HISTORIAL CÍNICO

Anamnesis de enfermería
RESPONSABLE: FECHA:

NOMBRE DEL PACIENTE: SEXO:Masculi FECHA DE

Edgar Galindo Reyes no NACIMIENTO:
14 Nov 1987
P
E
R EDAD:32
F ESTADO CIVIL: Soltero RELIGIÓN:Cato
I lica
L

D ESCOLARIDAD: Admnistracion
E de empresas, continua estudio

P
A
C HORAS DE MANEJO:10 horas
I
E
N DOMICILIO: Zona 6 capital TELÉFONO: 41151716
T
E
UNIDAD: Monitoreo SEGURO: IGSS

P Motivo de consulta: Consulta mandataria

E
R
C
E ANTECEDENTES MÉDICOS (MEDICO, ANTECEDENTES
P QUIRÚRGICO, TRAUMATOLÓGICO) FARMACOLÓGICOS:
C no refiere
I Le detectaron Hemofilia , no tratada,
Ó errro del Igss
N Posible alergia a
camarones
colecistectomía.
D
E Orquiectomía a los 14 años.

Fractura dos costillas lado derecho.

Trauma cerebral. Tac Normal
ANTECEDENTES FAMILIAR: Diabetes de parte de Madre. Padres hipertensos
Abuelos Paternos Hipertensos. Abuelos Maternos diabéticos.

Tios Maternos han fallecido de cancer gástrico.

 HISTORIA DE LA PRESENTE ENFERMEDAD: no refiere enfermedad.
L
A

S TRATAMIENTO:
A
L
U
D

C HÁBITO DEL GUSTO:

O
N
T FUMAR: 8 cigarros al Dia
R
O ALCOHOL : Socialmente. 6 cervezas por ocasión aproximadamente
L
BEBIDAS ENERGÉTICA:
D
E Café 1 vez al día.

L ADICTIVOS: no refiere
A
BAÑO: normal
S
A
L
U
D.
AMBIENTE,TAMAÑO Y ESTRUCTURA DEL HOGAR/SERVICIO BÁSICO: techo
de terraza. Piso. Cocina con gas. 1 perro . Viven con el 6 personas. Cuenta son
servicio basicos

CONDICIÓN DEL TRABAJO DOMESTICO (QUIEN HACE, ETC

AMBIENTE ALREDEDOR DE LA VIVIENDA:

 SUBJETIVO
PREFERENCIA E IMC:
29.9
kg/
m2
INTOLERANCIA A ALIMENTOS: 3 tiemmpos de comida y 2 refaccciones

HABITO ALIMENTICIO: Bajo peso

N Normal
U Desayuno: Huevos, pan con
T cafe Sobrepeso
R Almuerzo:carne y proteína,
I Obeso x
verdura.
C
I Cena: platos parecidos al
O almuerzo.
N Bebida: Gaseosas toma 10
A veces a la semana
L

M
E
T
A
B
Ó
L
I
C
O
ESTADO CUTÁNEO: TEMPERATURA:
ESTADO DE LA PIEL:
ESTADO DE CAVIDAD ORAL SECA
FRÍA
LESIONES PÁLIDA
PRÓTESIS DENTAL (EN QUE
SITIO) CIANÓTICA
EDEMA
OTROS:

ESTADO DE CABELLO Y UÑAS:

ESTADO DE CAVIDAD ORAL:

SECA HIDRATADA
ESTADO E HIGIENE DE DIENTES Y
MUCOSA:
 HABITO INTESTINAL: APARATO DIGESTIVO:
E
L ESTREÑIMIENTO: CARACTERÍSTICAS DE LA EVACUACIÓN (COLOR,
I DIARREA: CONSISTENCIA, ETC.)
M
I HABITO URINARIO
N
A HABITUAL: CARACTERÍSTICAS DE LA ORINA COLOR,
C DENSIDAD, ETC.
I NORMAL
Ó URGENCIA
N DISURIA
HEMATURIA
INCONTINENCIA

SUBJETIVO
S
U HÁBITOS DEL SUEÑO: CANTIDAD DE HORAS DE SUEÑO:
E últimamente 6-5 horas
Ñ 8 horas
O
HORARIO:1
R
E 2 a 4:30am
P
O DIFICULTAD CON EL SUEÑO:
S
O le toma 30 minutos quedarse

dormido sueño no confortante.

C SUBJETIVO NIVEL DE LA CONCIENCIA:

O
G PERCEPCIÓN SENSORIA:
N DETERIORO VISUAL:
O DETERIORO AUDITIVO:
S
C DETERIORO DE POSTURA Y
I MOVIMIENTO CORPORAL:
T DETERIORO DEL GUSTO:
I
V DETERIORO DEL TACTO:
O DETERIORO DEL OLFATO:
DETERIORO DE REFLEJOS: FACTORES ASOCIADOS:
P
E
R MALESTAR FACTORES MITIGANTES:
C DOLOR:
E INICIO: FACTORES AGRAVANTES:
P
T DURACIÓN:
I LOCALIZACIÓN:
V INTENSIDAD:
O
 EXAMEN FÍSICO
Datos generales
Nombre completo: Unidad:
Sede:
Dirección:
Sexo: MEdad:25 Lugar y fecha de nacimiento:
Examen físico
1. Peso: libras: kilos: Talla:
2. Signos vitales
T°: FC: 80FR: 18P/A 100/70
Piel:No lesiones Cabeza:

Ojos: Oídos:

Nariz: Boca y faringe:

Cuello:No adenopatías, simétrico, movl Tórax y pulmones: sietrico, buena entrada bilateral

Mamas y axilas:No adenopatías ni lesiones Corazón: 80 pm. Ritimico sincrónico, no

ausculto soplos

Abdomen:blando y depresible sin signos de irritación peritoneal Genitales y recto:

Brazos y piernas: simétricas. Fuerza conservada

Sistema musculo esquelético:normal

Motor: normal

Observaciones: Paciente sano. No anormalidades al exame. No hábitos dañinos.

Diagnóstico:Paciente sano al momento de consultar

Tratamiento:
Sabado, se le fue la voz un poco
Lunes dolor de piernas
Cefalea el dia martes al toser

Le cuesta toser, le cuesta dormir por eso .