UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD

DEPTO. DE ENFERMERÍA CLÍNICA APLICADA

UNIDAD DE APRENDIZAJE

ACADEMIA

MAESTRA

ALUMNA

ACTIVIDAD
(NOMBRE DEL PROCESO)

FECHA DE ENTREGA
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ÍNDICE
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FISIOPATOLOGÍA
(NOMBRE DE LA PATOLOGÍA)

SIGNOS Y SÍNTOMAS
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DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO
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COMPLICACIONES

GUÍA DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE PEDIÁTRICO

Guía de Valoración por Dominios y Clases

IDENTIFICACIÓN PERSONAL
FECHA:________________________________________
Nombre-_____________________ ____________ Sexo___________ Edad______-____
Lugar de procedencia________________________ Escolaridad______________________
Fecha de ingreso__________________________ Servicio___________________
Cama___________
Nombre del padre__________________________________ Edad _____________________
Escolaridad____________________ Ocupación_________________________
Domicilio_______________________________________________________
Nombre de la madre __________________________________ Edad __________________
escolaridad ______ __________________ Ocupación __ _________________________
Domicilio__________________________________________________________________
Razones para el ingreso__________________________________________
Tratamiento antes del ingreso __________________________________________________
Diagnostico de ingreso_____________________________________
Diagnostico actual __________________________________________________________
Tratamiento actual 8incluyen medicamentos, solución y cuidados indicados por el medico
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

DOMINIO 1 Promoción De La Salud

Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud

Conocimiento sobre actividades para mantener su salud ____________________
Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados___________
Actividades que realiza para mantener su salud_____________________________________
Consume:
Alcohol___________________ Cigarrillos_______________________
Desde cuando __________________________Con que frecuencia ______________
Conocimiento del daño que ocasiona _________________________________
Hábitos higiénicos personales ________________________________________
Inmunizaciones ______________________________________________________
Vivienda: Vive En Casa Propia ______________Rentada,_____________________
Como es el entorno donde se encuentra______________________________________
Convive con algún animal ___________________________________________________

DOMINIO 2 Nutrición
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Alimentación por: seno materno_______ biberón_______ vaso cuchara_________
Forzada______ SNG-_________ SOG__________ parenteral alimentación mixta
________ formula láctea ___________________
Tipo de dieta ___________________________________ Numero de comidas al día_______
Apetito _____________________Aumento /perdida de peso __________________________
Estado de la mucosa oral_______________________ ______________________________
Estado dental _______________________________ Dentadura _______________________
Encías____________________________________Lengua _________________________
Labios____________________________
Piel_________________________________________

Presencia de: Polifagia ___________ Disfagia ____________ Polidipsia __________

Dolor gastrointestinal ________________________________________________
Problemas cutáneos (descripción y localización)_________________________________-
Edema _______________________________ Heridas ____________________
Apositos _______________________________ Drenajes ______________________
Vías intravenosas __________________________________________
Cantidad de líquidos que toma al día ___________________________________________

DOMINIO 3 Eliminación

Clase 1 Sistema Urinario

Características de la orina: Color____________________ Olor _____________________
Cantidad ______________en 24 hrs. Hábitos de eliminación urinaria _______________
Medidas para facilitar la micción ___________________________________________
Presencia de:
Urgencia para orinar –Polaquiuria________Disuria________Hematuria____________
Incontinencia urinaria______ Globo vesical ________ Obstrucción_____________
Glucosuria_________Infección de V.Urin_______ Nicturia ______ Goteo _________

Clase 2 Sistema Gastrointestinal

Características de las evacuaciones. Olor__________ Color______________
Consistencia___________________
Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas_____________________
Medidas para facilitar la defecación ___________________________________
Presencia de:
Peristaltismo- Distensión abdominal______ Incontinencia-Flatulencia_______________
Dolor al evacuar __________________Fisuras_____________________________
Hemorroides________________Halitosis________________ Ostomias_________________
Actividad física insuficiente_________ _______________________________
Debilidad de los músculos abdominales___________________________________
Malos hábitos alimenticios_______________________________________________

Clase 3 Sistema Integumentario

Temperatura ____________ Perdidas insensibles (sudoración) _______________

Clase 4 Sistema Pulmonar

Presencia de: Esputo________ Rinorrea_______ Función respiratoria____________
Secreción pulmonar____________________-
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DOMINIO 4 Actividad Y Reposo

Clase 1 Reposo y sueño

Cuantas horas duerme al día ____________Tiempo que tarda en conciliar el sueño ________
Despierta durante el sueño _________________ Frecuencia _____________
Como se encuentra al despertar _____ ___________________________
Acostumbra algún método para conciliar el sueño _____________ _______
Presencia de: Insomnio ____________Bostezos_____________ Hipersomnio __________
Pesadillas_______________________ Alucinaciones___________ Ojeras ________
Sonambulismo______________ Ronquidos _________________________________
Terrores nocturnos __________________________Enuresis__________________________
Factores interrumpan su descanso y sueño _____________________________________

Clase 2 Actividad / ejercicio

Hábitos de actividad y ejercicio __________________________________
Realiza algún ejercicio ____________________________________________
Actividades recreativas ________________________________________
Limitaciones para el movimiento ____________________________________
Actividades que realiza para su auto cuidado ____________________________
Presencia de reflejos___________Cuales?_________________________________

Clase 3 Equilibrio de la energía

Presencia de: Disnea _____________Estertores ______________Arritmias______________
Cianosis__________ Fatiga ________________Espasmos______________________

Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias

Cifras Características
Frecuencia cardiaca ________________ Frecuencia Respir. ________________________
Pulso ______________________________________________________________
Llenado capilar _______________________________________________________
Tensión arterial _______________________________________________________
Pulsos periféricos _______________________________________________________

DOMINIO 5 Percepción/ Cognición

Clase 1 Atención
Falta de atención a los estímulos ___________________________________
Alteración de las capacidades perceptuales_______________________________
Presencia de: Hemiplejía ___________Ceguera unilateral _________________
Enf. Neurológica ________________Traumatismos___________________________

Clase 2 Orientación
Interpretación del entorno ___________________________________________
Falta de orientación respecto a:
Tiempo Espacio Persona
Desorientación en ambientes conocidos ____________________________
Presencia de: Cefalea_________ Vértigos _________Alteraciones en el lenguaje _________
Paresias ________Dolor ________________Mov. Coordinados______________________
Alteración en la atención_____________________________________________
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Clase 3 Sensación / percepción
Presencia de problemas:
Ojos/ Visuales _______________________________ Ayuda _______________
Oídos/ Auditivos______________________________ Ayuda_______________
Nariz/ Olfatorios _____________________________ Ayuda _______________
Lengua/ Gustativos_ ___________________________ Ayuda ________________
Piel/ Tacto __________________________________ Ayuda _________________
Entumecimiento________________________________ Ayuda_______________
Observar si presenta:
Falta de concentración ________________________ Agitación _______________
Cambios en el patrón de conductas _____________________ Irritabilidad___________
Alteración de los patrones de comunicación_____________________________

Clase 4 Cognición
Observar si existen:
Confusión aguda ___________________Cambios transitorios_________________
Actitud psicomotora______________________Escala de Glasgow_____________
Incapacidad para aprender____________Retener_____________Recordar__________
Alteración de la interpretación o respuesta a los estímulos ___________________
Seguimiento inexacto de las instrucciones _______________________________
Interpretación inexacta del entorno _________Facilidad para distraerse __________

Clase 5 Comunicación
Atención a mensajes verbales ___________________________________________
Percepción correcta de mensajes verbales ________________________________
Incapacidad para hablar _____________ Negativa voluntaria para hablar ________
Expresión de mensajes: Claros Concisos
Comprensivos

DOMINIO 6 Auto percepción

Auto descripción _______________________________________ ____
Opinión de si mismo ____________________________________________
Factores que afecten su autoestima ______________________
Alteraciones sensoperceptivas _____________________________________
Estado de animo ______________________________
Como se siente en el ambiente hospitalario ___________________________
Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado ________________________
Habilidad emocional: Llanto_________ Tristeza__________ Emoción____
Conductas de evitación, control o reconocimiento del propio cuerpo ________

DOMINIO 7 Rol/ Relaciones

Personas con las que convive diariamente ________________________________
Descripción del ambiente familiar ___solitario__________________________
Lugar que ocupa en la familia ____________________ Número de hermanos ________
Características de la relación del niño con sus familiares____________________
Ayuda que la enfermera puede darle ________________________________
Ocupación (rol) ___________________________________________________
Coherencia entre actitud cronológica:
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Edad ( SI - NO) Escolaridad( SI - NO) Sexo ( SI - NO) Comportamiento ( SI
- NO) Peso ( SI - NO) Talla ( SI - NO) Crecimiento y desarrollo ( SI - NO)

DOMINIO 8 Sexualidad
Mujer
Menarquia ______________ Días por ciclo________ FUM___________________
Telarquia ___________________________Pubarquia ___________________
Practicas sexuales________________ IVSA _____________No. de parejas _______
Practica algún método de Planificación familiar ___________Cual?____________

Fecha de la ultima toma de Papanicolau ________________

Autoexploración de mamas __________________________
No. de Embarazos _______________ Partos _______________ Cesáreas ______
No. de hijos _____________________
Presencia de dismenorrea______________
Hombre
Desarrollo de los genitales externos ____________________________________

Pubarquia_______________________ Cambios en el timbre de voz________

Practicas sexuales _____________________________________________________
Problemas de identidad sexual _______________________________________
Actitud del niño(a) ante la sexualidad____________________________________
información sobre educación sexual ______________________________________
Problemas de identidad sexual___________________________________________

DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrés

Clase 1 Respuesta postraumática

Reacciones tras un trauma físico o psicológico -Falta de atención Agresión Alteración del
estado de humor____________ Hipervigilancia_______ Vergüenza_____________
Desesperanza______________ Culpa __________Temor ___________Negatividad ______
Respuesta Física:
Deterioro funcional- _________Dermatitis ________Trastorno del sueño___________
Cambio del rol social –Cansancio_________________________

Clase 2 Respuestas de afrontamiento

Afrontamiento: Inefectivo__________Defensivo_______ Inadaptación______Duelo______
Negación____________Ansiedad ________________________
Familiar: Aceptación familiar Integración familiar_______________________________

Clase 3 Estrés neurocomportamental

Presencia de: Irritabilidad ________Temblores_______ Movimientos exagerados_________
Contracciones Movimientos descoordinados_______ Bradicardia______-Taquicardia______
Arritmias_________Bradipnea_______Taquipnea_______ Apnea_________
Color pálido_______ Cianótico_______ Moteado______ Enrojecido_______Cefalea_____
Escalofríos_______ Sabor metálico en la boca__________

DOMINIO 10 Principios vitales

Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad_____________
Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento_____________
Relaciona su enfermedad con alguna creencia _________________________
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DOMINIO 11 Seguridad/ Protección

Presencia de riesgos de sufrir alguna lesión o daño en :
Mucosa oral__________________ Integridad cutánea___________________
Dentición______________________ Integridad tisular _____________
Presencia de riesgos de sufrir: Asfixia________ Limpieza de vías aéreas____________
Caída______________ Traumatismo________________
Protección:
Efectiva________________________Inefectiva_____________________________

DOMINIO 12 Confort

Clase 1 Confort físico

Dolor: Agudo _________Crónico_______ Localización__________________________
características____________________________
Presencia de: Diaforesis ______Agitación_______ Gemidos ______Llantos_________
Palidez_________ Aumento de la salivación ________ Taquicardia_________
Posición antialgica para evitar el dolor _____________Dilatación pupilar_________

Clase 2 Confort ambiental

Características: Opinión del usuario Opinión del entrevistador
Ventilación__________________________________________________________
Iluminación__________________________________________________________
Amplitud___________________________________________________________
Privacidad____________________________________________________________

Clase 3 Confort social

Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) ( SI - NO)
Retraimiento ________Mutismo __________Búsqueda de soledad_____________
Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo _______________

DOMINIO 13 Crecimiento/ Desarrollo

Clase 1 Crecimiento
Peso _____________ Talla _________________
Edad____ ________
Congruencia entre edad, peso y talla ( SI - NO) Desnutrición ( SI - NO)
Aumento/ perdida de peso ( SI - NO) Anemia ( SI - NO)
Trastornos congénitos o genéticos ( SI - NO) Obesidad ( SI - NO)
Enfermedades crónicas ( SI - NO) Anorexia( SI - NO)
Prematuridad ( SI - NO)

Clase 2 Desarrollo
Alteración del crecimiento físico( SI - NO)
Retraso o dificultad para realizar las actividades: Motoras Sociales Expresivas ( SI - NO)
Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: ( SI - NO)
Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad ( SI - NO)
Edo. Nutricional:
Normal _____% Leve _____% Moderado ________% Severo ______%
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Presencia de: Violencia _______Malos tratos ________-Enfermedad
mental_________
Pobreza__________

RESUMEN DE LA GUÍA DE VALORACIÓN

(SOLO LOS DOMINIOS Y CLASES ALTERADOS Y DE BIENESTAR O DISPOSICION)

DOMINIO 1 Promoción De La Salud

Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud

DOMINIO 2 Nutrición

DOMINIO 3 Eliminación
Clase 1 Sistema Urinario

Clase 2 Sistema Gastrointestinal

Clase 3 Sistema Integumentario

Clase 4 Sistema Pulmonar

DOMINIO 4 Actividad Y Reposo

Clase 1 Reposo y sueño

Clase 2 Actividad / ejercicio

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Clase 3 Equilibrio de la energía

Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias

DOMINIO 5 Percepción/ Cognición

Clase 1 Atención

Clase 2 Orientación

Clase 3 Sensación / percepción

Clase 4 Cognición

Clase 5 Comunicación

DOMINIO 6 Auto percepción

DOMINIO 7 Rol/ Relaciones

DOMINIO 8 Sexualidad

DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrés

Clase 1 Respuesta postraumática

Clase 2 Respuestas de afrontamiento

Clase 3 Estrés neurocomportamental

DOMINIO 10 Principios vitales

DOMINIO 11 Seguridad/ Protección

DOMINIO 12 Confort
Clase 1 Confort físico

Clase 2 Confort ambiental

Clase 3 Confort social

DOMINIO 13 Crecimiento/ Desarrollo

Clase 1 Crecimiento

Clase 2 Desarrollo
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RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO

VALORACIÓN ETIQUETA DIAGNÓSTICA

DATOS ORGANIZACIÓN
REALES (PES) RIESGO (PE) BIENESTAR
OBJETIVOS DE LOS DATOS
POR DOMINIOS Y
CLASES

- -
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DATOS
SUBJETIVOS

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN

PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.

CON BASE A LA PIRÁMIDE DE ABRAHAM MASLOW

CRITERIOS DE PRIORIZACIÓN DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

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1.- Problemas que amenazan la vida e

interfieren con las necesidades fisiológicas.

2.- Problemas que interfieren con la

seguridad y protección.
3.- Problemas que intervienen con el amor y
la pertenencia.
4.- Problemas que interfieren con la
autoestima.

5.- Problemas que interfieren con la

capacidad de lograr los objetivos.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA CON TAXONOMÍA NANDA NIC NOC

Dx. De Enfermería: _________________________________________________

R/C______________________________________________________________
M/P ______________________________________________________________
Código: Dominio: Clase:
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Definición:____________________________________________________
______
___________________________________________________________________

NOC INDICADORES (2 ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA

o 3)
MANTENER AUMENTAR
O DISIMUIR

RESULTADO:

CÓDIGO:

DOMINIO:2

CLASE:

NIC ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN

INTERVENCIÓN

CÓDIGO:

CAMPO:

CLASE:

NIC ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN

INTERVENCIÓN

CÓDIGO:

CAMPO:

CLASE

NOC INDICADORES (2 ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA

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o 3) MANTENER AUMENTAR
O DISIMUIR

RESULTADO:

CÓDIGO:

DOMINIO:2

CLASE:

NIC ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN

INTERVENCIÓN

CÓDIGO:

CAMPO:

CLASE:

NIC ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN

INTERVENCIÓN

CÓDIGO:

CAMPO:

CLASE
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REREFENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS