TERAPEUTICA PSIQUIATRICA INTEGRAL

RICARDO GONZALEZ MENENDEZ
Académico (1998-2002) (2006-2010), Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de I y II Grados en Psiquiatría, Profesor Titular, Consultante y Principal de Psiquiatría de la Facultad de Ciencias Médicas "General Calixto García Íñiguez" del ISCM-H. Presidente de la Comisión Nacional de Ética Médica, Miembro Titular y Presidente de la Sociedad Cubana de Psiquiatría. La Habana, 2008 González Menéndez, Ricardo Terapéutica psiquiátrica integral / Ricardo González Menéndez. 2a ed. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2008. [XVI], 172 p.: tab. Bibliografía al final de la obra. ISBN: 978-959-212-230-7

WM 400 RELACIONES MÉDICO-PACIENTE TERAPIAS SOMÁTICAS PSIQUIÁTRICAS PSICOTERAPIA CONDUCTAS TERAPÉUTICAS PSICOTRÓPICOS Primera edición, 1997 Edición: Dra. Nancy Cheping Sánchez Diseño: Ac. Luciano Ortelio Sánchez Núñez Emplane: Amarelis González La O © Ricardo González Menéndez, 2007 © Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2008 Editorial Ciencias Médicas Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas Calle I No. 202, esquina Línea, El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba Correo electrónico: ecimed@infomed.sld.cu Teléfonos: 838 3375 / 832 5338

DEDICATORIA

A los integrantes del ya glorioso contingente "Henry Reeve" A mi esposa, mi hijo y a los demás médicos que ven al ser humano como mucho más que un conjunto de órganos. En saludo al Día Mundial de la Salud Mental

PROLOGO La atención a la salud en nuestro país dio un paso de avance trascendente cuando se estableció en 1984 el modelo de atención primaria, sustentado en el médico y la enfermera de la familia. En los 22 años transcurridos, estos profesionales han contribuido a obtener frutos tan relevantes como la reducción de la mortalidad infantil a cifras inferiores a 6 x 1 000 nacidos vivos, el incremento de la esperanza de vida que ya alcanza más de 76 años y la erradicación de enfermedades como la poliomielitis, el paludismo, la difteria y el tétanos neonatorum. La delimitación de la función del médico de la familia como "guardián de la salud" mediante acciones promocionales, preventivas, curativas y rehabilitatorias implica la necesidad de mantener actualizados sus conocimientos acerca de los aspectos más avanzados de la terapéutica. Este manual del doctor Ricardo González Menéndez, profesor jefe de la docencia psiquiátrica superior en nuestro Hospital Psiquiátrico de La Habana, pretende contribuir a la actualización de los recursos biológicos, psicológicos y sociales aportados hasta hoy para el tratamiento de las afecciones psiquiátricas mayores y menores. El doctor Ricardo González Menéndez es autor de publicaciones como Psicología para Médicos Generales, El médico ante el trastorno psiquiátrico menor, Psiquiatría para Médicos Generales, El Alcoholismo y su Atención Específica, Psicoterapia de Alcohólicos y otros Toxicómanos y El Médico ante el Trastorno Psiquiátrico Menor, Humanismo, Espiritualidad y Ética Médica, Alcoholismo. Abordaje Integral, Clínica Psiquiátrica Básica Actual, Contra las Adicciones. Clínica y Tratamiento, y la Psicología en el Campo de la Salud y la Enfermedad, obras que fueron muy bien acogidas en nuestro medio y en algunos países; las 4 últimas obras obtuvieron Premio Anual Nacional de la Salud.

Esta segunda edición, escrita con el mismo lenguaje accesible al profesional no especializado, estudia aspectos conceptuales de primer orden, así como informaciones que permiten al lector seleccionar, según su motivación, conocimientos y entrenamientos previos, los recursos que considere de mayor utilidad para la atención a los pacientes con manifestaciones psicopatológicas. Esta obra en especial dirigida al médico de la familia puede ser también útil a internos y residentes en Psiquiatría y podría, además, recomendarse como literatura complementaria o de consulta para el pregrado médico, así como para cursos de pregrado y posgrado de otros miembros del equipo de salud, motivados por la relación de ayuda con quienes presentan un trastorno psiquiátrico menor o mayor. Dr. Eduardo B. Ordaz Ducunge† Director Fundador del Hospital Psiquiátrico de La Habana

Esperamos.Presentación de la primera edición Estudios muy serios desarrollados en diferentes países reportan que entre el 25 y 40 % de los pacientes que concurren a un médico generalista presentan afecciones cuya atención adecuada requiere la utilización racional de recursos terapéuticos psiquiátricos. con este modesto aporte. así como dosificación y presentación pudieran ser consultados aun cuando muchos no fuesen de manejo directo por el médico la de familia. Por último. aunque con cifras menores. Durante la lectura. del que recomendamos una revisión cuidadosa. incorporadas para facilitar la profundización conceptual y además para responder a las exigencias de otros posibles lectores como los residentes en Psiquiatría y especialistas en los primeros años de ejercicio. pues se trata de informaciones más especializadas. con el propósito de resaltar sus aspectos básicos en lenguaje accesible para profesionales no especializados y que al mismo tiempo recojan -con objetivos de consulta. demanda según nuestro criterio. obras que aborden dicha temática. el generalista podrá inferir que algunos de los párrafos deberían (siguiendo el modelo clásico) considerarse escritos con letras pequeñas. en los que reclaman asistencia en cualquier otra especialidad médica.aspectos más específicos que permitan al lector familiarizarse con los más recientes avances en el campo de la terapéutica psiquiátrica integral. El desarrollo impetuoso de la terapéutica psiquiátrica. en esencia. incrementar el radio de acción del médico generalista en la atención a pacientes con afecciones psiquiátricas menores y al mismo tiempo. Estos han sido. nuestros propósitos al escribir el presente manual. hemos incorporado un anexo autoevaluativo de los diferentes temas. pues esta posibilitará la profundización conceptual y la búsqueda en el texto de la solución correcta cuando ella no sea factible con la lectura efectuada. Se exponen además tablas de psicofármacos de frecuente utilización mundial cuyos nombres químicos y comerciales. esta situación se reproduce. acusado sobre todo en las 2 últimas décadas. aportarle informaciones .

las complejidades de la etapa contemporánea de la relación médico-paciente.sin los cuales nuestra praxis cotidiana estaría bien lejos de proporcionar el alimento espiritual implícito en la satisfacción del deber cumplido. farmacodinamia y cuadros de presentación de los antipsicóticos de primera y segunda generación. psicológico. la puesta al día de la farmacocinesia. hipnóticos. Se logró asimismo.que le permitan valorar qué casos están realmente fuera de sus posibilidades de ayuda por requerir recursos cuyo manejo eficaz demanda un entrenamiento especializado. conocimientos básicos acerca de los recursos terapéuticos psiquiátricos más modernos en el campo de la farmacología. La pretensión mayor de este manual sigue siendo aportar al médico integral de la familia o de diferentes especialidades. El autor Presentación de la segunda edición La comprensión de la conducta humana solo es posible cuando con un enfoque sistémico. las exigencias específicas de la relación profesional con adictos primarios y secundarios. social. consideremos la interacción de los niveles biológico. pero profundamente humanos y enraizados en la vocación médica. neuroquímica y neurofisiología. e incluyeron la significación de lo cultural y lo espiritual en la formación médica. cuando somos capaces de compadecernos e involucrarnos con los sufrimientos de nuestros pacientes y sus familiares. cultural y espiritual que integran al más desarrollado de los seres vivos y que expresan su equilibrio -cada vez más inestabledurante su interacción dialéctica con un medio progresivamente exigente y estresante. por ser el campo donde con mayor precocidad se expresan los avances de las ciencias médicas. energizantes psíquicos. anticonvulsivos -con sus más recientes usos psiquiátricos. Las nuevas temáticas y conceptos incorporados en esta edición tomaron en cuenta los altos requerimientos de actualización implícitos en la terapéutica.así como antiparkinsonianos. timoanalépticos clásicos y selectivos. así como los recursos psicoterapéuticos y sociales -aspectos quizá menos técnicos. tranquilizantes. y estimularlos a perfeccionar con igual entusiasmo sus relaciones profesionales. psicotónicos. las interacciones farmacológicas y los más relevantes avances en neurotrasmisión. fármacos antialzheimer y otros igualmente afines con nuestra especialidad. Consideramos finalmente que el contenido de esta obra puede ser . que refleja las complejidades del mundo actual.

El autor . que nada humano les resulta ajeno.de utilidad para muchas personas que desde diferentes perfiles laborales pretendan lograr durante el transcurso de la vida. sentir como Goethe.

se convirtieron en los múltiples recursos sociales utilizados en nuestros días durante la atención integral del enfermo. La relación médicopaciente. surgió dentro del grupo social alguien que por vocación. características personales o designación del colectivo se "especializó como prestador de ayuda".Capítulo 1: Relación médico-paciente Aspectos históricos Desde los albores de la humanidad. en materia de salud y comenzó a incrementar su "arsenal terapéutico" durante un largo proceso que supera los 100 000 años. la primitiva relación de ayuda devino relación médico-paciente. siempre que el hombre primitivo sintió los sufrimientos de la enfermedad recurrió a un semejante en busca de ayuda y este trató de ofrecérsela en la medida de sus rudimentarios recursos. Cuando los recursos de nuestros antecesores se limitaban a estar "junto" con el enfermo. maniobras exorcistas y sacrificios dieron paso a complejos recursos psicológicos.2 Mágica. . masajes y baños se transformaron en recursos biológicos de elevada técnica. y las elementales orientaciones a otros miembros del grupo humano para cooperar con el "tratamiento". Durante este desarrollo de la gestión terapéutica. las tisanas. Con el tiempo.1 Es sabido que desde las primeras etapas se hizo evidente que la utilidad de los diferentes medios empleados estaba en razón directa con la calidad de la relación de ayuda lograda. pasó así por diferentes etapas históricas que pudiéramos denominar de la forma siguiente: De compañía. los rituales mágicos. piedra angular de la gestión médica asistencial. si tomamos como punto de partida la etapa en que el hombre comenzó a desarrollar el lenguaje hablado que se delimita en mayor grado a partir del neolítico. 10 000 años atrás. Basada en supuestos poderes del prestador de ayuda para manejar fuerzas sobrenaturales en favor del enfermo. basado al inicio en el empirismo y finalmente perfeccionado mediante la investigación científica.

El hombre es valorado a la luz de la ecología de la salud como ente biopsicosocial. será el médico quien con más consistencia desempeñará el papel de figura central en la gestión salud-enfermedad. investigación clínico-epidemiológica. Integral. como agente exclusivo de las acciones de salud. La ancestral concepción del médico. a pesar de que como es inferible. donde cada integrante en los diferentes perfiles se erigirá como líder cuando la tarea abordada corresponda específicamente con su profesión. docencia y administración de salud. cede de manera progresiva a la del equipo interdisciplinario. en gran parte. por lo que recayó en el clero la responsabilidad de atender los problemas médicos. Tuvo como raíces el animismo primitivo y la supuesta posibilidad de utilizar "las potencialidades" de los espíritus en la relación de ayuda "médica". . y la relación médico-paciente en un vuelco formidable trasciende lo asistencial y amplía su espectro al incorporar gestiones de promoción y protección específicas de la salud. Iniciada en la segunda mitad del siglo xix y vinculada con el desarrollo científicotécnico.3 El paciente dejó de ser una persona y se convirtió en un conjunto de órganos cuyas disfunciones o lesiones eran evidenciadas mediante pruebas de laboratorio o gabinete cada vez más actuales.Mística. Clerical. Tecnicista. atención a grupos de alto riesgo. Como puede apreciarse durante su evolución histórica. habida cuenta de su curriculum. De igual modo se hace evidente la necesidad del trabajo en equipo. el término relación médico-paciente entra en crisis y en el futuro quizás devenga relación profesional médica o relación profesional en la atención a la salud o se mantenga por su condición de paradigma de las relaciones profesionales y técnicas en el campo de la salud y la enfermedad. Profesional. de sus matices magicomisticoclericales. y asumió como recursos básicos en su gestión profesional el equipamiento moderno. 4 Los objetivos médicos se expanden a su atención tanto en estado de salud como de enfermedad. subvaloró la significación de sus vínculos cognitivoafectivos con el paciente y su familia. producto de la integración dialéctica sujeto-medio. Muy vinculada con la aparición del cristianismo y con su desarrollo en el medioevo cuando todo era visto en razón de Dios. Son los tiempos en que gana terreno la concepción natural de las enfermedades y la profesión médica se despoja. que determinó la transición del médico de la familia del pasado siglo a un médico que. y cuyo diagnóstico y terapéutica con igual nivel de "aparataje" llegaron a considerarse los objetivos exclusivos en la más humana de las profesiones. deslumbrado por los avances tecnológicos.

deben ir modificando sus ancestrales concepciones de la gestión médica. así como a los propios usuarios simbolizados ahora por el colectivo familiar.7 pero somete también a prueba todas las instancias del sistema de salud en nuestro medio. y el total de facultativos nos ubica como el país con mayor per cápita de médicos en el mundo. con su relevante campo de acción y extraordinarias potencialidades interpersonales.con la importante misión de modificar y ampliar su escala de valores en cuanto a perfil ocupacional y lo que más puede ayudarlo a lograr estos objetivos es percatarse de la indiscutible repercusión positiva del nuevo modelo de atención sobre los niveles de salud de nuestra población. objetivos y papeles. Según la procedencia y desarrollo sociocultural y la concepción materialista o idealista del mundo de los participantes en la relación médico-paciente.6. Se trata por tanto de un proceso que pone en tensión nuestras responsabilidades como educadores médicos. el médico de la familia del pasado siglo constituyó la tesis. científico-técnicas y sociales representa la esperada síntesis que implica un extraordinario salto cualitativo en la gestión profesional en materia de salud-enfermedad. el médico tecnicista de los 2 primeros tercios del presente siglo representó la antítesis y el médico de la familia actual. supuestamente ya superadas: Los sustanciales y recientes cambios en el concepto.En nuestro medio. 8 El médico de la familia es el profesional más enfáticamente responsabilizado -como pionero que es.5 Hoy se cuenta en Cuba con 30 000 médicos de la familia que atienden el 100 % de la población. El propósito de esta sintética valoración histórica de la relación médico-paciente es invitar al lector a las reflexiones que a continuación se exponen. así como en la relevancia de los diferentes aspectos que se deben considerar en la relación que nos ocupa. la colocan actualmente en una situación de tránsito donde tanto el profesional como el sujeto y objeto de su atención -el hombre sano o enfermo. existirá la posibilidad de que se reflejen en ella con mayor o menor énfasis aspectos relacionados con las diferentes etapas descritas. lo que en . Este modelo médico posibilita por vez primera hacer realidad en el ejercicio médico cotidiano el principio: más vale prevenir que tener que lamentar y ampliar el tradicional papel asistencial del médico al de guardián de la salud.

11. actitudes. donde lo cultural y lo espiritual designan igualmente concepciones filosóficas.definitiva es la base y el objetivo fundamental de la vocación médica. plantea la necesidad de profundizar en las diferentes vertientes que se deben tomar en cuenta en el objeto y sujeto fundamental de la praxis médica. intereses. acusadas sobre todo en el campo de las gestiones preventivo-curativo-rehabilitatorias. que pretenden subrayar especificidades comprendidas en lo psicosocial. han determinado denominaciones algo más complejas orientadas a destacar con objetivos estratégicos aspectos a veces peligrosamente subvalorados. creencias tradiciones. En efecto. y por último las concepciones que ponen en relieve otros aspectos como la "biopsicosociocultural" y la "biopsicosocioespiritual". patrones de comportamiento.12 Los párrafos que siguen tienen como propósitos argumentar cuáles son los nuevos aspectos que se deben subrayar y cuáles las razones histórico-sociales que en lo referente a la formación médica justifican este objetivo conceptual. Estas 2 últimas denominaciones han sido empero. habilidades y hábitos. sentimientos.10 El ser humano como unidad biopsicosociocultural y espiritual: significación en la formación médica En nuestra consideración. diferentes necesidades socio-históricoconceptuales. en un salto cualitativo que trasciende lo individual para destacar la responsabilidad social de nuestra profesión. aún cuando el más desarrollado de los seres vivos puede identificarse indistintamente mediante las definiciones de "ser social" o "biosocial". motivaciones. 9 Con el modelo de atención del médico de la familia. conocimientos. esencialmente desvinculados parcial o totalmente de las necesidades primarias. necesidades. costumbres. emociones. . Surgieron así términos más diferenciados como: unidad "biopsicosocial" que destaca lo psicológico pese a considerarlo implícito en lo biosocial. la crisis actual de humanismo por la que atraviesa al nivel mundial la más humana de las profesiones. y también en los que ejercemos dicha profesión. reflejadas en la literatura médica internacional como sinónimas. valores. al hacerse eco de los criterios existentes en otros campos del saber. convicciones. la medicina recupera su ancestral significado de magisterio implícito en la etimología del término médico.

y el prisma de un formador médico. 14 No pretendemos decir nada nuevo en estos campos. anélidos. así como la necesidad de desarrollar de manera progresiva el pensamiento junto con la palabra y alcanzar con la aparición de la conciencia el nivel psicológico. peces.La docencia médica. sino contribuir a esclarecer una categoría -lo espiritual. Cinco mil millones de años atrás solo existía materia inorgánica en nuestro planeta. aves. reptiles.desde el punto de vista de nuestra concepción del mundo. primates y prehomínidos. la involucración en las problemáticas humanas. en el contexto del embrionario colectivo social. así como destacar su trascendencia en la relación médico-paciente-familia y en la indispensable proyección humanística de los profesionales y técnicos de la salud.La atención integral de las toxicomanías. En relación con la atención integral de las toxicomanías he coincidido plenamente con los que asignan una relevancia notable al desarrollo de los aspectos espirituales de la personalidad. . por considerar la vocación médica la compasión. crustáceos. insectos. Este permitió por vez primera el reflejo del entorno como objetos y fenómenos con significado propio según las necesidades del sujeto y también la modificación del medio durante la adaptación creadora. la solidaridad. iniciado con la espuma verde en los océanos y seguido por la evolución a protozoarios. tanto para su prevención como para la rehabilitación y valoración pronóstica de quienes las padecen. la disposición de ayuda. después los culturales y más tarde comenzó a delimitar sus valores morales como formas de conciencia social e individual para establecer sus . anfibios. moluscos.Nuestra preocupación por escindir de manera conceptual lo cultural de lo espiritual surgió como resultado de 2 gestiones bien diferentes. llegase un momento en que el desarrollo biológico junto con las necesidades adaptativas viabilizaran la producción de herramientas y la aparición consecuente de la industria lítica. fue necesario desde entonces un largo proceso que. el altruismo y la ética como los más trascendentes aspectos espirituales de nuestra profesión. 13 En la docencia médica. mamíferos. Durante unos 2 millones de años el prohomínido y después el hombre creó su medio cultural e incorporó de inicio rudimentarios valores sociales. desarrolladas de forma cotidiana por más de 30 años: .

18 La moral refleja en esencia los criterios sobre el bien y el mal. militares y de otros muchos tipos. así como con su entorno natural y cultural.15 Se alcanzó por último la etapa actual de desarrollo de estas pautas morales. las que ocuparán nuestra atención dentro del concepto de espiritualidad son precisamente aquellas incorporadas como principios y valores humanos que se expresan mediante virtudes como la honestidad. aunque su aceptación y control dependen de manera fundamental del individuo durante las llamadas decisiones de conciencia. lo justo y lo injusto. eclesiásticas. establecidas en la legislación de cada país. cada vez más específicas en su establecimiento. El amplio espectro actual de normas sociales incluye las jurídicas. religiosas. el respeto. todas ellas incluidas en la categoría espiritualidad. el amor."17. la dignidad. la bondad. la solidaridad. y generalización así como en lo referente a niveles de exigencia y formas de control. el altruismo y la modestia entre otras virtudes. la lealtad. Se puede apreciar en este tema el origen histórico de lo propiamente cultural y lo estrictamente espiritual. aceptación. la discreción. la responsabilidad. 16 Estas pautas de conducta que representan los valores morales se modelan y difunden coincidentemente con el desarrollo de la conciencia social. lo correcto y lo incorrecto. tanto en su role de profesional de la salud como en el de usuario y familiar. escolares. 19 por lo que la incorporación adecuada de sus valores. Sin embargo. que se expresarán mediante la espiritualidad. marciales y de otra índole. lo honesto y lo deshonesto. controladas en su cumplimiento respectivo por exigencias partidarias. administrativas.relaciones individuales y colectivas con otros hombres. cuyo cumplimiento es exigido por el estado así como las inherentes a instituciones políticas. El significado etimológico de la palabra moral (del latín Mores) significa costumbre y representa "una forma de conciencia social expresada por normas y principios de convivencia que delimitan las obligaciones de conciencia de los hombres entre sí y con la sociedad o el entorno natural y cultural. el colectivismo. la sinceridad. lo digno y lo indigno. desempeñan un trascendente papel en la integralidad del ser humano. docentes. . empresariales. la compasión. la justeza.

Permítasenos proponer. hasta que el sujeto alcance la madurez suficiente para su progresiva independencia.20 . por necesitarse en ambos procesos: Un sustratum biológico básico. La creación e incorporación de lo cultural cuando el hombre primitivo comienza a transformar el medio. el sistema límbico y las conexiones prefrontales. psicológicas. la unión del óvulo con el espermatozoide inicia con la concepción esa continua interacción dialéctica sujeto-medio que tendrá durante 9 meses a la madre como intermediaria directa. Un rudimento de relación social que permita la aparición y desarrollo progresivo del nivel psicológico gracias a la palabra. que existen algunos paralelismos entre la aparición e incorporación de los valores sociales. Muy en síntesis destacaremos que desde el punto de vista ontogénico. Es durante este proceso que solo termina con la muerte. representado de forma muy esquemática por la formación reticular. para devenir -luego del nacimientointeracción guiada por padres. familiares. con objetivos didácticos. sociales. y la asimilación de estos aspectos cuando el niño comienza su interacción dialéctica con el entorno. Este sistema estructurado y consistente de características recibe el nombre de personalidad y establecerá la forma característica en que cada sujeto desarrolle su adaptación creadora al medio. aunque para que esta ocurra de manera exitosa debemos tomar en cuenta la existencia de diferentes tipos de necesidades y formas de satisfacción que se expresarían en un continuum que va de las necesidades biológicas. tanto durante el desarrollo filogenético como en el ontogenético del hombre. que se perfilan y expresan las características biológicas. culturales y espirituales. culturales y espirituales que diferencian a los individuos en un medio sociocultural determinado. educadores. pensamiento abstracto y conciencia. pasa por las necesidades personales y alcanza su mayor desarrollo cualitativo con las necesidades espirituales. paraiguales y legistas. El desarrollo y expresión de la espiritualidad mediante la incorporación y aplicación de valores morales de la más alta jerarquía.

Comienzan a delimitarse desde ahora las diferencias básicas entre los objetivos culturales y espirituales en la formación del profesional de la salud. y la dedicación al estudio. la lealtad. la aloaceptación y el afecto. En esta última categoría es donde se incluyen los comportamientos vinculados a las necesidades culturales y espirituales expresadas en el pensamiento popular de que "no solo de pan vive el hombre". la sensibilidad humana. ni medicina sabe" y el pensamiento martiano "el hombre honesto no mira de qué parte está el provecho sino de qué parte está el deber". una sinfonía o una puesta de sol. mientras que el segundo tiene una franca proyección deontológica. entre las segundas se cuentan las estimulaciones. a la investigación. psicológico y social. y que en muchos casos llegan incluso a obstaculizar en mayor o menor grado dichos propósitos. Las conductas directa o indirectamente orientadas a la satisfacción de estas y muchas otras necesidades básicas representan importante proporción del comportamiento social normal. pero donde el divorcio con las necesidades básicas llega a niveles trascendentes es en lo referente a la espiritualidad.Ejemplificaremos en esquema algunas necesidades básicas o primarias de carácter biológico. Dos ejemplos que expresan el frecuente divorcio entre la espiritualidad y las necesidades básicas son el estoicismo de quienes en diferentes latitudes han luchado por la liberación de sus pueblos y también el de los cristianos devorados por los leones en la antigua Roma. al arte o al deporte se apartan de las necesidades primarias y en algunos casos pueden llegar a retardar u obstaculizar su satisfacción. la honestidad. la sinceridad y muchas otras virtudes que expresan los valores morales más elevados. y entre las terceras la comunicación. El disfrute estético ante una obra pictórica. Entre las primeras están el agua. que a pesar de ser un término de raigambre religiosa. la procreación y la defensa de la integridad física. la compasión. Apreciemos que el primero se refiere a la importancia de la cultura general en el facultativo. y otros muy cercanos serían el . la autoaceptación y la seguridad. los alimentos. Permítasenos a partir de ahora ir focalizando nuestras reflexiones al campo de la educación médica y valoremos el planteamiento de Letamendi "quien solo medicina sabe. Pero veamos algunos otros ejemplos. la solidaridad. se vincula también con el amor patrio. El ser humano por estar dotado de conciencia expresa también otros comportamientos que se apartan de manera parcial o total de la satisfacción de dichas necesidades primarias. el altruismo. a la lectura.

tradiciones. el trato afectuoso indiscriminado. mientras que los esfuerzos implícitos en su defensa y conservación. actitudes. el respeto al paciente y sus familiares. como ideología. la bondad. la sensibilidad humana. creencias. expresados mediante las decisiones de conciencia que se manifiestan como ejemplo contundente en el estoicismo del patriota o el religioso. como por rasgos de la personalidad del profesional y técnico de la salud donde deben resaltar el amor al prójimo. habilidades y relaciones profesionales. productivas y combativas en países necesitados de ayuda humanitaria. la solidaridad. familiares y usuarios sanos de los servicios de salud. como también lo es valorar estos componentes en la personalidad de los pacientes. y comportarse siempre con fines de beneficencia. docentes. La espiritualidad en el campo de la salud está centrada por elevados valores vocacionales y morales que se expresan tanto en conocimientos adquiridos. así como los sacrificios de nuestros internacionalistas en misiones médicas. muy cercana a la vocación de servicio que hace a la práctica de la medicina un verdadero sacerdocio pautado por el haz bien y no mires a quien.comportamiento del glorioso comandante Ernesto "Che" Guevara y sus compañeros de lucha. Un comentario necesario antes de proponer un esquema conceptual diferencial de lo cultural y lo espiritual en el campo médico es recordar que muchos aspectos que se incorporan del entorno. sobre la base de ese darse al otro implícito en la vocación médica. valores. la honestidad. integran lo cultural. entre los objetivos educativos. La elevada relevancia de identificar estas potencialidades en las gestiones de selección de aspirantes a las carreras médicas y de programar. el continuo reforzamiento y desarrollo de ellas durante la formación profesional de pregrado y posgrado es fácilmente inferible. representan lo espiritual. También es espiritualidad la potencialidad del trabajador de la salud para ubicarse en el lugar de las personas que atiende. sentirse involucrado en sus problemas y disponerse incondicionalmente a ayudarles. así como tratar a los pacientes y sus familiares como quisiera ser tratado de estar en su situación. no maleficencia y justicia. . convicciones y apreciación estética entre otros. la lealtad y la disposición al esfuerzo y sacrificio. el desinterés material. costumbres. valores socioculturales.

. igualmente equipados que integrales e igualmente informatizados que humanizados. igualmente entrenados que disponibles. Se egresarían así facultativos igualmente actualizados que sensibles. lo que justifica en parte la proyección reduccionista y escisionista en las diferencias. no garantiza por sí solo el humanismo del profesional que demanda aptitudes vocacionales bien definidas y una educación integral que enfatice la formación sobre la información. igualmente tecnificados que involucrados.la compasión sobre la técnica.Reflexionemos ahora sobre algunas proposiciones diferenciales de las categorías que nos ocupan.1 (inevitablemente focalizado y matizado por nuestros objetivos como educadores médicos). la educación sobre la instrucción y la espiritualidad sobre la habilidad. si bien predispone y facilita. pese a reconocer la profunda imbricación entre lo cultural y lo espiritual y el carácter prácticamente virtual de la diferenciación que pretende sobre todo destacar que el desarrollo de la cultura general. expuestas en el cuadro 1.

Cuadro 1. ni medicina sabe Exergos Lo espiritual Haz bien y no mires a quien El hombre honesto prioriza el deber sobre el provecho El hombre justo siente la bofetada en la mejilla ajena Motivación Básica Desarrollo Personal Teoría del conocimiento Estética Lógica Conocimientos generales Pensamiento creativo Ideología y convicciones Costumbres y tradiciones Habilidades y disfrute estético Valores científicos y artísticos Predomina lo exógeno Vocación creativa y estética Motivado por el deseo de superación Vinculo con necesidades personales Resultado de la instrucción Amor a la Humanidad Campos filosóficos relacionados Ética Deontología Axiología Expresiones Paradigmáticas Sensibilidad humana Altruismo y solidaridad Bondad Estoicismo Defensa de ideología y convicciones Valores ético-morales y humanísticos Origen y desarrollo Predomina lo endógeno Vocación humanística y de servicio Motivado por el deseo de hacer el bien Más allá de las necesidades personales Modelado por la educación . Diferencias fundamentales entre lo cultural y lo espiritual en el contexto de la formación médica Lo cultural No sólo de pan vive el hombre Ser cultos para ser libres Quien sólo medicina sabe.1.

ético y humanístico Evidencia bondad y solidaridad Actitudes y virtudes Tiene carácter universal Genera satisfacción ante el deber cumplido Aporta al desarrollo humanístico Responsabilidades y deberes con: La patria La familia La pareja El prójimo La ciencia El arte El deporte La fe en los creyentes Desarrollo de rasgos del carácter Altruismo y solidaridad Honestidad y lealtad Características generales de su expresión social Modalidades más frecuentes de expresión social .Se adquiere y se cultiva Se enseña y estudia Desarrollo más planificado Bases cognitivo – volitivas Tiende a la notoriedad A veces con vínculos narcisistas Pautado por normas sociales Requiere esfuerzo y dedicación Mas objetivo Mas cuantitativo Con algún matiz egoísta Campo del folclor. ciencia y arte Evidencia cultura general Conocimientos y habilidades Tiene especificidades regionales Su ejercicio genera bienestar Aporta al desarrollo social Incorporación de: Ideología Valores nacionales Lengua natal Tradiciones Costumbres Modas Estilo de vida Creencias Desarrollo en: Ciencia Artes plásticas y escénicas Se trae al nacer y se desarrolla Se trasmite e imita Más espontáneo pero requiere reforzamiento y guía Bases instintivo – afectivas Tiende al anonimato Sobre todo vinculado al altruismo Pautado sobre todo por la conciencia individual Requiere sacrificio y desprendimiento Mas subjetivo Mas cualitativo Con marcado desprendimiento material Interpersonal.

así como su regla de oro de comportarnos ante los demás como quisiéramos que se . sentir en algún grado como él (fase compasiva) y disponerse de manera incondicional a ayudarle (fase cognoscitiva). psicológico. mediante la empatía. 23 aceptaremos que sin espiritualidad no puede haber relaciones médico-paciente-familia exitosas. las monjitas y los mártires. Una reflexión final surgiría de la consideración de que lo biológico. con otras necesidades personales hasta el nivel cultural y alcanza su clímax espiritual cuando se sienten como propias las necesidades de otros. nos anima. Es lo que nos fortalece. no maleficencia y justicia. cultural y espiritual representan un continuum relacionado respectivamente con las necesidades corpóreas.La recuperación de la espiritualidad es un objetivo rehabilitatorio de primer rango.Literatura Educación formal Deportes Apreciación estética Estoicismo y bondad Sensibilidad humana y eticidad Compasión y desprendimiento Sinceridad y gratitud Nuestro Héroe Nacional José Martí sentenció que "Lo espiritual es lo que nos induce a comportamientos ajenos a nuestras necesidades corporales. la solidaridad y la involucración. La aceptación de estas proposiciones posibilitaría las reflexiones siguientes en el campo de las toxicomanías: . Si tomamos en cuenta los principios clásicos de autonomía.Uno de los primeros componentes de la personalidad que sufre los embates de las drogadicciones es la espiritualidad. la compasión. nos afirma". 22 En lo referente a la formación médica: Si recordamos los fundamentos de la relación interpersonal establecidos por Pedro Lain Entralgo. referente a saber ubicarse en el lugar del enfermo (fase coejecutiva). Si consideramos el humanismo como el respeto absoluto por el hombre y la preocupación por su mejor desarrollo y bienestar. beneficencia. cuyos paradigmas extremos son los héroes. 21 .El desarrollo de la espiritualidad es un medio efectivo para prevenir las drogadicciones. social. .24 podemos inferir que sin espiritualidad no hay humanismo.

esencia de nuestra profesión. hasta el punto que sin espiritualidad no hay ética médica. ni relaciones médico-paciente exitosas. el ejercicio médico deviene frustración permanente y no la realización profesional que todos los formadores médicos deseamos para nuestros educandos.25 no es difícil relacionar la ética médica con la espiritualidad. y sin esos factores reforzadores de la vocación de servicio. .comportaran con nosotros. La reflexión final es que sin espiritualidad no puede haber humanismo. ética profesional.

por ser la salud una de las aspiraciones más preciadas del ser humano. la que al mismo tiempo que respeta y admira al facultativo espera de él una conducta acorde con su importante papel social. cuya exitosa culminación requiere la existencia de una definida vocación determina que su gestión -considerada entre las más necesitadas de dedicación total. . Se trata además de una relación profesional en la que se presta un servicio de elevada significación. .El facultativo debe hacer el planeamiento de cada una de sus acciones para evitar errores de grandes potencialidades yatrogénicas.La expectativa por parte de la población de que él manifieste un comportamiento adecuado con su elevada responsabilidad. lograda como fruto de muchos años de entrenamiento. .Características diferenciales con otras relaciones interpersonales Sin duda alguna la investidura profesional del facultativo. en que de forma habitual se produce un intercambio equilibrado de información. debe tenerse en cuenta que la relación profesional médica exige del facultativo el planeamiento de cada uno de sus pasos.sea altamente valorada por la población. 28 y cuando la relación implica la interacción con un enfermo o su familia se suma un nuevo elemento que hará más compleja la comunicación: la ansiedad. la más frecuente situación profesional es de entrega total sin esperar reciprocidad alguna en los aspectos referidos.30 El médico por tanto debe estar consciente de que su relación profesional interpersonal está caracterizada por: . solidaridad y comprensión. . 29 Por último.Una constante disposición para la relación de ayuda sin aspiración de reciprocidad. y a diferencia de las relaciones interpersonales convencionales. .Su condición de piedra angular en la prestación de un servicio de elevada significación humana como es promover o reestablecer la salud. cuya intensidad estará de acuerdo con la gravedad de la afección.El respeto que inspira su investidura técnica en una profesión de elevado prestigio social. ya que toda conducta médica no pensada implica serio riesgo de cometer yatrogenia.

El lector debe valorar el diferente grado de dificultad para conocer en profundidad las características apuntadas de los pacientes. angustia u hostilidad. y también percatarse de sus mecanismos psicológicos para enfrentar dichas situaciones. pregúntese si alguna vez ha caído en el frecuente error de "pedir peras al olmo" cuando exigimos del paciente una conducta que su nivel cultural no le posibilita. Debe también tomar en cuenta el gran significado profesional de su prestigio científico y social. culturales. conocer sus "talones de Aquiles" -si es que los hay. diagnósticas. Aspectos que se deben considerar en la relación médico-paciente clásica Características generales de los participantes. Una vez establecido que la designación relación médico-paciente restringe su espectro a las acciones asistenciales. De igual importancia es el nivel de información de que disponga sobre estos aspectos y otros de carácter sociodemográfico. es decir.en el carácter. cuando se trabaja con modelos convencionales o con el del médico de la familia. Por último. Reflexione también si estos conocimientos son de utilidad en otras relaciones profesionales ajenas a las propiamente asistenciales. proponemos que al exponer sus aspectos esenciales valoremos como ejercicio reflexivo de inferencia hasta qué punto pueden estas características generalizarse al resto de las situaciones interpersonales implícitas en la misión del médico de la familia como guardián de la salud. El médico debe estar plenamente consciente de sus características fundamentales como persona y como profesional. como cuando se persuade a un núcleo familiar acerca de la importancia de vacunarse o hacerse estudios citológicos. así como las situaciones en que puede sentir inseguridad. . esto puede afectar seriamente la relación. curativas y rehabilitatorias de un facultativo se incrementan en razón directa con su capacidad para desarrollar sus relaciones profesionales en forma exitosa. económicos e ideológicos de sus pacientes.Debe también conocer que las potencialidades preventivas.

el paciente pretende aliviarse. toda vez que la presencia de angustia por parte del paciente es un importante obstáculo interpersonal al incrementar la exigencia. Motivo de consulta. como cuando se valoran con un cónyuge los contactos sexuales riesgosos que pueden haberlo hecho trasmisor de una afección venérea. así será la mayor o menor dificultad para el desarrollo de la relación.Objetivos perseguidos por los participantes. así como la inseguridad del médico. Es importante que el facultativo esté consciente de su propio estado afectivo en situaciones médicas de emergencia o cuando existen factores estresantes de carácter extraprofesional. sin embargo. En esencia. curarse o rehabilitarse. Asimismo. evidenciable en sujetos con enfermedades graves que trasladan a la relación con su médico los patrones de comportamiento reforzados en el entorno familiar por sentimientos de lástima. indiferencia o subestimación. Estado afectivo. En pacientes que sufren una afección grave o en quienes la angustia es parte de un cuadro psiquiátrico debe tenerse en cuenta la tendencia a elevada sensibilidad ante cualquier manifestación médica que pueda ser interpretada como expresiva de incomprensión. Según sea la intensidad de los síntomas o la implicación pronóstica desfavorable de una afección. Valore la variación de objetivos en una visita hogareña orientada a modificar la actitud familiar ante el embarazo de una adolescente. persigue establecer buena comunicación que le permita diagnosticar y tratar de manera adecuada la afección motivo de consulta. actitud crítica y hostilidad del enfermo. Reflexione el lector sobre la significación de este aspecto en la atención de un paciente con edema agudo de pulmón. el facultativo de experiencia habrá notado el frecuente comportamiento pueril. iguales aspectos estarán presentes en otros encuentros con el médico. El médico. Como puede inferirse. presente en la mayoría de los pacientes. . Reflexione sobre su capacidad para asimilar con madurez alguna expresión de hostilidad en un paciente angustiado por un cuadro doloroso. Reflexione además sobre las consecuencias de la frecuente omisión de informaciones por parte del médico al subvalorar el objetivo de saber qué tiene. así como saber qué tiene y cuál es su pronóstico.

fundamentada en el contacto piel con piel. Este es un aspecto de elevada relevancia destacado por los especialistas de la comunicación. el médico por su nivel científico-técnico y prestigio social es ubicado casi siempre por el paciente en una posición de superioridad (one up). logre equilibrar la relación y ubicarse junto al enfermo en el enfrentamiento de su problemática de salud. mediante la palabra hablada o escrita. de manera que su actitud de atenta escucha. Es bueno saber que el éxito de una relación profesional médica depende muchas veces de la habilidad del facultativo para manejar esta situación. Valore el lector si acostumbra a recibir a sus pacientes de pie y estrechando su mano. Esta es en definitiva la alianza terapéutica. Vías de comunicación. demostración de sincero interés por ayudar al paciente y trato afable. Valore el lector con qué frecuencia omitimos la toma de la tensión arterial por considerarla no necesaria desde nuestro punto de vista. y cuánta cautela manifestamos cuando examinamos un estudio electrocardiográfico frente al paciente para evitar que nuestra expresión facial delate los hallazgos. El único aspecto en que el médico debe conservar su posición one up es el relacionado con su condición de experto en materia de salud. implícita en las expresiones faciales. gestos y modulaciones de la voz. Reflexione sobre la situación que se crea cuando el paciente es otro médico. . la palmada en la espalda y las maniobras inherentes al examen físico. La táctil.Imagine el lector la significación de estos aspectos en la situación de comunicar el resultado positivo de una prueba citológica efectuada durante una pesquisa epidemiológica. Es fundamental que el médico capte los mensajes del paciente y controle siempre los que el propio facultativo emite por las 4 vías de comunicación. de alto significado sobre todo en pacientes con problemáticas psicosociales.31 Salvo contadas excepciones. por lo que automáticamente el enfermo asume una posición de desventaja (one down). La instrumental. 32 Reflexione además acerca de la importancia de tomar en cuenta estos canales de comunicación cuando obtenemos información familiar en un estudio epidemiológico de terreno. La extraverbal. y también el significado de estos aspectos en una gestión de educación para la salud. de tanta significación en la maduración emocional del sujeto durante su desarrollo infantil y representada en la relación que nos ocupa por el estrechón de manos. que son: La verbal. Posición en la relación. que utiliza como intermediarios los equipos médicos.

Este es el caso de pacientes con afecciones de evolución crónica o naturaleza incurable. Contexto histórico-social en el que se desarrolla la relación. como cuando un paciente niega su carcinosis peritoneal con la racionalización de que presenta un cuadro digestivo banal. Potencialidad frustrante. Para valorar solo un aspecto invitamos a reflexionar acerca de los matices de esta relación en la práctica privada y en la que tiene carácter de gratuidad.Defensas y distorsiones de la comunicación. 33 Valore cómo reacciona en su práctica cotidiana cuando descubre que un paciente ha omitido de manera voluntaria una información valiosa para su diagnóstico y reflexione si estos obstáculos de comunicación pueden manifestarse en el familiar de un alcohólico cuando hacemos una exploración evolutiva. Reflexione el lector su respuesta ante la frustración implícita en la negación de un residente en el área de su consultorio de aportar información para un estudio de prevalencia. en las que el más calificado de los tratamientos resulta nada exitoso. Valore también su significado en medios donde la salud es un derecho de la población y en otros donde ese derecho es solo una aspiración. Tipos de relación médico-paciente . lo que usted tiene es artrosis y eso no se cura. Estos obstáculos en la comunicación pueden ser conscientes y totalmente voluntarios. Es inevitable que el médico tenga que enfrentar situaciones donde pueden no cumplirse los objetivos del enfermo y muchas veces los del propio facultativo. El planeamiento indispensable en toda acción médica impediría esta comunicación de efectos catastróficos. como cuando un paciente evita comunicar a su doctora que presenta una disfunción sexual. Esta situación implica un grado mayor o menor de frustración para el médico y el paciente. o inconscientes e involuntarios. El lector debe valorar el mecanismo subyacente en la yatrogenia que se produce al contestar al paciente artrósico que se queja de no haber mejorado con el tratamiento impuesto: mire. y pone a prueba la madurez emocional en ambos participantes.

sino el control en discusión frontal de diferentes situaciones y actitudes relacionadas con la génesis y la evolución de la enfermedad. El médico participa con el paciente en la solución de sus problemas y se comporta como un adulto frente a otro adulto.Existen múltiples clasificaciones de esta relación. Relación de cooperación guiada Establecida con el propósito de lograr el seguimiento adecuado de un tratamiento. como el caso del paciente en las primeras horas de un infarto agudo del miocardio. El médico se comporta con el paciente como lo haría un padre con su hijo de pocos meses de nacido. pero por su objetividad y sentido práctico valoraremos la de Sasz y Hollender que consideran: Relación activo-pasiva Esta es la relación que se establece con enfermos inconscientes (por coma o anestesia) o con aquellos que por su afección participan muy poco en la relación. . Su prototipo es la relación con un paciente diabético. Esta relación no solo persigue el cumplimiento del tratamiento. Relación de participación mutua Se establece sobre todo con pacientes que presentan afecciones donde los factores psicosociales desempeñan un papel de gran significación como los pacientes psiquiátricos y enfermos psicosomáticos.

en el consultorio o en el domicilio del paciente. la angustia y las reservas con las que el paciente por lo general viene a la entrevista. y constituye el marco temporal. Dichas situaciones imprimen a la entrevista matices específicos. la información. hecho que ocurre con diferentes características. cuya importancia es conocida en cualquier relación humana. Para que esta tenga lugar es imprescindible el encuentro de los participantes. espacial y metodológico donde se desarrolla la mayor parte del ejercicio asistencial de nuestra profesión. el examen físico. la identificación. en la sala de un hospital. con objetivos médicos. Estas etapas son: la recepción. Definición Se define la entrevista como el encuentro. . Sin embargo. las medidas terapéuticas y la despedida. del facultativo y el enfermo. según el lugar donde se desarrolle el ejercicio médico asistencial. el interrogatorio. según sea el tipo de enfermedad y las condiciones de trabajo médico pueden acontecer en un cuerpo de guardia. La primera impresión. alcanza en el trabajo médico una extraordinaria significación si recordamos la inseguridad. cuya observación facilita que se cumplan los objetivos perseguidos por el médico y el paciente. Diferentes etapas Utilicemos como patrón la consulta externa y a partir de esta valoremos las diferentes etapas de la entrevista. en la consulta de un policlínico. el manejo de exámenes complementarios. en todos los casos podemos delimitar etapas esenciales. Invitamos al lector a valorar la importancia del cumplimiento de estas etapas en el establecimiento de una buena relación médico-paciente y también a considerar cuáles de estas etapas se cumplen en otras gestiones no asistenciales del médico de la familia. Recepción.Entrevista médica Hemos valorado los elementos fundamentales de la relación médico-paciente.

se debe preocupar por llamar al paciente por su nombre. La toma de los datos de identidad es una manera muy hábil de iniciar la conversación con el enfermo. los antecedentes familiares y personales. su corrección. El interrogatorio mediante la toma del motivo de consulta. la ocupación y la procedencia brindan al médico elementos muy útiles para definir ante qué tipo de paciente se encuentra. El médico debe tener esto muy en cuenta para no limitar sus exploraciones ante enfermedades de valoración fácil. la historia psicosocial y los hábitos tóxicos es la vía principal por la que se establece la relación médico-paciente al manifestarse durante dicho interrogatorio la actitud del médico ante el enfermo. sin olvidar que un examen superficial siembra dudas notables en el enfermo acerca del valor de las apreciaciones diagnósticas y del tratamiento impuesto con posterioridad. Identificación. por lo general inhibido en este momento de la entrevista. preferentemente darle la mano e indicarle su asiento para evitar situaciones de ambigüedad que generan ansiedad. . donde el enfermo ha estado atento a nuestro trato cuando llamamos a los que le preceden y también a las manifestaciones extraverbales de los que ya han recibido nuestros servicios en el consultorio. Esta es una de las etapas más importantes de la entrevista. los antecedentes de la enfermedad actual. los datos generales donde se incluyen la edad. Interrogatorio. ya que durante esta etapa se entra en materia. En esta desempeñan un papel importante los equipos médicos como el estetóscopo y el esfigmomanómetro. Si fuéramos a seleccionar qué es lo más importante en esta etapa. su interés humano y su actitud de no enjuiciamiento ante sus comunicaciones verbales y extraverbales. Con ella comienza el trabajo médico tal como lo ve el paciente. Por otra parte. ya que él considera indispensable un buen reconocimiento. diríamos que es la actitud afable y de respeto ante el enfermo. Examen físico.Es importante destacar que este es el momento en que comenzamos a escrutar al paciente. Esta es sin duda alguna la etapa de la entrevista de mayor valor para el paciente. a pesar de que nosotros estamos siendo valorados desde la sala de espera. saludarlo. el estado civil. Un médico interesado en dar buena impresión para aumentar la seguridad de su enfermo desde el primer momento. mostrando su respeto.

las que indefectiblemente se harán por escrito. sobre la base de la historia integral que ha recogido. para aumentar por la vía psicológica el efecto de nuestras prescripciones. estas últimas son las de más difícil dominio. los pulmones y otros por lo general tiene el paciente. evitando los peligrosos métodos verbales. Esta es posiblemente la etapa menos feliz de las entrevistas médicas en todo el mundo debido a la frecuente subvaloración profesional de ella. psicológico y social. Acorde con el desarrollo de la ciencia. De igual forma debe cuidarse de manifestar cualquier duda acerca de los resultados y controlar sus comunicaciones verbales y extraverbales. El médico debe evitar las tensiones que estos implican mediante la explicación de su objetivo como una comprobación rutinaria. sin olvidar las preocupaciones que sobre el funcionamiento de los órganos vitales tales como el corazón. los exámenes complementarios han adquirido de forma progresiva gran importancia para los 2 participantes de la relación que estudiamos. aunque muchas veces no lo comunique por la existencia de resistencias. Es importante saber aprovechar la sugestibilidad determinada en el paciente a través de la entrevista. Información. Esta es la etapa culminante de la entrevista asistencial. Despedida. quien nos escruta presa de angustia y busca en nuestras comunicaciones cualquier signo que indique el hallazgo de una afección grave. Es la etapa de cerrar la entrevista y definir ante el enfermo el momento de su retirada. aconsejamos que una vez señalada la reconsulta se le estreche la mano y se hagan recomendaciones . El médico debe satisfacer esta demanda de manera adecuada. Manejo de exámenes complementarios. Es necesario que el médico planee el examen físico y tenga en cuenta estos aspectos. Por otra parte. Es importante recordar que uno de los objetivos del paciente es saber qué tiene y cuál es el pronóstico. Medidas terapéuticas. programando siempre la forma y la profundidad de la información. evitará siempre que los exámenes complementarios sustituyan la valoración clínica profunda.También es importante destacar que el examen físico constituye el momento más difícil para el paciente. ya que durante ella se indican los recursos que devolverán al paciente la salud perdida. El médico deberá hacer su planeamiento terapéutico y tendrá en cuenta los 3 niveles: biológico. Las expresiones verbales y extraverbales planeadas durante el examen físico son un recurso muy eficaz para trasmitir seguridad al enfermo.

además de su nivel científico. En ocasiones es útil la palmada en la espalda. Un importante sentimiento de seguridad derivado del efecto sugestivo espontáneo del facultativo que. Estos efectos denominados placebo y presentes en las relaciones de tipo participación mutua. . implícito en la alianza con un experto (alianza terapéutica). citados por Karasu 34 ante la observación clínica de que las diferentes técnicas psicoterapéuticas arrojaban resultados similares. muy provechoso para el paciente. Efectos placebo o inespecíficos de la relación médico-paciente "Muchas veces vale más una frase afectuosa que la mejor fórmula medicinal ". Casi un siglo después. infirieron que el factor común responsable de los resultados favorables debía ser la relación establecida entre el médico y el paciente. El incremento de las potencialidades personales del paciente para enfrentarse a los problemas. La aparición o incremento de la esperanza de curación al captar -gracias a la comprensión del terapeuta. en una relación interpersonal profunda y confiada que permitirá mejorar otras relaciones. deben ser muy tenidos en cuenta por el facultativo para valorar la significación del establecimiento de buenas relaciones profesionales con sus pacientes.ansiolíticas finales tales como: bien. Shapiro y Frank. Un renacer del optimismo y de las potencialidades afectivas como el que popularmente se advierte en personas que luego de muchos años de viudez establecen nueva relación amorosa.la afinidad indispensable en la relación de ayuda. ya que cuando estas son exitosas se logra: El entrenamiento. 35 Qué médico no ha escuchado alguna vez la expresión: usted es el médico que me va a curar. haga el tratamiento como está indicado y verá que todo se resolverá. está investido en muchos casos de algún matiz mágico. y al estudiar dicha posibilidad describieron un grupo de efectos independientes de la técnica específica que manejara el terapeuta. aunque solo se debe dar cuando venga bien con la personalidad de ambos participantes. Este pensamiento de nuestro Apóstol José Martí expresa en su esencia el efecto terapéutico de una buena relación médico-paciente.

de su posición inicial de inferioridad. El incremento de la autoestima del paciente al salir. El alivio derivado de la pena compartida con alguien capaz de sentir como uno en actitud no enjuiciadora.37 .Nuestro equipo de trabajo consideró además otros mecanismos como: Efectos positivos derivados de la identificación con características del facultativo. Estos 10 efectos podrían ser argumentaciones de peso para rebatir el frecuente criterio erróneo de que la ayuda psicológica va más allá de las posibilidades del médico generalista. 36. La mejoría del enfermo como recompensa no consciente al terapeuta. mediante la atención adecuada por parte del médico.

donde la "luna de miel" entre facultativo y usuarios devino "luna de hiel" (cambio trágico que matizó la sombría etapa tecnicista en la cual se manifestó la primera gran crisis humanística en la medicina moderna). que lo llevaba a sentirse cada vez más involucrado con la salud de sus conciudadanos. dicha crisis fue superada con la aparición de una nueva visión integral. admiración y gratitud de sus usuarios. que como miembros de la comunidad le otorgaban un rango similar al del maestro. donde el médico sin proponérselo alcanzaba un status social matizado por el profundo respeto. El nivel de sensibilidad. así como la centralización de los servicios médicos condicionaron que junto con el alejamiento progresivo. disponibilidad a la ayuda e involucración total alcanzaban su clímax en el devenir histórico de nuestra profesión. y se delimitó con dicho . capacidad compasiva. el incremento súbito de la tecnificación reflejada en los recursos diagnósticos y terapéuticos. el sacerdote y el alcalde. Se produjo así un trágico viraje. Más tarde.en el profesional un notable reforzamiento de su espiritualidad. la industrialización con la consecuente migración hacia las grandes ciudades. familiares y usuarios sanos eran de forma recíproca reforzados en la praxis cotidiana gracias a una comunicación que fluía de manera natural de la convivencia en pequeños poblados. se evidenciara una catastrófica tendencia a subvalorar los recursos interpersonales y a enfatizar los aportados por una tecnología mal incorporada. acusado entre el facultativo y sus usuarios.Complejidades de la etapa contemporánea de la relación médico-paciente Las condiciones en que se desarrolla en la actualidad al nivel mundial la relación médico-paciente son bastante diferentes a las que sirvieron de marco a las establecidas por el médico de la familia de fines del siglo xix y principios del xx Los espontáneos y profundos vínculos cognitivo-afectivos establecidos entre el médico de la familia de entonces y sus pacientes. La valoración integral de los enfermos se facilitaba por el elevado caudal de interacciones personales implícito en la vida en pequeñas comunidades. que opacó de manera significativa los profundos fundamentos humanísticos del ejercicio médico. Por fortuna y como expresión del desarrollo en espiral. y las gratificaciones morales derivadas de la satisfacción del deber cumplido determinaban -por retroalimentación. esta vez en profesionales técnicamente equipados. los enfoques somatistas.

Entre estos factores "emergentes" adversos se cuentan: La aparición de las empresas privatizadoras del tipo Managed Care y Health Maintenance Organizattions 38 con la consecuente explotación económica. como país donde la salud es derecho del pueblo y responsabilidad priorizada del estado cubano y donde el profundo humanismo y justicia de nuestro sistema social. El surgimiento explosivo y brutal de las reclamaciones por "mal práctice" estimuladas por una horda de "abogados cazademandas" que refuerzan de forma cotidiana las querellas contra los profesionales de la salud. Expresada por la disposición para ayudarle. catastrófica situación interpersonal cuya más nefasta consecuencia es la transformación progresiva de la relación médico-paciente en una "también emergente" relación profesional que podríamos llamar "relación médico-demandante potencial" donde difícilmente pueda el facultativo cumplir en forma adecuada las 3 premisas y fases fundamentales de las relaciones interpersonales descritas por Pedro Lain Entralgo: 23 Fase coejecutiva. Dependiente del saber ubicarse en el lugar del enfermo. Fase compasiva. expresado mediante un Sistema Único de Salud centrado en el médico de la familia. . reducción del status del facultativo y cruenta limitación "normada" de los recursos diagnósticos y terapéuticos que se deben indicar. La consecuente imperiosa necesidad de los seguros de "mal práctice" cada vez más costosos para el facultativo. y afortunadamente no se manifiestan los factores "emergentes" adversos para la relación profesional que en otras latitudes conspiran contra el desarrollo de los vínculos afectivos entre el médico y sus usuarios. Fase cognoscitiva. y no en el criterio profesional. La intrusión de la prensa sensacionalista en el ámbito médico. garantiza la satisfacción plena de la demanda de la población en forma totalmente gratuita. Implícita en poder sentir como él. fundamentados ahora en objetivos económicos de los directivos.paso la etapa que hemos llamado del generalista equipado o etapa contemporánea que vivimos en nuestro medio.39 - Estos factores y otros explican en parte las profundas frustraciones profesionales y la recíproca insatisfacción científico-técnica e interpersonal de los usuarios.

el de la querella judicial. mística. latitudes y sociedades.Etapas respectivamente relacionadas con la empatía. Por resultar sumamente difícil asumir como propias las necesidades de un paciente que se intuye como demandante potencial y totalmente desprovisto del arousal de la fe. Crisis de ética. Cuando en otro trabajo valoramos las etapas históricas de la RMP que denominamos sucesivamente de compañía. Crisis de humanismo. para convertirse en exigencias expresadas en un terreno bien ajeno al interpersonal. Crisis de espiritualidad.cuando dejan de ser actitudes y virtudes médicas derivadas de forma espontánea de la compasión y el sentido del deber. que de forma tan favorable matizó el ejercicio médico en otros tiempos. Porque en dichas condiciones de ejercicio profesional difícilmente puede sentirse respeto absoluto por la dignidad del usuario ni involucrarse en su bienestar y desarrollo. Es precisamente en los medios neoliberales donde las crudas leyes del mercado convirtieron la medicina en mercancía y los enfermos otra vez en enfermedades. muchos bioeticistas han recurrido a la identificación. 40 se refiere a esta carta recibida del familiar de un paciente recluido en su servicio de cuidados intensivos: "Yo se que usted . curativa y rehabilitaroria. integral. valoración y difusión de las más importantes áreas de conflicto ético que enfrenta el facultativo durante sus diferentes gestiones como organizador y promotor de salud. descripción. tecnicista. que estos factores antirrelación médico-paciente implican el inminente riesgo de una profunda crisis de humanismo. aspectos medulares por los que se expresa en la práctica la vocación médica. Porque ni la autonomía. mágica. la no maleficencia y la justicia ni la regla de oro de comportarse ante el usuario como quisiéramos que se comportaran con nosotros de estar en su lugar. profesional. la beneficencia. Ninos en un formidable editorial de la Revista Critical Care Medicine. Nicolás P. Como reacción esperada ante esta difícil problemática mundial. se expresan -con la calidad adecuada. así como en su proyección diagnóstica. clerical. la compasión y la involucración. espiritualidad y ética. del generalista equipado y paradigmática decidimos posponer el abordaje de esta última etapa y pensamos que ahora estamos en condiciones para hacerlo en forma comprensible.

una vivencia altamente tensionante. por eso proponemos considerar los paradigmas como situaciones estresantes tradicionales o "emergentes. buenos días mi rayito de sol? Por favor. se denominan macro y micro paradigmas bioéticos. tenga en cuenta esto antes de romper otro corazón".son las exigencias tecnológicas ejemplificadas con la unidad de cuidados intensivos (y sus requerimientos de asepsia y disciplina). La trascendente necesidad -en los países desarrollados. cuyos polos extremos son las exigencias tecnológicas de nuestros días y el humanismo del profesional. Estas áreas de conflicto. sin duda alguna. referida en un lenguaje en el que lo afectivo trasciende lo cognitivo.piensa que la disposición de no permitir niños en su unidad es una medida justa. y si se cumplen las exigencias tecnológicas.de acudir de manera sistemática a los paradigmas como recursos éticos normativos. delimita en la mayoría de las naciones industrializadas la que proponemos llamar etapa paradigmática de la relación médico-paciente. . el autor describe de forma brillante el paradigma tecnificación determinante del conflicto. y el humanismo expresado por la sensibilidad e involucración del profesor ante la situación angustiosa del niño. Veamos ahora el paradigma técnico descrito por Ninos y apreciaremos que sus extremos -que representan fuerzas en dirección opuesta. pero ¿Ha pensado cómo debe sentirse un niño de 9 años cuando se le prohíbe ver a su padre que quizá no viva lo suficiente para que pueda decirme otra vez. significaría enfrentarse a una dolorosa limitación para el niño. Dejarse llevar por los sentimientos implicaría un riesgo técnico para los restantes pacientes y posiblemente también para el niño de 9 años. delimitadas por 2 polos y un amplio espectro que define el rango en que pueden desplazarse las decisiones de conciencia que con mayor frecuencia se plantean a los facultativos actuales. la valoración de la situación por el facultativo y la toma de decisión constituyen. En definitiva. que repercuten sobre el trabajo médico actual en el Primer Mundo. Con esta dramática situación. según sea su campo de acción y grado de generalización." Estas últimas son las más vinculadas a los factores adversos antes descritos.

cuyos polos conflictivos están representados por las normas establecidas y la calificación de los profesionales a seleccionar y ubicar: el Moral donde se debaten al nivel de conciencia los derechos de los usuarios y las posibilidades del proveedor. el comunicacional con los extremos verbal-extraverbal. el Político cuyos extremos estresantes están representados por las necesidades y el presupuesto disponible y que pretendió ser pragmática y trágicamente "resuelto" por el neoliberalismo. familiares. . paciente. el Económico con los polos costos-beneficios. y que denomina macroparadigma profesional. usuarios sanos. el directivo con los polos activo-pasiva-participación mutua. el de campo de acción con los polos diádicos (médico-enfermo)-multirrelación (institución. que contrariamente a los antes descritos actúan con mucho menos grado de generalización pero se expresan directa y específicamente en la relación interpersonal profesional. este paradigma solo es actualmente aplicable a contados pero dignos gobernantes que en algunos países -con independencia de su sistema socioeconómico. Si seguimos estas líneas de pensamiento podríamos referirnos también a microparadigmas. el integral con el conflicto entre lo biológico y lo psicosociocultural-espiritual. Describimos así. el confidencial 43 delimitado por la protección individual-protección social y cuyo más típico ejemplo se produce en los casos de pacientes con SIDA. equipo. 45 el productivo expresivo del conflicto demanda-tiempo. En otras palabras. el ético con los polos autonomía-paternalismo. al plantear que los estados no deben preocuparse en torno a las necesidades de salud de la población ni al monto del presupuesto planificable y que deben derivar dicho conflicto hacia empresas privadas mercantilistas a cuyos directivos seguramente este conflicto no les afecta el sueño. 42 cuando valora los conflictos que debe enfrentar durante la distribución de recursos en la atención a la salud.son conscientes del significado humano de la atención estatal a la salud. comunidad) y el terapéutico con los extremos riesgos-beneficios. el de calidad con los polos satisfaccióninsatisfacción en las dimensiones descritas por Donabedien como técnica e interpersonal. aspectos estudiados con profundidad por Borroto y Aneiros en nuestro medio. el didáctico con el espectro enseñanza activa-enseñanza pasiva. el transferencial con los opuestos transferencia-contratransferencia. 44 el de planificación con los polos conductas conscientemente programadas según las necesidades identificadas durante la relaciónconductas espontáneas de altas potencialidades yatrogénicas.Stone41 insiste en los macroparadigmas descritos por Elhauge. el laboral con los extremos sacerdocio-profesión.

y en lo referente a los aspectos formativos creemos que la solución fue plasmada más de 2 000 años atrás en la carta de Esculapio a su hijo. Cuadro 1. Algunos macro y microparadigmas de la RMP contemporánea Macroparadigmas Profesional Moral Político Polo ----------------------------. y de su capacidad para planificar sus acciones con el propósito de acercarse -en el mayor grado posible.Todos ellos y seguro que muchos más.2). sistema de producción y grado de prioridad conferido por el estado a la salud de la población (cuadro 1. el éxito de la RMP en esta etapa paradigmática depende en parte del grado de conciencia que el prestador de ayuda tenga de los macro y microparadigmas que lo influyen en cada momento.Polo Exigencias tecnológicas Humanismo Normas Calificación Derechos del usuario Posibilidades del proveedor Necesidades Presupuesto .al polo que de forma ética considere más adecuado. En nuestra apreciación.2. de la que transcribiremos solo algunos párrafos:25 "Te lo he dicho. en un contexto representado en cada país por su momento histórico social. y la problemática que se plantea es ¿cómo mantener e incrementar el acercamiento humano durante la gestión médica en situaciones tan complejas? En relación con las macrosoluciones. es un sacerdocio y no sería decente que produjeras ganancias como las que saca un aceitero o el que vende lana. Es indiscutible que.Espectro conflictual --------------------------------. consideramos indispensable el abandono total de las proyecciones neoliberales. salvo en los contados países en que existe voluntad política para enfrentar las necesidades de salud de sus pobladores. la etapa paradigmática de la RMP se caracteriza por el elevado nivel de estresores que inciden sobre el profesional de la salud durante una praxis cada vez más ansiogénica.

los primeros orientados al desarrollo científico-técnico. con una cara que sonríe por que ya no padece. .Énfasis equilibrado en los objetivos instructivos y educativos. entonces.Económico Microparadigmas Ético Involucración Integral Directivo Didáctico Transferencial Laboral Confidencial Comunicacional Planificación De calidad Productivo Campo de acción Terapéutico Costos Autonomía Indiferencia Aspectos biológicos Activo pasivo Aprendizaje activo Transferencia Sacerdocio Protección individual Verbal Conductas programadas Satisfacción Demanda Diádico Riesgos Beneficios Paternalismo Compasión Psicocultural – espirituales Participación mutua Aprendizaje pasivo Contratransferencia Profesión Protección social Extraverbal Conductas espontáneas Insatisfacción interpersonal y técnica Tiempo disponible Multirrelación Beneficios Piénsalo bien hijo mío mientras estás a tiempo. y los segundos a su desarrollo cultural y espiritual. (pero) si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una madre.. . la aplicación de estos preceptos en el contexto actual de la formación médica se traduciría como: . . hijo mío".Entrenamiento orientado a incrementar sus habilidades interpersonales. hazte médico..Desarrollo constante de la espiritualidad del educando.Selección y continuo reforzamiento vocacional. . Sin olvidar que en medios neoliberales la carrera de medicina en su etapa universitaria supera en costo los 200 mil dólares.. si ansías conocer al hombre y penetrar en todo lo trágico de su destino. con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte.

la responsabilidad. En los párrafos que siguen abordaremos aspectos de alta relevancia para prevenir la yatrogenia. Sin duda alguna. garantizar la formación integral del médico luego de una estricta selección vocacional que constate la incorporación temprana de valores humanos como la compasión. el desarrollo cauteloso y siempre programado de la relación profesional médica es una de las formas más importantes de cumplir el principio médico non nocere.48 . el control de crisis hipertensivas. la relación médico-paciente negativa cuenta con iguales potencialidades. el amor.46 Fracaso de la relación médico-paciente De la misma manera que la relación médico-paciente positiva cuenta con las potencialidades de ayuda interpersonal referidas y otros efectos favorables derivados del reforzamiento de la seguridad en el paciente (como podrían ser entre otras: el incremento de las defensas frente a gérmenes invasores. la honestidad. la justicia. Yatrogenia La yatrogenia o iatrogenia de iatros (médico) y genia (engendrar) abarca todos los efectos nocivos que pueden derivarse de la gestión médica.En otras palabras. la lealtad. la atenuación o supresión de dolores o la solución de disfunciones sexuales de tipo psicógeno). la solidaridad. las que posibilitarían la comisión de yatrogenia. e incidir sobre los pacientes o sus familiares y algunas veces sobre otras personas. la aceleración de la cicatrización. Debe reflexionarse que tanto los efectos positivos como los negativos se producen gracias a la existencia de las conexiones corticohipotala-mohipofisiarias. la comprensión. pero en sentido inverso. mediante las cuales las influencias psicológicas pueden determinar modificaciones psicosociales y otras de carácter somático provocadas por su repercusión vegetativa y neuroendocrina. la estabilización de procesos inmunoalérgicos. la bondad. el colectivismo y el altruismo.47.

. La prescripción puede ocurrir sin información alguna o estar simplemente precedida por frases como estas: "el estudio realizado arroja que usted tiene una pequeña úlcera en el duodeno" (hubiese sido muy oportuno agregar) "que con un tratamiento bien llevado curará en 4 ó 5 semanas". Muchos médicos desconocen sus efectos yatrogénicos sobre los familiares de los pacientes y la posibilidad de producir iguales influencias nocivas sobre personas sanas. 49 En los siguientes párrafos estudiaremos las yatrogenias ocasionadas por mala comunicación y comentaremos algunos de sus mecanismos determinantes. investigativas y administrativas. esta deficiencia es más frecuente en los médicos recién graduados y estudiantes. sobre todo si olvidamos que en una relación médico-paciente solo existen 2 alternativas: la influencia médica positiva que deviene psicoterapia y la negativa que se traduce en yatrogenia. así como funciones docentes. dejar de reconocer que precisamente durante la asistencia a enfermos es donde más posibilidades existen para cometer errores por comisión u omisión y producir yatrogenias. En realidad el paciente solo necesitaba la primera parte de la información que hubiera sido terapéutica. que implica acciones en los 3 niveles de prevención. las complicaciones que se describen son muy raras y se considera que solo aparecen en el 3 % de los casos". Las deficiencias en la comunicación pueden consistir en: Información omitida o insuficiente. técnico y auxiliar. Información excesiva. sin embargo. "Su enfermedad en la actualidad y gracias a los adelantos de la ciencia es muy benigna. No es posible. con quienes puede relacionarse de manera profesional durante una gestión preventiva como una charla de educación sanitaria o un control a personas expuestas a riesgos. la gestión médica se desarrolla por un equipo interdisciplinario de nivel profesional. La información omitida o insuficiente expresa muchas veces el olvido por parte del médico de que uno de los objetivos del paciente es saber qué tiene y cuál es su pronóstico.Para nosotros. Muchas veces la información excesiva es un recurso involuntario del médico para compensar su inseguridad.

Información angustiante. Le pondremos tratamiento para aliviarlo. La utilización de términos muy técnicos cuando hablamos a un paciente puede crear notables angustias por una mala interpretación. Informaciones contradictorias. "No me hago responsable de su vida si usted se levanta de la cama". la desconfianza y el temor. son 2 mensajes contradictorios trasmitidos por la misma vía verbal. pues conducen a la inseguridad. con seguridad eliminaría ese error si estuviera consciente de que está anteponiendo el cuidado de su prestigio a la curación de un enfermo. embolia. su .50 Utilización de términos con significados populares de mal pronóstico. El médico que actúe así. Otras veces. Sin duda alguna. Aquí el médico está manifestando en forma verbal su angustia ante el pronóstico desfavorable del enfermo y posiblemente utilice la expresión inadecuada como recriminación a una indisciplina que se debe al mismo sentimiento angustioso en el paciente. El estudio crítico de algunas de nuestras comunicaciones a los pacientes descubriría ambigüedades como estas: "No se preocupe. el médico. no es nada importante. luego de revisar una gráfica de ECG en presencia del paciente. El facultativo debe reconocer la importancia que tienen las apreciaciones pronósticas populares para sus enfermos. La utilización de estos términos evidencia el olvido de que una comunicación solo cumple su objetivo cuando llega al nivel del interlocutor. y manifestar todas las señales extraverbales de preocupación y disgusto se dirige al paciente con esta frase: "Como le decía. infarto. Las palabras trombosis. Los mensajes contradictorios son fuente importante de angustia cuando son trasmitidos por el médico. Una "adenitis banal" puede por ese mecanismo convertirse en la más terrible de las enfermedades. Información a otro nivel. pero es necesario que venga a examinarse semanalmente para evitar complicaciones". "Esos mareos son producidos por un principio de arteriosclerosis. parálisis.. cuando son escuchadas o leídas en un documento médico pueden producir notables efectos nocivos.. artrosis y cardíacas. pero no se espera que se elimine totalmente".

corazón está absolutamente sano". Así incurre de forma involuntaria en una contradicción extraverbalverbal. en la consulta pasada usted me autorizó a beber con moderación y ahora me increpa por tomar una cerveza". "Doctor. Las comunicaciones contradictorias hacen evidente el deseo consciente de atenuar la angustia del paciente y la expresión involuntaria de la preocupación del médico. La contradicción hablada-escrita es también bastante frecuente y se nos escapa en referidos y órdenes de exámenes complementarios. Queremos hacer énfasis en la yatrogenia que se produce en los salones de operaciones cuando el paciente no ha perdido aún la conciencia por el anestésico administrado. Esta deficiencia es con frecuencia determinante para la ruptura de la relación. los referidos y las órdenes de exámenes complementarios. los diagnósticos que se nos van en los certificados. Nuestra comunicación de que un dolor torácico carece de importancia no debe ser seguida de una orden de ECG donde aparezca la palabra urgente. En ese momento se crean condiciones similares a las que ocurren durante un narcoanálisis (inyección de barbitúricos para aumentar la sugestibilidad del paciente). Es muy posible que en la consulta pasada el médico tuviera un mejor estado de ánimo que ahora. Por dicho mecanismo quedan profundamente grabadas en la mente del enfermo las comunicaciones verbales que escucha. aprovechando un descuido. El médico debe cuidar que sus orientaciones sigan siempre la misma dirección. Quien evite este tipo de contradicción ha dado ya un paso de avance en la lucha contra la yatrogenia y solo necesita controlar sus expresiones involuntarias para que el triunfo sea completo. los elementos diagnósticos y pronósticos trasmitidos por el personal paramédico y los datos recogidos por el paciente de su propia historia clínica. Informaciones inconsistentes. Situaciones como las siguientes generan en el paciente notable inseguridad y desconfianza en el facultativo. Ejemplos clásicos son las palabras que se escapan en los pases de visitas.51 Falta de discreción en la información.52 .

Dé el valor que merece al establecimiento de una buena relación médico-paciente. y este condiciona la utilización de recursos masivos de comunicación.Deje fuera de su centro de trabajo sus conflictos humanos. impida que se desplacen sobre quienes vienen a usted en busca de ayuda. y preparan el terreno para hacer yatrogenia si no se valora con cuidado cada una de las ideas. ese diamante que solo la experiencia puede pulir y que sale de nuestras aulas con los mejores deseos de ser socialmente útil. Tanto el que tenga un padre esquizofrénico como el que esté tomando litio. Escrute las angustias del paciente más allá de las que comunica. la radio y la televisión son las vías más usadas para comunicar conocimientos a la población. Apréciese que en definitiva lo que subyace en todas las situaciones precedentes es la deficiencia en el planeamiento médico.Nunca termine una entrevista sin contestarse la pregunta: ¿He dado a este paciente lo que esperaba de mí? . muchos psiquiatras lo sospechaban". 53. hacemos estas recomendaciones para evitar la yatrogenia: Piense siempre en no hacer daño y planifique cada una de sus acciones médicas.70 mEq/L. Al médico joven. Mida con cuidado sus informaciones. "Para resultar eficaz la tasa de litio en la sangre debe ser por lo menos de 0. Aprenda a situarse psicológicamente en el lugar del enfermo. pero no deje de hacerlas. .54 Las características notablemente heterogéneas de la masa humana que entra en contacto con dicha información. Las siguientes líneas son tomadas de una revista popular: "¿Es hereditaria la locura? desde hace tiempo. la prensa escrita. - . pero a partir de 1 mEq/L.Descuidos en la programación de informaciones masivas. el litio es un veneno peligroso". Valore cuáles son los objetivos al acudir a usted. al momento de leer estas líneas posiblemente será yatrogenizado. hacen que se modifiquen en forma extraordinaria las condiciones de comunicación a las que el médico está habituado en su trabajo diario. El médico cada vez se proyecta más hacia su medio.

. con una cara que sonríe porque ya no padece. tienes un alma lo bastante estoica para satisfacerse con el deber cumplido. Consideramos que de todas las relaciones interpersonales profesionales es precisamente la establecida con el enfermo psíquico la más exigente en lo relativo a que el médico sea capaz de ubicarse en el lugar de quien busca ayuda. entonces. sentir como él y disponerse a ayudarle en la solución de sus problemas y es. con quien resulta más difícil cumplir estos requisitos. con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte. la ingratitud. utilizaremos como referencia el sistema empleado en los manuales Psicología para médicos generales y El médico ante el trastorno psiquiátrico menor. con el enfermo psíquico y. ¡hazte médico. cuando describimos lo que en nuestra apreciación constituyen los aspectos más generales de la relación médico-paciente. sin embargo.. si sabiendo que te verás solo entre fieras humanas. sin contar la influencia potencial sobre el médico de las muy erróneas apreciaciones populares acerca de que tratar a enfermos psíquicos puede afectar la salud mental del facultativo. sin hacerte ilusiones. toda vez que sus manifestaciones esenciales tienen como substratum cambios cualitativos de la psiquis que dificultan la comprensión empática por parte del médico general y dan lugar a anomalías en la comunicación que muchas veces entorpecen el esclarecimiento de sus problemas reales. con aquel gravemente perturbado. si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una madre. si ansías conocer al hombre.. los placeres. Relación médico-paciente con el enfermo psíquico Con el objetivo de destacar los aspectos específicos de la relación con el enfermo psíquico. y destacaremos en cada tópico las diferencias más significativas.Antes de valorar algunas especificidades de la relación médico-enfermo psíquico quisiéramos recordar estos párrafos de los consejos de Asclepios (Esculapios) a su hijo cuando este le comunica su deseo de hacerse médico: "Piénsalo bien mientras estés a tiempo. penetrar en lo trágico de su destino. Lo . pero si te son indiferentes la fortuna.para establecer al inicio vínculos afectivos positivos con el terapeuta. Otros factores que dificultan la relación son la frecuente angustia del enfermo y su incapacidad -sobre todo en sus variantes más acentuadas. sobre todo. hijo mío!".

el médico debe valorar el hecho de que los síntomas predominantes son de tipo subjetivos su valoración es mucho más difícil y resultan desde luego. En lo relativo a tener en cuenta las características generales de los participantes en la relación. Consideramos que esta experiencia es también significativa para el médico en su maduración profesional y en su desarrollo personal. En cuanto a los objetivos perseguidos debe destacarse que con este enfermo muchas veces se modifica de manera sustancial el esquema motivacional-habitual de buscar ayuda y desear la curación o el alivio. . forenses. los enfermos son ellos" es la demostración práctica más convincente de esta realidad clínica. estado afectivo transitorio que se produce en diferentes profesionales que enfrentan a diario situaciones trágicas y por tanto determinantes de compasión en sus usuarios. por ello. Características generales de los participantes en la relación. el médico general debe saber que mientras más haya desarrollado la autoevaluación de su propia personalidad. El motivo de consulta en la relación con el enfermo psíquico gana importancia toda vez que junto con la relevancia social de las afecciones psicóticas. más fácil le resultará la relación con el enfermo y. por otra parte. es precisamente con este enfermo con quien el médico general puede apreciar con mayor nitidez la extraordinaria potencialidad terapéutica y significación humana de su relación profesional. psiquiatras. en las que el médico puede marchar con pasos más firmes del síntoma al síndrome y de este a la entidad nosográfica. muchas veces nada apropiados ni gratificantes. traumatólogos. se preparará para asimilar los comportamientos del enfermo. Un querido profesor nuestro nos comentaba que cuando terminaba un día de trabajo psicoterapéutico se sentía como un tubo de pasta dental vacío. Objetivos perseguidos. menos objetivos que los predominantes en otras afecciones. ya que en los casos de nivel psicótico es muy frecuente que el enfermo carezca de conciencia de enfermedad y.que realmente existe es la fatiga de compasión. policías y bomberos. Motivo de consulta. como oncólogos. pues lo había dado todo en compasión e involucración. rechace la ayuda médica. La frase "yo no estoy enfermo. Es justo destacar que cuando se vencen estos obstáculos y se logra la relación exitosa. abogados. pero sí expresivos de un problema médico de elevado significado humano que debemos resolver.

referente a la potencialidad frustrante de la relación. Por último. sobre todo. así como programar las del propio médico por las diferentes vías conocidas. y que una vez comunicados estos aspectos. ya que nos posibilita valorar en forma magnificada y resolver en la . que el médico puede evaluar al máximo la significación de este aspecto profesional. Una valoración global de los tópicos tratados nos permite comprender que el entrenamiento en la relación médico-paciente con enfermos psíquicos posibilita el establecimiento cada vez más exitoso de nuestras relaciones profesionales. con el objetivo de valorar su falsa hipótesis de que quien conozca sus problemas necesariamente lo subvalorará en algún grado. muy vinculados con la autoestima. laboral y social. Potencialidad frustrante. Esta gana importancia en el enfermo psíquico por el hecho de que la mayoría de las veces la ayuda requerida es sobre la base de aspectos personales de gran significación humana y. la disforia y. tanto en la emisión como en la recepción de informaciones. En la relación con el enfermo psíquico es cuando el médico puede apreciar en forma magnificada todas las distorsiones posibles. para referir experiencias penosas es incrementar nuestro respeto y aprecio por el enfermo. es también durante la atención del enfermo psíquico y. ya que la angustia. La posición en la relación. por tanto. aparte del propio enfermo. la indiferencia o incongruencia afectiva muchas veces resultan factores muy entorpecedores de la comunicación y del establecimiento de vínculos interpersonales positivos. Durante la relación con el enfermo psíquico el médico tendrá siempre en cuenta que el mejor premio a la confianza depositada en el profesional. Debe destacarse también la imperiosa necesidad de contar con otras fuentes de información. Vías de comunicación. y también cuando más necesario se hace el entrenamiento para observar con mayor acuciosidad las comunicaciones extraverbales y táctiles del paciente. aún más. el paciente estará siempre escrutando nuestra actitud hacia él.El estado afectivo del enfermo es un frecuente obstáculo que se debe salvar. del paciente de nivel psicótico. y valorar siempre al paciente como unidad funcional en su grupo familiar.

práctica los más significativos obstáculos para perfeccionar nuestra interacción con los pacientes y sus familiares. los enfermos son ellos que me quieren ingresar". Niveles psicopatológicos Estos niveles expresan de forma "grosera" el grado de la afección presente y la consecuente limitación adaptativa del paciente a su medio. . es decir. Antes de establecer un planeamiento terapéutico resulta. delirios. Quien actúa así seguro desconoce que el aspecto más trascendente para garantizar el éxito en una relación interpersonal de ayuda es la disponibilidad afectiva del terapeuta. por considerar erróneamente que sus potencialidades terapéuticas ante el enfermo son muy limitadas. y que el mejor de los entrenamientos sería improductivo si este requisito esencial no fuese cumplido (ver autoevaluación. El médico general muchas veces remite pacientes con trastornos psíquicos menores. Nivel psicótico Es el que existe en los pacientes calificados popularmente como locos y sus características esenciales son: La ausencia de crítica de enfermedad: "Yo no estoy enfermo. Un predominio de trastornos cualitativos en las funciones psíquicas. sin embargo. vivencias radicalmente diferentes a las experimentadas antes (alucinaciones. trastornos del esquema corporal). indispensable determinar el nivel psicopatológico existente. aparecen fenómenos nuevos. relación médico-paciente). La afección del fenómeno psíquico es casi siempre difusa y se toman tanto las funciones cognoscitivas como las afectivas y conativas. pues su valoración permitirá definir la conducta que debe seguir el médico generalista.

-

Se afecta el sentido de la realidad y en ocasiones se dificulta establecer el límite entre las vivencias reales y las oníricas. La adaptación creadora del sujeto a su medio resulta altamente limitada.

Nivel neurótico Incluye a los pacientes popularmente calificados como nerviosos y casi resulta la contrapartida del nivel psicótico, pues se caracteriza por: Presencia de crítica de enfermedad: "Me siento muy intranquilo y casi no puedo dormir". Predominio de trastornos cuantitativos, es decir, son manifestaciones patológicas debido a la intensidad o duración prolongada de vivencias que son frecuentes en sujetos normales como la intranquilidad o la tristeza. La alteración del fenómeno psíquico es sobre todo focalizada a la afectividad y las necesidades de sueño, alimentación y sexuales. No hay afectación del sentido de realidad ni confusión entre las situaciones reales y las oníricas. La adaptación creadora del sujeto a su medio resulta poco afectada.

Nivel deficitario La valoración de este nivel requiere un abordaje conceptual preliminar y muy elemental de lo que son las capacidades intelectuales, veamos: un camionero enfrenta por vez primera una situación de tránsito de la que nunca había tenido referencias, su camión debido a la carga excesiva queda atascado bajo un paso a nivel. Se trata de un problema nuevo que debe resolver mediante el razonamiento. Pues bien, la solución más o menos correcta que puede darle a este problema estará en dependencia del desarrollo de sus capacidades intelectuales y podrá variar desde extraer el aire de los neumáticos hasta violentar el paso del camión con la destrucción de parte de la carga, u otras medidas que representarían posibilidades intermedias. La característica esencial del nivel deficitario es la reducción de las capacidades intelectuales y estas pueden estar limitadas desde etapas tempranas de la vida -antes de los 12 años- o haberse reducido después de alcanzar un desarrollo normal. Se delimitan así los 2 grandes grupos de entidades psiquiátricas que expresan: los déficits mentales -los pobres que siempre fueron pobres- y las demencias -los pobres que en otra etapa de la vida fueron ricos- como señalara Esquirol, el discípulo

más destacado de Felipe Pinel, el psiquiatra francés que trascendió su tiempo cuando liberó de sus cadenas a los enfermos mentales en el año l793.

Nivel psicopático Aunque existe una fuerte tendencia en ámbitos profesionales a utilizar el término psicópata, para calificar a sujetos de conductas socialmente conflictivas por su matiz delictivo (antisociales), realmente este se refiere a cualquier tipo de trastornos de la personalidad incluido el obsesivo, el histérico, el paranoide, el inadecuado y otros. Cuando hablamos de nivel psicopático nos referimos a las manifestaciones psicopatológicas consistentes en patrones de conductas inadaptativos, o sea, comportamientos como la desconfianza, la rigidez, el narcisismo, la dependencia, la inconsistencia y otros que limitan en algún grado la adaptación creadora del sujeto a su medio e implican sufrimiento para él o para quienes lo rodean.

Valor semiológico de los diferentes niveles
El nivel psicótico será la expresión clínica habitual de enfermedades como la esquizofrenia, los estados paranoides, las depresiones profundas y las llamadas psicosis reactivas, mientras que el nivel neurótico será la forma predominante de expresión de las diferentes neurosis, de las reacciones situacionales y de los trastornos psicofisiológicos, en tanto que las diferentes formas nosográficas de retraso mental y demencias se manifestarán en el nivel deficitario, mientras que las múltiples modalidades clínicas de trastornos de personalidad en su estado habitual (ausencia de crisis) lo harán en el nivel psicopático. El médico generalista podrá también valorar de forma presuntiva si las manifestaciones psicopatológicas expresan cambios cerebrales metabólicos graves, que implican modificaciones estructurales de magnitud histopatológica -transitorias o no- del cerebro o sus envolturas, o simplemente alteraciones neuroquímicas de rango molecular mucho más sutiles, similares a las que sirven de sustrato a la memoria, los aprendizajes positivos y negativos, así como a las que dejan como huella molecular las influencias psicoterapéuticas. Delimitaría así los polos de un espectro clínico de elevada relevancia pronóstica y terapéutica: el proyectado según la existencia o no de cambios estructurales en el encéfalo, evidenciables por los medios histológicos aportados por el desarrollo de la ciencia hasta nuestros días.

ya sean estos de carácter hereditario. Ya son conocidos los cambios citoplasmáticos y nucleares derivados de los segundos y terceros mensajeros. Son llamadas Funcionales.3. donde el agente causal puede actuar a distancia del encéfalo y determinar las alteraciones metabólicas y estructurales por la vía sistémica.estarán las afecciones funcionales que pueden estar determinadas predominantemente por factores psicosociales o por otros de tipo constitucional. En el polo opuesto -sin cambios estructurales. Cuadro 1. Se perfilarían así las categorías que aparecen en el cuadro 1. o ejercer su acción directamente en el encéfalo. también Sintomáticas). Categorías clínicas según existan o no cambios estructurales de rango histológico en el encéfalo o sus envolturas Afecciones Causas Afecciones con cambios estructurales evidenciales Agente a distancia. Agente in situ llamadas Orgánicas (propiamente dichas) Afecciones sn cambios estructurales de rango histopatológico.En el primer caso identificaría las afecciones llamadas orgánicas. acción sistémica (llamadas al nivel histopatológico denominadas orgánicas. . que presentan dos variantes.3. concepcional o congénito. la memoria. De causas constitucionales predominantes (llamadas Funcionales propiamente dichas) Nota del autor. que a nivel molecular representan el substratum encefálico de los aprendizajes. De causas psicosociales predominantes (llamadas Presentan también dos variantes también Psicógenas). situación en que sus potencialidades deletéreas resultan mayores. aunque no excluyen la posibilidad de reversibilidad como ocurre en algunas encefalitis. los psicotraumas y también del efecto de la psicoterapia y la psicofarmacoterapia.

así como para valorarlas y orientarlas con humanismo. Obtenga información por todas las vías posibles y apórtela siempre en forma planificada desde el punto de vista terapéutico. Valore la posición de inferioridad interpersonal en que se encuentra su paciente durante la relación y esfuércese por sacarlo de ella mediante su comportamiento respetuoso. Tenga siempre presente las características generales de quien lo consulta. Evite que sus problemas personales se reflejen en sus relaciones con los pacientes. y profundice en el conocimiento de sus propios rasgos de carácter y conflictos humanos no resueltos Trate de definir los objetivos fundamentales de su enfermo y familiares al acudir a usted y dispóngase a satisfacerlos siempre que ello esté en sus posibilidades humanas y profesionales. asegúrese de que la pregunta: ¿he agotado todas mis posibilidades para dar a este enfermo lo que esperaba de mí? pueda ser contestada afirmativamente. Dispóngase a ponerse en el lugar del enfermo y comportarse ante él como quisiera usted ser tratado en su situación. afable. y usted. incrementando la información sobre el tema y asuma una permanente actitud autocrítica en cada nueva experiencia interpersonal. entrenado en recursos para explorarlas con honestidad. atento y amistoso. y que todo médico debe esforzarse por ser cada vez más maduro. Autoevaluación . Recuerde que el paciente está dotado de mecanismos para ocultar o distorsionar las situaciones generadoras de sufrimiento y vergüenza. Tenga presente que la tolerancia a frustraciones es una expresión de madurez emocional. Cumpla de manera cuidadosa los pasos de la entrevista médica.Recomendaciones para el desarrollo exitoso de la relación médicopaciente Confiera el valor que merece al significado de la relación médico-paciente positiva en el ejercicio de nuestra profesión y planifique siempre su comportamiento en dicha relación. utilizando todos los medios a su alcance. No pierda oportunidad para mostrarles afecto. Trace la meta de perfeccionar sus relaciones. Antes de concluir su relación con un paciente. Trate de hacerles ver su deseo de conocerlos de forma integral.

2. Objetivos perseguidos por los participantes. Examen físico. Motivo de consulta. Posición en la relación. Identificación. Relación sin determinar frustraciones. 8. 5. Saber observar. Dos de los siguientes enunciados son características esenciales de las relaciones interpersonales profesionales en la gestión de salud: 1. 4. 9. . B. Mágica. Recepción. C. 3. Sentir como él o ella. Saber ponerse en el lugar del otro.A. 2. 3. Interrogatorio. 4.paciente: 1. 6. 5. 2. 8. Seleccione de la siguiente lista las fases históricas de la relación médico. Racional. 7. 7. . Inspirativa. Mística. 5. 4. respectivamente: 1. 6. mpírica. Estado afectivo. De compañía. De cooperación. Integral. 9. Establecer una comunicación adecuada. Profesional. 3. Características generales de los participantes. Identifique mediante las letras R y E los acápites siguientes según se refieran a la relación médicopaciente o a la entrevista médica.

10. 5. 5. 7. 4-5. Iatros 5. 1-2. 11 D. 9 E: 3. Efecto placebo de la relación médico-paciente. 6. 2. En dicha etapa los rituales mágicos. 1. 6. Incremento de la esperanza 4. Cooperación guiada 2. que nos precedió en el ejercicio del arte y la ciencia de curar. 4. 3-3. 10. Expresión de inseguridad del médico. 7-7 Capítulo 2: Concepto Psicoterapia Existen suficientes elementos para establecer que las influencias psicológicas representaron el recurso terapéutico más poderoso del hombre primitivo. D. 4. Infarto agudo del miocardio 3. 5-4. Relación activo-pasiva 1. Informaciones contradictorias 6. Diabetes mellitus. 9 B. 2. 6-6. Clave de respuesta: A. 3. Información excesiva 7. 5.Participación mutua. 2-1. 7. Información.Médico. 2. Yatrogenia. R: 1. las maniobras exorcistas y los sacrificios fueron seguramente más efectivos que los aun más rudimentarios recursos biológicos y sociales existentes en el arsenal . Manejo de exámenes complementarios y medidas terapéuticas. Correlacione las ideas siguientes: 1. 3 C. 8. Neurosis 3. 11. 7.

de quien desempeñaba el rol social de prestador de ayuda en materia de salud 100 mil años antes de que surgiera la primera escuela de medicina. por ello. en forma de procedimientos mentales puros o combinados con agentes físicos o químicos.56 Tratamiento mediante el influjo psíquico del médico.57 Tratamiento para problemas emocionales en el cual una persona convenientemente entrenada establece una relación profesional con uno o varios pacientes. que la designación recibida por el grupo primitivo tuvo en su momento tanto significado terapéutico como el título académico más prestigioso en nuestros días.59 Tratamiento dirigido a la corrección de los trastornos psíquicos o psicosomáticos que aprovecha la vía psicológica para tal propósito. modificar patrones de comportamiento alterados o propiciar el desarrollo positivo de la personalidad. Tratamiento de la psiquis por la psiquis. 55 Debe destacarse sin embargo. modificar o aliviar síntomas existentes.60 Algunas definiciones clásicas nos permitirán establecer un criterio operativo: En la esencia de estas definiciones se pueden apreciar los aspectos siguientes: . El transcurso del tiempo y el consecuente desarrollo de la humanidad pusieron esta tarea en manos de los miembros del equipo de salud de jerarquía profesional. con el objetivo de eliminar. La psicoterapia constituye sin duda uno de los pilares del tratamiento integral y representa el aspecto psicológico en la tríada de recursos biopsicosociales. concebidos de acuerdo con los principios reguladores de la vida anímica y de la relación de esta con las funciones somáticas.58 Es el saber psicológico aplicado al tratamiento de los enfermos y de las personas necesitadas de ayuda médica.Relación profesional entre alguien que reclama ayuda en materia de salud y un profesional calificado para ofrecerla. . y se extendió hasta el nivel de técnicos cuando estos tuviesen el entrenamiento adecuado. el chamán fue el embrión del médico actual y su rango "técnico" posibilitó muchas de sus acciones curativas.terapéutico. adquirido en el equipo de salud.

recursos que actúen sobre este por vía psicológica y que tengan como objetivo eliminar síntomas. con el propósito de restablecer o promover su adaptación creadora al medio. .. promover o restablecer la adaptación creadora al medio que en esencia puede afectarse por los síntomas de una afección.Utilización consciente (planificada) de recursos que actúen por la vía psicológica sobre el reclamador de ayuda. la adaptación creadora del paciente a su medio. . por tanto. propósitos que una vez alcanzados incrementarán o restablecerán. de recursos que actúan por la vía psicológica sobre una o más personas. modificar patrones de comportamiento inadecuados o madurar su personalidad. La psicoterapia en sus diferentes modalidades se expresa.Persecución de objetivos médicos: vale decir. cada vez que el médico en su relación profesional utiliza en forma consciente (planificada).61 Definiremos la psicoterapia como la utilización en el contexto de una relación médico-paciente positiva. de acuerdo con los problemas del paciente. por la presencia de patrones de conducta inadecuados o por inmadurez de la personalidad. según el caso.

latitudes y clases sociales han abrazado la profesión médica y contribuido con su influencia psíquica a mitigar los sufrimientos implícitos en la enfermedad. donde el conocimiento de los aspectos etnosocioculturales y vivenciales resultan esenciales para la comprensión de su conducta. e integrado por múltiples sistemas a tomar en cuenta. la sociedad. la concepción del hombre y su entorno como proceso en desarrollo. y el contexto socioeconómico en que se desarrollaba. sin embargo. Con el transcurso de los siglos esta relación terapéutica asumió. potencialidad empática. Para ello partiremos de 5 principios: la objetividad. Esta conclusión está avalada por la experiencia de infinidad de hombres y mujeres que en diferentes etapas de la historia. consistencia y entrenamiento de quien la oferte. el estudio y atención multilateral de los fenómenos. situación que alcanza su más desarrollada expresión en la psicoterapia. pero sus efectos positivos transcendieron no solo los métodos. de esta forma se escribió en la historia el esbozo de lo que hoy denominamos relación interpersonal de ayuda en el ámbito médico. tanto más armónica y efectiva será su práctica psicoterapéutica. técnicas y recursos utilizados sino también el marco ideológico de quienes en ella participaban. los sufrimientos implícitos en la pérdida de su salud lo llevaron a recurrir a un semejante en busca de ayuda y este trató de ofrecérsela en la medida de sus limitadas posibilidades. pues sus resultados dependen en esencia de las aptitudes.Concepciones filosóficas Mucho antes de que el hombre se preocupara por conocer las leyes más generales de la naturaleza. el enfoque del sujeto como integrante de. Es importante destacar. disponibilidad afectiva. que mientras más conozca un profesional su basamento filosófico cualquiera que este sea. el enfoque multifacético. Este acápite pretende por tanto comentar algunas características de la gestión psicoterapéutica desarrollada por los especialistas cubanos y relacionarlas con nuestra fundamentación filosófica. vocación. el pensamiento. el historicismo o desarrollo. desde luego. sistemas socioeconómicos.63 La expresión práctica de la aplicación cotidiana de estos marcos referenciales implica: la valoración no prejuiciada. la concepción sistémica y el principio utilitario de la práctica social transformadora. 62. y la participación activa en la ponderación y . congruencia. diferentes características según la formación filosófica de quien brindaba la ayuda.

en la forma más consciente posible para el terapeuta. cultural y social. 34 son tan relevantes como los derivados del método. técnica y recursos específicos seleccionados en dicho contexto para alcanzar los objetivos trazados en cada caso. de sus características constitucionales. Todo ello en un contexto donde el dogmatismo y el sectarismo carecen de espacio y donde la esencia del hombre se define como el conjunto de sus relaciones sociales. 66 De manera que genética y ambiente representan el par dialéctico que mediante un tamiz multifactorial dibuja el amplio espectro delimitado por los polos salud-enfermedad mental. así como facilitar la utilización de todo recurso psicológico científicamente avalado y aportado al nivel mundial por nuestros antecesores en dicha gestión. 64 El reflejo de esta base conceptual en la praxis psicoterapéutica lleva a considerar al sujeto y objeto de esta como el producto de su interacción dialéctica con el entorno natural. se hacen esclavos de un sistema rígido de ideas forzosamente parciales a cuyos dogmas acomodan lo que aprehenden y lo que hacen". destacados por Shapiro y Frank. citados por Karasu. y donde la retroalimentación de los resultados permita un planeamiento táctico que se ajuste a las necesidades del paciente en cada momento de la relación de ayuda. La exploración y solución integral de las problemáticas determinantes de sufrimiento exigen el establecimiento de una profunda relación interpersonal profesional donde todos los canales de comunicación se utilicen en ambas direcciones. interacción básicamente mediada por su conciencia. y conscientes de que los efectos terapéuticos inespecíficos de una relación interpersonal de ayuda profesional exitosa. pero también influida por motivaciones inconscientes. 65 La personalidad es valorada como el fruto de la modelación durante dicha interacción. gracias a aprendizajes condicionados. cuando alertó a los terapeutas al decir: "En vez de tomar libremente los métodos como imperfectos instrumentos de trabajo aplicables en razón de lo requerido en cada caso y momento de la relación de persona a persona. sin limitación alguna derivada de sus raíces filosóficas o procedencia de país o escuela.solución de problemáticas.67 Coincidimos con Honorio Delgado.59 . operantes o imitativos establecidos a partir de vivencias relevantes y vínculos interpersonales significativos.

duración y profundidad de la exploración biográfica. Clasificación Valoraremos la clasificación de la psicoterapia según objetivos perseguidos. pues estos se estructuran de acuerdo con la experiencia y criterios de los diferentes grupos de trabajo con una sola exigencia: que se garantice la demanda satisfecha. una proyección antisectaria que nos permite el aprovechamiento. meditativas. * Reeducativa.Según los objetivos perseguidos: * Supresiva. persigue la eliminación de patrones de comportamiento inadecuados en personas que en otros aspectos presentan un desarrollo normal de la personalidad.68 donde en los últimos 30 años se ha utilizado de manera consistente una modalidad del sistema de gratificación por fichas (Token Economy) 69. luego de eliminar los patrones más desajustados. Como su nombre señala. y comentaremos las diferentes corrientes teóricas enfatizando lo referente a recursos fundamentales aportados: . para el bien del paciente. didacticoinspirativas. expresivas de las 5 líneas teóricas fundamentales de la psicoterapia mundial.71 Sin embargo. * Reconstructiva.Hechas estas precisiones podríamos decir que la estrategia psicoterapéutica tiene. en esta importante modalidad asistencial. Quien visite nuestro servicio en el Hospital Psiquiátrico de La Habana y participe en su quehacer psicoterapéutico verá que. lo que más sorprende a los que se interesan por el perfil de la psicoterapia en Cuba es la diversidad de modelos. así como número de sujetos o colectivos tratados de forma simultánea. una firme fundamentación materialista dialéctica. y su táctica. en el plano institucional este se produce en el marco de una comunidad terapéutica. Orientada en esencia a la eliminación de síntomas. .70 y donde se desarrollan sesiones de psicoterapia individual y de grupo con modalidades dinámicas. conductuales y sistémicas. en la mayoría de los psiquiatras cubanos. gratuita. Es la de objetivos más ambiciosos y se indica en los casos en que se necesita una maduración global de la personalidad. de todos los recursos aportados durante el desarrollo científico de nuestra especialidad.

. Se corresponden desde el punto de vista conceptual con las de objetivos supresivos. profundas y exploratorias.Según la duración y profundidad biográfica: * De breve duración. * De moderada o larga duración. . superficiales o no exploratorias. Habitualmente la psicoterapia exploratoria y de moderada o larga duración es el prototipo de las empleadas en las afecciones de mayor relevancia. Sus homólogas en las categorías según objetivos son las reeducativas y reconstructivas.

. * Profunda.Según los mecanismos básicos de acción: * * * * * * * * Ventilación. Introspectiva (insight).. .Según el contexto: * * * * * Cine debate. . La recibe un solo paciente. . Racional. * No directiva. Vivencial. Sugestivoaversiva.Según el número de sujetos o colectivos tratados simultáneamente: * Individual.Según el efecto sobre la personalidad: * Superficial.Según la actividad del terapeuta: * Directiva (sobre todo en grupos). . Didacticoinspirativa. Causal. Psicodrama. Títeres. Psicoballet. Psicodanza. De la relación.

Según la fundamentación teórica: denominaremos y están basadas en: * * * * * existen 5 corrientes de relevancia mundial que La exploración del inconsciente. Exclusión de afecciones predominantemente somáticas. 6. En el contexto de una relación profesional de ayuda interpersonal. La comprensión e intercambio vivencial. Casi siempre imprescindible como método complementario en el tratamiento de pacientes cuya conducta crea serios disturbios en la comunicación con la pareja y la familia.* De grupo. Calificación técnica del prestador de ayuda. El efecto de la palabra. * Individual y de grupo combinadas. 5. Influencias por vía psíquica. Autoevaluación Psicoterapia: concepto. 3. Planificación de recursos que se deben utilizar. Significado especial del control de la comunicación en ambos sentidos. aunque siempre debe combinarse con sesiones individuales. * De matrimonios y de familia (uno o más colectivos). Los resultados de la experimentación psicológica. 7. 2. Es la técnica que ha dado los mejores resultados. En las próximas páginas valoraremos cada una de estas corrientes. . Existencia de al menos un reclamador y un prestador de ayuda interpersonal en materia. destacaremos los recursos principales que han sido aportados y expondremos nuestros criterios acerca de su indicación. clasificación y concepciones filosóficas: A. El análisis de la comunicación y en la concepción sistémica. 4. Seleccione de la siguiente lista los elementos que integran el concepto de psicoterapia: 1. Es la que con mayor frecuencia se utiliza al nivel mundial. .

Honorio Delgado. Psicoterapia profunda 3. Psicoterapia no exploratoria. Psicoterapia directiva. Necesidad de coincidencia entre los recursos que se deben utilizar y la proyección filosófica del terapeuta. 3. Psicoterapia de grupo más individual. Clave de respuestas: . C. Correlacione cada acápite de la columna A con el más apropiado de la columna B. Énfasis en participación del terapeuta toxicómanos.8. La superación de patrones de comportamiento inadecuados en sujetos que presentan en otros aspectos un normal desarrollo de su personalidad es el objetivo fundamental de la psicoterapia_____________________. Énfasis en la información. "Los métodos psicoterapéuticos deben tomarse como imperfectos instrumentos de trabajo aplicables según lo requerido en cada caso y momento de la relación persona a persona. Columna A 1. 6. 5. Modalidad más efectiva en toxicómanos 1. Imprescindible como norma terapeuta en 5. Psicoterapia exploratoria 6. Franz Alexander. 3. Esta recomendación es fruto de la experiencia de: 1. La psicoterapia ____________ persigue la maduración global de la perso.ción de síntomas. Columna B Modificación importante de la personalidad. Llene el espacio en blanco: 1. Psicoterapia de breve duración 2. 2. Psicoterapia didáctica 4. Sigmund Freud.nalidad. 4. D. 3. B. La psicoterapia______________ es la orientada en esencia a la elimina. 2. 2. y no hacerse esclavos de un sistema rígido de ideas forzosamente parciales a cuyos dogmas se acomode lo que se aprehende y lo que se hace".

3. . 3: reconstructiva. 1: supresiva. 4.A. 5-4. 6-5. 5. 1. B. 6. 2-1. C. D. 2. 2: reeducativa. 2. 1-2. 4-6. 3-3.

la moral. tuvo un papel significativo en el desarrollo de nuestra profesión. Hacia 1895. sus publicaciones pretendieron explicar. A partir de esta última experiencia dedicó casi el resto de su vida a la búsqueda del "trauma dinámico". describiremos los aspectos esenciales del tratamiento psicoanalítico. por su elevado costo y duración prolongada. el arte. habida cuenta del valor histórico de sus aportes y la indiscutible repercusión mundial sobre la medicina. ya que es justo señalar que a pesar de carecer de la fundamentación científica convencional y partir de bases esotéricas. partiendo del complejo de Edipo. al resaltar la importancia de las funciones psíquicas en la valoración del hombre y el significado de las motivaciones inconscientes. que pasaría a la historia con el nombre de psicoanálisis clásico u ortodoxo. piedra angular de sus concepciones. se orientó por último al estudio de las manifestaciones psicopatológicas y su tratamiento luego de haber sido influido por las experiencias de Berheim sobre hipnosis. así como para su tratamiento. el que pese a sus limitaciones dogmáticas. . durante su trabajo con Breuer en la asistencia de pacientes histéricos. destacó aspectos de valor indiscutible para la comprensión del enfermo psíquico y su relación con el terapeuta. por lo que se apartó totalmente de su original proyección médica con la pretensión. la ciencia y las guerras. especulaciones idealistas y reducida utilidad social. que en la apreciación del maestro de la Salpetriere era el origen del pitiatismo o histeria.Métodos basados en la exploración del inconsciente Sigmund Freud (1856-1939) fue un médico austríaco de ascendencia judía. el origen de la sociedad. Freud extrapoló sus apreciaciones sobre el desarrollo de la psiquis a la evolución de la sociedad y. Sin embargo. Más tarde. A partir de este principio desarrolló un método terapéutico y de exploración del inconsciente. e incrementar su entusiasmo al participar como discípulo en las demostraciones de Charcot con pacientes histéricos. la psicología y la psiquiatría. de convertir su método en teoría filosófica. consciente o no. a las que mejoró luego de lograr bajo efecto hipnótico confesiones de tendencias y experiencias penosas que habían sido olvidadas. que luego de dedicarse con éxito a la neuropatología y fisiología durante los primeros 15 años de su profesión. infirió que existían impulsos reprimidos relegados al inconsciente que tenían significativo papel en la patogenia de los cuadros psiquiátricos. a partir de 1913.

presente en el niño de 1 a 1. el placer es oral. incorporadas en el contexto familiar. preconsciente e inconsciente. entre los 3 y 7 años. el placer se produce mediante la estimulación del ano. y determinan las manifestaciones psicopatológicas. medidas represivas en forma de castración. anal. regido por el principio de la realidad y funge como el nivel que incorpora las normas sociales intermediadas por los padres y otras figuras significativas. se corresponde con la edad de 2 a 3 años. Estos 2 complejos son la piedra angular de la concepción psicoanalítica del desarrollo de la personalidad y del origen de las manifestaciones psicopatológicas. y que según su fortaleza será capaz de neutralizar o no la lucha entre uno y otro niveles representativos de los instintos y las normas sociales. regido por el principio del placer y considerando el reservorio de los instintos que buscan satisfacción. Se generan así los complejos de Edipo y de castración. Un elemento básico del método es el planteamiento de que los contenidos del inconsciente ejercen una influencia predominante sobre la personalidad y conducta. fálica o edípica. pasa por las etapas siguientes: oral. en su desarrollo desde la temprana infancia. el placer es en el pene y se aprecian esbozos de masturbación. y el yo o ego. . Criterio genético. La mente es dividida en 3 estratos: consciente. aspecto operativo de la personalidad. El super yo o super ego. recto y vejiga. En esta etapa el niño es atraído por el progenitor del sexo opuesto y establece una rivalidad con el del sexo homólogo que lo lleva a temer que este utilice como sanción. sobre todo si sus aspectos conflictivos no son canalizados de forma adecuada. que sirve como puente entre el ello y el super yo. Plantea que las raíces de la psicopatología están en experiencias traumáticas remotas que determinan fijación o regresión en el desarrollo de la libido.5 años de edad. Criterio estructural. Freud planteaba que la libido.Principios fundamentales del psicoanálisis Existen 5 criterios o pilares básicos del psicoanálisis que describiremos en forma muy resumida: Criterio topográfico. que en la opinión de Freud están presentes en todos los sujetos con independencia de su historia personal y medio sociocultural o familiar. categoría relacionada con el instinto sexual en su representación psíquica. Plantea la existencia de 3 niveles interactuantes: el ello.

el terapeuta orienta al paciente a reclinarse en un diván. Publicaciones más importantes de Freud 1895: 1900: 1904: 1906: 1910: 1913: 1915: 1920: 1921: 1923: 1929: 1939: Estudios sobre Histeria (junto con Breuer). también llamada fase homosexual. Psicología de las Masas y Análisis del Yo.Existe además la fase de latencia. Aspectos esenciales del desarrollo del tratamiento Con el objetivo de hacer conscientes los conflictos reprimidos que se mantienen en un nivel inconsciente con toda su carga de energía. sin selección alguna. El Yo y el Ello. El Chiste y su Relación con el Inconsciente. Hay un caudal limitado de energía psíquica que no debe malgastarse en conflictos entre el ello y el super yo. y comunicar. Plantea la existencia de fuerzas contrapuestas que se enfrentan -ello y super yo. Criterio dinámico. en la cual existe una franca orientación heterosexual y se establece el orgasmo como liberador de tensiones. en la que existe indiferenciación en la elección del objeto amoroso y se plantea que es la etapa donde se establece el super yo. mientras que el médico limitará sus intervenciones en el proceso terapéutico a algunas interpretaciones orientadas a romper resistencias. evidenciable entre los 7 y 12 años. El Inconsciente. las ideas que fluyen en su mente.y cuyo equilibrio se logra por la actividad del yo cuando este es adecuado. Recuerdo Infantil de Leonardo DaVinci. Totem y Tabú. pues esto resta energía a la actividad consciente. Moisés y la Religión Monoteísta. Interpretación de Sueños. Psicopatología de la Vida Cotidiana. Más allá del Principio del Placer. La Civilización y su Descontento. Criterio económico. de espaldas hacia el analista. La fase genital aparece después de los 13 años. El analista debe desempeñar ese papel para facilitar .

chistes y síntomas neuróticos. durante la llamada neurosis de transferencia establecerá con el analista. en el sentido de dar significado al medio sociocultural. sueños. estilo Cara a cara. Otros autores significativos en la exploración del inconsciente Autores y metodos Alfred Adler (1870-1937) Psicología individual Características del tratamiento Inferioridad-compensación. guía medio. en tanto que los aportes de otros autores. se plantea que el mecanismo de pagar por el tratamiento facilita el proceso de curación. y que el diván persigue lograr algún grado de deprivación sensorial y facilitar el establecimiento de la relación prototipo. valoración de vida como adaptación al biográfica.1. debemos destacar que algunos autores denominan como psicoterapia dinámica todas las variantes psicoterapéuticas que dan relevancia a la exploración del inconsciente. exteriorización de Criterios básicos . sobre todo como consecuencia de los mecanismos edípicos y la subsecuente angustia de castración. caracteriza a los psicoanalistas culturistas. los cuales aparecen en el cuadro 2. Por último. que representan la llamada psicoterapia de corte analítico. actos fallidos.la liberación de los contenidos reprimidos que surgirán de forma progresiva mediante la libre asociación. que consiste en la valoración y concientización de los vínculos afectivos que el enfermo. También del psicoanálisis han derivado terapias de menor duración y desarrolladas con técnicas cara a cara. Otro principio terapéutico es el análisis de la transferencia. Las sesiones tienen lugar con una frecuencia de 4 a 5 por semana y su duración es de 50 min. metas por alcanzar. de acción. terapeuta activo. El tratamiento promedio toma unos 3 años. Debe destacarse que el seguimiento estricto de los dogmas freudianos delimita lo que aún se conoce como psicoanálisis ortodoxo.1. padre o madre-hijo. Existen otros autores relevantes en la exploración del inconsciente. Cuadro 2. donde se repiten los patrones primitivos establecidos durante sus primeras relaciones significativas y que supuestamente fueron conflictivos.

sino como rebelión ante la autoridad.Trabajó con Meyer. cómo llegó a ser la persona que es. énfasis en la comunicación interpersonal. la inseguridad surge al comienzo de la liberación. Edipo no como rivalidad. estudio biográfico. Karen Horney (1885-1952) Análisis del carácter La Neurosis no sólo por traumas Cara a cara y diván combinados. rechazo e influencia del medio. creó el término “Complejo” intereses. . Cara a cara. Adolf Meyer (1866-1950) Análisis y síntesis distributivos La patología como reacción adaptativa a experiencias. precursor de medicina integral y psiquiatría en la comunidad Harry Stack Sullivan (1892. factores culturales tan importantes como necesidades. énfasis en situaciones actuales. Cara a cara. pionero de 1981) los culturalistas. análisis biográfico y síntesis correctora. pulsiones arquetípicas reprimidas. fantasía y creaciones artísticas. valora ansiedad como respuesta a desaprobación. la meta es enfrentarse y adaptarse a la realidad interna. Exterioriza intereses. infantiles. terapeuta activo. Cara a cara. asociaciones y sueño. Fue el primero en acortar la terapia. participante observador.precursor de medicina integral Carl Jung (1876-1961) Psicología analítica Inconciente personal y colectivo. introversión-extroversión. Cara a cara. Más activo. valora hostilidad ante cambiar modo de ser y existir. enfatiza importancia del sistema socioeconómico. análisis de sueños. buscó modo de Psiquiatría interpersonal objetivizar el fenómeno psicoterapéutico. manejo de transiciones. influyó sobre Horney. Erich Fromm (1900-1985) Adaptación dinámica El carácter en relación con asimilación. reconocimiento de sentimientos. la entrevista como recurso básico.

Su énfasis en la teoría de la libido le da un carácter pansexualista. terapeuta Cara a cara. describió la neurosis del carácter. excepto en lo referente a la estructura familiar que existía en su época y contexto sociocultural.cúmulo de psicotraumas como deseos bola de nieve rodando. pese a su . asumió la línea del eclecticismo de conveniencia. finalmente. activo. le aportan un carácter mecanicista. interpreta resistencias del carácter para que afloren los conflictos. ya que la hipnosis. difiere de Horney en que para él. Estas valoraciones no pueden sin embargo perder de vista la época en que surgió este método psicoterapéutico y su carácter de pionero en el contexto médico. Por otra parte. y valores. la valoración del carácter es solo un paso previo al análisis. Wilhelm. en tanto que el que se aprecia en la reiteración de vivencias infantiles sin posibilidad de modificaciones evolutivas le da su carácter metafísico. la explicación de la fuerza interactuante del ello y el super yo. los rasgos del carácter como defensas. Reich (1897-1957) Análisis del carácter Trató de vincular psicoanálisis y marxismo. También se ha dicho que Freud al tomar de diferentes fuentes elementos en qué basar sus brillantes planteamientos.72 La generalización de símbolos y mecanismos fue otro talón de Aquiles de su método y. sus incursiones en el ámbito de la sociología determinaron que al idealismo objetivo que originalmente guió su obra. con principios similares a los hidrodinámicos de la época. habló de sociedad enferma. Valoración crítica del psicoanálisis Una valoración crítica elemental del psicoanálisis permite destacar su carácter biologista al fundamentarse en la represión de instintos sin valorar el significado del medio social. y al crear un método de difícil comunicación y comprobación científica cayó en el campo de la introspección esotérica. se sumara el carácter especulativo de sus apreciaciones sociales superadas por algunos de sus seguidores.

en otras afecciones consiste en la focalización de temas conflictivos que generan defensas. En sentido figurado es el "subrayado" que hace el terapeuta para conducir al paciente a la médula de las cuestiones y facilitar el insight. Interpretación. que muchas experiencias que antes fueron traumáticas pueden no tener igual significado . Clarificación. Este recurso aportado por Alexander. que habitualmente se utiliza en el contexto de entrevistas familiares o en grupos psicoterapéuticos. Experiencia emocional correctiva. Es una herramienta psicoanalítica básica y su utilización en tiempo puede tanto romper una defensa como facilitar la comprensión de mecanismos dinámicos expresados como motivaciones inconscientes de la conducta. Recursos derivados del psicoanálisis y de las psicoterapias analíticas Los recursos derivados del psicoanálisis y de las psicoterapias analíticas son: Catarsis. un psicoanalista cultural que incursionó con notable éxito en el campo de las afecciones psicosomáticas. careció de una fundamentación teórica estructurada y surgió con un matiz de espectáculo que la apartó de la tradición médica. Confrontación. Consiste en el establecimiento de lo esencial en los temas valorados en la comunicación. La técnica esencial para su determinación es la ruptura de defensas y la actitud de aceptación. En este caso. La salida o desprendimiento de contenidos ideativos penosos cuando se produce ante un terapeuta comprensivo y no enjuiciador tiene un elevado significado ansiolítico. Abreación.antelación histórica. se refiere a la conducción de la entrevista psicoterapéutica de modo que el paciente concientice durante la interacción. el proceso además de cognoscitivo tiene componentes afectivo-conativos y representa el grado mayor de exteriorización de conflictos. En muchos casos sus resultados profundizan la conciencia de enfermedad. La focalización de problemas y el enfrentamiento con la realidad es un recurso de elevada relevancia en la atención a toxicómanos.

Análisis de transferencia. Autoevaluación Métodos psicoterapéuticos basados en la exploración del inconsciente . didácticos o interpretativos. El ejemplo clásico es que la respuesta serena y comprensiva del terapeuta ante una manifestación de hostilidad verbal hace reconsiderar al paciente la imagen establecida cuando ello ocurría ante su padre punitivo. Este recurso fue calificado por Freud como una de las vías regias hacia el inconsciente. con la concepción de que el proceso terapéutico se refuerza en las sesiones interpersonales. Valoración biográfica. Con bastante frecuencia el paciente establece. inspirativos. con mayor o menor nitidez. en diferentes etapas de la vida en que pueden haberse establecido huellas psicotraumáticas.actual. mecanismos defensivos y aprendizajes que le dan significado especial a las vivencias futuras y que muchas veces actúan sin que el paciente pueda establecer una relación entre pasado y presente. se orienta en esencia a la valorización del contenido latente. Working throgth. El análisis de los sueños. vínculos transferenciales cuya valoración permite profundizar en el conocimiento de sus actitudes ante personas significativas y mecanismos ancestrales que actúan como motivaciones inconscientes. aspecto medular de las terapias analíticas. Durante el tratamiento es fundamental lograr en el paciente una actitud de valoración crítica ante las experiencias que ocurren entre una y otra entrevista. pero tiene un carácter prospectivo. La comprensión de la conducta actual es muchas veces lograda cuando se toman en cuenta experiencias anteriores. es decir. La valoración del significado de los sueños con el paciente puede utilizarse con fines gratificantes y otras veces con propósitos sugestivos. Interpretación de sueños. donde con actitud introspectiva el paciente puede descubrir aspectos relevantes de su problemática. los aspectos reprimidos que expresan.

A. B. 2. 3. Totem y tabú. Psicopatología de la vida cotidiana. Ronald Laing. De la siguiente lista de publicaciones de Freud señale con C las 3 que se corresponden con la etapa de comienzo de su producción literaria. Interpretación de los sueños. Hipnoanálisis. con I las 3 de la etapa intermedia y con T las 3 de su etapa tardía: 1. preconsciente. Establecimiento del super yo. 4. El yo y el ello. 3. Ello. 3. 4. Energía psíquica. super yo. yo. 5. El inconsciente. Karen Horney. Más allá del principio del placer. 6. C. Correlacione cada acápite de la columna A con el más apropiado de la columna B: 1. 7. 4. La civilización y sus descontentos. Moisés y la religión monoteísta. Columna A Breuer Criterio topográfico Criterio genético Fase de latencia Criterio económico Criterio estructural 1. 3. Desarrollo de la libido. Carl Jung. Estudios sobre histeria. 8. 5. Seleccione en la siguiente lista otros autores significativos en el desarrollo de la psicoterapia basada en la exploración del inconsciente: 1. 6. 5. Columna B Consciente. consciente. 2. Erich Fromm. . 5. 6. 9. Joseph Wolpe. 2. 4. 2.

¿Qué sentimientos cree usted que determinen su tendencia a llegar a la casa con algún presente cuando ha sostenido alguna relación extramarital? Creo que ese mismo sentimiento es la raíz de sus celos de reciente aparición. Victor Frankl. 5. cuando mi padre me mostró otra vez desconfianza tuve el deseo de salir a embriagarme y entonces reconocí que era verdad eso que me planteó el grupo de que yo consumía para sancionar a mi familia. ya que mi padre siempre me ve como una oveja negra y dice que no tengo arreglo. Me siento mucho más comprendido por usted precisamente porque confía en mi palabra. Si entendí correctamente. 8. 2. 9. Harry Stack Sullivan. cuando vio a su esposa conversando con el joven. pues se ha establecido una alianza con el equipo que lo atiende para enfrentar con más éxito a su enemigo más importante: el juego de azar. Aprecie que mi presencia en el sueño apoyándolo en su decisión de negarse a la invitación de jugar expresa que no está usted solo en la lucha. tuvo una violenta manifestación de celos. 9. ¿Quiere contarme cómo reaccionaba usted ante su padre en ese aspecto? 6. Pero también pudiera expresar mediante mi imagen que está resolviendo los conflictos con su padre y que lejos de sentirlo como alguien que lo rechaza. Considero que sería importante valorar este aspecto. Pues sí doctor. 7. Identifique los recursos psicoterapéuticos expresados en los ejemplos siguientes: 1. Carl Rogers. ¿Cree usted que existe alguna relación entre su tendencia actual a no enamorarse profundamente y la experiencia sufrida con la deslealtad de su primera compañera? 4. 10. Yo pienso que esa actitud de rebeldía ante las orientaciones que damos en el servicio para la organización de las tareas puede ser debida a experiencias anteriores con otras figuras que simbolizan autoridad.6. Es como si pensara que le pagarán con igual moneda. el rechazo que hizo a esa invitación por temor a no saber comportarse es una expresión de la inseguridad o timidez que a veces trata de no enfrentar. Clave de respuestas: . D. Aunque a usted le resulte penoso reconocerlo. 7. comienza a verlo como un apoyo. 3. Alfred Adler. 8. Adolf Meyer.

ha quedado atrás con las concepciones actuales que fundamentan nuevas corrientes. Bejterev. 8. Wundt. 7. y con los nombres de Shapiro. Clarificación. 8. 9. Guthrie. Experiencia emocional correctiva. 1-2. donde se incluye la terapia conductual cognitiva. Métodos basados en la experimentación psicológica Las raíces históricas de estos métodos están vinculadas con los trabajos de Sechenov. teñido por el mecanicismo en su esfuerzo -como escuela opositora del psicoanálisis. Dollar y Miller. 10 D. 5. Yates y otros psicoterapeutas que han contribuido al desarrollo de este método con sus aportes derivados de la experiencia clínica. 6. Interpretación de sueños en lo relativo a contenido manifiesto. Valoración biográfica. 6-4 B. Wolpe. 4. 5. 3-3. donde los recursos de la terapia y la modificación de conducta se utilizan en el contexto de un programa terapéutico que incluye la valoración del hombre en sus aspectos biopsicosociales. I: 3. Eysenck. 4.A. 2-1. que implica la valoración del . 8. Su denominación más frecuente en la actualidad es la de terapia conductual o terapia y modificación de conducta. 4. 4-5. Thorndike. Por fortuna. 2. T: 1. Sus concepciones iniciales. expresadas en esencia por el conductismo de Watson. Pavlov. 5-6. Watson.de llevar a un plano objetivo el proceso psicoterapéutico. Interpretación. 7. C: 2. 9 C. Confrontación. la valoración inicial -en la que la personalidad y los procesos psíquicos eran designados como la caja negra donde entraba la información procedente de las situaciones enfrentadas y salía la conducta observable. 6. 1. Hull y Skinner como investigadores fundamentales. Interpretación de sueños en su contenido latente. 3. 5. 1. Análisis de transferencia. han sido desarrolladas con criterios integrales. Working Through (proceso de autoanálisis).

procesamiento y almacenamiento de la información. como consecuencia de no haber podido abrir una puerta durante la huida ante el animal agresor. la respuesta fóbica del tipo de la claustrofobia se origina ante la puerta cerrada. En esta última línea se inscriben la terapia cognitivo-conductual de Aaron Beck y otras similares proyecciones como la emotivo-racional de Ellis. Si pasamos del terreno experimental al psicopedagógico apreciaremos que las canciones de cuna preceden las maniobras y condiciones ambientales facilitadoras del sueño y después de varias asociaciones temporales. y entonces esta salivación es una respuesta condicionada. que originalmente era un estímulo neutro. En el campo de la clínica. Fundamentos teóricos del método Valoraremos el modelo de aprendizaje condicionado clásico (Pavlov y Watson) donde una luz roja (estímulo neutro) que precede en varias ocasiones al polvo de carne (estímulo incondicionado) llega a producir la salivación sin necesidad del polvo de carne. pueden ser muy valiosos como recursos específicos. así como algunos aspectos afectivos y de la programación de conducta. en este caso. sin que se repita la mordedura del perro y. la canción (que antes era estímulo neutro) se convierte en estímulo condicionado y la respuesta sueño se origina sin la necesidad de las maniobras y condiciones habituales para dormir. cuando se integran en el contexto adecuado. elementos que con las proyecciones originales eran obviados por subjetivos. . lo mismo ocurre con la experiencia de ser mordido por un perro. se convierte mediante la asociación con la experiencia traumática en un estímulo condicionado capaz de producir la respuesta miedo. el análisis transaccional de Berne y la psicoterapia realista de Glasser. Consideramos por tanto que los aportes de esta escuela. En este caso la puerta cerrada.

.2.La claustrofobia en este ejemplo sería un síntoma aprendido por mecanismos condicionados y representaría una respuesta condicionada que se generalizaría ante la presencia de puertas cerradas. Estos ejemplos se sintetizan en el cuadro 2.

el reforzamiento precede a la conducta y esta es la característica que lo diferencia del aprendizaje instrumental (Skinner y Hull) como veremos a continuación: Durante un experimento el mono aprieta un botón y en la caja de pruebas se abre una portezuela que le permite comer su fruta preferida. Mecanismos de aprendizaje condicionado Se puede apreciar que en los 3 ejemplos valorados como aprendizajes condicionados.Cuadro 2. Este reforzamiento positivo facilitará el aprendizaje de cómo obtener la fruta apretando el botón.2. .

.3. Esta es la característica esencial del aprendizaje instrumental.Un niño trae al hogar el informe de sus buenas notas y es gratificado con frases cariñosas y otras demostraciones de satisfacción por parte de la familia. como la claustrofobia en el ejemplo del perro. pese a no ser reforzados. Mecanismos de aprendizaje instrumental Nivel Conducta Reforzamiento Experimental Oprime botón Obtiene comida Psicopedagógico Psicopatológico Estudia Sujeto angustiado Es gratificado El alcohol angustia atenúa Aprendizaje Aprende a obtener comida oprimiendo el botón. y a partir de entonces se esfuerza por obtener buenas notas.3. esforzarse Aprende a beber Apréciese que en los ejemplos precedentes el reforzamiento es después de la conducta. aprende a ser estudioso. las conductas de evitación del sujeto como alejarse de lugares cerrados o mantener las puertas abiertas. es decir. Aprende a su estudiando. En el terreno de la psicopatología un sujeto crónicamente angustiado bebe y cuando aprecia el control temporal de la angustia aprende a beber. Esto se sintetiza en el cuadro 2. que se mantenía a pesar de que más tarde no se producía ningún nuevo ataque. Su razonamiento fue el siguiente: Puerta cerrada fobia Ataque perro Conducta de evitación Mantiene (Atenúa angustia y por tanto refuerza) Aquí vemos que luego de establecido el aprendizaje condicionado (fobia ante la puerta cerrada). Cuadro 2. Mowrer investigó el motivo por el cual algunos condicionamientos patógenos no se extinguían.

nos permitirán comprender los aspectos esenciales de este método .actúan como un reforzamiento de la claustrofobia y esta se mantiene. Estas consideraciones psicoterapéutico. a pesar de que no ocurren nuevos ataques de perros.

en tanto que cuando actuamos modificando las relaciones entre la conducta y sus consecuencias. para modificar los aspectos errados y lograr por esa vía un cambio sustancial en la conducta. Además. ideas y convicciones derivadas de esta faceta del fenómeno psíquico. . en lugar de manifestar euforia y bienestar. siente un intenso malestar determinado por el síndrome acetaldehídico.consecuencias) precedente) Principios de la terapia cognitivo-conductual El fundamento teórico de esta orientación psicoterapéutica es que lo cognitivo es lo primario en muchas manifestaciones psicopatológicas y que a partir de las percepciones. que el objetivo fundamental del esfuerzo terapéutico debe ser la valoración de los frutos de la cognición y los vínculos entre estos y el resto de las manifestaciones. se produce el resto de los componentes de muchas problemáticas psiquiátricas. estaremos haciendo terapia condicionada. como en el caso del alcohólico en que se sustituye la situación agradable de la compañía de amigos de tragos antes de beber por la situación desagradable de las náuseas provocadas por la ipecacuana antes de ingerir el tóxico.Si vamos al esquema conductual clásico: A Situaciones que preceden la conducta B Conducta C Consecuencias de la conducta Veremos que los recursos psicoterapéuticos que actúan modificando la relación entre la conducta y la situación precedente. haremos terapia instrumental como ocurre con el alcohólico bajo tratamiento con disulfiram que luego de beber. Esto se sintetizaría así: A B C Terapia condicionada (modifica Terapia instrumental(modifica relación conducta-situación relación conducta.

contrato de contingencias y ensayos de roles. Los pensamientos automáticos forman parte de estos esquemas. su entorno y su futuro. Entre dichos esquemas están los ejemplos de considerar que uno debe resultar agradable a todo el mundo o que solo existe una solución correcta para los problemas. los esquemas cognitivos y los pensamientos automáticos. o la apreciación de que cualquier falla en el quehacer personal resulta catastrófica por no ser aceptable ningún error. La terapia de Beck incluye también recursos conductuales específicos en forma de programas. en una forma que el creador de la técnica parangona con el mirar a través de gafas oscuras. Los elementos básicos de su abordaje con esta técnica son: la tríada cognitiva de la depresión. se derivan de ellos y al mismo tiempo los alimentan: "seguramente fulano no me saludó porque le caigo mal" o "ellos deben tener la impresión de que soy un fracasado por no haberme destacado en los estudios". La tríada cognitiva se expresa por una visión distorsionadamente negativa del sujeto.76 Desarrollo del proceso terapéutico . un aspecto esencial es que el paciente tenga conciencia de que sus apreciaciones son producto de sus gafas oscuras (la depresión) y que cuando las retire (mejore su ánimo) se modificarán de manera sustancial estos criterios fatalistas. Las técnicas de Berne (análisis transaccional) y de Glasser (terapia realista) pueden enmarcarse junto con la emotivo-racional de Albert Ellis y la Narrativa. que atribuye a la redacción narrativa efectos integradores y exteriorizadores que posibilitan la reevaluación de vivencias y conflictos con mucha mayor objetividad y madurez.Esta modalidad terapéutica desarrollada por Beck utiliza como paradigma conceptual lo que ocurre en la depresión y es en esta afección donde sus resultados son más evidentes. Por otra parte se exploran los esquemas erróneos de autovaloración y heterovaloración (aspecto que Albert Ellis considera medular en su terapia emotivo-racional).

El ensayo conductual o entrenamiento conductual equivale a la ejecución por el paciente y la valoración sistemática por parte del terapeuta de las tareas asignadas en cada sesión. Entrenamiento conductual. programación por horas de actividades. Se refiere al establecimiento del proyecto terapéutico o programa. estas etapas se corresponden aproximadamente: El análisis conductual equivale al diagnóstico cognitivo de la tríada. set o programa conductual y ensayo o entrenamiento conductual. Consiste en determinar la conducta o modificar y definir las condiciones en que aparece. las etapas en que se controlarán los resultados. ellos son: la terapia condicionada. que se basan en los conceptos antes mencionados. Modalidades psicoterapéuticas de la terapia conductual Existen 3 grandes proyecciones de este método. así como la frecuencia de sesiones y tareas. los pasos sucesivos a dar.Existen 3 etapas fundamentales en la terapia y modificación de conducta que han sido denominadas: análisis conductual. implica también la valoración del objetivo de la conducta en el sentido de si se gana o se evita algo. El set conductual equivale a la programación de recursos persuasivos. Se denomina así al desarrollo del programa con el consecuente control de las etapas planificadas. . Set conductual. los esquemas y pensamientos automáticos. así como los métodos conductuales para modificar la conducta (como pedir valoración cotidiana del grado de satisfacción derivado de algunas actividades. Veamos su contenido: Análisis conductual. la terapia instrumental y la basada en los planteamientos de Mowrer. los recursos que se deben utilizar. tareas terapéuticas para el hogar y contratos de contingencia). así como los factores que pueden explicar su permanencia. En la modalidad cognitivo-conductual de Beck. definiendo el contexto en que se desarrollará.

que en este caso se aplicarán de forma inmediata antes de producirse la conducta. de proyecciones. En este caso el paciente utiliza la relajación y de manera simultánea planifica el enfrentamiento progresivo a la situación temida. . en la situación real. En la práctica esto se logra con la creación de una escala de jerarquías de la situación fóbica. Así. El tratamiento condicionado de las conductas patológicas de acercamiento como adicciones o desviaciones sexuales se fundamenta en la utilización de reforzamientos aversivos. existe un método que combina la desensibilización con la relajación y que fue denominado desensibilización sistemática por su creador. donde se comienza por la forma más atenuada y se culmina con la determinante de mayor temor. justo antes de beber. como en las conductas de acercamiento patológico. puede utilizarse tanto en el tratamiento de las conductas de aversión o fobias. un sujeto con fobia a los aviones es orientado a enfrentar la situación temida mientras lee su libro preferido o se le entrena para hacer ejercicios de relajación durante la experiencia fóbica. adicta o desviada puede tratarse haciendo uso de la imaginación. La inducción o inhibición recíproca. cuya esencia es el acercamiento progresivo a lo temido. de escenificaciones dramatizadas o menos frecuente en vivo. Los recursos más utilizados en las fobias son: la desensibilización. Durante el tratamiento el paciente irá superando paso a paso los distintos niveles establecidos. cuyo modelo son las adicciones y ciertas desviaciones sexuales. con la respuesta afectiva de ansiedad o miedo. De esta manera un alcohólico recibirá una descarga eléctrica o sufrirá las náuseas provocadas por la ipecacuana o la apomorfina.Terapia condicionada. o la relajación. Wolpe. En estas modalidades terapéuticas la conducta fóbica. que se basa en el efecto competitivo de los estímulos gratos. Que modifica la situación conducta-situación precedente. es decir. Por último. Un paciente con fobia a las gallinas es orientado a criar pollitos recién nacidos y su relación con aquellos le permitirá que durante su crecimiento se cumpla el principio antes expresado. un exhibicionista recibirá iguales estímulos aversivos inmediatamente antes de que se proyecte una diapositiva de una mujer en un lugar solitario.

En este caso la esencia está en controlar los mecanismos de evitación utilizados ante la angustia. con la finalidad de reproducir la conducta tratada. En esta situación la orientación será que los padres se muestren neutros ante el síntoma y. caramelos o afecto y se habrá utilizado un reforzamiento positivo de su nueva conducta. en forma ingenua. donde el terapeuta orienta cómo se debe reaccionar por parte de los familiares ante la conducta anormal. Cuando se tratan las conductas indeseables se aplican estímulos aversivos después de producirse la conducta. en la primera categoría. la escenificación o la forma natural.Terapia instrumental. que son orientados acerca del trato adecuado de la conducta del pequeño. se muestren afectuosos en cualquier otra circunstancia. la suspensión de la sanción como gratificación. Terapia basada en los planteamientos de Mowrer. o en el caso de un paciente con negación a bañarse. la imaginación. o sea. En la terapia instrumental se utilizan los mismos recursos expuestos en la terapia condicionada. . como ante comportamientos indeseables como la enuresis. por los familiares u otra persona. bañarse o hablar. En ambos casos la utilización de un estímulo positivo o la suspensión de la sanción actúan como reforzadores de la conducta deseada. mediante el enfrentamiento directo de lo temido. las proyecciones. y entonces orienta la corrección de dicho trato. tartamudez o adicción. Este es el caso del niño que evidencia tendencias hipocondríacas y se descubre que sus padres solo le brindan afecto cuando le aqueja alguna enfermedad o refiere algún síntoma. También puede ocurrir que el terapeuta aprecie que la conducta indeseable resulta reforzada. que podrán ser cambiadas o canjeadas por premios y también la llamada técnica de interacción guiada. un paciente en mutismo luego de pronunciar algunas palabras recibe gratificaciones en forma de cigarros. este es el ejemplo de los padres del niño hipocondríaco. recibe cuando expresa la conducta deseada. como ocurre con el alcohólico que después de beber recibe una descarga eléctrica. Modifica la relación conducta-consecuencia y puede utilizarse tanto en conductas deseables como comer. Asimismo. en el que como medida correctora se ha suspendido el pase. además se incorpora la técnica del Token Economy o reforzamiento por fichas. sin embargo.

resulta desagradable. En estas modalidades terapéuticas también se podrán usar la imaginación. En este caso subyacen mecanismos de voluntad contraria. más se manifiesta. Veamos 2 ejemplos: desde el punto de vista teórico si un enfermo con claustrofobia fuese encerrado en una habitación. logra efectos muy positivos. si se enfrenta la situación in vivo.o incluso. En un principio se efectuaron estudios sobre la terapia de la conducta. la escenificación o la experiencia in vivo. Valoración crítica psicológica de los métodos basados en la experimentación El mecanicismo evidente en las primeras etapas de desarrollo del método se atenuó de manera considerable con las proyecciones cognitivo-conductuales. pero solo cuando existe el mecanismo descrito de voluntad contraria. si se usa imaginativamente. aunque en nuestra apreciación la utilización . En el segundo caso el ejemplo sería el de un paciente con tos psicógena. El criterio actual es que la terapia y modificación de conducta es un método útil cuando se utiliza en casos bien seleccionados. las proyecciones. Este tratamiento ofrece resultados brillantes. e inundación. pero trabajos ulteriores de Shapiro evidenciaron que en dichas investigaciones existía poca consistencia metodológica y que los efectos muchas veces eran temporales. también llamado ultraparadojal. se vería imposibilitado de utilizar conductas de evitación y. por tanto. la fobia llegaría a extinguirse por no ser reforzada por la evitación. por lo que el tratamiento sería simplemente invertir la fórmula antes empleada por el enfermo. ante manifestaciones bien definidas y en un contexto terapéutico integral. y es orientado por el terapeuta a toser de manera voluntaria ante el espejo por un tiempo que. el cual aprecia que cuando más esfuerzos hace por evitarla. en los que se reportaban resultados muy superiores a los logrados con otros métodos psicoterapéuticos. Este método llamado implosión. mediante el entrenamiento paradójico o negativo en el sentido de que el paciente repita en forma voluntaria las conductas que antes trataba de evitar. que determinan que a mayor esfuerzo por controlar el síntoma. se manifiesta con mayor intensidad. por su prolongación.

Estudios efectuados en nuestro medio evidencian que la sumación de estos recursos a un programa psicoterapéutico integral. laboral y social forman parte del análisis conductual y constituyen generalmente el punto de partida para la programación terapéutica.76. que restringe la relación de ayuda a estas técnicas. comprensión. Estos razonamientos que expresan el consenso internacional en nuestros días. ejemplificaría este recurso. Recursos derivados de la psicoterapia basada en los resultados de la experimentación psicológica Modificación del medio. Integración cognitiva. si se produjeran fuera del contexto de un tratamiento integral con énfasis en la relación médico-paciente y en la valoración dinámica y racional de los problemas. como la directiva de no criticar la efectividad sexual del esposo que presenta eyaculación precoz.77 pero no cabe duda alguna de que su utilización exclusiva ante un paciente. El diagnóstico y valoración con el paciente de sus comportamientos más conflictivos en el medio familiar. que otras veces puede utilizarse en situaciones tan concretas como orientar un cambio de trabajo en un paciente asténico agobiado por responsabilidades superiores a sus posibilidades. concientización y modificación de los esquemas cognitivos y pensamientos automáticos. aceptación. en el marco de una comunidad terapéutica. no implican en modo alguno la subvaloración de las técnicas conductuales que se encuentran entre los más valiosos auxiliares del tratamiento de comportamientos anómalos. Clarificación de patrones inadaptativos . Este recurso es básico en el método emotivo-racional de Ellis y se utiliza en todas las modalidades psicoterapéuticas cognitivo-conductuales. sería poco recomendable. . incrementó el por ciento de éxitos en el tratamiento.de estas técnicas. Su esencia es el análisis. afecto y solidaridad presentes en todo reclamador de ayuda psicoterapéutica. Las orientaciones del terapeuta para atenuar o eliminar tensiones ambientales que no requieren cambios profundos de actitudes. frustrará en grado superlativo las aspiraciones de ventilación de conflictos.

Aquí se establece también un reflejo condicionado. pero aquí los consideraremos sinónimos). con mayor o menor énfasis. en una escenificación. y se acompaña del pensamiento automático de que haber obtenido una calificación promedio en una prueba docente es una catástrofe. un paciente tímido es inducido a copiar la técnica correcta para invitar a una joven a bailar. Cuando un paciente alcohólico se pone en contacto con el tóxico en forma planificada y reiterada. pues el recurso aversivo se aplica con posterioridad a la conducta que se vaya a eliminar. Recompensa y sanción. como las exhibicionistas y otras conductas anormales de acercamiento (en lenguaje conductual estricto existe diferencia entre negativo y aversivo. asumen en el contexto de la terapia y modificación de conducta una nueva característica y es el conocimiento de sus objetivos y mecanismos por parte del paciente.Un ejemplo muy concreto en la atención de un deprimido es modificar su falsa concepción (esquema cognitivo) de que debe ser el más destacado en todas las tareas. Estos recursos presentes. mientras está bajo los efectos de un emetizante. en todo tipo de psicoterapia e implícitos en las comunicaciones planificadas con objetivos terapéuticos. Es el establecimiento de un reflejo condicionado. Asimismo un diploma entregado por 6 meses de abstinencia es identificado con mayor facilidad por un toxicómano que una sonrisa de aprobación del terapeuta. Es el caso del estímulo eléctrico doloroso instantes después de imaginar una conducta sexual desviada. Condicionamiento operante o instrumental. Modelaje. pero la terapia en este caso será de tipo instrumental. la sonrisa y otras manifestaciones de admiración del terapeuta y los compañeros de grupo). . Así. determinado por un estímulo desagradable que se aplica antes de la proyección de una imagen que estimule fantasías desviadas. Son las técnicas orientadas a que el paciente incorpore conductas positivas por imitación. pues sus propósitos son muy objetivos (los efectos serán. de rechazo al comportamiento no deseado. aplicamos un recurso aversivo antes de la conducta que pretendemos eliminar (la ingestión de alcohol) y sus resultados serán el condicionamiento negativo. desde luego mejores cuando se suman el diploma. Condicionamiento negativo (o aversivo) clásico .

En términos estrictamente conductuales se trata de un reforzamiento progresivo para llevar la conducta a una meta propuesta. Este recurso. a largo plazo. Ensayo de papeles escenificados (juego de roles ). con lo que persigue. Relajación. enfatiza esto sobre la discusión de aspectos negativos. una importante atenuación de este síntoma.Moldeamiento. Las técnicas de relajación logran. que a veces se confunde con el anterior por razones inherentes a la traducción. En el caso de los pacientes inseguros implicaría las acciones orientadas a lograr de forma progresiva un incremento de la asertividad. y en muchos casos desempeña un papel importante en la determinación de otros síntomas. Cuánto terreno se avanza cuando logramos que muchos padres exigentes abandonen sus exageradas actitudes críticas y comiencen a destacar las virtudes existentes más que enfatizar los defectos de sus hijos. Esta conducta se valora en el grupo. El término viene de la mitología griega: Pigmalión fue un escultor que creó una mujer de piedra con las características más concordantes con su apreciación de belleza y fue tanto el amor que sintió por ella que Afrodita la convirtió en mujer. por mecanismos de inducción recíproca. Este recurso puede manejarse tanto con propósitos de modelaje como con el objetivo de evidenciar los pocos recursos interpersonales del paciente tímido. luego se organiza y ensaya el comportamiento sustitutivo adecuado y se refuerza de forma consistente. que el paciente llegue a comportarse como la imagen que se le insufla. en la que el terapeuta refuerza de manera constante los rasgos del carácter y conductas positivas. La ansiedad está presente de manera primaria o secundaria en la mayoría de los pacientes. . Llevado a técnicas interpersonales más verbales y vivenciales este recurso se corresponde con lo que algunos autores llaman la proyección Pigmalión en la psicoterapia. implica objetivos y mecanismos sustancialmente diferentes.

Este recurso ha sido utilizado sobre todo en fóbicos y consiste en el enfrentamiento imaginativo directo de la situación clímax en la escala jerárquica (sin escalones progresivos) hasta que se atenúa la angustia por extinción. Contrato de contingencias o interacciones planificadas . Inducción recíproca contextual. La situación in vivo se denomina exposición gradual. Estos ejercicios deben ser diseñados en grupos para establecer las jerarquías y desarrollarse con técnicas imaginativas para hacer factible el tratamiento. Aquí incluimos también la autorrelajación. La esencia de este recurso es el efecto que las influencias positivas extrapersonales ejercen sobre los focos de excitación o inhibición representados respectivamente por la ansiedad y la depresión. Aunque la utilización de este recurso obtiene sus mejores logros en las fobias. Detención del pensamiento.Las técnicas de Shultz o Jacobsen son de notable valor. Las ideas fijas y. Este principio fue uno de los aplicados en la atención de enfermos mentales en los primeros hospitales psiquiátricos. lo ejemplificaremos con un . Desensibilización sistemática. sus principios básicos (escala de jerarquías. La inclusión del paciente en un contexto con características opuestas implica la modificación sintomática. sobre todo. las ideas obsesivas responden en mayor grado que el esperable cuando se logra el entrenamiento adecuado con la imagen verbal alto y el recuento de objetos circundantes en el momento de la vivencia. Aunque sus posibilidades de diseño son muchas. relajación y enfrentamiento ansiolítico a los escalones sucesivos) pueden diseñarse también para superar la ansiedad social en pacientes retraídos o poco asertivos. Este recurso se utiliza sobre todo en sesiones de psicoterapia familiar. Cuando la situación se produce in vivo se denomina inundación (flooding) y en ese caso está presente el apoyo del terapeuta. Implosión. muy diferentes de los manicomios que todavía existen en algunos países. Nosotros las utilizamos siempre al final de los grupos psicoterapéuticos.

La disciplina de la sala. Token Economy (sistema de gratificación por fichas). siempre que se haya logrado una buena relación profesional con el paciente y su familia. En nuestro medio y especialmente en nuestra comunidad terapéutica. la motivación cae una vez alcanzada la cantidad establecida. No hemos tenido que incluir sanciones que se expresarían por reducción de méritos. recreativos deportivos y laborales. Cuando Staats ideó estimular el entrenamiento de un niño disléxico con la información de que al concluir la tarea asignada recibiría como recompensa uno de los juguetes que más llamó su atención. que en Cuba solo utilizamos con reforzadores positivos. El control sistemático de estos acuerdos puede arrojar resultados insospechados. y esos méritos. El primer contrato fue que el paciente suspendería totalmente sus llegadas al hogar en horas inadecuadas y sus padres dejarían de señalarlo como la oveja negra de la familia. como para motivar al paciente a participar en diferentes actividades terapéuticas como grupos psicoterapéuticos. se convierten en una moneda institucional para adquirir diferentes artículos en una tienda creada al efecto. La experiencia que tenemos con neuróticos es que cuando se establece un número fijo de méritos para el pase. utilizamos una variante donde los méritos se acumulan en una tarjeta personal intransferible y son representados por la impresión de un gomígrafo. que se hacen concretos mediante fichas plásticas. después pedimos las tarjetas entre 100 y 109. creó en forma espontánea un método que puede utilizarse tanto para el control de ciertos síntomas y conductas indeseables. Para resolver esta situación creamos 8 pases especiales (regreso el lunes en la mañana en lugar del domingo en la tarde) y estos pases los otorgamos con la técnica siguiente: la tarjeta de más méritos en la semana tiene el primer pase especial (digamos con 110 méritos). y si hay más . El premio final es el pase del fin de semana. la participación en las labores comunitarias y en los grupos psicoterapéuticos se incrementan notablemente con este recurso.caso en que de manera progresiva fuimos ganando terreno para la solución de grandes tensiones entre los padres y un paciente con comportamientos disociales sintomáticos de una esquizofrenia. La técnica más desarrollada implica el establecimiento de una lista de méritos a otorgar por diferentes tipos de conducta.

Otra variante de este método es la carta de estrellas utilizada con los niños enuréticos. Tendré siempre presente que el placer artificial que me producen se convierte en gran sufrimiento para los que me quieren y obstáculos para mis metas en la vida. donde las noches en que no mojan la cama se señalan con estrellas. y evitaré conversaciones y reuniones tentadoras sobre los mismos. que rechazaré durante 24 horas el consumo de los tóxicos que me esclavizan. durante su ingreso. se incorporan las tarjetas entre 90 y 99 que se suman a las anteriores no premiadas. se extrae otra tarjeta al azar y así sucesivamente. hora y firma de la reactivación del compromiso. consiste en lograr que se repita cada 24 horas un juramento que realizamos en el matutino diario. Este recurso. Desde que establecimos esta variante. los pacientes mantienen su motivación sin fluctuaciones. tomado de alcohólicos anónimos y prácticamente de uso exclusivo en toxicómanos. El Token Economy. de manera que el paciente comprenda que a más méritos acumulados. El juramento. Se puede observar que el método de gratificación por fichas o tarjetas se diferencia del reforzamiento positivo convencional (que consiste en dar al paciente cigarros. tiene en nuestro servicio la siguiente redacción para el juramento colectivo: "Juro por la vida de mis seres más queridos. a diferencia del reforzamiento inmediato. El texto. tiene ya un matiz cognitivo-conductual. más posibilidades tiene de obtener el pase. golosinas u otros premios inmediatamente que ejecute la conducta deseada). pues en el caso que nos ocupa existen mecanismos intermedios que implican el interés del paciente por aumentar sus méritos y el reforzamiento colectivo final. que puede diseñarse para cada paciente. cuya acumulación permitirá obtener un premio por etapas. y que en las fases ambulatorias debe leer diariamente en una agenda especial en la que se inscribirá cada día la fecha. .de una se elige el segundo pase al azar.

. Sensibilización cubierta. Autoevaluación Métodos basados en los resultados de la experimentación psicológica (terapia y modificación de conducta): A. También yo tuve otros planes y sufro por mi adicción. Es el entrenamiento en respuestas alternativas cuando surge la tendencia a la conducta que se debe modificar como sería escuchar música. hacer ejercicios o visitar familiares (ver autoevaluación).Grande es el sufrimiento de mis padres que cuando me trajeron al mundo tuvieron para mí aspiraciones diferentes a que yo me convirtiera en un toxicómano. como el juego patológico o algunas desviaciones sexuales. Seleccione de la siguiente lista los autores que como investigadores o como terapeutas se han destacado por sus aportes al desarrollo de esta proyección psicoterapéutica: 1. diré siempre no a los tóxicos". en el que se persiguen la concientización simultánea de los efectos nocivos del tóxico y de los efectos positivos de la abstinencia. que serán leídos varias veces al día (sobre todo antes de realizar actividades gratificantes) y muy especialmente antes de tomar un cigarrillo de la caja. Rafael Navarro en su magnífico libro. Este recurso podría utilizarse también en otras conductas patológicas de acercamiento. . por mis padres y por mí. Freud. para ello se le pide que transcriba al menos 5 argumentos de cada categoría. sino también profundizar de manera cognitiva en la tragedia implícita en las toxicomanías.78 destaca la utilidad de este recurso que el médico de la familia podría emplear en el tratamiento del tabaquismo. Control cubierto. Este recurso pretende que los pensamientos positivos hacia la conducta que se debe modificar sean neutralizados mediante la asociación con situaciones aversivas. El juramento es un recurso cognitivo-conductual y su repetición cotidiana persigue no solo reactivar el compromiso. Cocaína. Respuestas cubiertas por sustitución.

2. Las apreciaciones iniciales que valoraban al hombre como una caja negra. 8. V F El aprendizaje condicionado se establece cuando el reforzamiento suce de a la conducta. Ackerman. . Guthrie 11. 5. V F Aaron Beck fue el precursor de la proyección cognitivo-conductual. Yates. Beck. donde entraban estímulos y salían respuestas. 19. 13. 9. Pavlov. V F Watson fue considerado en el conductismo como el homólogo de Freud en el psicoanálisis. Wundt 10. 3. 4. 7. Dollar y Miller. Skinner. 3. 14. C.2. Wolpe. Shapiro B. 4. Hull. 18. V F Llamamos terapia instrumental a la que actúa modificando la relación conductaconsecuencias. V F Cuando un estímulo originalmente neutro es capaz de generar una res puesta condicionada deviene estímulo condicionado. Thorndike. 16. Watson. 5. Bateson. 15. 17. Conteste verdadero o falso: 1. Eysenck. 6. fueron superadas con la aparición de las actuales proyecciones___________________ que implican la valoración y procesamiento de la información y toman en cuenta las motivaciones. 12. Sechenov. Bejterev. Haley.

Observe con cuidado la forma en que el doctor Rodríguez va a invitar una joven a bailar. 5. Usted debía aprovechar el planteamiento de su hijo de ir a vivir con su abuela para evitar los enfrentamientos físicos con Ramón. 8. 7. V F El análisis transaccional y la terapia emotivo-racional de Albert Ellis son modalidades de la terapia cognitivo-conductual.. V F La implosión es un recurso terapéutico basado en los criterios de Mowrer. Será solo un minuto. Esa idea suya de que la masturbación es un comportamiento anormal es tan errónea como la que tiene acerca de que si no es el mejor en todo es un fracasado. V F El objetivo fundamental de la terapia cognitivo-conductual es la valora ción de los frutos de la cognición y la vinculación entre estos y el resto de las manifestaciones. Sin embargo: ¿ha reflexionado alguna vez si esto es real o falso? 4. Ambos criterios se establecieron a través de su educación. 11. ya que su revestimiento es mucho más frágil que el representado por la mucosa de la boca y faringe. Ese mismo. sin embargo. V F La tríada cognitiva de la depresión se expresa por la visión distorsionada del sujeto. quiero que huela el contenido de este vaso y después lo ingiera. 7. 3. y el segundo por las influencias de su padre notablemente exigente. De manera que podemos subrayar de sus reflexiones que su explosividad le ha creado grandes conflictos tanto en el hogar como en el trabajo y sus relaciones con los vecinos. es el daño que produce en los bronquios. V F El set conductual se refiere a los ensayos del paciente dentro del pro grama establecido. Yo espero. V F La inducción o inhibición recíproca se basa en el efecto competitivo de los estímulos gratos o la relajación. con la respuesta de ansiedad o miedo. Junto con este diploma por su primer año sin fumar va mi felicitación por haberse comportado todo este tiempo como lo que realmente es: un triunfador.6. Ahora que está bajo los efectos de las náuseas. 9. que responda al tratamiento que hemos iniciado ahora. 6. su entorno y su futuro. similares a las que produciría un cadáver en descomposición. ya que esto genera angustia para todos y no resuelven su conducta agresiva. el primero por el medio en que se desarrolló. pero en mayor grado. 2. . 12. Retenga el humo del tabaco mientras yo controlo el tiempo en mi reloj.. V F Un ejemplo de terapia condicionada es la utilización del disulfiram. 10. Identifique los recursos psicoterapéuticos implícitos en los párrafos siguientes: 1. Ahora puede usted apreciar el efecto irritante de este tóxico. D.

10. 13. Jorge lee: es la imagen de mi padre cuando tuvo el infarto del miocardio. Ya usted ha sido entrenado en la técnica de relajación.8. esta vez la respuesta fue más firme. Bueno. es como si lo hiciera por darme el disgusto. Terapeuta: Esa observación justamente ha sido hecha por otros pacientes en los grupos de psicoterapia. Revisen cuidadosamente en el mural los méritos que pueden ganar con cada comportamiento positivo y recójanlos en la tarjeta personal. 14. Una vez efectuado el juramento colectivo quiero que uno de ustedes lea su tarjeta de concienciación. pero lo importante es que él no se da cuenta del propósito. el propósito de esta reunión familiar es analizar. Juan: Desde muy joven me disgusta notablemente que mi padre me compare con mi hermano y señale todos los aspectos en que me supera. Exprese en forma totalmente espontánea lo que le venga a la mente. 12. Usted va a relajarse y después imaginará cómo se comporta su seguridad ante ese grupo. Quiero saber si usted está dispuesto a hacer su mejor esfuerzo por no realizar comparaciones con el hermano y si Juan está dispuesto a esforzarse más en los estudios. pero hagamos otro ensayo para consolidar la firmeza cortés con la que usted debe responder a esa situación en el futuro. El pase de fin de semana se obtendrá con 50 puntos (méritos). Primero dé lectura a la idea que se opondrá en primera instancia a la tentación de fumar. Bueno. Ahora haremos un tratamiento que eliminará la ansiedad que usted siente cuando llega a una reunión de trabajo. Padre: Yo no puedo controlarme cuando me percato que hace ostentación ante mí de su desinterés en los estudios. Creo que eso tuvo que ver con mis primeras experiencias de inferioridad y mis deseos de competir de forma agresiva con él y sentirme derrotado. Yo quisiera establecer un doble compromiso cuyo cumplimiento valoraremos en la próxima sesión de trabajo. pues se trata de un mecanismo inconsciente. 9. Ahora usted actuará como creo que debe hacerlo su padre y Roberto se comportará como él cree que debe actuar usted. Cuando venga la idea de multiplicar por 5 diríjase a usted mismo mentalmente y diga Alto e inmediatamente comience los ejercicios de relajación. qué es lo que más le disgusta de la conducta de cada uno y valorar si existen posibilidades de modificar de parte y parte esa situación. . 15. 11. como primer paso. Imagine usted ahora la situación de quedar encerrado en un elevador durante un apagón que se prolonga. Ahora vamos a definir 5 situaciones relacionadas con su inseguridad en estas reuniones y empezaremos con la menos significativa que pudiera ser una reunión con un grupo pequeño de sus subalternos.

6. Ahora leerá 5 expresiones del daño que le ha producido su toxicomanía y 5 expresiones de los beneficios que se derivarán de la abstinencia definitiva. c) Afectación económica. 9:V. 11:V. c) Eliminar el mal aliento. 16: Control cubierto. 2: Clarificación de patrones inadaptativos. 17. C 1:V. 7:F. . 6:V. 10: Desensibilización sistemática. 10. 13. 8. 15: Sensibilización cubierta. Clave de respuesta: A 2. 7. 16. 12:V D 1: Modificación del medio. 11: Implosión. 11. 6: Condicionamiento operante o instrumental. 3. 5. d) Afectación gástrica. 2:V. 12: Detención del pensamiento. Jorge lee: Daños: a) Falta de aire. 12. e) Sentirme satisfecho con mi conducta. 3:V. d) Ganar de peso. b) Mal aliento. 4:F. Beneficios de la abstinencia: a) Recuperar mi salud. 8:V. 8: Moldeamiento mediante escenificación. 5: Condicionamiento aversivo clásico. b) Comer caramelos. 17. Julio leerá ahora los comportamientos que sustituirán a los que tenía antes. 14: Sistema de gratificación por méritos o fichas (Token Economy). e) Tos mantenida. 9. 5:V. 13: Contrato de contingencias. 17: Respuestas cubiertas por sustitución. 4: Recompensa. 10:F. c) Practicar el trote y d) Escuchar música instrumental. 19 B Cognitivo-conductuales. 18.16. 9: Ensayo de papeles o juego de roles. b) Dinero disponible. 3: Integración cognitiva. 7: Modelaje. cuando venía la tentación de fumar: Julio: a) Ir al cine.

la fundamentación científica de su eficacia como recurso médico no se estableció hasta los trabajos de Pavlov. pero este consideró que su efecto persuasivo tenía como fundamento la corrección de apreciaciones . El uso de este método por hombres prestigiosos como Braid que le dio el nombre. que viabiliza la trasmisión de informaciones tanto en un sentido como en otro. no pudo ser sustentado en la demostración indiscutible de sus basamentos científicos y. programado de forma consciente por el terapeuta para perseguir los objetivos trazados. así como el carácter teatral que su creador le imprimió. por otra parte. utilizada por Mesmer en la séptima década del siglo xviii. en la percepción por parte del paciente del lenguaje verbal o escrito. Se incluyen también aquellas técnicas fundamentadas en el efecto de la repetición de frases por parte del propio paciente. la desacreditó por completo en sus etapas iniciales y no ganó verdadera relevancia científica hasta que su esencia fue demostrada gracias a los aportes de la reflexología. aunque el primer "método psicoterapéutico" fue propiamente la hipnosis. así como Breuer y Freud que la utilizaron como hipnoanálisis. en la presente categoría psicote-rapéutica incluimos solo las técnicas que se fundamentan en el efecto implícito. La palabra como método psicoterapéutico en estado de vigilia fue utilizada desde 1912 por Dubois. Aunque la palabra seguramente fue utilizada con fines terapéuticos desde los comienzos de la humanidad. y que junto con los mensajes extraverbales se erige como el principal vehículo de interacción cognitivo-afectivo. Aunque la palabra fue considerada desde los primeros aportes de Freud y Breuer como vía de catarsis y luego se destacó la relevancia de la verbalización como medio para hacer consciente lo inconsciente.73 En efecto. Berheim y Libeault que ampliaron su campo de aplicación a todo sujeto sugestionable. su explicación como resultado del magnetismo animal.Métodos basados en el efecto de la palabra Es indiscutible que uno de los aspectos medulares de la relación psicoterapéutica es la comunicación verbal. Charcot que la usó con histéricas y propuso que solo era aplicable en ellas. en la actualidad no se considera propiamente un método psicoterapéutico. ya que se fundamenta en un estado de disociación de la conciencia.

donde el terapeuta necesariamente debía asumir un rol pasivo en el tratamiento. tanto en las funciones psíquicas normales como en las anormales. Mecanismos esenciales que explican el efecto terapéutico de la palabra Los mecanismos esenciales que explican el efecto terapéutico de la palabra son: * El establecimiento de nuevos condicionamientos positivos que compitan con. Así un toxicómano sociocultural (condicionamiento patógeno) atenuará sus síntomas cuando el terapeuta. así como las técnicas de relajación controlan los focos de excitación patológica expresados . creando así un condicionamiento positivo que competirá con el que subyace en la habituación patológica. y los aportes de Bejterev con su psicología objetiva. expuestos en su libro Los reflejos del cerebro. Las palabras de apoyo e informaciones ansiolíticas del médico. el terapeuta reactivará la antigua afición del paciente por la música y logrará iguales efectos positivos: La acción por inducción o inhibición recíproca. los que trazaron el camino que brillantemente enriquecieron Thorndike y Pavlov al demostrar la significación de los reflejos condicionados. o inhiban los condicionamientos patógenos anteriores o también el reforzamiento de condicionamientos ya existentes que tengan efectos competitivos con los patógenos.equivocadas que tuviesen los pacientes. En el segundo mecanismo expuesto. logre convencerle de la importancia de practicar un deporte. Debe destacarse también que en las primeras décadas del siglo xx existía la influencia del modelo psicoanalítico. Los aportes de Pavlov permitieron establecer que toda palabra conocida por un ser humano es un agente reflejo condicionado y que toda terapia verbal es una terapia reflejo condicionada. por mecanismos persuasivos. pues abordó el fenómeno con una proyección parecida a la de Ellis en su actual terapia emotivo-racional. publicado en 1862. barbitúrico o natural. tanto en estado de vigilia como en estado de sueño hipnótico. lo que dificultó por algún tiempo el desarrollo de métodos más activos como el que ahora estudiamos. Fueron los trabajos de Sechenov. Con ello se establecieron las bases científicas del efecto de la palabra.

La psicoterapia racional de Lebedensky se desarrolla mediante entrevistas cara a cara. Modalidades psicoterapéuticas Psicoterapia persuasiva o racional. trasmisor de seguridad. Es necesario que durante este o durante cualquier estado inducido terapéuticamente. Se ha demostrado que el sueño hipnótico. según los objetivos perseguidos que pueden ser supresivos. no es terapéutico. información. En nuestro medio esta modalidad es con frecuencia utilizada con toxicómanos. comprensión y experiencia. el terapeuta es significativamente activo. El encuentro de la inhibición general con el estado especial del punto enfermo en el sistema nervioso.en los toxicómanos por ansiedad o ideas paranoides. donde no se activan los "puntos enfermos". Esto ocurre por ejemplo. Este método. orientador. El prototipo de relación es el de padre-hijo y la duración de la terapia es variable. durante la intensa abreación determinada. se reactive el foco de conflicto o "punto enfermo" para que la inhibición general tenga su efecto modificador. en una profunda relación de participación mutua y a diferencia de las terapias de base analítica. Ejemplificado por la comunicación bajo efecto narcótico o hipnótico de la experiencia traumatizante en una reacción de gran tensión ante contingencias bélicas. sugestión y exteriorización de intereses son recursos fundamentales en esta variante psicoterapéutica de la palabra. esclarecedor. Arrastre del foco de excitación patológico. este principio explica que antes de utilizar las influencias positivas es necesario focalizar el tema: La liquidación de focos inertes de excitación patológicos mediante la descarga de su energía durante la comunicación verbal. mientras que las frases inspirativas compiten con focos de inhibición expresados por depresión e ideas de culpa. reeducativos y reconstructivos. al expresarse experiencias penosas en la entrevista. quien evidenció que los mecanismos de acción de la persuasión. . iniciado por Dubois en 1912 con la fundamentación teórica de que su efecto era consecuencia de la modificación lograda en el paciente sobre sus criterios erróneos. más tarde fue desarrollado por Lebedensky.

gracias a la relación positiva con el terapeuta y la autoridad que emana del prestigio profesional de este. con el consecuente estrechamiento del resto del campo de la conciencia. mediante la utilización de un intermediario -que casi siempre es un recurso terapéutico biológico. en forma indirecta. apre-ciará notable mejoría en su dolor de cabeza. La sugestión en estado hipnótico.como en el ejemplo siguiente: "tan pronto sienta el calor que le producirá esta inyección. cuyo propugnador fue Breuer. La sugestión hipnótica puede utilizarse con finalidades supresivas o con el objetivo de obtener material de difícil comunicación en estado vigil. El punto en el que se focaliza la atención es precisamente el que se mantiene como enlace con el terapeuta y puede establecerse utilizando estímulos verbales monótonos. pues deben evitarse aquellos recursos de relevancia teatral. es denominada actualmente hipnoanálisis y puede utilizarse como recurso complementario de muchos métodos psicoterapéuticos.Psicoterapia sugestiva. . ya que eso quiere decir que el medicamento está actuando en su sistema nervioso". Esta última técnica. La esencia conceptual de la sugestión como recurso psicoterapéutico es la trasmisión de mensajes que el paciente incorpora con notable convicción. La hipnosis puede perseguir también objetivos informativos. Las técnicas más utilizadas por el médico para lograr el efecto hipnótico son las que determinan una inducción progresiva del sueño hipnótico. persuasivos. En lenguaje reflexológico. y mediante recursos visuales y propioceptivos al mismo tiempo que los relacionados con el lenguaje oral. la sugestión es un nuevo condicionamiento que se puede orientar a lograr diferentes objetivos como vimos antes. Esta variedad psicoterapéutica puede utilizarse con el paciente en estado vigil y actuar sobre él en forma directa. se fundamenta desde el punto de vista neurofisiológico en la focalización intensa y mantenida de la atención en un punto. utilizada en forma empírica desde Mesmer y desarrollada con base científica por Platonov y otros autores de diferentes latitudes. como cuando le informamos que "sus molestias desaparecerán en breve tiempo" o. así como exteriorización de intereses.

por lo que se recomienda que este método sea utilizado en presencia de personal especializado.La terapia hipnótica puede administrarse cara a cara o utilizando el diván. con el objetivo de pasar unos 250 mg en no menos de 5 min hasta lograr un nivel de afectación de la vigilia que permitiera el mantenimiento de un punto de contacto con el terapeuta. "mi brazo está caliente". La sugestión en estado de sueño natural ha sido propuesta por algunos autores. La sugestión bajo sueño narcótico fue desarrollada por Horsley durante la Segunda Guerra Mundial. Psicoterapia basada en la autosugestión. con el objetivo de resolver reacciones agudas ante gran tensión. Más tarde aparecieron las técnicas de relajación preconizadas por Jacobsen. La primera manifestación histórica de este método en el ámbito médico fueron las recomendaciones de un farmacéutico francés de apellido Coue. Cuando se aplica a mujeres por un terapeuta del sexo opuesto.5 g. en 20 mL de suero fisiológico. pero su factibilidad es muy limitada. aplicado desde principio de siglo. "mi mente está fresca". La duración del tratamiento puede variar de 1 a 50 ó más sesiones. pero su utilización por el médico general se limita debido al riesgo anestésico. arrojó resultados positivos. que el autor denominó de fase inferior. que indicaba a sus pacientes la repetición de frases con mensajes positivos luego de haberles explicado el significativo efecto de estas sobre el funcionamiento de la psiquis y el organismo en general. es recomendable la presencia de personal auxiliar. Estos ejercicios. Las frases se repetían unas 30 veces diariamente durante 6 meses y sus contenidos eran similares a "cada día me siento más alegre". cuyo principio era determinar relajación en diferentes sectores musculoesqueléticos inmediatamente después de haberse orientado su contracción. Shultz asoció la relajación con imágenes verbales como "mi brazo está pesado". son los que . y creó así un grupo de ejercicios básicos de carácter autosugestivo. El método. Su mecanismo de acción fundamental es la liquidación de focos de excitación mediante la catarsis narcótica. La técnica era la administración de tiopental por vía intravenosa en dilución de 0. "el corazón late tranquilo".

La autorrelajación con la técnica de Shultz ha sido utilizada con éxitos en nuestro medio. origina hipoglicemia. tiene su esencia en la búsqueda de los condicionamientos originales determinantes de manifestaciones psicopatológicas. El objetivo central de este método es la exploración. facilitados por la palabra. ya que los utilizados en su fase superior son ejercicios de meditación de corte transpersonal. En muchos casos el tratamiento. ya que parten de grupos musculares localizados y luego se generalizan a todo el cuerpo. pues la ausencia de actividad propioceptiva es facilitadora de dicho proceso. Psicoterapia de actitudes. él deja de presentar dicha respuesta una vez que se le informa que el producto administrado es agua y no insulina como pensaba. Debe recordarse también la importancia que la relajación muscular generalizada tiene para lograr la concentración mental. Este método desarrollado por Sviadosh. El paradigma experimental de esta variante psicoterapéutica está en el sujeto condicionado a que la inyección de agua. por mecanismos reflejos condicionados. de las actitudes que tienen papel patógeno en la problemática psíquica del enfermo. . En la experiencia de Sviadosh se informa el caso de una paciente con náuseas y vómitos ante el olor a pino. autor soviético de gran experiencia en el tratamiento de las neurosis. desarrollado por un autor soviético.realmente caben en la categoría de psicoterapia basada en el efecto de la palabra. Miasischev. discusión y corrección. que sustituye a la insulina administrada durante un tiempo adecuado. se prolonga por meses o años. que se realiza cara a cara. quien solo eliminó su síntoma cuando conoció que había establecido un condicionamiento ante el olor a pino del adorno floral utilizado en el sepelio de un familiar fallecido y las emanaciones odoríficas de su cadáver en descomposición.74 Psicoterapia causal. Este es otro método basado en el efecto de la palabra. Las técnicas de Jacobsen y Shultz tienen en común su aplicación progresiva.

1. Significado de los mecanismos que subyacen en el efecto de la palabra .Tabla 2.

Los trabajos de Bassin. así como la significación de los sets en el procesamiento de la información y la programación de algunas conductas. aunque. en forma contraria a los seguidores del psicoanálisis. Seriosha y otros han validado de manera científica la existencia de lo inconsciente. en la cual el 5 representa la más alta calificación. Su utilización. En un estudio efectuado en nuestro servicio. sin embargo. Valoración crítica de estos métodos Esta corriente psicoterapéutica enfatiza los aspectos cognitivos y la influencia sugestiva del terapeuta. La tabla 2. Es aquí donde el terapeuta reactiva su ancestral papel de maestro y trasmite informaciones de elevado valor terapéutico. Él demostró que toda palabra conocida por un sujeto era para él un agente reflejo condicionado y que la tera-pia basada en el efecto de la palabra actuaba por mecanismos reflejo condicionados.75 Antes de Pavlov. aunque con mayor frecuencia en grupos. Psicoterapia didáctica.1 expone la evaluación de los diferentes mecanismos que explican el efecto de las modalidades verbales de psicoterapia. Uznadze. casi siempre planificada y algunas veces espontánea. debe asociarse con recursos capaces de modificar los factores dinámicos y aportar aspectos vivenciales de mayor profundidad. dado su rango profesional. Esta técnica es fundamental en los toxicómanos y puede usarse en forma individual. . esta técnica fue reconocida por los pacientes como muy efectiva para su recuperación.Es bueno destacar que el inconsciente es reconocido debido a su potencialidad patógena por los psiquiatras que utilizan la psicoterapia basada en el efecto de la palabra. la palabra se usó sin base científica y su efecto terapéutico fue subvalorado al asociarse con la magia y la charlatanería. no lo priorizan como factor patógeno. Se utiliza una escala del 1 al 5.

. las palabras orientadas a reforzar la seguridad personal del paciente pueden lograr resultados muy significativos. por tanto. Guía de acción. se ejemplifica cuando el terapeuta explica la imposibilidad de que una ligadura de trompas determine frigidez en una paciente que refiere dicho trastorno. y sus resultados son muy favorables siempre que el profesional no abandone su condición de no enjuiciador. La utilización de argumentaciones irrebatibles para desarrollar actitudes positivas ante la vida debe ser un recurso de continua utilización por el terapeuta. a incrementar la seguridad personal. objetivos. en forma directa hasta el punto que muchas veces se incorporan como nuevos valores y hasta convicciones. así como los mecanismos de aprendizaje que subyacen en el mantenimiento de dichos síntomas resultan de elevada significación. La autoridad. Un viejo adagio clínico expresa que lo que puede lograrse con la hipnosis es también posible lograrlo en vigilia. las acepta. sin embargo. Cuando se logra el entrenamiento cotidiano con ejercicios de relajación. su contexto. toma más tiempo. La discusión con el paciente de las primeras experiencias relacionadas con los síntomas. Autosugestión. por su reiteración. Exploración causal. en relación con la problemática abordada. con orientaciones poshipnóticas. Esto. efectos. facilita que el paciente asimile algunas ideas sin que sea necesaria su valoración crítica. o como hipnoanálisis. Persuasión. aunque los resultados son también más duraderos. Información. una de las frases asociadas debe orientarse. Sugestión. personalidad y prestigio que el rango científico del terapeuta posibilita. La trasmisión de conocimientos básicos. La hipnosis puede utilizarse con sugestiones aversivas directas.Recursos derivados de la psicoterapia basada en el efecto de la palabra Apoyo. Una vez establecida la relación positiva. Muchas veces el terapeuta tiene que asumir de manera temporal la guía del comportamiento de sus pacientes y uno de los ejemplos más típicos es la organización del tiempo libre del paciente deprimido.

Relajación. Estos métodos tienen como mecanismo básico de acción: 1. Este recurso es muy utilizado en los grupos didáctico-inspirativos.Análisis y orientación de actitudes . deben valorarse de forma progresiva mediante el método didáctico de las situaciones problema. Exhortación. Un ejemplo es la modificación de la actitud del padre que trasmite a su hijo su apreciación de "caso perdido". y constituye un recurso de frecuente utilización. Las comunicaciones asertivas del terapeuta y la demostración de confianza en las potencialidades de los pacientes ejemplifican este recurso. Exteriorización de intereses. de manera que el paciente pueda reconocerlas mediante un razonamiento progresivo conducido por un especialista. La recomendación de lecturas específicas puede perseguir objetivos informativos. La capacidad de las verbalizaciones para hacer consciente lo inconsciente. Las orientaciones dirigidas a manejar situaciones interpersonales negativas en el contexto habitual del paciente son de gran utilidad. persuasivos e inspirativos. Manejo de conviventes. Las observaciones de un terapeuta experimentado sobre las actitudes anormales diagnosticadas. Biblioterapia. Este recurso exige importantes esfuerzos para cambiar actitudes casi siempre reforzadas por muchos años. El efecto competitivo de las técnicas de relajación progresiva con la sistemática del Shultz o Jacobsen es muy valioso cuando existe ansiedad. . En este acápite incluimos la relajación lograda por inducción verbal del terapeuta. Autoevaluación Métodos basados en el efecto de la palabra: A. Inducción recíproca interpersonal. Es una variante de la guía de acción que se fundamenta en mensajes sugestivos. Su esencia es la guía motivacional que debe sustentarse en un profundo conocimiento de las potencialidades e intereses anteriores del paciente.

13. D. 16. . Coue. y toda terapia verbal es una terapia reflejo condicionada. El establecimiento de nuevos condicionamientos que compiten con los anormales. 12. Miasischev. 11. 4. 2. Sechenov. Shultz. 7. Lebedensky. 5. 6. 9. 3. 3. Bejterev. Braid. Sandor Rado. B. 17. Platonov. La acción catártica implícita en la expresión verbal o escrita de contenidos ideativos penosos. Dubois. Toda palabra conocida por un ser humano es un agente condicionado. David Cooper. Melaine Klein. La influencia sobre el paciente de las comunicaciones verbales del terapeuta o la acción por retroalimentación de las propias frases del paciente. . 14. Seleccione de la lista siguiente 3 mecanismos primordiales en el efecto de la palabra: 1. Thorndike. Seleccione de la lista siguiente los autores que han desempeñado un papel relevante en el desarrollo del método psicoterapéutico basado en el efecto de la palabra: 1. Mowrer. El reforzamiento de condicionamientos ya existentes que compiten con los anormales. 15. 2. 10.2. C. ¿Quién lo destacó?_________. Charcot. Berheim. 8. Breuer.

Este medicamento.3. Información. El efecto placebo de la pena compartida. Persuasión. 4. La acción por inducción recíproca. 3. 5. 3. además de estabilizar su ánimo. Cuando logre el efecto relajante de los primeros ejercicios se repetirá mentalmente "cada día me siento más seguro". Igual que usted pudo vencer el alcoholismo vencerá ahora su adicción a la cocaína. E. y eso explica en gran medida el difícil control de la ansiedad que usted sufre. 4. Experiencia emocional correctiva. 5. 2. Ya verá la diferencia. Recuerde que tiene usted condiciones de personalidad sobradas para decir definitivamente no a las drogas. en lugar de ser un tranquilizante es un excitador del sistema nervioso. Los recursos básicos en la psicoterapia racional son: 1. 6. Interacción guiada. tendrá un efecto importante en lo referente a eliminar el insomnio. F. La modulación de los centros instintivo-afectivos de la conducta. Identifique los recursos psicoterapéuticos implícitos en los párrafos siguientes: 1. La primera medida que se debe tomar es dedicarle tiempo a su familia y evitar a toda costa sus antiguos compañeros de juego. Exteriorización de intereses. Sugestión. 2. Su efecto se sumará a su importante decisión de enfrentar los problemas. Interpretación. Cada cigarro que usted fuma reduce en 9 min su vida y. 4. Análisis de la comunicación. 8. El mejor recurso para superar ese estado nervioso es el ejercicio físico sistemático debido a las sustancias que liberan los músculos cuando entran en acción y que dan lugar a lo que los científicos llaman la serenidad o alegría muscular. . por otra parte. a diferencia de lo que muchos piensan. 7. 5.

11. 4. Ahora que empieza la mejoría. y expresarle la esperanza de que superará esas actitudes. 17. Como hemos valorado antes. Recuerde que en nuestra cultura los celos del hombre a la mujer son muy ofensivos. 7. 8. 3. Creo que existen muchas vivencias en su interior que podrían expresarse en sus cuadros. 7. 9. D. la dedicación a esa actividad podría ser una de las formas de ocupar su tiempo en forma productiva y agradable. se dará cuenta de que la única forma de lograr la armonía en el hogar es mantener el respeto mutuo. 14. me interesa mucho que lo lea de forma profunda y me escriba las reflexiones que se derivan de su contenido. el escudo que usted escogió para aumentar su asertividad fue su aparente autosuficiencia. 1. 4. pero me parece importante que usted y yo valoremos esa expresión de desesperación que usted utiliza cuando ve que rechaza sus consejos. 16. 10. Aunque su madre haya fallecido. 2. 6. tenga muy presente que cuando usted culmine su carrera estará erigiendo el más grande monumento a su memoria. Trate de ponerse en el lugar de su esposa e imagine qué sentirá ella cuando usted le muestra su desconfianza. E. ¿Por qué no ensayar los ejercicios interpersonales que le he recomendado. 3. Ivan Pavlov. ya que ahora no existe razón alguna para sentirse inferior o inseguro? ¿O es que no ha valorado los importantes logros de su vida adulta? 8. 6. Yo he sabido por su hermana que usted es un magnífico pintor. B. 1. sus experiencias en las primeras etapas de la vida determinaron una actitud de inseguridad y. 9. Considero que cuando usted reflexione con calma sobre el particular. hasta el momento.6. aunque hace años que detuvo su producción artística. 15. . recuerde que esa fue su mayor aspiración para usted. Debemos hacer un esfuerzo para evitar calificarlo como oveja negra y comenzar a destacar sus cosas buenas. 5. Clave de respuestas: A. 2. 12. 4. Yo sé que la reacción ante un hijo rebelde muchas veces es más intensa y hostil cuanto más se le quiere. C. Quiero entregarle este manual.

2. Guía de acción. Exteriorización de intereses. 8. Persuasión. Sugestión indirecta. Paraldehído (Cervello): 1882. 10. minerales y vegetales perseguían efectos exorcistas. 7. Cien años más transcurrieron antes que Pinel liberara a los pacientes de sus cadenas y terminara con la inhumana costumbre de exhibirlos enjaulados como fieras. sobre todo. pues los propósitos de las primeras administraciones de sustancias animales. Manejo de conviventes. Información. 9. 1. Malarioterapia (Jaureg): 1917. . Autosugestión. Capítulo 3: Recursos terapéutica psiquiátrica Reseña histórica biológicos en la Han transcurrido solo 3 siglos desde que en Salem.F. Apoyo. 5. Massachusetts.87 También resulta fácil entender que los últimos recursos terapéuticos en comenzar su desarrollo fueran los biológicos y. 3. Análisis y orientaciones de actitudes en un neurótico con falta de asertividad.88 La relación siguiente expresa la reciente aparición de los recursos terapéuticos biológicos: Bromuros (Graf): 1838. Exhortación. 4. Hidrato de cloral (Liebrich): 1869. fueran incineradas erróneamente en la hoguera 19 enfermas psiquiátricas. 6.86 Estas breves referencias históricas permiten inferir el largo período de oscu-rantismo que medió entre la aparición del primer enfermo mental y el establecimiento de una concepción científica natural de estas enfermedades. Biblioterapia. Ácido barbitúrico (Fisher): 1903. 11. aquellos planificadamente orientados a modificar las disfunciones cerebrales subyacentes. consideradas como poseídas por los demonios.

queremos comentar de manera breve algunos hitos del desarrollo de esta ciencia. Dada la orientación de este libro. Coma insulínico (Sakel): 1933. radicales y moléculas. Lobotomía (Moniz): 1935. Terapia electroconvulsiva (Cerletti y Bini): 1938. sentó las bases para el desarrollo de los antiparkinsonianos y para la comprensión de los efectos antidepresivos de muchas sustancias. . otrora potente vagolítico. Clorpromacina (Delay): 1952. además algo similar ocurrió en el campo de los antidepresivos. Anfetamina (Bloomberg): 1935. a partir de la observación clínica de efectos psicotropos en medicamentos orientados a propósitos inicialmente ajenos al tratamiento de las afecciones psíquicas. y no faltaron en este desarrollo los efectos del azar asociado a la experimentación con el paradigmátco salto de la clorpromacina a la imipramina. Terapia por sueño (Klaesi): 1922.- Insulina subcomatosa (Steck): 1922. y más adelante pasaremos al tema de los psicofármacos. Otro paso importante fue el hecho de comprobar la elevación del ánimo en pacientes tuberculosos tratados con iproniazida. dedicaremos solo unas líneas a comentar el tratamiento insulínico y electroconvulsivante. al efectuar discretas modificaciones en busca de un neuroléptico más potente. Este último fármaco define el comienzo de la era de la psicofarmacología que ha posibilitado el desarrollo de moléculas de elevada efectividad a la disposición del psiquiatra o el médico generalista de nuestros días. Asimismo. la observación de los efectos euforizantes y antiespásticos de la escopolamina. al observar los efectos positivos y antiobsesivos de la benactizina asociados también desde el punto de vista clínico con las sustancias de acción antimuscarínica. Los efectos psicotónicos del alcanfor desempeñaron relevante papel en el desarrollo de sustancias agrípnicas (mantenedoras de la vigilia) y anorexígenas. pero antes de estudiar las diferentes familias. Convulsoterapia por fármacos (Meduna): 1935.

Por muchos años. sin embargo. Terapia electroconvulsivante . no es en modo alguno la única forma clínica. la enfermedad subyacente mejoraba en algún grado durante el tratamiento. de nivel profundo hasta la pérdida del reflejo supraorbitario y corneal. en 1933. tomando como punto de partida estas observaciones y con su genial capacidad creadora. sobre todo de tipo parasimpático. la insulina de Sakel fue el tratamiento más efectivo para la esquizofrenia. presentó en un evento internacional su tratamiento de la esquizofrenia por coma insulínico. En esta modalidad terapéutica el paciente recibe dosis diarias progresivas hasta llegar a 40 ó 50 unidades.90 La insulina subcomatosa o insulina modificada se utiliza con mayor frecuencia y se considera un recurso en los trastornos de ansiedad y también en algunos cuadros obsesivos. y que este resultado era más significativo cuando la dosis aumentaba y se llegaba a niveles precomatosos.Terapia insulínica Steck utilizó la insulina en el tratamiento de la desintoxicación de los morfinómanos y apreció que cuando dicha drogadicción era sintomática de esquizofrenia. Sakel. Existían. y aun después del descubrimiento del electrochoque. que si bien representa el 60 % de todas las esquizofrenias. y por la reducción de la efectividad del método cuando el enfermo iniciaba el tratamiento luego de un año de aparición de la enfermedad. este tratamiento era específico para la esquizofrenia de forma paranoide. con las que se produce una importante liberación vegetativa.89 Aunque en algunos países el tratamiento de Sakel es todavía un recurso de primera línea en la terapéutica de la esquizofrenia paranoide. Por otra parte. su utilización en nuestro medio ha disminuido mucho. limitaciones determinadas debido al riesgo de una terapéutica que implicaba la permanencia del enfermo en coma. Este tratamiento puede utilizarse en pacientes con hospitalización parcial o total. luego del desarrollo de la psicofarmacoterapia. primer aporte de gran significación para el enfrentamiento de dicha afección.

y en lugar de los efectos favorables de esta se producía. así como el tiempo de aplicación del estímulo eléctrico. Este equipo ha llegado a nuestros días con pocas modificaciones.Luego que Von Meduna. hasta el punto que cuando esta no se obtiene. se considera hoy día un recurso de gran eficacia para el tratamiento de las depresiones profundas. donde existe notable riesgo suicida. una notable ansiedad. este requerimiento es el que llevó al perfeccionamiento del equipo original con la adición del registro encefalográfico. se evidenció que con alguna frecuencia el medicamento administrado no era eficaz para la determinación de la crisis convulsiva. Estos científicos italianos crearon un aparato que permitía controlar la intensidad de la corriente en miliamperes y regular el voltaje. y el tratamiento electroconvulsivo. que a pesar de reducir la intensidad y duración de la afectación mnéstica. capaz de modificar el nivel de los neurotrasmisores cerebrales. inició la terapia convulsivante mediante la utilización de fármacos que disminuían el umbral convulsivo. de manera contraria. sino la convulsión. que no responden a los neurolépticos. perfeccionado con la aplicación de relajantes musculares y anestésicos. y su indicación se restringe al profesional especializado.91 La búsqueda de otros recursos más efectivos para provocar la convulsión llevó a Cerletti y Bini a utilizar la corriente alterna de 60 ciclos.93 Debe señalarse que el tratamiento convulsivante puede indicarse también en los casos de agitación o estupor catatónico. así como para el control de manifestaciones delirantes resistentes a la terapéutica convencional.94 . La hipomnesia transitoria condujo al desarrollo de técnicas de aplicación en hemisferio no dominante.92 Se ha demostrado de forma experimental que no es el paso de la corriente. la responsable del efecto terapéutico. hacen algo menos efectivo el efecto terapéutico con la exigencia de mayor número de sesiones. los resultados son desfavorables y se determinan en el paciente diversas molestias aunque de tipo transitorio. La esencia del tratamiento es originar un estrés encefálico. psiquiatra húngaro.

según la técnica utilizada. métodos que mencionamos solo con fines de familiarización. agresividad o indiferencia ante una misma situación. y establecen estrechas relaciones topográficas y funcionales con la neocorteza y el hipotálamo. además de centro córtico-subcortical de nuestras necesidades más primitivas. . constituye una de las más relevantes estructuras que garantizan el enlace psicosomático. situadas en la porción media del encéfalo. mediante técnicas de implantación de electrodos o por exéresis quirúrgicas de diferentes componentes de este sistema. que aspiramos posibiliten la fácil comprensión de la psicofarmacología básica al médico generalista. El sistema límbico está constituido por estructuras corticales antiguas. además de servir de encrucijada entre nuestros comportamientos instintivo-afectivos y los volitivo-cognitivos. de las necesidades sexuales y de las funciones de defensa del organismo. además. neurofisiológicos y neuroquímicos Antes de estudiar el tratamiento psicofarmacológico consideramos oportuno realizar una revisión básica de aspectos relevantes en el campo neuroanatómico electrofisiológico. El sistema límbico. Sistema límbico. y en el animal de experimentación aparecen respuestas de pánico. Psicofarmacoterapia Aspectos anatómicos. Estudios experimentales en animales han permitido evidenciar. al regular sus necesidades básicas de reproducción. por lo que funge como ancestral piedra angular en el encadenamiento armónico de las 2 funciones básicas del cerebro: la de relación y la homeostática. su extraordinaria significación en el aumento o disminución del apetito. que rodean de forma ovoide al cuerpo calloso. estas estructuras desempeñan un papel fundamental en la vida de relación del sujeto. neuroquímico e imagenológico.En la actualidad se trabaja en la validación clínica de otro recurso somático que es la estimulación magnética transcraneal y se acumulan experiencias con la estimulación vagal. alimentación y defensa. sus estrechas relaciones anatómicas y funcionales con el hipotálamo e hipófisis explican su trascendente rol en el mantenimiento de la homeostasis y en la vinculación del medio externo con el interno.

mucho más desarrollada en el hombre que en los monos antropoides. Es la estructura diencefálica. Sus funciones fundamentales se relacionan con la activación cortical generalizada. posibiltó que mucho antes del desarrollo de la imagenología se vinculara esa zona de la neocorteza con los valores. Medios diagnósticos avanzados posibilitaron relacionar la corteza anterior cingulada. Entre sus funciones se encuentran la regulación del nivel de anticuerpos.De igual forma han sido demostradas las influencias vegetativas de estas estructuras. y la activación focalizada. se incrementa el simpático. Esta estructura de notable complejidad. el sistema límbico y la hipófisis. mientras que la acción descendente de la formación reticular regula el tono muscular por estimulación de la gammamotoneurona cercana al asta lateral. con el consecuente aumento del tono. aves. responsabilidad de su porción más caudal. así como la vida en sociedad y la transformación creadora del medio. luego de un accidente que afectó su región frontal supraorbitaria. pues constituyen un centro vegetativo cortical de alta trascendencia. Formación reticular. muy relacionada con la neocorteza. y se les ha llegado a denominar cerebro visceral. la creación artística y la incorporación de intereses y valores. determinada mediante el efecto de su porción rostral denominada sistema talámico difuso. Estructura presente a partir de los anfibios y con desarrollo progresivo en el orden: reptiles. responsable fundamental de la vida afectiva del sujeto y específicamente del acompañamiento vegetativo de sus emociones. acusa un relevante salto cualitativo a expensas de la región prefrontal. La apreciación empírica de la pérdida total de valores morales en un ferroviario inglés. La acción sincrónica de estas 2 funciones posibilita el nivel adecuado de vigilia. encrucijada obligada de las aferencias y eferencias corticales. mamíferos y primates. el equilibrio hídrico e influencias sobre la temperatura corporal y sueño. en tanto que al estimularse los posteriores. se extiende desde la extremidad inferior del bulbo raquídeo hasta la porción media del tálamo. atención y memoria. con la consecuente hipersensibilidad del uso muscular y la activación sucesiva de la alfamotoneurona que trasmite a la musculatura estriada la orden contráctil. . Neocorteza. Los centros hipotalámicos anteriores al ser estimulados producen el aumento del tono parasimpático. Esta es la corteza asociativa por excelencia y su desarrollo cualitativo posibilita el planeamiento: pensamiento abstracto. y la frontodorsal con la actividad cognitiva más exigente y los hipocampos con la memoria. Hipotálamo. las operaciones lógicas.

96 Algunos aspectos relevantes de la neurotrasmisión Para comprender en parte la elevada complejidad del sistema nervioso y los mecanismos de neurotrasmisión es bueno recordar que de los 100 mil millones de células del hombre. Los estrechos vínculos entre estas 3 unidades corticales posibilitan el funcionamiento armónico de nuestra mente como un todo. cuyos mecanismos básicos son el intercambio iónico al nivel sináptico en forma directa.95 hizo uno de sus más relevantes aportes a las neurociencias. También es importante considerar que cada neurona recibe de 1 000 a 10 000 conexiones de otras 1 000 neuronas. 50 mil millones son células de la sangre y el resto integra los diferentes órganos y tejidos. responsabilizada con la captación. Existen 2 tipos básicos de neurotrasmisión: una muy simple que posibilita respuestas inmediatas y transitorias como las de la placa mioneural. La primera. el sistema límbico y el hipotálamo. necesitado empero de la integridad anatómica y funcional de sus partes integrantes. se representa en esencia por la neocorteza postrolándica donde se ubican los más importantes centros corticales para la recepción de estímulos procedentes de los receptores propioceptivos. puede representarse de forma esquemática por la formación reticular. cuando describió lo que denominó las 3 unidades funcionales de la actividad cortical superior del hombre. control y verificación de las funciones mentales relacionada con la región prefrontal. ese genio fundador de la neuropsicología. interoceptivos y exteroceptivos. y que durante la neurotrasmisión la señal excitatoria se desplaza con velocidades de 60 m/s en forma que recuerda las ondas peristálticas. unidad coordinadora de la programación. la segunda. o mediada por los primeros mensajeros. garantiza el tono cortical adecuado así como la óptima regulación visceral y del medio interno.Los estudios de flujo sanguíneo cerebral evidenciaron más tarde la significación de la hipofrontalidad de los pacientes esquizofrénicos en el acusado deterioro cognitivo-volitivo y de sus intereses y valores. y otras más complejas. .15 mil millones son neuronas. pues con igual vertiginosidad después de la despolarización se produce la repolarización. Alexander Luria. y la tercera. análisis y almacenamiento de la información.

posibilitadoras de efectos duraderos llamados genéricamente respuestas possinápticas de larga duración, que sustentan los procesos mnésticos y de aprendizaje, que implican cambios citoplasmáticos y hasta nucleares al nivel molecular. En el primer caso hablamos de neurotrasmisión por canales iónicos activados por el potencial de acción de la membrana neuronal, o sea, sensibles al voltaje; en el segundo, de neurotrasmisión por ligandos cuya complejidad se ha evidenciado en las últimas décadas con la identificación de los segundos y terceros mensajeros.97 Recordemos que el potencial de reposo de la neurona se expresa por las cargas internas negativas con voltaje entre -70 y -80 mV, gracias al carácter semipermeable de su membrana y a la acción de bombas consumidoras de energía, que mantienen los iones intracelulares y extracelulares en proporciones ajenas a su gradiente de concentración. Valoremos ahora que el potencial de acción se alcanza cuando la entrada de cargas positivas lleva el voltaje intraneuronal a -55 mV, con lo que se produce la despolarización, seguida de su recuperación inmediata denominada repolarización, con la posibilidad de hiperpolarizarse al alcanzar mayor negatividad interna que la previamente existente, mecanismo que explica el período refractario posexcitación. El proceso se hace complejo con la intervención de los primeros mensajeros, liberados por la entrada neuronal de calcio seguida de su combinación con la calmodulina que activa la adenilciclasa, y esta estimula la proteinquinasa que fosforila y permeabiliza las membranas de las vesículas sinápticas, que mediante el fenómeno de exocitosis vierten sus neurotrasmisores al espacio sináptico, los que trasmiten en su rol de primeros mensajeros el impulso nervioso a la neurona possináptica.98 El proceso descrito, conocido desde varias décadas atrás en la unión neuromuscular y con el neurotrasmisor acetilcolina, permitió el establecimiento del primer paradigma de la neurotrasmisión en la hendidura sináptica. Neurotrasmisores al nivel sináptico. Tomaremos ahora como modelo la norepinefrina y seguiremos los diferentes procesos que determinan su actividad sináptica y destino ulterior, de manera que este neurotrasmisor llega a la porción distal de la neurona presináptica y se almacena en las vesículas sinápticas -estructuras que lo protegen de su degradación por la monoaminooxidasa (MAO) y por la catecol o metiltransferasa.

Cuando el impulso nervioso llega al extremo distal del axón y aumenta la permeabilidad al calcio se produce el proceso de exocitosis antes descrito, y se acopla a los puntos receptores de la neurona possináptica. Una importante proporción del neurotrasmisor "cabalga" en una proteína y es reabsorbida por la neurona proximal -proceso de recaptación o reuptake- luego de atravesar su membrana, donde será atacada por la COMT, que actúa a ese nivel, y después por la MAO intraneuronal, hasta que pueda guarecerse en las vesículas sinápticas. Existen además, 2 caminos degradadores que inactivan otra proporción del neurotrasmisor una vez cumplida su misión sináptica: - La captación (up-take) por las células gliales también dotadas de COMT y MAO. - El paso a la sangre a través del líquido intersticial, y de los capilares con la consecuente degradación por la COMT y MAO, presentes en los elementos formes, el hígado y los pulmones.99 En el caso de las respuestas possinápticas de larga duración, el proceso se hace más complejo por la intervención de la llamada cascada de segundos mensajeros, representada por la adenosín ciclasa, la guanosín ciclasa, el propio calcio, el inositol trifosfato, el diacilglicerol y derivados del ácido araquidónico cuya acción definitiva es la activación de proteinquinasas fosforiladoras, determinantes de cambios en el citoplasma neuronal al nivel molecular, que junto con los efectos de los terceros mensajeros C-fos y Jun, llegan a determinar cambios que alcanzan al RNA mensajero en su proceso de codificación y transcripción con la consecuente elaboración de proteínas extrañas aún por determinar. Estos cambios citoplasmáticos y nucleares se vinculan de manera íntima con el concepto de huella celular y se consideran el sustratum neuroquímico de los aprendizajes positivos y negativos, de la memoria y de la adicción, por lo que un adicto siempre será adicto si consume nuevamente.100 Neurotrasmisores. La trasmisión de los impulsos nerviosos de una neurona a otra puede ser mediada por sustancias de variados orígenes, estructuras químicas y concentración en diferentes niveles del sistema nervioso. Estas sustancias se denominan neurotrasmisores; sus acciones esenciales pueden

ser excitadoras o inhibidoras y suelen establecer entre los mismos mecanismos de potenciación, antagonismo de acciones y también de "cachumbambé" cuyo paradigma está en la acetilcolina y la dopamina. Los avances actuales de la ciencia han posibilitado el reconocimiento de múltiples neurotrasmisores que mencionaremos básicamente para que el lector tome en cuenta la complejidad de la psicofarmacología: Aminas biógenas. Son los neurotrasmisores pioneros dopamina, norepinefrina, epinefrina, serotonina, acetilcolina e histamina. Aminoácidos. De efectos excitadores o estimulantes como el glutamato, aspartato, cisteína, homocisteína y n-acetilaspartilglutamato (NAAC), así como de acción inhibidora: el ácido gamma aminobutírico (GABA), la glicina, el taurinato y la beta alanina. Péptidos. Cuyo conocimiento ha sido meteórico en la última década con la identificación de más de 200 de ellos, son cadenas proteicas cortas con menos de 100 aminoácidos y algunos los consideran más bien neuromoduladores. En la relación se incluyen las leucoencefalinas, endorfinas, colecistoquinina, prostaglandinas, neurotensina, vasopresina, sustancia p y otros muchos. Estos péptidos han sido considerados por algunos como neuromoduladores, por regular la actividad de los neurotrasmisores, que actúan al nivel de sus receptores o en la recaptación de la membrana presináptica. Nucleótidos. Con sus paradigmas la adenosina cíclica monosfosfato (CAMP) y la guanosina cíclica monofosfato (CGMP). Gases. Óxido nítrico y monóxido de carbono. Eicosanoides. Son derivados del ácido araquidónico. Cannabinoides. Un hallazgo relativamente recientes, con la anandamida como ligando fundamental.

Metabolismo de la dopamina, norepinefrina y epinefrina. Estos neurotrasmisores son del grupo catecolamínico y se derivan del aminoácido esencial fenilalanina, este se transforma mediante procesos de hidroxilación y descarboxilación en tirosina, dopa, dopamina, norepinefrina y epinefrina, para llegar luego, mediante la acción de enzimas degradadoras (catecol o metiltransferasa que los metila y la monoaminooxidasa que las desamina) a sus catabolitos finales: al ácido homovanílico indicador de la actividad catecolamínica, el vanilmandélico catabolito final al nivel plasmático y al metoxihidroxifenilglicol (MHPG) catabolito en orina.101 Metabolismo de la serotonina. Su origen es el aminoácido esencial triptófano y sus pasos subsecuentes son 5 hidroxitriptófano y 5 hidroxitriptamina. El catabolito al nivel encefálico es el ácido 5 hidroxindol acético (5HIA). Metabolismo de la acetilcolina. Se origina por la unión de la acetilcoenzima A y la colina por la acción de la acetilcolinotransferasa, y se degrada por la ace-tilcolinoesterasa, que a diferencia de las enzimas que degradan las catecolaminas y la serotonina, produce sus efectos al nivel sináptico. Metabolismo del GABA. El GABA es el glutamato descarboxilado por la Glutamic acid descarboxilasa, en presencia de piridoxina, se forma en la sinapsis y es captado por la neurona presináptica y la glía, donde se metaboliza con la GABA transaminasa. De sus 2 receptores fundamentales el GABA-A es antagonista de la dopamina y el GABA-B agonista. Como las benzodiazepinas y algunos antiepilépticos novedosos incrementan la actividad GABA-A, se usan en casos de esquizofrenias resistentes al tratamiento. Metabolismo del glutamato. Este es sin dudas el más importante neurotrasmisor excitador actual. El glutamato es producto de la interacción glucosa-glutamina y su sistema de receptores a pesar de ser muy complejo se ha ido clarificando. Hoy se sabe que la fenciclidina o polvo de angel, la droga que con más exactitud reproduce en el laboratorio los cuadros esquizofrénicos, actúan bloqueando el receptor más importante del glutamato -el NMDA- y que la estimulación excesiva de este facilita la aparición de las demencias por la vía de la exotoxicosis.

que muchas veces aparece como efecto indeseable en fármacos que persiguen objetivos terapéuticos ajenos al antiagrípnico. Neurotrasmisión histamínica. Ya ha sido posible también identificar diferentes tipos de receptores que pueden responder. 5. ya ha sido posible identificar una vía ventral relacionada con los centros de gratificación del hipotálamo (núcleo accumbens) y una vía dorsal relacionada con el locus ceruleus. que parece ser la más relevante en lo que respecta a las manifestaciones psicopatológicas de tipo negativo. 4. Su concentración en el rafe medio fue la primera observación que vinculó este neurotrasmisor con el acto de dormir. existe otro entre el glutamato y la dopamina. En relación con la norepinefrina. la mesolímbica. sistema límbico y tálamo. a un mismo neurotrasmisor. de tal forma que la acción preferencial sobre unos u otros puede facilitar o dificultar el . de estrecha relación con el eje hipotálamo-hipofisogonadal. y la otra. que vincula el cerebro medio con el sistema límbico. La mayor producción de esta monoamina procede de neuronas hipotalámicas que se proyectan a la neocorteza. vinculada con la actividad extrapiramidal. y la mesocortical. 3. y otros 2 subreceptores en 5HT5 (A-B). 6 y 7 así como 6 subreceptores (A-B-C-D-E-F). con las de alerta y preparación para la lucha. como sucede en muchos antidepresivos y neurolépticos. La más típica expresión de su bloqueo es la somnolencia. La nigroestriada. Serotonina. Otra vía descendente posibilita las influencias sobre la médula espinal. La elevada complejidad que caracteriza al sistema nervioso se expresa también en la variedad de vías y receptores que el avance de la ciencia ha posibilitado conocer. El ejemplo más demostrativo es la serotonina. 3 (A-B-C) en la 5HT2. la tuberoinfundibular. manifestaciones muy cercanas a la ansiedad. de la que se han descrito hasta la fecha. además del mencionado "cachumbambé" entre el glutamato y el GABA.Por otra parte. la 5 HT1. Se han descrito 4 vías fundamentales. De los 3 receptores identificados el H1 parece ser el más importante. Vías de los neurotrasmisores y receptores. Dopamina. en disímiles formas. 2. La primera parece vincularse con las respuestas afectivas de exaltación y euforia.

98. La acción sobre los receptores kappa se manifiesta por analgesia espinal. implicaron el descubrimiento de los diferentes subreceptores antes descriptos.sueño. mientras que la activación delta se expresa por analgesia supraespinal y espinal (sobre todo para estímulos térmicos). efectos psicodélicos. se encuentra en los receptores mu (µ). trataremos los conceptos de inhibición possináptica y presináptica. Con el propósito de comprender las manifestaciones que sirven de guía para la atención de un paciente con sobredosis o con abstinencia de opiáceos u opioides. La respuesta a esta aparente paradoja. apreciable también -en sentido inverso.en la abstinencia. miosis y euforia. kappa (k) y delta (d). sino como el sonido integrado y simultáneo de múltiples notas en un proceso muy complejo. disforia. entre los que sobresale el efecto negativo de la estimulación del 5HT2A responsable de muchos de los efectos indeseables de los bloqueadores selectivos de la recaptación de serotonina. También han sido identificados 5 receptores dopaminérgicos (1-2-3-4 y 5). al explorar el aparato digestivo. bradicardia. la acción de los fárrmacos sobre el subreceptor µ1 produce analgesia supraespinal. mientras que sobre el µ2 conduce a la depresión respiratoria y gastrointestinal. y por ello les resulta inexplicable que junto con la notable miosis. . Estos y otros efectos ambiguos. La idea que nos proponemos trasmitir al lector es que el resultado final de la acción de los neurotrasmisores y de los fármacos que los estimulan o bloquean.102 Receptores opiáceos. El receptor delta es el de mayor afinidad por los opioides endógenos. no puede considerarse mediante el modelo de una nota musical aislada. cardiovasculares y digestivos de la sobredosis como determinados principalmente por liberación colinérgica con el modelo de las intoxicaciones organofosforadas. la alimentación o la vida sexual.103 Por último. hipotensión y bradipnea encuentre el típico silencio abdominal en lugar de la esperada hipermotilidad. secreciones nasofaríngeas. y en parte contradictorios. En los primeros. debe destacarse que el médico no especializado tiende a interpretar los signos pupilares.

Psicofármacos: concepto y clasificación Los psicofármacos son medicamentos que. Él estableció 3 grandes categorías de psicofármacos a las que llamó: psicolépticos. Desde el punto de vista farmacocinético. el padre de la psicofarmacología. que determina el aumento de la liberación de neurotrasmisores al atenuar el freno implícito en la inhibición presináptica alfa-2 de carácter fisiológico. por determinar efectos significativos sobre las funciones psíquicas. los que posibilitan la entrada brusca en dicha neurona de aniones de cloruro. Con fines didácticos podríamos usar la imagen de una neurotrasmisión inhibidora intraneuronal presináptica o la de una fuerza fisiológica que se opone a la descarga de neurotrasmisores almacenados en las vesículas sinápticas. El fármaco prototipo de esta acción es la clonidina (agonista presináptico alfa-2). lejos de invertirlo a potencial de acción como lo hacen los neurotrasmisores excitadores. pero esta vez por la vía de la reducción de la liberación de neurotrasmisores. fue el autor de una clasificación que ha llegado a nuestros días. La primera toma su nombre de las raíces psique (mente) y lepto (estrecho) y está integrada por fármacos cuya acción estrecha reduce o limita la actividad psíquica . Esta sigue el esquema clásico de la neurotrasmisión y ejerce su acción sobre la neurona receptora (possináptica) mediante la liberación en la hendidura sináptica de neurotrasmisores inhibidores como el GABA o la glicina. se utilizan en el tratamiento de las afecciones psiquiátricas. que al aumentar las cargas negativas en su interior refuerzan el potencial eléctrico de reposo.Inhibición possináptica. psicoanalépticos y psicodislépticos. Delay. La llamada inhibición presináptica ejerce su efecto en el interior de la neurona emisora de los neurotrasmisores excitadores y actúa como un freno a su liberación por exocitosis de las vesículas sinápticas. y en el grupo de los psicofármacos su modelo sería la mianserina (antagonista presináptico alfa-2). Inhibición presináptica. es importante que el médico práctico la conozca. cuyo efecto es antihipertensivo. ya que los medicamentos que actúan como agonistas de ese freno presináptico producen un efecto inhibitorio sobre la neurona receptora. al posibilitar la entrada masiva de cationes de Na.

que etimológicamente significa mente distorsionada y estrecha. Contraindicaciones. Toxicidad y efectos colaterales. aunque su expresión más típica es la depresión. Efectos sobre el umbral convulsivo. La tercera categoría. La categoría de psicoanalépticos. Mecanismos farmacológicos esenciales. Efectos extrapiramidales. entre los que pueden considerarse cuadros como las manifestaciones neurasténicas. Efecto sobre el nivel de vigilia. de las raíces psique (mente). Indicaciones fundamentales. ana (sin) y lepto (estrecho) incluye fármacos que combaten o eliminan el estrechamiento o reducción anormal de la actividad psíquica. los delirios o el insomnio.incrementada de forma anormal por algún proceso mórbido. Riesgo de habituación. . Con el propósito de sistematizar el estudio de las características esenciales de los psicofármacos más utilizados por el médico general. la ansiedad. Observaciones generales. Efecto sobre las manifestaciones psicopatológicas. Fármacos de reciente utilización. describiremos en cada categoría los grupos farmacológicos que la integran y en cada uno de ellos se enfatiza en los aspectos siguientes: Características generales. agrupa psicofármacos cuya utilización se encuentra en etapas de investigación en diferentes países y que no serán tratados en este libro. Radicales y fármacos de más utilización en nuestro medio. como sería el caso de las agitaciones. Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su acción. Efectos vegetativos.

autismo. por su efecto antiemético y por determinar trastornos extrapiramidales. otros se caracterizan por notable efecto tuberoinfundibular (vías dopaminérgicas). trastornos del esquema corporal y otros síntomas sensoperceptivos: los delirios. hipotálamo. además. de ahí su efecto desinhibidor que explica su acción anticatatonígena. sistema límbico y cuerpo estriado. seudoalucinaciones. aunque en forma similar a los tricíclicos. dosificación ante afecciones de nivel neurótico y psicótico. su administración prolongada actúa como estimulante de dichas estructuras. así como forma de presentación. eran sobre los síntomas positivos y hacían poco sobre los llamados negativos (retraimiento. Estos son los fármacos antipsicóticos por excelencia.Por último. Mecanismo farmacológico. Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su acción. la agitación. a manera de guía para consulta. la agresividad. señalaremos algunos radicales y fármacos con sus nombres comerciales en otros países. Por definición. impiden en algún grado la reabsorción de los neurotrasmisores por la membrana neuronal. por tanto. Debe destacarse que. empobrecimiento afectivo y del discurso. se comportan como antagonistas noradrenérgicos y dopaminérgicos. mesolímbica y nigroestriada. Su acción específica es el bloqueo de los receptores (sobre todo los a1 y D2). este efecto es despreciable en comparación con el primero. estos fármacos tienen una acción diencefálica muy definida y en estudios con marcadores radiactivos se ha demostrado su acumulación en la formación reticular. . Controlan las ilusiones. así como las manifestaciones catatónicas de tipo estupuroso. aunque en dosis iniciales pueden producir alguna reducción de la actividad de la formación reticular y alguna somnolencia. Grupo neuroléptico Características generales. La mayoría actúa predominantemente en las vías mesocortical. Sus efectos más sobresalientes. aluci-naciones. Tienen acción diencefálica y se caracterizan. afectación de intereses. volición de hábitos y capacidades). hasta la aparición de los neurolépticos de segunda generación. Efecto sobre las manifestaciones psicopatológicas.

En dosis elevadas determinan efectos extrapiramidales que en la clínica se manifiestan en 3 formas fundamentales: la acatisia o imposibilidad de estar sentado. Sus acciones vegetativas son importantes y bloquean tanto el ortosimpático como el parasimpático. Estos cuadros en ocasiones son confundidos con afecciones neurológicas de instalación aguda. en los que el enfermo evidencia hipomimia. de algún efecto hipnótico. todos los neurolépticos actúan haciendo bajar el umbral convulsivo. Efecto sobre el umbral convulsivo. los cuadros denominados espasmos de torsión. También es bueno recordar que los fármacos proconvulsivos por excelencia dentro de este grupo son la promacina. y la tioridazina. de las llamadas discinesias tardías o discinesias crónicas. que también se denominan crisis discinéticas. Debe esclarecerse. temblores. donde la respuesta a la terapéutica supresiva y el pronóstico son radicalmente diferentes por la resistencia de las manifestaciones extrapiramidales.Efecto sobre el nivel de vigilia. ellas son: haloperidol. Desde el punto de vista clínico es importante diferenciar los cuadros descritos. Efectos vegetativos. . pero existen 2 excepciones que el médico debe tomar muy en cuenta al tratar pacientes epilépticos con psicosis. que la utilización de los últimos no está en absoluto contraindicada siempre que exista una cobertura anticonvulsiva en la terapéutica. los síndromes parkinsonoides. cuadro que se confunde frecuentemente con la ansiedad. Como generalización. cuyos efectos son casi neutros sobre el umbral disrítmico. como manifestación más ruidosa. protrusión de la lengua. donde aparece tortícolis espasmódica. Efectos extrapiramidales. En dosis iniciales pueden afectar el nivel de vigilia. sobre todo en ancianos. hipertonía muscular y marcha a pequeños pasos. pero más tarde el efecto es casi neutro con excepción de algunos fármacos como la levopromacina. que implica riesgos de traumas. imposibilidad deglutoria y contracturas musculares. por lo que el clínico debe siempre explorar la posible ingestión de neurolépticos. sin embargo. Algunos como la clorpromacina y la levopromacina pueden determinar hipotensión ortostática. levopromacina y la clorpromacina. en la que se ha descrito últimamente algún efecto antidisrítmico.

además son efectivas en las psicosis con independencia de que predominen en estas los factores endógenos o exógenos. Contraindicaciones. También pueden indicarse con dosificaciones mucho más reducidas en algunas neurosis. Toxicidad y efectos colaterales. si fuese imprescindible. principalmente en tratamientos prolongados. sobre todo vagolíticos. Indicaciones fundamentales. con liberación parasimpática expresada por náuseas. puede determinar un cuadro de colapso. . pero la frecuencia ha sido de 1 por 100 000 enfermos tratados. Luego del haloperidol. cuando se utiliza por vía parenteral por más de 3 días. Entre las indicaciones extrapsíquicas están las coreas y también los cuadros eméticos resistentes a las terapias convencionales.Riesgo de habituación. en las que se utilizaría. sobre todo con la clorpromacina y la levopromacina son reacciones colangiolíticas de base alérgica. Pueden utilizarse con objetivos psiquiátricos en las psicosis funcionales y también en las orgánicas. aunque en aquellos con mayores efectos vegetativos. como la enfermedad del Parkinson y las hepatopatías muy acentuadas. aunque se han reportado casos de agranolocitosis. En general. sobre todo en pacientes donde se indicaron fenotiazinas. Los cuadros hepatotóxicos que se mencionan. los fármacos menos hepatotóxicos son la reserpina y los derivados dibenzoxapínicos como la loxapina. trastornos sexuales y manifestaciones psicofisiopatológicas. aunque existe también alguna acción tóxica sobre el hepatocito. diarreas y bradicardia. Estos fármacos no inducen tolerancia ni crean riesgo de habituación. y originar manifestaciones similares al síndrome gris descrito con el cloranfenicol. la suspensión brusca puede determinar un efecto de rebote. con riesgo de muerte. el haloperidol. los neurolépticos son bien tolerados. que determinan síndromes ictéricos de tipo hepatocelular. La contradicción absoluta son las afecciones extrapira-midales. El haloperidol.

constipación. la tioproperacina. de muy escasos efectos extrapiramidales por su potente acción vagolítica. el fármaco más representativo es el haloperidol. Otros efectos que se deben tomar en cuenta son la retinopatía pigmentaria. pero enfatizaremos en el estudio de las fenotiacinas. Las fenotiacinas. las butirofenonas. integran una familia farmacológica con 3 derivados fundamentales: los alifáticos o promacínicos. trastornos de la acomodación y micrografía. haremos mención a otros de menos uso en nuestro medio. con un efecto predominante de antiagitación y antiagresividad. que se utiliza en presentaciones de absorción lenta y muy específicamente para el seguimiento de las psicosis de evolución prolongada. de notable efecto extrapiramidal y potencia antipsicótica. Las butirofenonas son radicales de potente efecto antipsicótico y extrapiramidal. a veces mortales. Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio. y los piperacínicos. surgidas al asociarse con la terapia electroconvulsivante. . cuyo prototipo es la clorpromacina. su efecto a largo plazo y no predecible es la discinesia tardía. casi exclusiva de la tioridazina en dosis superiores a 600 mg diarios. toda vez que presenta importantes efectos contra la apatía y abulia residuales. los reserpínicos y las difenilbutilpiperidinas. los piperidínicos. En este acápite señalaremos algunos aspectos significativos de cada uno y. que ganaron inicialmente un lugar en la terapia antipsicótica por su inocuidad hepática. cuyo fármaco representativo en nuestro medio es la tioridazina (sonapax). convulsiones. Los reserpínicos. Existen múltiples radicales neurolépticos. además la obstrucción nasal. fiebre.Los neurolépticos pueden crear también dermatotoxias y reacciones graves de fotosensibilización durante la exposición al sol. disfunciones sexuales. flufenacina. donde se incluyen la trifluoperacina. retención de orina. caracterizadas por su neutralidad sobre el umbral convulsivo y por su carencia de efectos hepatotóxicos. eosinofilia con leucocitosis discreta. metofenacina y proclorperacina. perdieron sin embargo vigencia por sus efectos depresores sobre el sistema nervioso y por las frecuentes complicaciones. los fármacos más representativos son el fluspirileno (IMAP) y el pimozide (orap). representados por la clorpromacina y la levopromacina. por último. la perfenecina. La difenilbutilpiperidina es un radical de fórmula cercana a las butirofenonas.

cuando se hizo evidente que un fármaco retirado del mercado por su efecto hematotóxico. así como la importancia de su manejo cauteloso. entre los que Lambert y Revol. Aun cuando la aparición de las formas de acción prolongada de estos fármacos representó un aporte de inestimable valor.105 Fármacos de más reciente incorporación. en 1960. . donde se incluían la tioridazina. productor de agranulocitosis en el 2 % y convulsiones en el 4/1 000 de los pacientes tratados. resultó sorprendentemente efectivo en algunos pacientes refractarios a los neurolépticos convencionales. que como señalamos antes tenían muy pocos efectos sobre los síntomas negativos de la esquizofrenia. describieron 2 categorías: . Estos fármacos son poco determinantes de manifestaciones extrapiramidales. Más tarde. la loxapina y la clozapina. pero sus efectos no resultan tan marcados sobre las alucinaciones y delirios. el control quincenal los 6 meses siguientes así como el estudio mensual y trimestral más adelante.De derecha o incisivos de alta potencialidad extrapiramidal y notables efectos antialucinatorios y antidelirantes. las exigencias fueron disminuyendo siempre que se utilizara por personal especializado en medios que posibilitaran el control hematológico semanal durante 6 meses.104 Después se describieron los fármacos de transición. a diferencia de los llamados de derecha o incisivos.Los de izquierda o sedantes. 2 décadas antes. el paso cualitativo más relevante en el desarrollo de la terapia antipsicótica esperaría el año 1989. Este fármaco. requiere un control semanal de la fórmula hemática. El fármaco "novedoso" fue la clozapina y así se erigió en el primer representante de los antipsicóticos de segunda generación. este sistema que fue designado con las siglas CPMS (Clozaril patient management system) posibilitó que el fármaco demostrara sus potencialidades en casos resistentes. cuyos prototipos eran la clorpromacina y levomepromacina.Hasta finales de la década de 1980 solo existían los neurolépticos llamados convencionales o de primera generación. la casa distribuidora estableció al inicio un mecanismo de control que exigía la remisión de muestras semanales a sus laboratorios centrales. .

en tanto que los moderados efectos sobre la vigilia solo duran unas 6 horas. Esta baja acción sobre D2 se consideró la responsable fundamental de su inocuidad extrapiramidal y del efecto sobre los síntomas negativos. la quetiapina. D3. habida cuenta de que los efectos antipsicóticos se prolongan durante 24 horas.1 y 3.2). el sertindole. y D5 sobre D2.106-108 El melperone (de probada utilidad en ancianos). también de segunda generación pero con menos potencialidad hematotóxica. En el seguimiento de las psicosis de larga evolución tratadas con neurolépticos existen actualmente alguna tendencia a utilizar dosis únicas nocturnas. .Después salió al mercado el risperidone (risperdal). y de esa forma se garantiza mejor la continuidad del tratamiento. La combinación de neurolépticos y tricíclicos en los casos en que se asocian con la esquizofrenia componentes depresivos. La esencia farmacocinética de los antipsicóticos de segunda generación es su acción antiserotonínica y un diferente énfasis en el bloqueo dopaminérgico con acción preferente en D1. No se aconseja la asociación de diferentes neurolépticos. pues en un elevado porcentaje de casos resulta innecesaria la continuación de este fármaco de importantes riesgos adictógenos. presentaba moderados efectos extrapiramidales). sobre todo la combinación de piperacinas y promacinas o la de promacinas y butirofenonas. la olanzapina. Observaciones generales. pero en ocasiones pueden indicarse. la ziprasidona y el aripiprazole son los más recientes integrantes de este grupo que amerita algunas reflexiones actualizadas que abordaremos en próximos párrafos. Los neurolépticos con notables efectos extrapiramidales (incisivos) se acompañan de antiparkinsonianos solo si se manifiestan trastornos extrapiramidales y en esos casos. D4. ha sido muy debatida. además. pero en su mayoría se acepta su utilización si se trata de la amitriptilina (tablas 3. luego de 2 meses de tratamiento debe ensayarse su retirada. se ensayó la ritanserina y el remoxipride (la primera con bloqueo exclusivo serotonínico y el segundo que a pesar de ser solo bloqueador dopaminérgico.

hasta que con el surgimiento del aripiprazole -primer agonista dopaminérgico parcial.Consideraciones actuales acerca de los antipsicóticos atípicos. . El hecho de posibilitar la comprensión farmacodinámica básica de estos fármacos.parece que prosperará el nuevo término de antipsicóticos de tercera generación. será el objetivo de los párrafos siguientes. La denominación original de neurolépticos atípicos fue pronto sustituida por la de antipsicóticos atípicos y también por la de antipsicóticos de segunda generación.

Tabla 3. Neurolépticos .1.

2.a los evidenciados con los nuevos antipsicóticos. y destaca sus efectos sedantes. la categoría de síntomas negativos en la esquizofrenia. medios.1 expone algunas características de los antipsicóticos clásicos. anticolinérgicos. aun cuando ninguno de ellos se acercaba -en sus efectos sobre los síntomas negativos. Neurolépticos de acción prolongada (depósito) de frecuente utilización Denniker. hepatotóxicos. cardiotóxicos.Tabla 3. polivalentes y desinhibidores donde consideró a la perfenazina. destacó 25 años después la existencia de una categoría a la que llamó desinhibidores a los antipsicóticos de la época. hábitos estéticos e higiénicos. hipotensivos. memoria reciente. También habló de neurolépticos sedantes. En ese grupo se incluyeron más tarde el pimozide y el fluspirileno. comprensión. llevó en 1952 la clorprormacina al campo de la psiquiatría. síntomas que en la terminología moderna integran junto con el empobrecimiento del discurso.sobre la apatía y la abulia. que actuaban -en algún grado. . extrapiramidales. proconvulsivos y de incremento del peso corporal. El cuadro 3. pensamiento abstracto. la afectación de la atención. junto con Delay.

A: alto. A.T: hepatotóxico.Cuadro 3. Acción limitada a síntomas positivos.C: proconvulsivo. MA: muy alto. Mod: moderado. Inc. Pro.Ort: hipotensión ortostática.T: cardiotóxicos. Hep. H. MB: muy bajo. Acción prodepresiva. Col: anticolinérgicos. Afectación cognitiva. Poca adhesión al tratamiento debido a sus efectos indeseables Notable repercusión endocrina por la vía de la hiperprolactinemia. Necesidad frecuente de asociación con antiparkinsonianos. . Card. La valoración comparativa actual de estos neurolépticos clásicos con los atípicos evidencia las siguientes desventajas en los primeros: Determinación de síntomas extrapiramidales y discinesia tardía. Peso: incremento de peso.1. Efectos indeseables de los antipsicoticos clásicos (neurolépticos) Leyenda: Sed: sedante. B: bajo.

Sin embargo, es importante destacar que los neurolépticos mantienen indicaciones nada despreciables, pues la comunidad científica psiquiátrica atesora la suficiente experiencia con ellos para no caer mecánicamente en el uso de lo novedoso, sin valorar de forma integral al paciente y sus respuestas terapéuticas anteriores. El cuadro 3.2 expone algunas de las situaciones en que los antipsicóticos clásicos (neurolépticos) deben tomarse en cuenta. Cuadro 3.2. Indicaciones de neurolépticos clásicos

El cuadro 3.3 expone los más relevantes antipsicóticos de nueva generación, se destacan sus efectos sedantes, hipotensivos, anticolinérgicos, extrapiramidales, cardiotóxicos, proconvulsivos y de aumento del peso corporal.

Aspectos farmacodinámicos de los antipsicóticos atípicos:
- Bloquean en mayor grado la serotonina que la dopamina.109,110 - Bloqueo importante de 5ht2, receptor vinculado al síndrome serotonínico.111,112 - El bloqueo D2 es menor que el producido en D1; D3 y D4. - El bloqueo D2 es sobre todo en niveles supraestriatales y discreto en los ganglios basales, donde dicha acción es mediada por otros neurotrasmisores.113 - Activan flujo sanguíneo cerebral principalmente en corteza cingulada anterior y en región dorsolateral frontal.114,115

- La acción sobre el estriatum, hipocampos y corteza ventrolateral frontal -efecto común con los clásicos- mejora los síntomas positivos y negativos, mientras que el efecto específico en corteza cingulada anterior y corteza dorsolateral frontal modifica los síntomas negativos y los déficits cognitivos.116

Otros mecanismos de los antipsicóticos atípicos:
- Bloqueo de la reabsorción de serotonina y norepinefrina (similar a la imipramina y muy marcado en ziprasidona), lo que explica sus efectos antidepresivos.117 - Incrementan el tono glutamatérgico y actividad de NMDA que son efectos opuestos a los que produce la fenciclidina como determinate de psicosis modelo.118 - Activan descargas frontales de DA y NE y esto, junto con la mejoría del flujo en corteza cingulada anterior explican mejoría afectiva y cognitiva. - -El aripiprazole es agonista parcial D2, cuando el tono dopamínico está bajo lo eleva, y cuando está alto lo bloquea.119,120 Principales ventajas: - Actúan sobre síntomas positivos y negativos. - Mejoran los déficits cognitivos. Cuadro 3.3. Radicales y efectos indeseables de antipsicóticos de segunda generación

Leyenda: Sed: sedación. H.Ort: hipotensión ortostática. A. Col: anticolinérgico. Card. T: cardiotóxico. Inc.peso: incremento de peso. Pro.C: proconvulsivo. MB: muy bajo. B: bajo. Mod: moderado. A: alto. MA: muy alto. - Mejoran la sintomatología afectiva. - Controlan la violencia y la aquinesia. - Previenen el riesgo suicida.111, 121, 122 - Aumentan la adherencia terapéutica. - Menor efectos sobre la prolactina y menos disfunciones sexuales. - Menor efecto extrapiramidal y menos propensión a la discinesia tardía. - Sus efectos hepatotóxicos son discretos como norma y están ausentes en el riesperidone y sertindole. Riesgos de los antipsicóticos atípicos: Elevan Elevan Elevan Elevan la glicemia y provocan diabetes.123, 124 triglicéridos.125 el colesterol "malo" (lipoproteínas de baja densidad, -LDL-).126 el peso corporal.127,128

- Crean condiciones para la aparición de un síndrome metabólico con riesgos cardiovasculares.125 - Aumentan intervalo Qt (síndrome de torsade de pointes) generalmente con una media entre 25 y 50 ms y el riesgo de paro cardíaco considerado por la Food and Drug Administration (FDA), es 500 ms, no obstante, se recomienda no asociar con fármacos que potencien esa acción como la tioridazina, el pimozide y quinidina, así como efectuar controles electrocardiográficos.129 - La clozapina se ha vinculado a casos de miocarditis severas y cardiomiopatías.130,131,132 El cuadro 3.4 expone las características del síndrome metabólico, cuya frecuencia y significación clínica recomienda el uso cauteloso y supervisado de los antipsicóticos atípicos a los que se asocia. Proyecciones futuras de los antipsicóticos. Los avances actuales en este campo hacen inferible que los antipsicóticos por venir: - Persigan el bloqueo doble de D2 y 5HT2A a niveles supraestriatales. - Bloqueen receptores alfa 1, alfa 2 y 5HT2A (para lograr mejoría cognitiva). - Acción glutamatérgica moderada por vía NMDA por mecanismos de elevación de glicina y modulación de receptores no NMDA (kainato y ampa).

125 Posible efecto antagónico sigma. Estos fármacos producen con frecuencia habituación. Utilización de precursores GABA-A. Sus efectos se producen por acción agonista o reforzadora de los neurotrasmisores inhibidores como la glicina. Características del síndrome metabólico Nota: Con 3 parámetros se cumple el síndrome.Cuadro 3. afección de la vigilia. 134 Grupo tranquilizantes Características generales. Desarrollen la línea de los agonistas parciales de la dopamina con el paradigma del aripiprazole. Aporte nutricional de omega 3. de forma simultánea. Su incorporación a la terapéutica permitió el control de la angustia sin que se produjera. Mecanismos farmacológicos esenciales.por el risperidone.133 Avanzar en las formas de depósito inyectables con el paradigma de las microesferas de cristales degradables introducidos -en el campo de los atípicos.119. Las más significativas son sus efectos contra la ansiedad y su acción como relajante muscular.120. el ácido gammaaminobutírico (GABA) y .4.

Provocan discretos efectos vagolíticos y simpaticolíticos en dosis convencionales.98 Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su acción. También actúan sobre el hipotálamo y las conexiones sinápticas medulares con notable efecto bloqueador. que además de su efecto reductor de ansiedad compite con el tono dopaminérgico. excepto en los fármacos específicos que pueden ser utilizados como hipnóticos y cuya administración está solo indicada como recurso transitorio en horario nocturno. elevan la prostaglandina E. que la benactizina tiene notable efecto vagolítico y que los benzodiacepínicos. muy viculados con el sistema GABA presentan 2 variedades. debe señalarse sin embargo. .137 Efectos sobre el nivel de vigilia. determinante de su acción como relajante muscular.136 La acción sobre la formación reticular es menos importante. son antagonistas de la serotonina y el ácido glutámico.especialmente en el receptor GABA-A. Se han descrito recientemente receptores específicos para las benzodiacepinas. lo que permite la inferencia clínica de que a mayor efecto relajante muscular. memoria y control motor. Estos fármacos son ansiolíticos. de efecto anticonvulsivante. centro modulador de las conductas de acercamiento y evitación. mayores potencialidades de afectación cognitiva. así como regulador visceral significativo. el BZ1 implicado en el sueño y BZ2 relacionado con la cognición. pueden producir taquicardia compensadora de la disminución en la frecuencia respiratoria determinada por su efecto como relajante muscular. 135 Estos receptores llamados BZ u omega. anticonvulsivantes. Es muy discreto. La acción fundamental se origina al nivel del sistema límbico. lo que plantea la inferencia de que siguiendo el modelo de los opiáceos podrían existir sustancias naturales en el SNC de estructura química similar a estos fármacos. antiobsesivos. antifóbicos.98 Por otra parte. actualmente existen tranquilizantes de efectos específicos sobre los trastornos del sueño. Efectos vegetativos. Asimismo. Efectos sobre las manifestaciones psicopatológicas. como el diacepam y el clorodiazepóxido.

seguidos por el meprobamato. como el diacepam y el clorodiazepóxido. como inductores del sueño y como complemento del tratamiento antiepiléptico. nistagmo. su uso prolongado puede originar hipotimia y en los casos de fármacos de vida media prolongada. potencialización con el alcohol. constipación. por lo que para producir efectos ansiolíticos serían necesarias elevadas dosis. así como con su efecto liberador de prostaglandina E. aunque su efecto hepatotóxico es discreto. El riesgo adictivo es mayor en los fármacos de efecto hipnótico. pueden ser utilizados como terapéutica de algunos cuadros extrapiramidales determinados por neurolépticos. El médico general debe usar las menores dosis efectivas y suspender la indicación tan pronto se controlen los síntomas. manifestaciones psicofisiopatológicas. se produce . Debe recordarse que el diacepam por vía parenteral es la primera elección en el tratamiento del status epiléptico. de notable acción anticonvulsiva. en los sujetos con adicciones y en los 3 primeros meses de gestación. disminución temporal de la libido. sobre todo. Dermatotoxias polimorfas. excepcionalmente ícteros colangiolíticos similares a los que se reportan con la clorpromacina. En la miastenia gravis. Hay reportes excepcionales de efectos extrapiramidales con algunas benzodiacepinas. si se administran en dosis elevadas y por tiempo prolongado. El médico general debe conocer que en los alcohólicos se produce una tolerancia cruzada con los tranquilizantes. Riesgo de habituación. En estos casos se recomienda utilizar algún neuroléptico como el haloperidol o la trifluoperacina. Ansiedad de nivel neurótico. Efectos sobre el umbral convulsivo. Es notable. Son significativos y se relacionan con su acción potencializadora de los neurotrasmisores inhibidores. fobias. aunque en cuadros agudos está indicado el diacepam o el clorodiazepóxido inyectable hasta superar la crisis.138 Indicaciones fundamentales. somnolencia ocasional. Como generalización no los producen. dispepsia.Efectos extrapiramidales. Estos fármacos son depresores del sistema nervioso. e incluso. Toxicidad y efectos colaterales. ataxia. hipotensión discreta. Contraindicaciones.

La benactizina. 140 la significación de tomar en cuenta la vida media. el nitracepam y el medacepam son los tranquilizantes de mayor utilización por nuestros médicos. Fármacos de más reciente incorporación.una acumulación que incrementa el riesgo de somnolencia diurna. 139 Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio. en tanto que el clobazán. descubierta desde 1936. El primer fármaco de este grupo fue la benactizina. por lo que no es recomendable en los casos en que la ansiedad se acompaña de afectación del ánimo. Nancy Andreasen. los primeros exponentes fueron el clorodiazepóxido y el diacepam. la liposolubilidad y la vía de eliminación de las benzodiacepinas. el bromacepam y el triazolam son de elevada prescripción internacional. Desgraciadamente. El grupo de las benzodiacepinas ha sido incrementado y algunos fármacos como el alprazolam. el diacepam. muchas de las más potentes y efectivas benzodiacepinas han entrado a formar parte de las sustancias consumidas por los drogadictos al nivel mundial y en ocasiones son seleccionadas con preferencia a las llamadas "drogas duras".enfatiza en la última edición de su Introductory Textbook of Psychiatry. prestigiosa psiquiatra norteamericana -reconocida figura mundial en el campo de la psiquiatría biológica. ha sido utilizado con buenos resultados. dificultades de concentración y memoria. . almuerzo y al acostarse. la existencia o no de catabolitos activos. Este fármaco es un derivado del difenilmetano. así como de caídas. el flunitracepam. en tabletas de 10 mg y dosis diaria de 30 mg. estas últimas más frecuentes en ancianos. El clorodiazepóxido. se administra casi siempre en el desayuno. El meprobamato tiene el doble inconveniente de su riesgo adictivo y su efecto depresor. a los efectos de su selección en pacientes de la tercera edad. en tanto que el meprobamato integra la categoría de los dioles de sustitución. Los fármacos incorporados al arsenal terapéutico a partir de 1959 son los derivados benzodiacepínicos. aunque se comenzó a utilizar como ansiolítico en 1954. en tabletas de 1 mg.

que se incorporó al grupo de los tranquilizantes orales cuando surgió su presentación en tabletas de 15 mg. Otra de las benzodiazepinas de reciente incorporación es el midazolam. que actúa sobre todos los preparados benzodiacepínicos y también sobre el zopiclone (Zolpidem).2 mg y agregar 0.141 y se señala. con vida media corta o media -entre 3 y 20 horas. además de una vida media más larga entre 20 y 100 horas. Entre los recientes aportes farmacológicos para el control de la ansiedad está el buspirone. Antagonista benzodiacepínico. así como el clonacepam y el estazolam con vida media moderada (entre 10 y 40 horas). el temacepam y el alprazolam. el oxacepan.Entre los carentes de metabolitos activos.98 . aunque también depresivos respiratorios. Se presenta en ámpulas de 0.es muy rápida). Debido al notable poder adictógeno no se recomienda aumentar la dosis de media tableta diaria ni los 15 días de tratamiento continuo. Este fármaco de efectos simultáneos -ansiolíticos y antidepresivos.se comporta como un tranquilizante de doble efecto140. el clorodiazepóxido y el cloracepato presentan metabolitos activos. un bajo riesgo adictivo.5 mg. pero con el inconveniente de tener catabolitos activos y actuar preferentemente sobre el receptor Bz-2 que determina importantes efectos relajantes musculares.98 Fármacos tranquilizantes de otras familias. barbitúricos ni opiáceos u opioides (su vida media es de 7 a 15 min y su acción -solo utilizable por vía intravenosa. de estructura ajena a las benzodiacepinas y primer representante de las azapironas. Debe repetirse si reaparece la sedación. El flumazenil con nombre comercial (Lanexat) es un bloqueador de los receptores BZ 1 y BZ 2. mientras que el diacepam. se aconseja comenzar con 0. bloqueadores cognitivos y de la memoria. además. su nombre comercial es Dormonid y su acción es rápida. con vida media entre 2 a 3 horas. fármaco inicialmente utilizado solo en el ámbito anestésico por su otrora exclusiva presentación parenteral.142 el antidepresivo bloqueador selectivo mixto de la recaptación de norepinefrina y serotonina que tiene también importante efecto en estos cuadros. sin sobrepasar de 2. el loracepam. pero no sobre el alcohol.5 mg durante 1 hora.están el triazolam.3 mg cada 30 s. su indicación fundamental son los cuadros de ansiedad generalizada con depresión acompañante y la tendencia actual es más favorecedora de la venlafaxina.

Grupo hipnóticos y sedantes Características generales. Mecanismos farmacológicos esenciales. en algunos casos. ya que las posologías mayores facilitan el hábito.3). a diferencia de los tranquilizantes. También combaten la ansiedad y la agitación pero esta acción. en especial los barbitúricos. sobre todo si se acompañan de atrofia cortical prefrontal.Observaciones generales acerca de los tranquilizantes.144. así como en algunos casos empeoran el glaucoma de ángulo estrecho. esta última forma no se recomienda como tratamiento continuado en los pacientes con disritmias. La benactizina por su efecto vagolítico es muy útil en cuadros psicofisiopatológicos. muy significativo. .140. dificultan la oxigenación neuronal durante los procesos de óxido-reducción del ciclo de Krebs. explica su intolerancia en pacientes con cuadros cerebrales orgánicos. Estos fármacos combaten el insomnio por su efecto inductor y sostenedor del sueño. ya que tiene muy discretos efectos depresores.143 El diacepam es el fármaco de elección para la combinación con antidepresivos. sin embargo. En este grupo se encuentran los psicofármacos más antiguos.145 en ancianos y niños. 2 ó 3 veces al día. Las dosis promedio no deben exceder de media a una tableta. se informa determinada lentificación asociativa que dificulta las labores intelectuales. Los fármacos pioneros de este grupo. Su principal riesgo es la adicción y la sobredosis con fines suicidas (tabla 3. Han aparecido recientemente reportes en la literatura internacional acerca del efecto favorable de las benzodiacepinas en las esquizofrenias resistentes a tratamiento. Este hecho. donde existe liberación parasimpática. Los benzodiacepínicos frecuentemente producen respuestas paradojales con hiperactividad y disforia. El efecto antiepiléptico del diacepam es significativamente diferente en su forma parenteral intravenosa o intramuscular en la región deltoidea y en la administración oral. actúan fundamentalmente por mecanismos de bloqueo metabólico. Tienen efecto anticonvulsivo y significativo riesgo de habituación. la ocasionan a expensas de afectar de forma notable el nivel de vigilia.

Su acción fundamental se localiza en la corteza y también en la formación reticular. también se plantea bloqueo BZ1 e importante efecto sobre los canales de calcio y cloro. Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su acción. lo cual implica elevación del nivel plasmático de los fármacos asociados. Tienen excreción urinaria y en su mayoría son inductores de enzimas hepáticas. Los efectos hipotalámicos y límbicos son de menor relevancia farmacodinámica.En la actualidad se reconoce su efecto gabaérgico sobre los receptores GABA-A que por mecanismos indirectos son antagonistas dopaminérgicos.146 . Su efecto al nivel bulbar explica las muertes que ocurren por paro cardiorrespiratorio debido a sobredosis accidentales o suicidas. Su metabolismo e inactivación descansan en el citocromo P 450 y por tanto son medicamentos que compiten -en lo referente a su degradación.con otros fármacos.

Tabla 3.3. Tranquilizantes

*Además de su indicación principal como antiepiléptico y en las crisis de pánico, se han reportado efectos en psicosis resistentes al tratamiento cuando se asocia con neurolépticos. También es útil en la discinesia tardía. Efecto sobre manifestaciones psicopatológicas. Su efecto fundamental es el control del insomnio, aunque actualmente son desplazados por los euhípnicos como el nitracepam, el triazolam y el fluracepam, que son derivados benzodiacepínicos estudiados entre los tranquilizantes.147,148 Los hipnóticos y sedantes tienen notables efectos antiepilépticos y de ahí su mantenimiento en el arsenal terapéutico, ya que su acción controladora de la agitación y angustia ha sido muy superada por

fármacos de aparición más reciente. Otras indicaciones en psiquiatría son los estupores catatónicos, donde tiene elevado valor diagnóstico la comunicación transitoria durante el narcoanálisis, también se utilizan en intolerantes a benzodiacepinas y son muy bien tolerados cuando existe comorbilidad hepática. Efectos sobre el nivel de vigilia. Esta es la característica esencial del grupo y el efecto puede ser prolongado, intermedio, corto o ultracorto. Efectos vegetativos. Su acción sobre el sistema nervioso vegetativo es menor que la de los neurolépticos y antidepresivos, pero mayor que la de los eúpnicos. La repercusión predominante es de tipo vagolítico. Efectos extrapiramidales. Han sido descritos de manera excepcional; estos fármacos pueden utilizarse con precaución, por su efecto potencializador de los neurolépticos en el tratamiento de las crisis discinéticas agudas originadas por los antipsicóticos clásicos. Efectos sobre el umbral convulsivo. Son notables, hasta el punto de considerarse fármacos antiepilépticos de primera línea. Riesgo de habituación. Son los psicofármacos con mayor riesgo adictivo. Indicaciones fundamentales. Estas deben ser limitadas al control farmacológico de las epilepsias y a los casos de insomnio resistente a otros fármacos menos riesgosos. Son preferibles a los tranquilizantes cuando exista la imperiosa necesidad de controlar, desde el punto de vista farmacológico, los cuadros de ansiedad intensa en mujeres durante los 3 primeros meses de gestación, no así en etapas próximas al parto, ya que deprimen también los centros cardiorrespiradores del feto. Algunos clínicos utilizan los hipnóticos con dosis única por vía parenteral para el control de las agitaciones, pero corren el riesgo de que el efecto de estos fármacos sobre la vigilia enmascare posibles manifestaciones ulteriores, que permitirían el diagnóstico de cuadros cerebrales orgánicos expresados por el síndrome hipercinético.

Contraindicaciones. Por los factores antes discutidos, se contraindican en alcohólicos, en sujetos con referencias de hábitos a fármacos, en pacientes con cuadros consecutivos a desmetabolismo encefálico como las psicosis sintomáticas y orgánicas, en el anciano y también en sujetos propensos a las depresiones o en aquellos con antecedentes suicidas. Asimismo se contraindican en etapas avanzadas del embarazo y en la madre que lacta. De la misma forma se deben evitar en los cuadros dolorosos donde lejos de sedar pueden originar agitaciones confusionales. Toxicidad y efectos colaterales. Dermatotoxias frecuentes, dispepsias, constipación, vértigos, somnolencias, ataxia, nistagmo, potencialización con otros fármacos y con el alcohol, efectos prodepresivos, adicción, confusión mental y agitación paradojal en niños y ancianos. Convulsiones ante su eliminación brusca, incluso, en sujetos sin antecedentes epilépticos, en forma similar a lo que ocurre con la supresión brusca del meprobamato y los benzodiazepínicos en los habituados a dosis altas de dicho fármaco. Debe tenerse muy en cuenta su utilización como medio suicida. Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio. Según Orlandini,149 clasificaremos los radicales en barbitúricos y no barbitúricos. Los barbitúricos agrupan los hipnosedantes y los anestésicos. Entre los primeros están: secobarbital, pentobarbital, hexobarbital, amobarbital y fenobarbital; entre los segundos: tiopental sódico y tiamilal sódico. En el grupo de los radicales no barbitúricos se encuentran los derivados del cloral, representados por el hidrato de cloral; los ésteres cíclicos, con el paraldehído como representante más significativo, y los derivados de la piperidina donde se contaba la glutemida o dormidén, fármaco que en nuestro medio fue retirado del mercado por su riesgo teratogénico. Fármacos de más reciente incorporación. Un fármaco de efectos hipnóticos no benzodiacepínico y de reciente incorporación es el zopiclone (zolpidem), una imidazopiridina de acción preferente sobre los receptores BZ1 y que carece de metabolitos activos, efectos relajantes musculares o de acciones

indeseables sobre la cognición y la memoria de trabajo, efectos indeseables que se manifiestan sobre todo en las benzodiacepinas de vida media larga y acción preferente sobre los receptores BZ2.98 Su vida media es de 2 a 3 horas, es útil como hipnótico en los casos de insomnio vespertino vinculados a la ansiedad, por su característica de hipnótico sin rebote de sueño REM, aunque se trata de un producto muy adictógeno que debe usarse con mucha precaución. A pesar de no ser una benzodiacepina, responde muy bien al flumazenil en los casos de sobredosis. Otro fármaco de este grupo fue la metaqualona, profusamente utilizada en las 2 últimas décadas en diferentes latitudes y al final retirada del mercado por sus riesgos adictógenos. El resto de los avances en este grupo están representados por el desplazamiento de que han sido objeto sus representantes originales, cuando salieron al mercado las benzodiacepinas de efecto hipnótico comentadas antes. Observaciones generales. El médico práctico debe preferir siempre el nitrace-pam a cualquier barbitúrico y valorar su potencialización con la benadrilina oral. El hidrato de cloral es posible que sea el hipnótico de mayor riesgo adictivo, seguido por la metaqualona; su uso debe limitarse al anciano, donde la actividad de los sistemas hepáticos microsomales degradadores del fármaco han perdido eficacia, con lo que se reduce el establecimiento de tolerancia y adicción, pero será indicado solo en casos de insomnio resistentes a la asociación de nitracepam y benadrilina de 25 mg, por vía oral, combinación que casi siempre resuelve en la mayoría de los casos. La dosis de zopiclona es de 7,5 mg y no debe usarse más de 15 días. El médico general tendrá muy en cuenta que el insomnio vespertino es, por lo general, ansioso y responde primariamente a los tranquilizantes, así como el insomnio matutino es depresivo, por lo que su tratamiento fundamental será el de la depresión. La prescripción de los hipnóticos se hará siempre con la precaución de que el almacenamiento de tabletas facilita la utilización como medio suicida efectivo.

Recomendación final. Muchas veces el problema se resuelve con orientaciones elementales acerca de estos aspectos o con la recomendación de trotar en la tarde y el baño tibio antes de dormir150. como tomar café en la tarde o noche. hacer esfuerzos intelectuales notables antes de dormir o habituarse a la utilización de la cama para actividades ajenas al sueño o a la vida sexual. . Antes de valorar la indicación de un hipnótico. el generalista debe explorar si existen conductas inadecuadas que pueden afectar la inducción o mantenimiento del sueño.4).151 (tabla 3.

perseveración. En la actualidad no son conocidos con toda profundidad. directamente sobre la corteza cerebral y sobre la formación reticular y el sistema límbico.155 Efectos sobre el nivel de vigilia. Estos fármacos actúan modificando el electroencefalograma y controlando las convulsiones espontáneas en el hombre. Casi siempre son discretos en comparación con otros psicofármacos. al incremento de neurotrasmisores inhibidores como el GABA o la glicina y a la acción estimulante de liberación de prostaglandina E. Efectos vegetativos. disforia. pero se consideran secundarios a su acción sedante sobre el sistema nervioso. de reciente incorporación que presentan un importante efecto Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su acción.Grupo anticonvulsivos Características generales. como los barbitúricos. En la actualidad se ha reconocido el uso de la carbamacepina y el clonacepam en los cuadros maníacos y en algunas esquizofrenias resistentes al tratamiento convencional. a las modificaciones inducidas en los intercambios electrolíticos de la membrana neuronal. donde se cuentan la lentificación asociativa. Efectos sobre las manifestaciones psicopatológicas. Específicamente sobre aquellas que integran el cuadro clínico de las epilepsias psicomotoras y sobre todas las manifestaciones secundarias al proceso disrítmico en otras formas clínicas. de notable efecto anticonvulsivo. trastornos caracterológicos y volitivos. . Mecanismos farmacológicos esenciales. así como las determinadas de forma experimental con picrotoxina y estricnina en animales de laboratorio. Actúan sobre la membrana neuronal. En algunos fármacos. prolijidad.154.152.153 Existen además fármacos antiglutamatérgico. son notables en el sentido de reducirlo. mientras que otros los incrementan como ocurre con la benzoclorpropamida.

Son excepcionales. Efectos extrapiramidales. Está presente en los barbitúricos y tranquilizantes de efectos anticonvulsivos.4. Grupo hipnóticos y sedantes *Descritos en tranquilizantes. ** Uso exclusivo como anestésico.Tabla 3. Elevarlo es su efecto específico. . pero no en los radicales más específicos. Efectos sobre el umbral convulsivo. Riesgo de habituación.

Los radicales son: las hidantoínas. Como existen múltiples compuestos farmacológicos donde se potencia la acción de sus diferentes integrantes. radicales todos que junto con los barbitúricos. nistagmo. cuyo fármaco patrón es la carbamacepina. ataxia. vértigos. disfunciones sexuales. la sulfamoil feniltiazina. representados por la tritadiona y la parametadiona y los succimidados con sus derivados etosuximida y fensuximida. como son somnolencia. las dibenzacepinas. dolores abdominales y alteraciones vegetativas aparentemente inexplicables. a los efectos más significativos que se deben tener en cuenta. Anafilaxia al fármaco. cambios en la fórmula hemática. Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio. cuadros confusionales. trastornos digestivos banales.Indicaciones fundamentales. epilepsia psicomotora y equivalentes disrítmicos como algunas migrañas. Contraindicaciones. específicamente en la neuralgia del trigémino. Los fármacos ya tratados entre los tranquilizantes o hipnóticos solo serán mencionados al final. efectos teratogénicos. . la benzoclorpropamida o beclamid. Algunos de los componentes de este grupo tienen efecto antineurítico. en que se preferirá el fenobarbital. son específicos para el petit mal. dermatotoxias. embarazadas durante los 3 primeros meses de gestación. representada por el ospolot y el ácido valproico en su forma de valproato de sodio. en este acápite y en la tabla 3. grand mal. petit mal. Toxicidad y efectos colaterales. reacciones paradójicas en forma de agitación o disforia. con la primidona como modelo. en general.5 haremos énfasis solo en los fármacos modelos. en tanto que los radicales oxazolidindionas. por último. Todas las formas de epilepsia. donde la agranulocitosis puede estar presente y. y el primero ha resultado efectivo en algunos casos de disquinesias tardías. Habida cuenta de los múltiples radicales que integran este grupo nos referiremos. donde se cuentan la difenilhidantoína sódica (convulsín) y la metilfeniletilhidantoína (mesantoína) que integra la fórmula del neoapilep. aldehídos y tranquilizantes tienen acción predominante sobre las formas de grand mal y las de tipo psicomotoras. El clonacepam y el valproato de sodio han sido utilizados con éxito en crisis de pánico. como ocurre con la carbamacepina. es decir. las pirimidinicosdionas.

el médico general deberá siempre insistir con el paciente en la necesidad de llevar un tratamiento ininterrumpido durante no menos de 5 años para lograr la curación. en este caso. así como los cambios de fármacos cuya suspensión brusca puede provocar status epilépticos de elevado riesgo letal. Entre los avances más relevantes en los últimos años se cuentan las formas de depósito como la oxacarbacepina (Auram) retard -de 300 mg. La inclusión de un nuevo antiepiléptico debe hacerse muy lento para evitar efectos como la ataxia y somnolencia que harían que el paciente lo interrumpiera. la tiagabine (reminyl) y en fase de ensayo clínico. y el ascenso será paulatino. Junto con la prescripción farmacológica.Fármacos de más reciente incorporación. Estos medicamentos serán siempre utilizados seleccionando al principio los de menos efectos colaterales y. así como de la ingestión de tóxicos como el alcohol y el tabaco. Observaciones generales. sin embargo. El fármaco de elección para el status epiléptico es el diacepam por vía intravenosa.y otros nuevos anticonvulsivos que además de su indicación específica han mostrado utilidad en afecciones psíquicas. el levetiracetam. y destacar enfáticamente el efecto nocivo de la vigilia mantenida en el horario de sueño. como ocurre con algunos músicos de instrumentos de viento (tabla 3. sin que origine tolerancia ni tendencia adictiva. la zonisamida (zonegran). Algunos de estos fármacos serán estudiados más adelante.5). De igual forma valorará el efecto negativo de la hiperventilación en aquellos pacientes que realicen grandes esfuerzos físicos o desarrollen actividades que impliquen desbalances en la oxigenación. este no se recomienda en el tratamiento de seguimiento por vía oral y su uso intramuscular debe hacerse en la región deltoidea. . con más de 24 horas de vida media y efectos superiores en casos resistentes a la carbamacepina convencional. Las dosis serán siempre las menores que resulten efectivas. el gabapentin (neurontin). Ellos son el topiramato (topamax). debe señalarse que el fenobarbital en los epilépticos es perfectamente asimilado.

157.Usos actuales de anticonvulsivos y otros fármacos afines en psiquiatría. Se utiliza sobre todo en cicladores que pasan rápidamente de una fase a otra. pero poco antiglutamatérgico. la presentación más efectiva es la oxacarbazepina (Retard). Tiene efectos gabaérgicos. afección dermatológica flictenar que puede implicar riesgos vitales. con propósitos de familiarización. en uno de cada 1 000 a 5 000 pacientes.159.161 Su uso debe ser cuidadoso en las fases iniciales del tratamiento donde se recomienda comenzar con dosis muy bajas (25 mg diario) e ir aumentando 25 mg por semana. antiepiléptico y analgésico en neuritis resistentes al tratamiento.162 .156 Carbamacepina. antiglutamatérgicos y sobre los canales de Na. y suspenderlo si aparecen manifestaciones dermatológicas.158 Valproato. La utilización de la carbamacepina implica la necesidad de controles hematológicos y tomar en cuenta que reduce los niveles plasmáticos de otros fármacos asociados. Es mejor tolerado que el litio y la carbamacepina. Supera al litio como eutímico pero solo en las formas bipolares II -donde los brotes expansivos son de hipomanía. es por ello que abordaremos brevemente esta temática actual. pues su riesgo más importante es el síndrome de StevensJohnson. aunque existe hepatotoxicidad y también el riesgo de pancreatiitis severas. y tanto durante las etapa de exaltación como en las depresivas. Uno de los avances más relevantes en el campo de los fármacos antidisrítmicos ha sido la demostración de importantes efectos en los pacientes con trastornos del humor. Es un fármaco muy gabaérgico.y también en las formas delirantes de manía. donde se han evidenciado efectos preventivos de nuevos episodios. sobre todo en su forma bipolar I y II. se comporta como activador psicotrópico. pero pese a estos mecanismos. En sus asociaciones se debe considerar que la carbamacepina baja su nivel plasmático por competencia con el citocromo P 450 y el valproato reduce los niveles de carbamacepina y lamotrigina.160 Lamotrigine. Su indicación básica es en los casos de trastornos del humor en la fase depresiva de los bipolares I y II.

Riesgo de litiasis renal 1 %. El gabapentin de efectos gabaérgicos tiene su acción sobre los canales cálcicos. Las tabletas deben protegerse de la hidrólisis rápida. Estos fármacos tienen el inconveniente de producir litiasis renal en el 1 % de los pacientes tratados.recomendados en la bulimia por su efecto reductor del peso corporal (hasta de 1 lb semanal) y también por algunos autores en la adicción alcohólica. Grupo anticonvulsivos *Notables efectos anticonvulsivos. se han utilizado buscando efectos ansiolíticos. Inducen p érdida de pesode hasta 1 libra semanal. así como la tiagabine que actúa por bloqueo de la reabsorción de GABA. pero .5. pero más tóxica que la difenilhidantoína sódica. **Acción dramática sobre epilepsias atípicas rebeldes. Otros fármacos antiepilépticos como el topiramato y la zonisamida -ambos inhibidores de la anhidrasa carbónica.Tabla 3. ***Dosis única nocturna.

con lo que se incrementa el tenor de neurotrasmisores en el espacio sináptico con el consecuente aumento de la excitación neuronal. aunque también tienen efectos límbicos e hipotalámicos. mientras que el Levetiracetam se encuentra en fase de ensayo clínico en lo que respeta a uso psiquiátrico. Reiteramos que su efecto antidepresivo no es útil desde el punto de vista terapéutico por su transitoriedad. Fundamentalmente de tipo simpaticotónico. Su efecto terapéutico más significativo es sobre los cuadros de hiperactividad de base orgánica en niños. Las acciones fundamentales recaen sobre la hiperactividad orgánica. Al nivel sináptico. la narcolepsia. . Grupo psicotónicos Características generales. Efectos sobre el nivel de vigilia. algunas variantes del petit mal epiléptico y sobre los cuadros parkinsonoides de tipo posencefalíticos. ya que como recurso para las depresiones resulta ineficaz por determinar respuestas depresoras de "rebote". Este efecto es fundamental y determina un estado de alerta cortical superior al normal. Su efecto fundamental es al nivel de la formación reticular y corteza cerebral.no han mostrado utilidad en los trastornos del humor. Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su acción. Estos fármacos combaten la depresión a expensas de originar un aumento importante del nivel de vigilia y determinar un estado de euforia que los hacen potencialmente adictivos. También se plantea determinado efecto inhibidor de la MAO. Mecanismos farmacológicos esenciales. el mecanismo básico es la estimulación del vaciamiento de las vesículas y el bloqueo de la reabsorción al nivel de la membrana neuronal. por su acción de incrementar el nivel de dopamina. Efectos sobre manifestaciones psicopatológicas. Efectos vegetativos.

Reducen el umbral convulsivo y por tanto son proconvulsivantes.y cuadros de blefarospasmos o parkinsonoides posencefálicos se informa consumo prolongado sin estas complicaciones. Contraindicaciones. y el más significativo es la psicosis anfetamínica que se ve en los sujetos habituados que consumen elevadas cantidades del fármaco. Los trastornos de atención e hipercinesia. su inefectividad en las depresiones ya fue comentada. alcohólicos (en quienes algunos autores los indican como tratamiento sustitutivo. Sujetos con antecedentes de habituación a fármacos. lo que determina el consumo en cantidades progresivamente mayores. tienen importantes efectos deletéreos sobre el organismo. En psiquiatría se utilizan como tratamiento de urgencia de las discinesias agudas por neurolépticos. en especial la anfetamina. No se han informado. Contrariamente se utilizan en el tratamiento de urgencia en los cuadros de discinesias agudas inducidas por neurolépticos. Muchos autores consideran que es superior al de los hipnóticos y tranquilizantes. la narcolepsia y algunas variantes de petit mal son las indicaciones fundamentales. los cuadros parkinsonoides posencefalíticos. que tienden a producir mayor tolerancia. En los casos clásicos de disfunciones cerebrales mínimas -actualmente trastornos de atención e hipercinesia163. algunos casos de blefarospasmo. al dar lugar a una génesis aumentada . también se contraindica en los esquizofrénicos por su efecto psicotizante. Efectos sobre el umbral convulsivo. Indicaciones fundamentales. criterio que no compartimos). Toxicidad y efectos colaterales. Riesgo de habituación.y anorexizante no son recomendables en modo alguno. Los psicotónicos. ya que elevan la dopamina encefálica. Sus usos como agrípnico -mantenimiento de la vigilia. también produce impotencia sexual así como afecta la morfología de los espermatozoides.Efectos extrapiramidales. Esto es típico de la anfetamina y el metilfenidato cuando se consumen sin que exista un sustrato cerebral disfuncional que lo justifique.

La fenfluramina (ponderal) fue el producto de una modificación de la cadena amínica de la anfetamina con atenuación de los efectos psicoestimulantes.167 Algunos autores incluyen en este grupo al piracetam. sin exceder 80 a 100 mg diarios. Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio. el metilfenidato (ritaline) y la anfetamina (aktedrón) son los fármacos de más uso terapéutico. el clorhidrato de atomoxetine (strattera) que por carecer de efectos euforizantes ni adictógenos. comenzando con 0. También han aparecido las presentaciones de liberación extendida -para dosis única. Fármacos de más reciente incorporación. aunque con mecanismos farmacodinámicos totalmente diferentes (inhibición de la acetilcolinesterasa y por tanto incremento del tono colinérgico) están los . El modafinilo (provigil).que puede incluirse en el grupo de los psicotónicos. integran las llamadas anfetaminas sintéticas dentro del grupo de las drogas ilegales. 40 y 60 mg. producto de modificaciones químicas desarrolladas con propósitos no médicos en laboratorios clandestinos. La cafeína. se expende sin necesidad de controles especiales.166 este último fármaco se presenta en cápsulas de 10. 25. Los trastornos dispépticos. Al principio se pensó que era menos adictiva que las anfetaminas. utilizado con éxito en los cuadros cerebrales orgánicos. Otros derivados de la anfetamina. pero la práctica ha demostrado que no es así. la hipertensión.5 mg/kg de peso corporal y aumentar en una semana hasta 1.168 tabletas de 200 mg y dosis única diaria entre 200 y 400 mg en la mañana. 27. Con determinada afinidad con este grupo. la niketamida. y se prescribe con dosis única diaria. la anorexia y la teratogenia son otros de sus efectos adversos más informados.164 tabletas de 18. aunque tanto al piracetam como al modafinilo preferimos mantenerlos en la categoría de nootropos.pero deforme de estos. ya que el pentametileno-tetrazol o cardiozol se utiliza solo como activador del electroencefalograma. pero no de su acción anorexígena al actuar sobre el centro de la saciedad. que es un activador del metabolismo neuronal de acción antihipoxidótica.del clorhidrato de metilfenidato (concerta).165. la taquicardia. es un fármaco de reciente aparición y recomendado también en el tratamiento de algunas toxicomanías -a pesar de su riesgo adictivo. 36 y 54 mg y además.2 mg/kg.

medicamentos específicos para el tratamiento de los pacientes con Alzheimer. Subgrupo energizantes psíquicos Características generales. el donepezil (aricept). hasta controlar la dificultad deglutoria que impide la toma de antiparkinsonianos. En este grupo la existencia de 2 subcategorías farmacológicas que es conveniente distinguir para el médico general. buscando radicales de mayor potencia antipsicótica que la clorpromacina. Observaciones generales. con lo que obtuvo el primer antidepresivo tricíclico -la imipramina. Carecen prácticamente de potencialidad adictiva. Los primeros tuvieron su antecedente en la evidencia de euforia en tuberculosos bajo tratamiento con la hidrazida del ácido isonicotínico (isoniacida). y en el subgrupo de los timoanalépticos.6). para lo que se indica en dosis intramuscular 500 mg a repetir cada 10 min. donde están el resto de los antidepresivos. La utilización más importante de la cafeína en psiquiatría es en el control de las discinesias agudas por fármacos. La cafeína y la niketamida se han utilizado como asociaciones con antiepilépticos. Jamás debe recomendarse la anfetamina para mantener la vigilia durante tareas intelectuales. el tacrine (cognex). nos harán valorar los diferentes aspectos objeto de estudio. la memantine (akatinol) y la rivastigmina (excelon). como hacen los psicotónicos. que determinan sueño y también en algunos casos de lentificación asociativa en ateroscleróticos. El metilfenidato es un fármaco de uso pediátrico. y los segundos se derivaron de un hecho fortuito cuando Kuhn. que sirven como prototipo de los . Grupo antidepresivos La característica esencial de este grupo es el control de la depresión sin producir euforia ni aumento notable del nivel de vigilia. modificó su molécula al eliminar el cloro y sustituir el azufre por una cadena CH2-CH2. ni para reducir de peso debido a su elevada potencialidad adictiva y desencadenante de psicosis en sujetos predispuestos (tabla 3. En realidad sus acciones fundamentales los ubican en una posición intermedia entre los psicotónicos y los timoanalépticos. en el subgrupo energizantes psíquicos integrado por los inhibidores de la monoaminooxidasa.

los energizantes psíquicos tienen discreto grado de acción elevadora del nivel de vigilia y determinan algún efecto euforizante que puede facilitar determinada habituación en algunos casos.antidepresivos. En efecto. .

que actúa sobre la . es lógico inferir que su inhibición redunda en un incremento de la cuantía de neurotrasmisores activos. Mecanismos farmacológicos esenciales. Aunque tienen algún efecto sobre la liberación de neurotrasmisores por las vesículas presinápticas. ** Integra el grupo de los nootropos (estimulantes del metabolismo neuronal). Hoy se sabe que existen 2 tipos de MAO: la A. que degrada los neurotrasmisores dentro del cuerpo neuronal. su acción farmacológica esencial se determina mediante el bloqueo de la enzima monoaminooxidasa.6. *** Inhibidores de la acetilcolinesterasa. Por tanto. Grupo psicotónicos * Activador del electroencefalograma.Tabla 3.

Fundamentalmente al nivel del sistema límbico. Cuadros obsesivos e hipocondríacos y eyaculación precoz. pero siempre es mucho menor que el esperado para los anfetamínicos. nefropatías y hepatopatías. cefalea muy típica determinada por el efecto hipotensor. Esquizofrenia (excepto en la forma pseudoneurótica en que se informan efectos positivos). sobre todo. ataxia. Riesgo de habituación. Controlan también la eyaculación precoz. Contraindicaciones. aunque también tienen efectos vagolíticos moderados. de tipo reactivo. hipertensión arterial. daltonismo. Se han informado. confusión mental. Fundamentalmente simpaticolíticos. pero tienden a bajarlo (proconvulsivos). Toxicidad y efectos colaterales. No significativos. hepatopatías graves que parecen depender actualmente de la sensibilidad del paciente. la dopamina y la tiramina. Además. Efectos sobre las manifestaciones psicopatológicas. En general su efecto es poco significativo. antifóbicos. nistagmo. Efectos sobre el nivel de vigilia. edemas maleolares. anemia ferripriva por competencia con el hierro y crisis determinadas por asociación con alimentos que . Efectos vegetativos. hipotálamo y en segundo lugar. Depresiones de nivel neurótico y. Existe en algunos de los integrantes del grupo que determinan mayor efecto energizante.noradrenalina. antiobsesivos y antiasténicos. vómitos o constipación y dispepsias. Indicaciones fundamentales. cuya acción básica es sobre la feniletilamina. crisis maniformes. aunque de manera muy excepcional. Efectos sobre el umbral convulsivo. situacional o neurótico. en la formación reticular. la serotonina. aterosclerosis. Efectos extrapiramidales. la dopamina y la tiramina. Pueden producir dermatotoxias y trastornos digestivos como náuseas. así como la B. Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su acción. Son fármacos antidepresivos.

170 La aparición de los inhibidores reversibles de la MAO A (IRMA) dejó resueltas estas problemáticas. crisis hipertensivas al combinarse con otros antidepresivos y psicotónicos. evitan las desagradables consecuencias del bloqueo vagal. al asociarse con otros fármacos. eran producto. Los más relevantes efectos indeseables y accidentes derivados del tratamiento con los inhibidores de la MAO (IMAOS) convencionales.171. La iproniacida (marsilid) se suspendió por los efectos hepatotóxicos.169. el moclobemide y la toloxatona. se erigen actualmente como recursos que se deben tomar en cuenta por su efectividad antidepresiva y reducidos efectos indeseables. eliminando la posibilidad de que la tiramina de los alimentos fuese inactivada. después se utilizó la nialamida (nuredal) de discretos efectos antidepresivos y más tarde se empleó la isocarboxacida (marplan) con efectos antidepresivos moderados.172 Su selectividad sobre la MAO A permite que se mantenga la acción degradadora de la MAO B sobre la tiramina y garantiza el bloqueo específico de la degradación de la serotonina. obvian las potencialidades hepatotóxicas de los IMAO convencionales en el subgrupo derivado de la . aunque solo cuando se ingieren grandes cantidades de estos. así como el daño hepático. Su corta vida media evita las complicaciones por acumulación expresadas de manera catastrófica. aunque este efecto ha sido más notable en los bloqueadores selectivos de la recaptación de serotonina de aparición posterior. y al no contar con radicales hidrazínicos en su molécula. La isocarboxacida se utilizó también con éxito en la eyaculación precoz. de su acción simultánea sobre los MAO A y B. Su asociación con otros antidepresivos es muy riesgosa y solo debe ser valorada por especialistas. que redujeron de forma considerable la utilización mundial de estos fármacos. pero con potencialidad hepatotóxica y alguna toxicidad en combinación con otros fármacos. sustancia muy hepatotóxica que se generaba en los derivados de la hidrazina. fármacos representativos de este grupo. como el síndrome "del queso" al asociarse con este y otros alimentos ricos en tiramina. ya que además de su mayor seguridad en comparación con sus antecesores no selectivos. y su biotransformación a isopropilhidrazina. Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio.contienen tiramina. Fármacos de más reciente incorporación. implícito en otros antidepresivos de moléculas menos limpias por actuar además sobre receptores muscarínicos e histamínicos. en igual orden. dopamina y noradrenalina. su relativa irreversibilidad de acción por tener larga vida media que condicionaba frecuentes potenciaciones farmacológicas riesgosas.

Estos fármacos son los los psicotónicos porque no producen euforia ni elevadas y prolongadas no implica riesgo de determinar síntomas de liberación parasimpática característicos son los tricíclicos. La aparición de los IRMA en el mercado internacional abre importantes posibilidades en el desarrollo de la terapia antidepresiva. Grupo antidepresivos. Subgrupo inhibidores de la MAO . y al descubrimiento de productos de acción selectiva sobre estos (tabla 3. Sus representantes más Tabla 3. se ubica en la categoría de irreversible.hidrazina. cuyo prototipo es el deprenyl. Observaciones generales. receptores y enzimas. al destacar la significación clínica de la profundización de nuestros conocimientos en el campo bioquímico.7). Este IMAO es además de larga vida media y a diferencia de los IRMA. pero estos fármacos. específicamente en lo referente a las subvariedades de neurotrasmisores. pues este efecto nocivo no se produce con el parnate y la pargilina por su fórmula química ajena a dicho radical. su administración en dosis habituación.7. tienen pocos efectos antidepresivos y su indicación fundamental es la enfermedad de Parkinson donde se reportan importantes resultados. Existen también inhibidores selectivos de la MAO B. modelos del grupo antidepresivo y se diferencian de aumento de la vigilia. Subgrupo timoanalépticos Características generales. aunque la suspensión brusca puede por mecanismos de rebote.

estimulante del vaciamiento de las vesículas presinápticas. la dopamina o la norepinefrina y.* En algunos países se mantiene su uso como antidepresivo y como antituberculoso. Sus efectos fundamentales son hipotalámicos y límbicos. el establecimiento en los antidepresivos clásicos del grado proporcional en que elevan dichos neurotrasmisores. de acción selectiva sobre la serotonina. además. Mecanismos farmacológicos esenciales. Se delimitan así. las categorías de antidepresivos selectivos y preferenciales. respectivamente. aunque actúan también sobre la formación reticular. su efecto más importante está en dependencia de la acción bloqueadora de la reabsorción de los neurotrasmisores por la membrana neuronal. También se plantea que potencian las acciones periféricas de las catecolaminas. Aunque tienen una influencia discreta. ** Se reportan resultados exitosos en la enfermedad de Parkinson. lo que mantiene la efectividad de estos en el espacio intersináptico. .173 Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su acción. El desarrollo de la psicofarmacología ha permitido la aparición de antidepresivos no IMAO.

. obsesiones. por lo que se comportan como fármacos proconvulsivos en grado discreto. los cuadros hipocondríacos. Efectos extrapiramidales. Los fundamentales son los vagolíticos y en segundo término los simpaticolíticos. que es más notable en la amitriptilina. así como en bloqueadores mixtos como la venlafaxina y el nefazodone. sobre todo acatisia y temblores. se han utilizado con éxito en las crisis de pánico aunque más tarde fueron superados por los bloqueadores selectivos de la recaptación de serotonina.174 Algunos de estos medicamentos. aunque en dosis iniciales pueden producir somnolencia. Su efecto sobre la vigilia es discreto. hipocondría y astenia. así como los cuadros psicofisiopatológicos. El efecto fundamental es antidepresivo. carecen prácticamente de efectos vagolíticos. Las depresiones (ya sean con predominio endógeno o fundamentalmente exógenas). los obsesivos y los equivalentes somáticos de la depresión. No existe. este último síntoma es bastante frecuente con la amitriptilina.Efectos sobre las manifestaciones psicopatológicas. como el bupropión.en los segundos. aunque debe tenerse en cuenta la reducción progresiva de dosis para evitar liberación parasimpática en el caso de los tricíclicos y efectos indeseables en la supresión brusca de algunos bloquadores selectivos de serotonina. Estos fármacos pueden determinar discretos efectos extrapiramidales. como la clomipramina. cuyas vidas medias son relativamente cortas (entre 15 y 20 horas en los primeros y solo de 3 a 7 -con la exigencia adicional de doble toma al día. también tienen notable efecto antienurético y últimamente se ha preconizado su uso en niños hipercinéticos. controlan el insomnio depresivo y los equivalentes somáticos de la depresión. Riesgo de habituación. En líneas generales bajan el umbral convulsivo. Asimismo.140 Indicaciones fundamentales. pero también actúan sobre las fobias. Efectos sobre el nivel de vigilia. Efecto sobre el umbral convulsivo. los fóbicos. como la fluvoxamina y paroxetina. Efectos vegetativos. Algunos nuevos fármacos de este grupo.

disfunciones sexuales. radicales a los que se llegó por desmetilación de sus precursores. los dibenzocicloheptadienos como la amitriptilina. . Su uso sin acompañamiento neuroléptico en la esquizofrenia puede provocar manifestaciones alucinatorio-delirantes y deben prescribirse en forma escalonada. aunque las nuevas moléculas han sido también efectivas. características también presentes aunque en menor grado en la amitriptilina. ictericia por efecto hepatotóxico moderado. La experiencia clínica con tricíclicos y su valoración farmacodinámica permitió evidenciar una acción efectiva sobre la serotonina en la clomipramina. Utilizar con mucha cautela en el glaucoma y la hipertrofia prostática. ataxia. y esto en parte explicaba su doble efecto antidepresivo y ansiolítico. cuya acción sobre la serotonina es preferencial pero no selectiva. hipotensión. trimipramina. con la diferencia de que los iminodibencilos no actúan sobre la ansiedad y los restantes radicales sí lo hacen. estos efectos son más evidentes en los fármacos de acción vagolítica intensa. Otra aproximación para su clasificación es la de aminas terciarias (imipramina. trimeprimina y amitriptilina) y sus derivados respectivos (desipramina. xerostomía.98. confusión mental. taquicardia. Cardiopatías graves. sobre todo cuando hay trastornos del ritmo. fiebre. cambios en la fórmula hemática. Todos tienen importante efecto antidepresivo. por lo que se les denomina antidepresivos de doble acción. trastornos dispépticos. Como señalamos antes. Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio. constipación. somnolencia. desipramina (petylyl). ansiedad. con el razonamiento de que dicho cambio se expresara en una acción antidepresiva más rápida. edemas maleolares y aumento de peso. Toxicidad y efectos colaterales. clomipramina (hydiphen). vértigos. que por cierto no fue conseguida. retención urinaria.Contraindicaciones. Entre los tricíclicos más utilizados están los iminodibencilos como la imipramina. ya que la tenencia de muchas tabletas en manos de pacientes deprimidos puede posibilitar actos suicidas. trastornos del ritmo cardíaco. así como su acción antiobsesiva y antipánico. protriptilina y nortriptilina).140 Fármacos de más reciente incorporación. los dibenzodiacepínicos como la dibencepina (noveril) y el dimetilaminopropilacridán (istonil). Dermatotoxias.

tan tolerado como el citalopram.179un bloqueador selectivo de la recaptación de serotonina (BSRS). .176 así como el amineptino y el bupropión con bloqueo selectivo de la recaptación de dopamina. como demostración de que aún falta mucho por conocer en la neuropsicofarmacología de las depresiones. histamínicos ni adrenérgicos. fármacos que actuaban sobre la norapineprina en forma selectiva o preferencial respectivamente. cuyas acciones se basan en el bloqueo selectivo de la recaptación de serotonina. mientras que las segundas presentaban mejor respuesta a la amitriptilina y clomipramina.178. Estas observaciones condujeron a la búsqueda de radicales de efectos selectivos sobre la serotonina y la dopamina. ambos más selectivos que la nomifensiva en su acción sobre dicho neurotrasmisor.180 bloqueador selectivo mixto de norepinefrina y serotonina (BSMNS) con predominio de la primera. pues facilita dicha recaptación con una presumible acción sobre receptores orientados a la retroalimentación del nivel de neurotrasmisión presente. Por último.177 Después apareció en el mercado un bloqueador selectivo mixto que actúa sobre la recaptación de serotonina y norepinefrina -en forma equilibrada y fundamental.175. la sertralina. en tabletas de 30 mg y dosis diaria total de 60 mg distribuidos en 2 tomas. una baja actividad noradrenérgica o serotoninérgica respectivamente. la paroxetina.Se estableció también una clasificación clinicoterapéutica de las depresiones según se evidenciara. Las primeras respondían mejor a la desipramina y a la imipramina. Los más recientes avances han consistido: . el trazodone y el citalopram. mediante estudios en orina del catabolito metoxihidroxifenilglicol (MHPG) y en líquido cefalorraquídeo el ácido 5 hidroxiindolacético (5HIAA). en tabletas de 10 mg con igual dosis única diaria. cuya acción antidepresiva pudiera manifestarse en una semana. su radical es la venlafaxina y mantiene su condición de selectivo por no actuar sobre los receptores muscarínicos. apareció otro antidepresivo. y surgieron así la fluoxetina. el tianeptino (stablón) cuya acción es opuesta a los bloqueadores de la recaptación de serotonina. y la duloxetina (cymbalta).ya que actúa también en menor grado sobre la dopamina. la fluvoxamina. pero con acción más precoz supuestamente esperable en unos 10 días.En medicamentos de acción más rápida como el escitalopram (lexapro).

. fármaco de perfil similar a la venlafaxina.La aparición de un nuevo bloqueador selectivo simple pero de norepinefrina BSRN.9 son en igual orden respectivo. pero con determinado efecto preferencial sobre la norepinefrina.182.181 en tabletas de 4 mg y dosis diaria total de 8 mg distribuidos en 2 tomas.y también de los antagonistas del receptor alfa 2 presináptico -como la mianserina. fármaco más selectivo sobre dicho neurotrasmisor que la desipramina.El perfeccionamiento de los bloqueadores selectivos mixtos -como la venlafaxina. el nefazodone (serzone) y la mirtazapina (remerón) con la recomendación de utilizar la segunda molécula en dosis única y nocturna por sus adicionales efectos inductores del sueño. el clorhidrato de milnaciprano (ixel).98 Estos 2 fármacos perfeccionados. incluidos en las tablas 3.8 y 3..con la incorporación a su molécula del bloqueo directo del receptor 5HT2A (cuya estimulación con los bloqueadores selectivos convencionales es la causante de la mayoría de sus efectos indeseables).El desarrollo de otro bloqueador selectivo mixto. lo que abre un formidable campo de estudio en los efectos beneficiosos de los antidepresivos. BSMNS. dosis diaria total de 100 mg compartido en 2 tomas.Investigaciones muy recientes en ratones evidencian un importante efecto neurogénico en el hipocampo. maprotrilina y protriptilina. .183 en cápsulas de 25 y 50 mg.98 . la reboxetina (prolift). .

los receptores 5HT2A. Subgrupo timoanaléptico * Efecto antidepresivo. pero bloquea además. con lo que se evitan efectos indeseables vinculados ala estimulación. Nota: La viloxazina es un adrenérgico de efectos psicotónicos y poca acción vagolítica. pero no ansiolítico. ** Efectos antidepresivo y ansiolítico. **** Antidepresivo y neuroléptico moderado con efectos específicos en cuadros psicofisiopatológicos.Tabla 3. ***** La nomifensina es considerada actualmente bloqueadora selectiva de la dopamina. La mirtazapina tiene similar efecto que la mianserina (antagonista alfa 2 presináptico). Grupo antidepresivos. pero no ansiolítico. . *** Efectos antidepresivo y anticonvulsivo.8.

