TPAs en EEUU, Canal Potencial para La Atraccion de Clientes Al Sector de Servicios de Salud Costarricense

TPAs en ESTADOS UNIDOS:
canal potencial para la atracción de clientes

al sector de servicios de salud costarricense
Erick J. Apuy
Resumen Ejecutivo
Hallazgos principales
1. El contexto de los servicios globales de salud:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
3. El TPA en Estados Unidos:
•
•
•
•
•
4. Principales procedimientos médicos gestionados por el mercado del TPA:

•
•
5. Posicionamiento de Costa Rica y recomendaciones del TPA para el sector salud:
•
o
o
o
o
o
o
o
o
o
•
OBJETIVO GENERAL:
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Metodología
1. Investigación de escritorio en fuentes secundarias sobre el sistema de salud en

Estados Unidos y el mercado de seguros privados.
2. Visita al mercado (julio de 2018) para la obtención de información de fuentes

primarias. Se entrevistó a los siguientes perfiles:
3. Entrevista a entidades del sector salud costarricense con experiencia en manejo de

pacientes estadounidenses.
Introducción:
El contexto de los servicios globales de salud

¿Cuál es el tamaño del mercado
internacional de los servicios
globales de salud?
14 millones de personas
Entre 45-72 mil millones de USD
Fuente: 2016-2017 Global Buyers Survey, Medical Tourism Association / Patients Without Borders
Se evidencia que permite un
ahorro de entre 20% y 70% en
la factura médica
Fuente: Medical Tourism Association / Patients Without Borders

¿Quiénes interactúan en los servicios globales de salud?
Clientes Proveedores Brokers Viajes y Entidades

de salud turismo privadas
Fuente: elaboración propia con base de datos de visita al mercado y entrevistas

¿Quiénes son los principales atractores de servicios globales de salud?
Reino Unido
Canadá Polonia
Hungría Rumanía
Estados Unidos Corea del Sur
Turquía
Israel
México Cuba Tailandia Taiwán
Rep. Dominicana
India Filipinas
Costa Rica
Colombia Malasia
Brasil
Argentina
Fuente: 2016-2017 Global Buyers Survey, Medical Tourism Association

¿Cuánto gasta un paciente en otro país?
51%
de los procedimientos requieren una
inversión promedio de entre 10 y 50 mil USD
Más de $100 mil 6%

$50-$100 16%
$20-$50 mil 25%
$10-$20 mil 27%
$5-$10 mil 18%
Menos de $5 mil 8%
¿Cuánto gasta un paciente en otro país?
En promedio:
Un paciente estadounidense
espera al menos un ahorro de entre
$4.900 y $8.600
para considerarlo como una opción

¿Cuál es la razón más frecuente para hacer turismo médico?
Recibir un tratamiento médico de mejor calidad es el principal

motivo por el que los pacientes deciden viajar a otro país a obtenerlo
Recibir servicios de salud de mejor calidad que en su país 46%

El costo por los servicios de salud en su país es muy alto 22%
El tratamiento que requiere no está disponible en su país 18%
La calidad del sistema de salud en su país es deficiente 10%
El tiempo de espera para recibir tratamiento en su país es amplio 4%
¿El turismo médico genera una demanda ampliada de otros servicios?
¿Cuánto tiempo permanece el paciente en el país?
42,9% 40,8% 14,3% 2,0%
6 millones 5,7 millones 2 millones 280 mil

de pacientes de pacientes de pacientes pacientes
¿Con cuántos acompañantes viaja?
86%
de los pacientes
no viaja solo
74% 23% 3%
¿El turismo médico genera una demanda ampliada de otros servicios?
Esto significa que:

Los servicios globales de salud motivan a la
movilización de más de 29.5 millones de
personas en el mundo
(pacientes + acompañantes)

Capítulo 1
El mercado de los seguros
privados en Estados Unidos
¿Cómo funciona el mercado de
seguros de salud en EEUU?
El gasto en salud representa el 17,9% del gasto total en EEUU. Desde las reformas
introducidas al sistema de salud en 2010 el comportamiento ha sido muy variable, pero se
prevé se estabilice a partir de 2019 para reflejar un crecimiento estable del 3%
¿Cuánto vale el mercado de salud en EEUU?
Valor del mercado (2018 est.):
Crecimiento del gasto (2013-18):
Valor proyectado de crecimiento (2018-23):
Tasa proyectada de crecimiento (2018-23):
Gasto en salud en Estados Unidos:

(2010-2024)
Series1 Series2
4,6%
3,7%
3,3% 3,4% 3,5%
2,9% 2,9% 2,7% 2,8% 2,8% 2,9%
2,6%
2,1%
1,4% 1,3%
2,6 2,6 2,7 2,7 2,8 2,9 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024
Fuente: IBIS World / El cálculo contempla los gastos públicos y privados relacionadas con el tratamiento o prevención de la salud.
Estados Unidos posee el sistema de salud más caro del mundo, aún mayor que el de
economías desarrolladas europeas. El gasto promedio de un ciudadano en salud es de
$10.348, el doble que el promedio de países desarrollados
¿Cuánto vale el mercado de salud en EEUU?
Gasto en salud per cápita
(2016; PPP ajustado)
Estados Unidos $10 348

Suiza $7 919
Alemania $5 551
Suecia $5 488
Holanda $5 385
Austria $5 227
Promedio de países comparables* $5 198
Bélgica $4 840
Canadá $4 753
Australia $4 708
Francia $4 600
Japón $4 519
Reino Unido $4 192
Fuente: U.S. 2016 National Health Expenditures Account / *´Países comparables según indicadores de la OECD
La mayor parte del gasto tiene origen en el mercado de seguros privados de salud (34%),
seguido de seguros públicos del Gobierno (37%) y costeo personal (11%). Para efectos de este
estudio, el mercado privado resulta el foco principal de interés
¿Cómo se distribuye el gasto nacional en salud?
Según tipo de servicio o producto: Según origen de los fondos:

(2016) (2016)
Costeo personal;
11%
Seguros
privados de
Medicaid; 17% salud; 34%
Medicare; 20%
Fuente: IBIS World / U.S. CMS

El gasto en seguros privados desaceleró en 2016, después de dos años de robusto
crecimiento. Entre 2017-19 se prevé inestabilidad producto de la incertidumbre política por
las reformas sanitarias propuestas por la administración Trump
¿Cuánto vale el mercado de seguros privados de salud?
1,2 billones de USD: En 2018: En los próximos años:
Comportamiento del gasto en seguros privados de salud:

(USD miles de millones)
2 00 0,0 8,0 %
1 80 0,0
6,9%
7,0 %
5,7% 5,6%
1 60 0,0
6,0 %
1 40 0,0
5,1% 4,8% 4,9% 4,9% 4,9%

4,6% 4,8% 4,6%
1 20 0,0 4,4% 5,0 %
3,8% 4,0%
1 00 0,0
3,3% 3,4% 4,0 %
800 ,0
3,0 %
600 ,0 2,0%
2,0 %
400 ,0
1,0 %
200 ,0
864 899 928 946 1 000 1 069 1 123 1 187 1 244 1 286 1 349 1 411 1 473 1 544 1 620 1 698 1 776
0,0 0,0 %
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026
Fuente: IBIS World / U.S. CMS

El seguro de salud en EEUU
Consideraciones:
•
Fuente: U.S. Department of Health and Human Services

119 millones de personas están cubiertas por seguros públicos (Medicare y Medicaid,
principalmente), constituyen los pilares principales del sistema junto con aquellos que
pertenecen a la oferta privada de seguros
Antecedentes:
2010
1935 Patient Protection and
Social Security Act (SSA) Affordable Care Act
1950
1939 1965
Medicaid
Medicare
MEDICARE MEDICAID
Es un programa federal de seguro médico para Es un programa de ayuda para la cobertura médica
destinado a personas de bajos ingresos o en
personas mayores a 65 años; jóvenes con
circunstancias especiales; así como algunos servicios
incapacidades; o pacientes con enfermedades no brindados por Medicare. Cada Estado tiene reglas
como cáncer o renales en etapa terminal distintas sobre elegibilidad

Cerca de 20 millones de personas están cubiertas por Medicare. Su enmienda más reciente en
2006 (Parte C) permite que los planes sean ofrecidos por compañías privadas, cuyo por
paciente se les es cancelado posteriormente
¿Cómo funciona Medicare?
PARTE A PARTE B PARTE D PARTE C

Seguro Seguro Fármacos Medicare
hospitalario médico prescritos Advantage
(A+B+C)
El costo depende de la cobertura que el paciente elija, y

puede incluir primas, deducibles, copagos y coseguros
Alrededor de 23 millones de personas están cubiertas por Medicaid, programa de asistencia
social del Gobierno estadounidense. ACA expandió los beneficios de Medicaid, pero cada
Estado tiene la potestad de aplicar esta enmienda, por lo que funciona diferente según lugar
¿Cómo funciona Medicaid?
El costo depende de los ingresos de la persona y de las reglas de su Estado, estos pueden incluir primas,
deducibles, copagos y coseguros. Ciertos grupos están exentos de la mayoría de los gastos de su bolsillo.

En 2010 se da la mayor reforma al sistema de salud en EEUU, el cual generó una convulsión en
el mercado de seguros que se mantiene hasta la fecha. Por un lado, brindó cobertura y
beneficios sociales para una parte de la población; por otro, encareció los seguros privados
Antecedentes:
2010
1950
1939 1965
Medicaid
Medicare
Patient Protection and Affordable

Care Act (ACA)
2010

En 2010 se da la mayor reforma al sistema de salud en EEUU, el cual generó una convulsión en
el mercado de seguros que se mantiene hasta la fecha. Por un lado, brindó cobertura y
beneficios sociales para una parte de la población; por otro, encareció los seguros privados
Antecedentes:
2010
1950
1939 1965
Medicaid
Medicare
•
•
ACA •
Fuente: U.S. Department of Health and Human Services / elaboración propia con base en datos de visita al mercado y entrevistas
Producto del ACA (2010), la población estadounidense sin seguro médico pasó de 45
millones en 2009 a 28 millones en 2016. Esto ha generado a su vez una recarga en la oferta
de seguros, uno de los factores para el encarecimiento de las primas
¿Cuál es el tamaño total del mercado de seguros de salud?
Estados Unidos: cobertura de seguros de salud
(2016)
Población con seguro médico:

91,2% 292 millones de personas
*Población (+0,8% vs 2015)
total de EEUU:
Población no asegurada:
8,8% 28 millones de personas
(-3,2% vs 2015)
Fuente: Health Insurance Coverage in the U.S. (2016), Census Bureau / Población total de Estados Unidos a marzo de 2016
Texas (#2 en habitantes), California (#1), Florida (#3) y New York (#4) son los Estados más
poblados del país y al mismo tiempo quienes muestran más personas con seguro médico. Se
suman Estados como Georgia (#8) y North Carolina (#9), con una concentración importante
¿Dónde se localiza la población asegurada?
Concentración de la población asegurada según Estado:

(2016)
Pos. Estado Asegurados No Asegurados
Total 291 244 800 28 051 700
Fuente: Kaiser Family Foundation’s State Health Facts / Health Insurance Coverage in the U.S. (2016), Census Bureau
El sistema de seguros de salud en EEUU se divide en dos grandes categorías: pública y
privada. En el ámbito privado, predomina el segmento de trabajadores asegurados por su
empleador, el cual resulta foco de análisis para este estudio
¿Cómo se estructura este mercado?
*Tipo de seguro:
(2016; % participación)
Programas públicos del Programas privados:
Gobierno:
4,6% 16,2%
Público
16,7%
37,3%
Ambos
4,8%
55,7%
Privado
19,4% 67,5%
119 millones de asegurados 216 millones de asegurados

Fuente: Health Insurance Coverage in the U.S. (2016), Census Bureau / *Un mismo individuo puede estar cubierto por más de un tipo de seguro durante el año
El empleador puede contratar a una empresa aseguradora tradicional para cubrir a su planilla
(Fully-insured), o bien, utilizar sus propios recursos financieros para asegurarlos (Self-
insured). Es en este segmento de Self-insured donde concentran sus servicios los TPA
¿En cuál segmento se ubican los TPAs?
En el segmento de seguros privados:
Existen 178
millones de personas
aseguradas directamente por su empleador
El empleador puede asegurar a su trabajador bajo alguna de las siguientes modalidades:
a. Fully-insured b. Self-insured
Distribución de trabajadores privados asegurados según tipo de plan:
Fully-insured En el mercado de las

42% Self-insured empresas “Self-insured”
58% es donde ofertan las TPA
Fuente: Health Insurance Coverage in the U.S. (2016), Census Bureau

Un empleador Self-insured puede contratar a un TPA para que administre el fondo con el cual
brinda cobertura médica a sus trabajadores. Esta metodología permite a la empresa diseñar
un plan de salud flexible a la medida de sus necesidades, tamaño y sector productivo
¿En qué se diferencian ambas modalidades?
SELF-INSURED: FULLY-INSURED:
PAGOS
RIESGO
DISEÑO
DEL PLAN
GOBERNANZA

Existe una mayor cobertura de seguros médicos en la población, impulsada en gran medida
por el ACA. Actualmente, el mercado de seguros privados es convulso y su comportamiento
dependerá de las reformas sanitarias que puedan ser impulsadas por la administración actual
¿Qué está pasando en el mercado de seguros?
Patient Protection and
Affordable Care Act (ACA)
33,0
29,0 28,1 -8,3%
41,8
(CAGR 2010-16)
43,5 45,7 47,2 46,4 45,6
283,2
289,9 292,3 +2,2%
(CAGR 2010-16)
255,1 255,8 257,1 260,2 263,3
271,6 •
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Con seguro médico No asegurados
Fuente: Health Insurance Coverage in the U.S. (2016), Census Bureau / Current Population Survey Annual Social and Economic Supplement / Datos previos a 2013 pueden estar calculados bajo una metodología diferenciada.
Los seguros privados crecieron en promedio 2,5% desde 2013, impulsados por el segmento
de compra directa (personas que gastan de su bolsillo para adquirirlos), mientras que el
segmento de seguros por parte del empleador ha sido estable, con un crecimiento moderado
¿Qué está pasando en el mercado de seguros?
Crecimiento según segmento:
(CAGR 2013-2016)
Con seguro médico No asegurados
2013 2014 2015 2016
Este crecimiento de los seguros se TPA

distribuye de la siguiente forma:
+3,3%
+2,5%
A su vez, los Empleador +0,8%
seguros privados
se comportan así: Compra
directa +13,3%
Seguro público Seguro privado
El crecimiento se prevé sea mesurado hasta 2021, con un mayor dinamismo de la categoría de
seguros por parte del empleador, mientras una reducción en los de compra directa (al ser un
mercado más sensible a los posibles ajustes normativos en materia sanitaria)
¿Cuál será el comportamiento del mercado en próximos años?
Crecimiento de los seguros privados de salud:

(millones de personas)
2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026
0,6% 0,6% 0,5% 0,5% 0,6% 0,4% 0,3% 0,2% 0,3%

0,2%
0,5% 0,5%
0,0% 0,0% 0,0% 0,0%
-1,3%
-1,8%
-3,6% -4,7%
2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2026 2026
+0,2% +0,4%
-1,8%
Fuente: U.S. CMS / Datos entre 2017 y 2026 constituyen proyecciones oficiales.
¿Qué ha sucedido bajo la administración Trump?

(enero 2017 a octubre 2018)
Los ajustes, a octubre de 2018, están aún en marcha y dependerán de las

elecciones del Noviembre (Midterms), cuando se eligen asientos para el
Congreso y la Cámara de Representantes, ya que ante una mayoría
Republicana, ACA podría eliminarse.
¿Qué ha sucedido bajo la administración Trump?

(enero 2017 a setiembre 2018)
+34%
Ha incrementado el costo de las primas de seguros de salud desde 2017
+49%
Se prevé alcance este incremento en 2019
¿Qué implicación tendrá la eliminación del

“mandato individual” a partir de 2019?
Producto de esta confusión y reajustes, se prevé que una parte de

esta población quede excluida de estos mercados y busque servicios
médicos a costos accesibles, una posibilidad, es en el exterior
¿Qué sucedería ante la eliminación de ACA?
Todos estos factores generan un pronunciada

incertidumbre en el mercado de seguros, donde una parte
de la población se verá forzado a reajustar el acceso a la
cobertura de salud
Capítulo 2
El TPA en Estados Unidos:
perfil y mercados meta en los
que participa
¿Qué es un TPA?
En el sector de seguros de salud
Third Party Administrator
¿Qué es un TPA?
Funciona como intermediario entre:
Fuente: elaboración propia con base en entrevistas y visita al mercado

¿Cuáles servicios proveen las TPA?
Outsourcing:
•
Funciones típicas:
✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓
✓

¿Cuál es su participación de mercado?
Entre el
52-55%
de los trabajadores privados
asegurados están cubiertos por
planes de seguros administrados en
algún nivel por un TPA
Hasta 69 millones de personas bajo TPA’s

Fuente: U.S. SPBA / Corresponde a una estimación de esta entidad al contemplar TPAs de diferentes ámbitos, no únicamente aquellas que atienden planes de salud.
¿Cómo funciona un TPA?

El TPA es usualmente la cara comercial y la puerta de entrada a la RED de servicios, ya sea
para activar la cobertura de un seguro, atender un reclamo o cualquier trámite relacionado.
El beneficiario gestiona su seguro directa y únicamente con el TPA, no con su empleador
¿Cómo es el mapa de negocio de un TPA?
TPA

¿Cuál es el mercado principal de un TPA?
TPA El mercado meta del TPA se encuentra en:

a) Empleadores del sector privado que
ofrecen seguro de salud
Según cantidad de personas, los trabajadores asegurados por su empleador se concentran en los
Estados más poblados como California, Texas y Florida. Por otra parte, son los Estados de la región
Midwest en donde existe una mayor participación de empresas que aseguran a sus empleados
¿Dónde se concentra el mercado principal del TPA?
Concentración de los seguros privados por el empleador:

(2016)
Según participación del seguro en cada Estado: Según cantidad de personas aseguradas en cada Estado:
Fuente: Kaiser Family Foundation’s State Health Facts

Texas destaca por: i) 2° Estado con más habitantes; ii) 2° Estado con mayor población
asegurada; iii) 3° Estado con mayor crecimiento en la cantidad de asegurados desde 2013; y
iv) tener una relativa buena participación de asegurados por su empleador

(2016)
Según cantidad de personas aseguradas en cada Estado:

Asegurados %Var. CAGR
Pos. Estado %Part.
(millones) (2015-16) (2013-16)
Total general 100% 157,4 0,9% 0,4%
Fuente: Kaiser Family Foundation’s State Health Facts / A nivel Estatal, pueden haber diferencias en los datos nacionales con respecto a otras fuentes, por efectos de metodología.
Arkansas (+4,1%), Oklahoma (+2,2%), Alabama (+1,5%), y Texas (+1,4%), ninguno en el Top 10
de abajo, son los Estados en donde ha habido un mayor crecimiento desde 2013 en la
modalidad de seguros por parte del empleador

(2016)
Según participación del seguro en cada Estado:

