Está en la página 1de 2

FICHA MEDICA – PSICOLOGIA

I. DATOS GENERALES:
FECHA: _______________ HORA: ____________
NOMBRES Y APELLIDOS: ______________________________________________________________
EDAD: _______ SEXO: ____________ FECHA DE NACIMIENTO: ______________________________
ESTADO CIVIL: __________________ OCUPACION: _____________________
INSTITUCION: ________________________________________________________________________
DOCTOR(A) TRATANTES: ______________________________________________________________
DIRECCION:

II. MOTIVO DE CONSULTA


_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

III. EVALUACION PSICOLOGICA


ENFERMEDADES QUE PADECE O PADECIÓ

TRANSTORNO BIPOLAR
TRANSTORNO DE MULTIPLE PERSONALIDAD
TRANSTORNO DELIRANTE
DROGADICION
ESQUIZOFRENIA

IV. RESULTADOS DE LA EVALUACION PSICOLOGICA


____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

V. EVALUACION MEDICA
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
VI. ANTECEDENTES DE INTERES

OPERACIONES:
TRAUMATISMOS / FRACTURAS:
ALERGIAS: SI / NO ¿A QUE? ¿COMO LO EVITA?
¿TOMA MEDICACION? SI / NO
¿ESTA EN TRATAMIENTO? SI / NO ACLARE

VII. INTERNAMIENTO

SU INGRESO AL CENTRO FUE voluntario ( ) involuntario ( )


MOTIVO DE INTERNAMIENTO: _____________________________________________________________
SUSTANCIA PRINCIPAL DE CONSUMO: _____________________________________________________
OTRAS SUSTANCIAS: ____________________________________________________________________

También podría gustarte