxipride (la primera con bloqueo exclusivo serotonínico y el segundo que a pesar de ser solo bloqueador dopaminérgico. Los neurolépticos con notables efectos extrapiramidales (incisivos) se acompañan de antiparkinsonianos solo si se manifiestan trastornos extrapiramidales y en esos casos. . pero en su mayoría se acepta su utilización si se trata de la amitriptilina (tablas 3. en tanto que los moderados efectos sobre la vigilia solo duran unas 6 horas. La esencia farmacocinética de los antipsicóticos de segunda generación es su acción antiserotonínica y un diferente énfasis en el bloqueo dopaminérgico con acción preferente en D1. La combinación de neurolépticos y tricíclicos en los casos en que se asocian con la esquizofrenia componentes depresivos. D4. pues en un elevado porcentaje de casos resulta innecesaria la continuación de este fármaco de importantes riesgos adictógenos.2). En el seguimiento de las psicosis de larga evolución tratadas con neurolépticos existen actualmente alguna tendencia a utilizar dosis únicas nocturnas. ha sido muy debatida. el sertindole. también de segunda generación pero con menos potencialidad hematotóxica. D3. No se aconseja la asociación de diferentes neurolépticos. Observaciones generales.Después salió al mercado el risperidone (risperdal). pero en ocasiones pueden indicarse.

La denominación original de neurolépticos atípicos fue pronto sustituida por la de antipsicóticos atípicos y también por la de antipsicóticos de segunda generación. será el objetivo de los párrafos siguientes. El hecho de posibilitar la comprensión farmacodinámica básica de estos fármacos.Consideraciones actuales acerca de los antipsicóticos atípicos. hasta que con el surgimiento del aripiprazole -primer agonista dopaminérgico parcial.parece que prosperará el nuevo término de antipsicóticos de tercera generación. .

Tabla 3.1. Neurolépticos .

la afectación de la atención.sobre la apatía y la abulia. medios. polivalentes y desinhibidores donde consideró a la perfenazina.2. . hepatotóxicos. pensamiento abstracto.a los evidenciados con los nuevos antipsicóticos. comprensión. que actuaban -en algún grado. y destaca sus efectos sedantes.Tabla 3. junto con Delay. memoria reciente.1 expone algunas características de los antipsicóticos clásicos. Neurolépticos de acción prolongada (depósito) de frecuente utilización Denniker. llevó en 1952 la clorprormacina al campo de la psiquiatría. hipotensivos. También habló de neurolépticos sedantes. El cuadro 3. cardiotóxicos. extrapiramidales. la categoría de síntomas negativos en la esquizofrenia. síntomas que en la terminología moderna integran junto con el empobrecimiento del discurso. aun cuando ninguno de ellos se acercaba -en sus efectos sobre los síntomas negativos. En ese grupo se incluyeron más tarde el pimozide y el fluspirileno. proconvulsivos y de incremento del peso corporal. anticolinérgicos. hábitos estéticos e higiénicos. destacó 25 años después la existencia de una categoría a la que llamó desinhibidores a los antipsicóticos de la época.

1. Mod: moderado. A.Ort: hipotensión ortostática. La valoración comparativa actual de estos neurolépticos clásicos con los atípicos evidencia las siguientes desventajas en los primeros: Determinación de síntomas extrapiramidales y discinesia tardía. Poca adhesión al tratamiento debido a sus efectos indeseables Notable repercusión endocrina por la vía de la hiperprolactinemia. A: alto. Peso: incremento de peso. B: bajo. Hep. MB: muy bajo.Cuadro 3. Acción limitada a síntomas positivos.T: cardiotóxicos.T: hepatotóxico. MA: muy alto. Inc. Necesidad frecuente de asociación con antiparkinsonianos. H. Col: anticolinérgicos.C: proconvulsivo. Efectos indeseables de los antipsicoticos clásicos (neurolépticos) Leyenda: Sed: sedante. Card. Acción prodepresiva. Pro. Afectación cognitiva. .

Sin embargo, es importante destacar que los neurolépticos mantienen indicaciones nada despreciables, pues la comunidad científica psiquiátrica atesora la suficiente experiencia con ellos para no caer mecánicamente en el uso de lo novedoso, sin valorar de forma integral al paciente y sus respuestas terapéuticas anteriores. El cuadro 3.2 expone algunas de las situaciones en que los antipsicóticos clásicos (neurolépticos) deben tomarse en cuenta. Cuadro 3.2. Indicaciones de neurolépticos clásicos

El cuadro 3.3 expone los más relevantes antipsicóticos de nueva generación, se destacan sus efectos sedantes, hipotensivos, anticolinérgicos, extrapiramidales, cardiotóxicos, proconvulsivos y de aumento del peso corporal.

Aspectos farmacodinámicos de los antipsicóticos atípicos:
- Bloquean en mayor grado la serotonina que la dopamina.109,110 - Bloqueo importante de 5ht2, receptor vinculado al síndrome serotonínico.111,112 - El bloqueo D2 es menor que el producido en D1; D3 y D4. - El bloqueo D2 es sobre todo en niveles supraestriatales y discreto en los ganglios basales, donde dicha acción es mediada por otros neurotrasmisores.113 - Activan flujo sanguíneo cerebral principalmente en corteza cingulada anterior y en región dorsolateral frontal.114,115

- La acción sobre el estriatum, hipocampos y corteza ventrolateral frontal -efecto común con los clásicos- mejora los síntomas positivos y negativos, mientras que el efecto específico en corteza cingulada anterior y corteza dorsolateral frontal modifica los síntomas negativos y los déficits cognitivos.116

Otros mecanismos de los antipsicóticos atípicos:
- Bloqueo de la reabsorción de serotonina y norepinefrina (similar a la imipramina y muy marcado en ziprasidona), lo que explica sus efectos antidepresivos.117 - Incrementan el tono glutamatérgico y actividad de NMDA que son efectos opuestos a los que produce la fenciclidina como determinate de psicosis modelo.118 - Activan descargas frontales de DA y NE y esto, junto con la mejoría del flujo en corteza cingulada anterior explican mejoría afectiva y cognitiva. - -El aripiprazole es agonista parcial D2, cuando el tono dopamínico está bajo lo eleva, y cuando está alto lo bloquea.119,120 Principales ventajas: - Actúan sobre síntomas positivos y negativos. - Mejoran los déficits cognitivos. Cuadro 3.3. Radicales y efectos indeseables de antipsicóticos de segunda generación

Leyenda: Sed: sedación. H.Ort: hipotensión ortostática. A. Col: anticolinérgico. Card. T: cardiotóxico. Inc.peso: incremento de peso. Pro.C: proconvulsivo. MB: muy bajo. B: bajo. Mod: moderado. A: alto. MA: muy alto. - Mejoran la sintomatología afectiva. - Controlan la violencia y la aquinesia. - Previenen el riesgo suicida.111, 121, 122 - Aumentan la adherencia terapéutica. - Menor efectos sobre la prolactina y menos disfunciones sexuales. - Menor efecto extrapiramidal y menos propensión a la discinesia tardía. - Sus efectos hepatotóxicos son discretos como norma y están ausentes en el riesperidone y sertindole. Riesgos de los antipsicóticos atípicos: Elevan Elevan Elevan Elevan la glicemia y provocan diabetes.123, 124 triglicéridos.125 el colesterol "malo" (lipoproteínas de baja densidad, -LDL-).126 el peso corporal.127,128

- Crean condiciones para la aparición de un síndrome metabólico con riesgos cardiovasculares.125 - Aumentan intervalo Qt (síndrome de torsade de pointes) generalmente con una media entre 25 y 50 ms y el riesgo de paro cardíaco considerado por la Food and Drug Administration (FDA), es 500 ms, no obstante, se recomienda no asociar con fármacos que potencien esa acción como la tioridazina, el pimozide y quinidina, así como efectuar controles electrocardiográficos.129 - La clozapina se ha vinculado a casos de miocarditis severas y cardiomiopatías.130,131,132 El cuadro 3.4 expone las características del síndrome metabólico, cuya frecuencia y significación clínica recomienda el uso cauteloso y supervisado de los antipsicóticos atípicos a los que se asocia. Proyecciones futuras de los antipsicóticos. Los avances actuales en este campo hacen inferible que los antipsicóticos por venir: - Persigan el bloqueo doble de D2 y 5HT2A a niveles supraestriatales. - Bloqueen receptores alfa 1, alfa 2 y 5HT2A (para lograr mejoría cognitiva). - Acción glutamatérgica moderada por vía NMDA por mecanismos de elevación de glicina y modulación de receptores no NMDA (kainato y ampa).

Cuadro 3. el ácido gammaaminobutírico (GABA) y .119. Las más significativas son sus efectos contra la ansiedad y su acción como relajante muscular. Aporte nutricional de omega 3.por el risperidone. de forma simultánea. Utilización de precursores GABA-A. Características del síndrome metabólico Nota: Con 3 parámetros se cumple el síndrome. 125 Posible efecto antagónico sigma. Sus efectos se producen por acción agonista o reforzadora de los neurotrasmisores inhibidores como la glicina. Estos fármacos producen con frecuencia habituación. afección de la vigilia.4.120.133 Avanzar en las formas de depósito inyectables con el paradigma de las microesferas de cristales degradables introducidos -en el campo de los atípicos. Mecanismos farmacológicos esenciales. Su incorporación a la terapéutica permitió el control de la angustia sin que se produjera. Desarrollen la línea de los agonistas parciales de la dopamina con el paradigma del aripiprazole. 134 Grupo tranquilizantes Características generales.

son antagonistas de la serotonina y el ácido glutámico. el BZ1 implicado en el sueño y BZ2 relacionado con la cognición. excepto en los fármacos específicos que pueden ser utilizados como hipnóticos y cuya administración está solo indicada como recurso transitorio en horario nocturno. Provocan discretos efectos vagolíticos y simpaticolíticos en dosis convencionales. muy viculados con el sistema GABA presentan 2 variedades. como el diacepam y el clorodiazepóxido. que la benactizina tiene notable efecto vagolítico y que los benzodiacepínicos. Asimismo. elevan la prostaglandina E. que además de su efecto reductor de ansiedad compite con el tono dopaminérgico.137 Efectos sobre el nivel de vigilia. La acción fundamental se origina al nivel del sistema límbico. antiobsesivos. determinante de su acción como relajante muscular. actualmente existen tranquilizantes de efectos específicos sobre los trastornos del sueño. lo que permite la inferencia clínica de que a mayor efecto relajante muscular. mayores potencialidades de afectación cognitiva. pueden producir taquicardia compensadora de la disminución en la frecuencia respiratoria determinada por su efecto como relajante muscular. 135 Estos receptores llamados BZ u omega. Es muy discreto. lo que plantea la inferencia de que siguiendo el modelo de los opiáceos podrían existir sustancias naturales en el SNC de estructura química similar a estos fármacos. Se han descrito recientemente receptores específicos para las benzodiacepinas. centro modulador de las conductas de acercamiento y evitación. . Efectos vegetativos.136 La acción sobre la formación reticular es menos importante. memoria y control motor. Efectos sobre las manifestaciones psicopatológicas. antifóbicos. de efecto anticonvulsivante. debe señalarse sin embargo. anticonvulsivantes.especialmente en el receptor GABA-A. así como regulador visceral significativo.98 Por otra parte.98 Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su acción. También actúan sobre el hipotálamo y las conexiones sinápticas medulares con notable efecto bloqueador. Estos fármacos son ansiolíticos.

fobias. El riesgo adictivo es mayor en los fármacos de efecto hipnótico. aunque su efecto hepatotóxico es discreto. por lo que para producir efectos ansiolíticos serían necesarias elevadas dosis. nistagmo.Efectos extrapiramidales. El médico general debe conocer que en los alcohólicos se produce una tolerancia cruzada con los tranquilizantes. Contraindicaciones. hipotensión discreta. Toxicidad y efectos colaterales. excepcionalmente ícteros colangiolíticos similares a los que se reportan con la clorpromacina. e incluso. Es notable. Dermatotoxias polimorfas. sobre todo. constipación. Hay reportes excepcionales de efectos extrapiramidales con algunas benzodiacepinas. seguidos por el meprobamato. así como con su efecto liberador de prostaglandina E. como inductores del sueño y como complemento del tratamiento antiepiléptico. En estos casos se recomienda utilizar algún neuroléptico como el haloperidol o la trifluoperacina. potencialización con el alcohol. disminución temporal de la libido. de notable acción anticonvulsiva. si se administran en dosis elevadas y por tiempo prolongado. Ansiedad de nivel neurótico. manifestaciones psicofisiopatológicas. El médico general debe usar las menores dosis efectivas y suspender la indicación tan pronto se controlen los síntomas. Debe recordarse que el diacepam por vía parenteral es la primera elección en el tratamiento del status epiléptico. su uso prolongado puede originar hipotimia y en los casos de fármacos de vida media prolongada. somnolencia ocasional. dispepsia.138 Indicaciones fundamentales. ataxia. Riesgo de habituación. aunque en cuadros agudos está indicado el diacepam o el clorodiazepóxido inyectable hasta superar la crisis. Estos fármacos son depresores del sistema nervioso. en los sujetos con adicciones y en los 3 primeros meses de gestación. En la miastenia gravis. Efectos sobre el umbral convulsivo. como el diacepam y el clorodiazepóxido. Son significativos y se relacionan con su acción potencializadora de los neurotrasmisores inhibidores. Como generalización no los producen. se produce . pueden ser utilizados como terapéutica de algunos cuadros extrapiramidales determinados por neurolépticos.

Fármacos de más reciente incorporación. Este fármaco es un derivado del difenilmetano. prestigiosa psiquiatra norteamericana -reconocida figura mundial en el campo de la psiquiatría biológica. aunque se comenzó a utilizar como ansiolítico en 1954. los primeros exponentes fueron el clorodiazepóxido y el diacepam. el flunitracepam. la existencia o no de catabolitos activos. en tanto que el clobazán. Nancy Andreasen. en tanto que el meprobamato integra la categoría de los dioles de sustitución. a los efectos de su selección en pacientes de la tercera edad. El meprobamato tiene el doble inconveniente de su riesgo adictivo y su efecto depresor. muchas de las más potentes y efectivas benzodiacepinas han entrado a formar parte de las sustancias consumidas por los drogadictos al nivel mundial y en ocasiones son seleccionadas con preferencia a las llamadas "drogas duras". dificultades de concentración y memoria. La benactizina. El grupo de las benzodiacepinas ha sido incrementado y algunos fármacos como el alprazolam.enfatiza en la última edición de su Introductory Textbook of Psychiatry. almuerzo y al acostarse. por lo que no es recomendable en los casos en que la ansiedad se acompaña de afectación del ánimo.una acumulación que incrementa el riesgo de somnolencia diurna. ha sido utilizado con buenos resultados. descubierta desde 1936. estas últimas más frecuentes en ancianos. 139 Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio. la liposolubilidad y la vía de eliminación de las benzodiacepinas. el diacepam. el bromacepam y el triazolam son de elevada prescripción internacional. así como de caídas. . se administra casi siempre en el desayuno. 140 la significación de tomar en cuenta la vida media. el nitracepam y el medacepam son los tranquilizantes de mayor utilización por nuestros médicos. en tabletas de 1 mg. en tabletas de 10 mg y dosis diaria de 30 mg. Los fármacos incorporados al arsenal terapéutico a partir de 1959 son los derivados benzodiacepínicos. Desgraciadamente. El primer fármaco de este grupo fue la benactizina. El clorodiazepóxido.

2 mg y agregar 0. Este fármaco de efectos simultáneos -ansiolíticos y antidepresivos.98 .5 mg. aunque también depresivos respiratorios. Otra de las benzodiazepinas de reciente incorporación es el midazolam. se aconseja comenzar con 0.están el triazolam. que se incorporó al grupo de los tranquilizantes orales cuando surgió su presentación en tabletas de 15 mg. mientras que el diacepam. Debido al notable poder adictógeno no se recomienda aumentar la dosis de media tableta diaria ni los 15 días de tratamiento continuo. Antagonista benzodiacepínico. además. así como el clonacepam y el estazolam con vida media moderada (entre 10 y 40 horas). que actúa sobre todos los preparados benzodiacepínicos y también sobre el zopiclone (Zolpidem). además de una vida media más larga entre 20 y 100 horas. el oxacepan. el loracepam. Se presenta en ámpulas de 0. su nombre comercial es Dormonid y su acción es rápida. sin sobrepasar de 2. con vida media entre 2 a 3 horas. El flumazenil con nombre comercial (Lanexat) es un bloqueador de los receptores BZ 1 y BZ 2.5 mg durante 1 hora. de estructura ajena a las benzodiacepinas y primer representante de las azapironas.se comporta como un tranquilizante de doble efecto140.3 mg cada 30 s. un bajo riesgo adictivo.es muy rápida).Entre los carentes de metabolitos activos. el clorodiazepóxido y el cloracepato presentan metabolitos activos. su indicación fundamental son los cuadros de ansiedad generalizada con depresión acompañante y la tendencia actual es más favorecedora de la venlafaxina. barbitúricos ni opiáceos u opioides (su vida media es de 7 a 15 min y su acción -solo utilizable por vía intravenosa. pero con el inconveniente de tener catabolitos activos y actuar preferentemente sobre el receptor Bz-2 que determina importantes efectos relajantes musculares. Entre los recientes aportes farmacológicos para el control de la ansiedad está el buspirone. fármaco inicialmente utilizado solo en el ámbito anestésico por su otrora exclusiva presentación parenteral.142 el antidepresivo bloqueador selectivo mixto de la recaptación de norepinefrina y serotonina que tiene también importante efecto en estos cuadros.141 y se señala. el temacepam y el alprazolam. con vida media corta o media -entre 3 y 20 horas.98 Fármacos tranquilizantes de otras familias. Debe repetirse si reaparece la sedación. bloqueadores cognitivos y de la memoria. pero no sobre el alcohol.

sobre todo si se acompañan de atrofia cortical prefrontal. se informa determinada lentificación asociativa que dificulta las labores intelectuales. Este hecho. así como en algunos casos empeoran el glaucoma de ángulo estrecho. ya que las posologías mayores facilitan el hábito. Tienen efecto anticonvulsivo y significativo riesgo de habituación. Han aparecido recientemente reportes en la literatura internacional acerca del efecto favorable de las benzodiacepinas en las esquizofrenias resistentes a tratamiento. Las dosis promedio no deben exceder de media a una tableta. También combaten la ansiedad y la agitación pero esta acción. . explica su intolerancia en pacientes con cuadros cerebrales orgánicos. donde existe liberación parasimpática.144.140. Su principal riesgo es la adicción y la sobredosis con fines suicidas (tabla 3. la ocasionan a expensas de afectar de forma notable el nivel de vigilia.143 El diacepam es el fármaco de elección para la combinación con antidepresivos. esta última forma no se recomienda como tratamiento continuado en los pacientes con disritmias.3). En este grupo se encuentran los psicofármacos más antiguos. Estos fármacos combaten el insomnio por su efecto inductor y sostenedor del sueño. Los fármacos pioneros de este grupo.145 en ancianos y niños. Grupo hipnóticos y sedantes Características generales. actúan fundamentalmente por mecanismos de bloqueo metabólico. 2 ó 3 veces al día. dificultan la oxigenación neuronal durante los procesos de óxido-reducción del ciclo de Krebs. en algunos casos. a diferencia de los tranquilizantes. Mecanismos farmacológicos esenciales. muy significativo. ya que tiene muy discretos efectos depresores. en especial los barbitúricos.Observaciones generales acerca de los tranquilizantes. sin embargo. La benactizina por su efecto vagolítico es muy útil en cuadros psicofisiopatológicos. El efecto antiepiléptico del diacepam es significativamente diferente en su forma parenteral intravenosa o intramuscular en la región deltoidea y en la administración oral. Los benzodiacepínicos frecuentemente producen respuestas paradojales con hiperactividad y disforia.

Su acción fundamental se localiza en la corteza y también en la formación reticular. Su metabolismo e inactivación descansan en el citocromo P 450 y por tanto son medicamentos que compiten -en lo referente a su degradación. Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su acción.146 . Los efectos hipotalámicos y límbicos son de menor relevancia farmacodinámica.En la actualidad se reconoce su efecto gabaérgico sobre los receptores GABA-A que por mecanismos indirectos son antagonistas dopaminérgicos. también se plantea bloqueo BZ1 e importante efecto sobre los canales de calcio y cloro. lo cual implica elevación del nivel plasmático de los fármacos asociados.con otros fármacos. Tienen excreción urinaria y en su mayoría son inductores de enzimas hepáticas. Su efecto al nivel bulbar explica las muertes que ocurren por paro cardiorrespiratorio debido a sobredosis accidentales o suicidas.

Tabla 3.3. Tranquilizantes

*Además de su indicación principal como antiepiléptico y en las crisis de pánico, se han reportado efectos en psicosis resistentes al tratamiento cuando se asocia con neurolépticos. También es útil en la discinesia tardía. Efecto sobre manifestaciones psicopatológicas. Su efecto fundamental es el control del insomnio, aunque actualmente son desplazados por los euhípnicos como el nitracepam, el triazolam y el fluracepam, que son derivados benzodiacepínicos estudiados entre los tranquilizantes.147,148 Los hipnóticos y sedantes tienen notables efectos antiepilépticos y de ahí su mantenimiento en el arsenal terapéutico, ya que su acción controladora de la agitación y angustia ha sido muy superada por

fármacos de aparición más reciente. Otras indicaciones en psiquiatría son los estupores catatónicos, donde tiene elevado valor diagnóstico la comunicación transitoria durante el narcoanálisis, también se utilizan en intolerantes a benzodiacepinas y son muy bien tolerados cuando existe comorbilidad hepática. Efectos sobre el nivel de vigilia. Esta es la característica esencial del grupo y el efecto puede ser prolongado, intermedio, corto o ultracorto. Efectos vegetativos. Su acción sobre el sistema nervioso vegetativo es menor que la de los neurolépticos y antidepresivos, pero mayor que la de los eúpnicos. La repercusión predominante es de tipo vagolítico. Efectos extrapiramidales. Han sido descritos de manera excepcional; estos fármacos pueden utilizarse con precaución, por su efecto potencializador de los neurolépticos en el tratamiento de las crisis discinéticas agudas originadas por los antipsicóticos clásicos. Efectos sobre el umbral convulsivo. Son notables, hasta el punto de considerarse fármacos antiepilépticos de primera línea. Riesgo de habituación. Son los psicofármacos con mayor riesgo adictivo. Indicaciones fundamentales. Estas deben ser limitadas al control farmacológico de las epilepsias y a los casos de insomnio resistente a otros fármacos menos riesgosos. Son preferibles a los tranquilizantes cuando exista la imperiosa necesidad de controlar, desde el punto de vista farmacológico, los cuadros de ansiedad intensa en mujeres durante los 3 primeros meses de gestación, no así en etapas próximas al parto, ya que deprimen también los centros cardiorrespiradores del feto. Algunos clínicos utilizan los hipnóticos con dosis única por vía parenteral para el control de las agitaciones, pero corren el riesgo de que el efecto de estos fármacos sobre la vigilia enmascare posibles manifestaciones ulteriores, que permitirían el diagnóstico de cuadros cerebrales orgánicos expresados por el síndrome hipercinético.

Contraindicaciones. Por los factores antes discutidos, se contraindican en alcohólicos, en sujetos con referencias de hábitos a fármacos, en pacientes con cuadros consecutivos a desmetabolismo encefálico como las psicosis sintomáticas y orgánicas, en el anciano y también en sujetos propensos a las depresiones o en aquellos con antecedentes suicidas. Asimismo se contraindican en etapas avanzadas del embarazo y en la madre que lacta. De la misma forma se deben evitar en los cuadros dolorosos donde lejos de sedar pueden originar agitaciones confusionales. Toxicidad y efectos colaterales. Dermatotoxias frecuentes, dispepsias, constipación, vértigos, somnolencias, ataxia, nistagmo, potencialización con otros fármacos y con el alcohol, efectos prodepresivos, adicción, confusión mental y agitación paradojal en niños y ancianos. Convulsiones ante su eliminación brusca, incluso, en sujetos sin antecedentes epilépticos, en forma similar a lo que ocurre con la supresión brusca del meprobamato y los benzodiazepínicos en los habituados a dosis altas de dicho fármaco. Debe tenerse muy en cuenta su utilización como medio suicida. Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio. Según Orlandini,149 clasificaremos los radicales en barbitúricos y no barbitúricos. Los barbitúricos agrupan los hipnosedantes y los anestésicos. Entre los primeros están: secobarbital, pentobarbital, hexobarbital, amobarbital y fenobarbital; entre los segundos: tiopental sódico y tiamilal sódico. En el grupo de los radicales no barbitúricos se encuentran los derivados del cloral, representados por el hidrato de cloral; los ésteres cíclicos, con el paraldehído como representante más significativo, y los derivados de la piperidina donde se contaba la glutemida o dormidén, fármaco que en nuestro medio fue retirado del mercado por su riesgo teratogénico. Fármacos de más reciente incorporación. Un fármaco de efectos hipnóticos no benzodiacepínico y de reciente incorporación es el zopiclone (zolpidem), una imidazopiridina de acción preferente sobre los receptores BZ1 y que carece de metabolitos activos, efectos relajantes musculares o de acciones

indeseables sobre la cognición y la memoria de trabajo, efectos indeseables que se manifiestan sobre todo en las benzodiacepinas de vida media larga y acción preferente sobre los receptores BZ2.98 Su vida media es de 2 a 3 horas, es útil como hipnótico en los casos de insomnio vespertino vinculados a la ansiedad, por su característica de hipnótico sin rebote de sueño REM, aunque se trata de un producto muy adictógeno que debe usarse con mucha precaución. A pesar de no ser una benzodiacepina, responde muy bien al flumazenil en los casos de sobredosis. Otro fármaco de este grupo fue la metaqualona, profusamente utilizada en las 2 últimas décadas en diferentes latitudes y al final retirada del mercado por sus riesgos adictógenos. El resto de los avances en este grupo están representados por el desplazamiento de que han sido objeto sus representantes originales, cuando salieron al mercado las benzodiacepinas de efecto hipnótico comentadas antes. Observaciones generales. El médico práctico debe preferir siempre el nitrace-pam a cualquier barbitúrico y valorar su potencialización con la benadrilina oral. El hidrato de cloral es posible que sea el hipnótico de mayor riesgo adictivo, seguido por la metaqualona; su uso debe limitarse al anciano, donde la actividad de los sistemas hepáticos microsomales degradadores del fármaco han perdido eficacia, con lo que se reduce el establecimiento de tolerancia y adicción, pero será indicado solo en casos de insomnio resistentes a la asociación de nitracepam y benadrilina de 25 mg, por vía oral, combinación que casi siempre resuelve en la mayoría de los casos. La dosis de zopiclona es de 7,5 mg y no debe usarse más de 15 días. El médico general tendrá muy en cuenta que el insomnio vespertino es, por lo general, ansioso y responde primariamente a los tranquilizantes, así como el insomnio matutino es depresivo, por lo que su tratamiento fundamental será el de la depresión. La prescripción de los hipnóticos se hará siempre con la precaución de que el almacenamiento de tabletas facilita la utilización como medio suicida efectivo.

Recomendación final. el generalista debe explorar si existen conductas inadecuadas que pueden afectar la inducción o mantenimiento del sueño. hacer esfuerzos intelectuales notables antes de dormir o habituarse a la utilización de la cama para actividades ajenas al sueño o a la vida sexual. Antes de valorar la indicación de un hipnótico.4). como tomar café en la tarde o noche.151 (tabla 3. . Muchas veces el problema se resuelve con orientaciones elementales acerca de estos aspectos o con la recomendación de trotar en la tarde y el baño tibio antes de dormir150.

al incremento de neurotrasmisores inhibidores como el GABA o la glicina y a la acción estimulante de liberación de prostaglandina E. Efectos vegetativos. Específicamente sobre aquellas que integran el cuadro clínico de las epilepsias psicomotoras y sobre todas las manifestaciones secundarias al proceso disrítmico en otras formas clínicas.155 Efectos sobre el nivel de vigilia. de notable efecto anticonvulsivo. Casi siempre son discretos en comparación con otros psicofármacos. En algunos fármacos. así como las determinadas de forma experimental con picrotoxina y estricnina en animales de laboratorio. donde se cuentan la lentificación asociativa.152. a las modificaciones inducidas en los intercambios electrolíticos de la membrana neuronal. prolijidad. En la actualidad no son conocidos con toda profundidad. Estos fármacos actúan modificando el electroencefalograma y controlando las convulsiones espontáneas en el hombre. perseveración. son notables en el sentido de reducirlo. En la actualidad se ha reconocido el uso de la carbamacepina y el clonacepam en los cuadros maníacos y en algunas esquizofrenias resistentes al tratamiento convencional.153 Existen además fármacos antiglutamatérgico. directamente sobre la corteza cerebral y sobre la formación reticular y el sistema límbico. pero se consideran secundarios a su acción sedante sobre el sistema nervioso. trastornos caracterológicos y volitivos. como los barbitúricos.154.Grupo anticonvulsivos Características generales. Mecanismos farmacológicos esenciales. disforia. . mientras que otros los incrementan como ocurre con la benzoclorpropamida. Efectos sobre las manifestaciones psicopatológicas. de reciente incorporación que presentan un importante efecto Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su acción. Actúan sobre la membrana neuronal.

