Preparación Enarm 2019

Hematología
Temario:

Introducción: fisiología del eritrocito.

 Anemia: concepto y evolución.

 Aplasia de medula ósea.

 Anemia mieloptisica.

 Anemia ferropénica.

 Anemia de la enfermedad crónica o por mala utilización de

hierro.
 Anemia megaloblástica.

 Anemias hemolíticas.

 Síndromes mielodisplásicos.

 Eritrocitosis.

 Síndromes mieloproliferativos crónicos.

Hematología 1
 Leucemia linfática crónica.

 Leucemias agudas.

 Linfoma de Hodgkin.

 Linfoma No Hodgkin.

 Mieloma múltiple y otras neoplasias de las células plasmáticas.

 Hemostasia generalidades.

 Alteraciones plaquetarias.

 Alteraciones de la coagulación sanguínea.

 Terapia anticoagulante.

 Trasplante de progenitores hemopoyeticos.

 Transfusión sanguínea.
Clase CTO 1 VUELTA.

Hematología 2

Temario
Serie roja
Anemias y eritrocitosis
SMDP Y SMP
Serie blanca
Leucemias
Linfomas
Mieloma
Serie granulocítica
Alteraciones plaquetarias
Alteraciones de la coagulacion

Hematología 3

Introducción: fisiología del eritrocito.

La hematopoyesis el primer sitio es el saco vitelino, después los huesos largos.

Feto: Hígado, bazo y MO (4ª mes). Adulto: Medula ósea.
Las proteínas principales que tiene el eritrocito son: Aniquirina la cual le da estabilidad y la
espectrina la cual le confiere flexibilidad.
La glucosa es el único combustible del eritrocito.
 Vía glucolítica o de Embden – Meyerhof: Se metaboliza la glucosa hasta lactato,
se obtienen 2 moléculas de ATP. Se metaboliza por esta vía el 80-90% de la
glucosa.
 Vía de la hexosa monofosfato: Se mantiene el glutatión reducido para proteger los
grupos sulfihidrilos de la hemoglobina y la membrana celular de la oxidación. 10%
de la glucosa se metaboliza por esta vía.
 Hematología 4

Existen varios tipos de hemoglobina, cada molécula de hemoglobina transporta 4 moléculas

de oxígeno.
Hb A: es la del adulto--- compuesto de 2 cadenas alfa y 2 cadenas beta, 97% del adulto.
Hb F: es la fetal--- compuesta de 2 cadenas alfa y 2 cadenas gamma, 1% en el adulto.

La vida media de los eritrocitos es de 120 días y la del eritrocito transfundido es de 60 días.
Anemia: concepto y evolución.
Hematología 5

La anemia desplaza la curva de disociación de la hemoglobina a la derecha por aumento del

2-3DPG.
El parámetro para establecer el tipo de anemia es el
VOLUMEN CORSPUSCULAR MEDIO el cual nos va Anemia
a hablar de microcítica (Menos de 80 fl), normocítica cronica
(80-100fl) o macrocítica (Mas de 100 fl). 80-100fl
*Lo más frecuente esta NEGRO. Hemolitica
sin Retis
 Sangrado activo
↓Contenido de
Esferocitosis GR
hereditaria Hemolitica con
retis
↓Superficie Anemia
de mebrana cronica
↓b12 o b9 Megaloblastica
>100fl
Anemia
<80fl ferropenica
Hipotiroidismo

Sideroblastica
↓Contenido Otros Aplasia
GR.
Talasemia
Hepatopa

Los reticulocitos son las células precursoras de los eritrocitos, tienen un valor diagnóstico:
RETIS CORREGIDO: HTO X RETIS % / HTO NORMAL (45%).
Índice de retis Tipo Causas
<1% Arregenerativa -NORMO – NORMO: Aplasia
medular, mieloptisis, a. inflamatoria
crónica y a. asociada a IRC.
Hematología -Microcítica: déficit de Fe, talasemia y 6
a. sideroblástica.
-Macrocítica: déficit de B12 o B9 y
mielotoxicidad (fármacos o RT).
1-2% (1% equivale a 40k- Normal -
90k retis).
>2% Regenerativa Sangrado activo, hemolisis (traumática,
defecto metabólico, defecto de
membrana, hemoglobinopatías o
autoinmunidad).
 Drepanocitos:
anemia cl Granulocitos
falciformes toxicos: SEPSIS

Rouleux: Cuerpos
mieloma Howwell – Jolly:
multiple Hipoesplenismo

Cuerpos de
Heinz: G-6-P

Dacriocitos: Esquistocitos:
mieloptisis SHU, PTT

Punteado Cuerpos
basófilo: plomo, Chediak -
talasemia, Higashi: Dep aa
sideroblatosis en PMN

Peguer Huet:
mielodisplasia.

Esferocitos:
esferocitosis

Dianocitos:

Hematología
ictericia
obstructiva y 7
hemoglobipato

Estudio de la extensión:
 Adquiridas (+ Frc)

Primaria o
Secundaria
idiopática (70%)
Congénitas

Hemoglobinuria
Timoma
Farmacos Gestacion Autoinmune Virus Toxicos Radiación ionizante paraxistica
(eritroblastopenia)
Aplasias selectivas
Disqueratosis
Anemia de Fanconi nocturna
congénita

Cloranfenico, Se asocia a VHC, VHB, VEB,

Serie roja: Diamond – Benceno, tolueno
sulfamidas Blackfan. Miastenia Gravis. VIH, RUBEOLA
Ausencia de Retis.

Serie blanca:
Sales de oro, -Sx Swhwachman: se
acompaña Ins Pan Tetracloruro de
antidiabéticos, Parvovirus B19
Exoc. carbono
antiroideos, TZD
Trombocitopenia
amegacariocitica
Ciclofosfamidda, Insecticidad,
clorambucilo pegamentos.

Aplasia de medula ósea. Es una anemia normocítica o macrocítica que es

Hematología
ARREGENERATIVA. Ocurre una disminución del tejido hematopoyético en ausencia de
daño en la medula ósea. La esplenomegalia descarta el diagnostico.
8

La presencia de pancitopenia + disminución de reticulocitos nos habla de aplasia.

El diagnostico se realiza al frotis de medula ósea en el cual se observa Hipocelularidad.

Anemia de Fanconi: Se presenta en la infancia entre los 5-10 años. Es un trastorno

Autosómico Recesivo. Es una anemia + manifestaciones dermatológicas (manchas café con
leche) y Oseas (Hiperplasia del pulgar y malformaciones de radio). Otras son renales,
oculares, microcefalia, sordera.
Estándar de oro: FRAGILIDAD CROMOSOMICA POR CITOGENETICA.
-Todas las pancitopenias requieren estudio de MO.
.CC: Sx anémico + infecciones + hemorragias

Tratamiento:
Elección: Trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos (Menores de 50 años.).
Alternativa: Globulina anti linfocitaria o antitimocitica con ciclosporina, CE y factor de
crecimiento granulo-monocito (Mayor de 50 años).
Parvovirus B19: Gammaglobulina intravenosa.

-Celularidad MO Celularidad MO
Anemia mieloptisica: Es una
Grave

anemia normo-normo arregenerativa. Se

Moderada

Muy grave

<30% <25% + 2 de: Criterios grave +

-Ausencia -PMN <500 PMN <200
criterios grave -Plaquetas
-2/3 líneas <20,000
celulares -Reticulocitos
alterados <40,000 o 1%
define a la ocupación de la MO por cualquier proceso patológico que distorsiona la
arquitectura normal de la MO.
Se produce salida de células inmaduras a la sangre periférica de formas inmaduras lo que se
conocer como reacción leucoeritroblastica, además existe presencia de dacriocitos o células
en lagrima.
La etiología principal son micro metástasis de carcinoma. Otras causas son leucemias,
linfoma o mielofibrosis.
Si existe esplenomegalia se debe pensar en MIELOFIBROSIS.

Anemia ferropénica.
Es una anemia microcítica hipocrómica, es la causa mas frecuente de anemia.
GPC: Los requerimientos de Fe son mayores en los primeros 6-18 meses de vida postnatal
y durante la adolescencia principalmente en las mujeres debido al inicio de la menstruación.
Las estructuras cerebrales pueden llegar a ser anormales debido a la deficiencia de hierro
tanto en útero como en la vida postnatal, ya que el hierro es esencial para una neurogénesis
y diferenciación apropiada de ciertas células y regiones cerebrales. Es un hecho que las
mujeres con anemia por deficiencia de hierro tienen productos prematuros o con bajo peso
al nacer.
Durante la lactancia y etapa preescolar es muy frecuente que exista deficiencia de hierro.

Metabolismo del hierro:

Hematología
 El contenido total de hierro en el cuerpo es de 50-55mg/kg en hombres y de 35- 9
40mg/kg en mujeres.
 La perdida diaria es de 1 mg.
 La ingesta diaria es de 10-30mg, solo se absorbe 1mg.
 El sitio más común de absorción es el DUODENO en el transportador DMT1 EN
SU FORMA FERROSA.
 ↑ la abs de hierro: La forma hémica (animal), acido gástrico, ácido ascórbico y
citrato.
 ↓ la abs de hierro: fitatos y cereales de la dieta.
 Se transporta en su forma férrica por la transferrina (la absorción es en forma
ferrosa es regulado por la hepcidina).
 La capacidad ligadora de la transferrina es de 33%.
 A través de la sangre el hierro llega a los precursores eritroides, pasando
posteriormente a las mitocondrias para unirse a la protoporfirina y formar el
pigmento hemo.
 El sito de mayor almacenaje es el hígado y se almacena en su forma de Ferritina.
 El sitio de destrucción del eritrocito es el bazo cuando cumple 120 días.

Etiología:
 ↓ del aporte de hierro: dieta inadecuada.
 ↓ de absorción: Aclorhidria, cirugía gástrica, enfermedad celiaca.
  ↑ de perdidas de hierro: Gastrointestinal con sangrado crónico (+ frecuente en el
varón), menstruación y perdidas ginecológicas (+ frecuente en la mujer).

Clínica:
 Síndrome anémico: Astenia, irritabilidad, palpitaciones, mareos, cefalea y disnea.
 Consecuencias de la ferropenia: Estomatitis angular, glositis, pagofagia (hielo),
pica (tierra), coiloniquia o uñas en cuchara, disfagia (Plummer vinson), neuralgias y
parestesias.

Diagnostico GPC:
A todos los pacientes con anemia microcítica hipocrómica se debe solicitar (valores en
deficiencia de hierro):

Parámetro Valores normales Anemia deficiencia Anemia por

de hierro trastorno crónico
Hierro sérico total 50-150ug/dl ↓ ↓
Capacidad total de 250-370 ug/dl ↑ No↓
fijación de hierro.
Hematología
CFTH o TIBC 10
(transferrina).
% Saturación de 30-50% ↓ No↓
transferrina
Ferritina sérica 50-200 ug/ml <20 ug/l varones y No↑
mujeres
postmenopáusicas y
<12ug/l en mujeres
premenopáusicas
CONFIRMAN EL
DIAGNOSTICO.

