Overview of Allergy and Anaphylaxis - En.es

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com
Descripción general de la alergia

y la anafilaxia
D,*
Timoteo E. Dribin,Maryland a, Megan S. Motosue,Maryland B,C, Ronna L. Campbell, MD, PhD
PALABRAS CLAVE
- Anafilaxia - Epinefrina - Epidemiología - Diagnóstico - Factores de riesgo
PUNTOS CLAVE
- Las reacciones alérgicas y la anafilaxia ocurren en un continuo de gravedad, desde reacciones leves y autolimitadas hasta
reacciones potencialmente fatales o potencialmente mortales.
- El diagnóstico clínico de la anafilaxia se puede ayudar con el uso de criterios de diagnóstico.

- Es necesario un tratamiento inmediato con epinefrina para evitar la progresión a una reacción
potencialmente mortal.
- Los factores de riesgo para una mayor gravedad de la anafilaxia incluyen edad avanzada, comorbilidades
cardiopulmonares y administración tardía de epinefrina.
INTRODUCCIÓN
El término anafilaxia fue acuñado originalmente por Charles Richet y Paul Portier en 1902
en base a experimentos destinados a inmunizar a los perros contra las toxinas de la
anémona de mar del Mediterráneo.Anemonia sulcata).1Sin embargo, en contraste con las
expectativas, las vacunas posteriores hicieron que los perros reaccionaran con sibilancias,
vómitos y muerte. Richet y Portier etiquetaron esta falta de protección como anafilaxia
(ana5ausencia1filaxia5protección en griego).
DIAGNÓSTICO DE LA ANAFILAXIA
Aunque la anafilaxia es una reacción alérgica potencialmente mortal, las reacciones pueden variar en
gravedad desde leves y autolimitadas hasta fatales. Aunque las reacciones alérgicas generalmente se
limitan a un solo sistema de órganos (p. ej., la piel), la anafilaxia generalmente, aunque no
aDivisión de Medicina de Emergencia, Departamento de Pediatría, Centro Médico del Hospital Infantil de
Cincinnati, Facultad de Medicina de la Universidad de Cincinnati, 3333 Burnet Avenue, MLC 2008, Cincinnati,
OH 45229-3039, EE. UU.;BDepartamento de Alergia e Inmunología, Universidad de Hawái, Clínica Kaiser
Honolulu, 1010 Pensacola Street, Honolulu, HI 96814, EE. UU.;CDepartamento de Medicina, Universidad de
Hawái, Clínica Kaiser Honolulu, 1010 Pensacola Street, Honolulu, HI 96814, EE. UU.;DDepartamento de
Medicina de Emergencia, Clínica Mayo, 200 First Street Southwest, Generose Building G-410, Rochester, MN,
EE. UU.
* Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico:campbell.ronna@mayo.edu
Emerg Med Clin N Am 40 (2022) 1–17 https://doi.org/

10.1016/j.emc.2021.08.007 0733-8627/22/ª2021 Elsevier Inc. emed.theclinics.com
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University de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 06, 2022. Para uso personal exclusivo. Nariz
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2 Dribin et al.
siempre, involucra múltiples sistemas de órganos. El diagnóstico de anafilaxia es un desafío

debido a la amplia gama de posibles manifestaciones clínicas y al hecho de que la línea que
diferencia una reacción alérgica de una anafilaxia no siempre es fácilmente discernible. La
dificultad para diagnosticar la anafilaxia ha resultado en un reconocimiento y un tratamiento
insuficientes en el servicio de urgencias.2
El diagnóstico clínico de la anafilaxia se puede ayudar con el uso de criterios de diagnóstico.
Actualmente, los criterios de diagnóstico clínico más ampliamente aceptados son los criterios de
la Red de Alergias Alimentarias y Anafilaxia de los Institutos Nacionales de Alergias y
Enfermedades Infecciosas (NIAID/FAAN) (Caja 1).3Los criterios NIAID/FAAN fueron propuestos
por un simposio multidisciplinario internacional en 2005 y consisten en 3 criterios. Solo se
necesita cumplir 1 criterio para que el diagnóstico clínico de anafilaxia sea altamente probable.
El primer criterio requiere la aparición aguda de signos o síntomas asociados a manifestaciones
mucocutáneas junto con signos o síntomas de afectación del sistema respiratorio y/o
cardiovascular. Por ejemplo, un paciente que experimenta la aparición repentina de urticaria
asociada con dificultad para respirar cumpliría el primer criterio incluso en ausencia de un
alérgeno desencadenante claro. El segundo criterio requiere la aparición repentina de síntomas
después de la exposición a un alérgeno probable u otro desencadenante junto con signos o
síntomas que involucran 2 sistemas de órganos, incluidos mucocutáneo, respiratorio,
Caja 1
Institutos Nacionales de Alergias y Enfermedades Infecciosas/Red de Alergias Alimentarias y Anafilaxia
Criterios clínicos para el diagnóstico de anafilaxia
La anafilaxia es muy probable cuando se cumple cualquiera de los siguientes 3 criterios:
1. Comienzo agudo de una enfermedad (minutos a varias horas) con afectación de la piel, el tejido mucoso o ambos
(p. ej., urticaria generalizada, prurito o enrojecimiento, hinchazón de labios, lengua y úvula)
Y al menos uno de los siguientes

un. Compromiso respiratorio (p. ej., disnea, sibilancias-broncoespasmo, estridor, flujo espiratorio máximo
[PEF] reducido, hipoxemia)
B. Reducción de la presión arterial (PA) o síntomas asociados de disfunción de órganos diana (p. ej.,
hipotonía [colapso], síncope, incontinencia)
2. Dos o más de los siguientes que ocurren rápidamente después de la exposición a un alérgeno probable para ese
paciente (minutos a varias horas)
un. Afectación del tejido cutáneo-mucoso (p. ej., urticaria generalizada, rubefacción, hinchazón de labios, lengua
y úvula)
B. Compromiso respiratorio (p. ej., disnea, sibilancias-broncoespasmo, estridor, PEF reducido,
hipoxemia)
C. PA reducida o síntomas asociados (p. ej., hipotonía [colapso], síncope, incontinencia)
D. Síntomas gastrointestinales persistentes (p. ej., dolor abdominal tipo cólico, vómitos)
3. PA reducida después de la exposición a un alérgeno conocido para ese paciente (minutos a varias horas)
un. Lactantes y niños: PA sistólica baja (específica de la edad) o disminución de más del 30 % en la PA sistólicaa
B. Adultos: PA sistólica de menos de 90 mm Hg o más del 30% de disminución desde la línea de base de esa
persona
aLa
presión arterial sistólica baja para niños se define como menos de 70 mm Hg de 1 mes a 1 año,
menos de (70 mm Hg1 [2 - edad]) de 1 a 10 años, y menos de 90 mm Hg de 11 a 17 años.
DesdeSampson HA, Muñoz-Furlong A, Campbell RL, et al. Segundo simposio sobre la definición y el
manejo de la anafilaxia: informe resumido: segundo simposio del Instituto Nacional de Alergias y
Enfermedades Infecciosas/Red de Alergias Alimentarias y Anafilaxia. Ann Emerg Med
2006;47(4):373 a 80; con permiso.
Descripción general de la alergia y la anafilaxia 3
cardiovasculares o gastrointestinales. El tercer criterio requiere la aparición repentina de hipotensión

después de la exposición a un alérgeno conocido.
Los criterios NIAID/FAAN han sido ampliamente adoptados4y ambos retrospectivamente5y
prospectivamente estudiada. Se encontró que tenían una sensibilidad del 95 % y una especificidad del
71 % en un estudio prospectivo de validación entre pacientes del departamento de emergencias.6Esto
significa que de cada 100 pacientes con anafilaxia, 95 cumplirán uno de los criterios. Pero que entre
100 pacientes que cumplen con los criterios de NIAID/FAAN, solo 71 tendrán anafilaxia. Por lo tanto,
sigue siendo imperativo que los médicos utilicen el juicio clínico al diagnosticar la anafilaxia.
En 2019, la Organización Mundial de Alergias propuso una revisión de los criterios NIAID/
FAAN (Caja 2).7La justificación del perfeccionamiento propuesto fue simplificar los criterios
existentes y reconocer que algunos casos de anafilaxia pueden implicar principalmente
síntomas respiratorios (p. ej., sibilancias), laríngeos (p. ej., estridor, cambios vocales u
odinofagia) o cardiovasculares (p. ej., hipotensión) en ausencia de afectación de otros órganos y
sistemas. Si bien es probable que se trate de un pequeño subconjunto de pacientes, este es un
subconjunto fundamental para reconocer. Además, la revisión reconoce el potencial de
presentaciones tardías que pueden ocurrir con reacciones mediadas por alfa-Gal o con
inmunoterapia. Se necesitan estudios futuros para determinar la utilidad clínica de los criterios
revisados.
Caja 2
Criterios modificados para el diagnóstico de anafilaxia, propuestos por el Comité de
Anafilaxia de WAO, 2019
La anafilaxia es muy probable cuando se cumple cualquiera de los 2 criterios siguientes:
1. Comienzo agudo de una enfermedad (minutos a varias horas) con afectación de la piel, el tejido mucoso o ambos
(p. ej., urticaria generalizada, prurito o enrojecimiento, hinchazón de labios, lengua y úvula)
Y al menos uno de los siguientes:

un. Compromiso respiratorio (p. ej., disnea, sibilancias-broncoespasmo, estridor, PEF reducido,
hipoxemia)
B. Disminución de la PA o síntomas asociados de disfunción de órganos diana (p. ej., hipotonía [colapso],
síncope, incontinencia)
C. Síntomas gastrointestinales graves (p. ej., dolor abdominal tipo cólico intenso, vómitos repetitivos),
especialmente después de la exposición a alérgenos no alimentarios
2. Inicio agudo de hipotensiónao broncoespasmoBo afectación laríngeaCdespués de la exposición a un

alérgeno conocido o altamente probableDpara ese paciente (minutos a varias horasmi), incluso en
ausencia de afectación típica de la piel
aHipotensión definida como una disminución de la PA sistólica superior al 30 % con respecto al valor inicial
de esa persona, o. I. Lactantes y niños menores de 10 años: PA sistólica inferior a (70 mm Hg1 [2 x edad en
años]). ii. Adultos: PA sistólica inferior a 90 mm Hg.
BExcluyendo los síntomas de las vías respiratorias inferiores desencadenados por alérgenos inhalados comunes o alérgenos
alimentarios que se percibe que causan reacciones por inhalación en ausencia de ingestión.
CLos síntomas laríngeos incluyen: estridor, cambios vocales, odinofagia.
DUn alérgeno es una sustancia (normalmente una proteína) capaz de desencadenar una respuesta inmunitaria que puede
provocar una reacción alérgica. La mayoría de los alérgenos actúan a través de una vía mediada por IgE, pero algunos
desencadenantes no alérgenos pueden actuar independientemente de la IgE (por ejemplo, mediante la activación directa de
los mastocitos).
miLa mayoría de las reacciones alérgicas ocurren rápidamente, pero pueden ocurrir reacciones tardías, que comienzan hasta
10 horas después de la ingestión, para algunos alérgenos alimentarios (p. ej., alfa-Gal) o secundarias a la inmunoterapia.
Adaptado deCardona V, Ansotegui IJ, Ebisawa M, et al. Guía de anafilaxia de la Organización

Mundial de Alergia 2020. World Allergy Organ J 2020;13(10):100472; con permiso.
4 Dribin et al.
Afortunadamente, la mayoría de las reacciones alérgicas y anafilácticas son

autolimitadas y no amenazan la vida. Sin embargo, la incapacidad de predecir
cuándo una reacción se volverá potencialmente mortal requiere un reconocimiento
temprano y un tratamiento oportuno con epinefrina para prevenir la progresión.
Además, algunas reacciones alérgicas deben tratarse con epinefrina antes de que se
cumplan los criterios clínicos de diagnóstico de anafilaxia. Por ejemplo, un paciente
que tiene antecedentes de alergia al maní con reacciones anafilácticas graves previas
y desarrolla urticaria después de una exposición al maní debe recibir tratamiento de
inmediato para detener la progresión de la reacción. Por el contrario, un paciente
cuyos síntomas se han resuelto en el momento de su evaluación en el departamento
de emergencias puede que ya no necesite epinefrina incluso si los síntomas iniciales
cumplieron con los criterios de diagnóstico de anafilaxia.8Estos hallazgos
demuestran que algunos pacientes que experimentaron la resolución de su reacción
anafiláctica antes de llegar al departamento de emergencias no requieren la
administración de epinefrina. Sin embargo, incluso si los pacientes no requieren la
administración de epinefrina en el servicio de urgencias, deben recibir el diagnóstico
de anafilaxia, una prescripción de epinefrina autoinyectable, educación sobre el
riesgo de reacciones bifásicas y futuras, y derivación para seguimiento con un
alergólogo-inmunólogo. .2,9
DEFINICIONES DE ANAFILAXIS PERSISTENTE, REFRACTARIA Y BIFÁSICA
Después del tratamiento con epinefrina intramuscular, muchos pacientes con anafilaxia experimentan
una resolución de los síntomas. Sin embargo, algunos pacientes tienen síntomas persistentes que
requieren tratamiento con dosis adicionales de epinefrina o intervenciones de reanimación para salvar
vidas (p. ej., ventilación con presión positiva para pacientes con insuficiencia respiratoria o
vasopresores para aquellos en shock).10Por otro lado, algunos pacientes pueden desarrollar síntomas
recurrentes después de un período asintomático inicial y sin exposición repetida al desencadenante
original, lo que se conoce como reacciones bifásicas o de fase tardía.10,11Teniendo en cuenta la
posibilidad de que los síntomas regresen, los médicos de urgencias deben determinar la necesidad de
una observación prolongada o si hospitalizar a los pacientes para su control.
Hasta hace poco, se usaban definiciones inconsistentes para describir estos cursos clínicos dispares,
lo que dificultaba la realización de estudios comparativos para identificar la prevalencia y los factores
de riesgo de estos resultados, o para estandarizar las pautas de manejo de la sala de urgencias,
incluidas las duraciones óptimas de observación o los criterios de hospitalización. Para dar cuenta de la
falta de definiciones estandarizadas de los resultados de la anafilaxia, un grupo multidisciplinario de
investigadores desarrolló definiciones de consenso para la anafilaxia persistente, refractaria y bifásica.
Caja 3) para armonizar los resultados en la atención clínica y la investigación.10
La aplicación de las definiciones en la atención clínica ayudará a estandarizar la comunicación
entre proveedores, pacientes y familias, y su uso en la investigación ayudará a dilucidar la
verdadera prevalencia y los factores de riesgo de estos resultados con el objetivo final de
optimizar y estandarizar las pautas de manejo del departamento de emergencias.
SISTEMA DE GRADO DE GRAVEDAD PARA REACCIONES ALÉRGICAS AGUDAS
Como se señaló anteriormente, la anafilaxia ocurre en un continuo de gravedad desde reacciones leves (que
requieren intervenciones mínimas) hasta reacciones potencialmente fatales o potencialmente mortales.
Desafortunadamente, la atención clínica y la investigación se ven obstaculizadas por la falta de un sistema de
clasificación uniformemente aceptado para medir la gravedad de la reacción durante el curso de las
reacciones, incluidos los síntomas iniciales, persistentes y recurrentes/nuevos. Esto hace que sea difícil evaluar
la verdadera prevalencia de las reacciones graves y adaptar las estrategias terapéuticas y de manejo.
Caja 3
Criterios clínicos para el diagnóstico de anafilaxia persistente, refractaria y bifásica
La anafilaxia persistente es muy probable cuando hayapresencia de síntomas/hallazgos del examen que cumplen
con los criterios de anafilaxia de 2006 NIAID/FAAN que persisten durante al menos 4 horas1
La anafilaxia refractaria es muy probable cuando se cumplen los 2 criterios siguientes:B
1. Presencia de anafilaxia después de la dosificación adecuada de epinefrina y el tratamiento médico

dirigido por los síntomas (p. ej., bolo de líquido intravenoso para la hipotensión)
2. La reacción inicial debe tratarse con 3 o más dosis apropiadas de epinefrina (o iniciación de una
infusión intravenosa de epinefrina)C
La anafilaxia bifásica es muy probable cuando se cumplen los 4 criterios siguientesD:
1. Los síntomas nuevos/recurrentes/los hallazgos del examen deben cumplir con los criterios de anafilaxia de
NIAID/FAAN de 20061
2. Los síntomas iniciales/hallazgos del examen deben resolverse por completo antes de la aparición de síntomas/
hallazgos del examen nuevos/recurrentes
3. No puede haber exposición repetida al alérgeno antes de la aparición de síntomas/hallazgos de

exámenes nuevos/recurrentes
4. Los síntomas/hallazgos del examen nuevos/recurrentes deben ocurrir dentro de 1 a 48 horas desde la
resolución completa de los síntomas/hallazgos del examen iniciales.
aEl diagnóstico de anafilaxia persistente es independiente del manejo de la reacción inicial.
BLa anafilaxia refractaria no depende de la duración de los síntomas/hallazgos del examen.
CDosificación adecuada de epinefrina: 0,01 mg/kg de epinefrina intramuscular, dosis única máxima de 0,5
mg. También incluye la dosis recomendada por el fabricante para los autoinyectores de epinefrina.
DEl diagnóstico de anafilaxia bifásica es independiente del manejo de la reacción inicial.
DesdeDribin TE, Sampson HA, Camargo Jr CA, et al. Anafilaxia persistente, refractaria y bifásica: un
estudio Delphi multidisciplinario. J Allergy Clin Immunol 2020;146(5):1089-96; con permiso.
respectivamente. Para dar cuenta de esta brecha, los investigadores desarrollaron recientemente un
sistema de clasificación de gravedad de consenso para reacciones alérgicas agudas para estandarizar
los resultados de la investigación y la comunicación entre proveedores, pacientes y familias (Figura 1).12
El sistema de clasificación es óptimo, porque se puede utilizar para medir la gravedad de las reacciones
anafilácticas y no anafilácticas, para pacientes de todas las edades (niños y adultos), y tiene en cuenta
los síntomas subjetivos (p. ej., opresión en la garganta) además de los síntomas específicos de los
bebés. y niños pequeños. Antes de que el sistema de clasificación pueda aplicarse en la atención clínica,
debe validarse prospectivamente; por lo tanto, no está destinado a ser utilizado para informar las
decisiones de gestión, incluida la administración de epinefrina.
FISIOPATOLOGÍA DE LA ANAFILAXIS
La anafilaxia es típicamente un fenómeno multiorgánico que involucra una amplia gama de células
efectoras que incluyen mastocitos, basófilos, neutrófilos, macrófagos y plaquetas. Desde un punto de
vista mecanicista, la anafilaxia se puede categorizar como inmunológica, no inmunológica o idiopática,
con la última categoría causada por un alérgeno no identificado o mastocitosis subyacente (trastorno
clonal de mastocitos) (Figura 2).13La anafilaxia inmunológica se puede subcategorizar adicionalmente
como mediada por inmunoglobulina E (IgE) (p. ej., alimentos, medicamentos,
6 Dribin et al.
Figura 1.Sistema de clasificación de la gravedad de las reacciones alérgicas agudas.aPara pacientes con
múltiples síntomas, la gravedad de la reacción se basa en el síntoma más grave; los síntomas que constituyen
grados más severos siempre reemplazan a los síntomas de grados menos severos. El sistema de clasificación
se puede utilizar para asignar la gravedad de la reacción en cualquier momento durante el curso de las
reacciones; las reacciones pueden progresar rápidamente (en cuestión de minutos) de un grado de gravedad a
otro. El sistema de clasificación no dicta las decisiones de gestión; las reacciones de cualquier grado de
gravedad pueden requerir tratamiento con epinefrina.BLos pacientes con afectación cardiovascular y/o
neurológica grave pueden tener incontinencia urinaria o fecal. Sin embargo, la importancia de la incontinencia
como síntoma aislado no está clara y, por lo tanto, no se incluye como síntoma en el sistema de
subclasificación.CEl dolor abdominal también puede ser el resultado de calambres uterinos. (DesdeDribin TE,
Schnadower D, Spergel JM, et al. Sistema de clasificación de la gravedad de las reacciones alérgicas agudas: un
estudio Delphi multidisciplinario J Allergy Clin Immunol 2021;148(1):173-181: con autorización.)
y picaduras de insectos) y formas independientes de IgE, que incluyen anafilaxia dependiente de

inmunoglobulina G (IgG) (p. ej., hierro dextrano de alto peso molecular, infusión de anticuerpos
monoclonales humanos como infliximab) y mediada por complemento (p. ej., condroitín sulfato
sobresulfatado contaminado con heparina y polietilenglicoles). Con la quimioterapia también
pueden ocurrir reacciones mixtas que involucran vías mediadas por IgE y no IgE. La anafilaxia
no inmunológica puede ser causada por la liberación directa de mediadores de mastocitos y
basófilos (p. ej., opiáceos), factores físicos (p. ej., ejercicio, calor y luz solar/radiación ultravioleta),
activación del sistema de contacto (p. ej., membranas de diálisis) y metabolismo del ácido
araquidónico. alteraciones (p. ej., fármacos antiinflamatorios no esteroideos [AINE]).
La desgranulación de mastocitos y basófilos conduce a la liberación de mediadores que

orquestan las diversas manifestaciones sistémicas que definen la anafilaxia. Dichos mediadores
incluyen histamina, factor activador de plaquetas (PAF), cisteinil leucotrienos (CysLT) y
anafilatoxinas. La histamina se dirige a múltiples sistemas de órganos y desencadena varios
signos y síntomas relacionados con los sistemas respiratorio superior (estornudos y
angioedema), respiratorio inferior (tos y sibilancias), digestivo (vómitos y diarrea), cardiovascular
(taquicardia e hipotensión) y de la piel (enrojecimiento y urticaria). ) (Fig. 3).14PAF es un mediador
derivado de lípidos de la anafilaxia producido por plaquetas, neutrófilos, mastocitos y
macrófagos. PAF tiene efectos sobre la piel y el sistema cardiovascular.
Figura 2.Mecanismos subyacentes a la anafilaxia humana. (DesdeSimons FE. Anafilaxia. J Allergy Clin
Immunol 2010;125(2 Suplemento 2):S161-8; con permiso.)
y se cree que sus efectos son independientes de la desgranulación de los mastocitos.15

Se ha demostrado que los niveles elevados de PAF se correlacionan con el aumento de la gravedad del
grado de anafilaxia.dieciséisLos CysLT representan una tercera categoría de mediadores e incluyen LTB4,
LTC4 y LTD4.17Los mastocitos, los basófilos y los macrófagos producen CysLT a partir del ácido
araquidónico. Los CysLT y sus metabolitos aumentan durante la anafilaxia y se ha demostrado que
inducen reacciones de roncha y eritema junto con broncoconstricción.18Las anafilatoxinas (C3a, C4a y
C5a) representan la cuarta categoría de mediadores. Estos son pequeños polipéptidos que son
potentes mediadores inflamatorios que activan mastocitos y basófilos. Los niveles elevados de
anafilatoxinas también se han correlacionado con la gravedad de la anafilaxia.14Con base en modelos
de ratones, las anafilatoxinas pueden mediar efectos similares a los de otros mediadores y funcionar
de manera redundante.14
La anafilaxia también puede inducir cambios en otros mediadores, incluidas las prostaglandinas, las
quimiocinas/citocinas y la triptasa. Con respecto a este último, la triptasa es una serina proteasa
liberada por mastocitos y basófilos que posee efectos proinflamatorios que desencadenan edema
tisular, secreción de quimiocinas y posterior reclutamiento de neutrófilos. La triptasa es un
biomarcador que se puede medir de 15 a 180 minutos después del inicio de los síntomas y, aunque es
posible que no se disponga de resultados oportunos durante la evaluación en el departamento de
emergencias, puede ayudar en el diagnóstico final de la anafilaxia. La triptasa elevada de más de 12,4
ng/ml en el servicio de urgencias tiene un valor predictivo positivo de hasta el 93 % y un valor
predictivo negativo tan bajo como el 17 %.19Una triptasa elevada puede respaldar el diagnóstico clínico
de anafilaxia, aunque puede no estar elevada en todos los casos, particularmente en casos de
anafilaxia inducida por alimentos.20Cabe señalar que investigaciones recientes han relacionado un
grupo similar de mediadores (histamina, triptasa, interleucina (IL)-16, IL-10 y el receptor 1 del factor de
necrosis tumoral [TNF]), tanto con la gravedad de la reacción como con las reacciones prolongadas, lo
que sugiere que la las reacciones pueden estar estrechamente relacionadas con la gravedad de la
reacción inicial.21
8 Dribin et al.
Fig. 3.Cambios fisiopatológicos en la anafilaxia y mediadores que se han implicado en estos

procesos. (DesdeReber LL, Hernández JD, Galli SJ. La fisiopatología de la anafilaxia. J Allergy Clin
Immunol 2017;140(2):335-48; con permiso.)
EPIDEMIOLOGÍA DE LA ANAFILAXIA
Se ha estimado que la prevalencia de por vida de la anafilaxia en la población general (de todos
los factores desencadenantes) está entre el 0,05 % y el 2 %.22Numerosos estudios han
demostrado tasas crecientes de anafilaxia en países occidentales, incluidos los Estados Unidos,
Canadá, Australia, Finlandia, Suecia, el Reino Unido, así como en Asia, incluidos Corea y Hong
Kong.23Entre los niños menores de 10 años, los niños tienen tasas de incidencia de anafilaxia
más altas que las niñas.23Sin embargo, después de los 10 años, las niñas tienen tasas de
anafilaxia comparables o más altas. Entre los adultos, las tasas de anafilaxia son más altas entre
las mujeres que entre los hombres.23,24
Tendencias de tiempo
En los Estados Unidos, las visitas al servicio de urgencias relacionadas con la anafilaxia están
aumentando.25Según un gran estudio nacional de base de datos de reclamos administrativos, la tasa
general de anafilaxia por cada 100 000 afiliados aumentó en un 101 % entre 2005 y 2014. Se publicaron
resultados similares en un estudio transversal nacional reciente que reveló un aumento de 3,2 veces en
casos relacionados con anafilaxia. visitas al servicio de urgencias de 2008 a 2016.26
disparadores
Los alimentos representan la principal causa de anafilaxia pediátrica y es la principal causa de

anafilaxia que se presenta en los departamentos de emergencia en los Estados Unidos, con alrededor
de 30 000 casos por año. El desencadenante alimentario específico más común varía según el grupo de
edad, siendo la leche de vaca más común en los bebés, los cacahuetes en los niños y los mariscos y las
nueces en los adultos jóvenes y adultos.27En un estudio observacional que examina la hora nacional
Tendencias de las visitas pediátricas a la sala de emergencias relacionadas con la anafilaxia inducida por
alimentos de 2005 a 2014, la anafilaxia causada por un desencadenante alimentario aumentó en un 214 %, y
los bebés y niños pequeños (de 0 a 2 años de edad) comprenden la mayoría de esas visitas.28Un estudio de
cohorte retrospectivo que examinó 37 hospitales pediátricos entre 2007 y 2012 informó una tendencia similar
de aumento de las tasas de visitas al departamento de emergencias por anafilaxia inducida por alimentos.29
Sin embargo, no hubo un aumento en la proporción de pacientes ingresados en el hospital o en la unidad de
cuidados intensivos (UCI) por anafilaxia relacionada con los alimentos.
Un nuevo síndrome de alergia alimentaria se definió recientemente durante la última década.
Conocido como síndrome de alfa-Gal, se asocia con 2 presentaciones distintas: (1) reacción alérgica
tardía, típicamente de 2 a 6 horas después de la ingestión de carne de mamífero; y (2) anafilaxia
inmediatamente después de recibir el agente quimioterapéutico cetuximab comúnmente utilizado para
tratar el cáncer colorrectal y de cabeza y cuello.30Los pacientes suelen ser adultos, muchos de los cuales
antes toleraban las carnes y presentan síntomas que van desde urticaria y angioedema localizados
hasta anafilaxia grave que requiere tratamiento en el servicio de urgencias e ingreso hospitalario. Las
reacciones son causadas por el desarrollo de una nueva respuesta de anticuerpos IgE a la galactosa-
alfa-1,3-galactosa (alfa-Gal). Alpha-Gal es un epítopo de oligosacárido presente en la saliva de algunas
garrapatas, carne de mamíferos y en la porción del fragmento de unión a antígeno (Fab) de la cadena
pesada de cetuximab. Se plantea la hipótesis de que la introducción de alfa-Gal que ocurre con la
picadura de una garrapata da como resultado la producción de IgE, que luego causa anafilaxia a la
carne de mamífero o cetuximab.Figura 4).30El retraso distintivo entre la ingestión de carne de mamífero
y el inicio de los síntomas se debe al tiempo requerido para la digestión y luego la presentación del
antígeno a los mastocitos en los tejidos periféricos. En los Estados Unidos, la marca Lone Star (
Amblyomma americanum) es la principal causa del síndrome alfa-Gal, mientras que diferentes especies
de garrapatas son responsables de esta enfermedad en otros países. El tratamiento del síndrome de
alfa-Gal implica evitar la carne roja y los órganos de los mamíferos, y hasta un 20 % de los pacientes
también necesitan evitar la gelatina y los productos lácteos. También se aconseja a los pacientes que
eviten las picaduras de garrapatas, ya que otras picaduras de garrapatas pueden mantener o
aumentar el título de IgE específica para alfa-Gal.
El veneno de los insectos que pican es una de las principales causas de anafilaxia en adultos y niños,
incluidos niños y adolescentes. Aunque la alergia a insectos es más común en adultos jóvenes, es más
probable que ocurra anafilaxia fatal causada por picaduras de insectos en adultos mayores, una
consecuencia probable de comorbilidades subyacentes y respuestas fisiológicas compensatorias
alteradas.31Los desencadenantes de veneno más comunes incluyen himenópteros (avispa chaqueta
amarilla, avispón, avispa y abeja) y la hormiga de fuego importada (Solenopsis invictaySolenopsis
richteri). Entre los insectos que pican, las chaquetas amarillas causan las reacciones más frecuentes a
las picaduras de insectos en los Estados Unidos. Más del 10% de todas las visitas al departamento de
emergencias relacionadas con la anafilaxia son causadas por alergia a los insectos. Las reacciones
sistémicas a las picaduras de insectos pueden afectar hasta al 0,8 % de los niños y al 3 % de los adultos,
con al menos 40 picaduras mortales por año a nivel nacional.32Para los pacientes, la primera reacción
relacionada con la picadura puede ser fatal. El contenido de veneno varía entre las diferentes familias
de insectos que pican y demuestra variaciones estacionales y geográficas, lo que puede explicar la
variabilidad de las reacciones alérgicas con picaduras individuales.
Los medicamentos representan el tercer desencadenante de anafilaxia más común. En general, las
reacciones adversas a los medicamentos ocurren en hasta el 10 % de la población general y, de ellas, el
10 % son reacciones de hipersensibilidad a los medicamentos.33La incidencia de anafilaxia causada por
desencadenantes de medicamentos está aumentando.25,34En los Estados Unidos, los culpables de
drogas identificados con mayor frecuencia incluyen antibióticos (penicilina, cefalosporinas y
sulfonamidas), junto con aspirina y otros AINE. En los Estados Unidos, así como a nivel mundial en
Australia, el Reino Unido y Nueva Zelanda, los medicamentos son una causa común de anafilaxia fatal.
35
10 Dribin et al.
Figura 4.Resumen de la sensibilización alfa-Gal que conduce a síntomas clínicos de alergia a la carne roja. La
sección sureste de los Estados Unidos es donde se han informado la mayoría de las reacciones a la carne roja.
Esta región se superpone con la distribución de la garrapata estrella solitaria. La hipótesis actual es que las
personas son picadas por garrapatas de estrellas solitarias llevadas por venados a áreas rurales y urbanas.
Después de un período de tiempo, se desarrolla IgE a alfa-Gal. Una vez que la IgE a alfa-Gal alcanza niveles
suficientes, la ingestión de carne roja puede desencadenar reacciones. Varias de las imágenes utilizadas en
esta figura tienen una licencia Creative Commons CC BY-NC 2.0 (Reconocimiento-No comercial 2.0 Genérica)
(Vaca:https://flic.kr/p/adgjhppor el usuario Plashing Vole; Ciervo:https://flic. kr/p/jeZwq7por el usuario Cherry
Bream; Oveja:https://flic.kr/p/4WirDpor el usuario Lauren; Garrapata:https://flic.kr/p/cdnNaYpor la usuaria
Katja Schulz; Cerdo:https://flic.kr/p/N7gpcpor la usuaria Anne). (Desde Steinke JW, Platts-Mills TA, Commins SP.
La historia de alpha-Gal: lecciones aprendidas al conectar los puntos. J Allergy Clin Immunol 2015;135(3):589-96;
con permiso.)
En el servicio de urgencias, el desencadenante exacto a menudo puede ser difícil de identificar y, por
lo tanto, se recomienda la derivación a un especialista en alergología e inmunología. En un estudio
retrospectivo anterior, más de un tercio de los pacientes con sospecha de anafilaxia en el servicio de
urgencias tuvieron un cambio en el diagnóstico o sospecha de desencadenante después de la consulta
por alergia.36Además, para aquellos con sospecha de anafilaxia inducida por veneno, los especialistas
en alergias pueden ofrecer inmunoterapia con veneno, que no solo puede ayudar a reducir el riesgo de
anafilaxia subsiguiente del paciente del 30 % al 60 % a menos del 5 %, sino que también mejora la
calidad de vida al reducir la ansiedad relacionada con el riesgo de futuras reacciones.37–39
FACTORES DE RIESGO DE ANAFILAXIS SEVERA, BIFÁSICA Y MORTAL

Anafilaxia severa
Es un desafío evaluar los factores de riesgo para la anafilaxia severa dada la preponderancia de la
investigación relacionada con este tema que utiliza definiciones de resultados inconsistentes (p. ej.,
necesidad de ingreso en la UCI, hospitalización o administración repetida de epinefrina) y
diseños de estudio. A pesar de esto, investigaciones recientes han identificado varios factores de riesgo
potenciales para la anafilaxia grave (Caja 4): edad del paciente mayor (>65 años), antecedentes de
mastocitosis, medicación desencadenante y comorbilidades que incluyen enfermedad pulmonar (p. ej.,
asma) y cardíaca (enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca).40,41Aunque los antecedentes de asma
pueden ser un factor de riesgo de reacciones graves, no está claro si los pacientes con antecedentes de
asma deben ser tratados de manera más conservadora (p. ej., períodos de observación prolongados,
hospitalización) que los pacientes sin asma para controlar las reacciones bifásicas.40,42
Anafilaxia bifásica
Aunque existe una amplia variabilidad en la prevalencia informada (1 % a 20 %) y los factores de riesgo
de las reacciones bifásicas, es importante que los médicos del departamento de emergencias sean
conscientes de los factores de riesgo potenciales al tomar decisiones de manejo, incluida la
determinación de la duración de la observación en el departamento de emergencias o necesidad de
hospitalización (verCaja 4).11Las guías de anafilaxia publicadas recientemente recomiendan (aunque es
una recomendación débil basada en poca evidencia) períodos de observación prolongados para
controlar las reacciones bifásicas en pacientes con anafilaxia grave resuelta (p. ej., hipotensión) y
aquellos que reciben más de 1 dosis de epinefrina.42Aunque los antihistamínicos y los esteroides
sistémicos se usan comúnmente para tratar la anafilaxia y tienen un papel teórico en la prevención de
las reacciones bifásicas, las mismas guías recomiendan que no se usen de forma rutinaria para
prevenir las reacciones bifásicas dado que los datos de apoyo son insuficientes.42
Anafilaxia fatal
A pesar de un aparente aumento en la prevalencia de la anafilaxia a nivel mundial (reflejado en el
aumento de las visitas al departamento de emergencias y las hospitalizaciones),25,26no parece haber un
aumento paralelo en las muertes por anafilaxia, que afortunadamente siguen siendo eventos raros.
Caja 4
Posibles factores de riesgo de anafilaxia grave, bifásica y mortal
Anafilaxia severa40,41,45–47
- Factores del paciente: edad 65 años, sexo masculino
- Comorbilidades: enfermedad cardíaca o pulmonar (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crónica
[EPOC], asma), visita previa al servicio de urgencias u hospitalización por anafilaxia, mastocitosis
- Desencadenantes: medicación, veneno de insectos, iatrogénico
- Factores P: uso de bloqueadores beta o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) en las
proximidades de la exposición a alérgenos, actividad física vigorosa
Anafilaxia bifásica48–52
- Comorbilidades: anafilaxia previa

- Disparadores: disparador desconocido
- Hallazgos del examen: presión de pulso amplia, hipotensión, sibilancias, diarrea

- Características de la reacción: administración tardía de epinefrina, más de 1 dosis de epinefrina
Anafilaxia fatal7,35,53–55
- Factores del paciente: pacientes de edad avanzada, sexo masculino
- Comorbilidades: asma, enfermedad cardiovascular, mastocitosis

- Características de la reacción: administración tardía de epinefrina
12 Dribin et al.
Caja 5
Diagnóstico diferencial de la anafilaxia
hinchazón del tejido
- urticaria idiopática
- Angioedema aisladoa
- idiopático
- Inducida por inhibidores de la ECA
- Deficiencia adquirida o hereditaria del inhibidor de la esterasa C1
Condiciones que simulan edema de las vías respiratorias superiores
- Reacciones distónicas que imitan los síntomas de una lengua hinchada después de tomar
metoclopramida, proclorperazina o antihistamínicos
- Reflujo esofágico agudo (aparición repentina de inflamación dolorosa de la garganta)
Síndromes endocrinos/enrojecimiento
- Tumores secretores de péptidos (p. ej., síndrome carcinoide, VIPomasB)
- Relacionado al alcohol
- Carcinoma medular de tiroides

- Síndrome de infusión de vancomicinaC
- Menopausia (sofocos, sofocos)

- Hipoglucemia
Síndromes neurológicos
- Embargo
- Carrera
Otras causas de síncope
- Episodios vasovagales
- Septicemia
- Shock (séptico, cardiogénico, hipovolémico, hemorrágico, neurológico)

Dificultad respiratoria aguda
- Asma
- Trastornos de pánico
- globo histérico
- laringoespasmo
- Disfunción de las cuerdas vocales
medicamentos
- Vancomicina (síndrome de infusión de vancomicina)
- Niacina (enrojecimiento)
- Anestésicos generales (hipotensión)

Trastornos psicosomáticos/funcionales
- Trastornos de pánico
- Anafilaxia facticia
- Anafilaxia somatomorfa indiferenciada
- Disfunción de las cuerdas vocales
Diverso
- Envenenamiento por pescado escombroide
- Enfermedad del suero
- Feocromocitoma
- mastocitosis sistémica
- Urticaria pigmentosa
- Leucemia basófila
- Leucemia promielocítica aguda con tratamiento con tretinoína
aEl angioedema aislado carece de otras características orgánicas o sistémicas y, por lo tanto, por definición no es
anafilaxia.
BTumores neuroendocrinos que secretan polipéptido intestinal vasoactivo
CEl síndrome de infusión de vancomicina es rubefacción y eritema asociado con la infusión de vancomicina (u
ocasionalmente con otros antibióticos); se cree que es causado por la liberación de histamina y puede estar
relacionado con la dosis o la velocidad de infusión
Adaptado deMarrón SG, Mullins RJ, Oro MS. Anafilaxia: diagnóstico y manejo. Med J agosto
2006;185(5):283-9; LoVerde D, Iweala OI, Eginli A, et al. Anafilaxia. Cofre 2018;153(2):528-43; con
permiso.
Estudios recientes informan tasas de mortalidad de la población entre 0,47 y 0,69 por millón de
personas, y tasas de mortalidad en el departamento de emergencias y de pacientes hospitalizados
entre 0,25% y 0,33%.35,42Establecer la verdadera prevalencia y los factores de riesgo de la anafilaxia
fatal es un desafío dado que la preponderancia de los datos proviene de registros retrospectivos y
series de casos a partir de los cuales es difícil desarrollar modelos predictivos confiables. Aún así, los
médicos deben conocer los posibles factores de riesgo para este resultado poco común y optimizar las
estrategias de manejo para mitigar el riesgo del paciente. Esto es un desafío dado que los factores de
riesgo de anafilaxia fatal varían según el alérgeno.35,43Los posibles factores de riesgo de muertes
inducidas por fármacos incluyen enfermedad cardiovascular subyacente y edad avanzada (edad > 65
años), mientras que la administración tardía de epinefrina puede ser un factor de riesgo de muertes
inducidas por alimentos y enfermedad cardiovascular y mastocitosis para muertes por picaduras
insertadas.35Dada la naturaleza impredecible de la anafilaxia fatal, es esencial que los pacientes se
adhieran a una estricta evitación de alérgenos. Del mismo modo, los médicos deben buscar optimizar
el manejo de las comorbilidades predisponentes (p. ej., asma, inmunoterapia para la alergia a las
picaduras) y asegurarse de que los pacientes tengan acceso a los autoinyectores de epinefrina y estén
informados sobre su uso.42
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Los médicos deben mantener un amplio diferencial al tratar a pacientes con sospecha de anafilaxia (
Caja 5), especialmente para los pacientes que no responden al tratamiento estándar de la anafilaxia.
Además, debido a que la anafilaxia no se reconoce ni se trata adecuadamente (específicamente en
torno al tratamiento con epinefrina),2es fundamental que los proveedores del departamento de
emergencias consideren la anafilaxia en el diagnóstico diferencial de los pacientes cuyos síntomas se
superponen con los de la anafilaxia (p. ej., obstrucción de las vías respiratorias superiores, sibilancias,
angioedema, sofocos, síncope, hipotensión) dado que el retraso en el tratamiento con epinefrina
puede ser un factor de riesgo para los resultados adversos, incluida la anafilaxia bifásica y mortal.
Asimismo, el reconocimiento de la anafilaxia puede ser especialmente desafiante
14 Dribin et al.
para pacientes que no se comunican, incluidos bebés y niños pequeños que pueden presentar
síntomas inespecíficos que se superponen con el comportamiento normal del bebé (p. ej., irritabilidad,
babeo, regurgitación).44
CLÍNICAS PUNTOS DE ATENCIÓN
- La epinefrina está indicada para pacientes con manifestaciones alérgicas potencialmente mortales, incluso si no
están involucrados múltiples sistemas de órganos.
- Considere el síndrome de alfa-Gal en pacientes sin un desencadenante alérgico desencadenante claro.
- Informe a los pacientes de su riesgo de una reacción bifásica y asegúrese de que estén adecuadamente
preparados para manejarla.
- Envíe a los pacientes con anafilaxia a un alergólogo para confirmar el diagnóstico y el desencadenante y
para una posible inmunoterapia.
DIVULGAR
El Dr. Campbell es autor de UpToDate y consultor de Bryn Pharma. El Dr. Dribin ha recibido
financiación para investigación del Centro Nacional para el Avance de las Ciencias Traslacionales
de los Institutos Nacionales de la Salud con el número de concesión 2UL1TR001425-05A1 y el
número de concesión 2KL2TR001426-05A1.
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Overview of Allergy and Anaphylaxis - En.es

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Descripción general de la alergia

- Anafilaxia - Epinefrina - Epidemiología - Diagnóstico - Factores de riesgo

- El diagnóstico clínico de la anafilaxia se puede ayudar con el uso de criterios de diagnóstico.

Emerg Med Clin N Am 40 (2022) 1–17 https://doi.org/

siempre, involucra múltiples sistemas de órganos. El diagnóstico de anafilaxia es un desafío

La anafilaxia es muy probable cuando se cumple cualquiera de los siguientes 3 criterios:

Y al menos uno de los siguientes

cardiovasculares o gastrointestinales. El tercer criterio requiere la aparición repentina de hipotensión

Y al menos uno de los siguientes:

2. Inicio agudo de hipotensiónao broncoespasmoBo afectación laríngeaCdespués de la exposición a un

CLos síntomas laríngeos incluyen: estridor, cambios vocales, odinofagia.

Adaptado deCardona V, Ansotegui IJ, Ebisawa M, et al. Guía de anafilaxia de la Organización

Afortunadamente, la mayoría de las reacciones alérgicas y anafilácticas son

DEFINICIONES DE ANAFILAXIS PERSISTENTE, REFRACTARIA Y BIFÁSICA

SISTEMA DE GRADO DE GRAVEDAD PARA REACCIONES ALÉRGICAS AGUDAS

La anafilaxia refractaria es muy probable cuando se cumplen los 2 criterios siguientes:B

1. Presencia de anafilaxia después de la dosificación adecuada de epinefrina y el tratamiento médico

La anafilaxia bifásica es muy probable cuando se cumplen los 4 criterios siguientesD:

3. No puede haber exposición repetida al alérgeno antes de la aparición de síntomas/hallazgos de

aEl diagnóstico de anafilaxia persistente es independiente del manejo de la reacción inicial.

BLa anafilaxia refractaria no depende de la duración de los síntomas/hallazgos del examen.

DEl diagnóstico de anafilaxia bifásica es independiente del manejo de la reacción inicial.

y picaduras de insectos) y formas independientes de IgE, que incluyen anafilaxia dependiente de

La desgranulación de mastocitos y basófilos conduce a la liberación de mediadores que

y se cree que sus efectos son independientes de la desgranulación de los mastocitos.15

Fig. 3.Cambios fisiopatológicos en la anafilaxia y mediadores que se han implicado en estos

Los alimentos representan la principal causa de anafilaxia pediátrica y es la principal causa de

FACTORES DE RIESGO DE ANAFILAXIS SEVERA, BIFÁSICA Y MORTAL

- Factores del paciente: edad 65 años, sexo masculino

- Desencadenantes: medicación, veneno de insectos, iatrogénico

- Comorbilidades: anafilaxia previa

- Hallazgos del examen: presión de pulso amplia, hipotensión, sibilancias, diarrea

- Factores del paciente: pacientes de edad avanzada, sexo masculino

- Comorbilidades: asma, enfermedad cardiovascular, mastocitosis

- Deficiencia adquirida o hereditaria del inhibidor de la esterasa C1

Condiciones que simulan edema de las vías respiratorias superiores

- Reflujo esofágico agudo (aparición repentina de inflamación dolorosa de la garganta)

- Tumores secretores de péptidos (p. ej., síndrome carcinoide, VIPomasB)

- Carcinoma medular de tiroides

- Menopausia (sofocos, sofocos)

Otras causas de síncope

- Shock (séptico, cardiogénico, hipovolémico, hemorrágico, neurológico)

- Disfunción de las cuerdas vocales

- Vancomicina (síndrome de infusión de vancomicina)

- Anestésicos generales (hipotensión)

- Disfunción de las cuerdas vocales

- Envenenamiento por pescado escombroide

- Enfermedad del suero

BTumores neuroendocrinos que secretan polipéptido intestinal vasoactivo

CLÍNICAS PUNTOS DE ATENCIÓN

- Considere el síndrome de alfa-Gal en pacientes sin un desencadenante alérgico desencadenante claro.

1.Bergmann KC, Ring J. Historia de la alergia. Inmunología química y alergia, vol.

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