CENTRO EDUCATIVO “JOSÉ DOLORES RODRÍGUEZ TAMAYO, CAMPUS

MÉRIDA” INCORPORADO A LA SECRETARIA DE EDUCACIÓN

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA.

PRÁCTICAS DE ENFERMERÍA INTENSIVOS.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA.

Supervisora: Freddy

Estudiante: Edith Clarisa Navarrete Campos.

Servicio: choque

Turno: jornada acumulada.

Grado: 4°

Grupo: E.

Fecha de entrega: 27 de noviembre de 2022.

Índice.
INTRODUCCION……………………………………………………………………………3

JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………………………….4

OBJETIVO GENERAL…………………………………………………………………….5

OBJETIVOS ESPECÍFICOS……………………………………………………………..6

MARCO TEORICO………………………………………………………………………..7

 PATOLOGÍA…………………………………………………………………………....7
 DEFINICIÓN……………………………………………………………………………7
 ETIOLOGÍA…………………………………………………………………………....8
 EPIDEMIOLOGIA…………………………………………………………………….8
 FISIOPATOLOGÍA……………………………………………………………………9
 TRATAMIENTO……………………………………………………………………….9
 COMPLICACIONES…………………………………………………………………10
 PRONOSTICO…………………………………………………………………………10
 PROFILAXIS……………………………………………………………………………11
 HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD………………………………12
APLICACIÓN DE FICHA DE VALORACIÓN……………………………………..13

ANÁLISIS DE LA GUÍA DE VALORACION………………………………………14

EXAMEN FISICO (CEFALO CAUDAL Y POR SISTEMAS) ………………….22

DISCERNIMIENTO DX…………………………………………………………………..25

JERARQUIZACIÓN DE DX……………………………………………………………..26

PLANIFICACIÓN…………………………………………………………………………..27

EVALUACIÓN……………………………………………………………………………..30

BIBLIOGRAFÍAS………………………………………………………………….………31
Introducción.

En el presente trabajo se hablara sobre como se realiza un proceso de atención en enfermería y la

importancia de un plan de cuidados específicos para una patología, en este caso sobre crisis asmática,

sobre los objetivos, los datos importantes de la patología, información acerca de los órganos

afectados, del cómo afecta, su funcionamiento, cómo se desarrolla la patología, las causas, sus

síntomas, información sobre las diferentes maneras en las que se puede diagnosticar, los tratamientos

farmacológicos que se le brindan, sobre las complicaciones, las medidas preventivas, información

sobre la historia natural de la patología para conocer un poco más sobre ella, información importante

de nuestro paciente ya que con esto se pudo realizar la valoración del paciente y se documentó todos

los datos significativos.

Conforme a toda esta información planteada se realizó una tabla de discernimiento en la cual fueron

colocados todos los síntomas y datos importantes que se manifestaron en el paciente y en base a ello

se pudo realizar los diagnósticos con la NANDA, la formulación y la priorización para poder realizar

los places; nuestros planes de cuidados con base al NOC, y el NIC, con las intervenciones necesarias

para poder tratar de la mejor manera la patología conforme a las necesidades del paciente para su

recuperación.

Justificación.
El plan de cuidados es sumamente importante en enfermería, ya que es una herramienta fundamental

que nos permite registrar todas las intervenciones y acciones que realizaremos para poder analizarlas

y evaluarlas de forma que realmente sea apto para nuestros pacientes, nos puede servir como apoyo

legal por cualquier inconveniente que surja, como una base de datos. Es importante porque nos

permite identificar los problemas actuales, establecer prioridades, definir las responsabilidades,

planificar y organizar los cuidados, evaluar a nuestros pacientes y saber si nuestro paciente está

reaccionando de manera positiva a los cuidados o si en vez de mejorar empeoramos la salud del

paciente; también si hemos alcanzado los objetivos establecidos.

Objetivo general

Constituir una estructura que pueda cubrir, individualizando, las necesidades del paciente, la familia

y la comunidad, identificando las necesidades reales y potenciales del paciente, actuando para cubrir

y resolver los problemas, así como también prevenir o curar la enfermedad.

Objetivos específicos:

Valorar la interacción de los factores que ponen en riesgo la salud del individuo, la familia y la

comunidad en sectores específicos.

Brindar cuidado de enfermería al individuo, familia y grupos sociales de bajo, mediano y alto riesgo,

con base en las necesidades y respuestas humanas, en los ámbitos donde la persona vive o acude a

atender su salud.

Aplicar el proceso de enfermería fundamentado en las teorías propias de la disciplina.

Utilizar la metodología de la investigación en enfermería como herramienta de conocimiento para

describir y explicar los fenómenos relacionados con el cuidado de la salud en el ciclo vital humano.
Marco teórico.

Patología.

La crisis asmática se caracteriza por una obstrucción intermitente y difusa de la vía aérea baja, en

respuesta a múltiples estímulos no específicos. Espasmo del músculo liso bronquial, edema de la

mucosa y tapones de moco se combinan para obstruir la vía aérea de esos pacientes. La crisis

asmática se desarrolla cuando un episodio agudo no responde adecuadamente a una terapia efectiva.

Definición.

Las crisis asmáticas, son episodios caracterizados por un aumento progresivo de la dificultad para

respirar, sensación de falta de aire, sibilancias, tos y opresión torácica, o una combinación de estos

síntomas. A esto se le agrega una disminución en el flujo de aire espirado, que puede documentarse

y cuantificarse, a través de la medida de la función pulmonar.

Las crisis asmáticas suelen presentarse en pacientes con diagnóstico de asma u ocasionalmente

como primera manifestación de la patología y usualmente ocurren como respuesta a un agente

externo (infecciones virales de vía aérea superior, polen, contaminación) y/o debido a una mala

adherencia con los medicamentos de control.

Etología.

El desarrollo del asma es multifactorial y depende de las interacciones entre varios genes de

susceptibilidad y factores medioambientales.

Se identificaron más de 100 genes de susceptibilidad para el asma. Se cree que muchos involucran a

la amplia categoría amplia de células T helper de tipo 2 (TH2) y pueden desempeñar un papel en la

inflamación. Los ejemplos incluyen al gen FCER1B, que codifica la cadena beta del receptor de IgE

de gran afinidad; los genes que codifican ciertas interleucinas (IL) como IL-4, IL-13 y el receptor
de IL-4; genes responsables de la inmunidad innata (HLA-DRB1, HLA-DQB1, CD14) y genes que

participan en la inflamación celular (p. ej., genes que codifican el factor estimulante de colonias de

granulocitos-monocitos [GM-CSF] y el factor de necrosis tumoral alfa [TNF-α]). Además, el

gen ADAM33 puede estimular la proliferación y la remodelación del músculo liso y los fibroblastos

de las vías aéreas; fue el primer locus de riesgo de asma encontrado con estudios de ligamiento

familiar del genoma completo.

En etapa más reciente, el gen más replicado está en el cromosoma 17q21. Este locus contiene el

gen ORMDL3, que es un gen inducible por alérgenos y citocinas (IL-4/IL-13) implicado en la

remodelación de las células epiteliales y el metabolismo de los esfingolípidos que afectan la

hiperreactividad bronquial.

Los factores de riesgo medioambientales para el asma son los siguientes:

 Exposición a alérgenos

 Dieta

 Factores perinatales

Epidemiología.

En los Estados Unidos Mexicanos, hay más de 25 millones de personas afectadas. El asma es una de

las enfermedades crónicas más comunes de la infancia, que afecta a unos 6 millones de niños.

También es más frecuente en negros no hispanos y puertorriqueños.

Se producen anualmente alrededor de 10.000 muertes como resultado del asma, y la tasa de

mortalidad está disminuyendo. No obstante, la tasa de mortalidad es 2 a 3 veces mayor en la raza

negra que en la blanca. La tasa de mortalidad es mayor en los adultos que en los niños y es

especialmente alta en los adultos mayores de 65 años. El asma es una de las principales causas de

hospitalización en los niños y es una de las principales causas de ausentismo escolar. Se estima que el
asma le cuesta a los Estados Unidos Mexicanos $ 56 mil millones/año en atención médica y pérdida

de productividad.

El aumento de la prevalencia del asma se ha visto reflejada en un aumento de la obesidad. Debido a

esta asociación, la obesidad ahora se considera un factor de riesgo importante para el asma, que

puede ser modificado. La obesidad a menudo precede al diagnóstico de asma. Los mediadores clave

implicados en los estudios observacionales y transversales incluyen la leptina, las adipocinas y la Il-6

sérica. Sin embargo, los mecanismos subyacentes aún no se conocen. Múltiples estudios han

demostrado disminuciones en la gravedad del asma y exacerbaciones después de la pérdida de peso.

Fisiopatología.

El asma comprende:

 Broncoconstricción.

 Edema e inflamación de las vías aéreas

 Hiperreactividad de las vías aéreas

 Remodelación de las vías aéreas

En los pacientes con asma, las células Th2 y otros tipos celulares –(sobre todo, eosinófilos y

mastocitos, pero también otros subtipos CD4+ y neutrófilos) forman un infiltrado inflamatorio

extenso en el epitelio y el músculo liso de las vías aéreas que conduce a la remodelación de éstas (es

decir, descamación, fibrosis subepitelial, angiogénesis, hipertrofia del músculo liso). La hipertrofia

del músculo liso estrecha las vías aéreas y aumenta la reactividad a los alérgenos, las infecciones, los

irritantes, la estimulación parasimpática (que causa la liberación de neuropéptidos proinflamatorios,

como la sustancia P, la neurocinina A y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina) y otros

desencadenantes de la broncoconstricción.

Otros factores que contribuyen a la hiperreactividad de las vías aéreas incluyen la pérdida de

inhibidores de la broncoconstricción (factor relajante proveniente del epitelio, prostaglandina E2) y

de otras sustancias denominadas endopeptidasas, que metabolizan los broncoconstrictores endógenos.

La formación de tapones mucosos y la eosinofilia en sangre periférica son otros hallazgos clásicos y

pueden ser epifenómenos de la inflamación de las vías aéreas. Sin embargo, no todos los pacientes

con asma tienen eosinofilia.

Tratamiento.

El tratamiento de la apendicitis aguda se basa en la resucitación inicial del paciente y el tratamiento

quirúrgico definitivo. Al momento del diagnóstico el paciente normalmente se encuentra

deshidratado y puede estar febril, acidótico y séptico. Por ello, el médico debe preocuparse por la

administración de fluidos endovenosos y antibióticos preoperatorios.

Debe elegirse un antibiótico que sea activo contra la flora encontrado en el duplicado,

correspondiente principalmente a microorganismos anaerobios, así como bacterias gram negativas.

El uso de antibióticos preoperatoriamente está firmemente justificado, disminuye complicaciones

postquirúrgicas como la infección de la herida quirúrgica y formación de abscesos intraabdominales.

