MÓDULO 3

Clase Nª 19
Evaluación nutricional en el paciente pediátrico con
enfermedad renal crónica
Alejandro Sepúlveda Fernández
Temas
Clase 19:

1. Generalidades ERC en niños

2. Etiología de ERC infantil

3. Evaluación del estado nutricional

INSTITUTO UNIVERSITARIO VIVE SANO

Objetivos

1.- Identificar indicadores relevantes para la evaluación del estado

nutricional de niños con ERC.

2.- Conocer distintos factores que pueden afectar el estado nutricional de

niños con ERC

3.- Integrar distintos indicadores para la evaluación del estado nutricional

de niños con ERC
Generalidades

En EE.UU los niños con ERCT representa el 2% de la población

Más de 6600 niños con ERCT entre 2005 y 2009 lo cual significa un alza de casi 4% en la
incidencia respecto al quinquenio anterior

Mortalidad aumentada entre 30 y 150 veces comparada con población infantil.

Las expectativas de vida de un niño menor de 14 años en diálisis son 20 años

Ciclo de la ERC

Akchurin OM. Pediatr Clin N Am 66 2019, 247–267

Ciclo de la ERC
Etiología

Otras causas
Hereditarias y congénitas
Glomerulopatías secundaria
Malformación riñón urinario
Glomerulopatías primaria

Akchurin OM. Pediatr Clin N Am 66 2019, 247–267

Generalidades
Evaluación del
estado
nutricional

Debido a que la EEN es un concepto complejo se deben utilizar varios indicadores de manera
combinada para establecer el diagnóstico.

Dada la importancia de los parámetros se debe velar por la adecuada calibración de los
equipos y utilizar técnicas estandarizadas

Antropometría
+
Examen físico
Anamnesis alimentaria
Antecedentes familiares y sociales
Exámenes de laboratorio
Evaluación del
estado
nutricional

Se considera que un adecuado crecimiento y desarrollo son los mejores marcadores

del manejo nutricional de los niños con ERC, por lo tanto es esencial una monitorización
continua

Preocupación por la desnutrición, pero comienza a aparecer sobrepeso y obesidad.

Dificultades para determinar la composición corporal, ya que no existen tablas ajustadas para
la enfermedad, considerando alteraciones en MLG y MG

Diagnóstico EN se hace difícil debido a lo severo que puede ser el déficit de estatura

Registro NAPRTCS de 5297 niños con ERC:

EDAD < 1 año 2-5 Años 6-12 Años > 12 años

T/E < -2DE 58% 43% 33% 23%

Ejemplo
En su servicio se encuentra hace dos dias hospitalizado, RSH un niño de 8 años y 10 meses
paciente con ERC en peritoneodialisis con adeacuada adeherencia al tramiento.

La causa de su hospitalización obedece a un cuadro bronquial obstructivo, pero el tratante lo

interconsulta porque le parece que el menor se encuentra en riesgo de desnutrición y a que
durante la hospitalización “no se come todo lo indicado”.

Indicadores antropometricos:
Peso 19 kg Talla 1,16 mt IMC 14,5 kg/mt2
Z IMC = -1,1 Z T/E= -2,6 CB = p5

E/T = 6 años
IMCe= -0,6
Cbe= p10-25
Alteración del
crecimiento

Anemia Acidosis
Metabólica

Etiología
ERC
Deficiencias
Crecimiento Nutricionales

Alteraciones
Hormonales Uremia

Micro inflamación

Semin Nephrol. 2009 July ; 29(4): 425–434

Déficit
nutricional en
ERC
Uremia anorexia

Dieta restringida y monótona

Reflujo GE

Enfermedades asociadas (infecciones, cirugías)

Pérdidas dialíticas

Plenitud gástrica

Saciedad por dextrosa

Aspectos económicos

Depresión
Déficit
nutricional

PALATIBILIDA
D

Orexigenic and anorexigenic mechanisms in the control of nutrition in chronic kidney diseasePediatr Nephrol (2005)
20:427–431

Pediatr Nephrol (2015) 30:2003–2010

Alteraciones
hormonales
Niños con ERC poseen niveles normales o aumentados de GH, pero es menos efectiva como
estimulante del crecimiento lineal, lo cual se exacerba durante la adolescencia

Mecanismos:
Disminución de la síntesis hepática de IGF1, disminución de la biodisponibilidad de IGF1 debido a
niveles aumentados de IGF1 BP y resistencia periférica a la GH

Tratamiento con GH debería ser iniciado en niños con talla<p3, una vez que ha sido corregida la
acidosis metabólica, osteodistrofia y deficiencias nutricionales.

Adolescentes con ERC presentan un atraso en el desarrollo puberal, que se traduce en un aumento
del riesgo de talla baja.

