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C a p í t u l o 1 6

Atención en
la Fase Agónica.
Vía Subcutánea.
Sedación.
Nihil certius morte,nihil incertius tempore mortis*

José Lizón Giner

*Nada más cierto que la muerte, nada mas incierto que el momento de la muerte
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Guía de Práctica

Clínica en Cuidados Continuos

AGONÍA

Definición
El diccionario de la Real Academia de la Lengua define agonía como el
estado que precede a la muerte y también como: angustia y congoja del
moribundo.

Se trata de un proceso temporal de duración indeterminada, comienzo sutil

e insidioso, pero que habitualmente es bien identificado por el médico, los
cuidadores y el propio paciente. El proceso que suele durar entre uno y tres
días, no suele prolongarse mas de una semana y en ocasiones su identifi-
cación se retrasa incluso hasta momentos antes de la muerte, este retraso
en identificar el estado agónico, repercute en la calidad de los cuidados
de las últimas horas y produce efectos emocionales negativos tanto en la
familia como en el equipo asistencial.

En los últimos momentos se produce un importante deterioro del estado

general, rápidamente y progresivo. Es especialmente importante redefinir
los objetivos terapéuticos, encaminados ahora al bien morir e intensificar
el apoyo a la familia.

Signos y Síntomas
A los síntomas ya existentes se pueden añadir otros nuevos, entre los que
destacamos: Disminución del nivel de conciencia, debilidad, negativa a la
ingesta, estertores respiratorios, disnea, retención urinaria, estreñimiento,
agitación psicomotriz incluso delirio, fiebre, miedo, ansiedad - depresión,
etc. Otras veces se exacerban síntomas presentes previamente: dolor, ano-
rexia, sangrado. (Tabla 1).

TABLA 1. SIGNOS Y SÍNTOMAS EN LA FASE AGÓNICA.

1. Pérdida del tono muscular que conlleva

• Dificultad para la deglución de alimentos y medicación
• Tendencia a la inmovilización
• Retención urinaria y fecal
• Nariz afilada y ojos hundidos

2. Alteraciones en el nivel de conciencia

• Somnolencia
• Estado confusional y desorientación
• Incapacidad para mantener la atención
• Alucinaciones

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TABLA 1. SIGNOS Y SÍNTOMAS EN LA FASE AGÓNICA (continuación).
3. Cambios en los signos vitales
• Pulso rápido e irregular
• Respiración superficial con periodos de apnea
• Respiración ruidosa con estertores y/o disnea
• Palidez de piel, livideces distales
• Frialdad corporal o fiebre no infecciosa
3. Cambios sensoriales
• Percepción dolorosa, el dolor puede desaparecer o aumentar
• Visión borrosa
Es importante recordar que el oído se mantiene hasta el final y se evitaran comentarios
que puedan ser dolorosos o estresantes para el paciente
Aproximación por parte del médico y el equipo terapéutico.
Es muy importante diagnosticar es estado agónico a tiempo, comunicárse-
lo a los familiares e interactuar con ellos para redefinir los objetivos de los
cuidados desde este momento. Si el paciente es conocido por el equipo es
más fácil tomar decisiones que si es un paciente nuevo que provienen de
otros médicos o servicios hospitalarios. En este caso es imprescindible el
efectuar una valoración holistica del estado del paciente que incluya tanto
información sobre su enfermedad como información sobre aspectos psico-
lógicos, espirituales y sociales. (Tabla 2). Esta valoración generalmente se
puede realizar en la primera visita, aunque en ocasiones se precisa más de
un encuentro para completarla.
TABLA 2. VALORACIÓN SISTEMÁTICA DEL PACIENTE EN AGONÍA.
• Diagnóstico de la enfermedad y situación de terminalidad
• Síntomas actuales presentes
• Exploración física
• Tratamiento farmacológico
• Estado emocional y espiritual del paciente
• Información que tiene el paciente de su enfermedad y estado
• Deseos del paciente de ser informado y participar en decisiones
• Deseos del paciente de que sean informados sus parientes y cuidadores
• Averiguar si el paciente formalizó directrices anticipadas (DA)
• Deseos del paciente en cuanto al lugar de su fallecimiento
• Valoración de la familia y cuidadores y de sus estado psicológico
• Valoración de las necesidades educativas y psicológicas de estos
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Guía de Práctica
Clínica en Cuidados Continuos
Una vez obtenida esta valoración el médico se debe plantear el modelo de
atención en la agonía que debe ser holístico basándose en:
a) Una evaluación intensiva para el control de síntomas y situaciones
especiales.
b) Ajuste del tratamiento farmacológico.
c) Atención a la familia y cuidadores.
Comunicación con los pacientes
La comunicación con el paciente se basa sobre todo en el mensaje que
tenemos que, hacer llegar a alguien que se enfrenta al final de su vida y
que debe transmitir al menos:
1. Aseveración clara sobre el control de síntomas. El sufrimiento puede ser
aliviado.
2. Transmitir esperanza realista. Nunca decir “no hay nada que hacer”.
3. Resaltar el papel activo en las decisiones. No se hará nada sin su con-
sentimiento.
4. Atención incondicional. Asegurándole el apoyo asistencial en cualquier
circunstancia.
Si el paciente tiene un estado de lucidez suficiente es importante intentar
hablar con el sobre su sintomatología, sus periodos de alivio, descanso,
sueño, etc. Es muy importante preguntarle por sus necesidades espiritua-
les y las opiniones de la familia al respecto. La asistencia espiritual nunca
se debe imponer, solo si el paciente la pide y respetando sus creencias.
También es útil preguntarle al paciente su opinión sobre la sedación en el
caso de que se presentase algún síntoma grave refractario. Es importante no
informar de lo que el paciente no pregunta, asegurarle la disponibilidad del
equipo y hablar siempre en tono natural aumentando la comunicación por
medio de contactos físicos frecuentes. Una buena práctica para esto es la rea-
lización de sencillas maniobras de exploración física, (pulso, tensión arterial
palpación abdominal, etc.,) que no signifique disconfort para el paciente.
Información y educación a la familia y/o cuidadores.
El estado agónico es fácilmente detectado por la familia y cuidadores,
creándoles en la mayoría de los casos, una respuesta de alarma y ansie-
dad que les puede conducir a un impacto emocional que genera sensa-
ción de impotencia, que puede alterar su quehacer asistencial y producir
sentimientos de culpa y remordimiento, que mas tarde pueden dar lugar
a un duelo patológico.
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Además del estrés por la cercanía de la pérdida, los familiares suelen
expresar:
a) Demanda de ingreso hospitalario ante el miedo a que se produz-
ca la muerte en el domicilio, especialmente cuando hay niños y
ancianos, a los que se pretende ocultar el deceso.
b) Peticiones de de terapéuticas poco realistas y fútiles como la ali-
mentación parenteral, la administración de sueros y sondas naso
gástricas para alimentación y otras.
c) Petición de sedación en el momento no adecuado incluso pueden
expresar demandas de eutanasia para acortar el proceso y evitar
el sufrimiento del enfermo y el propio.
d) Petición de información concreta de cuando se va a producir la
muerte.
El médico debe proporcionar los elementos informativos y formativo para
que la familia pueda colaborar positivamente en el proceso de atención en
la agonía con:
I. Explicitar la situación agónica del paciente, intentando informar
que el proceso del morir es individual y por lo tanto no se puede
precisar el tiempo exacto, evitando frases como “se va a morir esta
noche...” y la agonía se prolonga cinco días. Se pedirá a la fami-
lia que actúe, informando de la situación a los otros parientes, y
preparando las cuestiones administrativas y sociales para el dece-
so con tiempo suficiente.
II. Ante la demanda de ingreso hay que valorar la situación domicilia-
ria y contar con los deseos expresados por el paciente, oralmente
o por la existencia de un documento de voluntades anticipadas.
III. Explicar la conveniencia de anunciar la muerte a los ancianos y
niños que conviven con el paciente y prestarse a ayudar en el pro-
ceso de comunicación con ellos.
IV. Revisar y compartir objetivos haciendo hincapié en las medidas de
confort e insistiendo en lo inconfortable que puede ser una sonda,
una venoclisis y un exceso de medicación fútil.
V. Explicar la conveniencia de que el paciente este despierto si no
existe sufrimiento incontrolable haciendo ver a la familia la oportu-
nidad final de despedida al paciente y la necesidad de mantener
la conciencia mientras el paciente lo desee. No rechazar abrupta-
mente las demandas de eutanasia sino acogerlas con prudencia y
respeto intentando explicar su significado y lo que puede significar
de daño al paciente.
324
Guía de Práctica
Clínica en Cuidados Continuos
VI. Implementar la accesibilidad del equipo. Prevenir crisis explicando
nuevos síntomas que se pueden producir y explicar que cosas hay
que hacer y que no hacer en el momento en que se produzca la
muerte.
VII. Identificar al cuidador o cuidadores principales como interlocuto-
res de equipo, Informar sobre la nueva estrategia terapéutica e
intentar que esta información llegue a todos los miembros de la
familia.
Planificación de objetivos
Cuando se produce la fase agónica es necesaria una reevaluación de los
objetivos terapéuticos a conseguir.
La idea fundamental es el confort del paciente, definido como la sensación
subjetiva de bienestar, para lo que deberemos conocer cuales son las cau-
sas que producen disconfort al paciente; la pregunta clave es ¿Que es lo
que más le molesta?, porque a veces no son los síntomas físicos que el
paciente tiene, sino en ocasiones el miedo, la angustia, la sensación de
soledad y abandono, el insomnio son los elementos que mas le roban al
enfermo la sensación de bienestar.
Para conseguir esto debemos considerar las siguientes áreas de cuidado y
síntomas. (Tabla 3).
TABLA 3. SÍNTOMAS Y ÁREAS DE CUIDADO A CONSIDERAR PARA CONSEGUIR EL CONFORT.
• Posición encamado con cambios posturales
• Cuidados de la piel, boca y labios
• Control de evacuación, retención urinaria, estreñimiento
• Dolor, nauseas y vómitos
• Desorientación y agitación, mioclonias, convulsiones y delirio
• Respiración ruidosa, estertores, disnea
• Fiebre, hemorragia
Medidas físicas, posturales y ambientales
Se efectuará la higiene del paciente con cuidado para mantenerlo confor-
table y limpio en todo momento. El paciente se mantendrá en cama, los
cambios posturales se harán con delicadeza buscando posturas antiálgicas
y que prevengan eritemas por decúbito, para conseguirlo, es aconsejable
utilizar almohadas. Facilitar la postura natural del enfermo durante el sueño.
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Muy importante es la aplicación de masajes relajantes en piernas pies bra-
zos y manos y el uso de cremas hidratantes para la piel. La higiene de la
boca se realizará con torunda mejor que con un cepillo dental.
El paciente deberá estar en una habitación individual con luz indirecta y
temperaturas confortables y estables, cama cómoda, amplia y articulada si
es posible. La ropa de la cama será liviana y si es necesario se utilizaran
arcos para evitar el peso en las extremidades inferiores. Es importante regu-
lar las visitas, y evitar ruidos estridentes.
La alimentación e hidratación
Esta es una de las áreas mas comprometidas y en donde pueden aparecer
situaciones conflictivas entre la familia y el médico.
Hemos de considerar que cuando el paciente se adentra en el estado
agónico, uno de los signos que presenta es su desinterés por la ingesta,
presentándose incluso la pérdida de la vía oral para la medicación. En
estas circunstancias es prácticamente imposible hacerle ingerir alimentos
y líquidos. Esto provoca una gran angustia a los familiares que tienen sus
propias creencias alrededor de la comida y bebida (Tabla 4), demandan-
do la utilización de sondas naso gástricas.
TABLA 4. CREENCIAS SOBRE LA ALIMENTACIÓN Y LA HIDRATACIÓN.
• Boca seca es igual a sed
• La deshidratación produce agitación, dolor y sufrimiento
• Si se pierde peso es por que el paciente pasa hambre
• Si el paciente no come nunca se pondrá mejor
• Si no se le ponen sueros se puede morir de sed
• No administrar sueros ni alimentos es ilegal
Con el fin de no limitar la ingesta, si se les demuestra la futilidad de la
sonda, entonces, reclamaran la práctica de alimentación parenteral o admi-
nistración de sueros por vía intravenosa.
En cuidados de soporte se contempla la posibilidad de la hidratación y ali-
mentación tanto enteral como parenteral, pero en la situación de agonía
pueden constituir una futilidad grave, por lo que estas medidas estarían con-
traindicadas, y las excepciones se deberían justificar tanto científica como
moralmente.
326
Guía de Práctica
Clínica en Cuidados Continuos
En el caso de que se decida la hidratación del paciente en agonía y
supuesta la inutilidad de la vía oral, recomendaríamos la utilización de la
vía subcutánea.
La hipodermoclisis es un método sencillo, barato y eficaz para administrar
líquidos y fármacos. Se puede realizar en el domicilio del paciente y no
precisa de personal sanitario para el cuidado, si se tiene la precaución de
enseñar a los cuidadores del paciente. Mediante este método se pueden
administrar hasta 100cc/hora cada 24 horas, aunque normalmente con
menos de 1000 cc diarios es suficiente para mantenimiento. Únicamente
cabe la precaución de variar el sitio de la inyección una vez por semana.
Tratamientos farmacológicos
El momento del diagnostico de la agonía es un magnífico momento para
realizar una buena valoración del tratamiento farmacológico del paciente.
Una vez sabido y conocido el perfil de medicamentos que se administran
al paciente habrá que evaluar su utilidad y conveniencia, retirando unos,
manteniendo otros y administrando nuevos fármacos para el control de los
síntomas que se han presentado. (Tabla 5).
TABLA 5. MODIFICACIÓN Y RETIRADA DE FÁRMACOS EN LA AGONÍA.
• Antibióticos
• Antihipertensivos y antiarrítmicos
• Antidiabéticos orales e Insulina
• Antidepresivos
• Diuréticos y Laxantes
• Corticoides (excepto en presencia de hipertensión craneal)
• Antieméticos antagonistas de 5-HT3, ortopramidas y antihistamínicos
Hay que mantener e incluso aumentar la medicación sintomática que vaya
a controlar los síntomas que con más frecuencia se asocian a la agonía tal
como se indica en la tabla 6.
TABLA 6. SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES EN LA AGONÍA.
1. Confusión y somnolencia
2. Respiración ruidosa, estertores
3. Agitación/delirio
4. Dolor
5. Disnea
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Guía de Práctica

Clínica en Cuidados Continuos

Aunque algunos de estos síntomas pudieran haber estado presentes previa-
mente, su exacerbación obliga a cambios en la medicación o en la dosis.
En la tabla 7 puntualizaremos algunas recomendaciones farmacológicas
para el control de los posibles síntomas que aparezcan o empeoren en este
periodo.
La vía ideal de administración de medicamentos es la vía oral (VO), pero
ya hemos dicho que la pérdida de la vía oral es una de los signos que apa-
recen en la situación de agonía (Tabla 8).
TABLA 8. CAUSAS DE PÉRDIDA DE LA VÍA ORAL.

TABLA 7.- TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO PARA EL CONTROL DE SÍNTOMAS. • Imposibilidad para la deglución
• Náuseas y vómitos persistentes
• Malabsorción
Síntoma Fármaco Vía Dosis • Debilidad extrema
• Estados confusionales y delirio
Dolor Morfina SC O IV Comenzar con 5 mg/4h.,
llegando a 50 mg/24H, • Situación agónica
Si ya se utilizaba Δ33% dosis
diaria
Fentanilo Dérmico Solo si dolor controlado previa-
mente con él Por tanto tenemos que considerar una vía de administración alternativa que
facilite los cuidados del paciente en esta situación límite.
Nauseas Haloperidol Oral, SC, 2,5 - 5 mg oral o 5 a 20
mg IV o SC en 24 h.
Vómitos IV TABLA 9. ALTERNATIVAS A LA VO EN ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN Y FLUIDOS.

Disnea Morfina SC o IV 2,5 mg a 5 mg/4h. Si morfina • Rectal • Intramuscular

previa Δ33% dosis diaria; para • Sublingual • Intravenosa IV
el rescate de la morfina en dis- • Transdérmica • Subcutánea SC
nea es el 25 -50% de la usada • Espinal
para el dolor

Estertores Buscapina SC, IV 10 - 20 mg cada 6 horas

Escopolamina SC 0,5 - 1 mg cada 4 - 6 horas La vía rectal tiene el inconveniente de la movilización del paciente y preci-
Secreciones Hioscina IV SC 20 mg / 8 h
sa de una ampolla rectal vacía La sublingual es útil solo para la administra-
respiratorias ción de diacepan o loracepan fundamentalmente.

Mioclonias Midazolan SC IV Bolus de 5 -10 mg y 15 - 30

mg /24 h Las vías transdermica y la espinal solo se utilizaran si ya se utilizaban previa-
Fenobarbital SC IV Bolus 200 mg y 600 mg /24 h mente y su eficacia era completa en los objetivos para los que se iniciaron.

Agitación Haloperidol VO SC 5 - 20 mg en 24 horas SC,

Delirio Levomepromacina VO, 2,5 - 5 mg. VO La intramuscular no se recomienda excepto puntualmente y en casos abso-
Midazolan SC.IV 10 - 25 mg/4 - 8 VO, 200 lutamente justificados.
Propofol SC IV mg /24 h. SC IV
IV Bolus de 2,5 - 5mg, 30 a 120
mg en 24 horas de 1 a 3 mg
/kg/h IV como dosis inicial y La IV se utilizara en caso de contraindicación de la SC y para medicación
ajustar según resultado.
de uso exclusivamente IV. La recomendación es que se utilice la vía SC en
la mayoría de los casos de la situación que nos ocupa.
Fiebre Ketorolaco SC IV 30 mg / 6 - 8 horas
Paracetamol Rectal IV 500 mg recta 1gr iv cada 6
Metamizol IV horas 2 gr. IV
LA VÍA SUBCUTÁNEA
La utilización de la SC tiene una serie de ventajas que la hacen indicada
en el tratamiento sintomático de los pacientes: Favorece el cuidado del
paciente en su domicilio, por que es de fácil colocación y manejo, tanto

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Guía de Práctica

Clínica en Cuidados Continuos

para los sanitarios como para los cuidadores y familiares. Siendo extrema- FIG. 1. ZONAS PARA INYECCIÓN SUBCUTÁNEA.

da mente cómoda para el paciente, nada dolorosa y apenas sin complica-

ciones, pudiéndose administrar diferentes fármacos. (Tabla 10).

TABLA 10. FÁRMACOS MÁS UTILIZADOS EN LA VÍA SC.

CLORURO MÓRFICO
Presentación: ampollas de 1cc al 1% (1cc=10 mg) y de 1 y 2 cc al 2 % (1cc=20 mg).

KETOROLACO (Droal, Tonum, Toradol)

Presentación: ampollas de 10 y de 30 mg.
Es el único AINE con buena tolerancia local y por tanto administrable por vía SC.

TRAMADOL (Adolonta, Tralgiol, Tramadol EFG)

Presentación: ampollas 100 mg en 2 cc

HALOPERIDOL
Brazo, cara externa.
Presentación: ampollas de 5 mg en 1 cc
Tórax anterior, zonas subclaviculares.
LEVOMEPROMAZINA (Sinogan) Abdomen en su totalidad.
Presentación: ampollas de 25 mg (1cc). Muslos, cara anterior.
Materiales:
METOCLOPRAMIDA (Primperan)
La punción se realizara mediante la utilización de Palomillas con aguja
Presentación: ampollas de 10 mg (2cc)
metálica 23 a 25 G o Palomillas con catéter de teflón 24 G con flujos
MIDAZOLAM (Dormicum) entre 30 a 50 cc/hora.
Presentación: ampollas de 15 mg (3cc), 5mg (5cc).
Se elige la zona de punción rasurándola si tiene exceso de vello, se desin-
BROMURO DE BUTILESCOPOLAMINA (Buscapina)
fecta con alcohol 76 grados que a los 2 minutos consigue la desinfección
Presentación: ampollas de 20 mg (1cc)
con el 90 % de la probabilidad y se inserta la palomilla, catéter o metal,
DEXAMETASONA (Fortecortin, Decadran) con un ángulo de 45º en el tejido celular subcutáneo de la zona, se fija a
Presentación: ampollas 4 mg, 8 mg. la zona y se cubre con un apósito transparente. Si se va a utilizar de forma
intermitente (Bolus) no es necesario heparinizar la palomilla. Figura 2, no
hay que inyectar bolus superiores a 2 cc, administrados lentamente y tenien-
do en cuenta el volumen muerto por el tubo de la palomita.
La vía subcutánea para la administración de fármacos se puede utilizar de dos
maneras: continua o intermitente. Ambas formas de administración son igualmente Para la administración SC continua (SCC) disponemos de:
seguras y fáciles de realizar y la técnica de utilización es la misma. Bombas peristálticas, Bombas de jeringa, Infusores elásticos (Figuras 2, 3 y 4 )
Los más aconsejables son los infusores elásticos, por su manejabilidad y
Técnica de utilización poco peso, los hay de diferentes capacidades y flujos, 24 y 48 horas y de
El lugar de la punción debe ser cualquiera de la superficie corporal que normal- 5 días, Todos ellos se pueden usar en el domicilio dependiendo de la mez-
mente se usa `para la inyección de insulina a saber: Figura 1. cla de productos utilizada, su volumen y su estabilidad.

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Guía de Práctica

Clínica en Cuidados Continuos

FIG. 2. INFUSORES ELÁSTICOS A 60 cc B 100 cc VELOCIDAD DE INFUSIÓN 0,5 CC/HORA. Mezclas de medicamentos
Según diversos autores no existe problema en utilizar conjuntamente algunos fár-
macos: morfina, midazolam, haloperidol, hioscina, metoclopramida, escopolami-
da, ketamina, octeotrido, levoprepromacina.

Se han usado mezclas de morfina y otros dos fármacos no presentándose incom-

patibilidades ni alteraciones en la estabilidad, pero no es aconsejable mezclar
estos medicamentos con dexametasona o Ketorolaco. La dexametasona se ha
demostrado físicamente incompatible tanto con midazolam, como con haloperidol.
A B
TABLA 11. MEZCLAS COMPATIBLES PARA IVC Y SCC.

COMPATIBILIDAD 2 DROGAS COMPATIBILIDAD 3 DROGAS

Morfina + Midazolan Morfina + Midazolan + Haloperidol
Morfina + Haloperidol Morfina + Midazolan + Hioscina
FIG. 3. INFUSOR ELÁSTICO DE 120 H.
Morfina + Hioscina Morfina + Midazolan + Metoclopramida
Morfina + metoclopramida Morfina + Haloperidol + Octeotrido
Morfina + Octreotido Morfina + Haloperidol + Metoclopramida

SEDACIÓN

Es posible que a pesar de todos los esfuerzos realizados para controlar los sín-
tomas en nuestros pacientes, aparezcan situaciones sintomáticas que nos plan-
teen la necesidad de provocar una sedación terapéutica en el enfermo.
FIG. 4. BOMBA DE INFUSIÓN PERIASTALTICA.
Definición
Se entiende por sedación la administración deliberada de fármacos, en las
dosis y combinaciones requeridas, para reducir la conciencia de un paciente.
Existen diversos tipos de sedación (Tabla 12), por lo que es importante puntua-
lizar conceptualmente a que nos referimos cuando hablamos de cada una de
las diferentes clases e sedación.

Sedación paliativa (SP) es la administración deliberada de fármacos, en las

dosis requeridas, para reducir la conciencia de un paciente terminal tanto como
sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios.

Se entiende por sedación terminal (ST) la administración deliberada de fárma-

cos para producir una disminución suficientemente profunda y previsiblemente

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irreversible, de la conciencia en un paciente en agonía, cuya muerte se prevé
muy próxima, con la intención de aliviar un síntoma físico (dolor, disnea, hemo-
rragia, etc.,) y/o psicológico (crisis de ansiedad, delirio) incontrolable con otras
medidas, y con el consentimiento explícito, implícito o delegado del paciente,
recientemente se prefiere el uso de sedación en la agonía (SEA) para referirse
a la que hemos definido como sedación terminal (ST).
TABLA 12. TIPOS DE SEDACIÓN.
Intención Prevenir el distrés producido por maniobra diagnostica o terapéutica
Tratar un síntoma físico o psicológico refractario
Intensidad Superficial, profunda
Duración Transitoria y ocasional, intermitente y discontinua, paliativa
sedación en la agonía, sedación terminal
En este capítulo nos referiremos a la sedación en la agonía, SEA, y no
entraremos a analizar los otros tipos de sedación (transitoria, o paliativa)
La sedación es un acto terapéutico intencionado y deliberado dirigido a dis-
minuir el nivel de conciencia del paciente con un objetivo claro que es la
protección del paciente ante la existencia de un síntoma refractario.
La disminución del nivel de conciencia se puede producir como un efecto
colateral de una medicación, esto no es sedación, pues falta la voluntarie-
dad, ni se puede confundir con el coma farmacológico, aunque en ocasio-
nes se deba llegar a esto.
Diferencias entre sedación y eutanasia
Eutanasia es la acción u omisión intencionalmente dirigida a terminar con
la vida de una persona que tiene una enfermedad grave e irreversible, por
razones compasivas y en un contexto médico. Es curiosos observar que la
palabra casi ha desaparecido de los textos legales y así en el Código
Penal en el “Art. 143.4: El que causare o cooperare activamente con actos
necesarios y directos a la muerte de otro, por la petición seria e inequívo-
ca de éste, en el caso de que la víctima sufriera una enfermedad grave que
conduciría necesariamente a su muerte, o que produjera graves padeci-
mientos difíciles de soportar, será castigado con la pena inferior en uno o
dos grados a las señaladas en los números 2 y 3 de este artículo”.
Es decir, la eutanasia se produce cuando: a) se causa directamente la muer-
te; b) por petición expresa del paciente; y c) ante una enfermedad grave
que conducirá a la muerte, o que produce graves padecimientos. Si no se
dan las tres condiciones no podremos hablar de eutanasia. Por ejemplo si
334
Guía de Práctica
Clínica en Cuidados Continuos
el, paciente no tuviera una enfermedad mortal o grandes sufrimientos, el
colaborar con su muerte seria un homicidio, no un acto eutanásico.
La sedación (SEA) nunca es una practica eutanásica, por que su objetivo
nunca es la muerte del paciente, si no el alivio de su sufrimiento.
En la SEC lo que se busca es un grado mayor o menor de inconsciencia,
con un ajuste de dosis adecuado al control del síntoma refractario.
En la practica estándar de la eutanasia se administra I.V. un barbitúrico y/o
sedante y posteriormente un agente curarizante que, sin respiración asisti-
da provoca la muerte por parálisis respiratoria. Mientras que en la seda-
ción lo que se usan son sedantes o barbitúricos no a dosis letal y con el fin
de disminuir el grado de conciencia del enfermo.
Indicaciones de la SEA
Las indicaciones más frecuentes de sedación en la agonía (SEA) (Tabla 13) son:
TABLA 13.- INDICACIONES PARA LA SEDACIÓN EN LA AGONÍA (SEA).
Delirio
Disnea
Dolor
Vómitos
Hemorragia
Distrés psicológico, crisis de pánico
Nunca se debe indicar la SEA para evitar el sufrimiento de la familia, ni para
minimizar el distrés psíquico del médico o el equipo terapéutico
El reconocimiento del sufrimiento o distrés psicológico del paciente, como causa
justificada de sedación terminal es bastante reciente, y hace poco que ha apareci-
do en la literatura especializada, pero bien ponderado puede constituir una indica-
ción de SEA. La deliberación con el resto del equipo y los familiares es necesaria
para una indicación clínicamente ponderada y éticamente aceptable.
Mínimos éticos para la indicación de la SEA
1. Diagnóstico cierto de situación agónica.
2. Existencia de refractariedad en uno a más síntomas. Síntoma refractario es aquel
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Guía de Práctica

Clínica en Cuidados Continuos

que no puede ser adecuadamente controlado a pesar los esfuerzos por hallar un En la tabla 14, indicamos los rangos de dosis a emplear según la vía, pero insis-
tratamiento tolerable que no comprometa la conciencia, y en un plazo de tiempo timos en la necesidad que individualizar cada caso mediante la evaluación conti-
razonable. nua y frecuente. La variabilidad de las dosis, según la fuente, es amplia y las dosis
3. Obtener del paciente el consentimiento para la disminución de la conciencia, máximas recomendadas por unos, les parecen exageradas a otros que incluso las
explicando en presencia de los cuidadores lo que se pretende realizar, los efec- consideran letales.
tos esperados, las posibilidades de que la disminución sea mas o menos profun-
da, intermitente, continua y posibilidades de reversión. En nuestro medio, el fármaco mas usado para la sedación es el Midazolan muy
4. Explicitar el consentimiento, que basta con que sea oral. Nunca pedir firmar docu- útil por su vida media corta y su potencia. Algunos pacientes que hubieran estado
mentos al respecto, pero hacerlo constar siempre en la historia clínica, para que recibiendo bezodiacepinas previas pueden precisar más dosis, incluso precisar
la información llegue a otros. otra medicación para conseguir el grado de sedación esperado.
5. Comparta con la familia el consentimiento para la sedación y explique como se
TABLA 15. ESCALA DE RAMSAY.
va a producir el aumento de la somnolencia, la disminución de la ingesta y soli-
cite su colaboración participativa en los cuidados. Nivel I Agitado, angustiado
6. No indicar la SEA si el paciente se muestra reticente y asegurar siempre la posi- Nivel II Tranquilo, orientado, colaborador
bilidad de cambiar la decisión tomada previamente. Nivel III Respuesta a estímulos verbales
Nivel IV Respuesta rápida a estímulos dolorosos o presión glabelar
Nivel V Respuesta perezosa a estímulos dolorosos
Fármacos empleados para inducir la sedación
Nivel VI No respuesta
Los fármacos sugeridos pueden ser clasificados en función de su capacidad de indu-
cir sedación los podemos agrupar en:
• Tranquilizantes – haloperidol, clorpromazina, levomepromazina.
De todas maneras las dosis son indicativas y deben ajustarse rápidamente y de
• Sedantes – midazolam, diazepam, clometiazol.
manera individual a tenor de la respuesta obtenida. En caso de no obtener el nivel
• Anestésicos – propofol, fenobarbital. de sedación programado hay que dar dosis de rescate siempre con el mismo medi-
camento de la inducción y calcular la dosis diaria como la suma de la dosis ini-
Las dosis a emplear dependen del estado del paciente, debilidad, edad, inten- cial y la dosis de rescate que se tuvo que administrar el día anterior.
sidad del síntoma, uso previo del medicamento a utilizar y medicación concomi-
tante y profundidad de la SEA deseada. Una vez iniciada la pauta de SEA y conseguido el nivel de sedación adecuado
tiene que:
TABLA 14. FÁRMACOS PARA INDUCIR LA SEDACIÓN Y DOSIS.
1.Revisar en cada visita el nivel de sedación del paciente utilizando la escala de
FÁRMACO VÍA DOSIS INICIAL DOSIS MEDIA DIA DOSIS MÁX/DÍA Ramsay. (Tabla 15).
Midazolan Bolus 2,5 a 10 mg 35 A 60 mg De 160 a 200mg 2.Valorar sistemáticamente la respuesta a la estimulación, si se ve tranquilo, angus-
Ampollas15mg/cc SCC 0,5 a 2mg/h. tiado o tiene movimientos espontáneos corporales y faciales.
IV 1,5 MG / 5 MIN
3.Constatar la existencia de fiebre, secreciones bronquiales, respiración esterto-
Levomepromazina Bolus 12,5 a 25 mg rosa, etc.
Ampollas25mg/cc SCC 4,5 mg/hora 100 a 200 mg 300 mg
IVC 2mg/hora 4.Evaluar el estado emocional de la familia y cuidadores.
Fenobarbital Bolus 100mg 600mg/24 1200mg
Ampollas200mg SCC 25mg/hora En esos momento es muy importante el incremento de la disponibilidad del médi-
co y del equipo así como la frecuencia de las visitas. Sería muy aconsejable la
Propofol IVC 2mg/kg/hora 100 – 150/hora 3000mg
Viales de 10mg/c presencia física de algún miembro del equipo en el momento de la muerte del
paciente para confirmar el deceso y comunicarlo inmediatamente a los familiares
y cuidadores.

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Páginas Web recomendadas.

http://www.epec.net
http://www.guideline.gov/
http://www.hospicecare.com/manual/IAHPCmanual.htm
http://www.palliativedrugs.org
http://www.secpal.com/guiacp/index.php
Jaime Sanz - Ortiz
http://www.seom.org/seom/html/publicaciones/otras/otrasPub.htm

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