Versión 5.

0 07-04/2020 Manual COVID-19

HOSPITAL UNIVERSITARIO Y POLITÉCNICO LA FE

ÁREA DE MEDICINA INTENSIVA

Manual para el tratamiento de la infección grave por COVID-19

• Este documento ha sido realizado por miembros del Servicio de Medicina Intensiva en
colaboración con la unidad de Enfermedades Infecciosas, Neumología, Hematología, Farmacia,
Reumatología y Rehabilitación para ofrecer una guía de tratamiento de primera línea a los
médicos que atienden a pacientes con COVID-19.

• Este documento incluye el posible uso experimental de medicamentos y el manejo de la

inmunosupresión para pacientes trasplantados, así como la analítica sugerida para estratificación
del riesgo. El texto se enlazará con anexos de protocolos y recomendaciones para el control de
infecciones, uso del EPI, manejo de la insuficiencia respiratoria (reclutamiento, pronación, manejo
de enfermería, etc.), nutrición, fisioterapia y otras complicaciones en pacientes con COVID-19.

• Es un documento dinámico que se irá actualizando en tiempo real a medida que surjan más
datos.

https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-
China/documentos/Protocolo_manejo_clinico_ah_COVID-19.pdf

https://semicyuc.org/covid-19/#Enlaces

1. Evolución de la enfermedad
2. Criterios de ingreso en la UCI
3. Identificar pacientes de alto riesgo
4. Pruebas de laboratorio, microbiología e imagen
5. Equipo de protección individual (EPI)
6. Tratamiento medicamentoso
7. Anticoagulación profiláctica y terapéutica. Niveles de riesgo.
8. Manejo respiratorio. Oxigenoterapia, intubación, ventilación, fenotipos L y H.
9. Indicaciones de ECMO
10. Protocolos de analgesia y sedación del GTSAD_SEMICYUC en pacientes con infección por
SARS-CoV-2 (COVID-19) en caso de desabastecimiento. Enlace web.
11. Nutrición crítica COVID-19
12. Fisioterapia
13. Triaje
14. Recomendaciones sobre uso de medicamentos
15. Recomendaciones de uso de medicamentos en pacientes inmunodeprimidos

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1. Evolución de la enfermedad
Tabla 1

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2. Criterios de ingreso en la UCI

El Servicio extendido de Medicina Intensiva (SEMI) visitará diariamente las plantas de hospitalización
con pacientes ingresados por neumonía por SARS-CoV-2 (COVID-19) a la hora acordada con los
Servicios de Medicina Interna y Neumología. En estas plantas, enfermería evaluará diariamente al
menos dos veces al día la frecuencia respiratoria, la SpO2 y la frecuencia cardiaca.

El SEMI evaluará diariamente a todos los pacientes que le presenten los facultativos de los servicios
previamente mencionados. Se considerará el ingreso en la UCI de los pacientes que presenten:
taquipnea ≥ 28 respiraciones/min y/o hipoxemia SpO2 < 95% con O2 al 100% administrado por
mascarilla con bolsa reservorio e infiltrados pulmonares en progresión.

De forma más concreta se recomienda utilizar los criterios ATS/IDSA que no sustituyen al juicio clínico.

Tabla 2

No serán candidatos a ingreso en la UCI aquellos pacientes que por sus comorbilidades, fragilidad o
presencia de fallos orgánicos múltiples tengan escasas probabilidades de beneficiarse de un
tratamiento invasivo e intensivo. Se evaluará cada caso siguiendo las indicaciones del anexo 1, que
incluye recomendaciones generales y también específicas para el paciente hematológico.

3. Identificación de los pacientes de alto riesgo

Tabla 3
Factores de riesgo para enfermedad grave COVID-19
Epidemiológicos Constantes vitales Analíticos

Edad > 55 años FR > 24/min Dímeros-D > 1000 ng/ml

Enfermedad pulmonar previa FC > 125 lat/min CPK > 2 veces el límite normal

Enfermedad renal crónica SpO2 < 90% con aire ambiente PCR > 100

Diabetes con A1c > 7,6% LDH > 245 U/l

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Historia de HTA Troponina alta

Historia de enfermedad Recuento de linfocitos < 0,8 al

cardiovascular ingreso

Uso de tratamientos biológicos Ferritina >300 ng/ml

Historia de trasplante u otras

inmunosupresiones

Todos los pacientes con VIH

(independientemente del
recuento CD4)

4. Pruebas de laboratorio, microbiología e imagen

Tabla 4

Analítica y pruebas para diagnóstico, pronóstico / clasificación de riesgo y/o uso seguro de
medicamentos. Pacientes ingresados por COVID-19 confirmada o sospechada.

Analítica al ingreso Analítica y otras pruebas diarias recomendadas

Laboratorio: • Perfil COVID-19 sin albúmina ni IL-6

•Perfil COVID-19-IL6: Hemograma completo (con • Troponina si aumentada al ingreso

recuento total de linfocitos), Bioquímica completa,
• ECG si tratamiento con lopinavir/ritonavir. Si
PCR, PCT, GOT/GPT, LDH, Dímeros D, albúmina, IL-
comienza a alargarse el QTc, se puede repetir en
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24-48 horas para vigilarlo. Si es > 500 ms, repetir
• Coagulación a las 24 horas y considerar retirar otras drogas
que lo alarguen (macrólidos y quinolonas).
• Ferritina
• Ecocardiograma si hay tendencia a la elevación
• Troponina
de la troponina con compromiso hemodinámico u
• CPK otros signos o síntomas cardiovasculares.

Para determinar el riesgo puede repetirse toda • RxT NO DIARIA, solicitar sólo si hay deterioro
esta analítica a los 3 días, especialmente si hay clínico, sospecha de complicación, control de
algún dato anormal al ingreso o deterioro clínico tubo endotraqueal o de catéter venoso central.

Microbiología • En insuficiencia renal aguda (aumento de

• Prueba de SARS-CoV-2 si no se ha realizado.
• Prueba para virus respiratorios de gripe A/B,
VRS, metapneumovirus, parainfluenza 1-3, etc.
• Serología neumonía atípica
• Antígenos en orina para Legionella y neumococo
creatinina > 0,3 mg/dL en las últimas 48 h o
incremento entre 1,5-1,9 veces la creatinina basal
en la última semana o diuresis < 0,5 ml/kg/h en
las últimas 6 h) solicitar en orina: iones, urea,
creatina y sedimento
Estudio de hipercoagulabilidad semanal

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• Hemocultivos rutinarios (2 sets) • Ecografía venosa de miembros inferiores

• Anti-Xa
• Si intubado: aspirado traqueal para filmarray de
• P-selectina
bacterias (coinfección)
• Test de generación trombina
• En pacientes inmunosuprimidos si está indicado
clínicamente, solicitar Pneumocystis, Aspergillus,
etc.

Imagen Aislamiento de contacto y gotas

• Rx de tórax portátil al ingreso

• ECG básico

• Ecocardiografía si troponina >2 veces por encima

del límite normal y/o alteración hemodinámica
(posible miocarditis)

• La TAC sin contraste tiene utilidad limitada en el

diagnóstico definitivo de la COVID-19 y sólo debe
considerarse si puede cambiar el manejo de un
caso en investigación.

• Se recomienda eco Doppler de miembros

inferiores a partir de la 2ª semana en los casos de
inmovilización total prolongada y si hay repunte de
los dímeros D

5. Equipo de protección individual (EPI). Precauciones de transmisión por contacto y

gotas.
La protección de contacto y respiratoria recomendada para la entrada en la habitación de aislamiento
o en un perímetro de aislamiento de 2 m de un caso sospechoso o confirmado dependerá del tipo de
procedimiento que se vaya a realizar:

• Si únicamente es para hacer comprobaciones, extracciones, manejo de bombas, cambios en

el respirador, etc., el EPI incluirá bata (puede ser de papel desechable), mascarilla (quirúrgica
o FFP2 si hay disponibilidad y siempre asegurando la existencia de unidades suficientes para
las situaciones en las que esté indicado su uso), guantes y protección ocular antisalpicaduras.
• Si se va a realizar un procedimiento generador de aerosoles (PGA), se utilizará:
▪ Mascarilla autofiltrante FFP2 o preferiblemente FFP3 si hay disponibilidad
▪ Protección ocular ajustada de montura integral o protector facial completo
▪ Guantes de protección
▪ Batas de manga larga (si la bata no es impermeable y se prevé que se produzcan
salpicaduras de sangre u otros fluidos corporales, añadir un delantal de plástico)
o Se consideran PGA:
▪ Intubación, extubación y procedimientos relacionados como la ventilación
manual y la aspiración abierta

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▪ Traqueotomía/traqueostomía percutánea o quirúrgica (inserción, aspiración

abierta y retirada de la cánula)
▪ Broncoscopia
▪ Cirugía
▪ Ventilación no invasiva: BiPAP y CPAP
▪ Oxigenoterapia de alto flujo a menos de 1 metro
▪ Inducción de esputo
▪ Aerosolterapia y nebulización
▪ Reanimación cardiopulmonar
• Para evitar la generación de aerosoles se recomienda: sistemas de aspiración cerrados, evitar
la desconexión del circuito respiratorio, evitar la humidificación activa.
o Durante el procedimiento deberá estar presente únicamente el personal
estrictamente necesario que llevará el EPI previamente descrito. Se deben minimizar
las entradas y salidas de la habitación durante el procedimiento. La habitación/hueco
deberá limpiarse/descontaminarse 20 minutos después de terminado el
procedimiento.

Profilaxis tras la exposición del personal sanitario

▪ Actualmente no existe un modelo de profilaxis posterior a la exposición con personas con

COVID-19. Deberían seguir una cuarentena durante 14 días y controlar los síntomas. El
personal sanitario debe seguir las instrucciones del Departamento de Riesgos Laborales.

6. Tratamiento medicamentoso
Actualmente NO existen tratamientos aprobados para la COVID-19. El protocolo que se propone es una
guía basada en la información disponible hasta la fecha con respecto a pequeños estudios experimentales,
estudios observacionales y opiniones de expertos. Por lo tanto se recomienda precaución. Estas
recomendaciones se actualizarán con frecuencia para incluir datos nuevos, ya que hay varios ensayos en
marcha. Para aclaraciones o nuevos tratamientos, consultar con Enfermedades Infecciosas.

PROTOCOLO de tratamiento medicamentoso

▪ Si la gripe no se ha descartado o es positiva, iniciar oseltamivir 75 mg/12 h en todos los pacientes con
función renal normal (se puede suspender si la PCR es negativa para gripe A/B o baja sospecha). Ajustar
dosis para pacientes que tengan insuficiencia renal.

▪ Tratamiento empírico de la neumonía:

• Hasta la fecha no se han constatado muchas sobreinfecciones bacterianas en pacientes con

COVID-19, que generalmente aparecerán a partir de la primera semana; sin embargo, en pacientes
graves se recomienda tratamiento antibacteriano al ingreso hasta descartar la infección mediante
cultivo del aspirado traqueal y/o filmarray.

▪ Ceftriaxona 2 g iv /24 horas (si hay factores de riesgo para microorganismos

multirresistentes, se elegirá el antibiótico más apropiado según la sospecha).
+

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▪ Azitromicina 500 mg iv/24 h o claritromicina 500 mg iv/12 h

Administrar todo durante 3 días o más en función del estado clínico y del resultado microbiológico.

Tener en cuenta que:

• En los estudios realizados hasta ahora, la coinfección bacteriana al ingreso es muy rara a diferencia
de la gripe A.
• La procalcitonina permanece baja los 7-10 primeros días de la infección y puede subir después,
aunque no haya sobreinfección bacteriana.
• Si se sospecha coinfección o sobreinfección, solicitar cultivos o filmarray de aspirado traqueal si es
al ingreso y el paciente está intubado.

• Tratamiento antiviral

COVID-19
TRATAMIENTO ANTIVIRAL EN UCI

Cloroquina difosfato (Resochin®, 250 mg)

500 mg/12 h vo (5 a 10 días)
O
Hidroxicloroquina sulfato (Dolquine®, 200 mg)
400 mg/12 h el primer día; luego, 200 mg/12 h (5 a 10 días)
+
Azitromicina 500 mg/24 h iv (5 días) o Claritromicina 500 mg/12 h iv (5 días)

Preferente
Añadir Remdesivir *
200 mg iv dosis de carga seguida de 100 mg/día iv (día 2 al 10)

SDRA (P/F < 200) Añadir Tocilizumab (RoActemra®)**

1 sola dosis 600 mg iv si peso ≥ 75 kg o 400 mg iv si peso ≤ 75 kg
IL-6 > 100 o DD > 1500
Añadir Metilprednisolona*** pulsos de 250 mg iv/día durante 3 días

* Uso compasivo solo en jóvenes (< 18 años) y embarazadas. Si es por ensayo clínico, no hay limitación de
edad.
** Alternativamente, si no se dispone de Tocilizumab, Baricitinib oral 4 mg/día 7 días o Sarilumab 200 mg sc
una dosis.
***Alternativamente Dexametasona 20 mg/día 5 días y después 10 mg/día 5 días.

▪ Tratamiento inmunomodulador con tocilizumab y corticoides únicamente en casos con SDRA

moderado o grave (PaO2/FiO2 < 200) con marcadores de respuesta inflamatoria potente.

Antecedentes: algunos estudios indican que existe una respuesta inflamatoria potente en la enfermedad
por coronavirus grave que se asocia con un aumento de la mortalidad, y que está mediada por un

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aumento significativo de citoquinas, especialmente IL-6 secretada por monocitos y macrófagos. Esta
respuesta provoca efectos secundarios similares a la infusión de células CAR-T (hipoxemia, hipotensión y
fallo multiorgánico en los casos más graves) en la que los tratamientos anti IL-6 y los corticoides han sido
beneficiosos. Por otra parte, las autopsias realizadas en estadios precoces del SDRA que desarrollan los
pacientes con COVID-19 que ingresan en la UCI demuestran edema y exudado significativo en los
pulmones. El SDRA suele aparecer a partir del 10º día de evolución, por lo que se supone que los
corticoides no interferirán significativamente en la eliminación de la carga viral que supuestamente ya
estará muy reducida en esta fase, especialmente si han recibido antivíricos. La decisión de administrar
pulsos diarios de 250 mg durante 3 días (3 pulsos) se basa en el efecto apoptótico/muerte celular sobre los
macrófagos hiperactivados a esas dosis.

➢ Tocilizumab: es un anticuerpo monoclonal que inhibe los receptores de membrana y receptores

solubles para IL-6. Está aprobado por la FDA para el tratamiento de la artritis reumatoide y del
síndrome de liberación de citoquinas por infusión de CAR-T. Actualmente en investigación para
COVID-19.

- Criterios de uso:

• Neumonía intersticial con insuficiencia respiratoria grave o empeoramiento rápido respiratorio

que necesita ventilación mecánica no invasiva o invasiva
• Presencia de shock y/o fallo orgánico extrapulmonar
• Respuesta Inflamatoria Sistémica grave: niveles de IL-6 > 100 pg/ml, o niveles elevados de dímero-
D > 1500 o dímero-D en aumento progresivo

- Criterios de exclusión:

• AST/ALT con valores superiores a 5 veces los niveles de normalidad

• Neutrófilos < 500/mm3
• Plaquetas < 50.000/ mm3
• Sepsis documentada por otros patógenos que no sean de COVID-19
• Presencia de comorbilidad que puede llevar según juicio clínico a mal pronóstico
• Diverticulitis complicada o perforación intestinal
• Infección cutánea en curso (p.e piodermitis)
• Terapia inmunosupresora anti-rechazo
• Descartar otras infecciones latentes o activas, y disponer serologías básicas, especialmente
serología VHB y descartar presencia de HBsAg+ (debe ser negativo, y/o carga viral < 20 mUi/mL)

Alternativas a tocilizumab iv

• Tocilizumab sc, misma dosis (inyección sc jeringa 162 mg). Tiempo estimado de acción plena: 48
horas.
• Baricitinib oral 4 mg/día 7 días. Inhibidor de la enzima janus kinasa (JAK) encargada de la
señalización celular para producción de citoquinas. Actualmente en experimentación en COVID-19.
• Sarilumab 200 mg sc una dosis. Es un antagonista del receptor IL-6 aprobado por la FDA para
artritis reumatoide. Actualmente en experimentación en COVID-19.
• Anakinra (Anti-IL·1R). 100-200 mg/24h (1-2 mg/kg/día) sc durante 7 días. No hay datos en COVID-
19 ni ensayos en marcha, al menos en China y USA.

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Aspectos a tener en cuenta durante el tratamiento:

➢ Hidroxicloroquina/Cloroquina:
Efectos adversos: hipoglucemia, toxicidad hematológica, musculoesquelética y ocular. Vigilar ECG,
especialmente si hay combinación con otros fármacos que produzcan prolongación QT (macrólidos,
tacrólimus, ondansetrón, etc). En pacientes con filtrado glomerular (FG) < 10 ml/min se debe reducir la
dosis de cloroquina difosfato a la mitad

➢ Remdesivir
Indicado en pacientes con enfermedad moderada o grave (pacientes en UCI o con progresión de la
enfermedad.
El Ministerio de Sanidad ha restringido su utilización para uso compasivo en embarazadas y menores de 18
años. No hay restricciones en ensayo clínico. Se solicitará a través de farmacia como ensayo clínico o uso
compasivo.
Efectos adversos: hipotensión infusional. Se contraindica su uso en pacientes que reciban agentes
vasopresores.
Téngase en cuenta los criterios de exclusión del ensayo clínico NCT04257656: enfermedad hepática grave
(Child Pugh C, GOT > 5 veces el límite superior) y filtrado glomerular ≤ 30 mL/min/1.73 m2 o pacientes en
hemodiálisis. No puede ser empleado con otros fármacos experimentales para la COVID-19 como
lopinavir/ritonavir. Si el paciente recibe lopinavir/ritonavir, debe suspenderse al menos 12 horas antes
(preferible 24 horas antes).
➢ Lopinavir/ritonavir (kaletra solución) + Interferon B-1b sc. Actualmente no se dispone de ellos.
Lopinavir/ritonavir es menos potente in vitro que hidroxicloroquina y remdesivir. Su papel en la COVID-19
es actualmente incierto. Vigilar toxicidad e interacciones múltiples.

➢ Interferón B, habitualmente utilizado en el tratamiento de la esclerosis múltiple por su actividad

inmunorreguladora, estimula la respuesta innata al virus y posee actividad antivírica para la COVID-19 in
vitro. Sus efectos secundarios son citopenias, toxicidad hepática y fenómenos isquémicos.
Puede combinarse con hidroxicloroquina.

En general:

Deberá valorarse la toxicidad digestiva a diario y hacer un ECG cada 24-48 h para medir el intervalo QT en
los enfermos con medicaciones que produzcan alargamiento del mismo, pacientes con trastornos
conocidos del ritmo cardiaco y aquellos con un FG ≤ 50 ml/min.

Deberán consultarse las posibles contraindicaciones: http://www.covid19-druginteractions.org/

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➢ Otros medicamentos.
• Considerar atorvastatina 40 mg/día o pravastatina 80 mg/día
• Evitar AINE
• Para tratar HTA: bloqueantes del calcio, diuréticos. IECA y ARA II controvertidos, ni quitar ni
poner. Pueden utilizarse con sus indicaciones habituales en fase tardía.
• Broncodilatadores en aerosol con sistema de malla. Aerosoles en rama inspiratoria en
cazoleta.
• N-acetilcisteína 300 mg iv c/12 h
• Si hay signos de obstrucción bronquial por impactación mucosa, iniciar humidificación activa.
• Si hay signos de obstrucción grave en la vía aérea: apagar el respirador, pinzar tubo-
despinzar, lavar con mucolítico insuflando con ambú y aspiración, primero cerrada y, si no
mejora, abierta (imprescindible llevar el EPI de AEROSOLES).

7. Anticoagulación profiláctica y terapéutica

• Heparina de bajo peso molecular. Considerar 3 niveles de riesgo de TVP/TEP.

➢ Nivel 1 (riesgo estándar) administrar enoxaparina profiláctica: si < 90 kg → 40 mg sc/día; si ≥

90 kg → 60 mg sc/día, si IMC > 40 kg/m2→40 mg sc/12.

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➢ Nivel 2 (riesgo alto): paciente más de 7 días relajado, persistencia de Dímeros D elevados o
reelevados, con normalidad o mejoría de otros parámetros de inflamación, o trombocitosis >
600.000 u otros factores de riesgo, administrar enoxaparina a dosis de 40 mg sc/12 h. Si IMC
> 40 kg/m2→60 mg sc/12.

• Evaluar cada 7 días continuar con estas dosis según la evolución. Reducir dosis a nivel 1 si
mejora la inflamación y la movilización.
• Solicitar las pruebas descritas en la página 4 (investigación).

➢ Nivel 3: anticoagulación terapéutica: Enoxaparina 1 mg/kg/12 h o Fondaparinux 7,5 mg (10

mg si >100 kg)

• Paciente con alta sospecha de TVP → anticoagular hasta descartar el diagnóstico con
ecografía vascular de miembros inferiores.

• Paciente con sospecha de TEP (hipoxemia, taquicardia e hipotensión inexplicadas):

inicialmente administrar una dosis de heparina sódica no fraccionada 5.000 UI iv hasta
descartar el diagnóstico mediante ecocardiografía y angio-TAC. Después continuar según la
gravedad del cuadro con enoxaparina, fibrinolíticos, etc.

Consideraciones para todos los pacientes:

• Valorar contraindicaciones de anticoagulación y riesgo de sangrado antes de aumentar dosis.

• Usar métodos mecánicos de tromboprofilaxis cuando presenten alto riesgo hemorrágico.
• Pacientes con anticoagulantes orales anti vitamina K: suspender anticoagulación oral y pasar
a enoxaparina a dosis terapéuticas.
• Antes de aumentar la dosis de enoxaparina valorar: cifra de plaquetas, niveles de fibrinógeno
TP y TTPA.
• Ajustes:
o F renal (<30 mL/min): 50%
o < 50.000 plaquetas: 50%
o < 25.000 plaquetas: suspender
• Solicitar las pruebas descritas en la página 4 (investigación).
• Realizar movilizaciones pasivas e iniciar movilizaciones activas en cuanto sea posible.

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TABLA-RESUMEN DE FÁRMACOS ACTIVOS frente a SARS-Cov-2 y su dosificación

FÁRMACO NOMBRE COMERCIAL DOSIS Vía Duración

200/50 mg,
Lopinavir/ritonavir Kaletra® oral 5-7 días
2 cp/12h, 5 ml/12h
Azitromicina 500 mg/24h Oral o
5-7 días
Claritromicina 500 mg/12h intravenoso
Cloroquina fosfato Resochin® 500 mg/12h oral 5-7 días
200 mg/12h
Hidroxicloroquina Dolquine® (dosis de carga de 400 mg/ oral 5-7 días
12h día 1º)
200 mg (1ª dosis), seguida No definida,
Remdesivir Remdesivir intravenoso
de 100 mg/24h hasta 10 días
> 75 kg: dosis única 600 mg Intravenoso Autorizada 1 infusión iv
Tocilizumab (Anti-IL·6) RoActemra® (inyección sc. Aconsejable máximo 3
< 75 kg: dosis única 400 mg infusiones separadas 12 h
jeringa 162 mg. )

Sarilumab (Anti-IL·6) Kebzara® 200 mg subcutáneo Una dosis

Baricitinib (Inhib. JK) Olumiant® 8 mg/24h oral 7 días

100-200 mg/24h
Anakinra (Anti-IL·1R) Kineret® subcutáneo 7 días
(1-2 mg/kg/día)
Teicoplanina Targocid® 400 mg/24h Intravenoso 7 días
Interferón Beta-1b Betaferon Extavia® 0.25 mg/48h subcutáneo 7-10 días

TABLA-RESUMEN DE FÁRMACOS ACTIVOS frente a SARS-Cov-2 :efectos adversos e interacciones

NOMBRE
FÁRMACO COMERCIAL Efectos adversos Interacciones
Inhibidor del CYP3A4. Especial relevancia con: azoles,
estatinas, antiarrítmicos, opiaceos, rifampicina, otros
antibióticos, antihipertensivos, antiepilépticos, acenocumarol y
Lopinavir/ritonavir Kaletra® Gastrointestinales (diarrea), hepatotoxicidad ACODS, antiagregantes, sildenafilo y otros inhibidores de la
fosfo-diesterasa, corticoides inhalados, quetiapina,
anticonceptivos orales
https://www.hiv-druginteractions.org/checker
Bloqueo isoformas CYP3A4 citocormo P450 (eritromicina >>
claritromicina >> azitromicina). Evitar o vigilar con triptanes,
Azitromicina Gastrointestinal (dolor epigástrico, gastritis, aumento peristaltismo, nauseas y
Zitromax®, vómitos), hepatotoxicidad, trast. muscular. Flebitis en iv. Alargamiento intervalo QT.
ciclosporina, anticomiciales, quinidina, metadona, terfenadina,
Klacid® ACO, estatinas, metrotrexato, tuberculostáticos., ritonavir y
Claritromicina Ototoxicidad Pancreatitis
otros IP del VIH, antiarrítmicos. Monitorizar intervalo QTc y
riesgo de taquiarritmias

Cefalea, fatiga, síntomas digestivos (dolor abdominal, nauseas, vómitos, diarrea),

Monitorizar intervalo QTc y riesgo de taquiarritmias con
bradicardia sinusal, trastornos dermatológicos (prurito sobre todo si raza negra,
fármacos que loalarguen . Aumenta concentración de digoxina
Cloroquina fosfato Resochin® exantema, fotosensibilidad, toxicodermia –a veces extensa y grave-) y patología
y ciclosporina. Distonías con metronidazol. Evitar problemas
oftalmológica (visión borrosa, alteraciones de la acomodación, queratopatía y
de absorción con antiácidos. Deben distinguirse los efectos
Hidroxicloroquina Dolquine® retinopatía por acumulación del fármaco en la melanina retiniana); más raramente
adversos esperados por uso prolongado frente a las pautas
trastornos hematológicos, otológicos, insomnio, agitación o episodios psicóticos. En
posológicas cortas que se indican en esta infección viral.
dosis altas y/o periodos largos puede causar neuropatía periférica o miopatía.

Remdesivir Remdesivir Hipotensión infusional Contraindicado si uso agentes vasopresores

Reacciones infusionales, Riesgo aumentado de infecciones (convencionales y

Tocilizumab (Anti-IL·6) RoActemra® oportunistas)
Escasas

Reacciones infusionales, Riesgo aumentado de infecciones (convencionales y

Sarilumab (Anti-IL·6) Kebzara® oportunistas)
Escasas

Moderado riesgo aumentado de infecciones (convencionales y oportunistas, VHB),

Baricitinib (Inhib. JK) Olumiant® sobre todo en > 65 años; linfopenia moderada
Escasas

Anakinra (Anti-IL·1) Kineret® Reacciones infusionales, bajo riesgo de infecciones (convencionales y oportunistas) Escasas

Teicoplanina Targocid® Reacciones infusionales, escaso riesgo de nefro y oto o neurotoxicidad, citopenias Moderadas

Síndrome pseudogripal, fiebre, cefalea, hipertonía, miastenia, exantema, nausea,

Betaferon
Interferón Beta-1b Extavia®
diarrea, linfopenia, leucopenia, reacción local, debilidad, artralgia, evitar en enf. Escasas
psiquiátrica y depresión (grave)

Bibliografía
1. Documento técnico. Manejo clínico de la COVID-19: tratamiento médico. Ministerio de Sanidad. Gobierno de España. Versión 19/3/2020
2. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO ANTIVIRAL ESPECÍFICO DE LOS CASOS CONFIRMADOS DE PACIENTES ADULTOS CON SARS-COV-2 (Covid
2019). Área Clínica de Médica. Hospital Universitari i Politècnic la Fe. Valencia.
3. Surviving sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). ESICM. 2020.
4. Gautret P, Lagier JC, Parola P, et al. Hidroxicloroquine and azhitromicin as treatment of COVID-19: results of an open-label13 non-
randomized clinical trial. Int J Antimicrob Agents. 2020. Epub ahead of print.
5. Baron SA, Devaux C, Colson P et al. Teicoplanin: an alternative drug for the treatment of coronavirus COVID-19. Int J Antimicrob
Agents. 2020. Epub ahead of print.
Versión 5.0 07-04/2020 Manual COVID-19

