C a p í t ul o 1 6

Atención en
la Fase
Agónica. Vía
Subcutánea.
Sed
Nihil certius morte,nihil incertius tempore mortis*
ación.

José Lizón
Giner

*Nada más cierto que la muerte, nada mas incierto que el momento de la
muerte
 G u í a de P r á c t i c a

C l í n i c a en Cuidados
Continuos

AGONÍA

Definición
El diccionario de la Real Academia de la Lengua define agonía como el
estado que precede a la muerte y también como: angustia y congoja del
moribundo.

Se trata de un proceso temporal de duración indeterminada, comienzo

sutil e insidioso, pero que habitualmente es bien identificado por el
médico, los cuidadores y el propio paciente. El proceso que suele durar
entre uno y tres días, no suele prolongarse mas de una semana y en
ocasiones su identifi- cación se retrasa incluso hasta momentos antes de la
muerte, este retraso en identificar el estado agónico, repercute en la
calidad de los cuidados de las últimas horas y produce efectos
emocionales negativos tanto en la familia como en el equipo asistencial.

En los últimos momentos se produce un importante deterioro del estado

general, rápidamente y progresivo. Es especialmente importante redefinir
los objetivos terapéuticos, encaminados ahora al bien morir e intensificar
el apoyo a la familia.

Signos y Síntomas
A los síntomas ya existentes se pueden añadir otros nuevos, entre los que
destacamos: Disminución del nivel de conciencia, debilidad, negativa a la
ingesta, estertores respiratorios, disnea, retención urinaria, estreñimiento,
agitación psicomotriz incluso delirio, fiebre, miedo, ansiedad - depresión,
etc. Otras veces se exacerban síntomas presentes previamente: dolor, ano-
rexia, sangrado. (Tabla 1).

TABLA 1. SIGNOSY SÍNTOMAS EN LA FASE AGÓNICA.

1. Pérdida del tono muscular que conlleva

• Dificultad para la deglución de alimentos y medicación
• Tendencia a la inmovilización
• Retención urinaria y fecal
• Nariz afilada y ojos hundidos
2. Alteraciones en el nivelde conciencia
• Somnolencia
• Estado confusional y desorientación
• Incapacidadpara mantener la atención
• Alucinaciones

321

TABLA 1. SIGNOSY SÍNTOMAS EN LA FASE AGÓNICA (continuación).
3. Cambios en los signos vitales
• Pulso rápido e irregular
• Respiración superficial con periodosde apnea
• Respiración ruidosacon estertores y/o disnea
• Palidez de piel, livideces distales
• Frialdad corporal o fiebre no infecciosa
3. Cambios sensoriales
• Percepción dolorosa, el dolor puede desaparecer o aumentar
• Visión borrosa
Es importante recordar que eloído se mantiene hasta elfinal y se evitaran comentarios
que puedan ser dolorosos o estresantes para el paciente
Aproximación por parte del médico y el equipo terapéutico.
Es muy importante diagnosticar es estado agónico a tiempo, comunicárse-
lo a los familiares e interactuar con ellos para redefinir los objetivos de los
cuidados desde este momento. Si el paciente es conocido por el equipo
es más fácil tomar decisiones que si es un paciente nuevo que provienen
de otros médicos o servicios hospitalarios. En este caso es imprescindible
el efectuar una valoración holistica del estado del paciente que incluya
tanto información sobre su enfermedad como información sobre aspectos
psico- lógicos, espirituales y sociales. (Tabla 2). Esta valoración
generalmente se puede realizar en la primera visita, aunque en ocasiones
se precisa más de un encuentro para completarla.
TABLA 2. VALORACIÓN SISTEMÁTICA DEL PACIENTE EN
AGONÍA.
• Diagnósticode la enfermedad y situaciónde terminalidad
• Síntomas actuales presentes
• Exploración física
• Tratamiento farmacológico
• Estado emocional y espiritual del paciente
• Información que tiene el pacientede su enfermedad y estado
• Deseos del pacientede ser informado y participar en decisiones
• Deseos del pacientede que seaninformados sus parientes y cuidadores
• Averiguar si el pacienteformalizó directrices anticipadas (DA)
• Deseos del paciente en cuanto al lugarde su fallecimiento
• Valoración de la familia y cuidadores y de sus estado psicológico
• Valoración de las necesidades educativas y psicológicas de estos
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C l í n i c a en Cuidados
Continuos
Una vez obtenida esta valoración el médico se debe plantear el modelo
de atención en la agonía que debe ser holístico basándose en:
a) Una evaluación intensiva para el control de síntomas y situaciones
especiales.
b) Ajuste del tratamiento farmacológico.
c) Atención a la familia y cuidadores.
Comunicación con los pacientes
La comunicación con el paciente se basa sobre todo en el mensaje que
tenemos que, hacer llegar a alguien que se enfrenta al final de su vida y
que debe transmitir al menos:
1. Aseveración clara sobre el control de síntomas. El sufrimiento puede ser
aliviado.
2. Transmitir esperanza realista. Nunca decir “no hay nada que hacer”.
3. Resaltar el papel activo en las decisiones. No se hará nada sin su con-
sentimiento.
4. Atención incondicional. Asegurándole el apoyo asistencial en cualquier
circunstancia.
Si el paciente tiene un estado de lucidez suficiente es importante intentar
hablar con el sobre su sintomatología, sus periodos de alivio, descanso,
sueño, etc. Es muy importante preguntarle por sus necesidades espiritua-
les y las opiniones de la familia al respecto. La asistencia espiritual
nunca se debe imponer, solo si el paciente la pide y respetando sus
creencias. También es útil preguntarle al paciente su opinión sobre la
sedación en el caso de que se presentase algún síntoma grave refractario.
Es importante no informar de lo que el paciente no pregunta, asegurarle la
disponibilidad del equipo y hablar siempre en tono natural aumentando la
comunicación por medio de contactos físicos frecuentes. Una buena
práctica para esto es la rea- lización de sencillas maniobras de exploración
física, (pulso, tensión arterial palpación abdominal, etc.,) que no signifique
disconfort para el paciente.
Información y educación a la familia y/o cuidadores.
El estado agónico es fácilmente detectado por la familia y cuidadores,
creándoles en la mayoría de los casos, una respuesta de alarma y ansie-
dad que les puede conducir a un impacto emocional que genera sensa-
ción de impotencia, que puede alterar su quehacer asistencial y producir
sentimientos de culpa y remordimiento, que mas tarde pueden dar lugar
a un duelo patológico.
323

Además del estrés por la cercanía de la pérdida, los familiares suelen
expresar:
a) Demanda de ingreso hospitalario ante el miedo a que se produz-
ca la muerte en el domicilio, especialmente cuando hay niños y
ancianos, a los que se pretende ocultar el deceso.
b) Peticiones de de terapéuticas poco realistas y fútiles como la ali-
mentación parenteral, la administración de sueros y sondas naso
gástricas para alimentación y otras.
c) Petición de sedación en el momento no adecuado incluso pueden
expresar demandas de eutanasia para acortar el proceso y evitar
el sufrimiento del enfermo y el propio.
d) Petición de información concreta de cuando se va a producir la
muerte.
El médico debe proporcionar los elementos informativos y formativo para
que la familia pueda colaborar positivamente en el proceso de atención en
la agonía con:
I. Explicitar la situación agónica del paciente, intentando informar
que el proceso del morir es individual y por lo tanto no se puede
precisar el tiempo exacto, evitando frases como “se va a morir esta
noche...” y la agonía se prolonga cinco días. Se pedirá a la
fami- lia que actúe, informando de la situación a los otros
parientes, y preparando las cuestiones administrativas y sociales
para el dece- so con tiempo suficiente.
II. Ante la demanda de ingreso hay que valorar la situación domicilia-
ria y contar con los deseos expresados por el paciente, oralmente
o por la existencia de un documento de voluntades anticipadas.
III Explicar la conveniencia de anunciar la muerte a los ancianos y
. niños que conviven con el paciente y prestarse a ayudar en el pro-
ceso de comunicación con ellos.
IV. Revisar y compartir objetivos haciendo hincapié en las medidas de
confort e insistiendo en lo inconfortable que puede ser una sonda,
una venoclisis y un exceso de medicación fútil.
V. Explicar la conveniencia de que el paciente este despierto si no
existe sufrimiento incontrolable haciendo ver a la familia la oportu-
nidad final de despedida al paciente y la necesidad de mantener
la conciencia mientras el paciente lo desee. No rechazar abrupta-
mente las demandas de eutanasia sino acogerlas con prudencia y
respeto intentando explicar su significado y lo que puede significar
de daño al paciente.
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C l í n i c a en Cuidados
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VI. Implementar la accesibilidad del equipo. Prevenir crisis explicando
nuevos síntomas que se pueden producir y explicar que cosas hay
que hacer y que no hacer en el momento en que se produzca la
muerte.
Identificar
VI al cuidador o cuidadores principales como interlocuto- res
I. de equipo, Informar sobre la nueva estrategia terapéutica e
intentar que esta información llegue a todos los miembros de la
familia.
Planificación de objetivos
Cuando se produce la fase agónica es necesaria una reevaluación de los
objetivos terapéuticos a conseguir.
La idea fundamental es el confort del paciente, definido como la
sensación subjetiva de bienestar, para lo que deberemos conocer cuales
son las cau- sas que producen disconfort al paciente; la pregunta clave es
¿Que es lo que más le molesta?, porque a veces no son los síntomas
físicos que el paciente tiene, sino en ocasiones el miedo, la angustia, la
sensación de soledad y abandono, el insomnio son los elementos que
mas le roban al enfermo la sensación de bienestar.
Para conseguir esto debemos considerar las siguientes áreas de cuidado y
síntomas. (Tabla 3).
TABLA 3. SÍNTOMAS Y ÁREAS DE CUIDADO A CONSIDERAR PARA CONSEGUIR EL
CONFORT.
• Posición encamado con cambios posturales
• Cuidados de la piel, boca y labios
• Controlde evacuación, retención urinaria, estreñimiento
• Dolor, nauseas y vómitos
• Desorientación y agitación, mioclonias, convulsiones y delirio
• Respiraciónruidosa, estertores, disnea
• Fiebre, hemorragia
Medidas físicas, posturales y ambientales
Se efectuará la higiene del paciente con cuidado para mantenerlo confor-
table y limpio en todo momento. El paciente se mantendrá en cama, los
cambios posturales se harán con delicadeza buscando posturas antiálgicas
y que prevengan eritemas por decúbito, para conseguirlo, es aconsejable
utilizar almohadas. Facilitar la postura natural del enfermo durante el
sueño.
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Muy importante es la aplicación de masajes relajantes en piernas pies En el caso de que se decida la hidratación del paciente en agonía y
bra- zos y manos y el uso de cremas hidratantes para la piel. La higiene supuesta la inutilidad de la vía oral, recomendaríamos la utilización de la
de la boca se realizará con torunda mejor que con un cepillo dental. vía subcutánea.

El paciente deberá estar en una habitación individual con luz indirecta y
temperaturas confortables y estables, cama cómoda, amplia y articulada si
es posible. La ropa de la cama será liviana y si es necesario se utilizaran
arcos para evitar el peso en las extremidades inferiores. Es importante
regu- lar las visitas, y evitar ruidos estridentes.
La alimentación e hidratación
Esta es una de las áreas mas comprometidas y en donde pueden aparecer
situaciones conflictivas entre la familia y el médico.
Hemos de considerar que cuando el paciente se adentra en el estado
agónico, uno de los signos que presenta es su desinterés por la ingesta,
presentándose incluso la pérdida de la vía oral para la medicación. En
estas circunstancias es prácticamente imposible hacerle ingerir alimentos
y líquidos. Esto provoca una gran angustia a los familiares que tienen sus
propias creencias alrededor de la comida y bebida (Tabla 4),
demandan- do la utilización de sondas naso gástricas.
La hipodermoclisis es un método sencillo, barato y eficaz para administrar
líquidos y fármacos. Se puede realizar en el domicilio del paciente y no
precisa de personal sanitario para el cuidado, si se tiene la precaución de
enseñar a los cuidadores del paciente. Mediante este método se pueden
administrar hasta 100cc/hora cada 24 horas, aunque normalmente con
menos de 1000 cc diarios es suficiente para mantenimiento. Únicamente
cabe la precaución de variar el sitio de la inyección una vez por
semana.
Tratamientos farmacológicos
El momento del diagnostico de la agonía es un magnífico momento para
realizar una buena valoración del tratamiento farmacológico del paciente.
Una vez sabido y conocido el perfil de medicamentos que se administran
al paciente habrá que evaluar su utilidad y conveniencia, retirando unos,
manteniendo otros y administrando nuevos fármacos para el control de los
síntomas que se han presentado. (Tabla 5).
TABLA 5. MODIFICACIÓN Y RETIRADA DE FÁRMACOSEN LA AGONÍA.

