HISTORIA CLINICA

¿Toma actualmente medicamentos? SI/NO ¿Cuáles? _________________________________

¿Es alergico a algún medicamento/comida? SI/NO ¿Cuáles? ___________________________

¿Ha tenido complicaciones post extracción dental? SI/NO

ANTECEDENTES FAMILIARES:
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ANTECEDENTES PERSONALES:

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  Examen clínico
odontológico:
1. ATM:

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2. Labios: ____________________
3. Paladar: ____________________
 Estado de higiene bucal
Buano ( ) Regular ( ) Malo( )
 Observaciones: ___________________
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 Especificaciones : _________________
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 Examenes Auxiliares : ______________
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Diagnostico definitivo:

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Plan de tratamiento:

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Firma del Dr. Firma del paciente

DNI:

FECHA DESCRIPCION FIRMA FIRMA DEL

PACIENTE PROFECIONAL