CENTROS MEDICOS REIMPRESIÓN INTERCONSULTA

COLSANITAS SAS

Fecha: 02/09/2022, 12:24:08 DATOS DEL PACIENTE

DATOS DEL PRESTADOR Nombre: DANIEL ANDRES CUJIA VERGARA
Centro Medico Colsanitas Premium Medellin - NIT. 901041691 Identificación: CC 1067945096 - Sexo: Masculino
Código: 000000000000 Fecha de nacimiento: 22/08/1995 - Edad: 27 Años
Dirección: Calle 16 sur # 44-08 - Teléfono: 4484121 Dirección: CLL 51 N 82-182 - Teléfono(s): 0000 - 3128677138
Departamento: 05-ANTIOQUIA Correo electrónico: daniel_cujia@hotmail.com
- Municipio: 001-MEDELLIN Carné: 60-20605203564-18-1 - Historia Clínica: 1067945096
Entidad a la que solicita (Pagador): Medisanitas S.A. Departamento: 05-ANTIOQUIA - Municipio: 001-MEDELLIN
Cobertura en salud: Régimen Otro
Código: EMP015
DATOS DEL RESPONSABLE
Nombre: DANIEL CUJIA - Identificación: CC 1067945096
Dirección: MEDELLIN - Teléfono(s): 000
Departamento: 05-ANTIOQUIA - Municipio: 001-MEDELLIN
DATOS DE LA INTERCONSULTA
Servicio referente: Consulta Externa
Interconsulta a: Urologia
Motivo referencia: Por solicitud del médico tratante Prioridad:
Resumen de historia clínica
Ver página(s) anexa(s)
Justificación / Observaciones
Justificación: valorcion y manejo
Observaciones:

RESPUESTA ESPECIALISTA (Favor diligenciar manualmente).

“Señor usuario: no olvide solicitar por escrito un resumen de la atención que le realice el especialista, el cual debe presentar en su
próxima consulta”

DATOS DEL MÉDICO

Diana Angélica Vargas Castañeda - Medicina General

CC 52990517 - Registro médico 250094
- Impreso: 05/09/2022, 08:20:15 Impresión realizada por: davargas Página 1 de 3
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Firmado Electrónicamente
 CENTROS MEDICOS COLSANITAS SAS REIMPRESIÓN INTERCONSULTA

Centro Medico Colsanitas Premium Medellin - NIT. 901041691

Dirección: Calle 16 sur # 44-08 - Teléfono: 4484121 MEDELLIN
02/09/2022, 12:24:08
Nombre: DANIEL ANDRES CUJIA VERGARA Carné: 60-20605203564-18-1 - Historia Clínica: 1067945096
Identificación: CC 1067945096 - Sexo: Masculino - Edad: 27 Años Historia Clínica: 1067945096
Tipo de Usuario: Otro

RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

MOTIVO DE CONSULTA, ENFERMEDAD ACTUAL

Información suministrada por: Paciente, DANIEL ANDRES CUJIA VERGARA.

Motivo de consulta: " en el pene me ha salido una especie de llaga "
.
Enfermedad Actual: PACIENTE REFIERE HACE UNA SEMANA APARICIÓN DE LESIÓN EN PENE DESPUÉS DE RELACIONES SEXUALES
SIN PRESERVATIVO .
PAREJA POSITIVA PARA VPH
EN EL ULTIMO AÑO UNICA PAREJA SEXUAL
A INICIOS DE AÑO EXAMENES DE ETS NORMALES
NO HA TENIDO SECRECION

SIN ANTECEDENTES PATOLOGICOS PREVIOS , NO ALERGICOS

.

EXAMEN FÍSICO

- Signos Vitales:
Frecuencia cardiaca: 66 latidos/min
Frecuencia respiratoria: 12 Respiraciones/min
Tensión arterial sistólica: 120 mmHg
Tensiónn arterial diastólica: 70 mmHg
Tensión arterial media: 86.7 mmHg
Peso: 100 Kg
Talla: 1.83 m
Índice de masa corporal (IMC): 29.86
Superficie corporal: 2.28 (m2)

- Hallazgos:
Estado General: Buen estado general
Cabeza: Observaciones: Normocéfalo.
Organos de los Sentidos: Observaciones: Mucosa oral húmeda y rosada, orofaringe no congestiva, sin placas ni exudados, ojo derecho e
izquierdo sin alteraciones, otoscopia derecha e izquierda sin alteraciones.
Cuello: Observaciones: Sin masas ni adenopatías.
Cardiovascular: Observaciones: Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos ni desdoblamientos.
Pulmonar: Observaciones: Ruidos respiratorios presentes en ambos campos pulmonares, sin agregados..
Abdomen y pelvis: Observaciones: Blando, depresible, no doloroso, sin signos de irritación peritoneal, ruidos intestinales presentes.
Genitales: Observaciones: Lesion ulcerada en reborde prepucial, en el momento sin secrecion.
Extremidades Superiores: Observaciones: Normales. Pulsos periféricos presentes, rítmicos y regulares.
Extremidades Inferiores: Observaciones: Normales. Pulsos periféricos presentes, rítmicos y regulares, sin edema.
Examen Neurológico: Observaciones: Alerta, orientado, sin déficit aparente..

ANÁLISIS Y PLAN DE ATENCIÓN

paciente en el momento estable ,n con lesion ulcerada peprepucial, se soclitan examenes y se da orden por urologia , tiene cita el lunes

DIAGNÓSTICO

“Señor usuario: no olvide solicitar por escrito un resumen de la atención que le realice el especialista, el cual debe presentar en su
próxima consulta”

DATOS DEL MÉDICO

Diana Angélica Vargas Castañeda - Medicina General

CC 52990517 - Registro médico 250094
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Centro Medico Colsanitas Premium Medellin - NIT. 901041691

Dirección: Calle 16 sur # 44-08 - Teléfono: 4484121 MEDELLIN
02/09/2022, 12:24:08
Nombre: DANIEL ANDRES CUJIA VERGARA Carné: 60-20605203564-18-1 - Historia Clínica: 1067945096
Identificación: CC 1067945096 - Sexo: Masculino - Edad: 27 Años Historia Clínica: 1067945096
Tipo de Usuario: Otro

Diagnóstico Principal: Examen de pesquisa especial para infecciones de transmision predominantemente sexual (Z113), Tiempo Evolución: 0
Hora(s), Impresión diagnóstica, Causa Externa:Enfermedad general.

RESUMEN PLAN DE MANEJO

- Se ordena VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA 1 Y 2 ANTICUERPOS, HEPATITIS B ANTIGENO DE SUPERFICIE [AG HBS],
PRUEBA NO TREPONEMICA MANUAL, Treponema pallidum anticuerpos (prueba treponemica) manual o semiautomatizada o automatizada.

- Se solicita interconsulta a Urologia.

“Señor usuario: no olvide solicitar por escrito un resumen de la atención que le realice el especialista, el cual debe presentar en su
próxima consulta”

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Diana Angélica Vargas Castañeda - Medicina General

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