INTRODUCCIÓN

La presente investigación trata de responder a través del análisis de un caso clínico, cómo la
implantación de una medida tan simple como la asignación enfermera-paciente es útil para la
provisión de un plan de cuidados en un paciente. Y cómo el consenso entre el profesional, el
paciente y el cuidador de referencia, con el establecimiento de metas alcanzables, no sólo logra
una respuesta positiva de éstos últimos, sino la deconstrucción de ese etiquetado previo por
parte de los profesionales que le atendían. Destacar también en estos casos la importancia de

1
las sesiones de enfermería, en la que se validó el plan de cuidados aplicable al paciente con la
participación del resto de profesionales de la Unidad.

La valoración del paciente y el cuidador de referencia se hicieron en base a la gran Teórica

Virginia Henderson, a través de su teoría de las 14 necesidades El modelo se ubica en los
Modelos de las necesidades humanas que parten de la teoría de las necesidades humanas para
la vida y la salud como núcleo para la acción de enfermería. Pertenece a la Tendencia de
suplencia o ayuda, Henderson concibe el papel de la enfermera como la realización de las
acciones que el paciente no puede realizar en un determinado momento de su recuperación,
fomentando, en mayor o menor grado el auto cuidado por parte del paciente, se ubica esta teoría
en la categoría de enfermería humanística como arte y ciencia.

Caso clínico en donde hemos podido analizar seis diagnósticos en los cuales el paciente
manifiesta alteración, tanto biológicos, sociales y psicológicos; priorizando los diagnósticos en
base a las 14 necesidades de Virginia Henderson; de los cuales explicaremos y enfatizaremos,
intervenciones de enfermería, fundamento porque dichas intervenciones elegidas para llegar con
un objetivo fundamental que es la pronta recuperación del paciente.

CAPITULO I FASE DE

VALORACIÓN 1.1-

Elección del caso:

Paciente Prudencio Borda Pahuara, adulto mayor de 71 años de edad, sexo masculino,
estado civil casado, con 2 hijos, Domicilio: Jr. Amelos Nº 1814. San Hilarión, se encuentra
hospitalizado en el servicio de Neurocirugía, desde el día 2 de marzo del 2012 a las
10:20am.

Se observa que el paciente se encuentra en posición semifowler, desorientado en tiempo,

lugar, espacio y persona, Glasgow = 8, Respuesta ocular: al dolor, Se observa respuesta
motora al dolor (retira y flexiona), Respuesta verbal: sonidos incomprensibles, post –
operado de Hidrocefalia, presenta en la cabeza un apósito con características
Serohemáticas, con sonda nasogástrica para alimentación, tiene tubo endotraqueal conectado
con un tubo de venturi al 50% + tubo corrugado a 15 litros de oxigeno por minuto, gran

2
 cantidad de secreciones en la cavidad oral, secreciones de color blancas, labios secos con
heridas, mucosa oral seca, Diente amarillos, Halitosis, edemas en miembros superiores,
respiraciones rápidas y profundas, taquicardia, tiene sonda foley, orina de color amarillo claro,
deposiciones Semilíquidas, vía periférica en la pierna izquierda, pérdida de peso, músculos
flácidos, zona sacra y talón izquierdo enrojecida.

Al controlar las funciones vitales presenta: Tº = 37ºC, FC = 94x l, FR = 24xl, PA = 160/80

mmHg, Saturación de oxígeno = 97%, Altura = 1.65cm, Peso = 48kg, IMC = 17.6 (Delgadez
I).Resultados de laboratorio: glucosa= 111mg/dl, Hemoglobina = 7.7 g/dl, hematocrito= 23%

El paciente presenta como antecedente patológicos: Diabetes Mellitus tipo II

descompensada, trastorno del sensorio, cetoacidosis diabética, hipertensión arterial estadio
I. Diagnostico actual: Diabetes Mellitus tipo 2 y A.C.V. Hemorrágico

Tratamiento actual: Dieta Licuada, Hipoglúcida x SNG, VT: 1500cc. ClNa 9% 0, 1000 CC + k,
Manitol 20%, 180cc E.V. c/4 horas, Ceftriaxona 1gr, E.V, Clindamicina 600 mg. E.V. c/8
horas, Omeprazol 40 gr., E.V, Metamizol 1gr, E.V. c/8 horas, Insulina NPH 20 U.I. a las
8am, Insulina NPH 8U.I. a las 10pm, Enalapril10mg. por S.N.G c/12 horas, Captopril 25 mg,
condicional, P.A > 160/100 mmHg, C.F.V c/2hrs, Elevar la cabecera de la cama a 30º o 45º
y Control de glucosa

1.1.1- Datos de Filiación:

Nombre : Prudencio Borda Pahuara

Sexo: Masculino

Etapa de vida : Adulto Mayor

Edad cronológica : 71 años

Lugar de Nacimiento : Lima

Fecha de nacimiento : 27 de octubre de 1938

Grado de instrucción :Primaria

Ocupación : jubilado
Estado civil : Casado

Número de hijos : 2

3
 Religión : Católico

Domicilio: Jr. Amelos Nº 1814. San Hilarión.

1.1.2- Motivo de Ingreso:

Paciente P.B.P, adulto mayor de 71 años de edad, ingresa por el servicio de

emergencia el día 02 de marzo del 2012 a las 10:20am.

Durante la anamnesis su hijo nos refiere:”Hoy en la mañana, encontré a mi padre

tirado en el suelo inconsciente y tenia residuos alimenticios”. “Lo coloque a mi papá
de costado, hasta esperar que llegue la ambulancia para trasladarlo al hospital”

Se observa que el paciente se encuentra en posición decúbito lateral, desorientado

en tiempo, lugar, espacio y persona, presenta piel fría, sudorosa, palidez, temblores,
vómitos y vía periférica en el antebrazo izquierdo.

Al controlar sus funciones vitales presenta Tº = 35.5ºC, FC = 84 xl, FR = 18 xl, PA=

160/100 mmHg.

1.1.3- Antecedentes Patológicos:

Diabetes Mellitus tipo II descompensada

Trastorno del sensorio
Cetoacidosis diabética Hipertensión Arterial estadio I
1.1.4- Diagnostico medico:

Diabetes Mellitus tipo 2

A.C.V. Hemorrágico

1.1.5- Tratamiento médico:

ClNa 9%0, 1000 CC + k

Manitol 20%, 180cc E.V. c/4 horas.
Ceftriaxona 1gr, E.V.
Clindamicina 600 mg. E.V. c/8 horas.
Omeprazol 40 gr., E.V.
Metamizol 1gr, E.V. c/8 horas.
Insulina NPH 20 U.I. a las 8am
Insulina NPH 8U.I. a las 10pm
Enalapril10mg. por S.N.G c/12 horas
Captopril 25 mg, condicional, P.A > 160/100 mmHg.
Dieta Licuada, Hipoglúcida x SNG, VT: 1500cc.
C.F.V c/2hrs
La cabecera de la cama a 30º o 45º
Control de glucosa

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1.2-Recolección de Datos:

1.2.1- Datos Subjetivos:

Paciente no refiere nada por estar desorientado en tiempo, lugar, espacio y persona.
Con Glasgow: 8

1.2.2- Datos Objetivos:

A) Aspecto general:

Posición semifowler

Desorientado en tiempo, lugar, espacio y persona

Glasgow = 8

Post – operado de Hidrocefalia

Presenta en la cabeza un apósito con características Serohemáticas

Sonda nasogástrica para alimentación

Tubo endotraqueal conectado con un tubo de Venturi al 50% + tubo corrugado

a 15 litros de oxigeno por minuto

Secreciones de color blancas

Labios secos con heridas

Mucosa oral seca
Diente amarillos, Halitosis
Pérdida de peso
Edemas en miembros superiores
Respiraciones rápidas y profundas
Sonda Foley
Orina de color amarillo claro
Deposiciones Semilíquidas Vía periférica en la pierna izquierda Talón y

zona sacra enrojecidas. B) Control de funciones vitales:

Tº = 37ºC

5
 FC = 94xl
FR = 24xl
PA = 160/80 mmHg
Saturación de oxígeno = 97%
Altura = 1.65cm
Peso = 48kg
IMC = 17.6 (Delgadez I)

C) Examen físico por sistemas:

a) Sistema cardiovascular: Área cardiaca normal. (F.C =

94 x’) No deformidades torácicas.

Presenta

Presión arterial (P.A = 160/80 mmHg.)

b) Sistema neurológico:

Paciente desorientado en tiempo, espacio y persona

Glasgow: 8

Respuesta ocular: al dolor

Se observa respuesta motora al dolor (retira y flexiona).

Respuesta verbal: sonidos incomprensibles.

c) Sistema respiratorio:

Su frecuencia respiratoria es de 24 xl

Presenta Polipnea

Presenta secreciones de color blancas

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 d) Sistema musculo esquelético:

Músculos flácidos Limitación para las habilidades motoras

No depresiones ni deformidades óseas.

Dolorosos a la palpación

Post-operado de hidrocefalia.

Fuerza muscular disminuida

e) Sistema integumentario:

Labios secos con heridas

Mucosa oral seca
Presenta zonas en la piel enrojecidas
Piel seca
Vía periférica en la pierna izquierda

f) Sistema génito – urinario:

Aspecto genitales normales.

No presenta secreciones. Sonda Foley
Orina de aspecto normal (color amarillo).

g) Sistema gastrointestinal:

Diente amarillos, Halitosis

Sonda nasogástrica para alimentación
Pérdida de peso Deposiciones Semilíquidas

1.2.3- Documentación o Medición: A)

Exámenes de laboratorio:

PARAMETRO RESULTADO RANGO REFERENCIAL

Glucosa 111 mg/dl 70 – 110 mg/dl
Hemoglobina 7.7 g/dl 13.5 – 18 g/dl
Hematocrito 23 % 40 – 54 %
1.3-Organización de Datos:

1.3.1- Según dimensiones del ser humano:

7
 DIMENSIÓN BIOLÓGICA DIMENSIÓN PSICOLÓGICA

Posición semifowler Desorientado en tiempo, espacio y

persona
Desorientado en tiempo, lugar, espacio y persona

Post – operado de Hidrocefalia DIMENSION ESPIRITUAL

Glasgow = 8 Católico

Presenta en la cabeza un apósito con DIMENSION SOCIAL

características Serohemáticas Adulto Mayor

71 años de edad

Sonda nasogástrica para alimentación

Tubo endotraqueal conectado con un tubo de

Venturi al 50% + tubo corrugado a 15 litros de
oxigeno por minuto

Secreciones de color blancas

Sexo masculino
Procedente de Lima
Labios secos con heridas
Fecha de nacimiento : 27 de
Mucosa oral seca
Diente amarillos, Halitosis octubre de 1938
Pérdida de peso Grado de instrucción :Primaria
Edemas en miembros superiores Ocupación : jubilad
Respiraciones rápidas y profundas Estado civil : Casado
Sonda Foley Número de hijos : 2
Orina de color amarillo claro Domicilio: Jr. Amelos Nº 1814. San
Deposiciones Semilíquidas
Hilarión.
Vía periférica en la pierna izquierda
Talón y zona sacra enrojecidas.
Tº = 37ºC
FC = 94xl
FR = 24xl
PA = 160/80 mmHg
Saturación de oxígeno = 97%
Altura = 1.65cm
Peso = 48kg
IMC = 17.6 (Delgadez I)
Glucosa= 111mg/dl
Hemoglobina = 7.7 g/dl
Hematocrito= 23%

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 1.3.2- Según los dominios:

VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO

DATOS GENERALES
Nombre del paciente:Prudencio Borda Pahuara
Fecha de Nacimiento: 27 de octubre de 1938Edad: 71 años
Fecha de ingreso al servicio:día02 de marzo del 2012 Hora: 10:20am.
Persona de Referencia:Hijo Teléfono: 522-4782
Procedencia: Admisión ( ) Emergencia (X) Otro ( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla (X)
Peso:51kg Estatura: 1.65cm. P.A: 160/100 mmHgF.C: 84XlTº: 35.5ºC
Fuente de información: Paciente () Familiar/Amigo (X) Otro ( )

9
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:
HTA (X) DM (X) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros ( )Cirugías: Si () No (X )
Especifique: Fecha:
Alergias y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( )
Signos y Síntomas: LOTEP, piel fría, sudorosa, palidez, temblores y vómitos

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DIMENSIONES DEL SER HUMANO TOMANDO EN CUENTA LOS DOMINIOS

Dominio 2: Nutrición Dominio 3: Eliminación e Intercambio

Clase 1: Ingestión; Clase 1: Función urinaria

Cambio de peso durante los últimos 6 meses……..Si (x) Hábitos Vesicales:
No ( ) Frecuencia: …………………………………………………………..
Apetito: Normal ( ) Anorexia( ) Bulimia ( ) Obesidad Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( )
() Nicturia ( ) Hematuria ( )
Rechazo ( ) Pañal (x) Sonda (x) Fecha de colocación:08 de marzo
Dificultad para deglutir: Si ( ) No (x) Colector (x) Fecha de colocación 08 de marzo
Regurgitación ( ) Sialorrea ( ) Hematemesis ( ) Comentarios…………………………………………
Nauseas ( ) Pirosis ( )
SNG: Si (x ) No ( ), Alimentación (x) Drenaje Clase 2: Función Gastrointestinal
() Hábitos Intestinales: Numero de deposiciones por día: …………
Abdomen: Normal (x) Distendido (x) Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( )
Doloroso ( ) Características: Semilíquidas
Drenaje: Si ( ) No ( ) Características ( ) Estreñimiento ( ) Ostomía ( )
Comentarios adicionales: dieta V.T: 1500cc por día Calambres ( ) distención abdominal ( ) cirugía abdominal ( )
Dentadura: Completa ( ) Ausente ( ) Incompleta (x) intolerancia alimentaria ( )
Prótesis ( ) Comentarios………………………………………………………….
Mucosa oral intacta ( ) Lesiones (x)
Comentarios: Clase 4: Función Respiratoria
………………………………………………………… Respiración: Oximetría de Pulso (97%)
clase 4: Metabolismo Disnea ( ) Polipnea (x) Ortopnea ( )
Piel Normal ( ) Enrojecida ( ) Pálida ( ) con Hematoma Aleteo nasal ( ) Tos: Si ( ) No ( )
() Tipo: …..…………….
Ictericia ( ) Cianosis ( ) Taquicardia (x)
Antecedentes familiares de; Secreciones: Si (x) No ( )
Obesidad ( ) Diabetes (x) Características: secreciones de color blancas
Antecedentes de hepatitis: A (x) B ( ) C ( ) Ruidos respiratorios: murmullo Vesicular: Normal ( )
Problemas congénitos: si ( ) no (x) Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Crepitantes (x) Estertores ( )
Comentarios:----------------------------------------------------------------- Tubo Orofaringeo ( ) Tubo Endotraqueal (x)
------------------------------------------------------------------------------ Respirador ( ) Traqueotomía ( )
Lactante: ( ) Neonatos ( ) Prematuro ( )
Succión ( ) Ictericia ( )
Deglución ( )
Comentarios: …………………………….

10
Dominio 4: Actividad y Reposo Problemas sexuales: Si ( ) No ( ) Especifique: …………..………
Alteraciones en el logro del rol sexual: ………..…Si ( ) No ( )
Satisfacción sexual: …………………………………………..
Clase 1: Reposo y Sueño
Disfunción sexual: ……………………...………….Si ( ) No ( )
Horas de Sueño……………………….Se despierta Temprano ( )
Motivo de disfunción sexual Enfermedad: Biológica ( )
Sueño: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) Pesadilla ( ) Fraccionado ( )
Psicológica ( )
Somnolencia Diurna ( ) Usa algún medicamento para dormir ( )
Usa algún medicamento: ………………………….…Si ( ) No ( )
Comentarios: Gaslow: 8
Especifique: …………………………………………….……………
Insatisfacción del sueño Si ( ) No ( )
Acudió al taller de psicoprofilaxis…………………. Si ( ) no ( )
Síntomas en el periodo de gestación:
Clase 2: Actividad y Ejercicio
Nauseas ( ) mareos ( ) fatiga ( ) sueño ( ) Su embarazo
fue planificado……………………. Si ( ) no ( ) Cuantos
Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( )
controles se realizo durante su embarazó…………. Qué tipo
Silla de Ruedas ( ) Bastón ( ) Otros ()
de parto le realizaron:
Cesárea ( ) Eutócico ( )
Movilidad de Miembros:
Colaboro durante el parto……………………… si ( ) no ( )
Contracturas (x) Flacidez ( ) Parálisis (
Complicaciones durante el embarazo si ( ) no ( )
) Fuerza Muscular: Conservada ( ) Disminuida
Consume algún agente nocivo……….. Si ( ) no ( )
(x )
Alcohol ( ) drogas ( ) tabaco ( ) otros…………….
Comentarios adicionales…………………………………………….

Clase 3: Equilibrio de la Energía

Cambios visuales: Imagen……………………...Color……………
Dominio 11: Seguridad y Protección
Movimiento: Ondulado () Dentado ( ) Titilante ( )
Denso () Fluido () Clase 1: Infección; clase 2: Lesión Física; Clase 3:
Sonido: Tono………………....Palabras……………………. Violencia; Clase 4: Peligros Ambientales
Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio ( ) Integridad cutánea: Si (x) No ( ) Lesiones: Si ( ) No (x)
Zona de presión: Si ( ) No (x)
Clase 4: Respuestas Cardiovasculares Pulmonares Catéteres: Periférico Si (x) No ( )
Pulso: Regular ( ) Taquicardia (x) Bradicardia ( ) Arritmia ( ) Procedimientos invasivos: Si (x) No ( ) Especificar: ………....
Respiración: Regular ( ) Bradipnea ( ) Taquipnea (x) Apnea ( ) Sujeciones: Si (x) No ( ) Barandas: Si (x) No ( )
Piel: Fría ( ) Sudorosa (x) Pálida ( ) Cianótica ( ) Acumulo de Secreciones: Si (x) No ( )
Llenado capilar………………………………….. Clase 2: lesión física
Hipotensión ( ) Hipertensión Arterial (x) Agitación ( ) Fatiga ( ) Conoce las medidas de seguridad: en el hogar y fuera de ello
Respuesta disfuncional al destete del ventilador: Si ( ) No ( ) Si ( ) no ( )
Hipovolemia ( ) Infección ( ) Especifique:………………………………………………
Embolismo ( ) Traumatismo cerebral (x) Clase 3: Violencia
Anemia ( ) Pensamiento suicida: Si ( ) No ( )
Comentarios…………………………………………………. Comentario: …………………………………………………………
……………………………………………………………….. Clase 4: Peligros Ambientales
Clase 5: Auto cuidado Ambiente adecuado:
Capacidad de Autocuidado Hospitalario Si (x) No ( ) Laboral Si ( ) No ( )
0= Independiente () 1= Ayuda de Otros () Comunitario Si ( ) No ( )
2= Ayuda de personal equipo ( ) 3=Dependiente Incapaz ( ) Comentarios: ………………………………………………………..
Clase 5:
ACIVIDADES 0 1 2 3 Alergia o reacción al látex: Si ( ) No (x) Clase
Movilización en la x 6:
cama Alteración de la temperatura corporal:
Deambula x Hipotermia: Si ( ) No (x) hipertermia: Si (x) No ( )
Ir al Baño/Bañarse x Dominio 12: Confort
Tomar Alimentos x Vestirse x
Dominio 8: Sexualidad Clase 1: Confort Físico; clase 2: Confort Ambiental; clase 3:
Confort Social
Clase 1: Identidad sexual; clase 2: Función sexual; clase 3: Dolor/Molestias: Si ( ) No ( )
reproducción. Especificar Intensidad: ………………………………………………

11
 Tiempo de frecuencia: ……………............................................... Diagnostico de desarrollo: Normal ( )
Nauseas: Si ( ) No (x) Riesgo ( ) Retraso ( ) en motor grueso ( ) en motor fino ( )
Aceptación del grupo: Si ( ) No ( ) Lenguaje normal: Si ( ) No ( )
Retraimiento: Si ( ) No ( ) Comentarios: ………………………………………………………..
Actividades recreativas: Si ( ) No ( ) …………………………………………………………
Relaciones sociales y familiar: …………………………………… Social-Normal: Si ( ) No ( )
Comentarios: ……………………………………………………….. Comentarios: …………………………………………………………
Fobias. Si ( ) No ( ) Factor de riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( ) Pobreza ( ) Lesión
Especifique:……………………………………………… cerebral ( ) Enfermedad Mental ( ) Adulto:
Dominio 13: Crecimiento y Desarrollo Nutrición: Índice de masa corporal:
Normal ( ) Desnutrido ( ) Obeso ( ) Palidez ( )
Clase 1: Crecimiento; clase 2: Desarrollo Declinación Física por: Sí ( ) No ( )
Actividades Psicomotrices n relación con la edad: Fatiga ( ) Deshidratación ( ) Incontinencia: ______________
…………………………………………………………………. Disminución de habilidades sociales: ……………..Si ( ) No ( )
Normal ( ) Retraso ( ) Incapacidad ( ) Problemas de memoria: …………………………….Si ( ) No ( )
Diagnósticos nutricionales: Dificultad para tomar decisiones: …………………..Si ( ) No ( )
Severa ( ); desnutrición global: Leve (x) Moderada ( ) Trastornos Genéticos: _______________________________
Crónica Reaguda () Depresión Sí ( ) No ( )
Riegos nutricionales: ……………………………………………….. Violencia: Sí ( ) No ( ) del tipo:
Obesidad ( ) Anemia ( ) Anorexia (x) Social ( ) Familiar ( ) Autoagresión ( )Coordinación:Si ( ) No ()

Clase 2: Desarrollo
Dominio 1: Promoción de la salud Dominio 7: Rol/Relaciones

Clase 2.- gestión de la salud Clase 1: Rol de cuidados; clase 2: Relación de Familiares; clase
Ud.
cuida
su
DIMENSION SOCIO- CULTURAL
3: Desempeño del Rol
salud:
Estado Civil: casado Profesión: jubilado
Si ( ) No (x)
Con quien vive: Solo ( ) Con su familia (x) Otros ( )
Autocuidado:
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños:
Estado de higiene: ………………………...………………..
………. Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( )
Cansancio ( ) Otros ( )
Corporal:……………………………………………………..
Hogar:……………………………………………..…….…… Composición familiar
Comunidad: …………………………………...………….. Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )
Realiza controles médicos periódicos: Si ( ) No (x) Relación individual y de la familia frente a estos acontecimientos:
Frecuencia: …………………………………………………………………………
…………………...……………..………………. Rol que desempeña dentro de la familia:Efectivo ( )Inefectivo ()
Estilos de vida/Hábitos:………….………. Conflictos familiares: ………………………….. ...Si ( ) No (x)
USO DE TABACO USO DE ALCOHOL Vinculo familiar estable:……………………………Si (x) No ( )
Si ( ) No ( x ) Si ( ) No ( x ) Antecedentes de maltrato: …………………………Si ( ) No (x)
Cant./Frec. …..…...…... Cant./Frec. ……….… Comentarios: …………………………………….…………………..
Comentarios: ………................ Embarazo no planificado: ……………………..….Si ( ) No ( )
…………………………………….. Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( )
Consumo de Medicamentos con o sin indicación:

12
¿Qué toma actualmente? Dosis/Frec. Ult. Problemas económicos: …………………………..Si (x) No ( )

Dosis Respeto mutuo con la pareja ……………………. Si (x) no ( )

___________________ ________ Relación con la pareja para mejorar:
________ Comunicación ( ) Respeto ( ) Comprensión ( )
___________________ ________
________
___________________ ________
________
Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la
familia y comunidad: …………………………………...
…………………....
Esta en algún programa de atención integral. Si ( ) No (x)
Cumple con sus citas……………………….Si ( ) No (x)
Cumple con el régimen indicado………. . . .Si ( ) No (x)
Cumple a charlas educativas de salud……Si ( ) No (x)
Pone en práctica los conocimientos recibidos Si ( ) No (x)

Dominio 5: Percepción y Cognición Dominio 6: Auto percepción

Clase 1: Atención Clase 1: Auto concepto; clase 2: Autoestima; clase 3;

Alteración de las respuestas motoras si (x) no ( ) Imagen Corporal.
Comprensión de Información Recibida: ……Si ( ) No ( ) Falta de iniciativa si ( ) no ( )
Lagunas mentales: Si ( ) No ( ) Frecuentes ( ) Participación en el auto cuidado: ……………… Si ( ) No ( )
Espaciadas ( ) Sentimiento de culpa: …………………………… Si ( ) No ( )
Percepción de Entorno: …………………….....Si ( ) No ( ) Sentimiento de fracaso: ……………………….…Si ( ) No ( )
Clase 2: Auscultación Resentimiento: Si ( ) No ( ) Cólera: Si ( ) No ( )
Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( )Persona ( ) Temor: Si ( ) No ( ) Expresiones de duda: Si ( ) No ( )
Incapacidad para localizar puntos de referencia en un Apatía: Si ( ) No ( ) Ansiedad: Si ( ) No ( )
entorno Si ( ) No ( ) Falta de iniciativa: …………………………………Si ( ) No ( )
Comentario…………………. Desesperanza si ( ) no ( )
Clase 3: Sensación y Percepción Acepta sus puntos fuertes: ………………………Si ( ) No ( )
Alteraciones Cenestésicas:………………Si ( ) No ( ) Acepta sus limitaciones: ….………………………Si ( ) No ( )
Clase 4: cognición Esta satisfecho consigo mismo: …………….…..Si ( ) No ( )
Alteración del proceso del pensamiento: ……Si ( ) No ( ) Comentarios: …………………………………………….…………..
Confusiones: Agudas ( ) Crónicas ( ) Expresiones negativas sobre si mismo: ………..Si ( ) No ( )
Toma de decisiones frente al tratamiento:… Si ( ) No ( ) Resistencia al cambio: ……………………………Si ( ) No ( )
Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( ) Autoestima: Alta ( ) media ( ) Baja ( )
Olfatorias ( ) Aceptación de la imagen corporal: ……………...Si ( ) No ( )
Táctiles ( ) Gustativas ( ) Perdida de una parte corporal: …………………..Si ( ) No ( )
Clase 5: Comunicación Especifique……………………………………..
Dificultad de expresión: ……………………Si (x) No ( ) Trastornó de la imagen corporal Si ( ) No ( )
Alteración del habla: Afonía: Si ( )No ( ) Dislalia: Si ( ) Sentimientos negativos sobre su cuerpo: ………Si ( ) No ( )
No ( ) Disartria: Si ( ) No ( ) Comentarios:…………………………………………………Temor a
Tartamudeo: Si ( ) No ( ) la soledad: ……………………………….Si ( ) No ( )
Dificultad para procesar los pensamientos: Si ( ) No ( )
Defectos del lenguaje……………………………………...
……….
¿Qué conoce Ud. Sobre su enfermedad?
…………………………………………………………………..
……..
Comentarios: Glasgow = 8 (Respuesta verbal: sonidos
incomprensibles)

13
Dominio 9: Afrontamiento/ Tolerancia al Estrés

Clase 1: Respuesta post Traumática, clase 2: Respuestas de

afrontamiento; clase 3: Stress Neuro Comporta mental
Tristeza y negación a pérdida de familiares:
Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Conyugue ( ) Hijo
()
Tiempo de fallecimiento:
……………………………………………
Violencia Familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( )
Especifique: …………………. Fobias: ………
Intento de suicidio: Si ( ) No (x) Comentarios:
………………...
Sistema nervioso simpático: Normal () Alterado: ()
Signos: Palidez () Bradicardia ( ) Taquicardia (x )
Diaforesis ( ) Otros ( )
Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ()
Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez
()
Movimientos: Coordinados ( ) Inordinados ()
Temor: ………………………………………………Si ( ) No ( )
Especifique:
…………………………………………………………..
Depresión……………………………..Si ( ) No ( )
Especifique…………………….
Ansiedad: …………………………………Si ( ) No ( )
Especifique…………………….
Afrontamiento familiar incapacitante: ……Si ( ) No ( )

Dominio 10: Principios Vitales

Clase 1: Valores; clase 2: Creencias; clase 3: Congruencias de acciones, con los valores y las creencias.
Conexiones con: Arte: Si ( ) No (x) Música: Si ( ) No (x)
Literatura: Si ( ) No (x) Vacilación: Si ( ) No (x)
Cuestionamiento de valores: ………………………..Si ( ) No ( )
Religión: católico Practica Si ( ) No (x)
Expresiones de rechazo a su religión: Si ( ) No (x)
Solicita la visita y apoyo de su líder espiritual…….Si ( ) No (x)
Expresiones de desesperanza Si ( ) No (x)
Incapacidad para perdonar Si ( ) No (x)
Miedo a la muerte Si ( ) No ( )

14
1.4- Teorías de enfermería que sustentan el estudio de caso:

Teoría de Virginia Henderson

1.4.1- Biografía:

Virginia nació en 1897 en Kansas (Missouri). Se graduó en 1921 y se especializó como

enfermera docente. Esta teórica de enfermería incorporó los principios fisiológicos y
psicopatológicos a su concepto de enfermería.
En 1918 a la edad de 21 años inicia sus estudios de enfermería en la Escuela de enfermería
del ejército en Washington D. C. se gradúa y trabaja como enfermera en 1921, en el Henry
Street Visiting Nurse Service de Nueva York.
En 1922 inicia su carrera como docente. Ingresa al TeachersCollege de la Universidad de
Columbia en 1926, donde obtuvo los títulos de Licenciada en 1932 y magíster en arte en
1934. La Biblioteca Internacional de Enfermería de la Sigma Theta Tau fue bautizada con
el nombre de Virginia Henderson.

En 1978 pública la sexta edición de The Principles of Nursing fue elaborada por Henderson
y Gladis Nite, editada por Virginia. En la convención de la American Nurses Association
(ANA) recibió una mención de honor especial por sus contribuciones a la investigación, la
formación y a la profesionalidad en la enfermería a lo largo de su vida (1988).

Es honrada con el primer Premio Christiane Reimann, con el Premio Mary Adelaide Nutting
de la National League for Nursing de los Estados Unidos, fue elegida miembro honorario de
la American Academy of Nursing, de la Association of Integrated and Degree Courses in
Nursing, Londres y de la Royal College of Nursing de Inglaterra. Recibió el Premio Mary
Tolle Wright Founders de la Sigma Theta Tau Internacional por su labor de Liderazgo, uno
de los más altos honores de esta sociedad (1983)

Fallece a la edad de 99 años, en su casa de muerte natural el 30 de Noviembre de 1996.

1.4.2- Meta paradigmas:

a. Salud:

15
 La calidad de la salud, más que la vida en sí misma, es ese margen de vigor
físico y mental, lo que permite a una persona trabajar con la máxima
efectividad y alcanzar su nivel potencial más alto de satisfacción en la vida.

Considera la salud en términos de habilidad del paciente para realizar sin

ayuda los catorce componentes de los cuidados de Enfermería. Equipara
salud con independencia.

b. Enfermería:
Henderson define a la enfermería en términos funcionales como : " La única
función de una enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo , en la
realización de aquellas actividades que contribuyan a su salud , su
recuperación o una muerte tranquila , que éste realizaría sin ayuda si tuviese
la fuerza , la voluntad y el conocimiento necesario . Y hacer esto de tal forma
que le ayude a ser independiente lo antes posible "

c. Paciente:
Individuo que requiere asistencia para alcanzar salud e independencia o una
muerte en paz, la persona y la familia son vistas como una unidad.

La persona es una unidad corporal/física y mental, que está constituida por

componentes biológicos, psicológicos, sociológicos y espirituales.

La mente y el cuerpo son inseparables.

Tanto el individuo sano o el enfermo anhela el estado de independencia .Tiene

una serie de necesidades básicas para la supervivencia. Necesita fuerza,
deseos, conocimientos para realizar las actividades necesarias para una vida
sana.

d. Entorno:
Incluye relaciones con la propia familia, así mismo incluye las
responsabilidades de la comunidad de proveer cuidados

1.4.3- Teoría de las 14 necesidades

Ha sido clasificado por las teoristas, en el grupo de la Enfermería Humanística, porque

considera a la Profesión de Enfermería como un arte y una ciencia Los elementos más

importantes de su teoría son:

La enfermera asiste a los pacientes en las actividades esenciales para mantener

la salud, recuperarse de la enfermedad, o alcanzar la muerte en paz.

Introduce y/o desarrolla el criterio de independencia del paciente en la valoración

de la salud.

16
 Identifica 14 necesidades humanas básicas que componen "los cuidados
enfermeros”, esferas en las que se desarrollan los cuidados.

Se observa una similitud entre las necesidades y la escala de necesidades de

Maslow , las 7 necesidades primeras están relacionadas con la Fisiología , de la
8ª a la 9ª relacionadas con la seguridad , la 10ª relacionada con la propia estima
, la 11ª relacionada con la pertenencia y desde la 12ª a la 14ª relacionadas con
la auto-actualización.

Las necesidades humanas básicas según Henderson Estas

necesidades comunes a toda persona, enferma o sana, son:

1. Oxigenación.

Matiza también el control de algunos aspectos ambientales, tales como la

temperatura, humedad, sustancias irritantes y olores. Hace referencia al masaje
cardíaco y al control de oxigenación.

2. Nutrición e hidratación.

La enfermera debe conocer los aspectos psicológicos de la alimentación y

establecer una supervisión constante sobre la comida, teniendo en cuenta
gustos, hábitos etc.
3. Eliminación de los productos de desecho del organismo.

La enfermera deberá observar si la eliminación es normal. Incluye la protección

de la piel contra la irritación y una buena utilización de ropas de vestir y de cama.

4. Moverse y mantener una posición adecuada.

Hace un matiz sobre los cambios posturales y la prevención de úlceras por

decúbito, e incluye la rehabilitación.

5. Sueño y descanso.

Hace referencia al dolor y al uso indiscriminado de somníferos.

6. Usar prendas de vestir adecuadas

Es importante reducir al mínimo la interrupción de costumbres establecidas y el

uso de ropas que lo hagan sentir un miembro activo de la comunidad.
17
7. Termorregulación

Hace referencia también al control de insectos, prevención de la polución de las

aguas y la contaminación de la comida

8. Mantener la higiene.

Tiene en cuenta el valor psicológico, aparte del fisiológico. El número de baños

completos deben determinarse de acuerdo con la necesidad física y la voluntad
del paciente.

9. Evitar los peligros del entorno.

Hace referencia a la prevención de accidentes y a la protección de si mismo y

de las personas que le rodean. La autoestima. También introduce el
conocimiento sobre esterilización.

10.Comunicarse con otras personas.

En la medida en que fomenta las buenas relaciones del paciente, promueve el

bienestar del mismo. Ayuda a la persona a comprenderse así mismo y cambiar
ciertas condiciones, que son las que lo han convertido en enfermo y aceptar
aquello que no puede ser cambiado

11.Vivir según sus valores y creencias.

Respeto y tolerancia a la raza, color, religión, creencias y valores. Secreto

profesional.

12.Trabajar y sentirse realizado.

Aceptación del rol de cada uno

13.Participar en actividades recreativas.

Puede ser un estímulo y un medio de hacer ejercicio. La enfermera puede ayudar

a los familiares y amigos del paciente a que atiendan las necesidades recreativas
del mismo.

14.Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad.

La orientación, el adiestramiento o la educación forman parte de los cuidados

básicos de la mayoría de las personas. La enfermera tiene una función docente.

Factores que modifican las necesidades básicas

18
Según este principio, las necesidades básicas son las mismas para todos los seres
humanos y existen independientemente de la situación en que se encuentre cada
individuo. Sin embargo, dichas necesidades se modifican en razón de dos tipos de
factores:

• Permanentes: edad, nivel de inteligencia, medio social o cultural,

capacidad física.

• Variables: estados patológicos :

Falta aguda de oxígeno.

Conmoción (inclusive el colapso y las hemorragias).

Estados de inconsciencia (desmayos, coma, delirios).

Exposición al frío o calor que produzcan temperaturas del cuerpo
marcadamente anormales.

Estados febriles agudos debidos a toda causa.

Una lesión local, herida o infección, o bien ambas.

Una enfermedad transmisible.

Estado preoperatorio., Estado postoperatorio

Inmovilización por enfermedad o prescrita como tratamiento, Dolores

persistentes o que no admitan tratamiento.

19
 1.5- Confrontación con la Literatura:

Datos Relevantes Deducción/Base Teórica Problema Factor Etiológico

DESNUTRICIÓN EN PACIENTE POST - OPERADO

La desnutrición proteico-calórica se asocia con un

incremento de las infecciones en las heridas quirúrgicas,
desequilibrios hidroelectrolíticos, menor respuesta
ventilatoria y depresión del sistema inmunológico,

Dominio 2: Nutrición fundamentalmente cuando los pacientes sufren días de

Clase 1: Ingestión ayuno o semiayuno, unidos a estados carenciales
producto de la propia enfermedad de base. Esto conduce
Datos Objetivos: Desequilibrio nutricional:
a un aumento en las estancias hospitalarias y al riesgo de
Pérdida de peso. incapacidad para deglutir
ingesta inferior a la
Músculos flácidos. morbilidad y mortalidad. Cuando la nutrición es precoz se
Altura = 1.65cm, necesidad
consigue una mayor supervivencia, respuesta
Peso = 48kg
inmunitaria. La evaluación del deterioro del estado
IMC = 17.6 (Delgadez I)
Hemoglobina: 7.7 g/dl nutricional debe ser la base para establecer un soporte
nutritivo adecuado, requiriéndose de un monitoreo de
indicadores que traduzcan desnutrición proteico calórica
(DPC), si tenemos en cuenta que estos pacientes reciben
la influencia de la inanición y el stress, es decir van a
estar hipercatabólicos.

20
 Datos Relevantes Deducción/Base Teórica Problema Factor Condicionante

Dominio 11:
Seguridad/Protección
RETENCIÓN DE SECRECIONES
Clase: 2
Lesión Física Los pacientes con A.C.V. son más propensos a retener las
secreciones respiratorias. Estas pueden formar tapones de
Datos objetivos: Incapacidad para
Secreciones de color moco en los bronquios y causar insuficiencia respiratoria,
Riesgo de aspiración controlar las secreciones
blancas neumonías y otros problemas.
Gran cantidad de
secreciones en la El estancamiento de dichas secreciones puede aumentar

cavidad oral la probabilidad de una infección respiratoria.

FR: 24 por minuto

21
 Datos Relevantes Deducción/Base Teórica Problema Factor Etiológico

ALTERACIÓN DE LA RESPIRACIÓN:

Se caracterizada por vías aéreas hiperreactivas (es decir, un

Dominio 3: Eliminación e incremento en la respuesta broncoconstrictora del árbol
Intercambio bronquial). Las vías aéreas más finas disminuyen ocasional y
Clase 4: Función respiratoria reversiblemente por contraerse su musculatura lisa o por
Deterioro del
ensanchamiento de su mucosa al inflamarse y producir
Alteración de la
Datos Objetivos: intercambio de
mucosidad, por lo general en respuesta a uno o más factores
FR = 24Xl ventilación – perfusión
gases
FC:94 por minuto desencadenantes como la exposición a un medio ambiente
Respiraciones rápidas y inadecuado (frío, húmedo o alergénico), el ejercicio o
profundas esfuerzo en pacientes hiper-reactivos, o el estrés emocional.
Taquicardia
Ese estrechamiento causa obstrucción y por lo tanto dificultad
para pasar el aire que es en gran parte reversible, En una
crisis severa, las vías respiratorias pueden cerrarse tanto que
los órganos vitales no reciben suficiente oxígeno.

22
Datos Relevantes Deducción/Base Teórica Problema Factor Etiológico

23

Dominio 4:Actividad/ reposo
Clase 4: Respuesta cardiovascular/
pulmonar
Datos Objetivos:
FC:94 por minuto
Glasgow = 8
PA = 160/80 mmHg
Paciente desorientado en tiempo,
espacio y persona
Respuesta ocular: al dolor
Se observa respuesta motora al
dolor (retira y flexiona).
Respuesta verbal: sonidos
incomprensibles.
A.C.V. HEMORRAGICO
Es el resultado de la rotura de un vaso sanguíneo,
suelen producirse de forma repentina y dan lugar a
una intensa afectación neurológica. Los accidentes
hemorrágicos dañan o destruyen las neuronas en la
Riesgo de la
zona de la hemorragia y pueden provocar un rápido
Aumento de la presión
incremento de la presión intracraneal. Signos de perfusión tisular
intracraneal
cerebral ineficaz
aumento de la presión intracraneal son los cambios
en el nivel de consciencia, en la función motora y
sensitiva, en el tamaño y la reactividad pupilares, en
los movimientos oculares y en las constantes
vitales.
24
 Datos Relevantes Deducción/Base Teórica Problema Factor Etiológico

INMOVILIZACION FÍSICA

La causa que favorece la aparición de escaras o

úlceras cutáneas es la falta de movilidad. Los
lugares más predispuestos son: zona sacra y
Dominio 11:
Seguridad/Protección espalda, tobillos, caderas y rodillas.

Clase 2: Riesgo de deterioro de

Lesión Física Las medidas preventivas más eficaces son los Inmovilización física
la integridad cutánea
cambios posturales frecuentes, el masaje de estas
Datos objetivos:
Zona enrojecida en el talón zonas, intentar corregir las posturas viciosas y una

izquierdo y zona sacra. buena alimentación e hidratación.

Para un correcto tratamiento en los casos de

formación de escaras, es necesario recurrir a las
curas por parte de enfermería.

25
 Datos Relevantes Deducción/Base Teórica Problema Factor Condicionante

IMPLANTACIÓN DE UNA DERIVACIÓN VENTRICULAR

Dominio 11:
Seguridad/Protección Las complicaciones más comunes de las derivaciones para la
hidrocefalia crónica del adulto son la infección y el hematoma
Clase: 1
Ingestión subdural debido al exceso de drenaje del líquido
cefalorraquídeo.
Datos objetivos:
Post-operado de Herida quirúrgica y
La infección es un riesgo de todas las operaciones quirúrgicas,
hidrocefalia procedimientos
sobre todo cuando se implanta un cuerpo extraño como una
Catéter periférico en Riesgo de infección
derivación. Si se deja sin tratar, la infección puede hacer que invasivos.
vía periférica en la
se abra la herida o causar una infección sistémica con
pierna izquierda
Sonda Foley con escalofríos y fiebre alta.
bolsa colectora.
Colocación de Sonda La infección normalmente requiere la extracción de la

Nasogástrica derivación. En algunos casos, la infección se puede controlar

con una terapia antibiótica intensiva sin extraer la derivación.
Los síntomas de la infección pueden incluir un enrojecimiento
inusual o edema de las heridas a lo largo de la derivación.

26
CAPITULO II FASE DE

DIAGNÓSTICO

27
28
29
 Dominio 11: Riesgo de deterioro
Seguridad/
00047 de la integridad Inmovilización física
Protección
Clase 2: cutánea
Lesión Física
Herida quirúrgica y
procedimientos
Dominio: 11
Seguridad/ protección 00004 Riesgo de infección invasivos.
Clase: 1
Infección

CAPITULO II FASE DE

PLANEACIÓN

3.1- Priorización de los diagnósticos enfermero.

1) Riesgo de aspiración R/C incapacidad para controlar las secreciones evidenciado con gran cantidad de secreciones en la cavidad oral,
secreciones de color blancas y FR: 24 por minuto

30
 2) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a la necesidad R/C incapacidad para deglutir evidenciado pérdida de peso, músculos flácidos, Altura=
1.65cm,Peso = 48kg e IMC = 17.6 (Delgadez I), Hemoglobina: 7.7 g/dl

3) Riesgo de la perfusión tisular cerebral ineficaz R/C aumento de la presión intracraneal

4) Deterioro del intercambio de gases R/C alteración de la ventilación – perfusión evidenciado con FR = 24Xl , FC:94 por minuto, respiraciones
rápidas y profundas y taquicardia

5) Riesgo de infección R/C herida quirúrgica y procedimientos invasivos.

6) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C Inmovilización física

3.2- Esquema de Plan de Atención Didáctico

DIAGNÓSTICO DE INTERVENCIONES DE FUNDAMENTOS DE LAS INTERVENCIONES DE

OBJETIVOS EVALUACIÓN
ENFERMERÍA ENFERMERÍA ENFERMERÍA
Riesgo de aspiración Evitar que el Objetivo

31
R/C incapacidad para paciente aspire 1. Colocar al paciente en 1. La posición semifowler favorece la expansión parcialmente controlar las sus propias

posición semifowler completa del tórax, para lograr una buena respiración logrado

secreciones secreciones 2. Aspirar secreciones cada y mejorar la contracción diafragmática. Paciente con 2. La aspiración de secreciones permite mejorar
la
evidenciado con gran durante su vez que sea necesario, permeabilidad de las vías aéreas respiratorias vías aéreas
cantidad de Deterioro del INTERVENCIONES DE FUNDAMEN
secreciones en la cavidad ENFERMERÍA TOS DE LAS
intercambio de gases
INTERVENCI
oral, Favorecer el 1. Colocar al paciente ONES DE
R/C alteración de la 1. en posición semifowler
estancia ENFERME
Secreciones de color blancas intercambio RÍA
ventilación – perfusión 2. Administrar
hospitalaria 2.
y FR: 24 por minuto nunca más de 10 La posición
segundos eliminando las secreciones.
3. Nos permite evaluar si los pulmones presentan semifowler
sonidos pulmonares anormales y evaluar la favorece la
3. Monitorizar los sonidos y
profundidad de la F.R. expansión
movimientos respiratorios.
4. Las secreciones presentan diferentes características completa del
4. Valorar las características que nos permite evaluar al paciente como el color, tórax, para
de las secreciones. olor, consistencia, cantidad de las secreciones y de lograr una
esta manera identificar alguna alteración. Nos permite buena
5. Valorar la frecuencia controlar las ganancias y pérdidas de los líquidos respiración y
respiratoria y tipo de corporales, para determinar la acción más adecuada mejorar la
respiración en el desequilibrio hidro-electrolítico. contracción
5. Permite evaluar la situación y tendencia evolutiva de diafragmática.
6. Controlar funciones vitales
la oxigenación, ventilación y mecánica pulmonar del
La finalidad de la
paciente.
DIAGNÓSTICO DE OBJETIVOS oxigenoterapia
6. Permite evaluar el estado hemodinámico del paciente
ENFERMERÍA es aumentar el
a través de los principales indicadores fisiológicos los
aporte de
cuales nos mantienen alertas a posibles alteraciones.
permeables

32
 Paciente presenta disminución
secreciones bronquiales. FR =
21 xl

EVALUACIÓN

Objetivo parcialmente logrado.

Paciente se

33
 oxigeno( tubo de
Venturi al 50% + tubo oxígeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de
corrugado a 15 litros transporte de la sangre arterial de oxigeno por
gaseoso y 3. Nos permite valorar las características hidroaéreas de los
minuto)
evidenciado con conservar campos pulmonares y presencia de secreciones. encuentra con

FR:24Xl , FC:94 por gases 3. Auscultar ACP en busca de ruidos 4. Nos ayuda a determinar en forma directa o indirecta los respiraciones rápidas. minuto,

respiraciones sanguíneos agregado eventos fisiopatológicos que se desencadenan en la lesión

rápidas y profundas y normales del neurológica aguda, de tal forma de dirigir la terapéutica, tratando de cambiar la historia natural de
la enfermedad. FR = 21 xl 4. Monitoreo

taquicardia paciente neurológico: El diagnostico de los gases arteriales permite establecer el FC = 90xl durante su conciencia

5.

grado de deficiencia de oxígeno y poder actuar

estancia
5. Controlar AGA a las implementando el mecanismo adecuado para el
hospitalaria 2 horas. mantenimiento de los gases.

6. Monitoreo de los 6. Permite evaluar el estado hemodinámico del paciente a

signos vitales través de los principales indicadores fisiológicos los cuales nos
mantienen alertas a posibles alteraciones.

34
DIAGNOSTICO DE INTERVENCIÓN DE
OBJETIVOS FUNDAMENTO DE ENFERMERÍA EVOLUCIÓN
ENFERMERÍA ENFERMERÍA
Desequilibrio 1. Reduce el riesgo de aspiración pulmonar en caso que el
1. Colocar al paciente en
nutricional: ingesta posición semifowler. paciente vomite o regurgite el alimento.

inferior a la 2. La dieta debe ser licuada, para facilitar el proceso de de

2. Administrar la dieta
necesidad R/C licuada, Hipoglúcida, e transporte de los alimentos hacia el estomago, por acción de
la gravedad.
incapacidad para Hiperproteica.
Recuperar el Objetivo
deglutir 3. Proporcionar vitamina 3. Es fundamental para que el organismo pueda asimilar y parcialmente equilibrio aprovechar la energía que
necesita y que le aportan otros logrado evidenciado B12, ácido fólico,
nutricional del nutrientes presentes en la dieta como hidratos de carbono,
pérdida de peso, vitamina k y lípidos y proteínas, intervienen en los procesos de formación Paciente en paciente
Multivitamínico.
músculos flácidos, de material genético, proteínas, glóbulos rojos y hormonas. proceso de durante su
Altura= 4. Proporcionar líquidos al 4. El agua limpia los restos alimenticios y previenen recuperar su estancia en el
paciente. peso
1.65cm,Peso = obstrucciones futuras, Para permeabilizar la sonda hospital. corporal.
48kg e IMC = 17.6 5. Educar al familiar para la nasogástrica.

(Delgadez I), administración de la 5. Con la participación del familiar el paciente se va ha

sentir dieta
Hemoglobina: 7.7 más confianza durante su alimentación y la familia va ha g/dl 6. Controlar el peso del aprender los cuidados básicos.
paciente.
6. El peso no permite determinar si una persona está por debajo o por
encima de su peso.

35
 DIAGNÓSTICO DE INTERVENCIONES DE
FUNDAMENTOS DE LAS INTERVENCIONES DE
OBJETIVOS EVALUACIÓN
ENFERMERÍA ENFERMERÍA ENFERMERÍA

Evitar la 1. La posición semifowler es fundamental porque Objetivo logrado:

perfusión 1. Colocar al paciente en ayuda a favorecer el drenaje venoso de la bóveda
Riesgo de la perfusión posición semifowler craneal.

36
 2. CAPTOPRIL: actúa sobre el sistema renina –
angiotensina – aldosterona inhibiendo en forma
2. Administrar por competitiva, especifica y reversible a la ECA que
prescripción médica: cataliza la conversión de angiotensina I en
uma tableta de angiotensina II, provocando reducción de presión y
Captopril25 mg. aumento de vasodilatación

tisular cerebral 3. MANITOL: Eleva la osmolaridad plasmática y

3. Administrar por
tisular cerebral ineficaz ineficaz del provoca la salida de líquidos de los tejidos intersticial
prescripción médica: PA: 140/90
R/C el aumento de la manitol 20%, 180cc E.V. y el plasma, y reduce la presión intracraneal elevada mmHg.
paciente
c/4 horas por bomba de así como el volumen LCR, no se reabsorbe en el
presión intracraneal
durante su túbulo renal y favorece la excreción de agua. FC = 90xl
infusión
estancia
4. Controlar las funciones 4. Los signos vitales del paciente nos permite evaluar la
hospitalaria existencia de una alteración del funcionamiento
vitales cada dos horas.
normal del organismo de la persona.
5. Evaluar cada hora el
estado neurológico del 5. Nos ayuda a determinar en forma directa o indirecta
paciente a través de la los eventos fisiopatológicos que se desencadenan en
escala de valoración de la lesión neurológica aguda, de tal forma de dirigir la
Glasgow terapéutica,tratando de cambiar la historia natural de
la enfermedad.

DIAGNOSTICO DE INTERVENCION DE
OBJETIVOS FUNDAMENTO DE ENFERMERIA EVALUCION
ENFERMERÍA ENFERMERÍA

37
 1. Observar signos y síntomas de infección 1. Los signos y síntomas son permite evaluar
las sistemática y características de la infección, las principales son localizada fiebre, dolor,
enrojecimiento, tumefacción, limitación del diariamente. movimiento de una región corporal y
exudaciones de
lesiones. Objetivo logrado
2. Instruir al paciente y a

Riesgo de infección Prevenir las la familia a cerca de los 2. Para que el paciente nos refiera, si presenta

algunos de Paciente sinningún signo y signos y síntomas de la estos signos y síntomas de la

infección.

R/C herida infecciones síntoma de

infección.
quirúrgica y intrahospitalarias 3. Debemos de aplicar las medidas de asepsia como es el infección

procedimientos del paciente 3. Lavado estricto de lavado de manos antes de realizar cualquier

Presenta manos al realizar un procedimiento. Si no podemos ocasionar una infección

invasivos. durante su ya que por medio de las manos podemos transportar catéter
procedimiento invasivo.
estancia en el una serie gérmenes. periférico el brazo derecho hospital. 4. Control de la 4.
Nos permite poder observar si se produce Hipertermia cambiado del temperatura corporal en el paciente ya que la fiebre es la
respuesta natural día de ayer cada ocho horas. que existe una infección.

5. Cambiar el catéter 5. Al cambiar el catéter cada cierto tiempo se evita a que cada tres
días. los gérmenes y bacterias se acumulen en el lugar de punción.

38
DIAGNÓSTICO DE INTERVENCIONES DE FUNDAMENTOS DE LAS INTERVENCIONES DE
OBJETIVOS EVALUACIÓN
ENFERMERÍA ENFERMERÍA ENFERMERÍA

1. Movilizar a la paciente 1. La movilización cada dos horas nos permite evitar

cada 2 horas. úlceras de decúbito por falta de irrigación sanguínea.

2. Realizar masajes en la 2. Favorece a la circulación capilar de esta manera se

piel con crema humecta y ayuda que la piel se conserve en buen
hidratante. estado.

3. Mantener la piel limpia y

3. Nos permite evitar la maceración de los tejidos y su
seca.
Evitar el posterior deterioro.
Riesgo de deterioro
deterioro de la Objetivo logrado
de la integridad 4. De esta manera se evita que la piel se someta a
4. Mantener la sabana de
integridad fricciones continuas dañando poco a poco la piel
cutánea R/C la cama sin arrugas. Paciente no
cutánea presenta
Inmovilización física 5. Para que al contacto con una superficie dura (cama)
paciente 5. Colocar guantes con lesiones en la
no se formen escaras en talones.
agua tibia en los talones. piel.
durante su
6. Este dispositivo va amortiguar el peso del paciente
estancia en el 6. Colocar colchón
sobre la cama, favoreciendo a la circulación
neumático sobre la
hospital sanguínea y previniendo escaras.
cama del paciente.

7. Valorar el estado de la
7. Es importante observar la piel para identificar si hay
piel.
presencia de lesiones que puedan favorecer a la
8. Realizar al paciente aparición de ulceras por decúbito.
ejercicios pasivos.
8. Previene el deterioro de la piel, mejorando la función
músculosquelética.

39
 CAPITULO IV FASE DE EVALUACIÓN

4.1- Evaluación del logro de objetivos.

EVALUACIÓN 1

Diagnóstico: Riesgo de aspiración R/C incapacidad para controlar las secreciones evidenciado con gran cantidad de secreciones en la
cavidad oral, Secreciones de color blancas y FR: 24 por minuto

Objetivo: Objetivo parcialmente logrado

• Paciente con vías aéreas permeables
• Paciente presenta disminución secreciones bronquiales.
• FR = 21 xl

EVALUACIÓN 2

Diagnóstico: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a la necesidad R/C incapacidad para deglutir evidenciado pérdida de peso,
músculos flácidos, Altura= 1.65cm,Peso = 48kg e IMC = 17.6 (Delgadez I), Hemoglobina: 7.7 g/dl

Objetivo: Objetivo parcialmente logrado.

• Paciente se encuentra con respiraciones rápidas.

• FR = 21 xl
• FC = 90 xl

EVALUACIÓN 3

40
 Diagnóstico: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a la necesidad R/C factores biológicos evidenciado con falta de interés en
el consumo de los alimentos, perdida de peso, músculos flácidos, Altura = 1.65cm, Peso = 48kg e IMC = 17.6 (Delgadez I),
Hemoglobina: 7.7 g/dl Objetivo: Objetivo parcialmente logrado.

Paciente en proceso de recuperar su peso corporal.

EVALUACIÓN 4

Diagnóstico: Riesgo de la perfusión tisular cerebral ineficaz R/C el aumento de la presión intracraneal Objetivo: Objetivo logrado.

• PA: 140/90 mmHg.

• FC = 90 xl

EVALUACIÓN 5

Diagnóstico: Riesgo de infección R/C herida quirúrgica y procedimientos invasivos. Objetivo: Objetivo logrado.

• Paciente sin ningún signo y síntoma de infección

• Presenta catéter periférico el brazo derecho cambiado del día de ayer

EVALUACIÓN 6 Diagnóstico: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C

Inmovilización física Objetivo: Objetivo logrado.
• Paciente no presenta lesiones en la piel.
4.2- Revaloración del plan de atención.

VALORACION:

41
 Los datos subjetivos los cuales son lo que nos refiere el paciente, en este caso no refiere nada por estar desorientado en tiempo,
lugar, espacio y persona. Con Glasgow: 8
Otro dato es el objetivo que es todo lo que observamos del paciente utilizando todos nuestros sentidos.
En la fase de recolección de datos las técnicas que se emplearon fueron: observación, exploración física, entrevista al paciente y
familiar, y también utilizamos el análisis documental que vendría a ser la historia clínica.
Recolecte mis datos utilizando el modelo de dominios, me ayudo a valorar todas las dimensiones del ser humano.
La organización de los datos se hizo en base a la teoría de Virginia Henderson
La confrontación con la literatura, permitió hacer un análisis bibliográfico de los principales problemas que aquejaba mi paciente.

DIAGNOSTICO:

Me permitió hacer uso de mi juicio crítico.

Los diagnósticos se han formulado priorizando los problemas reales detectados en el Paciente, mediante sus respuestas humanas.
Para la elaboración de los diagnósticos utilizamos el NANDA, El NANDA NOC – NIC ,nuestros conocimientos y razonamiento critico
Al redactar el enunciado de nuestros diagnósticos, tuvimos como normas las directrices, las cuales nos permiten realizar un correcto
diagnostico de enfermería.

PLANIFICACION:

Para la realización de la etapa de planificación, priorizamos nuestros diagnósticos, según la emergencia de satisfacer la necesidad del
paciente. ( Virginia Henderson)
En la elaboración de nuestros objetivos, resaltamos lo que queremos lograr para dar solución a los problemas reales de salud del paciente
satisfaciendo sus necesidades.
Para elaborar las intervenciones de enfermería utilizamos el esquema de planeamiento de cuidados de enfermería.

42
EJECUCION:

Pusimos en práctica lo planificado.

Utilizando nuestras aptitudes cognitivas, aptitudes técnicas y aptitudes interpersonales.
Durante la ejecución tuvimos en cuenta los niveles de asistencia que son los cuidados totales, cuidados de ayuda y cuidados de apoyo

EVALUACION:

Nos permitió determinar los logros de los objetivos, si mi paciente mejoro, permanece estable o se deteriora.

43
 CONCLUSIONES

Luego de la satisfactoria culminación de este estudio de caso clínico, se ha llegado

a la conclusión de que el Proceso del Cuidado de Enfermería constituye una
herramienta básica y primordial en la labor cotidiana del personal de enfermería,
debido a que mediante esta metodología de trabajo con pasos relacionados, el
profesional interactúa con el paciente para conseguir los datos necesarios para la
formulación de diagnósticos de enfermería que dan a conocer las necesidades que
deben satisfacerse en el usuario. Cabe resaltar que para la aplicación de este
proceso es necesario mantener un elevado grado de interacción con el usuario, y,
con el familiar del mismo, como fue el caso de este estudio.

Partiendo de la teoría de las necesidades humanas básicas, la autora identifica 14

necesidades básicas y fundamentales que comporten todos los seres humanos ,
que pueden no satisfacerse por causa de una enfermedad o en determinadas
etapas del ciclo vital , incidiendo en ellas factores físicos , psicológicos o sociales .
Normalmente estas necesidades están satisfechas por la persona cuando ésta tiene
el conocimiento, la fuerza y la voluntad para cubrirlas (independiente), pero cuando
algo de esto falta o falla en la persona, una o más necesidades no se satisfacen, por
lo cual surgen los problemas de Salud (dependiente). Es entonces cuando la
enfermera tiene que ayudar o suplir a la persona para que pueda tener las
necesidades cubiertas. Estas situaciones de dependencia pueden aparecer por
causas de tipo físico, psicológico, sociológico o relacionado a una falta de
conocimientos.
V. Henderson parte del principio de que todos los seres humanos tienen una serie
de necesidades básicas que deben satisfacer dichas necesidades son normalmente
cubiertas por cada individuo cuando está sano y tiene los suficientes conocimientos
para ello.
 CAPITULO V:

BIBLIOGRAFÍA

Diagnósticos enfermeros de la NANDA: definiciones y clasificación 2009-2011. Madrid:

Harcourt Brace, 2009.

Tratado de enfermería Mosby, autor: Patricia Gauntlet Beare, Judith, Limyers, Rn, Msn,
I Edición, Editorial: Pinter Colombiana s.A. Año: 1995
Doenges ME, Moorhouse MF. Guía de bolsillo de diagnóstico y actuaciones de
enfermería. Madrid: Doyma, 1992.
Gordon M. Manual de diagnósticos de enfermería Marjory Gordon. 11a ed. Madrid:
McGraw Hill / Interamericana de España, 2007.
Johnson M, ed, Moorhead S, ed. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) ed.
Moorhead, Sue...[y otros]. 4a ed. Barcelona: ElsevierMosby, 2009.
Marriner Tomey A. Modelos y teorías en enfermería Ann Marriner Tomey. 4a ed. Madrid:
Harcourt Brace, 1999.
Potter PA, Perry AG. Fundamentos de enfermería. Madrid: Harcourt Brace, 2003.
 CAPITULO VI:ANEXOS
FARMACOLOGIA

NOMBRE CONTRA- REACCIONES CUIDADOS DE

MECANISMO DE ACCION INDICACIONES
GENÉRICO INDICACIONES ADVERSAS ENFERMERIA

Enalapril Hipersensibilidad a Trastornos sanguíneos Utilizar los 6

La administración de enalapril a Tratamiento de enalapril, a cualquiera y del sistema linfático correctores.
pacientes con hipertensión ligera a la hipertensión. de los excipientes o a La dosificación inicial es

moderada ocasiona la reducción cualquier otro inhibidor Trastornos del de 5 hasta un máximo
Tratamiento de de 20 mg, dependiendo
de la presión arterial tanto en de la ECA metabolismo y de la
posición supina como de pie, sin la insuficiencia Antecedentes de nutrición del grado de

que se observe un componente cardíaca angioedema asociado hipertensión y del

ortostático. La hipotensión postural sintomática. con tratamiento previo Trastornos del sistema estado del paciente
En pacientes de edad
sintomática es infrecuente, aunque con inhibidor de la ECA nervioso y psiquiátrico
Prevención de mayor o igual a 65
puede darse en pacientes con Angioedema hereditario
la insuficiencia años, la dosis inicial
depleción de volumen. o idiopático Trastornos cardíacos
cardíaca recomendada es de 2,5
sintomática en mg.
Trastornos respiratorios
pacientes con
disfunción
ventricular

NOMBRE MECANISMO DE INDICACIONES CONTRA- REACCIONES ADVERSAS CUIDADOS DE ENFERMERIA

46
47
Insulina La insulina Diabetes Mellitus tipo I. Hipersensibilidad a DERMA: Utilizar los 6 correctos.

NPH NPH(cualquier (Insulinodependiente). la insulina. Transpiración, palidez, La insulina puede estar turbia o lechosa

origen), tiene de Diabetes Mellitus tipo II Hipoglucemia. urticaria, prurito, después de mezclarla, por lo tanto no se agregada

una (insulina dependiente) inflamación, punzadas, usa este poco de insulina, y si tiene sustancia que no responde a los eritema, y

calor gramos en el líquido o si tiene partículas llamadaprotamina, hipoglicemiantes orales, moderado en el sitio sólidas

blancas en el fondo de las

para poder producir en situaciones de estrés de la punción. paredes de los frascos.

No utilizar con esteroides anabólicos,
un efecto de acción severo, endocrinopatías GI: Hambre.
beta – bloqueadores, clofibrato,
intermedia. Ayuda a hiperglicemiantes GU: Debilidad, torpeza
fenfluramina, IMAO, salicilatos,
mover el azúcar (acromegalia activa, o movimientos
tetraciclinas: Prolongan el efecto
desde la sangre cushing, hipertiroidismo, bruscos.
hipoglucemiante, corticoides,
hacia otros tejidos feocromocitoma, etc) NEURO: Nerviosismo
dextrotirosina sódica, epinefrina, tiazidas,
del cuerpo donde es Diabetes Mellitus o irritabilidad, cambios
porque disminuyen la respuesta
usada para producir gestacional. repentinos de
insulínica. energía. También
Estado hiperosmolar, conducta o estado de No congele la insulina, no use si ha impide que el hígado ceto-acidótico,
asociado ánimo, dolor de estado congelada, el frasco abierto debe produzca más o no a coma. cabeza. ser
almacenado en el refrigerador. azúcar.

48
 NOMBRE MECANISMO DE CONTRA-
INDICACIONES REACCIONES ADVERSAS CUIDADOS DE ENFERMERIA
GENÉRICO ACCION INDICACIONES

Omeprazol Es una base débil Profilaxis de la Hipersensibilidad a CV: Edema. Practicar los 6 correctos.

que se concentra y aspiración acida: omeprazol, DERMA: Rash, prurito. Administración V.O. antes de los

49
 pasa a la forma producción del benzimidazoles. GI: Cólico, pirosis, diarrea, alimentos de preferencia con el activa en el
medio ácido gástrico Concomitancia con estreñimiento, flatulencia, desayuno, si la presentación es cápsula
extremadamente deducción del ácido nelfinavir. náuseas, vómitos, dispepsia, no masticar, hervir, no abrir.
La inyección EV debe ser administrar de
ácido de los gástrico durante la hepatotoxicidad, candidiasis.

canalículos anestesia. GU: Polaquiuria, disuria, 2.5 min a razón máxima de 4 ml/min.
En caso del frasco ampolla reconstruir el
intracelulares de la Tratamiento ulcera hematuria, proteinuria,
liofilizado con el diluyente, luego utiliza
célula parietal gástrica benigna. nefritis intestinal,
de inmediato después de
reconstituido. inhibiendo en ellos Tratamiento ulcera genicomastia. Se puede brindar antiácidos, para a la enzima, es
duodenal y reflujo HEMA: Anemia trombo- ayudar a aliviar el dolor.

decir, la bomba de gastroesofágico. citopenia, leucocitosis. Pcte con enfermedad hepática o

protones. Este M.ESQ: Calambres, antecedentes de enfermedad hepática efecto es el paso artralgias. no debe
administrar más de 20 mg por final del proceso de RESP: Tos. día.

formación del ácido NEURO: Parostesia, gástrico. confusión, insomnio, vértigo,

astenia, mareo, cefalea.

NOMBRE CONTRA- CUIDADOS DE

MECANISMO DE ACCION INDICACIONES REACCIONES ADVERSAS
GENÉRICO INDICACIONES ENFERMERIA
⅞ contraindicado en La administración de metamizol Utilizar los 6
Metamizol Eleva la osmolaridada Dolor agudo post- pacientes con puede aumentar el riesgo de correctores. plasmática y provoca la

operatorio o post- antecedentes de reacciones anafilácticas y Administrar lentamente salida de líquidos de los

50
 traumático. Dolor reacciones de agranulocitosis Ambas porque puede provocar tejidos intersticial, el plasma de tipo

cólico. Dolor hipersensibilidad (por reacciones pueden aparecer en acumulación de líquidos

y reduce la cl antitérmicos. ejemplo, número de plaquetas en sangre.

presión or anafilaxis o extracelulares, hiponatremia,
intracraneal o agranulocitosis) al hipopotasemia . No administrar a
elevada así y metamizol u otros pacientes con insuficiencia renal,
como el bi derivados pirazolónicos. ya que hay riesgo de presentar
volumen del ca Puede existir sensibilidad efectos adversos. No administrar a
LCR, no se rb cruzada en pacientes que pacientes con anuria. Balance
reabsorbe en on han tenido síntomas de hídrico estricto en 24horas.
el túbulo y at asma, rinitis o urticaria
favorece la o, después de la
excreción de el administración de ácido
agua. Protege p acetil-salicílico,
la H paracetamol.
nefrotoxicidad uri cualquier momento
, ya que evita na después de iniciado el
la rio tratamiento y no muestran
concentración no relación con la dosis diaria
de toxicas en se administrada. El riesgo de
el túbulo el aparición de un shock
renal. Se ev anafiláctico parece ser
eleva la a. mayor con las formas
excreción de origen tumoral. parenterales. En raras
urinaria de Fiebre alta que no ocasiones se ha
agua, sodio, responda a otros observado disminución del

51
 ACV hemorrágico

También se denominan hemorragia cerebral o apoplejía y se deben a la ruptura

de un vaso sanguíne o encefálico debido a un pico hipertensiv o o a un
aneurisma congénito. Pueden clasificarse en intraparenquimatosos y
hemorragia subaracnoidea.

La hemorragia conduce al ACV por dos mecanismos. Por una parte, priva de
riego al área cerebral dependiente de esa arteria, pero por otra parte la sangre
extravasada ejerce compresión sobre las estructuras cerebrales, incluidos otros
vasos sanguíneos, lo que aumenta el área afectada. Ulteriormente, debido a
las diferencias de presión osmótica, el hematoma producido atrae líquido
plasmático con lo que aumenta nuevamente el efecto compresivo local. Es por
este mecanismo por lo que la valoración de la gravedad y el pronóstico médico
de una hemorragia cerebral se demora 24 a 48 horas hasta la total definición el
área afectada. Las causas más frecuentes de hemorragia cerebral son la
hipertensión arterial y los aneurismas cerebrales.
Las principales causas de ACV hemorrágico son:

Hipertensión.
Tabaquismo.
Uso de medicamentos que inhiben la coagulación como heparina y warfarina.
Traumas.
Aneurismas en el cerebro.
Malformaciones de los vasos cerebrales.
Vasculitis.

El ACV hemorrágico suele ser un cuadro más dramático que el ACV isquémico
por alcanzar casi siempre un área cerebral mayor.

El cráneo es una caja cerrada que no tiene capacidad de expandirse. Cuando

hay hemorragias grandes, la sangre se escapa hacia el cerebro formando
hematomas que comienzan a comprimirlo en dirección a la calota craneal. Esta
compresión del cerebro contribuye aún más a la lesión de las neuronas y al
riesgo de muerte.

Existen dos tipos de ACV hemorrágico: hemorragia intracerebral y hemorragia

subaracnoidea. La primera, como el propio nombre dice, ocurre cuando el
sangrado se localiza dentro del cerebro. En cambio, la hemorragia
subaracnoidea ocurre cuando el sangrado se da entre el cerebro y la meninge
(membrana que cubre el cerebro).

El ACV hemorrágico, principalmente el intraparenquimatoso, suele tener un

pronóstico negativo. La mortalidad llega a ser superior al 50% y apenas cerca
del 10% quedan sin secuelas. Cuando hay hemorragias grandes y pérdida de
conciencia, la tasa de mortalidad llega al 90%.

Ahora que usted ya entendió los tipos de ACV, vamos a la parte más
importante, que es el cuadro clínico.