UNIVERSIDAD DE COLIMA

FACULTAD DE MEDICINA

SEMIOLOGA Y PROPEDUTICA CLNICA VI

GUA MODULAR SISTEMA INMUNE

6 SEMESTRE 1er PARCIAL

UNIVERSIDAD DE COLIMA
M.A. JOS EDUARDO HERNNDEZ NAVA RECTOR

MTRO. CHRISTIAN J, TORRES ORTIZ ZERMEO SECRETARIO GENERAL DRA. MARTHA ALICIA MAGAA ECHEVERRA COORDINADORA GENERAL DE DOCENCIA

DR. CARLOS EDUARDO MONROY GALINDO DIRECTOR GENERAL DE EDUCACIN SUPERIOR

FACULTAD DE MEDICINA
M en C. HCTOR MANUEL ALVARADO BANDA DIRECTOR D en C. EMILIO PRIETO DAZ CHVEZ SUBDIRECTOR D. en C. VCTOR HUGO CERVANTES KARDASCH COORDINADOR ACADMICO D. en C. GABRIEL CEJA ESPRITU PRESIENTE DE ACADEMIA LICDA. XCHITL GUADALUPE REYES RUIZ ASESORA PEDAGGICA

C.P. MYRIAM CARLOTA GUTIRREZ TERRIQUEZ SECRETARIA ADMINISTRATIVA

NOMBRE DEL ESTUDIANTE.

PROFESOR._

Este cuaderno de trabajo nos permitir identificar las diversas habilidades que debes adquirir y tu responsabilidad es obtenerlas mediante los recursos de aprendizaje. Sus prcticas deben ser observadas y firmadas por un preceptor y el estudiante anotar cada prctica en este cuaderno.

REGLAMENTO INTERNO DE LABORATORIO Y PROCEDIMIENTOS PARA SU USO. Para ingresar al Laboratorio de Habilidades: Portar uniforme completo Presentarse con el ARMAMENTARIUM adecuado para realizar la prctica correspondiente. No usar uas largas u objetos metlicos que interfieran con las maniobras de exploracin (Anillos, pulseras, etc.) No introducir alimentos. Acatar las indicaciones del preceptor para el desarrollo de la prctica Apagar su celular

EL ESTUDIANTE SER RESPONSABLE DEL BUEN USO DE LOS SIMULADORES, APARATOS O INSTRUMENTOS QUE SEAN UTILIZADOS EN LAS PRCTICAS LA PERDIDA O DETERIORO DE LOS MISMOS VA POR CUENTA Y RIESGO DE QUIEN LO UTILIZA.

OBJETIVO GENERAL La Semiologa General y Propedutica Clnica constituye el conjunto de conocimientos cientficos bsicos necesarios para iniciarse en los mtodos y tcnicas del diagnstico de la enfermedad. Su objetivo general es el estudio del hombre enfermo y supone, por lo tanto, el conocimiento de los aspectos generales y bsicos de la enfermedad. En cualquier caso, constituye el primer contacto del estudiante con la clnica y tiene que ofrecerle una visin global y sistematizada del enfermo. La formacin mdica adquirida por el alumnado despus de la asimilacin de los conocimientos tericos de la asignatura y despus de superar el entrenamiento de las habilidades prcticas exigidas, le tendr que capacitar para obtener y reconocer, por s solo, tanto los principales sntomas referidos por el paciente en la anamnesis como los signos que emergen despus del examen fsico, con el fin de poder establecer finalmente un diagnstico sindrmico con el conjunto de los datos aportados por la anamnesis, exploracin fsica y complementaria elemental. El conocimiento de la propedutica clnica y de la semiologa y fisiopatologa general permitir al alumnado afrontar el estudio clnico del segundo ciclo de la Licenciatura conociendo previamente qu es el hombre enfermo, la relacin que el mdico establece con el paciente, la tcnica de obtencin de los datos subjetivos que lo afligen, los mtodos y tcnicas de obtencin de los datos objetivos que aportan el examen fsico y los exmenes complementarios elementales para, finalmente, agrupar los signos y sntomas fundamentales, haciendo abstraccin de lo que es superfluo y conformar los grandes sndromes de la medicina interna.

Sesin1. DERMATOMIOPOLIOMIOSITIS. (10 de febrero) Definicin: Es una miopata inflamatoria inespecfica Objetivo Educacional: Saber reconocer las caractersticas clnicas de la enfermedad Analizar el diagnstico diferencial de la enfermedad Interpretar los hallazgos de laboratorio

Caso clnico: Manuel de 72 aos de edad, originario y residente de la Ciudad de Mxico. APP: refiere artritis en manos de 15 aos de evolucin posterior a traumatismo. Presenta una dermatosis de 18 meses de evolucin, diseminada: cara en regin periocular, cuello, tronco en la zona V del escote y abdomen, y extremidades superiores caracterizada por mculas y ppulas eritematoviolceas, cubiertas por escama fina, pruriginosas que confluan en placas de diversas formas y tamaos, acompaados de debilidad para la deambulacin, dificultad para adoptar la posicin supina y para levantar los brazos.

Con el diagnstico inicial de dermatomiositis se realizaron exmenes de laboratorio, encontrando BH, QS y perfil de lpidos normales, TGP: 57 mg/dL, TGO: 60mg/dL, CPK 181, VSG: 37 mm/HR. El estudio electromiogrfico de los msculos deltoides, bceps braquial y tibial anterior, fue compatible con miopata inflamatoria. Se tom biopsia de msculo de la regin deltoidea en donde se observan algunos haces musculares con prdida de la afinidad tintorial y de estriacin, situacin que se hace ms evidente con tincin tricrmica de Masson. Hay presencia de linfocitos en cantidad moderada que se infiltran entre los haces musculares. Material: Antonio Surs Batll, Juan Surs Batll. Semiologa mdica y tcnica exploratoria. Salvat. 8a.ed. Barcelona, Espaa: 2001. Manual de Principios de las Enfermedades Reumticas: 130-134

Sesin2.
LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO (10 de febrero)

Definicin: Es una enfermedad autoinmune crnica que afecta al tejido conjuntivo, caracterizada por inflamacin y dao de tejidos mediado por el sistema inmunitario, especficamente debido a la unin de anticuerpos a las clulas del organismo y al depsito de complejos antgeno-anticuerpo. Objetivo Educacional: Conocer la etiologa y gentica de la enfermedad Reconocer las caractersticas clnicas de la enfermedad Analizar el diagnstico y clasificacin de la enfermedad

Caso clnico. Vanessa sexo femenino, de 37 aos de edad, con antecedentes de salud aparente (Enfermedades Crnicas no Transmisibles), refiere que desde hace aproximadamente 2 aos viene presentando dolor en las articulaciones sobre todo en las de los dedos de las manos, las muecas y las rodillas, que se aliviaba con analgsicos y antiinflamatorios, pero no le haba dado importancia debido a que labora en una fbrica de telas y refiere haber pensado que era debido al exceso de trabajo, adems con mucha frecuencia presento fatiga, malestar general, en determinadas ocasiones fiebre sin ninguna causa y sensibilidad a la luz solar, hasta que hace 3 das comienza a notar que estaba perdiendo el cabello en demasa y adems se not en las mejillas y el puente nasal un enrojecimiento que empeoro a la exposicin del sol. Niega otros sntomas. Por tales motivos tan preocupantes para la paciente decide acudir al consultorio mdico de la familia ubicado en el sector 3, de Santiago Manzanillo. Se procede al examen fsico de la paciente. DATOS POSITIVOS AL EXAMEN FSICO PIEL. Se constat erupcin cutnea, en forma de "mariposa" en las mejillas y el puente nasal. CUERO CABELLUDO. Se constata zonas con escasos cabellos as como zonas alopcicas. SISTEMA CARDIOVASCULAR. Ruidos cardiacos arrtmicos y audibles, se ausculta roce cardiaco. SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR. Se constata dolor a la palpacin sobre todo en las pequeas articulaciones y en las grandes articulaciones sobre todo en rodillas. EXAMEN NEUROLGICO. Se constata nerviosismo e inquietud, as como hiperreflexia patelar. EXMENES COMPLEMENTARIOS Pruebas de anticuerpos, incluyendo: o Pruebas analticas de anticuerpos antinucleares (AAN o AANF) POSITIVO o Anti-ADN bicatenario. POSITIVO o Anticuerpos antifosfolpidos.

POSITIVO o Anticuerpos anti Smith. POSITIVO Conteo sanguneo completo que mostro los niveles bajos de glbulos blancos, hemoglobina y plaquetas Radiografa de trax que mostro pleuritis o pericarditis Anlisis de orina que mostro sangre, cilindros o protena en la orina Biopsia renal que informo Nefropata mesangial Ensanchamiento mesangial leve o hipercelularidad leve. Hipercelularidad moderada. Componente 3 del complemento (C3 y C4). BAJOS Factor reumatoideo. NEGATIVO VDRL una prueba para sfilis. NEGATIVO Electroforesis de globulina en suero. BAJO Electroforesis de protena en suero. BAJO DISCUSIN Por todo lo descrito anteriormente, los datos positivos al examen fsico y los resultados de los exmenes de laboratorio se le diagnostica a la paciente LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO que en estos momentos se encuentra activo. Se le prescribe el siguiente tratamiento: TRATAMIENTO Se le prescribi el siguiente tratamiento con las medidas generales para tratar de minimizar los sntomas y reducir la inflamacin y mantener las funciones normales del cuerpo. Las medidas preventivas pueden reducir el riesgo de las recadas. Para la gente que es fotosensible, evitar o no extremar la exposicin al sol y/o la aplicacin frecuente de cremas protectoras, previenen la aparicin de las ronchas en la piel. El ejercicio rutinario previene la debilidad muscular y la fatiga. Las inmunizaciones protegen en contra de infecciones especficas. Los grupos de apoyo, consejeros, comentar con miembros de la familia, amigos y mdicos, pueden ayudar a los efectos del estrs. Es innecesario mencionar que los hbitos negativos son de alto riesgo para los pacientes con lupus. Estos incluyen el tabaquismo, consumo de alcohol, el exceso de medicamentos prescritos o el posponer exmenes mdicos rutinarios. Anti-inflamatorios No Esteroideos (AINEs): cido acetilsalicilico (aspirina), ibuprofeno (Motrin), naproxen (Naprozyn), indometacina (Idocin), nabometone (Relafen), tolmetin (Tolectin) y un gran nmero de otros. Estos medicamentos generalmente se recomiendan para dolores musculares, articulares y artritis. Acetaminofen: Acetaminofen (Tylenol) es un analgsico de potencia moderada que se puede emplear frecuentemente para el dolor. Tiene la ventaja que es menos irritante al estmago que la aspirina, pero no tan efectivo para suprimir inflamacin. Corticoesteroides: prednisona. 30mg/diarios por 1 mes Antimalricos: La Cloroquina (Aralen) o hidroxicloroquina (Plaquenil) previo examen de fondo de ojo. Medicamentos inmunoduladores: Azatioprina (Imuran) y la Ciclosfosfamida (Cytoxan). Anticoagulantes heparina y/o coumadin Los pacientes con lupus deben aprender a reconocer con tiempo los sntomas iniciales o tempranos de la actividad o la enfermedad Material: Antonio Surs Batll, Juan Surs Batll. Semiologa mdica y tcnica exploratoria. Salvat. 8a.ed. Barcelona, Espaa: 2001: 939-947 Manual de Principios de las Enfermedades Reumticas: 178-183

Sesin 3. SARCOIDOSIS (17 de febrero) Definicin: Es una enfermedad multisistmica de origen desconocido que se caracteriza histolgicamente por la presencia de granulomas no caseosos de clulas epitelioides en los tejidos afectados. Objetivo Educacional: Conocer las manifestaciones reumticas Analizar el diagnstico diferencial de la enfermedad

Caso clnico. Juana de 36 aos de edad, originaria y residente de Guadalajara, Jalisco, Mxico, con dermatosis de cinco aos de evolucin, afeccin en el brazo derecho, en la cara posterior, el glteo y el muslo derechos, el pie ipsilateral (en la cara lateral externa y el tercer dedo), constituida por placas anulares eritematosas, con bordes ligeramente infiltrados, de 0.4 a 3 cm y un ndulo subcutneo eritematoso, hemiesfrico de 1.5 x 1.3 cm, fijo, de bordes precisos y eutrmico.

La paciente refera disnea de medianos esfuerzos, de tres aos de evolucin. El estudio histopatolgico revel granulomas desnudos

La radiografa de trax mostr un infiltrado intersticial difuso

La espirometra report datos sugerentes de restriccin pulmonar. Se realiz la determinacin de calcio srico y urinario, que result dentro de los parmetros normales. La valoracin cardiolgica no mostr anormalidades y en el rea oftalmolgica se observaron fibras de aspecto tipo mielina en las papilas pticas. La paciente se rehus a la prescripcin de corticoesteroides sistmicos y se trat (consentimiento informado) con leflunomida a dosis de 200 mg/12 h durante tres meses sin respuesta favorable; se le explic la necesidad de iniciar terapia con corticoesteroides; sin embargo, no regres a consulta.

