Protocolo de gestión de anafilaxia

Rohit Sharma, MDS,* Ramen Sinha, MDS,f P.S. Menon, MDS, FIBOMSJ y Deepika
Sirohi, MDf

No existe un acuerdo universal sobre la definición de anafilaxia ni los

criterios para establecer su diagnóstico, aunque se conoce en el campo
de la medicina de emergencia desde hace más de 100 años. En abril de
2004 y julio de 2005, el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades
Infecciosas y la Red de Alergias y Anafilaxia Alimentarias convocaron
dos reuniones. Representantes de 16 organizaciones y organismos
gubernamentales diferentes, incluidos representantes de naciones
desarrolladas, continué trabajando hacia una definición universalmente
aceptada, criterios para el diagnóstico y manejo de la anafilaxia. Este
artículo presenta los últimos conceptos sobre anafilaxia en la literatura
incluyendo las necesidades de investigación en este área
La anafilaxia fue descrita hace más de 100 años, pero es uno de los
trastornos más alarmantes que se encuentran en la medicina, sin un
acuerdo universal sobre su definición o criterios para el diagnóstico.
Esto ha dificultado la investigación en su epidemiología, fisiopatología y
gestión, y ha llevado a la investigación por parte de socorristas,
personal de urgencias, médicos de atención primaria y pacientes, así
como a la falta de diagnóstico y tratamiento de la anafilaxia de manera
coherente.1" 3 En un intento de resolver problemas relacionados con
este problema, este artículo presenta los nuevos conceptos de
definición y gestión de la anafilaxia basados en la última literatura en el
campo de la medicina de emergencia.

Definición
La anafilaxia temí se deriva de las palabras griegas a (contra) y la filaxia
(inmunidad, protección). La anafilaxia es una reacción alérgica sistémica
grave mediada por el sistema tipo I. Es una inmunoglobulina específica
mediada por IgE, antígeno-

Etiología
Las reacciones anafilácticas (IgE) pueden tener cualquiera de
las siguientes etiologías:
• Alimentos • Medicamentos • Anestésicos locales que contienen
parabenos de metilo • Vacunas • Venenos • Extractos de alérgenos •
Proteínas extrañas • Parásitos • Látex • Hormonas, enzimas •
Relajantes musculares • Ejercicio y desencadenantes de alimentos
Los reactivos anafillactoides (no IgE) pueden derivar de
cualquiera de los siguientes:
• Relajantes musculares • Opioides • Medios de contraste radiológico •
Inmunoglobulinas • Aspirina y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) •
Dextrano y gelatina

Patofisiología
La característica común en la anafilaxia, ya sea iniciada por inmune
(IgE) o por mecanismos no nºmunes, es la activación de mastocitos y
basófilos circulantes con la reléasa de mediadores preformados. La
exposición primaria al antígeno da lugar a la síntesis de anticuerpos IgE
específicos por linfocitos y células plasmáticas. Las porciones Fe de
estos anticuerpos son capaces de fijarse a la superficie de los
mastocitos y basófilos circulantes. La posterior reexposición con el
antígeno provoca la unión cruzada IgE antígeno-anticuerpo y
desencadena la desgranación. Mediadores preformados como
histamina, factores químicos o enzimas almacenadas en los gránulos
citoplasmáticos se liberan en respuesta a esta unión cruzada del
antígeno con los anticuerpos. Las acciones se pueden agrupar en 3
categorías:
• Los activadores inflamatorios inducen vasodilatación y edema;
ejemplos son histamina, triptasa, y bradiquininas.
• Los espasmos causan contracción muscular suave bronquial; incluyen
histamina, prostaglandina D2 y leucotrienes (LTC4 y LTD4).
Prostaglandin D2 es 10 veces más potente un broncoconstrictor que la
histamina, y LTD4 es 1.000 veces más potente.
• Los factores químicopotácticos neutrófilos y eosinófilos atraen una
variedad de nuevas células al área. Reléasa mediadores secundarios de
la anafilaxia, como el factor liberador de histamina, y una serie de
enzimas lisosomales, causando más inflamación y destrucción celular.
Otra ola de degranulación de mastocitos es inducida que conduce a un
ciclo de aumento de la inflamación y aumento de la permeabilidad del
tejido, una condición similar a la sepsis sistémica.
CARACTERÍSTICAS CUTÁNEAS
Los primeros síntomas pueden incluir prurito, erupción cutánea y
hormigueo de manos, pies y axilla, acompañados de enrojecimiento
generalizado y sensación de hundimiento debido a hipotensión o
agrupación periférica de sangre. Esto puede progresar a urticaria o a
angiodema o edema periorbital.
OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS
La obstrucción de las vías respiratorias puede ocurrir en las vías
respiratorias superiores (resultantes del edema laríngeo) y las vías
respiratorias inferiores (resultantes del broncoespasmo y el edema
pulmonar). Los pacientes pueden presentar estridor, ronquera,
sensación de plenitud o constricción de la garganta, sibilancias, tos, o
presión en el pecho y dificultad para respirar.

COLAPSO CARDIOVASCULAR
El colapso cardiovascular es a menudo rápido en la aparición, con la
sensación de desmayo y dolor retrosternal seguido de síncope causado
por vasodilatación o arritmias cardíacas. La hipotensión es causada por
una combinación de arritmia inducida por mediadores,
vasoconstricción de arteria coronaria, disminución de la resistencia
vascular sistémica y una hipovolemia relativa; hasta el 50% del volumen
circulante se puede perder en los tejidos por el aumento repentino de
la permeabilidad tisular. También se ha notificado infarto de miocardio.

MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES
La anafilaxia aguda puede causar calambres abdominales, náuseas,
vómitos profusos y diarrea. La duración de la anafilaxia puede ser corta,
bifásica o prolongada durante un período de hasta 24 horas. Es bifásico
en el 5% al 20% de los pacientes, que desarrollan otro episodio
potencialmente mortal de 8 a 12 horas después del primero. Criterio
climcal para Anafilaxia de Diognosing Anaphylaxis es muy probable
cuando se cumple cualquiera de los siguientes 3 criterios:
1. Aparición aguda de una enfermedad (minutos a varias horas) con
afectación de la piel, tejido mucoso, o ambos (por ejemplo, urticaria
generalizada, prurito o enrojecimiento, labios hinchados / lengua /
úvula) y al menos uno de los siguientes:a. Compromiso respiratorio (por
ejemplo, disnea, sibilancia/ broncoespasmo, estridor, flujo espiratorio
pico reducido [PEF], hipoxemia) b. Reducción de la presión arterial (BP)
o síntomas asociados de disfunción del órgano final (por ejemplo,
hipotonía [colapso], síncope, incontinencia)

2. Dos o más de las siguientes situaciones que se producen

rápidamente después de la exposición a un alérgeno probable para ese
paciente (minutos a varias horas):
Un. Afectación de la piel/tejido mucoso (por ejemplo, urticaria
generalizada, picazón/descarga, labios hinchados/ lengua/úvula)
B. Compromiso respiratorio (por ejemplo, disnea,
wheezebronchospasm, estridor, PEF reducido, hipoxemia)
c. Reducción de la presión arterial o síntomas asociados (por ejemplo,
hipotonía [colapso], síncope, incontinencia)
d. Síntomas gastrointestinales persistentes (por ejemplo, calambres,
dolor abdominal, vómitos)
3. Reducción de la presión arterial después de la exposición al alérgeno
conocido para ese paciente (minutos a varias horas):
Un. Bebés y niños: baja presión sistólica (específica de la edad) o
superior al 30% de disminución de la presión arterial sistólica (presión
arterial sistólica baja para los niños se desinfla como menos de 70 mm
Hg de 1
mes a 1 año, menos de [70 mm Hg + {2 X edad}] de 1 a 10 años, y
menos de 90 mm Hg de 11 a 17 años)
B. Adultos: PRESIÓN sistólica de menos de 90 mm Hg o superior a 30%
de disminución desde la línea de base de esa persona
Los diagnósticos diferenciales son arritmias cardíacas o infarto, embolia
pulmonar u obstrucción respiratoria aguda debido a inhalación y
ataques vasovagales.
Manejo de anafilaxia
Los fundamentos del soporte vital básico forman el pilar del manejo
inicial de la anafilaxia, con evaluación y mantenimiento rápidos de las
vías respiratorias, la respiración y la circulación.7 Habiendo formulado
un diagnóstico clínico de anafilaxia basado en la presencia de
cualquiera de los 3 criterios de anafilaxia descritos anteriormente, el
paciente debe recibir epinefrina inmediatamente porque la epinefrina
es el tratamiento de elección en anafilaxia. En pacientes que no
cumplen con los criterios de diagnóstico clínico de la anafilaxia pero
presentan síntomas, todavía sería apropiado iniciar el tratamiento con
epinefrina, como un paciente con antecedentes de anafilaxia casi
mortal a cacahuetes que ingirieron cacahuetes y en cuestión de
minutos está experimentando urticaria y enrojecimiento generalizado.
Las intervenciones posteriores se determinan sobre la base del curso
clínico y la respuesta a la epinefrina. En general, los participantes en el
segundo Simposio de Anafilaxia del Instituto Nacional de Alergias y
Enfermedades Infecciosas y Alergia Alimentaria y Anafilaxia
(NIAID/FAAN) apoyan el enfoque terapéutico descrito en las directrices
publicadas recientemente. A continuación se proporciona un resumen
de estas directrices, junto con una discusión más detallada de la ruta
recomendada de la epinefrina parenteral, posicionamiento durante el
tratamiento de la anafilaxia, y períodos de observación sugeridos
después del tratamiento de un episodio anafiláctico.
Epinefrina
La epinefrina es el tratamiento preferido para la anafilaxia.8 Epinefrina
acuosa, 0,01 mg/kg (dosis máxima, 0,5 mg) administrada por vía
intramuscular cada 5 a 15 minutos según sea necesario, es la dosis
recomendada para controlar los síntomas y mantener la presión
arterial. El ínterval de 5 minutos entre inyecciones se puede liberalizar
para permitir inyecciones más frecuentes que el médico considere
necesarias.
EPINEFRINA INTRAMUSCULAR VERSUS SUBCUTÁNEA
Varios estudios como se describe han demostrado una mejor
biodisponibilidad de la epinefrina cuando se administra por vía
intramuscular en lugar de subcutáneamente. La ruta intravenosa se ha
recomendado en entornos específicos. Un estudio en niños que no
experimentaron anafilaxia demostró una absorción más rápida y una
mayor epinefrina plasmática cuando la epinefrina se administró por vía
intramuscular en el muslo anterior lateral con un autoinyector en
comparación con los valores después de la administración
subcutánea.11 Del mismo modo, en adultos que no experimentaron
anafilaxia, las concentraciones máximas de epinefrina plasmática se
alcanzaron más rápidamente y fueron más altas después de que se
inyectó epinefrina intramuscular en el muslo que después de que la
epinefrina se inyectó intramuscular o subcutáneamente en la parte
superior del brazo (deltoide).12 Resultados similares se obtuvieron con
una ampolla de epinefrina o una primavera (por ejemplo, Epípeno;
Dispositivo de epinefrina automática Dey, Napa, CA.11' 12 Epinefrina
inyectada intramuscularmente en el deltoide o subcutáneamente sobre
la deltoide no dio lugar a un aumento significativo de la epinefrina
levéis sobre epinefrina endógena levéis. Cabe señalar que no se han
realizado estudios de la vía de inyección en pacientes que
experimentan anafilaxia. Sobre la base de esta evidencia, los
participantes del Simposio NIAID/FAAN concluyeron que se prefiere la
administración intramuscular de epinefrina inyectable en el muslo
lateral anterior sobre la inyección subcutánea. Sin embargo, como se
indica a continuación, la epinefrina intravenosa podría preferirse en
algunos casos si existe una Une intravenosa (por ejemplo, durante la
cirugía). La epinefrina intravenosa es una opción para pacientes con
hipotensión grave o paro cardíaco que no responden a dosis
intramusculares de epinefrina y reanimación fluida. Aunque no existe
una dosis o régimen precisamente establecido para la epinefrina
intravenosa en anafilaxia, 5- A 10 mg de bolo intravenoso (0,2 mg/kg)
dosis de hipotensión y 0,1 a 0,5 mg administrados por vía intravenosa
en presencia de colapso cardiovascular.13 Un ensayo reciente de un
solo centro describió un manejo inicial exitoso con infusiones
intravenosas de epinefrina para anafilaxia con hipotensión, sugiriendo
que esto podría ser una estrategia viable.14 Se han publicado
procedimientos detallados para la preparación y administración de
infusiones de epinefrina.8 Es importante reconocer el potencial de
arritmias letales al administrar epinefrina intravenosa, y por lo tanto se
recomienda un monitoreo cardíaco continuo. Las perfusiones continuas
de epinefrina en dosis bajas pueden representar la forra más segura y
eficaz del parto intravenoso porque la dosis se puede valorar al efecto
deseado y puede evitar el potencial de administración accidental de
bolo grandes de epinefrina. Se debe administrar oxígeno y agonistas
adrenérgicos (oxígeno de alto flujo a través de una máscara no
rebreather o tubo endotraqueal) a pacientes con síntomas respiratorios
o hipoxemia. Aquellos que son hemodinámicamente inestables
también podrían beneficiarse del oxígeno. Los /32 agonistas inhalados,
como el albuterol, podrían ser útiles para el broncoespasmo refractario
a la epinefrina.8
POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE
Los pacientes con shock anafiláctico (es decir, aquellos con anafilaxia y
signos de hipoperfusión de órganos críticos) deben colocarse en una
posición recumbente con las extremidades inferiores elevadas a menos
que se impidan por dificultad para respirar o vómitos. Las
recomendaciones de Tríese se basan en evidencia de que el aumento
pasivo de las piernas puede aumentar el volumen de accidente
cerebrovascular y la producción cardíaca cambiando el líquido de forma
centralizada en pacientes en estado de shock.15 Además, las
observaciones de las víctimas de shock anafiláctico fatal sugieren que
los cambios posturales, como moverse a una posición más vertical o
evitar que tomen una postura supina, podrían haber contribuido al fatal
desenlace16.
REANIMACIÓN FLUIDA
Se recomienda una reanimación agresiva del líquido para pacientes
que permanecen hipotensos a pesar de la epinefrina. Grandes
volúmenes de cristaloide podrían ser necesarios en los primeros 5 lo 10
minutos en reacciones graves con hipotensión, ya que hasta el 35% del
volumen sanguíneo podría extravásate en los primeros 10 minutos, y la
vasodilatación puede causar acumulación, con una consiguiente
reducción adicional en el volumen sanguíneo efectivo y, por lo tanto,
un choque distributivo.17 El volumen de líquido sustituido debe
adaptarse a la situación clínica, la hipotensión persistente requiere un
enfoque más agresivo con los boloes fluidos (10 a 20 ml/kg bajo
presión), incluyendo coloides y cristaloides, mientras que una reacción
en gran parte respiratoria o una que responda rápidamente al
tratamiento inicial requiere un manejo menos agresivo del líquido.
Vasopresores
Los vasopresores potentes, como la noradrenalina, vasopresina o
metaraminol, podrían ser necesarios para sobreeóme vasodilatación si
la epinefrina y la reanimación fluida no han podido mantener una
presión arterial sistólica de más de 90 mm Hg. Informes de casos
recientes y estudios en animales han demostrado que vasopresina es
útil al tratar shock hemorrágico y séptico. El efecto de la vasopresina en
la anafilaxia sistémica no se ha investigado excepto en los informes de
casos clínicos. Vasopresina aumenta la presión arterial debido a
vasoconstricción a través del receptor V-l. 18
Antihistamínicos
Los antihistamínicos (Hl- y H2 antagonistas) son más lentos en el inicio
de la acción que la epinefrina, tienen poco efecto sobre la presión
arterial, y deben considerarse como un tratamiento de segunda línea
para la anafilaxia. Los antihistamínicos son útiles para el tratamiento
sintomático de urticaria/ angioedema y prurito. La difenhidramina,
administrada por vía intravenosa o intramuscular (o oralmente para
síntomas leves), se puede administrar a 25 a 50 mg para adultos y 1
mg/kg (hasta 50 mg) para niños. Se ha informado que el tratamiento
con una combinación de antagonistas de Hl y H2 es más eficaz para
atenuar las manifestaciones cutáneas de la anafilaxia que el
tratamiento solo con hl-antagonistas.19' 20 Ranitidina y cimetidina han
sido los más estudiados, pero ningún estudio controlado ha
demostrado superioridad de un H2 antagonista sobre otro.
Corticosteroides
La eficacia de los corticosteroides en la anafilaxia nunca se ha
determinado en triáis controlados con placebo. Sin embargo, la utilidad
de los corticosteroides en otras enfermedades alérgicas ha llevado a su
incorporación al manejo de la anafilaxia. Porque el inicio de la acción es
lento, los esteroides no son útiles en la etapa de manejo agudo. Se ha
sugerido que su uso podría prevenir una reacción prolongada o bifásica,
aunque no hay evidencia para probar esto.21 Si se da, la dosificación de
corticosteroides intravenosos debe ser equivalen! a 1 a 2 mg/kg por
dosis de metilprednisolona cada 6 horas. Administración oral de
prednisona, 1 mg/kg, hasta 50 mg podría ser suficiente para ataques
más leves.
GLUCAGÓN PARA PERSISTEN! HIPOTENSIÓN EN PACIENTES
QUE TOMAN /3-BLOCKERS
Aunque no existen estudios epidemiológicos que desmónstrate
aumente la frecuencia de anafilaxia en pacientes que reciben /3-
blockers, hay casos reportados de aumento de la gravedad o anafilaxia
refractaria del tratamiento en estos pacientes.22 Teóricamente, hay
varios mecanismos por los cuales /3-blockade podría atenuar la
respuesta a la epinefrina. Si la administración de epinefrina en estos
pacientes es ineficaz, se puede intentar la administración de glucagón.
Glucagón se piensa para revertir la hipotensión refractaria y
broncoespasmo mediante la activación de la cíclasis adenilato
independiente del receptor j3; sin embargo, no se ha demostrado la
ocurrencia e importancia de este mecanismo de acción en la anafilaxia.
La dosis recomendada para glucagóns es de 1 a 5 mg (20 a 30 mg/kg
[dosis de máximum, 1 mg] en niños) administrada por vía intravenosa
durante 5 minutos y seguida de una infusión (5 a 15 mg/min) valoración
a la respuesta clínica. Se garantiza la protección de las vías respiratorias
porque el glucagón causa emesis con frecuencia