Caso clínico de enfermería

Proyecto formativo
Profesora María Fernanda Flórez

Cuidado de enfermería a la mujer gestante en trabajo de parto, parto y al

recién nacido
Caso numero 2 (1203 – 1204)
Contextualización
El Sujeto de cuidado es una usuaria llamada Nora Rodríguez Vargas, G1P0, con
embarazo de 37.2 semanas por FURC, identificada con c.c. # 87654321, con 18
años de edad, residente de Bucaramanga, escolaridad hasta 9 bachillerato, madre
soltera, laboraba como vendedora hasta el inicio de su embarazo, con grupo
sanguíneo A (+), Nora es una joven rubia de ojos azules, con buena presentación
personal, tímida, introvertida y callada, acude al servicio de sala de partos de la
ciudad.

Antecedentes
 Familiares: Madre con Hipertensión
 Personales: Asma

Presentación del caso

Ingresa la usuaria NRV al servicio de partos, recibida por la enfermera muy
amablemente, la cual, indaga el motivo de consulta refiriendo la usuaria: “ya
rompí fuente y tengo dolores”, la enfermera le instala en una camilla e informa
oportunamente al médico, quien le pregunta sobre el inicio de los síntomas,
encontrando una RPM Precoz y trabajo de parto, se le realiza monitoreo fetal en el
cual se evidencia FCF de 135lpm y actividad uterina: 3 contracciones en 10
minutos, buena intensidad, al tacto vaginal halla cambios cervicales dilatación
2cm, borramiento 60%, estación 0, membranas rotas, se observa salida de líquido
amniótico en poca cantidad no fétido, por lo que ordena hospitalizar para la
atención del parto, se indica iniciar conducción con oxitocina 2 UI en 500cc de L.
Ringer a 30cc/hr, monitoreo fetal continuo, solicita parcial de orina y urocultivo ya
que la usuaria refirió que durante el embarazo presentó IVU a repetición, tratada
con antibiótico.
Pasada 12 horas de su ingreso, se encuentra usuaria con infusión de oxitocina a 8
mu/min, con actividad uterina de 4/10 minutos de buena intensidad, con FCF de
136 lpm, se observa monitoreo fetal categoría I, al tacto vagina se encuentra 7cm
de dilatación borramiento 90%, estación 0. El médico considera que la usuaria
presenta distocia mecánica por detención de la dilatación, por lo cual ordena
preparar para cesárea, teniendo en cuenta la resolución 3280 de 2018, se informa
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a la usuaria el procedimiento, firma el consentimiento informado, se explica la

anestesia, además se informa al familiar (madre) la conducta y su causa.
Se traslada al quirófano a la usuaria y con previa asepsia y antisepsia, se realiza
procedimiento quirúrgico, se recibe recién nacido vivo de sexo femenino en
presentación cefálica, con circular al cuello sencilla, con llanto vigoroso y buena
adaptación neonatal. Apgar al minuto de 8/10 y a los 5 minutos de 9/10, medida
antropométricas del recién nacido peso: 3.240gr, talla 50cm, PT:32cm, PC: 35cm.
Se traslada usuaria junto con la recién nacida a sala de recuperación, éste es un
lugar pequeño, frio por el aire acondicionado, con los implementos necesarios
para dar atención en salud, allí se encuentra la usuaria en compañía de otras
puérperas en postoperatorio, se percibe un ambiente cálido, agradable y tranquilo,
permitiendo a las usuarias tener un vínculo afectivo con su hija, se evidencia el
apoyo del personal de salud en la lactancia materna, a través de una
comunicación asertiva, ya que es una Política institucional. Pasado un tiempo se
permite el ingreso de la madre de la usuaria, al servicio por petición de ella, quien
permanece a su lado acompañándola.
Se observa usuaria en compañía de su mamá, consciente, alerta, orientada, junto
a su hija, se observa a la usuaria con llanto y fascies de preocupación, ya que
presenta dificultad para lactar a su hija, pues a pesar de que tiene conocimientos,
se le dificulta cogerla, además refiere dolor en herida quirúrgica, lo que le impide
lactar cómodamente, su mamá quiere ayudarle pero no sabe cómo hacerlo, la
enfermera se acerca y la usuaria le refiere su preocupación, la enfermera coge a
la recién nacida, le ayuda a la usuaria a acomodarse en una silla, le habla
mirándola a sus ojos, la tranquiliza, le recuerda algunos aspectos de la lactancia
materna, le escucha sus inquietudes, le brinda apoyo emocional, le da confianza,
seguridad en sí misma, logrando que la usuaria lacte de forma correcta y con
tranquilidad, ella y su mamá muy agradecidas con la enfermera le expresan su
gratitud y empatía por su ayuda y trato, situación que le hizo sentir felicidad a la
enfermera pues ella es también madre de un bebé de 6 meses, el cual lacta con
agrado, así mismo satisfacción por su profesión.
Se observa en buenas condiciones generales, con aspecto saludable, refiere que
no consume alcohol, cigarrillo y ningún tipo de sustancias psicoactivas, asistió a 8
controles prenatales, cuenta con todos los exámenes, vacunas y valoración por
ginecología, nutricionista, odontología, psicología y enfermería, consume todos los
micronutrientes durante el embarazo, no se realiza el autoexamen de mama pues
desconoce la manera de realizarlo, su última citología fue en Diciembre del 2019
la cual arrojo resultados normales. no realiza ningún tipo de actividad física por
falta de tiempo a causa de su trabajo, su tiempo libre lo dedica a labores del
hogar.
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Vive con su señora madre, con quien mantiene una buena relación, de la cual
recibe todo el apoyo tanto emocional como económico, son unidas y las
dificultades las resuelven con el diálogo. No conoció a su padre. No tiene ninguna
relación con el padre de su hija, ya que éste se fue a vivir a otra ciudad, perdiendo
todo contacto con él desde el inicio del embarazo. Se observa buen trato, apego y
vínculo afectivo con su hija quien lo representa todo en su vida, refiere, aunque no
esté su padre (de su hija), no le faltará nada. Es de religión católica por tradición,
casi no asiste a misa por su trabajo, pero dice que tiene una buena relación con
Dios y le pide a El que le ayude a terminar su bachillerato, ya que es un sueño que
quiere cumplir.
Se observa usuaria atenta y feliz durante la conversación, se describe así misma
como una persona muy cariñosa, respetuosa, trabajadora, que quiere salir
adelante con su hija, se siente a gusto con su cuerpo, refiere que se le facilitó
aprender todas las cosas nuevas en el curso de preparación para la maternidad,
para ella esta etapa es un poco inquietante pues debe poner en práctica lo que
aprendió sobre cómo cuidarse en puerperio, cuidados en recién nacido, lactancia
materna, además que aunque cuenta con la colaboración de su madre para el
cuidado de su bebé, ella quiere hacerlo por sí misma, No recuerda muy bien el
tema de planificación familiar, aunque dice que no le interesa pue se va a dedicar
solo a su hija, le preocupa no cuidarla bien y que se enferme, no saber cómo
controlar la IVU para que no le vuelva a dar, no presenta fosfenos, escotomas,
visión borrosa, tinitus.
Refiere mantener una alimentación saludable: en el desayuno consume: caldo,
pan integral y jugo, su almuerzo consta de: ensalada de verduras, lentejas, arroz
integral y jugos y en la cena: café y pan integral, y entre las comidas come fruta,
su peso al inicio de la gestación era de 50Kgrs, su peso actual 73kg y su Talla:
1.63cm, con respecto a la lactancia materna su hija tiene dificultad para el agarre
del pezón y ella tiene fallas en la técnica por su inexperiencia, desde el inicio del
embarazo ha aumentado su ingesta de agua, por lo que ella considera que va
muchas veces a orinar, además que en ocasiones su orina tiene mal olor y realiza
deposición diariamente, ruidos peristálticos presentes, se observa herida
quirúrgica en región suprapúbica en proceso de cicatrización sin signos de
infección. Se valora reporte de parcial de orina indicando IVU, por lo que ordenan
antibiótico vía oral por 10 días.
No presenta dificultades para conciliar el sueño, presenta tórax simétrico, no hay
presencia de masas ni dolor, frémito presente, en la auscultación se encuentran
ruidos cardiacos rítmicos no soplos ni taquicardia, presenta fuerza grado5 en
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extremidades superiores e inferiores, llenado capilar de menor a 2 segundos.

Presenta venas varices en ambos miembros inferiores. Signo de Homans (-)
La usuaria antes de su embarazo trabajaba como vendedora, su relación con sus
compañeros de trabajo es buena. No siente estrés en su hogar, ni en su trabajo
pues suele tomar todo con calma, aunque se observa con tensión muscular,
ansiedad, preocupación y stress, con el llanto su hija al ponerlo a lactar pues éste
es incapaz de coger el pecho de ella.
Refiere FUR 20 de enero de 2020, su menarquia a los 12 años, inicio de las
relaciones sexuales a los 16 años, ha tenido dos compañeros sexuales, con
formula obstétrica G1C1, planificaba con la inyección mensual, la cual unos meses
la aplicaba otros meses no, pues se le olvidaba, se observan mamas simétricas,
secretantes de calostro, red venosa de Haller, estrías, hiperpigmentación de
areola y pezones evertidos, sin masas ni nódulos, abdomen blando depresible,
con involución uterina a nivel umbilical, duro y en línea media, con estrías e
hirsutismo, genitales externos íntegros, con loquios escasos no fétidos.
Se toman signos vitales: 130/60 mmHg, Frecuencia cardiaca: 84 lpm, Frecuencia
respiratoria 16 rpm, Saturación de Oxigeno: 100%, Temperatura 36.4°C.
En el momento se encuentra la usuaria estable hemodinámicamente, cifras
tensionales normales, afebril, sin premonitorios, adecuada involución uterina,
loquios escasos no fétidos. se considera paciente con adecuada evolución clínica
quien ya cumplió tiempo de vigilancia, se da orden de salida junto con la recién
nacida. La enfermera le da indicaciones, recomendaciones y signos de alarma en
la madre y el recién nacido, para consultar los cuales la paciente refiere entender y
aceptar. Además le hace entrega de la formula médica de nitrofurantoína tableta
de 100 mgrs, tomar una (1) tableta vía oral cada 8 horas por 10 días,
Acetaminofén tableta 500 mg, tomar una (1) tableta vía oral cada 6 horas por 5
días, Sulfato Ferroso tableta 300 mg, tomar una (1) tableta vía oral una vez al día
por un mes, se explica los cuidados con la toma, Carbonato de Calcio tableta 600
mg, tomar una (1) tableta vía oral una vez al día por un mes, se explica los
cuidados con la toma orden de retiro de puntos, orden de cita de control posparto
en 5 días. Orden cita de planificación familiar. La usuaria junto con su mamá le da
los agradecimientos a la enfermera, quedando la enfermera muy satisfecha por su
trabajo.
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Desarrollo del proyecto formativo según:

PRIMERA FASE
1. Por grupos de trabajo ya establecidos deberán leer detalladamente la
situación anterior.
2. Realizar la abstracción de la valoración con los datos expuestos
anteriormente por dominios de NANDA.
3. De acuerdo con los datos obtenidos en la valoración organizar la información
teniendo en cuenta los dominios taxonómicos de la NANDA. (como lo indica
el instructivo)
4. Se realiza la identificación de diagnósticos de enfermería relevantes con base
a la valoración y características definitorias.
5. Se realiza la priorización de diagnósticos de enfermería.
6. Se identifica el diagnostico principal y el secundario con su justificación
científica.
7. Identifican el NOC y NIC, para los dos diagnósticos priorizados, se realiza el
plan de cuidados de para cada uno de los diagnósticos priorizados en formato
institucionalizado estableciendo lo siguiente sin ejecutarlo.
 Criterio de resultado
 Indicadores
 Escalas buscadas o la estandarización para medir los indicadores
 Objetivo del diagnóstico de enfermería

8. Realizar justificación de las intervenciones planteadas mediante la búsqueda

en bases de datos de guías basadas en la evidencia.
9. Se realizará formato de actas de reunión o de trabajo. (anexo).
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SEGUNDA FASE

1. Según el caso clínico de enfermería realizar análisis de los conceptos

metaparadigmáticos según Fawcett (2013), como son descritas.

Cuatro conceptos Caso clínico de enfermería presentado

metaparadigmáticos

Persona: Es el individuo
reconocido en una cultura,
familia, comunidad o grupo que
son participantes en enfermería
Fawcett (2013).

Salud: Se define como los

procesos humanos entre la vida
y la muerte Fawcett (2013).

Entorno: Se refiere a otros

seres humanos significativos y
el entorno donde está
enfermería. El entorno también
hace referencia a lo local,
regional, nacional y mundial y
las condiciones sociales,
políticas y económicas
asociadas con la salud de los
seres humanos Fawcett (2013).

Enfermería: Son las acciones

hechas por las enfermeras a
favor de los seres humanos y
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los objetivos o los resultados de

las acciones de enfermería
Fawcett (2013).

2. Realizar el análisis de la visión del cuidado enfermería que predomina en el

contexto desarrollado y analizado por ustedes en la primera fase. Identificar
la visión de la enfermera particular determinista, interactiva integrativa,
unitaria transformativa.

VISION Determinar la visión de enfermería

ASPECTOS ANÁLISIS DEL CASO CLINICO DE ENFERMERIA

Persona Colocar los apartados del caso clínico de enfermería y el análisis

de cómo se abordó el aspecto de persona.

Cuidado Colocar los apartados del caso clínico de enfermería y el análisis

de cómo se abordó el aspecto de cuidado.

Valoración Colocar los apartados del caso clínico de enfermería y el análisis

de de cómo se abordó el aspecto de valoración de enfermería
enfermería
cambio Colocar los apartados del caso clínico de enfermería y el análisis
de cómo se produce el cambio.

3. se realiza el análisis de los patrones de conocimiento que se pueden

reflejar en el desarrollo del caso clínico de enfermería. (Si hay alguno que
no se pueda analizar escribir que información haría falta dentro del
contexto, sin embargo, ellos puedan estar inmersos).

Patrón Análisis del caso clínico de enfermería presentado

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Empírico

Ético

Personal

Estético

Sociopolítico

Emancipatorio

4. Luego elegirá una teoría que sea coherente con el cuidado establecido en
el proceso de atención de enfermería y con la visión predominante de ese
cuidado. se extraerá los siguientes aspectos:

Conceptos Apartados del caso clínico de

enfermería

Persona: se describen los

aspectos con referencia
bibliográfica de la teoría / modelo
conceptual seleccionado

Ambiente: se describen los

aspectos con referencia
bibliográfica de la teoría / modelo
conceptual seleccionado

Entorno: se describen los aspectos

con referencia bibliográfica de la
teoría / modelo conceptual
seleccionado

Enfermería: se describen los

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aspectos con referencia

bibliográfica de la teoría / modelo
conceptual seleccionado

Describa los conceptos de la teoría /

modelo conceptual, que están
presentes en la situación

Ilustración grafica de la teoría

5. Describa cómo están presentes los principios bioéticos dentro del caso
clínico presentado y si no están cómo fortalecerlos

Principio éticos y ¿Cómo están presentes ¿Qué actividades realizar para

bioéticos en la situación? fortalecer el principio?

Justicia

Autonomía
Beneficencia

No maleficencia

6. Conclusiones y recomendaciones.

7. Durante la elaboración del proyecto los estudiantes solicitan asesoría a su

tutor responsable y si desea según la necesidad también puede solicitar
asesoría a los demás profesores del curso u otro nivel, Se debe realizar
formato de actas de reunión o de trabajo. (anexo).

8. Informe final debe incluir las dos fases.

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