La primera alteración es la disminución de la ferritina sérica, el mejor parámetro para

detectar ferropenia, el Gold estándar es la Biopsia de MO (Tinción de Pearls).
Otro parámetro que se encuentro alterado es la amplitud de distribución eritrocitaria (VN:
11.5 – 14.5, anisocitosis) y se encuentra aumentado, en la talasemia se encuentra
disminuido.

Profilaxis:
Se recomienda ofrecer terapia preventiva con hierro oral a la mujer gestante, la dosis de
hierro elemental es de60 mg al día a partir del segundo trimestre del embarazo y continuar
su administración hasta 3 meses post parto.
Se recomienda suplemento profiláctico (2mg/kg/día x 6 meses) a niños de 6-12 meses en
los siguientes casos:
 Producto de embarazo múltiple.
 Niños de termino alimentados con leche de vaca.
 Niños de termino alimentados al seno materno que no recibieron alimentos ricos en
hierro a partir de los 6 meses.
 Niños con patologías que impliquen mala absorción o perdida crónica de hierro.
 Niños que hayan presentado hemorragia en el periodo neonatal.
 Niños cuya madre presento deficiencia de hierro durante el embarazo.

Tratamiento:
La primera línea de tratamiento es el hierro oral (sulfato o gluconato ferroso), a dosis de
hierro elemental de
-Niños: 3-6mg/kg/día dividido en 1 o 3 dosis.
-Adultos: 180mg/ día dividido en 3 dosis.
Se sugiere tomarlo de 15 a 30 minutos antes de los alimentos y no acompañarlo de lácteos.

El hierro parenteral solo se ofrecerá si: intolerancia digestiva grave al hierro oral,
patología digestiva que CI la vía oral o cuando se prevé que el tratamiento oral será
insuficiente o inadecuado.

Las indicaciones para transfundir son: descompensación hemodinámica, procedimiento

quirúrgico de urgencia o comorbilidad asociada a hipoxia tisular.
Hematología 11
Referencia:
-Pacientes ancianos que no reúnen criterios para atribuirla a falta de aporte de nutrientes,
enfermedad crónica inflamatoria o enfermedad renal crónica. HEMATOLOGIA.
-Mujeres premenopáusicas con anemia por deficiencia de hierro e historia de menorragia.
GIENCOLOGIA.

Vigilancia y seguimiento:
El incremento de la Hb esperado después de 3-4 semanas de tratamiento es de 1 a 2 gr/Dl.
CTO: tratamiento debe mantenerse entre 3-6 meses después de corregir la anemia, hasta
que se normalicen los depósitos de hierro solicitando niveles de ferritina.
 Hematología
Anemia de la enfermedad crónica o por mala
12

utilización de hierro.
2 causa de anemia en frecuencia, generalmente es una anemia normocítica normocrómica.
Patogenia: existe una disminución en la utilización de Fe en la MO que no pasa al plasma
ni a los precursores de la serie roja (Fe disminuido). Otras causas: reducción en la vida
media de los GR, falta de respuesta de MO, interferón y TNF.
El diagnostico de certeza se realiza con los depósitos de hierro en MO.
En el 75% de los casos la anemia es normocítica, un nivel de ferritina menor de 30 sugiere
una ferropenia coexistente y se debe tratar con suplementos de hierro.

Parámetro Valores normales Anemia deficiencia Anemia por

de hierro trastorno crónico
Hierro sérico total 50-150ug/dl ↓ ↓
Capacidad total de 250-370 ug/dl ↑ No↓
fijación de hierro.
CFTH o TIBC
(transferrina).
% Saturación de 30-50% ↓ No↓
transferrina
Ferritina sérica 50-200 ug/ml <20 ug/l varones y No↑
mujeres
postmenopáusicas y
 <12ug/l en mujeres
premenopáusicas
CONFIRMAN EL
DIAGNOSTICO.

Tratamiento: WASHINGTON
Dirigido a la enfermedad subyacente.
El hierro i.v NO SE ADMINISTRA SI INFECCION ACTIVA.
El hierro oral es ineficaz por el daño de la mucosa intestinal.
Se puede considerar el tto con factores estimulantes eritropoyeticos si el paciente depende
de transfusiones o tiene una anemia sintomática, se debe suspender si Hb mayor a 11 para
evitar efectos adversos cardiovasculares.

Si no funciona el tratamiento se debe buscar infección o deficiencia de hierro.

Anemia enfermedad renal crónica:

Anemia en pacientes con cáncer:
Anemia asociada a la infección por el VIH:

Hematología
Anemia megaloblástica. 13
En el frotis de SP se observan macroovalocitos, neutrófilos hipersegmentados y
reticulocitos normales (pueden aumentar al inicio del tratamiento).
▪ Frotis sanguíneo: macroovalocitos y neutrófilos hipersegmentados (lo normal es que
tengan 3 segmentos; por tanto, en este caso hay más de 3).
▪ Eritropoyesis ineficaz: pancitopenia.
▪ LDH (como consecuencia de la destrucción de las células hematopoyéticas en médula
ósea) y reticulocitos bajo.

Déficit de B12:
La vitamina B12 se almacena principalmente en el hígado, la deficiencia tarda años en
producirse. Necesidades diarias: 6-9 microgramos/día. Depósitos corporales: 2-5mg.
Existe una hemolisis intramedular debido a la alteración cualitativa. CURSA CON
PANCITOPENIA.

Se transporta en la sangre en forma de transcobalamina:

 Transcobalamina I: PMN, transporta la mayor cantidad, más vida media.
 Transcobalamina II: Transporta la que se acaba de absorber ‘de Novo’, vida media
es corta.
Etiología:
 ↓ de la ingesta: dietas vegetarianas estrictas.
 ↓ de la absorción:
 o Deficiencia de factor intrínseco: gastrectomía, anemia perniciosa (+ frec
de malabsorción de vit B12).
o Alteración intestinal: Sobre todo a nivel de ILEON TERMINAL. Esprúe
celiaco, enteritis regional, resección intestinal, neoplasia, enfermedad de
Whipple.
o Bacterias y parásitos: Sx del asa ciega en el sobrecrecimiento bacteriano,
infestación con Diphyllobothrium batum cestodo, está en el pescado.
o Deficiencia de receptores ileales para factor intrínseco: Síndrome de
Imerslund Grasbeck.
o Insuficiencia pancreática exocrina.
o Fármacos: Biguanidas, anti H2, colchicina, neomicina, ACO, alcohol y
colestiramina.
 Alteración en la utilización: Inactivación de la vit B12 de almacén mediante óxido
nitroso en la anestesia.

Clínica:
• Afecta las 3 series hematológicas.
• Glositis atrófica de Hunter y malabsorción intestinal.
• Polineuropatía + frecuente alteración neurológica. (alt mielinización).
• Degeneración combinada subaguda medular se dañan los cordones laterales y
posteriores y se produce una alt sensitiva vibratoria y propioceptiva.
• Demencia (fases avanzadas).

Hematología
Diagnostico:
14
Se hacer el diagnostico con la concentración sérica de vitamina B12. Se pueden realizar las
pruebas de Metabolitos en caso de duda diagnostica.

Tratamiento:
Se debe tratar la causa subyacente.
Administrar Vit B12 intramuscular, la
cual tiene una respuesta reticulocitaria
rápida al 4-5 día con normalización de
los parámetros en 1-1.5 meses.
Se aconseja la administración conjunta
de B9.

Anemia perniciosa:
Causa más frecuente de déficit de B12.
Suele producirse en mayores de 60
años, aunque existe una variante
‘juvenil´.
La anemia perniciosa es un proceso premaligno, por lo que es necesario el seguimiento para
el diagnóstico precoz de cáncer gástrico. Tienen predisposición a presentar pólipos
gástricos. Riesgo de casi el doble para cáncer gástrico.
 Patogenia: Atrofia crónica de mucosa gástrica por acción autoinmunitaria por IgG anti-
célula parietal (90%) e IgG anti-factor intrínseco (60%, + especifico).
Asociación con trastornos Inmunitarios: Enf Graves (30%), Tiroiditis de Hashimoto (11%)
y enfermedad de Addison (5-10%).
Clínica: Propia de anemia megaloblástica por déficit de B12, además como hay aclorhidria
puede haber deficiencia de hierro.
Dx con prueba de Schilling o con marcadores (anticuerpo especifico).
Tto. B12 intramuscular de por vida.
Alto es mayor de 7% urinario, y bajo menor de 5%. Si siempre menor de 5% alteración del
íleon.

Anemia por déficit de ácido fólico:

Causa más frecuente de anemia megaloblástica.
La absorción del ácido fólico ocurre en el
yeyuno. Las reservaras hepáticas duran meses
(b12 duran años). Se puede consumir en
verduras, carnes, etc. (b12 solo carnes).

La deficiencia de
folato no causa
Hematología alteración
15

neurológica.
↓ Aporte Desnutricion, alcoholismo
Dx: Se realiza con
cifras de folato
Deficiencia de ac. folico

sérico menor de 4 o
Enteropatias, fármacos
↓Absorcion folato
(anticonvulsivos)
intraeritrcitario
menor de 100.
Metrotexato, TMP+SMX,
Bloqueo de folatos Hidantoinas, Barbituricos, Tratamiento: ac
Triamtereno. fólico 1mg/24 hrs o
ac. Folinico vía
Embarazo, infancia, parenteral (si no
↑ Consumo hemopoyesis hiperreactiva, existe respuesta a
hipertiroidismo. tto inicial o si la
causa es inhibición
Enteropatia pierde de la folato
↑ perdidas proteínas, hemodiálisis, reductasa).
hepatopatía crónica.
Anemias hemolíticas.
 Intracorpuscular: Hemolisis hereditarias.
 Extracorpuscular: Hemolisis adquiridas. (La HPN es intracorpuscular)

Hemolisis extravascular Hemolisis intravascular

Por el sistema reticular, es de forma
crónica, no hay hemoglobinuria, BI +++,
icteria y aumento de DHL.
Esplenomegalia, Coombs directo positivo.
La haptoglobina esta disminuida.
Causas: + FREC IDIOPATICA, AHA,
esferocitosis, talasemias, drepanocitosis,
medicamentos.
Tratamiento: esteroides, esplenectomías e
inmunosupresores.
Ocurre en la circulación, hemoglobinemia
y hemoglobinuria presente. BI+,
Subictericia, DHL aumentada.
Existe necrosis tubular renal. Coombs
directa negativo en su mayor, presencia de
esquistocitos. Haptoglobina ausente.
Causas: a. microangiopática, enzimáticas,
malaria, traumatismo y tóxicos. IgM y
coMplemento.
Tratamiento: InMunosupresores

Labs: aumento de LDH sérico, BI, Reticulocitos, policromatófilos.

Patogenia: Aumento de BI y LDH en suero.
Intravascularmente ocurre una destrucción de GR aumento de Hb sérica se une a la
haptoglobina, rebasa la capacidad (hemolisis grave) produce una perdida hb a nivel renal y
ocurre hemoglobinuria.
Triada anémica: Anemia, icteria y esplenomegalia.
Hematología
Anemia hemolítica + trombopenia: síndrome de Evans.
Suelen ser anemias normocíticas + LDH + bilirrubina indirecta + reticulocitos +
16

esplenomegalia. OJO con los reticulocitos puede generar una anemia de volumen
corpuscular aumentado

Anemias hemolíticas congénitas:

 Defectos de la membrana de los hematíes.
 Enzimopatias o trastornos del metabolismo de los hematíes.
 Defectos de la hemoglobina.
 Defectos de membrana GR.
Esferocitosis hereditaria

AD, defecto espectrina, no

Eliptocitosis hereditariaa
fragilidad osmótica.

Estomatocitosis hereditaria Espectrina. Hidroctiosis, Rh0.

Formacion de hemolisis por

Xerocitosis perdidad de H20 y K
(Natacion).

Esferocitosis hereditaria o enfermedad de Minkowski – Chauffard:

Anemia hemolítica congénita + frecuente.
Hematología 17

Patogenia: Trastorno de las proteínas de la membrana: Anikirina (50%), Banda 3(25%),

Espectrina (25%). No se adapta a microcirculación.

CC: asintomática- grave. Triada anémica +

-Crisis hemolítica (infecciones).
-Crisis aplásica (Parvovirus b19).
-Crisis megaloblástica (Hiperplasia medular: existe una hiperplasia ósea y se puede
observar cráneo en cepillo e hiperplasia malar o facies asiática).
Otras complicaciones: colelitiasis, mielopatía espinal, miocardiopatías y ulceras maleolares.

Dx: Esferocitosis (se pueden observar también en las inmunohemolíticas) con aumento de
CHCM, prueba de osmótica (Gold estándar).

Tto: Esplenectomía (5-6a), acido fólico para prevenir crisis megaloblástica.

 Alteraciones enzimáticas:
La + frecuente es la deficiencia de glucosa – 6 -fosfato. No esplenectomía.

Deficiencia glucosa 6 Déficit de piruvato Déficit pirimidina Exceso de enzima

fosfato quinasa 5’nucleotidasa eritrocitaria deaminasa
de adenosina

Trastorno de la vía hexosa Trastorno de la vía Trastorno del Trastorno del

monofosfato.
Herencia ligada a X.
Aumento de
Metahemoglobina---
cuerpos de Heinz.
glucolítica o Embden –
Meyerhof.
Autosómico recesivo, el
más frecuente de este
grupo (90%).
metabolismo de los
nucleótidos.
No se destruye el ARN, se
precipita y da un aspecto
de punteado basófilo.
metabolismo de los
nucleótidos.
Ocasiona una disminución
de la formación de ATP
del GR.

Crisis hemolíticas:
infecciones, acidosis,
fiebre, fabismo (habas,
alcachofas o guisantes),
nitrofurantoina, Vit. K.

Dx: Dosificación
enzimática. Hematología 18

Tto: evitar crisis, ac.

Fólico.

Alteraciones de la hemoglobina:

La hemoglobina está compuesta por:

 97% HbA que son dos cadenas alfa y 2 cadenas beta.
 2% HbA1 que son dos cadenas alfa y cadenas delta.
 1% HbF que son dos cadenas alfa y 2 cadenas gamma.
Las cadenas alfa se sintetizan en el cromosoma 16, las demás cadenas en el cromosoma 11.

Defectos de la síntesis de cadenas de hemoglobina o talasemias, la herencia es

autosómica recesiva.
Talasemia Beta: +fr y según la gravedad:
 Talasemia mayor (anemia Cooley): Aumento de HbA2 y HbF, EPO (ocurre
porque la HbF es más afín al oxígeno y no lo libera a los tejidos por lo que crea
hipoxia tisular con aumento de EPO y consecuencia hiperplasia de MO).
CC: Hiperplasia de MO con malformaciones Oseas como: cráneo en cepillo,
 pseudoquiste mano y pies. Alteración en la neumatizacion de senos paranasales.
Organomegalia por hematopoyesis extramedular (bazo e hígado).
Se sospecha con hemolisis congénitas graves + microcitosis + hipocromía.
La electroforesis es el diagnóstico de elección (se observa disminución de HbA1 y
aumento de HbA2 y HbF). Las alteraciones no aparecen hasta los 6-8m de edad.
Tto: trasplante alogénico, transf sanguínea + quelante para evitar la sobrecarga de
hierro. Fármacos aumento de HbF (mejora la anemia): Butirato, Hidroxiurea.

 Talasemia menor: microcitosis asintomática.

 Talasemia alfa: raras en nuestro medio. Hb Bart: tetrámeros cadena y. Hb H:

tetrámeros cadena beta.

Defectos estructurales de la hemoglobina o hemoglobinopatías:

Son trastornos genéticos en los que, por mutación, se ocasiona una formación de cadenas
anormales de globina, que tiene una función defectuosa del transporte de oxigeno y
habitualmente precipitan en el interior del hematíe lo que causa su destrucción.

Hemoglobinopatía S. Drepanocitosis.
En la cadena Beta se sustituye el ac glutámico – 6 – valina en el cromosoma 6 está la
presencia de la Hb S. Al perder oxigeno se precipitan lo que ocasiona un defecto central o
la forma de Hoz.
Hematología
Cuadro clínico: Desde asintomático, anemia hemolítica, hasta infarto venooclusivos en 19
medula renal (isostenuria), huesos (osteomielitis por Salmonella), cerebro, pulmón, bazo
(hipoesplenismo). La sepsis por neumococo es la casa más frecuente de mortalidad.
Dx: Electroforesis de hemoglobinas.
Tto: crisis: analgesia e hidratación. Aumentar Hb F reduce aparición de crisis y anemia.
Trasplante de células edades precoz y casos muy graves.

Anemias hemolíticas adquiridas:

Etiología:
 Hiperesplenismo.
 Hemolisis química: Arsénico, cobre, anfotericina B, venenos de araña, serpientes.
 Alteraciones metabólicas: Hiperliproteinemia y hepatopatía.
 Parasitarias: Malaria, babesiosis, bartonelosis.
 Trauma eritrocitario (esquistocitos):
-Hemoglobinuria de la marcha.
-Cardiovascular: Eao Iao, bypass, prótesis valvular.
 Anemia microangiopática: CID, eclampsia, hipertensión maligna, Sx de
Kassabach – Merritt o hemangioma cavernoso gigante, rechazo de injerto renal,
vasculitis, SHU, PTT o metástasis.
  Anemias inmunohemolíticas:
Anticuerpos calientes.
70%, +Fem. Secundaria a infecciones, LLC B, LUPUS o fármacos.
Se presenta como una hemolisis crónica o Hem aguda + trombopenia autoinmune.
Hemolisis por IgG, EXTRAVASCULAR. Tto. Esplenectomia y esteroides.

Anticuerpos frios
20%, menos de temp normal, Puede ser idiopática o secundaria a infecciones como mononucleosis, citomegalovirus, micoplasma, sifilis y endocarditis.
Hemolisiss por IgM Y COMPLEMENTE. Intravascular, aataque a complejo I/i. Tto Corticoesteroides +Rituimab.
Hb paroxxistica a frigore o enfermedad de DonatH – Landsteiner: se asocia a sifilis terciaria y la característica es que el anticuerpo en una IgG.

Por farmacos
El fármaco se une a la membrana o hemolisis tipo hapteno: Penicilina mediada por IgG HEMOLISIS EN EL BAZO O EXTRAVASCULAR.
Espectador inocente o hemolisis por inmunocomplejos: Sulfamiddas, fenotiacinas, quinidina, IgG e IgM. HEMOLISIS INTRAVASCULAR.
Formacion de autoanticuerpos: Alfa – metildopa mediada por IgG la hemolisis desaparece en 3 semanas

Hematología 20
Hemoglobinuria paroxística nocturna:
 Pan mielopatía clonal: exceso de sensibilidad al complemento.
 Pancitopenia----
 Patogenia: Alteración del gen PIG-A, existe una deficiencia de CD59 el cual ocurre
por el bloqueo del GPI (complejo de ataque de la membrana).
 Se conoce como nocturna porque la crisis ocurre en la noche por la tendencia a la
acidosis.
 CC: procesos hemolíticos + trombosis venosa de repetición (es ocasionada por la
destrucción plaquetaria que libera factores procoagulantes).
 Dx prueba de HAM, citometría de flujo (falta de CD59 Y CD55).
 Tto: trasplante de células progenitoras hematopoyéticas. ESTA
CONTRAINDICADA LA HEPARINA.
Síndromes mielodisplásicos.
Son un grupo de enfermedades clonales de la célula madre hematopoyética, caracterizados
por presentar citopenia, displasia, hematopoyesis ineficaz.
Tienen un riesgo elevado de evolucionar a LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA.
Es más frecuente en varones mayores de 70 años (todo anciano con anemia macrocítica se
debe sospechar en un SMD hasta que no se demuestre lo contrario).

La mas frecuente es la de anemia refractaria con EXCESO DE BLASTOS.

Etiología:
 Primaria o de Novo 90%.
  Secundarias (tienen mal pronóstico) 10%:
o Hereditarias: Anemia de Fanconi, Sx de Schachmann o Sx de Diamond-
Blackfan.
o Adquiridas: Alquilantes e inhibidores de la Topoisomerasa III (antraciclina,
mitoxantrona y etopósido), radiaciones o tóxicos (benzol).
Cuadro clínico:
Tienen un curso clínico indolente y progresivo. VCM normal o aumentado y anemia
progresiva refractaria. Puede haber hemosiderosis. 1/3 evoluciona a Leucemia aguda
mieloblástica.
Diagnostico:
Anemia o citopenia refractaria. Al FS: se observan leucocitos HIPOGRANULARES. 50%
puede tener alteraciones citogenéticas (trisomía 7 y 8).
MO: Se observa hipercelularidad, displasia de las 3 series, micromegacariocitos en el 5q
(megacariocitos hipolobulados, trombocitosis, buen pronóstico), anemia refractaria
sideroblástica.
Neutrófilo hiposegmentado: anomalía pseudo pelger, típica de esta enfermedad. OJO
Puedes sospechar en todo anciano que en la biometría hemática tenga un volumen
corpuscular mayor a 100 y que sea refractario al uso de hematínicos.

Hematología 21

Tratamiento: Trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos si menos de 60 años.

Tratamiento de soporte: Transfusiones + desferoxamina, respuesta a Vit B6 (‘sensibles a
piridoxina’), esteroides o ciclosporina.

Lenalidomida tto de elección para 5q.

Pronostico:
Las variedades de anemia refractaria simple y anemia refractaria con sideroblastos en anillo
de sello tienen un pronóstico de vida entre 30-60 meses (las más benignas).
La anemia refractaria con exceso de blastos de 12-15 meses.
La leucemia mielomonocitica menos de 1 año.
La anemia refractaria con exceso de blastos es la de peor pronóstico. Escasos meses.
De acuerdo con la citogenética:
 Buen pronóstico: cariotipo normal o deleción 5q.
 Mal pronóstico: cariotipo complejo (≥ de 3 anomalías) o anomalías del cromosoma
7.
 Intermedio: el resto.
 Hematología 22

Eritrocitosis.
Hablamos de eritrocitosis cuando:
 Hematocrito >48% en la mujer o >52.6 en los hombres.
 Hemoglobina >16.5mg/dL e la mujer o > 18.5 mg/dL en el hombre.
Diagnostico:
Se deben de repetir la Hb y el Hto entre 6-14 meses, normalmente resuelven solo. Se
recomienda completar hemograma, QS, sedimento urinario y RxTx.
Tratamiento:
Si poliglobulia secundaria: Sangrías si el Hto >55% en mujeres o >60% en hombres.
 CTO:
Gaisboack:
HTS +
diuréticos

Hematología 23

+ FREC neoplasia ↑
EPO: Ca células
renales

Síndromes mieloproliferativos crónicos.

Son un grupo de panmielopatias clonales en que la mutación de la célula germinal
totipotencial tiene como característica la proliferación excesiva, dando lugar a un
incremento de las series hematopoyéticas, tanto en SP como en MO.

Es importante identificar las características comunes de los cuatro SMPC (edad adultos,
hipermetabolismo, de células sanguíneas maduras + esplenomegalia) y las características
diferenciales entre ellos. Todas estas comparten la esplenomegalia importante realizar
diagnóstico diferencial con LLC.

En general, todas, menos la policitemia vera y la TE, se tratan fundamentalmente con

trasplante de médula ósea.
Clasificación:
Clásicos No clásicos
Policitemia vera (serie roja). Leucemia neutrofílica crónica.
Leucemia mieloide o granulocítica crónica Leucemia eosinofílica crónica.
(serie blanca).
Trombocitemia esencial (serie Mastocitosis sistémica.
megacariocitica).
Mielofibrosis con metaplasia mieloide o SMPC inclasificables.
mielofibrosis agnogenica.

Alteraciones genéticas asociadas.

Cromosoma 9p.
Jak2 95% PVm 50-60% TE y MF

t9;22. Cr Philadelphia.
BCR-ABL LMC 90-95%

Receptor de 5-11% MF y 9% TE.

trombopoyetina

Hematología 24

Policitemia vera:
Mutación JAK2V617F, favorece una panmielosis (todas las líneas).
El diagnostico diferencial con las eritrocitosis secundarias es que la PV no tiene aumento de
EPO.
Varones de edad media y causa desconocida. Tiene una incidencia de 1-3 casos/ 100,000
similar a la TE.
Clínica: Proceso trifásico:
1. Fase prodrómica: Asintomático y nivel de Hb y Hto normales.
2. Fase policitemica: Rubicundez cutánea, cefalea, acufenos, trastornos neurológicos,
hipermetabolismo, prurito (x aumento de basófilos liberan histamina), estados de
hipertensión arterial, esplenomegalia y hepatomegalia.
En los laboratorios se encuentro: aumento del numero de GR con reducción de
VCM, leucocitosis (principalmente PMN con aumento de FOSFATASA
ALCALINA (a diferencia de la LMC que no aumenta la FA)), reducción de EPO,
aumento de B12 sérica (Trasncobalamina de los PMN).
MO: hiperplasia de las tres series, en especial de la roja.
3. Fase gastada: Conduce a fibrosis medular.
 Hematología 25

Diagnostico:
 Hematología 26

Tratamiento:
Riesgo Factores de riesgo Tratamiento
Bajo Menor de 60 años y no eventos Flebotomías + ASA a dosis bajas.
CV previos.
Intermedio Factores de riesgo cardiovascular Igual
Alto Mayor de 60 años + eventos CV Mielosupresion (ideal hidroxiurea,
previos. embarazadas interferón alfa o
mujeres menores de 50 años).
Flebotomías + ASA.
El objetivo es tener un hematocrito menor de 45% en hombres y menor de 42% en mujeres.
El Anagleride se utiliza en pacientes refractarios o que toleran mal la hidroxiurea y la
medicación antitrombótica.
Mielofibrosis con metaplasia mieloide o mielofibrosis agnogenica.
El evento inicial es una proliferación de megacariocitos los cuales al destruirse dentro de la
Hematología
MO producen un aumento de los factores estimuladores de fibroblastos, esto ocasiona un
27

proceso de inflamación medular con la formación de tejido fibroso. Por otra parte,
liberación de factor plaquetario 4 impide la degradación del tejido conjuntivo y ocasiona la
fibrosis medular.
Puede ser primaria o secundaria post PV o TE.
MUY MAL PRONOSTICO. Presencia de hematopoyesis extramedular.
Clínica:
Son pacientes que tienen anemia, hipermetabolismo, visceromegalia progresiva, lesiones
óseas osteocondensantes por la fibrosis medular. Puede haber hipertensión portal.
Sangrados, infecciones, falla hepática son causa de muerte,

Diagnostico:
SP: Fibrosis medular y mieloptisis con reacción leucoeritroblastica y dacriocitos.
MO: Aspirado seco con biopsia con fibrosis tanto reticulinica como colagenica. 50% de los
pacientes tienen alteraciones citogenéticas en los cromosomas 7, 8 y 9.
Diagnostico diferencial: Otras leucemias que cursa con mielofibrosis son:
Leucemia aguda megacarioblastica (M7). Tricoleucemia o leucemia de células peludas.

Síndromes mieloproliferativos. Síndromes linfoproliferativos (LH).

Metástasis medulares. Tuberculosis.
Paget óseo. Mastocitosis
 Tratamiento:
No existe un tto útil, excepto
el trasplante de precursores
hematopoyéticos en personas
jóvenes.
Si no es posible el trasplante:
transfusiones + EPO.
Si esplenomegalia masiva +
síntomas graves---
esplenectomía.
Esto ocasiona una
hepatomegalia que se puede
tratar con hidroxiurea o CE.

Tincon de plata: fibrosis de reticulinica

Tincion de tricromico de Masson: fibrosis de colágena.

Hematología 28

Trombocitosis esencial
Predomina en los varones,
Se transforma a leucemia y evoluciona a fibrosis.
Causa de muerte: trombosis.
Proliferación megacariocitica – plaquetaria. Mas del 50% son asintomáticos.
El cuadro clínico + frecuente es el dolor urente en manos, pies y dedos denominado
eritromelalgia. Cursan con esplenomegalia (- frec que en otros SMPc).
Riesgo Factores de riesgo Tratamiento
Bajo Menor de 60 años y no eventos Nada o ASA dosis bajas.
CV previos.
Intermedio Factores de riesgo cardiovascular ASA dosis bajas.
Alto Mayor de 60 años + eventos CV Mielosupresion (Hidroxiurea de
previos. elección) + ASA dosis bajas.

Hematología 29

El Anagleride se utiliza en pacientes refractarios o que toleran mal la hidroxiurea y la

medicación antitrombótica.
Embarazadas interferón alfa o mujeres menores de 50 años

Leucemia mieloide crónica.

Predomina la serie mieloide, se presenta en varones de 50-60 años. Se asocia a
translocación del cromosoma philadelphia 9;22.
Cuadro clínico:
SP: Glóbulos blancos en todas sus etapas madurativas, Bioquímicamente una disminución
de la Fosfatasa alcalina leucocitaria.
MO: Hipercelularidad y aumento de la relación mieloide/eritroide.

Fases de la leucemia mieloide crónica:

 Fase crónica: Aumento de los progenitores de la serie blanca + células inmaduras
en sangre periférica.
 Fase acelerada: Hepatoesplenomegalia y aumentos de células blásticas.
 Fase blástica o fase de transformación a leucemia aguda: Blastos en MO > 20%
o ≥ 15% en SP, predomina la transformación a leucemia mieloide aguda (80%), el
resto pueden evolucionar a leucemia aguda linfoblástica.

Hematología 30
Tratamiento:
Curativo: Trasplante alogénico de
precursores hematopoyéticos.
Elección: Imatinib (Inhibe la tirosina -
cinasa), es ideal en la fase acelerada.
Hematología 31
Leucemia linfática crónica.
Habitualmente es una de estirpe B. El paciente se caracteriza por presentar
inmunodeficiencia humoral (Los linfocitos B no producen Ig), es la leucemia mas frecuente
en ANCIANOS.
Clínica:
Inicialmente son asintomáticos con Linfocitosis en SP.
Puede haber síndrome anémico y presencia de síntomas B:
Hematología
 Fiebre sin foco. 32
 Pérdida de peso.
 Sudoración nocturna,
Además, hepatoesplenomegalia y adenopatías (infiltración).
En la fase avanzada se observa trombopenia e infecciones de repetición.
Síndrome de Richter: Puede haber una transformación a linfoma de células grandes, es
raro porque los pacientes con LLC mueren por infiltración tumoral.
La trasformación mas frecuente es la leucemia prolinfocitica con linfocitos de gran tamaño
en SP y tiene peor pronóstico.
En la LLC no se observan blastos en sangre.
Las células pueden tener manchas de Grumprecht.
Criterios diagnósticos:
 Linfocitosis absoluta en sangre periférica, morfológicamente maduros por al menos
4 semanas.
 Al menos 30% de linfocitos en una MO normocelular o hipercelular.
 Inmunofenotipo de celular B monoclonal que expresan CD5.
Inmunofenotipo:
 CD5: Marcador Pan T, se expresa de manera aberrante en los LB de la LLC.
 Pan B: CD19, CD20, CD23.
 Puede haber expresión débil de inmunoglobulinas de superficie.
 ZAP-70: Parte del receptor de la célula T, expresado aberrante en LB. Mal
pronóstico.
Citogenética:
  Del 13q, es las mas frecuente, indica buen pronóstico.
 Del 11q, indica mal pronóstico.
 Del 17p: localización del p53, indica refractariedad al tratamiento.

La deleción del cromosoma 13 es la mas frecuente y se asocia a buen pronóstico.

Se presenta como una leucocitosis con linfocitosis absoluta de pequeño tamaño y
morfología normal.

Estadificación:
Sistema Riesgo Pronostico Estadio Características Supervivencia
años
Binet Bajo Mejor A <3 áreas linfoides, sin 12
anemia ni trombocitopenia.
Intermedio Intermedio B >3 áreas linfoides, sin 7
anemia ni trombocitopenia.
Alto Malo C Anemia o trombocitopenia. 2-4
Hematología Independiente de áreas
33
linfoides
RAI Bajo Mejor 0 Linfocitosis periférica y >10
medular.
Intermedio Intermedio I Linfocitosis + adenopatías 7
II Linfocitosis + 7
hepato/esplenomegalia
Alto Malo III Linfocitosis + anemia 0.75 - 4
con/sin esplenomegalia
IV Linfocitosis + trombopenia 0.75 - 4
(menos 100k ) con/sin
organomegalia
Se consideran 5 áreas linfoides: cuello, axilas, ingles, hígado y bazo.
Tratamiento:
-Fase asintomática: No se da tratamiento.
-Inicio de tratamiento si:
 Evidencia de enfermedad medular progresiva
 Esplenomegalia progresiva o sintomática.
 Adenopatías masivas progresivas o sintomáticas.
 Anemia autoinmunitaria.
Monoterapia: En ancianos + comorbilidad. CLORAMBUCILO.
Poli QT: En jóvenes: FCR (Fludarabina, ciclofosfamida y rituximab).
Los pacientes con enfermedad sintomática y con Del 17p o mutaciones p53 no responden
bien a FCR y muestran una tasa de respuesta del 50% al ALEMTUZUMAB (anti-CD52)
aunque son de corta duración. Necesitan tratamiento experimental y proponer un trasplante
alogénico.

Tricoleucemias:
Es una forma de leucemia, habitualmente estirpe B. Morfológicamente se observa células
con proyecciones citoplasmáticas en forma de ‘pelos’.
Las células presentan como característica la tinción para fosfatasa acida resistente al tartrato
y marcador CD25.
Se observa en personas de edad media con pancitopenia y esplenomegalia progresiva con
ESCASAS ADENOPATIAS (NO TIENE ADENOPATIAS).
MO: Presenta aspirado seco con fibrosis medular.
30% se asocian a vasculitis, generalmente a panarteritis nodosa.
La complicación infecciosa (INFRECUENTE) es neumonía por Legionela.
El tto es con esplenectomía ya que la mayor parte de la masa tumoral se encuentra en el
Bazo. El fármaco de primera elección es la CLADRIBINA.

Serie blanca

Hematología 34
 Hematología 35

Leucemias agudas.

Son un grupo de pan mielopatías con sustitución de blastos. El dx se realiza al observar en

MO mas de 20% de blastos.
Etiología:
 Terapia de radiación.
 Factores genéticos: Gemelos univitelinos (20%), Síndrome de Down, Anemia de
Fanconi, ataxia – telangiectasia.
 Tóxicos o fármacos: Benceno, cloranfenicol, ciclofosfamida, antraciclinas,
busulfan.
 Evolución clonal de un SMD o SMPc.
  Retrovirus: HTLV-1 asociado a leucemia/linfoma T del adulto.

Constituyen el 3% de las neoplasias

y 50% de todas las leucemias.
-La leucemia aguda linfoblástica
(LAL) es más frecuente en niños
(incidencia 2-3a).
-Las más frecuentes son de estirpe
B.
- Los mascadores iniciales para el
diagnóstico son CD3 para LT y
CD19 y CD22 para LB. Los marcadores inmaduros para el diagnóstico CD34 (Incluye
LAM) y TdT+ LAL B y T.
La leucemia mieloide aguda (LAM) es más frecuente en adultos mayor de 60 años. ‘LAM
significa Los Adultos Mayores con miedo (mieloperoxidasa +) a caer usan Bastones
(Auer).
Las traslocaciones son las alteraciones geneticas mas frecuentes.

Clínica: Es propia de las leucemias la presencia de citopenias periféricas que conlleva a

síndrome anémico, neutropenia progresiva con infecciones de repetición y trombopenia con
hemorragias.
La infiltración blástica produce: hepatoesplenomegalia, dolor óseo, infiltración del SNC y
de piel/encías (M4-M5), masa mediastínica por crecimiento del timo (LAL-T).
Hematología
El diagnostico se basa en la punción medular objetivando infiltración por blastos mayor del 36
20%.
Puede haber presencia de síndrome anémico, síndrome febril (infecciones de repetición por
neutropenias), síndrome hemorrágico (sangrado de piel y mucosas por trombopenias) y
síndrome infiltrativo.
Recuerda HIFA: Hemorragia, infiltración, fiebre y anemia.

Examen diagnostico:

El tratamiento de las leucemias tiene la finalidad de la remisión completa de la enfermedad.

Se considera remisión completa:
 Desaparición de signos y síntomas de enfermedad.
 Blastos en medula ósea normal (menor 5%)
 recuperación de la hemopoyesis normal sin blastos circulantes con neutrófilos
mayor de 1500/mm y plaquetas mayor de 100,000.
 Leucemia mieloide aguda.
Afectan la serie roja, leucocitaria o granulocítica y plaquetaria. Son diagnósticos la
presencia de mieloperoxidasa positiva o los bastones de Auer (cloroacetato).
La MPO y tinción Sudan negro son propias de M1, M2 y M3. Las esterasas inespecíficas de
M4 y M5, la tinción de PAS de M6 y linfoblásticas, la FOSFATASA ACIDA de M5 y
LAL-T y las vacuolas de L3 o Burkitt son Oil Red positivas.
Existen 2 clasificaciones: FAB y OMS

FAB. Características % mpo auer Genes Cc

M0 LAM mínimamente 3-5 - - - -

diferenciada.
M1 LAM con escasa maduración. 15-20 + + - -

M2 LAM con maduración. + 25-30 ++ ++ t(8;21) AML/ETO -

frecuente del adulto
M3 LA promielocitica. – mejor 10-15 +++ +++ t(15,17) PML/RAR CID (idramicina + acido retinoico)
pronostico
M4 LA mielomonocitica. M4Eo 20-30 + + Inv 16, t (6;16) Infiltración a piel, encias y SNC. Son
(variante con eosinofilia). esterasa +

M5 LA monoblastica. M5a (no 2-9 - - Reodernamiento Infiltración a piel, encias y SNC. Son
difenciada) y M5b MLL (11q23) esterasa +.
(diferenciación monocitica). CID

M6 Hematología3-5
Eritroleucemia. - - Cariotipo complejo PAS +
37

M7 LA megacarioblastica. 3-5 - - t(1;22) Fibrosis medula ósea. PAS +

 La multilínea se
asocia a SMD o
SMD/SMP.

Hematología 38

Pronostico y tratamiento:
Factores pronósticos desfavorables: LAM: Leucos, age, mal estado general.
 Mas de 60 años.
 Mal estado general.
 Leucocitosis al diagnóstico mayor de 20,000.
 M0, M5, M6 y M7.
 Alteraciones citogenéticas de mal pronóstico. (+ importante):
o Pronostico favorable: t(15;17), t(8,21), inv(16) o t(6;16).
o Pronostico desfavorable: Inv 3 o t(3;3), t(6;9), reordenamiento gen MLL
t(9;11) y sobre todo cariotipo complejo. Y deleción 5q
 LAM secundarias.
 No alcanzar remisión completa en el primer ciclo de inducción.

Tratamiento:
 Inducción: antraciclina y Ara-C. No es necesario neuroprofilaxis, excepto en
variantes M4-M5.
 Consolidación: Igual a inducción o Ara-C altas dosis.
 Intensificación:
o LAM de buen pronóstico (t(8;21) e Inv16) sin factores de mal pronóstico:
Ara-C en altas dosis.
 o LAM pronostico desfavorable: Trasplante alogénico de progenitores
hematopoyéticos.
 M3: Acido transretinoico (ATRA) y quimioterapia por 2 años. Se debe monitorizan
enfermedad mínima residual con PCR de PML/RAR y si hay recidiva o persistencia
el tto es trióxido de arsénico o trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos.

Hematología 39

Leucemia aguda linfoblástica.

Existen 2 clasificaciones: la morfológica y la inmunológica.
Morfológica:
 Tipo % PAS GENES CC
L1 blastos 75 +++ t(9,22) Adenopatías,
pequeños (+ BCR/ABL hepatoesplenomegalia,
FREC NIÑOS) infiltración a SNC y testicular.
L2 Blastos 20 +++ t(9,22) Burkitt: Citoplasma vacuolado
grandes (+ FREC BCR/ABL + imagen cielo estrellado.
ADULTOS)
L3. Burkitt 5 - t(8;14)

Clasificación inmunológica.

B: Se define por
LALB3.Cadenas LALB4.Cd20
CD79a, CD22 y CD19 + LALB2.Cd10 (+)
LALB1.Cd10 (-) pesadas) (+)-- BURKITT

Hematología 40

LALT1 o pro-T LALT2 o pre-T LAT3 o cortical LAT4 o madura

T: Se define por CD3

Pronostico y tratamiento:
Factor Favorable Desfavorable
Edad 1-9 años o 15-35 años. Menor o mayor de esas

Leucocitos
Infiltración SNC
Citogenética
Respuesta al tratamiento
de inducción en el día +14
Enfermedad residual
mínima.
edades.
Menos de 25-30k B: más de 30k.
T: más de 100K
NO SI
Hiperploidia más de 50 (+ Hipoploidia, t(9;22),
frecuente) Pulgar arriba 😊 cariotipo complejo.
Pulgar abajo, ☹
Rápida. Blastos menos de Lenta. Blastos mayor de
5-10% 10%.
Negativa después de la Positivas tras la inducción y
inducción y consolidación. en cualquier punto
posterior.

 Inducción: Vincristina, prednisona, L-asparaginasa, antraciclinas y ciclofosfamida.

 Consolidación: Tras alcanzar la remisión completa se realiza consolidación con
metrotexato, Ara-C y otros fármacos.
 Mantenimiento: 6-mercaptopurina y metrotexato por 2 años. También se puede
asociar vincristina y prednisona.
 Otros aspectos: La neuroprofilaxis se realiza con terapia intratecal con
metrotexato, Ara-C y esteroides. AL INICIO DE LA QUIMIOTERAPIA DEL
TRATAMIENTO
 LAL Philadelphia t(9;22): Imatinib asociado al tratamiento. Si se puede realizar
Hematología
esta indicado el trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos 41

Linfoma de Hodgkin.

Es una neoplasia linfoide monoclonal de origen B, en donde la célula neoplásica

característica es la célula de Reed-Sternberg.
Representa 1% de todas las neoplasias, más frecuente en varones, tiene una curva bimodal
(2-3 década (+ frecuente) y mayores de 60 años). La variedad histológica de esclerosis solo
presenta el primer pico y es más frecuente en mujeres.
Tiene una etiología desconocida. En la forma clásica el VEB tiene un papel etiopatogénico,
pero solo el 50% de las células se observa infección.

Anatomía patológica:
El linfoma de Hodgkin se define por la presencia de células Reed-Sternberg en la biopsia,
aunque esta célula no es PATOGNOMONICA. La célula de RS es un LB activado del
centro germinal, expresa CD 15 y CD30 o Ki1. ES NEGATIVO PARA CD19 Y CD20.
Otras variantes celulares son la célula de Hodgkin (mononuclear) y la célula lacunar
(esclerosis nodular).
Además de estas células en la biopsia se encuentra un fondo inflamatorio no neoplásico
compuesto por varias líneas celulares blancas.

Reed-
Stenberg
(RS)
Lacunare
s (CL)
Cel.
Hodgkin
(H)

Clasificación de la OMS
Hematología
Tipo
Predominio
Célula
R-S y H salpicadas
Características
5 - 15%, No suele
Pronostico
Histología
42

linfocitario en fondo de acompañarse de favorable. Mejor

linfocitos pequeños. síntomas B pronostico.
Esclerosis nodular CL y R-S 40-75% (+ frec), Histología
mujeres. Con favorable. 2 mejor
frecuencia afecta pronostico.
mediastino y se
acompaña de
prurito.
Patológicamente
tiene bandas de
fibrosis rodeando
los nódulos
tumorales
Celularidad Mixta. R-S y H a la misma 20-40%. Personas Histología
proporción que edad media, cursa desfavorable.
células con clínica
inflamatorias sistémica y síntomas
(histiocitos, B
PMN,eosinófilos,
etc.)
Depleción Abundantes R-S y 5-15%. Suele PEOR
linfocítica H. Escasos acompañarse de PRONOSTICO.
 linfocitos. síntomas B, Histología
diseminación y edad desfavorable.
avanzada.

Hematología 43

Diseminación:
La forma mas habitual es la vía linfática, de forma que se extiende desde su origen a áreas
vecinas. ES CARACTERISTICO DE LH y lo diferencia de otros linfomas.
También se puede diseminar por contigüidad y muy raro por vía hematógena.

Síntomas B:
 Fiebre tumoral.
 Sudoración nocturna.
 Perdida de peso inexplicada mayor de 10% en los últimos 6 meses.
 EL PRURITO NO ES SINTOMA B. Es frecuente.
Se considera el sufijo B en la clasificación si tiene síntomas B y A si no los tiene. El sufijo
X hace referencia a mas voluminosa o Bulky (más de 10 cm o que ocupe más de 1/3 del
diámetro torácico). El hígado no es área linfática, el bazo sí.
Clínica: La mayoría de los pacientes presentan adenopatías periféricas, fundamentalmente
cervales y en segundo lugar mediastínicas, no dolorosas. La afectación mediastínica es
típica de la esclerosis nodular. La afectación esplénica o hepática es propia de la
celularidad mixta. Las adenopatías se vuelven dolorosas por la ingesta de alcohol. Existe
afectación esplénica en el 30% de los casos y 5% hepática (siempre afecta primero bazo).
Los pacientes con LH tienen leve inmunodeficiencia celular, la infección por Herpes Zoster
aparece tanto en pacientes tratados como no tratados.
 Inmunodeficiencia celular: LH y tricoleucemia.
 Inmunodeficiencia humoral: LLC y MM.

Pruebas de laboratorio
/ técnicas de imagen:
 Anemia de
trastornos
crónicos.
‘invisible al
hemograma’
 Aumento de
VSG (útil para
valorar
recidivas).
 El diagnóstico es
de acuerdo con
la biopsia del
Hematología ganglio. 44
 El estudio de
extensión se usa
TC, TM,
gammagrafía
con bario y PET
(las dos últimas se usan para valorar masas residuales y respuesta al tratamiento).
 La biopsia de medula ósea se realiza siempre (no en precoces).

Tratamiento:
Estadio limitado: IA y IIA ABVD (adriamicina, bleomicina,
vinblastina y dacarbacina) x 4 ciclos + RT
campo afectado (20-30Gy).
Estadio avanzado: IIIA -IVA -Sint B o ABVD x 6 + RT sobre campo afectado o
Masa Bulky masa Bulky.
2 linea: BEACOPP (Si mal prnostico). IPS
más de 4.
Recaídas PoliQT intensiva + autotransplante de
medula ósea.
Complicaciones del tto:
 RT en mediastino (hipotiroidismo, lesión pulmonar y cardiaca, aparición de nueva
neoplasia).
  QT: esterilidad, fibrosis pulmonar (bleomicina), lesión cardiaca (adriamicina) y 2ª
tumores.
 1% de desarrollar LAM o SMD después de 5 años de RT o QT.

Pronostico:
Según el índice pronostico internacional (IPS), mal pronóstico:

 Masculino.  Bajo riesgo: 0-1

 Mayor de 45 años.  Riesgo intermedio: 2-3
 Estadio IV.  Riesgo alto: 4-7
 Hb menor de 10.5  .
 Leucos mayor de 15k.  .
 Linfocitos menor de 600.  .
 Albumina sérica menor de 4 gr.

La PET al final del tratamiento puede tener implicación pronostica, predice la remisión
prolongada si es negativa.

Linfoma No Hodgkin.
Son neoplasias de origen linfoide B,T y NK. Las más frecuentes son las B. En la infancia
los T son los más frecuentes
Hematología
El linfoma mas frecuente de adulto es el difuso de células grande B. 45
EB: se asocia a LNH (Burkitt), LH, linfoma de NK.

Etiología:
 Inmunodeficiencia previa: Inmunodeficiencia combinada grave, ataxia
telangiectasia, Síndrome de Wiskott -Aldrich, inmunodeficiencia variable común y
SIDA.
 RT y QT previa.
 VEB. Linfoma de Burkitt.
 Helicobacter pylori: MALT
El subtipo histológico + frecuente es el difuso de células B grandes, seguido del folicular.
Predominan en varones de edad media.

Citogenética:
 Linfoma de Burkitt: t(8;14) oncogén C-myc.
 Linfoma del manto: t(11;14).
 Linfoma folicular: t(14;18) oncogén bcl-2.
 Linfoma T anaplásico de células grandes: t(2;5) CD30+ o ALK+.

Clínica: Es más frecuente que en el LH: enfermedad extra linfática, presencia de

adenopatías mesentéricas, infiltración hepática SIN AFECTACION ESPLENICA,
expresión leucémica, praprotteina. Afecta el retroperitoneo y mesenterio. Menos frecuente
que en LH: síntomas B, enfermedad localizada, participación del mediastino.
 Hematología 46

Linfomas indolentes:
Comportamiento similar a las células que lo derivan. Cursan con adenopatía, expresión
leucémica y esplenomegalia. Progresión lenta. Escasos síntomas B. Paradójicamente al
tener escasez de mitosis tiene mejor supervivencia sin tratamiento, pero es menos sensible a
la QT por lo que es más difícil conseguir la remisión.
La afectación mas frecuente del MALT es gástrica. La micosis fungoide en un linfoma T
cutáneo evoluciona a una forma leucémica y se conoce como síndrome de Sezary.

Linfomas B Linfomas T
Leucemia linfática crónica. Micosis fungoide o linfoma cutáneo.
Linfomas de origen marginal (esplénico, Leucemia linfocítica de células T grandes
ganglionar y asociado a mucosas o granulares
MALT).
Linfoma folicular. Linfoproliferativo de NK.
Tricoleucemia.
Linfoma linfoplasmocitoide o
macroglobulinemia de Waldenstrom.

Tratamiento linfomas de baja agresividad:

 Cuando el paciente esta asintomática y es un estadio no avanzado una opción es la
actitud conservadora hasta que aparezca la sintomatología.
 En caso de estadio localizado se puede plantear la RT local con o sin QT.
 Estadio avanzado se debe dar PoliQT con CHOP o COP (siempre clorambucilo) +
rituximab (si estirpe B).
 La cladribina es el tratamiento de primera línea de la tricoleucemia.
 Los MALT en estadio IE, asociados a H. pylori RESPONDEN A LA
ERRADICACION.

Linfomas agresivos:
Linfomas B Linfomas T
Leucemia/linfoma linfoblástico Leucemia/linfoma linfoblástico
(precursores B) (precursores T).
Leucemia prolinfocitica (Muy infrecuente). Todas las linfoproliferativas T excepto
micosis fungoide.
Linfoma del Manto
Linfoma B difuso de célula grande.
Linfoma de Burkitt.
Hematología 47

Son tumores de rápida proliferación, los pacientes tienen una historia de evolución corta y
gran sintomatología en general (síntomas B). Es bastante frecuente la diseminación extra
linfática.
Algunas afectaciones extralinfaticas típicas de los LB agresivos son:
 Linfoma del manto: frecuente afectación intestinal (pólipos linfomatoide).
 Linfoma B difuso de célula grande: afectación primaria del SNC y mediastínica.
 Linfoma primario de cavidades: derrames serosos pleurocardiacos.

Algunas afectaciones extralinfaticas típicas de los LT agresivos son:

 Linfoma / leucemia T: Hipercalcemia, lesiones óseas y eosinofilia.
 Linfoma NK / T tipo nasal: afectación nasofaríngea.
 Linfoma T hepatoesplenico: hepatoesplenomegalia masiva.
 Linfoma T angioinmunoblastico: Hipergammaglobulinemia policlonal, rash
cutáneo y adenopatías.
Tienen mal pronóstico si no se realiza tratamiento, con tratamiento puede haber remisiones
hasta en el 80% de los casos.
Alta frecuencia de recaídas:
 Linfoma del manto, Leucemia /linfoma T del adulto, linfomas T periféricos, linfoma
T angioinmunoblasticos y linfoma hepatoesplenico.
Tratamiento:
El tratamiento se basa en ciclos de PoliQT agresiva, CHOP, MACOP-B siempre asociada a
rituximab (anti CD 20) en los linfomas B, con o sin autotransplante de progenitores
hematopoyéticos.

Linfoma de Burkitt
Es una variante de linfoma linfoblástico, células con citoplasma muy basófilo y vacuolado.
‘imagen en cielo estrellado’, se caracteriza por reordenamiento de C-myc o t(8;14).
Existen 3 formas clinicoepidemiologicas:
1. Africana o endémica: se relación a virus E-B, con frecuencia tiene tumores
extranodales, frecuentemente en mandíbula y también en vísceras abdominales
(riñón, ovario y retroperitoneo) y meninges.
2. No endémica y occidental: Menos relación con EBV, es frecuente la afectación a
vísceras abdominales, poca afectación mandibular.
3. Epidémica: asociada a SIDA: Similar a la africana.

Es la forma mas agresiva de linfoma, tiene una duplicación tumoral invivo en 3 días. La QT
suele producir síndrome de lisis tumoral por lo que se recomienda previa hidratación,
alcalinización de orina y administración de alopurinol para evitar la nefropatía por acido
úrico.
El tratamiento se basa en ciclos de PoliQT agresiva, CHOP, MACOP-B siempre asociada a
rituximab (anti CD 20). Buena respuesta, remisión hasta el 80%.

Hematología
Leucemia/linfoma de célula T del adulto: Se asocia al retrovirus HTLV-1 endémico de 48
Japón y Caribe. 2 linfoma mas agresivo, suele presentar hipercalcemia y lesiones óseas
(similar a MM). Se ha empleado en el tratamiento Zidovudina.

Mieloma múltiple y otras neoplasias de las células

plasmáticas.
Es una neoplasia de células plasmáticas que derivan de un mismo clon. Varones masuqe
mujeres con una edad media al diagnóstico de 68 años, afecta el doble a la raza negra. Su
etiología es desconocida.
Patogenia:
20-30% están asintomáticas al diagnóstico. En algunos casos la enfermedad es indolente o
quiescente esto quiere decir que no progresa a mieloma.
Clínica: La causa mas frecuente de muerte es por infecciones.
Enfermedad ósea: se presentan lesiones osteoliticas por la proliferación de células
tumorales y de la destrucción del hueso por parte de los osteoclastos activados por factores
estimulantes decretados por las células tumorales. El dolor óseo es el SÍNTOMA MAS
IMPORTANTE (70%), se manifiesta como dolores de espalda y costillas que empeoran
con el movimiento. Las lesiones osteoliticas predominan en los huesos hematopoyéticos:
 Cráneo
  Costillas
 Vértebras
 Pelvis
 Epífisis de huesos largos.
Existe una variedad de mieloma POEM (Polineuropstia, organomegalia, endoceinopatia,
pico monoclonal derivó y alteraciones cutaneas) la cual cursa con lesión óseo esclerotica.

Infecciones: por alteración de la inmunidad humoral, aumenta el riesgo generalmente por

gérmenes encapsulados causando neumonía o pielonefritis.

Afectación renal: el daño renal se presenta hasta en el 50% de los casos, la caracteristica
histopatologica recibe el nombre de riñon de mieloma que presenta cilindros eosinofilos en
los tubulos contorneados distales y colectores, estos cilindros estan compuestos por cadenas
ligeras, la manofestacion + precoz es el sindrome de fanconi (ATR2), se produce por:
 Hipercalcemia que va a producir hipercalciuria y diuresis osmotica ocasionando
fallo terrenal.
 Excreción de cadenas ligeras, es la causa + frecuente de IR en MM, la proteína se
conoce de Bence-Jones, el mecanismo de daño se desconoce.
 Otras causas: hiperuricemia, pielonefritis de repetición, amiloidosis, consumo de
AINE, etcétera.
La primera causa de muerte son las infecciones seguida de la insuficiencia renal.

Insuficiencia médula ósea: se produce anemia por el proceso mieloptisico.

Hematología 49
Hiperviscosidad: menos frecuente que en la macroglobulinemia. Aparece
fundamentalmente en mieloma igG3.

Plasmocitomas extramedulares: masas tumorales que aparecen fuera de la médula ósea,

especialmente en el tejido linfoide ORL. El mieloma no suele dar adenopatías.

Pruebas complementarias:
Hemograma y frotis sangre periferica: anemia normo normo, elevación de la VSG, en
fases avanzadas puede haber trombopenia y leucopenia a consecuencia de meieloptisis.
Aspirado/biopsia de médula ósea: se considera criterio mayor cuando el % de células
plasmaticas supera el 30%.
Estudio del componente monoclonal: puede ser por electroforesis, inmunofijacion etc.
IgG 50%, IgA20%, IgD 20%, IgE y IgM <10%.
Estudio de orina: puede por electroforesis, detectando la proteinuria dd bence-jones, etc.
Estudio radiologico: se utiliza una serie ósea, la gammagrafia tiene poca utilidad, la RM es
un metodobsensible para determinar si hay compresión medular.
Diagnóstico

Hematología 50

 Criterio A o B + criterios menores.

 Criterio C aislado.
 Criterios menores.

Factores de mal pronostico:

 Mayor de 60 años.
 Mal estado general.
 Falta de respuesta terapéutica.
 Elevado índice mitótico tumoral.
 Hipoalbuminemia.
 Alteraciones citogenéticas complejas o del cromosoma 13.

Estadificación se realiza con Durie-salmon

 Hematología 51

Tratamiento:
 Asintomático: no dar tratamiento.
 Mieloma latente: no dar tratamiento.
 Sintomático >70ª que no va a recibir trasplante: malfalan o ciclofosfamida +
prednisona. Se debe mantener un año. Mantenimiento se puede usar esteroides o
talidomida.
 Sintomático <70ª: se realiza la inducción con poliqt bortezomib (inhibidor de
proteasoma) + Dexametasona en dosis altas. Para pasar a la fase de consolidación
con autotrasplante de progenitores hemstopoyeticos.
 Es necesario administrar una profilaxis con ASA o HBPM por el riesgo
trombotico de la talidomida.
 Los bifosfonatos son útiles en la enfermedad ósea.
 El plasmocitomas que presenta compresión radicular el tto urgente es
radioterapia.
Variables clínicas
Mieloma indolente o quiscente o smoldering: poco frecuente, estadio inicial, no requiere
tratamiento.
Mieloma no secretor: 3% de los mieloma, ausencia de proteína M.
Leucemia de células plasmaticas: 2-5%, 20% de células plasmaticas en sangre periférica.
Puede ser primaria o secundaria a mieloma de larga evolución IgD o IgE.

Pronostico:
Estadio I es de 62 meses.
Estadio II es de 44 meses.
Estadio III es de 29 meses.
El factor pronostico mas importante es la sensibilidad al tratamiento citotastico.
Gammapatia monoclonal de significado incierto: 1% de la población mayor de 50 años, y
3% mayores de 70ª asintomaticas y sin datos de enfermedad. El componente monoclonal es
escaso y la proteinuria de B-J es mínimo o nula. La plasmocitomas medular es inferior al
10%.
Un 25% pueden desarrollar mieloma, amiloidosis o macroglobulinemia.
No requiere tratamiento.

Plasmocitomas: 3-5% de las neoplasia de células plasmaticas. Las frecuente en varones. Se

suelen tratar inicialmente con radioterapia local. El sitio más frecuente sin vértebras
dorsales, costillas cráneo y pelvis. La mayoría presenta proteína M.
Hematología
Cuando son extraoseos es más frecuente que se presenten en el tracto respiratorio superior. 52

Enfermedades por depósito de inmunoglobulinas monoclonal es.

 Amiloidosis primaria.
 Enfermedades de cadenas pesadas: gamma o enfermedad Franklin, linfoma
agresivo del anillo del waldeyer. Alfa o seligman, también se llama linfoma
mediterráneo, 2 veces más frecuente que el Franklin, también es agresivo. Cadenas
mu es de cadenas ligeras.
 Mieloma osteoesclerotico o POEMS.
 ENFERMEDAD DE WALDENSTROM: TUMOR linfoplasmocitario secreto
de IgM con infiltración de MO mayor de 10%. Presenta sindrome dd
hiperviscosidad. Adenopatias y esplenomegalias. Puede haber anemia
inmunohemolitica por crioglobulinas. El tratamiento es con plasmaferesis si
hay hiperviscosidad y fludarabina o cladribina. Asintomaticono precisa
tratamiento.

Hemostasia generalidades.
Hemostasia Primaria:
Se trata de la respuesta inicial a la ruptura vascular, como consecuencia de la cción del
propio vaso sanguíneo y de las plaquetas, y comprende los siguientes fenómenos:
 Contracción vascular.
  Adhesion plaquetaria: mediado porel factor de von Willebrand.
 Activacion plaquetaria.
 Agregacion plaquetaria

Hemostasia secundaria:
Llamada también plasmática, es la coagulación propiamente dicha, su finalidad es la
formación de un coagulo estable de fibrina. Esta compuesto por varios factores que se
pueden dividir en:

K dependientes Tienen síntesis

hepática. II, VII, IX y
X. Proteina C y S.

Warfarina

Sensibles a la I (fibrinogeno) y los

trombina factors V, VIII, XI y
XIII, activa la
proteína C.

Hematología Heparina
53
Sistema de contacto Primeros pasos: XII,
XI, precalicreina.

Fibrinolisis: Tiene como finalidad la destrucción de la firbina. Esta mediado por el

plasminógeno activa a plasmina.
El plasminógeno es activado por los activadores tisulares del plasminógeno (tPA) y
también por l factor XII, el sistema de la quininas y la calicreína.

Inhibidores fisiológicos de la coagulación y fibrinolisis: El mas importante es la

antitrombina III, que produce una inhibición de la trombina. Otros son la proteína C y S y
el imhibidor dela via del factor tisular.
Tiempo alargado Via Deficiencia Anticoagulante
TP Extrinseca VII WARFARINA
TPT INTRINSECA XII, IX, VIII HEPARINA.

Alteraciones plaquetarias.
Trombopenia o trombocitopenia:
Valores menores de 100k se consideran trombopenia.
Valores menores de 50k sangrado postraumatico.
Valores menores de 20k sangrado espontaneo.

Etiologia:
 Hipoproduccion de plaquetas (central) no tienen aumento de megacariocitos:
o Disminución del numero de megacariocitos: mieloptisis, aplasia,
enfermedad de Fanconi, síndrome TAR ( trombopenia y ausencia de radio).
o Trombopoyesis ineficaz: Enfermedad de Wiskott – Aldrich, anemias
megaloblásticas y sindromes mielodisplásicos.
 Disminución de la supervivencia de plaquetas (periferica) (normalmente viven
10 dias.), tienen aumento de megacariocitos:
o Purpura trombopenica inducida por fármacos: Heparina, etanol,
quinidina, difenilhidantoina, sales de oro (estas dos ultimas tienen duración
prolongada). Las tiacidas son la causa mas frecuente de trombopenia por
fármacos. TTO: suspensión del fármaco y si es grave ESTEROIDES.
o Hiperconsumo plaquetario: PTT, CID, Hemangioma cavernoso, SHU.
o Secuestro plaquetario.
o Hiperesplenismo.

Trombocitopenia inmune primaria:

Ocurre por la presencia de autoanticuerpos IgG para antígenos de la membrana plaquetaria
(gp Ib y IIb/IIIa).
Clinica:
 PTI aguda: Menos de 6 meses, suele ser una enfermedad infantil, afecta ambos
Hematología
sexos y suele aparecer tras procesos víricos de via respiratoria alta (80% tienen el
54

antecedente). Tienen una recuperación espontanea, excasa recurrencia y mortalidad.

Suele asociarse a eosinofilia y linfocitosis sanguínea. No precisan tratamiento.
 PTI crónica: Mas de 6 meses, típica adultos jóvenes, generalmente mujeres. 90%
NO tienen RECUPERACION ESPONTANEA. Se deben descartar LES o linfomas.
65% de los casos se asoccia de H. pylori.
Diagnostico:
Demostración de trombopenia inmunológica. Descartar la infeccion por VIH que tiene un
cuadro similar.
Tratamiento:
Indicaciones:
 Sangrado activo independiente de numero de plaquetas.
 <15,000 plaquetas sin sangrado.
 15-30,000 plaquetas valorar en función del paciente.
 >30,000 plaquetas sin sangrado y el paciente necesita terapia anticoagulante o
antiagregación y previo cirugías o parto.
 Prednisona a razón de 1mg/kg. Respuesta entre 70-90%,
Esteroides riesgo de reaparecer al reducir dosis de esteroides.
ELECCION

Hasta el 80% de los pacientes tiene

Esplenectomia mejoría.

Ciclofosfamida, azatioprina, vincristina,

Inmunosupresores
ciclosporina, micofenolato o rituximab,

Gammaglobulina intravenosa (aumento

rápido de plaquetas), danazol y
Otros
plasmaferesis

Purpura trombopenica tromboctica o síndrome de Moschcowitz:

Es de ccausa desconocida que clínicamente cursa con la siguiente pentada:
1. Trombopenia sin sangrado.
Hematología
2. Anemia hemolítica miccroangiopatica (esquistositos en SP).
3. Fiebre.
55

4. Afección neurológica transitoria y fluctuante.

5. Disfunción renal

Suele tener un comienzo brsco. Es mas frecuente en mujeres de edad media.

Se asocia a anticuerpos ADAMTS 13 y se puede ser secundaria a otros trastornos.
La patogenia se define por la presencia de anticuerpos contra la metaloproteasa cuya
función es la ruptura del factor de Von Willebran. La forma hereditaria cursa con
deficiencia de ADAMTS 13 y se conoce como Sx Upshaw-Schulman.
Anatamopatologicamente se asocia a trombos hialinos en arteriolas o capilares, sin fondo
inflmatorio. NO es una vasculitis.
El diagnostico se realiza con biopsias de lamedula ósea, piel, encias o musculo.
El SHU es una forma localizada, no cursa con alteración neurológica, predomina la clínica
renal e hipertesion arterial, aparece en niños. Se asocia a Shigella o E. coli.
Tratamiento:
Sin tto tiene una mortalidad de 80-90%.
La elección es laa plasmaféresis con recambio plasmatico. (Quitar anticuerpos y aportar
factores inhibidores). Otros: esteroides, atiagregantes palquetarios, citotasticos o rituximab.

Trombocitopatias:
Se deben sospechar alteraciones en la función plaquetaria cuando el tiempo de hemorragia
se encuentra prolongado y el numero de plaquetas es normal.
Las primarias o hereditarias son infrecentes:
  Enfermedad de Bernard-Soulier: Enfermedad de las plaquetas gigante.
Autosomico recesivo. Ausencia de glucoproteína Ib (es el receotir de la membrana
para el factor de vW). La prueba de laboratorio muestra ausencia a la adhesión con
ristocetina, NO SE CORRIGE AL ADMINISTRAR PLASMA (en la enfermead de
vW si se corrige).
 Trombastenia o enfermedad de Glanzmann: Es un trastorno autosomico
recesivo, con morfología plaquetaria normal. Sedebe a ausencia del complejo de
membrana GIIb/GIIIa (receptor del fibrinógeno.) Existe adhesión plaquetaria con
ristocetina, pero no agegacion con ADP, adrenalina o tromboxano.

Otras enfermedades de la hemostasia primaria:

Enfermedad de Von Willebrand:
Es la diátesis hemorrágica hereditaria mas frecuente. Se debe a anomalías cuali o
cuantitativas del factor de vW.
El factor de vW es sintetizado por el endotelio y los megacariocitos, es una glicoproteina en
plasma ligada al factor VIII coagulate.
Al laboratorio se encuentra ausencia de ahesion plaquetaria con ristocetina pero que se
corrige al administrar plasma normal.
Etiologia:
 Congenita:
o Tipo I: AD, CUANTITATIVO, se asocia a disminución de VIII.
o Tipo II: AD, CUALITATIVO (no jala el vW).
o Tipo III: AR, MIXTO (ni jala ni se produce), MAS GRAVE.
Hematología
 Adquirida:
56
o Ac FvW en LES, gammapatias monoclonales, procesos linfoproliferativos o
hipernefroma. La expresión clínica mas frecuente deesta enfermedad es el
sangrado ORL y las equimosis.
Tratamiento: Crioprecipitados y en la forma I: DESMOPRESINA, que aumenta la
liberación de vW.
En el tipo II, existe un subgrupo IIb que crsa con complicaciones trombóticas.

Telangiectasia heemorragica hereditaria o enfermedad de Rendu -Osler – Weber: AD,

es unamalforacion vascular congénita, con vasos reducidos a un simple endotelio, sin
soporte anatomico ni capacidad contráctil.
Como consecuencia se producen dilatacones vasculares, telangiectasias y fistulas
arteriovenosas, que sangran espontaneament o tras traumatismos leves.
Las lesiones aparecen en la mucosa nasal, labios, encias, lengua, boca, GI o
traqueobronquial y genitourinario.
Se caracteriza por sangrados múltiples.

Alteraciones de la coagulación sanguínea.

Hemofilia A: es la mas frecuente. Es un trastorno ligad al cromosoma X. En este
cromosoma están los genes para la síntesis del FVIII y el IX(hemofilia B).
La gaveadad es constante en una familia, pero variable en el general de familias, de la
concentración del factor:
  Leve: 5-25% de lo normal.
 Moderada: 1-5% de lo normal.
 Grave: Menos del 1% de lo normal.
La clínica cursa con hematomas de tejidos blandos, hemartrosis (sobre todo rodilla),
hemorragias internas. La casua masfrecuente de muerte es el sangrado por TCE.
Diagnostico: Se caracteriza por presentar un TTP alargado con protrombina normal. El
diagnostico s everifica con la dosificación del factor VIII.
Tratamineto: Consiste en la administración del factor deficitario . Durante el tto cronico
pueden aparecer anticuerpos contra factor VIII, para tratarlo se puede usar
inmunoglobulinas antiidiotipo asociadas a ciclofosfamidad o MEJOR factor VII
recombinante activado.
En situaciones de emergencia, si no se dispone de factor VIII se puede administrar factor
VII recombiante activa. Otros: complejo de protrombina, acido tranexámico etc.
El acetato de desmopresina eleva ligeramente la síntesis del factor VIII.
No se aconseja la punción de los hemartros ni la adminsitracion de AAS.

Deficiencia de otros factores: En la deficiencia congénita de fibrinógeno no ocurren

hemorragias graves.

Trastornos congénitos protrombóticos:

Casi todos son AD.
-El factor V de Leinden consiste e una mutación del factor V que lo hace resistencia a la
proteína C y puede justificar hasta un 25% de las trombosis de repticion.
Hematología
-La deficiencia de ATIII es el trstorno con mayor riesgo relativo de trombosis, precisar de 57
un desencadenante (embarazi, puerperio, anovulatorio), la trombosis ocurre en miembros
inferiores (como en la población geneeral) y es típica en las venasmesentericas.
El tratamiento: es similar a la población en general, se debe mantener anticoagulación
infeginida como en el déficit de ATIII o estado homocigoto del factor V de leden.
-El paciente que no responde a heparina: déficit de ATIII.
Pacciente con necrosis cutánea tras toma de anticoagulante oral: déficit de proteína C y S.

Sindrome de coagulación intravascular diseminada:

Consiste en una activación excesiva de la coagulación sanguínea que ocasiona trombosis,
consumo plaquetario y de factores de la coagulación, favoreciendo la aparición de
hemorragias.
Etiologia:
 Infecciones, sobre todo gram (-).
 DPPNI, óbito, ebolismo de liquido amniotico, aborto séptico, toxemia de
embarzo.
 Leucemia aguda promielocitica (M3).
 Fenómenos autoinmunittarios.
 Traumas masivos.
Clinica:
Inicia con un consumo excesivo de los factores de la coagulación que en las fases finales
se producen hemorragias generalizadas. Se observan vasos de gran calibre.
Diagnostico:
SP: HEMOLISIS MICROANGIOPATICA (ESQUITOCITOS) + TROMBOPENIA.
Laboratio:
 Trombopenia.
 Prolongacon de tiempos de sangrad, TP y TTP.
 Descenso de fibrinógeno y todos los factores de la coagulación.
 Disminución del antitrombina III.
 Incremento de PDF y de Dimero D.
Tratamiento:
-Puede administrarse HBPM para disminuir la coagulación sanguínea exacerbada en la
forma de CID crónica y no en la aguda, por el riesgo de hemorragia.
Se aconseja plasma cuando existe un déficit de los factores.
Tratar la etiología.

Terapia anticoagulante.
Heparina: Presenta un efecto aticoagulante en relación a la antirombina III.
Heparina no fraccionada: Se administra por via IV y tiene vida media crota por lo que se
administra en ombas de infusion continua. Su actividad se debe controlar mediante el TTPa
QUE DEBE MANTENERSE ENTRE 1.5 A 2.5 VECES EL CONTROL.
CI ABSOLUTAS:
 Hipertension arterial maligna.
 Sangrado activo.
Hematología
 Hemorragia cerebral o subaracnoidea. 58
 Cirugia ocular, cerebral o de medula espinal reciente.
Efectos secundarios:
 Sangrado por exceso, es lo maas frecuente. Sitio peculiar es la hemorragia en el
retroperitoneo, cursa con dolor lumbar, sudoración, signos de mala perfusión
periférica, disminucon de la presión arterial, palidez, taquicardia y anemia que se
corrige con trasfusiones.
 Trombopenia inducida por heparina: Ac IgG contra el factor IV plaquetario.
Freuncia de 1-5%. La trombopenia es moderada (50-60k), en los casos
deunatrombopeniagrave se puede asociar a CID. Se trata retirando la heparina y
agregando danaproide que es un análogo de heparina o inhibidores de trombina
(lepirudina, argatroban).
 Otros: osteoporosis, hipersensibilidad, alopecia, necrosis cutánea,
hipoaldosteronismo.

Heparina de bajo peso molecular: Disminuye el riesgo hemorragico y tienen acción sobre
el FX activado (no actúan sobre la antitrombina). Se administran por via sc. El efecto
adverso que presentan es el hipoaldesteronismo. No necesitan control de la coagulación,
excepto en pesos extremos o IRC, su actividad, puede ser controlada por la determinación
de actividad anti-factorXa (pba de inhibición del factor Xa). Se pueden usar en
embarazadas a partir del tercer trimestre.
Fondaparinux: Imita la acción de la heparina-antitrombina, no tiene antídoto, en caso de
exceso el tratamiento es concentrado de FVII activado.

Anticoagulantes orales:
Antivitamina K como la Warfarina: inhiben lasintesis hepática de los factores k
dependientes. Actúan en varios diaas y su recuperación también tard varios dias.
Se controlan por INR o TP.
Efectos adversos: el mas frecuente es el sangrado por exceso de actividad, la necrosis
cutánea tiene lugar entre el 3-8 dia de tto. Es mas frecuente en personas con deficiencia de
proteína C y S.
Malformaciones fetales: Pseas, miccrocefalia, ceguera, retraso mental (embiopatia por
warfarina).
El antídoto es la administración de vitaminaa K y plasma cuando existen efectos
secundarios graves como la hemorragia. En situaciones de emergencia se administran
complejos protrombínicos (actúan en minutos).

Nuevos anticoagulantes orales:

 Apixaban: Inhibidor directo de factor Xa.
 Rivaroxaban: inhibidor directo del factor Xa.
 Dabigatran exilato: inhibidor de la trombina libre.

Tratamiento antiagregante plaquetario:

 ASA: Inhibe irreversiblemente la ciclooxigenasa plaquetaria, durante toda la vida
Hematología
de la plaqueta. 59
 Dipiridamol: inhibe la fosfodiesterasam se produce una disminución en la
conversión e AMP plaquetario en ADP.
 Ticlopidina y clopidrogel: inhiben la agregación plaquetia dependiente de ADP.
 Inhibidores de la GP IIb/IIIa: Abciximab, tirofiban, eptibatida: se usan en SICA o
intolerancia a ASA.

Trasplante de progenitores hemopoyeticos.

Transfusión sanguínea.