Curso Seguridad y Salud Ocupacional

Ing.Walter Deza. Profesor del curso Pá gina 1

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Seguridad y Salud Ocupacional

PRACTICA 7
Investigació n de
accidentes
DOCENTE:

DEZA LOYAGA WALTER FRANCISCO

INTEGRANTE

1. CCAPA CONDORI NELLY

MICHELLE

Ing.Walter Deza. Profesor del curso Pá gina 2

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Tabla de contenido
CASO ACCIDENTE CAMPO DINA ECO PETROL...................................................................................................................3
CASO: ACCIDENTE CAMPO ECO PETROL (INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES):.........................................5
1.- Datos generales. -.................................................................................................................................................5
2.- Antecedentes del accidente. -..............................................................................................................................5
3.- Descripción del accidente. - (quién, qué, cuándo, dónde y cómo ocurrió).........................................................5
4.- Análisis de las causas:..........................................................................................................................................5
5.- Medidas de control y seguimiento. - (plan de acción/ responsable/ fecha de ejecución/ fecha de verificación
................................................................................................................................................................................... 6
6.- Anexos. -...............................................................................................................................................................6
CASO: VOLCAMIENTO DE ANDAMIO (Ecopetrol) INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES:.............................7
1.- Datos generales. -.................................................................................................................................................7
2.- Antecedentes del accidente. -..............................................................................................................................7
3.- Descripción del accidente. - (quién, qué, cuándo, dónde y cómo ocurrió).........................................................7
4.- Análisis de las causas:..........................................................................................................................................7
5.- Medidas de control y seguimiento. - (plan de acción/ responsable/ fecha de ejecución/ fecha de verificación
................................................................................................................................................................................... 8
6.- Anexos. -...............................................................................................................................................................8
CONCLUSIONES:............................................................................................................................................................9

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CASO ACCIDENTE CAMPO DINA ECO PETROL

Fuente: tomado de internet: www.youtube.com/watch?v=87uFhD9Hhoc
La noche del 27 de mayo del 2010,3.50pm en momento en que se encontraban realizando mantenimiento perdieron
la vida 2 trabajadores en el momento que se encontraban realizando el mantenimiento en tanque TK 4000-2 en el
campo Dina Ecopetrol, ese día ingresaron 8 trabajadores para instalar unas laminas en el techo para dar cumplimiento
recuperación de la láminas del techo, las cuales evidenciaban deformación para se habían dispuesto 2 líneas de vida
en techo : una perimetral y otra diametral las cuales se deberían sujetar los trabajadores mientras realizan trabajos en
altura.
Dos de ellos se disponían a mover una lámina para ello venían arrastrando con un lazo la carga de este superaba el
peso para ellos, así que rápidamente entro un tercer trabajador entro dar ayuda y en un momento dado la lámina que
estaba parado dos de ellas cedió y dado a que no estaban anclados su arnés a la línea de vida cayeron al vacío
perdiendo la vida, causando dolor a su familias y amigos que ahora los extrañan.
ANTECEDENTES:
 01 de marzo, se da inicio las actividades de limpieza y reparación del techo, según nuevo contrato
 17 de marzo se inició con el corte de láminas en el techo que se debe cambiar
 29 de abril culmina el descenso de las láminas
 24 de mayo: comienza el montaje de las láminas en el techo
 27 de mayo: dos trabajadores caen al fondo de del tanque y pierden su vida.

QUE PASO:
27 de mayo a 7am. Ingresó al tanque el equipo de trabajo conformado por soldadores y ayudantes técnicos para
alineación y punteada de las láminas de techo del tanque.
Los trabajadores realizaron el permiso de trabajo y Análisis de trabajo seguro (ATS), recibieron la charla de seguridad,
e inspeccionaron los arneses y las líneas en compañía de un supervisor, un inspector y un vigía HSE
Durante el día los trabajos trascurrieron sin ninguna novedad, para la ejecución se habían conformado de los trabajos
en techo se habían conformados 3 frentes de trabajo, dos de ellos estaban punteando con soldadura las láminas y otro
estaba acomodando y alineando las láminas en su sitio definitivo, para luego el soldador procedieran a puntearlas.
3.40 pm. dos de los trabajadores se disponían a mover una lámina 30 jalándola con un lazo atado a esta para poder
posesionar las lamina 2025 en una área del tanque donde las láminas estaban sin asegurar, otro sus compañeros
observo que necesitaban ayuda, se acercó para apoyarlos ubicándose sobre uno de ellos junto a la lámina 33A,
quedando el tercero al otro extremo de la lámina apoyado con in pie en la lamian 27A y con el otro sobre la 33A, en
esta posición ninguno de los tres trabajadores estaba asegurado a la línea de vida y la lámina 33A donde estaban
parados no estaba asegurada se encontraba suelta, se encontraba apoyada sobre el soporte del tanque, sin saberlo el
trabajador que se encontraba en la 27A ejercía contrapeso con el pie que tenía en la 33A y cuando lo retiro se generó
un desequilibrio de fuerzas, sobre 33A por lo que el peso de los otros 2 trabajadores, hizo que la lámina se doblara
levemente y el vértice perdiera su soporte y apoyo y se inclinaría hacia el interior del tanque ocasionando la caída al
vacío de los dos trabajadores, que se encontraban sobre ella desde una altura a una altura de 14,7 metros, los dos
trabajadores fueron trasladados al hospital, allí varios médicos lucharon e hicieron hasta lo imposible por salvarle la
vida, pero 4.10 uno falleció, y al día siguiente en la mañana y luego de varias intervenciones médicas su compañero
también murió.
QUE FALLO
Por una baja percepción del riesgo el equipo ejecutor trabajó sobre el 60 % de las láminas que no estaban aseguradas
y se evidencio que alguno de estos trabajadores no estaba anclados a la línea de vida.

CAUSAS
ACTO SUB ESTÁNDAR:
-Falta de asegurar. - en el momento previo a la caída de los trabajadores accidentados, estos no se encontraban
anclados a la línea de vida.

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CONDICIÓNES SUB ESTÁNDAR:

-Protecciones y barreras inadecuadas. -
- Láminas puestas y superpuestas. -
Se evidenció que aproximadamente el 60% de las láminas que estaban sobre el techo del tanque estaban sueltas, y
daban la falsa sensación de falso piso.
-Láminas sin punto de apoyo. - la Lamina 33A y alguna de las láminas no estaban adecuadamente soportadas

FACTOR DE TRABAJO:
-Motivación inadecuada. -
Se evidenció que el personal que laboraba contaba con certificación para trabajos en altura y igualmente la empresa
contratista contaba con un sistema de gestión donde está establecido programa de capacitación, sensibilización y
entrenamiento al personal. Así mismo diariamente se realizaba las inspecciones pre operacionales de arnés, líneas de
vida y equipos, reforzando temas HSE mediante las Charlas diarias al inicio de turno, adicionalmente dentro de la
estructura organizativa se contaba 3 profesionales HSE en sitio, sin embargo se evidencio que en algunos momentos
durante las actividades alineación y punteo de las láminas en el techo ,algunos trabajadores estaban si durante el
desarrollo de las actividades algunos trabajadores estaban sin anclarse a la línea de vida con complacencia del equipo

UNA LECCION PARA APRENDER

-Siempre que se vaya a realizar el montaje y desmontaje de un techo, se deben asegurar los procesos de planeación y
ejecución
-Realizar un riguroso análisis de riesgo
-Asegurar que cada lamina que se encuentre en el techo esté debidamente asegurada y adecuadamente soportadas.
-No puede haber láminas sueltas porque estas se convierten en trampas para las personas por su inestabilidad y
sensación de falso piso y por los riesgos asociado s en trabajo en altura.
-Los equipos EPP determinados para cada actividad se debe usar de manera obligatoria
-Siempre que se realicen trabajos en altura, se debe contar con las líneas de vida y los arneses requeridos y revisar
previamente el estado de los mismos.

Casos como estos no se debe repetir.

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CASO: ACCIDENTE CAMPO ECO PETROL (INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES):

1.- Datos generales. -

EMPRESA: Ecopetrol
ÁREA DEL ACCIDENTE: donde se encuentra el tanque TK 4000-2 en el campo Dina Ecopetrol
FECHA: 27 de mayo del 2010, HORA: 3:50pm
NOMBRES DE LOS ACCIDENTADOS: Yan Jairo Gómez y Benjamín Gonzales Aguirre
PERSONA QUE ELABORA INFORME: HEMERSON DIEGO ALEMAN DELGADO

2.- Antecedentes del accidente. -

1 de marzo: Se da inicio a las actividades de limpieza y reparación del techo, según el

nuevo contrato 17 de marzo: Se da inicio con el corte de las minas en el techo que se
debe cambiar
29 de abril: culmina descenso de láminas
24 de mayo: Comienza montaje de láminas en el techo
27 de mayo: Dos trabajadores caen al fondo del tanque y mueren

3.- Descripción del accidente. - (quién, qué, cuándo, dónde y cómo ocurrió)

Trabajadores realizan (ATS), Se conformaron 3 fuentes de trabajo, dos trabajadores punteando con
soldadura las láminas y otro acomodando las láminas en su sitio para luego estas ser soldadas, 2
trabajadores movían una lámina 30 para ponerla en un área donde las láminas estaban sin asegurar, otro
se acerca a ayudar, el trabajador del extremo estaba encima de la lámina 27ª y 33ª, luego cuando retiró el
pie los trabajadores sobre la lámina 33ª cayeron al vacío, la altura fue de 14.7 metros.

4.- Análisis de las causas:

Acto sub estándar:
FALTA DE ASEGURAR: En el momento previo a la
caída de los trabajadores accidentados, estos no se
encontraban anclados a la línea de vida, como
anteriormente ya se les
había explicado.
Factor trabajo:
MOTIVACIÓN INADECUADA: Personal con
certificación para trabajos en la altura,
inspecciones diarias, pre operacionales de arnés,
líneas, de vida y de equipos,
etc.

