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Universidad de Oriente
Núcleo Bolívar
Escuela de Cs. De la Salud
Departamento de Enfermería
Clínica Básica
NOMBRE Y APELLIDO:
C.I.:_____________________
FECHA: ______________________ SEMESTRE______________________

CASO CLINICO

APLICACIÓN DE PROCESO DE ENFERMERÍA A PACIENTE CON DIAGNOSTICO MEDICO______________________________, HOSPITALIZADO EN EL

SERVICIO DE ___________, DEL HOSPITAL________________________________, SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON.

OBJETIVO GENERAL

APLICAR PROCESO DE ENFERMERIA A PACIENTE CON DIAGNOSTICO MEDICO__________________________, HOSPITALIZADO EN EL SERVICIO DE

____________________________, DEL HOSPITAL____________________________, SEGÚN EL MODELO TEORICO DE VIRGINIA HENDERSON EN EL
PERIODO DE _________________

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. RECOPILAR DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS

2. IDENTIFICAR Y PRIORIZAR DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

3. ELABORAR PLANES DE ATENCION DE ENFERMERIA

4. EJECUTAR ACCIONES PLANTEADAS EN LOS PLANES DE ATENCION

5. REALIZAR EVALUACION DE ENFERMERIA

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

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DATOS DE INGRESO

APELLIDOS Y NOMBRES (SOLO INICIALES):------------------- EDAD: ------------, SEXO: -------------, N° DE HISTORIA CLINICA: -------------------------, FECHA DE

NACIMIENTO: --------------------------, LUGAR DE NACIMIENTO: ------------------------------, PROCEDENCIA: ----------------------------------------, FECHA DE

INGRESO: ---------------------------------, SERVICIO: ------------------------, N° DE CAMA: ---------------------------

SITUACION SOCIOECONOMICA

ESTADO CIVIL RELIGION QUE PRACTICA EMPLEO GRADO DE

INSTRUCCION
-CASADO
-VIUDO
-SOLTERO
-UNION LIBRE

PERSONAS QUE VIVEN TIPO DE VIVIENDA SERVICIOS BASICOS FUENTE DE INGRESO

CON EL USUARIO

-CASA - ELECTRICIDAD,
-APARTAMENTO - AGUAS BLANCAS Y NEGRAS,
-RANCHO -ASEO URBANO,
-TELECOMUNICACIONES
-PROPIA
-ALQUILADA

MOTIVO DE CONSULTA AL CENTRO DE SALUD

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DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL

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HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL

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ANTECEDENTES
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FAMILIARES PERSONALES HABITOS PSICOSOCIALES

(HISTORIA PATLOGICA Y GENETICA DE REFERENCIA (PATOLOGICOS, QUIRURUGICOS, (CONSUMO DE CAFÉ, TABACO, ALCOHOL
MATERNA Y PATERNAL) OBSTETRICOS, ALERGIAS Y OTROS) U OTROS; INDICAR CANTIDAD,
FRECUENCIA Y TIEMPO DE CONSUMO
MADRE PADRE

DESCRIPCIÓN DE LA PATOLOGÍA (BREVE)

- FISIOPATOLOGÍA
-SIGNOS Y SINTOMAS
- PRUEBAS DIAGNOSTICOS
- COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES
- CUIDADOS DE ENFERMERIA

TRATAMIENTO FARAMACOLOGICO
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(NOMBRE DEL FARMACO, EFECTO EN EL ORGANISMO, FRECUENCIA, DOSIS, VIA DE ADMINISTRACION, PRECAUSIONES DE USO)

COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO NOMBRE Y APELLIDO:

“RUIZ Y PÁEZ” HISTORIA N°:
CIUDAD BOLÍVAR SERVICIO:
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EDO. BOLÍVAR CAMA:

HOJAS DE MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOS
DOSIS-VÍA-PRESCR.
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

FIRMAS: MAÑANA
TARDE
NOCHE

+ : NO HAY EXISTENCIA DEL MEDICAMENTO

CLAVE: / : TRATAMIENTO CUMPLIDO
0 : TRATAMIENTO NO CUMPLIDO

VALORACIÓN SUBJETIVA
ENTREVISTA SEGÚN EL MODELO CONCEPTUAL DE VIRGINIA HENDERSON
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Las necesidades fundamentales elaboradas por Virginia Henderson  son las que se enumeran a continuación:

(1) Respirar normalmente: Capacidad de la persona para mantener sus intercambios gaseosos, con un nivel suficiente y con una buena
oxigenación.

Paciente Refiere:

Análisis:

(2) Beber y comer adecuadamente: Capacidad de la persona para beber y comer, masticar y deglutir. Igualmente, tener hambre, y entonces,
poder absorber suficientes nutrientes como para capitalizar la energía necesaria para desarrollar la propia actividad.

Paciente refiere:

Análisis:

(3) Eliminar adecuadamente desechos y secreciones humanas: Capacidad de la persona para en forma autónoma eliminar orina y materia,
asegurando su higiene íntima. Igualmente, saber eliminar otros desechos del funcionamiento del organismo, manteniendo la higiene corporal.

Paciente Refiere:

Análisis:

(4) Moverse y mantener una buena postura: Capacidad de la persona para desplazarse sola o con ayuda de medios mecánicos, y asimismo,
de arreglar su domicilio aunque fuere en forma mínima y a efectos que el mismo mejor se adecue a sus necesidades y a su confort.
Igualmente, conocer los límites del propio cuerpo.

Paciente Refiere:

Análisis:
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(5) Dormir y descansar: Capacidad de la persona a dormir lo suficiente como para sentirse descansada, más repuesta, y con renovada
iniciativa. Igualmente, saber gestionar la propia fatiga y el propio potencial de energía y dinamismo.

Paciente Refiere:

Análisis:

(6) Vestirse y desvestirse: Capacidad de la persona para vestirse y desvertirse, así como para elegir y comprar su vestimenta. Igualmente,
capacidad e interés para construir su propia identidad física y mental a través de la vestimenta y de las modas.

Paciente Refiere:

Análisis:

(7) Mantener la temperatura corporal en límites normales (37,2 °C), eventualmente actuando sobre el medio ambiente y/o sobre la propia
vestimenta: Capacidad de la persona para abrigarse en función de la temperatura del ambiente, y a apreciar los propios límites en este
sentido. Capacidad para abrir y cerrar ventanas según mejor convenga, y/o actuar respecto del entorno de manera conveniente.

Paciente Refiere:

Análisis:

(8) Mantener la higiene personal y proteger los propios tegumentos: Capacidad de la persona para lavarse por sí mismo y mantener
su higiene personal, así como a servirse de productos y de utensilios para mejor mantener piel, cabellos, uñas, dientes, encías, orejas, etc, y
así sentir bienestar y mayor conformidad consigo mismo.

Paciente Refiere:
 8

Análisis:

(9) Detectar y evitar peligros, y evitar perjudicar a otros: Capacidad para mantener y promover la propia integridad física y mental de sí
mismo y de terceros, en conocimiento de los peligros potenciales del entorno.

Paciente Refiere:

Análisis:

(10) Comunicarse con los semejantes: Capacidad para ser comprendido y comprender, gracias a la actitud y postura, a las palabras, y/o a un
código. Igualmente, capacidad para insertarse e integrarse a un grupo social, viviendo plenamente las relaciones afectivas y la propia
sexualidad.

Paciente Refiere:

Análisis:

(11) Reaccionar según las propias creencias y valores: Capacidad de la persona a explorar, conocer, y promover, sus propios principios,
valores, y creencias. Igualmente, manejar esas cuestiones a efectos de elaborar y elucubrar el sentido que le desea dar a la propia vida y a su
paso por la sociedad.

Paciente Refiere:

Análisis:
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(12) Ocuparse para sentirse realizado: Capacidad de la persona para participar e interesarse en alguna actividad creativa y/o de interés
social, así reforzando su autoestima y su sentimiento de alegría y autorealización personal. Igualmente, cumplir algún tipo de rol en una
organización social, y darse a ello con interés, dedicación, y empeño.

Paciente Refiere:

Análisis:

(13) Recrearse y entretenerse: Capacidad de la persona para distraerse, entretenerse, y cultivarse. Igualmente, interés de la persona para
invertir tiempo y energía en una actividad alejada de sus problemáticas personales (por ejemplo un juego, un audiovisual, etc), obteniendo
con ello algún tipo de satisfacción personal.

Paciente Refiere:

Análisis:

(14) Aprender en sus variadas formas: Capacidad de la persona para aprender de otros o de la producción de algún evento, y capacidad para
evolucionar. Asimismo, capacidad para adaptarse a un cambio, y tener resiliencia como para poder sobreponerse a períodos de dolor
emocional y a situaciones adversas. Asimismo, poder transmitir algún tipo de saber o de conocimiento. Aprender, descubrir, y satisfacer
curiosidades, forma parte del desarrollo normal y de una u otra forma contribuye a la propia salud física y mental.

Paciente Refiere:

Análisis:

VALORACIÓN OBJETIVA

EXAMEN FÍSICO

FECHA HORA TEMP. °C RESP. (RPM) PULSO (LPM) T.A (MMHG)

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PLANOS DE ORIENTACION

PERSONA TIEMPO ESPACIO

VALORAR HALLAZGOS

EVALUACION GENERAL
Inspeccionar Higiene e imagen del paciente. Olor
corporal y del aliento en relación con el nivel de
actividad, Signos de incomodidad en la postura o la
expresión facial. Signos obvios de salud o enfermedad
(por ejemp. En color de la piel, o la respiración).

PIEL
Inspeccionar Color de la piel (evaluado mejor a la
luz natural), Presencia de edema. Observar y
palpar la humedad, la temperatura y turgencia del
a piel
UÑAS
Inspeccionar color y textura de las uñas de manos
y pies. Verificar Llenado capilar.

CABELLO
Inspeccionar si el cabello crece con uniformidad
en el cuero cabelludo. Si es Grueso o fino. Textura
y grasa del cabello. Presencia de infecciones o
infestaciones.

CRANEO
Inspeccionar tamaño, forma y simetría del
cráneo. Palpar cráneo en busca de nódulos o
masas y depresiones. Presencia de edema.
Simetría de los movimientos faciales
CEJAS
Cejas, distribución, alineación.

OJOS
Inspeccionar los seis movimientos (Par craneal III,
IV, VI)oculares para determinar la alineación y la
coordinación de los ojos
CONJUNTIVA PALPEBRAL
Inspeccionar coloración y humedad.

ESCLEROTICA
Inspeccionar color, y presencia de lesiones en la
conjuntiva bulbar. Sensibilidad corneal para
determinar la función del V par craneal
(trigémino).
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IRIS
Inspeccionar color

PUPILA
Inspeccionar color, forma y simetría del tamaño
de las pupilas. Reacción directa y consensuada de
cada pupila a la luz para determinar la función de
los pares craneales III (oculomotor)y IV (toclear)

AGUDEZA VISUAL
Examinar visión cercana disponiendo de
iluminación adecuada y pidiendo a al paciente que
lea una revista situado a una distancia de 36 cm

OIDOS
Inspeccionar color, simetría del tamaño y la
posición del pabellón auricular. Examinar
conducto auditivo externo en busca de cerumen,
lesiones cutáneas, pus y sangre

AUDICION
Respuesta del paciente a los tonos de voz

NARIZ
Examinar alteraciones de la forma, dimensiones
de la región externa de la nariz, aleteo o
secreciones de las ventanas nasales. Palpar región
externa de la nariz para determinar presencia de
dolor, masas y desplazamiento de huesos o
cartílagos. Inspeccionar permeabilidad de ambas
cavidades nasales. Palpar senos maxilares y
frontales para detectar dolor

BOCA
Inspeccionar Simetría del contorno, el color y
textura de la superficie externa de los labios.
Valorar color y humedad de la mucosa oral.
Valorar estado de piezas dentales. Valorar color
humedad y movimientos de la lengua.
Inspeccionar color, presencia de secreciones y las
dimensiones de las amígdalas

CUELLO
Inspeccionar presencia de inflamación o masas del
cuello. Movimiento de la cabeza. Fuerza muscular.
Palpar el cuello en busca de ganglios linfáticos.
Palpar tráquea en busca de desviaciones laterales

TORAX
Inspeccionar simetría de la región posterior del
tórax. Alineación de la columna. Palpar la región
posterior del tórax y valorar el movimiento
respiratorio (expansión torácica). Auscultar el
tórax e identificar patrones respiratorios
(frecuencia, ritmo). Percuta el tórax.

CORAZON
Auscultar a nivel de 5to espacio intercostal
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izquierdo latidos cardiacos.

MAMAS
Examinar forma, simetría y contorno o forma de
las mamas con la paciente sentada. Coloración,
retracciones u hoyuelos, inflamación o edema.
Valorar cualquier retracción haciendo que el
paciente
-Eleve los brazos por encima de la cabeza
-Junte las manos con fuerza
-Apoye las manos en las caderas con presión

Inspeccionar tamaño, forma, simetría, color,

características de la superficie y la presencia de
masas o lesiones en la areola.
Tamaño, forma, posición, color, presencia de
secreciones y lesiones de los pezones.
Palpar nódulos linfáticos axilares y
supraclaviculares. Cuatro regiones de la axila:
-Borde del músculo pectoral mayor a lo largo de la
línea axilar anterior.
-Pared torácica en la línea axilar media.
-Parte superior del húmero y
-Borde anterior del músculo dorsal ancho a lo
largo de la línea axilar posterior
Palpar mamas en busca de masas, molestias y
cualquier secreción.
.- Palpar areola y pezones en busca de masa
ABDOMEN
Inspeccionar Integridad de la piel del abdomen.
Contorno y simetría del abdomen. Auscultar
abdomen en busca de ruidos intestinales, sonidos
vasculares. Percutir varias regiones de los 4
cuadrantes para determinar la presencia de
timpanismo. Realizar una palpación superficial
para detectar zonas de molestias y/o defensa
muscular. Palpar la región situada sobre la sínfisis
del pubis
GENITALES
Distribución, cantidad y características del Vello
púbico. Inspeccionar presencia de Parásitos,
inflamación, lesiones.
PENE Y ESCROTO: Valorar presencia de
inflamación y secreción en el meato uretral.
Aspecto, tamaño general y simetría del escroto.

MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES

Inspeccionar simetría, presencia de temblores.
Palpar músculos mientras el paciente está activo y
pasivo para determinar la presencia de flacidez,
espasticidad y suavidad de movimiento.
Inspeccionar Estructura normal y posibles
deformidades del esqueleto. Palpar los huesos
para detectar áreas de edema o dolor. Presencia
de inflamación en las articulaciones. Palpar cada
articulación en busca de dolor, suavidad del
movimiento, inflamación, crepitancia y nódulos.

RESULTADOS DE EXÁMENES DE LABORATORIO

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ESTUDIO FECHA FECHA FECHA FECHA Valores INTERPRETACIÓN DE

normales RESULTADOS DE
LABORATORIO
ORINA

HECES

HEMATOLOGÍA COMPLETA

QUÍMICA SANGUÍNEA

ESTUDIO FECHA FECHA FECHA FECHA Valores INTERPRETACIÓN DE

normales RESULTADOS DE
LABORATORIO
ESPUTO

CULTIVOS

OTROS

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

HALLAZGOS

INTERCONSULTAS

ESTUDIOS ESPECIALES
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15
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LISTA DE DIAGNOSTICOS DE
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ENFERMERÍA (JERARQUIZADOS)

DIAGNOSTICOS REALES

DIAGNOSTICOS DE RIESGO

DIAGNOSTICOS DE SALUD

NOMBRE Y APELLIDO:
N° DE HISTORIA CLINICA:
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SERVICIO:

EVOLUCION DE ENFERMERIA
SOAPIE

FECHA HORA

PLAN DE ATENCIÓN
DIAGNOSTICO DE CRITERIO DE ACCIONES DE RAZONAMIENTO EVALUACION
ENFERMERIA RESULTADO ENFERMERIA CIENTIFICO
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EJECUCION:
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EVALUACION

BIBLIOGRAFÍA UTILIZADA