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Oads CA M 09 Manual Sistema Reporte Eventos
Oads CA M 09 Manual Sistema Reporte Eventos
ESTE DOCUMENTO ES PROPIEDAD DE LA ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE TUNJA Y LA INFORMACIÓN QUE
POSEE ES CONFIDENCIAL. SU REPRODUCCIÓN ESTARÁ DADA A TRAVÉS DE COPIAS AUTORIZADAS POR LA
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EVENTOS RELACIONADOS
CON LA ATENCION EN
Versión: 00 Fecha Próxima Revisión: 15-12-2016
SALUD
Elaboró: Fecha:
___________________ _________________
AIDA PATRICIA MEDINA
Auditora Médica
Revisó: Fecha:
Aprobó: Fecha:
_________________ ________________
LYDA MARCELA PEREZ RAMIREZ
Gerente
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EVENTOS RELACIONADOS
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SALUD
CONTENIDO
1. INTRODUCCION ................................................................................................................ 5
2. . OBJETIVOS ...................................................................................................................... 5
2.2 OBJETIVO GENERAL: ......................................................................................................... 5
2.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................................................. 5
3. ALCANCE ........................................................................................................................... 5
4. MARCO NORMATIVO ......................................................................................................... 6
5. RESPONSABLES ................................................................................................................ 6
6. POLITICA DE SEGURIDAD: ............................................................................................... 6
7. CONCEPTOS RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE ................................. 7
Características de una cultura de seguridad ........................................................................... 9
Encuesta clima de seguridad ................................................................................................. 10
8. PROCEDIMIENTO PARA EL REPORTE Y GESTIÓN DE EVENTOS RELACIONADOS CON LA
ATENCIÓN DEL PACIENTE. .................................................................................................... 15
8.1 QUE HACER ANTE UN INCIDENTE O EVENTO ADVERSO? ................................................ 16
8.2 QUE SE DEBE REPORTAR? .............................................................................................. 16
8.3 ¿QUIEN DEBE REPORTAR? ............................................................................................. 16
8.4 ¿CUANDO REPORTAR? ..................................................................................................... 16
8.5 ¿COMO REPORTAR? ......................................................................................................... 16
8.6 ¿A QUIEN SE REPORTA? .................................................................................................. 16
8.7 ¿COMO SE ASEGURA LA CONFIDENCIALIDAD DEL REPORTE? ....................................... 17
8.8 ¿QUE HACER CON LOS REPORTES RECIBIDOS?.............................................................. 17
8.9 ¿CÓMO SE ANALIZA EL EVENTO? ................................................................................... 18
8.10 ¿QUE INFORMACION DEBEMOS TENER PARA EL ANALISIS? ...................................... 22
8.11 ¿QUIEN ANALIZA EL EVENTO? ...................................................................................... 23
8.12 ¿CUALES SON LOS ROLES Y RESPONSABILIDADES DEL EQUIPO UNIDAD DE ANALISIS
EVENTOS RELACIONADOS CON LA ATENCION EN SALUD NIVEL 3? ..................................... 24
8.13 ELABORAR PLAN DE MEJORAMIENTO ........................................................................... 24
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SALUD
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SALUD
1. INTRODUCCION
La vigilancia de los eventos adversos se integra con los diversos componentes del SOGAS. El evento
adverso trazador se caracteriza por que las causas que lo originan pueden estar asociadas a deficiencias
en la calidad de la atención. Su existencia no indica con certeza fallas en la calidad, pero sí es señal de
que hay una alta probabilidad de que alguno o varios de los procesos de atención asociados a la ocu-
rrencia del evento no estén funcionando correctamente.
El presente documento reúne los elementos definidos para prevenir, identificar, vigilar, reportar, analizar
y gestionar los incidentes y eventos adversos relacionados con la atención del Paciente.
2. . OBJETIVOS
Determinar las medidas y los mecanismos tendientes a reducir la probabilidad o el riesgo que se pro-
duzca o se repita de un incidente o un evento adverso relacionados con la atención del Paciente, eva-
luando y gestionando los problemas de seguridad que se presenten en la institución.
3. ALCANCE
Este manual está dirigido a todo el personal asistencial para la identificación, notificación, registro y
gestión de todos los incidentes y eventos adversos relacionados con la atención del Paciente en la E.S.E.
Hospital San Rafael de Tunja.
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SALUD
4. MARCO NORMATIVO
NORMA DESCRIPCION
Decreto 1011 de 3 de abril de Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad
2006 de la Atención de
Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud
Resolución 1446 de 8 de mayo por la cual se define el Sistema de Información para la Calidad y se
de 2006 adoptan los indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Ga-
rantía de Calidad de la Atención
Resolución 2003 del 28 de
mayo de 2014 Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción
de los Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de servicios
de salud
Resolución 123 de 26 de Por la cual se modifica el artículo 2 de la resolución 1445 del 2006
enero de 2012
5. RESPONSABLES:
6. POLITICA DE SEGURIDAD:
La Empresa Social del Estado Hospital San Rafael De Tunja, por medio de la Resolución No. 284 del 01
de noviembre del 2013, adopta e implementa la Política de Seguridad del Paciente, dentro del proyecto
integrado de gestión de la calidad en la E.S.E. Hospital San Rafael de Tunja, (Anexo 1. Resolución.) Que
a la letra dice:
POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE “En la E.S.E Hospital San Rafael Tunja, nos
comprometemos a brindar una atención segura que minimice los riesgos y prevenga la ocurrencia de
eventos adversos durante el proceso de atención en salud del paciente; a través de un programa de
seguridad basado en la gestión del riesgo, la promoción de la cultura justa de seguridad, la
implementación de prácticas seguras y la gestión de eventos relacionados con la seguridad del paciente,
que conlleve al aprendizaje organizacional y el mejoramiento continuo de los procesos; involucrando al
paciente y su familia en el autocuidado de su seguridad y dando cumplimiento a los requisitos
normativos”.
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EVENTOS RELACIONADOS
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SALUD
Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social y Glosario de términos Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la
salud
El siguiente gráfico muestra el modelo conceptual en el cual se incluyen las definiciones utilizadas en la
política de seguridad del paciente del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la atención en
salud. Integra la terminología internacional con las especificidades de los requerimientos terminológicos
identificados en el país.
Modelo conceptual
Accidente: Suceso crítico, inesperado, y no evitable, ocurrido en la institución que puede o no estar
relacionado con la atención.
Acciones de mejora: Actividades realizadas o circunstancias modificadas para mejorar, minimizar y/o
compensar un daño luego de un incidente.
Alianza con el paciente y su familia: (principio orientador de la Política de Seguridad del Paciente)
La política de seguridad debe contar con los pacientes y sus familias e involucrarlos en sus acciones de
mejora.
Alianza con el profesional de la salud: (principio orientador de la Política de Seguridad del Paciente)
La política de seguridad parte del reconocimiento del carácter ético de la atención brindada por el
profesional de la salud y de la complejidad de estos procesos, por lo cual contará con la activa
participación de ellos y procurará defenderlo de señalamientos injustificados.
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EVENTOS RELACIONADOS
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SALUD
Análisis de causa raíz: Proceso sistemático y reiterativo mediante el cual se identifican los factores
que contribuyen a un incidente, reconstruyendo la secuencia cronológica de los sucesos y
preguntándose repetidamente por qué, hasta que se hayan elucidado las causas raíz subyacentes.
Atención en salud: Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover, mantener,
monitorizar o restaurar la salud.
Barrera de seguridad: Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del
incidente o evento adverso.
Buenas Prácticas de Seguridad del Paciente: herramienta para incentivar, promover y gestionar la
implementación de prácticas seguras de la atención en salud.
Calidad: Grado en que los servicios de salud prestados a personas y poblaciones aumentan la
probabilidad que se produzcan los efectos buscados en la salud y son coherentes con los conocimientos
profesionales del momento.
Casi error o Nearmiss: Evento o situación que pudo haber terminado en un accidente, pero donde
una intervención a tiempo (planificada o no), o la casualidad evitó que se produjera el daño.
Cinco principios básicos que caracterizan una organización de alta confiabilidad (OAC):
Ser obsesivos con la falla: Significa que el personal involucrado en la atención del paciente consideren
previamente la posibilidad de error en cualquier acto que vayan a realizar a un paciente, independiente
de su nivel de complejidad, y se tomen las medidas necesarias para
prevenirlo.
Evitan simplificar: Mirar la situación presentada como un proceso integral sistémico y no solamente del
simple hecho de la actividad directamente relacionada con la falla o la que se está analizando.
Ser sensibles a las actividades relacionadas con la seguridad: Ser conscientes que existen fallas latentes
embebidas en los procesos y que la falta de supervisión, la falta de verificación y la falta de control pro-
penden al error. Lo que implica la necesidad de discusión, análisis de casos, de la necesidad de planes
de mejoramiento y el cumplimiento de estos.
Ser comprometidos con el aprendizaje de los errores: En la cultura de seguridad del paciente los erro-
res deben ser vistos como oportunidades de mejoramiento para entregar un cuidado médico más segu-
ro.
Dar prioridad a la experticia: Las decisiones son tomadas a cualquier nivel por la persona con el mayor
conocimiento sobre el evento del cual se trata, independiente de su rango, y no por la persona con la
mayor experiencia.
Circunstancia: Cualquier factor relacionado con un evento, un agente o una persona o que influye en
ellos.
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EVENTOS RELACIONADOS
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SALUD
Comité de Seguridad del Paciente y la Gestión Clínica: Instancia administrativa que actuará como
un comité de carácter consultivo y decisorio, en la adopción e implementación de lineamientos y
estrategias en materia de seguridad del paciente en la Institución.
Condición de víctimas
El paciente como primera víctima del evento adverso. Si sobrevive al evento adverso, sus tras-
tornos psicológicos, espirituales y socio-culturales serán proporcionales a la incapacidad que se le haya
generado, pero dependerán también del tipo de personalidad que tenga, del tipo de familia a que per-
tenezca y del entorno social en que se mueva, que actuaran como caja de resonancia. El médico debe
tener en cuenta todos estos factores en el ejercicio de sus funciones como tal.
El médico como segunda víctima de su propio evento adverso: El médico es también una se-
gunda víctima porque puede tener los mismos daños que se observan en la primera víctima, incluidos
los físicos si como resultado de su operar adquiere una infección, por Ej.: El sida o hepatitis. En su caso
también juegan papel su personalidad, la de su familia y la índole del entorno en el cual se mueve.
Las familias y el equipo del médico como víctimas terciarias del evento adverso: No cabe
duda que las familias del paciente y del médico se constituyen en víctimas del evento adverso por el
cúmulo de pérdidas que se les vienen encima y por la depresión y angustia que aparecen posteriormen-
te. Ven cambiada su existencia y requieren ayuda psicológica para superar los estragos del trauma.
Cultura de seguridad: (principio orientador de la Política de Seguridad del Paciente) Se define cultura
de seguridad como un patrón integrado del comportamiento individual y organizacional, basado en las
creencias y valores compartidos, que continuamente busca minimizar el daño al paciente que puede
resultar de los procesos de atención en salud. Incluye temas como reclutamiento y entrenamiento con
el concepto de seguridad, compromiso organizacional para identificar, informar e investigar los
incidentes y tomar las medidas correctivas que mejoren el sistema de atención al paciente y reducir el
riesgo de recurrencia a través de una comunicación abierta y cultura justa.
El ambiente de despliegue de las acciones de seguridad del paciente debe darse en un entorno de
confidencialidad y de confianza entre pacientes, profesionales, aseguradores y la comunidad. Es deber
de los diferentes actores del sistema facilitar las condiciones que permitan dicho ambiente.
a) Seguridad Psicológica. Las personas saben que sus preocupaciones acerca de la seguridad serán
recibidas de manera abierta y tratadas con respeto.
b) Liderazgo Activo. Los líderes crean un ambiente donde todas las personas se sienten cómodas
expresando sus preocupaciones de seguridad.
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EVENTOS RELACIONADOS
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SALUD
c) Transparencia. Los problemas de seguridad del paciente no son ocultados. Al contrario, los
hacen visibles ya que los miembros del equipo confían en que la organización aprenderá de los
problemas y los usará para mejorar.
d) Justicia. Las personas saben que ellos no serán culpados o castigados por errores del sistema.
Daño: Alteración estructural o funcional del organismo y/o cualquier efecto perjudicial derivado de
aquella. Comprende los conceptos de enfermedad, lesión, sufrimiento, discapacidad y muerte.
Daño relacionado con la atención en salud: Daño que se deriva de las intervenciones diagnósticas,
terapéuticas, de cuidado y de monitoreo brindadas durante la prestación de asistencia sanitaria, y que
no se debe a una enfermedad o lesión subyacente.
Efecto secundario: Efecto conocido, distinto del deseado primordialmente, relacionado con las
propiedades farmacológicas de un medicamento.
Error: No realización de una acción prevista tal y como se pretendía, o aplicación de un plan incorrecto.
Evento adverso: Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo
daño.
El evento adverso se caracteriza por la presencia de una triada, es decir, se requieren de tres elementos
para que podamos hablar de un evento adverso, estos son:
1) Hay lesión.
2) Es atribuible a la atención en salud.
3) Se ha producido de manera involuntaria por el personal asistencial.
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SALUD
Evento adverso prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el
cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.
Evento adverso no prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del
cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.
Efecto Adverso Grave: Aquel que ocasiona muerte o incapacidad residual al alta hospitalaria o que
requirió intervención quirúrgica.
Efecto Adverso Moderado: Aquel que ocasiona prolongación de la estancia hospitalaria al menos de
1 día de duración.
Efecto Adverso Leve: Aquel que ocasiona lesión o complicación sin prolongación de la estancia
hospitalaria.
Evento adverso trazador: Es decir que para un mismo estándar de acreditación, habilitación o criterio
de auditoría pueden vigilarse diferentes eventos adversos y cuando analizamos las causas que
favorecieron u ocasionaron la ocurrencia del evento bajo vigilancia, nos hablan de fallas de la calidad
que afectan también a otras condiciones que no están siendo vigiladas pero que comparten los mismos
procesos
Evaluación del riesgo: Proceso de comparación de los resultados del análisis de riesgos con criterios
de riesgo para determinar si el riesgo y/o su magnitud es aceptable o tolerable
Factor atenuante: Acción o circunstancia que impide o modera la evolución de un incidente hacia la
provocación de un daño al paciente.
Falla de la atención en salud: Una deficiencia para realizar una acción prevista según lo programado
o la utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecución de procesos
incorrectos (falla de acción) o mediante la no ejecución de los procesos correctos (falla de omisión), en
las fases de planeación o de ejecución. Las fallas son por definición no intencionales.
Falla activa: Errores resultantes de las decisiones y/o acciones de las personas que participan en el
proceso.
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EVENTOS RELACIONADOS
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SALUD
Fomento de los Procesos Seguros: lo que se busca con esta estrategia es identificar y mitigar los
riesgos asociados a los procesos, con el fin de evitar lesiones en los pacientes, sus familiares y
colaboradores y/o pérdidas o gastos significativos para la Institución.
Fuente del riesgo: elemento que por sí solo o en combinación tiene la capacidad de generar el
riesgo.
Gestión del riesgo: Actividades coordinadas para dirigir y controlar el riesgo de una organización. Éste
comprende: diseño, implementación, monitoreo, revisión y mejora continua.
Grado del daño: Intensidad y duración del daño y sus eventuales repercusiones terapéuticas
derivadas de un incidente.
Indicio de atención insegura: Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del
incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso.
Manejo del entorno legal: el marco regulatorio al interior de la institución debe dirigirse hacia
estimular el reporte y sancionar administrativa y éticamente el no reporte, sancionar la reincidencia en
las mismas fallas de atención, sin acciones de mejoramiento, proteger la confidencialidad del análisis del
reporte de eventos adversos, garantizar la confidencialidad del paciente y de la historia clínica.
Modelo ANCLA: método para la investigación y análisis de los eventos propuesto por ICONTEC donde
se logra determinar los factores contribuyentes para la ocurrencia de incidentes y eventos adversos El
modelo contempla cinco niveles de investigación que permiten identificar los actos inseguros, las
precondiciones para actos inseguros (Modelo SHELL), la supervisión, las influencias organizacionales y
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EVENTOS RELACIONADOS
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SALUD
Nearmiss o casi error: Evento o situación que pudo haber terminado en un accidente, pero donde
una intervención a tiempo (planificada o no), o la casualidad evitó que se produjera el daño.
Nivel 1. Acto Inseguro: Acciones u omisiones por parte del equipo tratante, mediante la cual
bien sea por error o por falta de adherencia a normas, el paciente sufre un daño.
No intencional: Implica un daño involuntario. Cualquier análisis de evento adverso debe partir de la
base de que nadie en el equipo de salud ni en la institución tiene la intención de hacerle daño al
paciente.
Política de Seguridad del Paciente: La formulación de una política sobre seguridad del paciente
conlleva algunas características clave como son el compromiso formal y explícito del equipo directivos
de la institución, que se encuentre articulada con la plataforma estratégica institucional y que se
constituya en el primer paso hacia la construcción de una cultura de seguridad.
Prevenible: Aceptado generalmente como algo evitable en las circunstancias particulares del caso.
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EVENTOS RELACIONADOS
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SALUD
Programa de Seguridad del Paciente: herramienta institucional que permita incentivar la cultura de
seguridad del paciente, trabajar proactivamente en la prevención y detección de fallas para brindar
una atención en salud segura.
Reacción adversa: Daño imprevisto derivado de un acto justificado, realizado durante la aplicación del
procedimiento correcto en el contexto en el que se produjo el evento.
Humanización: Son los riesgos asociados con el no cumplimiento de los atributos establecidos
en la política de humanización, relacionados con la gestión de necesidades de usuarios y
familias, colaboradores, estudiantes y aspectos estructurales.
Riesgos de Paciente y Familia: Son los riesgos asociados al daño potencial al paciente
derivados de la corresponsabilidad de la familia en la atención del paciente.
Riesgos de Seguridad Clínica: Son los riesgos asociados al daño potencial al paciente
derivados de la atención en salud.
Riesgos de Salud Ocupacional: Son los riesgos asociados a la probabilidad de que un objeto
material, sustancia o fenómeno pueda, potencialmente, desencadenar perturbaciones en la
salud o integridad física del trabajador.
Riesgos Ambiente Físico: Son los riesgos asociados a la pérdida potencial por daños o fallas
en infraestructura y medio ambiente.
Tecnología: Son los riesgos asociados a la pérdida potencial por daños, interrupción, alteración
o fallas derivadas del uso de los equipos biomédicos, hardware, software, sistemas,
aplicaciones, redes y cualquier otro canal de distribución de información que el Instituto dispone
para prestar sus servicios.
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EVENTOS RELACIONADOS
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SALUD
Riesgos de Gestión Docencia y Servicio: Son los riesgos asociados al daño potencial al
paciente derivados de la actividad docencia - servicio.
Rondas De Calidad y Seguridad: reuniones periódicas y sistemáticas con los equipos clínicos de la
institución, para la discusión exclusivamente de temas relacionados con la seguridad del paciente.
Salud: Estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o
enfermedades.
Validez: (principio orientador de la Política de Seguridad del Paciente) Para impactar en la salud del
paciente, se requiere implementar metodologías y herramientas prácticas, soportadas en la evidencia
científica disponible.
Una vez se detecta el incidente o evento adverso relacionado con la atención del paciente, el
personal del servicio debe tener en cuenta lo descrito en el procedimiento Reporte y gestión de
eventos relacionados con la atención del paciente código: OADS-CA-PR-17.
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EVENTOS RELACIONADOS
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Versión: 00 Fecha Próxima Revisión: 15-12-2016
SALUD
Una vez se presenta el evento relacionado con la atención en salud, el personal del servicio debe
brindar al paciente la atención médica a que haya lugar, registrando en la historia clínica los
tratamientos suministrados con ocasión de una posible falla en la atención.
NOTA: La historia clínica es el documento que ilustra paso a paso la atención clínica, es un
elemento de valor judicial, allí se debe consignar exactamente el suceso. Documentar el
cuidado dado al paciente después del EVENTO ADVERSO, consignando los puntos que se
discutieron con el paciente-familia.
Cualquier profesional o/no de la salud que identifique un incidente o evento adverso en un paciente.
Todos los incidentes o eventos adversos deben ser reportados al Líder del Programa de Seguridad del
Paciente en un tiempo máximo de 24 horas.
Una vez diligenciado el formato, se debe entregar el reporte en la oficina de Calidad al Lider del Pro-
grama de Seguridad del Paciente. Quien será en encargado de guardar los reportes recibidos en medio
físico, de acuerdo como lo establece el procedimiento de gestión Documental
El reporte puede ser presentado en medio físico o al correo electrónico del líder del Programa de Segu-
ridad: pacienteseguro@hospitalsanrafaeltunja.gov.co
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EVENTOS RELACIONADOS
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SALUD
En caso que el líder del Programa de Seguridad del Paciente no se encuentre se presentará al jefe
inmediato y/o a la Coordinación del área respectiva. Posteriormente la persona que recibe el reporte
debe entregarlo al líder del Programa de Seguridad a primera hora del día hábil siguiente.
Todos los documentos y la información relacionada con un incidente o evento adverso, son manejados y
custodiados por el líder del Programa de Seguridad y son conocidos únicamente por el grupo investiga-
dor y las personas implicadas en el hecho.
El líder del programa de seguridad del paciente clasificará el evento reportado para determinar el nivel
de Análisis y el equipo que realizará la Unidad de Análisis.
Una vez se reporta al líder del Programa de Seguridad del Paciente de la Institución, el evento
relacionado con la seguridad en el formato establecido, se ingresarán el reporte en la base de datos de
eventos relacionados con la atención del paciente reportados OADS-CA-F-77 y se somete a clasificación
y priorización de eventos teniendo en cuenta las variables frecuencia, severidad y posibilidad de
prevención. De esta manera se califica de 1 a 3 y el total se obtiene de la sumatoria de las anteriores
variables, conforme al siguiente formato, Código OADS-CA-F-76:
Según los resultados de la sumatoria se clasifica el evento en tres niveles conforme la siguiente tabla:
Una vez se realiza la clasificación se procede a determinar el nivel de análisis y gestión de los eventos
relacionados con la atención en salud, así:
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EVENTOS RELACIONADOS
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SALUD
Si el evento es clasificado como nivel 3 se conformará el equipo para la unidad de análisis que estará
integrado por el líder del Programa de Seguridad del paciente, coordinadora de enfermería, coordinador
de proceso o servicio, personal relacionado con el evento, líderes de procesos (farmacovigilancia,
tecnovigilancia, biomédica, etc.) en caso de ser necesario según el evento. El análisis y gestión del
evento se realizará aplicando la metodología ANCLA diligenciando el FORMATO COMITÉ DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE Y GESTIÓN CLÍNICA UNIDAD DE ANÁLISIS OADS-CA-F-64.
Figura 1. Nivel de análisis y gestión de los eventos relacionados con la atención en salud
Para el análisis del evento, se tomará como referencia el modelo ANCLA propuesto por ICONTEC,
donde se logra determinar los factores contribuyentes para la ocurrencia de incidentes y eventos
adversos. El modelo contempla cinco niveles de investigación que permiten identificar los actos
inseguros, las precondiciones para actos inseguros (Modelo SHELL), la supervisión, las influencias
organizacionales y la influencia de la legislación y el estado, como herramienta para definir las
recomendaciones adecuadas y su respectivo plan de acción.
Dicha metodología fue aprobada mediante sesión del Comité de seguridad del paciente y gestión
Clínica del Hospital San Rafael de Tunja vigencia 2013, como método de investigación y análisis de los
eventos.
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EVENTOS RELACIONADOS
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SALUD
El registro del análisis de eventos relacionados con la atención en salud, en el Hospital San Rafael de
Tunja se efectuará en el FORMATO COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Y GESTIÓN CLÍNICA
UNIDAD DE ANÁLISIS OADS-CA-F-64.
Para la realizar la investigación de un evento, se debe tener en cuenta las siguientes recomendaciones:
Nivel 1.-Acto Inseguro: Se refiere a las acciones u omisiones por parte del equipo tratante, mediante
la cual bien sea por error o por falta de adherencia a normas, el paciente sufre un daño. En este se
analizan los siguientes aspectos:
Nivel 2.-Precondiciones para Actos Inseguros: Es decir las situaciones que impulsan o promueven
la aparición de Actos inseguros, y que se documentan como factores contribuyentes al evento.
Figura 3. -Precondiciones para Actos Inseguros:
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Figura 4. Supervisión
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SALUD
Figura5.Organizacion
Nivel 5.-:Legislación, Estado y otros: Situaciones o factores que contribuyen al evento, relacionados
con fallas o ausencia de normatividad al respecto, o derivados de la imposibilidad del Estado para
regular y controlar el sistema de salud, o de otros actores intervinientes como contratantes, que
contribuyen a la aparición de eventos adversos o incidentes.
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EVENTOS RELACIONADOS
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SALUD
Para el análisis del evento relacionado con la atención en salud, es necesario contar con información
del evento, para lo cual se debe tener en cuenta la siguiente lista de chequeo:
REUNION INICIAL
Ante los eventos adversos sucedidos en la prestación del servicio, son victimas no solo los pacientes.
También lo son los médicos y su equipo clínico, sus familias, las familias de los pacientes y la institución.
Para el adecuado manejo es necesario que el médico como segunda victima, abandone su papel de
victima y se convierta en parte de la solución del problema. Se debe tener en cuenta que esta “segunda
víctima” es un ser humano que debe ser respetado y apoyado para que de manera profesional asuma
su responsabilidad y sepa ayudar a las otras víctimas. El Trabajo en equipo protege al médico y a la
institución.
A menudo reaccionan ante el evento adverso con rabia y proyección de la culpa y pueden actuar defen-
siva y duramente, culpando e increpando al paciente o a otros miembros de su equipo. El malestar se
acrecienta cuando es demandado por mala práctica.
El manejo del evento adverso debe comenzar por prevenirlo. Sin embargo, cuando ocurre su abordaje
no se debe olvidar a la segunda víctima para que salga de ese nivel y se ubique en uno en el cual se
convierta en parte de la solución, habiendo sido parte del problema. Es entonces cuando tienen espe-
ranza de alivio las otras víctimas. Si el médico es acogido por sus pares, quienes por lógica son quienes
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mejor pueden ayudarle, se sentirá reafirmado en su papel de médico y podrá sincerarse con los pacien-
tes, sus familias y la comunidad en general. La respuesta es asombrosa ante un médico sensible y
transparente, porque ello estimula la inagotable capacidad humana del perdón.
2. Designar las personas indicadas para participar en la reunión, lideradas por una de ellas.
3. Crear un ambiente en el que el médico pueda expresar con confianza ante sus pares, sus emo-
ciones (catarsis) frente al evento adverso y explorar los mecanismos con que cuenta para su-
perar la situación.
8. El médico tiene una responsabilidad ética de comentar con el paciente y su familia, el evento
adverso, especialmente si ha habido daño y con mayor razón si ha habido muerte.
Una vez clasificado y notificado el reporte, el equipo de la Unidad de Análisis responsable de acuerdo
con el nivel de clasificación y priorización realizan la investigación, análisis y proyección del plan de
mejoramiento.
Los eventos adversos ocurridos y el análisis que se hace de ellos, se dan a conocer a todo el personal
periódicamente, como estrategia para prevenir la ocurrencia de errores en la atención y evitar que se
repitan los que ya han ocurrido, pero sin mencionar los nombres de los trabajadores involucrados.
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EVENTOS RELACIONADOS
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SALUD
8.12 ¿CUALES SON LOS ROLES Y RESPONSABILIDADES DEL EQUIPO UNIDAD DE ANALISIS
EVENTOS RELACIONADOS CON LA ATENCION EN SALUD NIVEL 3?
La seguridad del paciente es obligación de cada uno de los trabajadores de la salud en su puesto de
trabajo. El desarrollo de un liderazgo que lleve a la institución a comprometerse con la realización de
actos clínicos más seguros en donde quiera que un paciente se encuentre, será posible cuando ese lide-
razgo sea ejercido no solo por el director de la institución, sino por todos aquellos que tienen bajo su
mando colaboradores que están en contacto directo con los pacientes.
A continuación se describen los roles y funciones de los integrantes del equipo de unidad de análisis de
eventos relacionados con la atención del paciente:
Para los eventos nivel 1 y nivel 2: las acciones de mejoramiento preventivas y correctivas se
consignarán en el formato Cód.: OADS-CA-F-62 REPORTE DE EVENTOS RELACIONADOS CON LA
ATENCION DEL PACIENTE
Para los eventos nivel 3: el equipo que realiza la unidad de análisis establecerá el plan de mejora en
el Formato Cód.: OADS-CA-F-12 FORMATO INSTITUCIONAL PARA ELABORACIÓN Y SEGUIMIENTO DE
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EVENTOS RELACIONADOS
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SALUD
El plan de mejoramiento se implementará para mitigar el riesgo de que el evento adverso o incidente
vuelva a presentarse.
El plan de mejoramiento será revisado y aprobado por el Líder del Programa de Seguridad del paciente.
Cuando las acciones de mejoramiento impliquen la gestión de recursos (humanos, económicos, entre
otros) deberá ser aprobado por la gerencia y la Subgerencia de Servicios de Salud.
HALLAZGOS: Debe expresarse con claridad y sencillez en qué consiste. Ejemplo “ausencia de
protocolo”, “falta de capacitación”, “no adherencia a guía de manejo”, etc.
EVIDENCIADA A TRAVES DE: se debe referenciar la fuente de los hallazgos: auditoria interna,
auditoria externa, autoevaluación, buzones, etc.
ACCION DE MEJORAMIENTO: Son las actividades y tareas que permitirán reducir la brecha entre la
situación actual y la situación deseada. Las acciones de mejora planteadas deben ser evidenciadas y
soportadas físicamente.
RESPONSABLE: En este se debe detallar los responsables de cada una de las acciones o actividades
del plan a realizar.
CUANDO: Cada acción planteada en el Plan de Mejoramiento debe establecer un intervalo de tiempo
determinado para su realización, por tanto, es necesario definir cuándo comienza y cuándo termina la
actividad.
El seguimiento a las acciones relacionadas con el Reporte de Fallas en la Atención, y análisis de eventos
relacionados con la atención del paciente serán efectuadas de manera mensual a través del Comité de
Seguridad del Paciente y gestión Clínica, según lo descrito en el Procedimiento reporte y gestión de
eventos relacionados con la atención del paciente de la Institución.
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EVENTOS RELACIONADOS
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SALUD
Para los servicios en los cuales no se detectan y/o reportan eventos relacionados con la atención del
paciente durante el mes, se diligencia el formato Cód.: OADS-CA-F-62 REPORTE DE EVENTOS
RELACIONADOS CON LA ATENCION DEL PACIENTE, en la casilla correspondiente a la Notificación de No
ocurrencia de eventos relacionados con la atención del paciente consignando los nombres en letra
legible del médico hospitalario y enfermero coordinador del servicio que notifica
Las Directivas y Coordinadores de área del hospital deben demostrar y ser explícitos en el compromiso
con la seguridad del paciente como estrategia indispensable para un entorno seguro y promover una
transformación hacia una cultura de seguridad.
Es necesario promover una cultura que anime la discusión y la comunicación de aquellas situaciones y
circunstancias que puedan suponer una amenaza para la seguridad de los pacientes; y que vea en la
aparición de errores y sucesos adversos una oportunidad de mejora.
Instituir una cultura de seguridad del paciente: cultura justa, educativa y no punitiva pero que no fo-
mente la irresponsabilidad.
LA CONDICIÓN DE VÍCTIMAS
Por la índole social y humana del ejercicio de la medicina, cuando se produce un evento adverso surge
una cascada de víctimas. Por definición, víctima es quien sufre la adversidad del entorno bio-socio-
cultural en el cual desarrolla su existencia.
Si sobrevive al evento adverso, sus trastornos psicológicos, espirituales y socio-culturales serán propor-
cionales a la incapacidad que se le halla generado, pero dependerán también del tipo de personalidad
que tenga, del tipo de familia a que pertenezca y del entorno social en que se mueva, que actuaran
como caja de resonancia. El médico debe tener en cuenta todos estos factores en el ejercicio de sus
funciones como tal.
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SALUD
El médico es también una segunda víctima porque puede tener los mismos daños que se observan en la
primera víctima, incluidos los físicos si como resultado de su operar adquiere una infección, por Ej.: El
sida o hepatitis. En su caso también juegan papel su personalidad, la de su familia y la índole del en-
torno en el cual se mueve.
Las familias y el equipo del médico como víctimas terciarias del evento adverso.
No cabe duda que las familias del paciente y del médico se constituyen en víctimas del evento adverso
por el cúmulo de pérdidas que se les vienen encima y por la depresión y angustia que aparecen poste-
riormente. Ven cambiada su existencia y requieren ayuda psicológica para superar los estragos del
trauma.
El equipo del médico es también damnificado porque el evento adverso puede lesionar la imagen que
tienen de su líder, imagen alrededor de la cual han ido construyendo una confianza y una autoestima
profesionales.
Las instituciones que cuentan en su nómina al médico son también victimas. En efecto uno de los pro-
blemas que se observan es lo caro que resulta perder a un profesional y lograr poner en su puesto a
otro que efectivamente lo reemplace.
Para aprender de las fallas es necesario trabajar en un ambiente educativo no punitivo pero a la vez de
responsabilidad y no de ocultamiento
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EVENTOS RELACIONADOS
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Es importante tener en cuenta las siguientes características del sistema de reporte de eventos adversos:
NO PUNITIVO: las personas que notifican están libres del miedo a represalias o castigo como
resultado del reporte.
ANALISIS POR EXPERTOS: los informes son evaluado por expertos que conocen las circunstancias
Clinicas y están entrenados para reconocer las causas del sistema.
ANALISIS A TIEMPO: los informes son analizados pronto y las recomendaciones rapidamente
difundidas a las personas interesadas, especialmente cuando haya riesgos graves.
ORIENTACION SISTEMICA: las recomendaciones deben centrarse en mejoras hacia el sistema mas
que hacia la persona.
Para obtener cultura en seguridad del paciente es fundamental lograr un medio ambiente institucional
libre de culpa, donde las personas sientan confianza de comentar libremente sus errores porque no
serán objeto de castigo, pero a la vez llena de responsabilidad y compromiso con el mejoramiento con-
tinuo.