Manual de Principios de las Enfermedades Reumticas: 207-209

Sesin 4 Sx ANTIFOSFOLIPIDO (24 de febrero) Definicin: El sndrome antifosfolpidos o sndrome de anticuerpos antifosfolpidos (SAFL), tambin llamado a veces sndrome Hughes, es un estado autoinmune de hipercoagulabilidad causado por anticuerpos dirigidos contra los fosfolpidos de las membranas celulares. Objetivo Educacional: Conocer los principales signos y sntomas de la enfermedad Analizar los factores de riesgo, el diagnstico y criterios de la enfermedad Caso clnico. Michel 28 aos que tres semanas antes sufre un traumatismo en el pie derecho y se produce una fractura de falange proximal del 2 dedo; es tratado con una sindactilia y reposo relativo. Entre sus antecedentes personales figuran asma por sensibilizacin a caros, alrgico a cido acetil saliclico, no tiene hbitos txicos ni cirugas previas. Sin antecedentes familiares de inters. Actualmente en tratamiento con budesonida y salbutamol inhalados. Acude al Servicio de Urgencias Hospitalarias porque desde hace unos das, de forma progresiva, ha comenzado con dolor en la parte posterior de la pierna derecha que aumenta al caminar. En la exploracin fsica se evidencia tumefaccin, ligera cianosis y dimetro 1 centmetro mayor de esa pierna respecto a la izquierda, con pulsos poplteo, tibial posterior y pedio normales, sin cordn venoso. Pruebas complementarias con leucocitos 10200 (segmentados 70%; linfocitos 18%; monocitos 4% y eosinfilos 8%), tiempo de protrombina 94%, tiempo de cefalina 338, fibringeno 454 mg/dl y dmeros D positivos. Eco doopler venoso con trombosis venosa profunda distal a partir de la vena popltea. Se comienza con enoxaparina sdica 80 mg cada 12 horas durante 6 semanas. En consulta externa de Hematologa das despus, se comienza con acenocumarol. Ante la sospecha de un sndrome de hipercoagulabilidad, se deriva desde nuestra consulta en el Centro de Salud a Reumatologa donde nos indican los meses de anticoagulacin y posteriormente retirar el acenocumarol para realizar un estudio de hipercoagulabilidad. Ocho meses despus, se suspende temporalmente la anticoagulacin y se pide desde el Centro de Salud un estudio de hipercoagulabilidad en el que el tiempo de protrombina, tiempo de cefalina, tiempo de trombina, fibringeno, plaquetas, AT-III, protena C, protena S libre, factor V y plasmingeno son normales. El anticoagulante lpico (AL) formado por los test tromboplastina activada, el test de veneno de vbora de Russell y el test de caoln son normales; el test de Exner (test de caoln modificado) es positivo. Los anticuerpos anticardiolipina (AAC) IgG positivos (45,5 U GPL/ml), IgM negativo y beta2-glicoprotena I negativo.

Realizamos un segundo estudio de hipercoagulabilidad tres meses despus de que el paciente confirma los AAC IgG positivos (55,5 U GPL/ml); el AL est en cifras normales; ANA negativos, C3 y C4 normales. Ante la sospecha de un sndrome antifosfolpido debido a la clnica previa y los dos estudios con AAC positivos se vuelve a derivar al paciente a la consulta de Reumatologa, donde se confirma el diagnstico de sndrome antifosfolpido. Al paciente se le retir la anticoagulacin despus de 12 meses y actualmente est antiagregado con dipiridamol 300 mg al da, sin repetirse ningn otro episodio trombtico. Barba EJR. Sndrome de anticuerpos antifosfolpido. Rev Mex Patol Clin, Vol. 50, Nm. 1, pp 20-32 Enero - Marzo, 2003.

Sesin 5 ARTERITIS DE CLULAS GIGANTES (24 de febrero) Definicin: La arteritis de clulas gigantes (ACG) o arteritis de la temporal es un tipo de vasculitis, una inflamacin de los vasos sanguneos, que este caso afecta a las arterias de mediano y gran tamao, principalmente las arterias supraaorticas (que parten del arco artico), con predileccin por ramas de la cartida externa, en especial la arteria temporal. Objetivo Educacional: Conocer cuadro clnico y manifestaciones clnicas de la enfermedad Analizar el diagnstico y evolucin de la enfermedad.

Caso clnico. Silvana 83 aos de edad, de sexo femenino, oriunda de Entre Ros. Consult a su mdico local, por un cuadro de un mes de evolucin caracterizado por claudicacin y parestesias en ambos miembros superiores, y cambios de coloracin en la piel con episodios de palidez seguida de cianosis en los dedos de la mano izquierda. Estos episodios se acompaaban de dolor y eran espordicos, sin asociacin con cambios de la temperatura ambiente. Recibi como tratamiento vasodilatadores y analgsicos que no mejoraron su sintomatologa. Finalmente, a los quince das del inicio de los sntomas, se agregaron lesiones lcero-costrosas, muy dolorosas, en la mano izquierda. Esto ltimo motiv su consulta a un mdico del servicio de Clnica Mdica de C.E.M.I.C. La paciente presenta como nico antecedente personal, artrosis de ambas caderas, que le dificultan moderadamente la marcha. No tiene antecedentes familiares de importancia. Ante un interrogatorio detallado, refiere haber perdido 4 Kg de peso asociado a astenia leve en el ltimo ao. Neg haber padecido cefaleas, claudicacin mandibular o alteraciones visuales. En el examen fsico se observa claudicacin de ambos miembros superiores, ausencia de pulso radial, humeral y axilar izquierdos con imposibilidad de medir la presin arterial en ambos miembros superiores. Su mano izquierda presenta menor temperatura que la derecha. En el brazo derecho se palpan los pulsos arteriales notablemente disminuidos. Se auscultan soplos en las arterias cartidas, subclavias, axilares, aorta abdominal y femorales, y un soplo sistlico 2/6 en el foco artico. Presenta adems cuatro lesiones lcero-costrosas, eritematosas y muy dolorosas espontneamente y a la palpacin en su mano izquierda. Una ubicada en el dorso de la mano, y las otras tres en los pulpejos de los dedos primero, tercero y cuarto. Si bien el pulso temporal no se puede palpar, la arteria no est inflamada ni dolorosa a la palpacin. Tampoco se

palpan ndulos en el cuero cabelludo. Al ingreso el hematocrito fue de 33.5%, la hemoglobina 10.5 gr%, el recuento de glbulos blancos 8.700/mm3 y la eritrosedimentacin 60 mm/h. Debido a las parestesias que presenta, se ordenan una resonancia magntica de columna cervical que revel espondiloartrosis, uncartrosis y discopatas, sin alteraciones de la luz del canal espinal. En el eco Doppler de los miembros superiores se observan las arterias del miembro superior derecho con paredes ateromatosas y flujos disminuidos a partir del segmento distal de la arteria subclavia. En miembro superior izquierdo se observa suboclusin de la arteria subclavia, con hipoflujo severo del brazo. Se realiza una arteriografa del arco artico y sus ramas que muestra una severa enfermedad arterial oclusiva de las arterias de los miembros superiores. Se observa una estenosis segmentaria suboclusiva de la arteria subclavia izquierda, seguida de una dilatacin post estentica, y un calibre notablemente disminuido hasta el rea de la arteria axilar, donde se encontraba totalmente ocluida. De las arterias axilar y subclavia parta una profusa red de colaterales. La arteria vertebral derecha presenta una estenosis segmentaria severa en su tercio medio. La subclavia derecha se estrecha progresivamente hasta dar origen a la arteria axilar. Esta ltima con enfermedad difusa y algunas estenosis moderadas. Ambas cartidas sin lesiones oclusivas de importancia. El aortograma revela una vlvula artica tricspide y competente. La arteria aorta en su porcin ascendente cayado y descendente no presenta alteraciones significativas. En sus porciones descendente y abdominal presenta enfermedad difusa leve. La arteria renal derecha presenta una estenosis de un 50% en su porcin proximal y luego una distribucin normal. La arteria renal izquierda muestra ligeras irregularidades a lo largo de toda su extensin. La arteria aorta en su porcin infrarrenal no presenta alteraciones significativas. Ambas arterias ilacas tienen alteraciones leves. De acuerdo a las caractersticas de las lesiones observadas no pudo ser descartada la etiologa ateromatosa. Con el diagnstico de enfermedad obstructiva difusa del sector subclavio-axilar bilateral, se decidi el tratamiento quirrgico. Al quinto da de la internacin se realiz un by pass subclavio-humeral izquierdo con vena safena interna invertida. En el post operatorio inmediato la evolucin fue favorable, con recuperacin de los pulsos radial, humeral y axilar del brazo operado, y mejora de la temperatura local. Cuatro das ms tarde se realiz un by pass axilo-humeral derecho tambin con vena safena interna invertida, evolucionando con remisin dela sintomatologa. Se envi una muestra de cada arteria a anatoma patolgica. Las biopsias de ambas arterias subclavias mostraron una histologa similar. La pared vascular presentaba un proceso inflamatorio que ocupaba todas sus capas, desde la ntima hasta la adventicia. El proceso se hallaba constituido por linfocitos, plasmocitos e histiocitos epitelioides, y ocasionales clulas gigantes multinucleadas. Como consecuencia de dicho infiltrado, exista disrupcin y reduplicacin de las fibras elsticas, lo que era evidente con la tcnica histoqumica de orcena. Se observ adems fibrosis intimal y adventicial. No se hallaron evidencias de

ateromatosis en los cortes estudiados. Con este resultado, se realizaron estudios de histocompatibilidad, inmunolgicos y una biopsia de la arteria temporal, con el objetivo de certificar el diagnstico de arteritis de clulas gigantes. El estudio de los antgenos HLA-DR indic la presencia de HLA-DR4, DR11, DR52 y DR53. El dosaje de inmunocomplejos circulantes era de 16 g/ml con un valor normal de hasta 20 g/ml. La biopsia de la arteria temporal mostr una inflamacin crnica con presencia de clulas gigantes multinucleadas. El proceso inflamatorio estaba limitado a la capa media del vaso y era de una intensidad menor a la observada en las arterias subclavias. Se inici tratamiento con 40 mg de metilprednisona por da. Luego de un mes concurri al consultorio para control, donde se pudo observar la buena evolucin, sin reaparicin de la sintomatologa isqumica. Antonio Surs Batll, Juan Surs Batll. Semiologa mdica y tcnica exploratoria. Salvat. 8a.ed. Barcelona, Espaa: 2001. Manual de Principios de las Enfermedades Reumticas: 145-147

TEMARIO
Padecimientos que se deben de revisar poniendo nfasis en cmo se realiza el INTERROGATORIO Y LA EXPLORACIN FSICA en estos pacientes, integrando adems que exmenes de laboratorio y gabinete se deben de realizar Patologa del sistema inmune 1. Lupus eritematoso sistmico 2. Esclerosis sistmica progresiva (esclerodermia. 3. Miopatas inflamatorias idiopticas (dermatopolimiositis) 4. Sndrome de Sjgren 5. Enfermedad mixta de tejido conjuntivo y sndromes de encubrimiento 6. Sndrome antifosfolipdico 7. Vasculitis sistmicas primarias. Poliarteritis nodosa 8. Vasculitis granulomatosa y alrgica de Churg-Strauss 9. Granulomatosis de Wegener 10. Vasculitis por hipersensibilidad 11. Arteritis de clulas gigantes 12. Enfermedad de Buerger 13. Enfermedad de Behet 14. Enfermedad de Kawasaki 15. Otras vasculitis 16. Crioglobulinemias 17. Granuloma idioptico de la lnea media 18. Paniculitis y otros trastornos de la grasa subcutnea 19. Policondritis recidivante 20. Fiebre mediterrnea familiar 21. Fibrosis idiopticas sistmicas 22. Sarcoidosis 23. Amiloidosis 24. Enfermedades por hipersensibilidad 25. Inmunodeficiencias primarias y secundarias Los marcados con negritas son los 5 casos clnicos que se deben de revisar

BIBLIOGRAFA
Antonio Surs Batll, Juan Surs Batll. Semiologa mdica y tcnica exploratoria. Salvat. 8a.ed. Barcelona, Espaa: 2001. Manual de Principios de las Enfermedades Reumticas: 130-207. Barba EJR. Sndrome de anticuerpos antifosfolpido. Rev Mex Patol Clin 2003; 50 (1):20-32. Calvo Romero JM. Arteritis de clulas gigantes. An Med Interna (Madrid) 2004; 21: 471-472.