Estradiol y Testosterona se reducen debido a la uremia, ya sea a través de los efectos tóxicos
directos o inhibiciones glandulares, las cuales pueden afectar aún más de crecimiento puberal
Alteraciones
hormonales

Enfermedad Mineral Ósea altera la arquitectura de la placa de crecimiento ,menor

DMO, aumento del número de fracturas y deformidades de los huesos, crecimiento
deteriorado

Acidosis metabólica: aumento de citokinas proinflamatorias TNF-α, inhibe acciones

anabólicas de GH, reduce la síntesis de albúmina, promueve la degradación de masa
muscular, favorece el cierre anticipado de las epífisis de los huesos largos
Inflamación

Algunos niños con IMC y estatura disminuidos no responden a la optimización de la ingesta

nutricional.

Además de un crecimiento deficiente, tienen desgaste muscular y conservación relativa de la

grasa corporal. Esto se denomina pérdida de energía proteica (PEW)

Los niños presentan respuesta desadaptativas a sus pobre, ya que mantienen un alto gasto
energético en reposo, pierden masa magra y mantienen la masa grasa corporal para que la

A menudo se suprime el apetito..

Hipótesis indican que las citokinas liberadas durante la inflamación, alteran la descarga y
funcionamiento de de neurotransmisores, alterando el apetito y la tasa metabólica.

IL1,IL6 y TNFα se ven sobre estimuladas en varios estudios en animales

Pediatr Nephrol (2012) 27:1427–1439 Pediatric Nephrology (2021) 36:287–294

Inflamación
Diagnostico PEW

Apetito disminuido: Ingesta calórico proteica menor al 80% de los requerimientos

IMC o MUAC <p5 o una disminución mayor al 10% semestral

Crecimiento: talla baja <p3 o velocidad de crecimiento menor al 10% de lo esperado

semestralmente.

Albúmina <3,8g/L

Colesterol < 100 mg/dL

Transferrina < 140 mg/dL,

PCR >3mg/L

Pediatr Nephrol (2012) 27:1427–1439

Inflamación

Pediatr Nephrol (2012) 27:1427–1439 Pediatric Nephrology (2021) 36:287–294

Antropometría

Peso Talla
Circunferencia de cráneo Perímetro de cintura
Circunferencia braquial Pliegues cutáneos

Calcular y graficar en curvas pertinentes los puntajes Z de los

indicadores P/E, T/E, P/T, IMC, CC

Utilizar patrones OMS

Otros: Fuerza de agarre Relación cintura /altura

DEXA BIA
Pliegues cutáneos MUAC
.
Antropometría
Clasificación MENOR DE UN AÑO 1 a 2 años Mayor de 2 años
nutricional
Desnutrición P/E < 2 DS P/T < 2 DS IMC < 2 DS

Riesgo de desnutrir P/E -1 DS a -2 DS P/T -1 DS a -2 DS IMC -1 DS a -2 DS

Normal o Eutrófico P/E >1DS a < 1DS P/T >1DS a < 1DS IMC >1DS a < 1DS

Sobrepeso P/E +1 DS a +2 DS P/T +1 DS a +2 DS IMC +1 DS a +2 DS

Obesidad P/E > 2 DS P/T > 2 DS IMC > 2 DS

* Si talla < 2DS usar * si talla < 2DS usar

P/T IMC según E/T

Clasificación estatural Rango (DS)

Talla baja T/E < 2 DS

Talla normal baja T/E -1 DS a -2 DS

Clasificación perímetro cefálico Rango (DS)

Talla normal baja T/E >1DS a < 1DS Microcefalia ≤ DS

Normal -1,9 a + 1,9 DS

Talla normal alta T/E +1 DS a +2 DS
Macrocefalia ≥ 2 DS
Talla alta T/E > 2 DS
 Antropometría:
Peso
Determina desnutrición aguda

Dificultades para determinar la composición corporal, ya que no existen

tablas ajustadas para la enfermedad, considerando alteraciones en MLG y
MG

Utilizar peso seco ( edema , hipertensión)

Pacientes con oliguria o síndrome nefrótico tienden a retener líquido.

En pacientes en HD usar peso de término de sesión y en PD a primera hora

de la mañana una vez desconectados ( considerar baños húmedos)

Poliúricos pueden tener tendencia a la deshidratación

Ganancia de peso similar a sanos, pero considerar proporcionalidad si el

niño no crece
 Antropometría:
Longitud y
Estatura
El crecimiento es dependiente de la nutrición en
la niñez y de GH en la adolescencia
Determina desnutrición crónica
Relación con desarrollo cognitivo y asociación
con morbimortalidad
Los niños mayores de 2 años de edad no suelen
mostrar recuperación de talla por aumentos
energéticos
Evaluar la velocidad de crecimiento
semestralmente

Considerar que se necesitan 2 personas para

medir al menor de 2 años
Antropometría:
Longitud y
Estatura

Estimar potencial de crecimiento

Niños = padre (cm) + madre (cm) + 6,5

2

Niñas = padre (cm) + madre (cm) -6,5

2
Antropometría:
Longitud y
Estatura
El estirón puberal es mas corto en tiempo y
longitud
Al realizar el diagnostico de eventos puberales el
indicador Edad/ Talla pierde validez

Cuando ambas edades coincidan: Diferencia

menor a 1 año se evalúa el IMC según edad
cronológica
Cuando exista un desfase de más de un año entre
la edad cronológica y la biológica (maduradores
tempranos o tardíos) el IMC se evaluará según
edad biológica estimada por estados de Tanner
Antropometría:
Edad/talla

Es un indicador que se utiliza cuando existe un déficit severo de estatura (<-2 DS).

Determinar la edad a la que la talla observada se relaciona con el percentil 50 o con el

promedio

Permite ajustar el estado nutricional de los pacientes y así evitar errores en proporcionalidad

Evita que se realice un sobre diagnostico de desnutrición

Disminuye el riesgo cardiovascular de planes hipercalóricos

Antropometría:
IMC
Alta correlación con grasa corporal total y es un buen predictor de obesidad en
la adultez

El uso del IMC para la edad real en niños de baja estatura puede alterar la
estimación del estado nutricional

Niños con ERC tienen mayor masa grasa y menos muscular que niños sanos

El uso del IMC ajustado para la edad estatural puede reflejar con mayor
precisión la verdadera masa magra o adiposidad

En la adolescencia y considerar la edad biológica

Antropometría:
IMC
Fecuencia de
las mediciones

Pediatric Nephrology (2021) 36:995–1010

Examen físico
nutricional
Piel , pelo y uñas nos pueden indicar déficit de micronutrientes y riesgo
nutricional

Edema o deshidratación invalidan peso de referencia

Ganancias de peso sobre los valores de referencia nos indican sobrehidratación

Balance hídrico: Atención a los volúmenes urinarios en pacientes oligúricos y

anúricos

Niños con ERC pueden sentir disconfort o plenitud gástrica en PD, náuseas y
vómitos, pérdida de la palatabilidad, reflujo gastroesofágico y constipación
Evaluación de
ingesta
No solo evaluar cantidad de ingesta, sino que también calidad de la dieta y
síntomas gastrointestinales

Se sugiere registro de ingesta de 3 días cada 2 a 6 meses y en su defecto encuesta

de frecuencia de consumo y recordatorio de 24 horas con énfasis en el consumo de
líquidos, consumo de sal en alimentos procesados y naturales

Déficit de micronutrientes

Revisar ingesta de calorías vacías PD

Evaluación
bioquímica
Algunas pruebas pierden valor

Hematología completa: Se puede encontrar anemia por hemodilución

Creatinina, BUN y electrolitos deben estar elevados en estadios finales de ERC

Orina: proteinuria

Presencia de acidosis metabólica puede elevar potasio sérico

La albúmina sérica a menudo es influenciada por factores no nutricionales como

la inflamación, infecciones y sobrecarga de líquido

El óptimo es alcanzar una albúmina sérica estabilizada en ≥4.0 g/dl

Evaluación
bioquímica

BUN 40 – 60 mg/dL
Albúmina No < 3,5 g/dL
Fósforo No < 3,0 mg/dL
Potasio No < 3,5 mg/dL
Colesterol No < 150 mg/dL
Bicarbonato No < 22 mmol/Lt

Am. J. Kid. Dis. Lowrie, 1999

Ejemplo
RSH niño de 8 años y 10 meses con los siguientes
indicadores:
Antropometría
Peso 19 kg E/T=6 años +
Talla 1,16 mt Z IMC = -1,1
-0,6 Examen físico
IMC 14,5 kg/mt2 Z T/E= -2,6
Anamnesis alimentaria
Circunferencia braquial CB = p5
p10-25 Exámenes de laboratorio
162 mm PT = p25
p25
Pliegue tricipital 7 mm E/talla= 6 años
PA 110/72 mmHg

Peso Seco: Edema,

HTA, deshidratación
Diuresis, ingresos
alimentarios
Albumina
Electrolitos
plasmáticos
Perfil bioquímico
Conclusiones
Un adecuado crecimiento y desarrollo son los mejores marcadores
del manejo de los niños con ERC

Las alteraciones en el crecimiento pueden alterar la interpretación de

indicadores antropométricos.

La alteración del crecimiento puede deberse a diversos factores

como anorexia, depresión, alteraciones hormonales, acidosis
metabólica.

Para poder realizar una adecuada evaluación del estado nutricional,

además de indicadores antropométricos, debe considerarse el
examen físico, anamnesis alimentaria, antecedentes familiares y
sociales así como también exámenes de laboratorio

Un diagnóstico nutricional mal realizado puede provocar una

sobreestimación de los requerimientos de nutrientes aumentando el
riesgo cardiovascular

• .
Resumen
Clase 19:
Evaluación nutricional en el
paciente pediátrico con enfermedad
renal crónica
En esta clase abordamos indicadores utilizados para la
evaluación del estado nutricional del paciente con ERC en
etapas infanto juveniles. Pudimos conocer aspectos que
pueden influir negativamente en los parámetros utilizados
y cómo abordar la integración de distintos indicadores.

INSTITUTO UNIVERSITARIO VIVE SANO

Con el respaldo
de:
MÓDULO 3

Clase N° 20
Generalidades del manejo nutricional del paciente pediátrico
con enfermedad renal

Nutricionista – Alejandro Sepúlveda