TABLA 4. CREENCIAS SOBRE LA ALIMENTACIÓN Y LA HIDRATACIÓN. • Antibióticos

• Antihipertensivos y antiarrítmicos
• Bocaseca es igual a sed • Antidiabéticos orales e Insulina
• La deshidratación produce agitación, dolor y sufrimiento • Antidepresivos
• Si se pierde peso es por que el pacientepasa hambre • Diuréticos y Laxantes
• Si el paciente no come nunca se pondrá mejor • Corticoides (excepto en presenciade hipertensión craneal)
• Si no se le ponen sueros se puede morir de sed • Antieméticos antagonistas de 5-HT3,ortopramidas y antihistamínicos
• No administrar sueros ni alimentos es ilegal

Hay que mantener e incluso aumentar la medicación sintomática que vaya

Con el fin de no limitar la ingesta, si se les demuestra la futilidad de la a controlar los síntomas que con más frecuencia se asocian a la agonía tal
sonda, entonces, reclamaran la práctica de alimentación parenteral o como se indica en la tabla 6.
admi- nistración de sueros por vía intravenosa.
TABLA 6. SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES EN LA
En cuidados de soporte se contempla la posibilidad de la hidratación y AGONÍA.
1.Confusión y somnolencia
ali- mentación tanto enteral como parenteral, pero en la situación de
2.Respiraciónruidosa, estertores
agonía pueden constituir una futilidad grave, por lo que estas medidas 3.Agitación/delirio
estarían con- traindicadas, y las excepciones se deberían justificar tanto 4.Dolor
científica como moralmente. 5.Disnea

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C l í n i c a en Cuidados
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Aunque algunos de estos síntomas pudieran haber estado presentes previa- La vía ideal de administración de medicamentos es la vía oral (VO), pero
mente, su exacerbación obliga a cambios en la medicación o en la dosis. ya hemos dicho que la pérdida de la vía oral es una de los signos que
En la tabla 7 puntualizaremos algunas recomendaciones farmacológicas apa- recen en la situación de agonía (Tabla 8).
para el control de los posibles síntomas que aparezcan o empeoren en
este periodo. TABLA 8. CAUSAS DE PÉRDIDA DE LA VÍA
ORAL.
TABLA 7.- TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO PARA EL CONTROL DE SÍNTOMAS. • Imposibilidad para la deglución
• Náuseas yvómitos persistentes
• Malabsorción
Síntoma Fármaco Vía Dosis • Debilidad extrema
• Estados confusionales y delirio
Dolor Morfina SC O IV Comenzar con 5 mg/4h.,
legando a 50 • Situación agónica
mg/24H,
Si ya se utilizaba Δ33%
dosis diaria
Fentanilo Dérmico Solo si dolor controlado Por tanto tenemos que considerar una vía de administración alternativa que
previa-
mente con él facilite los cuidados del paciente en esta situación límite.

Nauseas Haloperidol Oral, SC, 2,5 -5 mg oralo 5 a 20 TABLA 9. ALTERNATIVAS A LA VO EN ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN Y FLUIDOS.
mg IV o SC en 24 h.
Vómitos IV
• Rectal • Intramuscular
Disnea Morfina SC o IV 2,5 mg a 5 mg/4h. Si morfina • Sublingual • Intravenosa
• Transdérmica • S
IVubcutánea
previa Δ33% dosis diaria; • Espinal SC
para el rescate de la morfina
en dis- nea es el 25 -50% de
la usada
para el dolor
La vía rectal tiene el inconveniente de la movilización del paciente y preci-
Estertores Buscapina SC, 10 - 20 mg cada 6 horas sa de una ampolla rectal vacía La sublingual es útil solo para la administra-
Escopola IV SC 0,5 -1 mg cada 4 - 6 horas ción de diacepan o loracepan fundamentalmente.
mina
Secreciones Hioscina IV SC 20 mg / 8 h
respiratorias Las vías transdermica y la espinal solo se utilizaran si ya se utilizaban
previa- mente y su eficacia era completa en los objetivos para los que se
Mioclonias Midazolan SC IV Bolus de 5 -10 mg y 15 - iniciaron.
30 mg /24 h
Fenobarbital SC IV Bolus 200 mg y 600 mg
/24 h
La intramuscular no se recomienda excepto puntualmente y en casos abso-
Agita Haloperidol VO 5 - 20 mg en 24 horas SC, lutamente justificados.
ción Levomepro SC 2,5 -5 mg. VO
Delirio macina VO,
Midazolan SC.IV 10 - 25 mg/4 - 8 VO, 200
Propofol SC mg /24 h.SC IV La IV se utilizara en caso de contraindicación de la SC y para medicación
IV IV Bolus de 2,5 - 5mg, 30 a 120
mg en 24 horas de 1 a 3 mg de uso exclusivamente IV. La recomendación es que se utilice la vía SC en
/kg/h IV como dosis inicial la mayoría de los casos de la situación que nos ocupa.
y ajustar según resultado.

Fiebre Ketorolaco SC IV 30 mg / 6 - 8 horas LA VÍA SUBCUTÁNEA

Paracet Rectal 500 mg recta 1gr iv cada La utilización de la SC tiene una serie de ventajas que la hacen indicada
amol IVIV 6 horas 2 gr. IV
Metamizol en el tratamiento sintomático de los pacientes: Favorece el cuidado del
paciente en su domicilio, por que es de fácil colocación y manejo, tanto

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 G u í a de P r á c t i c a

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Continuos

para los sanitarios como para los cuidadores y familiares. Siendo extrema- FIG. 1. ZONAS PARA INYECCIÓN
SUBCUTÁNEA.
da mente cómoda para el paciente, nada dolorosa y apenas sin
complica- ciones, pudiéndose administrar diferentes fármacos. (Tabla 10).

TABLA 10. FÁRMACOS MÁS UTILIZADOS EN LA VÍA

SC.

CLORURO MÓRFICO
Presentación: ampollas de 1cc al 1%(1cc=10 mg) y de 1 y 2 cc al 2 % (1cc=20 mg).

KETOROLACO (Droal, Tonum, Toradol)

Presentación: ampollas de 10 y de 30 mg.
Es el único AINEcon buena tolerancia local y por tanto administrablepor vía SC.

TRAMADOL (Adolonta, Tralgiol, Tramadol EFG)

Presentación: ampollas 100 mg en 2 cc

HALOPERIDOL
Brazo, cara externa.
Presentación: ampollas de 5 mg en 1 cc
Tórax anterior, zonas subclaviculares.
LEVOMEPROMAZINA (Sinogan) Abdomen en su totalidad.
Presentación: ampollas de 25 mg (1cc). Muslos, cara anterior.
Materiales:
METOCLOPRAMIDA (Primperan)
La punción se realizara mediante la utilización de Palomillas con aguja
Presentación: ampollas de 10 mg (2cc)
metálica 23 a 25 G o Palomillas con catéter de teflón 24 G con flujos
MIDAZOLAM (Dormicum) entre 30 a 50 cc/hora.
Presentación: ampollas de 15 mg (3cc), 5mg (5cc).

Se elige la zona de punción rasurándola si tiene exceso de vello, se desin-

BROMURO DE BUTILESCOPOLAMINA (Buscapina)
Presentación: ampollas de 20 mg (1cc)
DEXAMETASONA (Fortecortin, Decadran)
Presentación: ampollas 4 mg, 8 mg.
La vía subcutánea para la administración de fármacos se puede utilizar de dos
maneras: continua o intermitente.Ambas formas de administración son igualmente
seguras y fáciles de realizar y la técnica de utilización es la misma.
Técnicade utilización
El lugar de la punción debe ser cualquiera de la superficie corporal que normal-
mente se usa `para la inyección de insulina a saber: Figura 1.
fecta con alcohol 76 grados que a los 2 minutos consigue la desinfección
con el 90 % de la probabilidad y se inserta la palomilla, catéter o
metal, con un ángulo de 45º en el tejido celular subcutáneo de la zona,
se fija a la zona y se cubre con un apósito transparente. Si se va a
utilizar de forma intermitente (Bolus) no es necesario heparinizar la
palomilla. Figura 2, no hay que inyectar bolus superiores a 2 cc,
administrados lentamente y tenien- do en cuenta el volumen muerto por el
tubo de la palomita.
Para la administración SC continua (SCC) disponemos de:
Bombas peristálticas, Bombas de jeringa, Infusores elásticos (Figuras 2, 3 y 4
) Los más aconsejables son los infusores elásticos, por su manejabilidad y
poco peso, los hay de diferentes capacidades y flujos, 24 y 48 horas y
de 5 días, Todos ellos se pueden usar en el domicilio dependiendo de la
mez- cla de productos utilizada, su volumen y su estabilidad.

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Continuos

FIG. 2. INFUSORESELÁSTICOS A 60 cc B 100 cc VELOCIDAD DE INFUSIÓN 0,5 CC/HORA. Mezclas de medicamentos

Según diversos autores no existe problema en utilizar conjuntamente algunos fár-
macos: morfina, midazolam, haloperidol, hioscina, metoclopramida, escopolami-
da, ketamina, octeotrido, levoprepromacina.

Se han usado mezclas de morfina y otros dos fármacos no presentándose incom-

patibilidades ni alteraciones en la estabilidad, pero no es aconsejable mezclar
estos medicamentos con dexametasona o Ketorolaco. La dexametasona se ha
demostrado físicamente incompatible tanto con midazolam, como con
haloperidol.
A B TABLA 11. MEZCLAS COMPATIBLES PARA IVC Y
SCC.
COMPATIBILIDAD2 COMPATIBILIDAD3
DROGAS DROGAS
Morfina +Midazolan Morfina +Midazolan +
Haloperidol
Morfina + Morfina +Midazolan +
FIG. 3. INFUSOR ELÁSTICO DE 120 Haloperidol Hioscina
H. Morfina + Morfina +Midazolan +
Hioscina Metoclopramida
Morfina + Morfina +Haloperidol +
metoclopramida Octeotrido
Morfina + Morfina +Haloperidol +
Octreotido Metoclopramida

SEDACIÓN

Es posible que a pesar de todos los esfuerzos realizados para controlar los
sín- tomas en nuestros pacientes, aparezcan situaciones sintomáticas que nos
plan- teen la necesidad de provocar una sedación terapéutica en el enfermo.

FIG. 4. BOMBA DE INFUSIÓN

PERIASTALTICA. Definición
Se entiende por sedación la administración deliberada de fármacos, en las
dosis y combinaciones requeridas, para reducir la conciencia de un paciente.
Existen diversos tipos de sedación (Tabla 12), por lo que es importante
puntua- lizar conceptualmente a que nos referimos cuando hablamos de
cada una de las diferentes clases e sedación.

Sedación paliativa (SP) es la administración deliberada de fármacos, en las

dosis requeridas, para reducir la conciencia de un paciente terminal tanto
como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más síntomas
refractarios.

Se entiende por sedación terminal (ST) la administración deliberada de fárma-

cos para producir una disminución suficientemente profunda y
previsiblemente

332 333

irreversible, de la conciencia en un paciente en agonía, cuya muerte se
prevé muy próxima, con la intención de aliviar un síntoma físico (dolor,
disnea, hemo- rragia, etc.,) y/o psicológico (crisis de ansiedad, delirio)
incontrolable con otras medidas, y con el consentimiento explícito, implícito o
delegado del paciente, recientemente se prefiere el uso de sedación en la
agonía (SEA) para referirse a la que hemos definido como sedación terminal
(ST).
TABLA 12. TIPOS DE SEDACIÓN.
Intención Prevenir el distrés producido por maniobra diagnostica o
terapéutica Tratar un síntoma físico o psicológico
refractario
Intensidad Superficial,
profunda Transitoria y ocasional, intermitente y discontinua, paliativa
Duración
sedación en la agonía, sedación terminal
En este capítulo nos referiremos a la sedación en la agonía, SEA, y no
entraremos a analizar los otros tipos de sedación (transitoria, o paliativa)
La sedación es un acto terapéutico intencionado y deliberado dirigido a
dis- minuir el nivel de conciencia del paciente con un objetivo claro que es
la protección del paciente ante la existencia de un síntoma refractario.
La disminución del nivel de conciencia se puede producir como un efecto
colateral de una medicación, esto no es sedación, pues falta la voluntarie-
dad, ni se puede confundir con el coma farmacológico, aunque en ocasio-
nes se deba llegar a esto.
Diferencias entre sedación y eutanasia
Eutanasia es la acción u omisión intencionalmente dirigida a terminar con
la vida de una persona que tiene una enfermedad grave e irreversible, por
razones compasivas y en un contexto médico. Es curiosos observar que la
palabra casi ha desaparecido de los textos legales y así en el Código
Penal en el “Art. 143.4: El que causare o cooperare activamente con
actos necesarios y directos a la muerte de otro, por la petición seria e
inequívo- ca de éste, en el caso de que la víctima sufriera una enfermedad
grave que conduciría necesariamente a su muerte, o que produjera graves
padeci- mientos difíciles de soportar, será castigado con la pena inferior
en uno o dos grados a las señaladas en los números 2 y 3 de este
artículo”.
Es decir, la eutanasia se produce cuando: a) se causa directamente la
muer- te; b) por petición expresa del paciente; y c) ante una enfermedad
grave que conducirá a la muerte, o que produce graves padecimientos.
Si no se dan las tres condiciones no podremos hablar de eutanasia. Por
ejemplo si
334
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C l í n i c a en Cuidados
Continuos
el, paciente no tuviera una enfermedad mortal o grandes sufrimientos, el
colaborar con su muerte seria un homicidio, no un acto eutanásico.
La sedación (SEA) nunca es una practica eutanásica, por que su objetivo
nunca es la muerte del paciente, si no el alivio de su sufrimiento.
En la SEC lo que se busca es un grado mayor o menor de inconsciencia,
con un ajuste de dosis adecuado al control del síntoma refractario.
En la practica estándar de la eutanasia se administra I.V. un barbitúrico
y/o sedante y posteriormente un agente curarizante que, sin respiración
asisti- da provoca la muerte por parálisis respiratoria. Mientras que en la
seda- ción lo que se usan son sedantes o barbitúricos no a dosis letal y
con el fin de disminuir el grado de conciencia del enfermo.
Indicaciones de la SEA
Las indicaciones más frecuentes de sedación en la agonía (SEA) (Tabla 13)
son:
TABLA 13.- INDICACIONES PARA LA SEDACIÓN EN LA AGONÍA (SEA).
Delirio
Disnea
Dolor
Vómitos
Hemorragia
Distrés psicológico, crisis de pánico
Nunca se debe indicar la SEA para evitar el sufrimiento de la familia, nipara
minimizar el distrés psíquico del médico o el equipo terapéutico
El reconocimiento del sufrimiento o distrés psicológico del paciente, como causa
justificada de sedación terminal es bastante reciente, y hace poco que ha
apareci- do en la literatura especializada, pero bien ponderado puede constituir
una indica- ción de SEA. La deliberación con el resto del equipo y los familiares
es necesaria para una indicación clínicamente ponderada y éticamente
aceptable.
Mínimos éticos para la indicación de la SEA
1. Diagnóstico cierto de situación agónica.
2. Existencia de refractariedad en uno a más síntomas. Síntoma refractario es
aquel
335
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C l í n i c a en Cuidados
Continuos

que no puede ser adecuadamente controlado a pesar los esfuerzos por hallar En la tabla 14, indicamos los rangos de dosis a emplear según la vía, pero insis-
un tratamiento tolerable que no comprometa la conciencia, y en un plazo de timos en la necesidad que individualizar cada caso mediante la evaluación
tiempo razonable. conti- nua y frecuente. La variabilidad de las dosis, según la fuente, es amplia y
3. Obtener del paciente el consentimiento para la disminución de la conciencia, las dosis máximas recomendadas por unos, les parecen exageradas a otros que
explicando en presencia de los cuidadores lo que se pretende realizar, los efec- incluso las consideran letales.
tos esperados, las posibilidades de que la disminución sea mas o menos profun-
da, intermitente, continua y posibilidades de reversión. En nuestro medio, el fármaco mas usado para la sedación es el Midazolan muy
4. Explicitar el consentimiento, que basta con que sea oral. Nunca pedir firmar útil por su vida media corta y su potencia. Algunos pacientes que hubieran
docu- mentos al respecto, pero hacerlo constar siempre en la historia clínica, estado recibiendo bezodiacepinas previas pueden precisar más dosis, incluso
para que la información llegue a otros. precisar otra medicación para conseguir el grado de sedación esperado.
5. Comparta con la familia el consentimiento para la sedación y explique comose
TABLA 15. ESCALA DE
va a producir el aumento de la somnolencia, la disminución de la ingesta y soli- RAMSAY.
cite su colaboración participativa en los cuidados. Nivel I Agitado, angustiado
6. No indicar la SEA si el paciente se muestra reticente y asegurar siempre la Nivel II Tranquilo, orientado, colaborador
Nivel III Respuesta a estímulos verbales
posi- bilidad de cambiar la decisión tomada previamente.
Nivel IV Respuesta rápida a estímulos dolorosos presi glabelar
o ón
Fármacos empleados para inducir la sedación Nivel V Respuesta perezosa a estímulos
Los fármacos sugeridos pueden ser clasificados en función de su capacidad de dolorosos
Nivel VI No respuesta
indu- cir sedación los podemos agrupar en:
• Tranquilizantes – haloperidol, clorpromazina, levomepromazina.
De todas maneras las dosis son indicativas y deben ajustarse rápidamente y de
• Sedantes – midazolam, diazepam, clometiazol.
manera individual a tenor de la respuesta obtenida. En caso de no obtener el
• Anestésicos – propofol, fenobarbital.
nivel de sedación programado hay que dar dosis de rescate siempre con el
mismo medi- camento de la inducción y calcular la dosis diaria como la suma
Las dosis a emplear dependen del estado del paciente, debilidad, edad, inten- de la dosis ini- cial y la dosis de rescate que se tuvo que administrar el día
sidad del síntoma, uso previo del medicamento a utilizar y medicación concomi- anterior.
tante y profundidad de la SEA deseada. Una vez iniciada la pauta de SEA y conseguido el nivel de sedación adecuado
tiene que:
TABLA 14. FÁRMACOS PARA INDUCIR LA SEDACIÓN Y
DOSIS. 1.Revisar en cada visita el nivel de sedación del paciente utilizando la escala de
FÁRMACO VÍA DOSIS INICIAL DOSISMEDIA DIA DOSIS MÁX/DÍA Ramsay. (Tabla 15).
Midazolan Bolus 2,5 a 10 mg 35 A 60 mg De 160 a 200mg 2.Valorar sistemáticamente la respuesta a la estimulación, si se ve tranquilo,
Ampolas15mg/cc SCC 0,5 a 2mg/h.
angus- tiado o tiene movimientos espontáneos corporales y faciales.
IV 1,5 MG / 5
MIN 3.Constatar la existencia de fiebre, secreciones bronquiales, respiración esterto-
Levomepromazina Bolus 12,5 a 25 mg rosa, etc.
Ampolas25mg/cc SCC 4,5 mg/hora 100 a 200 mg 300 mg 4.Evaluar el estado emocional de la familia y cuidadores.
IVC 2mg/hora

Fenobarbital Bol 100mg 600mg/24 1200mg En esos momento es muy importante el incremento de la disponibilidad del médi-
Ampollas2 us 25mg/h
00mg SC ora co y del equipo así como la frecuencia de las visitas. Sería muy aconsejable la
C presencia física de algún miembro del equipo en el momento de la muerte del
Propofol IVC 2mg/kg/hora 100 – 150/hora 3000mg paciente para confirmar el deceso y comunicarlo inmediatamente a los familiares
Vialesde 10mg/c
y cuidadores.

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Páginas Web recomendadas.

http://www.epec.net
http://www.guideline.gov/
http://www.hospicecare.com/manual/IAHPCmanual.htm
http://www.palliativedrugs.org
http://www.secpal.com/guiacp/index.php
Jaime Sanz -
http://www.seom.org/seom/html/publicaciones/otras/otrasPub.htm Ortiz

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