Sobre la base del desarrollo referido parece ser que las perspectivas futuras serán las de fármacos con mecanismos mixtos de acción. histamínicos. Otros timoanalépticos *La mirtazapina tiene igual efecto que la mianserina. pero la supera al bloquear el receptor 5HT2A y reducir por esa acción los efectos indeseables.9. pero con bloqueo directo de aquellos subreceptores cuya estimulación determina efectos indeseables.Tabla 3. dopamínicos ni opioides.184 Otro aspecto de relevante importancia al seleccionar estos fármacos es tomar en cuenta su frecuente . que a pesar de sus efectos mixtos se consideran moléculas limpias por no actuar sobre los receptores muscarínicos. adrenérgicos.

cuyos fundamentos respectivos son la modificación del nivel de melatonina y la corrección de un determinado desfasamiento en el ciclo circadiano.185 Junto con estos nuevos fármacos. como ocurre frecuentemente en personas mayores. el trazodone y la mirtazapina. dadas las potencialidades letales de las sobredosis de tricíclicos cuya acción cardiotóxica es por bloqueo de la conducción aurículo-ventricular. El médico general debe conocer que el tiempo de latencia para que se produzcan los efectos antidepresivos es en la mayoría de los fármacos.metabolismo por el citocromo 450. el terapeuta debe tomar en cuenta que sus efectos farmacológicos no pueden valorarse sin recordar las complejidades implícitas en sus acciones . mientras que la vigilia mantenida ha dado buenos resultados. la toma de estos fármacos en el horario de la noche en dosis única. no así el de los efectos ansiolíticos en los fármacos de doble acción que se produce de inmediato.98 Observaciones generales. comenzando por fracciones de grageas para valorar la tolerancia. sobre todo con la amitriptilina. el tratamiento antidepresivo se ha enriquecido con recursos como la luminoterapia (exposición por 4 a 6 horas diarias a intensa luz artificial) y la vigilia mantenida por 32 horas. El tratamiento antidepresivo ambulatorio solo será abordado por el médico general cuando la depresión no sea profunda y no exista riesgo de suicidio. y la posibilidad de potenciaciones de efectos al asociarse con otros fármacos. en depresiones con predominio endógenas. Es buena técnica iniciar el fármaco de forma paulatina. La luminoterapia98. aunque no consistentes.186 ha sido recomendada en las depresiones estacionarias típicas de países de poca expectativa solar en invierno.187 así como el ensayo de la estimulación magnética transcraneana en hemisferio no dominante y la estimulación vagal. y tendrá muy en cuenta prescribir cantidades reducidas de tabletas o someter estas a la custodia familiar para prevenir dicha posibilidad sorpresiva. en los casos menos graves. de unas 3 semanas. En la acualidad existe una tendencia importante a limitar. Otro avance en el tratamiento biológico de la depresión está representado por las técnicas de monitoreo del nivel plasmático de los fármacos. En la utilización de los fármacos de tipo selectivo.

mientras que otros del mismo grupo deben evitarse en horario vespertino por determinar insomnio. el subreceptor serotonínico 5Ht2A.188 Por último. y al incluir nuevos recursos hacerlo en forma cautelosa y selectiva.10). Nuevos timoanalépticos Leyenda: BSRS: bloqueador selectivo simple recaptación de serotonina. el paradigma de estas paradojas es como antes vimos. Tabla 3. . Asimismo hay bloqueadores preferentes y selectivos de la recaptación de serotonina. En el grupo de los bloqueadores de la recaptación de dopamina debe tenerse en cuenta su acción estimulante y también su carácter proconvulsivo. según su conocimiento de la farmacodinámica y farmacocinesis de estos (tablas 3.específicas sobre los múltiples subreceptores hasta hoy descubiertos. BSMNS: bloqueador selectivo mixto de norepinefrina y serotonina (preferencial con norepinefrina). una buena recomendación para el médico práctico es limitar su arsenal terapéutico a los antidepresivos con los que esté más familiarizado.10. que al elevar la actividad de este neurotrasmisor mejoran el sueño. así como el comienzo algo más temprano de sus efectos antidepresivos. BSRN: bloqueador selectivo simple recaptación de norepinefrina.

no sin antes comentar que los efectos antidepresivos del electrochoque parecen basarse en la suma de varios de estos efectos. de poca utilidad como antidepresivo. para limitar el vertimiento por exocitosis de los neurotrasmisores a la hendidura sináptica.Vías para lograr efectos antidepresivos por medios biológicos. preferente o selectiva) de neurotrasmisores activadores. enumeraremos algunos de los mecanismos más importantes. receptor serotonina 1-A possináptico.Antagonismo alfa 2 presináptico. . cuyos efectos tienen una fundamentación demostrada desde el punto de vista de la farmacodinamia. Los mecanismos son: . . . . muscarínica o adrenérgica que de ser bloqueada determinaría efectos indeseables. . aunque de mucho uso en el parkinsonismo.Inhibición selectiva irreversible de MAO B (deprenyl). Concluido el estudio de la categoría psicoanaléptica obviaremos la valoración de los psicodislépticos por no considerarlos de utilidad terapéutica en nuestro medio. como ocurre en el tratamiento por la vigilia mantenida y la luminoterapia. Debe considerarse que la selectividad no solo se refiere a las catecolaminas e indolaminas.Administración de aminoácidos precursores de neurotrasmisores como el triptófano. fenilalanina o tirosina que sólo han sido útiles si se combinan con el suministro de IMAO de forma simultánea.Estimulación de la descarga ("ordeño") de neurotrasmisores denominado también efecto anfetamínico. . .Hipersensibilización de receptores possinápticos.Inhibición selectiva reversible de MAO A (segunda generación). .Corrección de desfasamiento circadiano (jet Lag syndrome).Acción anticolinérgica (balance dopamina. también a la trasmisión histamínica. Como un recuento de las posibles acciones antidepresivas de los recursos biológicos disponibles en la actualidad. e invitamos al lector especialmente interesado en esta temática a reflexionar sobre sus complejidades. .Inhibición no selectiva e irreversible de la MAO (clásicos). este mecanismo llamado efecto mianserina se produce al disminuir las potencialidades del receptor presináptico alfa 2. acetilcolina). .Bloqueo de la recaptación (inespecífica.Efecto agonista. .

la dexetimida y las tropinas actúan fundamentalmente sobre el temblor. Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su acción. De tipo vagolítico. Casi neutro en dosis adecuadas. Aunque no son propiamente psicofármacos. Grupo antiparkinsonianos Características generales. la orfenadrina. Su acción está determinada por la estimulación dopaminérgica y por los efectos vagolíticos centrales. Son fármacos que actúan combatiendo las manifestaciones típicas de la enfermedad de Parkinson. por lo que poseen elevado riesgo adictivo que los convierten en fármacos de potencial abusivo y deben solo usarse si resultan imprescindibles. sustancia negra y cuerpo estriado. En relación con sus efectos específicos como antiparkinsonianos. los derivados piperidínicos y de la Ldopa. Efectos extrapiramidales. Tienen significativos efectos vagolíticos. Mecanismos farmacológicos esenciales. asi como la amantadina tienen efectos preferentes sobre la hipertonía muscular y la bradicinesia. No tienen. Nos referimos a los antiparkinsonianos y otros fármacos que se deben tomar en cuenta para enfrentar contingencias vinculadas con la terapéutica antipsicótica. ejercen determinada acción antidepresiva. Efectos vegetativos. . sin embargo. algunas referencias a un grupo farmacológico que se relaciona en la práctica con el tratamiento psiquiátrico. que se considera provocada por su efecto vagolítico y el incremento consecuente de la actividad dopaminérgica. Efectos sobre el nivel de vigilia. dopaminérgicos y alucinóticos. mientras que las etanolaminas antihistamínicas.Haremos. Efectos sobre manifestaciones psicopatológicas. En dosis elevadas se comportan como psicodislépticos. sobre todo en la formación reticular. por ser utilizado en el control de las manifestaciones extrapiramidales determinadas por los neurolépticos. Estos fármacos se acumulan en las estructuras extrapiramidales del tronco cerebral y diencéfalo.

cuadros maniformes y taquicardia. así como la aparición de tabletas depot en el biperideno (akinetón). Toxicidad y efectos colaterales. y por la orfenadrina (disipal). el clorhidrato de dexetimida o tremblex. confusión mental. representadas por la difenhidramina (benadrilina). la benzotropina (cogentín). Se emplean también las etanolaminas antihistamínicas. ha sido el más utilizado. Glaucoma de ángulo estrecho. El radical piperidínico. Tienden a bajarlo. Los trabajos mejicanos. Riesgo de habituación. Radicales y fármacos representativos de más utilización en nuestro medio.140 Indicaciones fundamentales. Ha sido descrito como consecuencia de su discreto efecto euforizante y por afectar la conciencia cuando se administran elevadas dosis. Enfermedad de Parkinson y manifestaciones extrapiramidales inducidas por fármacos. embarazo en el primer trimestre. El de mayor riesgo adictógeno es el trihexifenidilo y el de menor. disfunciones sexuales. adenoma prostático y cuadros confusionales del anciano.Efectos sobre el umbral convulsivo. cuyo representante máximo es el trihexifenidil. Los efectos adversos más frecuentes son: constipación. la dihidroxifenilalanina (L-dopa). Se derivan fundamentalmente de sus potentes efectos vagolíticos. Fármacos de más reciente incorporación. xerostomía o asialia. trastornos de acomodación. en su forma convencional y también como L-dopa benserizada y por último. bastante tolerada por el anciano. Contraindicaciones. Los avances más recientes en este campo han sido la asociación de L-dopa con radicales que bloquean su degradación periférica al inhibir la dopadescarboxilasa (carbidopa y L-dopa benserizada). han . de uso parenteral. suecos y cubanos con autotrasplantes de médula adrenal a centros extrapiramidales diencefálicos y los heterotrasplantes cerebro-cerebro con tejido fetal. retención de orina.

pues en el paciente hospitalizado no deben indicarse hasta tanto se manifiesten los síntomas extrapiramidales. Tabla 3. Dantrolene. (tabla 3. Es un derivado hidantoínico de efectos relajantes muculares directos diferentes a otros relajantes. Este fármaco es de uso internacional para el tratamiento de la hiperprolactinemia y las manifestaciones extrapiramidales malignas (síndrome gris). pues libera calcio del retículo endoplasmático y reduce la destrucción muscular por la hipertermina.11. y tenerse muy en cuenta su efecto vagolítico. así como asociación con amantadina y el relajante muscular dantrolene. Otros recursos biológicos para enfrentar contingencias terapéuticas: Bromocriptina. ya que el derivado del biperideno (akinetón) es también muy adictógeno. Fármacos antiparkinsonianos .evolucionado con la utilización de células madres con iguales propósitos y resultados aún más prometedores. que en un elevado porcentaje de casos estarán ausentes y el tratamiento inicial debe hacerse con benadrilina o amantadina. solo cuando se utilicen dosis neurolépticas antipsicóticas en tratamiento ambulatorio. Debe usarse la menor dosis efectiva. Observaciones generales. En la hiperprolactinemia se indican de 5 a 15 mg diarios. Se comporta como agonista D2 en dosis menores que 20 mg y como antagonista en dosis mayores. mientras que en el síndrome gris se aconsejan dosis mayores (de 20 a 50 mg).11). pueden usarse iguales dosis en el tratamiento de las adicciones y manifestaciones de impregnación neuroléptica. Su administración durante la terapia neuroléptica nunca deberá hacerse de rutina.

cuyo relativo desconocimiento o descuido a escala mundial ha sido causa de una importante proporción de cuadros psicoorgánicos en todos los grupos etáreos. reducción de la motilidad y absorción intestinal.Su única indicación -asociado a la amantadina y la bromocriptina. como a la profundización del conocimiento de sus riesgos y mecanismos subyacentes. exceso relativo de grasas.98 Interacciones farmacologicas. Estas realidades clinicofármacoepidemiológicas han conducido tanto al uso cauteloso de las asociaciones de medicamentos. déficits renales y hepáticos. los hacen un grupo de elevado riesgo para presentar todo tipo de efectos indeseables vinculados con el tratamiento farmacológico. pero con mayor frecuencia en personas de la tercera edad. sensibilidad a los vagolíticos y meyopragias cardiovasculares.es el síndrome neuroléptico maligno (SNM) y la dosis oral es de 1 mg/kg de peso en dosis fragmentadas 4 veces al día. cuyas especificidades farmacocinéticas relacionadas con su menor proporción de agua corporal y albúmina. Valorados los diferentes grupos psicofarmacológicos creemos indispensable el abordaje de este aspecto. acusándose en ese campo el importante avance de constatar la diferente .

estos son: . Esta ancestral enzima oxidadora. Hasta el momento se han descrito unas 6 familias del citocromo P450 cuyo nombre se deriva de su fijación espectral en la banda de 450 mm y que actúan en el retículo endoplasmático del hepatocito y las células intestinales.en el cuerpo humano.CYP 1 A 2. . Con el propósito de resaltar las más frecuentes interacciones hemos seleccionado algunos datos bibliográficos recientes e integrado con los aportados por el libro "negro" de dosificación y monitoreo de los lineamientos de la Food and Drug Administration (DAF) de los EE. Schatzberg A y Monchablón A. Estas familias. en el primer número del año 2001 de la Revista Internacional de Psiquiatría y Salud Integral.CYP 2 D 6. o como inductoras e inhibidoras de su actividad. integra el grupo de los factores que se toman en cuenta antes de decidir una asociación farmacológica. junto con los conceptos de agonismo parcial y total.CYP 2 C 19 . antagonismo por desplazamiento o por acción farmacodinámica. factor de primer rango en la metabolización o biotransformación de los medicamentos -psicofármacos o no.UU. . cuyo papel ha sido valorado en una proporción todavía baja de sustancias que pueden actuar como sustrato.actividad individual y genérica del citocromo P 450 (CYP).CYP 2 C 9 y 10. de América. una letra en mayúscula y otro número. publicados como reseña educativa por Debatista C. interacción tóxica y sumación de efectos. . subfamilias y miembros individuales se denominan por la sigla que identifica el citocromo en todas sus variantes (CYP) un número. desde la etapa filogenética del salto de lo vegetal a lo animal.

Destacaremos también el porcentaje aproximado que representa cada familia dentro del sistema citocromo P 450 (cuadros 3. pero potencian los de la clonidina y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. como inductor o inhibidor. Otros aspectos que se deben considerar en la interacción con antipsicóticos son: -Los antipsicóticos bloquean los efectos de antihipertensivos clásicos.8). y si la relación entre ellos es como sustratos. . .5-3. para luego identificar cuántas de las subfamilias se relacionan con los psicofármacos y otros medicamentos de uso frecuente que han sido estudiados. Para nuestros propósitos expositivos les asignaremos el siguiente número de código.CYP 3 A 3 y 4.CYP 2 E 1.. -Tienen efectos aditivos con el alcohol con riesgo de hipotensiones ortostáticas.

.-Inhiben el metabolismo del ácido valproico.

.5. Las potencialidades biotransformadoras de la enzima (acción por competición o desplazamiento) es lo que ocurre como ejemplo. con la fluvoxamina y el haloperidol o con la flufenazina y la clozapina.Cuadro 3. Sustancias sustrato (metabolizables por el citocromo CYP)* *Cada familia que actúa está señalada a la derecha por su número de códificación Nota: la interacción de 2 sustancias metabolizadas por igual familia condiciona el aumento del nivel plasmático de una de ellas por utilizar la otra.

6. Sustancias inhibidoras e inductoras del CYP* .Cuadro 3.

7.Cada familia inhibida o inducida se señaliza como en el cuadro 3.5 Nota: las interacciones con sustancias inhibidoras del CYP aumentan el nivel plasmático del medicamento principal. Cuadro 3. en tanto que en el caso de las inductoras disminuye su nivel por aumentarse las potencialidades biotranformadoras del CYP. Algunas interacciones seleccionadas por su relevancia .

Interacciones seleccionadas con los antidepresivos .Cuadro 3.8.

Hipnóticos. Psicoanalépticos. 5. Notable efecto sobre la vigilia. Tranquilizantes. Efectos vegetativos. Euhípnicos. 6. Acción antipsicótica. 4. C. B. 5. Tres características de los neurolépticos son: 1. Eutímicos. 6. 4. Tendencia a crear hábito. 3. Psicodislépticos. Psicotónicos. 2.Autoevaluación Psicofármacos: A. 3. Efectos extrapiramidales. 2. 7. Timoanalépticos. Energizantes psíquicos. . Neurolépticos. Psicolépticos. 4. Señale en la siguiente relación las 3 grandes categorías creadas por Delay en su clasificación de los psicofármacos: 1. Energizantes psíquicos. 5. Destaque en la siguiente relación los grupos de psicofármacos que reducen el umbral convulsivo: 1. 3. Acción euforizante. 2.

Efecto antiemético. El temblor. Correlacione las siguientes ideas: 1. 2. Antidepresivos. Antidepresivos tricíclicos. 3. Psicotónicos. Bupropión. Efecto relajante. 4. Neurolépticos. Tranquilizantes. Psicotónicos. 3. Antiserotonínico. La hipomimia. Esta característica corresponde con: 1. 2. 2. 5.6. Los antihistamínicos tienen efectos antiparkinsonianos específicos sobre: 1. Los trastornos de la marcha. 3. 4. Bloqueo recaptación dopamina. euforia ni habituación. Amitriptilina. 1. . Ansiolítico y antidepresivo. 5. 2. 6. Psicotónicos. 2. Energizantes psíquicos. 3. 5. Riesgo de habituación. Anticonvulsivos. Tranquilizantes. 3. Anticonvulsivos. Correlacione las ideas siguientes: 1. Doble efecto. G. E. Son fármacos que combaten la depresión sin determinar aumento del nivel de vigilia. 6. Contraindicado en glaucoma. 3. 4. La hipertonía muscular. Acción hepatotóxica. Buspirone. Neurolépticos. Cloxapina. D. 7. 4. F. 2. 1.

F__La duloxetina es un tranquilizante de doble efecto. 7.F__El bupropion bloquea selectivamente la reabsorción de serotonina. ___El bloqueo dopamínico es mayor que el serotonínico. 7. Desipramina.F__La clozapina tiene efeto preventivo de suicidio en los esquisofrénicos. 6. ___Pueden prevenir el suicidio en esquizofrénicos. V__. Bloqueador preferente de recaptación de serotonina. ___La mayoría tiene presentaciones para la vía parenteral. 8. 2. 2. 5. 6.F__El citalopram en un antidepresivo de escasos efectos indeseables. ___Aumentan el nivel plasmático de triglicéridos 6.F__El escitalopram es un bloquedor selectivo mixto de norepinefrina y serotonina. ___Efectos antidepresivos. H. 10. Conteste verdadero o falso: 1.F__La venlafaxina es un bloqueador mixto de norepinefrina y serotonina. recaptación de norepinefrina. V__. ___Pueden usarse con éxito en cuadros bipolares. V__.F__Los antipsicóticos atípicos pueden ocasionar el sindrome metabólico. I. ___Su efecto más relevante es sobre los síntomas positivos. ___Son de menor costo. 6. V__. . J. 4. 9. V__. 1. 5. 9.F__La fluoxetina es un bloqueador selectivo de la recaptación de dopamina. ___Posibilitan mayor adhesión del paciente al tratamiento. 4. Bloqueo recaptación serotonina.F__La clozapina puede determinar miocardiopatías.F__La ziprasidona bloquea la reabsorción de catecolaminas. 5. Seleccione de la relación siguiente qué cualidades corresponden con los neurolépticos (N) y cuáles con los antipsicóticos atípicos (At). Fluvoxamina. V__. V__. 5. 4. Correlacione cada acápite de la columna A. con el más apropiado de la columna B. 3.4. V__. Amitriptilina. Bloqueador selectivo. V__. ___Mejoran los déficits cognitivos del esquizofrénico. 10. 8. 3. V__.

5. Muy indicado en cuadros bipolares 4. El más efectivo en esquizofrénicos de evolución desfavorable L. 3. 6. 4. Risperidona. Fluvoxamina 8. 6. Produce convulsiones en dosis mayores de 200 mg en el 4 % de los tratados. 10. 7. 8. actúa elevándolo y viceversa. 3. basado en microesferas 3.Columna A 1. Moderados efectos extrapiramidales en dosis mayores de 3 mg diarios 8. 4. El de mayor riesgo de síndrome de torsades de pointe 6. Presentación en forma parenteral de depósito. K. 2. Retirado del mercado por hepatotoxicidad Evita el síndrome del queso Acción antiparkinsoniana pero no antidepresiva Derivado desmetilado de la imipramina . 2. Duloxetina. 4. Cuando el tono dopamínico está bajo. Identifique que antipsicótico atípico se caracteriza especialmente por: 1. Es agonista parcial de la dopamina 5. Columna B Mirtazapina Fluoxetina Venlafaxina Buspirona 5. 9. Clozapina 7. Con relativa frecuencia provoca diabetes 7. BSRS BSNS Bloquea 5 HT2A Indicado en ansiedad generalizada Riesgo de agranulocitosis Inicio de efectos en 7 días Prolongación QT Efecto antiobsesivos 1. Identifique los antidepresivos inhibidores MAO y timoanalépticos con estas características relevantes: 1. Importantes efectos antidepresivos 2. 2. 3.

Derivado desmetilado de la trimeprimina 6. Debe usarse con cautela por ser determinante de priapismo .5. Con efectos similares a la mianserina pero suma el bloqueo 5HT2A 10. Destacable por sus escasos efectos indeseables 8. Considerado el de mayor precocidad de acción 7. Con efectos similares a la venlafaxina pero suma el bloqueo 5HT2A 9.

6-V. 2-1. Clozapina. 9-N. 2. 3. status o tensiones del paciente en su contexto familiar. 4. 5-At. Deprenyl. Ziprasidona. K. Protriptilina. Aripiprazole. residencial o sociocultural. F. 6. 9-V. 8-V. 4-4. Olanzapina. 5-V. 5. 6-6. 8-7. Trazodone. 2-F. 2-At. 4-4. Risperidona. 5. Los recursos terapéuticos sociales integran 2 grandes categorías: la institucional y la extrainstitucional. D. Clozapina. 10. Duloxetina. 1. 7. 6. Capítulo 4: psiquiátrica Recursos sociales en la terapéutica Concepto y clasificación Llamamos recursos sociales en el tratamiento de las afecciones psíquicas a aquellos con los que el equipo de salud mental puede modificar el rol. 6. 3-3. 5. C. 1-2.Clave de respuesta: A. 3-N. 2. 10-F. 2-1. 8-N. 1. 9. H. 3-F. Desipramina. L. 7. Moclobemida. G. En la primera se incluye la organización en comunidad terapéutica de los centros de hospitalización total o parcial. 2. 1. 6-N. Risperidona. 8. Mirtazapina. 3-1. escolar. 1-2. 4-V. 2-3. 10-At. al actuar sobre su entorno interpersonal. 4-At. 3-3. J. E. 4. Ipronizacida. Citalopram. 5-6. Risperidona. . 4-5. 7-8. 4. 6-5. 4. Nefazodone. 4. 7. 8. ocupacional. 1-2. 6-6. 1-F. 7. 1-N. Aripiprazole. laboral o social. 7-At. I. 9. 3. Olanzapina. 5-4. 2. 10. B. 7-V. 5-5. 3. 2.

posposición de exámenes o bajas escolares. se necesitan los siguientes requisitos para considerar la existencia de una comunidad terapéutica: Conservar la individualidad del paciente. ____________________________________________________________ Nota: Dejamos al lector las reflexiones acerca de la significación de las gestiones de promoción de estilos de vida saludables. - . psicoterapéuticos y administrativos. orientados de forma técnica para lograr la estructuración intramuros de un micromedio. terapeutas ocupacionales y otro personal tengan una función igualmente consistente y accesible.189-193 Según el tercer informe del Comité de Expertos de Salud Mental de la OMS. que hemos definido en trabajos anteriores como "el producto de la aplicación en una institución de salud. de principios sociales. emitido en 1952. .Insistir en el tratamiento social. Asumir que el paciente es capaz de poseer elevado grado de responsabilidad e iniciativa. acerca de la constitución de un equipo terapéutico en el que los médicos. que pueden obstaculizar la gestión rehabilitatoria en los pacientes psiquiátricos. Recursos institucionales La estructura organizativa orientada por nuestro Ministerio de Salud Pública en las instituciones de hospitalización total o parcial es la comunidad terapéutica.En la segunda se incluyen las orientaciones acerca de relaciones interpersonales. las indicaciones de cambios laborales en cuanto a turno de trabajo o tipo de tarea. organizada y orientada hacia fines concretos. compañeros de trabajo o estudios. a la familia. promoción de salud y prevención de enfermedades implícitas en la reorientación de la psiquiatría al primer nivel de atención. sugerencias de cambio de domicilio y gestiones educativas orientadas a modificar concepciones y actitudes populares. donde todos los recursos materiales y humanos disponibles sean utilizados con el máximo aprovechamiento de sus potencialidades terapéuticas y rehabilitatorias". trabajadores sociales. recomendaciones de cambios de carreras. Garantizar una actividad intensa. enfermeras. Asumir que el paciente es digno de confianza.

194-196 La estructura comunitaria implica la viabilización de relaciones interpersonales de ayuda. integran en su conjunto lo que se denomina terapia por el medio o terapia institucional. que trasmiten un mensaje muy significativo para la conservación de la autoestima. administradores o funcionarios estatales son ejemplos de los recursos aplicados mediante miembros auxiliares del equipo. tanto en el nivel técnico representadas por las relaciones del paciente con el equipo interdisciplinario institucional. cuya aplicación aporta elementos trascendentes al micromedio institucional corrector. todas en un contexto orientado de manera técnica para garantizar un medio corrector donde se modifique de forma sustancial el rol y el status de los pacientes.Estos principios.197 Recursos extrainstitucionales La utilización de estos recursos puede hacerse de forma directa por el médico o a través de la enfermera de terreno o la trabajadora social. como en el nivel no técnico establecidas en las interacciones paciente-paciente. tendrá un trascendente papel en la solución del trastorno. paciente-personal auxiliar y administrativo. en tanto que las influencias sobre compañeros de trabajo o estudio. y paciente-familiares. y la propia reacción del enfermo ante las condiciones físicas de la instalación.198-200 La entrevista del médico con la esposa de un paciente que presenta disfunción sexual eréctil. deportivas. en la que se le oriente la conducta a seguir ante las dificultades de su esposo. Las certificaciones médicas con recomendaciones de diferente tipo son también ejemplo de gestiones directas por parte del médico. Estas múltiples interacciones junto con los efectos derivados de las actividades laborales. así como se aminoren al máximo las influencias ansiogénicas. recreativas y artísticas que el paciente realiza. viabilizan la erradicación de condicionamientos inadaptivos y el desarrrollo de nuevas formas de reacción de los pacientes que requieren atención institucional.201 .

se utilizan en dicho contexto integral los más avanzados recursos aportados por el desarrollo científico-técnico en la lucha contra las enfermedades mentales. Lograr la comprensión del paciente de sus conflictos interpersonales. Pesquisa de afecciones psíquicas en la comunidad.Debe destacarse que la atención integral a un enfermo psíquico requiere. Modificar la actitud del paciente ante sus conviventes. escolar..205-208 Autoevaluación Recursos sociales en la terapéutica psiquiátrica: A. 4. la mayoría de las veces. Orientaciones sobre relaciones interpersonales a la familia. 2.202-204 y donde a pesar de nuestras actuales limitaciones económicas. Gestiones educativas orientadas a modificar actitudes populares ante el enfer. Orientaciones al paciente para que modifique la actitud de sus conviventes. entidades comunitarias con muy estrechos vínculos con el médico de la familia que constituye en la actualidad la piedra angular de nuestro Sistema Nacional de Salud. donde las organizaciones de masas hacen factible infinidad de gestiones fundamentales para lograr dicho objetivo. . Organización en comunidad terapéutica de las instituciones asistenciales. posibilitaron el surgimiento y perfeccionamiento de los centros comunitarios de salud mental (CCSM) y los grupos de ayuda mutua (GAM). Modificar el rol del paciente. 5. Indicaciones de cambios laborales. Modificar el status del paciente.mo mental. 2. 5. Reducir las tensiones originadas en el medio familiar. B. 6. laboral o social. la utilización de estos recursos y que su efectividad en nuestro medio está garantizada por la estructura social. Seleccione en la relación siguiente los recursos terapéuticos categorizables como sociales: 1. 3. Los recursos sociales en el tratamiento de las afecciones psíquicas se orientan en esencia a: 1. 4. las proyecciones derivadas del serio trabajo desarrollado en nuestro país por el Grupo Nacional de Psiquiatría en el marco de la reorientación de la psiquiatría hacia el nivel primario. 3.

donde todos los recursos materiales y humanos disponibles sean utilizados con el máximo de aprovechamiento de sus potencialidades terapéuticas y reha-bilitatorias. de principios sociales psicoterapéuticos y administrativos. Relación paciente-personal administrativo. Recomendación cambio 6. 3. 2. 1. Objetivo terapia social. Ayuda técnica. 4-4. D. 5. ____________________ se define como un producto de la aplicación. técnicamente orientados a lograr la estructuración intramuros de un micromedio. 6. 5-6. Asumir que el paciente es digno de confianza. 2. en una institución de salud. 1-2. 3. organizada y orientada hacia fines concretos. Modificación del rol. Señale cuál de los acápites siguientes no constituye un requisito para considerar la existencia de una comunidad terapéutica: 1. 1. 2. 4 . 4. 2-1. Correlacione las ideas siguientes: 1. La comunidad terapéutica. 5. 3-3. 4. 4. No utilización de recursos terapéuticos biológicos. Ayuda no técnica. Clave de respuesta: A. Conservación individualidad. Garantizar una actividad intensa. Comunidad terapéutica. D. 2. 6-5 E. 3. Relación médico-paciente. Micromedio corrector de carrera. 2. 1. 5 C. E. Insistencia en el tratamiento social. Principio de la comunidad terapéutica. Recurso terapéutico social. 4. 5 B.C.

actualmente existen 20 millones de alcohólicos y la expectativa de que los nacidos hoy pueden presentar alcoholismo. el 38 % de la población adulta actual ha probado alguna vez una droga ilegal y que esta cifra llega al 60 % en los jóvenes entre 18 y 25 años. La valoración global del impacto de las drogas sería -sin embargoincompleta si olvidamos a los 1 200 millones de personas que en el rol de cónyuges. padres.215 . lo que expresa la tendencia al incremento del consumo de estas peligrosas sustancias.UU. país con 300 millones de habitantes.209 Pretendemos trasmitir algunos indicadores epidemiológicos mundiales y regionales en los que sustentamos estas apreciaciones. Aun cuando se calcula que la prevalencia mundial actual de adictos a sustancias que modifican la conducta es alrededor de los 200 millones de personas. para luego exponer los aspectos interpersonales que se deben tomar en cuenta en las gestiones asistenciales con pacientes drogadictos. hijos y otros familiares convivientes asumen el rol de drogadictos pasivos. la miseria extrema y las hambrunas representan -a pesar de su condición de situaciones preveniblesuno de los grandes obstáculos a superar para que sea posible un mundo mejor.210 la expectativa de convertirse en drogadicto durante el transcurso de la vida. prototipo del mundo desarrollado y reconocido por la seriedad de sus estadísticas médicas. al sufrir las consecuencias en forma indirecta. situación generalizable al resto del primer mundo.Significación social del uso irresponsable de drogas que afectan la conducta El tema seleccionado para cerrar este manual se relaciona con lo que puede considerarse una de las 4 grandes tragedias de la humanidad en el presente milenio: la problemática médico social mundial derivada del uso irresponsable de drogas que afectan la conducta. situación que junto con las guerras. Si valoramos el fenómeno de las adicciones en EE. cálculos conservadores plantean que otros 600 millones de personas sufrirán grandes tragedias debidas a conductas bajo la influencia de estas drogas sin llegar a ser adictos. mientras que la de adicción a sustancias ilegales llega al 7 %..7 %. alcanza los 600 millones.212 Contexto continental.211.21 Hablamos por tanto de una problemática de salud que afectará la tercera parte de la humanidad en la presente generación.98 sin tomar en cuenta que según el último estudio del prestigioso National Institute on Drug Abuse (NIDA). alcanza el 13.

con la presunta existencia actual de unos 38 millones de alcohólicos vaticinados una década atrás en el paradigmático trabajo de Levav. muertes por accidentes de tránsito.216.221 con la notable desventaja implícita en la alta prevalencia de trastornos cerebrales crónicos como secuelas de las carencias en los sistemas de salud. las cifras son también equivalentes.218 Contexto regional. del 30 % de los suicidios y asaltos a mano armada y que el 15 % del presupuesto y la mitad de las camas hospitalarias de adultos se dedican actualmente a la atención de problemas relacionados con el uso.y determina también la cuarta parte de los 4 000 trasplantes hepáticos efectuados en dicho período.UU. abuso y dependencia de sustancias. y en la consecuente mayor vulnerabilidad determinante de los famosos síndromes del "doctor Jekill Mr.217 Debemos destacar que la mitad de esta trágica cifra se vincula con el consumo irresponsable de alcohol. La situación comparativa de América Latina. cuya población duplica la norteamericana es también catastrófica. muertes por inmersión.8 L. es decir.220 Por otra parte.100 . Hyde" expresados por violencia extrema bajo la influencia de tóxicos. accidentes laborales y violencia familiar. que el alcohol determina una repercusión económica equivalente a la producida por la suma del resto de las drogas conocidas hasta hoy y se vincula anualmente con 200 mil muertes -25 mil de ellas por accidentes de tránsito que dejan además 150 mil personas con serias invalideces físicas o mentales. el 15 % de las muertes actuales son producidas por el alcohol. homicidios. y de tomarse en cuenta los de producción clandestina supera el de EE.Se considera que en dicho país las drogas son responsables de más del 50 % de los arrestos policiales. violaciones. En relación con las sustancias ilegales. 21 La repercusión económica anual del consumo de drogas que afecta la conducta ronda los 250 mil millones de dólares. que es de 122 L.219 El consumo percápita anual de preparados alcohólicos industriales alcanza 74. cercana a la tercera parte de la deuda externa global de América Latina y suficiente para resolver las necesidades de vivienda de todas las villas miserias de nuestra región.98 suma 5 veces mayor que la determinada por la esquizofrenia.

derivados de un estudio nacional donde se utilizó el CAGE son alrededor del 4 % en la población mayor de 15 años. explica en parte la preocupación por el tema y nuestra motivación por trasmitir a los residentes en psiquiatría.217 Nuestra dedicación por más de 30 años al tratamiento de alcohólicos y otros drogadictos procedentes de diferentes países. Cuba es un país del Tercer Mundo con 11 millones de habitantes. aunque en modo alguno despreciable para un país caracterizado por su proyección promocional y preventiva en los programas de salud. Los indicadores actuales globales de alcoholismo en Cuba al sumar la prevalencia de abuso y dependencia de alcohol.Contexto cubano. el cultivo de la caña de azúcar y la producción ronera nos ubica en la categoría "ampliada" de nación vitivinícola.223 A pesar de los esfuerzos educativos consistentes.222 pero existen patrones de consumo alcohólico no recomendables que nos esforzamos por modificar a tiempo. Exigencias profesionales para la atención integral del uso. mal uso. pero franco rechazo a la utilización de otras drogas. 3 700 km de costas y un entorno macrosocial contemporáneo. así como especialistas de otras ramas algunos aspectos que consideramos medulares en este campo. el consumo de tabaco en la población mayor de 15 años es aproximadamente el 35 %224 y la incipiente utilización de drogas ilegales.100. que se comprenderá mejor destacando que además de ser los primeros productores de tabaco del mundo.exigen un elevado nivel de humanismo.se ha manifestado en el último lustro como un fenómeno todavía de muy baja prevalencia comparativa con países circundantes. una superficie territorial de 111 mil km2. abuso y dependencia de las drogas "Las gestiones integrales indispensables para el enfrentamiento exitoso al fenómeno de las adicciones -y sobre todo en lo que respecta a la rehabilitación de los alcohólicos y otros drogadictos. casi siempre relacionada con actividades vinculadas con el turismo -en cierto grado facilitada por el recalo en nuestras costas de drogas "bombardeadas" por los narcotraficantes internacionales con destino a países desarrollados. Es por ello que elegimos el tema de las exigencias interpersonales del tratamiento de los adictos. ética y espiritualidad en todos los participantes en esta trascendente . conscientes de que la tendencia mundial es al incremento del problema. y donde las actitudes comunitarias muestran determinada permisividad ante el uso de tabaco y alcohol. que no son recogidas por sus enlaces en alta mar.

Llegue a considerarlos plenamente como enfermos a pesar de reconocer el significado de sus decisiones erróneas al desoír consejos antes de ser adictos y de reiterar el consumo ante disparadores que debieron ser evitados. protectoras. así como la utilización con proyección intersectorial de los recursos comunitarios para apoyar las acciones médicas. e integrado por" diferentes sistemas. rehabilitatorias. terapéuticas. . secundaria y terciaria.Desarrolle una actitud de aceptación incondicional y mantenida ante personas cuyo comportamiento en la etapa de consumo es inevitablemente disocial.tarea. periciales. administrativas y editoriales. planificar y utilizar durante la relación de ayuda y a considerar el amplio espectro de gestiones promocionales. psicológicas. los obstáculos más relevantes están en lograr que el terapeuta: . . diagnósticas.226 Se refiere también a las diferentes categorías de recursos que se deben valorar. La concepción actual del término es de carácter multiaxial. y estas cualidades surgen de manera inagotable del manantial de la vocación médica expresada por la selección de una carrera del campo de la salud". investigativas. preventivas. culturales y espirituales.225 Integralidad en la praxis actual. sino también a la valoración del grado de satisfacción de sus necesidades biológicas. Especificidades de la atención integral a los drogadictos ¿Cuáles son las exigencias suplementarias de humanismo. pues no solo se refiere a considerar al hombre como "integrante de. con independencia de los valores morales existentes antes de esta y los que pueda alcanzar con su rehabilitación. así como de las potencialidades existentes en el marco ecológico para su satisfacción. Es también integralidad la visión del sistema de salud en sus niveles de atención primaria. docentes. sociales. ética y espiritualidad para la relación de ayuda profesional con estos pacientes? En nuestra experiencia.

podrán muchas veces lograr resultados más importantes que los derivados de su esfuerzo. y guiarlos para que con la sobriedad y el cambio de su estilo de vida puedan reponer y superar. entre otros muchos mensajes orientados a expresar su profundo .227 Considero que la valoración cuidadosa de los párrafos que siguen permitirá al profesional y técnico de la salud comprender además -por la vía del contraste. Relación profesional con el drogadicto esquizofrénico En días pasados recibí carta de un joven paciente sudamericano.Evite a toda costa las actitudes de enjuiciamiento. . a pesar de las notables tendencias manipulativas y frecuentes recaídas que caracterizan su afección.muchas veces con creces.pareció ser incapaz de sentirla por sus seres queridos.. Veamos cuáles son las especificidades de la relación cuando el paciente es un doble diagnóstico.Acepte que otras personas -profanos incluidos. consistencia. .el daño producido. Por último considero que la atención de estos pacientes representa el mayor reto a la norma ética de hacer el bien sin mirar a quien. en la que encomiaba "mi elevado nivel científico e infinita bondad". Desarrolle la imprescindible tolerancia ante las frustraciones implícitas en las recaídas y mantenga siempre consciente la hostilidad generada por estas para evitar sus nefastos efectos sobre la relación. congruencia y actitud de apoyo incondicional ante el enfermo.la frecuente e intensa hostilidad familiar generada por el consumo en personas sin perturbaciones mentales. sentir como él y establecer la imprescindible alianza terapéutica.Desarrolle la capacidad de involucrarse en la situación del paciente a pesar del crudo egocentrismo que caracteriza su etapa de consumo. ya que durante su larga evolución de consumo requieren del terapeuta la trascendente actitud de perdonarlos por no saber lo que hacen. .Supere las dificultades para poder ubicarse en la situación del toxicómano.Sienta compasión ante alguien que en la etapa precontemplativa de la enfermedad -previa al establecimiento de crítica de enfermedad. . .Mantenga la disponibilidad afectiva.

la solidaridad y la entrega fluyen de forma espontánea del facultativo. Pensamos por ello. o de evolución paralela a la toxicomanía. comienzan sin embargo desde la fase de confrontación con estos pacientes acríticos. Con este paradigma clínico me propongo compartir con los lectores algunas reflexiones acerca de las características de la relación profesional con los drogadictos simultáneamente afectados por la esquizofrenia.respeto. el respeto.228 En el primer caso se trataría según la nomenclatura anglosajona de un MISA (Mentaly III Substance Abuser). de aparición posterior al abuso de drogas y presumiblemente provocada por ellas. que considero totalmente sincera. propuesto como modelo de doble diagnóstico. sustentados en su mayoría por juicios de valor del terapeuta sobre la responsabilidad inherente a quien tiene conservadas sus funciones psíquicas. iba acompañada -en igual sobre.que además de poder ser su abuela. Esta misiva. la bondad. Los grandes obstáculos implícitos en su desfavorable pronóstico. ética y espiritualidad como consecuencia de su elevada potencialidad para generar compasión y por sus muy disminuidas expectativas de responsabilidad.por una nota en la que dirigía una apasionada y "crudamente carnal" declaración de amor a una mujer mayor -también psiquiatra. que en la relación de ayuda con el paciente de doble diagnóstico se favorece la expresión profesional de humanismo. la involucración. reconoceremos que a pesar del mal pronóstico implícito en la imbricación y potenciación de ambas afecciones. la disponibilidad afectiva. Si retomamos ahora el caso del joven sudamericano. su nivel psicótico de funcionamiento prácticamente lo exime de los obstáculos antes señalados. y la relación profesional de ayuda que requieren difiere sustancialmente de la establecida con los toxicómanos primarios.entre el 2 y 10 % del total de drogadictos. La suma de estas variantes comórbidas alcanza a nivel mundial -a pesar de un posible y notable subregistro. el no enjuiciamiento. de 2 entidades de mal pronóstico que coinciden sin vínculos causales. Ante ellos por tanto. . y que muchas veces utilizan las sustancias con propósitos de automedicación a pesar de sus nefastos resultados. en el segundo de un SAMI (Substance Abuser Mentaly III) y en el tercero. es mi esposa. afecto y gratitud por las atenciones recibidas durante su ingreso. ya sea esta precedente y relevante en la etiopatogenia de su fármaco-dependencia.

afectada por las dificultades para el aprendizaje derivadas de la hipoprosexia (disminución de la atención activa) y las limitaciones para establecer nuevos condiciona-mientos derivados de introspecciones y experiencias emocionales correctivas. vale decir de la egosintonía a la egodistonía. Se crearía así un entorno gratificador de la abstinencia y del nuevo estilo de vida. en el contexto del empobrecimiento comunicacional.debe basarse en la influencia positiva de grupos de paraiguales (drogadictos primarios rehabilitados). persuasivos y sugestivos para los cuales estos pacientes son poco receptivos. didácticos. acusado tanto en la relación diádica como en la grupal. donde la psicoterapia de familiares y el manejo de contingencias puede arrojar resultados satisfactorios. solo alcanzable mediante un profundo vínculo interpersonal y la utilización de recursos inspirativos. que funjan como líderes positivos y también sustentarse en el manejo del medio y guía de acción por parte del equipo. En la fase final del proceso. representada por la prevención de recaídas.Es también muy difícil el establecimiento del convenio o contrato con alguien totalmente amotivado por la rehabilitación. Si seguimos las fases del tratamiento según Prochaska. En la siguiente fase de preparación se alcanza el clímax de la ambivalencia y su manejo -con el objetivo de alcanzar la fase de acción. e igualmente complejas las fases de desintoxicación temprana y tardía. objetivo difícil -pero no imposible. .en el enfermo esquizofrénico. donde el principio Pigmalión -modelado progresivo de cualidades sustentado en la actitud terapéutica de reforzar continuamente los logros alcanzados. debe insistirse en las escenificaciones como medio idóneo para enfrentar con éxito las situaciones de riesgo y programarse un seguimiento todavía más frecuente que el utilizado en adictos primarios. con el objetivo de reforzar enfáticamente las conductas positivas para alcanzar el nuevo patrón comportamental.sea transferido de manera progresiva de la relación profesional al medio familiar. los obstáculos más significativos están a nuestro entender en el paso de la fase precontemplativa a la contemplativa. así como la de deshabituación. Di Clemente y Norcross. También se dificulta la modificación del estilo de vida y el logro de la abstinencia permanente aun en pacientes donde la entidad esquizofrénica haya respondido de manera favorable a la terapéutica orientada.

psicológicos. a limitar el tiempo disponible para la gestión psicoterapéutica. Wasserman. así como activación mantenida de la corteza cingulada anterior. los psicotraumas y la psicoterapia. la memoria. el acercamiento y la evitación. que muchas veces condicionan la búsqueda de efectos farmacológicos antagónicos como ocurre con el tabaco y el café. Bush y Gollub de la Universidad de Harvard. lo cerebral y lo mental. amígdala . Propongo partir de los trabajos de Lazar. Se puede concluir destacando nuestra apreciación de que las gestiones de rehabilitación psicosocial en general.La trascendencia del tratamiento integral que incluya recursos biológicos. el trágico flagelo de las drogadicciones se convertirá en el más veraz indicador de la imperiosa necesidad de reconsiderar las nefastas tendencias mundiales a enfatizar los recursos terapéuticos biológicos en detrimento de los psicosocioespirituales. la motivación. la interacción sujeto-medio.229. Reflexiones finales Luego de las revisiones necesarias para la actualización de esta segunda edición. se erigen como paradigmas de elevada exigencia en lo referente a la relación profesional de ayuda y el proceso psicoterapéutico. Kerr. sociales.230 en los que mediante imágenes de reasonancia magnética funcional evidenciaron que los sujetos sometidos a un programa intensivo de meditación trascendental. lo orgánico y lo funcional. culturales y espirituales resulta fácilmente inferible y también la utilización de los antipsicóticos atípicos con los que se evitan efectos indeseables como la apatía e hipobulia. del cerebro medio. Pensamos que de la misma manera que las guerras mundiales posibilitaron la concienciación mundial del elevado significado social de las afecciones psíquicas y la trascendencia de los factores ambientales en su etiopatogenia. y a seleccionar técnicas breves. no exploratorias y limitadas a objetivos supresivos cuando la mayoría de los pacientes requiere mucho más que eso. y las de drogadictos primarios y secundarios en particular. nos proponemos compartir con el lector algunos hallazgos investigativos de reciente publicación que prometen dar cada vez más luz. a subvalorar el significado de la relación médico-paciente. lo genético y lo adquirido. el aprendizaje. mostraron significativas diferencias con los controles en el grosor de la corteza en áreas prefrontales y corteza anterior derecha. acerca de los mecanismos que explican fenómenos tan disímiles y al mismo tiempo tan relacionados como la evolución filogénica y ontogénica.

231. Melchor Fernández. pensamiento. electrofisiológicos y neuroinmunoendocrinos. apoyando los resultados evidenciados con otras modalidades psicoterapéuticas mediante indicadores neuroquímicos. New York.232 De igual manera la profundización de los conocimientos sobre los genes de expresión temprana e inmediata a partir de los pioneros C-Fos y Jun.e hipotálamo. de su mismo estado y Arviv Carlsson de la Universidad de Goteborg de Suecia. propone en su artículo "Un nuevo marco teórico para la Psiquiatría" los 5 principios que en su criterio -y el nuestro. y la polimerasa II Rna-m. hacen cada vez más sólidas las apreciaciones sobre la influencia de los factores ambientales como reguladores de la expresión génica inmediata temprana. con la consecuente elaboración de nuevas proteínas intracelulares y la facilitación de procesos autoinmunes. Alfredo Lanari. de inferible relevancia tanto en la determinación de enfermedades como en la potenciación o inhibición de los efectos de los recursos biopsicosocioculturales y espirituales orientados a su curación o rehabilitación y borran las ancestrales concepciones sobre afecciones orgánicas y funcionales. de la Facultad de Psicología en la Universidad de Buenos Aires. estructuras relacionadas con la atención. recibió en el año 2000 el premio Nobel de Medicina junto con Paul Geengard de la Universidad de Rockefeller. Eric R Kandel de la Universidad de Columbia. y por tanto sobre los procesos de transcripción y traducción. con la identificación posterior de cuartos y quintos mensajeros indiscutibles determinantes de cambios estructurales mantenidos en los códigos genéticos al actuar sobre los cisreguladores. Con el aval de sus trascendentes investigaciones acerca de procesos básicos de la conducta. artículo científico cuya introducción no puede ser más oportuna.contribuyen al acercamiento progresivo de la psiquiatría a la ciencia. Estos hallazgos ratifican cada vez con más fuerza los aportes de Kandel a la psiquiatría y la psicología como muy atinadamente comentan Esteban Freidini y Alba Mustaca del Instituto de Investigaciones Médicas. autor de fines del siglo xviii. y desde allí obra por medio de los nervios y de la vida animal sobre otras partes del cuerpo". al rescatarla del . "El alma no existe definitivamente en el cuerpo. en modo más especial reside en el cerebro. todos ellos galardonados por sus aportes a las ciencias del cerebro. motivación y control vegetativo.

Si la psicoterapia es efectiva y produce cambios de larga duración en el comportamiento.98.Los 80 a 100 mil genes del genoma solo contienen el 1 % del total de DNA. parecen tener papel regulador de la expresión génica. es decir.subjetivismo a ultranza. los entrones. su función transcripcional. De manera recíproca. Todos los procesos psicológicos sean simples o de la mayor complejidad son considerados procesos cerebrales. cerebro. que producen cambios en la expresión de los genes que alteran a la vez la fuerza de las conexiones sinápticas. sean estas de etiopatogenia predominantemente constitucional o psicosocial. afirma que los factores sociales pueden ejercer acciones en el cerebro mediante una retroalimentación que modifica la expresión de los genes. Sus apreciaciones basadas en las relaciones entre genes. pero injustificado en la etapa actual del desarrollo de la ciencia. cultura y conducta se expresan en 5 principios que enunciaremos en forma sintética: 1. 5. mientras que el resto del DNA. Las alteraciones en la expresión de genes inducida por aprendizaje dan lugar a cambios en los patrones de conexiones neuronales. estos son los exones. Los criterios de Kandel y los brillantes comentarios de Freidini y Mustaca posibilitan la comprensión molecular de fenómenos tan relevantes como el aprendizaje y la memoria presentes tanto en las vivencias psicotraúmáticas como en su modificación psicoterapéutica por la vía de aprendizajes positivos derivados de los objetivos perseguidos. Dados los propósitos docentes del presente libro. 4. Las combinaciones de genes y sus productos proteicos ejercen significativo control sobre el comportamiento. 3. modificando el patrón anatómico de interconexiones entre las células cerebrales. 2.233 . presumiblemente hace esto mediante mecanismos de aprendizaje. "refrescaremos" al lector algunos conocimientos incorporados durante su formación médica. comprensible en tiempos de Freud. al igual que las manifestaciones psicopatológicas. .

.Cisreguladores.El genoma humano tiene de 80 a 100 mil genes de los que el 50 % son del padre y 50 % de la madre. o están presentes con diferentes grados de efectos. ..Los genes típicos tienen unas 10 mil bases y el más largo conocido. Los genes están en los 46 cromosomas de los que 22 pares son autosómicos y un par sexual. si no. en dependencia de la regulación génica.Gen. . . El control de este proceso es el mecanismo de regulación más común de la expresión génica.Transcripción.En una célula algunos genes están expresados y otros no. y esta es su única función conocida. . La información genética nuclear se transcribe a un RNA por la acción de la enzima polimerasa II RNA.234 .y 2 bases pirimídicas -citosina y uracilo (en lugar de timina).El RNA (doble cadena helicoidal de ribosa y fosfatos unidas por 2 bases púricas -adenina y guanina. .El sitio del cromosoma donde se localiza un gen se denomina locus. aunque en una célula concreta determinados genes están expresados y otros no.y 2 bases pirimídicas -citosina y timina. . que da lugar a un RNA que madura intranúcleo y se convierte en RNAm. .El DNA (doble cadena helicoidal de desoxirribosa y fosfatos unidas por 2 bases púricas -adenina y guanina.Todas las células menos los gametos tienen igual información genética. Cada gen tiene un alelo de la madre y otro del padre. 2 millones de bases. . que se enlazan con proteínas que actúan como factores de transcripción.Traducción.Este proceso transcripcional puede estimularse o inhibirse por elementos cisreguladores presentes en los entrones nucleares. . de heterocigóticos.La recuperación de los fragmentos entrónicos y la selección y número de incorporación de los exones durante la formación del RNAm depende del splicesoma (orgánulo nuclear) y el proceso se denomina splicing o ensamblaje diferencial. El RNAm es transportado al citoplasma y allí codifica el mensaje que determina el orden de las bases púricas y pirimídicas para la formación de las proteínas específicas. . Fragmentos de DNA que actúan sobre la polimerasa II RNA y se vinculan además con varios factores transcripcionales que activan o inhiben el proceso de transcripción.Hay 3 mil millones de bases del DNA y estas se dividen en fragmentos de unos 60 millones para integrar los cromosomas. . Es el segmento de DNA que codifica la secuencia de aminoácidos de una proteína o un conjunto limitado de ellas. si son iguales se habla de homocigóticos. .

alterando la expresión de genes. es decir.17 Ju-nana. con la consecuente producción de proteínas aún no identificadas.. y veremos después otros aspectos comentados por los autores del paradigmático artículo que hemos abordado. . temperatura. con el aprendizaje y con la . aunque pueden inducirse y transcribirse.Los terceros mensajeros están muy regulados en células normales. los segundos y sobre todo los terceros mensajeros conocidos mediante el paradigma de genes inmediatos y tempranos. en la función transcripcional de estos. El hecho de que en gemelos monocigóticos la concordancia en el desarrollo de la esquizofrenia solo alcanza al 50 %. La función transcripcional del gen. segundos y terceros mensajeros. luminosidad. a diferencia de su función patrón. cuyo significado en japonés es 17. evidencia la participación de factores del medio y la antigua denominación de penetración incompleta y expresión variable. hormonas. que son proteínas con igual código genético que los oncogenes C-FOS (finkel osteogenic sarcoma) y Jun (avian sarcoma virus) ASV. shock de calor. . pues en breves minutos pasan al citoplasma.y la función de transcripción que como hemos apreciado se modifica sobre la base de los reguladores de la expresión génica: Los estudios de Kandel en el caracol marino Aplysia han brindado evidencia de que el aprendizaje produce cambios sostenidos en la efectividad de las conexiones sinápticas. Alimentos. hacen un dímero y generan otros genes. Sugerimos al lector que regrese a la lectura de los principios de Kandel para su mayor comprensión y reforzamiento mnéstico. Un aspecto de enorme importancia filogénica y ontogénica es también resaltado cuando se valora la doble función de patrón genético -hasta nuestros días considerado como solo modificable por mutaciones. convulsiones y concentración de calcio intraneuronal.Se han identificado como reguladores de la transcripción determinadas hormonas -sobre todo esteroides y tiroideas-. deshidratación.Ejemplos de reguladores. neurotrasmisores. es altamente regulable por factores relacionados con el desarrollo espontáneo del sistema nervioso. donde se mantiene unas 2 horas -de aquí el nombre de genes tempranos e inmediatos conocidos en inglés por early innmediate genes (EIG) en el citoplasma se replican.

Considerada la regulación de la expresión génica en que la transcripción se basa principalmente en los genes tempranos e inmediatos. acerca de que toda manifestación-patológica se correspondía con una base lesional -criterio reforzado en su tiempo con el hallazgo del Treponema pallidum en el cerebro de pacientes con parálisis general progresiva. A esta clase de modulación se la denominó regulación epigenética.sobre la descendencia.interacción con el medio sociocultural y natural. Tanto los trabajos de Lazar y colaboradores229. pero la función de patrón del gen al ser llevada a cabo por los gametos. que regulan la reactividad al estrés. así como Baxter y colaboradores236 con sus hallazgos de disminución significativa de la actividad del núcleo caducado en sujetos con trastornos obsesivos. lo que implica que las modificaciones fenotípicas derivadas de la regulación génica transcripcional no pasen -hasta donde alcanzan los conocimientos actuales. su puesta al día deviene motivación de elevado rango para compartir reflexiones. la antítesis. En primer lugar hemos apreciado que al demostrar al nivel molecular lo planteado por Virchow en el contexto anatomopatológico. es decir. y la repercusión de los cambios debe producirse por vía cultural al modificar características individuales potencialmente capaces de repercutir -en forma positiva o negativa. los planteamientos psicologistas y sociogenistas del psicoanálisis ortodoxo y de la antipsiquiatría y la síntesis de las proyecciones integradoras de factores dependientes de la constitución y el medio.constituye una evidencia más del desarrollo dialéctico en espiral.por vía genética. de los conocimientos donde la tesis fue la apreciación de Virchow.335 La ratificación de la base molecular de los comportamientos normales y anormales supera en la actualidad las concepciones derivadas de los hallazgos anatomopatológicos e histológicos que dieron origen a la clasificación de afecciones orgánicas y funcionales. A pesar de que muchos de estos criterios venían apareciendo en la literatura internacional por más de una década. que a pesar de su estancia de unas 2 horas en el citoplasma replican . Recientes investigaciones en ratas muestra que las diferencias individuales en la expresión de genes en regiones del cerebro. puede ser trasmitida de una generación a otra por medio de las variaciones del cuidado maternal de las crías.230 como los aportes de Kandel ratifican las observaciones del pionero en la demostración imagenológica de los efectos de la psicoterapia. los factores dependientes de lo que en terminología inglesa se expresa como Nature and Nurture. de una generación a otra. solo es modificable mediante las mutaciones.

la psicofarmacoterapia.sus cadenas proteicas al ser leídos por los ribosomas con igual secuencia que la del gen. sean en algún grado -que pudiera llegar a ser . el tipo de alimentación. sobre enzimas degradadoras o potenciadoras y su competición o potenciación con otros fármacos. Hace algún tiempo que en forma muy cautelosa comenzaron a reportarse en la literatura científica. y cada vez con más fundamentación científica. el otrora utilizado coma insulínico. la psicoterapia. los psicotraumas. algunos hechos moleculares que nos podrían llevar. es posible que futuros avances científicos identifiquen nuevos eslabones moleculares. a sentir la misma satisfacción del burgués gentil hombre de Moliere. sobre la membrana y sus receptores. como miembros del equipo de salud mental. Aun cuando la regulación de la expresión génica ha sido tomada en cuenta en la psicofarmacocinética por la relevancia inductora o inhibidora de enzimas como las diferentes familias del citocromo P-450. al decodificar la información magnética de la cinta o el disco produce música o imágenes. que luego de mucho vivir supo que hablaba en prosa. así como tener siempre presente que no por gusto muchos antiepilépticos y psicofármacos determinantes de efectos terapéuticos mantenidos logran sus objetivos. el electroshock. el amor y el odio. capaces de trasmitir a la descendencia por vías ajenas a la cultural modificaciones fenotípicas derivadas de cambios transcripcionales relevantes acumulados y reforzados durante varias generaciones. la supresión de sueño. como lo haría una reproductora que. la actividad física y psíquica. es necesario que a la luz del significado en la regulación transcripcional de factores ambientales como el calor. luego de períodos de latencia mucho más prolongados que los esperables para alcanzar el nivel plasmático idóneo. el conocimiento de que la relación equipo de salud-paciente-familiar. primero como hipótesis. las sustancias químicas de diferentes categorías. la terapia ocupacional. la luminoterapia. las hormonas. la estimulación magnética transcraneal y muchos otros recursos terapéuticos por venir. el estrés y la relajación resulta fundamental que al valorar la farmacodinamia de los diferentes medicamentos tomemos en cuenta. la psicoterapia y por inferencia elemental la aceptación o el rechazo social. la luminosidad. que además de sus efectos sobre los neurotrasmisores y neuromoduladores. neuroelectrofisiología y neuroinmunología encefálica o sistémica. más tarde como observaciones empíricas. pues es posible que en el futuro nos sorprenda como ciencia ya totalmente constituida. tengamos muy presente sus efectos como reguladores de la expresión génica en el sentido de modificar la neurobioquímica. lo que explicaría fenómenos genotípicos como la desaparición de los ojos en especies animales cuyo habitat carece de luz.

MINSAP. 1989:43. Lo psíquico en propedéutica médica. Resultados de una encuesta a estudiantes de medicina. El plan del médico de la familia en Cuba. 3. método terapéutico cuya puerta de entrada más reconocida hasta hoy es la modificación experimental de la información genética contenida en virus y bacterias poco patógenas. para su inclusión posterior en el organismo humano. Córdova A. Criterios sobre la educación formal y su significación profesional. Rev Educ Med Super 1990. 5. 6. 1974:28. Boletín de Psicología 1984. Infante R. González R. Tomo I. Medicina general integral. Ecología de saude mental. La Habana: Editorial Ministerio de Salud Pública.3(7):122-39.170. 2. Río de Janeiro: Editorial Universidad Federal de Janeiro. si llegaran a ser hegemónicos estos mecanismos en la explicación de nuestras influencias terapéuticas. Rigol C.fundamental. 4. 1989:187. Referencias Bibliográficaas 1. 7. González R. La Habana: Instituto Cubano del Libro. Psicología médica. 1992:46. con el paradigma experimental de los oncogenes tipo CFOS y JUN. Núñez F. ----------. Por último.modalidades de terapia génica. 8. 1985. Sorín M. La Habana: Editorial Ciencias Médicas. Psiquiatría para médicos generales.4(1):42-9. La Habana: Editorial Ciencias Médicas. La evaluación de objetivos educativos en la formación del médico. La Habana: Editorial Científico-Técnica. la pregunta de orden sería ¿Reduciría esto nuestras proyecciones y responsabilidades humanísticas en el ejercicio de la medicina? o ¿las aumentarían para beneficio recíproco de terapeutas y usuarios? Yo sería firmemente partidario de la segunda posibilidad. Tomo II. Pérez VJ. 1987:24. .

La Psicología en el campo de la Salud y la Enfermedad. Psicología médica. 12. 1965. 26-34. -----------. González R. 20. Tendencias Actuales en Psiquiatría.22(3):5-9.20(2) 169-184. ¿Cómo enfrentar el Peligro de las Drogas?. 21.Valores humanos y ética en la Práctica Clínica Contemporánea.82. Edición.32(1):439-48.9.) La Habana: Centro Félix Varela. 13. 2000:48. La Habana: Editorial Científico Técnica. 24. Argentina: Editorial San Luis. 1988:8-10. Humanismo. Psicoterapia de Alcohólicos y otros Toxicómanos. La Relación Médico Enfermo. Clínica y Terapéutica de las Adicciones para el Médico de familia. Espiritualidad y Etica en la atención a la Salud: ¿Realidad o Utopía en el Contexto Neo Liberal?. MINSAP. Bustamante J. El equipo del médico de la familia: sus funciones e importancia. 15.1991. 22. Cartaya C. González R. 16."Humanismo y gestión de Salud: ¿Avanzamos o retrocedemos? Revista Psiocopatología (España) 2000. Maonetti. L. Madrid: Editorial Revista de Occidente. 1995:46. 27. La Habana: Editorial Ciencia y Técnica. 26. 14. Editorial Oriente. González R. González R. Quirón.39(2)109-116. Rev. La Relación Médico-Paciente-Familiar: Aspectos tácticos y éticos. 1989:58. 23. 19. 10. La Habana: Editorial Científico Técnica. 2004:86. 18. 1998:62. Boletín del Ateneo Juan Cesar García. La nueva dimensión de la Relación Médico-Paciente en Bioética desde una perspectiva cubana. Editorial Ciencias Médicas. 11. Rev del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1991. González R. 1996:23. M. López Bombino. ----------. 1987:32. 25. Programa de trabajo del médico y enfermera de la familia en el consultorio. ----------. Del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1998. G. el policlínico y el hospital. 1967:91.1996. La Habana: Editorial CientíficoTécnica. Bioética e investigación de Salud. Lain Entralgo P. ----------. Psicología para médicos generales. 1984:30. González R. Santiago de Chile: Editorial Universitaria. 1997. Barrientos.La formación Médica Integral como profilaxis del Síndrome de Tomás. Estudios Éticos. López J.79. Kottow. 2005:32. 17. . 2da. Editorial Científico Técnica. Editorial Universidad de la Habana. Tomo II. J. Acosta J (ed. 4(1)1-2. Introducción a la Bioética. Editorial Científico Técnica (en prensa). ----------. La Habana: Ministerio de Salud Pública.

44. OPS La Habana. 34. El estrés de los profesionales sanitarios: Un riego y un problema laboral. The moral paradigm for allocating Health Care Resourses. Ponencia al evento. ----------. La psicoterapia en la medicina. April 4. González R. 47. A. Stone A. Sullivan R. 41. 1996. Acosta J. 2000:72. La Ética Clínica: en Bioética desde una perspectiva cubana. Notas de psiquiatría popular. Haley J. 39. 42. Psychotherapies an overview.33(1):12-33. Atención psicológica del acompañante en unidades de cuidados intensivos. Donabedien. (ed. Eist H. 1997:104.18(2): 185-92. Dimatteo M. González R. Buenos Aires: El Ateneo. Critical Care Medicine 1992. 35. 46. Hernández Monsalve LM. 1975:36. La yatrogenia: Problemática general. La Medicina a las Puertas del Siglo XXI.31(1):107-12. Institutional and Professional Responsibilities in Quality Assurance. 40. 33. Ninos. Fuente de la R. La comunicación humana y la actuación profesional en la práctica clínica. Borroto R.18(4):353-388. Sociología para médicos.C. ¿Son nuestras relaciones médico-pacientes exitosas? Rev Cubana Med 1979.A. Acosta J.3(6):59-62. Aneiros R. 1993:91. 1959:52. People vs Managed Care A. Rev Salud Mental 1989.16(17):1252-1253. International Journal of Law and Psychiatry 1995. La entrevista psiquiátrica. Por qué hacemos iatrogenia. 43.14(6):715-20. Muñoz R. Balint ME. N. 31.12(1):1-5.28. 38. 37.1(1):3-11. Ciudad Méjico: Editorial siglo XXI. Madrid: Interamericana Mc Grow Hill.P. premotions and stages: Undestanding the transformation of American Psychiatry by Managed Care. . Mella C. Buenos Aires: Editorial Psique. Qual Assur Health Care 1998. La Habana: Editorial Ciencias Sociales. 36. Paradigms. Sorín M. 32. Rev Cubana Med 1975. 30. En Capítulo 39 de Riesgos del trabajo del personal sanitario.) La Habana: Centro Félix Varela. Alliance Care. Smith V. 29. 1966:15. Un análisis psicosocial de la afinidad médico-paciente: Hacia una ciencia del arte de la medicina.134(8):851-6. Gérvas J. Karasu T. The American Journal of Psychiatry 1977. Colectivo de autores. Rev del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1990. 1994. Barcelona: Editorial Toray. 1969:32. Elhauge E. Estrategias en psicoterapia. Journal of Psychological Issues 1979. 48. ¿Quien debe decidir? Revista Avances Médicos de Cuba 1996. 1985:178. Paper presented at Harvard Law School Faculty Workshop. 45. Técnicas psicoterapéuticas en medicina. Washington D. Humanism and Technology. Santo Domingo: Editorial Taller. 1989:61.

1989:147. González R. 60. 1969:403. Delgado H. Tratamiento psicoterapéutico. En: Pons P. Rev del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1983. 1978. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana. Instituto de Higiene Social y Organización de la Salud (RDA). Vallejo J. El problema del inconsciente. 1979:7. Las charlas breves en el salón de espera de hospitales y policlínicos. La entrevista médica en la apreciación del paciente. Psicoterapia en: Psiquiatría. Krapivin V. Patología y Clínica Médicas. Oriente. 65.49. Introducción a la psiquiatría. 1979:94. Monserrat S. La Habana: Hospital Psiquiátrico de la Habana. Banaín Pinto H. Santiago de Cuba: Ed. La Habana: Editorial Científico-Técnica. . 1972:85. González R. teóricos y prácticos de la psiquiatría. La gnoseología. Moscú: Editorial Progreso. 62. 50. ______. Ludín P.24(2):167-78.19(4):5-6. Psiquiatría. La Habana: Hospital Psiquiátrico de La Habana. Marxismo y teoría de la personalidad. 63. y Alarcón R. Su valoración por el estudiante y el médico. Curso de psiquiatría. 1980:92. 59. Rev del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1978. 1966:4.14(6):785-8. 66. 1980:13. 52. Yatrogenia por la palabra. La Habana: Editorial Ciencia y Técnica. Dorfman B. 58. Diccionario Filosófico.Barcelona: Editorial Salvat. 1978:19. Un criterio y algunas experiencias. La Habana: Editora Política. 57. La psicoterapia en nuestro medio. La Habana: Editora Ministerio de Salud Pública. 54.19(3):503-10. Seve L. 10ma. Rosental M. Cuba. Algunos aspectos filosóficos. 1981:28. González R. 53. Buenos Aires: Amorortu Editores. 51. Córdova A. Edición Barcelona: Editorial Científico Médica. Rev Cubana Med 1975. Rev Cubana Med 1976. La comunicación entre médico y paciente y su repercusión sobre la calidad de la asistencia. Qué es el materialismo dialéctico. 56. 6ta. 55. 61. la lógica y la metodología de la dialéctica Marxista Leninista como fundamento teórico práctico de la psicología y la psiquiatría. Bustamante J. Bassin F. 1975:59. Publicación del Instituto de Desarrollo de la Salud. 1986:236. Harish I. 64. Gallo G. dirigido por Vidal G. Donaire I. Edición Barcelona: Editorial Científico Médica. Algunos aspectos de la relación médico-paciente en la consulta de peritaje. ______. 1978:52. El médico ante el trastorno psiquiátrico menor.

El condicionamiento clásico aversivo por estímulo eléctrico y la ipecacuana en el tratamiento antialcohólico. La relajación como recurso psicoterapéutico comunitario. criterio de los pacientes y familiares. Terapia por el medio y psicoterapia en nuestras instituciones de rehabilitación. Navarro R.67. tratamiento y rehabilitación. 78. Rev del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1981. 1986:258. 80. 68. Rev del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1976. Calles N. Barcelona: Paldos. Revista Española de Drogodependencia 1990. 74. Goicolea S.29(3):429-40. . Buenos Aires: Editorial Panamericana. Calzadilla E. Resultados de su aplicación en una comunidad terapéutica. El Token Economy en la apreciación del enfermo y el equipo institucional. Cocaína. Epston D. su aplicación en la docencia médica. 83. 26(Suppl 2):2-228.30(3):387-98. 75. 72. El lenguaje cinematográfico en la docencia médica. La Habana: Hospital Psiquiátrico de La Habana. 1980:61. 1983:104. 1992:86. González R. Buenos Aires: Editorial Platina. Amaro G. Lima: Editorial Libro Amigo. Montesinos O. 71.18(3):91-6. González R. Quesada M. González R. Revista ABP APAL 1986.17(1):1-18. Buenos Aires: Editorial Platina. Ivan P. González R. 81. Sigmund Freud.22(3):367-78. 2001. Rev del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1978. 82. Donaire I.26(2):189-94.24(3):393-406. Terapia narrativa para niños.15(3):150-67. Arce A. Psicoterapias experienciales en: Psiquiatría.22(3):447-58.27(1):1-8. ______. 76. Pavlov. Amaro G. Valoración de un modelo de comunidad terapéutica. Uliver E. Wells H. La psicoterapia de grupo didáctica en pacientes hospitalizados. 73. 79. Estudio comparativo de 3 variantes. El cine-debate terapéutico en la apreciación del equipo de salud mental 1986. Cine debate terapéutico. ______. Rev del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1989. El aprendizaje: Consideraciones acerca de algunas concepciones de autores soviéticos. 1963:92. Freeman J. 69. Rev del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1985. Rev del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1983. Wells H. Rev del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1985. Acosta C. El Token Economy. Donaire I. Aspectos clínicos. Tratamiento del alcoholismo. Rev del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1981. 70. González R. 77. González R. González R. Vidal G.

92. Revista del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1987. Revisión y análisis. Religiosidad popular y psiquiatría. La Habana: Hospital Psiquiátrico de La Habana 1984:47. Edition. 87. 1994:81. Coma insulínico. Barcelona: Editorial Fontanella. Mella S. 23(1):59-66. Hales R. Evaluación humoral de algunas enfermedades neuropsíquicas de interés para las FAR. Recursos terapéuticos psiquiátricos para el médico general. Nieto D. Yudofsky M. El cerebro en acción. La terapia electroconvulsiva en la apreciación del enfermo. 94. 99. 2004:62. Larragoiti R. Tejeda D. San Juan L. consideraciones sobre su relación con los sueños y los síntomas de las neurosis. Método Neurodinámico Estesiométrico en el diagnóstico funcional de la corteza cerebral. Stuart C. Sadock B. Synopsis of Psychiatry. 1998:966. 96. Santo Domingo: Editora Corripro. Historia de los tratamientos biológicos en Cuba 1987. 8th. Revista del Hospital Psiquiátrico de La Habana XVI [Número extraordinario] 1975:22-47.28(4):537-44. R.16(2):197-205. Historia de la psiquiatría. tratadas con reserpina. Baltimore: Williams and Wilkins. Barcelona: Editorial Salvat.12(3):337-57. 85. 1979:379. González S. Pérez Lache. García Ferreiro A. 91. Del Riergo L.29(1):69-78. González R. Gumá E. Freedman A. ----------. 1993:86.84. 90. . Luria. 95. Tesis de candidatura. N. 88. Efectos del tratamiento electroconvulsivo sobre el contenido de monoaminas en el tejido cerebral de ratas. Algunas manifestaciones de los sets inconscientes. La Habana: Rev del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1991. Upna C. Psicofármacos para el médico integral. Rev del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1978. Castro López H. Revista del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1988. Synopsis of Neuropsychiatry Edit American Psychiatric Press Washington. La azarosa historia de la terapia electroconvulsivante. Tratado de psiquiatría. La Habana: Editorial CIMEQ. Gutiérrez E. Sadock B. González. Rev del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1982. 93.28(2):227-40. 86.32(1):399-406. 89. 98. 1982:843. La Habana. Rev del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1975. Kaplan H. Kaplan H. Sánchez F. 1990:24. A. Gil R. 97.

Tomo I. Ladero J. Tamminga C. Ruiz C. Wilson W. Moizeszowics J. Buenos Aires: Editorial Cangrejal. 102. March 2003.100. López Ibor JJ. Kane J. 103. Tamminga C. The future of pharmacotherapy for squizophrenia. Kupfer D.Brain activation patterns in schizophrenic and comparison volunteers during a matched-performance auditory recognition task. 1986:1308. Am J Psychiatry 2000.43(7):700-3. Fernández R. Tomo I. Contra las adicciones: Clínica y Tratamiento. 1993:47. Hospital and Community Psychiatry 1992. Psicofarmacología psicodinámica: Aspectos neuroquímicos y psicológicos. Br J Of Psychiatry 1996. Leza J. Vol 16 Suplement. Functional aspectos of antipsychotic drugs: Comparing clozapine with haloperidol. H. Barcelona: Editorial Toray. Malhotra A. Current opinion in Psychiatry. Barcia D. Weiler M. Sartorius N. Task force of the World Psychiatrtic Association. 113. 114. Psiquiatría.157(12):1634-1645. Transmetilación. 1993:22. Meltzer H.8(11):5-9. Meltzer. Tamminga A. The usefulness and use of second generation antipsychotic medications-an update. Lahti A. 111. La Habana: Editorial Científico-Técnica. González R. Clinical review of clozapine treatment in a state hospital. 101.53(6):601-608. su importancia en psiquiatría biológica latinoamericana. British J Psychiatry 1992. Holcom H. Preclinical pharmacology of atypical antipsychotic drugs: a selective review. Drogodependencias. 105. Dannals R. Pharmacotherapy 1991. 104.2 (2):81-86. Buenos Aires: Editorial Paidos. 107. Weiler M. Technical review of evidence on the usefulness and use of second generation antipsychotic medications. The importance of serotonine dopamine interactions in the action of clozapina. 109. Buenos Aires: Editorial Cangrejal. 1999:66.11(3):149-95. Vol 15 Suplement 1:7-17. 1982:74. 115. Current opinion Psychiatry 2002. 112. 168 (suplement 29):23-31.2003. Madrid: Editorial Medica Panamericana. Clozapine. Lizasoain I. Lahti A. 110. Biological Psychiatry 2003. Jann M. Holcomb H. 106. Neurotransmisión serotoninérgica en psiquiatría biológica latinoamericana. . 2004:80.160(17 Suppl):22-9. 108. López A. Lorenzo P. Boullosa O. Cetkovich M. The science of antypsychotics: mechanistic insight CNS Spectrum. World Psychiatry 2003.

128. 126. a novel antipsychotic. . Schwenkreis P. 125.158(12):1719-1722.179(2):167-171. Javitt D. Mangweth B. Meltzer H. Beyond control of acute exacerbation: enhancing affective and cognitive outcomes. Kane J.3(4):281-293. Longterm olanzapine treatment: Weight change and weight related health factors in schizophrenia. Soderstrom T. J Clin Psychopharmacol 2001. is a high-affinity partial agonist at human dopamine D2 receptors. Matar M. Schmidt A. Assion H.302(3):381-389. New onset diabetes and atypical antipsychotics. Carson W. Novel antipsychotic and severe hyperlipidemia. J. Recent advances in the phenciclydine model of schizophrenia. Markowitz J. Ebenbichler C. Association of olanzapine induced weight gain with an increase in body fat. Bate A. Arch Gen Psychiatry 2003. Meyer. Burris K. Molski T.21(4):369374. Gilmore J. Tamminga C. Caley C. Atypical antipsychotic and Diabetes Mellitus. 121. New perspectives in chronic psychoses 2001. Neuropsychopharmacol 2001. 120. Caballero E. 127. 129.Aripiprazole. Association of autonomic disfunction and clozapine heart rate variability and risk for sudden death in patients with schizophrenia on longterm psychotropic medication. J Clin Psychopharmacol 2001. Myocarditis related to clozapine treatment. Efficacy and safety of aripiprazole and haloperidol versus placebo in patients with schizophrenia and schizoaffective disorder. Zukin. 117. Am J Psychiatry 2001. Diabetes. J Clin Psychiatry 2002. CNS Spectrums 2003. Hagg S. Dialoues in Clinical Neuroscience.63(7):763-771.8(11):16-18. Kinon B. 130. Spigset O. J Pharmacol Exp Ther 2002.62(1):92-100.116. Eur J Pharmacol 2001. Xu C.11(1):25-32. Zorn H. Saha A. 119. CNS Spectrums 2003.5(2):73-82. Treatment for chronic psychosis. Br J of Psychiatry 2001. Basson B. and Metabolic syndrome: New chalenges in antipsychotic Drug Therapy. 124. Loewenthal U. Clozapine treatment for suicidality in schizophrenia: International Suicide Prevention Trial.Eur. J Clin Psychiatry 2001. Lebel L. Obesity. Meltzer H. Lathi A. S.21(4):382-388.148(12):1301-1308. Ziprasidone: a novel antipsychotic agent with a unique human receptor binding profile". 118.425(2):197-201. Cohen H.60(1):82-91. Alphs L.8(11):19-22. 123. 122. Kotlere M. The World J Of Biol Psychiatry 2004. Liebzeit K. Eder U. Tollefson G. Am J Psychiatry 1991.

Andreasen. New York: Macmillan Publishing Company. Moller H. 141. 139. Venlafaxine as a treatmentfor generalized anxiety disorder in older adults. 1983:1522. Jordan S. El sueño normal y patológico. 1992:122. Edición Revolucionaria. 2001:702. 138. Bandelow B. Zohar J. Baltimore: Williams and Wilkins.101(5). Bohn C. Mansouri B. Novel antypsychotics in the long-term treatment of schizophreina. Alexopoulos G. 134. The World Journal of Biological Psychiatry 2004. Sadock B. Kopriivica V. The pharmacological basis of therapeutics. Journal Psychiatry Neuroscience 1992. Tomo III. Goodman L. Seeley W. Atypical antipsychotics and weight gain. 142. Hypnotics and sedatives.3(4):221-224.441(2):137-140. Katz R. Bradwem J. Kerr K.17(2):72-7. a systematic review. Moller H.8(12):6-13. 137. J Clin Psychopharmacol 1990.50(1):18-24. The World J Of Biol Psychiatry 2002. Bharucha A. Reus V. Benzodiazepines in schizophrenia: Prefrontal cortex atrophy predicts clinical response to alprazolam augmentation. CNS Spectrum 2003. partial agosnist at the human 5HT1A receptor. Taylor D.131. Buenos Aires: Editorial Cangrejal. Eur J Pharmacol 2002. 136. Chen R. Pocket handbook of clinical psychiatry. McAskill R. Lancet 1999. Harvey S. Kikuchi T. Hascoet M. Reynols C. Mulsant B. Bourin M. Lawrence C. WFSBP Task force on treatment guidelines for anxiety. Colombel M. J Am Geriatr Soc 2002. The antipsychotic aripíprazole is a potent. En: Gilman A. 143. 1990:237. Liptón M. Gammans R. Buspirone therapy in anxious elderly patients: a control clinical trial.354:1841-1845. Robinson D. Scand 2000. Dimascio A. The World Journal of Biological Psychiatry 2002. 133. Fernández Labriola R. Tottori K. Hollander E. Altar C. Kaplan H. Kilian J. 140. Celermajer D.10(suplemento):S-51. . 145. Hackett D. Kasper S. 1985:339. Treatment considerations for anxiety in the elderly. obsesive-compulsive and posttraumatic stress disorders. Psicofarmacología a los 30 años de progreso. Myocarditis and cardiomyopatty associated with clozapine. Murad F. Comparison of behavioral effects after single. and reported administrations of four benzodiazepines in three mice behavioral models. Wolkowitz O. Turetsky N. 132.3(4:171-199. La Habana: Editorial Científico-Técnica. Shear K. Lenze E. Introductory Textbook of psychiatry American Psychiatric Publishing Wahington. Acta Psychiatr. N. Pollock B. 144. Killamk. Reynols C. 135. Rall T.5(1):9-19.

Collins S. Divalproex therapy in medication naive and mood stabilazer naive biopolar II depression.17(1):1-14.25(1):17-28. Simhande Ch. Carlson H. Lanning P. Uptón A. 158. Técnicas en psicofarmacología clínica. Winsberg M. Ketter T. Soares D. Carvalo. .60(3):392-400. 156. 151. González R. Nowakowska C. New Anticonvulsant Medication uses in Bipolar Disorders. 152. De Golia S. González S. Meszaros K. Freitas E. J Affective Disord 2002. A placebo control 18 month trial of lamotrigine and lithium maintenance treatment in in recent manic or hipomanic patients with bipolar I disorder.13(1):35-43. Bowden C. carbamacepine and oxacartbazepine on growth and sexual maturation in girls with epilepsy. The effects of valproate. Mechanisms of action of Carbamacepine and its derivatives oxacarbazepina. Wang Po. Franco G. MINSAP. Arch Gen Psychiatry 2003. Revista del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1976. 147. 154. Spectrum 2003.58(12):1652-1659. 160. 148.8(12):930-947. 1981:71.103(6):588593. 161.146. A Review Journal Psychiatry Neuroscience 1992. Knip M. Calabrese J. 1985:350. 1978:92. Pediatrics 1999. 155. Isojarvi J. C. ¿Utilizamos prudentemente los psicofármacos? Revista del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1976. Gutiérrez E. A. Drogas anticonvulsivantes. Strong C. Carval. Orlandini A. Rattya J. Vainionpaa L. Moscú: Editorial Mir. Prien R. Consideraciones generales acerca de su uso. Ambrosio A. 150. Drug treatment of epilepsy a review. Snezhnevski A. 67(2):207-212. El consumo prolongado de tranquilizantes. Ketter T. 157. _____. Sach G.27(2):121-130. Gelemberg A. Normas y reglamentos psiquiátricos: Uso de psicofármacos. 149. Sao Paulo: Editorial Quilombo. Manual de Psiquiatría. 159.17(4):639-47. Alternativas to lithium for preventing treatment of bipolar disorder.146(7):840-8. Psicofarmacología aplicada a la clínica. Freitag F. 153. 1974:33. Neurochem Res 2002. Am J Psychiatry 1989. Rosenbloom D. Can Med Assoc J 1983. A randomized trial of divalproex sodium extended release tablets in migraine prophylaxis. Neurology 2002. Revista del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1984. Santiago de Cuba: Editorial Oriente. La Habana: Hospital Psiquiátrico de La Habana.128(3):26170. The use of carbamacepine in the treatment of schizophrenia and schizoaffective psychoses. CNS. Becker O.

Editorial Vintén Montevideo. Tolerability of moclobemide a new reversible inhibitor of MAO-A. 175. La nueva generación de IMAO Rev del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1992. Acta psychiats Scond 1990.85(3):757-777. Da prada M. 168. Pouy A.16(1 Suppl):19-25. Acta Psychiats Scand 1990. Marek G.33(2):127-38.82(360 Suppl):18-23.109(1):2-11. Journal Psychiatry Neuroscience 1991.10(4):55-60. Narda A. Glosario Cubano de la décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades Capítulo V GC-3. Lecrubier Y. Neurology 2000. Med Clin North Am 2001. 174. Triaca J. Messenheimer J. Otero A. Schweitzer J. British Journal of Psychiatry 1989. 2003:223. Stevens Johnson Syndrome and toxic epidermal necrolysis with antiepileptic drug commonly used in Germany : Adult and pedriatric incidence estimates from registry and prescription data Neurology. Compared with other antideprossants and placebo. Paykel E. La imipramina en el tratamiento de la hipercinesia en el niño. Stabl M. 172. 176.54(11):1166-1175. Hzefely W. Jorge R. Atomoxetine Clinical trial. Acta Psychiatrica Scandinavia 1990. Primary Psychiatry 2003. Adesman A.5 (Suplement):175-176. American Academy of Child and Adolescents Psychiatry: Practice parameters for the use of stimulants medications in the treatment of children and adolescents. Drogas. Avances en terapéutica antidepresiva. U. . 1995:48. 167. 166. A comparison of trazodone and flufenazine implications for a serotonergic mechanism of antidepressant action. García M. Freeman C. 171. Figueira H. A European study of views on the use of monoamine oxidase inhibitors. Versiani M. Editorial Hospital Psiquiátrico de La Habana.31(1):115-22. 170.4(Suplement 2):26-49. 164. 163.155(6 Suppl):9-17. Fluvoxamine: Clinical trials and clinical use. Modafinil in narcolepsy Multicenter Study Group. 165. Tercer Glosario Cubano de Psiquiatria. Rev del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1990. Burkar W.82(360 Suppl):7-12. Some basic aspects of reversible inhibitors of monoamine oxidase A. Tennis P. Grealfy J.82(360 Suppl):24-8. J Am Acad Child Adolescent Psychiatry 2002. Lores H. 1992. 2002. Efficacy of reversible inhibitors of MAO-A in various forms of deprossion. Kettler R. Milán J. 169.162. Effective Treatment of Attention Deficit Hiperactivity Disorder: Behavior Therapy and medication Management. 173. White J. Randomized trial of modafinil as a treatment for the excessive daytime somnolence of narcolepsy. Psychopharmacology.S.

189. Bosc M. Pletan Y. Versiani. Of Biological Psychiatry.17(3):475-87.11(Suplement 4):41-46. Moller.. Efficacy comparison of Escitalopram and Citalopram in the treatment of major depressive disorder CNS Spectrum 2002. Clin Ther 2001. CNS Spectrums 2003. Gorman J. WPA Bulletin on Depression 2003.8(12):14-19. edición. 191. Angst. Hales R. J. Amaro G. Las relaciones con el paciente en el marco institucional. 188. González R. 178. Barcelona:Ed. Prescribing abtidepressants in primary care and hospital practice. Determinación de niveles terapéuticos de drogas en psiquiatría. 179. The World J. . Dual action antidepressants the new alternative. López-Ibor J. Drugs in focus 2001. Talbot J. Task force on treatment guidelines for unipolar depressive disorders. M. Prost J. Burke W. King B.4(2):74-80. Revista del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1972. La comunidad terapéutica y la psiquiatría en la comunidad. Tomo II.. Goldberg D. 187. 180.7(1):40-44.19(2):303-17.7(26):3-6. 181. 186. J Psychopharmacol 1997. 184. dos pasos más allá de la psiquiatría clásica. Yudofsky S. Dunner D. Guelfi J. Antidepressant drugs in the elderly.3(1):1-49. Montgomery S. Fixed dose trial of rthe single isomer SSRI Escitalopram in depressed outpatients. Polin V.63(4):331-336. Tornoux A. Yodú R.15(4):34550. 190. Bauer. Coleman C. J Clin Psychiatry 2002. 185. International Clinical Psychopharmacology 1996.16(3):386-92. Bolden C. 182. Las relaciones interpersonales en el micromedio comunitario. ______. Tratado de Psiquiatría. The World J Biological Psychiatry 2003.. Vandel P. Noradrenaline-selective versus serotonin selective antidepressant therapy:Diferential effects on social functioning. A placebo control comparison of the effects on sexual functioning of bupropion sustained-released and fluoxetine. Revista del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1975. 183. J. Rev Cubana Med 1976. 3 (2) 69-86. 192. Masson. Whybrow. Calzadilla L. Dubini A. Yodú O.. Role of the cytochrome P-450 2D6. P.177. Le milnaceprin et les inhibiteurs selectivfs de la recapture de la serotonine dans le traitment de la depression majeure. Briley M. Revista del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1991.11(4):17-23. 2000:1006. Multiple Perspectives on Bipolar Disorder. El matutino en una comunidad terapéutica de psicóticos. González R. Revista del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1976. ______. 3ra. 2002..32(2):51:1-28.23(7):1040-1058. M.

204. "Perfil del alcohólico hospitalizado en nuestro medio: variaciones en una década. M. 2000. Revista del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1988. Rev Esp. Psiquiatría y salud mental. 210. Dotres. Científico-Técnica. Pérez Gómez. Habana.. 1976:82. 40 (2) 27-35.. 208. S. Valdés Mier M. Goicolea. .21(2):189-207. Del concepto de la comunidad terapéutica.11(4):33-37. Reboxertine: A review of antidepressant tolerability Journal of Psychopharmacology. R: González. Psiq. Doroz. 1969. 40 (2) 1123124.29(2):173-84. 208.. Santo Domingo: Editorial Amigo del hogar. S. Montalvo L. Perfil neurofarmacológico de agentes antipsicóticos nuevos y futuros en Beninger. Rochet. Barrientos G. C. La Habana: Editorial Científico-Técnica. 198. 1 (1) 195-208. 197.1994. Habana. 27 (2)141-147. La depresión en la tercera edad. La reunión administrativa en una comunidad terapéutica Revista del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1980. 195. Mucci. La Habana 14 octubre 1995. Editorial CYM . Capitolio Nacional. Córdova A. 203. Guide practique des medicaments 14 edición. 209. 1997. 205. Psiq. González R. Tendencias actuales en psiquiatría. Palomo. 2002. E. La Habana: Editorial Ciencias Médicas.32(1):391-8. 202. Archer Estados patológicos de la dopamina. R. Teoría y práctica de la psiquiatría social. 1989:110. Experiencia cubana.. La Habana: Ed. P. G. Paris."Epilepsia y red de apoyo social" Rev. Consulta de psiquiatría en el hogar de adel Hospital Psiquiátrico de La Habana 1991. Barrientos. Leyva Y. Fabelo. Discurso pronunciado en el acto de clausura del taller internacional Reorientación de la Psiquiatría hacia la atención Primaria. J. M. Dueñas.162. 201. Goicolea S. Revista del Hospital Psiquiátrico de La Habana 1977.18(4):684-93. 2000. Madrid.751. Comunidad terapéutica y Hospital Psiquiátrico: Un criterio. González. Barrientos G. 194. Office of Research Practice Guideline for the treatment of patients with schizophrenia .193. Leyva Y. Castro López H. 200. A. J. "Las alternativas de la psiquiatría" Rev. APA. 2003. 196. 1992:30. R. Am. 199. 206. La Habana: Publicación del MINSAP. Ove. 1997. De la Parte L.. 1993:8. De Drogodependencias. Del Hosp. 207. T. Del Hosp. 154 (4) 1-57. Temas de psiquiatría.. T. "El impacto de consumo de drogas en el mundo y America Latina" Revista Peruana de Drogodependencias.. Psychiatry 1997..

Italy. Gobermment Printing Office. -----------. Madrid:Editorial Masson. Use. edición. Humanismo. De Drogodependencias (en prensa) . 213. R. Dependence. 1991:149.. González R. Trastornos por consumo de alcohol y de otras substancias psicoactivas en: DSM-IV Tratado de Psiquiatría. Alcohol y otras drogas . Abuse. Ed. Políticas de control de consumo de alcohol. Santiago de Cuba. detectar y vencer las drogadicciones La Habana:Ed. S. -----------. Efectos nocivos más relevantes de las substancias psicoactivas en la apreciación de estudiantes de medicina y enfermería. 1995. Franklin J. 2000:804. Espiritualidad y Etica en la atención a la Salud" Editorial Política. 223. Department of Health and Human Service. Boletín de la OPS 1989. Espiritualidad y Etica: exigencias de la relación profesional con adictos" Rev. Características del consumo de bebidas alcohólicas en la población cubana. 220. De Educación Médica Superior. Contra Spem in Spem Drugs and alcoholism against life Rome. Rev Hosp Psiq Hab 1999. 212. 226. ----------.S.Alcoholismo.14(2):227-238. González R. Salud para todos en América Latina y el Caribe: Bases epidemiológicas para la acción.103(3):196-219. 18 (1) Enero Marzo. 218. Proceedings of 6th annual Vatican Pontificial Conference. Kebler. 222. Levav I. 3ra. Substance Abuse and Mental Health Statistic Soursebook Public Health Service.13(4):367-370. Salvat Mason. González R. 2004:8. -----------. R. Yudovsky S. Barcelona:Ed. US. Cramer N. Preliminary Stimates from the 1995 National Household Survey on Drug Abuse. F. Hales R. La Habana 2004:98. edición. Oriente. Sandoval J. Chang M. 221. Secretos para prevenir. 2005:48 .O. 1997:94. 3ra.211. Esp. -----------. "Humanismo. H. Alcoholdependencia: Personalidad del alcohólico. 40(2):145-155. -----------. Santiago de Cuba.El consumo de substancias adictivas en las Américas. González. Jr. R.39(3):257-263. Abordaje integral. Cañizares M. Rev del Hosp Psiq de La Habana 1998. 1995. 2004. 224. 227. Washington. 219. Ed. Oriente. 2006:71. Substance Abuse and Mental Health Services Administration: Office of Applied Studies. Cub. Científico-Técnica. Frances. Cómo enfrentar el peligro de las drogas" Segunda edición. Somoza M. Rouse B. Peruga A. Talbot JU. Lima C. Alonso Fernández. 1992:188. Formato PDF. November 21. 225. 215. 216. 217. Editorial Política."Lo espiritual en el contexto de la relación profesional del equipo de salud" Rev. tabaco y otras drogas en América Latina" Editorial Adicciones 2001. 214. Bonet M. Adicciones 2002. González. US.

. S.. Kabat-Zinn. Benson. JM. 27 (2) 137-140. 1990.. 234. Lazar.Bush. "Meditation experience is associated with increased cortical thickness" Neuroreport. Gen Psychiatry 1992. Schmacher. G.. Science 1999.. R. OPS/OMS.2000. 230. ------------. Arch. J. Meaney M J. 16 hipótesis (12) 1893-1897. 11(10):1581-1585. Davidson. 233.2006. 2003. C.35. Hoppes. 232. Second edition. Bergman KS. Liu D. 286: 1155-8.. K. Wiener J. "Alterations in brain and immune function produced by mindfulness meditation" Psychosom Med. Caudate glucose metabolic rate changes with both drug and behavior therapy for obsessive-compulsive disorder. Nongenomic transmission across generations of maternal behavior and stress responses in threats. Organización Mundial de la Salud.. "The application of mindfulness based cognitive interventions in the treatment of coocurring addictive and mood disorders" CNS Spectrums. . Rev Esp de Drogodependencias... Lazar. Washington DC."Functional brain mapping of the relaxation response and meditation. 2005.228. R. 231. Francis D. 11 (11) 829-851. Harwal:Pubishing Baltimore. "La relación profesional con el adicto esquizofrénico. R.Fricchione G. 49 (5):681-9. Neurociencia del consumo y dependencia de sustancias psicoactivas. Wasserman. 235. Schwartz. G. S. Neuroreport. Behavioral Science. Kerr. 229. J. 65 (5) 564-570. Baxter LB. 57. Khal. 236..Gollub. 2002.. Diorio J. 2005. H.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful