1.

Saludar y recepción

2. Datos básicos – establecer empatía-Rapport

Nombre completo: _____________________Femenino ____Masculino___

Edad:_______________________________
Estado civil:___________________________
Lugar y fecha de
nacimiento:_____________________________________________________________________________________
Escolaridad:___________________________
Dirección: ___________________________ Teléfono____________________

3. recolección de datos ¿Con quién vive?

Parentesco

Nombre

Ocupación

Escolaridad

Como lo describirías

4. Motivo de la consulta, Especificar la demanda

¿Cómo se describe usted como persona?

Considera que tiene algún problema_________________________________

En este momento tiene preocupación por algo_________________________

5. ¿ A acudido con anterioridad a tratamientos similares?

6. Estado de salud actual

Alimentación
Sueño
Manifestaciones emocionales significativas

7. Contexto de vida

¿Hay situaciones que se relacionen con su motivo de visita (cuadro clínico), en las etapas de su infancia
adolescencia o adultez?

¿Algún evento significativo causal en etapas como cambio de casa, matrimonio, primer hijo, trabajo, pérdidas o
ganancias emocionales importantes?

Breve historia de los padres o equivalentes.

8. Expectativas

¿Qué espera lograr al acudir a su tratamiento psicologico?

9. Acuerdos

10.-Analisis Semiótico

ASPECTO CORPORAL:

ARREGLO PERSONAL:

COMPORTAMIENTO: