MINISTERIO DE SALUD

MINISTERIO UNIDAD DE EPIDEMIOLOGIA

de SALUD
UNIDAD DE EPIDEMIOLOGIA
PROGRAMA NACIONAL DE VIGILANCIA Y CONTROL DE INFLUENZA
ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIV
FICHA DE INVESTIGACION CLINICA, EPIDEMIOLOGICA YLABORATORIAL PARA VIGILANCIA DE ET
Definicion de caso ETT: Una infección respiratoria aguda con: fiebre medida de 2389C; y tos;
Con aparición derntro los últimos diez dias.
Establecimiento: Fecha de nacimient0:
Meses Días
Fecha de captación:| NO Doc.: Edad: años|
Nombres: Sexo: FO MO Indef.
Apellidos: Tel/Cel.:
Pais de Residencia: Lugar de procedencia: Dónde se encontraba hace dos semanas?

Departamento: Departamento: Exterior:

SiONoO
En caso de si, Pais:
Municipio: Municipio:

Dirección: Dep. Prov. ó Muni.:

|Dirección:

Embarazada Si No No Sabe O Puerperio Q

En caso de si, Trimestre de gestación Primero O Segundo C Tercero O No sabe
Vacunas Fechas:
1ra. Dosis: 2da. Dosis:
Influenza Si No Sin inf.
Sin inf. Fecha: | Fecha:
Neumococo Si O No
Antiviral
Dosis:
Tratamiento antiviral:|si No No Sabe OFecha de uso antiviral: / Tipo Antiviral:
Factores de riesgo y otras comorbilidades

No sabe O Enf. Hepática Crónica

Factor de riesgo: SI NO Comorbilidades:
Alcoholismo Cardiopatia crónica Enf. Renal Crónica
Trabajador de salud
Tabaquismo Sindrome de Down Diabetes Inmunocomprometidos
Factores de Riesgo menores de 2 años Enf. Neurológica crónica Obesidad

IMC:30 a 40 >40
Desnutrición Bajo peso al nacer Asma
Prematuridad Ausencia de lactancia materna E.P.O.C. IMC s/d ( Otros

Fecha de inicio de síntomas: Temperatura medida en la consulta:

. Establecimiento en caso de referencia: Fecha de fallecido: |

Toma de muestra: SI NO Motivode la no toma:
Fecha de toma: Tipo de muestra:
Fecha de envio: Laboratorio de envio:

Motivo NNO Motivo NO

Fecha de recapción:
Nombre del laboratoric: procesad0: procesado:

Fecha de inicio de |Positivo | Positivo

proceso Procesada da
Fecha fina'proceso : ecica Megai T2*'. iagati
Fecha de inicio de proceso z. Indeterminado Indaterminado
Fecha final proceso 2: Virus 1: Virus 2:
Subtipo 1: Subtipo 2
Estatus del caso: Confirmado Descariado Fecha de cierre:
Observaciones u acotaciones:
ORIGINAL: Laboratorio.
1 COPIA: Hospital Centinela
2 COPIA:rogramaa c i n a l de Viglancla

3 COPIA: Unidad de Epidemiologia SEDES

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SELLO (Hospitaij FIRMA Y SELLO (Responsable) **********************

FIRMAY SELLO (Laboratorio)