Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2024-01-09 08:54:16
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20240109122037688462

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
NARIÑO PASTO 520010110201
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
891200528 HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO
Dirección: Teléfono:
CALLE 22NO. 7-93 7333400

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC5351808 ARTEAGA DAZA HERMINSUL
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
5351808 E440 DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SUBSIDIADO HOSPITALARIO - INTERNACIÓN
MODERADA

PRODUCTOS PARA SOPORTE NUTRICIONAL

Tipo prestación Producto para Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Indicaciones/Recom Cantidades
Soporte Nutricional / Administración Especiales Tratamiento endaciones Farmacéuticas
Forma Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
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PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1128431894 ANDREA PATRICIA JOJOA BOTINA
Registro Profesional:
MND05117
Especialidad: Firma
CodVer: 287C-DA23-1D08-42F7-D1B3-406E-2F49-9B3C
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2024-01-09 08:54:19 Página 1