CONSULTA EXTERNA

FECHA: HORA: EDAD: CONSULTA

ACOMPAÑANTE: SI NO POR : EXTERNA TELEFONO DIRECCIÓN
FECHA:
Motivo de consulta: HORA: EDAD: de Enfermedad:ACOMPAÑADO: SI NO Por:
Tiempo
Signos y Síntomas:
Motivo de consulta: Tlempo de Enfermedad:
Relato
Signos cronológico:
y Síntomas:
Relato cronológico:

APETITO: SED: SUENO: ORINA: DEPOSICIONES:

FACTOR
APETITO:DE RIESGO IDENTIFICADO:
SED: SUEÑO: ORINA: DEPOSICIONES:
FIEBRE
FACTOR: DE SI NO
RIESGO IDENTIFICADO: A TENIDO COVID19: SI NO CONTACTO CON COVID:
TOS HACE
FIEBRE : SI15
NODIAS: SI NO ASECRECION O LESION
TENIDO COVID19: EN GENITALES: SI NO
SI NO CONTACTO CON COVID:
FUR:
TOSHACE 15 DIAS: SIANTECEDENTE
NO DE IMPORTANCIA:
SECRECION 0 LESION EN GENITALES: SI NO
FUR: ANTECEDENTE DE IMPORTANCIA:
Flslco:
Ex Físico: T°:
T°: PA:
PA: FC:
FC: FR:
FR: Peso:
Peso: Talla:
Talla: lMC:
lMC: PABD:
PABD:
Estado
Estado General:
General: BBR
RMM Estado
Estado de
de Hidratación:
Hidratación: B
BRRM
M Estado de Nutrición

DIAGNOSTtCO TIPO DE CIEX TRATAMIENTO: VIA FRECUENCIA DE ADMINISTRAClGN

DX DOSIS
P D R
DIAGNOSTICO TIPO
P DDE DX
R CIEX TRATAMIENTO: VIA DOSIS FRECUENCIA DE ADMINISTRAClÓN
PP DD R R
P D R
P D R
P D R
PP
P D
D R
D R R
MEDIDAS HIGIENICO - DIETETICAS:
EXAMENES AUXILIARES: P D R MEDIDAS
MEDIDAS HIGIENICO
PREVENTIVAS: - DIETETICAS:
P D R
EXAMENES AUXILIARES: MEDIDAS PREVENTIVAS:
REFERENCIA (lugar y motivo):
REFERENCIA (lugar y motivo):
Proxima Cita: Firma y Sello:
(Colegio prof.)
Proxima Cita:
Observation: Firma y Sello:
( Colegio prof.)
Observación:

CONSULTA EXTERNA
FECHA: HORA: EDAD: ACOMPAÑANTE: SI NO POR : TELEFONO DIRECCIÓN
Motivo de consulta: Tiempo de Enfermedad:
Signos y Síntomas:
Relato cronológico:

APETITO: SED: SUENO: ORINA: DEPOSICIONES:

FACTOR DE RIESGO IDENTIFICADO:
FIEBRE : SI NO A TENIDO COVID19: SI NO CONTACTO CON COVID:
TOS HACE 15 DIAS: SI NO SECRECION O LESION EN GENITALES: SI NO
FUR: ANTECEDENTE DE IMPORTANCIA:

Ex Físico: T°: PA: FC: FR: Peso: Talla: lMC: PABD:

Estado General: B R MFC:
Estado de Hidratación: B R M

DIAGNÓSTtCO TIPO DE DX CIEX TRATAMIENTO: VIA DOSIS FRECUENCIA DE ADMINISTRAClÓN

P D R
P D R
P D R
P D R
P D R MEDIDAS HIGIENICO - DIETETICAS:
P D R
MEDIDAS PREVENTIVAS:
EXAMENES AUXILIARES:
REFERENCIA (lugar y motivo):

Proxima Cita: Firma y Sello:

( Colegio prof.)
Observación: