FICHA DE DIAGNÓSTICO DE EDUCACIÓN FÍSICA

Señores (as) Apoderados (as):

Consideramos oportuno y necesario, dentro de nuestras políticas preventivas, agregar a la

ficha escolar de cada alumno(a) una autorización que debe ser firmada por el apoderado, para
que su hijo(a) realice las actividades físicas, deportivas y recreativas que demanda el
Currículo Nacional, acorde con el estado de salud que presente su menor hijo.

La no entrega de esta autorización por el apoderado, impedirá al alumno realizar cualquier

actividad física establecida en el currículo, afectando su proceso evaluativo en la asignatura de
Educación Física.

COMPLETAR POR LOS PADRES O TUTOR RESPONSABLE (Antecedentes de enfermedades.

Indicar SI o NO según corresponda.

del alumno:

Apellidos

Nombres

1. Sobre el COVID-19
a. algún integrante de la familia ha tenido COVID-19
b. el alumno ha tenido COVID-19
2. aparte de esta enfermedad, (COVID-19) el alumno padece.

a. Procesos inflamatorios o infecciosos

2. Padece alguna de estas enfermedades:

a. Diabetes

b. Cardiopatías congénitas

c. Hernias inguinales

4. tiene algún tratamiento continúo

Cual

3. Ha padecido en fecha reciente:

d. Fractura, esguince o luxación de tobillo, hombro, etc. (45 días)

4. Alguna otra situación a

comunicar: ............................................................................. ........................................................
............................................................................ ............................................................................
........................................................

Cuando sobrevenga una de las enfermedades mencionadas u otra en particular, me

comprometo a comunicarla por los medios fehacientes.

……..
AUTORIZACIÓN PARA REALIZAR ACTIVIDADES FÍSICAS Por los antecedentes consignados en la
presente ficha de salud, autorizo a mi hijo/a a realizar actividad física con esfuerzo
cardiovascular de acuerdo a su sexo y edad, conforme con los lineamientos curriculares
vigentes. Apellidos de la Padre, Madre y/o tutor
responsable: ............................................................

Aclaración: .................................................................................................

Fecha: ................................