Tabla 5

Fármaco Clasificación Objetivo /mecanismo Dosis Efectos adversos

atorvastatina Otras Cardioprotector; 40-80 mg/día VO

indicaciones inmunomodulador
(Lipitor)

pravastatina Otras Cardioprotector; 80 mg/día VO

indicaciones inmunomodulador
(Pravacol)

remdesivir En RNA dependiente 200 mg iv x 1; Náuseas, vómitos,

investigación elevación de ALT
RNA inhibidor de la después, 100
polimerasa mg/día iv, hasta
10 días

hidroxicloroquina Otras Múltiples acciones; 400 mg/12 h Alargamiento del QT

indicaciones previene la unión a ACE2, durante dos días;
presentación transporte después, 200
en el endosoma y mg/12 h durante
posiblemente otros. 5 días

lopinavir/ritonavir Otras Inhibidor de 3CLpro 400/100 mg /12 Alargamiento del QT,

indicaciones (proteasa viral) h hasta 10 días
(LPV/r o Kaletra) elevación de ALT

interferón beta-B1 Otras Inmunomodulador; Determinar la Depresión, reacción del

indicaciones mejora la inmunidad viral dosis para COVID punto de inyección,
(Betaseron)
innata y adaptativa progresivo síndrome similar a la
gripe

tocilizumab Otras Anticuerpo monoclonal Determinar la Elevación de ALT

indicaciones anti receptor de IL6 / dosis para
(Actemra)
indicado en el síndrome COVID/CRS
de liberación de
citoquinas

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Versión 5.0 07-04/2020 Manual COVID-19

8. Manejo respiratorio. Oxigenoterapia, intubación, ventilación.

En el manejo de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda por COVID-19 debe tenerse en
cuenta que:

• Existen 3 formas de presentación:

- Hiperaguda: Hipoxemia grave que requiere intubación inmediata. Estos pacientes
pueden desaturarse rápidamente con las terapias no invasivas, por lo que debe
preverse con antelación cualquier deterioro.
- Indolente: hipoxemia moderada/grave pero sin aumento del trabajo respiratorio.
- Bifásica: inicialmente indolente para empeorar a partir del 5ª día (súbito
empeoramiento de la hipoxemia y extensión de los infiltrados pulmonares con
consolidación).
• Padecen una enfermedad infecto-contagiosa transmitida por contacto y gotas y debemos
protegernos.

Las técnicas con mayor riesgo de generar aerosoles y que precisan las máximas medidas de
protección son:
• Intubación endotraqueal
• Resucitación cardiopulmonar
• Broncoscopia
• Traqueostomía
• Aspiración de secreciones con sistemas abiertos (no es nuestro caso, dado que todos
tendrán sistema cerrado; sin embargo, algunos pacientes presentarán impactación mucosa
y obstrucción de la vía aérea y precisarán en algún caso lavado con Hyaneb, insuflación con
ambú y aspiración abierta).
• Oxigenoterapia de alto flujo (ONAF) y ventilación mecánica no invasiva (VMNI)

En estos casos, la correcta colocación y retirada del EPI para aerosoles deben ser exquisitas y
prioritarias.

Disponemos de diferentes modalidades de oxigenoterapia. En todas ellas, una SpO2 92-94% será
suficiente, por lo que deberemos pautar la mínima FiO2 para alcanzar ese objetivo, evitando siempre
valores por encima de 96% dado que favorece las atelectasias por reabsorción y toxicidad por
hiperoxia:

a. Cánulas nasales, mascarillas venturi (ventimask), mascarilla con reservorio (O2 100%):
menor riesgo de aerosolización. Si SpO2 < 95% con O2 15 L/min o trabajo respiratorio
aumentado pasar a:
b. Modalidades no invasivas:
i. ONAF:
1. Opción en SDRA ligero-moderado.
2. Flujos altos > 50 L/m y FiO2 para mantener SpO2 92-94%.
3. Precisa una monitorización estrecha de SpO2, FR y signos de distrés
respiratorio (habla entrecortada, disnea reposo, uso de musculatura
accesoria).
4. Criterios de fracaso que indican necesidad de intubación endotraqueal y
ventilación invasiva:
• Persistencia de la taquipnea

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Versión 5.0 07-04/2020 Manual COVID-19

• Incoordinación toracoabdominal
• Uso de musculatura accesoria
• Ausencia de mejoría de hipoxemia
• Fallo orgánico asociado (hemodinámico, neurológico)
• Índice ROX (SpO2/FiO2/FR) < 3, 3,5 o 4 a las 2, 6 y 12 h de terapia
respectivamente.
5. Existe riesgo potencial de aerosolización al no ser un sistema estanco,
aunque los estudios experimentales indican que la emisión de gotas a un
flujo de 60 L/m alcanza los 30 cm pero no los 60 cm (menos que con la tos
o estornudo).
No obstante, para minimizar el posible riesgo de aerosolización durante la terapia con gafas
nasales, VMK, VMK+reservorio u ONAF, colocaremos una mascarilla quirúrgica encima y se
cambiará a diario. Si el paciente no la tolera, se le indicará que se la ponga cuando el personal entre
en la habitación. En el caso del ONAF y VMNI, el personal se protegerá con un EPI Medio o
Avanzado en función de la tarea a realizar y proximidad al paciente.
ii. CPAP: 8-10 cm H2O. Opción alternativa a ONAF en SDRA ligero-moderado con
hemodinámica estable. Vigilar hipoxemia y trabajo respiratorio por posible
evolución bifásica. Ver a continuación.

iii. Ventilación mecánica no invasiva:

1. Elevado riesgo de fracaso: utilizar en casos muy seleccionados (EPOC con
hipercapnia asociada o SDRA leve). Se ha visto que retrasa la intubación y
se asocia con una mayor mortalidad en pacientes con SDRA.
2. Criterios de fracaso:
• No iniciar si:
o SOFA ≥ 5
o PAS < 90 mmHg
o Acidosis metabólica pH < 7,25
o Fallo orgánico asociado
o SAPS II > 34
• Ausencia de mejoría oxigenación o índice HACOR > 5 tras 1 h de
terapia

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Versión 5.0 07-04/2020 Manual COVID-19

3. Aparataje: preferible el Servo U con sistema de doble rama, codo azul.

Como alternativa, el Philips V60 con circuito de rama única y codo
transparente o naranja con filtro antimicrobiano.

4. Monitorización estrecha de los Vt generados (<6-8 ml/kg peso ideal) para

minimizar el riesgo de VILI inducido por el paciente (P-SILI - patient self
inflicted lung injury-). Por ello, es preferible iniciar la terapia en modo
CPAP ≥ 10 cmH2O.

5. Riesgo de aerosolización al no ser un sistema estanco. No se empleará

humidificación activa. El personal se protegerá con EPI_COVID. En el caso
del Servo U, colocaremos filtros antimicrobianos en rama inspiratoria y
espiratoria. En el caso de la V60, colocaremos un filtro antimicrobiano
intercalado entre el circuito y codo. Los filtros se cambiarán cada 24h.

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Versión 5.0 07-04/2020 Manual COVID-19

c. Ventilación mecánica invasiva. Detallamos el procedimiento de la intubación

endotraqueal y los cuidados posteriores:

Procedimiento de la intubación endotraqueal:

a. Mínimo personal necesario dentro del cuarto del paciente: 2 médic@s (el más
experimentado estará a cargo de la vía aérea) y 1 enfermer@. Una auxiliar en zona sucia a
2 metros de la cama para entregar el material solicitado.
b. EPI Avanzado aerosoles: mascarilla FFP2 o FFP 3, capucha impermeable o gorro, pantalla
o gafas, bata impermeable (si no lo es, cubrirse con la funda de plástico) y guantes largos
(por encima del puño de la bata).
c. Material:
− Comprobar respirador. Tapar suavemente la Y, verificar ciclado correcto.
Vt 6 ml/Kg peso ideal, FR 20, I/E: 1:2, PEEP 10 cm H2O, FiO2 100%
− Torre de oxígeno.
− Sonda de aspiración Yankauer.
− Aspiración comprobada.
− Ambú con filtro antimicrobiano montado, bolsa reservorio y válvula de PEEP.
− Comprobar ausencia de fugas.
− Caudalímetro de O2 15 L/min conectado a Ambú.
− Cánula Guedel.
− Laringoscopio con fuente de luz que moleste a la vista.
− Guía Frova.
− 2 tubos endotraqueales con balón comprobado y fiadores montados (1 para IOT
estándar y otro preformado en J para videolaringoscopio)
− Mascarilla laríngea AuraGain® (sobre el carro RCP, sin abrir). Tiene la posibilidad
de introducir a ciegas o con fibro un TET del 7,5.
− Silkospray.
− Fonendoscopio (ubicados a la entrada de la zona sucia). Se sustituirá por otro
limpio al finalizar el procedimiento.
− Capnógrafo colocado entre Y del circuito y HMEF (blanco con codo).
− Videolaringoscopio a pie de cama ENFUNDADO, ENCENDIDO y con pala
conectada (3, 4 o hiperangulada gris). Menor riesgo de aspiración de aerosoles y
mayor porcentaje de éxitos, requiere entrenamiento previo.
− Fibrobrobcoscopio a pie de cama ENFUNDADO, ENCENDIDO. Aspimoc
conectado y cánula VAMA.
− Sistema de aspiración cerrado montado en el circuito.
− Filtro antimicrobiano (amarillo) en rama inspiratoria y espiratoria.
− Pinza metálica (pean, mosquito recto, Kocher o similar). Las azules no tiene
firmeza suficiente.
− Preferencia de humidificación pasiva con filtro antimicrobiano (HMEF) sobre la
activa para evitar aerosolización.
− Si precisa aerosolterapia, usar humidificación activa con el Aerogen montado a
la entrada de la cazoleta.
− Estabilizar hemodinámicamente antes de intubar si es posible con cristaloides y
noradrenalina. Adrenalina y atropina CARGADAS.
− Fenilefrina o efedrina acceso rápido.

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Versión 5.0 07-04/2020 Manual COVID-19

d. Maniobra:
1. Valorar predictores de vía aérea difícil:
− Obesidad
− Movilidad cervical
− Apertura bucal < 3 traveses de dedo
− Distancia tiromentoniana < 3 traveses de dedo
− Test de la mordida del labio superior: clase 3

2. Valorar dificultad ventilatoria (acrónimo OBESE)

− Obesidad
− Barba
− Edad > 55 años
− Snore (SAOS, roncador)
− Edentolous (desdentado)
3. Preoxigenar dependiendo del tipo de oxigenoterapia en ese momento.
(mascarilla con reservorio, inspiron 100%, ONAF, CPAP, VMNI)
4. Secuencia de inducción rápida, preferentemente con ketamina (0,5-1 mg/Kg en
1 min para evitar la apnea) + rocuronio (preferible 1,2 mg/Kg dosis máxima para
parálisis precoz) +/- midazolam (1 mg iv) opcional +/- fentanilo (50 μg iv).
5. Evitar si lo permite, ventilación con ambú. En caso de utilizarse, se colocará un
filtro entre la máscara y la válvula y se realizará con dos personas (uno sellará la
máscara y otro ventilará con frecuencias altas y bajo volumen corriente).
6. Comprobar posición correcta del tubo mediante auscultación y capnógrafo.
7. Conectar al paciente directamente al respirador con el capnógrafo, filtro HMEF y
sistema de aspiración cerrado montados. Si ya se ha utilizado, podrá conectarse
al respirador o ambú según la situación.

Cuidados postintubación:

a. Comprobar TET con capnografía y fonendoscopio (detectar asimetrías).

b. Objetivos generales:
− P meseta <30 cmH2O
− Driving pressure < 15 cmH2O
− Vt 4-8 ml/kg peso ideal
− FR necesaria para mantener pH>7,20 y pCO2 < 60 mmHg, evitando
atrapamiento en la curva de flujo espiratorio

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Versión 5.0 07-04/2020 Manual COVID-19

− Mínima FiO2 para mantener SpO2 92-94%

− índice de estrés 1, reflejado por curva presión-tiempo rectilínea en modo
volumen control
c. Sedorrelajación y analgesia. Ajustar sedación para BIS 40-60.
d. Valorar maniobra de reclutamiento en ausencia de hipotensión (ver protocolo
correspondiente).
e. Valorar decúbito prono si PaO2/FiO2 < 150 mmHg y/o disfunción del ventrículo derecho
(ver protocolo correspondiente).
f. Minimizar las aspiraciones de secreciones. Sólo se harán las necesarias guiándonos por las
curvas del respirador y con sistema cerrado. Nunca lo haremos de forma rutinaria.
g. Cualquier maniobra que precise la desconexión del TET (cambio de filtros, HME, etc.), se
realizará pinzando el TET con una pinza metálica sobre una gasa para protegerlo y siempre
durante la fase espiratoria mirando las curvas. Seguidamente se parará el respirador y
SÓLO entonces se desconectará el circuito para hacer la maniobra. Tras ello, se
conectará el circuito, se despinzará el TET y se reiniciará el respirador por este orden. Las
pinzas azules de plástico no son recomendables por carecer de firmeza.
h. Asegurar y comprobar la firmeza de las conexiones del TET a los codos y al circuito para
evitar desconexiones accidentales y aerosolización al entorno.
i. Inicialmente se empleará humidificación pasiva con filtro (HMEF) salvo que la situación
clínica del paciente precise humidificación activa (ver protocolo correspondiente) por
presencia de impactaciones mucosas o necesidad de reducir el espacio muerto
instrumental o de aerosolterapia.
j. En caso de necesidad de aerosolterapia, hemos de saber que los dispositivos de malla
vibratoria (Aerogen) son seguros. Si el paciente se encuentra con humidificación pasiva
(HMEF), cambiaremos a humidificación activa colocando el Aerogen a la entrada de la
cazoleta (ver protocolo correspondiente). De esta forma el sistema será totalmente
estanco y no precisará hacer ninguna desconexión para administrar la terapia.
k. Como muestras microbiológicas serán preferibles el BAS o miniBAL por encima del BAL.

Ventilación mecánica

Para el manejo ventilatorio de estos pacientes se han descrito dos fenotipos (Gattinoni et al. ICM in
press)

Fenotipo L: existe fundamentalmente una alteración de la perfusión (microtrombosis,

vasoconstricción hipóxica), no es SDRA. Complianza conservada, pocos infiltrados, no usar PEEP
alta, ya que puede comprometer la función ventricular derecha. Si hipercapnia usar Vt 6-8 ml/kg
siempre que P plateau < 28 cm H2O y driving pressure < 15 cm H2O para evitar atelectasias.

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Versión 5.0 07-04/2020 Manual COVID-19

− Low elastance (complianza elevada)

− Low V/Q
− Low recruitability
− Limited PEEP response
− Candidato a tratamiento con óxido nítrico

Fenotipo H: existe edema y colapso. Es SDRA.

− High elastance (baja complianza)

− Higher recruitability
− High R-L shunt
− Higher PEEP response

Los esquemas que vienen a continuación, realizados por el equipo de Anestesiología y Reanimación
del Hospital Clínic de Barcelona presentan de forma muy didáctica y muy aproximada, nuestra
práctica habitual en el manejo del SDRA grave.

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Versión 5.0 07-04/2020 Manual COVID-19

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Versión 5.0 07-04/2020 Manual COVID-19

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Versión 5.0 07-04/2020 Manual COVID-19

Esquema completo de la maniobra de reclutamiento

Fase ascendente o de apertura hasta alcanzar la presión transpulmonar necesaria según la situación clínica seguida de la fase
descendente o de titulación de PEEP óptima. Tras ésta, se realizará una nueva MR de menor duración y presurización, programándose
la PEEP a aquella asociada a la mejor Cdin + 2 cm H2O, así como el resto de parámetros de ventilación protectora.

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Versión 5.0 07-04/2020 Manual COVID-19

9. Indicaciones de ECMO

10. Protocolos de analgesia y sedación del GTSAD_SEMICYUC en pacientes con infección

por SARS-Cov-2 (COVID-19) en caso de desabastecimiento.

https://semicyuc.org/covid-19/#Enlaces

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Versión 5.0 07-04/2020 Manual COVID-19

11. Nutrición

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Versión 5.0 07-04/2020 Manual COVID-19

12. Fisioterapia
Las sociedades científicas SEPAR y SORECAR han desaconsejado el tratamiento fisioterápico
respiratorio durante el periodo infectivo para evitar la generación de aerosoles que pueden
permanecer varias horas en el aire y varios días en las superficies, aumentando la posibilidad de
contagio de los profesionales que atienden al paciente. En nuestro caso se valorará el
riesgo/beneficio en cada caso.

• En pacientes intubados.
o Cuidado postural básicamente en prono para reclutamiento si no existen
contraindicaciones y según tolerancia del paciente.
o Elevación de la cabeza (30°-45°-60°) según tolerancia y posición de Standing si la
cama lo permite, para aumentar la eficiencia respiratoria y mantener el volumen
pulmonar
o Movilizaciones. Se realizarán movilizaciones pasivas y activas cuando el paciente
colabore, que pueden ser realizadas por el personal de enfermería y/o un
fisioterapeuta.

• Tras la extubación del paciente se puede realizar:

o Ejercicio respiratorio: expansión pulmonar, respiración lenta profunda con
movilización de hombros.
o Mover las secreciones desde los segmentos inferiores pulmonares, se pueden
añadir dispositivos de PEP para facilitar la expectoración con maniobras de flujo
de alta velocidad, ciclo activo.
o Cinesiterapia activa. Pueden requerirse otras técnicas de terapia física como
estimulación de diafragma, electroestimulación muscular.

Tras negativizarse, se iniciará pauta de tratamiento acorde a su situación. La negatividad del virus
suele llegar a partir de las dos semanas de enfermedad. Tras la extubación realizar dos test del virus
en fosas nasales (RT-PCR) con un intervalo de 24 horas. Si ambos test son negativos, puede inciarse
una fisioterapia respiratoria específica para cada caso.

13. Triaje
Se recomienda la lectura del documento del Ministerio de Sanidad.

https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-
China/documentos/AspectosEticos_en_situaciones_de_pandemia.pdf

27
 Versión 5.0 07-04/2020
ACTORES Y RECOMENDACIONES GENERALES RELACIONADOS CON LA ADECUACIÓN ASISTENCIAL
Y LA ÉTICA DE LAS DECISIONES ANTE SITUACIONES EXCEPCIONALES DE CRISIS EN LAS UNIDADES
DE CUIDADOS INTENSIVOS:
Relacionados con
el RECURSO
(disponibilidad y alternativas)
FACTOR RECOMENDACIÓN
▪ Disponer de un plan de
contingencia de emergencia que
planifique la distribución de
pacientes entre áreas
geográficas.
▪ Valorar la posibilidad de
transferencia o derivación a
otro centro con posibilidades,
siempre y cuando el paciente
PLAN DE cumpla los criterios de
CONTINGEN-
reversibilidad e idoneidad de
CIA ingreso en UCI.
TERRITORIAL ▪ Valorar la posibilidad de ampliar
la capacidad de las UCI locales,
facilitando ingresos en otras
áreas habilitadas para esta
epidemia con recursos
adecuados.
▪ Es prioritario la solidaridad
entre centros para maximizar el
bien común por encima del bien
individual.
▪ Minimizar los ingresos
condicionados a pruebas
terapéuticas y los ingresos de
pacientes con decisiones
previas de adecuación de la
intensidad terapéutica.
▪ Fomentar aquellos
procedimientos que faciliten el
destete de ventilación
mecánica según medicina
OPTIMIZA-
basada en la evidencia y agilizar
CIÓN DE LOS
los circuitos de traslados a
RECURSOS
planta, centros de derivación,
para poder liberar recursos
para otros pacientes.
▪ No ingresar pacientes que han
dejado escritas voluntades
anticipadas que rechazan
cuidados intensivos y
ventilación mecánica.
Manual COVID-19
Relacionados con las
CARACTERÍSTICAS PERSONA
/ SITUACIÓN GLOBAL
FACTOR RECOMENDACIÓN
▪ Valorar el paciente de
forma global, y no la
enfermedad de forma
aislada.
▪ En el caso de personas
mayores, esto
implica tener en cuenta
otros aspectos más allá
de la “edad cronológica”,
relacionados con su
“edad biológica” (grado
VALORACIÓN
de fragilidad,
DE LA multimorbilidad…). OUTCOMES
PERSONA ▪ Conocer los valores y
preferencias de la
persona, consultando
siempre si dispone de un
documento de
voluntades anticipadas o
existe un plan de
cuidados anticipados, y
seguir sus instrucciones.
▪ Clasificación de las
personas según el
modelo de 4 prioridades
clásico de la UCI*
▪ Se priorizará los ingresos
en UCI de pacientes
clasificados como
Prioridad 1, en aquellos
hospitales que dispongan
Triaje basado
PRIORIZACIÓN de dispositivos de
en la JUSTICIA
DE LAS cuidados intermedios,
DISTRIBUTIVA
PERSONAS dejando estos últimos
según sus para los pacientes con
características prioridad 2.
y situación
actual ▪ Se tenderá a no ingresar
en unidades de cuidados
intensivos los pacientes
de prioridad 3 y 4 en
casos de crisis.
Relacionados con la
ÉTICA DE LAS
DECISIONES
FACTOR RECOMENDACIÓN
▪ Ante las situaciones de crisis
y la necesidad de estrategias
de asignación, desde la ética
se aboga por priorizar:
o la maximización de la
supervivencia al alta
hospitalaria.
o la maximización del
número de años de vida
salvados.
o la maximización de las
posibilidades de vivir de
cada una de las etapas de
la vida.
▪ Es importante señalar que la
edad cronológica (en años)
no debería ser el único
elemento a considerar en las
estrategias de asignación.
▪ Principio coste
/oportunidad: admitir un
ingreso puede implicar
denegar otro ingreso a otra
persona que puede
beneficiarse más (Evitar el
criterio “primero en llegar,
primero en ingresar”).
▪ Aplicar criterios estrictos de
ingreso en UCI basados en
maximizar el beneficio del
bien común.
▪ Ante pacientes críticos con
otras patologías criticas
diferentes a la COVID-19, se
debe valorar ingresar
prioritariamente el que más
se beneficie.
▪ Estos principios se deberían
aplicar manera uniforme a
todas las personas -y no de
forma selectiva a los de perfil
geriátrico o con patologías
crónicas.
28
 Versión 5.0 07-04/2020
▪ La modificación temporal y
excepcional de los criterios de
CONSENSO
ingreso debe ser compartida
de los
por todos los intervinientes en
CRITERIOS a el proceso.
aplicar
Adecuación de
la INTENSIDAD
TERAPÉUTICA
evolución
▪ En caso de desestimar ingreso a
UCI, el sistema tiene que ofrecer
Planificación alternativas asistenciales de
calidad, que cubran las
de las
necesidades básicas y
ALTERNA-
esenciales de las personas y sus
TIVAS
familias (incluyendo soporte
psicoemocional y el control
sintomático).
Manual COVID-19
▪ Establecer desde el
ingreso un plan de
adecuación terapéutica y
documentarlo en la
historia clínica con
definición clara de si
existe o no indicación de Principio de
ventilación mecánica.
CIONALIDAD
▪ En caso de
complicaciones o mala
evolución plantear una
des-intensificación
terapéutica sin dilación
según por futilidad e iniciar
medidas paliativas. En
este caso, es pertinente
derivar al paciente a un
área de menor
complejidad,
TRANSPA-
garantizando un plan de
atención paliativa.
Y CONFIANZA
▪ No ingresar a personas
en las que se prevé un
beneficio mínimo como
situaciones de fracaso
multiorgánico
establecido, riesgo de
muerte calculado por
escalas de gravedad
elevado, o situaciones
funcionales muy
PROPOR-
limitadas, condiciones de
fragilidad, etc.
▪ Valorar cuidadosamente
el beneficio de ingreso de
pacientes con expectativa
de vida inferior a 1-2
años, establecida
mediante herramienta
NECPAL o similar.
▪ Se debe comunicar a
pacientes /familiares lo
RENCIA extraordinario de la
situación y la justificación
de las medidas
propuestas.

* Modelo de 4 prioridades clásico de la UCI*

▪ Prioridad 1: pacientes críticos e inestables; necesitan monitorización y tratamiento intensivo que no

puede ser proporcionado fuera de la UCI.
▪ Prioridad 2: Pacientes que precisan monitorización intensiva y pueden necesitar intervenciones
inmediatas, no ventilados de forma invasiva pero con altos requerimientos de oxigenoterapia y con
fracaso de otro órgano.
▪ Prioridad 3: Pacientes inestables y críticos, con pocas posibilidades de recuperarse a causa de su
enfermedad de base o de la aguda.
▪ Prioridad 4: Beneficio mínimo o improbable por enfermedad de bajo riesgo o situación de enfermedad
avanzada.

BIBLIOGRAFÍA:
White DB, et al. Who should receive life support during a public health emergency? Using ethical principles to
improve allocation decisions. Ann. Intern. Med. 150, 132–138 (2009).
Downar J, et al. Palliating a Pandemic: ‘All Patients Must Be Cared For’. J. Pain Symptom Manage. 39, 291–
295 (2010).
Organisation W. H. Guidance for managing ethical issues in infectious disease outbreaks. World Heal. Organ.
62 (2016).
Thompson, et al. Pandemic influenza preparedness: An ethical framework to guide decision-making. BMC
Med. Ethics 7, (2006).
Falvey JR, et al. Frailty assessment in the ICU: translation to ‘real-world’’ clinical practice’. Anaesthesia 74,
700–703 (2019).
Leong I, et al. The challenge of providing holistic care in a viral epidemic: Opportunities for palliative care.
Palliat. Med. 18, 12–18 (2004).

29
Versión 5.0 07-04/2020 Manual COVID-19
Saxena A. et al. Ethics preparedness: Facilitating ethics review during outbreaks - Recommendations from an
expert panel. BMC Med. Ethics 20, 1–10 (2019).
Grasselli G, et al. Critical Care Utilization for the COVID-19 Outbreak in Lombardy, Italy.
Early Experience and Forecast During an Emergency Response. JAMA. March 13, (2020).

Priorización en pacientes oncohematológicos

14. Recomendaciones sobre uso de medicamentos y en pacientes inmunodeprimidos

Tabla 5
Situación clínica Recomendación Notas / Consideraciones

Todos los pacientes Continuar con las estatinas si se han prescrito. Si La enfermedad cardiovascular es un
ingresados no hay contraindicación y para los que no tienen factor de riesgo mayor para la
estatinas pautadas, considerar comenzar con: gravedad de la COVID-19.

atorvastatina 40 mg/día o rosuvastatina 20 mg/día Además, las estatinas pueden ayudar

a promover la respuesta antiviral
Cuando se espera una mayor interacción con
innata inmune.
atorvastatina o rosuvastatina, debería considerarse
pitavastatina 2 mg/día (o pravastatina 80 mg/día si Si la CPK ≥ 500 U/l, no iniciar una
no se dispone de pitavastatina)1 estatinas.

Evitar los AINE. Se observado empeoramiento Evitar las estatinas si GOT>3 veces
clínico con esta medicación. superior al límite normal.

Interrumpir los esteroides inhalados, ya que

30
Versión 5.0 07-04/2020 Manual COVID-19

pueden reducir la inmunidad local y promueven la

multiplicación viral, a menos que sea necesario por
indicaciones agudas.

IECA / bloqueadores de receptores de

angiotensina:

▪ Es interesante el papel potencial de los IECA /

bloqueadores de receptor de angiotensina en la
fisiopatología de esta enfermedad, ya que el que
el virus SARS-CoV-2 se une al receptor de la ECA2
para la entrada celular. Existen teorías de que
esto puede mejorar o empeorar la enfermedad
COVID-19.

▪ Actualmente no hay datos que respalden el inicio

o la suspensión de IECA / ARAII en ningún
paciente con COVID-19. De hecho, no se
recomienda suspender estos medicamentos en
pacientes con COVID-19 excepto si el paciente
desarrolla una insuficiencia renal aguda,
hipotensión u otra contraindicación. Cuando el
paciente se está recuperando de su síndrome
viral, puede reanudar su medicación habitual y, si
está indicado, volver a tomar IECA /ARA II si
existe indicación primaria, como la presencia de
una fracción de eyección baja persistente.

1 Si ya está tomando una estatina, no es necesario cambiar a éstas.

2 Ensayo abierto actualmente: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04280705
3A partir del 15-3-2019, el uso compasivo es para pacientes ingresados con SARS-CoV-2 confirmado por PCR y ventilación
mecánica. Las exclusiones incluyen evidencia de fallo multiorgánico, necesidad de vasopresores, GOT > 5 veces el valor
normal, CrCl < 30 / HD / CVVH, o uso de otros agentes de investigación (los fármacos de investigación no incluyen
fármacos aprobados con otras indicaciones).

Liverpool interacciones medicamentos COVID-19: http://www.covid19-druginteractions.org/

15. Recomendaciones de uso de medicamentos en pacientes inmunodeprimidos

Tabla 6
Población especial Recomendación Notas

Si IgG < 400 Considerar inmunoglobulina iv a dosis

estándar de 1 g/kg/día durante dos días

31
Versión 5.0 07-04/2020 Manual COVID-19

Pacientes con trasplante Solicitar broncoscopia sólo si hay una Detección de interacciones con
cardiaco / hepático / renal descompensación significativa. antivirales si se están usando

Pacientes con trasplante Pauta por los equipos de Trasplante y

pulmonar Enfermedades Infecciosas. Consultar. La
inmunosupresión requiere estudiar caso
por caso.

No cambiar la inmunosupresión habitual

(evitar niveles altos según cada paciente)

Para pacientes en UCI con problemas del

tracto respiratorio: bolo
metilprednisolona 125 mg iv/12 h

32