MODULO: URGENCIAS

Maestra: Veronica Macias Fuentes

Tema: Choque anafiláctico
Integrantes:
González Mercado Daniela
Ortega Alcalá Karen Ivette
Nieves Barajas Sara Janaí
Ramírez Rocha José Fernando
Rocha Grimaldo Brian Alejandro

La anafilaxia es una grave reacción de hipersensibilidad (alérgica o no alérgica),

generalizada o sistémica, que puede poner en riesgo la vida. La reacción de
hipersensibilidad comprende síntomas y signos desencadenados por la exposición
a un determinado estímulo en una dosis tolerada por personas sanas.
El shock anafiláctico es una severa reacción anafiláctica (anafilaxia),
rápidamente progresiva, en la cual se produce una disminución de la presión
arterial con riesgo para la vida.
Principales causas de la anafilaxia:

1) alérgicas:

a) medicamentos: con mayor frecuencia β-lactámicos, miorrelajantes, citostáticos,

barbitúricos, opioides, AINE (pueden ser causa de reacciones alérgicas y no alérgicas;
especialmente AAS e ibuprofeno)

b) alimentos: en adultos con mayor frecuencia pescado, mariscos, cacahuates, frutas

cítricas, proteínas de la leche de vaca, del huevo de gallina y de la carne de mamíferos

c) veneno de himenópteros (siendo especialmente frecuente en Chile y Argentina la

producida por la avispa chaqueta amarilla

d) proteínas administradas parenteralmente: sangre, componentes y derivados sanguíneos,

hormonas (p. ej. insulina), enzimas (p. ej. estreptocinasa), sueros (p. ej. antitetánico),
preparados de alérgenos usados en el diagnóstico in vivo y en inmunoterapia

e) alérgenos inhalados, partículas de alimentos en aerosol, polen o caspa animal, p. ej. pelo
de caballo

f) látex

2) no alérgicas:

a) mediadores directamente liberados de los mastocitos: opioides, miorrelajantes,

soluciones coloidales (p. ej. dextrano, almidón hidroxietílico, solución de albúmina
humana) o hipertónicas (p. ej. manitol), esfuerzo físico

b) complejos inmunes: sangre, componentes sanguíneos y derivados sanguíneos,

inmunoglobulinas, sueros animales y vacunas, membranas usadas en diálisis

c) cambio en el metabolismo del ácido araquidónico: hipersensibilidad al AAS y otros

antinflamatorios (AINE)

d) mediadores anafilácticos o sustancias similares en alimentos (histamina, tiramina),

insuficiente actividad de las enzimas que descomponen los mediadores anafilácticos

e) otros agentes y mecanismos desconocidos: medios de contraste radiológicos, alimentos

contaminados y conservantes. 
Entre los factores de riesgo de anafilaxia se encuentran: antecedente previo de
anafilaxia y  reexposición al factor que la causó (β-lactámicos, veneno de himenópteros,
medios de contraste radiológicos), edad (las reacciones se presentan con más frecuencia en
adultos), sexo femenino (es más frecuente en mujeres y tiene un curso más grave), atopia,
lugar de entrada del alérgeno al organismo (tras la administración de un antígeno por vía
parenteral, sobre todo intravenosa, las reacciones son más frecuentes y presentan un curso
más grave), mastocitosis, enfermedades crónicas (p. ej. enfermedades cardiovasculares,
asma mal controlada), déficits enzimáticos (sobre todo de las enzimas que metabolizan los
mediadores de anafilaxia), exposición previa al alérgeno (el riesgo de anafilaxia grave es
mayor en el caso de una exposición episódica que de la exposición constante, exposición
simultánea al alérgeno administrado por vía parenteral y al presente en el entorno: p. ej.
durante la inmunoterapia en el período de polinización), procedimientos médicos (p. ej.
administración de medios diagnósticos, pruebas in vivo, pruebas provocativas,
procedimientos quirúrgicos con anestesia local o general).

Se estima que en un ~ 30% de las reacciones anafilácticas los denominados cofactores, es

decir factores favorecedores, juegan un papel importante. Entre ellos se encuentran  el
esfuerzo físico, el consumo de alcohol, enfriamiento, algunos fármacos (AINE) e
infecciones agudas.

Debido a que en las reacciones no alérgicas no participan los mecanismos inmunológicos,

el shock puede presentarse tras la primera exposición al agente. Las causas más frecuente
de anafilaxia son fármacos, alimentos y venenos de insectos. Incluso en ~30 % de los casos
no se llega a establecer la causa a pesar de realizar un estudio detallado (anafilaxia
idiopática). A veces la anafilaxia es desencadenada solo por la coexistencia de 2 o más
factores (p. ej. alergeno responsable de la alergia y esfuerzo físico). La reacción IgE-
dependiente es el mecanismo anafiláctico más frecuente. Las reacciones no inmunológicas
se presentan con menor frecuencia. Su característica común es la desgranulación de
mastocitos y basófilos. Los mediadores liberados y generados (histamina, triptasa
y metabolitos del ácido araquidónico, factor activador de plaquetas, óxido nítrico, entre
otros) contraen los músculos lisos en los bronquios y en el tracto digestivo, aumentan la
permeabilidad, dilatan los vasos sanguíneos y estimulan las terminaciones de los nervios
sensoriales. Además, activan las células inflamatorias, el sistema de complemento, el
sistema de coagulación y fibrinólisis y actúan como quimiotácticos sobre los eosinófilos, lo
cual refuerza y alarga la reacción anafiláctica. La permeabilidad vascular aumentada y un
rápido traslado de los fluidos hacia el espacio extravascular pueden causar la pérdida de
hasta el 35 % del volumen efectivo de sangre circulante en ~10 min.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL

Los síntomas de anafilaxia pueden ser leves, moderados o muy graves

con shock y aparecen con mayor frecuencia en un lapso comprendido entre pocos segundos
y algunos minutos después de la exposición al agente causal (en algunas ocasiones hasta
varias horas):

1) piel y tejido subcutáneo: urticaria o edema vasomotor, enrojecimiento cutáneo

2) sistema respiratorio: edema de las vías respiratorias superiores, ronquera, estridor, tos,
sibilancias, disnea, rinitis

3) tracto digestivo: náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea

4) reacción sistémica: hipotensión y otras manifestaciones del shock →cap. 2.2, hasta en el

30 %; pueden aparecer simultáneamente al resto de manifestaciones de anafilaxia o, más
frecuentemente, aparecer poco tiempo después

5) menos frecuentes: mareos o cefalea, contracciones uterinas, sensación de peligro.

Los síntomas inicialmente leves (p. ej. limitados a la piel y tejido subcutáneo) pueden
progresar rápidamente y poner en peligro la vida si no se inicia inmediatamente un
tratamiento adecuado. También se pueden encontrar reacciones tardías o bifásicas, cuyas
manifestaciones progresan o vuelven a intensificarse después de 8-12 h. Los síntomas
anafilácticos pueden prolongarse hasta varios días a pesar del tratamiento adecuado, sobre
todo si el agente causante es un alérgeno alimenticio.

Síntomas del shock anafiláctico (independientemente de la causa): piel fría, pálida

y sudorosa, venas subcutáneas colapsadas, hipotensión, taquicardia, oliguria o anuria,
defecación involuntaria y pérdida de la conciencia. Puede presentarse paro cardíaco.

DIAGNÓSTICOARRIBA

Se basa en los síntomas y signos típicos y en la estrecha relación temporal entre el factor
desencadenante y el desarrollo de las manifestaciones. Criterios diagnósticos de la
anafilaxia según la WAO →tabla 1-1. Cuanto más rápidamente se desarrollan los síntomas,
mayor el riesgo de reacción anafiláctica grave que puede poner en riesgo la vida. La
determinación de triptasa, histamina o metilhistamina no es una prueba generalmente
disponible y no tiene importancia en la práctica. Las guías recomiendan la determinación de
triptasa como único análisis disponible para el diagnóstico. Debe tomarse muestra de
sangre dentro de los primeros 60-90 min. Es indicativo de activación de
mastocitos/basófilos un nivel >11,4 ng/ml. Tiene alta especificidad, pero baja sensibilidad.
Puede ser útil frente a demandas judiciales. ≥4 semanas tras el episodio de anafilaxia se
debe confirmar la causa: puede ser útil la determinación de IgE específica. Las pruebas de
provocación deben realizarse  bajo supervisión médica y con recursos para tratar eventos
adversos.

En la práctica es importante diferenciar la anafilaxia de los síncopes vasovagales, más

frecuentes. En el síncope la piel suele estar fría y pálida, pero no hay urticaria, edema,
prurito, obstrucción bronquial ni náuseas, y en vez de taquicardia se observa bradicardia.

TRATAMIENTO
1. Inmediatamente detener la exposición a la sustancia sospechosa de provocar la
reacción alérgica (p. ej. interrumpir la administración del medicamento, la transfusión
del componente sanguíneo o del derivado de la sangre).

2. Solicitar ayuda.

3. Valorar la permeabilidad de las vías respiratorias, la respiración, la circulación

sanguínea y el estado de conciencia. En caso de necesidad, asegurar la permeabilidad de
las vías respiratorias y en caso de parada respiratoria o circulatoria iniciar la resucitación
→cap. 2.1. Si se presenta estridor o severo edema facial y de las vías respiratorias
superiores (edema lingual, de la mucosa oral y de la faringe, ronquera) considerar la
intubación endotraqueal →cap. 25.19.1. La demora en la intubación puede dificultar su
consecución y una prueba de intubación fracasada puede agravar el edema. En caso de
edema que amenaza la permeabilidad de las vías respiratorias e imposibilidad de intubación
endotraqueal, debe realizarse cricotirotomía →cap. 25.19.5.

4. Administrar adrenalina

1) En pacientes con reacción anafiláctica en la anamnesis, que llevan consigo una

inyectadora prellenada con adrenalina o un autoinyector (lápiz, pen), inmediatamente
inyectar 1 dosis de adrenalina IM en la superficie lateral del muslo, incluso si los síntomas
son únicamente leves (no hay contraindicaciones para la administración de adrenalina en
esta situación, y cuanto más rápido se administre, más rápida será la eficacia del
tratamiento).

2) En pacientes adultos que mantienen la circulación espontánea inyectar 0,3 mg

(autoinyector o inyectadora 0,3 mg o 0,5 mg) en la parte lateral del muslo (solución
1 mg/ml [0,1 %, 1:1000]); en niños 0,01 mg/kg, autoinyector 0,15 mg en niños de 7,5-25
kg, 0,3 mg en niños de >25 kg). La dosis puede repetirse cada ~5-15 min en caso de no
presentarse mejoría o si la tensión arterial sigue demasiado baja (en la mayoría de los
pacientes la mejoría del estado general se alcanza después de administrar 1-2 dosis).
También administrar en caso de duda si se trata de un shock anafiláctico, ya que su eficacia
es mayor cuando la administración sucede inmediatamente después de aparecer los
síntomas. No administrar VSc.

5. Colocar al paciente en decúbito dorsal con las piernas levantadas, lo que ayuda en el
tratamiento de la hipotensión, pero no se recomienda en pacientes con trastornos de la
respiración, mujeres en embarazo avanzado (deben ser colocadas sobre su lado izquierdo)
y en pacientes que están vomitando.

6. Administrar oxígeno a través de mascarilla facial (en general 6-8 l/min); indicaciones:

insuficiencia respiratoria, anafilaxia prolongada (que requiere la administración de varias
dosis de adrenalina), enfermedades crónicas de las vías respiratorias (asma, EPOC),
enfermedades crónicas del sistema cardiovascular (p. ej. enfermedad cardíaca isquémica),
manifestaciones de isquemia miocárdica reciente, pacientes que reciben β-miméticos
inhalados de acción corta.
7. Asegurar el acceso a venas periféricas con 2 cánulas de gran diámetro (óptimamente
≥1,8 mm [≤ 16 G]) y utilizar kits para perfusiones rápidas.

8. Perfundir fluidos iv.: a pacientes con importante disminución de la tensión arterial

y falta de respuesta a la administración de adrenalina IM perfundir 1-2 l de NaCl al 0,9 %
lo más rápidamente posible (5-10 ml/kg durante los primeros 5-10 min en adultos y 10
ml/kg en niños). Una parte de los pacientes requiere una transfusión de grandes volúmenes
de líquidos (p. ej. 4-8 l) y en estos casos se utilizan cristaloides (y/o coloides) equilibrados.
No utilizar las soluciones de glucosa ni las soluciones de hidroxietil almidón (HES). El uso
de soluciones de coloides es igualmente eficaz que de las soluciones de cristaloides, pero es
más costoso.

9. Monitorizar la presión arterial y, dependiendo del estado del paciente, el ECG, la

oximetría de pulso o la gasometría de la sangre arterial.

10. En un paciente con edema severo de las vías respiratorias, espasmo bronquial

o disminución de la tensión arterial sin respuesta a varias inyecciones de
adrenalina IM y transfusión de fluidos iv. → considerar el uso de adrenalina 0,1-0,3 mg
en 10 ml de NaCl al 0,9 % en inyección iv. a lo largo de pocos minutos o en infusión
continua iv. 1-10 μg/min (solución de 1 mg en 10 ml de NaCl al 0,9 % [0,1 mg/ml, 1:10
000]). Monitorizar mediante ECG porque este procedimiento conlleva un gran riesgo de
aparición de arritmias. En pacientes que reciben β-bloqueantes la adrenalina suele ser
ineficaz, en cuyo caso lo principal es administrar fluidos iv. y considerar la administración
de glucagón iv. (→más adelante).

11. Intervenciones adicionales

1) Fármacos antihistamínicos: en la anafilaxia los H1-bloqueantes reducen el prurito de la

piel, la aparición de ampollas de urticaria y la intensidad del angioedema; también ayudan
en el tratamiento de los síntomas nasales y oculares. No utilizarlos en lugar de adrenalina,
ya que actúan más lentamente y no se ha demostrado sin lugar a dudas su influencia en el
curso de la obstrucción de las vías respiratorias, disminución de la presión arterial
o aparición del shock  anafiláctico. Utilizarlas como tratamiento adicional después de
administrar el tratamiento básico. Administrar H1-bloqueante en una inyección lenta iv.
(clemastina 2 mg o antazolina 200 mg en 10 ml de NaCl al 0,9 %, en Chile existen solo en
ungüentos, pero está disponible clorfenamina iv. en ampollas de 10 mg en 1 ml). En caso
de hipotensión considerar la administración de un H2-bloqueante iv. (50 mg de ranitidina
cada 8-12 h o 150 mg 2 × d).

2) Administrar un broncodilatador si el espasmo de los bronquios no cede después de la

administración de la adrenalina: β-mimético de corta duración en nebulización (p.
ej. salbutamol 2,5 o 5 mg en 3 ml de NaCl al 0,9 %) o en inhalador; en caso de necesidad,
las inhalaciones se pueden repetir; no utilizar los β-miméticos inhalados en lugar de la
adrenalina, ya que no previenen ni reducen la obstrucción de las vías respiratorias
superiores (p. ej. edema de la laringe).
3) En pacientes con presión arterial sistólica <90 mm Hg a pesar de administrar
adrenalina IM y de perfundir fluidos → considerar el uso de un medicamento
vasoconstrictor (noradrenalina o dopamina [esta última en pacientes con el ritmo cardíaco
lento]) en infusión continua iv. (dosis →cap. 2.2, Tratamiento).

4) En pacientes que reciben β-bloqueantes y no responden al tratamiento con adrenalina

→ considerar la administración de glucagón en infusión lenta iv. 1-5 mg a lo largo de ~5
min y, posteriormente, en infusión continua iv. 5-15 μg/min, dependiendo de la respuesta
clínica. Los efectos secundarios frecuentes son náuseas, vómitos e hiperglucemia.

5) El uso de glucocorticoides es poco útil para el tratamiento de la fase aguda

del shock  anafiláctico, pero puede prevenir la fase tardía de la anafilaxia. No utilizar
glucocorticoides en lugar de la adrenalina como fármaco de primera línea. Administrar por
máx. 3 días iv. (p. ej. metilprednisolona 1-2 mg/kg, luego 1 mg/kg/d,
o hidrocortisona 200-400 mg, luego 100 mg cada 6 h) o VO.

6) Referir al paciente a la UCI si la reacción anafiláctica no cede a pesar del tratamiento.

12. Observación tras la remisión de los síntomas

1) Observar al paciente durante 8-24 h debido al riesgo de reacción anafiláctica en fase

tardía o a una anafilaxia prolongada. Observar durante 24 h especialmente en pacientes con
anafilaxia severa de etiología desconocida, con inicio lento de los síntomas, en pacientes
con asma severa o con broncoespasmo intenso si existe la posibilidad de exposición
continua al alérgeno y en enfermos con antecedentes de reacción bifásica.

2) Los enfermos que a las 8 h de finalizar el tratamiento no presentan síntomas de

anafilaxia pueden darse de alta. Advertir sobre la posibilidad de reaparición de síntomas e
instruir sobre las maneras de actuar en tales casos. Prescribir jeringa precargada con
adrenalina, que tiene que ser llevada todo el tiempo por los enfermos. También se puede
prescribir un H1-bloqueante VO (p. ej. clemastina en comprimidos de 1 mg; recomendar
ingesta única de 2 comprimidos; en Chile existe solo en ungüentos, pero está disponible
clorfenamina iv. en ampollas de 10 mg en 1 ml) y un glucocorticoide VO (prednisona en
comprimidos de 20 mg; recomendar ingesta única de 2-3 comprimidos) con la indicación
de su uso después de la inyección de adrenalina (si el paciente puede entonces recibir
medicamentos orales).

3) Dirigir al paciente a la consulta de alergología con el fin de establecer la causa de la

anafilaxia, los métodos de su prevención y el plan del manejo posterior (→más arriba). En
caso de reacciones a picaduras de avispa o abeja, tras confirmar la alergia al veneno de
estos insectos hay que calificar al paciente para la inmunoterapia específica.

 PREVENCIÓNARRIBA

En pacientes con sospecha de anafilaxia o con un episodio de anafilaxia confirmado en la

anamnesis, establecer si realmente se trató de reacción anafiláctica, así como establecer su
causa. Las pruebas se deben realizar no antes de 4 semanas después del episodio de
anafilaxia. Algoritmo de manejo en caso de sospecha de anafilaxia en la anamnesis →fig.
1-1.

Prevención primaria

1. Precauciones para disminuir el riesgo de aparición del shock anafiláctico

1) En la administración de medicamentos: si es posible, administrar

medicamentos VO y no por vía parenteral. En la anamnesis siempre interrogar sobre
alergias, especialmente antes de administrar medicamentos iv. No subestimar las notas de
otros médicos ni la opinión del paciente acerca de la hipersensibilidad a un medicamento.
Utilizar la forma recomendada de probar y administrar un medicamento capaz de provocar
reacción anafiláctica. En inyección IM o VSc asegurarse de que la aguja no esté en un vaso
sanguíneo. Observar al paciente por 30-60 min después de administrar el medicamento que
pueda producir anafilaxia.

2) En caso de vacunas y administración de sueros:

a) vacunas antivirales: interrogar en la anamnesis acerca de la hipersensibilidad a proteínas

del huevo de gallina

b) antitoxinas (p. ej. antitetánica, antidifteria, antibotulínica, contra el veneno de víbora):

administrar sueros humanos. Cuando no es posible y existen sospechas de alergia,
administrar suero animal tras la aplicación de antihistamínicos y glucocorticoides VO o iv.

3) En el diagnóstico alergológico: realizar más bien pruebas in situ que intradérmicas; no

realizar pruebas cutáneas en temporadas de polen en pacientes con alergia al mismo.
Realizar pruebas de provocación con medicamentos orales o inhalados en medio
hospitalario. En pacientes con antecedentes de anafilaxia es mejor determinar IgE
específicas en suero que realizar pruebas cutáneas.

2. Asegurar procedimientos médicos relacionados con mayor riesgo de anafilaxia (p.

ej. inmunoterapia específica, sobre todo a venenos de insectos, administración de
medicamentos biológicos iv., exámenes radiológicos con medios de contraste, pruebas de
provocación con medicamentos y alimentos).

1) Equipo y medicamento: fonendoscopio y tensiómetro; torniquete, jeringas, agujas,

cánulas vasculares 14 G o 16 G; adrenalina para inyecciones (1 mg/ml); equipo de
oxigenoterapia →cap. 25.21; tubo orofaríngeo y balón de ventilación con mascarilla facial;
NaCl al 0,9 % (500 ml en botellas o bolsas) y equipos de perfusión de fluidos iv.;
medicamento antihistamínico para administración iv. (clemastina o antazolina, en Chile
solo existen en ungüentos, pero está disponible clorfenamina iv. en ampollas de 10 mg en
1 ml), glucocorticoides para administración iv. (p. ej. metilprednisolona, hidrocortisona);
nebulizador y β-mimético de acción corta para nebulización (p. ej. salbutamol).
2) El riesgo relacionado con la administración del alérgeno, medicamento o medio
diagnóstico se puede minimizar al administrar previamente VO o iv.
un antihistamínico y/o un glucocorticoide (p. ej. 50 mg de prednisona VO 12, 7 y 1 h
antes de administrar el medicamento o el medio diagnóstico que pueda inducir la
anafilaxia).

Prevención secundaria

Actuación preventiva en personas con antecedentes de shock anafiláctico. El uso de estos

métodos requiere una adecuada educación de los pacientes.

1. Si están identificados, eliminar el consumo de los factores

desencadenantes (fármacos, alimentos) y evitar los comportamientos que supongan tal
riesgo (insectos).  

2. Realizar desensibilización si es posible (p. ej. inmunoterapia específica en pacientes

con alergia a veneno de himenópteros o desensibilización específica a fármacos)
o desarrollar tolerancia (en caso de hipersensibilidad a fármacos, p. ej. AAS,
quimioterapéuticos, anticuerpos monoclonales, antibióticos).

3. Siempre llevar consigo una jeringa precargada o un autoinyector con

adrenalina (están disponibles kits con 2 autoinyectores con dosis estándar de adrenalina)
para autoadministración IM, H1-bloqueante VO y glucocorticoides VO →más arriba.

Indicaciones absolutas para la prescripción de adrenalina para autoadministración

(jeringa precargada o autoinyector):

1) anafilaxia previa a un alimento, venenos de insectos himenópteros (también durante la

inmunoterapia), látex, alérgenos aerotransportados, inducida por el ejercicio o idiopática

2) coexistencia de alergia alimentaria y asma mal controlada o asma moderada/grave

3) síndromes de activación de basófilos y mastocitos y enfermedades que cursan con

elevación de la concentración de triptasa.

Indicaciones relativas:

1) reacciones leves o moderadas a cacahuetes o nueces (excepto síndrome de alergia oral

[SAO])

2) alergia alimentaria en niños (excepto SAO)

3) distancia importante entre la vivienda y el punto de atención médica, y reacción previa
leve o moderada a alimentos, veneno de insectos, látex

4) reacción leve o moderada a cantidades muy pequeñas de alimento (excepto SAO).

4. Llevar la pertinente información médica junto con el documento de identidad o en una
pulsera.

5. Profilaxis farmacológica: administración continua de medicamentos antihistamínicos en

pacientes con episodios frecuentes de anafilaxia idiopática o administración puntual de un
glucocorticoide (VO o iv.) y un antihistamínico antes del contacto con el factor
desencadenante (p. ej. antes de un examen radiológico con contraste →más arriba). Uso
controversial porque da una falsa sensación de seguridad. Se ha demostrado que reduce la
incidencia de reacciones inmediatas leves. Es ineficaz en anafilaxia posterior a esfuerzos.

Recordar que el uso de los métodos mencionados más arriba requiere una
adecuada instrucción a los pacientes.