%Part. en Asegurados %Var. CAGR
Pos. Estado
el Estado (millones) (2015-16) (2013-16)
Fuente: Kaiser Family Foundation’s State Health Facts / A nivel Estatal, pueden haber diferencias en los datos nacionales con respecto a otras fuentes, por efectos de metodología.
Estados de interés en términos de seguro médico, señalados anteriormente, como: Florida,
New York, California, Texas e Illinois son a su vez los principales Estados de donde provienen
los turistas estadounidenses a Costa Rica
Trabajadores privados asegurados por su empleador en los
principales Estados de origen del turismo a Costa Rica:
(2016)
Según participación de este seguro por Estado:

Asegurados Asegurados %Asegurados
Visitantes a
Pos. Estado %Part. en el Estado en el Estado por empleador
Costa Rica
(millones) (CAGR 13-16) en el Estado
Fuente: Kaiser Family Foundation’s State Health Facts / Instituto Costarricense de Turismo / Datos de visitantes al país corresponden a 2015.
b) Empleadores del sector privado que
ofrecen seguro de salud
“Self-insured”
Una empresa Self-insured puede administrar su propio fondo y plan de seguros para sus
empleados, o bien puede contratar a un TPA para que gestione a su nombre todas las
actividades en términos de servicio, pago de seguros, diseño del plan y demás vinculados
¿Cómo funcionan las empresas Self-insured?
Empresa Fondo Trabajador

Self-insured propio asegurado
•
Reclamos
Administración
Stop loss
Empresa Un TPA puede Trabajador

Self-insured administrar el asegurado
fondo
Costos
TPA
Las empresas Self-insured no están concentradas en pocos sectores, sino que existe una
amplia participación en diferentes ámbitos de la economía, tanto bienes como servicios.
Muchas de las corporaciones más grandes, de perfil multinacional, ha optado por ser S.I.
¿Qué tipo de empresas son Self-insured?
Sector Alimentario: Sector Retail: Sector Tecnología: Sector Turismo:
• • • •
• • • •
• • • •
• • • •
• • •
• • • Sector Energético:
• • •
• Sector Transportes: • •
• • •
• • Sector Manufactura:
• • • Otros:
• • •
Sector Finanzas: • • •
• • •
• • •
• • •
• • •
• •
Fuente: Department of Labor and Industries / elaboración propia con base en entrevistas y visita al mercado
El 39% de las empresas privadas en Estados Unidos son Self-insured (2016): esto significa
más de 74 millones de personas aseguradas bajo esta modalidad. Este es el tamaño del
mercado principal donde ofertan los TPAs
Comportamiento de empresas Self-insured
En Estados Unidos existen 7.4 millones de empresas del sector privado

La mitad de ellas (47%) ofrece seguro médico a sus trabajadores
Del cual, cerca de 3.5 millones (39%) son empresas Self-insured
% de empresas privadas que ofrecen seguro Crecimiento del número de empresas bajo esta modalidad:
médico mediante al menos un plan Self-insured: (2010-2017)
(2017)
40,7%
39,0% 39,0%
Self- 37,6%
37,3% 37,2%
insured 36,9%
39% 35,8%
Fully-
insured
61%
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Fuente: Medical Expenditure Panel Survey, U.S. Department of Health and Human Services
Existe una alta participación de empresas Self-insured en el sector servicios, como retail;
finanzas, bienes raíces, servicios públicos, transporte y mayoristas. El perfil se concentra en
empresas de 500 o más empleados y con una antigüedad de más de 20 años)
Según sector productivo: Según cantidad de empleados:
(2017; %empresas) (2017; %empresas)
22%
75,9%
30%
31%
31,4%
32% 16,4%
35%
Según antigüedad de la empresa:

36% (2017; %empresas)
49% 9%
10%
52%
23% 58%
54%
En el sector finanzas y bienes raíces el 52% de las empresas de esta categoría son Self-
insured y el 74% de los trabajadores de este sector están cubiertos bajo esta metodología; es
decir, posee concentración interesante tanto de empresas como cantidad de trabajadores
Empresas Self-insured
Comparativo de participación de empresas vs cantidad de asegurados, según sector:
(2017)
74% 76%
68%
59%
54% 55%
46% 44%
33%
54% 52% 49% 36% 35% 32% 31% 30% 22%
Son principalmente los Estados de relativa menor población asegurada los que muestran una
mayor participación de empresas privadas que sean Self-insured. Esto se explica en la
naturaleza productiva de estos territorios, orientados más a manufactura que a servicios
¿Dónde se concentran las empresas Self-insured?
Participación de las empresas Self-insured por Estado
(2017)
Pos. Estado % Empresas

Alaska 51,5%
Wyoming 50,0%
West Virginia 49,3%
Arizona 48,5%
North Carolina 47,6%
Indiana 47,3%
Missouri 47,1%
Arkansas 45,7%
Mississippi 45,7%
Utah 44,8%
Oklahoma 44,5%
Kentucky 44,4%
Pennsylvania 44,1%
Florida 43,5%
Texas 43,1%
Fuente: U.S. MEPS

¿Existe un nicho de mercado aún
más específico donde se
concentren los TPA?
En términos de concentración de asegurados y planes
Self-insured es entre las empresas grandes:
3 de cada 5
Fuente: Health Plan Survey, U.S. United Benefit Advisors
Pero en términos de
crecimiento de planes:
pequeñas y medianas:
Son aquellas de hasta 100 empleados

En 2017 los planes Self-insured crecieron:
✓ 48% en empresas de 25 a 99 empleados
✓ 14% en empresas de 50 a 99 empleados
¿Hay un nicho de mercado aún más específico para el TPA?
Existe una alta participación de TPA’s en empresas de hasta 100 empleados:

Participación por sector:
75% 16% 19% 12,5%

12,9%
13,5%
15,0%
16,1%
16,7%
17,9%
21,1%
23,3%
10%
15%
75%
Fuente: U.S. SPBA / U.S. MEPS

Las empresas pequeñas y medianas, más sensibles ante las
variaciones en los costos, muestran una mayor demanda por servicios de TPA’s
para la administración de la cobertura de salud de sus empleados.
Adicionalmente, desean mantener una vínculo más estrecho con el beneficiario y

brindarle un seguro a la medida de sus necesidades. Esta flexibilidad en el diseño
del plan de salud, la encuentran en el TPA.
Las empresas Self-insured pequeñas y medianas se concentran en la región Noreste, en
Estados como Massachusetts, Pennsylvania, Columbia; así como de otras zonas como
Arkansas, North Dakota, Wyoming, Utah, Arizona y Florida
Concentración de empresas Self-insured de hasta 100 empleados:

(% participación en el Estado; 2017)
Fuente: U.S. MEPS

Las empresas Self-insured pequeñas y medianas se concentran en la región Noreste, en
Estados como Massachusetts, Pennsylvania, Columbia; así como de otras zonas como
Arkansas, North Dakota, Wyoming, Utah, Arizona y Florida
Concentración de empresas Self-insured de hasta 100 empleados:

(% participación en el Estado; 2017)
Estado % Empresas Estado % Empresas Estado % Empresas
Arkansas 27,1% North Carolina 18,2% Nebraska 13,5%
North Dakota 26,1% Rhode Island 18,0% Louisiana 13,5%
District of Columbia 25,1% Iowa 17,4%
Indiana 24,7% New Mexico South Dakota 12,8%
16,4%
Hawaii 24,7% Delaware 15,9% Alabama 11,8%
Wyoming 24,3% West Virginia 15,8% Texas 11,7%
Massachusetts 23,7% Kentucky 15,7% Washington 11,7%
Florida 23,5% Ohio 15,7% Minnesota 11,5%
Vermont 23,2% Illinois 15,7%
Arizona Oregon 10,7%
22,8% Connecticut 15,7%
Utah 22,5% California 15,7% Idaho 9,7%
Pennsylvania 22,1% Kansas 15,5% South Carolina 9,3%
Missouri 21,8% Montana 15,2% Tennessee 9,2%
Alaska 21,0% Oklahoma 15,0% Michigan 9,2%
Wisconsin 21,0% Virginia 14,5%
New Hampshire 8,8%
Maryland 21,0% New York 14,3%
Mississippi 18,4% New Jersey 14,2% Maine 7,4%
Colorado 18,4% Georgia 13,6% Nevada 4,4%
Fuente: U.S. MEPS / Datos resaltados en verde corresponden a aquellos por encima de la proporción total de empresas Self-insured con menos de 100 empleados en el país (16,4%)
¿Cuál es la delimitación del mercado potencial para Costa Rica?
Por lo tanto, un mercado de interés para Costa Rica, en

términos de Estado, debe considerar los siguientes criterios:
1.
2.
3.
4.
5.
En este sentido, Estados de la región Northeast, así como Florida, Texas, California,
Georgia y algunos del Midwest como Wyoming y Utah cumplen con estos criterios
Capítulo 3
Principales procedimientos
médicos gestionados por el
mercado meta del TPA
¿Cuáles condiciones
médicas concentran el
gasto nacional en salud?
El 86% del gasto nacional en salud
tiene por causa afecciones
crónicas
1 de cada 2 1 de cada 4
adultos estadounidenses padece adultos padece de dos o
alguna enfermedad crónica más condiciones crónicas
¿Qué condiciones concentran el gasto nacional en salud?
Epilepsia
1% Gasto nacional según principales
afecciones crónicas en EEUU
(2017: Medicare, Medicaid, Seguro privado)
Artritis
Categoría de enfermedad Miles de millones USD
13%
Diabetes
23%
Obesidad
14%
Enfermedades
del corazón y
derrame
cerebral
Alzheimer 18%
15%
1 de cada 3 muertes
Cáncer
16%
Fuente: U.S. National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion
¿Cuáles son los
padecimientos más costosos
para el seguro privado?
Para los seguros privados:
$13 964
Es el costo promedio para el tratamiento de los principales padecimientos médicos
7 de las 20 condiciones más costosas se relacionan con enfermedades

cardiovasculares o respiratorias:
• •
• •
• •
•
Fuente: U.S. National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2014)
¿Cuáles coberturas son más costosas para el seguro privado?
EEUU: Tratamientos médicos más costosos para el seguro privado
(2014)
Costo promedio % de las
Pos. Tipo de afección
por hospitalización hospitalizaciones
Fuente: U.S. Healthcare Cost and Utilization Project / Costos se cuantifican según ingreso hospitalario, no por paciente. Un mismo paciente puede tener varias hospitalizaciones al año, contabilizadas de manera independiente.
¿Cuáles coberturas son más costosas para el seguro privado?
EEUU: Procedimientos quirúrgicos más frecuentes cubiertos por el seguro privado

(2014)
Ingresos en
Pos. Tipo de operación
hospital
Fuente: U.S. Healthcare Cost and Utilization Project

Estados Unidos posee los
costos de atención médica
más elevados en el mundo
Gasta casi el doble que otros
10 países desarrollados juntos
• Medicamentos: el costo per cápita es de $1.443 vs
$466-$939 en otros países
• Salarios: promedio de un medico generalista es de

$218.173, vs $86.000-$154.000 en otros países
American Medical Association (2016)

Debido a esto, el de la22%
población ha perdido una consulta
médica por no poder costearla
(incluso asegurados)
Esto significa 70.4 millones de personas

American Medical Association (2016)
En contraste:
Imagen por resonancia magnética (MRI) Tomografía computarizada de abdomen (CT)

$1 119
$85
$811 $788 $233
$383
$503
$455
$483
$215
$130 $844
$860
Fuente: International Federation of Health Plans: 2015 Comparative Price Report

En contraste:
Angiografía Colonoscopia
$191 $3 059
$240
$270
$1 421 $1 301
$1 089
$632 $604 $589
$372
$1 164
$2 149

En contraste:
Cateterismo cardíaco Apendicectomía
$5 061 $1 786
$4 046 $2 003
$3 196 $3 814
$2 974
$2 596
$6 040
$6 199
$487
$181 $8 009
Estados Reino Nueva España Sudáfrica Australia Suiza $15 930

Unidos Unido Zelanda

En contraste:
Remplazo de cadera Cirugía de Bypass

$6 757 $14 579
$7 685 $18 501
$15 465 $24 059
$16 335 $28 888
$17 112 $32 480
$19 484 $34 224
$29 067 $78 318
Remplazo de rodilla Angioplastia

$6 687 $6 510
$7 795 $7 264
$15 941 $7 839
$16 508 $10 066
$18 451 $11 164
$20 132 $13 667
$28 184 $31 620

El sector…
Además, para el seguro privado muchos de los padecimientos

más costosos de se vinculan con los siguientes
sectores:
Top 5 sectores más costosos para el seguro privado
Costo promedio
Pos. Sector
(2017)
Agricultura, retail, construcción y hotelería

Capítulo 4
Posicionamiento de Costa Rica y
recomendaciones del TPA para el
sector de servicios de salud
costarricense
SERVICIOS GLOBALES DE SALUD:
a) ¿Cómo es la percepción de Costa Rica

como destino médico?
Posicionamiento:
Costa Rica
El país es el 4° principal
destino para turismo médico
en América
#4 Costa Rica (2016)
Fuente: Medical Tourism Index 2016

Procedimientos:
Costa Rica
Es reconocido a nivel internacional por
procedimientos bariátricos, cosméticos,
dentales, dermatológicos y ortopédicos
Fuente: Medical Tourism Index 2016 / elaboración propia con base en datos de visita al mercado y entrevistas
Reconocimiento:
Costa Rica
Es reconocido por:
•
•
•
•
•
•
Fuente: elaboración propia con base en datos de visita al mercado y entrevistas
Certificaciones:
Costa Rica
La oferta hospitalaria se percibe pequeña, pero con
disponibilidad de certificaciones:
•
•
•
Fuente: elaboración propia con base en datos de visita al mercado y entrevistas

Relación con TPAs:
¿Cómo percibe el TPA a

Costa Rica?
Fuente: elaboración
Fuente: elaboración propia
propia con
con base
base en
en datos
datos de
de visita
visita al
al mercado
mercado yy entrevistas
entrevistas
Relación con TPAs:
La PERCEPCIÓN país es esencial,

Ya que estimula al tomador de decisión del turismo médico
¿Quién cancela la factura del paciente ¿Cómo escoge el paciente a su
que realiza turismo médico? proveedor de salud?
Otro
11% 8%
Gobierno 10%
13% Costeo personal
43% 12%
54%
Empresa
aseguradora 16%
33%
Por definición el TPA 4.6 millones de pacientes

se incluye en la categoría de TPAs
empresas aseguradoras
elaboraciónGlobal
Fuente: 2016-2017 propiaBuyers
con base en datos
Survey, de visita
Medical al mercado
Tourism y entrevistas
Association
SERVICIOS GLOBALES DE SALUD:
b) ¿Qué recomendaciones brinda el TPA a los

servicios de salud costarricenses?
Recomendaciones:
Experiencia:
1
Punto de dolor:
.
Recomendación
brindada por el
TPA:
propia con
con base
base en
en datos
datos de
de visita
visita al
al mercado
entrevistas
Recomendaciones:
Conciliación:
Punto de dolor:
2 . Recomendación
brindada por el
TPA:
• •
• •
•
propia con
con base
base en
en datos
datos de
de visita
visita al
al mercado
entrevistas
Recomendaciones:
Trazabilidad:
Punto de dolor:
3 . Recomendación
brindada por el
TPA:
propia con
con base
base en
en datos
datos de
de visita
visita al
al mercado
entrevistas
Recomendaciones:
Resistencia al turismo médico:
Punto de dolor:
4 . Recomendación
brindada por el
TPA:
propia con
con base
base en
en datos
datos de
de visita
visita al
al mercado
entrevistas
Conclusiones
•
•
Conclusiones
•
•
TPAs en ESTADOS UNIDOS:
canal potencial para la atracción de clientes
al sector de servicios de salud costarricense
Erick J. Apuy

TPAs en EEUU, Canal Potencial para La Atraccion de Clientes Al Sector de Servicios de Salud Costarricense

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TPAs en ESTADOS UNIDOS:

canal potencial para la atracción de clientes

4. Principales procedimientos médicos gestionados por el mercado del TPA:

1. Investigación de escritorio en fuentes secundarias sobre el sistema de salud en

2. Visita al mercado (julio de 2018) para la obtención de información de fuentes

3. Entrevista a entidades del sector salud costarricense con experiencia en manejo de

El contexto de los servicios globales de salud

Entre 45-72 mil millones de USD

Fuente: Medical Tourism Association / Patients Without Borders

Clientes Proveedores Brokers Viajes y Entidades

Fuente: elaboración propia con base de datos de visita al mercado y entrevistas

Fuente: 2016-2017 Global Buyers Survey, Medical Tourism Association

Más de $100 mil 6%

Fuente: 2016-2017 Global Buyers Survey, Medical Tourism Association

Recibir un tratamiento médico de mejor calidad es el principal

Recibir servicios de salud de mejor calidad que en su país 46%

42,9% 40,8% 14,3% 2,0%

6 millones 5,7 millones 2 millones 280 mil

¿Con cuántos acompañantes viaja?

Esto significa que:

Fuente: 2016-2017 Global Buyers Survey, Medical Tourism Association

Crecimiento del gasto (2013-18):

Valor proyectado de crecimiento (2018-23):

Tasa proyectada de crecimiento (2018-23):

Gasto en salud en Estados Unidos:

Estados Unidos $10 348

Según tipo de servicio o producto: Según origen de los fondos:

Fuente: IBIS World / U.S. CMS

1,2 billones de USD: En 2018: En los próximos años:

Comportamiento del gasto en seguros privados de salud:

5,1% 4,8% 4,9% 4,9% 4,9%

3,3% 3,4% 4,0 %

Fuente: IBIS World / U.S. CMS

Fuente: U.S. Department of Health and Human Services

Fuente: U.S. Department of Health and Human Services

PARTE A PARTE B PARTE D PARTE C

El costo depende de la cobertura que el paciente elija, y

Fuente: U.S. Department of Health and Human Services

Patient Protection and Affordable

Fuente: U.S. Department of Health and Human Services

Población con seguro médico:

Concentración de la población asegurada según Estado:

Pos. Estado Asegurados No Asegurados

Total 291 244 800 28 051 700

119 millones de asegurados 216 millones de asegurados

El empleador puede asegurar a su trabajador bajo alguna de las siguientes modalidades:

Fully-insured En el mercado de las

Fuente: Health Insurance Coverage in the U.S. (2016), Census Bureau

Fuente: Health Insurance Coverage in the U.S. (2016), Census Bureau

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Con seguro médico No asegurados

2013 2014 2015 2016

Este crecimiento de los seguros se TPA

Crecimiento de los seguros privados de salud:

0,6% 0,6% 0,5% 0,5% 0,6% 0,4% 0,3% 0,2% 0,3%

¿Qué ha sucedido bajo la administración Trump?

Los ajustes, a octubre de 2018, están aún en marcha y dependerán de las

¿Qué ha sucedido bajo la administración Trump?

¿Qué implicación tendrá la eliminación del

Producto de esta confusión y reajustes, se prevé que una parte de

¿Qué sucedería ante la eliminación de ACA?

Todos estos factores generan un pronunciada