CONSENTIMIENTO INFORMADO TRATAMIENTO Código: MI3-ONC-FOR-05

DE QUIMIOTERAPIA Versión: 01
IPS Hematología y Oncología del Oriente SAS Fecha de actualización: 01/12/2020
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TRATAMIENTO DE QUIMIOTERAPIA
(En cumplimiento de la Ley 23 de 1981)
Yo, __________________________________________________ identificado(a) con el documento
de identidad C.C:__ T.I:__C.E:__Pasaporte:__ N°:__________________________________
Autorizo en forma voluntaria el (la) doctor (a) ________________________________________
como mi oncólogo tratante y al equipo interdisciplinario del la IPS Hematología y Oncología del
Oriente me realicen el procedimiento de: ADMINISTRACION DE QUIMIOTERAPIA
COMO TRATAMIENTO PARA LA PATOLOGIA ______________________________________ por la
cual curso.
Se me ha explicado que seré tratado, según protocolo ordenado con:
QUIMIOTERAPIA SI NO
•La Quimioterapia consiste en la administración de medicamentos ya sea por vía endovenosa,
subcutánea, intratecal, intravesical, tópica, intraoperatoria u oral y la realización de
procedimientos de enfermería como venopunción, punción de catéter implantable, inserción de
sonda entre otros según protocolo indicado por el médico especialista, que tratan de controlar o
curar mi enfermedad.
•Puede provocar efectos secundarios desagradables frecuentes y/o transitorios como: caída del
cabello, placas bucales vómitos, estreñimiento, diarrea náuseas, mareo, cefalea conjuntivitis,
alteración en la pigmentación de la piel y uñas, rash, prurito infertilidad y otros efectos menos
frecuentes como úlceras bucales, anemia, disminución de glóbulos blancos y de plaquetas, fiebre
infecciones, sangrados. Existen otros riesgos y/o complicaciones como extravasación, necrosis de
tejido, infarto agudo del miocardio, toxicidad cardiaca, falla respiratoria, embolismo pulmonar
ictericia, falla hepática, falla renal, nefrotoxicidad, muerte. En mi caso particular presento riesgos
de:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Para minimizar estos efectos secundarios se me administrará una serie de medicamentos
(antieméticos, antihistamínicos, analgésicos, protector gástrico) como premedicación de mi
tratamiento quimioterapéutico según corresponda el protocolo ordenado por el oncólogo.
Declaro haber sido debida y completamente informado(a) sobre todos los aspectos concernientes
al procedimiento que he decidido realizarme; en términos que he podido comprender, lo
siguiente:
1.- Se me ha explicado en forma clara y precisa que los efectos secundarios y reacciones adversas
producidos por los medicamentos utilizados en quimioterapia son inherentes a cada persona y no
en todos los pacientes se presentan los mismos comportamientos y que en mi actual estado
clínico los beneficios derivados de la administración del tratamiento superan los posibles riesgos.

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Por este motivo se me informo la conveniencia de la administración de los medicamentos

formulados:
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2.- Sé que debo realizarme una serie de exámenes para el diagnóstico, tratamiento y el
seguimiento de esta enfermedad como son hemograma, pruebas de función renal,
ecocardiograma, imágenes diagnósticas, según sea ordenado por mi médico tratante.
3.- He comprendido que no todos los cánceres son curables en un 100% y que existe la posibilidad
de recaída y también de no respuesta al tratamiento.
4.- Es posible que también requiera otro tipo de tratamientos, como transfusiones de sangre y/o
plaquetas, antibióticos entre otros.
5.- Sé que puedo sentir dolor, el que siempre se tratará y que puede ser aliviado total o
parcialmente.
6.- Declaro haber entregado a mi médico tratante en forma veraz, completa y fidedigna toda la
información vinculada a mi estado de salud, toma de medicamentos, síntomas, alergias,
limitaciones físicas e historia clínica y no oculté nada que pueda poner en riesgo mi salud.
7.- Declaro que se me ha informado en lenguaje claro y sencillo en que consiste el procedimiento
o intervención indicada, incluyendo sus objetivos, características, los beneficios y riesgos que
presenta para mi estado de salud (o la de mi representado).
8.- El profesional que me ha atendido me ha permitido realizar preguntas y han sido respondidas
satisfactoriamente.
9.- En caso de optar por seguir el tratamiento, el equipo de salud me informará de cualquier
cambio y se compromete a contestar mis consultas.
10.- Se me ha explicado que puedo arrepentirme y anular este consentimiento antes de que se
realice el procedimiento o intervención, para lo cual deberé solicitar el documento de “Revocación
o Disentimiento informado”
11.- De igual manera se me informa y notifica que la Medicina es una profesión de medios y no de
resultados, por lo tanto no se me garantiza que en todos los casos se pueda lograr la curación o
desaparición total de la enfermedad y la respuesta al tratamiento depende de variables como el
tipo de tumor, finalidad del tratamiento, estadio de la patología, estado general a nivel físico y
emocional y adherencia al tratamiento.

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Libre y voluntariamente AUTORIZO la realización del procedimiento o intervención indicado.

__________________________________ __________________________________
Firma del paciente Firma del representante legal
C.C N°____________________________ C.C N° ____________________________

_________________________________ ___________________________________
Firma y sello ONCOLOGO Firma y sello ENFERMERA
RM N° ___________________________ RUN N° _____________________________

Se firma en la ciudad de _____________ a los ____ días del mes de _______ del año _____

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