DIAGNOSTICO SITUACIONAL DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS Y

HOSPITALIZACIÓN DEL HOSPITAL SAN BERNABE E.S.E DE

BUGALAGRANDE, VALLE DEL CAUCA

HUGOJAVIER ROMERO CRUZ

Código: 110111104

UNIDAD CENTRAL DEL VALLE DEL CAUCA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA
IX SEMESTRE
GERENCIA DE PROGRAMAS Y SERVICIOS ASISTENCIALES
TULUA, VALLE/ABRIL, 2015
DIAGNOSTICO SITUACIONAL DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS Y
HOSPITALIZACIÓN DEL HOSPITAL SAN BERNABE E.S.E DE
BUGALAGRANDE, VALLE DEL CAUCA

PRESENTADO POR:
HUGO JAVIER ROMERO CRUZ
Código: 110111104

PRESENTADO A:

CAROLINA CARVAJAL
JEFE SUPERVISORA Y
COORDINADORA DE PRÁCTICA

UNIDAD CENTRAL DEL VALLE DEL CAUCA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA
IX SEMESTRE
GERENCIA DE PROGRAMAS Y SERVICIOS ASISTENCIALES
TULUA, VALLE/ABRIL- 2015
TABLA DE CONTENIDO
1. INTRODUCCIÓN ...................................................................................................................... 5
2. JUSTIFICACION ...................................................................................................................... 6
3. OBJETIVOS .............................................................................................................................. 7
3.1 OBJETIVO GENERAL .................................................................................................... 7
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .......................................................................................... 7
4. PLANEACIÓN ESTRATÉGICA DE LA INSTITUCIÓN ..................................................... 8
4.1 RESEÑA HISTÓRICA ..................................................................................................... 8
4.2 ASPECTOS GENERALES DEL MUNICIPIO DE BUGALAGRANDE .................. 8
4.2.1 Descripción física: ................................................................................................. 8
4.2.2 Límites del municipio: ........................................................................................... 8
4.3 MISION: ............................................................................................................................. 9
4.4 VISION: .............................................................................................................................. 9
4.5 PRINCIPIOS CORPORATIVOS .................................................................................. 10
4.6 POLITICA DE CALIDAD .............................................................................................. 10
4.7 OBJETIVOS DE LA CALIDAD: .................................................................................. 11
4.8 PLANES Y PROGRAMAS DE LA INSTITUCIÓN .................................................... 11
4.9 NORMAS DE LA INSTITUCIÓN ................................................................................. 12
5. RUTA DE HOSPITALIZACIÓN DE LA INSTITUCION .................................................... 13
6. RUTA DE URGENCIAS DE LA INSTITUCIÓN ................................................................ 14
7. CARACTERIZACIÓN PROCESO DE HOSPITALIZACIÓN DE LA INSTITUCIÓN ... 15
........................................................................................................................................................... 15
8. CARACTERIZACIÓN PROCESO DE URGENCIAS DE LA INSTITUCIÓN ............... 16
9. MORBILIDAD EN URGENCIAS .......................................................................................... 17
9.1 PERFIL EPIDEMIOLOGICO DEL PROGRAMA DE URGENCIAS PERIODO ENERO –MARZO
2015 17
ANALISIS ........................................................................................................................................ 17
10. INDICADORES OBLIGATORIOS PARA EL SERVICIOS DE URGENCIAS ......... 19
11. INDICADORES OBLIGATORIOS DEL SERVICIO DE HOSPITALIZACION ......... 21
12. PROCEDIMIENTOS MAS COMUNES ........................................................................... 22
13. CAPACIDAD INSTALADA ............................................................................................... 23
14. RECURSO HUMANO ........................................................................................................ 25
ANALISIS .................................................................................................................................... 25
 15. PROTOCOLOS DE URGENCIAS ............................................................................... 26
15.1 PROTOCOLOS DE HOSPITALIZACION .................................................................. 27
16. FLUJOGRAMA................................................................................................................... 28
16.1 FLUJOGRAMA DEL SERVICIO DE URGENCIAS .................................................. 28
16.2 FLUJOGRAMA DE SERVICIO DE HOSPITALIZACION........................................ 28
17. METODOLOGIA PARA EL FORTALECIMIENTO PARA EL SERVICIO DE
URGENCIAS Y HOSPITALZACION .......................................................................................... 29
17.1 ACTIVIDADES A REALIZAR PARA EL LOGRO DE LOS OBJETIVOS ............ 29
18. ANÁLISIS DOFA ................................................................................................................ 30
18.1 ANALISIS INTERNO ..................................................................................................... 30
18.2 ANÁLISIS EXTERNO .................................................................................................... 37
18.3 CONSTRUCCION DE MATRIZ DOFA ....................................................................... 39
18.3.1 Listado de debilidades y fortalezas ................................................................. 39
18.3.2 Listado de oportunidades .................................................................................. 40
18.3.3 Estrategia FO ......................................................................................................... 40
18.3.4 Estrategia DO ....................................................................................................... 43
18.3.5 Listado de amenazas ........................................................................................... 46
18.3.6 Estrategias F-A...................................................................................................... 46
19. DIAGRAMA DE ISHIKAWA ............................................................................................. 49
19.1 DIAGRAMA DE ISHIKAWA INADECUADA PRESTACION DEL SERVICIO CON
CALIDAD POR PARTE DEL PERSONAL ................................................................................ 49
19.2 DIAGRAMA DE ISHIKAWA SUPERVISIONES INTERNAS AUSENTES EN LA
ATENCION ...................................................................................................................................... 50
20. PLAN DE MEJORAMIENTO ............................................................................................ 51
20.1 PLAN DE MEJORAMIENTO PARA DIAGRAMA DE ISHIKAWA ........................ 51
21.1 LISTA DE CHEQUEO SEGÚN RESOLUCION 2003 DEL 2014 ........................... 62
 1. INTRODUCCIÓN

Con el presente informe, se logra describir puntos claves para la elaboración del
diagnóstico situacional del servicio de urgencias y hospitalización del Hospital San
Bernabé E.S.E. de Bugalagrande.
Se pretende evidenciar las posibles fallas que se registran en los respectivos
servicios asistenciales, de tal manera que cada una de las falencias encontradas,
tendrán su respectiva actividad para mejorar la insatisfacción del usuario y ofrecer
una atención segura y humanizada.
Se podrá esclarecer los puntos débiles de dicha institución, ya sea en relación con
el recurso humano, infraestructura o factores que indirecta o directamente crean un
riesgo en la prestación del servicio hacia el usuario.
Cabe resaltar que el hospital ofrece actividades relacionadas a servicios de salud
de baja complejidad, es decir un nivel I, el deber de dicha institución se centra en la
prevención de enfermedades y promoción del cuidado de todos los habitantes del
municipio y su s alrededores.
Igualmente se nombraran todas las fortalezas que se encuentren relacionadas al
compromiso social de la institución, determinando así la calidad de los servicios y el
interés que muestran frente al mantenimiento eficaz de la salud del municipio,
actuando de manera estratégica para cubrir las necesidades presentadas y
establecer mayor prestigio de la institución.
 2. JUSTIFICACION

La administración en salud es una estrategia que se plantea como acción de regular

los servicios que ofrece una institución, con el objetivo de crear un ambiente laboral
sano para el empleado y quien reciba la atención, donde se pueda dar respuesta y
resolver los problemas que se presenten diariamente, nos ofrece un control y una
fuente de apoyo para la toma de decisiones que orienten a las modificaciones y
transformaciones, de las actividades orientadas al cuidado y lo que implica tal acción
en el usuario, se entiende como una toma de habilidad sobre factores que generan
riesgos, por medio de la reflexión crítica y la promoción de formas asociativas y
organizativas que facilita el bien común

El presente trabajo administrativo busca describir acciones inseguras o no

diligenciadas de salud , abarcando amplios parámetros que se relacionan con los
servicios de urgencias y hospitalización, los cuales permitirán generar un
diagnóstico situacional del Hospital San Bernabé de Bugalagrande E.S.E,
identificando las características que comparten tales servicios creando una
limitación en las condiciones de calidad en salud, ofreciendo una dirección de como
ejercer las políticas de la institución, que generen cambios importantes orientados
a la excelencia.

Por lo anterior, se puede establecer que este trabajo aporta en la formación del
personal, igualmente con ideas importantes para prestar un mejor servicio a la
sociedad que tanto lo requiere, destacando el enriquecimiento humano y funcional,
en el reconocimiento, la aceptación y participación laboral; es decir, que se consigue
concientizar a cada una de las personas que forman parte de este equipo, siendo
los servicios asignados por la docente para mejorar la atención, logrando que
trabajen unificadamente para optimizar el bienestar de los usuarios.
Es preciso establecer, que para lograr una adecuada aplicabilidad de la herramienta
administrativa en salud, se debe desarrollar una categorización organizacional de
los servicios, lo que se hace posible si se aplican técnicas como DOFA, ya que esta
da la posibilidad de que las personas involucradas en la atención del usuario
generen cambios positivos, sirviendo como elemento fundamental de gran
importancia el cual facilita la información mediante el impacto visual del diagnóstico
situacional para generar soluciones creativas.
 3. OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GENERAL

Participar activamente, de los procesos institucionales del Hospital San Bernabé de
Bugalagrande E.S.E, integrando conocimientos adquiridos durante la formación y el
enfoque de administración y gestión del cuidado, en el periodo comprendido entre
el 21 de Abril-30 de Mayo del año 2015.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Identificar funciones del equipo de trabajo destacando la adecuada

aplicabilidad de los integrantes en el ámbito hospitalario.

 Reconocer las principales falencias de los servicios asignados por medio de

un diagnóstico situacional.

 Establecer un plan de mejora dirigido a la calidad en la atención y prestación

de los servicios ofertados por la institución.
 4. PLANEACIÓN ESTRATÉGICA DE LA INSTITUCIÓN

4.1 RESEÑA HISTÓRICA

Por escritura pública #45 del 8 de abril de 1954, representando el municipio por su
personero, el señor Jaime Bolaños obtuvo de la curia, el lote donde antiguamente
se hallaba la iglesia, para destinarlo a la construcción del centro de salud con
destino al servicio de la comunidad.
Las circunstancias de ser secretario de salud pública del Valle el DOC. Rómulo
Caicedo, permitió que la beneficencia del Valle aportaran los dineros el ING.
Lisandro Franklin lo construyó.
Los doctores Jorge Mario Correa, Javier Valero, Rafael Arias y Patricia Cubillos, le
introdujeron reformas y aplicaciones. El 17 de diciembre de 1961, se inauguró
oficialmente y por acuerdo interno #1 de 1962 se da sus estatutos.
Obtuvo personería jurídica # 1588, del 22 de mayo de 1964 y por escritura pública
# 286 del 27 de octubre de 1964, el municipio sede el lote para ensanche y
funcionamiento del ahora “Hospital San Bernabé”, funcionando con médicos
residentes.
En 1968 se vincula al servicio departamental de salud.
Actualmente tiene servicios de urgencias, consulta externa, hospitalización,
maternidad, medicina general, odontología y laboratorio.

4.2 ASPECTOS GENERALES DEL MUNICIPIO DE BUGALAGRANDE

4.2.1 Descripción física:

El municipio está situado en las estribaciones del ramal central de los Andes
colombianos hasta la planicie del Cauca; a una altura de 944 metros sobre el nivel
del mar se encuentra su cabecera municipal, con posición astronómica de 4° 12’ y
50” de latitud norte, y 12° 4’ 5” de longitud oeste del meridiano de Bogotá. A 4° 12
30” de latitud norte y 76° 9’ 50” de longitud oeste del meridiano de Greenwich

4.2.2 Límites del municipio:

Bugalagrande limita por el norte con los municipios de Zarzal y Sevilla; por el sur
con Andalucía; por el oriente con el rio Bugalagrande que sirve de límite con el
municipio de Tuluá; por el occidente con el rio Cauca, que sirve de límite con los
municipios de Riofrío y Bolívar

Extensión total: 374Km2 Km2.

4.3 MISION:
El hospital san Bernabé E.S.E presentamos servicios de salud de baja complejidad,
orientados a mejorar la calidad y esperanza de vida de los habitantes del municipio
de Bugalagrande y su área de influencia; para lo anterior desarrollamos programas
de promoción de salud y prevención de la enfermedad, ofreciendo atención segura
y humanizada, generando rentabilidad social y equilibrio financiero
Análisis:
La misión del Hospital san Bernabé E.S.E, especifica sus definidos, invita al
compromiso, muestra sus objetivos y metas, orienta su finalidad y lo que desea,
cumpliendo con los 5 requisitos (¿Quiénes somos?, ¿Qué buscamos?, ¿Por qué lo
hacemos?, ¿Para quienes trabajamos?, ¿A través de que lo hacemos?), se
evidencia un lenguaje comprensible con los aspectos únicos que requieren
comunicar.
 Clientes: habitantes de Bugalagrande.
 Servicios principales: servicios de baja complejidad y programas de P y P
 Área: municipio de Bugalagrande y áreas de influencia
 Filosofía: mejorar la calidad y esperanza de vida de los habitantes del
municipio
 Autoimagen deseada: atención segura y humanizada

Con relación a los servicios de urgencias y hospitalización se evidencia un

alto grado de interés por parte del personal para dar cumplimiento a los
diferentes propósitos de la institución de salud hospital San Bernabé, aunque
en ocasiones puedan presentarse fallas que intervienen en su rentabilidad
social y equilibrio económico.

4.4 VISION:
El hospital San Bernabé E.S.E será reconocido por los habitantes del municipio de
Bugalagrande y su área de influencia, como su principal aliado para atender sus
problemas de salud y mejorar su calidad de vida
Análisis:
La visión del Hospital san Bernabé E.S.E, se aconseja revisarla, ya que solo
muestra el ¿Qué y cómo queremos ser?, pero se está omitiendo la descripción de
cómo?, Está guiada hacia el futuro, sin embargo no señala el año en el que desea
cumplir sus propósitos, es coherente, consistente, tiene sentido de la comunidad,
pero no se reflejan los valores prioritarios que son importantes para apuntar a la
excelencia.
Respecto a la visión se logra identificar poca socialización y motivación para
llevar a cabo tales acciones mencionadas en la planeación estratégica.

4.5 PRINCIPIOS CORPORATIVOS

 Equidad
 Calidad del servicio
 Eficiencia y eficacia
 Calidad humana y humanización
 Competitividad
 Rentabilidad social
 Cumplimiento y responsabilidad
 Respeto cultura y medio ambiente
 Solidaridad
 Empatía
 Trabajo en equipo
 Ética
 Credibilidad
 Honestidad y confianza

4.6 POLITICA DE CALIDAD

El hospital San Bernabé E.S.E estamos comprometidos con la prestación de

servicios de salud de primer nivel, hemos centrado nuestras acciones a la
promoción y prevención de las enfermedades a fin de contar con una población
sana, para lo anterior contamos con una administración eficiente y rentable
socialmente, un equipo de trabajo competente y motivado que nos permite asegurar
el cumplimiento de requisitos la mejora continua de la eficacia del sistema de
gestión de la calidad y satisfacción de los clientes y usuarios.
 4.7 OBJETIVOS DE LA CALIDAD:

1. Mejorar la satisfacción de los clientes y usuarios del servicio

2. Mejorar el estado de salud y la calidad de vida de los habitantes de
Bugalagrande y su influencia, logrando una población sana
3. Mejorar la competencia del personal
4. Asegurar el equilibrio financiero de la institución
5. Mejorar continuamente la eficacia del sistema de gestión de la calidad

Análisis:
Los objetivos están claros, ya que demuestra que es lo que se quiere lograr y
presentan relación con la misión y visión de la Institución de salud, velando por el
bienestar y satisfacción de sus usuarios, garantizando la calidad e integralidad en
los servicios disponibles según su portafolio.

4.8 PLANES Y PROGRAMAS DE LA INSTITUCIÓN

PLANES Y PROGRAMAS DE LA INSTITUCIÓN

 Planeación institucional: se logra identificar mal manejo en la orientación
de tales componentes
 PAMEC: se verifica una importancia por fortalecer tales acciones que
componen el programa para mejorar calidad en los servicios
 Manual de funciones, procesos y procedimientos: se procede una cultura
ideal en relación a manuales se intensificaría para aplicabilidad en los
servicios
 Manual de derechos y deberes de los usuarios: no establecen a los
usuarios las normas no se observa comunicación eficaz
 Plan de capacitaciones: en el transcurso del tiempo acudiendo a la
institución se pudo observar capacitaciones pero no en fortalecer el servicio
de urgencias ideal para mejorar
 Plan de bienestar: social se desconoce fuente de información en relación
a este punto
 Plan de inducción y re-inducción: se cumplen satisfactoriamente
 Programa de salud ocupacional: se cumple idealmente
 PGIRH: presenta fallas en su proceso
4.9 NORMAS DE LA INSTITUCIÓN

NORMAS DE LA INSTITUCIÓN
 Reglamento interno
 Código de la ética
 Normas de seguridad
 Política de seguridad del paciente
 Sistema de gestión de calidad
5. RUTA DE HOSPITALIZACIÓN DE LA INSTITUCION
6. RUTA DE URGENCIAS DE LA INSTITUCIÓN
7. CARACTERIZACIÓN PROCESO DE HOSPITALIZACIÓN DE LA INSTITUCIÓN
8. CARACTERIZACIÓN PROCESO DE URGENCIAS DE LA INSTITUCIÓN
 9. MORBILIDAD EN URGENCIAS

9.1 PERFIL EPIDEMIOLOGICO DEL PROGRAMA DE URGENCIAS PERIODO ENERO –

MARZO 2015
Etiquetas de fila Suma de NUMERO
infección viral, no especifica 761
diarrea y gastroenteritis 587
enfermedad por virus chikunguña 509
faringitis aguda 333
bronquitis aguda 283
infección de vías urinarias 235
dolores abdominales 219
lumbago no especifico 206
estado migrañoso 189
cefalea 175
Total general 3497

PATOLOGIAS
800
700
600 761
500 587
400 509
300
200 333
283 235
100 219 206 189 175
0 Total

ANALISIS

Por medio de esta gráfica se puede evidenciar como principal consulta

enfermedades virales, de allí se identifica procesos infecciosos correspondientes a
la vía respiratoria, luego se aprecia un porcentaje de infecciones en el tracto urinario,
se aprecia igualmente la recurrencia por dolores abdominales y lumbagos, por
ultimo se representa el número de usuarios que llegan al servicio por estado de
migraña y cefaleas.

Además, se puede apreciar la necesidad de fortalecer los servicios de prevención

de la enfermedad y promoción de la salud, ya que se dará apoyo al servicio de
urgencias disminuyendo la recurrencia de complicaciones evitables y así ofrecer
atención a los pacientes que requieran de una urgencia vital
10. INDICADORES OBLIGATORIOS PARA EL SERVICIOS DE URGENCIAS
11. INDICADORES OBLIGATORIOS DEL SERVICIO DE HOSPITALIZACION
 12. PROCEDIMIENTOS MAS COMUNES

 Administración de medicamentos, vías: E.V. – I.M.- V.O.

 Administración de L.E.V.
 Toma de signos vitales
 Muestras de laboratorios
 Nebulizaciones
 Curaciones
 Monitoreo fetal
 Electrocardiogramas
 Paso de sonda vesical
 Administración de oxigeno

ANALISIS:
Los procedimientos como suturas, desinfección de heridas,
electrocardiograma, monitoreo fetal, vendaje, lavado oftálmico, cambio de
bolsa de ostomía, son procedimientos que se realizan directamente en la sala
de procedimientos, es decir no se espera llamado de atención del médico, sino
que esta la auxiliar encargada para este área, la cual no se rota sino que es
fija en su puesto durante el turno.
 13. CAPACIDAD INSTALADA

El Hospital San Bernabé E.S.E presta una variedad de servicios, por lo cual consta
de una infraestructura adecuada, distribuida para prestar dichos servicios con
atención segura y humanizada a sus usuarios
Respecto al área del servicio de urgencias, la infraestructura cuenta con:
 Estación de enfermería: consta de 2 computadores, formatos y registros del
servicio, monitor de signos vitales, baño para personal y hay un espacio
donde se encuentra insumos y medicamentos, allí mismo se realiza la
preparación de medicamentos según orden médica.
 Consultorios : 4 consultorios, 3 son médicos y 1 no tiene asignación
 Sala de procedimientos: 2 camillas, 2 armarios con insumos para curaciones
y/o respectiva actividad a realizar , monitor fetal y electrocardiograma
 Sala de observaciones mujeres: 4 camillas con sus respectivos atriles y
biombos.
 Sala de observaciones hombres: 4 camillas con sus respectivos atriles y
biombos.
 Sala de observaciones pediatría: 3 camillas con sus respectivos atriles y
biombos, es la única sala con baño.
 El servicio de baño para los pacientes se encuentra al frente de sala de
observaciones mujeres.
 Cuarto de limpieza para la aseadora.
 Hay un espacio donde se ubican las tres sillas de ruedas del servicio
 Área de facturación con su respectivo computador, formatos y registros
correspondientes.
 Sala de espera con 12 sillas separada por una puerta
 Sala de nebulizaciones: se utiliza también para aplicación de medicamentos,
sala de espera, cuenta con 3 sillas rimax, 2 camillas con su respectivo atril y
biombo, 1 armario con insumos para nebulización y una mesa donde
permanece medicamentos para nebulizaciones y ssn 0.9%, 1 bala de
oxigeno
 Sala de reanimación: 1 camilla con su respectivo atril, carro de paro, insumos
requeridos.
En el momento el servicio de urgencias se encuentra en labores de adecuación.
Respecto al área del servicio de hospitalización, la infraestructura cuenta con:
 Sala de mujeres: 2 camillas, su respectivo baño
 Sala de hombres: 2 camillas, su respectivo baño
 Sala de pediatría: 4 cunas y 1 camilla, su respectivo baño
 Sala de aislamiento
  Cuarto de preparación de medicamentos
 Pieza de descanso para personal profesional
 Estación de enfermería: papeles y formatos requeridos
 Cada sala cuenta con 1 televisor

ANALISIS

Según la resolucion de la habilitación 2003 que reglamenta la capacidad instalada

de los servicios de urgencias y hospitalización, los servicios cuentan con todos los
ítems y con la capacidad instalada necesaria según la aplicabilidad de las listas de
chequeo.
 14. RECURSO HUMANO

1 Jefe de servicio: hospitalización y urgencias Luisa Fernanda González

2 médicos por turno.
2 auxiliares de enfermería para vereda
4 auxiliares por turno, 1 para procedimientos horario: 7:00a.m. a 17:00p.m.
En ocasiones la auxiliar asignada a hospitalización se reubica para urgencias por la
carga laboral

ANALISIS
Según la resolución 2003 del 2014 el recurso humano es el necesario para los
servicios y cumplen con la resolución 412
 15. PROTOCOLOS DE URGENCIAS

PROTOCOLOS DE URGENCIAS
 Procedimiento de limpieza y desinfección de urg.
 Toma de muestras de sangre
 Instauración de catéter venoso
 Paso de sonda nasogástrica
 Curaciones
 Administración de medicamentos
 Oxigenoterapia
 Nebulizaciones
 Lavado gástrico
 Cateterismo vesical
 Enemas
 Lavado de oídos
 Electrocardiograma
 Carro de paro
 Entrega y recibo de turno
 Extracción de cuerpo extraño
 Inmovilización
 Manejo de paciente politraumatizado
 Revisión de ambulancias
 Chequeo de medicamentos e insumos
 Rehidratación oral
 Ingreso de pacientes
 Egreso de pacientes
 Normas de bioseguridad
 Toma de signos vitales
 Nota de enfermería
 Procedimientos de control y trabajo de parto
 Parto
 Post parto
 Tamizaje neonatal
 15.1 PROTOCOLOS DE HOSPITALIZACION

PROTOCOLOS DE HOSPITALIZACIÓN
 Control de líquidos
 Control de visita a pacientes
 Chequeo de medicamentos e insumos
 Ingreso de pacientes
 Egreso de pacientes
 Kardex
 Aislamiento de pacientes
 Lavado de manos
 Toma de signos vitales
 Toma de muestra para laboratorio
 Administración de medicamentos
 Oxigenoterapia
 Nebulizaciones
 Lavado gástrico
 Hidratación oral
 Cateterismo vesical
 Enemas

 Entrega y recibo de turno

 Procedimientos limpieza y desinfección
 Instauración de catéter endovenoso

ANALISIS:
Se puede evidenciar que hay protocolos no socializados ni actualizados en los
servicios no se evidencia cumplimiento de los mismos
 16. FLUJOGRAMA

16.1 FLUJOGRAMA DEL SERVICIO DE URGENCIAS

16.2 FLUJOGRAMA DE SERVICIO DE HOSPITALIZACION

 17. METODOLOGIA PARA EL FORTALECIMIENTO PARA EL SERVICIO DE
URGENCIAS Y HOSPITALZACION

Para fortalecer el servicio de hospitalización y de urgencias se proporcionara una

atención en salud de calidad, eficiente y confiable, se basó en la RESOLUCIÓN
2003 DEL 2014 de habilitación con el objetivo de dar cumplimiento a lo estipulado
y así ofrecer un cuidado holístico al usuario. Para esto se realizaran actividades
estandarizadas a todo el personal de salud.

17.1 ACTIVIDADES A REALIZAR PARA EL LOGRO DE LOS

OBJETIVOS

Para alcanzar los objetivos propuestos se desarrollaran diferentes actividades

las cuales tendrán como finalidad proporcionar una atención con calidad al
Hospital San Bernabé de Bugalagrande Valle del Cauca. Para la aplicación de
esta estrategia se realizaran varias etapas.
 18. ANÁLISIS DOFA

18.1 ANALISIS INTERNO

CALIFIC PONDER RESULTADO

CATEGORIA VARIABLES ANÁLISIS
ACIÓN ACIÓN PONDERADO

1. Aplicación de la planeación
estratégica en el diseño de planes no hay claridad ni socialización de misión con el personal
1 1 1
generales para el servicio y por áreas de los servicios
específicas.
2. Asignación de recursos humanos y
Se observa un déficit en la asignación oportuna para las
materiales centrada en objetivos del 1 1 1
actividades en los servicios. (No asignaciones).
servicio.
1. 3. Estructura organizativa flexible y Se observa una estructura dinámica, priorizando la atención
4 1 4
Categoría participativa. a la comunidad.
Capacidad
Se evidencia delegaciones de personal pero se observa un
Gerencial y 4. Autonomía y delegación de
2 1 2 déficit en relación con las asignaciones. (Falta compromiso
Organizativ funciones
y en el cuadro de turnos no se videncia).
a.
Se observa un interés por estimular al personal, se
5. Clima laboral estimulante 2 1 2 evidencia preocupación por mejorar el clima en los
servicios. (preferencias)
Se observa un interés por el trabajo en equipo pero se
6. Coordinación del servicio centrado evidencia limitaciones algunas veces. ( el trabajo en equipo
2 1 2
en el trabajo en equipo y la participación. surge de la iniciativa del personal mas no de la dirección de
urg)
7. Enfoque administrativo centrado en Se toma como una debilidad debido a que se encuentra
la calidad, reestructuración de planes y limitación para la reestructuración de nuevas estrategias
2 1 2
desarrollo de nuevos procesos de que beneficiaran el servicio por ejemplo la atención inicial
mejora. en el servicio de urgencias.
Los servicios asignados requieren mejoría, enfatizando el
8. Desarrollo equilibrado de áreas y servicio de urgencias el cual carece de estrategias para
2 1 2
coordinación. pacientes que se presentan con un manejo de otro servicio,
logrando un aporte equilibrado.
9. Sistema de salarios, estímulos e
3 1 3 se aplica según parámetros establecidos por la ley
incentivos.
Se plantea como una debilidad menor, dado que la dinámica
que se presenta en los servicios no es adecuada por
ejemplo, en hospitalización entregan y reciben turno sin
10. Sistemas de información y Kardex, los indicadores de ambos servicios se observan
2 1 2
comunicación entre el personal. inadecuados y sin seguimiento y por ultimo no se está
revisando constantemente las quejas de los usuarios en el
miau, evidenciando gran parte de quejas al servicio de
urgencias.
NO se observa una adecuada delegación de funciones en el
servicio de urgencias, por ejemplo se logra evidenciar que
para cumplir órdenes médicas el mismo personal de
11. Administración y desarrollo del
1 1 1 enfermería es el que decide quien realiza la actividad, en
personal.
cuanto al desarrollo se logra evidenciar fallas importantes
como lo es la aplicabilidad de técnica aséptica en la mayoría
de procedimientos que se realiza en el servicio.
Se logra evidenciar que algunos de los integrantes del
12. Adaptabilidad a cambios que se equipo de trabajo, refieren actitud que limitan fortalecer el
1 1 1
presenten. servicio, como se evidencia con un ejemplo claro de la
importancia que es utilizar los EPP en la jornada laboral.
 La proyección de ambos servicios es totalmente diferente la
una a la otra, ya que el servicio de hospitalización muestra
una proyección adecuada, pero el servicio de urgencias
13. Proyección de imagen del servicio. 2 1 2 presenta déficit ya que algunas veces no se presta la
atención holística oportuna, por ejemplo que ciertos
pacientes no quieran ser atendidos por tal médico, si
solicita información no es atendido por pelo personal.
TOTAL 25 13 25 1,9
Se observa un desinterés por parte del personal para llevar
1. Atención a usuarios y evaluación
1 1 1 a cabo funciones que deben realizar y no hay
de servicios
autoevaluación en los procesos.
Se cuenta cobertura de las EPS, pero no se observa
atención preferencial con EPS que estén actualmente en
2. Preferencias en las diferentes EPS 2 1 2 equilibrio financiero con la IPS, se logra evidenciar que el
2.
pago por Cafesalud es por cápita y es quien presenta
Capa
retrasos financieros con la institución.
cidad
comp se puede evidenciar una debilidad menor en la publicidad de
etitiv los servicios ofertados por el hsb, pero es importante
3. Programas de promoción y
ay 2 1 2 resaltar que a los servicios asignados no es obligatorio
publicidad
de realizarle publicidad, pero es satisfactorio promover la
Merc calidad en la atención de los usuarios
ados. 4. participación en el mercado y
4 1 4 única institución en el perímetro
posicionamiento
No se han realizado investigaciones, ni convenios
actualmente se realizó la dinámica con la UCEVA, cabe
5. Que investigaciones han realizado 1 1 1
aclarar que la actual gerencia es flexible para el desarrollo
de este tipo de planes.
 Es una fortaleza, ya que se observa el cumplimiento de
dotaciones e insumos necesarios para los servicios, se
6. Presupuestación y cumplimiento 4 1 4
evidencia apoyo para gastos como vasos desechables,
toallas entre otros.
se identifica la supervisión semanal de insumos con su
respectivo formato, se identifica inadecuada gestión con el
programa ofertado por la institución PGIRH el cual debe
7. Control de materiales e insumos 2 1 2 cumplir requisitos para menores costos, se evidencia
perdida por biafles(bolsas de SSN), las cuales pueden
generar entradas financieras, además en ocasiones se
visualiza un mal desecho con los insumos utilizados.
Se percibe interés en la coordinación para la atención, pero
se observa en ocasiones con déficit, por asignaciones
8. Coordinación entre la demanda y
2 1 2 ausentes, además la cantidad de pacientes que visitan el
la oferta.
servicio de urgencias en ocasiones evidencia falta de
personal para efectividad en la atención.
Se pregunta al encargado del SIAU para verificar s hay
comités de usuarios (comunidad) y refieren lo siguiente
9. Evaluación de las necesidades de los
1 1 1 "había comité y las reuniones se hacían en la institución
usuarios
pero hace un año hay un problema interno y se reúnen fuera
de la institución y no hay un debido proceso de este.
Se evidencia déficit en la relación con los demás servicios
de la institución por ejemplo no hay un adecuado proceso
10. Ofertar los servicios (interrelación
1 1 1 para la captación de pacientes ya sea correspondiente al
de servicios)
programa de crónicos, control prenatal o de crecimiento y
desarrollo que llegan al servicio de urgencias.

TOTAL 20 10 20 2
 3. No se realizan auditorias en el interior de la institución,
Capa 1. Sistema de controles internos 1 1 1
aumentando el riesgo de ofrecer servicios con falencias.
cidad
Finan TOTAL 1 1 1 1
ciera.
Están cumpliendo con lo estipulado según estructura
1. Oferta adecuada según la norma organizacional, pero se requiere fortalecimiento ya que
3 1 3
vigente. según resolución 2003 de 2014 de habilitación hace falta
cambiar hallazgos evidenciados.
Se muestra interés por medios magnéticos pero no se
establece completamente el proceso adecuado, ya que por
2. Software administrativos y equipos en ejemplo las ordene medicas formuladas en la atención de
2 1 2
buen estado. urgencias no llegan directamente al personal, sino que se
escribe en la parte de atas de un formato y es entregada al
4. mismo paciente para que busque algún auxiliar.
Capa 3. Instalaciones apropiadas para la cumple según la norma y se observa con buena adecuación
cidad prestación de servicios 3 1 3
en busca de mejorar instalación
Tecn Se encuentra con debilidad, ya que no se presenta la
ológi adecuada atención inicial en el servicios de urgencias,
ca. 4.Flujo de actividades en la prestación igualmente en el servicio de hospitalización no se establece
2 1 2
del servicio medico asignado sino que se cuenta con los que estén de
turno en urgencias pero en ocasiones los de consulta
externa también evolucionan H.C...
No se observan auditorias, no es posible lograr contacto
5. Círculos de calidad-equipos de
1 1 1 con el jefe encargado ya que tuvo calamidad y se
mejoramiento
encontraba ausente.
6.Distribución geográfica de Se encuentra en ideales condiciones para los servicios
4 1 4
dependencias ofertados.
 se evidencia gran adelanto de acuerdo a su complejidad y
7. Acceso a nuevas tecnologías. 4 1 4
se percibe enfoques a mejorar las instalaciones
No se observa un adecuado seguimiento de los indicadores,
la aplicación de estos no está en relación con los servicios,
8. Uso de indicadores de productividad. 1 1 1
además la información de los indicadores no la manejan en
cada uno de los servicios es notable el déficit de estos.
2
TOTAL 8 20 2,5
0
El personal tiene título de técnico y profesionales, aunque
es necesario capacitaciones constantes para actualización
1. Nivel Académico 3 1 3 en soporte vital básico ya que se evalúan hojas de vida del
personal y no se evidencia certificados requeridos por la
habilitación de la institución.
5. El personal en su mayoría requiere de experiencia por
Capa 2. Experiencia Técnica 4 1 4 tiempo en la institución, además por experiencia laboral
cidad verificada.
del Es adecuado ya que el personal lleva tiempo en los
Talen 3. Estabilidad 4 1 4 servicios, además es poco frecuente la renuncia de alguno
to del equipo de trabajo.
Hum Se emplea una rotación en cada una de las actividades a
ano. 4. Rotación 3 1 3 asignar, es poco frecuente que se cambie el personal de los
servicios asignados a otro servicio d ella institución.
Se observa por parte de los profesionales ya que no se lleva
a cabo cumplimiento de horario estricto para el servicio,
5. Ausentismo 2 1 2
además se evidencia que aplazan turnos sin avisar con el
debido tiempo para conseguir reemplazo.
 Es una fortaleza, pero es importante que el personal
6. Pertenencia 3 1 3 conozca sobre la planeación estrategia del hsb y tenga
claridad sobre servicios ofertados en la institución.
se logra evidenciar recompensación por jornadas laborales
7. Motivación 3 1 3
no remuneradas en pago efectivo, se estimula personal
no se percibe frecuentes accidentes por parte del personal
8. Accidentalidad 3 1 3 usuarios dentro de la institución se verifica reportes ya
pasados a las señoras que realizan oficios varios.

9. Índices de desempeño ( BUEN No se registran, ni se llevan a cabo estrategias de reporte y

1 1 1
DESEMPEÑO DE SU ROL) objetivos en mejorar la calidad del servicio.

no se logra identificar procesos adecuados para practica

10. Cumplimiento de directrices y
1 1 1 indicada según protocolos y guías de manejo que se
protocolos
relacionen con la productividad de la institución
2
TOTAL 10 27 2,7
7
 18.2 ANÁLISIS EXTERNO

CATEGORIA VARIABLES CALIFIC PONDE RESULTADO ANALISIS

ACIÓN RACIÓN PONDERADO
1. Político 1. Estabilidad Política. 4 1 4 se evidencia activa participación y comunicación con los entes
Legal territoriales además se categoriza como una E.S.E
2. Fortalecimiento del municipio. 3 1 3 Cobertura en los diferentes áreas de influencias "veredas", además
de apoyar servicios que ofrezcan actividades en estas y así
potencializar el bienestar de los usuarios en las veredas.
3. Participación comunitaria 2 1 2 No se establecen los parámetros adecuados con el comité de la
comunidad, según información del SIAU de la institución, hace más
de un año se presentó un inconveniente y no se realizan las
reuniones, ni hay comunicación coordinada.
4. Convenio Docente Asistencial 4 1 4 Se evidencia como oportunidad ya que los estudiantes aplicaran
sus conocimientos para establecer estrategias que contribuyan a la
mejoría y calidad de los servicios ofertados. Se notaría el apoyo
asistencial.
5. Prioridad al gasto Social. 1 1 1 Ausencia de programas de promoción de salud y prevención de la
enfermedad afectando optimizar recursos para prioridad del
Hospital y fortalecer portafolio institucional.
total 14 5 14 2,8
2. 1. Nivel de educación de la 3 1 3 La población evidencia educación apta para el desarrollo en
Sociocultur población. actividades hospitalarias se requiere fortalecer con capacitaciones
al. enfocados a la situación de salud actual y cómo manejarla.
2. Procedencia. 3 1 3 Se observa una atención ideal para la variedad de usuarios,
refiriéndose a la parte urbana y rural que se atienden
cotidianamente en los servicios de la institución.
 3. Hábitos de vida de la población. 2 1 2 Es primordial fomentar una cultura saludable generar conductas que
promuevan los equilibrios salud - enfermedad y demostrar calidad
en los servicios ofertados ej.: por urgencias porque me ingresan
pacientes que solo viene a solicitar un medicamento "ya es
conocido".
4. Responsabilidad Civil médica. 3 1 3 Se logra evidenciar un gran avance en los procesos que brinda la
institución, es importante direccionarla constantemente a la calidad
y a la satisfacción del usuario y equilibrio financiero.
total 11 4 11 2,75
3. 1. Nivel de tecnología de acuerdo a 3 1 3 Se evidencia como fortaleza ya que se cuenta con tecnología apta
Tecnológic normatividad. para el funcionamiento ideal de la institución, de igual forma es
os. pertinente avanzar según estipulaciones.
total 3 1 3 3
4. 1. Estadística de morbilidad en el 2 1 2 Es una debilidad, ya que se evidencia actividades sin cumplir para
Demográfic municipio. representar morbilidad actualizada y de tal forma enfocar y las setas
as y estado y actividades a aquello que perjudica el Hospital HSB.
de salud.
2. estadística de mortalidad municipal 3 1 3 Fortaleza menor, ya que se percibe atención inmediata a
situaciones que conllevan a un riesgo elevado de la mortalidad en el
municipio, relacionando lo observado con datos estadísticos (2010)
que especifican muertes relacionadas a alteraciones cardiacas.
3. Aparición de nuevas patologías. 2 1 2 No se evidencia estrategias adecuadas para enfrentar situaciones
de alarma, no se procedió con planes para evitar nuevas patologías
ej.: chikunguña la comunidad sabía que no es grave, su enfermedad
no producirá la muerte, se pudo evidenciar folletos que generan
conocimientos los cuales no fueron repartidos la información llega a
nuestras veredas?
total 7 3 7 2,3
 18.3 CONSTRUCCION DE MATRIZ DOFA
18.3.1 Listado de debilidades y fortalezas
FORTALEZAS A ACTUAR
F1: Estructura organizativa
flexible y participativa.
F2: Sistema de estímulos e
incentivos.
F3: Presupuesto y
cumplimiento.
F4: Oferta adecuada según la
norma vigente.
F5: Instalaciones apropiadas
para la prestación de servicios.
F6: Acceso a nuevas
tecnologías.
F7: Nivel académico.
F8: Experiencia técnica.
F9: Estabilidad.
F10: pertenencia.
F11. Motivación.
DEBILIDADES A ACTUAR
D1 aplicación de la planeación estratégica en
el diseño de planes generales para el servicio
y por áreas especificas
D2 asignación del recurso humano y
materiales centrada en objetivos del servicio
D3 autonomía y delegación de servicios
D4 Clima laboral estimulante
D5 coordinación del servicio centrado en el
trabajo en equipo y la participación
D6 enfoque administrativo centrado en la
calidad reestructuración de panes y desarrollo
de nuevos procesos de mejora
D7 desarrollo equilibrado de áreas y
coordinación
D8 sistemas de información y comunicación
entre el personal
D9 administración y desarrollo del personal
D10 adaptabilidad a cambios que se presentan
D11 atención a usuarios y evaluación de
servicios
D12 control de materiales e insumos
D13 evaluación de las necesidades de los
usuarios
D14 ofertar los servicios (interrelación de
servicios)
D15 sistema de controles internos
D16 flujo de actividades en la prestación del
servicio
D17 círculos de calidad- equipos de
mejoramiento
D18 uso de indicadores de productividad
D19 índices de desempeño
D20 cumplimiento de directrices y protocolos
 18.3.2 Listado de oportunidades

OPORTUNIDADES F-O D-O

1. Estabilidad política F1+O2 D1+O3
2. Fortalecimiento del municipio F1+O3 D2+O3
3. Convenio docente asistencial F1+O4 D3+D4+O3
4. Nivel de educación de la población F1+O5 D5+O3
5. Responsabilidad civil medicas F2+O5 D6+O2+O3
6. Nivel de tecnología de acuerdo a la normatividad F3+O5 D7+O3
7. Estadística de mortalidad municipal F3+O6 D8+O3
F3+O7 D9+O3+O5
F4+O3 D10+O3+O4
F4+O6 D11+O2+O3+O5
F5+O5 D12+O3+O5
F6+O5 D13+O3+O4+O5
F6+O6 D14+O3+O6
F7+O3 D15+D17+O3+O5
F7+O5 D18+D19+O2+O3+O7
F10+O3 D20+O3+O5
F11+O3

18.3.3 Estrategia FO
 F1 + O2
Por medio de una estructura organizativa, flexible, y participativa, que
presenta los servicios la institución, es adecuado generar conductas para el
fortalecimiento del municipio, evaluando las rutas de atención de urgencias
para las veredas y de igual forma planear y verificar las actividades de PyP
para evitar que lleguen a ser urgencias

 F1 + O3
Por medio de una estructura organizativa, flexible y participativa se puede
aprovechar el convenio docente asistencial para brindar apoyo por parte de
los estudiantes y así se podrá capacitar y evaluar al personal de la institución

 F1 + O4
Por medio de una estructura organizativa, flexible y participativa es
conveniente para el nivel de educación de la población, ya que sería
pertinente educar a los usuarios que se encuentra en consulta externa y citas
de controles sobre el manejo de urgencias, cuando asistir al servicio, ¿Cómo
es el proceso? Enseñarles la categorización de vitalidad
 F2 + O5
Por medio de una estructura organizativa, flexible y participativa se logra
direccionar la responsabilidad civil médica de la institución, ejecutando listas
de chequeo internas para fortalecer la calidad en la atención y evaluaciones
dirigidas a la satisfacción del usuario

 F3 + O5
El presupuesto y cumplimiento en los servicios del hospital genera
dotaciones suficientes para las necesidades, fortaleciendo la responsabilidad
civil médica, emplear un buen uso de los desechos como las bolsas de SSN
% (viaflex) es oportuno para contribuir al equilibrio financiero; por lo tanto es
importante capacitar al personal sobre la manera adecuada y eficaz de los
desechos hospitalarios.

 F3 + O6
El presupuesto y cumplimiento en los servicios del hospital se potencializa
con el nivel de tecnología de acuerdo a la normatividad, por tal razón es
trascendental evaluar los hallazgos que arroja listas de chequeo y gestionar
cumplimientos oportuno de dotaciones requeridas en los servicios para
prevalecer la calidad en la atención del usuario.

 F3 + O7
El presupuesto y cumplimento en los servicios del hospital no pueden dejar
de lado el apoyo hacia estadísticas de mortalidad municipal, ya que de tal
forma se accede a información oportuna para cambios pertinentes, la
ejecución y seguimiento de indicadores actualizados es de gran importancia
por eso es necesario evaluar la ruta actual, capacitar según lo estipulado en
la norma y generar recolección de datos.

 F4 + O3
La oferta adecuada según la norma vigente se puede reflejar apoyada con el
convenio docente – asistencia, ya que se contara con recurso humano que
podrá ejecutar actividades de auditorías internas, por ejemplo listas de
chequeo que contribuyen a cambios en los servicios para brindar atención
con calidad.

 F4 + O6
La oferta adecuada según la norma vigente se relaciona de directamente con
el nivel de tecnología de acuerdo a la normatividad, es importante gestionar
nuevas conductas Ejemplo: programa apto para el proceso de las ordenes
medicas generadas en el servicio de urgencias que lleguen directamente al
personal que las cumplirá, de igual forma el servicio de hospitalización debe
 modificar su estructura en cuanto a Historia clínica y tarjeta de
medicamentos.

 F5 + O5
Instalaciones apropiadas para la prestación de servicios se cuenta como
fortaleza para la responsabilidad civil médica, seria gratificante gestionar un
área dotado con equipo necesario Ejemplo: Un computador para que se
puedan cumplir tareas como indicadores actualizadas y planes de mejora
para el enfermero a cargo de los servicios contratado por la institución.

 F6 + O5
El acceso a nuevas tecnologías apoya el avance en relación con la
responsabilidad civil médico, ya que si se gestiona la programación a equipos
para control y seguimiento continuo de indicadores, perfil epidemiológico,
herramientas de evidencia para fortalecer los servicios y el personal
brindando atención de calidad.

 F6 + O6
Acceso a nuevas tecnologías es primordial para el nivel de tecnología de
acuerdo a normatividad, se evaluara las causas factibles para adquirir
dotaciones como bombas de infusión continua, requeridas por la ley según
resolución 2003 del 2014 para así lograr satisfacción en los usuarios y
cumplir con lo estipulado.

 F7 + O3
El nivel académico se evidencia como fortaleza según talento humano de la
institución y en especial personal asistencial de los servicios, pero aprender
más diariamente es ganancia y el convenio docente – asistencial, se pueden
programar por el estudiante capacitaciones y evaluaciones encaminadas a
mejorar la calidad en la atención, se educaría sobre temas como lavado de
manos, atención segura, humanización, técnica aséptica, manejo de
indicadores.

 F7 + O5
El nivel académico genera que el personal realice su desarrollo óptimo en la
atención, por tal motivo como responsabilidad civil médica es importante
gestionar capacitaciones con certificados a un alto nivel de confiabilidad para
el personal de los servicios de urgencia y hospitalización logrando mantener
calidad con ellos.

 F10 + O3
La pertenecía por parte del personal es importante para el desarrollo
adecuado de sus actividades, el convenio docente – asistencia, es una
 fortaleza ya que se puede programar medios estratégicos como calendarios,
agendas entre otros que publiquen planeación estratégica y de esta forma
capacitar para lograr un direccionamiento que contribuya al mejoramiento y
calidad en la atención.

 F11 + O3
La motivación es de gran interés e importante para el personal, ya que así un
trabajador potencializa sus habilidades, el convenio docente asistencial se
refleja como oportunidad para apoyar estrategias enfocados a motivar el
personal como pago de seminarios el estímulo a estudiar oportunidad de
crecimiento laboral.

18.3.4 Estrategia DO

 D1 + O3
La aplicación de la planeación estratégica, diseño de planes generales para
el servicio se puede fortalecer con el convenio docente – asistencial,
aprovechando la estadía del estudiante para socializar misión, capacitarlos
en conocimientos dirigidos a fomentar la planeación estratégica.

D2 + O3
La asignación de recursos humanos y materiales centrados en objetivos del
servicio. Se puede vencer aprovechando el convenio docente – asistencial,
ya que el estudiante puede efectuar flujogramas y/o rutas, guías para el
personal de acuerdo a las actividades realizadas en los servicios.

 D3 + D4 + O3
Autonomía y delegación de funciones, se evidencia con déficit, el cual se
puede fortalecer con el apoyo del convenio docente – asistencial, ya que el
estudiante generara propuestas como asignar debidamente el personal de
turno asistencial reconociendo habilidades y efectuando total cobertura en la
atención Ejemplo: Asignar quien toma signos vitales, quien cumple y quien
realiza salidas de tal forma se cumplirá también un clima laboral estimulante
durante la aplicabilidad de las actividades.

 D5 + O3
La coordinación de servicio centrado en el trabajo en equipo y la participación
se encuentra con falencias posiblemente modificadas por medio del convenio
docente – asistencial, ya que el estudiante establecerá capacitaciones
dirigidas al trabajo en equipo y cómo influye en el clima laboral.

 D6 + O2 + O3
 Enfoque administrativo centrado en la cantidad, reestructuración de planes y
desarrollo de nuevos procesos de mejorar, contribuirá con desarrollo
oportuno en relación con el fortalecimiento del municipio, evidenciando
características epidemiológicas y resultados de indicadores de acuerdo a la
atención suministrada, igualmente por medio del convenio docente –
asistencial, el estudiante será de gran colaboración por el reporte oportuno
de datos.

 D7 + O3
El desarrollo equilibrado de áreas y coordinación, podrá sr reforzado por
medio del convenio docente – asistencial, ya que el estudiante aportara
direccionamiento de acuerdo a las actividades determinando delegaciones
oportunas en la atención
 D8 + O3
Los sistemas de información y comunicación entre el personal son de suma
importancia para correcciones y mejoría en el servicio por medio del convenio
docente asistencial el estudiante encargado realizara registros de quejas
para mantener actualizaciones de SIAU, igualmente se ejecutara encuestas
que evidencien la situación actual de acuerdo a la comunicación entre el
personal

 D9+O3+O5
La administración y desarrollo del personal son indispensables para el
cumplimiento, en la atención por medio del convenio docente – asistencial,
del estudiante apoyara turnos asistenciales y delegara funciones según
corresponda en el momento, es importante evaluar el momento de remisión,
ya que se debe ir un auxiliar con el usuario en la ambulancia si salen dos
remisiones continuamente el servicio presentara fallas por falta de personal,
por medio de la responsabilidad civil médica, se podrá gestionar la posibilidad
de un auxiliar más por turno así este actualmente de acuerdo a lo estipulado
por las normas pero afecta el proceso de calidad en la atención.

 D10+O3+ +O4
La adaptabilidad a cambios que se presenten se evidencia con limitaciones
ya que el personal refiere que tienen costumbres no modificables, ej. El uso
de EPP, por medio del convenio docente asistencial, podrá ejecutar rondas
de seguridad, capacitación y evaluación de los elementos adecuados según
procedimientos o actividades a realizar, de igual forma el nivel de educación
de la población referente o reconocer las urgencias vitales y tener el donde
esperar son de gran complejidad para la adopción de una cultura sana donde
la satisfacción del usuario se refleje como prioridad

 D11+O3+O5
 La atención a usuarios y evaluación de servicios forma parte de círculos de
calidad en el servicio, por medio del fortalecimiento del municipio, se llevara
a cabo brigadas de salud en veredas que posiblemente tiene con limitación
vía de acceso oportuna es de resaltar que casi un 40 % de total, se
aprovechara el convenio docente asistencial para cobertura en relación al
personal y cronograma de la actividad para su ejecución, y por ende como
responsabilidad civil medica se gestionara todo lo pertinente para la
realización y registro de lo planeado logrando satisfacción en el usuario

 D12+O3+O5
El control de materiales e insumos se encuentra adecuadamente
supervisado por la enfermera durante la semana, pero el desecho de
insumos son materiales que en ocasiones no se segregan adecuadamente,
esto se puede modificar con el convenio docente asistencial, ya que el
estudiante podrá ejecutar capacitación y evaluaciones de PGHIR, de igual
forma el nivel de tecnología de acuerdo a la normatividad apoyara la gestión
de los 3 recipientes estipulados según la norma ubicados estratégicamente
y de un tamaño proporcional a lo producido en el servicio

 D13+O3+O4+O5
La evaluación de las necesidades de los usuarios en información vital para
un servicio, ya que de allí se pueden generar conductas para cubrir tales
necesidades, el convenio docente asistencial ayudara por medio de
encuestas realizadas por el estudiante a generar base de datos con la
identificación de las diversas necesidades el nivel de educación de la
población será evaluado y se tendrá en cuenta para la manera en que se
realicen aquellas actividades como lo es lograr aquella cercanía, y se
apoyara por la responsabilidad medica la cual direcciona para la satisfacción
del usuario y su importancia como tenerlo en cuenta como actor principal en
la evidencia solicitada

 D14+O3+O6
Ofertar los servicios es una estrategia que genera cambios positivos en la
atención el convenio docente asistencial es una herramienta que fortalece el
proceso ya que el estudiante proporcionara formatos, rutas, flujograma y
gestionara citas asignadas para atención a usuarios que no requieran
atención inmediata vital, por tal motivo el nivel para gestionar programas que
faciliten la creación de base de datos oportuna

 D15+D17+O3+O5
El sistema de control interno es indispensable para el desempeño ideal de
un servicio, el convenio docente asistencial podrá ejecutar acciones como
programación de auditorías internas con listas de chequeo y evaluación de
 hallazgos que limitan la calidad en la atención además como responsabilidad
medica se direccionara con énfasis a la satisfacción del usuario realizando
encuestas que evaluaran el servicio prestado

 D18+ D19+O2+O7
El uso de indicadores de productividad claramente evidenciara un índice de
desempeño de los servicios, se podrá fortalecer el municipio con el reporte
adecuado a la alcaldía y de tal forma cubrir aquellas metas no cumplidas en
la población por eso el convenio docente asistencial es de gran ayuda ya
que se contara con información importante arrojada por datos de seguimiento
y así capacitar el personal de acuerdo, a las necesidades evidenciadas, la
estadística de mortalidad municipal tendrá su resultado actual y se podrá
evaluar las causas y si son evitables se llevaron acciones dirigidas a los
factores que la contribuyan

 D20+ O3+O5
El cumplimiento de directrices y protocolos es eje primordial para la atención
del usuario si no se cumple lo estipulado se generara una gran variedad de
factores que atentan a la calidad del servicio, el convenio docente asistencial,
efectuara la socialización de los protocolos ya presentes en la institución, la
creación de nuevos y modificación de algunos logrando una responsabilidad
civil medica con directrices estables para el buen funcionamiento

18.3.5 Listado de amenazas

AMENAZAS F-A D-A

1. Participación comunitaria F1+A3+A4 D1+D2+A3+A4
2. Hábitos de vida de la población F2+A3 D18+D19+A3
3. Estadísticas de morbilidad en el municipio F6+A3
4. Aparición de nuevas patologías F7+F8+A1

18.3.6 Estrategias F-A

 F1+A3+A4
La estructura organizativa y flexible y participativa de la institución se puede
utilizar para gestionar un programa de participación activa en las
estadísticas de morbilidad en el municipio, identificando variables que
podrían ser de gran apoyo para evidenciar nuevas patologías y crear
estrategias de capacitación para el personal a cargo.

 F2+A3
 La presupuestacion y cumplimiento son de gran apoyo para formar
indicadores encaminados a la estadística de morbilidad en el municipio,
logrando un proceso continuo y adecuado en la planeación de actividades
para el reporte oportuno de las variables relacionadas a morbilidad

 F6+A3
El acceso a nuevas tecnologías promueve el bienestar a la institución de
acuerdo a la estadística de morbilidad en el municipio de acuerdo a la
estadística de morbilidad en el municipio se expone la necesidad de un
programa administrativo, una base de datos para control y seguimiento de
la comunidad, a las que se lo ofrecen los servicios, actualizando
información con la alcaldía y rendir cuentas según su complejidad

 F7+F8+A1
El nivel académico también se percibe como la forma de entender la
situación del usuario, explicarle y educar también es primordial, si
aumentamos el grado de participación comunitaria, los usuarios conocerán
los beneficios y programas a los que pueden acceder, capacitar al personal
asistencial sobre el trato humanizado, potencializar su experiencia técnica
para mejorar su desempeño laboral y lograr calidad en la atención

18.3.7 Estrategia DA

 D1+D2+A3+A4
la aplicación de la planeación estratégica en el diseño de planes generales
para el servicio y áreas específicas es vital su modificación en cuanto a que
es una debilidad ya que permanecería el déficit observado y evidenciado
para el manejo de indicadores que serían importantes para la relación de
estadísticas de morbilidad en el municipio, promoviendo planes
provisionales para la atención en el servicio de urgencias, en el cual sería
útil para la identificación de nuevas patologías ya que la prestación del
servicio es frecuente por motivo de estas nuevas patologías, lo que genera
preocupación al percibir inconvenientes por falta de manejo adecuado e
importancia de una base de datos, de allí el personal capacitado y evaluado
podrá discutir la necesidad en la asignación de recursos humano y
materiales centrados en los objetivos del servicio, se evidencia falta de
dirección.

 D18+D19+A3
El uso de indicadores de productividad es primordiales para la toma de
decisiones y plantear planes de mejora, la estadística de morbilidad del
municipio debe ser actualizada y se debe capacitar en relación del
seguimiento a su uso registro y la importancia de su oportuna verificación,
se pueden evaluar índices desempeño, cobertura y manejo adecuado.
 19. DIAGRAMA DE ISHIKAWA

19.1 DIAGRAMA DE ISHIKAWA INADECUADA PRESTACION DEL SERVICIO CON CALIDAD POR PARTE
DEL PERSONAL
19.2 DIAGRAMA DE ISHIKAWA SUPERVISIONES INTERNAS AUSENTES EN LA ATENCION
 20. PLAN DE MEJORAMIENTO

20.1 PLAN DE MEJORAMIENTO PARA DIAGRAMA DE ISHIKAWA

DESCRIPCION
PROBLEMA ANALISI NOMBRE FORMULA DE ACCIONES A
OBJETI DE LAS
IDENTIFICAD S DE META DEL CALCULO DEL IMPLEMENTAR porque
VO ACTIVIDADES.
O CAUSAS INDICADOR INDICADOR (QUE)
(COMO)
se identifica la
se presentara un
necesidad ya que
analisis en
en ocaciones por
relacion con las
1. Expresar motivo de
actividades que
necesidad de remisiones en
dependen del
promover gestionar un algunos momentos
personal auxilliar
un 90% auxiliar de mas el servicio queda
de enfemeria, en
acciones durante el turno con poco personal
apoyar relacion a la
seguras en para un adecuado
INADECUAD el procesos demanda del
la atencion cumplimiento en la
A personal institucio servio
con atencion
PRESTACIÓ presenta nales en
calidad del respecto a las
N DEL falencias el HSB es importante
usuario acciones seguras
SERVICIO para aplicand 2. Reconocer motivas al personal
fortelecer realizadas en el
CON lograr la o mensualemente al ya uqe asi se
en un 90% mes el
CALIDAD, atencion conocimi trbajador del mes potencializarian sus
la atencion cumplimeitno de
POR PARTE satisfacto ento de los servicios habilidades para la
ofrecida protocolos y de
DEL ria del adquirido atencion al usuario
por el guias
PERSONAL. usuario s en
personal se realizara una
teoria
asistencial lista de chequeo se identifica fallas
de los personal que por medio de un en el reporte
servicios manejo de maneja datos 3. Evaluar manejo formato word la estadistico de los
datos estadisticos / de ruta para datos cual tendra item servicios de
estadisticos total personal del estadisticos de cumplimiento urgencias y
servicio para el adecuado hospitalizacion de la
reporte institucion
estadistico
 por medio de un
4. Verificar y es vital para la
formato en word
analizar quejas del evaluacion y
se implementara
SIAU mejoramiento de los
una adecuado
mensualmente servicios
reporte de quejas
se realizara la
capacitacion por
medio de una
exposicion en es necesario que el
personal formato power personal este en
personal
capacitado sobre point, visualizado constante
capacitado 5. Capacitar al
hallazgos del por medio de un actualizacion en
sobre los personal sobre
SIAU / total de videobeam, relacion a la
hallazgos hallazgos del SIAU
personal citado a sobre el tema atencion para
del SIAU
la capacitacion propuesto. Dicha birndar servicios de
capacitacion sera calidad
realizada por el
estudiante a
cargo
por medio de un
formato en word es primordial y
personal
se establecer esencial evaluar la
capacitado
personal preguntar que capacitacion ya que
calificado 6 Evaluacion del
capacitado con abarquen la de esta manera se
positiva personal
buena importancia del registran datos que
mente capacitado seguna
calificacion / total tema tratado identifican si el
según hallazgos del SIAU
capacitados permitiendo personal adquirio
hallazgos
identificar si la los conocimientos
del SIAU
capacion fue necesarios
efectiva
personal se realizara la es necesario que el
personal capacitado sobre 7. Capacitar al capacitacion por personal este en
capacitado atencion personal medio de una constante
sobre humanizada al asistencial sobre exposicion en actualizacion en
atencion usuario / total atencion formato power relacion a la
humanizada de personal humanizada al point, visualizado atencion para
al usuario citado a la usuario por medio de un birndar servicios de
capacitacion videobeam, calidad
 sobre el tema
propuesto. Dicha
capacitacion sera
realizada por el
estudiante a
cargo

por medio de un
formato en word es primordial y
personal
8. Evaluar se establecer esencial evaluar la
capacitado
personal capacitacion del preguntar que capacitacion ya que
calificado
capacitado con personal abarquen la de esta manera se
positiva
buena asisitencial sobre importancia del registran datos que
mente sobre
calificacion / total atencion tema tratado identifican si el
atencion
capacitados humanizada del permitiendo personal adquirio
humanizada
usuario identificar si la los conocimientos
del usuario
capacion fue necesarios
efectiva
por medio de
conocimientos
adquiridos y
apoyado por
se visualiza falta de
sustentaciones
ruta para la correcta
científicas se
entrega de turno y
establecerá la
protocolos exaltar la
9. Actualizar actualizacion de
actualizació desactualizados/t importancia que
protocolo de protcolo de
n de otal de refiere tal actividad,
entrega y recibo entrega y recibo
protocolos protocolos del identificando
de tuno. de turno en
servico falencias en el
unformato
momento de
magnetico que
desarrollar dicha
despues de su
actividad,
aprobacion sera
impreso para su
pertinente
socialización
 por medio de un
formato en word es primordial y
se establecer esencial evaluar la
conocimient personal preguntar que capacitacion ya que
10. Evaluar
os sobre evaluado con abarquen la de esta manera se
conocimientos
entrega y buena importancia del registran datos que
sobre entrega y
recibo de calificacion / total tema tratado identifican si el
recibo de turno.
turno evaluados permitiendo personal adquirio
identificar si la los conocimientos
capacion fue necesarios
efectiva
se realizara la
capacitacion por
medio de una
personal exposicion en es necesario que el
personal
capacitado sobre formato power personal este en
capacitado 11. Capacitar
protocolo de point, visualizado constante
sobre sobre protocolo
entega y recibo por medio de un actualizacion en
protocolo de atualizado de
de turno / total videobeam, relacion a la
entrega y entrega y recibo
de personal sobre el tema atencion para
recibo de de turno.
citado a la propuesto. Dicha birndar servicios de
turno
capacitacion capacitacion sera calidad
realizada por el
estudiante a
cargo
por medio de un
formato en word es primordial y
personal
se establecer esencial evaluar la
capacitado
personal 12. Evaluar preguntar que capacitacion ya que
calificado
capacitado con capacitación del abarquen la de esta manera se
positiva
buena personal asistente importancia del registran datos que
mente sobre
calificacion / total sobre entrega y tema tratado identifican si el
entrega y
capacitados recibo de turno. permitiendo personal adquirio
recibo de
identificar si la los conocimientos
turno
capacion fue necesarios
efectiva
 se identifica la
necesidad de
direccionar el
se ejecutara un
equipo de trabajo a
protocolo bajo
una forma
sus estrictas
adecuada para el
protocolos normas, la cual
cumplimiento de
ausentes 13. Crear suministre la
órdenes médicas ya
nuevo requeridos en el protocolo para el informacion
que estas llegan
protocolo servicio/total de cumplimiento de necesaria y
primero al paciente
protocolos del órdenes médicas. oportuna para
para luego
servicio llevar a cabo el
entregarlo al auxiliar
cumplimiento de
y ademas no so
órdenes
claras la trayecoria
médicas.
para su debido
cumplimeinto en
hospitalizacion.
se realizara la
capacitacion por
medio de una
exposicion en es necesario que el
personal personal
formato power personal este en
capacitado capacitado sobre
14. Capacitar el point, visualizado constante
sobre cumpliemnto de
personal sobre por medio de un actualizacion en
cumplimient ordenes medicas
cumplimiento de videobeam, relacion a la
o de / total de
órdenes médicas. sobre el tema atencion para
ordenes personal citado a
propuesto. Dicha birndar servicios de
medicas la capacitacion
capacitacion sera calidad
realizada por el
estudiante a
cargo
 por medio de un
personal formato en word es primordial y
capacitado se establecer esencial evaluar la
calificado personal 15. Evaluar al preguntar que capacitacion ya que
positiva capacitado con personal sobre abarquen la de esta manera se
mente sobre buena capacitación de importancia del registran datos que
cumplimient calificacion / total cumplimiento de tema tratado identifican si el
o de capacitados órdenes médicas. permitiendo personal adquirio
ordenes identificar si la los conocimientos
medicas capacion fue necesarios
efectiva
auxiliares del brindar charlas y
es primordial que el
16. Concientizar al
turno que utilizan educativas y trbajador se
personal sobre la
importancia sus EPP demostraciones asegure durante su
importancia del
del uso de correspondientes visuales que jornada laboral ya
uso equipos de
EPP / total de demuestren la que podra prestar
protección
auxiliares de importancia del su servicio
personal.
turno uso de los EPP adecuadamente
se identifica la
necesidad de
se indicara en el
direccionar el
asignaciones del cuadro de turno
personal de auxiliar
asignacione servicio/total de 17. Crear las asignaciones
de nefermeria para
s de auxilares de asignaciones a los pertinentes a
que genere
personal enfermeria por auxiliares de turno. cada uno de los
coordinacion a la
turno auxiliares por
hora de realizar las
turno
actividades
correspondientes
se generara un es primordial llevar
formato donde se a cabo los
indicadores
pueda calificar y indicadores
reportados 18. evaluar
detallar la correspondientes,
indicadores adecuadamente/t utilización de
manera en que se identifica la
del servicio otal de indicadores según
se llevan a cabo necesidad de
indicadores del los servicios.
el uso de verificar su manejo
servicio
indicadores de para oportunos
cada servicio. resultados.
 se identifica la
necesidad de
direccionar el
se ejecutara un
equipo de trabajo a
protocolo bajo
una forma
sus estrictas
adecuada para el
protocolos normas, la cual
cumplimiento de
ausentes suministre la
19. Crear manejo de PGIRH
nuevo requeridos en el informacion
protocolo sobre ya que se evidencia
protocolo servicio/total de necesaria y
manejo de PGIRH capuchones en los
protocolos del oportuna para
guardianes,
servicio llevar a cabo el
inadecuada
cumplimiento del
segregación y
manejo de
ademas recipientes
PGIRH.
de poca capacidad
para producción en
el turno.
se realizara la
capacitacion por
medio de una
exposicion en es necesario que el
personal
formato power personal este en
personal capacitado sobre
point, visualizado constante
capacitado manejo de 20. Capacitar al
por medio de un actualizacion en
sobre PGIRH / total personal sobre
videobeam, relacion a la
manejo de de personal manejo de PGIRH
sobre el tema atencion para
PGIRH citado a la
propuesto. Dicha birndar servicios de
capacitacion
capacitacion sera calidad
realizada por el
estudiante a
cargo
 por medio de un
formato en word es primordial y
personal se establecer esencial evaluar la
capacitado personal 21. Evaluar preguntar que capacitacion ya que
calificado capacitado con capacitación del abarquen la de esta manera se
positiva buena personal asistente importancia del registran datos que
mente sobre calificacion / total sobre manejo de tema tratado identifican si el
manejo de capacitados PGIRH permitiendo personal adquirio
PGIRH identificar si la los conocimientos
capacion fue necesarios
efectiva
es de gran
22.Apoyar la importancia genera mayor
personal de turno
aplicabilidad de manifestar una efectividad en la
que conozca la
guia para el guia para el uso guia que atencion al usuario
importancia del
triage del triage en el clasifique las y ademas establece
triage/total de
servicio de urgencias vitales direccion en el
personal de turno
urgencias. en el servicio de servicio.
urgencias
se empleara una para poder cumplir
lista de chequeo con los objetivos en
generada en la atencion es
numero de
23. supervisar formato word estrictamente
personal con
certificados de para evaluar obligatorio seguir
supervision certificado de
soporte vital hojas de vida del las leyes
de soporte vital
basico en el personal y estipuladas y según
certificado basico/total de
personal verificar si ya la resolucion de
personal del
asistencial contienen el habilitacion es
servicio
certificado de requisito para
soporte vital ofertar el servicio de
basico. urgencias.
 se realizara la
capacitacion por
medio de una
personal exposicion en es necesario que el
personal
capacitado sobre formato power personal este en
capacitado 24. capacitar al
planeacion point, visualizado constante
sobre personal sobre
estrategica de la por medio de un actualizacion en
planeacion planeacion
institucion / total videobeam, relacion a la
estrategica estrategica de la
de personal sobre el tema atencion para
de la institucion
citado a la propuesto. Dicha birndar servicios de
institucion
capacitacion capacitacion sera calidad
realizada por el
estudiante a
cargo
por medio de un
formato en word es primordial y
personal se establecer esencial evaluar la
25. evaluar
capacitado personal preguntar que capacitacion ya que
capacitacion al
calificado capacitado con abarquen la de esta manera se
personal sobre
positiva buena importancia del registran datos que
planeacion
mente sobre calificacion / total tema tratado identifican si el
estrategica de la
planeacion capacitados permitiendo personal adquirio
institucion
estrategica identificar si la los conocimientos
capacion fue necesarios
efectiva
es de gran ayuda
por medio de
que e propio
charlas
usuario reconozca
educativas y
si debe acudir al
26. educar a los apoyo visual se
servicio o puede
usuarios sobre establecera
programar una cita,
reconocimiento de exposiciones en
ademas genera
urgencias vitales y el area de
emptia en la atecion
el proceso de consulta externa
cuando se conoce
espera y demas
la clasificacion y de
corredores
acuerdo a eso
donde se
depende el tiempo
encuentren
de espera.
 usuarios del
hospital.

se estableceran
folletos en cada
unos de los todo paciente debe
servicios, irse con
relacionando las recomendaciones
27. implementar 10 patologias as para su casa, de tal
cuidados en casa frecuentes en forma se elevara el
por medio de cada uno, de nivel de
folletos apoyado igual forma sera conocimiento en el
por el personal una estrategia usuario y se
para los promovera a
auxiliares que practicar habitos
comentan saludables.
errores durante
el turno.
se realizara la
capacitacion por
es necesario que el
personal medio de una
personal personal este en
capacitado sobre exposicion en
capacitado 28. capacitar al constante
atencion segura formato power
sobre personal sobre actualizacion en
al usuario / total point, visualizado
atencion atencion segura relacion a la
de personal por medio de un
segura del del usuario atencion para
citado a la videobeam,
usuario birndar servicios de
capacitacion sobre el tema
calidad
propuesto. Dicha
capacitacion sera
 realizada por el
estudiante a
cargo

por medio de un
formato en word es primordial y
personal
se establecer esencial evaluar la
capacitado
personal 29. evaluar al preguntar que capacitacion ya que
calificado
capacitado con personal asistente abarquen la de esta manera se
positiva
buena sobre capacitacion importancia del registran datos que
mente sobre
calificacion / total de atencion segura tema tratado identifican si el
atencion
capacitados al usuario permitiendo personal adquirio
segura al
identificar si la los conocimientos
usuario
capacion fue necesarios
efectiva
según la
se identificara normatividad es de
30. reforzar la visualemente las obligatoriedad
señalizacion de sala ERA y de adecuar la
algunas salas aislamiento condiciones donde
según el servicio se prestan los
servicios
 21. ANEXOS

21.1 LISTA DE CHEQUEO SEGÚN RESOLUCION 2003 DEL 2014

PARA URGENCIAS

No
Pregunta Cumple Observaciones
cumple
Es importante
resaltar la continua
Cuenta con:
evaluación del
- Médico general con certificado de formación
personal
en soporte vital avanzado. 
encaminadas a
- Auxiliar de Enfermería con certificado de
mejorar
formación en soporte vital básico.
conocimientos sobre
soporte básico vital
Cuenta con:
Es indispensable
1. Tanques de almacenamiento de agua que
para evitar
garantizan como mínimo 24 horas de servicio y
 suspensión en los
su construcción permite que durante la
procesos requeridos
operación de limpieza y desinfección no se
en el servicio.
interrumpa el suministro de agua.
2. Área para el uso técnico de los elementos de

aseo.
3. Baños con accesorios para lavado y No se identifica el
desinfección de patos o disponen de un área específica en el
ambiente específico para este proceso, el cual  servicio, el cual es
debe contar con unidad sanitaria exclusiva para necesario en la
este fin. atención
Si cuenta con la estrategia de Sala ERA:
1. Área física exclusiva, delimitada, señalizada
y de circulación restringida.
2. Los pisos, cielos rasos, techos, paredes y
muros al igual que los muebles al interior del
área, son de fácil limpieza y desinfección.

3. Ventilación natural y/o artificial.
4. Iluminación natural y/o artificial.
5. Área para lavado y desinfección de equipos.
Dispone de:
1. Oxígeno.
2. Servicio sanitario para los pacientes
Dotación para todo el servicio:
Se evidencia la
Cuenta con:
 ausencia de por lo
1. Instrumental gineceo-obstétrico.
menos una bomba
2. Equipo de atención de partos.
3. Monitor de signos vitales. de infusión en el
4. Sistema de succión servicio.
5. Material de inmovilización para pacientes
adultos y pediátricos.
6. Equipo de toracotomía.
7. Oxígeno.
8. Carro de paro con equipo de reanimación.
9. Desfibrilador externo manual que permita
realizar cardioversión.
10. Oxímetro de pulso, cuando no se encuentre
incluido en el monitor de signos vitales.
11. Bomba de infusión.
12. Laringoscopio con hojas para adulto,
pediátrica y neonatal y guía de intubación para
adulto y pediátrica
En el área de consulta médica cuenta con :
1. Camilla con barandas y estribos, salvo en
urgencias pediátricas que no requieren
estribos.
2. Tensiómetro y fonendoscopio. 
3. Termómetro.
1. Equipo de órganos de los sentidos.
2. Báscula para pacientes y báscula para
infantes.
En urgencias pediátricas cuenta con:
1. Báscula para pacientes y báscula para

infantes.
2. Cinta métrica.
En sala de procedimientos cuenta con:
1. Camillas rodantes con freno y con barandas. 
2. Equipo de pequeña cirugía
. En sala de observación:

Camillas rodantes con freno y con barandas
Se identifica
cuenta con procesos, procedimientos y/o
ausencia de triage,
actividades documentados y divulgados para:
al igual que rutas
1. Atención médica inicial y definición de
establecidas para
conducta, de las principales patologías que el
referir a otro
servicio atiende.
servicio, o ya sea
2. La clasificación de pacientes.
 que otro servicio lo
3. Criterios explícitos para referir y recibir a un
refiera para
usuario a servicios de consulta externa u
urgencias, no se
hospitalización de cualquier complejidad.
evidencia protocolos
4. Sistema de inmovilización segura de
para pacientes
usuarios para cuando su condición clínica lo
agitados, intento de
requiera.
suicidio, síndrome
5. Guías y protocolos de atención en paciente de abstinencia a
agitado, intento de suicidio, síndrome de sustancias
abstinencia a substancias psicoactivas. psicoactivas y
6. Criterios explícitos para recibir a un usuario declaración de
referido de servicios de consulta externa u muerte cerebral, se
hospitalización de salud mental de cualquier identifica la
complejidad. ausencia de folletos
7. Planes para emergencias internas y para
externas. recomendaciones.
8. Procedimientos para la información al
paciente sobre recomendaciones al egreso,
criterios que impliquen el regresar al servicio,
controles, posibles complicaciones y
disponibilidad de consulta permanente y en
general, las previsiones que se requieran para
proteger al paciente de los riesgos del manejo
ambulatorio de pacientes.
9. Protocolo para declaración de muerte
cerebral.
El prestador cuenta con el protocolo de
atención en salud a víctimas de violencia sexual 
según normatividad vigente.
Si dispone de sala de rehidratación oral cuenta
con:
1. Protocolo de rehidratación oral que incluye
seguimiento del estado clínico. Criterios de
tiempos máximos de manejo con rehidratación
oral y de remisión a hospitalización.
2. Criterios explícitos y documentados sobre las
condiciones de los pacientes que pueden ser
manejados en el servicio y de los que no. Los
criterios deben enmarcarse en las No dispone de sala
características generales de procedimientos N/A para rehidratación
menores establecidas en la definición de oral,
procedimientos.
3. Procedimientos para la información al
paciente sobre recomendaciones al egreso,
criterios que impliquen el regresar al servicio,
controles, posibles complicaciones y
disponibilidad de consulta permanente y en
general, las previsiones que se requieran para
proteger al paciente de los riesgos de la
deshidratación.
Se identifica falta de
Si dispone de salas ERA, cuenta con:  protocolos para
manejo de pacientes
1. Protocolo de manejo de pacientes con con enfermedad
enfermedad respiratoria alta y baja que incluya respiratoria alta y
los seguimientos del estado clínico. baja, al igual que las
2. Criterios explícitos y documentados de guías de manejo
tiempos máximos de manejo ambulatorio de pertinentes o
pacientes con enfermedad respiratoria alta y manuales
baja y de remisión a hospitalización. necesarios para la
3. Criterios explícitos y documentados sobre las atención adecuada.
condiciones de los pacientes que pueden ser
manejados en las sala y de los que no. Los
criterios deben enmarcarse en las
características generales de procedimientos
menores, las cuales están definidas en
generalidades en el presente manual.
cuenta con tarjetas de Clasificación inicial de

lesionados
Se identifica la
Disponibilidad de:
ausencia de
1. Radiología básica, salvo en Centro o
radiología básica, el
Puesto de Salud
proceso de
2. camas.
esterilización no es
3. Laboratorio clínico.
necesario ya que los
4. Hospitalización.
 insumos vienen con
5. Servicio farmacéutico.
su respectiva
6. Transporte Asistencial.
esterilización y sería
7. Proceso de esterilización.
oportuno el
8. Servicios de apoyo hospitalario
fortalecimiento de
(alimentación, lavandería, aseo,
los servicios de aseo
vigilancia y mantenimiento)
y alimentación.
 21.2 LISTA DE CHEQUEO SEGÚN RESOLUCION 2003 SEGÚN
HOSPITALIACION

Preguntas cumple No Observaciones

cumple
Cuenta con disponibilidad de: 
Médico general,
Enfermera Jefe
Auxiliar en enfermería.
Cuenta con tanques de almacenamiento  No se evidencia
de agua, que garantizan como mínimo 24 tanques de agua
horas de servicio y su construcción que garanticen el
permite que durante la operación de cumplimiento de
limpieza y desinfección no se interrumpa operaciones de
el suministro de agua. limpieza cuando
ocurra algún
inconveniente en
relación con el
recurso natural.
Tiene un área para el uso técnico de los 
elementos de aseo.

Los baños cuentan con los accesorios  No se evidencia

necesarios, para lavado y desinfección de insumos en el
patos o disponen de un ambiente lugar adecuado
específico para este proceso, el cual debe para la limpieza
contar con unidad sanitaria exclusiva para de los utensilios.
este fin.

Condiciones de áreas comunes:

1. Si se tienen escaleras o rampas, éstas 

son de material antideslizante en todo su
recorrido, con pasamanos de preferencia
a ambos lados, que se prolongan antes
del inicio y al final, y con protecciones, si
existen espacios libres.

2. Si funcionan en edificaciones de hasta N/A

tres (3) pisos existen ascensores o
rampas; en edificaciones de cuatro (4) o
más pisos, contados a partir del nivel más
bajo construido, existen ascensores con
puertas, con ancho mínimo para que
quepa y gire una camilla. Para la
movilización de usuarios de pie o en silla
de ruedas o camilla, la cabina deberá
tener las dimensiones interiores mínimas
y un espacio libre delante de la puerta de
la cabina.

3. En los accesos, áreas de circulación y 

salidas, se evitan los cruces de elementos
sucios y limpios. Si las áreas de
circulación son compartidas, se utilizan los
accesorios para garantizar su empaque y
transporte, debidamente tapados
(compreseros, basuras, carros de comida,
etc.).

4. Condiciones del área de  Se identifica que

hospitalización: El puesto de enfermería al revisar el
garantiza la monitorización de pacientes; llamado de
o cuenta con sistemas de llamado en enfermería no se
cada habitación y el rápido acceso a los encuentra en
cuartos de hospitalización. funcionamiento y
La estación de enfermería para el servicio el paciente debe
de hospitalización, debe quedar localizada dirigirse hasta la
de tal forma, que permita visualizar las estación de
circulaciones de las habitaciones de enfermería.
hospitalización.

5. Debe contar con baño, área de trabajo 

sucio, área de aseo para el servicio.

6. Las puertas de acceso a los cuartos

permiten un fácil paso y giro de camillas y
sillas de ruedas. El ambiente de los baños
permite el fácil desplazamiento del
paciente y las puertas tienen un ancho
que permite el fácil acceso de pacientes
en sillas de ruedas y cuentan con un 
sistema que les permite ser abiertas
rápidamente.
Las áreas de circulación tienen
protecciones laterales, en forma de
baranda, hacia espacios libres.

Si se ofrece hospitalización pediátrica,  No se evidencia

cuenta con ambiente de extracción de ambiente
leche materna y de preparación de disponible para
fórmulas artificiales. extracción de
 leche materna y
preparación de
fórmulas
Disponibilidad de carro de paro que 
contenga el equipo básico de reanimación
de acuerdo con las especificaciones
definidas en todos los servicios.
Disponibilidad de:  No se evidencia
1. Electrocardiógrafo para hospitalización bombas de
adultos. infusión en los
2. Bombas de infusión si administran servicios.
medicamentos en goteo estricto.
3. Glucómetro.
4. Camas hospitalarias de acuerdo con el
tipo de pacientes hospitalizados.
5. Silla de ruedas.
Cuenta con: 
1. Oxígeno.
2. Succión
cuenta con:

1. Un sistema organizado de alerta y con  No se evidencia

normas para la ronda médica diaria de protocolos o
evolución de pacientes. guías de manejo
para la ronda
médica
2. Guías, procedimientos, manuales o  Se evidencia
instructivos para: ausencia de
- Revisión del equipo de reanimación en guías o
cada turno. manuales para
- Solicitud de interconsultas. revisión de
- Entrega de turno por parte de enfermería equipos, toma de
y de medicina. muestras de lab
- Reanimación Cardiocerebropulmonar. inadecuado
- Control de líquidos. ejecución de
- Plan de cuidados de enfermería. planes de
- Administración de medicamentos. cuidados.
- Inmovilización de pacientes.
- Venopunción.
- Toma de muestras de laboratorio.
- Cateterismo vesical.
– Preparación para la toma de imágenes
diagnósticas.
- Referencia y contrarreferencia.
Cuenta con una identificación con tarjeta  Si se encuentra
de cabecera, de pie de cama o de la tarjeta, pero se
habitación o similares, evidencia que no
es diligenciado
por el personal
Cuenta con protocolos claros para 
conservar la identidad de las muestras del
paciente durante los procesos pre
analíticos, analíticos y post analíticos.
Cuenta con protocolos para:  No se evidencia
1. Venopunción, para servicios protocolo para la
hospitalarios y de urgencias y sitios donde prevención de
se realicen este tipo de actividades, con el caídas,
fin de prevenir las flebitis infecciosas, prevención de
químicas y mecánicas. ulceras por
2. Introducción y mantenimiento de presión ni
sondas vesicales, para evitar la infección acciones para
asociada al dispositivo y otros eventos promover el
que afectan la seguridad del paciente. autocuidado.
3. Prevención y reducción de caídas
4. Prevención de ulceras por presión
5. Ilustrar al paciente en el auto cuidado
de la salud y la preservación de la
seguridad de su atención.
6. Desinfección o esterilización según se
requiera.
Tiene Disponibilidad de:  Es conveniente
1. Laboratorio Clínico. resaltar la falta
2. Radiología. de radiología y
3. Transporte Asistencial. vigilancia del
4. Proceso de esterilización. servicio.
5. Servicio Farmacéutico.
6. Servicios de apoyo hospitalario
(alimentación, lavandería, vigilancia y
mantenimiento)
21.3 MORBILIDAD DE URGENCIAS