Protocolo oxigenoterapia de alto flujo por cánula nasal

Servicio de Pediatría, Hospital Guillermo Grant Benavente

Introducción

La oxigenoterapia de alto flujo por vía nasal es una modalidad ventilatoria no invasiva
alternativa de menor complejidad en relación con otros sistemas no invasivos.

El concepto de alto flujo nasal implica la entrega de una mezcla de gas y oxígeno que
alcanza o excede la demanda inspiratoria espontánea del paciente, cuyo flujo varía de acuerdo a
la edad y peso del paciente. Para evitar daño de la vía aérea, la administración de esta terapia
requiere de humedad y temperatura adecuadas. El sistema de cánula nasal de alto flujo (CNAF)-
consiste en una cánula nasal con dientes más cortos y rígidos de lo habitual, cuya conexión
distal va unida a un circuito ventilatorio específico, que a su vez se conecta a un sistema de
humectación y calefacción al que se une la mezcla de oxígeno y gas.

Se ha utilizado en hospitalizados y unidades de intensivos pediátricos y neonatales en el

medio nacional e internacional. Desde agosto de 2016 se cuenta con equipo de cánula nasal de
oxigenación alto flujo, en el Servicio de Pediatría del Hospital Guillermo Grant Benavente.

El objetivo del presente protocolo es establecer las pautas generales de su uso en el

servicio de pediatría, en pacientes con insuficiencia respiratoria, como mejor alternativa al uso de
halo.

Mecanismo de acción
• Mayor aporte de oxígeno
• Lavado de espacio muerto faríngeo (Wash-Out): reduce re-inhalación de CO2
• Produce presión positiva en vía aérea (Efecto CPAP): disminuye apnea,
disminuye el trabajo respiratorio, mejora atelectasias y mejora V/Q
• Mejora la hipoxemia (NO mejora ventilación)

Efectos Adversos:
• Rinorrea, sialorrea
• Menos efectivo si respiración bucal
• Presión objetivo no regulable
• Neumotórax y Barotrauma en lactantes con flujos elevados
• Situaciones prolongadas: erosiones nariz
• Riesgo de infección: contaminación del sistema

Indicación:
Pacientes con patología respiratoria aguda: Bronquiolitis, síndrome bronquial obstructivo
agudo, neumonía.

Criterios de inclusión:
• Insuficiencia respiratoria tipo I (hipoxémica)
• Requerimientos de oxígeno elevado, FiO2 > 0,4
• Interface para oxigenoterapia inadecuada o mal tolerada.
Para confirmar que la insuficiencia respiratoria es hipoxémica es requerimiento
certificarlo con gases sanguíneos que lo certifiquen, no siendo necesario que estos sean
arteriales.

Criterios de exclusión:
• Hipercapnia: pCO2 > 55 mmHg
• Acidosis respiratoria: pH < 7,25
• Compromiso de conciencia
• Inestabilidad hemodinámica
• PCR recuperado
• Alteración anatómica de la vía aérea
• Trauma facial
• Cardiopatía congénita cianótica
• Neumotórax
• Indicación de intubación

La administración de oxigenoterapia de alto flujo por cánula nasal (CNAF) no

contribuye a mejorar la ventilación, ni en mejorar la pCO2, por lo que si se sospecha que
requerirá ventilación mecánica, tanto invasiva como no invasiva, el uso de CNAF está
contraindicado.
Para definir si califica o no para CNAF es necesario, además de la evaluación
clínica, contar con gases sanguíneos (pueden ser venosos) y radiografía de tórax para
descartar complicaciones.
Al momento de decidir la conexión CNAF se debe informar a unidad paciente
crítico, para conocimiento del caso ante eventual fracaso de terapia.

Determinación de flujo a aportar

Ese puede iniciar con flujos de 1-2ml/Kg/min e ir titulando según respuesta
clínica. Para facilitar el cálculo del flujo inicial se sugiere el uso de la siguiente tabla.

Peso (kg) Flujo (lpm)

3-4 5
4-7 6
8 - 10 7-8
11 - 14 9-10
15 - 20 10-15
21 - 25 ≥25
> 30
An Pediatr Contin. 2014;12(1):25-9

Con respecto a la FiO2 a aportar se debe iniciar con FiO2 0,4, e ir titulando de
acuerdo a respuesta para mantener una saturación de oxígeno > 93%
Es importante recalcar que tanto el flujo y la FiO2 necesarias corresponde a
indicación médica.
Seguimiento:

Al momento de conexión a CNAF el paciente debe ser monitorizado:

• Conectar a monitor, para medir: Frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
saturación de oxígeno, capnometría (si se dispone esta última)
• Controlar estado clínico: estado de conciencia, trabajo respiratorio, color, estado
general.

Se deben realizar controles clínicos, para evaluar respuesta a terapia en los siguientes
tiempos:
• 1 hora posterior a conexión
• 2 horas posterior a conexión, evaluación clínica
y gases venosos
• Luego cada 6 horas.
• Control SOS en cualquier momento

Criterios de respuesta:
• Disminución de frecuencia cardiaca: aprox en 20%
• Disminución de la frecuencia respiratoria
• Saturación de oxígeno > 93%
• Mejoría de trabajo respiratorio
• Mejoría del estado general

Consideraciones especiales:
• Evaluar y manejar patología de base
• Importante el manejo general: hidratación, control de la fiebre, manejo
sintomático.
• Con respecto a la alimentación dependerá de criterio médico: oral, SNG,
régimen cero.
• Terapia inhalatoria debe ocupar el menor tiempo posible, preferir MDI

Criterios de fracaso
• Deterioro progresivo del estado general
• Mayor trabajo respiratorio
• Mala mecánica respiratoria
• Compromiso de conciencia
• Sin mejoría en el control clínico a los 60 minutos o a los 120 minutos
• Descenso de pH y/o aumento de pCO2 a las 2 horas
• Que cumpla “Criterios de exclusión”

Es importante recalcar que si no hay mejoría en los primeros 60-120 minutos se

debe considerar fracaso de la terapia, ya que es muy baja la pribabilidad que haya
mejoría posterior.
 Si hay buena respuesta a terapia/destete:
• Mantener CNAF por al menos 24h
• Evaluar c/6h para eventual disminución de flujo y FiO2
• Al disminuir parámetros ir descendiendo inicialmente FiO2 en niveles para
mantener SatO2 >93%.
• Al disminuir Flujo ir bajando de 1 L/min por vez.
• Cambiar a sistema de bajo flujo al llegar a Flujo < 4 L/min con aporte de
FiO2 < 0,4

Se adjunta documento ad-hok de seguimiento para pacientes en quienes

se decide inicio con cánula nasal de alto flujo.
 Protocolo oxigenoterapia de alto flujo por cánula nasal
Servicio de Pediatría, Hospital Guillermo Grant Benavente

Nombre: ________________________________________________
Edad: _____ Sexo: M F Fecha de nacimiento: ____/____/______
Rut: ____.____.____-___ Ficha: ___________

Fecha de Ingreso: ____/____/______

Diagnósticos:

Rx de tórax:

Gases sanguíneos: pH ______ pCO2 ______ HCO3 ______

pO2 _____ BE ______ FiO2 _____ Venosos/Arteriales

Hora y fecha inicio CNAF: Responsable (s):

Previo Conexión 60 min 120 min 6h 12h 18h

CNAF CNAF
Fecha/hora
FR
FC
Retracción
costal
Cianosis

Quejido

Estado
general

SatO2

Capnometría

Flujo
(L/min)
FiO2

Gases sanguíneos 2 horas : pH ______ pCO2 ______ HCO3 ______

pO2 _____ BE ______ FiO2 _____ Venosos/Arteriales

Respuesta favorable: ___ Fracaso: ___ Traslado UCIP/UTIP: ____ hora: ____

Controles posteriores

24h
Fecha/hora
FR
FC
Retracción
costal
Cianosis

Quejido

Estado
general

SatO2

Capnometría

Flujo
(L/min)

FiO2

Comentarios:

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