En la E.S.E Hospital San Rafael de Tunja en caso de ser eventos repetitivos en más de dos veces se
opta por la cultura justa en el cual se harán llamados de atención a su hoja de vida, asistencia a capaci-
taciones con el ánimo de motivar su enriquecimiento profesional y evitar ser partícipe de nuevos even-
tos.
Los esfuerzos que se hacen en educación del personal tienen que verse reflejados en una disminución
real de los eventos adversos o en la no repetición de los ya producidos y analizados. Para esto se hace
necesario que la institución defina claramente las normas y los procesos, y haga su despliegue a cada
puesto de trabajo, de tal manera que quede claro para todas las personas que los procesos y estánda-
res fueron definidos.
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EVENTOS RELACIONADOS
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En la siguiente figura se describen 3 zonas las cuales ayudan a la institución a tomar la decisión de
cuando educar o cuando castigar:
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El médico tratante y/o la segunda víctima, con su equipo clínico o el equipo interdisciplinario involucrado
en la atención del paciente (según sea el caso), con el apoyo de un profesional en psicología (en caso
de ser necesario)
Una vez efectuada la revisión del caso con la segunda víctima y su equipo clínico y definida la necesidad
de informar el evento adverso al paciente y su familia, se procede a dar la información, para lo cual
debemos tener en cuenta las siguientes recomendaciones:
1. Establezca con el paciente y/o su familia una comunicación asertiva y efectiva, esta practica le
ofrece al paciente seguridad y confianza, cumpliendo con el respeto a los derechos de los
pacientes.
2. Utilice lenguaje común: recordemos que estamos hablando con pacientes, ellos usualmente no
entienden términos médicos.
3. Exprese compasión por el sufrimiento ajeno: decir “siento mucho lo que ustedes están
sintiendo” no es lo mismo que decir “fue mi culpa”.
4. Siempre de una explicación sobre lo que paso y porqué pasó. Su silencio puede ser interpretado
por el paciente y/o su familia como una falta de compasión con su dolor.
5. Recuerde que decir lo siento no significa que usted esté aceptando culpabilidad.
6. Diferentes estudios han mostrado que para los pacientes es muy importante asegurarse de que
el error sucedido con ellos no volverá a pasar, por lo tanto confírmeles que la institución tomará
acciones en este sentido.
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EVENTOS RELACIONADOS
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SALUD
7. Brinde información sobre las opciones terapéuticas para el tratamiento oportuno y efectivo de
las consecuencias del evento adverso sucedido.
8. Por ningún motivo prometa lo que no puede cumplir ni se comprometa con información sobre
indemnización o conciliación financiera.
Indicador de Impacto
El listado de eventos relacionados con la atención del paciente que aparece a continuación es un listado
de referencia obtenido a partir de la revisión de la literatura internacional y de varias reuniones de
consenso realizadas con prestadores, aseguradores y exponentes de instituciones académicas. No es
exhaustivo y no es obligatorio circunscribirse únicamente a los eventos aquí descritos.
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EVENTOS RELACIONADOS
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SALUD
el diagnóstico
37. Eventos asociados a la administración de medicamentos
38. Eventos asociados al uso de dispositivos médicos y equipos biomédicos
Tomado del Anexo Técnico Resolución Número 1446 De 8 Mayo De 2006 “Por la cual se define el Sistema de Información para la
Calidad y se adoptan los indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud”
1. Consecuencias de inmovilización
2. Lesiones dérmicas por apósitos
3. Lesiones de piel asociadas a dispositivos de oxigenoterapia
4. Retiro accidental o autoretiro de dispositivos invasivos
5. Extubación o decanulación no programada
6. Obstrucción de tubo orotraqueal o traqueostomia
7. Prúrito, rash o lesiones dérmicas por fármacos
8. Hemorragia por anticoagulación
9. Deterioro de función renal por medicamentos
10. Retraso en el tratamiento
11. Tratamiento ineficaz
12. Hemorragia digestiva en paciente critico
15. Error en registro de medicamentos
24. Hemorragia y/o hematoma secundario a procedimiento
25. Lesión de órgano secundario a procedimiento
26. Eventración o evisceración o dehiscencia de sutura
27. Error en el diagnostico
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EVENTOS RELACIONADOS
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SALUD
16 BIBLIOGRAFIA
3. Listado de términos del marco conceptual de la clasificación internacional para la seguridad del
paciente de la OMS.
4. Resolución 1446 de 2006, Sistema de Información para la Calidad del Ministerio de Salud y Pro-
tección Social.
5. Guía Técnica de Buenas Prácticas de Seguridad del Paciente del Ministerio de Salud y Protección
Social y paquetes instruccionales.
6. Seguridad del paciente: un modelo organizacional para el control sistemático de los riesgos en
la atención en salud. Del Centro de Gestión Hospitalaria.
7. Libro Fundamentos en Seguridad al Paciente para la Disminución de los errores médicos. Dr. As-
tolfo Franco.
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