** Uso exclusivo como anestésico. Riesgo de habituación.Tabla 3. . Está presente en los barbitúricos y tranquilizantes de efectos anticonvulsivos. Elevarlo es su efecto específico. Grupo hipnóticos y sedantes *Descritos en tranquilizantes. Efectos sobre el umbral convulsivo. Efectos extrapiramidales. Son excepcionales.4. pero no en los radicales más específicos.

dolores abdominales y alteraciones vegetativas aparentemente inexplicables. a los efectos más significativos que se deben tener en cuenta. y el primero ha resultado efectivo en algunos casos de disquinesias tardías. cuyo fármaco patrón es la carbamacepina. en este acápite y en la tabla 3. reacciones paradójicas en forma de agitación o disforia. en que se preferirá el fenobarbital. Habida cuenta de los múltiples radicales que integran este grupo nos referiremos. Contraindicaciones. efectos teratogénicos. cuadros confusionales. la sulfamoil feniltiazina. con la primidona como modelo. Los fármacos ya tratados entre los tranquilizantes o hipnóticos solo serán mencionados al final. El clonacepam y el valproato de sodio han sido utilizados con éxito en crisis de pánico. embarazadas durante los 3 primeros meses de gestación. donde la agranulocitosis puede estar presente y. como ocurre con la carbamacepina. . en general. Todas las formas de epilepsia. representada por el ospolot y el ácido valproico en su forma de valproato de sodio. las dibenzacepinas. Algunos de los componentes de este grupo tienen efecto antineurítico. petit mal. representados por la tritadiona y la parametadiona y los succimidados con sus derivados etosuximida y fensuximida. radicales todos que junto con los barbitúricos. grand mal.Indicaciones fundamentales. ataxia. epilepsia psicomotora y equivalentes disrítmicos como algunas migrañas. disfunciones sexuales. la benzoclorpropamida o beclamid. en tanto que los radicales oxazolidindionas. específicamente en la neuralgia del trigémino.5 haremos énfasis solo en los fármacos modelos. vértigos. dermatotoxias. Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio. Como existen múltiples compuestos farmacológicos donde se potencia la acción de sus diferentes integrantes. son específicos para el petit mal. por último. aldehídos y tranquilizantes tienen acción predominante sobre las formas de grand mal y las de tipo psicomotoras. Anafilaxia al fármaco. trastornos digestivos banales. nistagmo. cambios en la fórmula hemática. como son somnolencia. Los radicales son: las hidantoínas. es decir. las pirimidinicosdionas. Toxicidad y efectos colaterales. donde se cuentan la difenilhidantoína sódica (convulsín) y la metilfeniletilhidantoína (mesantoína) que integra la fórmula del neoapilep.

con más de 24 horas de vida media y efectos superiores en casos resistentes a la carbamacepina convencional. y el ascenso será paulatino. La inclusión de un nuevo antiepiléptico debe hacerse muy lento para evitar efectos como la ataxia y somnolencia que harían que el paciente lo interrumpiera. así como los cambios de fármacos cuya suspensión brusca puede provocar status epilépticos de elevado riesgo letal.y otros nuevos anticonvulsivos que además de su indicación específica han mostrado utilidad en afecciones psíquicas. en este caso. Algunos de estos fármacos serán estudiados más adelante. este no se recomienda en el tratamiento de seguimiento por vía oral y su uso intramuscular debe hacerse en la región deltoidea. el gabapentin (neurontin). y destacar enfáticamente el efecto nocivo de la vigilia mantenida en el horario de sueño. Entre los avances más relevantes en los últimos años se cuentan las formas de depósito como la oxacarbacepina (Auram) retard -de 300 mg. De igual forma valorará el efecto negativo de la hiperventilación en aquellos pacientes que realicen grandes esfuerzos físicos o desarrollen actividades que impliquen desbalances en la oxigenación.Fármacos de más reciente incorporación. . Observaciones generales. el levetiracetam. así como de la ingestión de tóxicos como el alcohol y el tabaco. la zonisamida (zonegran). sin embargo. debe señalarse que el fenobarbital en los epilépticos es perfectamente asimilado. Junto con la prescripción farmacológica. sin que origine tolerancia ni tendencia adictiva. como ocurre con algunos músicos de instrumentos de viento (tabla 3. Estos medicamentos serán siempre utilizados seleccionando al principio los de menos efectos colaterales y. la tiagabine (reminyl) y en fase de ensayo clínico. Las dosis serán siempre las menores que resulten efectivas.5). Ellos son el topiramato (topamax). El fármaco de elección para el status epiléptico es el diacepam por vía intravenosa. el médico general deberá siempre insistir con el paciente en la necesidad de llevar un tratamiento ininterrumpido durante no menos de 5 años para lograr la curación.

en uno de cada 1 000 a 5 000 pacientes. pues su riesgo más importante es el síndrome de StevensJohnson.Usos actuales de anticonvulsivos y otros fármacos afines en psiquiatría.162 . es por ello que abordaremos brevemente esta temática actual. Es un fármaco muy gabaérgico. pero poco antiglutamatérgico. se comporta como activador psicotrópico. sobre todo en su forma bipolar I y II.161 Su uso debe ser cuidadoso en las fases iniciales del tratamiento donde se recomienda comenzar con dosis muy bajas (25 mg diario) e ir aumentando 25 mg por semana. aunque existe hepatotoxicidad y también el riesgo de pancreatiitis severas. Uno de los avances más relevantes en el campo de los fármacos antidisrítmicos ha sido la demostración de importantes efectos en los pacientes con trastornos del humor. Es mejor tolerado que el litio y la carbamacepina. antiepiléptico y analgésico en neuritis resistentes al tratamiento. Tiene efectos gabaérgicos.157. Supera al litio como eutímico pero solo en las formas bipolares II -donde los brotes expansivos son de hipomanía. afección dermatológica flictenar que puede implicar riesgos vitales.159. y suspenderlo si aparecen manifestaciones dermatológicas. En sus asociaciones se debe considerar que la carbamacepina baja su nivel plasmático por competencia con el citocromo P 450 y el valproato reduce los niveles de carbamacepina y lamotrigina.y también en las formas delirantes de manía. con propósitos de familiarización. La utilización de la carbamacepina implica la necesidad de controles hematológicos y tomar en cuenta que reduce los niveles plasmáticos de otros fármacos asociados.156 Carbamacepina. y tanto durante las etapa de exaltación como en las depresivas. donde se han evidenciado efectos preventivos de nuevos episodios. Se utiliza sobre todo en cicladores que pasan rápidamente de una fase a otra. antiglutamatérgicos y sobre los canales de Na.160 Lamotrigine. pero pese a estos mecanismos.158 Valproato. Su indicación básica es en los casos de trastornos del humor en la fase depresiva de los bipolares I y II. la presentación más efectiva es la oxacarbazepina (Retard).

Las tabletas deben protegerse de la hidrólisis rápida.recomendados en la bulimia por su efecto reductor del peso corporal (hasta de 1 lb semanal) y también por algunos autores en la adicción alcohólica.5. Estos fármacos tienen el inconveniente de producir litiasis renal en el 1 % de los pacientes tratados. Inducen p érdida de pesode hasta 1 libra semanal. se han utilizado buscando efectos ansiolíticos.Tabla 3. Riesgo de litiasis renal 1 %. Grupo anticonvulsivos *Notables efectos anticonvulsivos. pero más tóxica que la difenilhidantoína sódica. El gabapentin de efectos gabaérgicos tiene su acción sobre los canales cálcicos. pero . así como la tiagabine que actúa por bloqueo de la reabsorción de GABA. **Acción dramática sobre epilepsias atípicas rebeldes. Otros fármacos antiepilépticos como el topiramato y la zonisamida -ambos inhibidores de la anhidrasa carbónica. ***Dosis única nocturna.

Mecanismos farmacológicos esenciales. por su acción de incrementar el nivel de dopamina. Grupo psicotónicos Características generales. Las acciones fundamentales recaen sobre la hiperactividad orgánica.no han mostrado utilidad en los trastornos del humor. aunque también tienen efectos límbicos e hipotalámicos. Su efecto fundamental es al nivel de la formación reticular y corteza cerebral. la narcolepsia. Efectos sobre el nivel de vigilia. Su efecto terapéutico más significativo es sobre los cuadros de hiperactividad de base orgánica en niños. . Reiteramos que su efecto antidepresivo no es útil desde el punto de vista terapéutico por su transitoriedad. Este efecto es fundamental y determina un estado de alerta cortical superior al normal. Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su acción. Estos fármacos combaten la depresión a expensas de originar un aumento importante del nivel de vigilia y determinar un estado de euforia que los hacen potencialmente adictivos. Al nivel sináptico. el mecanismo básico es la estimulación del vaciamiento de las vesículas y el bloqueo de la reabsorción al nivel de la membrana neuronal. Efectos vegetativos. Efectos sobre manifestaciones psicopatológicas. con lo que se incrementa el tenor de neurotrasmisores en el espacio sináptico con el consecuente aumento de la excitación neuronal. mientras que el Levetiracetam se encuentra en fase de ensayo clínico en lo que respeta a uso psiquiátrico. Fundamentalmente de tipo simpaticotónico. algunas variantes del petit mal epiléptico y sobre los cuadros parkinsonoides de tipo posencefalíticos. ya que como recurso para las depresiones resulta ineficaz por determinar respuestas depresoras de "rebote". También se plantea determinado efecto inhibidor de la MAO.

En los casos clásicos de disfunciones cerebrales mínimas -actualmente trastornos de atención e hipercinesia163. Muchos autores consideran que es superior al de los hipnóticos y tranquilizantes. también produce impotencia sexual así como afecta la morfología de los espermatozoides. también se contraindica en los esquizofrénicos por su efecto psicotizante. criterio que no compartimos). No se han informado. Indicaciones fundamentales. ya que elevan la dopamina encefálica.Efectos extrapiramidales. Esto es típico de la anfetamina y el metilfenidato cuando se consumen sin que exista un sustrato cerebral disfuncional que lo justifique. en especial la anfetamina. Toxicidad y efectos colaterales. al dar lugar a una génesis aumentada . lo que determina el consumo en cantidades progresivamente mayores. Sujetos con antecedentes de habituación a fármacos. Los psicotónicos. Riesgo de habituación. Los trastornos de atención e hipercinesia. su inefectividad en las depresiones ya fue comentada. Sus usos como agrípnico -mantenimiento de la vigilia.y cuadros de blefarospasmos o parkinsonoides posencefálicos se informa consumo prolongado sin estas complicaciones. En psiquiatría se utilizan como tratamiento de urgencia de las discinesias agudas por neurolépticos. algunos casos de blefarospasmo. Contrariamente se utilizan en el tratamiento de urgencia en los cuadros de discinesias agudas inducidas por neurolépticos. los cuadros parkinsonoides posencefalíticos. la narcolepsia y algunas variantes de petit mal son las indicaciones fundamentales.y anorexizante no son recomendables en modo alguno. tienen importantes efectos deletéreos sobre el organismo. Contraindicaciones. Reducen el umbral convulsivo y por tanto son proconvulsivantes. alcohólicos (en quienes algunos autores los indican como tratamiento sustitutivo. que tienden a producir mayor tolerancia. Efectos sobre el umbral convulsivo. y el más significativo es la psicosis anfetamínica que se ve en los sujetos habituados que consumen elevadas cantidades del fármaco.

la anorexia y la teratogenia son otros de sus efectos adversos más informados. se expende sin necesidad de controles especiales. pero la práctica ha demostrado que no es así. Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio. La fenfluramina (ponderal) fue el producto de una modificación de la cadena amínica de la anfetamina con atenuación de los efectos psicoestimulantes. 36 y 54 mg y además. El modafinilo (provigil). pero no de su acción anorexígena al actuar sobre el centro de la saciedad.167 Algunos autores incluyen en este grupo al piracetam. integran las llamadas anfetaminas sintéticas dentro del grupo de las drogas ilegales. 25. ya que el pentametileno-tetrazol o cardiozol se utiliza solo como activador del electroencefalograma. utilizado con éxito en los cuadros cerebrales orgánicos. 40 y 60 mg. el clorhidrato de atomoxetine (strattera) que por carecer de efectos euforizantes ni adictógenos.164 tabletas de 18. es un fármaco de reciente aparición y recomendado también en el tratamiento de algunas toxicomanías -a pesar de su riesgo adictivo. la niketamida. Fármacos de más reciente incorporación.165. Otros derivados de la anfetamina. el metilfenidato (ritaline) y la anfetamina (aktedrón) son los fármacos de más uso terapéutico. 27.166 este último fármaco se presenta en cápsulas de 10. Con determinada afinidad con este grupo.del clorhidrato de metilfenidato (concerta). y se prescribe con dosis única diaria.pero deforme de estos. Los trastornos dispépticos. aunque con mecanismos farmacodinámicos totalmente diferentes (inhibición de la acetilcolinesterasa y por tanto incremento del tono colinérgico) están los .que puede incluirse en el grupo de los psicotónicos. comenzando con 0. Al principio se pensó que era menos adictiva que las anfetaminas. producto de modificaciones químicas desarrolladas con propósitos no médicos en laboratorios clandestinos. sin exceder 80 a 100 mg diarios. la hipertensión. la taquicardia.168 tabletas de 200 mg y dosis única diaria entre 200 y 400 mg en la mañana.5 mg/kg de peso corporal y aumentar en una semana hasta 1.2 mg/kg. La cafeína. que es un activador del metabolismo neuronal de acción antihipoxidótica. También han aparecido las presentaciones de liberación extendida -para dosis única. aunque tanto al piracetam como al modafinilo preferimos mantenerlos en la categoría de nootropos.

hasta controlar la dificultad deglutoria que impide la toma de antiparkinsonianos. donde están el resto de los antidepresivos. En este grupo la existencia de 2 subcategorías farmacológicas que es conveniente distinguir para el médico general. La cafeína y la niketamida se han utilizado como asociaciones con antiepilépticos. el tacrine (cognex). y los segundos se derivaron de un hecho fortuito cuando Kuhn. buscando radicales de mayor potencia antipsicótica que la clorpromacina. Los primeros tuvieron su antecedente en la evidencia de euforia en tuberculosos bajo tratamiento con la hidrazida del ácido isonicotínico (isoniacida).medicamentos específicos para el tratamiento de los pacientes con Alzheimer.6). la memantine (akatinol) y la rivastigmina (excelon). el donepezil (aricept). y en el subgrupo de los timoanalépticos. que determinan sueño y también en algunos casos de lentificación asociativa en ateroscleróticos. nos harán valorar los diferentes aspectos objeto de estudio. Grupo antidepresivos La característica esencial de este grupo es el control de la depresión sin producir euforia ni aumento notable del nivel de vigilia. con lo que obtuvo el primer antidepresivo tricíclico -la imipramina. que sirven como prototipo de los . Subgrupo energizantes psíquicos Características generales. En realidad sus acciones fundamentales los ubican en una posición intermedia entre los psicotónicos y los timoanalépticos. El metilfenidato es un fármaco de uso pediátrico. modificó su molécula al eliminar el cloro y sustituir el azufre por una cadena CH2-CH2. para lo que se indica en dosis intramuscular 500 mg a repetir cada 10 min. como hacen los psicotónicos. en el subgrupo energizantes psíquicos integrado por los inhibidores de la monoaminooxidasa. ni para reducir de peso debido a su elevada potencialidad adictiva y desencadenante de psicosis en sujetos predispuestos (tabla 3. La utilización más importante de la cafeína en psiquiatría es en el control de las discinesias agudas por fármacos. Carecen prácticamente de potencialidad adictiva. Jamás debe recomendarse la anfetamina para mantener la vigilia durante tareas intelectuales. Observaciones generales.

En efecto. los energizantes psíquicos tienen discreto grado de acción elevadora del nivel de vigilia y determinan algún efecto euforizante que puede facilitar determinada habituación en algunos casos.antidepresivos. .

es lógico inferir que su inhibición redunda en un incremento de la cuantía de neurotrasmisores activos. Mecanismos farmacológicos esenciales.Tabla 3. Hoy se sabe que existen 2 tipos de MAO: la A. Por tanto. Aunque tienen algún efecto sobre la liberación de neurotrasmisores por las vesículas presinápticas. Grupo psicotónicos * Activador del electroencefalograma. que degrada los neurotrasmisores dentro del cuerpo neuronal. ** Integra el grupo de los nootropos (estimulantes del metabolismo neuronal). su acción farmacológica esencial se determina mediante el bloqueo de la enzima monoaminooxidasa. que actúa sobre la . *** Inhibidores de la acetilcolinesterasa.6.

No significativos. Depresiones de nivel neurótico y.noradrenalina. confusión mental. cefalea muy típica determinada por el efecto hipotensor. Existe en algunos de los integrantes del grupo que determinan mayor efecto energizante. la serotonina. situacional o neurótico. Efectos vegetativos. Contraindicaciones. vómitos o constipación y dispepsias. hepatopatías graves que parecen depender actualmente de la sensibilidad del paciente. crisis maniformes. ataxia. nefropatías y hepatopatías. sobre todo. en la formación reticular. cuya acción básica es sobre la feniletilamina. edemas maleolares. hipotálamo y en segundo lugar. Efectos sobre el umbral convulsivo. Efectos sobre el nivel de vigilia. Riesgo de habituación. Toxicidad y efectos colaterales. Controlan también la eyaculación precoz. así como la B. aunque también tienen efectos vagolíticos moderados. antifóbicos. Pueden producir dermatotoxias y trastornos digestivos como náuseas. Fundamentalmente simpaticolíticos. daltonismo. antiobsesivos y antiasténicos. aunque de manera muy excepcional. nistagmo. aterosclerosis. hipertensión arterial. Indicaciones fundamentales. de tipo reactivo. Son fármacos antidepresivos. Se han informado. la dopamina y la tiramina. pero tienden a bajarlo (proconvulsivos). Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su acción. Efectos sobre las manifestaciones psicopatológicas. pero siempre es mucho menor que el esperado para los anfetamínicos. la dopamina y la tiramina. Cuadros obsesivos e hipocondríacos y eyaculación precoz. Fundamentalmente al nivel del sistema límbico. Efectos extrapiramidales. Además. En general su efecto es poco significativo. Esquizofrenia (excepto en la forma pseudoneurótica en que se informan efectos positivos). anemia ferripriva por competencia con el hierro y crisis determinadas por asociación con alimentos que .

Su asociación con otros antidepresivos es muy riesgosa y solo debe ser valorada por especialistas. Fármacos de más reciente incorporación. se erigen actualmente como recursos que se deben tomar en cuenta por su efectividad antidepresiva y reducidos efectos indeseables. ya que además de su mayor seguridad en comparación con sus antecesores no selectivos. el moclobemide y la toloxatona. su relativa irreversibilidad de acción por tener larga vida media que condicionaba frecuentes potenciaciones farmacológicas riesgosas. que redujeron de forma considerable la utilización mundial de estos fármacos.contienen tiramina. así como el daño hepático. Los más relevantes efectos indeseables y accidentes derivados del tratamiento con los inhibidores de la MAO (IMAOS) convencionales. evitan las desagradables consecuencias del bloqueo vagal. sustancia muy hepatotóxica que se generaba en los derivados de la hidrazina. de su acción simultánea sobre los MAO A y B. eran producto. en igual orden. como el síndrome "del queso" al asociarse con este y otros alimentos ricos en tiramina. implícito en otros antidepresivos de moléculas menos limpias por actuar además sobre receptores muscarínicos e histamínicos. aunque este efecto ha sido más notable en los bloqueadores selectivos de la recaptación de serotonina de aparición posterior. Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio. obvian las potencialidades hepatotóxicas de los IMAO convencionales en el subgrupo derivado de la .169. dopamina y noradrenalina. La iproniacida (marsilid) se suspendió por los efectos hepatotóxicos. La isocarboxacida se utilizó también con éxito en la eyaculación precoz. y su biotransformación a isopropilhidrazina. crisis hipertensivas al combinarse con otros antidepresivos y psicotónicos.170 La aparición de los inhibidores reversibles de la MAO A (IRMA) dejó resueltas estas problemáticas. y al no contar con radicales hidrazínicos en su molécula. al asociarse con otros fármacos. eliminando la posibilidad de que la tiramina de los alimentos fuese inactivada.171. pero con potencialidad hepatotóxica y alguna toxicidad en combinación con otros fármacos. después se utilizó la nialamida (nuredal) de discretos efectos antidepresivos y más tarde se empleó la isocarboxacida (marplan) con efectos antidepresivos moderados. fármacos representativos de este grupo.172 Su selectividad sobre la MAO A permite que se mantenga la acción degradadora de la MAO B sobre la tiramina y garantiza el bloqueo específico de la degradación de la serotonina. Su corta vida media evita las complicaciones por acumulación expresadas de manera catastrófica. aunque solo cuando se ingieren grandes cantidades de estos.

se ubica en la categoría de irreversible. Observaciones generales. pero estos fármacos.hidrazina. La aparición de los IRMA en el mercado internacional abre importantes posibilidades en el desarrollo de la terapia antidepresiva. al destacar la significación clínica de la profundización de nuestros conocimientos en el campo bioquímico. Subgrupo timoanalépticos Características generales. Sus representantes más Tabla 3. modelos del grupo antidepresivo y se diferencian de aumento de la vigilia. receptores y enzimas. Grupo antidepresivos. Estos fármacos son los los psicotónicos porque no producen euforia ni elevadas y prolongadas no implica riesgo de determinar síntomas de liberación parasimpática característicos son los tricíclicos. cuyo prototipo es el deprenyl. tienen pocos efectos antidepresivos y su indicación fundamental es la enfermedad de Parkinson donde se reportan importantes resultados. específicamente en lo referente a las subvariedades de neurotrasmisores. Existen también inhibidores selectivos de la MAO B.7. su administración en dosis habituación. Este IMAO es además de larga vida media y a diferencia de los IRMA.7). pues este efecto nocivo no se produce con el parnate y la pargilina por su fórmula química ajena a dicho radical. aunque la suspensión brusca puede por mecanismos de rebote. y al descubrimiento de productos de acción selectiva sobre estos (tabla 3. Subgrupo inhibidores de la MAO .

respectivamente. ** Se reportan resultados exitosos en la enfermedad de Parkinson. su efecto más importante está en dependencia de la acción bloqueadora de la reabsorción de los neurotrasmisores por la membrana neuronal. la dopamina o la norepinefrina y. las categorías de antidepresivos selectivos y preferenciales. Sus efectos fundamentales son hipotalámicos y límbicos. lo que mantiene la efectividad de estos en el espacio intersináptico. estimulante del vaciamiento de las vesículas presinápticas. Mecanismos farmacológicos esenciales. También se plantea que potencian las acciones periféricas de las catecolaminas. además. El desarrollo de la psicofarmacología ha permitido la aparición de antidepresivos no IMAO. Aunque tienen una influencia discreta.173 Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su acción. aunque actúan también sobre la formación reticular. . Se delimitan así. de acción selectiva sobre la serotonina.* En algunos países se mantiene su uso como antidepresivo y como antituberculoso. el establecimiento en los antidepresivos clásicos del grado proporcional en que elevan dichos neurotrasmisores.

Estos fármacos pueden determinar discretos efectos extrapiramidales. los obsesivos y los equivalentes somáticos de la depresión. como el bupropión. Efecto sobre el umbral convulsivo. por lo que se comportan como fármacos proconvulsivos en grado discreto. que es más notable en la amitriptilina. Efectos vegetativos. . No existe. los fóbicos. obsesiones. aunque en dosis iniciales pueden producir somnolencia. como la fluvoxamina y paroxetina. Las depresiones (ya sean con predominio endógeno o fundamentalmente exógenas). El efecto fundamental es antidepresivo. así como los cuadros psicofisiopatológicos. también tienen notable efecto antienurético y últimamente se ha preconizado su uso en niños hipercinéticos. Los fundamentales son los vagolíticos y en segundo término los simpaticolíticos. se han utilizado con éxito en las crisis de pánico aunque más tarde fueron superados por los bloqueadores selectivos de la recaptación de serotonina.Efectos sobre las manifestaciones psicopatológicas. Efectos sobre el nivel de vigilia. así como en bloqueadores mixtos como la venlafaxina y el nefazodone. carecen prácticamente de efectos vagolíticos. pero también actúan sobre las fobias. este último síntoma es bastante frecuente con la amitriptilina. Algunos nuevos fármacos de este grupo.en los segundos. Efectos extrapiramidales. Su efecto sobre la vigilia es discreto.174 Algunos de estos medicamentos. como la clomipramina.140 Indicaciones fundamentales. cuyas vidas medias son relativamente cortas (entre 15 y 20 horas en los primeros y solo de 3 a 7 -con la exigencia adicional de doble toma al día. los cuadros hipocondríacos. aunque debe tenerse en cuenta la reducción progresiva de dosis para evitar liberación parasimpática en el caso de los tricíclicos y efectos indeseables en la supresión brusca de algunos bloquadores selectivos de serotonina. hipocondría y astenia. sobre todo acatisia y temblores. En líneas generales bajan el umbral convulsivo. Asimismo. controlan el insomnio depresivo y los equivalentes somáticos de la depresión. Riesgo de habituación.

clomipramina (hydiphen). radicales a los que se llegó por desmetilación de sus precursores. Cardiopatías graves. estos efectos son más evidentes en los fármacos de acción vagolítica intensa. xerostomía. edemas maleolares y aumento de peso. retención urinaria. cambios en la fórmula hemática. Entre los tricíclicos más utilizados están los iminodibencilos como la imipramina. Todos tienen importante efecto antidepresivo. Como señalamos antes. protriptilina y nortriptilina).Contraindicaciones. Su uso sin acompañamiento neuroléptico en la esquizofrenia puede provocar manifestaciones alucinatorio-delirantes y deben prescribirse en forma escalonada. constipación. ataxia. los dibenzocicloheptadienos como la amitriptilina. desipramina (petylyl). Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio. taquicardia. confusión mental.98. aunque las nuevas moléculas han sido también efectivas. Utilizar con mucha cautela en el glaucoma y la hipertrofia prostática. con la diferencia de que los iminodibencilos no actúan sobre la ansiedad y los restantes radicales sí lo hacen. fiebre. Dermatotoxias. y esto en parte explicaba su doble efecto antidepresivo y ansiolítico. trimipramina. Otra aproximación para su clasificación es la de aminas terciarias (imipramina. La experiencia clínica con tricíclicos y su valoración farmacodinámica permitió evidenciar una acción efectiva sobre la serotonina en la clomipramina. ictericia por efecto hepatotóxico moderado. Toxicidad y efectos colaterales. sobre todo cuando hay trastornos del ritmo. por lo que se les denomina antidepresivos de doble acción. con el razonamiento de que dicho cambio se expresara en una acción antidepresiva más rápida. disfunciones sexuales. ya que la tenencia de muchas tabletas en manos de pacientes deprimidos puede posibilitar actos suicidas. que por cierto no fue conseguida. los dibenzodiacepínicos como la dibencepina (noveril) y el dimetilaminopropilacridán (istonil). cuya acción sobre la serotonina es preferencial pero no selectiva. trimeprimina y amitriptilina) y sus derivados respectivos (desipramina. . trastornos dispépticos.140 Fármacos de más reciente incorporación. características también presentes aunque en menor grado en la amitriptilina. somnolencia. así como su acción antiobsesiva y antipánico. vértigos. hipotensión. trastornos del ritmo cardíaco. ansiedad.

175.En medicamentos de acción más rápida como el escitalopram (lexapro). mediante estudios en orina del catabolito metoxihidroxifenilglicol (MHPG) y en líquido cefalorraquídeo el ácido 5 hidroxiindolacético (5HIAA). la sertralina. una baja actividad noradrenérgica o serotoninérgica respectivamente. el trazodone y el citalopram. su radical es la venlafaxina y mantiene su condición de selectivo por no actuar sobre los receptores muscarínicos. histamínicos ni adrenérgicos. Los más recientes avances han consistido: . mientras que las segundas presentaban mejor respuesta a la amitriptilina y clomipramina. cuyas acciones se basan en el bloqueo selectivo de la recaptación de serotonina. Estas observaciones condujeron a la búsqueda de radicales de efectos selectivos sobre la serotonina y la dopamina. apareció otro antidepresivo. pero con acción más precoz supuestamente esperable en unos 10 días.176 así como el amineptino y el bupropión con bloqueo selectivo de la recaptación de dopamina. ambos más selectivos que la nomifensiva en su acción sobre dicho neurotrasmisor. Por último.180 bloqueador selectivo mixto de norepinefrina y serotonina (BSMNS) con predominio de la primera.179un bloqueador selectivo de la recaptación de serotonina (BSRS). tan tolerado como el citalopram. Las primeras respondían mejor a la desipramina y a la imipramina. y surgieron así la fluoxetina. pues facilita dicha recaptación con una presumible acción sobre receptores orientados a la retroalimentación del nivel de neurotrasmisión presente. fármacos que actuaban sobre la norapineprina en forma selectiva o preferencial respectivamente. y la duloxetina (cymbalta).178. en tabletas de 30 mg y dosis diaria total de 60 mg distribuidos en 2 tomas. en tabletas de 10 mg con igual dosis única diaria.Se estableció también una clasificación clinicoterapéutica de las depresiones según se evidenciara. el tianeptino (stablón) cuya acción es opuesta a los bloqueadores de la recaptación de serotonina. la fluvoxamina. la paroxetina. como demostración de que aún falta mucho por conocer en la neuropsicofarmacología de las depresiones.ya que actúa también en menor grado sobre la dopamina.177 Después apareció en el mercado un bloqueador selectivo mixto que actúa sobre la recaptación de serotonina y norepinefrina -en forma equilibrada y fundamental. . cuya acción antidepresiva pudiera manifestarse en una semana.

fármaco de perfil similar a la venlafaxina.. el nefazodone (serzone) y la mirtazapina (remerón) con la recomendación de utilizar la segunda molécula en dosis única y nocturna por sus adicionales efectos inductores del sueño.98 Estos 2 fármacos perfeccionados. maprotrilina y protriptilina. pero con determinado efecto preferencial sobre la norepinefrina. . BSMNS.9 son en igual orden respectivo.181 en tabletas de 4 mg y dosis diaria total de 8 mg distribuidos en 2 tomas.El perfeccionamiento de los bloqueadores selectivos mixtos -como la venlafaxina. fármaco más selectivo sobre dicho neurotrasmisor que la desipramina. . la reboxetina (prolift).El desarrollo de otro bloqueador selectivo mixto.183 en cápsulas de 25 y 50 mg.y también de los antagonistas del receptor alfa 2 presináptico -como la mianserina.con la incorporación a su molécula del bloqueo directo del receptor 5HT2A (cuya estimulación con los bloqueadores selectivos convencionales es la causante de la mayoría de sus efectos indeseables). el clorhidrato de milnaciprano (ixel).La aparición de un nuevo bloqueador selectivo simple pero de norepinefrina BSRN. incluidos en las tablas 3.98 . dosis diaria total de 100 mg compartido en 2 tomas.8 y 3. lo que abre un formidable campo de estudio en los efectos beneficiosos de los antidepresivos. .182.Investigaciones muy recientes en ratones evidencian un importante efecto neurogénico en el hipocampo.

*** Efectos antidepresivo y anticonvulsivo. Grupo antidepresivos. pero bloquea además. pero no ansiolítico. ** Efectos antidepresivo y ansiolítico. Nota: La viloxazina es un adrenérgico de efectos psicotónicos y poca acción vagolítica.8. .Tabla 3. ***** La nomifensina es considerada actualmente bloqueadora selectiva de la dopamina. pero no ansiolítico. con lo que se evitan efectos indeseables vinculados ala estimulación. **** Antidepresivo y neuroléptico moderado con efectos específicos en cuadros psicofisiopatológicos. La mirtazapina tiene similar efecto que la mianserina (antagonista alfa 2 presináptico). los receptores 5HT2A. Subgrupo timoanaléptico * Efecto antidepresivo.

dopamínicos ni opioides.184 Otro aspecto de relevante importancia al seleccionar estos fármacos es tomar en cuenta su frecuente . adrenérgicos. Otros timoanalépticos *La mirtazapina tiene igual efecto que la mianserina. pero con bloqueo directo de aquellos subreceptores cuya estimulación determina efectos indeseables.9. histamínicos.Tabla 3. pero la supera al bloquear el receptor 5HT2A y reducir por esa acción los efectos indeseables. que a pesar de sus efectos mixtos se consideran moléculas limpias por no actuar sobre los receptores muscarínicos. Sobre la base del desarrollo referido parece ser que las perspectivas futuras serán las de fármacos con mecanismos mixtos de acción.

como ocurre frecuentemente en personas mayores. el tratamiento antidepresivo se ha enriquecido con recursos como la luminoterapia (exposición por 4 a 6 horas diarias a intensa luz artificial) y la vigilia mantenida por 32 horas. Otro avance en el tratamiento biológico de la depresión está representado por las técnicas de monitoreo del nivel plasmático de los fármacos.186 ha sido recomendada en las depresiones estacionarias típicas de países de poca expectativa solar en invierno. mientras que la vigilia mantenida ha dado buenos resultados. sobre todo con la amitriptilina.187 así como el ensayo de la estimulación magnética transcraneana en hemisferio no dominante y la estimulación vagal.metabolismo por el citocromo 450. aunque no consistentes.98 Observaciones generales.185 Junto con estos nuevos fármacos. Es buena técnica iniciar el fármaco de forma paulatina. El tratamiento antidepresivo ambulatorio solo será abordado por el médico general cuando la depresión no sea profunda y no exista riesgo de suicidio. En la acualidad existe una tendencia importante a limitar. cuyos fundamentos respectivos son la modificación del nivel de melatonina y la corrección de un determinado desfasamiento en el ciclo circadiano. comenzando por fracciones de grageas para valorar la tolerancia. y tendrá muy en cuenta prescribir cantidades reducidas de tabletas o someter estas a la custodia familiar para prevenir dicha posibilidad sorpresiva. La luminoterapia98. de unas 3 semanas. no así el de los efectos ansiolíticos en los fármacos de doble acción que se produce de inmediato. en los casos menos graves. el terapeuta debe tomar en cuenta que sus efectos farmacológicos no pueden valorarse sin recordar las complejidades implícitas en sus acciones . En la utilización de los fármacos de tipo selectivo. El médico general debe conocer que el tiempo de latencia para que se produzcan los efectos antidepresivos es en la mayoría de los fármacos. en depresiones con predominio endógenas. y la posibilidad de potenciaciones de efectos al asociarse con otros fármacos. el trazodone y la mirtazapina. dadas las potencialidades letales de las sobredosis de tricíclicos cuya acción cardiotóxica es por bloqueo de la conducción aurículo-ventricular. la toma de estos fármacos en el horario de la noche en dosis única.

mientras que otros del mismo grupo deben evitarse en horario vespertino por determinar insomnio.específicas sobre los múltiples subreceptores hasta hoy descubiertos.188 Por último. BSMNS: bloqueador selectivo mixto de norepinefrina y serotonina (preferencial con norepinefrina). una buena recomendación para el médico práctico es limitar su arsenal terapéutico a los antidepresivos con los que esté más familiarizado. En el grupo de los bloqueadores de la recaptación de dopamina debe tenerse en cuenta su acción estimulante y también su carácter proconvulsivo. según su conocimiento de la farmacodinámica y farmacocinesis de estos (tablas 3. que al elevar la actividad de este neurotrasmisor mejoran el sueño. el paradigma de estas paradojas es como antes vimos. Tabla 3. y al incluir nuevos recursos hacerlo en forma cautelosa y selectiva. .10. así como el comienzo algo más temprano de sus efectos antidepresivos. BSRN: bloqueador selectivo simple recaptación de norepinefrina. Nuevos timoanalépticos Leyenda: BSRS: bloqueador selectivo simple recaptación de serotonina. el subreceptor serotonínico 5Ht2A.10). Asimismo hay bloqueadores preferentes y selectivos de la recaptación de serotonina.

Inhibición no selectiva e irreversible de la MAO (clásicos). preferente o selectiva) de neurotrasmisores activadores. . Debe considerarse que la selectividad no solo se refiere a las catecolaminas e indolaminas. enumeraremos algunos de los mecanismos más importantes. .Bloqueo de la recaptación (inespecífica.Antagonismo alfa 2 presináptico. cuyos efectos tienen una fundamentación demostrada desde el punto de vista de la farmacodinamia. muscarínica o adrenérgica que de ser bloqueada determinaría efectos indeseables. receptor serotonina 1-A possináptico.Efecto agonista.Acción anticolinérgica (balance dopamina. también a la trasmisión histamínica. .Corrección de desfasamiento circadiano (jet Lag syndrome). no sin antes comentar que los efectos antidepresivos del electrochoque parecen basarse en la suma de varios de estos efectos. .Hipersensibilización de receptores possinápticos. como ocurre en el tratamiento por la vigilia mantenida y la luminoterapia. .Inhibición selectiva irreversible de MAO B (deprenyl). este mecanismo llamado efecto mianserina se produce al disminuir las potencialidades del receptor presináptico alfa 2.Administración de aminoácidos precursores de neurotrasmisores como el triptófano. Como un recuento de las posibles acciones antidepresivas de los recursos biológicos disponibles en la actualidad. . aunque de mucho uso en el parkinsonismo. .Inhibición selectiva reversible de MAO A (segunda generación). . . . Concluido el estudio de la categoría psicoanaléptica obviaremos la valoración de los psicodislépticos por no considerarlos de utilidad terapéutica en nuestro medio. e invitamos al lector especialmente interesado en esta temática a reflexionar sobre sus complejidades.Vías para lograr efectos antidepresivos por medios biológicos. para limitar el vertimiento por exocitosis de los neurotrasmisores a la hendidura sináptica. fenilalanina o tirosina que sólo han sido útiles si se combinan con el suministro de IMAO de forma simultánea. acetilcolina). de poca utilidad como antidepresivo. . Los mecanismos son: .Estimulación de la descarga ("ordeño") de neurotrasmisores denominado también efecto anfetamínico.

En relación con sus efectos específicos como antiparkinsonianos. De tipo vagolítico. Efectos vegetativos. la orfenadrina. No tienen. la dexetimida y las tropinas actúan fundamentalmente sobre el temblor. Grupo antiparkinsonianos Características generales. Aunque no son propiamente psicofármacos. Mecanismos farmacológicos esenciales. Su acción está determinada por la estimulación dopaminérgica y por los efectos vagolíticos centrales. que se considera provocada por su efecto vagolítico y el incremento consecuente de la actividad dopaminérgica. por lo que poseen elevado riesgo adictivo que los convierten en fármacos de potencial abusivo y deben solo usarse si resultan imprescindibles. sin embargo. ejercen determinada acción antidepresiva.Haremos. por ser utilizado en el control de las manifestaciones extrapiramidales determinadas por los neurolépticos. En dosis elevadas se comportan como psicodislépticos. Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su acción. los derivados piperidínicos y de la Ldopa. Efectos sobre el nivel de vigilia. asi como la amantadina tienen efectos preferentes sobre la hipertonía muscular y la bradicinesia. Casi neutro en dosis adecuadas. Tienen significativos efectos vagolíticos. Efectos sobre manifestaciones psicopatológicas. Nos referimos a los antiparkinsonianos y otros fármacos que se deben tomar en cuenta para enfrentar contingencias vinculadas con la terapéutica antipsicótica. Estos fármacos se acumulan en las estructuras extrapiramidales del tronco cerebral y diencéfalo. dopaminérgicos y alucinóticos. sustancia negra y cuerpo estriado. Son fármacos que actúan combatiendo las manifestaciones típicas de la enfermedad de Parkinson. sobre todo en la formación reticular. algunas referencias a un grupo farmacológico que se relaciona en la práctica con el tratamiento psiquiátrico. mientras que las etanolaminas antihistamínicas. Efectos extrapiramidales. .

han . bastante tolerada por el anciano. retención de orina. Riesgo de habituación. de uso parenteral. Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio. y por la orfenadrina (disipal). El de mayor riesgo adictógeno es el trihexifenidilo y el de menor. trastornos de acomodación. Fármacos de más reciente incorporación. la benzotropina (cogentín). suecos y cubanos con autotrasplantes de médula adrenal a centros extrapiramidales diencefálicos y los heterotrasplantes cerebro-cerebro con tejido fetal. Contraindicaciones. cuadros maniformes y taquicardia. El radical piperidínico. Ha sido descrito como consecuencia de su discreto efecto euforizante y por afectar la conciencia cuando se administran elevadas dosis. Los avances más recientes en este campo han sido la asociación de L-dopa con radicales que bloquean su degradación periférica al inhibir la dopadescarboxilasa (carbidopa y L-dopa benserizada). así como la aparición de tabletas depot en el biperideno (akinetón). confusión mental. representadas por la difenhidramina (benadrilina). el clorhidrato de dexetimida o tremblex. Toxicidad y efectos colaterales. Tienden a bajarlo.Efectos sobre el umbral convulsivo. Glaucoma de ángulo estrecho. Enfermedad de Parkinson y manifestaciones extrapiramidales inducidas por fármacos.140 Indicaciones fundamentales. Se emplean también las etanolaminas antihistamínicas. Se derivan fundamentalmente de sus potentes efectos vagolíticos. Los trabajos mejicanos. embarazo en el primer trimestre. xerostomía o asialia. en su forma convencional y también como L-dopa benserizada y por último. adenoma prostático y cuadros confusionales del anciano. disfunciones sexuales. Los efectos adversos más frecuentes son: constipación. ha sido el más utilizado. cuyo representante máximo es el trihexifenidil. la dihidroxifenilalanina (L-dopa).

pues en el paciente hospitalizado no deben indicarse hasta tanto se manifiesten los síntomas extrapiramidales. Observaciones generales. y tenerse muy en cuenta su efecto vagolítico. Fármacos antiparkinsonianos . solo cuando se utilicen dosis neurolépticas antipsicóticas en tratamiento ambulatorio.11. Tabla 3. Se comporta como agonista D2 en dosis menores que 20 mg y como antagonista en dosis mayores. En la hiperprolactinemia se indican de 5 a 15 mg diarios. Su administración durante la terapia neuroléptica nunca deberá hacerse de rutina. mientras que en el síndrome gris se aconsejan dosis mayores (de 20 a 50 mg). así como asociación con amantadina y el relajante muscular dantrolene. Debe usarse la menor dosis efectiva. ya que el derivado del biperideno (akinetón) es también muy adictógeno.11).evolucionado con la utilización de células madres con iguales propósitos y resultados aún más prometedores. que en un elevado porcentaje de casos estarán ausentes y el tratamiento inicial debe hacerse con benadrilina o amantadina. Otros recursos biológicos para enfrentar contingencias terapéuticas: Bromocriptina. Este fármaco es de uso internacional para el tratamiento de la hiperprolactinemia y las manifestaciones extrapiramidales malignas (síndrome gris). (tabla 3. Es un derivado hidantoínico de efectos relajantes muculares directos diferentes a otros relajantes. pues libera calcio del retículo endoplasmático y reduce la destrucción muscular por la hipertermina. Dantrolene. pueden usarse iguales dosis en el tratamiento de las adicciones y manifestaciones de impregnación neuroléptica.

Valorados los diferentes grupos psicofarmacológicos creemos indispensable el abordaje de este aspecto. exceso relativo de grasas. cuyas especificidades farmacocinéticas relacionadas con su menor proporción de agua corporal y albúmina.Su única indicación -asociado a la amantadina y la bromocriptina. cuyo relativo desconocimiento o descuido a escala mundial ha sido causa de una importante proporción de cuadros psicoorgánicos en todos los grupos etáreos. Estas realidades clinicofármacoepidemiológicas han conducido tanto al uso cauteloso de las asociaciones de medicamentos. acusándose en ese campo el importante avance de constatar la diferente . déficits renales y hepáticos. los hacen un grupo de elevado riesgo para presentar todo tipo de efectos indeseables vinculados con el tratamiento farmacológico. como a la profundización del conocimiento de sus riesgos y mecanismos subyacentes.98 Interacciones farmacologicas. sensibilidad a los vagolíticos y meyopragias cardiovasculares. pero con mayor frecuencia en personas de la tercera edad. reducción de la motilidad y absorción intestinal.es el síndrome neuroléptico maligno (SNM) y la dosis oral es de 1 mg/kg de peso en dosis fragmentadas 4 veces al día.

Schatzberg A y Monchablón A. factor de primer rango en la metabolización o biotransformación de los medicamentos -psicofármacos o no. de América. Estas familias. .CYP 1 A 2. . o como inductoras e inhibidoras de su actividad. publicados como reseña educativa por Debatista C. integra el grupo de los factores que se toman en cuenta antes de decidir una asociación farmacológica. en el primer número del año 2001 de la Revista Internacional de Psiquiatría y Salud Integral.en el cuerpo humano. junto con los conceptos de agonismo parcial y total.CYP 2 D 6. Esta ancestral enzima oxidadora.CYP 2 C 9 y 10.actividad individual y genérica del citocromo P 450 (CYP). cuyo papel ha sido valorado en una proporción todavía baja de sustancias que pueden actuar como sustrato.CYP 2 C 19 . Con el propósito de resaltar las más frecuentes interacciones hemos seleccionado algunos datos bibliográficos recientes e integrado con los aportados por el libro "negro" de dosificación y monitoreo de los lineamientos de la Food and Drug Administration (DAF) de los EE. estos son: . desde la etapa filogenética del salto de lo vegetal a lo animal. . antagonismo por desplazamiento o por acción farmacodinámica.UU. Hasta el momento se han descrito unas 6 familias del citocromo P450 cuyo nombre se deriva de su fijación espectral en la banda de 450 mm y que actúan en el retículo endoplasmático del hepatocito y las células intestinales. una letra en mayúscula y otro número. subfamilias y miembros individuales se denominan por la sigla que identifica el citocromo en todas sus variantes (CYP) un número. interacción tóxica y sumación de efectos.

pero potencian los de la clonidina y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.8).CYP 2 E 1. como inductor o inhibidor. . -Tienen efectos aditivos con el alcohol con riesgo de hipotensiones ortostáticas..CYP 3 A 3 y 4. . Otros aspectos que se deben considerar en la interacción con antipsicóticos son: -Los antipsicóticos bloquean los efectos de antihipertensivos clásicos. Para nuestros propósitos expositivos les asignaremos el siguiente número de código. para luego identificar cuántas de las subfamilias se relacionan con los psicofármacos y otros medicamentos de uso frecuente que han sido estudiados. y si la relación entre ellos es como sustratos.5-3. Destacaremos también el porcentaje aproximado que representa cada familia dentro del sistema citocromo P 450 (cuadros 3.

.-Inhiben el metabolismo del ácido valproico.

Sustancias sustrato (metabolizables por el citocromo CYP)* *Cada familia que actúa está señalada a la derecha por su número de códificación Nota: la interacción de 2 sustancias metabolizadas por igual familia condiciona el aumento del nivel plasmático de una de ellas por utilizar la otra. con la fluvoxamina y el haloperidol o con la flufenazina y la clozapina. Las potencialidades biotransformadoras de la enzima (acción por competición o desplazamiento) es lo que ocurre como ejemplo.5.Cuadro 3. .

6.Cuadro 3. Sustancias inhibidoras e inductoras del CYP* .

Algunas interacciones seleccionadas por su relevancia . Cuadro 3.Cada familia inhibida o inducida se señaliza como en el cuadro 3.5 Nota: las interacciones con sustancias inhibidoras del CYP aumentan el nivel plasmático del medicamento principal.7. en tanto que en el caso de las inductoras disminuye su nivel por aumentarse las potencialidades biotranformadoras del CYP.

8.Cuadro 3. Interacciones seleccionadas con los antidepresivos .

Destaque en la siguiente relación los grupos de psicofármacos que reducen el umbral convulsivo: 1. Energizantes psíquicos. Neurolépticos. 2. 4. Tendencia a crear hábito. Psicotónicos. Psicodislépticos. Acción antipsicótica. 7. Eutímicos. 3. Señale en la siguiente relación las 3 grandes categorías creadas por Delay en su clasificación de los psicofármacos: 1. Tres características de los neurolépticos son: 1. Efectos extrapiramidales. 2. Euhípnicos. 5. Hipnóticos. Acción euforizante. 5. Timoanalépticos. 3. Psicolépticos. Efectos vegetativos. . Psicoanalépticos. Notable efecto sobre la vigilia. 2. B. 5. 4. 6. 3. 4. Tranquilizantes. C. 6.Autoevaluación Psicofármacos: A. Energizantes psíquicos.

Acción hepatotóxica. Riesgo de habituación. 2. Correlacione las siguientes ideas: 1. Energizantes psíquicos. El temblor. Efecto relajante. 3. 2. Antiserotonínico. 2. Tranquilizantes. 3. Tranquilizantes. 6. G. Psicotónicos.6. 7. 4. Los antihistamínicos tienen efectos antiparkinsonianos específicos sobre: 1. Anticonvulsivos. 6. Ansiolítico y antidepresivo. Neurolépticos. 1. 2. 2. . Correlacione las ideas siguientes: 1. La hipomimia. 2. Amitriptilina. Psicotónicos. Esta característica corresponde con: 1. Anticonvulsivos. 5. Bupropión. La hipertonía muscular. Buspirone. 3. E. 4. Los trastornos de la marcha. Antidepresivos. euforia ni habituación. Bloqueo recaptación dopamina. D. Antidepresivos tricíclicos. Doble efecto. F. Son fármacos que combaten la depresión sin determinar aumento del nivel de vigilia. Psicotónicos. 1. 4. 3. 5. 3. 5. 4. Efecto antiemético. 3. Neurolépticos. Cloxapina. Contraindicado en glaucoma.

F__La clozapina tiene efeto preventivo de suicidio en los esquisofrénicos. 5. V__. 7. 3. Correlacione cada acápite de la columna A.F__La duloxetina es un tranquilizante de doble efecto. con el más apropiado de la columna B.F__Los antipsicóticos atípicos pueden ocasionar el sindrome metabólico. ___La mayoría tiene presentaciones para la vía parenteral. V__. Bloqueador selectivo. 9. ___Posibilitan mayor adhesión del paciente al tratamiento. ___El bloqueo dopamínico es mayor que el serotonínico. ___Efectos antidepresivos. 2. Conteste verdadero o falso: 1. J. V__.F__La fluoxetina es un bloqueador selectivo de la recaptación de dopamina. . Bloqueo recaptación serotonina. H. 2.F__El escitalopram es un bloquedor selectivo mixto de norepinefrina y serotonina.F__La ziprasidona bloquea la reabsorción de catecolaminas. recaptación de norepinefrina. V__.F__El citalopram en un antidepresivo de escasos efectos indeseables. Amitriptilina. ___Mejoran los déficits cognitivos del esquizofrénico. V__. V__. 5. ___Son de menor costo. 1. 6. 8. Desipramina.F__La clozapina puede determinar miocardiopatías. V__. V__. ___Pueden prevenir el suicidio en esquizofrénicos. ___Pueden usarse con éxito en cuadros bipolares. 8.4. Bloqueador preferente de recaptación de serotonina. 3. 4. 6. 9.F__El bupropion bloquea selectivamente la reabsorción de serotonina. V__. ___Su efecto más relevante es sobre los síntomas positivos. 7. V__. 6.F__La venlafaxina es un bloqueador mixto de norepinefrina y serotonina. ___Aumentan el nivel plasmático de triglicéridos 6. 10. 4. 5. I. Fluvoxamina. 5. 4. 10. Seleccione de la relación siguiente qué cualidades corresponden con los neurolépticos (N) y cuáles con los antipsicóticos atípicos (At).

El más efectivo en esquizofrénicos de evolución desfavorable L. 7. Cuando el tono dopamínico está bajo. 8. Muy indicado en cuadros bipolares 4. 3. 9. Risperidona. Presentación en forma parenteral de depósito. Fluvoxamina 8. Moderados efectos extrapiramidales en dosis mayores de 3 mg diarios 8. basado en microesferas 3. K. actúa elevándolo y viceversa. 6. BSRS BSNS Bloquea 5 HT2A Indicado en ansiedad generalizada Riesgo de agranulocitosis Inicio de efectos en 7 días Prolongación QT Efecto antiobsesivos 1. 3. Clozapina 7. 3. Identifique que antipsicótico atípico se caracteriza especialmente por: 1. Duloxetina. Retirado del mercado por hepatotoxicidad Evita el síndrome del queso Acción antiparkinsoniana pero no antidepresiva Derivado desmetilado de la imipramina . 2.Columna A 1. Es agonista parcial de la dopamina 5. 4. El de mayor riesgo de síndrome de torsades de pointe 6. Con relativa frecuencia provoca diabetes 7. 2. 5. 10. Columna B Mirtazapina Fluoxetina Venlafaxina Buspirona 5. 6. 2. Identifique los antidepresivos inhibidores MAO y timoanalépticos con estas características relevantes: 1. 4. Produce convulsiones en dosis mayores de 200 mg en el 4 % de los tratados. Importantes efectos antidepresivos 2. 4.

5. Derivado desmetilado de la trimeprimina 6. Destacable por sus escasos efectos indeseables 8. Con efectos similares a la mianserina pero suma el bloqueo 5HT2A 10. Considerado el de mayor precocidad de acción 7. Con efectos similares a la venlafaxina pero suma el bloqueo 5HT2A 9. Debe usarse con cautela por ser determinante de priapismo .

3-3. 8. 1-2. 3. 4-4. 4. Nefazodone. D. G. C. 9-N. 7-At. 3. 5-At. Trazodone.Clave de respuesta: A. B. Aripiprazole. 4-V. 1. 3-N. 6. Olanzapina. 7. 5-6. 4. 5. 2. 6. 6-N. Ziprasidona. 6-V. escolar. 4. Desipramina. 3. 5-5. Clozapina. 1. L. status o tensiones del paciente en su contexto familiar. Clozapina. 1-N. 8-7. . Protriptilina. H. 5. I. 9-V. 8. Moclobemida. 5-4. Aripiprazole. 2-F. F. Duloxetina. Deprenyl. Risperidona. 7-8. 5. laboral o social. Mirtazapina. 5-V. Ipronizacida. 4. 8-N. K. E. 1. 2-3. al actuar sobre su entorno interpersonal. En la primera se incluye la organización en comunidad terapéutica de los centros de hospitalización total o parcial. 3-1. Risperidona. 4. 1-2. Capítulo 4: psiquiátrica Recursos sociales en la terapéutica Concepto y clasificación Llamamos recursos sociales en el tratamiento de las afecciones psíquicas a aquellos con los que el equipo de salud mental puede modificar el rol. residencial o sociocultural. 7. 9. 6-5. 7-V. 4-4. 2-1. 7. 2. 4-5. 2-1. 2. 6. 3-F. ocupacional. 6-6. 10. 1-2. 10-F. 9. 6-6. 2. 10-At. 7. 1-F. Los recursos terapéuticos sociales integran 2 grandes categorías: la institucional y la extrainstitucional. Olanzapina. 10. J. 4-At. 2. 2-At. 8-V. 3-3. Citalopram. Risperidona.

____________________________________________________________ Nota: Dejamos al lector las reflexiones acerca de la significación de las gestiones de promoción de estilos de vida saludables. organizada y orientada hacia fines concretos. a la familia. - . Garantizar una actividad intensa. emitido en 1952. que pueden obstaculizar la gestión rehabilitatoria en los pacientes psiquiátricos. sugerencias de cambio de domicilio y gestiones educativas orientadas a modificar concepciones y actitudes populares. Asumir que el paciente es digno de confianza.En la segunda se incluyen las orientaciones acerca de relaciones interpersonales. recomendaciones de cambios de carreras. acerca de la constitución de un equipo terapéutico en el que los médicos. psicoterapéuticos y administrativos. trabajadores sociales. Asumir que el paciente es capaz de poseer elevado grado de responsabilidad e iniciativa. enfermeras. posposición de exámenes o bajas escolares. de principios sociales. las indicaciones de cambios laborales en cuanto a turno de trabajo o tipo de tarea. que hemos definido en trabajos anteriores como "el producto de la aplicación en una institución de salud.189-193 Según el tercer informe del Comité de Expertos de Salud Mental de la OMS.Insistir en el tratamiento social. compañeros de trabajo o estudios. orientados de forma técnica para lograr la estructuración intramuros de un micromedio. terapeutas ocupacionales y otro personal tengan una función igualmente consistente y accesible. Recursos institucionales La estructura organizativa orientada por nuestro Ministerio de Salud Pública en las instituciones de hospitalización total o parcial es la comunidad terapéutica. promoción de salud y prevención de enfermedades implícitas en la reorientación de la psiquiatría al primer nivel de atención. donde todos los recursos materiales y humanos disponibles sean utilizados con el máximo aprovechamiento de sus potencialidades terapéuticas y rehabilitatorias". se necesitan los siguientes requisitos para considerar la existencia de una comunidad terapéutica: Conservar la individualidad del paciente. .

administradores o funcionarios estatales son ejemplos de los recursos aplicados mediante miembros auxiliares del equipo. recreativas y artísticas que el paciente realiza. Las certificaciones médicas con recomendaciones de diferente tipo son también ejemplo de gestiones directas por parte del médico. paciente-personal auxiliar y administrativo. así como se aminoren al máximo las influencias ansiogénicas. y la propia reacción del enfermo ante las condiciones físicas de la instalación. en tanto que las influencias sobre compañeros de trabajo o estudio. como en el nivel no técnico establecidas en las interacciones paciente-paciente.201 . en la que se le oriente la conducta a seguir ante las dificultades de su esposo. cuya aplicación aporta elementos trascendentes al micromedio institucional corrector.Estos principios.194-196 La estructura comunitaria implica la viabilización de relaciones interpersonales de ayuda.197 Recursos extrainstitucionales La utilización de estos recursos puede hacerse de forma directa por el médico o a través de la enfermera de terreno o la trabajadora social.198-200 La entrevista del médico con la esposa de un paciente que presenta disfunción sexual eréctil. Estas múltiples interacciones junto con los efectos derivados de las actividades laborales. y paciente-familiares. que trasmiten un mensaje muy significativo para la conservación de la autoestima. viabilizan la erradicación de condicionamientos inadaptivos y el desarrrollo de nuevas formas de reacción de los pacientes que requieren atención institucional. deportivas. tanto en el nivel técnico representadas por las relaciones del paciente con el equipo interdisciplinario institucional. todas en un contexto orientado de manera técnica para garantizar un medio corrector donde se modifique de forma sustancial el rol y el status de los pacientes. tendrá un trascendente papel en la solución del trastorno. integran en su conjunto lo que se denomina terapia por el medio o terapia institucional.

5. 3. Modificar la actitud del paciente ante sus conviventes.202-204 y donde a pesar de nuestras actuales limitaciones económicas. Seleccione en la relación siguiente los recursos terapéuticos categorizables como sociales: 1. entidades comunitarias con muy estrechos vínculos con el médico de la familia que constituye en la actualidad la piedra angular de nuestro Sistema Nacional de Salud. 2. laboral o social. escolar. Orientaciones sobre relaciones interpersonales a la familia. 2. las proyecciones derivadas del serio trabajo desarrollado en nuestro país por el Grupo Nacional de Psiquiatría en el marco de la reorientación de la psiquiatría hacia el nivel primario. Modificar el status del paciente. Reducir las tensiones originadas en el medio familiar. posibilitaron el surgimiento y perfeccionamiento de los centros comunitarios de salud mental (CCSM) y los grupos de ayuda mutua (GAM). .205-208 Autoevaluación Recursos sociales en la terapéutica psiquiátrica: A. Lograr la comprensión del paciente de sus conflictos interpersonales. la utilización de estos recursos y que su efectividad en nuestro medio está garantizada por la estructura social. Indicaciones de cambios laborales. Los recursos sociales en el tratamiento de las afecciones psíquicas se orientan en esencia a: 1. 6. Gestiones educativas orientadas a modificar actitudes populares ante el enfer. 5. Organización en comunidad terapéutica de las instituciones asistenciales. 4. 3. se utilizan en dicho contexto integral los más avanzados recursos aportados por el desarrollo científico-técnico en la lucha contra las enfermedades mentales.mo mental. Orientaciones al paciente para que modifique la actitud de sus conviventes. Modificar el rol del paciente. la mayoría de las veces. B. Pesquisa de afecciones psíquicas en la comunidad..Debe destacarse que la atención integral a un enfermo psíquico requiere. donde las organizaciones de masas hacen factible infinidad de gestiones fundamentales para lograr dicho objetivo. 4.

C. Micromedio corrector de carrera. 6-5 E. D. 5 C. 4. 1. 3. Ayuda no técnica. 3. técnicamente orientados a lograr la estructuración intramuros de un micromedio. Asumir que el paciente es digno de confianza. Ayuda técnica. Relación paciente-personal administrativo. 2. 2. donde todos los recursos materiales y humanos disponibles sean utilizados con el máximo de aprovechamiento de sus potencialidades terapéuticas y reha-bilitatorias. Correlacione las ideas siguientes: 1. Principio de la comunidad terapéutica. Recurso terapéutico social. organizada y orientada hacia fines concretos. 3-3. 2. 4 . Recomendación cambio 6. Comunidad terapéutica. 2. 6. 2-1. 2. 5-6. D. 1. 5. Relación médico-paciente. ____________________ se define como un producto de la aplicación. de principios sociales psicoterapéuticos y administrativos. Objetivo terapia social. Garantizar una actividad intensa. 5 B. 5. No utilización de recursos terapéuticos biológicos. 4. 4. Señale cuál de los acápites siguientes no constituye un requisito para considerar la existencia de una comunidad terapéutica: 1. Modificación del rol. La comunidad terapéutica. Conservación individualidad. 3. en una institución de salud. E. 1-2. 4-4. 1. Clave de respuesta: A. 4. Insistencia en el tratamiento social.

210 la expectativa de convertirse en drogadicto durante el transcurso de la vida. alcanza el 13. La valoración global del impacto de las drogas sería -sin embargoincompleta si olvidamos a los 1 200 millones de personas que en el rol de cónyuges. Si valoramos el fenómeno de las adicciones en EE.. lo que expresa la tendencia al incremento del consumo de estas peligrosas sustancias.Significación social del uso irresponsable de drogas que afectan la conducta El tema seleccionado para cerrar este manual se relaciona con lo que puede considerarse una de las 4 grandes tragedias de la humanidad en el presente milenio: la problemática médico social mundial derivada del uso irresponsable de drogas que afectan la conducta. actualmente existen 20 millones de alcohólicos y la expectativa de que los nacidos hoy pueden presentar alcoholismo. país con 300 millones de habitantes. situación generalizable al resto del primer mundo. prototipo del mundo desarrollado y reconocido por la seriedad de sus estadísticas médicas. padres. para luego exponer los aspectos interpersonales que se deben tomar en cuenta en las gestiones asistenciales con pacientes drogadictos. Aun cuando se calcula que la prevalencia mundial actual de adictos a sustancias que modifican la conducta es alrededor de los 200 millones de personas. situación que junto con las guerras. la miseria extrema y las hambrunas representan -a pesar de su condición de situaciones preveniblesuno de los grandes obstáculos a superar para que sea posible un mundo mejor.212 Contexto continental.215 .7 %.UU. cálculos conservadores plantean que otros 600 millones de personas sufrirán grandes tragedias debidas a conductas bajo la influencia de estas drogas sin llegar a ser adictos. mientras que la de adicción a sustancias ilegales llega al 7 %.211. al sufrir las consecuencias en forma indirecta. hijos y otros familiares convivientes asumen el rol de drogadictos pasivos.98 sin tomar en cuenta que según el último estudio del prestigioso National Institute on Drug Abuse (NIDA).209 Pretendemos trasmitir algunos indicadores epidemiológicos mundiales y regionales en los que sustentamos estas apreciaciones. alcanza los 600 millones.21 Hablamos por tanto de una problemática de salud que afectará la tercera parte de la humanidad en la presente generación. el 38 % de la población adulta actual ha probado alguna vez una droga ilegal y que esta cifra llega al 60 % en los jóvenes entre 18 y 25 años.

Se considera que en dicho país las drogas son responsables de más del 50 % de los arrestos policiales.218 Contexto regional. del 30 % de los suicidios y asaltos a mano armada y que el 15 % del presupuesto y la mitad de las camas hospitalarias de adultos se dedican actualmente a la atención de problemas relacionados con el uso. y en la consecuente mayor vulnerabilidad determinante de los famosos síndromes del "doctor Jekill Mr. y de tomarse en cuenta los de producción clandestina supera el de EE.217 Debemos destacar que la mitad de esta trágica cifra se vincula con el consumo irresponsable de alcohol. En relación con las sustancias ilegales. accidentes laborales y violencia familiar. violaciones. cuya población duplica la norteamericana es también catastrófica. con la presunta existencia actual de unos 38 millones de alcohólicos vaticinados una década atrás en el paradigmático trabajo de Levav. el 15 % de las muertes actuales son producidas por el alcohol.100 .216.UU. cercana a la tercera parte de la deuda externa global de América Latina y suficiente para resolver las necesidades de vivienda de todas las villas miserias de nuestra región. que es de 122 L. La situación comparativa de América Latina.98 suma 5 veces mayor que la determinada por la esquizofrenia.219 El consumo percápita anual de preparados alcohólicos industriales alcanza 74. que el alcohol determina una repercusión económica equivalente a la producida por la suma del resto de las drogas conocidas hasta hoy y se vincula anualmente con 200 mil muertes -25 mil de ellas por accidentes de tránsito que dejan además 150 mil personas con serias invalideces físicas o mentales. las cifras son también equivalentes. es decir. muertes por accidentes de tránsito.221 con la notable desventaja implícita en la alta prevalencia de trastornos cerebrales crónicos como secuelas de las carencias en los sistemas de salud. homicidios.y determina también la cuarta parte de los 4 000 trasplantes hepáticos efectuados en dicho período. abuso y dependencia de sustancias.8 L. Hyde" expresados por violencia extrema bajo la influencia de tóxicos. muertes por inmersión. 21 La repercusión económica anual del consumo de drogas que afecta la conducta ronda los 250 mil millones de dólares.220 Por otra parte.

223 A pesar de los esfuerzos educativos consistentes. Es por ello que elegimos el tema de las exigencias interpersonales del tratamiento de los adictos.222 pero existen patrones de consumo alcohólico no recomendables que nos esforzamos por modificar a tiempo. derivados de un estudio nacional donde se utilizó el CAGE son alrededor del 4 % en la población mayor de 15 años. ética y espiritualidad en todos los participantes en esta trascendente .Contexto cubano. Cuba es un país del Tercer Mundo con 11 millones de habitantes. Los indicadores actuales globales de alcoholismo en Cuba al sumar la prevalencia de abuso y dependencia de alcohol. aunque en modo alguno despreciable para un país caracterizado por su proyección promocional y preventiva en los programas de salud. el consumo de tabaco en la población mayor de 15 años es aproximadamente el 35 %224 y la incipiente utilización de drogas ilegales. abuso y dependencia de las drogas "Las gestiones integrales indispensables para el enfrentamiento exitoso al fenómeno de las adicciones -y sobre todo en lo que respecta a la rehabilitación de los alcohólicos y otros drogadictos. el cultivo de la caña de azúcar y la producción ronera nos ubica en la categoría "ampliada" de nación vitivinícola. casi siempre relacionada con actividades vinculadas con el turismo -en cierto grado facilitada por el recalo en nuestras costas de drogas "bombardeadas" por los narcotraficantes internacionales con destino a países desarrollados. mal uso. conscientes de que la tendencia mundial es al incremento del problema. así como especialistas de otras ramas algunos aspectos que consideramos medulares en este campo. que no son recogidas por sus enlaces en alta mar. pero franco rechazo a la utilización de otras drogas. que se comprenderá mejor destacando que además de ser los primeros productores de tabaco del mundo. explica en parte la preocupación por el tema y nuestra motivación por trasmitir a los residentes en psiquiatría.217 Nuestra dedicación por más de 30 años al tratamiento de alcohólicos y otros drogadictos procedentes de diferentes países. y donde las actitudes comunitarias muestran determinada permisividad ante el uso de tabaco y alcohol.exigen un elevado nivel de humanismo.se ha manifestado en el último lustro como un fenómeno todavía de muy baja prevalencia comparativa con países circundantes. Exigencias profesionales para la atención integral del uso.100. 3 700 km de costas y un entorno macrosocial contemporáneo. una superficie territorial de 111 mil km2.

planificar y utilizar durante la relación de ayuda y a considerar el amplio espectro de gestiones promocionales. Especificidades de la atención integral a los drogadictos ¿Cuáles son las exigencias suplementarias de humanismo. secundaria y terciaria. sino también a la valoración del grado de satisfacción de sus necesidades biológicas. culturales y espirituales. pues no solo se refiere a considerar al hombre como "integrante de.Desarrolle una actitud de aceptación incondicional y mantenida ante personas cuyo comportamiento en la etapa de consumo es inevitablemente disocial. sociales. e integrado por" diferentes sistemas. periciales.Llegue a considerarlos plenamente como enfermos a pesar de reconocer el significado de sus decisiones erróneas al desoír consejos antes de ser adictos y de reiterar el consumo ante disparadores que debieron ser evitados. y estas cualidades surgen de manera inagotable del manantial de la vocación médica expresada por la selección de una carrera del campo de la salud". investigativas. preventivas. así como la utilización con proyección intersectorial de los recursos comunitarios para apoyar las acciones médicas. La concepción actual del término es de carácter multiaxial. protectoras. . .225 Integralidad en la praxis actual. así como de las potencialidades existentes en el marco ecológico para su satisfacción. los obstáculos más relevantes están en lograr que el terapeuta: . diagnósticas. docentes. psicológicas. Es también integralidad la visión del sistema de salud en sus niveles de atención primaria. terapéuticas. administrativas y editoriales.tarea. con independencia de los valores morales existentes antes de esta y los que pueda alcanzar con su rehabilitación. ética y espiritualidad para la relación de ayuda profesional con estos pacientes? En nuestra experiencia.226 Se refiere también a las diferentes categorías de recursos que se deben valorar. rehabilitatorias.

Veamos cuáles son las especificidades de la relación cuando el paciente es un doble diagnóstico.Desarrolle la capacidad de involucrarse en la situación del paciente a pesar del crudo egocentrismo que caracteriza su etapa de consumo.Supere las dificultades para poder ubicarse en la situación del toxicómano. Desarrolle la imprescindible tolerancia ante las frustraciones implícitas en las recaídas y mantenga siempre consciente la hostilidad generada por estas para evitar sus nefastos efectos sobre la relación. consistencia.la frecuente e intensa hostilidad familiar generada por el consumo en personas sin perturbaciones mentales.. y guiarlos para que con la sobriedad y el cambio de su estilo de vida puedan reponer y superar.Evite a toda costa las actitudes de enjuiciamiento. .pareció ser incapaz de sentirla por sus seres queridos.Acepte que otras personas -profanos incluidos. ya que durante su larga evolución de consumo requieren del terapeuta la trascendente actitud de perdonarlos por no saber lo que hacen.podrán muchas veces lograr resultados más importantes que los derivados de su esfuerzo. sentir como él y establecer la imprescindible alianza terapéutica.227 Considero que la valoración cuidadosa de los párrafos que siguen permitirá al profesional y técnico de la salud comprender además -por la vía del contraste. . .el daño producido. en la que encomiaba "mi elevado nivel científico e infinita bondad". . Relación profesional con el drogadicto esquizofrénico En días pasados recibí carta de un joven paciente sudamericano.Sienta compasión ante alguien que en la etapa precontemplativa de la enfermedad -previa al establecimiento de crítica de enfermedad. congruencia y actitud de apoyo incondicional ante el enfermo.muchas veces con creces. Por último considero que la atención de estos pacientes representa el mayor reto a la norma ética de hacer el bien sin mirar a quien. a pesar de las notables tendencias manipulativas y frecuentes recaídas que caracterizan su afección.Mantenga la disponibilidad afectiva. . entre otros muchos mensajes orientados a expresar su profundo .

ética y espiritualidad como consecuencia de su elevada potencialidad para generar compasión y por sus muy disminuidas expectativas de responsabilidad. que considero totalmente sincera. el no enjuiciamiento. reconoceremos que a pesar del mal pronóstico implícito en la imbricación y potenciación de ambas afecciones. y que muchas veces utilizan las sustancias con propósitos de automedicación a pesar de sus nefastos resultados. .que además de poder ser su abuela. la disponibilidad afectiva. Los grandes obstáculos implícitos en su desfavorable pronóstico. Con este paradigma clínico me propongo compartir con los lectores algunas reflexiones acerca de las características de la relación profesional con los drogadictos simultáneamente afectados por la esquizofrenia. y la relación profesional de ayuda que requieren difiere sustancialmente de la establecida con los toxicómanos primarios. la involucración. Esta misiva. el respeto. de 2 entidades de mal pronóstico que coinciden sin vínculos causales. comienzan sin embargo desde la fase de confrontación con estos pacientes acríticos. La suma de estas variantes comórbidas alcanza a nivel mundial -a pesar de un posible y notable subregistro. que en la relación de ayuda con el paciente de doble diagnóstico se favorece la expresión profesional de humanismo. propuesto como modelo de doble diagnóstico. Pensamos por ello. afecto y gratitud por las atenciones recibidas durante su ingreso. es mi esposa. la bondad. en el segundo de un SAMI (Substance Abuser Mentaly III) y en el tercero.228 En el primer caso se trataría según la nomenclatura anglosajona de un MISA (Mentaly III Substance Abuser). o de evolución paralela a la toxicomanía.entre el 2 y 10 % del total de drogadictos. sustentados en su mayoría por juicios de valor del terapeuta sobre la responsabilidad inherente a quien tiene conservadas sus funciones psíquicas. iba acompañada -en igual sobre. su nivel psicótico de funcionamiento prácticamente lo exime de los obstáculos antes señalados.respeto. Ante ellos por tanto. Si retomamos ahora el caso del joven sudamericano. de aparición posterior al abuso de drogas y presumiblemente provocada por ellas.por una nota en la que dirigía una apasionada y "crudamente carnal" declaración de amor a una mujer mayor -también psiquiatra. la solidaridad y la entrega fluyen de forma espontánea del facultativo. ya sea esta precedente y relevante en la etiopatogenia de su fármaco-dependencia.

Di Clemente y Norcross. donde la psicoterapia de familiares y el manejo de contingencias puede arrojar resultados satisfactorios. acusado tanto en la relación diádica como en la grupal.sea transferido de manera progresiva de la relación profesional al medio familiar.Es también muy difícil el establecimiento del convenio o contrato con alguien totalmente amotivado por la rehabilitación. En la fase final del proceso. En la siguiente fase de preparación se alcanza el clímax de la ambivalencia y su manejo -con el objetivo de alcanzar la fase de acción. representada por la prevención de recaídas. Se crearía así un entorno gratificador de la abstinencia y del nuevo estilo de vida. Si seguimos las fases del tratamiento según Prochaska. en el contexto del empobrecimiento comunicacional. donde el principio Pigmalión -modelado progresivo de cualidades sustentado en la actitud terapéutica de reforzar continuamente los logros alcanzados. con el objetivo de reforzar enfáticamente las conductas positivas para alcanzar el nuevo patrón comportamental. persuasivos y sugestivos para los cuales estos pacientes son poco receptivos. solo alcanzable mediante un profundo vínculo interpersonal y la utilización de recursos inspirativos. didácticos. . así como la de deshabituación.debe basarse en la influencia positiva de grupos de paraiguales (drogadictos primarios rehabilitados).en el enfermo esquizofrénico. que funjan como líderes positivos y también sustentarse en el manejo del medio y guía de acción por parte del equipo. e igualmente complejas las fases de desintoxicación temprana y tardía. objetivo difícil -pero no imposible. los obstáculos más significativos están a nuestro entender en el paso de la fase precontemplativa a la contemplativa. También se dificulta la modificación del estilo de vida y el logro de la abstinencia permanente aun en pacientes donde la entidad esquizofrénica haya respondido de manera favorable a la terapéutica orientada. afectada por las dificultades para el aprendizaje derivadas de la hipoprosexia (disminución de la atención activa) y las limitaciones para establecer nuevos condiciona-mientos derivados de introspecciones y experiencias emocionales correctivas. vale decir de la egosintonía a la egodistonía. debe insistirse en las escenificaciones como medio idóneo para enfrentar con éxito las situaciones de riesgo y programarse un seguimiento todavía más frecuente que el utilizado en adictos primarios.

la motivación. sociales.230 en los que mediante imágenes de reasonancia magnética funcional evidenciaron que los sujetos sometidos a un programa intensivo de meditación trascendental. Bush y Gollub de la Universidad de Harvard. Kerr. culturales y espirituales resulta fácilmente inferible y también la utilización de los antipsicóticos atípicos con los que se evitan efectos indeseables como la apatía e hipobulia. Reflexiones finales Luego de las revisiones necesarias para la actualización de esta segunda edición. se erigen como paradigmas de elevada exigencia en lo referente a la relación profesional de ayuda y el proceso psicoterapéutico. acerca de los mecanismos que explican fenómenos tan disímiles y al mismo tiempo tan relacionados como la evolución filogénica y ontogénica. lo cerebral y lo mental. el acercamiento y la evitación. los psicotraumas y la psicoterapia. la interacción sujeto-medio. lo orgánico y lo funcional. del cerebro medio. Propongo partir de los trabajos de Lazar. lo genético y lo adquirido. nos proponemos compartir con el lector algunos hallazgos investigativos de reciente publicación que prometen dar cada vez más luz. y las de drogadictos primarios y secundarios en particular. a subvalorar el significado de la relación médico-paciente. así como activación mantenida de la corteza cingulada anterior. y a seleccionar técnicas breves. mostraron significativas diferencias con los controles en el grosor de la corteza en áreas prefrontales y corteza anterior derecha. el trágico flagelo de las drogadicciones se convertirá en el más veraz indicador de la imperiosa necesidad de reconsiderar las nefastas tendencias mundiales a enfatizar los recursos terapéuticos biológicos en detrimento de los psicosocioespirituales. Se puede concluir destacando nuestra apreciación de que las gestiones de rehabilitación psicosocial en general. a limitar el tiempo disponible para la gestión psicoterapéutica. amígdala . psicológicos.La trascendencia del tratamiento integral que incluya recursos biológicos. Wasserman.229. el aprendizaje. que muchas veces condicionan la búsqueda de efectos farmacológicos antagónicos como ocurre con el tabaco y el café. no exploratorias y limitadas a objetivos supresivos cuando la mayoría de los pacientes requiere mucho más que eso. la memoria. Pensamos que de la misma manera que las guerras mundiales posibilitaron la concienciación mundial del elevado significado social de las afecciones psíquicas y la trascendencia de los factores ambientales en su etiopatogenia.

con la consecuente elaboración de nuevas proteínas intracelulares y la facilitación de procesos autoinmunes. en modo más especial reside en el cerebro. pensamiento.e hipotálamo. "El alma no existe definitivamente en el cuerpo. Estos hallazgos ratifican cada vez con más fuerza los aportes de Kandel a la psiquiatría y la psicología como muy atinadamente comentan Esteban Freidini y Alba Mustaca del Instituto de Investigaciones Médicas. Melchor Fernández. y por tanto sobre los procesos de transcripción y traducción. de su mismo estado y Arviv Carlsson de la Universidad de Goteborg de Suecia. motivación y control vegetativo.contribuyen al acercamiento progresivo de la psiquiatría a la ciencia. propone en su artículo "Un nuevo marco teórico para la Psiquiatría" los 5 principios que en su criterio -y el nuestro. estructuras relacionadas con la atención. artículo científico cuya introducción no puede ser más oportuna. y desde allí obra por medio de los nervios y de la vida animal sobre otras partes del cuerpo". de la Facultad de Psicología en la Universidad de Buenos Aires. con la identificación posterior de cuartos y quintos mensajeros indiscutibles determinantes de cambios estructurales mantenidos en los códigos genéticos al actuar sobre los cisreguladores. New York. recibió en el año 2000 el premio Nobel de Medicina junto con Paul Geengard de la Universidad de Rockefeller. Eric R Kandel de la Universidad de Columbia. apoyando los resultados evidenciados con otras modalidades psicoterapéuticas mediante indicadores neuroquímicos. al rescatarla del . Alfredo Lanari.232 De igual manera la profundización de los conocimientos sobre los genes de expresión temprana e inmediata a partir de los pioneros C-Fos y Jun. hacen cada vez más sólidas las apreciaciones sobre la influencia de los factores ambientales como reguladores de la expresión génica inmediata temprana. electrofisiológicos y neuroinmunoendocrinos. y la polimerasa II Rna-m. todos ellos galardonados por sus aportes a las ciencias del cerebro. Con el aval de sus trascendentes investigaciones acerca de procesos básicos de la conducta.231. de inferible relevancia tanto en la determinación de enfermedades como en la potenciación o inhibición de los efectos de los recursos biopsicosocioculturales y espirituales orientados a su curación o rehabilitación y borran las ancestrales concepciones sobre afecciones orgánicas y funcionales. autor de fines del siglo xviii.

modificando el patrón anatómico de interconexiones entre las células cerebrales. pero injustificado en la etapa actual del desarrollo de la ciencia. Todos los procesos psicológicos sean simples o de la mayor complejidad son considerados procesos cerebrales. sean estas de etiopatogenia predominantemente constitucional o psicosocial.subjetivismo a ultranza. 2. Si la psicoterapia es efectiva y produce cambios de larga duración en el comportamiento.98. Los criterios de Kandel y los brillantes comentarios de Freidini y Mustaca posibilitan la comprensión molecular de fenómenos tan relevantes como el aprendizaje y la memoria presentes tanto en las vivencias psicotraúmáticas como en su modificación psicoterapéutica por la vía de aprendizajes positivos derivados de los objetivos perseguidos. De manera recíproca. 3. mientras que el resto del DNA. presumiblemente hace esto mediante mecanismos de aprendizaje. los entrones. 5. Sus apreciaciones basadas en las relaciones entre genes. 4. afirma que los factores sociales pueden ejercer acciones en el cerebro mediante una retroalimentación que modifica la expresión de los genes. es decir.233 .Los 80 a 100 mil genes del genoma solo contienen el 1 % del total de DNA. parecen tener papel regulador de la expresión génica. . Dados los propósitos docentes del presente libro. al igual que las manifestaciones psicopatológicas. comprensible en tiempos de Freud. "refrescaremos" al lector algunos conocimientos incorporados durante su formación médica. Las combinaciones de genes y sus productos proteicos ejercen significativo control sobre el comportamiento. estos son los exones. que producen cambios en la expresión de los genes que alteran a la vez la fuerza de las conexiones sinápticas. su función transcripcional. Las alteraciones en la expresión de genes inducida por aprendizaje dan lugar a cambios en los patrones de conexiones neuronales. cerebro. cultura y conducta se expresan en 5 principios que enunciaremos en forma sintética: 1.

Fragmentos de DNA que actúan sobre la polimerasa II RNA y se vinculan además con varios factores transcripcionales que activan o inhiben el proceso de transcripción.Gen.El genoma humano tiene de 80 a 100 mil genes de los que el 50 % son del padre y 50 % de la madre. si son iguales se habla de homocigóticos.y 2 bases pirimídicas -citosina y timina. . El RNAm es transportado al citoplasma y allí codifica el mensaje que determina el orden de las bases púricas y pirimídicas para la formación de las proteínas específicas. .En una célula algunos genes están expresados y otros no. . aunque en una célula concreta determinados genes están expresados y otros no.La recuperación de los fragmentos entrónicos y la selección y número de incorporación de los exones durante la formación del RNAm depende del splicesoma (orgánulo nuclear) y el proceso se denomina splicing o ensamblaje diferencial. Los genes están en los 46 cromosomas de los que 22 pares son autosómicos y un par sexual. si no. y esta es su única función conocida. o están presentes con diferentes grados de efectos. Cada gen tiene un alelo de la madre y otro del padre. . . . 2 millones de bases.234 .Los genes típicos tienen unas 10 mil bases y el más largo conocido.Este proceso transcripcional puede estimularse o inhibirse por elementos cisreguladores presentes en los entrones nucleares.Transcripción.El sitio del cromosoma donde se localiza un gen se denomina locus. . El control de este proceso es el mecanismo de regulación más común de la expresión génica.El RNA (doble cadena helicoidal de ribosa y fosfatos unidas por 2 bases púricas -adenina y guanina. en dependencia de la regulación génica.Todas las células menos los gametos tienen igual información genética.Hay 3 mil millones de bases del DNA y estas se dividen en fragmentos de unos 60 millones para integrar los cromosomas. . que da lugar a un RNA que madura intranúcleo y se convierte en RNAm. de heterocigóticos. La información genética nuclear se transcribe a un RNA por la acción de la enzima polimerasa II RNA.Traducción. . .y 2 bases pirimídicas -citosina y uracilo (en lugar de timina). que se enlazan con proteínas que actúan como factores de transcripción.El DNA (doble cadena helicoidal de desoxirribosa y fosfatos unidas por 2 bases púricas -adenina y guanina.. . .Cisreguladores. Es el segmento de DNA que codifica la secuencia de aminoácidos de una proteína o un conjunto limitado de ellas. .

a diferencia de su función patrón. neurotrasmisores. Sugerimos al lector que regrese a la lectura de los principios de Kandel para su mayor comprensión y reforzamiento mnéstico. aunque pueden inducirse y transcribirse. shock de calor. y veremos después otros aspectos comentados por los autores del paradigmático artículo que hemos abordado. pues en breves minutos pasan al citoplasma.Ejemplos de reguladores. luminosidad. alterando la expresión de genes. los segundos y sobre todo los terceros mensajeros conocidos mediante el paradigma de genes inmediatos y tempranos. con la consecuente producción de proteínas aún no identificadas. con el aprendizaje y con la . cuyo significado en japonés es 17. hacen un dímero y generan otros genes. es decir.Se han identificado como reguladores de la transcripción determinadas hormonas -sobre todo esteroides y tiroideas-. temperatura. .y la función de transcripción que como hemos apreciado se modifica sobre la base de los reguladores de la expresión génica: Los estudios de Kandel en el caracol marino Aplysia han brindado evidencia de que el aprendizaje produce cambios sostenidos en la efectividad de las conexiones sinápticas. Alimentos. hormonas. Un aspecto de enorme importancia filogénica y ontogénica es también resaltado cuando se valora la doble función de patrón genético -hasta nuestros días considerado como solo modificable por mutaciones. es altamente regulable por factores relacionados con el desarrollo espontáneo del sistema nervioso. evidencia la participación de factores del medio y la antigua denominación de penetración incompleta y expresión variable. segundos y terceros mensajeros. deshidratación. .17 Ju-nana. en la función transcripcional de estos.. El hecho de que en gemelos monocigóticos la concordancia en el desarrollo de la esquizofrenia solo alcanza al 50 %. convulsiones y concentración de calcio intraneuronal.Los terceros mensajeros están muy regulados en células normales. donde se mantiene unas 2 horas -de aquí el nombre de genes tempranos e inmediatos conocidos en inglés por early innmediate genes (EIG) en el citoplasma se replican. La función transcripcional del gen. que son proteínas con igual código genético que los oncogenes C-FOS (finkel osteogenic sarcoma) y Jun (avian sarcoma virus) ASV.

los factores dependientes de lo que en terminología inglesa se expresa como Nature and Nurture. puede ser trasmitida de una generación a otra por medio de las variaciones del cuidado maternal de las crías. la antítesis. de una generación a otra. Tanto los trabajos de Lazar y colaboradores229.interacción con el medio sociocultural y natural. Considerada la regulación de la expresión génica en que la transcripción se basa principalmente en los genes tempranos e inmediatos. acerca de que toda manifestación-patológica se correspondía con una base lesional -criterio reforzado en su tiempo con el hallazgo del Treponema pallidum en el cerebro de pacientes con parálisis general progresiva. los planteamientos psicologistas y sociogenistas del psicoanálisis ortodoxo y de la antipsiquiatría y la síntesis de las proyecciones integradoras de factores dependientes de la constitución y el medio. y la repercusión de los cambios debe producirse por vía cultural al modificar características individuales potencialmente capaces de repercutir -en forma positiva o negativa. A pesar de que muchos de estos criterios venían apareciendo en la literatura internacional por más de una década. que regulan la reactividad al estrés. En primer lugar hemos apreciado que al demostrar al nivel molecular lo planteado por Virchow en el contexto anatomopatológico. así como Baxter y colaboradores236 con sus hallazgos de disminución significativa de la actividad del núcleo caducado en sujetos con trastornos obsesivos. su puesta al día deviene motivación de elevado rango para compartir reflexiones. solo es modificable mediante las mutaciones.por vía genética. Recientes investigaciones en ratas muestra que las diferencias individuales en la expresión de genes en regiones del cerebro.230 como los aportes de Kandel ratifican las observaciones del pionero en la demostración imagenológica de los efectos de la psicoterapia.sobre la descendencia. de los conocimientos donde la tesis fue la apreciación de Virchow. lo que implica que las modificaciones fenotípicas derivadas de la regulación génica transcripcional no pasen -hasta donde alcanzan los conocimientos actuales.335 La ratificación de la base molecular de los comportamientos normales y anormales supera en la actualidad las concepciones derivadas de los hallazgos anatomopatológicos e histológicos que dieron origen a la clasificación de afecciones orgánicas y funcionales. pero la función de patrón del gen al ser llevada a cabo por los gametos. es decir.constituye una evidencia más del desarrollo dialéctico en espiral. A esta clase de modulación se la denominó regulación epigenética. que a pesar de su estancia de unas 2 horas en el citoplasma replican .

el amor y el odio. la luminosidad. sobre enzimas degradadoras o potenciadoras y su competición o potenciación con otros fármacos. tengamos muy presente sus efectos como reguladores de la expresión génica en el sentido de modificar la neurobioquímica. el otrora utilizado coma insulínico. Aun cuando la regulación de la expresión génica ha sido tomada en cuenta en la psicofarmacocinética por la relevancia inductora o inhibidora de enzimas como las diferentes familias del citocromo P-450. la terapia ocupacional. el estrés y la relajación resulta fundamental que al valorar la farmacodinamia de los diferentes medicamentos tomemos en cuenta. la actividad física y psíquica. la estimulación magnética transcraneal y muchos otros recursos terapéuticos por venir.sus cadenas proteicas al ser leídos por los ribosomas con igual secuencia que la del gen. la psicoterapia y por inferencia elemental la aceptación o el rechazo social. los psicotraumas. el tipo de alimentación. las sustancias químicas de diferentes categorías. como lo haría una reproductora que. a sentir la misma satisfacción del burgués gentil hombre de Moliere. que luego de mucho vivir supo que hablaba en prosa. la psicoterapia. capaces de trasmitir a la descendencia por vías ajenas a la cultural modificaciones fenotípicas derivadas de cambios transcripcionales relevantes acumulados y reforzados durante varias generaciones. y cada vez con más fundamentación científica. como miembros del equipo de salud mental. es posible que futuros avances científicos identifiquen nuevos eslabones moleculares. que además de sus efectos sobre los neurotrasmisores y neuromoduladores. el electroshock. las hormonas. la psicofarmacoterapia. primero como hipótesis. el conocimiento de que la relación equipo de salud-paciente-familiar. neuroelectrofisiología y neuroinmunología encefálica o sistémica. más tarde como observaciones empíricas. así como tener siempre presente que no por gusto muchos antiepilépticos y psicofármacos determinantes de efectos terapéuticos mantenidos logran sus objetivos. sean en algún grado -que pudiera llegar a ser . la supresión de sueño. al decodificar la información magnética de la cinta o el disco produce música o imágenes. luego de períodos de latencia mucho más prolongados que los esperables para alcanzar el nivel plasmático idóneo. sobre la membrana y sus receptores. pues es posible que en el futuro nos sorprenda como ciencia ya totalmente constituida. la luminoterapia. lo que explicaría fenómenos genotípicos como la desaparición de los ojos en especies animales cuyo habitat carece de luz. Hace algún tiempo que en forma muy cautelosa comenzaron a reportarse en la literatura científica. algunos hechos moleculares que nos podrían llevar. es necesario que a la luz del significado en la regulación transcripcional de factores ambientales como el calor.

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