FUNDACION UNIVERSITARIA SAN MARTIN

RESUMENES

PRESENTADO POR:

Manuela Gomez Mesa

191044

FACULTAD DE MEDICINA

SEMIOLOGIA

2021
INTRODUCCION

La semiología clínica es una práctica encargada de identificar las diversas

manifestaciones clínicas de una anomalía que se presenta en el paciente. Además, ayuda
a identificar signos de síntomas o información sobre cómo buscarlos y cómo
identificarlos. Es necesario estudiar las semi-técnicas, que son los conocimientos
básicos que nos permitirán identificar primero los síntomas del paciente.
 HISTORIA CLÍNICA (COMPONENTES GENERALES)

•Es documento legal en donde se registran los datos biológicos del paciente.
•Es de gran ayuda para los estudios epidemiológicos.
•Es un documento utilizado por lo profesionales de la salud.
•Ayuda con el orienta miento al profesional de la salud.
Confidencialidad Secreto profesional Información médica del paciente

La historia clínica debe ser completa, ordenada, comprensible, respetuosa, correctiva y

veraz para poder preguntar a más profesionales de la salud sobre el desarrollo del
paciente o los métodos de tratamiento.
Para que la historia clínica entre profesionales y pacientes sea veraz, es necesario
mantener el orden y los estándares organizativos, que a continuación presentaremos.

La epicrisis es un resumen breve de la patología, tratamiento y cuidados que el paciente

tiene que seguir en el trascurso de su enfermedad, ya sea crónica o aguda.

La historia clínica se compone de dos partes las cuales son

descripción.
evolución.
Interrogatorio o Anamnesis.
Anamnesis directa: se interroga a sus allegados en este caso se toma como ejemplo a las
personas que padecen algún problema cognitivo, inconscientes, psicópatas, niños, etc.
Anamnesis Indirecta o a terceros: se indaga sobre padecimientos pasados actuales, que
puedan llegar a ser de interés para establecer o indagar más sobre el posible diagnostico
que pueda padecer el paciente.

Es de gran importancia para el paciente que

 -Está en un ambiente agradable.

 -Que exprese libremente su enfado y sus miedos.
 -Las preguntas del médico se utilizan para encontrar respuestas.
 -El médico debe saber escuchar y comprender las quejas del paciente.
  -El médico necesita saber cuándo intervenir para saber cómo recopilar la
información útil para llegar a un diagnóstico engañoso.

HISTORIA CLINICA (NORMATIVIDAD VIGENTE).

La historia clínica se define como una serie de documentos legales entre el médico y la
relación del paciente. Debe ser claro e integrar eficazmente la información del paciente.
También debe posibilitar la atención continua a los distintos equipos multidisciplinares
de los servicios hospitalarios.
El objetivo es dar a conocer la importancia de la historia clínica y su adecuado manejo
en el mantenimiento de la integridad del paciente y redactar las reglas que tengan en
cuenta la historia clínica del paciente para garantizar un correcto y de alta calidad en el
servicio sanitario.
Resolución 0058/2007 que deroga la Resolución 001715 de 2005

001715 de 2005 es la ley vigente y actualizada que informa y establece las pautas que se
deben seguir en el manejo de la historia clínica para garantizar al paciente y al personal
sanitario que es un documento legal y cualquier pauta de la ley. Omitirlo puede resultar
en sanciones penales por incumplimiento de los criterios establecidos en los artículos de
la ley colombiana.

Esta resolución va de la mano de leyes que garantizan el pleno cumplimiento de todos

los estándares.
Artículo 8 de la Ley 10 de 1990: MinSalud prescribe toda la normativa científico-
administrativa.

Ley 100 de 1993 Artículo (173, párrafo 2): Establece las normas científicas que rigen la
calidad de los servicios.

Ley 791 de 2002: Reducción de las condiciones de regulación de 20 años previstas en

las normas comunes. Condiciones de conservación y almacenamiento.

Artículo 13 (3) de la Resolución 1995 de 1999: Destrucción de Registros Médicos por

Liquidadores.

SIGNOS VITALES

Las funciones vitales reflejan funciones corporales importantes como la frecuencia

cardíaca, la frecuencia respiratoria, la temperatura y la presión arterial. Es importante
saber identificar los signos vitales y reconocer sus valores normales.

Presión sanguínea.

Es la medida de la presión arterial hacia las paredes de las arterias. La presión más alta
ocurre en el momento de la sístole, cuando el ventrículo izquierdo expulsa sangre, y el
valor más bajo en la diástole, cuando es evacuada por los vasos sanguíneos.
Temperatura.

La temperatura corporal es el resultado de un equilibrio entre la generación y pérdida de

calor.

La frecuencia respiratoria.

Es un proceso fisiológico vital para los organismos aeróbicos en el que tiene lugar un
intercambio de gases con su entorno, en el que se captura y elimina el dióxido de
carbono.
Pulso

El pulso es una medición de la frecuencia cardíaca, es decir, la cantidad de veces que el

corazón late por minuto. A medida que el corazón impulsa la sangre a través de las
arterias, las arterias se expanden y se contraen con el flujo sanguíneo.

ANAMNESIS GENERAL Y AYUDAS DIAGNOSTICAS SOBRE PIEL.

El órgano más grande del cuerpo humano es la piel, aumenta a primera vista, por lo
tanto, la realización de una buena anamnesis de la piel y sus apéndices debe tener un
orden sistemático para que ninguna zona quede sin controlar, también tiene metas.
Reconoce la anatomía básica.

Conoce las condiciones ambientales.

Identificar aspectos relevantes (edad, género).
Examen de piel, mucosas y faneros (temperatura de color, elasticidad, urgencia).
Detectar lesiones y desarrollar lesiones cutáneas.
Identificar lesiones primarias y secundarias.
Describe anomalías
Historial médico (historial personal y familiar)
Antecedentes dermatológicos lejanos (raza, ubicación geográfica, clima en el que vive).
Ocupación.
Condición socioeconómica.
Consumo de drogas.
Historia sexual.
Viajes realizados.
Capas de piel.

Características

Epidermis: (no vascularizada).

Dermis: (tejido conectivo vascularizado - glándulas sebáceas, glándulas sudoríparas).
Hipodermis: (vasos sanguíneos).
Es de gran importancia que se examine la historia de la piel para determinar la
exposición del paciente a fotones radiactivos solares, ya que más del 80% de la
población se ve afectada por la exposición a la radiación ultravioleta.
Si se identifica un antecedente de lesión cutánea, se debe llevar consigo una guía de
seguimiento, que incluye:
 Desarrollo de la lesión.
 Desarrollo inicial (forma, color, tamaño).
 Hora en la que se desarrolló la lesión (cambio desde el principio)
 Síntomas relacionados (picor, color y dolor).
 Puede presentarse asintomático.
 Tratamiento (vía tópica u oral).
 Gatillos.

Se examinará el paciente de forma ventral y dorsal, de forma céfalo caudal, .

Color rosado: indiaca buena saturación de oxigeno.

Color rojo intenso: eritrodermia, psoriasis, linfoma cutáneo.
Color azul: hipoxia.
Color café oscuro: enfermedad Addison, hemocromatosis.
Color amarillo: enfermedades hepáticas.
Color pálido: hipoperfusión, anemia.
Otro factor de gran importancia a evaluar es la temperatura, se evalúa el paciente en
decúbito dorsal y se valora la humedad de la piel y sudoración, esto con el fin de
realizar una breve descripción del estado de la piel y glándulas.

Textura de la piel: se evidencia si es suave o rugosa.

Examen de mucosas: conjuntival, nasal, oral, anal.

Conjuntivas: rosada y brillante sin lesiones.
Oral: rosada y brillante indica mucosas hidratadas.
Para la descripción de la piel es necesario realizar una evolución y descripción de
lesiones.

Lesiones

Generalizado.
 Unilateral: un lado del paciente.
 Bilateral: ambos lados.
 Universal: todo el cuerpo.
 Difuso: en forma de manchas, siguiendo líneas y secciones.

Situado. áreas o fotografías únicas, agrupadas o expuestas (manchas en la piel con

exposición a los rayos UV).
Configuración de la lesión:
 lineal.
 circulares.
 cancelar.
 Nubular u ovulado.
 asciforme o policíclico.
 Serpiginosa (camino sinuoso).
 herpeciforme (racimo).

Lesiones cutáneas primarias:

Cambios de color (máculas o manchas vasculares (eritema, equimosis, púrpura)

máculas o manchas de pigmentación (hipercromía, hipocromía acrónica).
Lesiones elementales sólidas (pápula, placa, bulto, tumor, vegetación, queratosis,
habón, quiste).
Lesiones llenas de líquido (vesículas, ampollas, pústulas, quistes)
Soluciones de continuidad (erosión (afecta solo a la epidermis), úlcera (afecta la
dermis, deja cicatriz), fisura (arrugas o puntos de fricción), excoriación).
Lesiones cutáneas secundarias.
 AMNESIS GENERAL Y AYUDAS DIAGNOSTICAS SOBRE ÓRGANOS DE
LOS SENTIDOS Y CUELLO.

Los órganos de los sentidos nos brindan información importante, ya que nos permiten
relacionarnos con el mundo exterior que nos rodea de una manera segura e
independiente.

Cualquier examen del sistema ocular debe incluir:

 Estructuras externas
 ojo
 movimientos oculares
 Fondo de ojo
 presión intraocular
 Agudeza visual

También deben examinarse las estructuras externas.

 Cejas.
 párpados y pestañas.
 Sistema lagrimal.
 bolsas debajo de los ojos.

También debe evaluarse la agudeza visual.

 20/20 en ambos ojos.
 Tipos de dispositivos de medición.

Hay que describir en el fondo de los ojos.

o Nervio óptico.
o vasos sanguíneos
o Teñir.
o Pigmentación de la retina.
o Propiedades de la mácula.
 Audífono.

La prueba de audición consta de dos partes
1. Examen del oído externo.
Se examinan todas las estructuras del oído externo; no se deben detectar cambios
físicos.
2. Examen del oído interno.
Este examen es más especializado porque consiste en examinar el oído medio e interno
y se realiza con la ayuda de un otoscopio.

Nariz y senos nasales.

Anatomía de las fosas nasales.

Superior: fosa craneal anterior Inferior: paladar lateral: senos paranasales y aparato
lagrimal Narinen: fosas nasales que comunican con el exterior Choanas: fosas nasales
que comunican con el cavum Columela: separa ambas fosas nasales que están formadas
por el borde inferior del cartílago septal.

Historia de la terminología más utilizada:

 Congestión nasal: disminución de la permeabilidad de los conductos nasales.

o Rinorrea. Nariz que moquea.
o Rinoliquia. El líquido cefalorraquídeo fluye a través de las fosas nasales.
Para fracturas de la base del cráneo.
o anosmia. Pérdida del olfato
o Agusia: sensación de pérdida del gusto
o Cocosmia. Es la percepción subjetiva de los malos olores.
o Parosmia: Es la perversión de la sensación del olfato, el olor se percibe
incorrectamente.
o hemorragias nasales. Flujo de sangre por las fosas nasales
o hiperosmia. Mayor sentido del olfato.
o Dolor facial: causa común. Sinusitis aguda.

EXAMEN FÍSICO.

INSPECCIÓN

Primero, deje que el paciente esté en un ambiente cómodo con una fuente de luz
adecuada y explíquele qué hacer. Luego, se le indicará que se siente con los brazos a
cada lado de su cuerpo o, si lo desea, de espaldas con las manos cruzadas a ambos lados
del cuerpo o sobre el estómago.

PALPACIÓN.

Debe hacerse de forma metódica, con el examinador apuntando hacia la parte delantera
y trasera del paciente para la palpación de las áreas anterior, posterior y central del
cuello.
 ANAMNESIS GENERAL Y AYUDAS DIAGNOSTICAS SOBRE TÓRAX:
SISTEMA CARDIOVASCULAR

ANATOMÍA.
Los puntos de referencia pueden ayudarnos a determinar la posición del contorno del
corazón, estos puntos son: línea media esternal, línea media clavícula, línea axilar
anterior, ángulo del esternón. La segunda costilla, espacio intercostal.
Identifica la estructura del corazón. Ventrículo derecho (área precordial)
Ventrículo izquierdo (una pequeña parte de la corteza anterior)

Metas semióticas
o Confirmar
o dar a entender
o Realizar un examen de pulsatilidad arterial y venosa.
 Recuerdos
o Identificación del paciente
o Origen
o trasfondo familiar
o Se está estudiando la enfermedad actual
 Razón de la consulta
o Dolor de pecho
 •Respiración dificultosa
 •Síncope.
o Enfermedad vascular personal y familiar
o Hábitos del paciente (alcohol, bebidas alcohólicas)
o Medicamentos que consume
o Medición de colesterol

EXAMEN FÍSICO:

Vena yugular (interior del cuello)

Onda de pulso venosa
Fluctuaciones que no ocurren en la fibrilación auricular (contracción de la aurícula
derecha)
Seno x (diástole de la aurícula derecha)
Onda C (la presión auricular aumenta, la válvula auriculoventricular se cierra)
-Wave v (llenado auricular y sístole final ventricular)
-Seno y (punto cero entre las ondas a, cyv)
El ángulo de elevación de este examen es de 30 ° para evaluar correctamente las venas
del cuello.
Examen: camilla de 30 °, el pecho del paciente no está expuesto, el inspector está a la
derecha
Evaluación: exploración, palpación, auscultación, percusión
Punto de referencia:
1. 2 espacios intercostales derechos (aorta)
2. 2 espacios intercostales izquierdos (se centran en los pulmones)
3. El cuarto o quinto espacio intercostal del esternón izquierdo (lado de inserción)
4. Enfoque de la válvula tricúspide.
5. El centro de gravedad de la parte superior del abdomen.

SONIDOS DEL CORAZÓN

1 Cierre de la válvula auriculoventricular izquierda (sístole y diástole)

2 Cierre de la válvula aórtica pulmonar (sístole y diástole)
3 llenado rápido de la fase pasiva de la diástole ventricular (atletas jóvenes y normales -
ritmo de galope).
4 contracción auricular, diástole ventricular activa (operaciones indicadoras de
patología).
5. válvula auriculoventricular derecha (margen paraexterno izquierdo)
válvula auriculoventricular izquierda (ápice del corazón).
6. Primer sonido (cierre de las válvulas mitral y tricúspide)
7. segundo tono (combinación de oclusión de la válvula aórtica y pulmonar)
8. Se puede escuchar la división del segundo sonido inspiratorio y aumenta el retorno
venoso al corazón y retrasa el cierre de la válvula pulmonar.
9. Tercer sonido (fase de flujo pasivo, ritmo de galope rápido

10. El cuarto sonido de la contracción de la aurícula izquierda empuja la sangre desde la

aurícula al ventrículo, a los jóvenes y deportistas, así como al ritmo indicador de
patología y al ritmo de galope.
Maniobra de Valsalva.
Es cualquier intento de exhalar aire con la glotis cerrada o con la boca y la nariz
cerradas. También se conoce como prueba de Valsalva o método de Valsalva. La
intención original de Valsalva era encontrar una forma de eliminar el pus del oído
medio).