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CENTRO MEDICO INTEGRAL LOS COMUNEROS

Calle 10 A No. 14-32 La Chiquinquirá


Tel: 727 3686 - Cel.: 315 8641631
Socorro - Santander

REPORTE ESCOLAR

Fecha: _______________________________________________ Hora: __________________________


Nombre completo del Paciente: ______________________________________________________________
Edad: ____________________ Fecha de Nacimiento: __________________________________________
Documento de Identidad: C.C. / T.I./ R.C./ otro/ Nro. _____________________________________________

Institución Educativa: __________________________________________ Grado Escolar:_______________


Nombre del Docente: ______________________________________________________________________
Teléfono: ______________________________________ Asignatura o Área: ________________________

Objetivo del Reporte Escolar: Conocer el desempeño académico, comportamental y social del evaluado con
el fin de adquirir mayores elementos que aporten a la atención psicológica.

DESEMPEÑO ACADEMICO:
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COMPORTAMIENTO DENTRO DEL AULA:


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COMPORTAMIENTO FUERA DEL AULA: ____________________________________________________


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DESEMPEÑO EN SUS HABILIDADES SOCIALES ______________________________________________


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OBSERVACIÓN GENERAL: Describir lista de Conductas problema que considera ser tenidas en cuenta en
el proceso de atención psicológica y otras observaciones adicionales.
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Firma del Responsable: ___________________________________________________________

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