URGENCIAS

PM-01–URG-FO-01
02-09-2020
V.04
Consentimiento informado de salida o alta voluntaria
NIT.844.004197-2

Día: _____ Mes: ______Año: _____ Hora: _________ Historia Clínica Nº. _____________________

Nombre de la IPS: ___________________________________________________________________

Nombres y apellidos completos del paciente: Edad:

Documento de identidad R.C. T.I. C.C. Nº:
Dirección: Teléfonos:
Fecha de nacimiento: Seguridad social (EPS):
Acudiente/Acompañante/Representante legal (Nombres y apellidos):
Documento de identidad R.C. T.I. C.C. Nº.
Parentesco: Dirección: Teléfonos:

Yo (nombre del paciente o persona responsable del paciente),

…………………………………………………………………… Identificado con C.C. Nº …………………. de
…………..., por medio del presente documento, en forma libre en pleno uso de mis facultades mentales e
intelectuales y sin limitaciones o impedimentos de carácter médico o legal, habiendo recibido información de
forma clara y adecuada acerca del procedimiento, riesgos y demás circunstancias que se originen por la
atención brindada, decido VOLUNTARIAMENTE RETIRARME de los servicios prestados por la IPS
………………………………………........................., y asumo las consecuencias que se deriven de esta decisión,
incluso el riesgo de discapacidad y muerte.

Por lo tanto, exonero con la firma de este documento legal a(escriba el nombre claro de la IPS)
………………………………………………………, y por ende a Red Salud Casanare ESE y a su personal
asistencial, de toda responsabilidad sobre las consecuencias producto de esta decisión.

Firma del paciente o acudiente/representante legal Firma del Testigo

Nombre: Nombre:
C.C.: C.C:
Huella: Reg.:

Certifico que he explicado los riesgos del alta voluntaria y he contestado todas las preguntas que se me
formularon. Considero que el (la) paciente, acudiente/representante legal comprenden completamente lo que
he explicado.

Firma del médico tratante

Nombre:
C.C.:
Reg.:
Sello:

Salud y Vida para el Llano 1

Calle 9 No 24-74 Tel.6320418 Yopal – Casanare
de 1
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