En caso de apendicitis aguda no perforada una única dosis de cefalotina o ampicilina resulta

suficiente para lograr dicho beneficio. Sin embargo, en casos de apendicitis perforada se ha utilizado

una triple asociación antibiótica con ampicilina, gentamicina y metronidazol/clindamicina. Estudios

han comparado este esquema con otras asociaciones mostrando que la ticarcilina-clavulonato

combinado con gentamicina es superior a la asociación de ampicilina-gentamicina-clindamicina en

cuanto a tiempo de hospitalización y complicaciones postoperatorias. Tomando lo anterior en cuenta,

el tratamiento óptimo en los casos de apendicitis aguda no perforada seria:

1. Resucitación inicial con fluidos endovenosos.

2. Administración de una dosis única de antibiótico preoperatorio, pudiendo ser cefalotina o

ampicilina.
3. Apendicectomía en calidad de urgencia.

Complicaciones.

Las complicaciones de la apendicitis aguda pueden ser, el absceso apendicular y la peritonitis

generalizada. Más raramente, pero de extrema gravedad está la diseminación venosa a la porta

(pileflebitis) y la secundariamente al hígado.

Dentro de las complicaciones postoperatorias destacan por su frecuencia las infecciosas. La infección

de sitio quirúrgico superficial (infección de la o las heridas operatorias), es la más común. Le sigue la

infección profunda representada por colecciones peritoneales postoperatorias. La fístula cecal,

consecuencia de una falla de ligadura del muñón apendicular, es una complicación infrecuente pero

digna de mención, ya que puede requerir de una nueva intervención para su resolución. Las

complicaciones alejadas, ya sean parietales (eventración) o viscerales como la oclusión por bridas,

son infrecuentes desde la expansión del abordaje laparoscópico.

Pronóstico

Depende de la etapa evolutiva en el que se encuentre el cuadro, la presencia de complicaciones y de

la demora en instaurar su tratamiento. La apendicitis no perforada tiene una mortalidad del 0,2%,

mientras que la perforada puede llegar hasta un 3%. La edad avanzada eleva el riesgo de muerte, así

como la presencia de enfermedades asociadas. Las causas de muerte suelen estar relacionadas a las

complicaciones de la sepsis de origen abdominal y peritonitis persistente.

Profilaxis.

La profilaxis antibiótica usada en la apendicitis aguda no complicada consistió en el uso de

metronidazol en dosis de 500 mg por vía intravenosa, 30 min antes de la intervención o en la

inducción anestésica, y se continuó con 5 dosis similares cada 8 h, en el posoperatorio.

En el caso de la apendicitis aguda complicada se aplicó el tratamiento siguiente:

 ° Gangrenosa: metronidazol 500 mg i.v. 30 min antes del acto quirúrgico o en la inducción

anestésica, añadiendo un aminoglucósido en dosis habitual durante el posoperatorio inmediato y

manteniendo el tratamiento con ambos antibióticos durante 5 a 7 días.

° Perforada: conducta similar en el preoperatorio, añadiendo cefalosporina de 2da. o 3ra. generación y

un aminoglucósido en las dosis recomendadas y extendiendo el tratamiento por 10 días.

Historia natural de la enfermedad (apendicitis)

La apendicitis es la inflamación del apéndice, un tubo cerrado de tejido que se encuentra unido al intestino largo en la parte inferior
derecha del abdomen.

Periodo prepatogénico Periodo patogénico

MUERTE
Clínica
Si no se trata

RECUPERACIÓN
Rehabilitación y dieta
adecuada
COMPLICACIONES:
Peritonitis, perforación del
 apéndice, obstrucción
intestinal, absceso,
infección.
SIGNOS Y SINTOMAS
ESPECIFICOS:
Dolor abdominal en la fosa
iliaca derecha, sensibilidad
dolorosa a la palpación
SIGNOS Y SINTOMAS
INESPECIFICOS:
Nauseas, vomito, escalofrío,
Horizonte clínico fiebre, estreñimiento.
triada ecológica
FISIOPATOLOGIA: Obstrucción de la luz apendicular Subclínica
Agente:
favorece la proliferación bacteriana. La Secreción
por obstrucción de la luz ininterrumpida de moco  Distensión intraluminal y
intestinal por acumulación de aumento de presión sobre las paredes. La Distensión
mocos fecalitos u otros agentes.
luminal es la causante de la sensación de dolor
visceral periumbilical. El compromiso posterior del
drenaje linfático y venoso> Isquemia. La combinación
de estos fenómenos favorece un proceso
inflamatorio localizado que puede progresar a la
Medio ambiente: Huésped:
gangrena y perforación (luego de 48hras): Absceso
Hábitos Principalmente en
localizado/Peritonitis.
Alimentarios y varones se puede
factores Prevención primaria
presentar en Prevención Prevención terciaria
alimentarios cualquier edad. secundaria
Promoción a la salud. Protección Diagnóstico Limitación del Rehabilitación.
• Crear conciencia en la especifica. precoz y daño. • Actividad física y nutricional
población para tratarse • Lavado de tratamiento
las infecciones oportuno. • Apendicetomía • Comodidad y confort.
bacterianas manos.
• Exploración .
física:
• Fomentar los buenos • Higiene bucal palpación • Vigilar los • Tratamiento farmacológico
hábitos alimentarios abdominal datos de
• Vistas médicas. (Fosa iliaca peritonitis.
Control sanitario de derecha)
los alimentos • Realización
de
• Lavar herida
ultrasonido
abdominal
para • Dieta blanda.
observar el
apéndice
inflamado. Deambulación
• Intervenció precoz.
n quirúrgica
• Verificar
datos de
infección en
la herida

Historia natural de la enfermedad.

Aplicación de la ficha de valoración.

Nombre completo: Medina Caamal Guillermo Antonio. Expediente: 22-7494.

Sexo: Hombre. Fecha de nacimiento: 02/11/2002. Edad: 19 años. Curp:

MECG021102HYNDML02. Escolaridad: universidad. Grupo sanguíneo: O+.

Residencia actual: c-3H #339 x22 y 26 Juan Pablo Nora. Lugar de nacimiento: Mérida Yuc.
Fecha/Hora de ingreso: 27/05/2022 10:57.

Diagnóstico médico: apendicitis aguda fase II.

Antecedentes heredofamiliares: enfermedades de la infancia (varicela), enfermedades parasitarias

(amibiasis), enfermedades digestivas (gastritis), enfermedades por vectores (chinconguya).

Antecedentes personales patológicos.

Enfermedades exantemáticas: negadas. Niega hospitalizaciones.

Cirugías negadas. Traumatológicos negados. Intoxicaciones negadas. Alergias negadas.

Transfusiones negado. Alcohol, tabaco y drogas negadas. Enfermedad mental negado.

Tratamiento medicamentoso negado.

 GUIA DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE ADULTO

IDENTIFICACIÓN PERSONAL

Nombre: Medina Caamal Guillermo Antonio. Sexo: Hombre.

Edad: 19 años. Lugar de procedencia: Mérida Yucatán.

Escolaridad: universidad. Fecha de ingreso: 27/05/22

Servicio: urgencias. Cama: 2.

Diagnóstico de ingreso: PB apendicitis.

Razones para el ingreso: inicia 48 horas previas a su ingreso con dolor abdominal en

mesogastrio con migración de dolor a fosa iliaca derecha, nauseas sin llegar al vomito,

niega fiebre, niega sintomatología urinaria, automedicándose con diclofenaco sin mejoría

por lo que acude a valoración.

Tratamiento antes del ingreso: diclofenaco.

Inicio de la enfermedad: paciente hombre 19 años cursando con dolor abdominal tipo

cólico que irradia en el hipodrio derecho con vómitos y nauseas.

¿El enfermero conoce su diagnóstico? Sí.

Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento: No.

Diagnostico actual: apendicitis aguda fase II

Tratamiento actual: ayuno. Sol. Hartman 1000 cc para 12 hrs, ceftriaxona 1gr IV cada 8

hrs, metronidazol 500mg IV para 8 hrs, paracetamol 1 gr IV cada 8 hrs, ketorolaco 30 mg

IV cada 8 hrs, omeprazol 40mg IV cada 24 hrs. SPTVT Y CGDE, curva térmica y control

por medios físicos, cuidado de herida quirúrgica y curación diaria, movilización continua,

deambulación temprana.
DOMINIO 1 Promoción de la Salud

Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud

Conocimiento sobre actividades para mantener su salud _____NA_______________
Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites
esperados__________________NA___
Actividades que realiza para mantener su salud________NA__________________
Consume:
Alcohol Cigarrillos
Desde cuando___________________NA_______Con que frecuencia ______NA________
Conocimiento del daño que ocasiona ____________NA_____________________
Hábitos higiénicos personales ____________NA____________________________
Inmunizaciones ____________NA______________________________________
Vivienda: Vive En Casa Propia Rentada Prestada
Como es el entorno donde se encuentra_______NA___________________________
Convive con algún animal ______________NA_____________________________

DOMINIO 2 Nutrición
Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación
Hábitos alimenticios _____ninguna________________Dieta especial ___ninguna_____
Tipo de dieta: ayuno
Numero de comidas al día__0___
Apetito: NA
Aumento /perdida de peso ____NA__ Estado de la mucosa oral: mucosa oral subhidratada.
Estado dental _____adecuada______________ Dentadura ______sin
caries_____________
Encías________buena______________________ Lengua _______seca______________
Labios_____s ecos_______________ _ Piel: palidez de
tegumentos
Anorexia Vómitos Nauseas Polifagia Disfagia
Polidipsia
Dolor gastrointestinal vómito y diarrea.
Problemas cutáneos (descripción y localización)
Edema ___ _ _______________________ Heridas _____ _ _________
Apósitos ___________________________ Drenajes _ _______________
Vías intravenosas ____________________________________
Cantidad de líquidos que toma al día:

DOMINIO 3 Eliminación

Clase 1 Sistema Urinario

Características de la orina: ___________ ____________
Cantidad ___________en 24 hrs. Hábitos de eliminación urinaria _________
Medidas para facilitar la micción ____hidratación_________________________________
Presencia de:
Urgencia para orinar Polaquiuria Disuria Hematuria
Incontinencia urinaria Globo vesical Obstrucción Glucosuria
Infección de Vías Urinarias Nicturia Goteo

Clase 2 Sistema Gastrointestinal

Características de las evacuaciones. Olor__________________ Color___ _____
Consistencia_____
Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas________________________
Medidas para facilitar la defecación
______________________________________ Presencia de:
Peristaltismo Distensión abdominal Incontinencia
Flatulencia Dolor al evacuar Fisuras
Hemorroides Halitosis Ostomías

Actividad física insuficiente____________NA_______________________________

Debilidad de los músculos abdominales_____NA______________________________
Malos hábitos alimenticios_____________NA_________________________
Clase 3 Sistema Tegumentario
Temperatura _______35°_____ Perdidas insensibles (sudoración) _______________

Clase 4 Sistema Pulmonar Presencia de:

Esputo Rinorrea Función respiratoria Secreción
pulmonar

DOMINIO 4 Actividad Y Reposo

Clase 1 Reposo y sueño

Cuantas horas duerme al día ___9hrs____Tiempo que tarda en conciliar el sueño _no__
Despierta durante el sueño ________no____________ Frecuencia _____NA_________
Como se encuentra al despertar _________Consiente_________________
Acostumbra algún método para conciliar el sueño
___no_____________________ Presencia de:
Insomnio Bostezos Hipersomnio Pesadillas
Alucinaciones Ojeras
Sonambulismo Ronquidos
Terrores nocturnos Enuresis

Factores que interrumpan su descanso y sueño _______NA_____________________

Clase 2 Actividad / ejercicio

Hábitos de actividad y ejercicio _______NA_________________________
Realiza algún ejercicio ___________NA_____________________________________
Actividades recreativas ______________NA_______________________________
Limitaciones para el movimiento ________NA______________________________
Actividades que realiza para su auto cuidado ____Todas_______________________
Presencia de reflejos____NA______¿Cuales?___________NA______________________

Clase 3 Equilibrio de la energía

Presencia de:
Disnea Estertores Arritmias
Cianosis Fatiga Espasmos

Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias

Cifras Características
Frecuencia cardiaca _____62 lpm________________________________________
Frecuencia Respir. __________19 rpm_________________________________________
Pulso ____________________________________________________________
Llenado capilar ____________________________________________________
Tensión arterial ____________90/51______________________________________
Pulsos periféricos ________adecuada amplitud e intensidad __________________

DOMINIO 5 Percepción/ Cognición

Clase 1 Atención
Falta de atención a los estímulos ______________NA_______________________
Alteración de las capacidades perceptuales_________NA______________________
Presencia de:
Hemiplejía Ceguera unilateral
Enf. Neurológica Traumatismos

Clase 2 Orientación
Interpretación del entorno ______orientado____________________________________
Falta de orientación respecto a:
Tiempo Espacio Persona
Desorientación en ambientes conocidos _______NA_____ Desconocidos__________
Presencia de:
Cefalea Vértigos Alteraciones en el lenguaje
Paresias Dolor Mov. Coordinados

Alteración en la atención_______NA______________________________________

Clase 3 Sensación / percepción

Presencia de problemas:

Ojos/ Visuales ______________NA__________________ Ayuda _______________

Oídos/ Auditivos_____________NA_________________ Ayuda_______________
Nariz/ Olfatorios _____________NA_________________ Ayuda _______________
Lengua/ Gustativos__________NA___________________ Ayuda ________________
Piel/ Tacto _________________NA___________________ Ayuda _________________
Entumecimiento_____________Leve___________________ Ayuda_______________

Observar si presenta:
Falta de concentración ____________NA____________ Agitación _____NA__________
Cambios en el patrón de conductas ________NA_____________ Irritabilidad__NA___
Alteración de los patrones de comunicación_______NA______________________

Clase 4 Cognición
Observar si existen:

Confusión aguda _________NA__________Cambios transitorios_____NA____________

Actitud psicomotora_______NA__________Escala de Glasgow______15_____
Incapacidad para aprender____NA________Retener_____________Recordar_______
Alteración de la interpretación o respuesta a los estímulos _____NA______________
Seguimiento inexacto de las instrucciones _______NA_________________________
Interpretación inexacta del entorno ___NA______Facilidad para distraerse ___NA____

Clase 5 Comunicación
Atención a mensajes verbales _________SÍ__________________________________
Percepción correcta de mensajes verbales __________SÍ______________________
Incapacidad para hablar ______NA_______ Negativa voluntaria para hablar _____
Expresión de mensajes: Claros Concisos Comprensivos

DOMINIO 6 Auto percepción

Auto descripción ________________NA__________________________________

Opinión de si mismo _______________NA_________________________________
Factores que afecten su autoestima _______NA_______________________________
Alteraciones sensoperceptivas ______________NA__________________________
Estado de animo ___________ participativo______________________________
Como se siente en el ambiente hospitalario _______Bien_______________________
Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado _____SÍ ___________________
Habilidad emocional: Llanto____NA____ Tristeza___NA_______ Emoción_Sí___
Conductas de evitación, control o reconocimiento del propio cuerpo ___NA_____

DOMINIO 7 Rol/ Relaciones

Personas con las que convive diariamente __madre, padre, hermanos______________

Descripción del ambiente familiar _____normal________________________________
Lugar que ocupa en la familia _____hijo____________ Número de hermanos __2____
Características de la relación del niño con sus familiares_____buena________________
Ayuda que la enfermera puede darle _______vigilancia________________________
Ocupación (rol) __________hijo_________________________________________

Coherencia entre actitud cronológica:

Edad Si No Escolaridad Si No
Sexo Si No Comportamiento Si
No
Peso Si No Talla Si No
Crecimiento y desarrollo Si No
DOMINIO 8 Sexualidad

Mujer
Menarquia ____NA______ Días por ciclo____NA______
FUM_____NA___________
Telarquia ___________NA________________ Pubarquia _____NA______________
Practicas sexuales_____NA___________ IVSA _____NA________No. de parejas
__NA_____
Practica algún método de Planificación Familiar ___NA_______Cual?_____NA_______
Fecha de la última toma de Papanicolau ____NA____________
Autoexploración de mamas _______NA___________________
No. de Embarazos ______NA_________ Partos ______NA_________ Cesáreas
__NA____
No. de hijos ______NA_______________
Presencia de dismenorrea______NA________

Hombre
Desarrollo de los genitales externos _________NA___________________________
Pubarquia__________NA_____________ Cambios en el timbre de voz__NA______
Practicas sexuales ___________NA__________________________________________
Problemas de identidad sexual ________NA_______________________________

DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrés

Clase 1 Respuesta postraumática

Reacciones tras un trauma físico o psicológico
Falta de atención Agresión Alteración del estado de humor
Hipervigilancia Vergüenza Desesperanza Culpa
Temor Negatividad
Respuesta Física:
Deterioro funcional Dermatitis Trastorno del sueño
Cambio del rol social Cansancio

Clase 2 Respuestas de afrontamiento

Afrontamiento:
Inefectivo Defensivo Inadaptación Duelo

Negación Ansiedad
Familiar:
Aceptación familiar Integración familiar

Clase 3 Estrés neurocomportamental

Presencia de:
Irritabilidad Temblores Movimientos exagerados
Contracciones
Bradicardia Taquicardia Arritmias
Bradipnea Taquipnea Apnea
Color pálido Cianótico Moteado Enrojecido
Cefalea Escalofríos Sabor metálico en la boca

DOMINIO 10 Principios vitales

Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad____NA___

Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su

tratamiento___NA____________ Relaciona su enfermedad con alguna creencia
________NA__________________

DOMINIO 11 Seguridad/ Protección

Presencia de riesgos de sufrir alguna lesión o daño en :
Mucosa oral__________Sí__________ Integridad cutánea _______Sí_____________
Dentición_________NA_____________ Integridad tisular ____Sí_________
Presencia de riesgos de sufrir:
Asfixia__________NA_______________ Limpieza de vías aéreas_____NA_______
Caída____________SÍ____________
Traumatismo__________NA____________________
Protección:
Efectiva____________NA___________Inefectiva_________NA____________________

DOMINIO 12 Confort

Clase 1 Confort físico

Dolor: Agudo Crónico
Localización____gastrointestinal____________
Características_____ __
Presencia de:
Diaforesis Agitación
Gemidos Llantos
Palidez Aumento de la salivación Taquicardia
Posición antialgica para evitar el dolor Dilatación pupilar
 Clase 2 Confort ambiental
Características: Opinión del usuario
Ventilación_______correcta
Iluminación ________correcta_______________
Amplitud_________correcta___________________
Privacidad_________correcta____________________ Clase 3
Confort social
Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) Sí No

Retraimiento Mutismo Búsqueda de soledad

Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo

DOMINIO 13 Crecimiento/ Desarrollo

Clase 1 Crecimiento
Peso ____70kg___________ Talla ______1.55cm___________ Edad___19 años___

Congruencia entre edad, peso y talla Si No Desnutrición Si No

Aumento/ pérdida de peso Si No Anemia Si No
Trastornos congénitos o genéticos Si No Obesidad Si No
Enfermedades crónicas Si No Anorexia Si No
Prematuridad Si No

Clase 2 Desarrollo
Alteración del crecimiento físico Si No
Retraso o dificultad para realizar las actividades:
Motoras Sociales Expresivas
Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: Si No
Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad: Si
No

Edo. Nutricional:
Normal _____% Leve _____% Moderado ______% Severo _ _ ____%
Presencia de:
Violencia Malos trato Enfermedad mental Pobreza
Análisis de ficha de valoración.

A la exploración física paciente consiente, cooperador, mucosas subhidratadas, campos pulmonares

bien ventilados, precordio rítmico sin agregados, abdomen con peristalsis disminuida, McBurney +,

Bloomberg +, Dumphy, con datos francos de irritación peritoneal localizada hacia fosa iliaca

derecha, se palpa plastrón en fosa iliaca derecha, extremidades con adecuado llenado capilar distal.
Examen físico (céfalo caudal y por sistemas).

FORMATO DE EXAMEN FISICO DEL PACIENTE

NOMBRE DEL ALUMNO: Edith Clarisa Navarrete Campos No. DE

LISTA______FECHA: 11/06/22

DATOS DEL PACIENTE:

NOMBRE: Medina Caamal Guillermo Antonio AFILIACION: ninguna. EDAD: 19 años.

SEXO: Hombre. DX: apendicitis aguda fase II. SERVICIO: recuperación.

EXAMEN CEFALOCAUDAL

IMPRESIÓN GENERAL: paciente se encuentra somnoliento, con palidez de tegumentos,

sin facies características ni presencia de movimientos anormales.

PIEL: palidez de tegumentos.

CABEZA: cuero cabelludo limpio, no presenta alguna anomalía.

CUELLO: sin ninguna reacción/anomalía

TORAX: tórax simétrico. con adecuados movimientos de amplexión y amplexación.

ABDOMEN: abdomen simétrico, blando, depresible.

GENITALES: no se valoró por privacidad.

EXTREMIDADES SUPERIORES: extremidades íntegras, simétricas.

EXTREMIDADES INFERIORES: extremidades íntegras, simétricas.

APARATOS Y SISTEMAS

SISTEMA NERVIOSO: neurológicamente activa, irritable, ROTS normales.

SISTEMA RESPIRATORIO: murmullo vesicular presente, con adecuada entrada y

salida de aire.

SISTEMA GASTROINTESTINAL: peristalsis disminuidas

SISTEMA CARDIOVASCULAR: precordio rítmico y de buena intensidad, sin soplos ni
ruidos anormales.

SISTEMA TEGUMENTARIO: palidez de tegumentos.

SISTEMA GENITOURINARIO: normal.

SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: reacciona a estímulos.

SISTEMA ENDOCRINO: normal.

ORGANOS DE LOS SENTIDOS

AUDICION: normal.

VISTA: pupilas isocóricas, normorreflécticas.

OLFATO: normal.

TACTO: normal, responde al tacto.

GUSTO: normal.
 Discernimiento dx.
Datos Análisis deductivo Identificación del Factores Características
significativos
problema relacionados definitorias

P E S

Comportamiento Dominio: 12 Dolor agudo Agente de daño Informa la

expresivo. biológico. intensidad
comodidad física. utilizando una
Expresión facial del escala de dolor
dolor. Clase: 1 comodidad. estandarizada.

Desesperanza.

Contaminación de Dominio: 11 Riesgo de infección Procedimiento

heridas quirúrgicas. del sitio quirúrgico invasivo.
seguridad y

protección.

Clase: 1 infección.

Movilidad física Dominio: 3, Riesgo de Disminución de la

deteriorada. estreñimiento. motilidad
eliminación e gastrointestinal.

intercambio.

Clase: 2, función
gastrointestinal.
Jerarquización de dx.

1) 00132 dolor agudo R/C agente de daño biológico C/E informa la intensidad

utilizando una escala de dolor estandarizada.

2) 00266 riesgo de infección del sitio quirúrgico C/E procedimiento invasivo.

3) 00015 riesgo de estreñimiento C/E disminución de la motilidad gastrointestinal.

 Planificación
PLAN DE CUIDADOS DE
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO
ENFERMERIA
3 Quirófano ortopedia

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

RESULTADO(S) INDICADOR ESCALA(S) DE PUNTUACION

DOMINIO: 12. Comodidad (ES) MEDICION DIANA
física Ninguno hasta 7 de 19
CLASE: 1. Comodidad Extenso (i)
DOMINIO: 160502 reconoce 1. Nunca MANTENER A:
DIAGNÓSTICO DE conocimiento y el comienzo del demostrado. 16
ENFERMERÍA NANDA conducta de salud dolor. (3) 2. Raramente
(ED. FR. CD) (IV). 160505 utiliza demostrado.
3. A veces
analgésicos de
00132 dolor agudo R/C agente CLASE: conducta demostrado.
forma apropiada. 4. Frecuentement
de daño biológico C/E informa de salud (O) (5) AUMENTAR A:
e demostrado.
la intensidad utilizando una 160508 utiliza 5. Siempre 18
RESULTADO: los recursos
escala de dolor estandarizada. 1605 control del
demostrado.
disponibles. (4)
dolor.
160509 reconoce
síntomas
asociados al
dolor. (4)

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

INTERVENCION: 1400 manejo del dolor Fundamentación:

ACTIVIDADES:
 Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados
analgésicos correspondientes.
 Explorar con el paciente los factores que
alivian/empeoran el dolor.
 Monitorizar los signos vitales, según corresponda.
 Disminuir o eliminar los factores que precipiten o
aumenten la experiencia del dolor, (miedo, fatiga, y
falta de conocimientos).
 Colaborar con el paciente, seres queridos y demás
profesionales sanitarios para seleccionar y
desarrollar las medidas no farmacológicas de alivio
dl dolor, según corresponda.
 Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo
mediante analgésicos prescritos.
Es muy importante la identificación del dolor por
parte de enfermería. Para ello es fundamental
transmitir la sensación de que realmente está
creyendo el dolor expresado por el propio paciente.
Para ello, hay que escuchar con atención lo que el
paciente relata acerca de su dolor, atender las
demandas del paciente con rapidez y nunca
menospreciar su opinión.
Por otro lado, las enfermeras pueden ayudar a
proporcionar información exacta a cerca del dolor,
así como facilitar que hablen sobre sus diferentes
reacciones emocionales entre las cuales se
encuentran el miedo, frustración, impotencia e
incapacidad para realizar sus tareas adecuadamente.

Amatriain Marturet, A. (2019, 13 junio). Manejo y

plan de cuidados en el paciente con dolor. Revista
Electrónica de Portales Medicos.com.
https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-
medica/manejo-y-plan-de-cuidados-en-el-paciente-
con-dolor/#:%7E:text=RESUMEN%3A-,Seg
 Planificación
PLAN DE CUIDADOS DE
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO ENFERMERIA
3 Quirófano ortopedia

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE PUNTUACI

DOMINIO: 11. Seguridad / MEDICION ON DIANA
protección. Ninguno hasta Extenso 7 de 19
CLASE: 1. Infección (i)
DOMINIO: 190220 identifica 1. Nunca MANTENER A:
DIAGNÓSTICO DE conocimiento y los factores de demostrado. 13
ENFERMERÍA NANDA conducta de salud riesgo. (3) 2. Raramente
(ED. FR. CD) (IV). 190202 controla los demostrado.
3. A veces
factores de riesgo
00266 riesgo de infección del CLASE: control del demostrado.
ambientales. (2) 4. Frecuentemente
sitio quirúrgico C/E riesgo y seguridad 190206 se AUMENTAR A:
(T). demostrado.
procedimiento invasivo. compromete con 5. Siempre 16
estrategias de demostrado.
RESULTADO: control del riesgo.
1902 control del (4)
riesgo.
190209 evita
exponerse a las
amenazas para la
salud. (4)

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

INTERVENCION: 6550 protección contra las Fundamentación:

infecciones.
ACTIVIDADES:
 Inspeccionar la existencia de eritema, calor
extremo, o exudados en la piel y las mucosas.
 Fomentar un aumento de la movilidad y la
realización de ejercicio, según corresponda.
 Enseñar al paciente a tomar los antibióticos tal
como se le ha prescrito.
 Instruir al paciente y a la familia acerca de los
signos y síntomas de infección y cuando debe
informar de ellos al profesional sanitario.
 Enseñar al paciente y a la familia a evitar
infecciones.
 Fomentar el descanso.
Las funciones de los enfermeros están encaminadas
a prevenir y controlar las infecciones, así como
garantizar la seguridad del paciente que recibe los
cuidados. La prevención es fundamental para evitar
la diseminación de los microorganismos entre los
pacientes y los profesionales cuando se prestan los
cuidados, garantizando, de esta forma, una atención
segura.
Entre sus competencias podemos encontrar cuatro
áreas de actuación: vigilancia y control de la
infección, sistemas y métodos de prevención y
control de las infecciones (higiene y saneamiento),
calidad, seguridad del paciente, investigación y
formación y tecnología de la comunicación

(2018, 10 mayo). El papel de los profesionales

enfermeros en el control de las infecciones - Diario
Dicen. Enfermería21.
https://www.enfermeria21.com/diario-dicen/el-
papel-de-los-profesionales-enfermeros-en-el-
control-de-las-infecciones-DDIMPORT-056627/
 Planificación
PLAN DE CUIDADOS DE
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO
ENFERMERIA
3 Quirófano ortopedia

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

RESULTADO(S) INDICADOR ESCALA(S) DE PUNTUACION

DOMINIO: 3, eliminación (ES) MEDICION DIANA
e intercambio Ninguno hasta Extenso 7 de 19
(i)
CLASE: 2, función
gastrointestinal DOMINIO: 050101 patrón de 1. Gravemente MANTENER A:
Salud fisiológica eliminación. (3) comprometido. 11
DIAGNÓSTICO DE (II). 050102 control 2. Sustancialmente
de movimientos comprometido.
ENFERMERÍA NANDA
CLASE: 3. Moderadamente
(ED. FR. CD) intestinales. (2)
eliminación (F). comprometido.
050104 cantidad 4. Levemente AUMENTAR A:
00015 riesgo de estreñimiento de heces en comprometido.
RESULTADO: relación con la
C/E disminución de la 0501 eliminación
5. No 16
motilidad gastrointestinal. dieta. (4) comprometido.
intestinal 050112 facilidad
de la eliminación
de las heces. (2)

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

INTERVENCION: 0450 manejo del Fundamentación:

estreñimiento/impactación fecal.
ACTIVIDADES:
 Vigilar la aparición de signos y síntomas de
estreñimiento.
 Vigilar la existencia de peristaltismo.
 Identificar los factores (medicamentos, reposo en
cama y dieta) que pueden ser causa del
estreñimiento o que contribuyan al mismo.
 Enseñar al paciente/familia a mantener un diario de
comidas.
 Enseñar al paciente/familia los procesos digestivos
normales.
 Enseñar al paciente/familia el tiempo necesario para
la resolución del estreñimiento.
La misión de Enfermería en la prevención y tratamiento
del estreñimiento, se centra en una promoción de salud
promoviendo hábitos de vida saludables basados en tres
pilares:
 Dieta saludable rica en fibra.
 Ingesta hídrica adecuada: 1,5-2 L.
 Vida activa: ejercicio de forma regular.
Enfermería deberá utilizar la educación para la salud para
hacer llegar a la población todas estas recomendaciones y
así prevenir y tratar el estreñimiento. Además, deberá
estar alerta de aquellas circunstancias que pueden
favorecer la aparición de estreñimiento como el uso de
determinados fármacos o el cambio en el estilo de vida o
dieta.

Bareas Bueno, S. Aznar Serrano, P. Anía Melón, J.

(2021, 7 mayo). Aspectos de los cuidados enfermeros
relacionados con el estreñimiento. Ocronos - Editorial
Científico-Técnica. https://revistamedica.com/cuidados-
enfermeros-estrenimiento/
Evaluación.
Paciente hombre de 19 años de edad cursando con el diagnostico de apendicitis aguda.

Previamente valorado por el servicio. Actualmente consiente, orientado, neurológicamente

íntegro, mucosa con y tegumentos con adecuada coloración e hidratación, tórax simétrico,

adecuados movimientos ventilatorios, murmullo promoudible, sin crépitos, precordio sin

soplos audibles, abdomen doloroso, extremidades íntegras, funcionales, llenado capilar

inmediato.

Paciente presenta mejoría, las intervenciones y las actividades aplicadas fueron eficientes ya

que el estado de salud de la paciente mejoró, buen estado general, tolero la vía oral, buena

coloración, tranquilo, activo, reactivo a los estímulos, normo térmico, signos vitales estables.
 Bibliografías.

Álvarez, M., Sandoval, G. & Naretto Larsen, Dra. E. (2014, 15 julio). Crisis asmática. Guías
clínicas respiratorio. https://www.medfinis.cl/img/manuales/crisis_asma.pdf
Ortega, V. E. & Izquierdo, M. (2022, 6 octubre). Asma. Manual MSD versión para profesionales.
https://www.msdmanuals.com/es-mx/professional/trastornos-pulmonares/asma-y-trastornos-
relacionados/asma