TRASTORNOS SEXUALES

TEMA 12

I INTRODUCCION

rea en la que resulta especialmente difcil establecer los lmites entre lo normal /anormal
En buena medida determinados por el contexto socio-cultural.
Mitos, tabes y leyendas

No pareca tico ni elegante investigar sobre esto.

MARSTERS Y JOHNSON en 1966 fueron los primeros estudiosos serios, Describiendo los aspectos psicolgicos / fisiolgicos de esta conducta.

Distinguir desde el principio entre trastornos debidos a:

La alteracin de la propia respuesta sexual Los relacionados con la identidad sexual.

I INTRODUCCION
Pero en los ltimos 30 aos fuerte cambio respecto a la sexualidad:
Aceptacin de la conducta sexual en la mujer
Inters y liberalizacin del sexo Importancia de las relaciones sexuales satisfactorias Acceso a material informativo Inters cientfico. La definicin predominante de trastorno sexual: la experiencia subjetiva de malestar

CONCEPTO DE IDENTIDAD SEXUAL

Sexo gentico:
vulo fecundado por un espermatozoide X o Y No obstante, gnadas o glndulas sexuales indiferenciadas hasta la 6 semana. La accin del antgeno H-Y acta sobre las gnadas, en presencia del cromosoma Y, hacen que se conviertan en testculos. Si hay cromosoma XX o no acta el antgeno ovarios Posteriormente es el andrgeno fetal el que regula la diferenciacin sexual:
si est presente se forman genitales internos masculinos (vescula seminal); si no, femeninos (trompas, tero, vagina).

CONCEPTO DE IDENTIDAD SEXUAL Tras el parto, son los factores ambientales los predominantes en la diferenciacin sexual:
Hacia los 2-4 aos se desarrolla la identidad de gnero:
Muy resistente. Regular toda la conducta del nio y posteriormente del adulto. Pero depende en buena medida de un alto grado de incertidumbre: si es equvoca la reasignacin no se har hasta los 14 aos.

Proceso que se acenta durante la adolescencia.

Importancia de las primeras experiencias sexuales en las preferencias sexuales.

Mediante un proceso de condicionamiento clsico

EL CICLO DE LA RESPUESTA SEXUAL (ver tabla 2)

Las personas interpretan de forma muy diferente las respuestas sexuales Pero en esencia, la forma que responde el organismo ante la excitacin es idntica Etapas del ciclo de respuesta sexual de MASTERS y JOHNSON (1966).
Consideraciones previas: Divisin algo artificial. Para facilitar la comprensin del proceso. En algunos casos, incluso en la misma persona, puede haber cambios en el esquema general Se ha centrado ms en los cambios fisiolgicos
Dificultad de obtener informacin de los aspectos psicolgicos

ETAPAS DEL CICLO DE LA RESPUESTA SEXUAL (tabla 2)

Fase de deseo (no en Masters y Johnson).
Se ve necesaria a nivel clnico (ausencia de deseo sexual, DSI)

Fase de excitacin

Fase de meseta o mantenimiento

Fase orgsmica: Descarga explosiva de tensin neuro-muscular. El momento ms placentero. Menos frecuente en las mujeres Fase de resolucin Periodo refractario
Solo en el hombre.

EL CICLO DE LA RESPUESTA SEXUAL

DIFERENCIAS HOMBRE MUJER

Las reacciones fisiolgicas pueden ser diferentes (Tabla 3)

La forma de desarrollo de las fases presenta diferencias
No hay periodo refractario

El patrn fases en la mujer puede ser diferente: Patrn1: mujer con orgasmo mltiple
Pasa de orgamos a meseta

Patrn 2: excitacin-meseta, sin llegar al orgasmo Patrn 3: progreso discontinuo de excitacin a meseta
Alcanzada la fase de meseta, llega rpido al orgasmo.

CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS SEXUALES ( tabla 4)

1. 2. 3. 4.

Grandes grupos (tabla 4):

Parafilias o desviaciones sexuales Disfunciones sexuales Trastornos de identidad sexual Trastorno sexual no especificado

CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS SEXUALES

1.

TRASTORNO IDENTIDAD SEXUAL:

Disociacin entre sexo anatmico y la identidad sexual. DSM IVTR 2 tipos:
1. 2. T. identidad sexual en los nios y T. de identidad sexual en adolescentes o adultos

CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS SEXUALES

2. Parafilias:

Definicin:
Intensas y repetidas fantasas sexuales, impulsos o conductas sexuales que generalmente implican objetos no humanos, sufrimiento o humillacin propia o del compaero, o nios o personas que no consienten, durante al menos 6 meses (exhibicionismo, fetichismo)

CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS SEXUALES

3. Disfunciones sexuales:
alteraciones en cualquiera de las fases de la R sexual. DSMIV-TR: - T. deseo: T. deseo hipo-activo y aversin del sexo, - T. excitacin sexual: TES en M y H (impotencia en hombre), - T. del orgasmo: Disfuncin orgsmica en H y M, eyaculacin precoz; - T. por dolor: Dispareunia y vaginismo - T. sexual debido a enfermedad mdica

CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS SEXUALES ( tabla 4)

Tener en cuenta las diferencias entre la CIE-10 y el DSM-IV:

La CIE-10 incluye en los Trastornos de Personalidad y del comportamiento del adulto, 3 grupos:
T. de Identidad Sexual (TIS) , T. de Inclinacin Sexual T. Psicolgicos y Orientacin Sexual (nueva categora)

La CIE-10 incluye en los T: del comportamiento asociados a disfunciones fisiolgicas..

Las disfunciones Sexuales

CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS SEXUALES Evolucin de la homosexualidad:

Aparece como trastorno en el DSM-II (1968) Como homosexualidad hegodistnica en el DSM-III (1980) Desaparece como trastorno en el DSM-III-R (1988).
Se incluye en los ejemplos de T sexual no-especificado cuando el malestar es notablemente persistente acerca de esa orientacin sexual

Se mantiene as en el DSM-IVTR.

CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS SEXUALES

La violacin:
No aparece como trastorno, por dos razones:
Por no ser una parafilia Por razones sociales Se le considera como delito

DISFUNCIONES SEXUALES

Definicin:
Trastornos en los que los problemas psicofisiolgicos dificultan la participacin o la satisfaccin en las actividades sexuales

DISFUNCIONES SEXUALES CLASIFICACION Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Se han propuesto diferentes sistemas de clasificacin:

Listado inicial de MASTERS y JOHNSON (1970) KAPLAN (79) en funcin de la fase Clasificaciones actuales: multiaxiales LABRADOR propone una visin integradora (comentar la tabla 5).

DSM-IV-TR con una serie de especificaciones (tabla 6):

Si es psicgena, eje I psicgena y biolgica, situar en los ejes I y eje III origen slo biolgico, eje III Primaria / Adquirida Generalizada / Situacional

Adems DSMIV-TR indica que ha de ser recurrente y persistente, no temporal

Se enfatiza la inhibicin sexual como trastorno, mientras que antes solo el exceso

DISFUNCIONES SEXUALES: DESCRIPCION CLINICA

1.

Trastornos del Deseo Sexual

1. 2. Deseo Sexual inhibido (DSI) o hipo-activo Trastorno por aversin al sexo

1. EL DESEO SEXUAL INHIBIDO (DIS)

Apata sexual. Personas que no tiene apetito sexual. Categora problemtica; difcil de establecer criterio de normalidad: Con qu frecuencia se debe experimentar deseo sexual? Son sus parejas quienes se sienten insatisfechas (apata en T frontales). El desinters puede incluir toda consulta sexual (adems de coito): masturbacin, falta de fantasas Ms frecuente en mujeres que demandan consulta. El trastorno sexual ms comn en EEUU (KAPLAN y sida)

Raramente acuden por esto los hombres (humillante). Si por impotencia.

1. EL DESEO SEXUAL INHIBIDO (DIS)

Distinguir entre:
DIS General / DIS Selectivo (restringido a una persona). Primario (de siempre) / Secundario (antes haba inters) DIS capaces de responder a los EE de la pareja (frecuente en mujeres para mantener la pareja) DIS totalmente desinteresados que rechazan las aproximaciones de su pareja

1. EL DESEO SEXUAL INHIBIDO

Reacciones del DIS
Como un rechazo personal por parte da la pareja Como algo normal en la mujer (cultural)

Causas del DIS

Causas orgnicas Causas psicolgicas o psicosociales:
Estados depresivos, Bajo nivel de autoestima, Imagen corporal, Ansiedad y miedo a las relaciones sexuales, Prdida intimidad, Vergenza, Embarazo, De carcter aversivo, Impotencia, Aburrimiento sexual (comentar el efecto Cusing).

2. EL TRASTORNO POR AVERSION AL SEXO

la persona evita de manera activa todo contacto genital:
Fobia al sexo.

Causas:
Actitudes negativas (educativas) Experiencias previas de violencia Realizar algn tipo de actividad sexual no deseada

DISFUNCIONES SEXUALES : DESCRIPCION CLINICA

2.

Trastornos de la excitacin sexual:

1. 2. trastorno de la ereccin en el hombre (impotencia) Trastorno de la excitacin sexual en la mujer

LA IMPOTENCIA

Es el problema ms comn en el hombre que busca consulta

(7-10%). Aumenta con la edad.

Ha de darse al menos en el 25% de los intentos.

La presencia espordica es la norma

Variedad de manifestaciones:
Impotencia primaria / secundaria (ms frecuente) Impotencia situacional (primera relacin) / general Impotencia parcial (ms frecuente) / total

LA IMPOTENCIA. Causas:
Causas orgnicas (10%):
dficits hormonales, vascular, neurolgica, lesiones pene, prstata, secundaria a enfermedades, secundaria a tratamientos farmacolgicos (antidepresivos, IMAO, antipsicticos, alcohol, otros)

Causas psicolgicas (90%):

Ansiedad y preocupacin obsesiva
Especie de espiral: falta de ereccin-preocupacin / expectante-ansiedad-respuesta del SNAS-bloqueo de la respuesta de ereccin-incremento de la ansiedad-aversinDIS.

Inadecuada educacin sexual: culpa / pecado Otros: relacionar exclusivamente sexo con penetracin

LA IMPOTENCIA Consecuencias:
En la propia valoracin que el hombre hace de s mismo: Frustrante, humillante, traumatizante, reacciones depresivas En la estabilidad de la pareja: Dudas, tensiones, reproches

DISFUNCIONES SEXUALES: DESCRIPCIN CLINICA

3.

Trastornos del orgasmo:

1. 2. 3. Disfuncin orgsmica femenina (anorgasmia F) Disfuncin orgsmica masculina (anorgasmia M) Eyaculacin precoz.

LA ANORGASMIA

Definicin: ausencia o retraso del orgasmo, tras una fase de excitacin normal y una actividad sexual adecuada (tanto en hombre como en mujer).
Frecuente en las mujeres (antes frigidez que inclua el DIS),
No as en los hombres (si la eyaculacin precoz).

Es necesario delimitar previamente el trmino orgasmo: los orgasmos no-coitales y coitales son psicolgicamente similares.

Se considera que padecen anorgasmia aquellas que presentan una frecuencia de orgasmos tan baja (pocos o ninguno) que constituye una fuente de malestar e insatisfaccin.

LA ANORGASMIA. Causas:
Causas orgnicas (menos relevantes):
enfermedades crnicas, trastornos neurolgicos, dficits hormonales (menopausia), lesiones, infecciones, frmacos, sustancias (alcohol)

Factores psicolgicos ( especial relevancia):

Inadecuada educacin sexual, Puritanismo, Primeras experiencias traumticas, Aspectos culturales, Miedo a perder el control, Estimulacin inadecuada
no hay mujeres anorgsmicas, sino hombres con escasa habilidad.

LA EYACULACIN PRECOZ

Es el trastorno ms frecuente en el hombre (30%)

Dificultad para una definicin precisa. Muy influida por el juicio de la pareja:
Aquellos casos en que el hombre es incapaz de inhibir el orgasmo durante el tiempo suficiente para que su pareja alcance el clmax en un un 50% de sus relaciones sexuales (Masters y Johnson).

DSM-IV-TR da peso a las preferencias o deseos del sujeto Efectos:

muy negativos en la propia actividad sexual y en la pareja

Causas:
Causas orgnicas (poco frecuentes): prostatitis, esclerosis mltiple,.. Causas psicolgicas (ms frecuentes): conducta aprendida

DISFUNCIONES SEXUALES: DESCRIPCION CLINICA

4. Trastorno por dolor

DISPAREUNIA
Dolor genital (H y M)
Antes, durante o tras la relacin sexual. Ms frecuente en mujeres.

En hombres:
Suele ser dolor en la eyaculacin por infecciones Por espasmos en los msculos perineales Por DIU Experiencias anteriores traumticas Miedo a la penetracin.

DISPAREUNIA
En mujeres:
Ms frecuente (1-2%) Asociada con frecuencia a vaginismo. Sensacin de quemazn cortante en la parte interna / externa de la vagina, pelvis o abdomen Existen variaciones en cuanto a la frecuencia del coito doloroso en la mujer. La mayora alguna vez.

Causas orgnicas: Deformaciones, infecciones, escasa lubricacin, higiene ntima que provoque irritacin, diafragmas-preservativos.
Causas psicolgicas: Menos importantes Educacin sexual inadecuada, miedos al coito, experiencias traumticas, insuficiencia excitacin.

VAGINISMO
Trastorno femenino por la aparicin de espasmos en la musculatura del tercio externo de la vagina que interfiere en el coito.
Con el consiguiente cierre de la abertura vaginal.

Este espasmo no suele causar dolor. Puede incluso no percibirlo.

Impide la realizacin del coito (2-4%)

Causas:
Reflejo aprendido o condicionado asociado a una experiencia de dolor en el coito Una vez condicionado puede persistir aunque haya desaparecido la causa Educacin, violacin, miedo al embarazo, desagrado hacia la pareja, miedo al dolor, etc

DISFUNCIONES SEXUALES

EPIDEMIOLOGIA ETIOLOGIA (ver tabla 11 sobre posibles causas psicolgicas) PAUTAS GENERALES DE EVALUACIN Y TRATAMIENTO (tabla 13: tcnicas ms frecuentemente utilizadas en el tratamiento de las disfunciones sexuales)

PARAFILIAS O DESVIACIONES SEXUALES

CONCEPTO Y CARACTERIZACION GENERAL

Trastornos de la inclinacin sexual en su comportamiento o en los Estmulos que necesita para la excitacin
Qu es normal?. Problemas histricos y trans-culturales:

Depende del grado que interfieren en el ajuste sexual de la persona

Si representa una agresin o peligro para La persona O la otra persona

PARAFILIAS CLASIFICACION DEL DSM-IV-TR. CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Exhibicionismo / fetichismo / frotteurismo / paidofilia / masoquismo / sadismo / fetichismo transvestista / voyeurismo / no especificadas (zoofilia, necrofilia,..) Sintomatologa esencial: Presencia de necesidades y fantasas sexuales intensas y recurrentes que suponen: Objetos no humanos Sufrimiento o humillacin propia o del otro Nios o personas que no consienten Le tienen que causar molestias marcadas Con distintos grados de afectacin: siempre / episdica; leve / moderada / grave Durante un periodo por lo menos de 6 meses, intensas necesidades recurrentes y fantasas sexualmente ligadas a la parafilia.

El individuo ha actuado de acuerdo con estas necesidades o se encuentra marcadamente perturbado por ellas.

PARAFILIAS. DESCRIPICION CLINICA

1. 2. 3. 4. 5.

Exhibicionismo. Voyeurismo Frotteurismo Fetichismo y transvestismo fetichista Paidofilia

Tabla 14: comparacin entre la paidofilia heterosexual y homosexual): Fantasas y conductas que implican actividad sexual entre nio y adulto.
El mayor al menos 16 aos y al menos 5 aos mayor que el nio

6. 7.

Sadismo y masoquismo Otras parafilias y ofensas sexuales

PARAFILIAS
EPIDEMIOLOGIA Se desconoce

ETIOLOGIA En general, se sabe poco

CAUSAS

Causas biolgicas:
Presencia de niveles anormales de andrgenos; Una alteracin del lbulo temporal; Una alteracin del lbulo frontal

Causas psicolgicas
Condicionamiento clsico, aprendizaje Carcter adictivo Trastornos del cortejo Imitacin de modelos Dficit de habilidades

PAUTAS GENERALES DE EVALUACION y TRATAMIENTO

TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD DE GENERO

Los menos frecuentes y los menos estudiados Incongruencia entre el sexo anatmico y la identidad de gnero Han sido objeto de una gran atencin en los medios
Por la controversia sobre los tratamientos quirrgicos de cambio de sexo.

TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD DE GENERO

CLASIFICACION Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-IV

Trastornos de la identidad sexual en la niez

Malestar con el sexo anatmico y deseo de pertenecer al otro sexo

Trastorno de la identidad sexual en adolescentes o adultos:

Sentimiento de inadecuacin con el propio sexo que va acompaado de preocupacin por deshacerse de los caracteres sexuales. Suele llevar unido cambios de ropa para adoptar papel del otro sexo:
Transvestismo transexual

Trastorno de la identidad sexual no especificado DSM-IV:

Exige especificar la orientacin sexual del individuo, pero conviene no herir sensibilidades:
Ej: cuerpo de mujer, se siente hombre y le gustan las mujeres. No es homosexual

T. de identidad de gnero en la infancia:

Nios bastante femeninos, Nias bastante masculinas, Aversin por ropas del propio sexo, Se identifican con modelos de rol del sexo contrario, Pueden llegar a manifestar rechazo abierto hacia sus caracteres sexuales:
nio desagrado hacia pene, nia deseo de tenerlo

La categorizacin determinada por juicios sociales. Ms aceptada en nias Poco comn

Transexualismo:
No aparece en DSMIV
Les lleva con frecuencia a buscar tratamientos hormonales o ciruga de cambio de sexo La mayora tiene atraccin hacia miembros de su propio sexo Trastornos psiquitricos concomitantes frecuentes

Aspecto clave, su diferenciacin de otras conductas sexuales, en especial transvestismo:

Hay diferentes tipos de transvestismo:
uno es el transvestismo transexual, usa el atuendo del sexo opuesto como forma de expresar su deseo de cambiar de apariencia