Plan de Cuidado – Trabajo de Parto

ESTUDIANTE:

 SEBASTIAN FALCON CARRILLO

DOCEMNTE:

M.C.E Isabel Beristaín García

TERCER SEMESTRE GRUPO “A” TURNO MATUTINO

 ÍNDICE

Contenido
ÍNDICE........................................................................................................................................................................................................................... 2
INTRODUCCIÓN............................................................................................................................................................................................................ 3
HISTORIA CLÍNICA......................................................................................................................................................................................................... 4
FICHA DE IDENTIFICACIÓN............................................................................................................................................................................................ 4
ANTECEDENTES PATOLÓGICAS..................................................................................................................................................................................... 5
VALORACIÓN POR PATRÓN FUNCIONAL...................................................................................................................................................................... 5
9.- SEXUALIDAD / REPRODUCCIÓN............................................................................................................................................................................... 5
1.- PERCEPCIÓN / CONTROL DE LA SALUD....................................................................................................................................................................5
2.-NUTRICIONAL METABÓLICO..................................................................................................................................................................................... 5
3.- ELIMINACIÓN........................................................................................................................................................................................................... 6
4.- ACTIVIDAD / EJERCICIO........................................................................................................................................................................................... 6
5.- SUEÑO / DESCANSO................................................................................................................................................................................................ 6
6.- COGNITIVO PERCEPTUAL......................................................................................................................................................................................... 6
7.- AUTOPERCEPCIÓN Y 10.- TOLERANCIA AL ESTRÉS.................................................................................................................................................6
8.- ROL RELACIÓN......................................................................................................................................................................................................... 7
11.- VALORES / CREENCIAS........................................................................................................................................................................................... 7
EXAMEN FÍSICO FOCALIZADO....................................................................................................................................................................................... 7
PLAN DE CUIDADO, PACIENTE EN TRABAJO DE PARTO................................................................................................................................................9
 INTRODUCCIÓN

El plan de cuidados es el resultado de la identificación durante el trabajo

de parto, así como dentro de los patrones funcionales de un individuo en
una situación de salud a partir de una valoración física que lleva a cabo
el personal de enfermería capacitado tal como un pensamiento crítico,
interpretación, desarrollo y seguimiento en la búsqueda del autocuidado
y el bienestar biopsicosocial del individuo.

En la búsqueda de la salud del paciente el personal de enfermería se

valdrá de diferentes herramientas bibliográficas propias de la conciencia
de la enfermería como lo son el NOC, NIC, NANDA las cuales podrá
usar al momento de la realización del plan de cuidados.
 HISTORIA CLÍNICA

Paciente femenina de 16 años de edad con 38 semanas de gestación y con dolores continuos con duración de 3 min
cada uno, es su primer embarazo, no a tenido ningún aborto, las cual se presenta con dilatación activa de 8 cm, borra
miento del 90%, membranas integras, expulsión de tapón mucoso acompañado de un sangrado leve. Pero si a
presentado problemas urinarios, como infección de vías urinarias, tiene antecedentes los cuales son que durante el
embarazo estuvo tomando alcohol y fumando, TA 120/80 mm/hg, glucosa de 80ml/dl Fc: 102Lpm FcF: 180 LpM, Fr: 22
RpM Se encuentra en trabajo de parto.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: R.A.D.A Edad: 16 años Fecha: 1/marzo/2017 N° de expediente: 007 Cama: 2

Escolaridad: bachillerato Estado civil: soltera Diagnóstico de ingreso: inicio de trabajo de parto y sangrado
tras vaginal Ocupación: estudiante Religión: católico Tratamiento médico: sol glucosada al 05%, 5
unidades de oxitócica Persona y número de teléfono donde se le pueda localizar en caso necesario: Carmina A
Tel: 6181234567
ANTECEDENTES PATOLÓGICAS

R.A.D.A ha tenido enfermedades de trasmisión sexual ya que su pareja tenía Hermes por tal motivo ella fue contagiada
de igual manera ella ha estado acudiendo a su control con el medico indica que acudió 4 veces durante todo su
embarazo.

VALORACIÓN POR PATRÓN FUNCIONAL

9.- SEXUALIDAD / REPRODUCCIÓN

RADA, ya ha tenido la Menarca de igual manera ya ha tenido salida de leche de sus mamas, esta es su primer gestación
no a tenido ningún aborto de igual manera tampoco ha tenido ninguna cesárea su ultimo evento obstétrico fue una
sangrado tras vaginal que fue el motivo por el cual acudió a la atención, su FPP del 25 mayo con 38 SG su método de
planificación es el condón ya que indica que es el único que método que conoce.

1.- PERCEPCIÓN / CONTROL DE LA SALUD

RADA, es una persona que toma alcohol constantemente al igual que fuma y a estado fumando durante el embarazo ya
que indicia que es algo que no puede controlar, ella a tenido bastantes problemas en la vías urinarias ya que tiene
infección de vías urinarias, ella tiene herpes de igual manera ya está en tratamiento, actualmente a estado tomando ácido
fólico, complejo b, vitaminas, de igual manera ya se a puesto la vacuna toxoide tetánico.
2.-NUTRICIONAL METABÓLICO
Glucosa de 80ml/dl, Hb 123, Hto 37.2 su grupo sanguíneo O + la coloración de la pies esta húmeda y se encuentra
diaforética, sus conjuntivas se encuentran hidratadas y rosadas, la mucosa oral de igual manera se encuentran
hidratadas y rosadas, ha ganado 12 Kg durante el embarazo, su ultima hora de alimento fue a las 17:00pm de la tarde,
trae colocado una venoclisis una solución glucosada al 5% de 500 ml, ella indica tener náuseas y estar mareada.

3.- ELIMINACIÓN
Tiene el enema colocado, antes del trabajo de parto ella procedió a evacuar, se encuentra diaforética, tiene colocado un
catéter vesical.

4.- ACTIVIDAD / EJERCICIO

R.A.D.A TA 120/80mm/hg Fc: 102LpM FcF: 180LpM Fr: 22RpM tiene movimientos coordinados ya que sigue las ordenes
adecuadamente, presenta contracciones uterinas empezó aproximadamente hace 8 horas tiene una duración de 3 min
con una frecuencia bastante fuertes e incluso tiene calambres en las piernas y sufre mareos constantes.

5.- SUEÑO / DESCANSO

Su último periodo de descanso y sueño, a descanso muy poco ya que por los dolores son tan fuertes que no la dejan
dormir a dormido 4 horas desde que llego con los dolores.

6.- COGNITIVO PERCEPTUAL

R.A.D.A ha estado sufrido cefalea indica que el dolor es bastante fuerte, ella sabes la situación que está pasando los
riesgos que puede tener y las consecuencias que pues haber por haber tomado y fumado durante el embarazo indica que
espera que todo salga bien indica tener dolores fuertes en el hipogastrio dice que son parecidos a los cólicos pero más
fuertes.
7.- AUTOPERCEPCIÓN Y 10.- TOLERANCIA AL ESTRÉS
Se mira en su cara temor y bastante ansiedad, e incluso ella indica estar bastante ansiosa por lo que pasara o pudiera
pasar, se encuentra bastante irritada ya que no a descansado bien a demás que no a dormido mucho, ya está
desesperada por el dolor y por qué ya quiere que pase todo, ella indica tener miedo.

8.- ROL RELACIÓN

El apoyo que tiene es el de sus padres, por cual indica estar muy agradecida con ellos y que a pesar de todo la están
apoyando y no siente tan sola, de igual manera indica que la relación con su familia es muy buena.

11.- VALORES / CREENCIAS

Su religión es católica, su religión no impide ningún tipo de tratamiento que se brinde.

EXAMEN FÍSICO FOCALIZADO

 Ojos: Son simétricos y de color rojo se encuentran hidratados , y húmedos ya que ha estado llorando por el dolor
, se encuentra irritado la zona de conjuntiva , la esclerótica tiene zonas rojas y blancas de igual manera se puede
mirar que un pequeño vaso sanguíneo se rompió y tiene un derrame en su ojo derecho , la corneas esta
transparente e integra, la iris se puede observar de color naranja con el reflejo de la luz , el cristalino esta
transparente , la pupila esta reactiva está en isocoria y miosis.
 Cara: Se puede observar en su rostro muecas de dolor de igual manera se encuentra diaforética con edema en la
zona ocular sus, no se observa ninguna lesión en su piel, tiene un semblante de cansancio , está comenzando a
salir ojeras por la falta de descanso.

 Mamas: Se encuentran simétricas, mama izquierda ligeramente más voluminosa. Areolas se encuentran
pigmentadas de color obscuro, presencia de la red venosa en todo el perímetro, presencia de estrías
principalmente en inferior interno e inferior externo en el pezón.

 Útero: La altura uterina es de 34 cm , la posición fetal esta del dorso derecho, el producto se encuentra en
posición cefálica con un grado de encajamiento de 4 puntos (muy encajado)

 Genitales: íntegros, sin presencia edema. irritados con buena higiene, laceraciones pequeñas.

 Dilatación y borramiento: Se encuentra una dilatación de 8 a 9 cm.

 Miembros inferiores: Se realiza valoración encontrando extremidades simétricas, articulaciones con ligero
dolor. Signo de Homans negativo. Muslo sin presencia de estrías. Presencia de edema grado (++) principalmente
en extremidades inferiores.
 PLAN DE CUIDADO, PACIENTE EN TRABAJO DE PARTO
PATRÓN: 09 sexualidad / reproducción ETIQUETA DIAGNOSTICA: Riesgo de proceso de maternidad ineficaz (00227)
DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS: Paciente indica que ingirió alcohol y tabaco durante el embarazo
DIAGNÓSTICO: Riesgo de proceso de maternidad ineficaz relacionado con conocimientos deficientes de todo el proceso, falta de preparación
psicológica para la maternidad, embarazo no planeado.
RESULTADOS (NOC) INTERVENCIONES (NIC)
DOMINIO: 06 Salud familiar CAMPO: 05 Familia
CLASE: Z Estado de salud de los miembros de la familia CLASE: W Cuidados de un nuevo bebe
RESULTADO: Estado materno durante el parto (2510) INTERVENCIÓN: Cuidados intraparto (6830)

ESCALA DE MEDICIÓN ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN

INDICADORES Desviación Desviación Desviación Desviació Sin CIENTÍFICA:
grave del Sustancial Moderada n desviación  Determinar si la paciente está Riesgo de tener un
rango Del rango del rango Leve del Del rango en trabajo de parto
normal normal normal rango normal proceso de
 Determinar si la membrana se
normal
ha roto
embarazo que no
Mecanismo de 1 2 3 4 5  Determinar la preparación y coincide con el
superación objetivos de la paciente para el contexto ambiental,
Sangrado vaginal 1 2 3 4 5 parto las normas y
 Preparar la paciente para el expectativas.
Frecuencia de las 1 2 3 4 5 parto según el protocolo
contracciones uterinas
 Cubrir a la paciente para
Mantener a: 10 Aumentar a:15 Fuentes utilizadas
asegurar la intimidad durante
la exploración NANDA, NOC Y NIC.
PUNTUACIÓN Logrado 12-15
DIANA  Realizar una exploración
En vía de lograrlo 10-12 vaginal que sea adecuada
No logrado 4-9  Monitorizar los signos vitales
maternos entre las
EVALUACIÓN contracciones
 Auscultar el corazón del feto
FECHA CALIFICACIÓN cada 30 -60 min
02/marzo 12  Palpar las contracciones para
determinar la frecuencia,
02/marzo 15 duración y tono en reposo.
Observaciones: paciente de 16 años ya en trabajo de parto.  Documentar lo que sucede
durante el parto
PATRÓN:
DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS:
DIAGNÓSTICO:
RESULTADOS (NOC) INTERVENCIONES (NIC)
DOMINIO: CAMPO:
CLASE: CLASE:
RESULTADO: INTERVENCIÓN:

ESCALA DE MEDICIÓN ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN

INDICADORES Desviación Desviación Desviación Desviació Sin . CIENTÍFICA:
grave del Sustancial Moderada n desviación
rango Del rango del rango Leve del Del rango
normal normal normal rango normal
normal
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
Mantener a: Aumentar a:
PUNTUACIÓN Logrado 16-20
DIANA En vía de lograrlo 10-15
No logrado 4-9

EVALUACIÓN
FECHA CALIFICACIÓN