Condición sub estándar: Factor Persona:

PROTECCIONES Y BARRERAS INADECUADAS
LÁMINAS PUESTAS Y SUPER PUESTAS: el 60% de
las láminas sobre el techo estaban sueltas
LÁMINAS SIN PUNTO DE APOYO: Láminas
no adecuadamente soportadas.
Los trabajadores a pesar de sus permisos no
tenían la suficiente capacitación para saber
que aun haciendo lo que mejor saben
hacer, se deben proteger para no sufrir
ningún accidente.

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5.- Medidas de control y seguimiento. - (plan de acción/ responsable/ fecha de ejecución/

fecha de verificación
o Siempre que se vaya a realizar el montaje y desmontaje de un techo, asegurar los procesos de planeación
y ejecución
o Realizar rigurosos análisis de riesgo
o No debe haber láminas sueltas porque se convierten en rampa debido a su inestabilidad y sensación de
falso piso
o Usar los EPPs determinados de manera obligatoria
o Contar con líneas de vida y arneses requeridas para trabajar en altura

6.- Anexos. -
Fotos/ dibujos/ esquemas/planos/ personas entrevistadas

Operarios sin Línea de vida

Las láminas del techo no estaban bien colocadas y líneas sin vida

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CASO: VOLCAMIENTO DE ANDAMIO (Ecopetrol) INFORME DE INVESTIGACION DE

ACCIDENTES:
https://www.youtube.com/watch?v=Ml-D7z6y5CY
1.- Datos generales. - empresa, área del accidente, fecha, lugar, hora, nombre del accidentado, persona que
elabora el informe:
EMPRESA: Ecopetrol
ÁREA DEL ACCIDENTE: Pasillo central del segundo nivel de la mina, planta UFRO
FECHA: 20 de marzo del año 2013, HORA: 8:25 am.
NOMBRE DEL ACCIDENTADO: Manuel Francisco Amézquita Torres

2.- Antecedentes del accidente. -

7:00 am: Charla de seguridad de 5 minutos dirigida por el capataz, revisión de permisos de trabajo y
divulgación de análisis de trabajos seguro para las actividades, validación de permisos de trabajo
7:35 am: Se iniciaron las labores de soldadura, duró 20 minutos
8:05 am: Bajar rejillas sobrantes con sistema de puente grúa del segundo nivel al primero (4 trabajadores),
bajaron hasta la última rejilla y las llevaron para su almacenamiento

3.- Descripción del accidente. - (quién, qué, cuándo, dónde y cómo ocurrió)

A las 8 y 25 de la mañana uno de los ganchos de izaje entró en contacto con una de las rosetas, los
andamios de 1 metro y 20 centímetros del suelo y donde se encontraba uno de los 4 trabajadores, el
contacto desestabilizo el andamio, lo que produjo el volcamiento hacia el lado central de la planta y la
caída del trabajador de la parte superior del andamio

4.- Análisis de las causas:

Acto sub estándar: Factor trabajo:

No se contaron todos los peligros para ejecutar la Se tuvo una percepción del riesgo, por lo tanto, la
actividad y tampoco se contó con un identificación del peligro y establecimiento de
procedimiento documentado específico para la controles no fue efectivo
ejecución de la actividad

Condición sub estándar: Factor Persona:

No había práctica de utilizar línea de cola o guía El personal presentó exceso de confianza en la
para subir aparatos libres en condiciones ejecución del trabajo, debido a aquellos movimientos
especiales en presencia de obstáculos o después previos no había sucedido algo que generara alerta
de retirar la carga

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5.- Medidas de control y seguimiento. - (plan de acción/ responsable/ fecha de ejecución/

fecha de verificación

o Toda persona que trabaja en altura debe utilizar permanentemente sus EPPs, estar debidamente anclado y
cumplir normas referentes a trabajos en altura
o Se deben asegurar los procesos de planeación y ejecución de tareas, hacer detalladamente un análisis de riesgo
o Para los izajes de carga con puente grúa se debe contar con líneas de cola o guía para direccionar los aparatos
de
o izaje y evitar el efecto péndulo.

6.- Anexos. -
Fotos/ dibujos/ esquemas/planos/ personas entrevistadas

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CONCLUSIONES:
 Como conclusión, la investigación de los accidentes es una herramienta preventiva muy eficaz que es
fundamental para garantizar la mejora continua del sistema de gestión de prevención de riesgos
laborales.
 La prevención de accidentes es un problema de todos por tal razón todos debemos estar
comprometidos en la acción de prevención de estos.
 Para lograr un verdadero programa de seguridad, prevención y disminución de accidentes se hacen
necesarias acciones conjuntas y permanentes que garanticen un ambiente idóneo donde no haya
ocasión u oportunidad de riesgos y accidentes de trabajo.

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