HISTORIA  CLINICA  DE  ENFERMERIA.  

Apellidos  y  Nombres:  (Solo  iniciales)__________________Edad_____  Genero____  HC_______________________  

Servicio________________  

Diagnostico  Medico  Actual____________________________________________________________________________  

Motivo  de  consulta__________________________________________________________________________________  

1. DOMINIO PROMOCION DE LA SALUD

Antecedentes familiares: diabetes cardiopatías HTA cáncer__ Problemas respiratorios____

Antecedentes Personales (patológicos, quirúrgicos, alergias, otros)

______________________________________________________________________________________

Hábitos Psicosociales( consumo de café, tabaco, alcohol; indicar cantidad, frecuencia y tiempo de
consumo)____________________________________________________________________________

2. DOMINIO NUTRICION

Tipo de dieta indicada__________________________ Deglusion: Normal___ Alterada___

Ingesta diaria de líquido (número de vasos/día)_____Ha tenido pérdida o ganancia de peso?___

Cuántos kilos?___ Dentadura: completa____ anodoncia total___ anodoncia parcial____ Apetito: Normal_____
Aumentado___ Anorexia___ Bulimia___

VALORACION:

Talla Peso____ IMC______ Cabello: Cantidad ________Calidad________ Higiene_________

Características de la piel: Color____________ Temperatura___________ Integridad_______ Lesiones de la piel

Labios lengua y Mucosas: Húmeda Seca Lesiones / cuáles

Exámenes de laboratorio: creatinina BUN Glicemia

Colesterol Triglicéridos Sodio Potasio Calcio

Fósforo CH__________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Bilirrubinas: TGO_______ TGP____ Directas_____ PT _____ PTT _____ INR _______________

3. DOMINIO ELIMINACIÓN- INTERCAMBIO

Diuresis: frecuencia__________ numero de micciones/dia________ color_______________________

Balance hidrico___________ Disuria_____ Incontinencia Urinaria: ausente___ presente___ esfuerzo___
urgencia___ total___ Sonda: si___no___

  1  
VALORACIÓN

Apariencia del abdomen: Plano____ excavatum ____ redondeado ____ simétrico___ distendido___
Características de la piel: estrías___ cicatrices ___ petequias____ otras: _______________________________
Movimientos peristálticos: presentes_____ ausentes____ aumentados_____ disminuidos______
Características del ombligo: centrado ____ íntegro ____ protruido ____ invertido ________

Hallazgos a la palpación:________________________________________________________________________
Signo de Blumberg presente: No _____ Si ____ Presencia de visceromegalias No_____ Sí ________

Hallazgos a la percusión: _______________________________________________________________________

Laboratorios: Parcial de Orina: No Si Resultado

Coprológico: No Si Resultados

Otros exámenes

4. DOMINIO ACTIVIDAD YREPOSO

Realiza actividades de la vida diaria (bañarse, actividades del hogar etc) Niveles funcionales:
Nivel 0 (completo autocuidado)
Nivel I (necesita del uso de un equipo o dispositivo)
Nivel II (requiere ayuda o supervisión de una persona)
Nivel III(requiere ayuda de otra persona y equipo o dispositivo)
Nivel IV (dependiente)

Con qué regularidad hace ejercicio_________________ Se cansa cuando: camina _____cuantas cuadras ______
sube gradas ___________ Cuáles actividades realiza en su tiempo libre__________________________________
Tiene periodos de descanso durante el día/ especifique _______________________________________________
Cuáles son las actividades del trabajo diario_________________________________________________________

VALORACIÓN

TA: ____/____ Frecuencia Cardiaca _____x min Frecuencia Respiratoria_____xmin Cuello: Corto__ Largo__
Simétrico___ Asimétrico____ Movimientos: Flexión _____ Extensión _____ Rotación ______Tráquea centrada:
Si___ No:____ Glándula tiroides palpable: Si ___ No: _____ Adenopatías: Si___ No:___ Tórax: Simétrico___
Asimétrico____ Tipo de tórax:___________________________ Tipo de respiración: Torácico____ Abdominal____
Profunda____ Superficial_____ Tirajes_______________ Otras alteraciones_______________________________

Describa lo encontrado en la palpación y percusión

Ruidos respiratorios: bronco vesicular: ventilados___ hipoventilados____ Ruidos agregados

(tipo)________________________________________________________________________________________

Características del frémito

Describa alteraciones en la columna vertebral

Ruidos cardiacos: Rítmicos____ arrítmicos____ Intensidad________________ Ruido

agregados__________________________________________________________
Ingurgitación yugular: Si No ____ PMI: Visible ___ Palpable____ Difuso ____ Llenado capilar____seg
Cianosis: Si ___ No___
Músculo esquelético: Reposo relativo Reposo absoluto _____ Edema de extremidades: No___ Si___
Grado___________ Anasarca: Si____ No____

5. DOMINIO PERCEPCION- COGNICION

Nivel de conciencia: Consiente____ Somnoliento____ Estuporoso____ Coma____ Estado emocional: tranquilo___
ansioso___ enfadado___ introvertido__ temeroso___ irritable___ inquieto___ eufórico___ Lenguaje: afasia___
dislexia___ agrafia___ disartria__ Sensibilidad: normal___ anormal___ disminuida___ aumentada___ ausente___
  2  
Especifique lugar anatómico_____________________________________________________________________

Pares craneanos:
Sentido del olfato: normal anosmia___ cacosmia___ Sentido de la visión: normal_____ Usa gafas o lentes:
Si___ No___ Reflejo corneano ________________________Reflejo Pupilar ______________________
Movimientos oculares: estrabismo ____ convergismo ____ divergismos _____Comisura labial: simétrica _______
desviada_____ Sentido de la audición: normal___ hipoacusia___ tinitus___ presbiacusia____ Sentido del gusto:
normal____ Alteración_________________________________ Fuerza muscular: MSD____MSI ____ MID ____
MII _____ Sensibilidad Superficial: normal ______ Alterada / sitio_______________________________________
Reflejos: bicipital _____ Tricipital _______ Rotuliano_______ Aquiliano_______ Plantar ______

Sensibilidad profunda: normal Alterada / sitio _________________________________________

Dolor: No_____ Sí _____ Calificación (1 -10) ________ Localización ____________________________________

6. DOMINIO DE AUTOPERCEPCIÓN

Cómo se describe a sí mismo?___________________________________________________________________

Qué cosas con frecuencia le hacen enfadar?________________________________________________________

Qué cosas o situaciones le hacen aburrir?__________________________________________________________

Qué cosas o situaciones le hacen sentir miedo?______________________________________________________

Participa en su autocuidado y cómo?______________________________________________________________

7. DOMINIO ROL- RELACIONES

Con quién vive: solo___ familia___ Otros____ Mantenimiento de la salud: hábitos saludables, cuales?

8. DOMINIO DE SEXUALIDAD

Menarquía____ Regularidad de los ciclos ______ Cantidad: normal___ Hemorragias ___Frecuencia ___________
Fecha de última menstruación ___________________ Utiliza protección en las relaciones sexuales?___________
En el momento tiene flujo vaginal? _____Describa _________________________________Presenta secreciones
a través del pene? __________ Describa___________________________________________________________
Fecha de la última citología Reporte___________________ Se realiza el autoexamen de
seno? ______ Se ha realizado mamografías? ________ Fecha de la última ________ Resultado_______________

Si procede y amerita realice valoración de órganos sexuales masculinos

9. DOMINIO DE AFRONTAMIENTO- TOLERANCIA AL ESTRÉS

Ha tenido situaciones difíciles últimamente?

Quiere referirse brevemente a ellas?

Cómo está enfrentando esta situación?

Cree que de ese modo puede solucionarlo?

Algún cambio importante en su vida en el último año? Crisis?

10. DOMINIO PRINCIPIOS VITALES

Qué es importante para usted en su vida

Además de la salud (si la pone en primer lugar) qué otras cosas son importantes?
  3  
Qué significado tiene para usted el dinero, la salud, la educación la disciplina, la muerte, la amistad, la salud

Cómo se considera usted en relación con la sociedad?

11. SEGURIDAD – PROTECCION

¿ Ha sufrido fiebre altas en los últimos días? __________ ¿Ha sufrido algún trauma físico? __________________

VALORACION
OBSERVE Y DESCRIBA SI EL PACIENTE PRESENTA LESIONES A NIVEL DEL CUERPO.(Escaras, infecciones)

12. DOMINIOCONFORT

Duerme en el día y en la noche? Se despierta en la noche Porqué_________________________

Utiliza alguna ayuda para dormir Cuál

Número de horas de sueño:____ cuando se despierta se siente cansado? Si___ No___

Observaciones: _______________________________________________________________________________

Elaboro: Mónica Margarita Barón.

Asignatura: PRINCIPIOS CIENTIFICOS DEL CUIDADO DE ENFERMERIA.
REVISIÓN 2013.

  4  
 DESCRIPCION  BREVE  DE  LA  PATOLOGIA    
 
FISIOPATOLOGIA:  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SIGNOS  Y  SINTOMAS:  
 
 
 
 
MEDIOS  DIAGNOSTICOS:  
 
 
 
 
 
COMPLICACIONES  MAS  FRECUENTES:  
 
 
 
 
 
 
EXAMENES  REALIZADOS  
ORINA  
 
 
 
HECES  
 
 
 
SANGRE:  
 
 
 
 
 
OTROS  
 
 
 
 
ESTUDIOS  ESPECIALES  
 
 
 
 
  5  
  
 
 
TRATAMIENTO  FARMACOLOGICO:(  nombre  del  fármaco,  mecanismo  de  acción,  via  de  administración,  precauciones  en  su  
uso)  
1.  
 
 
 
 
 
 
2.    
 
 
 
 
 
 
3.  
 
 
 
 
 
 
4.  
 
 
 
 
 
 
 explique  la  relación  de  la  dieta  con  la  patología  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  6  
 NOMBRE  DEL  USUARIO:_______________________________  
 
                                                   EVOLUCION  DE   No  HISTORIA  CLINICA_________________________________  
                                                         ENFERMERIA  
SERVICIO__________________________________________  
 
 
 
FECHA/HORA   EVOLUCION:  (S:  subjetivo  O:  objetivo  A:  análisis/  Dx  Enfermero  P:  plan/NOC  
I:  intervenciones/NIC  E:  evaluación)  
   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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